A infeco do trato genital humano por papiloma vrus (HPV) uma das mais comuns DST virais. As verrugas genitais (verrugas venreas, condiloma acuminado, verrugas-figo) so conhecidas h muito tempo, mas at recentemente eram consideradas triviais e a transmisso sexual era at questionada por alguns. Atualmente sabe-se que o condiloma acuminado apenas a manifestao mais bvia das infeces por HPV na regio anogenital. H muitas evidncias que apiam o conceito de que as infeces subclnicas por HPV so muito mais comuns do que se pensava. Alm disso, o diagnstico e o tratamento das infeces por HPV devem levar em conta que alguns tipos so frequentemente associados com atipias escamosas e menos frequentemente com carcinoma invasivo da regio anogenital. O HPV um vrus DNA de 55 nm, da famlia papovavrus. Infecta a pele e as mucosas, replicando-se no ncleo das clulas epiteliais infectadas. A expresso final do gene viral, a sntese da protena do capsdeo, a replicao do DNA viral e a montagem de vrions ocorrem quase exclusivamente em clulas epiteliais na fase terminal da diferenciao. Atualmente o grupo HPV tem 70 tipos distintos; 34 so associados com leses anogenitais. Um subgrupo dos tipos de HPV anogenitais detectado com maior frequncia em leses genitais. O HPV no pode ser cultivado em cultura de tecidos. Os experimentos de inoculao na vidada do sculo e os dados de microscopia eletrnica nos ltimos 30 anos indicaram a primeira evidncia reprodutvel da etiologia viral dos condilomas. Atualmente a localizao do DNA do HPV em hibridao in situ e as tcnicas de hibridao molecular tm sido usadas para confirmar a presena do vrus nos tecidos.

EpidemiologiaEmbora os casos de verrugas genitais no sejam rotineiramente notificados, vrios levantamentos limitados sugerem que a prevelncia aumentou nos ltimos anos e que o papilomavrus genital atualmente a terceira causa mais comum de DST. A incidncia de verrugas genitais tambm aumentou nos ltimos 20 anos. Elas so agora uma das DST mais comuns e sua incidncia ultrapassada apenas pela tricomonase, gonorria e Chlamydia. O nmero de consultas a mdicos particulares por causa de verrugas genitais no entanto maior que o nmero de consultas por causa de gonorria e herpes genital. A infeco do colo uterino por HPV quase sempre assintomtica e muito mais comum que a verruga genital. Embora as verrugas genitais fossem reconhecidas como DST nos tempos antigos, a comunidade mdica s reconheceu esse mtodo de transmisso nos ltimos 25-30 anos.

O intervalo entre a exposio e o aparecimento de verrugas genitais 3-8 meses. As leses penianas so encontradas em at 70% dos parceiros sexuais de mulheres com neoplasia cervical intra-epitelial. A percentagem de parceiros com infeco subclnica desconhecida.

Histria natural e associao com CncerA histria natural das verrugas genitais e da infeco subclnica por HPV no est bem estabelecida. As verrugas parecem persistir e recidivar apesar do tratamento, podem regredir espontaneamente e, raramente, podem sofrer transformao maligna. Parece que a infeco do colo u terino por HPV tem espectro e comportamento semelhantes, embora o aparecimento de leses pr-malignas no seja incomum. Em um estudo at 40% das mulheres desenvolveram NCI em 24 meses aps a identificao dos tipos 16 e 18 de HPV. Essa pesquisa foi apoiada por numerosos estudos menores que sugerem a importncia do tipo de HPV no aparecimento de neoplasias. A epidemiologia do cncer do colo uterino e de outras neoplasias malignas genitais consistente com a etiologia sexualmente transmitida e o HPV preenche vrios critrios de oncogenicidade Embora haja evidncias crescentes de forte associao entre HPV e displasia e cncer genital, ainda no foi estabelecida uma relao de causa e efeito. Sabe-se que os papilomavrus causam tumores em animais e que certos tipos so capazes de transformar clulas normais em neoplsicas in vitro. A integrao do DNA do HPV no genoma da clula hospedeira usualmente observada em carcinomas invasivos e em linhagens celulares de carcinoma cervical, mas as leses benignas e pr-malignas o DNA do HPV usualmente extracromossmico. Certos tipos de DNA do HPV foram encontrados em todos os tipos de cnceres genitais e leses pr-cancerosas. Por outro lado, muitos tecidos normais clinicamente e microscopicamente albergam DNA de HPV. Os estudos epidemiolgicos mostram que mulheres com sinais citolgicos de HPV tm maior risco de displasia e cncer cervical. H necessidade de estudos prospectivos para verificar se a infeco por HPV realmente precede o aparecimento de displasia ou cncer e investigar o papel do HPV, mais como co-fator do que agente etiolgico.

Manifestaes ClnicasO espectro das leses da regio anogenital associadas com HPV varia desde os papulomas tpicos ou condiloma acuminado na genitlia externa, perneo, genitlia, colo uterino, regio periretal e uretra, at as infeces clinicamente inaparentes nessas mesmas regies. Alm disso, o HPV encontrado em carcinoma in situ vulvar, rgo genital feminino e do rgo genital masculino e em neoplasias intra-epiteliais, incluindo papulose bowenide, NCI e carcinoma invasivo do trato genital.

Condiloma AcuminadoEssas excrescncias papilomatosas, pedunculadas ou ssseis, o- correm na vulva, falo, escroto, perneo, pele periretal e uretra. Podem ser lisas ou ter projees digitais que tornam sua superfcie spera, da o termo condiloma acuminado (condiloma, ns dos dedos; acuminado, apontado). As leses individuais usualmente tm dimetro entre 1 e 4 mm e altura entre 2 e 15 mm. As ppulas mltiplas podem confluir e formar placas ou massas multilobadas. Os condilomas usualmente so encarnados, mas podem ser hiperpigmentados ou eritematosos. As neoplasias penianas e vulvares intra-epiteliais, tambm chamadas papulose bowenide, ocorrem com maior frequncia em leses hiperpigmentadas e podem ser dispersas entre os grupos de condiloma.

Exames LaboratoriaisO diagnstico do condiloma acuminado tpico primariamente clnico, com ajuda da aplicao de cido actico e uso de lupa. O diagnstico deve ser confirmado por histologia e citologia, sempre que for necessrio. As tcnicas imuno-histoqumicas e de hibridao so ferramentas adicionais usadas na deteco de antgenos virais e DNA viral. So usadas primariamente em pesquisas e so particularmente teis nos casos de leses por HPV no visveis prontamente no exame clnico. Recentemente foram relatadas tcnicas bem-sucedidas para replicao do HPV, mas as culturas no so disponveis para trabalho rotineiro de diagnstico.

TratamentoO tratamento das verrugas genitais pode ser frustrante porque frequentemente exige muitas con- sultas e a recidiva bastante comum. O HPV recuperado nas margens aparentemente sadias dos condilomas ressecados cirurgicamente, sendo talbez responsvel por algumas recidivas das leses. A recidiva resulta da falha na erradicao total das clulas epiteliais que contm HPV ou de reinfeco a partir de parceiros sexuais infectados. O tratamento local feito com aplicao de antimetabolitos ou de agentes custicos (podofilina, cido tricloroactico, fluoracil), com crioterapia, eletrodisseco e resseco cirrgica. Pacientes com verrugas internas devem ser encaminhados para servios especializados. Todas as mulheres com verrugas devem ser submetidas a exame de Papanicolaou para excluso de NIC coexistente. Embora frequentemente utilizada, a cirurgia a laser ainda no tem eficcia estabelecida em comparao com outros mtodos de tratamento.

Uma grave restrio da terapia com laser a destruio da leso sem avaliao histolgica para excluso de malignidade. As leses grandes, confluentes, necrticas e rapidamente crescentes em indivduos idosos ou imunodeprimidos devem ser biopsiadas antes de tratamento com laser ou com outros meios destrutivos locais. O paciente tambm deve ser seguido cuidadosamente. A injeo intralesional ou intramuscular de interferon tem eficcia limitada e reaes colaterais intensas. Ainda no foi estabelecida a necessidade do tratamento em indivduos com infeco subclnica.