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1.1.1.1.1
Dissertação de mestrado
Autora: Rigoleta Dutra Mediano Dias Orientador: Prof. Francisco Viacava
Agosto/2004
Fundação Oswaldo Cruz Escola Nacional de Saúde Pública Pós-Graduação em Saúde Pública
Mestrado Profissionalizante em Regulação de Saúde Suplementar
A informação
na regulação
da saúde suplementar
2
AGRADECIMENTOS
Agradeço...
... imensamente ao meu orientador Prof. Francisco Viacava por todo seu
carinho, generosidade, dedicação e ensinamentos. Muito, muito obrigada!
... ao Dr. João Barbosa pela confiança no fornecimento dos dados contidos
neste trabalho, e também aos analistas de sistemas Marcelo, Halan, Manoel e Alexandre
que me deram todo o suporte técnico necessário;
... ao Dr. Luiz Arnaldo por ter acreditado na minha capacidade e por ter me
dado a oportunidade de participar desse excelente curso;
... aos meus colegas de turma, inúmeros amigos da ANS e do Casnav pelo
excelente convívio e amizade;
... o carinho e a união dos meus irmãos Célia, Totonho e Paulinho;
... muito à minha mãe e ao meu pai pelo exemplo de amor, família e
companheirismo que sempre nos transmitiram. Papai foi incansável nas leituras e
colaborações dadas à este trabalho!
...ao meu querido marido, eterno amigo e cúmplice, o maior incentivador do
meu crescimento pessoal e profissional.
... à Deus por ter me dado dois filhos maravilhosos: Maurinho e Flavinha!
3
RESUMO
O Sistema de Informação em Saúde Suplementar (SISS) tem sido desenvolvido desde a
criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar, órgão regulador e fiscalizador das
operadoras de planos privados de assistência à saúde suplementar. O SISS é baseado
principalmente nas informações coletadas das operadoras e das produzidas no âmbito da
ANS.
Analisando os indicadores produzidos pelo SISS, reconhece-se que ainda são poucos
aqueles voltados para o monitoramento das condições de saúde, promoção da saúde e
prevenção de doenças dos beneficiários de planos de saúde. Assim, este trabalho analisa o
sistema de informação de uma operadora de autogestão selecionada, a Fio-saúde, no sentido
de verificar a viabilidade de produção de indicadores voltados para tais questões. Como
base para esta análise, foram selecionados indicadores da metodologia HEDIS,
desenvolvida por um comitê técnico altamente especializado, sob coordenação do National
Committee Of Quality Assurance (NCQA), órgão responsável pela acreditação de planos de
saúde nos Estados Unidos.
Alguns indicadores da metodologia HEDIS puderam ser calculados, tais como: screening
para câncer de mama, screening para câncer de colo de útero, screening de clamídia para as
mulheres e consultas preventivas para adultos e para crianças. Acredita-se que a ampliação
do processo de avaliação da qualidade da assistência, voltado para políticas de incentivos
ao monitoramento das condições de saúde dos beneficiários, proporcionará resultados
significativos para os beneficiários da saúde suplementar. Recomenda-se que tais
indicadores sejam produzidos pelas operadoras com o uso da regulação incentivada, aquela
que estabelece planos de metas a serem alcançadas pelos regulados.
Palavras-chave: Sistema de Informação em Saúde Suplementar; indicadores para
monitoramento das condições de saúde dos beneficiários; promoção da saúde; prevenção de
doenças.
4
Summary
The Supplementary Health Information System (SHIS) has been developed since the
creation of the Agency of Supplementary Health (ASH), Ministry of Health, responsible for
the regulating and assisting the private health plans organizations. The SHIS is mainly
based on the data collecting from the health plans organizations and the data produced in
the ASH.
However, it has been observed that the SHIS can produce few indicators for monitoring the
conditions of health, promoting health and preventing illness for people who use health
plans. So this essay’s purpose is to analyze an information system of an organization that
manages its own health plans, named Fio-saúde, to find out the feasibility of producing this
kind of indicators. The HEDIS methodology was selected to support this analysis, as it is a
remarkable tool, used by a great number of the American’s health care organizations and it
has improved the quality of assistance of their beneficiaries. A technical committee,
coordinated by the National Committee of Quality Assurance (NCQA), which is an
organization responsible for the accreditation of health plans, has developed HEDIS
methodology.
Some indicators of the HEDIS methodology could be calculated in the Fio-saúde database,
such as: breast cancer screening, cervical cancer screening, chlamydia screening in women
and preventive-care visits of adults and children. It is recommended that these indicators
should be produced by the health plans organizations using an incentive way of regulation,
which establishes goals to be achieved by the regulators.
5
SUMÁRIO
1 Introdução...................................................................................................................... 8
2 Objetivos....................................................................................................................... 12
2.1 Geral .................................................................................................................... 12
2.2 Estrutura da dissertação.................................................................................... 13
3 A regulação da saúde suplementar no Brasil............................................................. 15
3.1 O tema regulação ................................................................................................ 15
3.2 O atual contexto da saúde suplementar no Brasil ........................................... 22
3.3 Tipologia das operadoras de planos de saúde.................................................. 24
3.4 O mercado das operadoras de planos de saúde ............................................... 26
4 A troca de informações entre as operadoras de planos privados de assistência à
saúde e a ANS ...................................................................................................................... 28
4.1 A ANS e a informação das operadoras............................................................. 30
4.2 O Sistema de Informação em Saúde Suplementar – SISS.............................. 32
5 A promoção da saúde e a prevenção de doenças na medicina suplementar ............. 38
6 O monitoramento da saúde dos beneficiários pelas operadoras de planos privados 43
6.1 Principais características dos indicadores HEDIS .......................................... 46
6.2 Dimensões de avaliação da metodologia HEDIS ............................................. 48
7 Estudo de Caso............................................................................................................. 53
7.1 O sistema de informação da operadora Fio-saúde .......................................... 54
7.2 Exploração do banco de dados da operadora Fio-saúde visando a obtenção
de indicadores de promoção de saúde e prevenção de doenças.................................. 61
7.3 Indicadores relacionados à promoção da saúde e detecção precoce de
doenças, calculados a partir do banco de dados da operadora Fio-saúde ................ 69
8 Conclusões e Recomendações ..................................................................................... 84
9 Referência bibliográfica .............................................................................................. 93
6
ÍNDICE DE TABELAS
Tabela 1 – Distribuição dos beneficiários de saúde suplementar, segundo sexo, faixa etária e região ................................................................................................................................ 23 Tabela 2 - Número de operadoras com registro na ANS- janeiro/2004 ............................ 26 Tabela 3 - Quantidade de operadoras registradas na ANS por UF - janeiro/2004 ............ 26 Tabela 4 – Distribuição acumulada de operadoras e beneficiários .................................... 27 Tabela 5 - Indicadores produzidos a partir do SIP.............................................................. 35 Tabela 6 – Definição dos indicadores de saúde do SIP....................................................... 36 Tabela 7 – História natural e níveis de prevenção de doenças ........................................... 39 Tabela 8 – Conceitos para diferenciar promoção da saúde e prevenção de doenças......... 41 Tabela 9 - Distribuição dos beneficiários da operadora Fio-Saúde segundo tipo de plano e vínculo dos beneficiários ...................................................................................................... 61 Tabela 10 - Distribuição dos beneficiários da operadora Fio-Saúde segundo tipo de plano, faixa etária e sexo................................................................................................................. 62 Tabela 11 - Distribuição percentual dos beneficiários da operadora Fio-saúde por faixa etária, tipo de plano e sexo................................................................................................... 62 Tabela 12 - Médias de idade segundo tipo de plano e sexo dos beneficiários..................... 63 Tabela 13 – Razão entre os dependentes e agregados em relação aos titulares por tipo de plano ..................................................................................................................................... 63 Tabela 14 – Taxas de utilização de serviços de saúde segundo tipo de plano e sexo.......... 65 Tabela 15 – Análise dos indicadores HEDIS no banco de dados da operadora Fio-saúde 68 Tabela 16 – Porcentagem de mulheres de 50-69 anos que realizaram pelo menos uma mamografia no período de 2001-2002, através da operadora Fio-saúde, segundo tipo de plano ..................................................................................................................................... 71 Tabela 17 – Taxas de “screening de câncer de mama”, segundo tipo de plano, nos Estados Unidos, 1996 a 2002............................................................................................................. 72 Tabela 18 – Porcentagem de mulheres de 18-64 anos que realizaram pelo menos um exame de Papanicolau no período de 2000-2002, através da operadora Fio-saúde, segundo tipo de plano ................................................................................................................................ 74 Tabela 19 - Taxa de “screening para câncer colo de útero”, segundo tipo de plano, nos Estados Unidos, 1999 a 2002............................................................................................... 75 Tabela 20 - Porcentagem de mulheres de 16-26 anos que realizaram pelo um exame para pesquisa de clamídia no ano de2002, através da operadora Fio-saúde, segundo tipo de plano ..................................................................................................................................... 76 Tabela 21 – Taxa de “screening de clamídia”, segundo tipo de plano, nos Estados Unidos, 1999 a 2002 .......................................................................................................................... 77 Tabela 22 – Consultas de adultos ao clínico geral no ano de 2002, através da operadora Fio-saúde, segundo tipo de plano ........................................................................................ 79 Tabela 23 – Consultas de homens entre 50-70 anos ao urologista no ano de 2002, através da operadora Fio-saúde, segundo tipo de plano.................................................................. 81 Tabela 24 – Consultas pediátricas no ano de 2002, segundo tipo de plano, através da operadora Fio-saúde, segundo tipo de plano....................................................................... 83
7
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1 - O Sistema de Informação da ANS em janeiro/2000 ........................................... 31 Figura 2 – Fluxo das informações das operadoras para a ANS – março/2004 .................. 33 Figura 3 – Estrutura do SISS - fevereiro/2004 .................................................................... 33 Figura 4 - Diagrama de contexto do Sistema de Assistência Médica (SAM – Fio-Sáude).. 55 Figura 5– Módulos do Sistema de Assistência Médica (SAM - Fio-saúde)........................ 57 Figura 6 - Diagrama das macro-entidades do Banco de Dados da operadora Fio-saúde . 60 Figura 7 – Ficha do indicador “Screening para câncer de mama”.................................... 71 Figura 8 - Ficha do indicador “Screening para câncer colo de útero”.............................. 73 Figura 9 - Ficha do indicador “Screening de clamídia para as mulheres”........................ 76 Figura 10 - Ficha do indicador “Consultas de adultos ao clínico geral” .......................... 78 Figura 11 - Ficha do indicador “Consultas de homens entre 50-70 anos ao urologista”.. 80 Figura 12 - Ficha do indicador “Consultas pediátricas” ................................................... 82
ANEXOS
Anexo A – Indicadores da metodologia HEDIS Anexo B – Procedimentos realizados no banco de dados da operadora Fio-saúde Anexo C – Cálculo dos indicadores do SIP
8
1 Introdução
Os mecanismos regulatórios introduzidos no Brasil na década de noventa basearam-se no
Plano Diretor da Reforma do Aparelho de Estado (Câmara da Reforma do Estado, 1995),
aprovado pelo então Presidente da República. Neste documento é definido que “a reforma
do Estado é um projeto amplo que diz respeito às várias áreas do governo e, ainda, ao
conjunto da sociedade brasileira, enquanto que a reforma do aparelho do Estado tem um
escopo mais restrito: está orientada a tornar a administração pública mais eficiente e mais
voltada para a cidadania”.
Nesse sentido, o documento destaca a redefinição do papel do Estado, restringindo suas
atividades enquanto produtor de bens e serviços e fortalecendo sua função de agente
indutor e regulador do desenvolvimento.
O documento ainda esclarece que: “Reformar o aparelho do Estado significa garantir a esse
aparelho maior eficiência e eficácia, ou seja, maior capacidade de governar e maior
condição de implementar as leis e políticas públicas. Significa tornar muito mais eficientes
as atividades exclusivas1 de Estado, através da transformação das autarquias em " agências
autônomas ", e tornar também muito mais eficientes os serviços sociais competitivos ao
transformá-los em organizações públicas não-estatais de um tipo especial, as " organizações
sociais". (Plano Diretor da Reforma do Aparelho de Estado - capítulo 6 - 1995).
No conjunto dessa reestruturação foram idealizadas as agências reguladoras, subordinadas
ao poder Executivo, as quais teriam como propósito o exercício de atividades exclusivas
do Estado, de forma autônoma, com ênfase na modernização da gestão. Essas agências
vinculadas aos Ministérios, de acordo com os respectivos segmentos de atuação, seriam
1 Atividades exclusivas: É o setor em que são prestados serviços que só o Estado pode realizar. São serviços em que se exerce o poder extroverso ( monopolista ) do Estado - o poder de regulamentar, fiscalizar e fomentar, tais como, a cobrança e fiscalização dos impostos, a polícia, a previdência social básica, as relações do trabalho, a fiscalização do cumprimento de normas sanitárias, o serviço de trânsito, a compra de serviços de saúde pelo Estado, o controle do meio ambiente, o subsídio à educação básica, o serviço de emissão de passaportes entre outros (Plano Diretor da Reforma do Aparelho de Estado – 1995).
9
avaliadas sistematicamente para o cumprimento de atividades regulatórias e de fiscalização,
tendo como base a definição de indicadores de desempenho. Além disso, deveriam ser
administradas por dirigentes nomeados pelo Poder Executivo, após apreciação do
Congresso Nacional, com mandatos que ultrapassariam os períodos de cada governo eleito.
Diversas agências reguladoras foram criadas, entre elas a Agência Nacional de Energia
Elétrica (ANEEL)2; Agência Nacional de Telecomunicações (ANATEL)3; Agência
Nacional de Petróleo (ANP)4; Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA)5; e a
Agência Nacional de Saúde (ANS).
A ANS foi criada pela Lei nº 9.961 de 28 de janeiro de 2000 com a finalidade institucional
de promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regular as
operadoras setoriais - inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores - e
contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no país. Conforme o artigo 1º
daquele diploma legal: “É criada a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS,
autarquia sob o regime especial, vinculada ao Ministério da Saúde, com sede e foro na
cidade do Rio de Janeiro - RJ, prazo de duração indeterminado e atuação em todo o
território nacional, como órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das
atividades que garantam a assistência suplementar à saúde”. Na realidade, o início do
marco regulatório da saúde suplementar no Brasil ocorreu quando da publicação da Lei nº
9.656 em 03 de junho de 1998 que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência
à saúde. A partir daí questões como barreiras de entrada e saída do mercado, limites de
atendimento para o beneficiário e regulação de preços de comercialização de planos de
saúde passaram a ser regulados e fiscalizados com mais rigor no país.
Algumas agências, tais como a ANEEL e ANATEL, foram criadas com extenso acervo
histórico de indicadores e outras práticas de regulação e normatização. A ANS se
diferenciou justamente por não ter extenso conhecimento documentado das práticas de
fiscalização e regulação dos mercados de saúde suplementar. Foi criada para cuidar de um
setor sobre o qual o Estado quase não dispunha de acervo de informações.
2 A ANEEL foi criada pela Lei nº 9.427 de 26 de dezembro de 1996. 3 A ANATEL foi criada pela Lei nº 9.472 de 16 de julho de 1997. 4 A ANP foi criada pela Lei nº 9.478, de 06 de agosto de 1997. 5 A ANVISA foi criada pela Lei nº 9.782 de 26 de janeiro de 1999.
10
Considerando o pouco conhecimento do mercado de saúde suplementar, a ANS priorizou,
desde seu início de suas atividades, a pesquisa, a análise e a compreensão das diversas
modalidades de operadoras de planos privados de assistência à saúde suplementar,
(seguradoras especializadas em saúde, autogestões, cooperativas médicas, medicinas de
grupo, filantropias, cooperativas odontológicas, entre outras), cujos níveis de gestão são
bastante heterogêneos, e também dos diversos produtos (planos de saúde) ofertados no
mercado.
A ANS vem construindo uma metodologia de captação de dados das operadoras que tem
contribuído de forma bastante significativa para maior conhecimento do mercado. As
informações obrigatoriamente enviadas pelas operadoras têm sido de conteúdo bastante
variado, desde a situação econômico-financeira aos dados atuariais dos produtos, além de
detalhes das carteiras de beneficiários e até mesmo da sistemática de avaliação da
assistência à saúde dos beneficiários.
Segundo Bane (1997), “o regulador é um potencial gerente de informação do mercado
regulado”. Assim sendo, a coleta de dados das operadoras e o gerenciamento e a produção
de informações têm sido um dos principais desafios e uma das ferramentas imprescindíveis
para a tomada de decisões que afetam operadores e beneficiários dos planos de saúde.
Com a experiência adquirida, seja pelo contato mais direto com as operadoras através, por
exemplo, de consultas públicas ou de ações de fiscalização, ou seja, pelo processamento das
informações recebidas, ao longo desses quatro anos de existência, observou-se que a grande
maioria das operadoras tem se preocupado fundamentalmente com sua viabilidade
financeira e maximização de lucros, fatores esses que são fortemente afetados pela
tendência observada em todo o mundo, relacionada aos custos, seja pela incorporação de
novas tecnologias no setor saúde, ou no preparo e treinamento dos recursos humanos..
Observa-se que poucas operadoras enfatizam as atividades relativas ao monitoramento das
condições de saúde e da qualidade de vida dos seus beneficiários.
Esse trabalho se propõe a levantar as atuais informações coletadas pela ANS e a analisar o
potencial das informações administrativas utilizadas no banco de dados de uma operadora,
11
quanto à possibilidade de incorporar o monitoramento das condições de saúde, detecção
precoce de algumas doenças e da qualidade de vida de seus beneficiários.
A análise das informações partirá de um conjunto de indicadores sugeridos pela
metodologia desenvolvida pelo National Committee on Quality Assurance (NCQA) que é
um dos órgãos responsáveis pelo processo de acreditação das operadoras de planos de
saúde comercializados nos Estados Unidos da América. Essa metodologia, denominada
HEDIS (Health Plan Employer Data and Information Set), é amplamente utilizada pelas
operadoras de planos de saúde naquele país. Contempla um conjunto de indicadores a
serem produzidos a partir de informações armazenadas nos bancos de dados
administrativos e nos registros médicos, complementadas com dados fornecidos pelos
beneficiários, voltados principalmente para o monitoramento e acompanhamento das
condições de saúde dos beneficiários. Mais do que um conjunto de indicadores, essa
metodologia faz parte de um sistema integrado para estabelecer qualidade na gestão da
saúde, incluindo revisões on-site por auditores do NCQA e uma pesquisa padronizada de
satisfação dos beneficiários em relação à utilização dos serviços de saúde.
Um conjunto de parâmetros e indicadores voltados para o monitoramento e
acompanhamento das condições de saúde, promoção da saúde e também para a detecção
precoce de algumas doenças, pode orientar as operadoras no estabelecimento de metas de
avaliação da qualidade de sua assistência, contribuindo significativamente para o aumento
da higidez e do bem estar físico e mental da população coberta pelas organizações de saúde
suplementar, atualmente em torno de 38 milhões de beneficiários.
12
2 Objetivos 2.1 Geral
O objetivo geral deste trabalho é analisar a natureza, a estrutura e a qualidade das
informações administrativas utilizadas pelas operadoras de planos privados de assistência à
saúde, tendo em vista o monitoramento das condições de saúde, a detecção precoce de
algumas doenças e a promoção da saúde dos beneficiários dos planos, o que certamente
contribuirá para melhoria da qualidade dos serviços oferecidos pelas empresas de saúde
suplementar no Brasil.
Dentro desse objetivo geral, são detalhados os objetivos específicos:
• Identificar e analisar quais são as informações requeridas pela ANS e
prestadas pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde;
• Identificar as informações administrativas armazenadas no âmbito das
operadoras de planos privados de assistência à saúde que possam ser
consideradas de interesse na produção de indicadores de monitoramento das
condições de saúde dos seus beneficiários;
• Analisar as possibilidades de gerar um conjunto de indicadores voltados ao
monitoramento das condições de saúde dos beneficiários que possam ser
obtidos através das informações administrativas armazenadas no banco de
dados das operadoras;
• Discutir as conseqüências na avaliação das condições de saúde que poderiam
advir da produção dos indicadores, baseando-se nas informações
armazenadas pelas operadoras de planos de saúde.
.
13
2.2 Estrutura da dissertação
O trabalho será dividido em capítulos onde serão descritos os propósitos a serem
alcançados.
No capítulo 3 será feita uma breve explanação sobre a teoria econômica da regulação,
princípios e formas de regulação, o desenvolvimento da medicina privada no Brasil e um
breve relato da estrutura organizacional da ANS, sua missão e principais atividades. A
partir daí é apresentado um panorama da regulação da saúde suplementar contemplando o
perfil das operadoras de planos privados de assistência à saúde suplementar, suas
modalidades, características e portes.
Aspectos sobre os mecanismos de troca de informações entre um órgão regulador e as
empresas reguladas, mas especificamente entre a ANS e as operadoras de planos privados
de assistência à saúde, serão detalhadas no capítulo 4.
O capítulo 5 apresenta conceitos sobre promoção da saúde e prevenção de doenças,
apontando para o papel da ANS no fomento dessas atividades junto ao mercado de saúde
suplementar.
O capítulo 6 apresenta considerações sobre o monitoramento da saúde dos beneficiários
pelas operadoras, as características e descrição dos grupos de indicadores da metodologia
HEDIS, desenvolvida pelo NCQA.
O capítulo 7 apresenta um estudo de caso através da análise das informações de uma
operadora de planos privados de assistência à saúde suplementar selecionada, a Fio-saúde,
de modalidade autogestão que atende aos profissionais da Fiocruz (Fundação Oswaldo
Cruz), analisando a adequação e a exeqüibilidade de aplicação dos indicadores da
metodologia HEDIS neste caso específico.
14
O capítulo 8 apresenta o conteúdo conclusivo da análise das informações e recomendações
de estudos e pesquisas para a ANS para aperfeiçoamento das atividades de regulação das
empresas dedicadas à prestação de planos de saúde suplementar.
15
3 A regulação da saúde suplementar no Brasil
Para melhor compreensão sobre a regulação da saúde suplementar serão descritos de forma
sucinta alguns conceitos gerais sobre os aspectos teóricos da regulação e um breve histórico
da regulação da saúde suplementar no país. Em seguida será relatada a atual estrutura do
mercado de operadoras de planos privados de assistência à saúde existentes no território
nacional.
3.1 O tema regulação
O assunto regulação tem sido profundamente discutido nas sociedades modernas. A
necessidade de regular/interferir decorre da dificuldade de formação e funcionamento de
um mercado economicamente perfeito. A formulação de políticas que incentivem a
competitividade e não se restrinjam à simples competição de preços, mas também de
qualidade da diversidade e das inovações, deve fazer parte de sociedades modernas. Países
como os Estados Unidos, Alemanha e Reino Unido utilizam políticas regulatórias há mais
de cem anos. Evidentemente estas interferências ocorrem de modos distintos em cada país,
face aos tipos de mercados, diferentes políticas econômicas e ainda as diversidades
culturais de cada um.
A necessidade de incentivar a competição é um mecanismo importante para balancear a lei
da oferta e da procura. Do lado da oferta, cada empresa tenta maximizar o lucro realizado,
com incremento de produtividade e redução de custos, enfrentando a concorrência, sem
qualquer preocupação com benefício social. Do lado da demanda, os consumidores buscam
maximizar a sua relação custo-benefício com comportamentos individuais e particulares.
Esta é a base do funcionamento da economia de mercado.
De uma forma abrangente, Ortiz (1993) define regulação como “atividade normativa pela
qual o governo condiciona, corrige e altera os parâmetros naturais e espontâneos do
mercado, impondo determinadas exigências ou requisitos à atuação dos agentes
econômicos”.
16
Os princípios da regulação
Os princípios da regulação são importantes principalmente porque os investidores estão
sempre atentos quanto ao grau de independência e da abrangência da política na regulação.
Segundo o Fórum de Reguladores de Serviços na Austrália (1999), nove princípios de
“boas práticas” na regulação devem ser considerados:
1 – comunicação/informação de forma acessível para os atores envolvidos;
2 – participação de todos os atores através de encontros/consultas públicas;
3 - consistência entre todos participantes do mercado;
4 – previsibilidade das ações, auxiliando no planejamento de todos os envolvidos;
5 – flexibilidade, utilizando instrumentos apropriados em resposta às mudanças de
condições;
6 – independência/ autonomia, redução ao mínimo das influências políticas;
7 - efetividade e eficiência: custo-efetividade baseado na coleta de dados e nas
políticas;
8 - confiabilidade : processos bem definidos possibilitando a tomada de decisão e;
9 – transparência, abertura de todos os processos que envolvem a regulação.
Segundo Berg (1997), os princípios da regulação devem se basear nos seguintes aspectos:
• profundo conhecimento por parte do regulador do sistema operacional e
administrativo do regulado;
• habilidade do regulador para monitorar o regulado;
• preocupação permanente quanto à minimização dos custos administrativos
introduzidos pela regulação;
• motivação do regulado;
• credibilidade dos agentes regulados de que o processo será conduzido com
enfoque técnico, sem condução política ou ideológica;
• estrutura do mercado deve ser permanentemente levada em consideração pelo
regulador.
As formas de regulação e a regulação incentivada
17
Ortiz (1993) distingue duas formas de regulação: “polícia econômica” e “regulação
econômica”. A primeira é a regulação externa, que se refere às condições de segurança,
salubridade, proteção ao meio ambiente e localização física em que se desenvolve a
atividade econômica. Já a regulação econômica diz respeito a setores submetidos à
intervenção, “centrando-se fundamentalmente na entrada e saída da atividade e afetando as
condições econômicas em que a atividade se desenvolve, ou seja, o quantum de produção,
as zonas ou mercados em que atua cada empresa, os preços ou retribuições que percebem
em decorrência da atividade e o negócio mesmo em que consiste a atividade”.
Berg (1997) define outras formas de regulação: por comando e controle (ou tradicional) e
por incentivos. Na regulação por comando e controle o regulador estabelece as instruções
detalhadas das tarefas das empresas, enquanto que na regulação por incentivos o regulador,
juntamente com as empresas reguladas, estabelece metas de desempenho a serem
alcançadas. O autor ressalta que todos os tipos de regulação, por custo de serviço, por taxa
de retorno, por preços dos produtos e por medidas de desempenho, promovem incentivos e
vai mais além citando que a regulação por incentivos pode colaborar com os problemas de
informação entre o regulador e as empresas. A qualidade dos serviços levados aos clientes é
uma responsabilidade do regulador e o objetivo da regulação não é que o órgão regulador
tenha sucesso e sim que se tenha um setor com bom desempenho.
Para regular de forma incentivada, segundo Sappington (1994), é necessário que se elabore
um plano de regulação mediante incentivos e que o melhor plano, em qualquer contexto,
varia de acordo com as metas regulatórias, com os fatores institucionais e tecnológicos,
com a natureza da assimetria de informação entre o agente regulador e a firma e com as
habilidades do regulador com os compromissos assumidos.
Segundo Lewis e Garmon (1997), “a regulação incentivada é a resposta a um problema de
escassez de informação por parte do regulador”. Para esses autores, uma regulação
incentivada auxilia o órgão regulador a monitorar o desempenho dos regulados, mediante
objetivos específicos de desempenho. E para que se definam os objetivos específicos, os
autores esclarecem a importância de que o regulador conheça as operações das empresas e
18
os custos administrativos da regulação além de ter habilidade para monitorar o desempenho
das empresas.
Malaman (1997) destaca algumas considerações para a regulação voltada para a qualidade
dos serviços: priorização de ações que sejam importantes para o consumidor, que sejam
controláveis pela empresa e possíveis de serem medidas pelo regulador; fixação de padrões
possíveis de serem alcançados ainda que a médio/longo prazo; a revisão de preços e de
padrões de qualidade ocorrendo simultaneamente; estabelecimento de incentivos para
motivar melhoras de desempenho no setor, especialmente quando a qualidade é deficiente.
Berg (1997) sugere que é importante levar em consideração três elementos básicos para a
regulação incentivada:
• o uso de prêmios e penalidades induzem o regulado à melhoria do seu desempenho;
• a necessidade de participação do regulado na fixação das metas que serão
estabelecidas, ou seja, as metas não definidas conjuntamente e não unilateralmente
ditadas pelo regulador;
• a decisão de como atingir as metas é tomada pelo regulado. As ações específicas
não são ditadas pelo regulador, o que permite ao regulado utilizar suas informações
internas e a experiência dos seus administradores e de seu corpo técnico de modo a
estabelecer procedimentos apropriados que conduzam à melhora do seu
desempenho.
Conclui-se assim que a regulação incentivada, dado um modelo bem desenhado, pode
promover a qualidade dos serviços, e a melhora de desempenho pelas empresas reguladas e
também diminuir o custo de supervisão extensa por parte do regulador.
A regulação da saúde suplementar no Brasil
“A assistência médica suplementar hoje constitui parte significativa do mercado de
serviços privados de saúde. Na última década apresentou crescimento expressivo, pari
passu à implantação do Sistema Único de Saúde e à intensificação dos conflitos entre os
19
diversos atores que participam dessa arena setorial, incluindo os usuários dos planos de
saúde, acelerando-se o processo de regulação específica” (Almeida, 1998).
Para melhor compreensão sobre a necessidade de regular o mercado de saúde suplementar,
faz-se fundamental citar alguns conceitos básicos de economia. Almeida (1998:40) aponta
que as dificuldades dos mercados de segurados de planos de saúde são bem conhecidas e
discutidas, decorrendo determinados comportamentos, tanto dos segurados (risco moral e
seleção adversa) quanto das seguradoras (seleção de risco). O risco moral refere-se à
mudança de comportamento do segurado acarretando em aumento de utilização de serviços
a partir do momento da adesão. A seleção adversa é a tendência do sistema de seguros no
sentido de ser procurado por indivíduos de maior fator de risco, isto é, aqueles cujas
despesas serão maiores. No caso em que a seguradora aplica um único preço para todo o
grupo segurado, o sistema de seguros promove transferência entre indivíduos com distintos
graus de risco. Existe então a tendência daqueles indivíduos com menor risco abandonarem
o sistema ou não aderirem ao plano. A seleção de risco se refere no caso das seguradoras se
protegerem contra a combinação de baixos prêmios e alto potencial de custo através de
cream-skimming, isto é, criam barreiras à entrada dos segurados no sistema, dificultando o
acesso daqueles de alto risco (tais como idosos ou portadores de certas doenças, como
câncer, AIDS, etc.).
Problemas adicionais relacionados com essas falhas do mercado dizem respeito à
informação incompleta e à assimetria de informação, tanto no que se refere aos
consumidores quanto às seguradoras e aos prestadores de serviços. No entanto, essas
dificuldades não são resolvidas apenas com o fornecimento de mais informações para os
atores envolvidos. Como conseqüência das falhas mencionadas o mercado torna-se
desregulado, com falhas na competição e com custos administrativos elevados que são
repassados para os consumidores, o que torna necessária a intervenção do Estado.
Vale analisar a expansão da medicina privada sob a ótica de Almeida (1998) e Bahia
(1999). Segundo Almeida (1998:10): “tem sido apontada na literatura setorial...grande
expansão do número de consumidores de planos e seguros privados de saúde, sobretudo a
partir do final da década de 80”. As razões destacadas pela autora são a queda no nível da
qualidade dos serviços públicos de saúde; a expansão de fatores como a consolidação do
20
capital financeiro (1960), que “teria criado as bases estruturais para sua inserção no
mercado de proteção social”; “a heterogeneidade estrutural própria dos modelos de
reparação à saúde adotada para os trabalhadores desde os anos 30”; e a expansão da classe
média (década de 70) que, “com a perda do poder aquisitivo, seria compelida a lançar mão
de planos de saúde diante dos altos preços da assistência médica”.
Segundo Bahia (1999:14):
“Concretamente, pode-se afirmar que, com a universalização da assistência
institucionalizada com a criação do SUS, numa conjuntura de restrições
financeiras impostas pela política macroeconômica e de difusão de paradigmas
de reforma setorial francamente antiestatizantes, amplificaram-se as condições
para a segmentação de clientelas e a extensão da cobertura pelos planos
privados, seja pelas flutuações orçamentárias que condicionam a parcela que
cabe ao setor saúde no Orçamento da Seguridade Social, seja pelo conseqüente
subfinanciamento da assistência médica e precarização do atendimento público,
ou ainda pela dinâmica extra-setorial do mercado de trabalho”.
Pode ser observado que ambas autoras concordam que o crescimento do mercado de saúde
suplementar se deu por diversos fatores, entre os quais, pela deterioração da rede pública,
pela falta de investimentos públicos em saúde e pelos gastos crescentes com a assistência à
saúde, em função da incorporação de tecnologias, por exemplo. Almeida ressalta que este
último foi também uma das causas de mais e mais brasileiros passaram a incluir em suas
preocupações a aquisição de plano de saúde. Assim sendo, esse crescimento sem o devido
controle fez com que os conflitos entre os atores envolvidos (operadoras, beneficiários e
prestadores de serviço) aumentassem, dando origem a uma aspiração de que o poder
público deveria tomar iniciativas para mediar tais conflitos, dando início ao processo de
regulação.
Bahia (1999:13) considera que:
“no processo de sucessivas reformas da assistência médica, implementadas nas
três últimas décadas, o Estado primeiro desencadeou e estimulou, por meio de
21
políticas explícitas, as parcerias com o setor privado, numa perspectiva
privatizadora e, posteriormente, abdicou das funções mediadora e reguladora,
principalmente pela não-decisão, permitindo que as relações implícitas entre o
público e o privado vigorassem sem intervenção e perdendo, assim, a
capacidade de regulá-las. Essa ausência de regras claras para o funcionamento
do mercado e de mecanismos para fiscalizá-lo tensiona as relações entre os
diversos atores do setor e distingue o Brasil de outros países em que o setor
privado é dominante, como, por exemplo, os EUA (caso paradigmático), mas as
regulações são explícitas, principalmente no que concerne à seletividade do
sistema e aos direitos dos consumidores”.
Segundo Bahia (1998): “duas ordens de motivos estavam relacionadas às primeiras
demandas por uma intervenção governamental específica. A perspectiva de privatização da
Previdência Social e necessidade de regular a competição entre as empresas, ou seja, uma
normatização para corrigir as distorções geradas pelas regras de um mercado imperfeito”.
Segundo Almeida (1998:38) a regulação pública do seguro privado tem três (3) objetivos:
1 – a manutenção da estabilidade do mercado segurador: definição de padrões
financeiros e éticos que regulem a entrada e saída das operadoras (capital financeiro
mínimo inicial, capacidade de poupança);
2 – controle da assimetria de informação: refere-se à assimetria entre operadoras e
beneficiários e de profissionais de saúde e pacientes, regulando as cláusulas contratuais e
marketing dos planos. Também trata da regulação entre prestadores de serviços e
operadoras; e
3 – maximização da participação do consumidor no mercado privado de saúde:
garantir o acesso aos serviços proibindo restrições de exclusões ou restrições dada às
condições de saúde, idade, sexo, etc.
Nesse contexto a ANS foi criada para ser o órgão responsável pela regulação da saúde
suplementar no Brasil. Ela tem desenvolvido mecanismos tanto para as formulações de
políticas públicas de saúde, quanto para a busca de melhor atendimento do beneficiário,
com o intuito de procurar melhor balanceamento entre os procedimentos de mercado das
operadoras e os direitos da sociedade de receber melhor qualidade na assistência à saúde.
22
Além disso, tem proporcionado maior estruturação por parte das operadoras de planos de
saúde e maior explicitação dos direitos e deveres de todos os agentes: prestadores de
serviço, beneficiários e das próprias operadoras.
3.2 O atual contexto da saúde suplementar no Brasil
Na década de 90 se caracterizou por ter sido um período de intensos debates quanto à
regulação da saúde suplementar: “as divergências e as composições entre os elementos que
integram o mercado de planos e seguros ficaram mais nítidas durante o processo de
regulamentação das empresas de assistência médica suplementar”( Bahia, 1999)”.
Com a aprovação pelo Congresso da Lei nº 9.656 em 1998 que define as regras
operacionais de planos privados de assistência à saúde, e da Lei nº 9.961 em 2000 de
criação da ANS, iniciou-se o mapeamento do comportamento operacional e técnico das
empresas privadas que atuam no segmento de assistência à saúde privada.
Para cumprir a missão recebida e sentindo a necessidade de um conhecimento mais amplo
do mercado de saúde suplementar, a ANS precisou divulgar diversas normas reguladoras,
tais como: condições de ingresso; operação e saídas das operadoras; plano de contas
padrão; uniformização da contabilidade; informações econômico-financeiras prestadas
pelas operadoras (Sistema de Documento de Informações Periódicas de Operadoras de
Planos de Assistência à Saúde - DIOPS); formação de garantias e provisões técnicas;
exigências para administradores; envio de informações e emissão de relatório gerencial de
acompanhamento da prestação de serviços aos beneficiários (Sistema de Informações de
Produtos - SIP); normas para reajustes de preços; cobrança do Ressarcimento ao SUS; e o
Sistema de Informações de Beneficiários (SIB) que permitiu a montagem do cadastro dos
beneficiários de todos os planos de saúde na ANS. Entre essas normas, algumas exigem o
envio de informações com a utilização de sistemas de informação desenvolvidos pela
própria ANS e disponibilizados para as operadoras.
Segundo os dados da PNAD, 1998, 24,5% da população brasileira tem planos privados de
saúde, ver Tabela 1.
23
Tabela 1 – Distribuição dos beneficiários de saúde suplementar, segundo sexo, faixa
etária e região
Sexo Faixa Etária Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Brasil
0-4 anos 15,4 11,7 29,0 24,6 18,0 19,8 5-9 anos 18,6 13,2 29,0 23,9 22,4 21,0 10-14 anos 17,2 13,8 27,9 24,8 21,1 20,7 15-24 anos 17,9 15,9 29,1 27,7 22,1 22,7 25-49 anos 24,7 21,5 36,7 33,9 28,3 29,9 50-64 anos 26,3 21,9 38,1 31,9 31,9 30,8 65 - mais 20,9 18,6 37,4 30,3 27,9 28,6
Mulheres
Total 20,6 17,5 33,4 29,8 25,0 25,8 0-4 anos 16,2 12,7 29,1 24,6 19,6 20,5 5-9 anos 16,7 12,8 28,7 25,4 20,5 20,7 10-14 anos 14,3 13,6 28,2 25,1 21,6 20,8 15-24 anos 14,6 12,8 27,1 25,0 19,1 20,1 25-49 anos 20,4 18,5 32,1 29,3 23,6 25,9 50-64 anos 22,3 18,0 33,9 28,5 28,2 27,1 65 - mais 13,9 14,6 32,7 24,3 22,7 23,5
Homens
Total 17,3 15,2 30,4 26,9 22,1 23,1 0-4 anos 15,8 12,2 29,0 24,6 18,8 20,1 5-9 anos 17,7 13,0 28,8 24,7 21,4 20,9 10-14 anos 15,7 13,7 28,1 24,9 21,4 20,8 15-24 anos 16,3 14,4 28,1 26,4 20,6 21,4 25-49 anos 22,6 20,1 34,5 31,7 26,0 28,0 50-64 anos 24,4 20,2 36,1 30,3 30,1 29,1 65 - mais 17,8 16,8 35,4 27,8 25,4 26,4
Total
Total 19,0 16,4 31,9 28,4 23,6 24,5 Fonte: IBGE, PNAD - 1998
O maior percentual da população brasileira coberta por planos de saúde pode ser observado,
conforme Tabela 1, na região Sudeste (31,9%), seguido da região Sul (28,4%), Centro-
oeste (23,6%), Norte (19,0%) e Nordeste (16,4%). A maior concentração de beneficiários
de planos de saúde no Brasil ocorre na faixa etária entre 50 e 64 anos (29,1%), o mesmo
ocorrendo quando se analisa por sexo: as mulheres correspondem a 30,8% e homens
27,1%, na mesma faixa etária.
24
Essa concentração ocorre para todas as regiões, com exceção da região Sul, conforme a
Tabela 1, aonde a maior concentração de beneficiários de planos de saúde ocorre na faixa
etária entre 25 e 49 anos (31,7%), seguido da faixa etária entre 50 e 64 anos (30,3%).
3.3 Tipologia das operadoras de planos de saúde
O mercado de saúde suplementar se caracteriza pela pouca uniformidade dos modelos de
administração das empresas atuantes principalmente no que se refere ao processo de
informatização dos sistemas de informações. A captação estruturada de informações do
mercado de saúde suplementar vem induzindo as operadoras a aprimorarem sua estrutura
de coleta de dados e seus sistemas de informação, contribuindo significativamente para que
a ANS adquira maior conhecimento do segmento, possibilitando melhor fiscalização,
melhor elaboração de políticas, melhor avaliação da qualidade dos serviços ofertados,
proporcionando assim melhorias nos atendimentos para os beneficiários.
Com a experiência vivida pela a ANS desde seus primórdios, observou-se que a introdução
de normas de regulação no setor de saúde suplementar produziu forte impacto nas
operadoras de pequeno e médio porte, que não possuíam uma estrutura organizacional e
métodos de gestão modernos e atualizados. A introdução de normas reguladoras de
funcionamento e da obrigatoriedade de envio de informações estruturadas pela ANS
contribuiu deste modo para promoção da melhoria na gestão das operadoras e induziu
mudanças na estruturação no setor, sendo atualmente possível aprimorar análises
comparativas entre as empresas.
A Resolução da Diretoria Colegiada - RDC nº 39, publicada pela ANS em 30 de outubro de
2000, define as regras de atuação das operadoras de planos de saúde. As operadoras foram
classificadas nas seguintes modalidades: administradoras;
cooperativas médicas; cooperativas odontológicas; autogestão; medicina de grupo;
odontologia de grupo, filantrópicas e seguradoras especializadas em saúde.
25
Conforme o artigo 3º da referida resolução, as operadoras prestam dois tipos de serviços de
assistência à saúde:
médico-hospitalar : são aqueles oferecidos por entidades ou empresas que operam
planos médico-hospitalares ou médico-hospitalares e odontológicos, podendo oferecer,
adicionalmente, prestação de serviços médico-hospitalares ou odontológicos a terceiros
não contratantes do plano; ou
odontológicos: são os oferecidos por entidades ou empresas que operam exclusivamente
planos odontológicos, podendo oferecer, adicionalmente, prestação de serviços o
odontológicos a terceiros não contratantes do plano.
Segundo a ANS elas são classificadas segundo o percentual de atendimento em serviços
próprios tanto no segmento médico hospitalar quanto no odontológico. A disciplina desse
artigo exclui as autogestões e as administradoras. As empresas de autogestão segmentam-se
em:
- patrocinadas: entidade de autogestão ou empresa que, por intermédio de seu
departamento de recursos humanos ou órgão assemelhado, responsabiliza-se pelo
Plano Privado de Assistência à Saúde destinado, exclusivamente, a oferecer
cobertura aos empregados ativos, aposentados, pensionistas ou ex-empregados,
bem como a seus respectivos grupos familiares definidos, limitado ao terceiro
grau de parentesco consangüíneo ou afim, de uma ou mais empresas, e que
possuam gestão própria;
- não patrocinadas: são as entidades de autogestão que não se classificam como
patrocinada.
A autogestão patrocinada poderá ser singular cujo sistema de autogestão vinculado apenas a
um patrocinador; ou multipatrocinada cujo sistema de autogestão congrega mais de um
patrocinador. As autogestões deverão operar por meio de rede de profissionais e
instituições diretamente credenciadas, só podendo contratar rede de prestação de serviços
de assistência à saúde de outra operadora mediante convênios de reciprocidade com
entidades congêneres e em regiões com dificuldade de contratação direta.
26
3.4 O mercado das operadoras de planos de saúde
De acordo com informação colhida na página da internet da ANS (www.ans.gov.br), até
janeiro de 2004, estavam registradas 2.266 operadoras na ANS. A maior concentração
(59%) da sede das operadoras situa-se na região Sudeste do Brasil com um total de 1.345
(Tabela 2).
Tabela 2 - Número de operadoras com registro na ANS- janeiro/2004
Região Quantidade % Sudeste 1345 59%
Sul 391 17% Nordeste 315 14%
Centro-Oeste 150 7% Norte 65 3% Brasil 2266 100%
Fonte: Cadastro de Operadoras ANS/MS/2004
É relevante destacar (ver Tabela 3) que, embora grande uma parte significativa das
operadoras atuem em diversos estados da federação, é no Estado de São Paulo que se
encontra a maior proporção de sedes das operadoras registradas (34%), seguido pelos
Estados de Minas Gerais (12%) e Rio de Janeiro (11,5%).
Tabela 3 - Quantidade de operadoras registradas na ANS por UF - janeiro/2004
UF Qtde % UF Qtde % SP 770 33,98% RN 25 1,10% MG 273 12,05% AL 23 1,02% RJ 260 11,47% MT 23 1,02% RS 169 7,46% MA 21 0,93% PR 152 6,71% MS 20 0,88% BA 82 3,62% AM 15 0,66% SC 70 3,09% SE 12 0,53% CE 56 2,47% RO 11 0,49% GO 54 2,38% PI 10 0,44% PE 49 2,16% TO 5 0,22% DF 48 2,12% AC 2 0,09% ES 42 1,85% AP 2 0,09% PB 37 1,63% RR 2 0,09% PA 33 1,46% Total 2.266 100%
Fonte: Cadastro de Operadoras ANS/MS/2004
Uma outra característica do setor de saúde suplementar é a alta concentração da maior parte
dos beneficiários em um número restrito de operadoras, um verdadeiro oligopólio, quando
se constata que 10% dos beneficiários se concentram em apenas 2 operadoras registradas.
27
Na Tabela 4 pode-se observar que, apesar das ressalvas feitas quanto a acurácia dessas
informações, cerca de 50% dos beneficiários estão concentrados em 51 operadoras
registradas na ANS.
Tabela 4 – Distribuição acumulada de operadoras e beneficiários
Qtde de Operadoras
Qtde Beneficiários
% acumulada
2 4.040.928 10,5% 7 8.309.113 21,5% 14 11.649.801 30,2% 27 16.267.404 40,4% 51 19.387.261 50,2% 94 23.191.884 60,1%
159 27.067.465 70,1% 273 30.898.978 80,0% 514 34.898.080 90,4%
1.782 38.604.356 100% Fonte: Cadastro de Beneficiários/ANS/MS - 01/2004 Cadastro de Operadoras/ANS/MS - 10/03/2004
28
4 A troca de informações entre as operadoras de planos privados de assistência à saúde e a ANS
Segundo Berg (1999), o regulador lida com três problemas centrais na questão da
informação captada do mercado regulado: o método de obtenção, o gerenciamento e
compreensão da informação recebida e o modelo de disseminação da informação. Os
mecanismos, a quantidade e a seleção das informações solicitadas por um órgão regulador
devem ser cuidadosamente estudados e discutidos pelo seu corpo técnico, levando em conta
os custos envolvidos, amplitude, adequabilidade e viabilidade da disponibilização da
informação por parte das empresas reguladas. Para esse autor, as melhores decisões são
aquelas que se baseiam na realidade e a decisão do regulador baseada em informação
parcial é muito diferente daquela baseada na informação completa.
Segundo Bane (1997)6, o órgão regulador é um potencial gerente das informações captadas
do mercado regulado. É preciso que o regulador elabore uma metodologia sistemática de
forma a gerenciar o fluxo da informação, para evitar três problemas:
1- Excesso de requisição de grandes volumes de dados: existe o risco de
requisitar um grande volume de dados e de elaborar inúmeros relatórios sem
que a informação seja considerada relevante. Os reguladores devem ter cautela
quanto à excessiva requisição de informação, pois essa pode absorver recursos,
mesmo que formatos padronizados sejam estabelecidos;
2- Escalonamento complexo dos períodos de requisição da informação: a
requisição das informações deve ser escalonada e os prazos devem ser
respeitados por ambas as partes envolvidas, tanto pelo regulador quanto pelas
empresas reguladas. O regulador deve estabelecer um cronograma viável a ser
seguido pelas empresas, de preferência após consultas prévias. Qualquer quebra
na sistemática pode afetar as empresas;
6 Diretora-executivo da Comissão de Serviços Públicos da Flórida, Estados Unidos.
29
3- Falta de participação dos stakeholders7: os vários grupos de stakeholders
devem ter participação nas decisões referentes à requisição das informações
proporcionando assim maior transparência para todo o mercado.
Pode-se observar que o sistema de informação em uma agência reguladora, baseado nas
informações captadas do mercado, deve ser coeso, consistente, escalonado e abrangente o
suficiente. Isto é importante para que a agência transmita sua imagem como transparente,
organizada e não arbitrária.
Bane (1997) ainda enumera alguns fatores importantes para o gerenciamento da informação
por parte do regulador:
1- Os requerimentos de informação devem estar claramente descritos, inclusive
com a definição das tarefas das equipes envolvidas e das responsabilidades, e os
stakeholders devem ser bem informados;
2- O escalonamento, ou melhor, o cronograma da captação da informação deve ser
claro e padronizado;
3- O sistema de consolidação e análise da informação deve ser definido de forma
objetiva;
4- O mecanismo de disseminação para os stakeholders e todos os interessados
deve ser planejado; e
5- O registro histórico das decisões regulatórias deve ser armazenado
possibilitando aprimorar e dar continuidade às decisões.
O regulador deve ser preocupar constantemente com o fato de que nem sempre muitos
dados resultam em muitas informações. Por outro lado, poucos dados podem resultar em
muita informação.
Analisar os dados utilizados dentro do âmbito de uma operadora pode de muito contribuir
para o amadurecimento da questão de requisição de informação por parte da ANS. É
fundamental conhecer detalhadamente os mecanismos de estruturação dos sistemas de
7 Os stakeholders são os consumidores, as empresas (operadoras), o governo, o órgão regulador, os entes financeiros e todos aqueles relacionados com as funções das empresas.
30
informação das operadoras, para que se possam avaliar as possibilidades de se captar dados
consistentes. No caso da necessidade da implantação de monitoramento das condições de
saúde dos beneficiários, faz-se essencial um cronograma para as possíveis adaptações nos
processos internos e informatizados das operadoras.
É necessário sempre ter em mente que nem sempre muita informação é sinônimo de
produtividade ou proficiência. Em outras palavras, um órgão regulador deve ter cautela
para não pedir informação que não tenha capacidade de analisá-la, arquivando-a sem a
menor utilização.
4.1 A ANS e a informação das operadoras
Sob o entendimento de que a informação é a base do processo de regulação, a ANS tem
realizado investimentos para desenvolvimento e a implantação de sistema de informação
em saúde suplementar, incluindo-o entre os instrumentos e processos que oferecem a base
técnico-operacional para a formulação de políticas setoriais e para a implementação,
acompanhamento e avaliação de programas e ações (Montone, 2003).
A construção do Sistema de Informação em Saúde Suplementar (SISS) teve início em
janeiro do ano de 2000, com aquisição e instalação da necessária infra-estrutura de
informática: computadores, servidores, instalação da rede corporativa e formação de uma
equipe profissionalizada e conhecedora dos problemas que seriam enfrentados.
Um obstáculo ponderável era a inexistência de bases de dados. Alguns dados foram
originados nos órgãos de algum modo envolvidos, até o surgimento da ANS, com a saúde
suplementar, tais como a Superintendência de Seguros Privados (SUSEP) – Ministério da
Fazenda, o Departamento de Assistência à Saúde Suplementar (DESAS) - Ministério da
Saúde e o Departamento de Informática do SUS (Datasus) – Ministério da Saúde.
Até a criação da ANS, a SUSEP era responsável pelo registro das operadoras, enquanto que
o DESAS se responsabilizava pelo registro de produtos e o Datasus pelo recebimento do
Cadastro de Beneficiários, base relevante para o cruzamento com as AIHs (Autorização de
31
Internação Hospitalar) que permitissem o ressarcimento ao SUS dos atendimentos
referentes às pessoas cobertas por planos privados de saúde. Essas bases de dados não
integradas, que utilizavam tecnologias distintas, e que passaram a compor o Sistema de
Informações da ANS, no seu início, são ilustradas na Figura 1.
Figura 1 - O Sistema de Informação da ANS em janeiro/2000
SUSEP Ministério da Saúde/DESAS
Registro de Operadoras Registro e Reajuste de produtos, processos de beneficiários
Access Paradox
Número do RegistroRazão SocialEndereçoTelefone
Número do RegistroRazão SocialEndereçoNúmero do ProdutoAbrangência (Local,Estadual,Nacional)Segmentação (Ambulatorial, Hospitalar, Obstetrícia, Odontológico)Tipo de contratação(individualcoletivo)
DATASUS
Ressarcimento ao SUS
Oracle
AIHs x Cadastro de BeneficiáriosAviso de BeneficiárioIdentificado
TECNOLOGIA
Logo após a implantação da infra-estrutura de informática, os cadastros da SUSEP e do
DESAS, que utilizavam os sistemas computacionais denominados Cadastro de Operadoras
(CADOP) e Sistema de Registro de Produtos (RPS), foram imediatamente incorporados a
um gerenciador de banco de dados mais robusto, sendo este o primeiro passo em direção à
integração do banco de dados da ANS.
É importante destacar que os planos registrados junto ao DESAS se limitavam aos “planos
novos”, cujas regras são baseadas na Lei 9.656, enquanto que os demais planos já
comercializados, conhecidos como “planos antigos”, se mantêm no mercado devido à
possibilidade de adesões de beneficiários (dependentes, por exemplo).
32
4.2 O Sistema de Informação em Saúde Suplementar – SISS
Com o desenvolvimento da regulação do setor de saúde suplementar, a ANS começou a
publicar normas para requerimento de informação. Nesse ambiente, o SISS passou a se
constituir em duas partes:
Sistema de Informação em Saúde Suplementar da Operadora (SISS-Oper); e
Sistema de Informação em Saúde Suplementar da ANS (SISS-ANS).
O SISS-Oper, composto de quatro bancos de dados separados que utilizam a mesma
tecnologia (Access) e um que ainda utiliza tecnologia distinta (Paradox), representa os
sistemas de informação referentes às requisições da ANS para as operadoras. A ANS
disponibiliza, para cada requisição, um sistema informatizado possibilitando o
preenchimento e envio através de tecnologia internet. Vale ressaltar que o SISS-Oper é
ainda dividido em diversos módulos sendo necessário que a ANS realize estudos técnicos
para a unificação do sistema, facilitando consideravelemente tanto o preenchimento pelas
operadora quanto o envio para a ANS. O SISS-ANS é o sistema interno da ANS o qual é
alimentado pelos dados recebidos das operadoras e pelos dados internos produzidos pela
própria Agência.
As informações oriundas das operadoras são recebidas pela ANS e repassadas para o Banco
de Dados Corporativo da ANS (BDC-ANS), conforme diagrama da Figura 2. As
informações são recebidas em três formas distintas: via aplicativo disponibilizado, via
internet interativamente e via papel/planilha. A Figura 3 permite visualizar a estrutura
operacional do SISS.
33
Figura 2 – Fluxo das informações das operadoras para a ANS – março/2004
Figura 3 – Estrutura do SISS - fevereiro/2004
Oracle
SISS-Operadora SISS-ANS
Diops(plano de contas)
SIP(produtos)
SIB(beneficiários)
RPC(comunicado de
reajuste coletivo)
Indicadores DIOPSIndicadores
SIP
intervenções
RPS(registro de
produtos)
indicadores
Internet:Taxa e parcelamento
Access
Access
Paradox
Access
Access
Coordenador MédicoPedidos de reajustes
Fonte: DIDES - GGSIS - GEPIN - março/2004
Operadoras
Registro de Produtos - RPS
* Taxas de Saúde Suplementar - Boletos (taxas e multas)
@ Pedidos de Reajustes - Contratos
Reajuste de Planos Coletivos - RPC
* Programa de incentivo à adaptação de contratos
Informações dos Produtos - SIP
Cadastro de Beneficiários - SIB
@ Planilhas de Notas Técnicas Atuariais@ Impugnações do Ressarcimento ao SUS
@ Coordenador Médico
* Pedido de Parcelamento
Sistemas * Internet @ Papel/Planilha
Documentos de Informações Periódicas – DIOPS & FIP
ANS
34
Com as informações recebidas, a ANS tem a possibilidade de analisar o mercado de saúde
suplementar, elaborando indicadores e modelos de acompanhamento. Atualmente o modelo
de acompanhamento econômico-financeiro é amplamente.
O sistema denominado DIOPS (Documento de Informações Periódicas das Operadoras de
Planos de Saúde versão 2, RN nº 29, de 1 de abril de 2003) está implantado desde julho de
2001 e diversos indicadores para análise da saúde financeira da operadora podem ser
produzidos com os dados deste sistema, tais como: índice de liquidez corrente,
endividamento, percentual de gastos com despesas administrativas e de despesas com a
comercialização, entre outros.
O SIP (Sistema de Informação de Produtos, RDC nº 85, de 21 de setembro de 2001,
alterada pela RN nº 61, de 19 de dezembro de 2003) produz indicadores com ênfase na
assistência dos planos das operadoras. As operadoras enviam informações por tipo de plano
(individual, coletivo com patrocínio e coletivo sem patrocínio). As informações são
recebidas trimestralmente, desde o primeiro trimestre de 2002. Os indicadores do SIP
podem ser vistos na Tabela 5 e são divididos em cinco grupos: indicadores de despesa,
indicadores de saúde, indicadores de prestação de serviços, indicadores odontológicos de
prestadores de serviço e indicadores de incremento. As formas de cálculo dos indicadores
do SIP encontram-se no anexo C.
35
Tabela 5 - Indicadores produzidos a partir do SIP
Família de indicadores
Indicadores
Indicadores de despesa - Valor médio de despesa por evento - Despesa assistencial líquida por exposto - Taxa de recuperação de indenização de despesa assistencial - Taxa de participação dos beneficiários em eventos indenizáveis (co-
participação) - Taxa de recuperação de eventos indenizáveis (seguros)
Indicadores de saúde - Coeficiente de mortalidade materna - Coeficiente de nascidos vivos - Coeficiente de natalidade - Coeficiente de natimortalidade - Taxa de mortalidade materna - Taxa de prematuridade
Indicadores de prestação de serviços
- Freqüência de utilização - Índice de exames por consulta - Índice de exames – grupo 1 por consulta8 - Índice de exames – grupo 2 por consulta9 - Índice de terapias por consulta - Índice de terapias – grupo 1 por consulta10 - Índice de terapias – grupo 2 por consulta11 - Média de permanência de internação - Taxa de diárias de UTI e unidade semi-intensiva - Taxa de utilização de UTI e CTI neonatal - Taxa de atendimento ao RN na sala de parto - Taxa de internações de gravidez terminada em aborto - Índice de internações por transtornos maternos na gravidez - Índice de internações por complicações no período de puerpério - Taxa de parto normal - Taxa de parto cesárea
Indicadores odontológicos de prestadores de serviço
- Freqüência de utilização - Índice de exames odontológicos por consulta - Taxa de procedimentos odontológicos preventivos - Taxa de procedimentos de periodontia
8 Índice de exames grupo 1 - Atendimentos/despesas com os exames complementares: tomografia computadorizada, ressonância magnética, hemodinâmica e angiografia realizados em regime ambulatorial, incluindo materiais, medicamentos, honorários médicos e taxas relacionadas à execução dos exames. 9 Índice de exames grupo 2 - Atendimentos/despesas com exames complementares não incluídos no item de despesa exames complementares – grupo 1, realizados em regime ambulatorial, incluindo materiais, medicamentos, honorários médicos e taxas relacionadas à execução dos exames 10 Índice de terapia – grupo 1 - Atendimentos/despesas com terapia renal substitutiva,radioterapia, quimioterapia do câncer, radiologia intervencionista, litotripsia e hemoterapia, realizadas em regime ambulatorial incluindo materiais, medicamentos, honorários médicos e taxas relacionadas à execução dos procedimentos 11 Índice de terapia – grupo 2 - Atendimentos/despesas com as demais terapias não incluídas no item de despesa terapias – grupo 1, realizadas em regime ambulatorial, incluindo materiais, medicamentos, honorários médicos e taxas relacionadas à execução dos procedimentos
36
- Taxa de procedimentos de dentística - Taxa de procedimentos de cirurgia odontológica ambulatorial - Taxa de procedimentos de endodontia - Taxa de procedimentos do rol odontológico no total de procedimentos
odontológicos Indicadores de incremento - Taxa de incremento acumulado no ano
- Taxa de incremento no período
Uma rápida apreciação da Tabela 5 mostra que ainda são poucos os indicadores voltados ao
monitoramento das condições de saúde dos beneficiários, e que ainda não foram coletados
indicadores direcionados para a promoção da saúde e a detecção precoce de algumas
doenças. Por outro lado, os poucos indicadores de saúde concentram-se nas taxas de
mortalidade materna e infantil. A definição dos indicadores de saúde utilizados no sistema
SIP pode ser visualizada na Tabela 6. Os dados necessários para o cálculo dos indicadores
são enviados a ANS pelas operadoras e os indicadores podem ser obtidos por operadora, ou
para o conjunto da população coberta pela saúde suplementar.
Tabela 6 – Definição dos indicadores de saúde do SIP
Indicador de saúde do SIP
Definição
Coeficiente de mortalidade materna
Nº de óbitos por causas maternas, em determinado local e ano x 100.000 Nº de nascidos vivos no mesmo local e ano
Coeficiente de nascidos vivos
Nº de nascido a termo + nº de nascido vivo prematuro X 1.000 Nº partos normais + nº de partos cesáreas
Coeficiente de natalidade Nº de nascido a termo + nº de nascido vivo prematuro X 1.000 Total de beneficiários
Coeficiente de natimortalidade
Nº de nascidos mortos X 1.000 Nº de partos normais + nº de partos cesáreas
Taxa de mortalidade materna
Nº de óbitos por causas maternas em determinado local e ano x 100.000 Nº de mulheres de 15 a 49 anos no mesmo local e ano
Taxa de prematuridade Nº de nascidos vivos prematuros X 100 Nº de partos normais + nº de partos cesáreas
Fonte de dados: Resolução Normativa nº 61
Alguns indicadores do SIP ainda não foram divulgados porque a ANS considera que o
sistema ainda se encontra em implantação. Espera-se que a divulgação das informações seja
feita em curto prazo, já que a ANS vem se empenhando em aprimorar os dados em
conjunto com as operadoras.
37
A ANS tem procurado elaborar os sistemas de captação, simples e eficientes,
disponibilizando-os para preenchimento e posterior remessa pelas operadoras. É muito
importante que as informações captadas pela ANS sejam analisadas e revertidas para os
consumidores e as operadoras, o que contribuirá para o desenvolvimento e aprimoramento
dos procedimentos operacionais e profissionais das empresas. Desse modo, a ANS vem
mantendo entendimentos para que as operadoras estruturem suas bases de dados de forma a
atender, com mais facilidade e menores custos, às solicitações de envio de informações
constantes em diversas normas/resoluções publicadas. Entretanto, a regulação do mercado
ainda se encontra limitada pela carência de informações, já que grande parte das operadoras
tem estrutura e capacidade limitadas para fornecê-las.
De fato, a ANS reconhece que existem limitações na coleta de informações de saúde junto
às operadoras, tanto no detalhamento dos dados (mortalidade por unidade da federação,
região, etc) quanto até em outros indicadores. Mas, vale lembrar que em um mercado que
teve início quase sem normas e fiscalização, a entrada de uma agência reguladora no
cenário certamente contrariou interesses e práticas entre as quais a forte resistência das
operadoras no que se refere ao envio de informações para a ANS.
Estudos sobre as informações disponíveis nos bancos de dados das operadoras podem
contribuir significativamente para avaliar a possibilidade de geração de indicadores
voltados para o monitoramento da saúde dos seus beneficiários, incluindo a promoção e a
detecção precoce e doenças, a qualidade dos seus produtos e o melhoramento de sua gestão.
Tais estudos podem proporcionar a ANS, além de um maior conhecimento operacional das
atividades dos seus regulados, a ampliação mais sólida de sua metodologia de captação de
dados, sem que ocorra um excesso de solicitações relativamente complexas para as
operadoras, e até mesmo contribuir para o planejamento quanto ao escalonamento do envio
das informações.
38
5 A promoção da saúde e a prevenção de doenças na medicina suplementar
O documento elaborado pela Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP) “Promoción de la
salud y la salud pública” (Buss et al, 2000) apresenta a evolução do conceito de promoção
da saúde e da prevenção de doenças de forma bastante didática. Entre as diversas questões
relacionadas a estes temas o documento analisa as recentes práticas e métodos
desenvolvidos e debates relativos à inserção da promoção da saúde e da prevenção de
doenças no contexto do sistema de saúde, procurando diferenciar os dois conceitos.
Apresenta-se, a seguir, uma breve síntese deste documento procurando formular algumas
sugestões de como as operadoras de planos privados de assistência à saúde poderiam
exercer práticas dirigidas ao monitoramento das condições de saúde de seus beneficiários,
incluindo a promoção da saúde e a prevenção de algumas doenças.
Sigerist (1946) foi um dos primeiros autores a se referir ao termo “promoção da saúde”
quando definiu quatro áreas essenciais da medicina: promoção da saúde, prevenção de
doenças, recuperação dos doentes e reabilitação. Ainda antes dele, o conceito de promoção
da saúde foi definido por Winslow (1920), tratando a saúde pública como: “a ciência de
evitar doenças, prolongando a vida e desenvolvendo a saúde física e mental e a eficiência
através de esforços organizados da comunidade para o saneamento do meio ambiente e
controle das infecções, organização de serviços médicos e paramédicos para o diagnóstico
precoce e o tratamento preventivo das doenças”. Winslow destacou a importância sobre a
prevenção de doenças e fixação de normas e padrões quando se propõe a estabelecer uma
política de saúde de amplo atendimento para a sociedade.
Leavell e Clark (1976), desde meados da década de 60, propuseram um modelo que
considera três níveis de prevenção (primária, secundária e terciária) sendo que a promoção
da saúde estaria incluída na prevenção primária juntamente com a proteção específica (ver
Tabela 7). A promoção da saúde incluiria medidas gerais como moradia adequada, escola,
áreas de lazer, alimentação adequada e educação em todos os níveis enquanto que a
39
proteção específica diria respeito a ações de saúde como imunização, saúde ocupacional,
higiene, aconselhamento genético e controle de vetores (Rouquayrol e Goldbaum ,1999).
Tabela 7 – História natural e níveis de prevenção de doenças
História natural e prevenção de doenças
Inter-relação entre
AGENTE, SUSCETÍVEL e
AMBIENTE que produzem
ESTÍMULO à doença
Período de Pré-patogênese Período de Patogênese
Promoção de saúde
Proteção específica
Diagnóstico precoce e tratamento imediato
Limitação de incapacidade
Reabilitação
Prevenção primária Prevenção secundária Prevenção terciária
Níveis de aplicação das medidas preventivas
Fonte: Rouquayrol e Goldbaum, 1999, p.27.
Segundo Buss et al. (2000), o conceito sobre a promoção da saúde vem sofrendo evolução,
conforme pode-se verificar no documento “A New Perspective on the Health of
Canadians” divulgado em maio de 1974, que ficou mais conhecido como Informe Lalonde,
nome do então Ministro da Saúde do Canadá. Este documento ampliou o conceito de
promoção da saúde para um contexto mais estratégico, utilizando o conceito de
“determinantes da saúde”, quais sejam: biologia humana (herança genética, processo de
amadurecimento e envelhecimento), ambiente (fatores externos ao corpo humano sobre os
quais o indivíduo tem pouco ou nenhum controle), estilo de vida (conjunto de decisões
individuais das pessoas) e organização da atenção da saúde (relação entre o universo a ser
atendido e os recursos disponibilizados). O documento ainda propõe cinco pilares para a
morte defeito, invalidez
alteração de tecidos
alteração de tecidos
INTERAÇÃO
HORIZONTE CLÍNICO
SUSCETÍVEL-ESTÍMULO REAÇÃO
Recuperação
40
abordagem do problema no campo da saúde: promoção, regulação, eficiência da atenção
sanitária, investigação de problemas e estabelecimento de objetivos.
Atualmente, a conquista dos objetivos de promoção da saúde está associada ao
reconhecimento ao direito de um conjunto de valores: vida, saúde, equidade, democracia,
cidadania, desenvolvimento, participação e cooperação. Para atingir este propósito deve ser
estabelecido um conjunto de estratégias, envolvendo desde a atuação do Estado,
desenvolvimento e execução de políticas públicas para a saúde, as atividades das
comunidades (reforço de ações comunitárias), participação individual através de educação e
criação de hábitos saudáveis, monitoramento e aprimoramento dos sistemas de saúde e de
cooperação intersetorial, isto é, interação entre setores de governo e organizações não-
governamentais (ONGs) para que o objetivo comum, que é a ampliação das condições
sanitárias e de higidez da população, seja atingido.
A linha divisória entre a promoção da saúde e a prevenção de doenças é sempre um motivo
de debate (Buss et al.2000:99). A promoção da saúde é um conceito mais amplo e
abrangente que busca identificar e enfrentar as variáveis macro-determinantes do processo
saúde-doença. Procura também modificar as condições sócio-econômicas da população
para que esta tenha uma vida que seja mais digna, mais saudável e mais plena de
realizações além de procurar transformar os processos individuais de decisões da população
para que sejam predominantemente favoráveis à melhoria da qualidade de vida. Já o
conceito de prevenção de doenças tem o propósito de que os indivíduos fiquem isentos de
patologias, através da detecção e controle dos fatores de risco genéticos, do meio ambiente,
das condições sanitárias e de contágio de uma doença específica. Em outras palavras, o
propósito da prevenção é evitar a doença. A promoção da saúde tem o objetivo de buscar
um nível ótimo de condições de vida e de saúde.
Ainda segundo o mesmo documento, boa parte do debate entre promoção e prevenção
provém do fato de que uma grande ênfase é colocada em modificação de comportamento
individual e na concentração quase exclusiva da redução dos fatores de risco para
determinadas doenças, muitas vezes em programas considerados de promoção da saúde.
Esse foco sobre o indivíduo e seu comportamento tem origem na tradicional intervenção
clínica e no paradigma biomédico. Nesse caso, o locus de responsabilidade e a unidade de
41
análise são o indivíduo, que é visto como o último responsável (senão único) pelo seu
estado de saúde”. A promoção da saúde combina uma estratégia de interação entre as
pessoas e o meio-ambiente, harmonizando o comportamento individual com a
responsabilidade social necessária para a promoção de bem-estar.
Nesse sentido, as estratégias de promoção da saúde são mais integradas e intersetoriais,
partindo do pressuposto da necessidade de uma efetiva participação da população a partir
de uma adequada formulação até que as intenções venham a se transformar em prática.
Stachchenko e Jenicek (1990) criaram um esquema bem objetivo (Tabela 8) que apresenta
uma combinação didática dos conceitos para diferenciar a promoção da saúde e a
prevenção de doenças:
Tabela 8 – Conceitos para diferenciar promoção da saúde e prevenção de doenças
Categorias Promoção da saúde Prevenção de doenças Conceito de saúde Positivo e multidimensional Ausência da doença
Modelo de intervenção Participativo Médico
Objetivo Toda a população em todos os
ambientes
Principalmente no grupo de
população de alto risco
Incumbência Temas da saúde Patologia específica
Estratégias Diversas e complementares Geralmente única
Enfoques Facilitação e capacitação Diretivos e persuasivos
Destino das medidas Oferecidas a população Impostos aos grupos
Objetivos dos programas Interação dos indivíduos nos seus
ambientes
Concentração principalmente nos
indivíduos e grupos de pessoas
Executores dos programas Organizações não-governamentais
e privadas, movimentos sociais,
governos locais, municipais,
regionais e nacionais.
Profissionais da saúde
Fonte: Buss et al.2000. p.102.
É necessário e importante levar em consideração que, por ser um setor de conhecimento e
de práticas mais recentes, os métodos de promoção da saúde estão menos desenvolvidos
42
que os métodos epidemiológicos de planejamento, aplicação e avaliação dos programas de
prevenção de doenças.
No próximo capítulo serão discutidas as possibilidades e dificuldades da geração de
indicadores de monitoramento da situação de saúde dos seus beneficiários a partir da
incorporação dos conceitos de promoção e prevenção por parte das operadoras de planos
privados de assistência à saúde.
43
6 O monitoramento da saúde dos beneficiários pelas operadoras de planos privados
No caso específico das operadoras setoriais de comercialização de planos de saúde no país
observa-se que a ANS não tem o conhecimento, por meio de fluxo de informações
recebidas, sobre indicadores voltados para o monitoramento das condições de saúde dos
beneficiários e a prevenção de doenças. Estima-se que poucas operadoras estejam
envolvidas com o planejamento e execução de projetos que enfatizem a promoção da saúde
e a prevenção precoce de doenças de seus beneficiários. Segundo Bahia (1999): “o
custeio/acesso para o consumo de um cardápio de provedores de serviços a ser utilizado
através da demanda espontânea dos clientes é o núcleo comum de todas as modalidades
empresariais, que assim se isentam das responsabilidades de prevenção e preservação da
saúde que são vistas como atribuições do Estado”.
Segundo Gama (2003), a proposta inicial do governo para a regulamentação estava restrita
aos aspectos econômicos e financeiros, sendo que posteriormente a agenda passou a ser
mais ampla, incorporando os aspectos assistenciais. Vale mencionar que Almeida (1998)
sugere que a regulamentação brasileira deve estar em sintonia com os desenvolvimentos
internacionais. Nesse sentido, devemos nos aprofundar nos novos paradigmas, formulados
nos EUA, que se fundamentam, pelo menos em tese, “na ênfase da medicina preventiva, na
provisão integrada de serviços e na descentralização”.
As operadoras de modalidade autogestão de certa forma são as que mais se preocupam com
as atividades de monitoramento das condições de saúde e de prevenção de doenças, através
de implantação de programas especialmente dirigidos aos seus empregados e dependentes.
Contudo programas voltados para a medicina preventiva podem também ser desenvolvidos
pelas outras modalidades, pelo menos nos casos das operadoras que comercializam planos
coletivos.
Esforços podem ser feitos por parte das operadoras para que haja algum tipo de
acompanhamento em relação à promoção da saúde e prevenção de doenças nas seguintes
44
situações: doenças causadas pelo consumo do cigarro; detecção precoce de câncer do colo
uterino; detecção precoce do câncer de mama; a detecção precoce do câncer de próstata;
prevenção de obesidade em adultos; orientação sobre a importância da atividade física;
detecção sistemática da obesidade em crianças; orientação nutricional para adultos e
crianças; detecção sistemática de diabetes em adultos; controle da hipertensão, entre outros.
Os esforços voltados para a prevenção de doenças seriam mais factíveis de serem
realizados pelas operadoras, já que a promoção da saúde envolveria um “conjunto integrado
de programas, políticas e serviços nos níveis individual, comunitário e social mais amplo...
caracterizando-se pela intersetorialidade” (Buss et al.2000:103).
A questão a ser enfrentada é como a ANS poderia fomentar ações junto às operadoras e
quais os incentivos e mecanismos necessários deveriam ser implementados para que o
mercado de saúde suplementar incorpore as dimensões de promoção da saúde e prevenção
de doenças no monitoramento das condições de saúde dos beneficiários
Partindo dessa idéia, procurou-se analisar neste trabalho como a questão é tratada sob a
ótica da metodologia Health Plan Employer Data and Information Set (HEDIS),
desenvolvida pelo National Committee for Quality Assurance (NCQA) americano para a
acreditação de planos de saúde12.
A metodologia HEDIS é amplamente reconhecida nos Estados Unidos como um
mecanismo objetivo de padronização, de melhoria na qualidade do atendimento e de
comparação dos planos de saúde. É utilizada por mais de 90% dos planos de saúde dos
EUA, medindo o desempenho do cuidado com a saúde e também a qualidade dos serviços
prestados.
Os indicadores da metodologia HEDIS, formulados desde 1999, são utilizados no
mecanismo de pontuação dos planos de saúde no processo de acreditação conduzido pelo
NCQA. Os indicadores são avaliados anualmente por um comitê conhecido como
12 O NCQA avalia os planos de saúde de três maneiras: pela acreditação dos planos de saúde (uma revisão “on site” de processos administrativos e clínicos), pela implantação da metodologia HEDIS e por realização de pesquisa de satisfação junto aos beneficiários. Para aferir a satisfação e a experiência dos usuários utiliza-se a metodologia denominada Consumer Assessment Of Health Plans Study (CAHPS). Os indicadores HEDIS correspondem a 16% da pontuação da acreditação e a pesquisa de satisfação dos beneficiários (CAHPS) corresponde a 14%.
45
Committee on Performance Measurement (CPM), formado por representantes das empresas
que adquirem planos de saúde, beneficiários, organizações de gerenciamento de planos de
saúde, em inglês Managed Care Organizations (MCOs)13, prestadores de serviço e
especialistas na área de saúde.
O NCQA utiliza as informações da metodologia HEDIS para estabelecer especificações
padronizadas, implementar normas e diretrizes relativas ao desempenho clínico, utilização
de procedimentos e das experiências, e principalmente a satisfação dos pacientes com a
assistência.
As organizações que utilizam a metodologia HEDIS e que são acreditadas pelo NCQA são:
os programas federais Medicare14 e Medicaid15; e as organizações privadas (managed
cared16). As organizações privadas são conhecidas como HMOs (Health Maintenance
Organization) e PPOs (Preferred Provider Organization). As finalidades básicas das
HMOs, além do controle financeiro, são organizar o acesso e garantir qualidade e cuidado
apropriado para com seus beneficiários, através de uma rede de médicos credenciados
concedendo reembolsos pré-estabelecidos. Segundo Andrade e Lisboa (1998:29) a HMO é
uma organização que provê cuidado à saúde através de contratação de provedores afiliados,
que podem ser contratados individualmente ou através de organizações independentes de
médicos e hospitais. A PPO se diferencia das HMOs por permitir a utilização de serviços
fora da rede de convênios, ainda que imponha divisão de custos mais onerosa para o
paciente (Andrade e Lisboa, 1998:29).
Os planos de saúde utilizam um sistema informatizado disponibilizado pelo NCQA, para
voluntariamente submeter informações, obedecendo as normas da metodologia HEDIS.
Estas informações passam a compor o banco de dados do NCQA. Aproximadamente 20%
13 Managed Care Organizations são contratos estabelecidos que compreendem as organizações que gerenciam a utilização e financiamento dos planos de saúde e provedores de serviços de saúde (Andrade e Lisboa, 1998:29). 14 O Medicare, foi criado em 1965 com objetivo de atender as necessidades médicas da população com mais de 65 anos, sendo estendido em 1973 para os beneficiários do sistema de seguridade social e para pacientes em tratamento de diálise (Andrade e Lisboa, 1998:29). 15 O Medicaid é um programa de saúde de abrangência federal e estadual dos EUA que financia assistência médica a famílias de baixa renda, iniciado em 1.965 (Andrade e Lisboa, 1998:29). 16 Managed Care: Sob o ponto de vista da população deve significar a disponibilidade de cuidados primários, a continuidade e a coordenação da atenção à saúde bem como mel horar os níveis de prevenção e saúde. Sob uma ótica gerencial as características econômicas adquirem primazia, incluindo os arranjos contratuais com os provedores de serviços para a oferta de cuidados abrangentes (freqüentemente baseados na capitação), a aceitação do controle de qualidade e utilização de serviços pelos provedores e os incentivos financeiros para clientes e provedores utilizarem os serviços apropriadamente (Bahia, 1999).
46
dos planos utilizam auditorias externas para verificar a acurácia e veracidade de suas
informações. Em geral, as medidas da ferramenta HEDIS se aplicam a pessoas que foram
assistidas por um período mínimo de um ano pelo plano de saúde, tendo atendimento e
cobertura completa.
Para coleta de dados o HEDIS utiliza dois métodos: administrativo e híbrido. Entende-se
por método administrativo o cálculo dos indicadores que aplicam o uso de dados
transacionais (armazenados no banco de dados da operadora) tanto no numerador quanto no
denominador. O método híbrido aplica dados transacionais no denominador, e o numerador
é calculado tanto por dados transacionais quanto por registros médicos. De forma geral, o
denominador consiste da coleta de dados da população elegível.
Os resultados dos indicadores são divulgados separadamente para cada linha de produto de
cada tipo de MCO (Medicare, Medicaid e planos comerciais). Uma das mais importantes
divulgações dos indicadores é o Quality Compass, um banco de dados produzido
anualmente pelo NCQA desde 1997. Os indicadores produzidos pelas operadoras são
consolidados e disponibilizados para o público em CD-ROM. Estes dados oferecem
oportunidades para examinar e comparar o desempenho das indústrias de organizações
americanas de gerenciamento da saúde com foco na qualidade da assistência da saúde, no
acesso aos serviços e satisfação do consumidor com seu plano e com o atendimento dos
médicos.
6.1 Principais características dos indicadores HEDIS
A ferramenta HEDIS consiste de um conjunto de indicadores de desempenho que
demonstra o comportamento dos planos de saúde em áreas chaves: qualidade da saúde,
acesso aos serviços e satisfação do consumidor com seu plano e com o atendimento dos
médicos. A padronização na coleta de dados é um requisito básico na elaboração da
metodologia.
Os indicadores da metodologia HEDIS são baseados em três grandes atributos classificados
como desejáveis definidos pelo NCQA: relevância, validade científica e viabilidade.
47
O atributo “relevância” significa que os indicadores devam ser relevantes para facilitar aos
consumidores na escolha dos planos de saúde ou para estimular as operadoras na melhoria
da qualidade do cuidado com a saúde. Ainda mais especificamenteeste atributo abrange as
seguintes características:
significativo: no mínimo para o consumidor individual, consumidor coletivo ou
sistemas de saúde. Ou seja, o tomador de decisão deve ser capaz de
compreender o significado clínico ou econômico;
importante para a saúde: essa característica define o tipo de indicador (de
processo ou resultado), a prevalência das condições médicas para as quais se
aplicam os indicadores e a seriedade dos resultados afetados na saúde;
importante financeiramente: o indicador deve ser relacionado às atividades
que têm forte impacto financeiro;
custo-efetividade: o indicador deve incentivar o uso de atividades como custo-
efetividade ou desencorajar o uso de atividades que têm baixo custo-efetividade;
importância estratégica: o indicador deve encorajar atividades que usam
recursos de forma mais eficiente para maximizar a saúde;
controle: os sistemas de saúde devem ser capazes de aprimorar seu
desempenho;
variância entre os sistemas: devem existir potencialmente grandes variações
entre os sistemas que se relacionam com o indicador;
potencialidade para aprimoramento: deve ser um indicador com potencial
para aprimorar o desempenho dos planos de saúde.
O atributo “validade científica” para um indicador éimportante, pois se tratando de cuidado
com a saúde, são necessárias evidências científicas. Para melhor entendimento vale
ressaltar que validade científica abrange:
evidência clínica: deve existir documentação científica que venha a integrar os
processos clínicos com os resultados;
capacidade de reprodução: deve produzir os mesmos resultados quando
repetido para a mesma população com características similares;
48
validade: deve fazer sentido lógica e clinicamente. Deve ser correlato com
outros indicadores de mesmo aspecto do cuidado e capturar aspectos
significativos do cuidado com a saúde;
precisão: deve medir precisamente o que de fato esteja ocorrendo;
ajustado com o risco: não deve ser afetado por outra variável do sistema de
controle, ou melhor, todas variáveis devem ser conhecidas e mensuradas;
comparabilidade com fontes de dados: a precisão, a capacidade de reprodução
e a validade do indicador não devem ser afetadas caso diferentes sistemas sejam
necessárias para calcular o indicador.
O atributo “viabilidade” para construção de um indicador não significa que se deva calcular
indicadores que sejam viáveis, mas sim que o processo de produção dos indicadores possa
ser viável. Alguns aspectos importantes estão relacionados com a viabilidade do indicador:
especificação precisa: o indicador deve descrever as especificações detalhadas
das fontes dos dados e dos métodos para coletá-los;
custo razoável: o indicador não pode impor requisitos complexos aos sistemas
de informação;
confidencialidade: a coleta dos dados para a geração do indicador não deve
violar os padrões de confidencialidade;
viabilidade logística: os dados utilizados para a produção do indicador devem
estar disponíveis (caso contrário deverá existir um planejamento para
disponibilização);
“auditabilidade”: o indicador não deve ser suscetível à manipulação que
poderia dificultar o trabalho de auditorias.
6.2 Dimensões de avaliação da metodologia HEDIS
Os indicadores da metodologia HEDIS contemplam 8 dimensões.
A dimensão I - Efetividade do cuidado com a saúde contém indicadores que avaliam a
qualidade clínica do cuidado com a saúde em uma operadora. Um considerável número de
indicadores avalia como a operadora acompanha os serviços preventivos e como mantém a
49
saúde dos seus beneficiários. Outros indicadores avaliam se tratamentos atualizados estão
sendo utilizados para tratar episódios agudos de doenças e auxiliar o melhoramento da
saúde de seus beneficiários. Um terceiro objetivo deste grupo é avaliar o cuidado oferecido
às pessoas com doenças crônicas e como esses beneficiários estão lidando com a doença.
Alguns exemplos de indicadores dessa dimensão são: imunização na infância; imunização
na adolescência; screening para câncer de mama; screening para câncer colo de útero;
screening de clamídia nas mulheres; controle de pacientes hipertensos; uso de medicamento
beta-bloqueador após alta de paciente que sofreu infarto agudo do miocárdio;
acompanhamento da taxa de colesterol depois de eventos agudos cardiovasculares;
cuidados abrangentes com diabéticos; uso de medicamento apropriado para pacientes com
asma; acompanhamento após internação por doença mental; gerenciamento de
medicamento antidepressivo; assistência médica com pacientes fumantes para pararem de
fumar; vacinação contra gripe para adultos com idade entre 50 e 64 anos; vacinação contra
gripe para idosos; e controle de vacinação de pneumonia para idosos.
A dimensão II – Acesso e Disponibilidade do cuidado da saúde avalia o nível de acesso
dos beneficiários aos serviços. Os indicadores são: acesso de adultos para serviços
preventivos e/ou ambulatoriais, acesso das crianças aos médicos de atenção básica, cuidado
pré-natal e pós parto, visita anual ao dentista e disponibilidade de serviços de intérpretes.
A dimensão III– Satisfação com a experiência de cuidados com a saúde abrange as
pesquisas de satisfação que são feitas com os beneficiários, tanto com informações
padronizadas sobre a experiência com o atendimento pelas operadoras, como sobre a
experiência dos pais com os cuidados com os filhos. Produz resultados padronizados,
devendo abranger cerca de 50% dos beneficiários das operadoras.
A dimensão IV - Estabilidade do plano de saúde avalia a estabilidade do plano de saúde
procurando informar ao beneficiário sobre a estrutura da operadora. Os indicadores são:
substituições dos médicos e anos no negócio/total de beneficiários.
A dimensão V - Uso dos serviços de saúde avalia quais serviços são fornecidos para os
beneficiários (hospitalares e ambulatoriais). Existem dois tipos de medidas: taxas de uso de
serviços, freqüentemente por 1.000 beneficiários/ano ou mês e porcentagem de
50
beneficiários que receberam determinados serviços. Alguns indicadores são: freqüência de
cuidados pré natal, consulta de crianças saudáveis nos primeiros 15 meses de vida, consulta
de crianças saudáveis nos 3o, 4º, 5º e 6º ano de vida, consulta de adolescentes saudáveis,
freqüência de procedimentos selecionados, serviços ambulatoriais, altas hospitalares/média
de permanência na maternidade, taxa de cesáreas, taxa de nascimento por parto normal
depois de cesária, nascimentos e média de permanência, altas hospitalares/média de
permanência psiquiátricas, porcentagem de beneficiários internados por psiquiatria
atendidos em ambulatórios e hospital/dia, altas hospitalares/média de permanência por
dependência química.
A dimensão VI - Custo do cuidado da saúde não contém nenhum indicador no HEDIS
2003. Os que tinham foram retirados devido aos questionamentos quanto à metodologia
empregada e as mudanças ocorridas no mercado de saúde americano. O NCQA está
estudando propostas de novos indicadores.
A dimensão VII - Seleção informada sobre opções de tratamento avalia como os
beneficiários participam das decisões sobre as opções de tratamentos fornecidos. Contém
apenas um único indicador: gerenciamento da menopausa.
A dimensão VIII - Informação descritiva do plano de saúde possibilita que os
beneficiários tenham informação sobre a estrutura, a adesão e os prestadores de serviços
dos planos de saúde. Alguns exemplos de indicadores são: capacitação dos profissionais,
convênios com organizações de saúde pública, educacionais e de serviços sociais, total de
adesões por porcentagem, adesões por linha de produtos, total de beneficiários não
duplicados do programa Medicaid, diversidade dos membros de Medicaid e semanas de
gravidez quando da adesão ao plano.
Na metodologia HEDIS podem ser identificados diversos indicadores dirigidos para a
prevenção de doenças e monitoramento da saúde dos beneficiários e uma carência grande
de indicadores dirigidos para a promoção da saúde. A maior parte dos indicadores voltados
para a prevenção de doenças está concentrada nas dimensões I – Efetividade com o
cuidado com a saúde, II – Acesso e Disponibilidade do cuidado da saúde e V – Uso de
serviços de saúde. É importante destacar que esses indicadores foram formulados e estão
51
em permanente processo de revisão por representantes de empresas, beneficiários,
operadoras, prestadores de serviço e especialistas na área de saúde, levando em conta a
relevância, evidência científica e viabilidade. Para maiores detalhes sobre os indicadores
HEDIS, consultar o anexo A.
Entretanto, para sugerir que a ANS adote algum desses indicadores, seria necessário
analisar o sistema de informação de uma operadora para verificar o grau de viabilidade de
sua obtenção na realidade brasileira. Para tanto, optou-se por analisar uma operadora de
autogestão por considerar que esta modalidade de empresa é mais favorável à preocupação
de monitoramento da saúde dos seus beneficiários e à adesão aos conceitos de promoção da
saúde e prevenção de doenças.
Vale ressaltar que as operadoras de modalidade autogestão seguem o princípio de que a
organização se encarrega da administração do programa da assistência à saúde dos seus
empregados e dependentes. Um dos seus principais objetivos é proteger e promover a saúde
dos beneficiários. Tanto as patrocinadas quanto as não patrocinadas dispensam a
contratação das empresas de medicina de grupo, cooperativas médicas, seguradoras, entre
outras, reduzindo os custos com o processo de intermediação.
Segundo a União Nacional das Instituições das Autogestões em Saúde (Unidas, 2003), o
mercado das autogestões se diferencia das seguradoras, cooperativas médicas, medicina de
grupo, apresentando as seguintes vantagens em relação às demais modalidades de
operadoras de planos privados de assistência à saúde:
Sem finalidade lucrativa: o que seria lucro é revertido em maiores benefícios
para os usuários;
Singularidade: o programa de saúde é concebido de acordo com as
características e necessidades da organização;
Qualidade: permite interferência direta na administração do programa, seja na
escolha dos credenciados ou na prestação e utilização de serviços, preservando a
qualidade da assistência;
Articularidade: possibilita o desenvolvimento de programas de promoção e
prevenção à saúde e de incentivo à qualidade de vida.
52
Existiam registradas na ANS, em março de 2004, 334 operadoras de autogestão, que
detinham cerca de 14% dos beneficiários. Segundo os dados do Sistema de Informações de
Beneficiários da ANS, em janeiro de 2004, um total de 283 operadoras envia seus cadastros
de beneficiários regularmente das quais apenas uma reduzida parcela, em torno de 3%, têm
mais de 100.000 beneficiários. O restante das operadoras está dividido nas seguintes faixas
de beneficiários: cerca de 80% tem menos de 15.000 beneficiários; um total de 12 % está
na faixa entre 15 a 50 mil beneficiários e 5% na faixa entre 50 a 100 mil beneficiários.
Quanto à distribuição das operadoras de autogestões por região, segundo fontes de dados da
ANS (Cadastro de Operadoras-março-2003), 55% estão localizadas na região sudeste,
17,5% na região sul, 13% na região centro-oeste, 10,5% na região nordeste e as demais na
região norte (4%). Em torno de 40% das operadoras de autogestão são de segmentação
patrocinada singular/RH e a mesma porcentagem são autogestão não-patrocinada. O
restante fica distribuído de maneira uniforme, cerca de 11%, entre a segmentação
patrocinada singular e multipatrocinada.
Gama (2003) destaca que o marketing e as bases de acesso a rede de serviços no
setor de saúde de saúde suplementar estão calçados na atenção secundária e terciária,
diferentemente do SUS que incorporou os princípios de prevenção e promoção da saúde e
do acesso pela hierarquização da rede de serviços. A autora ainda ressalta que é um grande
desafio a integração dos conceitos do SUS ao setor de saúde suplementar.
53
7 Estudo de Caso
A operadora de modalidade autogestão patrocinada singular/RH selecionada para o estudo
de caso foi a Fio-saúde, com registro ANS nº 337404 a partir do Instituto Oswaldo Cruz de
Seguridade Social - Fioprev, entidade fechada de previdência privada criada em 1985 para
atender aos servidores da Fundação Oswaldo Cruz – Fiocruz. Segundo Gama (2003), o
Fioprev foi criado em 1985 com o objetivo de suprir a perda de renda decorrente da
aposentadoria, já que os funcionários da Fiocruz seguiam o regime de trabalho regido pela
CLT. Com a mudança do regime de trabalho dos funcionários da Fiocruz de CLT para o
Regime Jurídico Único- RJU, a ”finalidade previdenciária da Fioprev” ficou reduzida, e
então é criada a Fio-saúde em janeiro de 1991. O processo de criação da Fio-saúde, ainda
segundo Gama (2003), teve a reivindicação dos funcionários da Fiocruz visto que
escolheram em pesquisa realizada em 1990 o quesito saúde em “primeiro lugar na escala
de suas prioridades”.
A Fio-saúde atende atualmente a cerca de 15 mil beneficiários, podendo mencionar que
esta operadora é representativa entre as demais operadoras dessa mesma modalidade, visto
que cerca de 92% contém menos que 50 mil beneficiários. Para sua gerência e
administração, a Fio-saúde utiliza um sistema de informação desenvolvido por uma equipe
interna. Dispõe de três tipos de planos: básico, superior e executivo. Seus beneficiados
utilizam a rede credenciada no Rio de Janeiro, Salvador, Belo Horizonte e Recife, a rede
credenciada da BRB Saúde17 em Brasília e a rede Unimed, que atende aos usuários de todas
as outras cidades do país.
O Plano Básico abrange consultas, exames, cirurgias e internações em clínicas e hospitais
conveniados, com acomodação em enfermaria, não provendo reembolso de despesas
realizadas, com exceções dos anestésicos e aquelas ocorridas fora da cidade onde o Fio-
Saúde mantiver rede credenciada. O Plano Superior e o Plano Executivo abrangem
consultas, exames, cirurgias e internações em clínicas e hospitais conveniados ou não, com
17 A BRB-Saúde é uma operadora de autogestão, com registro ANS nº 414310 e razão social BRB Saúde- Caixa de Assistência.
54
acomodação em quarto individual com banheiro privativo. A diferença do Plano Superior
para o Plano Executivo é no valor do reembolso sendo o primeiro em até duas vezes a
quantidade de CH`s (Coeficiente Honorários) constante na tabela de procedimentos da
Associação Médica Brasileira (AMB), no caso de consultas, exames, tratamentos e
honorários médicos, enquanto no segundo o reembolso é até em quatro vezes.
Poderão ingressar no Fio-saúde na qualidade de usuário Titular: para os inscritos até 31 de
dezembro de 1995, todos os servidores ativos, aposentados e pensionistas da Fundação
Oswaldo Cruz – Fiocruz, bem como aqueles aposentados pela Fundação antes da vigência
do Regime Jurídico Único e, ainda, todos os empregados do FioPrev.
O usuário Titular poderá manter inscritos como Dependentes seu cônjuge ou companheiro
legalmente reconhecido, filhos(as) e tutelados(as) solteiros(as) menores de 21 anos, filhos
(as) e tutelados(as) solteiros(as), de qualquer idade, quando acometidos de invalidez
permanente ou filhos(as) e tutelados(as) solteiros(as) maiores de 21 anos e menores de 24
anos, desde que cursando o 3° grau em estabelecimento de ensino superior público ou
privado. O Titular poderá inscrever como Agregado filhos(as) e tutelados(as) solteiros(as)
que tenham perdido ou não satisfaçam todas as condições de dependência estabelecidas
anteriormente, enteado de qualquer condição, desde que solteiros e com até 21 anos na data
da inscrição, netos(as), irmãos(ãs), sobrinhos(as) e menores sob guarda do Titular ou do seu
cônjuge desde que solteiros e com até 21 anos na data da inscrição, mãe e pai do Titular e
ex-cônjuge, quando a vinculação se der por força de sentença judicial.
7.1 O sistema de informação da operadora Fio-saúde
O atual sistema de informação da operadora Fio-saúde, Sistema de Assistência Médica
(SAM), foi implantado em outubro de 2002, tendo se baseado em um sistema desenvolvido
em 1993. O SAM foi desenvolvido por uma equipe terceirizada que trabalha internamente
na operadora. A tecnologia empregada foi o banco de dados relacional Oracle, tendo como
front-end o Oracle-Forms. O Sistema de Assistência Médica se relaciona basicamente com
as seguintes entidades externas (Figura 4): Prestadores de Serviços, Beneficiários, ANS e
55
SIAPE (Sistema Integrado de Administração de Pessoal, sistema computacional de âmbito
federal utilizado para controle de folha de pagamento para os servidores públicos).
Figura 4 - Diagrama de contexto do Sistema de Assistência Médica (SAM – Fio-Sáude)
Sistema deAssistênciaMédica
BeneficiárioSenha de autorização
Guia de reembolso
Prestadoresde serviço
ANS
Cobrança e reembolso
Guia de consulta
Guia de internação
Guia de exame
Pagamentos e glosas
Informações para oSIP ( Sistema deInformações deProdutos)
Geração do arquivopara o SIB ( Sistemade Informações deBeneficiários)
Mensalidade e co-participação
Sistema deControle de Boletos/SIAPE
CredenciamentoCadastramento
Guia de honorários
56
O Sistema de Assistência Médica da operadora Fio-saúde é dividido em cinco módulos
(Figura 5):
Módulo de Cadastro: trata basicamente do cadastro dos beneficiários dos planos,
ou seja, dos titulares, dependentes e agregados;
Módulo de Credenciamento de Prestadores: realiza a manutenção dos
prestadores de serviço, reativando, controlando depósitos e recolhimento de
INSS. Emite relatórios tais como: credenciados por UF, extrato de
credenciamento, livro de credenciados, distribuição geográfica dos beneficiários
x prestadores e cadastro dos prestadores;
Módulo de Atendimento: controla a autorização, através de senhas, dos
atendimentos realizados para os beneficiários, englobando os exames, consultas
e internações/prorrogações;
Módulo de Faturamento: permite o cadastramento das guias (consulta, exame,
honorários clínicos e cirúrgicos, internações e remoções), o faturamento
eletrônico das guias da Unimed, notas fiscais e controle de pagamentos. Esse
módulo faz todo o controle das glosas, possibilitando a consolidação das receitas
totais versus as despesas. Pode-se citar que esse módulo é o mais relevante;
Módulo de Reembolso: trata do controle de reembolsos de serviços médicos
para os usuários.
57
Figura 5– Módulos do Sistema de Assistência Médica (SAM - Fio-saúde)
O Sistema de Assistência Médica emite 3 grupos de relatórios gerenciais: faturamento,
credenciados e usuários/beneficiários. Pode-se citar como exemplo alguns relatórios mais
utilizados.
No grupo de faturamento os seguintes relatórios podem ser emitidos:
“Faturamento de usuários”;
“Maiores despesas no período” cujo período pode ser de livre escolha do usuário
do sistema e apresenta os cinqüenta primeiros beneficiários com maior gasto
(nome do beneficiário, tipo, plano, idade, status e valor).
Pode-se também emitir o relatório de indicadores de desempenho da:
modalidade ambulatorial: consulta/usuário/ano, exame/consulta/ano,
exame/usuário/ano, total de procedimentos/usuário/ano;
modalidade internação: internações/usuário/ano, diárias/usuário/ano, diária
uti/usuário/ano, diárias por internação, diárias por internado, nº de exames (SADT)
internado, gasoterapia por internação, honorários por internação, honorários por
diária, taxas por internação e taxas por diária. Nesse grupo também é possível emitir
relatório sobre a evolução das despesas médicas e freqüência de consultas por idade e
tipo de usuário.
Cadastro AtendimentoCredencia-
mento Faturamento Reembolso
58
Quanto ao grupo de credenciados, o sistema emite o relatório de:
“Credenciados mais utilizados”;
“Distribuição geográfica de usuários x prestadores” que apresenta o número de
prestadores por tipo e por bairro do Rio de Janeiro.
O grupo de usuários emite o relatório sobre o “Censo de usuário” o qual apresenta o
quantitativo de usuários por faixa etária a escolher.
Pode- observar que os relatórios emitidos pelo sistema não tratam de monitoramento da
saúde dos seus beneficiários. O enfoque é totalmente para questões financeiras e
administrativas.
7.1.1 A estrutura lógica do banco de dados do Sistema de Assistência Médica
O banco de dados do Sistema de Assistência Médica foi projetado com base no modelo
relacional e utiliza o gerenciador de banco de dados Oracle para o armazenamento. Esse
gerenciador é amplamente conhecido e utilizado no mercado de informática como um
banco de dados robusto, seguro e apropriado para manipular grandes massas de dados. O
Sistema de Assistência Médica utiliza os recursos do gerenciador Oracle tanto para
questões de segurança e acesso dos usuários quanto para a implantação de constraints
(restrições) que asseguram a integridade dos dados.
O banco de dados da operadora Fio-saúde tem como principais entidades:
Usuário: entende-se como usuário a pessoa que adquire um plano de saúde
na operadora Fio-saúde;
Prestador: entende-se como prestador, entidade ou pessoa física que presta
serviços de saúde ao Fio-saúde;
Guia (Consulta, Exame, Internação, Honorário e Reembolso): entende-se
como guia o formulário preenchido pelos prestadores de serviços de saúde
ou aqueles preenchidos pelos beneficiários para solicitação de reembolso;
59
Especialidade: entende-se como especialidade os procedimentos da tabela da
AMB (Associação Médica Brasileira);
Pagamento: controla os pagamentos das guias;
Plano: é o serviço de saúde adquirido pelo usuário.
A entidade Usuário armazena os dados pessoais do usuário como, por exemplo, matrícula,
nome, nome da mãe, endereço, data de nascimento, sexo, cpf, identidade, estado civil e
parentesco. Quando da adesão ao plano este usuário é incluído na tabela Inscrição-Fio-
saúde que contém basicamente o código do plano, o tipo de usuário
(titular/dependente/agregado) e a data de adesão.
A entidade Prestador de Serviços armazena dados como CPF/CNPJ, tipo do prestador,
nome e nome fantasia.
A entidade Guias se subdivide em Guias de Consulta, Guia de Internação, Guia de Exame,
Guia de Honorários e Guia de Reembolso, armazenando dados como número da guia, valor
cobrado, data do pagamento, especialidade (guia de consulta), tipo de tratamento (guia de
internação), código do médico e a matrícula do usuário.
Existe uma tabela extremamente relevante no banco de dados, que armazena historicamente
os registros das guias, chamada de tabela “Usuário participação”. Essa tabela é carregada a
partir da digitação das guias e contém diversas colunas, destacando-se: matrícula do
usuário, número da guia, itens da guia, data do evento, situação da guia (paga ou não), valor
da guia, valor da participação e CPF (Cadastro de Pessoa Física) ou CNPJ (Cadastro
Nacional de Pessoa Jurídica) do prestador.
A Figura 6 apresenta as macro-entidades do banco de dados da operadora Fio-saúde.
60
Figura 6 - Diagrama das macro-entidades do Banco de Dados da operadora Fio-saúde
Usuários Plano
Prestadores
Reembolso Senha
Guias
Glosas
Grupo deguias
Pagamentos
Usuários Plano
Prestadores
Reembolso Senha
Guias
Glosas
Grupo deguias
Pagamentos
61
7.2 Exploração do banco de dados da operadora Fio-saúde visando a
obtenção de indicadores de promoção de saúde e prevenção de
doenças
A partir da análise do sistema de informação da operadora Fio-saúde foi possível detectar a
existência de duas entidades básicas para a obtenção de indicadores voltados para o
desempenho da operadora no que se refere à saúde dos beneficiários e mais
especificamente a prevenção de doenças, quais sejam: Usuários e Guias.
7.2.1 Usuários
De acordo com análises realizadas no banco de dados de assistência médica, o Fio-saúde
contém 14.928 beneficiários inscritos até 31 de dezembro de 2002, distribuídos conforme
Tabela 9. Considerando o número total de beneficiários observa-se uma proporção
semelhante nos planos básico e superior (43,8% e 44,6% respectivamente) e apenas 11,6%
dos beneficiários fazem parte do plano executivo.
Tabela 9 - Distribuição dos beneficiários da operadora Fio-Saúde segundo tipo de plano e vínculo dos beneficiários
Tipo de Plano Vínculo do beneficiário
Titular Dependente Agregado Total %
Plano Básico 1822 2797 1914 6533 43,8
Plano Superior 2037 3125 1498 6660 44,6
Plano Executivo 584 763 388 1735 11,6
Total 4443 6685 3800 14928 100,0 Fonte: Sistema de Assistência Médica da operadora Fio-saúde, inscritos até 31 de dezembro de 2002
As Tabelas 10 e 11 apresentam a distribuição dos beneficiários da operadora Fio-saúde
segundo faixa etária, tipo de plano e sexo. Observa-se que para os três planos existe uma
semelhança nas distribuições etárias em cada sexo com uma predominância dos homens até
a faixa etária 15 a 24 anos e uma tendência oposta, ou seja, predomínio das mulheres a
partir dos 25 anos. A mediana da idade (Tabela 12) dos homens e das mulheres são
62
semelhantes no caso dos planos básico e superior, em torno de 36 e 40 anos
respectivamente. No plano executivo a mediana é 6 anos mais elevada nos dois sexos.
Tabela 10 - Distribuição dos beneficiários da operadora Fio-Saúde segundo tipo de plano, faixa etária e sexo
Tipo de Plano Plano Básico Plano Superior Plano Executivo Total Faixa
Etária Homens Mulheres Homens Mulheres Homens Mulheres Homens Mulheres Geral
0 - 4 anos 157 148 201 167 23 27 385 338 723 5 - 9 anos 215 224 253 246 45 46 514 515 1029
10 - 14 anos 258 294 281 283 54 53 592 631 1223 15 - 24 anos 530 544 478 470 129 132 1140 1143 2283 25 - 49 anos 920 1285 1053 1380 333 219 2192 2998 5190 50 - 64 anos 431 587 417 567 179 151 999 1333 2332 65 em diante 335 605 316 548 224 120 771 1377 2148
Totais 2846 3687 2999 3661 987 748 6593 8335 14928 Fonte: Sistema de Assistência Médica da operadora Fio-saúde, inscritos até 31 de dezembro de 2002.
Tabela 11 - Distribuição percentual dos beneficiários da operadora Fio-saúde por faixa etária, tipo de plano e sexo
Plano Básico Plano Superior Plano Executivo Total Faixa Etária
Homens Mulheres Homens Mulheres Homens Mulheres Homens Mulheres
0 - 4 anos 5,5% 4,0% 6,7% 4,6% 3,6% 2,3% 5,8% 4,1% 5 - 9 anos 7,6% 6,1% 8,4% 6,7% 6,1% 4,6% 7,8% 6,2%
10 - 14 anos 9,1% 8,0% 9,4% 7,7% 7,1% 5,5% 9,0% 7,6% 15 - 24 anos 18,6% 14,8% 15,9% 12,8% 17,6% 13,1% 17,3% 13,7% 25 - 49 anos 32,3% 34,9% 35,1% 37,7% 29,3% 33,7% 33,2% 36,0% 50 - 64 anos 15,1% 15,9% 13,9% 15,5% 20,2% 18,1% 15,2% 16,0% 65 em diante 11,8% 16,4% 10,5% 15,0% 16,0% 22,7% 11,7% 16,5%
Totais 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% Fonte: Sistema de Assistência Médica da operadora Fio-saúde
63
Tabela 12 - Médias de idade segundo tipo de plano e sexo dos beneficiários
Idade Tipo de Plano Sexo
Média Mediana
Mulheres 38,8 40 Plano Básico Homens 35 36
Mulheres 38,3 39 Plano Superior Homens 34,2 36
Mulheres 43,8 46 Plano Executivo Homens 39,6 42
Mulheres 39,1 41 Homens 35,1 36 Total
Geral 37,4 38 Fonte: Sistema de Assistência Médica da operadora Fio-saúde
A Tabela 13 apresenta a razão entre os dependentes e agregados por titulares que no final
de 2002 estava em torno de 2,4. A maior razão foi observada no plano básico (2,6
dependentes e agregados por titular) e a menor no plano executivo (2,0 dependentes e
agregados por titular).
Tabela 13 – Razão entre os dependentes e agregados em relação aos titulares por tipo de plano
Tipo de Plano Vínculo Razão
Titular
T Dependente
D Agregado
A (D+A)/
T Plano Básico 1822 2797 1914 2,6 Plano Superior 2037 3125 1498 2,3 Plano Executivo 584 763 388 2,0 Total 4443 6685 3800 2,4
Fonte: Sistema de Assistência Médica da operadora Fio-saúde – beneficiários inscritos até 31 de dezembro de 2003
7.2.2 Guias
As guias são os documentos preenchidos pelos prestadores de serviços para efeitos de
pagamento (guias de consulta, de exame, de internação, de serviços médicos-honorários e
de remoção) e também preenchidas pelo beneficiário (guia de reembolso) para solicitação
de reembolso, sendo todas digitadas no sistema (SAM).
64
Todas as guias preenchidas pelos prestadores de serviços contêm o nome e cnpj do
prestador, data do evento e identificação do usuário. A guia de consulta contém
informações sobre a especialidade e valor da consulta. A guia de exame contém
informações sobre a valores e quantidade de medicamentos, material e gases utilizados,
código AMB do exame e o CID (Código Internacional de Doenças) do paciente. A guia de
internação contém informações dos procedimentos, dos valores dos medicamentos, diárias,
material, taxas e gases, tipo de ocorrência (eletiva ou urgência) e tipo de internação (clínica
ou cirúrgica), data da alta e o CID do paciente. A guia de serviços médicos-honorários
contém o tipo de ocorrência (eletiva ou emergência), nome e CPF dos médicos envolvidos
e código AMB do procedimento principal. A guia de reembolso contém informações
referentes às solicitações de reembolso: identificação do usuário, tipo de atendimento e
valor solicitado.
No que se refere ao número de consultas por beneficiário, observa-se na Tabela 14 que ao
longo do ano de 2002 a média geral é de 3,8 consultas por beneficiário, sendo que no caso
dos planos básico (3,9) e superior (4,0) os valores estão um pouco acima da média e no
plano executivo o valor encontra-se abaixo da média (3,1). Os coeficientes observados
para as mulheres são superiores em todos os planos, sendo que os diferenciais por sexo são
muito semelhantes no caso do plano básico e superior (em torno de 4,8 para as mulheres e
3,0 para os homens). No plano executivo os coeficientes de utilização são menores nos dois
sexos, embora permaneça um diferencial em favor das mulheres (3,7 e 2,4).
Quanto aos exames complementares observa-se um coeficiente geral de 12,4 exames por
beneficiário com pequenas diferenças entre os tipos de plano, sendo que é observada uma
tendência inversa à observada para consulta: o plano executivo tem o valor acima da média
(16,0). Os valores do plano básico tanto para as mulheres (13,1) e os homens (7,4) são os
mais baixos. Assim como no caso das consultas as mulheres têm coeficientes maiores do
que os homens. Entretanto, os diferenciais por sexo são muito semelhantes nos três tipos de
plano.
No que se refere às internações por cem beneficiários observa-se que os coeficientes são de
10,1 no geral e a tendência também inversa à observada para consultas, sendo que os
coeficientes mais altos são observados para o plano executivo (12,0) seguindo-se o superior
65
(9,9) e o básico (9,9) exatamente iguais. Para o conjunto dos planos os coeficientes para as
mulheres (10,5) são maiores do que para os homens (9,6). Entretanto, os diferenciais por
sexo em cada plano tem um comportamento distinto, sendo que o maior coeficiente é
observado para os homens no plano executivo (12,7) e o menor para os homens no plano
básico (8,9). No plano básico e superior os coeficientes são maiores para as mulheres,
sendo que as diferenças entre sexos são mais importantes no plano básico (8,9 para os
homens e 10,7 para as mulheres) e pouco significativas no plano superior (9,6 para os
homens e 10,1 para as mulheres).
Tabela 14 – Taxas de utilização de serviços de saúde segundo tipo de plano e sexo
Tipo de Plano Sexo Beneficiários
Consulta por
beneficiário
Exame por beneficiário
Internação por 100
beneficiários
Básico F 3687 4,7 13,1 10,7 Básico M 2846 2,9 7,4 8,9 Básico Total 6533 3,9 10,6 9,9 Superior F 3661 4,8 16,3 10,1 Superior M 2999 3,0 9,5 9,6 Superior Total 6660 4,0 13,3 9,9 Executivo F 987 3,7 19,4 11,4 Executivo M 748 2,4 11,5 12,7 Executivo Total 1735 3,1 16,0 12,0 Total de mulheres 8335 4,6 15,2 10,5 Total de homens 6593 2,9 8,9 9,6 Total geral 14928 3,8 12,4 10,1
Fonte: Sistema de Assistência Médica da operadora Fio-saúde – ano de referência: 2002 coeficientes calculados segundo os dados fornecidos em 03/05/2004
Conforme relatório geral do SIP, disponibilizado na página internet da ANS, a média anual
da saúde suplementar para freqüência de utilização do indicador “consultas médicas”, para
as operadoras com até 100.000 beneficiários, planos coletivos, no ano de 2002, é de 3,97 o
que é bem próximo ao resultado obtido de valor 3,8 no banco de dados da operadora Fio-
saúde (Tabela 14). Entretanto, no caso dos exames complementares, a operadora Fio-saúde
apresenta um valor (12,4) que é praticamente o dobro da média disponibilizada no relatório
do SIP (6,3) e próxima da média observada para todas as operadoras, independente do porte
e do tipo de contrato (11,53). A taxa de internação por cem beneficiários obtida na
66
operadora (10,1) é inferior a taxa de internação do SIP (15,0) para operadoras até 100.000
beneficiários, nos planos coletivos.
7.2.3 Viabilidade de obtenção de indicadores da metodologia HEDIS no banco de dados da operadora Fio-saúde
Inicialmente foi realizada uma análise prévia dos 52 indicadores propostos pela
metodologia HEDIS (anexo A), por dimensão, considerando somente o método
administrativo. Ou seja, foi avaliada a viabilidade de cálculo do denominador e do
numerador do indicador no banco de dados do SAM.
A dimensão I – Efetividade com o cuidado com a saúde contempla os indicadores mais
apropriados para a prevenção de doenças considerando o monitoramento da saúde dos
beneficiários. Alguns indicadores, como aqueles de controle de imunização na infância e na
adolescência e vacinação de gripes e pneumonia nos idosos, não podem ser calculados pelo
banco de dados da operadora, pois na realidade brasileira estas questões fazem parte do
contexto das políticas de saúde pública. Porém uma amostragem poderia ser feita junto aos
beneficiários no sentido de avaliar tais indicadores. Também foi observado que a operadora
não contém controles sobre os beneficiários hipertensos, diabéticos, fumantes, asmáticos,
aqueles que usam beta-bloqueador depois de infartos agudos no miocárdio, com colesterol
alto e que sofreram eventos agudos cardiovasculares, internados por problemas mentais e
medicados por depressão. Seria necessário também um trabalho por amostragem de coleta
de dados junto aos beneficiários ou até mesmo um estudo para que novas informações
sobre fatores de risco e história familiar de doenças fossem incluídas nas guias para que os
prestadores de serviço pudessem preencher. Nesta dimensão somente três (3) indicadores
podem ser totalmente calculados: “screening para câncer de mama”, “screening para câncer
colo de útero”, “screening de clamídia nas mulheres”.
Na dimensão II – Acesso e disponibilidade do cuidado da saúde três (3) indicadores para
avaliação do acesso aos serviços importantes e básicos são factíveis: “acesso de adultos
para serviços preventivos ou ambulatoriais”, “acesso da criança para médicos de atenção
básica” e “cuidado pré-natal e pós-parto”. O indicador que avalia “visita anual ao dentista”
67
não se aplica no caso desta operadora e o de serviços disponíveis de tradução não foi
avaliado por não ter sido considerado necessário na realidade brasileira.
Na dimensão III– Satisfação com a experiência de cuidados com a saúde os indicadores
não foram avaliados por não fazerem parte do escopo do trabalho.
A dimensão IV - Estabilidade do plano de saúde contempla somente dois (2) indicadores
sendo estes a avaliação para “substituições dos médicos” e “anos no negócio/total de
beneficiários”. Esses indicadores foram considerados totalmente factíveis, embora não
sejam voltados para a promoção da saúde e nem para a prevenção de doenças dos
beneficiários.
A dimensão V - Uso dos serviços de saúde contempla indicadores sobre quais são os
serviços prestados para a população beneficiária. A dimensão tem ao todo dezessete (17)
indicadores, dos quais dez (10) são totalmente factíveis para serem calculados: “freqüência
de procedimentos selecionados“,“internações em casos agudos“,“internações em casos não
agudos“,“altas hospitalares e média de permanência na maternidade“,“taxa de cesáreas“ (já
calculados pelo sistema SIP), “taxa de nascimento por parto normal/taxa de cesária”,
“média de permanência de internações psiquiátricas”, “porcentagem de beneficiários
internados por doenças mentais” e “internações por dependência química”. Os indicadores
de consultas de “crianças saudáveis nos primeiros 15 meses de vida”, “consultas de
crianças saudáveis nos 3o, 4o, 5o e 6o ano de vida” e “consultas de adolescentes saudáveis”,
importantes para a prevenção de doenças, podem ser parcialmente calculados, pois a
operadora não contém no seu banco de dados nenhum controle se a criança/adolescente é
saudável ou não. O indicador “cuidados ambulatoriais” pode ser parcialmente calculado.
Não pode ser calculado, pelo banco de dados, o indicador de nascidos vivos, pois tal
informação não faz parte da guia de internação. O indicador “uso de medicamentos” não se
aplica no caso da operadora Fio-saúde já que os beneficiários não têm direito a receber
qualquer tipo de medicamento.
A dimensão VI - Custo do cuidado da saúde não possui indicadores.
68
A dimensão VII - Seleção informada sobre opções de tratamento possui somente um
indicador para gerenciamento da menopausa que não pode ser calculado.
A dimensão VIII - Informação descritiva do plano de saúde contém ao todo sete (7)
indicadores e somente dois (2) indicadores são totalmente factíveis: “porcentagem de
adesões de beneficiários“ e “adesões por linha de produtos“.
A Tabela 15 apresenta uma síntese da avaliação realizada no banco de dados da operadora
Fio-saúde tendo em vista a possibilidade de produção dos indicadores da metodologia
HEDIS. Como pode ser visto, 50% dos indicadores da metodologia HEDIS podem ser
aplicados no banco de dados da operadora Fio-saúde, sendo que cerca de 30% podem ser
totalmente calculados. Um total de nove indicadores não se aplica ou pela realidade no
Brasil ou no caso do grupo III - Satisfação com a experiência de cuidados com a saúde,
os indicadores não foram avaliados por não fazerem parte do escopo deste trabalho. Vale
ressaltar que, no grupo I – Efetividade do cuidado com a saúde não é possível calcular a
grande maioria dos indicadores, por faltar informações no banco de dados da operadora.
Segundo o HEDIS (2003), resultados elevados nesta dimensão permitem concluir que
existe uma boa troca de informação entre os prestadores de serviço e as operadoras,
importante para o monitoramento das condições de saúde dos beneficiários. Para esta
dimensão, faz-se necessário avaliar o grau de relevância de cada indicador no sentido de
ampliar a coleta dos dados por parte das operadoras em relação aos prestadores de serviços.
Tabela 15 – Análise dos indicadores HEDIS no banco de dados da operadora Fio-saúde
Viabilidade de obtenção Dimensão dos indicadores Qtde
Sim Parcial Não
Não
avaliado
1. Efetividade do cuidado com a saúde 17 3 - 13 1 2. Acesso e disponibilidade do cuidado da saúde 5 1 2 1 1 3. Satisfação com a experiência de cuidados
com a saúde 3 - - - 3
4. Estabilidade do plano de saúde 2 2 - - - 5. Uso do serviço 17 9 7 - 1 6. Custo do cuidado da saúde 0 - - - - 7. Seleção de tratamento baseada em
informação 1 - - 1 -
8. Informação descritiva do plano de saúde 7 2 - 2 3 TOTAL 52 17 9 17 9
Estão sendo considerados apenas os dados existentes no banco de dados da operadora Fio-saúde.
69
7.3 Indicadores relacionados à promoção da saúde e detecção precoce de
doenças, calculados a partir do banco de dados da operadora Fio-
saúde
A análise do banco de dados da operadora Fio-saúde permitiu identificar a possibilidade de
calcular três (3) indicadores tal como definidos pela metodologia HEDIS e propor outros
três (3) tomados como proxy de indicadores HEDIS, para os quais foi necessário fazer
algumas adaptações, tendo em vista a qualidade das informações do banco de dados da
operadora Fio-saúde.
O cálculo dos indicadores HEDIS seguiu os seguintes passos:
- seleção do ano para análise: 2002;
- seleção do tipo do plano: plano básico, superior ou executivo;
- seleção da população elegível, o seja, o denominador do indicador (obtido a partir
da Tabela Usuário);
- seleção dos eventos do numerador para a população elegível (obtido a partir da
Tabela Guia), utilizando o referido código do procedimento AMB;
- cálculo do percentuais de beneficiários que realizaram os eventos correspondentes
a cada indicador.
Para os demais indicadores procurou-se seguir a mesma metodologia para a definição dos
indicadores HEDIS, explicitando as adaptações realizadas.
O cálculo foi desenvolvido por programas na linguagem SQL, ou queries18, compatível
com a tecnologia Oracle Para maiores detalhes quanto aos procedimentos realizados no
banco de dados, consultar o anexo B.
Como alguns indicadores da metodologia HEDIS são voltados para screening de câncer,
vale destacar algumas considerações da agência federal americana, conhecida como
Centers for Disease Control and Prevention (CDC), responsável pelas definições de
18 Queries são técnicas de consultas à banco de dados relacional utilizando uma linguagem padrão denominada SQL (Standard Query Language).
70
desenvolvimento e controle de doenças preveníveis, saúde ambiental e promoção da saúde
e atividades educacionais para aprimorar a qualidade da saúde da população nos Estados
Unidos. De acordo com o CDC, publicado em Promising practices in chronic disease
prevention and control, 2003 o câncer é a 2ª maior causa de morte nos Estados Unidos. De
1950 até 1991 as mortes nos Estados Unidos por câncer cresceram significativamente. No
entanto, a partir de 1991 essas taxas decresceram em virtude do declínio da causa morte por
câncer de pulmão. Neste documento o CDC elege como prioritários 5 tipos de câncer
considerando: importância de novos casos que vêm surgindo (mama, colo-retal e próstata),
habilidade de detecção precoce através de screening (mama, cervical e colo-retal), aumento
da prevalência (melanoma) e potencial de sobrevivência por 5 anos com diagnóstico
precoce (cervical e próstata). Segundo o CDC, os cânceres que podem ser detectados por
screening correspondem à metade dos novos casos de câncer. Detectados em estágios
precoces, a taxa de sobrevida por 5 anos se aproxima de 95%19.
Nesse documento, o CDC esclarece também algumas questões relevantes. Sobre o câncer
de mama: para as mulheres entre 50 e 69 anos, existem fortes evidências que o screening de
câncer de mama reduz o risco de morte em 30%; câncer do colo do útero: redução
significativa da taxa de incidência nos últimos anos, principalmente pela prática de
realização do exame de Papa-nicolau; câncer de próstata: os homens devem ser
aconselhados nas consultas aos urologistas, por exemplo, sobre as opções quanto às práticas
preventivas (exame de toque retal a partir dos 50 anos ou exame sanguíneo de níveis de
PSA (Prostate Specific Antigen). A decisão quanto ao screening de próstata deve ser
tomada conjuntamente entre pacientes e médicos, uma vez que os especialistas ainda
discordam da efetividade do screening (PSA e Toque retal).
7.3.1 Indicador “Screening para câncer de mama”
Para calcular este indicador foi necessário selecionar a população elegível (mulheres entre
52 e 69 anos), inscrita até 31 de dezembro de 2002 (Figura 7). Para cada uma das mulheres
verificou-se, através da Tabela de Guias, o registro de realização de pelo menos uma
19 Segundo o CDC(2003) a taxa de sobrevida por 5 anos do câncer de mama é de 97%, próstata 97%, pulmão 15%, colo de útero e reto 62%.
71
mamografia (código da AMB: 32080050, mamografia bilateral) nos últimos dois anos:
2001 e 2002.
Figura 7 – Ficha do indicador “Screening para câncer de mama”
Indicador: Screening para câncer de mama Descrição: porcentagem de mulheres de 50 a 69 anos de idade que estavam continuamente inscritas durante o ano de 2002 e 2001 que fizeram pelo menos uma mamografia durante o ano de 2002 ou 2001. Ano de referência: 2002 População elegível: Plano: Básico, Superior e Executivo Idade: mulheres de 52 a 69 anos em 31 de dezembro de 2002 Data limite de inscrição: 31 de dezembro de 2002 Período de interrupção de cobertura aceita: até 45 dias para cada ano de inscrição* Denominador: população elegível Numerador: mulheres que realizaram uma ou mais mamografias no ano de 2002 ou no ano anterior (consultada a tabela de Guia_exame com código de procedimento 32080050 MAMOGRAFIA BILATERAL.) Exclusões: pessoas com mastectomia bilateral realizadas simultaneamente ou não* *esses dois critérios não foram considerados no caso da operadora Fio-saúde. Entretanto, dado o número total de mulheres, acredita-se que esses eventos seriam de baixa frequência, e não influenciariam a magnitude das taxas obtidas.
Tabela 16 – Porcentagem de mulheres de 50-69 anos que realizaram pelo menos uma mamografia no período de 2001-2002, através da operadora Fio-saúde, segundo tipo de plano
Tipo de Plano
Total de mulheres
Número de mulheres que realizaram pelo
menos uma mamografia
%
Básico 689 336 48,8 Superior 584 333 57,0
Executivo 176 107 60,8 Média 1449 776 53,5
Fonte: Banco de Dados da operadora Fio-saúde
A Tabela 16 apresenta os resultados do indicador “screening para câncer de mama“, para
todos os tipos de plano da operadora Fio-saúde. O valor médio da taxa, considerando todos
os planos, foi de 53,5%, que corresponde ao percentual de mulheres entre 50 e 69 anos de
idade que fizeram uma mamografia nos últimos dois anos. O maior percentual de realização
de mamografias ocorreu no plano executivo (60,8%). A menor taxa foi obtida para o plano
básico (48,8%) ficando a taxa do plano superior (57,0%) mais próxima do executivo.
Segundo o INCA (www.inca.gov.br), toda mulher, com mais de 40 anos, deve procurar um
72
ambulatório, centro ou posto de saúde para realizar o exame clínico das mamas anualmente.
Além disso, toda mulher entre 50 e 69 anos deve fazer, pelo menos, uma mamografia a
cada dois anos, o que coincide com a definição do indicador proposto pelo HEDIS. Isso
significa que, a menos que as mulheres beneficiárias estejam fazendo mamografias através
de provedores que não pertencem à rede credenciada, os percentuais obtidos para esse
indicador estão muito aquém do preconizado pelo INCA. Além disso, notam-se diferenças
importantes nos valores obtidos segundo o tipo de plano, sendo que as mulheres
cadastradas no plano básico são as menos sujeitas à detecção precoce de câncer de mama.
Segundo o NCQA (www.ncqa.org) a média nacional dos planos americanos que
forneceram informação relativas ao ano de referência 2002 (Tabela 17). A taxa média de
mamografias em planos comerciais aumentou de 70,35% para 75,45% entre 1996 e 2001. O
resultado indica que a média nacional nos Estados Unidos excede a meta pretendida de
70% do programa Healthy People 201020, nos Estados Unidos. Os números americanos dos
planos comerciais (74,9%) e do Medicare (74,5%), dirigido à população idosa, contrastam
com a média da operadora Fio-saúde (53,5%), cuja taxa média é próxima do programa
Medicaid (55,8%), dirigido à população carente americana.
Tabela 17 – Taxas de “screening de câncer de mama”, segundo tipo de plano, nos Estados Unidos, 1996 a 2002
Taxa de Screening de Câncer de mama - HEDIS População Ano N Taxa 10 %
interv.
25 %
interv.
Mediana 75%
interv.
90% interv.
Plano Comercial 1996 342 70.35 60.80 66.00 70.80 75.60 80.00
Plano Comercial 1997 471 71.05 62.53 66.82 71.48 75.74 80.54
Plano Comercial 1998 428 72.13 62.69 68.47 72.48 76.94 81.02
Plano Comercial 1999 369 73.40 64.23 69.67 73.98 78.19 81.62
Plano Comercial 2000 356 74.46 65.96 70.88 74.77 79.02 82.73
Plano Comercial 2001 325 75.45 69.04 72.51 75.82 79.60 83.15
Plano Comercial 2002 - 74.90 - - - - -
Medicaid 2000 73 54.87 42.65 49.85 55.57 60.77 67.31
Medicaid 2001 - 55,10 - - - - -
Medicaid 2002 - 55,80 - - - - -
Medicare 2000 197 73.90 63.01 69.07 75.40 80.39 83.89
20 O programa Healthy People, coordenado por agentes federais e estaduais, tem como propósito definir objetivos de promoção à saúde para toda a nação para os dez primeiros anos do século XXI.
73
Medicare 2001 - 75,30 - - - - -
Medicare 2002 - 74,50 - - - - -
Fonte: dados disponibilizados no página da internet do NCQA www.ncqa.org – janeiro/2004 Não foram localizadas na página da internet todas as colunas da tabela acima.
Segundo o NCQA, deve-se estimular a promoção do screening de câncer de mama através
de um forte programa de divulgação da importância desse exame na prevenção ou detecção
precoce da doença. Além disso, deve-se avaliar o acesso a esse procedimento procurando
localizar a rede de laboratórios especializados em relação à moradia dos beneficiários
(população elegível), já que grandes deslocamentos podem funcionar como barreiras
importantes na procura por exames preventivos.
7.3.2 Indicador “Screening para câncer do colo de útero”
Para o cálculo deste indicador foi selecionada a população das mulheres entre 18 e 64 anos,
inscritas até 31 de dezembro de 2002 (Figura 8). Para cada uma delas foi avaliado se, pelo
menos um procedimento com código AMB 21010056 (exame citopatológico exo-endocolo
de útero e vaginal), foi realizado nos últimos três anos (2000,2001 e 2002).
Figura 8 - Ficha do indicador “Screening para câncer colo de útero”
Indicador: Screening para câncer colo de útero Descrição: porcentagem de mulheres de 18 a 64 anos de idade que estavam continuamente inscritas durante o ano de 2002 , 2001 e 2002 que fizeram pelo menos um exame de Papanicolau durante o ano de 2002 ou nos dois anos anteriores. Ano de referência: 2002 População elegível: Plano: Básico, Superior e Executivo Idade: mulheres de 21 a 64 anos em 31 de dezembro de 2002 Data limite de inscrição: 31 de dezembro de 2002 Período de interrupção de cobertura aceita: até 45 dias para cada ano de inscrição* Denominador: população elegível Numerador: uma ou mais exames de Papanicolau no ano de 2002 ou nos dois anos anteriores (consultada a tabela de Guia_exame com código de procedimento 21010056). Exclusões: mulheres que realizaram histerectomia sem resíduo de colo* *esses dois critérios não foram considerados no caso da operadora Fio-saúde. Dado o número total de mulheres considera-se que esses eventos seriam de baixa frequência.
A Tabela 18 apresenta o resultado do cálculo do indicador “screening para câncer colo de
útero“, para todos os tipos de plano. Para o conjunto dos planos, o valor médio da taxa foi
74
66,1%. A maior taxa foi observada para o plano superior (68,3%), em seguida o plano
básico (65,2%) e o plano executivo (60,4%). Essas taxas têm como premissa que os exames
de Papanicolau foram feitos na rede credenciada da operadora ou em estabelecimentos
privados através de reembolso no caso dos planos superior e executivo. Segundo o INCA
(www.inca.gov.br), o câncer do colo útero é o que apresenta um dos mais altos potenciais
de prevenção e cura, chegando perto de 100%, quando diagnosticado precocemente. Seu
pico de incidência situa-se entre 40 e 60 anos de idade, e apenas uma pequena porcentagem
ocorre abaixo dos 30 anos. A recomendação do INCA é que o exame de Papanicolau seja
realizado a cada três anos pelas mulheres entre 25 e 60 anos. O indicador proposto pelo
HEDIS define como população alvo as mulheres entre 18 e 64 anos.
Tabela 18 – Porcentagem de mulheres de 18-64 anos que realizaram pelo menos um exame de Papanicolau no período de 2000-2002, através da operadora Fio-saúde, segundo tipo de plano
Tipo de Plano
Total de mulheres
Número de mulheres que realizaram pelo
menos um exame %
Básico 2013 1313 65,2 Superior 2110 1442 68,3
Executivo 555 335 60,4 Média 4678 3090 66,1
Fonte: Banco de Dados da operadora Fio-saúde
A Tabela 19 apresenta a média da taxa do indicador de “screening de câncer colo de útero“
para o programa Medicaid e para os planos comerciais americanos. No ano de referência
2002, a média para os planos comerciais (80,5%) foi bem superior ao programa Medicaid
(62,4%). Como pode ser constatado, a taxa média encontrada no banco de dados da
operadora Fio-saúde (66,1%) foi bem inferior ao observado para os planos comerciais
americanos (80,4%) e superior ao obtido no programa Medicaid (62,4%).
75
Tabela 19 - Taxa de “screening para câncer colo de útero”, segundo tipo de plano, nos Estados Unidos, 1999 a 2002
State of Health Care Quality – 2003
População Ano Média Plano Comercial 2002 80.5 Plano Comercial 2001 80.0 Plano Comercial 2000 78.1 Plano Comercial 1999 71.8
Medicaid 2002 62.4 Medicaid 2001 61.1 Medicaid 2000 59.9
Fonte: dados disponibilizados na página internet www.ncqa.org – janeiro de 2004
O NCQA recomenda às operadoras que, para melhorar as suas médias, seja feito um
tratamento educativo para as mulheres, ressaltando que apesar do desconforto do exame,
ele é muito importante para a prevenção do câncer colo de útero. O NCQA inclusive sugere
que seja enviado um cartão de aniversário para as mulheres beneficiárias dos planos,
lembrando da necessidade e recomendando o exame de Papanicolau. O NCQA também
sugere que seja enviado um cartão a ser preenchido quando na visita ao ginecologista,
solicitando que o resultado de exame seja enviado para a operadora a fim de que esta possa
manter o quadro do estado sanitário dos seus beneficiários.
7.3.3 Indicador “Screening de clamídia para as mulheres”
Esse indicador avalia a porcentagem de mulheres sexualmente ativas entre 16 e 26 anos
que realizaram screening de clamídia. O screening de clamídia é importante porque a
maioria das mulheres portadoras não apresenta sintomas. O principal objetivo é prevenir
doenças inflamatórias pélvicas, infertilidade e gravidez ectópica, que são altamente
prevalentes em mulheres que têm infecção por clamídia e não foram tratadas. Chlamydia
Trachomatis é a doença sexualmente transmissível mais comum nos EUA. Sua prevalência
é maior entre mulheres adolescentes de 15-19 anos e em mulheres adultas de 25-29 anos.
Foram selecionados dois grupos de mulheres de faixa etária entre 16 e 20 anos e entre 21 e
26 anos, inscritas até 31 de dezembro de 2002 (Figura 9). Para cada grupo, foi verificada,
para cada uma das mulheres, a realização do exame, cultura de clamídia (código AMB
76
28100131 e 28100140) no ano de 2002. O critério utilizado foi somente faixa etária, sem
considerar se as mulheres eram sexualmente ativas. Além disso, também não puderam ser
considerados os demais critérios de exclusão por ausência dessas informações na base de
dados da operadora.
Figura 9 - Ficha do indicador “Screening de clamídia para as mulheres”
Indicador: Screening de clamídia para as mulheres Descrição: porcentagem de mulheres de 16 e 26 anos de idade que estavam continuamente inscritas durante o ano de 2002 que fizeram pelo no mínimo um exame para pesquisa de clamídia durante o ano de 2002. Ano de referência: 2002 População elegível: Plano: Básico, Superior e Executivo Idade: mulheres de 16 a 20 anos em 31 de dezembro de 2002 ; mulheres de 21 a 26 anos em 31 de dezembro de 2002 e total. Data limite de inscrição: 31 de dezembro de 2002 Período de interrupção de cobertura aceita: até 45 dias para cada ano de inscrição* Denominador: população elegível Numerador: um exames para pesquisa de clamídia no ano de 2002 (consultada a tabela de Guia_exame com código de procedimento 28100131 e 28100140). Exclusões: mulheres que realizaram um teste de gravidez por prescrição de isotretinoína (acutane) ou um raio-x no ano de 2002 – se aplica somente no numerador* *esses dois critérios não foram considerados no caso da operadora Fio-saúde.
O resultado obtido (Tabela 20) apresenta uma baixíssima taxa para todos os dois grupos
etários e tipos de planos: para o grupo de 16-20 anos foi encontrada a taxa de 1,1% para o
plano superior e zero para os planos básico e executivo; e para o grupo de 21-26 anos o
plano superior obteve também a maior taxa (2,2%), seguido do plano básico (0,5%) e o
plano executivo não realizou nenhum exame.
Tabela 20 - Porcentagem de mulheres de 16-26 anos que realizaram pelo um exame para pesquisa de clamídia no ano de2002, através da operadora Fio-saúde, segundo tipo de plano
Faixa Etária 16-20 anos Faixa Etária 21-26 anos
Tipo de Plano
Número de
mulheres
Número de mulheres que
realizaram pelo menos um exame
% Número
de mulheres
Número de mulheres que
realizaram pelo menos um exame
%
Básico 238 0 0,0 213 1 0,5 Superior 182 2 1,1 227 5 2,2
Executivo 50 0 0,0 67 0 0,0 Fonte: Banco de Dados da operadora Fio-saúde
77
A Tabela 21 apresenta os dados fornecidos pelo NCQA. Para o ano de 2002 o programa
Medicaid (16-20 anos: 41,3% e 21-26 anos: 41,9%) apresentou resultados superiores aos
planos comerciais (16-20 anos: 26,7 % e 21-26 anos: 24,5%) para ambos os grupos etários.
Os resultados encontrados para o Fio-saúde são muito inferiores aos planos comerciais
americanos e até mesmo ao programa Medicaid.
Tabela 21 – Taxa de “screening de clamídia”, segundo tipo de plano, nos Estados Unidos, 1999 a 2002
Faixas etárias População Ano 16-20
anos 21-26 anos
Plano Comercial 1999 18.5 16.0 Plano Comercial 2000 23.6 20.7 Plano Comercial 2001 24.5 22.1 Plano Comercial 2002 26.7 24.5
Medicaid 2000 37.4 37.9 Medicaid 2001 39.6 41.1 Medicaid 2002 41.3 41.9
Fonte: www.ncqa.org – janeiro de 2004
Vale destacar que nos planos comerciais americanos os percentuais deste exame preventivo
são bem inferiores se comparados com o screening de câncer colo de útero, por exemplo.
Segundo o NCQA, a causa mais provável é que tanto os médicos quanto os pacientes
desconheçam a importância do screening de clamídia para prevenção de doenças. Segundo
recomendações do NCQA, as operadoras podem aconselhar tanto os médicos quanto seus
beneficiários sobre o valor e custo-efetividade do screening de clamídia, incentivando o uso
e fornecendo para os médicos guias ou manuais que sirvam como suporte à decisão a fim
de que sejam identificados os pacientes de risco, a tempo de reduzir as seqüelas da doença.
7.3.4 Indicador “Consultas preventivas para adultos”
Segundo a metodologia HEDIS, o indicador “Acesso de adultos para serviços preventivos
ou ambulatoriais” abrange diversos tipos de serviços médicos como, por exemplo,
atendimento domiciliar, consultas oftalmológicas, clínicas, etc. No caso do Fio-Saúde, essa
informação não se apresenta disponibilizada, já que não existe uma tipologia de instituições
de atenção primária no Brasil, como ocorre nos Estados Unidos. Procurou-se então utilizar
78
como proxy desse indicador a porcentagem de beneficiários adultos que realizaram pelo
menos uma consulta a clínicos gerais.
Para calcular o denominador utilizou-se o mesmo critério do HEDIS, ou seja, foram
selecionados três subgrupos populacionais, por três faixas etárias: entre 20-44 anos, 45-64
anos e 65 anos ou mais, inscritos até 31 de dezembro de 2002 (Figura 10). Para o cálculo
da taxa verificou se havia sido realizada pelo menos uma consulta ou mais a um clínico
geral no ano de 2002 (código de especialidade do prestador de serviço 10000004 -Clínica
Médica-).
Figura 10 - Ficha do indicador “Consultas de adultos ao clínico geral”
Indicador: Consultas de adultos ao clínico geral Descrição: porcentagem de beneficiários inscritos nas faixas etárias de 20-44 anos, 45-64 anos e 65 anos ou mais que realizaram pelo menos uma consulta ao clínico geral no ano de 2002 Ano de referência: 2002
População elegível: Plano: Básico, Superior e Executivo Idade: faixas etárias de 20-44 anos, 45-64 anos e 65 anos ou mais Data limite de inscrição: 31 de dezembro de 2002 Período de interrupção de cobertura aceita: até 45 dias para cada ano de inscrição* Denominador: população elegível Numerador: uma consulta ao clínico geral (guia de consulta - código de especialidade do prestador de serviço 10000004 -Clínica Médica). Exclusões: - *esse critério não foi considerado no caso da operadora Fio-saúde. Observa-se que a taxa média de consultas a clínico geral pela população com 20 anos ou
mais é de 29,0%, ou seja, o percentual de beneficiários da operadora Fio-saúde com mais
de 20 anos que realizaram pelo menos uma consulta a clínico geral no ano de 2002 (ver
Tabela 22). O maior percentual de consultas a clínico geral foi observado no plano básico
(36,2%) que foi praticamente 3 vezes superior ao plano executivo (12,9%). Nos três tipos
de plano o indicador tem uma associação positiva com a faixa etária de 65 anos ou mais. A
taxa mais baixa foi encontrada entre pessoas de 20 a 44 anos no plano executivo e a mais
alta entre as pessoas com 65 anos ou mais no plano básico. As taxas mais diferenciadas por
faixa etária foram observadas no plano executivo.
79
Tabela 22 – Consultas de adultos ao clínico geral no ano de 2002, através da operadora Fio-saúde, segundo tipo de plano
Faixa etária entre
Tipo de Plano
Número de beneficiários
Número de beneficiários que realizaram pelo
menos uma consulta
Consulta a clínica geral
Básico 1971 695 35,3 Superior 2173 560 25,8
Executivo 479 42 8,8 20-44 anos
Subtotal 4623 1297 28,1 Básico 1491 537 36,0
Superior 1501 392 26,1 Executivo 498 67 13,5
45-64 anos
Subtotal 3490 996 28,5 Básico 906 349 38,5
Superior 842 257 30,5 Executivo 335 60 17,9
65 ou mais anos
Subtotal 2083 666 32,0 Básico 4368 1581 36,2
Superior 4516 1209 26,8 Total Executivo 1312 169 12,9
Taxa média 10196 2959 29,0 Fonte: Banco de Dados da operadora Fio-saúde
Embora os dados calculados para a operadora Fio-saúde não sejam comparáveis com os
indicadores HEDIS, de acordo com o relatório do programa Medicaid do Estado de
Michigan, EUA, referente ao ano de 2002, na faixa de 20 a 44 anos a mediana nacional
para o indicador “Acesso de adultos para serviços preventivos ou ambulatoriais” é de
75,1% e na faixa de 45 a 64 anos a mediana é de 82,9%.
7.3.5 Indicador “Consultas ao urologista”
Esse indicador não faz parte do HEDIS e foi calculado tendo em vista suas possibilidades
enquanto proxy de detecção precoce de câncer de próstata, partindo do pressuposto que,
mesmo que não se conheça o motivo da consulta, esse percentual estaria incluindo as
consultas que incluiriam o toque retal, tradicionalmente realizado apenas por urologistas.
Com esse intuito, esse indicador foi definido como o percentual de homens na faixa etária
de 50-70 anos, que realizaram pelo menos uma visita ao urologista no ano 2002.
80
É necessário selecionar o grupo de beneficiários do sexo masculino inscritos até 31 de
dezembro de 2002, com faixa etária entre 50 e 70 anos (Figura 11). Para cada um dos
beneficiários deve-se avaliar se foi realizada pelo menos uma consulta a um urologista no
ano de 2002 (código de especialidade do prestador de serviço 56000006 - Urologia).
Figura 11 - Ficha do indicador “Consultas de homens entre 50-70 anos ao urologista”
Indicador: Consultas de homens entre 50-70 anos ao urologista Descrição: porcentagem de beneficiários inscritos na faixa etária de 50-70 anos, que realizaram pelo menos uma consulta ao urologista no ano de 2002 Ano de referência: 2002
População elegível: Plano: Básico, Superior e Executivo Idade: faixas etárias de 50-70 anos Data limite de inscrição: 31 de dezembro de 2002 Período de interrupção de cobertura aceita: até 45 dias para cada ano de inscrição* Denominador: população elegível Numerador: uma consulta ao urologista (guia de consulta - código de especialidade do prestador de serviço 56000006 (Urologia)). Exclusões: *esse critério não foi considerado no caso da operadora Fio-saúde.
Observa-se na Tabela 23 que o maior percentual de visitas ao urologista no ano de 2002
ocorre no plano básico (15,6), seguido do plano superior (15,2) e do plano executivo (7,5).
Em todos os planos, apenas uma pequena parcela da população de homens entre 50-70 anos
realiza pelo menos uma visita ao urologista no ano de 2002, incluindo todos os motivos de
consulta, o que significa que pelo menos no que se refere ao toque retal a cobertura para
detecção de câncer de próstata nos três planos é muito baixa. Como, atualmente os níveis
sanguíneos de PSA (Prostate Specific Antigen), também vem sendo utilizados para o
screening de câncer de próstata, seria possível tentar usar as guias de exames de PSA como
traçador desse evento, pelo código AMB 28061624 ou 28062515. O indicador ganharia
maior especificidade e sensibilidade uma vez que o PSA pode ser solicitado por clínicos ou
urologistas.
81
Tabela 23 – Consultas de homens entre 50-70 anos ao urologista no ano de 2002, através da operadora Fio-saúde, segundo tipo de plano
Tipo de Plano
Número de homens
Número de homens que fizeram pelo menos uma consulta anual
%
Básico 544 85 15,6% Superior 500 76 15,2%
Executivo 174 13 7,5% Fonte: Banco de Dados da operadora Fio-saúde
De qualquer forma deve-se ressaltar que a porcentagem de homens de 50 a 70 anos que
realizaram uma consulta anual a um urologista é muito baixa principalmente no plano
executivo onde os beneficiários teriam mais acesso às informações sobre saúde e prevenção
de doenças.
7.3.6 Indicador “Consultas pediátricas”
Na metodologia HEDIS existe um indicador de acesso que poderia ser também incluído
como de prevenção: “Acesso da criança para médicos de atenção básica”. Analogamente
ao caso das consultas de adultos a clínicos gerais, no caso da operadora Fio-saúde seria
possível apenas trabalhar com um proxy desse indicador dado pela porcentagem de
crianças que consultaram pediatras nas diversas faixas etárias sugeridas pelo HEDIS. Este
indicador teria uma baixa especificidade enquanto avaliação da atenção a criança sadia, já
que não é possível se determinar o motivo das consultas pediátricas que podem ter um
caráter preventivo ou curativo.
Para calcular o denominador é necessário reservar três grupos de população, por três faixas
etárias: crianças entre 12-24 meses, entre 25 e 6 anos, entre 7 e 11 anos, inscritas até 31 de
dezembro de 2002 (Figura 12). Para cada grupo e para cada criança o numerador deve ser
calculado verificando se foi realizada uma visita ou mais ao pediatra no ano de 2002
(código de especialidade do prestador de serviço 10000003 (Pediatria)).
82
Figura 12 - Ficha do indicador “Consultas pediátricas”
Indicador: Consultas pediátricas Descrição: porcentagem de beneficiários inscritos nas faixas etárias de 12-24 meses, 25meses-6 anos e 7-11 anos que realizaram pelo menos uma consulta pediátrica no período (para a faixa etária de 7-11 anos deve ser avaliada pelo menos uma consulta no ano de 2002 ou 2001) Ano de referência: 2002 População elegível: Plano: Básico, Superior e Executivo Idade: faixas etárias de 12-24 meses, 25meses-6 anos e 7-11 anos Data limite de inscrição: 31 de dezembro de 2002 Período de interrupção de cobertura aceita: até 30 dias para cada ano de inscrição* Denominador: população elegível Numerador: uma consulta pediátrica(guia de consulta - código de especialidade do prestador de serviço 10000003 - Pediatria). Exclusões: crianças hospitalizadas, consultas de emergências e consultas com especialistas* *esses dois critérios não foram considerados no caso da operadora Fio-saúde.
Observa-se que o maior percentual de consultas ao pediatra no ano de 2002 (Tabela 24)
ocorre na faixa etária entre 12 e 24 meses de idade (82,2%). Observa-se que a porcentagem
de crianças que consultam pediatras diminui com o aumento da faixa etária. As crianças do
plano básico tendem a se consultar com mais freqüência em todas as faixas etárias.
83
Tabela 24 – Consultas pediátricas no ano de 2002, segundo tipo de plano, através da operadora Fio-saúde, segundo tipo de plano
Faixa etária
Tipo de Plano
Número de beneficiários
Número de beneficiários que
fizeram pelo menos uma consulta anual
%
Básico 72 65 90,3 Superior 85 66 77,6
Executivo 6 3 - 12-24 meses
Subtotal 163 134 82,2 Básico 313 232 74,1
Superior 368 253 68,8 Executivo 62 25 40,3
25 meses - 6 anos
Subtotal 743 510 68,6 Básico 397 295 74,3
Superior 393 258 65,6 Executivo 90 25 27,8
7-11 anos
Subtotal 880 578 65,7 * para esta faixa foi avaliada a consulta no período de 2001/2002 Fonte: Banco de Dados da operadora Fio-saúde
De acordo com o relatório do programa Medicaid do Estado de Michigan, EUA, referente
ao ano de 2002, na faixa de 12 a 24 meses a mediana nacional para o indicador do HEDIS
(“Acesso de crianças à atenção básica”) é de 92,1%, na faixa de 25 meses até 6 anos a
mediana é de 80,7% e na faixa de 7 a 11 anos a mediana é de 80,9. Apesar das diferenças
conceituais dos indicadores, os dados para a primeira faixa etária tem certa correspondência
com os dados do programa Medicaid dado a natureza preventiva dos atendimentos
pediátricos nesta faixa etária.
84
8 Conclusões e Recomendações
Os autores que trabalham com o tema regulação identificam duas vertentes básicas quanto
aos princípios e a forma de regular os mercados. No primeiro caso a regulação é entendida
como atividade normativa governamental através da imposição de determinadas exigências
ou requisitos para atuação dos organismos regulados. Mais recentemente o conceito de
regulação tem como princípios a interação entre o órgão regulador e as empresas reguladas
e se caracteriza também pela questão de incentivos e pactuação de metas. Esses dois tipos
de regulação atingem a forma pela qual se constituem os sistemas de informações, a
metodologia de troca de informação e a divulgação dos resultados para a sociedade.
A metodologia de captação de dados da ANS está orientada por uma postura de comando e
controle, pois requisita de maneira compulsória o envio de informações pelas operadoras
que estão sujeitas a penalidades no caso do não cumprimento dos envios dos sistemas, por
exemplo, DIOPS, SIP, SIB, etc. Por outro lado, os resultados médios para o setor
divulgados pela ANS são de pouca utilidade para os consumidores ou empresas
interessadas em adquirir ou avaliar o desempenho dos planos de saúde.
Essa forma de regulação, no entanto, tem sido justificada pela ANS pela necessidade de
iniciar suas atividades baseando-se em informações inexistentes na época da sua criação de
forma que fossem produzidos indicadores necessários para apoiar a tomada de decisões.
Entretanto, pode-se considerar que a ANS está iniciando um novo ciclo na sua metodologia
de trabalho procurando envolver as operadoras na formulação de suas políticas regulatórias,
visando com isso a melhoria na qualidade dos serviços prestados.
Durante esses 4 últimos anos a ANS investiu fortemente na montagem de um sistema de
informação, reunindo dados provenientes de diferentes instituições governamentais e
plataformas, de tal modo que atualmente já conta com um sistema que abrange diversos
85
cadastros que se inter-relacionam de forma a produzir um conjunto de indicadores
econômicos, financeiros, de despesa e de produção, importantes para a regulação do setor.
O SIP (Sistema de Informação de Produtos) produz indicadores divididos em cinco grupos:
indicadores de despesa, indicadores de saúde, indicadores de prestação de serviços,
indicadores odontológicos de prestadores de serviço e indicadores de incremento. Ainda
são poucos os indicadores voltados ao monitoramento das condições de saúde dos
beneficiários, e ainda não foram coletados indicadores direcionados para a promoção da
saúde e a detecção precoce de algumas doenças. Os poucos indicadores de saúde
concentram-se na área de mortalidade materna e infantil e em algumas taxas de utilização
de serviço. Embora os dados necessários para o cálculo dos indicadores sejam enviados à
ANS pelas operadoras, a ANS somente os disponibiliza para o total da população coberta
pela saúde suplementar e individualmente para cada operadora.
A promoção da saúde e a prevenção de doenças são aspectos da atenção à saúde que não
vem sendo considerados entre os indicadores de saúde propostos pela ANS. Entretanto,
esses conceitos formulados desde os anos 60 vêm adquirindo a mesma, ou talvez maior,
importância do que a recuperação e a reabilitação. Segundo o documento do DHHS
(Department of Health and Human Services) dos Estados Unidos (DHHS, 2003), enquanto
o gasto em saúde continua aumentando e chegou, em 2003, a 1,66 trilhões de dólares, um
valor muito menor foi investido na prevenção de doenças crônicas, apesar de evidências de
que grande parte da morbidade e mortalidade associada a essas doenças poderia ser
prevenível.
O NCQA quando formulou a ferramenta HEDIS para acreditação dos planos de saúde nos
EUA também considerou importante a inclusão de indicadores voltados para a promoção da
saúde e prevenção de doenças, sugerindo diversas metodologias para a obtenção dos
indicadores seja através de dados administrativos de entrevistas a serem realizadas com
uma amostra de beneficiários ou da combinação dos dois métodos.
Nesse trabalho procurou-se analisar a metodologia HEDIS do ponto de vista do conteúdo
dos indicadores propostos e de sua operacionalização, usando o banco de dados de uma
operadora de modalidade autogestão (Fio-saúde), modalidade esta que se caracteriza por ser
86
mais favorável à preocupação de monitoramento da saúde dos seus beneficiários e à adesão
aos conceitos promoção da saúde e prevenção de doenças.
A análise do sistema de informação da operadora Fio-saúde é modular, dividido em
cadastramento, credenciamento, atendimento, faturamento e reembolso. Ele emite três
grupos de relatórios gerenciais, dirigidos para o faturamento dos usuários, a identificação
das maiores despesas no período e indicadores de desempenho na modalidade ambulatorial
e internação utilizando diversas médias anuais de procedimentos por beneficiário. Assim
sendo, os indicadores estão basicamente dirigidos para os aspectos financeiros do
desempenho da operadora Fio-saúde.
No final de 2002, a carteira da operadora Fio-saúde, de modalidade autogestão, continha
cerca de 15 mil beneficiários distribuídos em três planos: básico (43,8%), superior (44,6%)
e executivo (11,6%). Observa-se que para os três planos existe uma semelhança nas
distribuições etárias em cada sexo com uma predominância dos homens até a faixa etária 15
a 24 anos e uma tendência oposta, ou seja, predomínio das mulheres a partir dos 25 anos.
A mediana da idade dos homens e das mulheres são semelhantes no caso dos planos básico
e superior, em torno de 36 anos (homens) e 40 anos (mulheres). No plano executivo a
mediana é 6 anos mais elevada nos dois sexos, 42 e 46 anos respectivamente. A razão entre
os dependentes e agregados por titulares estava em torno de 2,4 sendo que a maior razão foi
observada no plano básico (2,6 dependentes e agregados por titular) e a menor no plano
executivo (2,0 dependentes e agregados por titular).
Quanto à utilização de serviços, a operadora apresenta taxas de consultas por beneficiário
praticamente iguais à média das operadoras do mesmo porte (4,0), segundo o SIP21, uma
taxa de exames por beneficiários (12,4) que é praticamente o dobro do SIP (6,3) e um
número de internações por 100 beneficiários (10,1) abaixo do SIP (15,0). O padrão de
consumo de serviços pelos beneficiários dos planos básico e superior são muito
semelhantes e no plano executivo observa-se uma taxa maior de internações e de exames
por beneficiário, sendo que no caso das mulheres esta taxa é particularmente elevada (19,4).
21 Comparação feita com o relatório disponibilizado pela ANS (www.ans.gov.br) sobre as médias do SIP.
87
A análise do padrão de utilização de serviços indica que a operadora apresenta, para o
conjunto dos seus planos, um comportamento esperado para seu porte e as oscilações
verificadas podem eventualmente ser devidas às diferenças no perfil demográfico e sócio-
econômico dos beneficiários. Como já foi mencionado, a mediana de idade é 6 anos maior
no caso do plano executivo nos dois sexos.
A exploração do sistema de informação da operadora Fio-saúde, quanto à possibilidade de
obtenção parcial ou total de indicadores formulados pelo HEDIS, evidenciou que dos 22
indicadores propostos nas dimensões “Efetividade com o cuidado com a saúde”, “Acesso e
disponibilidade do cuidado da saúde” e “Uso dos serviços de saúde” um total de 10
indicadores são orientados para a prevenção e promoção da saúde. Desses, 4 poderiam ser
obtidos seguindo-se estritamente a metodologia HEDIS e para os demais deveriam ser
feitas algumas adaptações. Para efeitos desse trabalho, foram selecionados 3 indicadores de
cada grupo.
Os três indicadores HEDIS totalmente factíveis (“Screening para câncer de mama”,
“Screening para câncer de colo de útero” e “Screening de clamídia para as mulheres”)
foram obtidos sem maiores dificuldades usando-se a linguagem SQL no banco de dados da
operadora Fio-saúde.
No caso do indicador “Screening para câncer de colo de útero”, a maior taxa foi observada
para o plano superior (68,3%), em seguida o plano básico (65,2%) e o plano executivo
(60,4%). Observou-se que a taxa média encontrada no banco de dados da operadora Fio-
saúde (66,1%) foi bem inferior ao observado para os planos comerciais americanos (80,4%)
e superior ao obtido no programa Medicaid (62,4%). Entretanto, destaca-se que o menor
valor foi obtido para o plano executivo.
Quanto ao indicador “Screening para câncer de mama”, o maior percentual de realização de
mamografias ocorreu no plano executivo (60,8%). A menor taxa foi obtida para o plano
básico (48,8%), ficando a taxa do plano superior (57,0%) mais próxima do executivo. Os
dados americanos divulgados pelo NCQA para os planos comerciais (74,9%) e do
Medicare (74,5%), dirigido à população idosa, contrastam com a média da operadora Fio-
saúde (53,5%), cuja taxa é próxima do programa Medicaid (55,8%), dirigido à população
88
carente americana. Ao contrário do observado para o “Screening para colo de útero”, deve-
se ressaltar que o menor valor do indicador foi verificado para o plano básico, o que pode
estar sugerindo algum tipo de dificuldade de acesso na população das beneficiárias seja
quanto ao desconhecimento da importância do exame de mamografia para esta população
ou quanto a disponibilidade de estabelecimentos de apoio diagnóstico nas localidades onde
reside esta população.Esses resultados sugerem que seria importante que a operadora Fio-
saúde elaborasse um programa de monitoramento desse indicador, especialmente para a
população cadastrada no plano básico, tendo em vista as recomendações do INCA quanto a
qualidade desse indicador.
O indicador de “Screening de clamídia para as mulheres” revelou-se de pouca utilidade
dada a baixa frequência de exames encontradas nas guias. Além disso, do ponto de visa da
sua operacionalização o cálculo esse indicador ressentiu-se da ausência de informações
sobre a vida sexual ativa das mulheres de 16 a 26 anos. Por outro lado, quanto se considera
a magnitude dos valores desse indicador na população americana para os planos comerciais
(24,5%) e para o programa Medicaid (41%) percebe-se que a pesquisa de clamídia é
provavelmente um procedimento induzido nos Estados Unidos na população de baixa
renda. Segundo o NCQA, aproximadamente 3 milhões de pessoas são infectadas por
clamídia a cada ano.
Quanto aos indicadores calculados por aproximação dos indicadores HEDIS (“Consultas a
clínico geral” e “Consultas pediátricas”), verificaram-se maiores dificuldades devido à
ausência de informações necessárias para seguir a definição proposta pelo HEDIS. O caso
do indicador de “Consultas a clínico geral” foi calculado tendo como referência o indicador
“Acesso de adultos para cuidados preventivos/ ambulatoriais” que inclui vários tipos de
procedimentos, por exemplo, consultório particular ou serviços ambulatoriais, serviços
domiciliares, serviços de enfermagem, medicina preventiva, oftalmologia e optometria,
entre outros. Nesse caso, para efeitos de aproximação optou-se por calcular as consultas a
clínico geral, independentemente do motivo da consulta. Quanto às taxas obtidas, verifica-
se que os maiores valores foram obtidos para os planos básico e superior, ficando as taxas
de plano executivo muito abaixo. Como era de se esperar verificou-se também que o valor
do indicador aumenta com a idade. Esses resultados sugerem que, provavelmente, os
89
beneficiários do plano executivo procuram mais os especialistas do que os clínicos gerais, e
o contrário pode estar ocorrendo nos outros planos.
Baseando-se neste mesmo indicador HEDIS, foi calculado o indicador “Consultas ao
urologista”, sendo observada que a porcentagem de homens de 50 a 70 anos que realizaram
uma consulta anual a um urologista é muito baixa, principalmente no plano executivo onde
os beneficiários teriam mais acesso às informações sobre saúde e prevenção de doenças. O
indicador ganharia maior especificidade e sensibilidade se os exames de PSA (Prostate
Specific Antigen) fossem também avaliados, uma vez que podem ser solicitados por
clínicos ou urologistas. Nesse caso a fonte de informação seria a guia de exames onde é
possível identificar o código desse procedimento.
O indicador “Consultas pediátricas” foi calculado como uma aproximação ao indicador
HEDIS “Acesso de crianças à atenção básica” que tem como definição consultas a
pediatras, médico de família ou qualquer unidade de atenção primária. Observaram-se taxas
bem superiores no plano básico nas três faixas etárias e uma associação negativa com a
idade, como era esperado. A taxa média observada para cada faixa etária, 12-24 meses
(82,2%), 25-6 anos (68,6%) e 7-11 anos (65,7%), é inferior quando comparada à média
nacional no ano de 2002 do programa Medicaid (92,1%, 80,7% e 80,9% respectivamente).
Observa-se que na menor faixa etária onde possivelmente os indicadores têm maior
correspondência as taxas são bastante elevadas, mas se situam abaixo do Medicaid.
De modo geral, com exceção da pesquisa de clamídia cujas freqüências foram muito
baixas, os demais indicadores de promoção da saúde e prevenção de doenças tiveram
comportamentos distintos segundo o tipo de plano. Os indicadores “Consultas a clínico
geral” e “Consultas pediátricas” tiveram o mesmo comportamento observado para as taxas
de utilização globais dos beneficiários sendo maiores no plano básico, assumindo valores
semelhantes, mas menores no plano superior e bem mais baixas no plano executivo. Uma
tendência semelhante foi observada para consulta ao urologista, porém a magnitude das
taxas foi muito inferior. Quanto aos indicadores de prevenção de câncer de mama e câncer
de colo de útero, observou-se uma tendência inversa, sendo que no primeiro caso a taxa foi
menor no plano básico, seguindo-se do plano superior e executivo. Para a prevenção do
90
câncer de colo de útero, as taxas permaneceram num mesmo patamar sendo que o menor
valor foi observado para as beneficiárias do plano executivo.
O sistema de informação da operadora Fio-saúde contempla as funções mínimas para o
funcionamento de uma operadora sendo que os indicadores foram calculados sem maiores
dificuldades do ponto de vista do banco de dados. A parte mais trabalhosa foi selecionar as
populações elegíveis de acordo com as definições da metodologia HEDIS, sendo que, como
foi explicitado nas fichas dos indicadores, algumas das restrições sugeridas pelo HEDIS
não puderam ser consideradas.
Não se pode generalizar e concluir que todas as operadoras terão capacidade de produzir os
indicadores da metodologia HEDIS considerados factíveis. Mas pode-se deduzir, dada a
semelhança da gestão das atividades de operadoras de planos de saúde, que outros sistemas
de informação também poderão ser capazes de produzir tais indicadores. O cálculo desse
tipo de indicador poderia ser feito pelas próprias operadoras ou a ANS poderia desenvolver
um sistema de informação que possibilitasse a importação dos dados relevantes para
cálculos dos indicadores de monitoramento da saúde, promoção da saúde e prevenção de
doenças. Deveria ser sugerido que as operadoras divulgassem o modelo de relatório
padronizado, seja na internet ou em qualquer outro meio, contendo, entre outros, os
indicadores considerados factíveis neste trabalho. Essa prática pode ser educativa para os
beneficiários de planos de saúde, contribuindo inclusive para a escolha da operadora para a
gestão do plano de saúde a ser adquirido. Nos Estados Unidos, por exemplo, as operadoras
acreditadas pelo NCQA disponibilizam em seus sítios na Web seus indicadores e as
medianas locais e nacionais para comparação.
Para os indicadores sugeridos pelo HEDIS que não puderam ser calculados por falta de
informações como controle de fumantes, diabéticos, hipertensos, pessoas com sobrepeso,
cobertura por imunizações, haveria duas possibilidades: a mais onerosa, que seria criar um
registro eletrônico por beneficiário com informações sobre as condições de saúde e, como
alternativa, a obtenção dessas informações a partir de amostras dos beneficiários elegíveis
que poderiam ser contatados por telefone, periodicamente, para fornecer essas informações.
91
Recomenda-se que a ANS futuramente faça um estudo detalhado para delinear um conjunto
mínimo de funções e informações que devam constar em um sistema de informação de
operadoras de planos de saúde, tendo em vista a produção de indicadores diversos
(econômico-financeiros, qualidade da assistência, entre outros). É importante destacar que a
produção de indicadores não deve ser o objetivo final de um sistema de informação de uma
operadora de planos de saúde. Na realidade, os objetivos mais importantes de um sistema
de informação de operadoras de planos de saúde devem ser o gerenciamento clínico e
financeiro para que, a partir daí, sejam projetados os indicadores buscando um alto nível de
qualidade e de eficiência do cuidado da saúde dos beneficiários.
Recomenda-se a implantação dos mecanismos de disseminação de dados comparativos, nos
moldes do Quality Compass, produzido pelo NCQA, cujos propósitos são auxiliar na
escolha de um plano de saúde para os consumidores (planos empresas e individuais),
conduzir análises competitivas, melhorar a qualidade dos serviços e ampliar a pesquisa
acadêmica em saúde privada.
A competitividade está presente hoje em diversos segmentos e o de saúde suplementar não
é exceção. Assim, a fixação de incentivos para este setor poderá trazer significativos
benefícios para a população coberta pela saúde suplementar. As operadoras que
simplesmente cumprem as normas de envio de informações para a ANS, sem se
preocuparem efetivamente com a utilização das mesmas, para definição de suas estratégias,
passariam a correr risco de perda de competitividade.
Nesse sentido, é importante destacar que essas recomendações deveriam ser implementadas
baseando-se nos fundamentos da regulação incentivada. Ou seja, as operadoras que
adotassem, por exemplo, as práticas de monitoramento da saúde dos seus beneficiários,
através do uso de indicadores de saúde voltados para a promoção da saúde e prevenção de
doenças, e os disponibilizem de maneira voluntária, ora para a ANS ora para seus
beneficiários, poderiam ser premiadas de alguma forma. A premiação deve considerar a
classificação da operadora, o tamanho de sua carteira e as características dos planos
ofertados.
92
É possível antever que a ampliação do processo de avaliação da qualidade da assistência, de
medidores de prevenção de doenças e do monitoramento das condições de saúde de seus
beneficiários teria uma repercussão positiva em relação ao papel regulador e fiscalizador da
ANS, uma vez que as operadoras estariam estimuladas a apresentarem outros atrativos que
não a regulação mínima, podendo até mesmo alcançar diferenciação e reconhecimento no
mercado.
93
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Consultas nas páginas da União Nacional das Instituições das Autogestões em Saúde -
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internet da Fioprev, www.fioprev.org.br em novembro de 2003.
Legislação consultada
Brasil, Ministério da Saúde, Agência Nacional de Saúde Suplementar, Resolução da
Diretoria Colegiada, RDC nº 39 de 30 de outubro de 2000.
Brasil, Ministério da Saúde, Agência Nacional de Saúde Suplementar, Resolução da
Diretoria Colegiada, RDC nº 85 de 21 de setembro de 2001.
Brasil, Ministério da Saúde, Agência Nacional de Saúde Suplementar, Resolução da
Diretoria Colegiada, RDC nº 95 de 30 de janeiro de 2002.
Brasil, Ministério da Saúde, Agência Nacional de Saúde Suplementar, Resolução
Normativa, RN nº 17 de 13 de novembro de 2002.
Brasil, Ministério da Saúde, Agência Nacional de Saúde Suplementar, Resolução
Normativa, RN nº 29 de 01 de abril de 2003.
Brasil, Ministério da Saúde, Agência Nacional de Saúde Suplementar, Resolução
Normativa, RN nº 53 de 17 de novembro de 2003.
Brasil, Ministério da Saúde, Agência Nacional de Saúde Suplementar, Resolução
Normativa, RN nº 61 de 19 de dezembro de 2003.
ANEXO A
Fundação Oswaldo Cruz Escola Nacional de Saúde Pública Pós-Graduação em Saúde Pública
Mestrado Profissionalizante em Regulação de Saúde Suplementar
Indicadores da metodologia HEDIS
2
1. Propósito
Este documento contempla os indicadores da metodologia Health Plan Employer
Data and Information Set (HEDIS) em três listas: a primeira relaciona as dimensões e os
indicadores; a segunda a viabilidade de produção do banco de dados da operadora Fio-
saúde; e a terceira descrevendo o objetivo de cada um dos indicadores.
2. Indicadores da metodologia HEDIS
I. Efetividade do cuidado com a saúde No Nome do indicador
1. Imunização na infância 2. Imunização na adolescência 3. Screening para Câncer de mama 4. Screening para colo de útero 5. Screening de clamídia nas mulheres 6. Controle de pacientes hipertensos 7. Uso de medicamento beta-bloqueador após alta de paciente que
sofreu infarto agudo do miocárdio 8. Acompanhamento do colesterol depois de eventos agudos
cardiovasculares 9. Cuidados abrangentes com diabéticos 10. Uso de medicamento apropriado para pacientes com asma 11. Acompanhamento após internação por doença mental 12. Gerenciamento de medicamento antidepressivo 13. Assistência médica com pacientes fumantes para pararem de fumar 14. Vacinação de gripe para adultos com idade entre 50 e 64 anos 15. Vacinação de gripe para adultos idosos 16. Controle de vacinação de pneumonia para adultos idosos 17. Pesquisa de resultados do programa Medicare
II. Acesso e disponibilidade do cuidado da saúde No Nome do indicador
18. Acesso de adultos para serviços preventivos ou ambulatoriais 19. Acesso da criança para médicos de atenção básica 20. Cuidado pré-natal e pós parto 21. Visita anual ao dentista 22. Serviços disponíveis de tradução
3
III. Satisfação com a experiência de cuidados com a saúde No Nome do indicador
23. CAHPS1 - Pesquisa com adultos 24. CAHPS - Pesquisa com criança 25. ECHO2 - Pesquisa para MBOs
IV. Estabilidade do plano de saúde No Nome do indicador
26. Substituições dos médicos 27. Anos no negócio/Total de beneficiários
V. Uso dos serviços de saúde No Nome do indicador
28. Freqüência de idas para cuidados pré natal 29. Consulta de crianças saudáveis nos primeiros 15 meses de vida 30. Consulta de crianças saudáveis nos 3o, 4o, 5o e 6o ano de vida 31. Consulta de adolescentes saudáveis 32. Freqüência de procedimentos selecionados 33. Internações em casos agudos – Hospitais gerais 34. Cuidados ambulatoriais 35. Internações em casos não agudos 36. Altas hospitalares e média de permanência na maternidade 37. Taxa de cesáreas 38. Taxa de nascimento por parto normal contra taxa de cesária3 39. Nascimentos e média de permanência 40. Internações psiquiátricas e tempo médio de permanência 41. Internações de doentes mentais –porcentagem de beneficiários
internados, pronto atendimento (dia/noite) e serviços ambulatoriais 42. Internações por dependência química e média de permanência 43. Internações por dependência química – porcentagem de
beneficiários internados, com cuidados dia/noite e serviços ambulatoriais
44. Uso de medicamento
1 CAHPS é uma pesquisa de satisfação voltada para os adultos e crianças que avalia diversas áreas tais como: assistência médico-hospitalar, comunicação dos médicos, acesso rápido aos serviços. 2 ECHO é uma pesquisa de satisfação denominada The Experience of Care and Health Outcomes voltada para adultos que receberam tratamento de doença mental. 3 Conhecida em inglês como Vaginal Birth After Cesarian section Rate – VBAC-Rate
4
VI. Custo do cuidado da saúde No Nome do indicador O custo do cuidado da saúde é importante porém não existe
indicadores neste domínio. Os que existiam na ferramenta HEDIS anterior a 2003 foram retirados devido à questionamentos da metodologia pelo mercado de MCOs. O NCQA está realizando estudos para elaborar novos indicadores.
VII. Seleção de tratamento baseada em informação No Nome do indicador
45. Gerenciamento da menopausa VIII. Informação descritiva do plano de saúde No Nome do indicador
46. Capacitação dos profissionais 47. Convênios com organizações de saúde pública, educacionais e de
serviços sociais 48. Total de adesões por porcentagem 49. Adesões por linha de produtos 50. Total de beneficiários não duplicados do programa Medicaid 51. Diversidade dos membros de Medicaid 52. Semanas de gravidez quando da adesão ao plano
5
3. Aplicabilidade dos indicadores da metodologia HEDIS no banco de
dados do Fio-saúde
A seguir serão apresentados todos os indicadores da metodologia HEDIS com as
devidas conclusões de viabilidade de produção baseada no banco de dados da Operadora
Fio-saúde. Para cada um deles, será informado a exeqüibilidade, variando de totalmente
factível, parcialmente ou não factível.
No Nome do indicador
Viabilidade de produção pelo banco de dados da Operadora
Factível
I. Efetividade do cuidado com a saúde 1. Imunização na
infância A operadora possui a informação sobre a faixa etária das crianças, mas não possui controle sobre a vacinação.
Total Parcial Não
2. Imunização na adolescência
A operadora possui a informação sobre a faixa etária dos adolescentes, mas não possui controle sobre a vacinação.
Total Parcial Não
3. Screening para Câncer de mama
A operadora possui a informação dos beneficiários do sexo feminino por faixa etária e por plano e possui controle dos exames tipo mamografia. O indicador é factível.
Total Parcial Não
4. Screening para colo de útero
A operadora possui a informação dos beneficiários do sexo feminino por faixa etária e por plano e possui controle dos exames Papanicolau. O indicador é factível.
Total Parcial Não
5. Screening de clamídia nas mulheres
A operadora possui a informação dos beneficiários do sexo feminino por faixa etária e por plano e possui controle dos exames tipo clamídia. O indicador é factível.
Total Parcial Não
6. Controle de pacientes hipertensos
O banco de dados da operadora não contém informação para este controle.
Total Parcial Não
7. Uso de medicamento beta-bloqueador após alta de
O banco de dados da operadora não contém informação para realizar tal acompanhamento.
Total Parcial Não
6
paciente que sofreu infarto agudo do miocárdio
8. Acompanhamento do colesterol depois de eventos agudos cardiovasculares
O banco de dados da operadora não contém informação para realizar tal acompanhamento.
Total Parcial Não
9. Cuidados abrangentes com diabéticos
A operadora não possui a informação sobre os beneficiários diagnosticados com diabetes, mas pode-se fazer um estudo por amostragem.
Total Parcial Não
10. Uso de medicamento apropriado para pacientes com asma
A operadora não possui a informação sobre os beneficiários diagnosticados com asma. Por amostragem pode-se fazer um estudo sobre as internações sem se aprofundar na questão de medicamentos.
Total Parcial Não
11. Acompanhamento após internação por doença mental
O banco de dados da operadora não contém informação para realizar tal acompanhamento.
Total Parcial Não
12. Gerenciamento de medicamento antidepressivo
O banco de dados da operadora não contém informação para realizar tal acompanhamento.
Total Parcial Não
13. Assistência médica com pacientes fumantes para pararem de fumar
A operadora não possui informação sobre pacientes fumantes.
Total Parcial Não
14. Vacinação de gripe para adultos com idade entre 50 e 64 anos
A operadora possui a informação sobre a faixa etária dos adultos, mas não possui controle sobre a vacinação.
Total Parcial Não
15. Vacinação de gripe para adultos idosos
A operadora possui a informação sobre a faixa etária dos idosos, mas não possui controle sobre a vacinação.
Total Parcial Não
16. Controle de vacinação de pneumonia para adultos idosos
A operadora possui a informação sobre a faixa etária dos idosos, mas não possui controle sobre a vacinação.
Total Parcial Não
17. Pesquisa de resultados do programa
Não se aplica.
Total Parcial Não
7
Medicare Não aplica
II. Acesso e disponibilidade do cuidado da saúde 18. Acesso de
adultos para serviços preventivos ou ambulatoriais
A operadora possui informação sobre seus beneficiários adultos, consultas realizadas por especialidade e exames realizados.
Total Parcial Não
19. Acesso da criança para médicos de atenção básica
A operadora possui a informação sobre a faixa etária das crianças e possui controle sobre as consultas ao pediatra.
Total Parcial Não
20. Cuidado pré-natal e pós parto
A operadora possui a informação sobre as mulheres que realizaram parto.
Total Parcial Não
21. Visita anual ao dentista
Não se aplica, no caso do Fio-saúde, pois os planos não cobrem esses tipos de procedimentos.
Total Parcial Não
22. Serviços disponíveis de tradução
Não se aplica. Total Parcial Não Não aplica
III. Satisfação com a experiência de cuidados com a saúde
23. CAHPS 3.0H Pesquisa com adultos
Não se aplica. Total Parcial Não Não aplica
24. CAHPS 3.0H
Pesquisa com criança
Não se aplica. Total Parcial Não Não aplica
25. ECHOtm 1.0H
Pesquisa para MBHOs
Não se aplica. Total Parcial Não Não aplica
IV. Estabilidade do plano de saúde 26. Substituições
dos médicos A operadora possui informação sobre o cadastramento e descadastramento dos médicos.
Total Parcial Não
27. Anos no Esse indicador é factível de ser avaliado. Total
8
negócio/Total de beneficiários
Parcial Não
V. Uso dos serviços de saúde 28. Freqüência de
idas para cuidados pré- natal
A operadora possui informação sobre os partos realizados, podendo calcular de maneira retroativa. Não possui detalhamento sobre o número de semanas da gravidez no momento do parto.
Total Parcial Não
29. Consultas de crianças saudáveis nos primeiros 15 meses de vida
A operadora possui informação sobre a faixa etária das crianças e controle das visitas ao pediatra. Não possui controle sobre “crianças saudáveis”.
Total Parcial Não
30. Consultas de crianças saudáveis nos 3o, 4o, 5o e 6o ano de vida
A operadora possui informação sobre a faixa etária das crianças e controle das visitas ao pediatra. Não possui controle sobre “crianças saudáveis”.
Total Parcial Não
31. Consultas de adolescentes saudáveis
A operadora possui informação sobre a faixa etária dos adolescentes e controle das visitas ao pediatra. Não possui controle sobre “adolescentes saudáveis”.
Total Parcial Não
32. Freqüência de procedimentos selecionados
A operadora possui informação sobre os procedimentos realizados conforme tabela da AMB (Associação Médica Brasileira).
Total Parcial Não
33. Utilização de internações – Hospitais gerais – urgência/emergência
A operadora possui informação sobre o tipo de ocorrência (eletiva ou urgência) e o tipo de tratamento (clínico ou cirúrgico) na guia de internação.
Total Parcial Não
34. Cuidados ambulatoriais
O banco de dados da operadora permite avaliar esse indicador.
Total Parcial Não
35. Utilização de internações – eletivas
A operadora possui informação sobre o tipo de ocorrência (eletiva ou urgência) e o tipo de tratamento (clínico ou cirúrgico) na guia de internação.
Total Parcial Não
36. Altas hospitalares/ média de permanência na maternidade
A operadora possui informação para calcular este indicador.
Total Parcial Não
37. Taxa de cesáreas A operadora possui informação sobre as cesáreas realizadas.
Total Parcial Não
9
38. Taxa de nascimento por parto normal contra taxa de cesária
A operadora possui informação sobre os partos realizados.
Total Parcial Não
39. Nascimentos e média de permanência
A operadora possui no banco de dados informação sobre os partos realizados porém sem controle se o nascido foi vivo ou não.
Total Parcial Não
40. Internações/ médio de permanência psiquiátricas
A operadora possui informação sobre as internações de doentes mentais. Através da senha de autorização de internação, é possível identificar a internação por doença mental.
Total Parcial Não
41. Internações de doentes mentais –porcentagem de beneficiários internados, pronto atendimento (dia/noite) e serviços ambulatoriais
A operadora possui informação sobre as internações de doentes mentais.
Total Parcial Não
42. Internações por dependência química e média de permanência
A operadora possui informação sobre as internações dos dependentes químicos quando na autorização, através da senha.
Total Parcial Não
43. Internações por dependência química – porcentagem de beneficiários internados, com cuidados dia/noite e serviços ambulatoriais
A operadora possui informação sobre internações dos dependentes químicos quando na autorização, através da senha. A operadora não contém informação os serviços ambulatoriais para dependentes químicos.
Total Parcial Não
44. Uso de medicamento
A operadora não possui controle para esse indicador.
Total Parcial Não Não aplica
10
VI. Custo do cuidado da saúde
VII. Seleção de tratamento baseada em informação
45. Gerenciamento da menopausa
A operadora não possui informação para calcular este indicador.
Total Parcial Não
VIII. Informação descritiva do plano de saúde 46. Capacitação dos
profissionais A operadora não possui informação para avaliar esse indicador.
Total Parcial Não
47. Convênios com organizações de saúde pública, educacionais e de serviços sociais
Não se aplica. Total Parcial Não Não aplica
48. Porcentagem de adesões
A operadora possui a informação sobre as adesões de beneficiários nos planos.
Total Parcial Não
49. Adesões por linha de produtos
A operadora possui a informação sobre adesão aos produtos para todos os beneficiários, por tipo de plano e faixa etária.
Total Parcial Não
50. Total de beneficiários não duplicados do programa Medicaid
Não se aplica. Total Parcial Não Não aplica
51. Diversidade dos membros de Medicaid
Não se aplica. Total Parcial Não Não aplica
52. Semanas de
gravidez quando da adesão ao plano
A operadora não possui informação sobre o número de semanas de gravidez quando da adesão do plano. Pode ser feito uma amostragem inversa após o parto ocorrido.
Total Parcial Não
11
4. Descrição dos indicadores da metodologia HEDIS
I. Efetividade do cuidado com a saúde
No Nome do indicador Objetivo e ação
1. Imunização na
infância
Objetivo: tem como objetivo proteger as crianças das doenças
que podem ser evitadas por vacinas preventivas. Estima a
porcentagem de crianças que recebem as imunizações
apropriadas até o segundo ano de vida.
O método básico de prevenção de doenças graves na infância é
a imunização. Até o segundo ano de vida as crianças devem ter
recebido as seguintes imunizações: quatro doses de DTaP
(difteria, tétano e pertussis); três doses de IPV (paralisia
infantil); uma dose de MMR (sarampo-caxumba-rubéola); um
mínimo de três HIB (influenza haemophilus tipo B); três de
hepatite B e uma VZV (catapora).4
Ação: os pais devem ser educados sobre os benefícios da
imunização na infância e devem ser receber notificações
quando no período da vacinação, inclusive concedendo
certificados como presente para o estímulo.
4 Os tipos de imunizações são recomendados pelos órgãos americanos Centers for Disease Control and Prevention, American Academy of Pediatrics, American Academy of Family Physicians e Advisory Committe on Immunization Practices.
12
2. Imunização na
adolescência
Objetivo: tem como objetivo proteger adolescentes de doenças
comuns, graves, preveníveis e transmissíveis como hepatite B.
Estima a porcentagem de adolescentes com treze anos que
receberam todas as vacinações apropriadas. Devem ter recebido
as seguintes imunizações: MMR-2(segunda dose); três hepatite
B e VZV (caso não tenham tido a doença)
Ação: As organizações de saúde inovadoras têm estabelecido
parcerias com escolas tanto para educar os pais quanto os
alunos para imunização. “Cartões de aniversário” são enviados
para os familiares como incentivo para aumentar as taxas de
imunização. As organizações de saúde devem também notificar
os médicos, de preferência automaticamente via sistema
computacional, quando o adolescente estiver no consultório.
Este tipo de lembrança “on-line” evita uma nova visita ao
consultório.
13
3. Screening para
Câncer de mama
Objetivo: estima a porcentagem das mulheres entre 50 e 69
anos que fizeram mamografia nos últimos dois anos de
avaliação. O câncer de mama é segundo tipo de câncer mais
comum nas mulheres nos Estados Unidos, com
aproximadamente 180.000 casos notificados por ano. O exame
de mamografia tem reduzido a mortalidade entre 20 a 30% das
mulheres com 50 anos ou mais.5
Ação: As organizações de saúde devem incentivar e educar as
mulheres quanto a importância do screening para câncer de
mama. Algumas mulheres ainda temem ou desconhecem a
importância ou simplesmente esquecem As organizações de
saúde também devem buscar maiores facilidades para as
mulheres realizarem mamografias, como, por exemplo, a
distribuição geográfica.
Algumas organizações de saúde inovadoras fornecem para seus
médicos uma lista das mulheres que não fizeram mamografia,
conforme recomendado. Também enviam notificações para as
mulheres, inclusive esclarecendo como devem fazer seu auto-
exame.
4. Screening para colo
de útero
Objetivo: indica o quanto as mulheres são avaliadas quanto ao
câncer cervical. Estima a porcentagem de mulheres entre 18 e
64 anos que fizeram no mínimo um exame de Papanicolau nos
últimos três anos de avaliação. O câncer cervical pode ser
detectado em estágio precoce se exames de Papanicolau são
realizados regularmente.6
Ação: Algumas mulheres desconhecem a importância de
realizarem o exame Papanicolau. O exame pode ser
desconfortável e por isso algumas mulheres não o fazem. As
5 Os órgãos americanos U.S. Preventive Services Task Force, American Academy of Family Physicians e o American College of Preventive Medicine recomendam o exame de mamografia como o método mais eficaz para detectar câncer de mama. A mamografia é um raio-X da mama que pode visualizar tumores muito pequenos para serem percebidos com o autoexame. 6 Um grande número de organizações incluindo American College of Obstetricians and Gynecologists, American Medical Association e American Cancer Society recomendam exame de papanicolau de um a três anos para todas as mulheres sexualmente ativas ou com mais de 18 anos.
14
organizações de saúde devem educar as mulheres sobre a
importância de tal exame, fornecendo informações para
diminuir a ansiedade e o medo. Algumas organizações de saúde
enviam cartões de aniversário incentivando a realização do
exame.
5. Screening de
clamídia nas
mulheres
Objetivo: estima o número de mulheres sexualmente ativas
entre 16 e 26 anos que realizaram screening de clamídia. O
screening de clamídia é importante porque a maioria das
mulheres portadoras não apresenta sintomas. O principal
objetivo é prevenir doenças inflamatórias pélvicas, infertilidade
e gravidez ectópica, que são altamente prevalentes em mulheres
que têm infecção por clamídia e não foram tratadas. Chlamydia
Trachomatis é a doença sexualmente transmissível mais comum
nos EUA. Sua prevalência é maior entre mulheres adolescentes
de 15-19 anos e em mulheres adultas de 25-29 anos. Os gastos
associados com clamídia excedem $2.4 bilhões anualmente.
Screening seletivo para mulheres de alto-risco economiza $38
para cada mulher e resulta em 3,7 casos evitados de clamídia
para cada 100 mulheres que fizeram o screening. O screening
universal economiza $45 para cada mulher que o realizou e
resulta em 4,7 casos evitados de infecções de clamídia para
cada 100 mulheres que o fizeram.
Ação: tanto os médicos quanto os beneficiários podem estar
desinformados sobre a importância do screening de clamídia.
As organizações de saúde devem educar os médicos sobre o
custo-efetividade do screening de clamídia incentivando-os
para o uso.
6. Controle de
pacientes com
hipertensos
Objetivo: indica se a pressão do sangue foi controlada entre os
adultos de 46-85 anos que foram diagnosticados hipertensos.
Aproximadamente 50 milhões de americanos, incluindo 30% da
população adulta, tem pressão alta. Estudos mostram que
15
tratamentos agressivos de pressão alta reduzem mortalidade por
ataque cardíaco, derrame e problemas renais.
Ação: para melhorar as taxas de hipertensão faz-se relevante
implantar tratamento clínico que abrange desde dieta, mudança
no estilo de vida e uso correto de medicamentos. As
organizações de saúde podem usar programas educacionais
tanto para os médicos quanto para os beneficiários de maneira a
incentivar diversas opções de tratamento de hipertensão.
7. Uso de medicamento
beta-bloqueador após
alta de paciente que
sofreu infarto agudo
do miocárdio
Objetivo: este indicador examina uma forma de prevenir um
segundo ataque cardíaco. Estima o número de beneficiários
com 35 anos ou mais que já tiveram um ataque cardíaco e que
receberam a prescrição de uso do medicamento denominado
beta-bloqueador (excluem aqueles que por razões médicas não
podem tomar). Problemas cardíacos são a maior causa morte
nos Estados Unidos. As pessoas que já tiveram um ataque
cardíaco correm um alto o risco de terem outro. Para diminuir o
risco recomenda-se o uso do medicamento beta-bloqueador o
qual reduz a pressão sanguínea. No ano de 2000 a média do uso
desse medicamento por pacientes que já haviam sofrido um
ataque cardíaco foi de 89,4%. A efetividade do tratamento com
beta-bloqueador está bem documentada e ainda estima-se que
somente metade das pessoas que sofreram ataque cardíaco o
utiliza.
Ação: alguns médicos desconhecem o resultado do beta-
bloqueador, por isso não o prescrevem. Ë importante educar os
médicos quanto a efetividade desse tratamento, oferecendo
incentivos para o seu uso e oferecer guias e outras ferramentas
de suporte à decisão para auxiliá-los em prescrever o
medicamento corretamente.
8. Acompanhamento do
colesterol depois de
Objetivo: estima dois componentes relevantes para
gerenciamento do colesterol para pacientes que tiveram eventos
16
eventos agudos
cardiovasculares
agudos cardiovasculares no ano anterior ao do relatório: o
percentual de realização de screening de LCD e percentual de
pacientes com nível de LCL-C abaixo de 130 mg/DL. Reduzir o
colesterol para pacientes que tiveram problemas cardíacos é
importante porque tal tratamento pode reduzir morbidades e
mortalidade em até 40%.
Ação: programas educacionais com os pacientes e médicos
podem ser desenvolvidos.
9. Cuidados
abrangentes com
diabéticos
Objetivo: seis aspectos devem ser avaliados sobre os pacientes
diabéticos sendo estes: teste sanguíneo (glicohemoglobina
(HbAlc), HbAlc > 9,5 por cento, screening de LCL-C
realizado, nível de LDL-C < 130 mg/dl, um exame de retina
realizado e monitoramento de problemas renais.
Ação: programa educacional com os médicos sobre pacientes
diabéticos; incentivos para os pacientes diabéticos visitarem
anualmente um oftalmologista, sem cobrar franquia ou co-
participação, quando for o caso.
10. Uso de medicamento
apropriado para
pacientes com asma
Objetivo: avalia o quanto são prescritos medicamentos
apropriados para os pacientes asmáticos. Asma é uma doença
crônica que atinge estimadamente 5 milhões de crianças nos
EUA. 7
Ação: programas de educação para os médicos e pacientes
destacando os medicamentos apropriados e as opções de
tratamento.
11. Acompanhamento
após internação por
doença mental
Objetivo: avalia a continuidade do cuidado com os pacientes
doentes mentais. Estima a porcentagem dos pacientes com seis
anos ou mais que foram hospitalizados por problemas mentais e
foram vistos por médicos nos 30 dias ou 7 dias subsequentes à
alta. É importante acompanhar o paciente após este tipo de
7 A lista de medicamentos recomendáveis para asma é derivada das organizações chamadas National Asthma Education and Prevention Program (NAEPP) e National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI).
17
internação pois pode evitar problemas do tipo readaptação ao
ambiente domiciliar ou do trabalho ou até com os
medicamentos prescritos.
Ação: devem ser elaborados escalonamentos para o período
pós-internação, promovendo programas de educação para os
médicos e pacientes sobre a importância do acompanhamento.
12. Gerenciamento de
medicamento
antidepressivo
Objetivo: mede se os pacientes que utilizam medicamento anti-
depressivo estão sendo acompanhados. Avalia se três visitas de
acompanhamento estão ocorrendo quando em novo tratamento,
a porcentagem de pacientes que receberam drogas
antidepressivas na fase aguda (3 meses) e a porcentagem de
pacientes que completaram um período contínuo de tratamento
para depressão (6 meses).
13. Assistência médica
com pacientes
fumantes para
pararem de fumar
Objetivo: são 3 os componentes relevantes para esta avaliação:
aconselhamento para os fumantes pararem – a porcentagem de
membros com 18 anos ou mais que são fumantes ou deixaram
de fumar recentemente e que receberam aconselhamento do
médico para pararem de fumar;
avaliação de medicamentos para parar de fumar – a
porcentagem de membros com 18 anos ou mais que são
fumantes ou deixaram de fumar recentemente com cujos
médicos discutiram os medicamentos que podem auxiliá-los a
para de fumar;
estratégias para avaliação de como parar de fumar - a
porcentagem de membros com 18 anos ou mais que são
fumantes ou deixaram de fumar recentemente cujos médicos
discutiram estratégias para pararem de fumar.
Parar de fumar reduz riscos como câncer no pulmão, ataque
cardíaco e doenças crônicas no pulmão.
Ação: os médicos devem ser encorajados para conversarem
abertamente com seus pacientes sobre os riscos do fumo,
18
incentivando-as a pararem de fumar. Outros incentivos podem
ser utilizados como, por exemplo, palestras sobre o fumo ou a
disponibilização de um “kit” para os beneficiários contendo
instruções sobre a importância de parar de fumar.
14. Vacinação de gripe
para adultos com
idade entre 50 e 64
anos
Objetivo: estima o percentual dos adultos entre 50 e 64 anos
Ação: é importante promover programas educacionais para os
idosos esclarecendo a importância da vacinação contra
gripe.que foram vacinados contra gripe.
15. Vacinação de gripe
para adultos idosos
Objetivo: estima o percentual dos idosos (mais do que 65 anos)
que foram vacinados contra gripe.
Ação: é importante promover programas educacionais para os
idosos esclarecendo a importância da vacinação contra gripe.
16. Controle de
vacinação de
pneumonia para
adultos idosos
Objetivo: avaliar o número de membros com mais de 65 anos
do programa Medicare que foram vacinados contra pneumonia.
17. Pesquisa de
resultados do
programa Medicare
Objetivo: quantifica o estado de saúde mental e física da
população do programa Medicare no início e no final do
período de dois anos
II. Acesso e disponibilidade do cuidado da saúde
No Nome do indicador Objetivo e ação
18. Acesso de adultos
para serviços
preventivos ou
ambulatoriais
Objetivo: avalia o percentual dos membros adultos que
receberam serviços ambulatoriais e preventivos. É importante
pois avalia se há ou não barreiras de acesso aos cuidados com a
saúde.
19
19. Acesso da criança
para médicos de
atenção básica
Objetivo: avalia as visitas feitas aos pediatras pelas crianças
20. Cuidado pré-natal e
pós parto
Objetivo: avalia a porcentagem de mulheres grávidas que
iniciaram o pré-natal durante as treze primeiras semanas de
gravidez e a porcentagem das mulheres que deram à luz e
realizaram visitas pós parto entre o 21 e 56 dia depois do parto.
O conceito pré-natal é um protótipo da medicina preventiva. É
importante o acompanhamento durante a gestação para evitar
possíveis problemas. É recomendável que seja feita uma pelo
menos uma visita ao obstetra entre a 4ª e 6ª semana pós-parto.
21. Visita anual ao
dentista
Objetivo: estima o percentual dos membros entre 3 e 21 anos
com cobertura odontológica que fizeram um check-up no
último ano.
22. Serviços disponíveis
de tradução
Objetivo: avalia o número de médicos e funcionários
administrativos que falam outra língua além do inglês.
III. Satisfação com a experiência de cuidados com a saúde
No Nome do indicador Objetivo e ação
23. CAHPS 3.0H
Pesquisa com adultos
Objetivo: avalia a experiência dos membros adultos quanto ao
cuidado com a saúde através de pesquisa.
24. CAHPS 3.0H
Pesquisa com criança
Objetivo: avalia a experiência das crianças quanto ao cuidado
com a saúde através de pesquisa.
25. ECHOtm 1.0H
Pesquisa para
MBHOs
Objetivo: avalia a experiência quanto ao uso de prestadores de
serviços para doenças mentais através de pesquisa
IV. Estabilidade do plano de saúde
20
No Nome do indicador Objetivo e ação
26. Substituições dos
médicos
Objetivo: avalia a taxa saída dos médicos. No caso desta ser
alta pode sinalizar um gerenciamento ineficiente ou sinal de
algum tipo de insatisfação.
27. Anos no
negócio/Total de
beneficiários
Objetivo: avalia o sucesso da organização de saúde,
considerando a estabilidade da estrutura e dos processos através
dos quais se obtêm os resultados.
V. Uso dos serviços de saúde
No Nome do indicador Objetivo e ação
28. Freqüência de idas
para cuidados pré
natal
Objetivo: avalia o uso dos serviços com cuidado pré-natal.
Cuidado contínuo durante a gravidez é importante para evitar
possíveis complicações. As visitas devem ocorrer a cada quatro
semanas nas primeiras 28 semanas da gravidez, a cada 2 ou 3
semanas para as próximas 7 semanas e semanalmente a partir
da 36ª semana até o parto.
29. Consulta de crianças
saudáveis nos
primeiros 15 meses
de vida
Objetivo: avaliar a freqüência de visita das crianças nos
primeiros 15 meses. Estima a porcentagem das crianças que
tiveram 1, 2, 3, 4, 5, 6 ou mais visitas até o 15o mês de vida.
30. Consulta de crianças
saudáveis nos 3o, 4o,
5o e 6o ano de vida
Objetivo: avalia a rotina de check-up das crianças de 3, 4, 5 e 6
anos. Estima a porcentagem de pelo menos uma visita ao
médico.
31. Consulta de
adolescentes
saudáveis
Objetivo: avalia as visitas regulares de adolescentes de 12 a 21
anos, calculando a porcentagem de uma ou mais visitas ao
médico ou ao ginecologista durante o ano.
32. Freqüência de
procedimentos
selecionados
Objetivo: lista os procedimentos (a maioria cirúrgicos) que são
freqüentemente realizados e que contribuem significativamente
para o aumento de custo. Uma grande variação nas taxas dos
21
procedimentos nas regiões geográficas aparenta ter pouca
correlação com os resultados. As razões não são claras.
Algumas variações podem ser explicadas por serem
procedimentos desnecessários. Essas taxas parecem influenciar
a maneira como as organizações de saúde gerenciam o cuidado
com a saúde. São avaliados os seguintes procedimentos pela
ferramenta HEDIS: meringotomia,
tonsilectomia/adenoidectomia, dilatação e curetagem,
cateterização cardíaca, angioplastia, enxerto de artéria coronária
"bypass", colecistectomia, histerectomia,
laminectomia/discectomia, prostatectomia , substituição total de
coxa e joelho , excisão parcial do intestino grosso e
endarterectomia em carótida.
33. Internações em casos
agudos – Hospitais
gerais
Objetivo: estima a extensão do uso dos membros das
organizações de saúde de tratamentos hospitalares devido a
gravidez e nascimento, tratamentos cirúrgicos e não cirúrgicos.
O relatório reporta quantas internações ocorreram no ano de
análise e por quanto tempo os membros permaneceram no
hospital.
34. Cuidados
ambulatoriais
Objetivo: estima o uso de 4 tipos de serviços ambulatoriais:
visitas ao ambulatório, visitas à emergência,
procedimentos/cirurgia ambulatoriais e permanência “em
observação”.
35. Internações em casos
não agudos
Objetivo: estima a extensão de tratamentos do tipo atendimento
domiciliar, ou centro de reabilitação. Deve ser reportado o
número de permanências em instituições, em casos não agudos,
no ano da análise e a média de permanência.
36. Altas hospitalares e
média de
permanência na
maternidade
Objetivo: descreve o número de mulheres que realizara parto
no ano da análise e por quanto tempo permaneceram no
hospital, em média, depois de um parto normal ou parto
cesárea.
22
37. Taxa de cesáreas Objetivo: trata das altas, dias e média de permanência e taxa
das mulheres que realizaram parto de nascido vivo durante o
ano de análise. Sabe-se que cesariana é uma das mais
freqüentes cirurgias e existe uma preocupação de um certo
exagero de ocorrência. Algumas mulheres ao escolherem um
plano de saúde podem querer saber a taxa de cesáreas de cada
hospital. Também podem desejar saber a taxa de VBAC (Parto
normal depois de uma cesárea - Vaginal birth after cesarean
section).
38. Taxa de nascimento
por parto normal
contra taxa de cesária
Objetivo: trata das altas, dias e média de permanência e taxa
das mulheres que realizaram parto normal de nascido vivo
durante o ano de análise, depois de terem realizado um parto
cesárea. Antigamente se dizia “uma vez uma cesariana, sempre
cesariana” e isto não é mais verdadeiro. Programas de educação
dos pacientes e médicos podem reduzir as taxas VBAC e
diminuir as taxas de cesarianas.
39. Nascimentos e média
de permanência
Objetivo: estima o número de nascidos vivos no ano de análise
e a média de permanência no hospital. Deve-se listar a média de
permanência dos nascidos com e sem problemas.
40. Internações
psiquiátricas e tempo
médio de
permanência
Objetivo: estima quantas hospitalizações por problemas
mentais ocorreram no ano da análise e a média de permanência.
Os serviços relacionados a doenças mentais podem ser de
grande preocupação para os empregadores (planos coletivos) e
por isso a ferramenta HEDIS tanto enfatiza. Absenteísmo, baixa
produtividade e aumentos nos gastos médicos podem ser
resultados de atendimentos inadequados de doentes mentais.
41. Internações de
doentes mentais –
porcentagem de
beneficiários
internados, pronto
Objetivo: Existem diversos níveis de problemas mentais:
tratamentos hospitalares, cuidado noite e dia (nível
intermediário quando um paciente pode morar em casa e visitar
instituições terapêuticas durante o dia) e tratamento
ambulatorial. O percentual de membros que receberam os
23
atendimento
(dia/noite) e serviços
ambulatoriais
serviços de saúde mental em cada nível deve ser calculado.
42. Internações por
dependência química
e média de
permanência
Objetivo: estima quantas hospitalizações por dependência
química ocorreram no ano da análise e a média de permanência.
Dependência química (normalmente álcool) é custoso.
43. Internações por
dependência química
– porcentagem de
beneficiários
internados, com
cuidados dia/noite e
serviços
ambulatoriais
Objetivo: Existem níveis de cuidados de dependência química:
tratamento hospitalar, cuidado noite e dia e tratamento
ambulatorial. Deve ser calculado o percentual de membros que
receberam tratamento por nível.
44. Uso de medicamento Objetivo: avalia as informações para os membros com
benefícios farmacêuticos. Deve ser reportado o custo médio das
prescrições por membro, por mês e a média do número de
prescrições por membro, por mês. Gerenciar o custo das
prescrições de medicamentos é um aspecto de gerenciamento da
utilização.
VI. Custo do cuidado da saúde
No Nome do indicador Objetivo e ação
O custo do cuidado da saúde é importante, porém não existe indicadores neste
domínio. Os que existiam na ferramenta HEDIS anterior a 2003 foram retirados devido
à questionamentos da metodologia pelo mercado de Organizações de saúde. O NCQA
está realizando estudos para elaborar novos indicadores.
24
VII. Seleção de tratamento baseada em informação
No Nome do indicador Objetivo e ação
45. Gerenciamento da
menopausa
Objetivo: avalia o aconselhamento para gerenciamento de
problemas hormonais na menopausa durante o ano de análise e
o ano anterior. A população elegível inclui mulheres entre 47 e
55 anos.
VIII. Informação descritiva do plano de saúde
No Nome do indicador Objetivo e ação
46. Capacitação dos
profissionais
Objetivo: calcula a porcentagem dos médicos que obtiveram
certificação nas respectivas especialidades e que concluíram
residência.
47. Convênios com
organizações de saúde
pública, educacionais
e de serviços sociais
Objetivo: esta medida calcula como as organizações de saúde
fornecem e coordenam serviços relacionados com agências de
saúde pública, educação e serviço social.
48. Total de adesões por
porcentagem
Objetivo: fornece uma visão global dos beneficiários. Deve
ser fornecido o percentual total de beneficiários que
contribuíram ao longo do ano de análise por cada linha de
produto (comercial, Medicaid, Medicare e outros), por idade e
sexo. O sexo e a idade são importantes para que os
compradores e beneficiários dos planos possam avaliar o tipo
de cuidado oferecido (mais câncer em população idosa,
serviços distintos para mulheres e homens) no volume total dos
serviços fornecidos.
49. Adesões por linha de Objetivo: apresenta o número total de beneficiários por cada
25
produtos linha de produto, por idade e sexo.
50. Total de beneficiários
não duplicados do
programa Medicaid
Objetivo: fornece informação sobre quantos membros no
programa Medicaid se registraram em organizações de saúde
durante o ano de análise. Esta informação pode ajudar aos
estados calcularem a média dos registros dos membros do
programa Medicaid em uma organização de saúde.
51. Diversidade dos
membros de
Medicaid
Objetivo: mostra a diversidade dos membros do programa
Medicaid por raça, grupos étnicos e que falam ou não inglês.
52. Semanas de gravidez
quando da adesão ao
plano
Objetivo: apresenta o estágio da gravidez na data de adesão á
organização de saúde para todas as mulheres do programa
Medicaid que fizeram o parto no ano de análise.
Fundação Oswaldo Cruz Escola Nacional de Saúde Pública Pós-Graduação em Saúde Pública
Mestrado Profissionalizante em Regulação de Saúde Suplementar
ANEXO B
Procedimentos realizados no banco de dados da operadora Fio-sáude
2
1. PROPÓSITO
Este documento apresenta a descrição em linguagem SQL dos procedimentos
realizados no banco de dados do Fio-saúde.
2. PROCEDIMENTOS Tabela População CREATE TABLE POPULACAO (NR_MATRICULA_FIOPREV NUMBER(6) NOT NULL, NR_DEP_FIOPREV NUMBER(2) NOT NULL , NR_DV_FIOPREV NUMBER(1), DT_INSCRICAO DATE, DT_NASCIMENTO DATE, ID_SEXO VARCHAR2(1), CD_PLANO NUMBER(2), CD_PARENTESCO NUMBER(2), CD_TIPO_USUARIO NUMBER(4)); ALTER TABLE POPULACAO ADD CONSTRAINT Pop_PK PRIMARY KEY(NR_MATRICULA_FIOPREV , nr_DEP_FIOPREV , NR_DV_FIOPREV ) ; DROP INDEX POP_IND1; CREATE INDEX POP_IND1 ON POPULACAO (NR_MATRICULA_FIOPREV, nr_DEP_FIOPREV, NR_DV_FIOPREV, DT_INSCRICAO); DROP INDEX POP_IND2; CREATE INDEX POP_IND2 ON POPULACAO (NR_MATRICULA_FIOPREV, nr_DEP_FIOPREV, NR_DV_FIOPREV, CD_PLANO); DROP INDEX POP_IND2; CREATE INDEX POP_IND2 ON POPULACAO (CD_PLANO, DT_NASCIMENTO); SELECT T1.NR_MATRICULA_FIOPREV, T1.NR_DEP_FIOPREV, T1.NR_DV_FIOPREV , T2.DT_INSCRICAO, T1.DT_NASCIMENTO, ID_SEXO, T2.CD_PLANO, CD_PARENTESCO, CD_TIPO_USUARIO FROM ASM_USUARIO T1, ASM_INSCRICAO_FIOSAUDE T2 WHERE T2.NR_MATRICULA_FIOPREV = T1.NR_MATRICULA_FIOPREV AND T2.NR_DEP_FIOPREV = T1.NR_DEP_FIOPREV AND T2.NR_DV_FIOPREV = T1.NR_DV_FIOPREV
3
AND T2.DT_INSCRICAO <= (TO_DATE('31122002','DDMMYYYY')) AND ((T2.DT_EXCLUSAO IS NULL) OR (T2.dt_exclusao >= TO_date('01012003','DDMMYYYY'))); Indicador- screening para câncer de mama ************************** SELECT COUNT(*) FROM POPULACAO T2 WHERE T2.ID_SEXO = 'F' AND T2.CD_PLANO = &plano AND (TRUNC(MONTHS_BETWEEN(TO_DATE('31122002','DDMMYYYY'), (DT_NASCIMENTO) ))/12 BETWEEN 52 AND 69) / ******************* SELECT /** index (T1 aup_ind01)*/ T2.NR_MATRICULA_FIOPREV,T2.NR_DEP_FIOPREV,T2.NR_DV_FIOPREV, COUNT(*) FROM ASM_USUARIO_PARTICIPACAO T1, POPULACAO T2 WHERE T1.NR_MATRICULA_FIOPREV = T2.NR_MATRICULA_FIOPREV AND T1.NR_DEP_FIOPREV = T2.NR_DEP_FIOPREV AND T1.NR_DV_FIOPREV = T2.NR_DV_FIOPREV AND T1.TP_GUIA IN ('GE','RE') AND T1.CD_TIPO_ITEM = 7 AND T1.CD_ITEM = 32080050 AND T1.DT_EVENTO BETWEEN TO_DATE('01012001','DDMMYYYY') AND TO_DATE('31122002','DDMMYYYY') AND T2.ID_SEXO = 'F' AND T2.CD_PLANO = &plano AND (TRUNC(MONTHS_BETWEEN(TO_DATE('31122002','DDMMYYYY'), (DT_NASCIMENTO) ))/12 BETWEEN 52 AND 69) GROUP BY T2.NR_MATRICULA_FIOPREV ,T2.NR_DEP_FIOPREV,T2.NR_DV_FIOPREV / **** resultado Plano basico: 336 denominador = 690 **** superior = 333 deno = 584 **** executivo = 111 den = 176 Indicador 4 - screening para câncer cervical ************************** SELECT COUNT(*) FROM POPULACAO WHERE ID_SEXO = 'F' AND CD_PLANO = &plano AND (TRUNC(MONTHS_BETWEEN(TO_DATE('31122002','DDMMYYYY'), (DT_NASCIMENTO) ))/12 BETWEEN 21 AND 64) /
4
******************* SELECT /** index (T1 aup_ind01)*/ T2.NR_MATRICULA_FIOPREV,T2.NR_DEP_FIOPREV,T2.NR_DV_FIOPREV, COUNT(*) FROM ASM_USUARIO_PARTICIPACAO T1, POPULACAO T2 WHERE T1.NR_MATRICULA_FIOPREV = T2.NR_MATRICULA_FIOPREV AND T1.NR_DEP_FIOPREV = T2.NR_DEP_FIOPREV AND T1.NR_DV_FIOPREV = T2.NR_DV_FIOPREV AND T1.TP_GUIA IN ('GE','RE') AND T1.CD_TIPO_ITEM = 7 AND T1.CD_ITEM = 21010056 AND T1.DT_EVENTO BETWEEN TO_DATE('01012000','DDMMYYYY') AND TO_DATE('31122002','DDMMYYYY') AND T2.ID_SEXO = 'F' AND T2.CD_PLANO = &plano AND (TRUNC(MONTHS_BETWEEN(TO_DATE('31122002','DDMMYYYY'), (DT_NASCIMENTO) ))/12 BETWEEN 21 AND 64) GROUP BY T2.NR_MATRICULA_FIOPREV ,T2.NR_DEP_FIOPREV,T2.NR_DV_FIOPREV / **** resultado Plano basico: 1313 denominador = 2013 **** superior = 1442 deno = 2110 **** executivo = 335 den = 555 Indicador - screening de clamídia nas mulheres 28100131 = CHLAMIDIA CULTURA,ELISA OU IFD (CADA) 28100140 = CHLAMIDIA(CITOLOGIA OU IMUNOFLUORESCENCI ************************** SELECT COUNT(*) FROM POPULACAO T2 WHERE T2.ID_SEXO = 'F' AND T2.CD_PLANO = &plano AND (TRUNC(MONTHS_BETWEEN(TO_DATE('31122002','DDMMYYYY'), (DT_NASCIMENTO) ))/12 BETWEEN 16 AND 20) / ******************* SELECT /** index (T1 aup_ind01)*/ T2.NR_MATRICULA_FIOPREV,T2.NR_DEP_FIOPREV,T2.NR_DV_FIOPREV, COUNT(*) FROM ASM_USUARIO_PARTICIPACAO T1, POPULACAO T2 WHERE T1.NR_MATRICULA_FIOPREV = T2.NR_MATRICULA_FIOPREV AND T1.NR_DEP_FIOPREV = T2.NR_DEP_FIOPREV AND T1.NR_DV_FIOPREV = T2.NR_DV_FIOPREV AND T1.TP_GUIA IN ('GE','RE') AND T1.CD_TIPO_ITEM = 7 AND ((T1.CD_ITEM = 28100131) or (T1.CD_ITEM = 28100140)) AND
5
T1.DT_EVENTO BETWEEN TO_DATE('01012002','DDMMYYYY') AND TO_DATE('31122002','DDMMYYYY') AND T2.ID_SEXO = 'F' AND T2.CD_PLANO = &plano AND (TRUNC(MONTHS_BETWEEN(TO_DATE('31122002','DDMMYYYY'), (DT_NASCIMENTO) ))/12 BETWEEN 16 AND 20) GROUP BY T2.NR_MATRICULA_FIOPREV ,T2.NR_DEP_FIOPREV,T2.NR_DV_FIOPREV / **** resultado Plano basico: 0 denominador = 238 **** superior = 2 deno = 182 **** executivo = 0 den = 50 / *************************** SELECT COUNT(*) FROM POPULACAO T2 WHERE T2.ID_SEXO = 'F' AND T2.CD_PLANO = &plano AND (TRUNC(MONTHS_BETWEEN(TO_DATE('31122002','DDMMYYYY'), (DT_NASCIMENTO) ))/12 BETWEEN 21 AND 26) / ******************* SELECT /** index (T1 aup_ind01)*/ T2.NR_MATRICULA_FIOPREV,T2.NR_DEP_FIOPREV,T2.NR_DV_FIOPREV, COUNT(*) FROM ASM_USUARIO_PARTICIPACAO T1, POPULACAO T2 WHERE T1.NR_MATRICULA_FIOPREV = T2.NR_MATRICULA_FIOPREV AND T1.NR_DEP_FIOPREV = T2.NR_DEP_FIOPREV AND T1.NR_DV_FIOPREV = T2.NR_DV_FIOPREV AND T1.TP_GUIA IN ('GE','RE') AND T1.CD_TIPO_ITEM = 7 AND ((T1.CD_ITEM = 28100131) or (T1.CD_ITEM = 28100140)) AND T1.DT_EVENTO BETWEEN TO_DATE('01012002','DDMMYYYY') AND TO_DATE('31122002','DDMMYYYY') AND T2.ID_SEXO = 'F' AND T2.CD_PLANO = &plano AND (TRUNC(MONTHS_BETWEEN(TO_DATE('31122002','DDMMYYYY'), (DT_NASCIMENTO) ))/12 BETWEEN 21 AND 26) GROUP BY T2.NR_MATRICULA_FIOPREV ,T2.NR_DEP_FIOPREV,T2.NR_DV_FIOPREV / **** resultado Plano basico: 1 denominador = 213 **** superior = 5 deno = 227 **** executivo = 0 den = 67 Indicador - consultas pediátricas *** caso 1 **************************
6
SELECT COUNT(*) FROM POPULACAO t4 WHERE t4.CD_PLANO = &1 AND (DT_NASCIMENTO >= TO_DATE('01122000','DDMMYYYY') AND DT_NASCIMENTO <= TO_DATE('31122001','DDMMYYYY')) / ******************* SELECT t4.NR_MATRICULA_FIOPREV,t4.NR_DEP_FIOPREV , t4.NR_DV_FIOPREV, COUNT(*) FROM ASM_USUARIO_PARTICIPACAO T3, POPULACAO t4 WHERE T3.NR_MATRICULA_FIOPREV = t4.NR_MATRICULA_FIOPREV AND T3.NR_DEP_FIOPREV = t4.NR_DEP_FIOPREV AND T3.NR_DV_FIOPREV = t4.NR_DV_FIOPREV AND T3.TP_GUIA IN ('GC','RC') AND T3.CD_TIPO_ITEM = 7 AND T3.cd_ITEM = '10000003' and ( dt_EVENTO between to_date ('01012002','ddmmyyyy') AND to_date('31122002','ddmmyyyy') )AND t4.CD_PLANO = &1 AND (DT_NASCIMENTO >= TO_DATE('01122000','DDMMYYYY') AND DT_NASCIMENTO <= TO_DATE('31122001','DDMMYYYY')) group by t4.NR_MATRICULA_FIOPREV,t4.NR_DEP_FIOPREV , t4.NR_DV_FIOPREV **** resultado Plano basico: 65 denominador = 72 **** superior = 66 deno = 85 **** executivo = 3 den = 6 *** caso 2 ************************** SELECT COUNT(*) FROM POPULACAO t4 WHERE t4.CD_PLANO = &1 AND (DT_NASCIMENTO <= TO_DATE('30112000','DDMMYYYY') AND DT_NASCIMENTO >= TO_DATE('31121996','DDMMYYYY')) / ******************* SELECT t4.NR_MATRICULA_FIOPREV,t4.NR_DEP_FIOPREV , t4.NR_DV_FIOPREV, COUNT(*) FROM ASM_USUARIO_PARTICIPACAO T3, POPULACAO t4 WHERE T3.NR_MATRICULA_FIOPREV = t4.NR_MATRICULA_FIOPREV AND T3.NR_DEP_FIOPREV = t4.NR_DEP_FIOPREV AND T3.NR_DV_FIOPREV = t4.NR_DV_FIOPREV AND T3.TP_GUIA IN ('GC','RC') AND T3.CD_TIPO_ITEM = 7 AND T3.cd_ITEM = '10000003' and ( dt_EVENTO between to_date ('01012002','ddmmyyyy') AND to_date('31122002','ddmmyyyy') )AND
7
t4.CD_PLANO = &1 AND (DT_NASCIMENTO <= TO_DATE('30112000','DDMMYYYY') AND DT_NASCIMENTO >= TO_DATE('31121996','DDMMYYYY')) group by t4.NR_MATRICULA_FIOPREV,t4.NR_DEP_FIOPREV , t4.NR_DV_FIOPREV **** resultado Plano basico: 232 denominador = 313 **** superior = 253 deno = 368 **** executivo = 25 den = 62 *** caso 3 ************************** SELECT COUNT(*) FROM POPULACAO t4 WHERE t4.CD_PLANO = &1 AND (DT_NASCIMENTO <= TO_DATE('31121995','DDMMYYYY') AND DT_NASCIMENTO >= TO_DATE('31121991','DDMMYYYY')) / ******************* SELECT t4.NR_MATRICULA_FIOPREV,t4.NR_DEP_FIOPREV , t4.NR_DV_FIOPREV, COUNT(*) FROM ASM_USUARIO_PARTICIPACAO T3, POPULACAO t4 WHERE T3.NR_MATRICULA_FIOPREV = t4.NR_MATRICULA_FIOPREV AND T3.NR_DEP_FIOPREV = t4.NR_DEP_FIOPREV AND T3.NR_DV_FIOPREV = t4.NR_DV_FIOPREV AND T3.TP_GUIA IN ('GC','RC') AND T3.CD_TIPO_ITEM = 7 AND T3.cd_ITEM = '10000003' and ( dt_EVENTO between to_date ('01012001','ddmmyyyy') AND to_date('31122002','ddmmyyyy') )AND t4.CD_PLANO = &1 AND (DT_NASCIMENTO <= TO_DATE('31121995','DDMMYYYY') AND DT_NASCIMENTO >= TO_DATE('31121991','DDMMYYYY')) group by t4.NR_MATRICULA_FIOPREV,t4.NR_DEP_FIOPREV , t4.NR_DV_FIOPREV **** resultado Plano basico: 295 denominador = 397 **** superior = 258 deno = 393 **** executivo = 25 den = 90 Indicador - consultas de adultos à clínicos gerais SQL> select cd_especialidade, ds_especialidade 2 from asm_especialidade 3 where ds_especialidade like 'CLINICA%'; CD_ESPECIALIDADE DS_ESPECIALIDADE ---------------- ----------------------------------------
8
1000004 CLINICA MEDICA ********************************** SELECT COUNT(*) FROM POPULACAO WHERE CD_PLANO = &plano AND (TRUNC(MONTHS_BETWEEN(TO_DATE('31122002','DDMMYYYY'), (DT_NASCIMENTO) ))/12 BETWEEN 20 AND 44) / ******************* SELECT t4.NR_MATRICULA_FIOPREV,t4.NR_DEP_FIOPREV , t4.NR_DV_FIOPREV, COUNT(*) FROM ASM_USUARIO_PARTICIPACAO T3, POPULACAO t4 WHERE T3.NR_MATRICULA_FIOPREV = t4.NR_MATRICULA_FIOPREV AND T3.NR_DEP_FIOPREV = t4.NR_DEP_FIOPREV AND T3.NR_DV_FIOPREV = t4.NR_DV_FIOPREV AND T3.TP_GUIA IN ('GC','RC') AND T3.CD_TIPO_ITEM = 7 AND T3.cd_ITEM = '1000004' and ( dt_EVENTO between to_date ('01012002','ddmmyyyy') AND to_date('31122002','ddmmyyyy') )AND t4.CD_PLANO = &1 AND (TRUNC(MONTHS_BETWEEN(TO_DATE('31122002','DDMMYYYY'), (DT_NASCIMENTO) ))/12 BETWEEN 20 AND 44) group by t4.NR_MATRICULA_FIOPREV,t4.NR_DEP_FIOPREV , t4.NR_DV_FIOPREV **** resultado **** basico: 695 denominador = 1971 **** superior = 560 deno = 2173 **** executivo = 42 denO = 479 __________________________________________________________ SELECT COUNT(*) FROM POPULACAO WHERE CD_PLANO = &plano AND (TRUNC(MONTHS_BETWEEN(TO_DATE('31122002','DDMMYYYY'), (DT_NASCIMENTO) ))/12 BETWEEN 45 AND 64) / ******************* SELECT t4.NR_MATRICULA_FIOPREV,t4.NR_DEP_FIOPREV , t4.NR_DV_FIOPREV, COUNT(*) FROM ASM_USUARIO_PARTICIPACAO T3, POPULACAO t4 WHERE T3.NR_MATRICULA_FIOPREV = t4.NR_MATRICULA_FIOPREV AND T3.NR_DEP_FIOPREV = t4.NR_DEP_FIOPREV AND T3.NR_DV_FIOPREV = t4.NR_DV_FIOPREV AND
9
T3.TP_GUIA IN ('GC','RC') AND T3.CD_TIPO_ITEM = 7 AND T3.cd_ITEM = '1000004' and ( dt_EVENTO between to_date ('01012002','ddmmyyyy') AND to_date('31122002','ddmmyyyy') )AND t4.CD_PLANO = &1 AND (TRUNC(MONTHS_BETWEEN(TO_DATE('31122002','DDMMYYYY'), (DT_NASCIMENTO) ))/12 BETWEEN 45 AND 64) group by t4.NR_MATRICULA_FIOPREV,t4.NR_DEP_FIOPREV , t4.NR_DV_FIOPREV **** resultado **** basico: 537 denominador = 1491 **** superior = 392 deno = 1501 **** executivo = 67 denO = 498 __________________________________________________________ SELECT COUNT(*) FROM POPULACAO WHERE CD_PLANO = &plano AND (TRUNC(MONTHS_BETWEEN(TO_DATE('31122002','DDMMYYYY'), (DT_NASCIMENTO) ))/12 BETWEEN 65 AND 110) / ******************* SELECT t4.NR_MATRICULA_FIOPREV,t4.NR_DEP_FIOPREV , t4.NR_DV_FIOPREV, COUNT(*) FROM ASM_USUARIO_PARTICIPACAO T3, POPULACAO t4 WHERE T3.NR_MATRICULA_FIOPREV = t4.NR_MATRICULA_FIOPREV AND T3.NR_DEP_FIOPREV = t4.NR_DEP_FIOPREV AND T3.NR_DV_FIOPREV = t4.NR_DV_FIOPREV AND T3.TP_GUIA IN ('GC','RC') AND T3.CD_TIPO_ITEM = 7 AND T3.cd_ITEM = '1000004' and ( dt_EVENTO between to_date ('01012002','ddmmyyyy') AND to_date('31122002','ddmmyyyy') )AND t4.CD_PLANO = &1 AND (TRUNC(MONTHS_BETWEEN(TO_DATE('31122002','DDMMYYYY'), (DT_NASCIMENTO) ))/12 BETWEEN 65 AND 110) group by t4.NR_MATRICULA_FIOPREV,t4.NR_DEP_FIOPREV , t4.NR_DV_FIOPREV **** resultado **** basico: 349 denominador = 906 **** superior = 257 deno = 842 **** executivo = 60 denO = 335 Indicador - consultas de homens à urologistas
10
SQL> SELECT CD_ESPECIALIDADE, DS_ESPECIALIDADE 2 FROM ASM_ESPECIALIDADE WHERE DS_ESPECIALIDADE LIKE 'UROLOG%'; CD_ESPECIALIDADE DS_ESPECIALIDADE ---------------- ---------------------------------------- 56000006 UROLOGIA 93000000 UROLOGIA PEDIATRICA 97000000 UROLOGIA PEDIATRICA ************************** SELECT COUNT(*) FROM POPULACAO WHERE ID_SEXO = 'M' AND CD_PLANO = &plano AND (TRUNC(MONTHS_BETWEEN(TO_DATE('31122002','DDMMYYYY'), (DT_NASCIMENTO) ))/12 BETWEEN 50 AND 70) / ******************* SELECT t4.NR_MATRICULA_FIOPREV,t4.NR_DEP_FIOPREV , t4.NR_DV_FIOPREV, COUNT(*) FROM ASM_USUARIO_PARTICIPACAO T3, POPULACAO t4 WHERE T3.NR_MATRICULA_FIOPREV = t4.NR_MATRICULA_FIOPREV AND T3.NR_DEP_FIOPREV = t4.NR_DEP_FIOPREV AND T3.NR_DV_FIOPREV = t4.NR_DV_FIOPREV AND T3.TP_GUIA IN ('GC','RC') AND T3.CD_TIPO_ITEM = 7 AND T3.cd_ITEM = '56000006' and ( dt_EVENTO between to_date ('01012001','ddmmyyyy') AND to_date('31122002','ddmmyyyy') )AND T4.ID_SEXO = 'M' AND t4.CD_PLANO = &1 AND (TRUNC(MONTHS_BETWEEN(TO_DATE('31122002','DDMMYYYY'), (DT_NASCIMENTO) ))/12 BETWEEN 50 AND 70) group by t4.NR_MATRICULA_FIOPREV,t4.NR_DEP_FIOPREV , t4.NR_DV_FIOPREV **** resultado Plano basico: 118 denominador = 544 **** superior = 103 deno = 500 **** executivo = 25 den = 174 ******************* SELECT t4.NR_MATRICULA_FIOPREV,t4.NR_DEP_FIOPREV , t4.NR_DV_FIOPREV, COUNT(*) FROM ASM_USUARIO_PARTICIPACAO T3, POPULACAO t4 WHERE T3.NR_MATRICULA_FIOPREV = t4.NR_MATRICULA_FIOPREV AND T3.NR_DEP_FIOPREV = t4.NR_DEP_FIOPREV AND T3.NR_DV_FIOPREV = t4.NR_DV_FIOPREV AND
11
T3.TP_GUIA IN ('GC','RC') AND T3.CD_TIPO_ITEM = 7 AND T3.cd_ITEM = '56000006' and ( dt_EVENTO between to_date ('01012002','ddmmyyyy') AND to_date('31122002','ddmmyyyy') )AND T4.ID_SEXO = 'M' AND t4.CD_PLANO = &1 AND (TRUNC(MONTHS_BETWEEN(TO_DATE('31122002','DDMMYYYY'), (DT_NASCIMENTO) ))/12 BETWEEN 50 AND 70) group by t4.NR_MATRICULA_FIOPREV,t4.NR_DEP_FIOPREV , t4.NR_DV_FIOPREV **** resultado Plano basico: 85 denominador = 544 **** superior = 76 deno = 500 **** executivo = 13 den = 174 Totais de guias CONSULTAS select /*+ index( a aup_ind01) */ sum(a.qt_participacao),b.cd_plano,b.id_sexo from asm_usuario_participacao a, populacao b where a.tp_guia in ('GC','RC') and a.cd_tipo_item = 7 and a.dt_evento between to_date('01012002','ddmmyyyy') and to_date('31122002','ddmmyyyy') and a.nr_matricula_fioprev = b.nr_matricula_fioprev and a.nr_dep_fioprev = b.nr_dep_fioprev and a.nr_dv_fioprev = b.nr_dv_fioprev and a.qt_participacao > 0 group by b.cd_plano,b.id_sexo SUM(A.QT_PARTICIPACAO) CD_PLANO I ---------------------- --------- - 17426 1 F 8165 1 M 17490 2 F 8911 2 M 3649 3 F 1775 3 M EXAMES 1 select /*+ index( a aup_ind01) */ 2 sum(a.qt_participacao),b.cd_plano,b.id_sexo 3 from asm_usuario_participacao a, 4 populacao b 5 where a.tp_guia in ('GE','RE') and
12
6 a.cd_tipo_item = 7 and 7 a.dt_evento between to_date('01012002','ddmmyyyy') and 8 to_date('31122002','ddmmyyyy') and 9 a.nr_matricula_fioprev = b.nr_matricula_fioprev and 10 a.nr_dep_fioprev = b.nr_dep_fioprev and 11 a.nr_dv_fioprev = b.nr_dv_fioprev and 12 a.qt_participacao > 0 13* group by b.cd_plano,b.id_sexo SQL> / SUM(A.QT_PARTICIPACAO) CD_PLANO I ---------------------- --------- - 48236 1 F 21175 1 M 59719 2 F 28619 2 M 19101 3 F
8636 3 M INTERNAÇÃO 1 select /*+ index( a aup_ind01) */ 2 count(distinct nr_senha),b.cd_plano,b.id_sexo 3 from asm_usuario_participacao a, 4 populacao b 5 where a.tp_guia in ('GI','RI') and 6 a.dt_evento between to_date('01012002','ddmmyyyy') and 7 to_date('31122002','ddmmyyyy') and 8 a.nr_matricula_fioprev = b.nr_matricula_fioprev and 9 a.nr_dep_fioprev = b.nr_dep_fioprev and 10 a.nr_dv_fioprev = b.nr_dv_fioprev 11* group by b.cd_plano,b.id_sexo SQL> / COUNT(DISTINCTNR_SENHA) CD_PLANO I ----------------------- --------- - 394 1 F 253 1 M 369 2 F 288 2 M 113 3 F 95 3 M
Fundação Oswaldo Cruz Escola Nacional de Saúde Pública Pós-Graduação em Saúde Pública
Mestrado Profissionalizante em Regulação de Saúde Suplementar
ANEXO C
Cálculo dos indicadores do SIP
2
1. PROPÓSITO
Este documento tem como propósito descrever os cálculos dos indicadores do
Sistema de Informação de Produtos (SIP).
2. CÁLCULO DOS INDICADORES DO SIP
Coeficiente de mortalidade materna Nº de óbitos por causas maternas, em determinado ano x 100.000 Nº de nascidos vivos no mesmo ano
Coeficiente de nascidos vivos Nº de nascido a termo + nº de nascido vivo prematuro X 1.000 Nº partos normais + nº de partos cesáreas
Coeficiente de natalidade Nº de nascido a termo + nº de nascido vivo prematuro X 1.000 Total de beneficiários
Coeficiente de natimortalidade Nº de nascidos mortos X 1.000 Nº de partos normais + nº de partos cesáreas
Despesa assistencial líquida por exposto Total da despesa no item de despesa – Recuperação de indenização no item de despesa N.º de expostos no mesmo item de despesa
Freqüência de utilização
N.º de eventos no item de despesa N.º de expostos no mesmo item de despesa
Índice de exames por consulta odontológicas Total de exames odontológicos complementares X 100 Total de consultas odontológicas
Índice de exames por consulta
Total de exames complementares X 100 Total de consultas médicas
Índice de exames por consulta – grupo 1
3
Total de exames complementares – grupo 1 X 100 Total de consultas médicas
Índice de exames por consulta – grupo 2
Total de exames complementares – grupo 2 X 100 Total de consultas médicas
Índice de internações por transtornos maternos na gravidez Internações por transtornos maternos na gravidez Total de partos normais + partos cesáreas
Índice de internações por complicações no período de puerpério Internações por complicações no período de puerpério Total de partos normais + partos cesáreas
Índice de terapias por consulta
Total de terapias __ X 100 Total de consultas médicas
Índice de terapias por consulta – grupo 1 Total de terapias – grupo 1 X 100 Total de consultas médicas
Índice de terapias por consulta - grupo 2 Total de terapias – grupo 2 X 100 Total de consultas médicas
Média de permanência de internação
Total de diárias em quarto ou enfermaria + Diárias de UTI e semi-intensiva Total de Internação
Taxa de atendimento ao RN na sala de parto Nº de atendimento ao RN na sala de parto X 100 Nº de nascido vivo a termo + nascido vivo prematuro + nascido morto
Taxa de diárias de UTI e unidade semi intensiva Total de diárias em UTI e unidade semi intensiva X 100 Total de diárias em quarto e enfermaria + total de diárias de UTI e unidade semi intensiva
Taxa de internações por gravidez terminada em aborto Internações por gravidez terminada em aborto X 100 Total de internações por gravidez terminada em aborto + Total de internações por transtornos relacionados à gravidez
4
Taxa de incremento acumulado no ano Valor no período atual – valor no primeiro período do ano X 100 Valor no primeiro período
Taxa de incremento no período Valor no período atual – valor no período anterior X 100 Valor no período anterior
Taxa de mortalidade materna
Nº de óbitos por causas maternas, em determinado ano x 100.000 Nº de mulheres de 15 a 49 anos no mesmo local e ano
Taxa de participação dos beneficiários em eventos indenizáveis: co-participação
Participação dos beneficiários em eventos indenizáveis: co-participação no item de despesa X 100 Total de despesa no mesmo item de despesa
Taxa de parto normal Nº de partos normais X 100 Nº de partos normais + nº de partos cesárea
Taxa de parto cesárea Nº de partos cesáreas X 100 Nº de partos normais + nº de partos cesáreas
Taxa de prematuridade
Nº de nascidos vivos prematuros X 100 Nº de partos normais + nº de partos cesáreas
Taxa de procedimentos preventivos Nº de procedimentos preventivos X 100 Total de procedimentos de eventos odontológicos
Taxa de procedimentos periondontia Nº de procedimentos periondontia X 100 Total de procedimentos de eventos odontológicos
5
Taxa de procedimentos dentística Nº de procedimentos dentística X 100 Total de procedimentos de eventos odontológicos
Taxa de procedimentos cirurgia odontológica ambulatorial
Nº de procedimentos cirurgia odontológica ambulatorial X 100 Total de procedimentos de eventos odontológicos
Taxa de procedimentos do rol odontológico nos eventos odontológicos
Total de eventos do rol de procedimentos odontológicos X 100 Total de eventos do rol de procedimentos odontológicos + total de eventos em procedimentos não pertencentes ao rol de procedimentos odontológicos
Taxa de procedimentos endodontia
Nº de procedimentos endodontia _ X 100 Total de procedimentos de eventos odontológicos
Taxa de recuperação de eventos indenizáveis: seguros Recuperação de eventos indenizáveis: seguros no item de despesa X 100 Total de despesa no mesmo item de despesa
Taxa de recuperação de indenização de despesa assistencial Recuperação de indenização de despesa assistencial X 100 Total de despesa
Taxa de utilização de UTI e CTI neonatal
Nº de internações UTI e CTI neonatal X 100 Nº de nascidos vivos a termo + nº de nascidos vivos prematuros
Valor médio por evento Total da despesa no item de despesa N.º de eventos no mesmo item de despesa
Valor médio por exposto Total da despesa no item de despesa N.º de expostos no mesmo item de despesa
![Relatório de Abate Técnico CV - carlosviacava.com.br1]relatório_de_abate_tecnico... · pela raça Nelore, que o Sr. Carlos Viacava, produtor de Nelore Mocho PO, propôs um abate](https://img.document.onl/doc/110x75/5be59d3709d3f2d8348bdf70/relatorio-de-abate-tecnico-cv-1relatoriodeabatetecnico-pela-raca.jpg)
![informatiVo carLos ViacaVa nº- 0 ALE?F)'(+1]acontecv.pdf · dia de campo na fazenda campina em caiua/sP - iLP No dia 22 de agosto acontecerá nosso 5º Dia de Campo ... mais marcantes](https://img.document.onl/doc/110x75/5c4de62e93f3c34c550bce1d/informativo-carlos-viacava-no-0-alef-1acontecvpdf-dia-de-campo-na-fazenda.jpg)
