A integração com o SUS, na A integração com o SUS, na perspectiva da DIDESperspectiva da DIDES

DIRETORIA DE DESENVOLVIMENTO SETORIALDiretor: Dr. Leôncio Feitosa

Dir.Adjunto: Dr. José do ValleGerente Geral de Integração com o SUS: Dra. Jussara Macedo

A ANS e a integração com o SUS

Roteiro

• Interface

• A informação em saúde

• Políticas de padronização de informação em saúde

• O padrão TISS

• Importância de cruzamento de informação em saúde

• Planejamento integrado entre o sistema público de saúde e a saúde suplementar

• Objetivo:

permitir a articulação da regulação assistencial, através da composição e organização da rede de serviços com os fluxos claramente definidos visando o planejamento da oferta e da demanda adequados às reais necessidades dos beneficiários.

Clara necessidade da participação dos gestores estaduais e municipais articulados pelo CONASS e CONASEMS nesse processo de integração.

Planejamento e gestão em Saúde

Regulação da Oferta e Demanda de Serviços de Saúde

Ressarcimento ao SUS

• importante instrumento de regulação!

promove preventivamente a tutela dos beneficiários de planos privados de assistência à saúde, desestimulando o descumprimento, pelas operadoras, dos contratos celebrados

busca ainda impedir o enriquecimento injustificado das operadoras de forma a evitar o subsídio de atividades lucrativas com recurso público

Ressarcimento como ferramenta de regulação

• Papéis do ressarcimento ao SUS na regulação do mercado de saúde suplementar: Termômetro da oferta de serviços de saúde e das práticas

microrregulatórias das operadoras

Sentinela – analisa mensalmente milhares de contratos de planos de assistência a saúde e permite:

—a identificação de práticas abusivas;

—a detecção de omissões e incorreções nas informações cadastrais das operadoras, dos produtos e dos beneficiários.

Grande banco de dados da ANS – armazenamento de centenas de milhares de documentos necessários às ações de outras gerências.

Utilização do SUS por beneficiários de planos de assistência à saúde

• Insuficiência da rede assistencial da operadora

• Fatores moderadores, como franquia e co-participação

• Planos de custo operacional

• Abusos das operadoras nas práticas de regulação de acesso aos serviços assistenciais

• Regulação de acesso aos serviços assistenciais por meio das empresas contratantes

• Carência

• Cobertura parcial temporária por DLP

• Escolha da melhor tabela pelo prestador

• Serviços de excelência do SUS

• Cobrança dupla por parte de prestadores: SUS e operadoras

Problemas do processamento doressarcimento ao SUS

• Resistência das operadoras Grande volume de impugnações e recursos Quitação de apenas 22,22% dos créditos cobrados Ajuizamento de ações contra o ressarcimento ao SUS

• Estímulos à procrastinação do ressarcimento ao SUS Falta de atualização monetária dos valores a serem ressarcidos Inexistência de sanções administrativas à litigância de má fé Excesso de instâncias decisórias Não cumprimento dos prazos normatizados para inscrição no CADIN e

Dívida Ativa Divergência jurisprudencial quanto à validade jurídica do ressarcimento Insegurança jurídica decorrente do não julgamento definitivo da ADIN

1931-8/DF

• Falhas na partilha Desatualização das informações bancárias cadastradas no CNES

Mito x realidade do ressarcimento ao SUS

• Mito

Ressarcimento como solução do financiamento do SUS

• Realidade

Ressarcimento ao SUS corresponde apenas a 0,52% da quantidade e 1,56% do volume financeiro das internações do SUS

Quantidade % Valor (R$) %Região Norte 5.386.694 7,59% 1.766.565.466,33 5,36%Região Nordeste 20.821.266 29,32% 7.934.587.750,27 24,09%Região Sudeste 27.742.517 39,07% 14.739.068.708,77 44,74%Região Sul 11.482.143 16,17% 6.121.031.405,69 18,58%Região Centro-Oeste 5.582.119 7,86% 2.380.286.141,95 7,23%Total 71.014.739 100,00% 32.941.539.473,01 100,00%Total de AIH Identificadas 822.613 1,16% 1.171.443.588,00 3,56%

Total de AIH Identificadas passíveis de cobrança 371.761 0,52% 513.950.737,00 1,56%

AIH pagas Volume financeiroRegião

Tabela - Internações Hospitalares do SUS, AIH pagas por Região - por local de internação, de setembro de 1999 a junho de 2005 - Brasil, comparadas com as AIH identificadas e com as passíveis de cobrança do ressarcimento ao SUS

Mito x realidade do ressarcimento ao SUS

• Mito

Processo do ressarcimento ao SUS é ineficiente

• Realidade

Foram cobrados aproximadamente R$ 413.000.000,00Informações da cobrança do Ressarcimento ao SUS, em R$, por ano e status, excluindo cobrança cancelada.

Ano Cobrado Pago Parcelado Suspenso por liminar Liquidação Extrajudicial Vencido

2000 R$ 4.771.844,25 R$ 1.505.714,71 R$ 56.416,58 R$ 378.142,72 R$ 184.923,00 R$ 2.646.647,24

2001 R$ 42.531.593,07 R$ 12.420.111,04 R$ 667.617,99 R$ 1.531.865,44 R$ 2.928.037,04 R$ 24.983.961,56

2002 R$ 87.345.146,70 R$ 22.504.554,97 R$ 1.018.658,24 R$ 6.004.342,99 R$ 4.641.316,86 R$ 53.176.273,64

2003 R$ 53.125.956,34 R$ 11.627.249,25 R$ 754.068,99 R$ 4.224.108,86 R$ 3.586.098,71 R$ 32.934.430,53

2004 R$ 57.650.973,29 R$ 10.143.523,55 R$ 558.419,61 R$ 2.238.231,45 R$ 3.012.680,61 R$ 41.698.118,07

2005 R$ 72.104.449,76 R$ 11.618.705,29 R$ 432.055,70 R$ 2.477.227,83 R$ 4.956.437,18 R$ 52.620.023,76

2006 R$ 96.238.175,24 R$ 11.337.246,12 R$ 324.175,74 R$ 1.043.730,12 R$ 5.315.571,12 R$ 78.217.452,14

Total R$ 413.768.138,65 R$ 81.157.104,93 R$ 3.811.412,85 R$ 17.897.649,41 R$ 24.625.064,52 R$ 286.276.906,94

Observações: 1- A informação das tabelas acima considera a data de vencimento da GRU para classifica-la. Significa que o valor pago para determinado ano não representa o total recebido nesse ano. O mesmo raciocínio vale para as outras situações. 3- Valor pago e Valor Parcelado não consideram eventuais juros pagos, apenas o valor da AIH. 4.Fonte SCI,/ANS; 2007.

Mito x realidade do ressarcimento ao SUS

• Mito

Técnica de identificação de beneficiários de planos de assistência à saúde atendidos pelo SUS é ineficaz.

• Realidade

Mesmo com as limitações do record linkage, a quantidade de beneficiários identificados é muito próxima ao número levantado pela PNAD.

Os casos de homonímia reduziram consideravelmente, sendo sua quantidade atual irrelevante.

CompetênciaGlosas Identificadas

Total Identificado

Pagas Identificadas

Total AIHs Pagas

% Identificada

jul/05 24318 81410 57092 999.610 5,71ago/05 27756 86093 58337 1.017.181 5,74set/05 24445 82377 57932 977.377 5,93out/05 22753 78362 55609 966.090 5,76nov/05 21526 75766 54240 966.305 5,61dez/05 24948 80069 55121 926.086 5,95

A ANS e a integração com o SUS

Roteiro

• Interface

• A informação em saúde

• Políticas de padronização de informação em saúde

• O padrão TISS

• Importância de cruzamento de informação em saúde

Informação em Saúde

• Ferramenta estratégica de integração ao SUS,

poderoso instrumento gestor e regulatório

permite a construção de indicadores de qualidade para o sistema de saúde

essas informações podem ser utilizadas para o planejamento e organização dos serviços da rede pública de saúde

orientam os gestores na adequada distribuição de recursos físicos, financeiros e humanos

13

•O que mudou?

•Qual o progresso?

20052005

Histórico

Situação encontrada

• Custos crescentes

• Transição epidemiológica e demográfica

• Os sistemas de informação na saúde suplementar ainda são insuficientes

• Urgência em conhecer a população beneficiária

Op

era

dora

Pre

sta

dor

Gesto

rA

NS

MS

Ambulatorial InternaçõesSADTA S S I S T Ê N C I A

O intercâmbio de informação nos sistemas de saúde

SIM SINASC CIH AIHCNESAutorização Contas Médicas

SIM SINASC CIH AIHCNES

SIM SINASC CIH AIHCNES

SIP SIB Rede

TISS

O papel do governo na definição de padrões

Padronização é uma prática social, econômica e política:

Social: exercida tanto pelo governo quanto pelo setor privado garante a segurança, a privacidade e a qualidade dos serviços, conseqüentemente, a proteção dos consumidores

Econômica: estabelece a racionalização dos produtos; reduz riscos e custos de transação; além de promover a qualidade; aperfeiçoar as relações comerciais; e estimular a inovação

Política:construída através de consenso e de práticas democráticas, com ampla participação dos atores

Portanto traz benefícios para todos os atores envolvidos: beneficiários, operadoras, prestadores e ANS/MS

A ANS e a integração com o SUS

Roteiro

• Planejamento em saúde

• A informação em saúde

• Políticas de padronização de informação em saúde

• O padrão TISS

• Importância de cruzamento de informação em saúde

Padrões

• Padrões de informação em saúde são requisitos essenciais para:

Um sistema de saúde eficiente e efetivo

Vigilância epidemiológica

Monitorar o estado de saúde e a atenção à saúde

Avaliação de qualidade

Tomada de decisão e desenvolvimento de políticas de saúde

Padronização

• Padrões de informação formam uma linguagem comum que permite:

Compartilhar informações

Interdisciplinaridade

Integração de sistemas de informação independentes

Comparação de dados e informações

Linkage (cruzamento) de dados em ambiente seguro

Requisitos essenciais para sistemas de informações em saúde integrados

• Padronização

Interoperabilidade

Sistemas de Classificação e Terminologias (ex CID-10, CBO, CEP, Tabelas de Procedimentos)

Conteúdo essencial de informações (estatísticas vitais-SIM, SINASC, informações sobre altas hospitalares-CIH) , Identificadores (prestador, beneficiário, registro de plano)

A ANS e a integração com o SUS

Roteiro

• Planejamento em saúde

• A informação em saúde

• Políticas de padronização de informação em saúde

• O padrão TISS

• Importância de cruzamento de informação em saúde

Premissas da ANS

• Participar ativamente no processo de desenvolvimento de padrões

• Influenciar a evolução desse padrões para garantir que eles contemplem as necessidades do sistema de saúde, possibilitem a avaliação dos serviços de saúde e possam subsidiar o desenvolvimento de políticas públicas

• Os padrões devem reduzir os custos operacionais, principalmente para os prestadores e aumentar a comparabilidade das informações

• O projeto TISS – Troca de Informações em Saúde Suplementar objetiva suprir a deficiência de falta de padronização na saúde suplementar

Padrão TISS

Padrão para troca de informações entre operadoras de planos privados de assistência à saúde e prestadores de serviços de saúde, para melhoria na qualidade do atendimento, racionalização dos custos administrativos de operadoras e prestadores e otimização dos recursos existentes

Padrão TISS

• Pilares técnicos do padrão TISS:

Identificadores unívocos: beneficiários (CNS),

estabelecimentos e profissionais (CNES) e registro de

operadoras (REGANS)

Interoperabilidade: sistemas de informação do Ministério

da Saúde, sistemas de informação da ANS, guias trocadas

entre as operadoras e prestadores

Troca eletrônica: dados entre operadoras e prestadores –

XML

• Dados Demográficos

• Eligibilidade

• Autorização Prévia

• Dados do Evento

• Geração da Conta Médica

• Status das Transações

• Demonstrativo de Retorno

• Faturamento

• Reapresentação de Contas

• Prorrogação

• Dados Demográficos

• Eligibilidade

• Autorização Prévia

• Dados do Evento

• Geração da Conta Médica

• Status das Transações

• Demonstrativo de Retorno

• Faturamento

• Reapresentação de Contas

• Prorrogação

Possibilidades do TISS

Resolução Normativa nº 153/2007

• O padrão TISS é dividido em: • conteúdo e estrutura: guias, demonstrativo de pagamento e

legendas

• representação de conceitos em saúde: conjunto padronizado de

terminologias, códigos e descrições utilizados

• comunicação : comunicação entre os sistemas de informação das

operadoras e dos prestadores de serviços de saúde (transações

eletrônicas)

• segurança e privacidade : CFM nº 1639/2002 e ANS-RN nº 21/2002

e ANS-RDC nº 64/2001; recomenda o uso do manual de Requisitos de

Segurança, Conteúdo e Funcionalidades para Sistemas de Registro

Eletrônico em Saúde (RES) – ISO 17799 – www.sbis.org.br ou

www.cfm.org.br

Estrutura do COPISS

G ru p o d e p ad rõ es d e con teú d o e es tru tu ra

G ru p o d e p ad rõ es d e rep resen taçõ es d e con ce itos

G ru p o d e p ad rõ es d e com u n icaçã o

G ru p o d e p ad rõ es d e seg u ran ça

G ru p o coord en ad or1ª reunião em 19/abril/2006

COPISS - Composição

• Vinte um membros

Atores representados:

- Agência Nacional de Saúde Suplementar: 3 representantes

- Ministério da Saúde: 1 representante

- Operadoras de planos de saúde: 7 representantes

- Prestadores de serviços de saúde: 7 representantes

- Entidades de defesa dos consumidores: 1 representante

- Inst. públicas de ensino e pesquisa: 2 representantes

A ANS e a integração com o SUS

Roteiro

• Planejamento em saúde

• A informação em saúde

• Políticas de padronização de informação em saúde

• O padrão TISS

• Importância de cruzamento de informação em saúde - SIEPE

Importância do cruzamento de informações

• Falta de padronização no envio dos dados que alimentam os grandes bancos (DATASUS e ANS)

• Esta deficiência faz com que as informações obtidas tenham um viés grande, dificultando a interpretação dos dados

• Falta de interoperabilidade!

SIEPI

• O Sistema de Informações Epidemiológicas (SIEPI) foi desenvolvido com o objetivo de conhecer a situação de saúde da população beneficiária de planos privados de saúde, fornecendo subsídios para que a ANS, o MS e demais atores do setor saúde desenvolvam e fomentem políticas públicas voltadas às ações de proteção e promoção à saúde da população.

• A captação dos dados para a construção dos indicadores epidemiológicos sobre a situação de saúde da população beneficiária de planos privados e para o ressarcimento ao SUS foi concebida através do relacionamento de grandes bancos de dados nacionais (SIH, SINASC, SIM, SINAN, APAC, SIAB) com os sistemas de informação da ANS.

• Esse banco de dados é obtido através de técnicas de Record linkage.

PLANO DO SIEPI

• Contemplar expectativas, necessidades e possibilidades das operadoras e prestadores de serviços quanto ao sistema de informações epidemiológicas, de modo a garantir a produção de indicadores relevantes considerando-se, entretanto, as limitações das fontes;

• Garantir a disseminação das informações produzidas a todos os produtores (operadoras e prestadores) e gestores do SUS nos três níveis de governo, além da própria ANS e à população em geral, utilizando todos os meios disponíveis e adequados à disseminação, com níveis de acesso diferenciados de acordo com o público-alvo.

Reflexões

Regulação pela informação

Políticas regulatória para a integração SUS e saúde suplementar:

Padronização

Parcerias: gestores do SUS, ANS, operadoras, prestadores de serviço

Certificação de software

Acreditação para as operadoras e prestadores de serviço

Informação para os beneficiários

OBRIGADO!