A importância da orientação farmacêutica ao paciente asmático Atenção Farmacêutica e Farmacoterapia Clinica ... tosse, sensação de aperto ... Por meio da orientação farmacêutica

A importância da orientação farmacêutica ao paciente asmático Dezembro/2013

ISSN 2179-5568 – Revista Especialize On-line IPOG - Goiânia - 6ª Edição nº 006 Vol.01/2013 –dezembro/2013

A importância da orientação farmacêutica ao paciente asmático

Gislaine de Godoy Peres [email protected]

Atenção Farmacêutica e Farmacoterapia Clinica

Instituto de Pós-Graduação - IPOG

São Paulo- SP (24/03/2013)

RESUMO

A asma é uma doença crônica que afeta milhões de pessoas, o descontrole desencadeia uma

crise caracterizada por sibilância, tosse, sensação de aperto no peito com freqüentes idas ao

pronto socorro e durante as crises mais graves podem ocorrem hospitalização,

consequentemente falta á escola e/ou emprego prejudicando a vida social do paciente, muitas

vezes é sub-diagnosticada desencadeando um tratamento incorreto promovendo novas crises

e internações gerando um grande impacto nos cofres públicos.A falta de conhecimento da

gravidade da doença, dificuldade para utilizar os medicamentos e não entendimento da

necessidade de terapia constante faz com que o paciente não adere à prescrição médica

adequada. Com o uso correto das medicações para o controle da crise, normalmente beta-

agonista de longa duração, associado ao corticoide inalatório, raramente os pacientes

desencadeiam a crise asmática e necessitam utilizar classes farmacológicas para o resgate,

como por exemplo, o corticoide sistêmico comumente utilizado quando o paciente chega à

unidade de saúde. Por meio da orientação farmacêutica é possível evitar falhas na terapia,

através de esclarecimentos quanto ao uso adequado dos fármacos de controle,

principalmente habilidades no uso dos dispositivos, melhorando a qualidade de vida e

promovendo a saúde.

Palavras-chave: Asma. Crise asmática. Dispositivos inalatório.

1 INTRODUÇÃO

A asma é uma doença crônica inflamatória das vias aéreas inferiores (ASBAI 2009) de caráter

genético, cujo descontrole desencadeia a crise levando as freqüentes hospitalizações e visitas

ao pronto-socorro, com grande impacto na vida social e econômica dos pacientes, piorando

sua qualidade de vida, de acordo com MUNIZ et al., 2002 o mais preocupante é o tratamento

inadequado devido ao sub-diagnostico, pois os pacientes em crise utilizam os serviços de

emergências dos hospitais, como um local regular de consultas, gerando falhas no tratamento

e no controle da doença. (SARINHO et al., 2007)

O impacto econômico por internações também afetam os cofres públicos, tanto que em Abril

de 2012 o governo federal, decidiu incluir no programa FARMÁCIA POPULAR os

medicamentos para o controle da Asma, de acordo com o Ministério da Saúde, a doença

responde como a segunda principal causa de internação em crianças com até seis anos de

idade (PORTAL BRASIL,2012).

Um estudo aplicado em um ambulatório de Pneumologia do Hospital São Paulo

(Unifesp/EPM) por BETTENCOURT e seus colegas em 2002, demonstrou uma melhora



significante nos problemas relacionados à asma, melhor adesão ao tratamento e identificação

do descontrole da doença e uma melhora na qualidade de vida, após o uso correto da

medicação para o controle da crise.

Através de um levantamento bibliográfico o objetivo deste trabalho é auxiliar o profissional

farmacêutico para que possa orientar o uso correto da terapia farmacológica para uma melhora

na qualidade de vida, descrevendo a relevância dos métodos preventivos para evitar as crises

asmáticas.

2 CRISE ASMÁTICA

De acordo com Paro, (2000) a crise de asma é caracterizada pela dificuldade respiratória, há

também o aparecimento e piora progressiva de dispneia, tosse, sibilância (chiado) ou sensação

de aperto no peito, As crises de asma refletem, geralmente, uma falência no manejo da doença

ao longo do tempo ou exposição aguda a um desencadeante.

Em alguns casos, a crise pode se manifestar apenas por tosse, predominantemente noturna, ou

induzida por exercícios físicos, sinais de rinite, ou prurido nos olhos, garganta, pescoço ou

tórax, pode ocorrer também, mudança do humor, ou alteração no apetite. Mesmo em estado

grave as crises de asma respondem bem ao tratamento médico. Devido à habitual boa resposta

ao tratamento, à mortalidade por asma é baixa. (SOUZA-1998).

Segundo o Departamento de Biologia e Imunologia da Universidade de Èvora (2002)

alérgenos do ar ou transportados pelo sangue, pólen, pó, fumos, produtos de insetos, antigenos

virais, exercícios físicos ou ar frio provocam crises asmáticas independente da estimulação do

alérgeno, a crise é desencadeada pela desgranulação dos mastócitos com a liberação dos

mediadores. Esta reação desenvolve-se nos tratos respiratórios inferiores.

A crise asmática apresenta a fase imediata: causada por espasmo da musculatura lisa

brônquica, a interação do alérgeno com IGE fixada aos mastócitos causa liberação de

histamina, leucotrieno B4 e prostaglandina D2, várias quimiotaxinas e quimiocinas atraem

leucócitos para aérea, inicia-se a fase tardia: caracterizada por influxo de leucócitos, células

inflamatórias que liberam proteínas tóxicas que causam dano e perda de epitélio, onde

receptores de irritante e fibras C ficam mais acessíveis a estímulos irritantes, conforme o

figura 1(RANG & DALE,2007).



Fase Imediata Fase Tardia

Agente desencadeante

alérgeno ou estimulo

inespecífico

Mastócitos , células

mononucleares

CysLTS-espasmogenicos

H, PGD2

Quimiotaxinas

Quimiocinas

BRONCOESPASMO

Infiltração de células Th2 liberadoras

de citocinas e monócitos, e ativação

de células inflamatórias,

particularmente eosinófilos

Mediadores

p.ex. cysLTs,

EMBP , ECP

DANO

EPITELIAL

L

Inflamação

das vias

aéreas

da

Hiperatividade das

vias aéreas

Broncoespasmo,sibilos,

tosse

Reversão pelos antagonista

dos receptores

adrenergicosB2,

antagonistas do receptor

CysLT e teofilina

INIBIDAS POR GLICOCORTICOIDES



Figura 1 – Fase imediata e tardia da asma e ações dos principais fármacos

Fonte: Rang & Dale (2007, pag 360)

3 CLASSIFICAÇÃO DA ASMA

A asma pode ser classificada quanto à gravidade em intermitente, persistente leve, moderada e

grave. A avaliação usual da gravidade da asma pode ser feita pela análise da frequência e

intensidade dos sintomas conforme a classificação do III CONSENSO BRASILEIRO NO

MANEJO DA ASMA (2002) mostrada no quadro abaixo

CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE DA ASMA

Intermitente Persistente

Leve

Persistente

Moderada

Persistente

Grave

Sintomas: falta de

ar, aperto no peito,

sibilância e tosse.

2x/semana

ou menos

Mais de

2x/semana,

mas

não

diariamente

Diários mas não

contínuos

Diários ou

Contínuos

Atividades Normais

falta ocasional na

escola ou

trabalho

Limitações

para grandes

esforços

falta ocasional

na escola ou

trabalho

Prejudicadas Algumas faltas

ao trabalho e/ou

escola, Sintomas

com exercícios

moderados.

Limitação

diária falta

frequente ao

trabalho e/ou

escola,

sintomas com

exercícios leves

(caminhar

plano).

Crises* Ocasionais

Leves- controlada com

broncodilatador

sem idas a

emergência

Infrequentes algumas

requerentes ao

uso de

corticoide

Frequentes Algumas com

idas a

emergência, uso

de corticoide

sistêmico e

internação.

Frequentes-

Grave Uso de

corticoide

sistêmico,

internação com

risco de morte

Sintomas

Noturnos**

2x/ no mês

ou menos

3-4x/mês Mais de

1x/semana

Quase diários

Uso do

broncodilatador

para alivio

2x/semana

ou menos

Menos de

2x/semana

Diário Diário

*Paciente com crises infrequentes, mas que coloquem a vida em risco deve ser classificado

como portador de asma persistente grave.

** Despertar noturno regular com chiado ou tosse é considerado sintoma grave



Quadro 1 - Principais parâmetros para classificação da gravidade da asma

Fonte: III consenso brasileiro no manejo da asma (2002)

4 CLASSES FARMACOLÓGICAS UTILIZADAS PARA ALIVIO DOS SINTOMAS

NA CRISE AGUDA

Durante a crise aguda da asma, paciente apresenta-se com algum grau de dispneia, opressão

torácica e sibilância, pode ser acompanhados de tosse e expectoração. (PIZZICHINI et al

2009) Os sintomas apresentam duração variável de horas ou dias, há o relato de episódios

semelhantes previamente, podendo haver identificação de fatores desencadeantes e descrição

de resposta sintomática favorável a medicações broncodilatadoras (PERIM 2009)

Segundo o Manual de Condutas Médicas do Departamento de Pediatria da Universidade da

Bahia (2003), o tratamento atual da crise asmática fundamenta-se no uso de drogas que

promovam broncodilatação, conhecidos como fármacos de resgate. A terapia deve focalizar

de forma especial a redução da inflamação. Deve-se iniciar o tratamento de acordo com a

classificação da gravidade da asma. A manutenção do tratamento deve variar de acordo com o

estado de controle do paciente (IV Diretrizes Brasileira de Asma, 2006)

4.1 – Beta-2 agonista inalatório de curta duração

São os medicamentos de escolha para alívio dos sintomas de broncoespasmo durante as

exacerbações agudas de asma e como pré-tratamento do broncoespasmo induzido por

exercícios físicos. (IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma, 2006)

Dilatam os brônquios por uma ação direta sobre os receptores adrenérgicos Beta -2 no

músculo liso, aumentam a remoção do muco por ação sobre os cílios (RANG & DALE, 2006)

Geralmente são utilizados por inalação de aerossol, pó ou solução nebulizada, mas podem ser

utilizadas via oral e parenteral, disponíveis o salbutamol, o fenoterol e a terbutalina. Seus

efeitos colaterais incluem tremores, cefaleia, taquicardia, palpitações, poderá ocorrer

broncoespasmo paradoxal, com aumento imediato da dificuldade respiratória (INFARMED,

2012).

4.2 Anticolinérgicos inalatório

No protocolo de asma do Programa Respira Londrina (2006) o brometo de ipratrópio é droga

de escolha no tratamento de broncoespasmo na crise aguda, porém o triatropio também faz

parte dessa classe. Possui ação de início lento, com efeito máximo entre trinta minutos e uma

hora, não é bem absorvido na circulação com maior ação sobre os receptores muscarinicos

dos brônquios, por isso tem poucos efeitos indesejáveis (RANG & DALE, 2006)

4.3 Teofilina

Possui uma ação broncodilatadora e propriedades antiinflamatórias, relaxa a musculatura lisa,

mas seu efeito na asma não é bem definido por isso deve ser utilizada apenas como

medicamento adicional aos corticoide inalatório, em pacientes não controlados. Tem como

efeitos colaterais estimulação do sistema nervoso central, tremor, nervosismo, vasodilatação

generalizada e constrição nos vasos cerebrais (RANG & DALE, 2006)



4.4 Glicocorticoides oral

Devem ser utilizados no tratamento das exacerbações graves da asma, pois reduz mortalidade,

recaída e hospitalização seu início de ação é de pelos menos quatro horas, na dose média de 1

a 2 mg/kg/dia, com o máximo de 60mg de prednisolona, seu uso é de cinco a dez dias e a

suspensão pode ser abrupta (GINA).Os efeitos colaterais estão ligados à dose e ao tempo de

uso, geralmente surgem após o uso prolongado, como por exemplo: ganho de peso, acne,

insônia, osteoporose, supressão adrenal, síndrome de Cushing, diabetes tipo II,entre outros

(INFARMED, 2012)

5 CLASSES FARMACOLÓGICAS UTILIZADAS PARA PREVENÇÃO DA CRISE

ASMÁTICA

A Asma não tem cura, mas pode ter as crises prevenidas através de alguns fármacos,

reduzindo sintomas e melhorando a qualidade de vida do paciente. (CATES 2012) O

tratamento ideal é o que mantém o paciente controlado e estável com a menor dose de

medicação possível. Uma vez obtido o controle sintomático por um período mínimo de três

meses, pode-se reduzir as medicações e suas doses, monitorando o paciente (IV Diretrizes

Brasileiras para o Manejo da Asma)

5.1 Beta-agonista de ação longa (LABA)

Os fármacos salmeterol e formoterol, são eficazes no tratamento e manutenção em pacientes

com asma que apresentam sintomas noturnos ou requerem uso frequente de B2-agonitas de

curta ação, o inicio de ação do formoterol é mais rápido que o salmeterol e persiste por no

mínimo doze horas, sendo uma alternativa no manejo da crise aguda de asma. (RUBIN et al.,

2006). De acordo com Lommatssh 2009 o uso regular de salmeterol como monoterapia, pode

causar uma perda do controle da asma paradoxal e aumento do fator neurotrófico derivado do

cérebro (BDNF) um dos mediadores da hiper-responsividade das vias aéreas na asma.

Segundo um levantamento bibliográfico realizado por SOLÉ em 2002, esses agentes beta-2-

agonistas, são recomendados pelos vários consensos para o tratamento da asma, associados a

doses moderadas de corticosteróide inalados (CI), ocasionam a redução de sintomas de asma e

reduzem o consumo de medicação de alívio. Todavia, são menos efetivos que os CI como

monoterapia e não devem ser utilizados isoladamente.

Apesar da IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma preconizar que a associação dos

LABA ao CI pode ser utilizada como terapia inicial na asma classificada como moderada ou

grave, pois resulta em melhor controle de sintomas, podendo preservar a função pulmonar em

longo prazo e prevenir ou atenuar o remodelamento das vias aéreas, CHATKIN et al.,

constatou em seu estudo realizado em 2006 que os pacientes tem medo de efeitos adversos,

principalmente dos CI, dúvidas quanto à efetividade do esquema proposto, devido às poucas

orientações recebidas fazem com que em fase assintomática da doença há tendência de

subutilização dos fármacos e nos períodos de exacerbação o doente tende a tornar-se

completamente aderente às prescrições médica do fármaco de resgate.

5.2 Corticoide inalatório (CI)



Os principais CI utilizados na prevenção da crise asmática são beclometasona,

mometasona,budesonida e fluticasona.

Capazes de reverter à inflamação das via aéreas são efetivos na manutenção da função

pulmonar, os atualmente utilizados são bioestáveis nas vias aéreas, sendo inativados pelo

CYP 450-3A a fração do corticoide que se deposita na orofaringe é deglutida e absorvida e

sofre efeito de primeira passagem, uma pequena fração é depositada nos brônquios e pulmões

e transportada ao coração pela circulação brônquica e pulmonar e distribuída pelo corpo.

(FILHO, 2013)

“A absorção sistêmica ocorre de forma diferente de acordo com o dispositivo

utilizado, quando é usado o spray, somente 10% distribui-se topicamente no

pulmão, e 80% na orofaríngea. Com o uso de espaçadores, 20% vão para as vias

aéreas e 70% a 80% para a orofaringe. Com o dispositivo Turbohaler, 40% vão

para a orofaringe e maior porção é absorvida no pulmão, aumentando a eficácia

do CI e diminuindo a absorção sistêmica”.(Arend et al 2005)

Os efeitos colaterais incluem a sensação de sede, disfonia, candidíase oral, que podem ser

significativamente reduzidos com bochechos e/ou escovação dos dentes após cada inalação

(MOURA, 2002)

5.3 Antagonistas de receptores de leucotrienos cisteínicos

Bloqueiam os receptores de leucotrienos e evitam que esses mediadores provoquem reações

inflamatórias nas vias aéreas (BARACAT, 2006) utilizado como adjuvante nos portadores de

asma controlada de forma inadequada (INFARMED, 2012), está também indicado na

profilaxia da asma quando a componente predominante é a broncoconstrição induzida pelo

exercício (INFARMED, 2012) podem ser úteis como medicação substitutiva aos LABA e

adicional à associação entre LABA e CI (IV Diretrizes Brasileira).Exemplo: montelucaste

seus efeitos colaterais mais comum são: dor abdominal, tonturas, cefaleia (DEF, 2002)

6 MONITORIZAÇÃO DO CONTROLE DA ASMA

Em sua tese de mestrado a Dra. Frade verificou em diversos estudos baseado no modelo de

Fórum Europeu que os farmacêuticos podem contribuir para o aumento de conhecimentos,

desenvolvimento de habilidades no manejo dos dispositivos inalatório e monitorar o controle

da Asma através do dispositivo Peak Flow, melhorando a qualidade de vida dos indivíduos

com asma.(FRADE, 2006)

6.1 Peak flow

É um aparelho utilizado para medir o fluxo de ar que é expelido dos pulmões, chamada de

taxa de pico de fluxo expiratório (PFE), pode revelar estreitamento das vias aéreas com

antecedência de um ataque de asma.(WEXNER, 2010)



Quanto maior for o valor do Peak flow, maior, ou melhor, será o fluxo aéreo expiratório e

quanto menor, pior será este fluxo aéreo, representando a permeabilidade ou obstrução das

vias aéreas pulmonares (ROMANO, 2007).

Uma das formas de avaliação do PFE é a comparação dos valores de PFE dos indivíduos com

valores de referência normais de PFE, baseadas em cálculos que levam em consideração a

idade, o sexo e a altura de cada pessoa (R0MANO,2007). No entanto, o melhor mesmo é

calcular qual o melhor valor para cada pessoa baseado na medida diária - pela manhã e à

noite, por duas semanas. Encontra-se a média aritmética e obtém-se o melhor valor pessoal

(ABRA,2012). No quadro abaixo observamos as referencias utilizadas para caracterizar a

gravidade da crise asmática.

CRISE Valor do PFE

Leve Entre 80 á 100% do seu melhor valor

Moderada Entre 60 a 80% do seu melhor valor

Grave Abaixo de 50% do seu melhor valor

Quadro 2 – Classificação da Crise de acordo com valores de PFE

Fonte: Associação Brasiliera dos Asmático (2012)

7 DISPOSITIVOS INALATÓRIO

No quadro abaixo estão descritos os principais dispositivos utilizados no tratamento da asma.

(CERNADA, 2006)

Os fabricantes disponibilizam vídeos na internet de como utilizar esses dispositivos além de

fornecerem amostras com placebo para que o farmacêutico possa orientar na prática seus

pacientes a correta utilização.

Aerossol

Dosimetrado

Spray Nasal

Dispositivos aerolizer

para cápsulas de inalação

Respimat



Turbohaler Diskus Espaçador

Pressurizador de ar par

inalação

Quadro 3 principais dispositivos utilizados no tratamento da asma

(CERNADA 2006)

7.1 Aerossol dosimetrado – conhecido como “bombinha” neste dispositivo o medicamento

na forma de pó está dentro de um frasco pressurizado, que é ativado pela pressão dos dedos, o

que libera o medicamento pela válvula e permite a inalação pelo paciente. (BOEHRINGER

INGELHEIM, 2012)

7.2 Spray nasal - um dos mais comuns, composto por um frasco plástico com uma válvula na

ponta, onde o paciente posiciona na narina e pressiona com o dedo indicador até que o liquido

seja vaporizado (LIBBS,2012)

7.3 Aerolizer – dispositivo com compartimento na base contendo pequenas lâminas para

perfurar as cápsulas com pó micronizado, dotado de um bocal no qual o paciente inspira a

nevoa formada (NOVARTIS,2012)

7.4 Respimat® é um inalador multidose, que não necessita de eletricidade e opera

mecanicamente, por meio de uma mola, seu principal diferencial é o jato de movimento lento

e suave, que dura mais tempo, com presença de partículas finas, que proporciona melhor

absorção do medicamento pelos pulmões. (BOEHRINGER INGELHEIM,2012)

7.5 Turbohaler – é um inalador de múltiplas doses contendo pó seco que é ativado durante a

inspiração. O mecanismo de separação das doses localiza-se na base do aparelho dispensa a

droga com exatidão. Ao girá-lo, pequenos buracos cônicos são preenchidos com a dose exata

do medicamento (FILHO, 2001).

7.6 Diskus – é um dispositivo para administração de medicações inalatórias na forma de pó

seco, dosimetrado permite a aplicação de múltiplas dose, composto de uma capa protetora

giratória que protege o bocal e uma alavanca que prepara a dose que dever ser inspirada pelo

paciente (GSK, 2012)

7.7 Espaçador - É um dispositivo que pode ser acoplado ao aerossol dosimetrado para

facilitar o seu uso e melhorar o aproveitamento da medicação, muito utilizado em crianças

para coordenar a respiração durante o uso dos medicamentos inalatórios. (RIBEIRO, 2010)



7.8 Pressurizador de ar para inalação – Conhecido como aparelho de inalação, neste

equipamento o medicamento em gotas é adicionado a um solvente, como soro fisiológico,

através de um motor o ar é pressurizado transformado em uma nuvem de gotículas, sendo

inalado pelo paciente. (BOEHRINGER INGELHEIM, 2012)

8 PROGRAMA DE BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS (PBM)

Existem vários programas que facilitam o acesso a medicamentos aumentando a persistência e

aderência ao tratamento (ORIZON 2012). Muitas indústrias farmacêuticas e também o

programa Farmácia Popular disponibilizam esse beneficio aos medicamentos para o controle

da asma (PORTAL BRASIL, 2012). O quadro abaixo demonstra os principais fármacos,

nome comercial, dispositivos e alguns PBM disponíveis.

CLASSE PRINCIPIO

ATIVO

NOME

COMERCIAL DISPOSITIVO PBM

Beta 2

Agonista de

ação curta

Salbutamol Aerolim Aerossol

Pressurizado

FARMACIA

POPULAR 100%

DESCONTO

Fenoterol Berotec Aerossol

Pressurizado --------------------

Anticolinérg

icos

Ipratrópio Atrovent Aerossol

Pressurizado

FARMACIA

POPULAR 100%

DESCONTO

Tiatrópio Spiriva

Respimat Pó para inalação ------------------------

LABA

Salmoterol Serevent

Diskus

Pó seco para

inalação

------------------------

-----

Formoterol Fluir Caps Capsulas com

pó para inalação

Indústria

Farmacêutica 30%

desconto

Indústria

Farmacêutica 50%

de desconto Formocaps

Corticóides

Beclometasona Clenil Spray

Oral

Aerossol

Dosimetrado

FARMACIA

POPULAR 100%

DESCONTO

Budesonida Budecort Suspensão

Aquosa Nasal

FARMACIA

POPULAR 90% Busonid



Noex DESCONTO

Fluticasona Avamys Spray Nasal

Aquoso ----------------------

Mometasona Nasonex Spray Nasal

Aquoso

Indústria

Farmacêutica 50%

desconto

LABA + CI

Fluticasona +

Salmoterol Seretide Diskus

Pó seco para

inalação

------------------------

-------

Formoterol+Budeso

nida

Foraseq Cápsulas com

pó para inalação Indústria

Farmacêutica 50%

desconto

Alenia

Symbicort

Turbohaler Pó para inalação

Formoterol+Momet

asona Zenhale

Aerossol

Dosimetrado

------------------------

----

Quadro 4 – Principais Fármacos, nomes comerciais, dispositivos e PBM disponível para o tratamento da asma

Fonte: FRADE ,2006;GINA, 2009;ZIEGENWEID, 2011.

9 CONCLUSÃO

A partir do levantamento bibliográfico efetuado verifiquei assim como diversos autores a

queixa dos pacientes sobre a dificuldade para usarem os medicamentos, o que contribui para

baixa aderência ao plano terapêutico e consequentemente o não controle da asma no dia a dia.

A asma é uma doença crônica e necessita de farmacoterapia adequada. É obrigação do

farmacêutico, no ato da dispensação, intervir, orientar, educar, e principalmente ensinar o uso

correto dos dispositivos inalatório, posologia adequada e finalidade da terapia de controle

para evitar a crise asmática e melhorar a qualidade de vida dos pacientes asmáticos.

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