A intervenção precoce no autismo tem-se tornado possível graças a sua identificação cada vez mais cedo. A abordagem desenvolvimentista caracteriza-se por procurar compreender os desvios do desenvolvimento da criança autista, a partir do desenvolvimento típico.

O objetivo deste artigo é analisar alguns programas de intervenção precoce que seguem a perspectiva desenvolvimentista. Em seguida, são apresentadas cinco áreas consideradas fundamentais pelos diferentes programas que seguem essa orientação: comunicação não verbal, imitação, processamento sensorial, jogo com pares e família. Na conclusão, são comentados os resultados relativos à eficácia dos tratamentos.

A intervenção precoce no autismo tem-se tornado possível graças a sua identificação cada vez mais cedo, a partir dos 18 meses de idade. A identificação tem sido feita basicamente com base em dificuldades específicas na orientação para estímulos sociais, contato ocular social, atenção compartilhada, imitação motora e jogo simbólico (Baron-Cohen, Allen & Gillberg, 1992).

Uma revisão de oito programas de intervenção precoce para crianças autistas entre três e meio e quatro anos de idade, realizada por Dawson e Osterling (1997), conclui que todos foram eficazes em proporcionar a colocação de 50% das crianças em uma escola regular. Segundo as autoras, para assegurar um resultado positivo, certos aspectos fundamentais devem estar presentes. Os elementos comuns desses programas foram: currículo abrangendo cinco áreas de habilidades (prestar atenção a elementos do ambiente, imitação, compreensão e uso da linguagem, jogo apropriado com brinquedos e interação social), ambiente de ensino altamente favorecedor e estratégias para a generalização para ambientes naturais, programas estruturados e rotina, abordagem funcional para comportamentos considerados problemáticos, transição assistida para a pré-escola.

Além disso, também procurou-se assegurar o envolvimento dos pais, através do ensino de técnicas de terapia e grupos de pais, o envolvimento de pares com desenvolvimento típico como promotores de comportamento social e modelos, assim como a terapia ocupacional.

A formulação e a adoção de um programa de intervenção precoce se dá sempre dentro de um referencial teórico que lhe dá coerência e organicidade. Dessa maneira, para melhor compreendê-lo e adotá-lo, é importante conhecer esse referencial.

Kanner (1943) concebeu o autismo como um distúrbio do contato afetivo, acarretando um isolamento social. Nas décadas de 1970 e 1980, houve um afastamento da visão de Kanner e o autismo passou a ser visto como se devendo a um prejuízo cognitivo. Em 1980, ele passou a ser classificado como um transtorno que levaria a um desvio do desenvolvimento e não a um atraso. A partir dos anos 1990, com um retorno a Kanner, os prejuízos sociais voltaram a ser enfatizados por um número crescente de pesquisadores. Passou, então, a ganhar força uma abordagem desenvolvimentista do autismo.

Tal abordagem tem como característica mais central procurar compreender as peculiaridades e desvios do desenvolvimento da criança portadora de autismo a partir, ou à luz, do desenvolvimento típico. Essas peculiaridades envolvem, primordialmente,

uma falha no desenvolvimento dos precursores da linguagem, isto é, da comunicação não verbal.

Alguns pesquisadores que defendem o enfoque desenvolvimentista consideram que o distúrbio do desenvolvimento típico ocorre devido a problemas biológicos, mas sem adotar uma visão determinista. Isso significa que os distúrbios comportamentais não podem ser explicados exclusivamente pelos déficits biológicos. Segundo essa perspectiva, o desenvolvimento típico deve ser compreendido a partir da articulação entre as capacidades biológicas iniciais para o engajamento social, com as quais todo bebê humano vem equipado, e as interações sociais posteriores. Como o bebê que virá a ser diagnosticado como autista apresenta prejuízos biológicos primários, suas interações sociais serão prejudicadas, acarretando déficits secundários característicos.

Essa perspectiva pressupõe a ênfase na plasticidade cerebral e é de particular importância para a intervenção precoce no autismo. De acordo com Trevarthen, Aitken, Papoudi e Robarts (1998), por exemplo, o autismo se deve a um distúrbio do mecanismo inato para se relacionar com pessoas, o que afeta o desenvolvimento da linguagem porque as funções de atenção e intersubjetividade com desenvolvimento precoce estariam prejudicadas. Ou seja, o autismo é visto como uma condição que afeta o desenvolvimento do sistema interativo pré-lingüístico inato. Da mesma forma, Hobson (2002) acredita que subjacente ao autismo está uma falta de comportamento inato para a coordenação com o comportamento social de outras pessoas. Faltaria ao bebê que irá desenvolver um quadro autista a responsividade emocional que permite o engajamento pessoa a pessoa, as habilidades para a conexão emocional e a comunicação não verbal. Em suma, para esses autores, e para o enfoque desenvolvimentista no autismo, uma falha biológica impediria o bebê de relacionar-se social e afetivamente, o que acarretaria um prejuízo no desenvolvimento da linguagem e, conseqüentemente, no cognitivo.

Um programa de intervenção precoce, segundo o enfoque desenvolvimentista, procura basicamente estabelecer o caminho de desenvolvimento dos precursores da linguagem que não foi possível percorrer, independentemente da etiologia.

O objetivo deste artigo é analisar alguns programas de intervenção precoce que seguem a perspectiva desenvolvimentista em termos das diferentes áreas por eles enfocadas e das suas recomendações mais gerais para qualquer programa. Em um primeiro momento, será caracterizado esse enfoque.

Em seguida, serão apresentadas cinco áreas consideradas fundamentais pelos diferentes programas que seguem essa orientação: comunicação não verbal, imitação, processamento sensorial, jogo com pares e família. Isso será feito a partir de dois programas mais abrangentes que incluem todas as cinco áreas, embora seu foco esteja na comunicação não verbal e cinco trabalhos mais específicos voltados para uma das cinco áreas. Serão apresentadas também as principais recomendações do enfoque desenvolvimentista para qualquer programa de intervenção precoce no autismo, assim como considerações gerais sobre a eficácia da intervenção precoce no autismo.

O enfoque desenvolvimentista

O enfoque desenvolvimentista aqui apresentado caracteriza-se mais especificamente por

uma abordagem eminentemente pragmática e social de desenvolvimento. Prizant, Wetherby e Rydell (2000), cujo programa de intervenção será visto adiante, afirmam que a abordagem desenvolvimentista pragmática enfatiza a necessidade de focalizar a linguagem pré-verbal e verbal assim como as habilidades de comunicação funcional. Ela gerou, através de estudos sobre o desenvolvimento da linguagem e da comunicação em contextos sociais, princípios que orientaram a prática clínica e educacional. E autores como Hobson (2002) e Tomasello (2003) recorrem inúmeras vezes ao pensamento sociopragmático de Vygotsky e Wittgenstein para apoiar seus argumentos.

Nesse contexto, Hobson (2002) considera que o bebê humano vem preparado para ser sensível e responsivo à emoção dos outros, assim como emocionalmente expressivo. Isso permite, desde o nascimento, seu engajamento afetivo e social nas interações face a face que caracterizam a fase de intersubjetividade primária. Por volta dos nove meses, inicia-se a fase de intersubjetividade secundária. Começa uma 'revolução' no desenvolvimento do bebê porque é introduzido um objeto ou evento na relação mãe-bebê. Ele passa a ser o foco da atenção de ambos e enseja o compartilhar interesses através da atenção compartilhada. O bebê desenvolve, então, diversas habilidades, tais como: seguir o apontar e o olhar da mãe, apontar, mostrar e dar para a mãe e a imitação (Carpenter, Nagell & Tomasello, 1998).

A atenção compartilhada tem sido considerada a habilidade mais importante dessa fase por ser um precursor da compreensão das intenções comunicativas dos outros, da imitação com inversão de papéis e da linguagem. Carpenter e Tomasello (2000) afirmam que as habilidades de linguagem parecem emergir de atividades não lingüísticas de atenção compartilhada. Para adquirir um símbolo, a criança precisa ser capaz de determinar a intenção comunicativa do outro e se engajar em imitação com inversão de papéis. Isso significa que a criança precisa ser capaz de compreender as intenções do adulto com relação à sua própria atenção çãou seja, em que o adulto quer que ela focalize - estabelecendo atenção compartilhada. Ela também precisa ser capaz de usar o novo símbolo com relação ao adulto da mesma maneira e com o mesmo objetivo comunicativo que o adulto.

Em suma, os comportamentos de atenção compartilhada refletem a tendência dos bebês se orientarem socialmente, enquanto observam um objeto ou evento, para compartilhar sua experiência com os outros. Pesquisas mostram que o desenvolvimento da atenção compartilhada é capaz de predizer o desenvolvimento da linguagem (Tomasello, 1995; Tomasello & Farrar, 1986).

O distúrbio da atenção compartilhada tem sido considerado um dos indicadores mais poderosos do autismo, junto com o jogo simbólico, permitindo diferenciar crianças autistas de crianças com outros tipos de atraso no desenvolvimento (Carpenter & Tomasello, 2000; Mundy & Stella, 2000).

Baron-Cohen et al. (1992) avaliam a atenção compartilhada a partir do apontar protoimperativo ção apontar para pedir que um objeto seja alcançado - e do apontar protodeclarativo ção apontar para compartilhar o interesse em um objeto ou evento - e verificam que a criança autista apresenta déficits em ambos, mas principalmente ausência do apontar protodeclarativo. Mais especificamente, a capacidade de atenção compartilhada reflete a culminação de quatro componentes de desenvolvimento: o orientar-se e prestar atenção para um parceiro social; o coordenar a atenção entre

pessoas e objetos; o compartilhar afeto ou estados emocionais com pessoas; o ser capaz de chamar a atenção dos outros para objetos ou eventos para compartilhar experiências.

A criança autista pode apresentar dificuldades em todos esses componentes. Isto não significa que ela não se comunique, mas que não o faz com objetivos sociais. Ela se comunica principalmente para regular o comportamento dos outros e pode desenvolver, para se comunicar, comportamentos idiossincráticos e indesejáveis como a agressão, a birra e a auto-agressão. O que lhe falta é a capacidade para chamar a atenção para um objeto ou evento (Wetherby, Prizant & Schuler, 2000). Em suma, um distúrbio no desenvolvimento da atenção compartilhada pode ser compreendido como parte de um prejuízo de orientação fundamental e pode privar a criança autista de experiências sociais críticas, distorcendo seu desenvolvimento simbólico típico (Dawson & Lewy, 1989; Hobson, 2002; Mundy & Stella, 2000).

Medidas de atenção compartilhada e outras habilidades sociocomunicativas não verbais têm sido particularmente importantes no desenvolvimento e avaliação de métodos de intervenção precoce no autismo. Programas eficazes de intervenção devem dirigir-se ao progresso nesses déficits centrais e documentá-lo. E a precocidade da intervenção é de suma relevância já que o nível de competência comunicativa atingido pela criança autista aos cinco anos de idade é um importante preditor de resultados posteriores mais favoráveis (Wetherby et al., 2000).

Principais áreas de um programa de intervenção precoce

Embora a comunicação não verbal seja o principal alvo dos programas de intervenção precoce que seguem uma perspectiva desenvolvimentista pragmática, pelas razões acima apontadas, outras áreas também são incluídas nesses programas. Crianças autistas apresentam falhas na habilidade de imitar e peculiaridades no processamento sensorial que precisam ser consideradas e trabalhadas para que um programa de intervenção para a comunicação não verbal possa ser bemásucedido. Além disso, a ênfase no contexto natural sociopragmático exige a participação da família e recomenda a inclusão de pares em tais programas. São essas as áreas que serão vistas a seguir.

Comunicação não verbal

Os programas de intervenção precoce que seguem um enfoque desenvolvimentista têm como objetivo geral a promoção da linguagem pré-verbal e verbal e das habilidades de comunicação funcional em contextos sociais naturais. Isso é feito através da construção da intencionalidade, da alternância de turno, da atenção compartilhada e das habilidades de iniciação. Procuram também expandir o repertório das funções comunicativas além da instrumental em vários contextos naturais (Mirenda & Erickson, 2000; Prizant et al., 2000).

Prizant et al. (2000) defendem um modelo sociopragmático desenvolvimentista (Developmental Social-Pragmatic Model - DSP) e apresentam o modelo de intervenção Social-Communication, Emotional Regulation, Transactional Support model of intervention (SCERT) (modelo de intervenção comunicação-social, regulação emocional, apoio transacional) para aumentar as habilidades socioemocionais e de comunicação.

O modelo DSP defende que é preciso focalizar a iniciação e a espontaneidade na comunicação, seguir o foco de atenção e motivação da criança, construir a partir do seu repertório comunicativo atual e usar atividades e eventos mais naturais como contextos. O modelo SCERTS dirige-se aos déficits subjacentes centrais que afetam as crianças autistas: déficits em comunicação e linguagem, déficits no relacionamento social e reciprocidade socioemocional, déficits de processamento sensorial. Os déficits em comunicação e linguagem são abordados através da terapia da linguagem sociopragmática que enfatiza o uso funcional das habilidades pré-verbais e verbais de comunicação nas interações naturais e semi-estruturadas. Inclui estratégias para o uso de sistemas de comunicação não verbais como imagens simbólicas.

Os déficits no relacionamento social e reciprocidade socioemocional são abordados pelas estratégias desenvolvidas pelo modelo Developmental, Individual-difference, Relationship-based Model (DIR) (modelo desenvolvimentista, de diferença individual, baseado no relacionamento) de Greenspan, que será visto a seguir. E os déficits de processamento sensorial são abordados pela terapia de integração sensorial e adaptações e apoios ambientais que envolvem técnicas para ajudar o processamento do input sensorial, mantendo assim estados ótimos de atenção, ativação e regulação emocional.

A abordagem do modelo SCERTS é altamente individualizada dado que o perfil das crianças é muito heterogêneo e as famílias variam muito em termos de habilidades, recursos e apoio. O tratamento envolve estratégias clínicas na escola e em casa, incluindo apoio e treinamento da família.

O modelo DIR (Greenspan & Wieder, 2000) adota uma abordagem desenvolvimentista e tem como objetivo principal permitir que a criança forme um sentido de si como indivíduo intencional, interativo e desenvolva capacidades lingüísticas e sociais. Ele considera habilidades de desenvolvimento tais como atenção e foco, engajamento e relacionamento social, gesto não verbal, afeto, resolução de problemas, comunicação simbólica, pensamento abstrato e lógico. Essas habilidades são chamadas de processos emocionais funcionais por terem em sua base as interações emocionais iniciais. O tratamento visa ajudar a criança a estabelecer a seqüência de desenvolvimento que foi prejudicada e ajudá-la a tornar-se mais intencional e afetivamente conectada.

Três áreas são enfocadas pelo DIR. Além do nível funcional de desenvolvimento que abrange as habilidades de desenvolvimento anteriormente citadas, ele também trata dos padrões motores, sensoriais e afetivos. Aqui é visto o grau em que a criança é super ou subreativa em cada modalidade sensorial, o que abrange a modulação e o processamento sensorial, o processamento sensório-afetivo, o planejamento motor e a seqüenciação. A terceira área envolve relacionamento e padrões de interação afetiva, avaliando em que medida os pais e outros compreendem o nível funcional da criança e suas diferenças individuais.

A programação levada a cabo em casa é fundamental e envolve três tipos de atividades. O primeiro inclui interações espontâneas e criativas que ocorrem no chão (floor-time). Elas visam encorajar a iniciativa da criança e o comportamento intencional, assim como aprofundar o engajamento e a atenção mútua, desenvolver as capacidades simbólicas através do jogo de faz-de-conta e conversações. O segundo tipo de atividades em casa abrange interações semi-estruturadas de solução de problemas para aprender novas habilidades e conceitos. Por fim, há atividades de jogo motor, sensorial e espacial para

fortalecer as habilidades de processamento sensorial como a modulação e a integração sensório-motora, desafios perceptuais e motores, atividades de processamento visuoespacial, discriminação tátil e brincadeiras com pares. Além da programação em casa, são proporcionados programas terapêuticos específicos como terapia da linguagemáfala, terapia ocupacional de integração sensorial e um programa educacional.

O programa de Klinger e Dawson (1992) é mais restrito e abrange apenas a área de comunicação não verbal. Utiliza padrões de interação social inicial que ocorrem naturalmente e procura facilitar as habilidades sociais através de uma situação de jogo em vez do ensino explícito. O programa observa as seqüências do desenvolvimento típico e proporciona uma estimulação próxima, ou um pouco acima, do nível atual de desenvolvimento da criança, exagerando e simplificando aspectos relevantes de interação de maneira a torná-los mais salientes e facilmente assimiláveis. Ao mesmo tempo procura minimizar a possibilidade de superestimulação de maneira a proporcionar uma estimulação ótima.

Klinger e Dawson (1992) propõem um programa de 'facilitação do desenvolvimento social e comunicativo inicial' no qual se procura desenvolver na criança autista, passo a passo, cada um dos precursores da comunicação não verbal inicial. O primeiro passo consiste em aumentar a atenção da criança em relação aos outros. Isso é feito através da imitação exagerada, simultânea e exata das ações da criança pelo adulto. Em seguida, procura-se promover o contato ocular da criança, colocando-se a face do adulto na linha de visão da criança. O passo seguinte consiste no estabelecimento da alternância de turno entre as ações da criança e as ações do adulto. Esse deve pausar antes de imitar a ação da criança. Em seguida, procura-se estabelecer interações contingentes, utilizando-se ações imitativas um pouco diferentes das ações da criança.

Nesse primeiro nível do programa, é o adulto quem tem um papel mais ativo, na medida em que ele imita a criança. No segundo nível, é exigido um papel mais ativo por parte da criança. O primeiro passo, aqui, envolve a imitação de esquemas familiares ça criança deve imitar ações familiares do adulto. Como segundo passo, procura-se estabelecer a comunicação para atingir um objetivo desejado ça criança deve se engajar em comunicação espontânea para pedir ajuda. Em seguida, procura-se promover atividades compartilhadas e a criança deve pedir ao adulto que participe de uma atividade compartilhada. Os dois últimos passos do programa envolvem a promoção da utilização do contato ocular no contexto da comunicação, por parte da criança, e a sua atenção a deixas não verbais de outros, assim como a direção da atenção dos outros.

Mas, além da comunicação não verbal, outras áreas requerem uma atenção especial para favorecer, ou garantir, o sucesso de uma intervenção precoce. É o que será visto a seguir.

Imitação

Alguns autores têm colocado a hipótese de que um prejuízo na habilidade de imitar os movimentos de outra pessoa é uma parte central do perfil neuropsicológico do autismo. Um déficit práxico e imitativo severo no bebê pode prejudicar as coordenações físicas envolvidas nos intercâmbios sociais e interferir no estabelecimento e na manutenção da conectividade emocional. Conseqüentemente, a passagem da intersubjetividade primária

para a secundária pode ser prejudicada (Rogers & Bennetto, 2000).

De acordo com Klinger e Dawson (1992), nos primeiros seis meses, a mãe se comunica com o bebê imitando seus movimentos corporais, expressões faciais e vocalizações. E o bebê responde com interesse visual, sorrisos e também imitando. Assim, como ato comunicativo, a imitação serve para facilitar a interação social.

Como a criança autista apresenta um atraso na imitação motora, vários programas têm usado a imitação pelos pais como um de seus componentes centrais, como visto no programa de Klinger e Dawson (1992). Dentre as principais funções sociais da imitação pelos pais podem ser citados o aumento da atenção para a interação social, a facilitação da alternância de turno, o desenvolvimento do sentido de eu e a modelagem da expressão e consciência emocional. Como o bebê autista é incapaz de igualar o parceiro pela imitação e reciprocidade, ele não tem experiências de contágio emocional e o sentido de correspondência eu-outro que se desenvolvem a partir do compartilhar físico e afetivo. Dessa maneira, os problemas na imitação impedem o estabelecimento da sincronia emocional que está por trás do déficit de relacionamento no autismo (Rogers & Bennetto, 2000).

Pesquisas têm revelado que melhoras na imitação aumentam o uso do olhar e a responsividade da criança autista (Klinger & Dawson, 1992) e também levam a experiências de contágio emocional e coordenação afetiva, permitindo o desenvolvimento de alguns aspectos da atenção compartilhada, comunicação intencional, empatia e jogo simbólico (Rogers & Bennetto, 2000). Por essa razão, e porque há uma relação entre imitação e desenvolvimento da linguagem, muitos enfatizam a imitação como uma parte central do tratamento no autismo. Tanto Rogers e Bennetto (2000) como Klinger e Dawson (1992) usam a instrução direta da imitação de movimentos motores. E Klinger e Dawson (1992) lançam mão da imitação exagerada e simplificada das ações da criança de maneira que os aspectos relevantes da interação social se tornem salientes e mais facilmente assimiláveis.

Processamento sensorial

Autistas relatam uma super ou subreatividade sensorial que leva a uma indisponibilidade afetiva (Grandin, 1995; Williams, 1996). A evidência empírica confirma a existência de dificuldades sensoriais e motoras muito cedo no desenvolvimento de muitos autistas, com variabilidade nos sintomas. São notados problemas de processamento auditivo podendo ocorrer hipo ou hiperrespostas na mesma criança e respostas sensoriais anormais a estímulos sociais. Autistas também podem apresentar problemas em modular suas respostas ao input sensorial e em manter um nível ótimo de ativação e atenção focalizada. É difícil para a criança autista com déficits sensoriais engajar-se em transações sociais devido à pobre regulação da ativação, atenção, afeto e ação (Anzalone & Williamson, 2000; Baranek, 2002).

Dentro desse quadro, muitas vezes a mãe tenta uma ampla gama de intervenções que podem sobrecarregar sensorialmente a criança e exacerbar sua resposta. A criança também pode ficar arredia, com medo da superestimulação, e apresentar comportamentos desafiadores, de auto-estimulação e estereotipias. Por isso, a intervenção para autistas com problemas sensoriais deve ajudar os pais a compreender a função do comportamento idiossincrático da criança e modificar o ambiente para

adequá-lo a ela. Depois de reconhecer o padrão da criança, o adulto deve antecipar suas necessidades e proporcionar uma "dieta" sensorial apropriada (Anzalone & Williamson, 2000).

Além disso, é importante considerar que o mesmo comportamento pode ter funções diferentes em crianças diferentes. Por exemplo, uma criança hiperreativa pode bater as mãos para ter um foco seletivo, acalmando-a e organizando-a. Uma outra criança, hiporeativa, pode usar a mesma resposta para aumentar a sua ativação, enquanto uma terceira criança pode bater as mãos para descarregar a tensão. As intervenções devem considerar as necessidades individuais de processamento sensorial para otimizar a participação da criança. Por isso, é fundamental que o profissional descubra a função dos comportamentos da criança que indicam como o input sensorial deveria ser alterado. No caso da hiperreatividade deve-se procurar diminuir ou evitar o excesso sensorial, ajudar a criança a modular suas sensações e criar um ambiente social e físico seguro e previsível (Anzalone & Williamson, 2000; Baranek, 2002).

Os tipos de intervenção mais conhecidos são a terapia de integração sensorial e o treinamento de integração auditiva.

Jogo com pares

O jogo é um recurso para facilitar as habilidades sociais em crianças autistas, pois, mais do que o ensino explícito, ele as utiliza de forma natural (Klinger & Dawson, 1992). O jogo com pares é uma estratégia importante para expandir e diversificar o repertório comunicativo de autistas, proporcionando um contexto para a coordenação de ações conjuntas e para a referenciação social. Assim, o jogo com pares pode servir de veículo principal para as crianças aprenderem a se dar conta das necessidades e perspectivas dos outros porque envolve a atenção compartilhada, a alternância de turno e a imitação recíproca (Schuler & Wolfberg, 2000).

Uma estratégia de intervenção é envolver pares mais experientes. Schuler e Wolfberg (2000) desenvolveram um programa de intervenção no qual são utilizados grupos de jogo de três a cinco pares familiares - experientes e principiantes. O papel dos pares experientes é ajudar os principiantes a compreender os comportamentos comunicativos e criar estratégias para engajá-los. A compreensão de atos comunicativos envolve a compreensão de diferentes funções comunicativas como pedir, protestar, declarar, comentar e demonstrar afeto. Envolve também a atenção a diferentes meios comunicativos, como a expressão facial, o olhar, a manipulação do corpo e da face, gestos, entonação, ecolalia. No início, um adulto serve de intérprete para ajudar o par experiente a compreender o que o principiante quer significar. Depois essa responsabilidade é transferida para o próprio par experiente. Ao interpretar as deixas verbais e não verbais dos principiantes como atos significativos e intencionais, os pares experientes aprendem a responder e a favorecer essas iniciações de jogo.

Outras características do programa envolvem o proporcionar um ambiente de jogo previsível e organizar espaços com apoios visuais, isto é, brinquedos bem posicionados. Além disso é importante utilizar afeto exagerado assim como ritualização e dramatização de eventos e emoções. Schuler e Wolfberg (2000) também recomendam a criação de cenários de jogo e narrações para o desenvolvimento da linguagem.

Família

A participação dos pais como co-terapeutas é uma exigência dos programas de intervenção. Grande parte da programação é levada a cabo em casa por eles e deve ocorrer diariamente. O modelo DIR, por exemplo, prevê uma média de, pelo menos, sete horas diárias em casa (Greenspan & Wieder, 2000). Para isso, o programa provê treinamento e apoio aos pais.

Mas um programa de intervenção precoce, além de engajar os pais no próprio programa, deveria também considerar os estressores familiares e seu impacto sobre a criança com problemas no desenvolvimento. Guralnick (2000) tem dedicado-se a esse tema e identifica quatro estressores em potencial que afetam essas famílias. Em primeiro lugar, a grande quantidade de informação sobre o processo de diagnóstico, os problemas de saúde, a identificação de profissionais e programas e as recomendações e atividades terapêuticas. Em segundo, todo o processo de diagnóstico e avaliação e as diferentes perspectivas dentro da família podem resultar em sofrimento interpessoal e familiar, contribuindo para um isolamento social. Além disso, há a necessidade de se alterar horários e rotinas, além da necessidade de tempo e energia para a identificação de serviços terapêuticos, para o transporte da criança para esses serviços, assim como a falta ao trabalho e os gastos financeiros. Todos esses fatores podem afetar a forma como os pais lidam com a criança, pela perda de sentido de controle e confiança, e pode ter efeitos adversos sobre as relações entre todos os membros da família.

Guralnick (2000) considera importante analisar não só o impacto dos estressores sobre o desenvolvimento da criança, mas também os mecanismos através dos quais eles operam. Ele analisa alguns padrões importantes de interação familiar. O primeiro envolve a qualidade das transações entre adulto e criança em termos de responsividade e afeto, intercâmbios apropriados para o desenvolvimento e utilização do discurso. O segundo diz respeito às experiências orquestradas pela família em termos de seleção de brinquedos estimulantes apropriados, o proporcionar atividades externas e contato com adultos e crianças de seu meio social. Em suma, os estressores familiares podem levar à falta de um relacionamento afetivo ideal com a criança e a uma tendência ao isolamento social que limita suas experiências.

De acordo com Guralnick (2000), um verdadeiro sistema de intervenção precoce deve proporcionar recursos de apoio que facilitem a consciência de serviços disponíveis, acesso a eles e coordenação, permitindo, assim, que a família devote sua atenção e energia para atividades mais produtivas em termos de padrões ótimos de interação familiar. Além disso, é importante proporcionar um conjunto de apoio social para a família, como grupo de pais, serviço de aconselhamento familiar e mobilização de amigos e comunidade. Esse apoio é fundamental para amenizar o estresse familiar e garantir a motivação para um engajamento satisfatório na programação.

Considerações Finais

Osprogramas de intervenção precoce no autismo que seguem uma perspectiva desenvolvimentista enfatizam alguns princípios gerais básicos que serão agora sintetizados. Esses programas devem ser altamente individualizados não apenas no que

diz respeito ao perfil de habilidades comunicativas da criança-alvo, mas também quanto a outras características, como as de processamento sensorial e formas não convencionais de comportamento.

O modelo SCERTS de Prizant et al. (2000) e o modelo DIR de Greenspan e Wieder (2000) são importantes porque enfocam as diferentes áreas deficitárias da criança autista. Eles não se restringem apenas ao treinamento de comportamentos ausentes de seu repertório, mas procuram desenvolver primeiro os seus precursores em situações naturais ótimas para a criança autista. Em outras palavras, esses modelos procuram criar as condições de desenvolvimento que crianças com desenvolvimento típico encontram naturalmente, adequando-as às peculiaridades encontradas no autismo. Deve ser salientada a importância dada por esses dois modelos aos problemas afetivos e sensoriais da criança autista, quando da elaboração dos programas. E, em certa medida, esses problemas também são contemplados no programa de Klinger e Dawson (1992) no seu recurso à imitação, que procura promover uma sintonia emocional levando em conta o nível ótimo de estimulação para a criança em questão.

Mais especificamente, o objetivo principal de um programa de intervenção precoce deve ser o desenvolvimento de habilidades comunicativas. Em termos mais gerais, ele deve ter como foco o aumento das habilidades comunicativas e sociais de maneira que a criança saiba como iniciar as interações. E deve também focalizar a aquisição de meios não simbólicos, como gestos e vocalizações, para comunicar intenções. Isso deve ser feito observando-se a seqüência de desenvolvimento típico e proporcionando à criança uma estimulação próxima de seu nível atual.

No que diz respeito à forma como proceder, é fundamental a utilização de padrões de interação social que ocorrem naturalmente. Deve ser dado à criança o papel de iniciador, seguindo-se seu foco de atenção e sua motivação. É importante também oferecer escolhas e alternativas à criança nas atividades assim como reconhecer e responder a sua intenção. Além disso, dois aspectos nem sempre suficientemente considerados devem ser observados. O primeiro diz respeito ao reconhecimento de formas não convencionais de comportamento que deve ser ensinado a pais e pares. E o segundo refere-se à atenção para a possibilidade de super-estimulação não apenas física mas principalmente social. A esse respeito, também torna-se importante ajudar a criança a pedir ajuda para regular sua atividade emocional.

Finalmente, as estratégias clínicas devem ocorrer em rotinas naturais em casa e na escola assim como em ambientes comunitários. Família e pares devem ser apoiados e treinados. O recurso ao jogo pode ser uma excelente estratégia para a facilitação de habilidades sociais assim como o exagerar e o simplificar os aspectos relevantes da interação.

Os artigos aqui revistos apresentam uma descrição dos programas sem, contudo, mencionar dados quanto à sua eficácia. São tantas as variáveis envolvidas que se torna praticamente inviável um maior controle experimental. Outro problema envolvido na avaliação da eficácia de intervenções precoces no autismo diz respeito à impossibilidade de reversão à situação anterior à intervenção. Como, atualmente, o diagnóstico ainda não é possível em uma idade muito precoce, não se pode afirmar que as mudanças comportamentais observadas se devem à intervenção e não ao próprio desenvolvimento da criança. Essas mudanças poderiam ter ocorrido mesmo sem intervenção. De qualquer

forma, no presente momento, seu enfoque ainda parece mais voltado para a clínica do que para a investigação.

Mas existem pesquisas de avaliação geral de diferentes programas de intervenção precoce no autismo em áreas específicas. Tais pesquisas podem oferecer subsídios para julgar a viabilidade de mudanças nas diferentes habilidades de crianças autistas. Há intervenções eficazes para ensinar habilidades de comunicação a autistas. As intervenções que procuram promover habilidades sociais, com inclusão de comportamentos comunicativos, apresentam um aumento das iniciativas de comunicação e sua eficácia é considerada muito boa. Intervenções de comunicação para substituir comportamentos não convencionais também são bemásucedidas. Observa-se uma substituição desses comportamentos por habilidades de linguagem com a mesma função comunicativa (Goldstein, 2002).

A avaliação de programas na área social mostra que os mais bem sucedidos são aqueles que utilizam pares como parceiros de jogos. Observa-se também que interações sociais podem ser ensinadas e aprendidas em ambientes naturais e que a promoção dessas interações deve ser um componente rotineiro de qualquer programa (McConnell, 2002).

Na área sensorial, os resultados parecem ser menos afirmativos por não haver evidência empírica para avaliar a eficácia de intervenções sensoriais e motoras em autistas. Embora vários estudos de integração sensorial, estimulação sensorial e treinamento em integração auditiva apresentem resultados positivos, eles são modestos. Além disso, não se sabe se os efeitos dos tratamentos refletem a intervenção ou se há outros efeitos secundários, como, por exemplo, as expectativas dos pais (Baranek, 2002).

Em suma, a área de intervenção precoce no autismo apresenta alguns dados positivos quanto à sua eficácia. E os programas da abordagem desenvolvimentista são bastante abrangentes, o que proporciona uma perspectiva animadora quanto à possibilidade de recuperação ou, pelo menos, grande melhora naquelas habilidades que caracterizam o quadro autístico. Contudo parece importante não esquecer a grande heterogeneidade de perfis apresentados. Tomando-se os diferentes subgrupos de crianças autistas especificados por Wing (1988) - "isoladas", "passivas", "ativas mas bizarras" - parece claro que as expectativas de tratamento não podem ser idênticas.

A Intervenção Precoce no autismo tem-se tornado possível graças a sua identificação cada vez mais cedo. A identificação tem sido feita com base em dificuldades específicas na orientação para estímulos sociais, contacto ocular social, atenção compartilhada, imitação motora e jogo simbólico (Baron-Cohen, Allen & Gillberg, 1992). Esta intervenção destina-se a crianças até à idade escolar que estejam em risco de atraso de desenvolvimento, manifestem deficiência, ou necessidades educativas especiais. Consiste na prestação de serviços educativos, terapêuticos e sociais a estas crianças e às suas famílias com o objectivo de minimizar efeitos nefastos ao seu desenvolvimento. Pode ter uma natureza preventiva secundária ou primária, ou seja, pode procurar contrariar a manifestação de problemas de desenvolvimento ou prevenir a sua ocorrência. Os programas de Intervenção Precoce devem, sempre que possível, decorrer no meio ambiente onde vive a criança, pois, permite uma recolha de informação significativa e funcional relativamente ao desenvolvimento da criança em questão e o planeamento da intervenção e actividades, nesse mesmo contexto natural, baseando-se nos benefícios que este poderá proporcionar. Segundo Dunst, Hamby, Frivette, Rabb e Bruder (2000) a aprendizagem/desenvolvimento é promovido quando as crianças se envolvem em actividades com significado em contexto natural.

     É de extrema importância que a intervenção precoce seja iniciada o mais cedo possível, pois deste modo, será mais fácil evitar a cristalização e agudização dos problemas e o aparecimento de efeitos secundários ao nível do próprio indivíduo, da estrutura familiar e da comunidade. É também na idade pré-escolar que ocorre a grande parte da aprendizagem e do desenvolvimento da criança e por isso, o momento em que ocorre a intervenção é particularmente importante, já que a criança corre o risco de perder oportunidades de desenvolvimento durante os estádios mais propícios.

     O bem-estar das famílias destas crianças pode estar afectado, geralmente vivem sentimentos de decepção, isolamento social, stress, frustração e desespero e isso pode interferir no desenvolvimento da criança. A criança tanto influencia como é influenciada pela família, por isso, as necessidades, características e pontos fortes da criança e da família devem ser envolvidos no processo de avaliação e de intervenção (Björck- Akesson & Granlund, 1995).

     A Intervenção Precoce deve resultar no desenvolvimento de melhores atitudes parentais relativamente a eles mesmos e ao seu filho com deficiência, promovendo o aumento da capacidade dos pais para lidarem com o problema da criança, proporcionando mais informação e melhores competências e incentivar a libertação de algum tempo para o descanso e lazer.  

     Um outro motivo que justifica a importância da Intervenção Precoce diz respeito aos ganhos sociais alcançados. O incremento do desenvolvimento da criança envolve a diminuição das situações dependentes de instituições sociais, o aumento da capacidade da família para lidar com a presença de um filho com deficiência, e o possível aumento das suas capacidades para vir a ter um emprego.

     A estruturação dos programas de Intervenção Precoce está também relacionada com os seus resultados, independentemente do modelo curricular utilizado. Os programas de maior sucesso são geralmente:

     Os mais estruturados, em que os objectivos são definidos operacionalmente e monitorizados frequentemente, identificando com precisão os comportamentos a desenvolver e as actividades que serão desenvolvidas em cada sessão;

     Os que utilizam procedimentos de análise de tarefas e que avaliam regularmente o desenvolvimento da criança e utilizam os registos de progressão no planeamento da intervenção.

     Assim, o programa de intervenção precoce obtém melhores resultados quanto menor é a idade da criança à data do início da intervenção (quanto mais cedo se iniciar a intervenção maior é a sua eficácia), quando há um grande envolvimento dos pais e quando há uma adequada intensidade e/ou estruturação do modelo do programa de intervenção precoce.

 

 

 

2- Intervenção Farmacológica na PEA

 

     A fisiopatologia das Perturbações de Espectro Autista ainda não se encontra bem definida, e como tal ainda não existe uma medicação específica para o tratamento da PEA. Contudo sabe-se que a terapêutica farmacológica, no caso das Perturbações de Espectro Autista, encontra-se indicada para o tratamento específico do controlo do défice de atenção, da hiperactividade, de fenómenos obsessivos, de compulsões e rituais, de estereotipias, da ansiedade excessiva, da depressão, de problemas de sono, da auto e hetero-agressão e também da epilepsia. É importante ter consciencialização de que, o facto da intervenção farmacológica sobrevir no controlo destas disfunções é uma mais-valia na resposta aos programas educativos.

     Logo que a família e o médico acordem numa intervenção farmacológica para tratar a perturbação da criança, os sintomas – alvo devem ser revistos e as opções para os tratar devem ser descritas.

 

     Ao discutir as medicações com as famílias, os esforços de informação devem incluir:

 

   -Porque é que estão a ser sugeridas medicações;

   -Que alterações se espera que elas operem e com que rapidez;

  -Efeitos secundários potenciais e raros e em que circunstâncias podem surgir;

   -Actividades, alimentos, bebidas e outras medicações contra-indicadas ou que exigem precauções;

   -Resposta recomendada dos pais a potenciais efeitos secundários;

   -Duração do tratamento.

     A intervenção não deverá depender apenas da farmacologia, mas também de outros tipos de abordagens. Assim, a intervenção deverá ser multidisciplinar/multimodal. As famílias devem ser informadas de outras intervenções possíveis, tais como terapia da fala, terapia ocupacional e intervenções comportamentais.

 

     Existem inibidores selectivos da recaptação de serotonina (ISRS), como a fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina, entre outros, que têm sido usadas em crianças com PEA na tentativa de atenuar comportamentos obsessivos, rituais e estereotipados, automutilação e ansiedade. Estes medicamentos potencializam a neurotransmissão serotoninérgica.

     Os neurolépticos, antagonistas dopaminérgicos, parecem incidir sobre o controle da agitação, da hiperactividade, da agressividade, das estereotipias e dos comportamentos automutilantes. O haloperidol é um exemplo de um neuroléptico típico, que funciona como um antagonista específico dos receptores D2 da dopamina. Enquanto a risperidona, antagonista dos receptores da dopamina e serotonina, a clozapina, antagonista de receptores adrenérgicos, colinérgicos, histaminérgicos e serotoninérgicos, a olazanpina e a tiapride são considerados neurolépticos atípicos.

     Já os psicoestimulantes, agonistas dopaminégicos, têm resultados controversos no controlo da hiperactividade nos indivíduos com autismo.

     Existem ainda os antipsicóticos atípicos, que também têm efeitos positivos em “sintomas-alvo” como a irritabilidade, agressividade e hiperactividade em crianças com PEA.

     A clomipramina (antidepressivo tricíclico e bloqueador não selectivo da recaptação de serotonina) provou ser capaz de intervir no comportamento obsessivo-compulsivo e, recentemente, em sintomas obsessivos-compulsivos, na redução de estereotipias e de

comportamentos automutilantes em autistas. Contudo, o risco de arritmias cardíacas tem limitado o seu uso.

 

 

     Os antiepiléticos, como o valproato de sódio e a carbamazepina, são fármacos de designação no tratamento da epilepsia, uma vez que, apesar de poderem existir diferentes tipos de convulsões, as mais frequentes parecem ser as do tipo parciais complexas.

     As perturbações do sono são comuns nas crianças pequenas com autismo. Vários medicamentos têm sido utilizados para tratar as dificuldades do sono, incluindo a melatonina e a trazodona, um antidepressivo. A trazodona bloqueia selectivamente a recaptação da serotonina, enquanto a melatonina é uma hormona do sono produzida pela glândula pineal a partir do metabolismo da serotonina. A produção de melatonina é estimulada pela escuridão e é importante para a indução e manutenção do sono (Jan et al., 1997).

 

     É importante salientar que nenhuma terapêutica farmacológica mostrou alterar, consistente e permanentemente, o curso das perturbações do espectro autista. Não há tratamento farmacológica que substitua um programa de educação/intervenção individualizado e atempado, contudo, pode atenuar sintomas específicos (agressividade, hiperactividade, estereotipias, ansiedade…).

 

 

3- Modelo D.I.R.

 

     As perturbações do espectro autista enquadram-se no grupo de perturbações mais severas com que os profissionais de saúde mental infantil têm de lidar.

     A gravidade das repercussões no desenvolvimento das crianças, em áreas como a socialização, a comunicação e a aprendizagem, bem como as incertezas relativamente à etiopatogenia, diagnóstico e prognóstico, fazem deste tipo de perturbação uma área de grande estudo, debate e preocupação tanto para os clínicos como para os investigadores (Volkmar & Lord, 1998).

     O modelo D.I.R (Modelo baseado no Desenvolvimento, nas Diferenças Individuais e na Relação) é um modelo de intervenção que tem vindo a ser desenvolvido pelo

Interdisciplinary Council on Developmental and Learning Disorders, dirigido por Stanley Greenspan e Serena Wieder, nos EUA. É um modelo de avaliação e intervenção que associa a abordagem Floortime com o envolvimento e participação da família, com diferentes especialidades terapêuticas (terapia ocupacional, terapia da fala) e a articulação e integração nas estruturas educacionais.

     Existe um grande número de investigações e de observações clínicas que contribuem para a conceptualização de uma abordagem compreensiva do desenvolvimento de crianças com PEA e outras perturbações de desenvolvimento nas relações interpessoais e na comunicação. Estes determinam como a avaliar e intervir:

 

- Capacidades desenvolvimentais de funcionalidade

-A partilha da atenção e a regulação;

-O envolvimento nas interacções;

-Afecto recíproco e comunicação gestual;

-Jogo pré-simbólico complexo, comunicação social e resolução de problemas, incluindo imitação e atenção conjunta;

-Uso simbólico e criativo de ideias, incluindo jogo simbólico e uso pragmático da linguagem;

-Uso lógico e abstracto de ideias, incluindo capacidade para expressar sentimentos.

 

- Diferenças individuais

-Modulação sensorial (por exemplo, em que medida a criança é hiper ou hipo-responsiva às sensações);

-Processamento Auditivo e Visuo-espacial;

-Planeamento Motor.

 

- Relacionamentos e padrões de interacção

-Padrões de interacção com o cuidador, pais e família;

-Padrões educacionais;

-Padrões de interacção com os pares.

 

     A intervenção baseada na abordagem DIR pode ser conceptualizada como uma pirâmide, em que cada um dos seus componentes constituintes é construído sob o outro.

 

 

 

Floor time

 

     Floor time, desenvolvido pelo psiquiatra infantil Stanley Greenspan, é um método de tratamento que tem em conta a filosofia de interagir com uma criança autista. Floortime é baseado na premissa de que a criança pode melhorar e construir um grande círculo de interesses e de interacção com um adulto que vá ao encontro da criança.

     Esta abordagem tem como objectivo ajudar a criança autista a tornar-se mais alerta, ter mais iniciativa, tornar-se mais flexível, tolerar a frustração, planear e executar sequências, comunicar usando o seu corpo, gestos e verbalização. Note-se que floor time não é um momento para ensinar, mas sim, explorar a espontaneidade, iniciativa da criança e suas verbalizações, uma vez que o mais importante é despertar na criança o prazer de aprender.

     No floor time, os pais iniciam uma brincadeira que a criança goste ou se interesse e seguem os comandos da criança. A partir dessa interacção, os pais ou o adulto

envolvido na terapia, são instruídos em como levar a criança para actividades de interacção mais complexa, processo conhecido como "abrindo e fechando círculos de comunicação". Floor time não separa as diferentes habilidades da fala, habilidades motoras ou cognitivas, mas guia essas habilidades, enfatizando o desenvolvimento emocional. A intervenção é chamada floor time, porque os adultos vão para o chão para uma melhor interacção com a criança.

     Assim, a abordagem floor time é um modo de intervenção interactiva não dirigida, que tem como princípios básicos: seguir a actividade da criança; entrar na sua actividade e apoiar as suas intenções, tendo sempre em conta as diferenças individuais e os estádios de desenvolvimento emocional da criança; através da nossa própria expressão afectiva e das nossas acções, levar a criança a envolver-se e a interagir connosco; abrir e fechar ciclos de comunicação (comunicação recíproca), utilizando estratégias como o «jogo obstrutivo»; alargar a gama de experiências interactivas da criança através do jogo; alargar a gama de competências motoras e de processamento sensorial; adaptar as intervenções às diferenças individuais de processamento auditivo e visuo - espacial, planeamento motor e modulação sensorial; tentar mobilizar em simultâneo os seis níveis funcionais de desenvolvimento emocional (atenção, envolvimento, reciprocidade, comunicação, utilização de sequências de ideias e pensamento lógico emocional).

 

 

 

4- Relation Play

 

     O Relation Play foi desenvolvido em Inglaterra entre 1950 e 1990 por Veronica Sherbone. Este método é particularmente vantajoso quando aplicado em crianças com dificuldades de aprendizagem, deficiciências físicas e distúrbios emocionais e comportamentais. Por exemplo, tem sido aplicado em individuos com PEA, Síndrome de Down e deficiência mental.

     Este método tem como objectivos gerais desenvolver auto-confiança, auto-conhecimento, consciencialização corporal e espacial, promover interacção social e a comunicação entre os participantes. Pode ser aplicado individualmente ou em grupo, em todas as idades (embora seja mais direccionado para crianças).

       O Relation Play foi desenvolvido com base na teoria e filosofia de movimento humano de Rudolf Laban. Os trabalhos de Laban influenciaram fortemente Sherborne durante um periodo de mais de 30 anos (inicialmente quando ela trabalhava com crianças com dificuldades de aprendizagem severas e posteriormente quando extendeu a sua abordagem para pessoas com todas as idades e para todo o tipo de necessidades

especiais). Actualmente, a  Fundação Internacional Sherborne tem membros em diversos países tais como: Bélgica, Inglaterra, Canadá, Noruega, Finlândia, etc. (http://www.sherbornemovement.org/).

     Nas PEA existem três grandes áreas comprometidas: comunicação/linguagem, interacção social e comportamento. Estudos provam a eficácia da aplicação do Relation Play nas crianças com esta perturbação. Ocorrem melhorias significativas, por exemplo, ao nível da interacção social e na capacidade de manter contacto ocular (Konaka, 2006). Contudo, nem todas crianças alcançam os objectivos pretendidos (Mello,2001). No Relation Play é particularmente importante estimular a comunicação não-verbal. Devem estar sempre presentes a linguagem corporal, mímica, expressões faciais, contacto ocular e o toque nas actividades.  Este método também permite trabalhar a defesa táctil (reacção exagerada e aversiva ao toque), muito caracteristica nas crianças com esta perturbação.

 

     Existem dois objectivos fundamentais a atingir neste tipo de abordagem: consciência do “eu” (ao experenciar os diferentes movimentos que realiza) e consciência do outro (ao promover a interacção, através das experiências de movimento encoraja-se o desenvolvimento do indívíduo, construindo relações baseadas na confiança e segurança). Através do ensino do movimento consciente, as crianças conseguem criar uma relação consigo mesmas e com os outros (Klinta, 2002). Os movimentos utilizados nestas actividades são simples e a criança movimenta-se naturalmente.

 

     Existem quatro tipos de actividades com objectivos distintos:

      - Desenvolver a consciência corporal (O que movimentamos? Como movimentamos?): para que uma criança se possa sentir segura é fundamental que possa experimentar e explorar o seu corpo.  É importante proporcionar à criança oportunidades de movimento dinâmicas. As actividades no chão (como por exemplo, arrastar-se) são particularmente benéficas para a construção da imagem corporal. É importante que a criança desenvolva a consciência do tronco, pois, desta forma, promove-se a coordenação de movimentos em todo o corpo (por exemplo, pedir à criança para se enrolar sobre si mesma). 

 

      -Desenvolver a consciência do espaço (Onde e como nos movimentamos?): é importante que a criança se sinta segura em explorar e movimentar-se no espaço. As actividades de chão, em que a criança faz mudanças de direcção no espaço, são benéficos para construir a consciência do meio envolvente. O chão dá segurança e estabilidade.

     -  Desenvolver sentimento de segurança e estabelecer uma relação com o outro (Com quem nos movimentamos?): através da interacção entre elementos num jogo promove-se o desenvolvimento das capacidades de comunicação (verbal e/ou não verbal). A qualidade da relação que se estabelece com o outro é muito importante.  Quando a criança experimenta o seu corpo na cooperação com o parceiro, a consciência corporal e a sua auto-confiança aumentam. Estabelece-se um tipo de comunicação corporal, em que cada um precisa de conhecer e compreender os sinais do outro. Nas actividades de Sherborne existem três tipos de movimentos e jogos de relacionamento: com, partilhado e contra. 

 

      .Nos jogos de relacionamento “com” o elemento passivo recebe os cuidados do elemento activo (ex.o parceiro activo senta-se no chão e balança o outro nos braços). 

      .Nos jogos de relacionamento “partilhado” os movimento são realizados em conjunto. (ex.os dois elementos sentam-se no chão virados um para o outro de costas e depois tentam levantar-se em conjunto). Pretende-se que todos aprendam a compreender, confiar e a cooperar.

      .Nos jogos de relacionamento “contra” ambos provam a sua força, sem que haja um vencedor (ex. sentam-se de costas voltadas e tenta-se mudar o outro de lugar). A criança centra-se no seu corpo, foca toda a sua energia na execução da actividade. Pretende-se que a criança aprenda a ajustar a sua força à do outro e a ser sensivel, para que saiba quando deve desistir da actividade.

      - Desenvolver o sentimento de segurança e estabelecer relações em grupo (Quais são as pessoas com que nos movimentamos?): nestas actividades três pessoas, no minimo, trabalham em conjunto.

 

 

     EXEMPLOS DE ACTIVIDADES RELATION PLAY:

 

Jogos individuais: Têm como objectivo experimentar o corpo e explorar as suas possibilidades. Assim, a criança pode desenvolver a autoconfiança e consciência corporal

1.      No chão, deita-te de barriga para baixo no chão. Tenta balancear-te em diferentes posições (Depois, faz o mesmo exercício mas de costas voltadas para o chão);

2.      Corre com passos grandes e pequenos, com as pernas esticadas e dobradas;

3.      Deita-te de costas e experimenta o espaço à tua volta. Estica os braços e as pernas o mais que conseguires;

4.      Senta-te e gira em redor com os pés levantados;

5.      Vamos fazer caretas: primeiro põe os teus olhos arregalados e depois muito apertados; põe a tua boca muito aberta e depois muito fechada. 

Jogos de 2 elementos: Têm como objectivo experimentar relações positivas com o outro (respeito, confiança, compreensão)

1.      Um deita-se no chão e outro fica em pé. Segura nos tornozelos do teu colega e puxa-o calmamente no chão em diferentes direcções;

2.      Sentem-se de costas um para o outro. Façam força um contra o outro;

3.      Deitem-se de costas e juntem os vossos pés (as plantas dos pés ficam juntas). Façam movimentos em conjunto;

4.      Um elemento põe as mãos e os joelhos no chão e o outro deita-se de costas nas suas costas. Depois, quem está no chão anda devagar, para a frente/trás e para os lados;

5.      De costas um para o outro, empurrem e andem em diferentes direcções, sem perder o equilíbrio;

6.      Deitem-se no chão, cabeça contra cabeça. Segurem as mãos um do outro, e rolem em conjunto.  

Jogos em grupo

1.      Formem todos um túnel. O ultimo da fila gatinha dentro do túnel e posiciona-se no fim do túnel, e assim sucessivamente;

2.       Sentem-se todos em fila. Encostem-se calmamente para trás e relaxem;

3.      Duas pessoas sentam-se de frente uma para a outra, e uma pessoa senta-se no meio delas. Calmamente, balancem-na de um lado para o outro (coloquem as mãos nos seus

ombros);

4.      Deitem-se todos de costas, bem juntinhos. Alternadamente, uma pessoa rola e arrasta-se por cima das que estão deitadas;

5.      Um pessoa deita-se no chão, e as outras seguram-na pelos pulsos e tornozelos, balanceando-a para a frente e para trás. (Nota: Este jogo exige no mínimo 5 pessoas. É necessário força, cooperação e coordenação entre todos os elementos);

6.      Deitam-se todos de barriga para baixo, bem juntinhos. Um elemento deita-se de barriga em cima dos outros. Quando o grupo se vira e rola, o elemento que está por cima  vira-se e rola ao mesmo tempo.

 

 

 

5- Integração Sensorial

 

     Integração sensorial é o processo neurológico que organiza a sensação tanto do corpo como do ambiente e torna possível utilizar o corpo de forma efectiva no meio ambiente. Os aspectos espaciais e temporais dos inputs das diferentes modalidades de estímulos são interpretados, associados e unificados. É o processamento da informação… O cérebro deve seleccionar, promover, inibir, comparar e associar a informação sensorial num padrão flexível e constantemente modificado, ou seja, o cérebro tem de integrar a informação. (Ayres, 1989)

     O brincar é uma excelente forma de desenvolver a integração sensorial. Desde pequena a criança naturalmente procura as actividades que promovem uma boa integração da informação recebida através dos sentidos. Ao movimentar-se, aprende sobre os limites do seu corpo dentro do espaço que a rodeia. Ao manipular objectos, aprende sobre o seu peso, textura e força que precisa para segurá-los. Toda essa informação é organizada e armazenada, possibilitando que a criança aprenda cada vez mais sobre o mundo em que vive.

     Desta forma, as crianças aprendem a integrar os sentidos através de interacções com as pessoas próximas e através de brincadeiras exploratórias. Recebem a informação sensorial que ajuda o cérebro a organizar-se através de actividades como rodar, balançar, correr, pular, bater, tocar, mastigar, apertar e cheirar. A diferença é que crianças com autismo, geralmente, necessitam de fazer estas actividades por períodos

maiores e de forma mais intensa, tornando-se mais difícil processar a informação dos seus cinco sentidos.

     Segundo Dejean (1999) se a entrada sensorial não for processada e não for organizada, o resultado motor é anormal. Este ciclo continua com mais entradas sensoriais erradas, o que gera uma saída desorganizada. As consequências desse sistema nervoso central desorganizado são as disfunções de integração sensorial.

     A criança com disfunção de integração sensorial não pode adaptar-se eficientemente a um ambiente normal, porque o seu cérebro não desenvolveu os processos de integrar as sensações daquele ambiente. Caso o ambiente seja estabelecido apropriadamente, a criança será capaz de integrar sensações que nunca tinha sido capaz de integrar antes. Dada a oportunidade de agir dessa forma, o cérebro organizar-se-á (Ayres, 1995).

     Na criança, défices no processamento da informação parecem ter consequências emocionais e frequentemente levam a um défice na adaptação social, dificuldades na relação com os outros, assim como a dificuldades em interpretar as reacções emocionais (Greenspan & Greenspan, 1989).

     O tratamento/intervenção tem como objectivo dar oportunidade para a integração da informação sensorial, no contexto de actividades que tenham significado e sejam apropriadas para a criança, facilitando o aparecimento de padrões de movimento de modo a conseguir uma resposta adaptada, facultando, assim, a interacção da criança com o meio. Esta resposta adaptada é a resposta adequada em intensidade e duração a um input sensorial e é a base da integração sensorial. Para que ela ocorra, é necessária uma participação activa da criança na actividade, de modo a promover oportunidades diversificadas de informação sensorial. As respostas adaptadas podem ser motoras e emocionais.

     Deste modo, o objectivo da Terapia de Integração Sensorial é facilitar o desenvolvimento das habilidades do sistema nervoso para que este consiga processar os estímulos sensoriais normalmente. A Terapia de Integração Sensorial usa exercícios neurosensoriais e neuromotores para estimular a própria capacidade do cérebro em se reparar. Quando a terapia é bem sucedida pode desenvolver a atenção, concentração, audição, compreensão, equilíbrio, coordenação e até controle da impulsividade nas crianças.

     Para cada criança são estabelecidos objectivos específicos de tratamento, incidindo a intervenção nas seguintes áreas: processamento vestibular e proprioceptivo, processamento táctil, planeamento motor, percepção visual, organização perceptivo-motora e mecanismos de integração bilateral.

 

 

 

6- Snoezelen

 

Qual a origem do Snoezelen?

     Em clínicas, para pessoas com deficiências intelectuais na Holanda, no final da década de setenta, tiveram origem alguns dos fundamentos do Snoezelen. A sua origem deve-se, essencialmente, a Jan Hulsegge e Ad Verheul, que trabalhavam, na altura, com pacientes portadores de problemas intelectuais, no Instituto De Hartenberg. Estes criaram, essencialmente, para facilitar aos seus clientes oportunidades de relaxamento e divertimento, longe das pressões e exigências do meio clínico, ambientes multisensoriais. Ambientes esses que eram ricos em experiências que estimulavam, de uma forma calma, organizada e controlada pelos clientes, os sentidos dos mesmos. Neles encontravam projectores, objectos de diversas texturas e cheiros, simples objectos musicais, etc. Eram ambientes relaxantes e seguros, onde estes se sentiam à vontade. Começaram então a verificar, por exemplo, que os indivíduos que apresentavam comportamentos provocadores e agressivos, mostravam redução destes mesmos comportamentos; comprovaram ainda que pacientes com défices cognitivos e comunicacionais graves mostravam, pela primeira vez, alguma resposta a estímulos exteriores. Desde então, o Snoezelen desenvolveu-se, realizaram-se diversos estudos e actualmente é utilizado por todo o mundo, em todas as idades, principalmente como uma terapia, mas também, por exemplo, como relaxamento. São maioritariamente salas brancas, com diverso material e mobília próprio para a criação de ambientes multisensoriais, (desde a sua origem, o desenvolvimento de tecnologias para Snoezelen foi enorme) em instituições cujos clientes possam beneficiar da utilização destas.

 

 

Snoezelen e as Perturbações do Espectro Autista

 

     Podemos compreender então que, geralmente, numa sala de Snoezelen, os indivíduos, de qualquer idade e condição de saúde, consigam mais facilmente controlar os estímulos que lhes acedem e responder a esses mesmos estímulos.

      Indivíduos e crianças com uma Perturbação do Espectro Autista (PEA) têm, frequentemente, problemas de integração sensorial, isto é, não organizam ou avaliam correctamente os estímulos sensoriais que o meio lhes fornece. São também crianças que apresentam por vezes ausência da consciência do perigo, talvez por incompreensão

das situações, e que desenvolvem muitas vezes, contraditoriamente, medos inexplicáveis por situações e objectos normalíssimos.

        Tendo em conta estas e várias outras características das crianças com PEA, podemos compreender a relevância que o Snoezelen pode apresentar para elas. Existem, actualmente, diversos estudos que informam de resultados positivos sobre esta terapia. Entre os projectos que fazem convergir o Snoezelen e o Autismo encontra-se o MEDIATE, (Multisensory Environment Design for an Interface between Autistic and Typical Expressiveness) dirigido por Simone Gumtau, Paul Newland, Chris Creed e Simon Kunath do “Centre for Responsive Environments” e “School of Art, Design & Media”, da Universidade de Portsmouth, Reino Unido. Este projecto tem como objectivo a idealização e construção de um espaço multisensorial, interactivo e inteligente, de forma a permitir à criança com Autismo a criação de expressões das suas experiências sensoriais, para que aqueles que a rodeiam possam, de uma maneira mais eficaz, compreender o que se passa no “seu mundo”.

       Este ambiente envolve uma complexa infra-estrutura composta por várias partes, que interagem com a criança, essencialmente, pela visão, audição e tacto. A criança recebe assim feedback visual, táctil e auditivo consoante o seu movimento e sons que produzir. Entre os vários componentes estão incluídos ecrãs que reagem de acordo com o toque e com as posturas corporais assumidas pela criança (graças a várias câmaras), sistemas de microfones que detectam sons produzidos (fazendo ecoar alguns, por exemplo), estruturas numa das paredes que vibram quando pressionadas (input táctil e proprioceptivo), o próprio chão que emite sons “crocantes” como consequência dos passos da criança, etc. Para não encorajar os comportamentos repetitivos apresentados por alguns autistas, todo o sistema responde com uma diminuição do feedback face a este tipo de comportamentos.

     Compreende-se então que, nas salas de Snoezelen, uma criança com PEA possa, mais facilmente, sentir-se em controlo do meio que a rodeia, tornando mais fácil o processamento e a integração sensorial. As crianças conseguem seleccionar e avaliar os estímulos e inputs sensoriais que querem ver salientados, sendo uma condição importantíssima, por exemplo, para a aprendizagem (se tivermos em conta que, para aprender, uma criança tem de estar atenta a vários estímulos diferentes ao mesmo tempo, se esta não os conseguir processar de forma correcta, como conseguirá aprender?). Num ambiente protector de uma sala de Snoezelen, é compreensível que as crianças baixem algumas das suas defesas e se tornem mais “alcançáveis”, permitindo aos facilitadores uma pequena, mas recompensadora viagem pelo seu mundo.

 

 

 

 7- Modelo Cognitivo-Comportamental

 

     O modelo cognitivo-comportamental representa uma integração de 2 linhas de intervenção: o modelo comportamental e o modelo cognitivo.

     O primeiro centra-se no comportamento actual e na tentativa de remover qualquer problema comportamental que afecte a funcionalidade da pessoa, através das técnicas derivadas das teorias do condicionamento clássico e operante (o reforço, por exemplo). Tem em atenção os antecedentes e consequentes do comportamento e defende que uma mudança no comportamento ocorre através de uma interacção programada com o ambiente (Eysenck, 2000).

     O modelo comportamental foca sobretudo os estímulos externos e a resposta e ignora o processo cognitivo (pensamentos, crenças) que ocorrem entre os estímulos e as respostas. O modelo cognitivo salienta exactamente este processo. Este modelo pretende modificar e reestruturar os pensamentos e crenças das pessoas, que em caso de patologia são disfuncionais (Eysenck, 2000).

     O modelo cognitivo-comportamental vai juntar estes dois princípios e actuar no comportamento e nas cognições. Associa-se as mudanças do comportamento à reestruturação cognitiva. De facto, é muito difícil dissociar a cognição do comportamento, pelo que uma modificação num destes domínios vai implicar uma alteração no outro.

     Seguindo este princípio de que os pensamentos podem influenciar os comportamentos, é possível alterar os comportamentos desadequados alterando os pensamentos que os originaram. Assim, pretende-se ensinar padrões mais eficazes de comportamento e pensamento e também eliminar comportamentos não adaptativos.

     O modelo cognitivo-comportamental é transversal sendo utilizado por várias disciplinas como psicologia, educação ou na terapia ocupacional.

     No caso específico do autismo, este modelo é particularmente importante no tratamento dos comportamentos desajustados, nas dificuldades das competências sociais e de comunicação e comorbilidades como a hiperactividade e ansiedade.

   Tem sido demonstrado que uma terapia cognitivo-comportamentoa intensiva, especialmente as técnicas comportamentais, em sido benéfica para as crianças com PEA e tem um elevado nível de satisfação parental (Francis, 2005). 

 

Técnicas cognitivo-comportamentais

     Os métodos cognitivos-comportamentais são utilizados estabelecer e manter competências de desempenho, com o intuito de promover a funcionalidade da criança

     Podem ser aplicados nos vários contextos da criança: terapia, casa e escola. De facto, só um trabalho coordenado entre os vários intervenientes dos vários contextos pode tornar este modelo mais eficaz e a mudança do comportamento e melhoria na funcionalidade por parte da criança uma realidade.

 

Reforço

     O reforço é algo que segue o comportamento e que o vai fortalecer, tornando-o mais frequente. O reforço consiste num estímulo que aumenta a probabilidade de ocorrência de uma resposta (Sprinthall e Sprinthall, 1993).

     Existem dois tipos de reforços:

     Positivo: ocorre quando a consequência que a pessoa experiencia depois do comportamento é algo agradável e aumenta a probabilidade que ela repetir essa acção. Por exemplo, depois ter realizado uma actividade correctamente a criança pode ir brincar.

     Negativo: ocorre quando a pessoa adopta um comportamento com a finalidade de para ou remover uma estímulos que não gosta. Por exemplo, quando está muito barulho na sala, a criança toca um sino e o barulho cessa. O comportamento leva à remoção de um estímulo incomodativo.

     Reforços comuns são comida, objectos ou actividades que a crianças goste especialmente.  

Para ser eficaz o reforço deve ser aplicado sistemática e imediatamente após o comportamento.

 

Sistema de economia de fichas

     Neste sistema, a criança recebe várias fichas por adoptar comportamentos adequados e essas fichas são mais tarde trocadas por prémios. Este sistema representa uma forma de empregar o reforço para manter um comportamento.

     O prémio deve ser definido no início com a criança e/ou pais e pode ser um objecto (brinquedo, livro) e a possibilidade de fazer uma pausa ou de se envolver actividade.

     Este tipo de sistema parece funcionar melhor quando é uma situação provisória (Sprinthall e Sprinthall, 1993).

     Para as crianças autistas, este sistema é interessante, uma vez que dá um apoio visual do que é preciso fazer atingir o objectivo (as crianças com PEA respondem muito bem aos estímulos visuais). Normalmente é utilizado um quando onde está exposto uma

imagem do prémio e o número de fichas necessário para o alcançar. As fichas podem cartolinas coloridas, desenhos ou outros objectos.

 

     Estes sistemas podem ser utilizadas manter comportamentos adequados, facilitar o cumprimento de regras da sala, desenvolver uma interacção adequada com as outras crianças ou formas de brincar ajustadas e para manter a atenção em actividades (Miller-Kuhaneck, 2004)

 

Aproximações Sucessivas ou moldagem (Shaping)

     Esta metodologia está ligada ao reforço. Consiste em reforçar as sucessivas aproximações ao comportamento desejado (Sprinthall e Sprinthall, 1993). Vão-se premiando as várias etapas da tarefa que a pessoa já consegue fazer. Por exemplo, para treinar o comportamento de estar 10 minutos sentado pode começar-se por estabelecer as seguintes fases que vão sendo reforças: estar nas redondezas do banco, depois junto ao banco, depois em contacto físico com ele, depois sentado por 1 minuto, 2 minutos, 5 minutos e então 10 minutos.

 

Chaining (cadeia, sequência)

     O ensino de uma competência implica o encadeamento das várias etapas da mesma. Por exemplo ao ensinar o abecedário, primeiro ensina-se o A, depois o B e assim sucessivamente até ao Z. Uma competência complexa implica uma série de comportamentos relacionados, no qual cada um fornece para o seguinte.

     A sequência pode ser feita de duas formas:

     Forward chaining: neste tipo de sequência, a criança primeiro aprende o primeiro passo da tarefa e os restantes passos são completados por um adulto ou dá-se indicações de como fazê-los. Cada vez que a criança completa uma parte da tarefa, isso é reforça e é-lhe ensinada a etapa seguinte. A criança é reforçada quando faz correctamente os passos em conjunto. Por exemplo, ao ensinar a criança a fazer a cama, primeiro ensina-se a arranjar os lençóis e quando a criança faz isso reforça-se. Depois ensina-se a arrumar a colcha e reforça-se quando a criança arruma os lençóis e a colcha, não quando faz cada um separado. 

     Backward chaining: usa os mesmos métodos, mas com a ordem inversa. O adulto realiza todos os passos da tarefa menos o último, que será realizado pela criança. A criança aprende não os primeiros passos da tarefa, mas o último. Por exemplo, na tarefa de fazer a cama, o adulto arranja os lençóis e a colcha; a criança efectua o último passo: coloca as almofadas.

 

Procedimento “Time Delay”

     Nesta técnica, utiliza-se as instruções para treinar um comportamento. Inicialmente apresenta-se um estímulo (por exemplo, bolacha) e dá-se imediatamente a instrução adequada (ou seja, "quero uma bolacha"). Assim que a criança imite o modelo, aumenta-se o tempo entre a apresentação do estímulo e a instrução dada pelo terapeuta (ou outro adulto): primeiros uns segundos, depois um minuto até que a criança peça a bolacha espontaneamente sem necessidade de indicação.

 

Tentativas discretas

     É um procedimento específico baseado nos princípios de ABA.  Esta técnica ser utilizada para trabalhar uma série de comportamentos na criança, de acordo com a necessidade da criança. Implica a utilização do reforço e de instruções, num programa estruturado em 4 passos:

     O terapeuta fornece instruções claras e objectivas do que pretende que a criança realize;

     Observação da resposta da criança. Segue as instruções? Tem comportamentos desajustados?

     Reforço: Se a criança teve uma resposta adequada, dá-se reforço positivo (a criança sabe que se voltar a ter esse comportamento, provavelmente, irá ser reforçada de novo). Se a resposta foi disfuncional (ex. choro) este comportamento deve ser ignorado, especialmente se já se sabe que o mesmo é reforçado e mantido por lhe dar atenção em demasia. Caso a resposta seja errada, o terapeuta deve ajudar a criança para que responda de forma adequada;

     Deve-se fazer um breve intervalo entre o reforço e o próximo passo da tarefa.

     Também se pode treinar pais e educadores para a auxiliarem no processo de generalização das condutas noutros contextos. De forma que a sua contribuição tenha sucesso, é fundamental que sigam rigorosamente as instruções fornecidas pelo terapeuta.

 

Priming

     Com esta técnica, a criança tem uma ideia prévia da nova competência ou tarefa que ela tem que aprender. Está então familiarizada com os materiais implicados, acções a tomar e com o que é esperado.

     Esta estratégia pode ser utilizada na escola ou em casa, e pode facilitar a aprendizagem se pais e professores trabalharem em conjunto. Em casa, os pais sensibilizam a criança para a aprendizagem de uma actividade, que irão desenvolver em casa.

 

     Existe outras técnicas como a auto-monitorização (consiste em aprender a definir os seus sentimentos e pensamentos de modo a poder transmiti-los às outras pessoas) e as auto-instruções que alguns autores referem que podem ser aplicados a crianças com PEA (Sampaio, 2005). Porém estas técnicas muito dificilmente são aplicáveis com crianças com PEA, é necessária uma boa capacidade cognitiva e de reflexão sobre o comportamento, pensamento e sentimento, que as crianças com PEA raramente possuem.

 

Utilização dos Pares

     Na escola, uma estratégia que tem tido bons resultados é a utilização dos colegas como modelos de aprendizagens ou apoios na realização de tarefas.

     Os colegas podem facilitar as transições entre actividades, motivar a crianças para as actividades ou apoiar na realização de tarefas.

     Inicialmente instrui-se as outras crianças de como podem ajudar a criança com PEA. Por exemplo, utilizar frases directas e demonstrar as actividades – aprendemos muitas tarefas através da imitação de outras pessoas.

 

Métodos e Programas que utilizam estratégias cognitivo-comportamentais para estimular o desempenho ocupacional

ABA (Applied Behavior Analysis)

     A análise comportamental surgiu entre os anos 20 e os anos 30, com os estudos de Skinner e Pavlov e com as teorias da educação emergentes. Os estudos nesta área deram origem a estratégias eficazes para dar resposta a diversos problemas comportamentais e permitiram criar estratégias eficazes para a aprendizagem de diversas competências, nas várias etapas do desenvolvimento humano.

     Em 1987 Ivar Lovaas, da UCLA, publicou um estudo que consistiu na aplicação de um programa terapêutico, que fazia uso das estratégias da análise comportamental, para a intervenção com 20 crianças com perturbação do espectro autista. Cerca de metade destas crianças atingiram um nível funcional adaptado, tendo desenvolvido aptidões relacionadas com a linguagem e com a comunicação, competências de auto-ajuda, entre

muitos outros. Posteriormente foi realizada uma reavaliação deste estudo, 11 anos mais tarde, que concluiu que as aprendizagens realizadas foram mantidas.

     Desde essa data, este estudo foi repetido diversas vezes, com indivíduos de etapas de desenvolvimento e com características diversas, sendo que os resultados foram similares. Actualmente a intervenção pela análise comportamental é considerada a metodologia principal, sendo mesmo, em vários países, promovida pelas autoridades educacionais.

     O tratamento ABA envolve o ensino intensivo e individualizado das habilidades necessárias para que o indivíduo possa adquirir independência e a melhor qualidade de vida possível. Este tratamento visa trabalhar comportamentos ao nível social (contacto visual, comunicação funcional) e académicos (pré-requisitos para leitura, escrita e matemática. Outro dos objectivos é reduzir comportamentos indesejados que possam interferir no desenvolvimento e integração da criança (ex. agressões, auto-agressões, agressões verbais, maneirismos motores). Neste tratamento treinam-se também AVDs. O objectivo a longo prazo é ajudar o indivíduo a desenvolver competências que lhe permitam ser independente e bem sucedido nas diferentes áreas de ocupação. É utilizada uma variedade de procedimentos analítico-comportamentais que visam fortalecer as habilidades existentes e trabalhar as que ainda não estão desenvolvidas.  

     A terapia é muito intensiva (20-40 horas semanais) sendo aplicada no ambiente natural da criança – em casa, na escola e outros espaços, com 3-4 terapeutas e 1 terapeuta líder por criança, com participação activa dos pais. As sessões são filmadas e analisadas posteriormente com os terapeutas e com os pais nas reuniões/formações semanais, ao longo da terapia. Essas técnicas são usadas tanto em situações mais estruturadas e formais como nas situações mais naturais, tipo as situações do dia-a-dia e tanto na situação de 1 para 1, como nas instruções em grupo.

 

Treino de competências Sociais

     As crianças com PEA apresentam défices ao nível das competências sociais, o que leva a problemas no que diz respeito aos relacionamentos sociais e no comportamento bem como dificuldades ao nível da funcionalidade, com uma participação reduzida nas actividades da vida diária, educação e lazer, com implicações sérias na aprendizagem e desenvolvimento sustentado da criança. A longo prazo, estas lacunas ao nível das competências sociais poderão afectar a independência do indivíduo e a transição para a vida adulta.

 

     Nas múltiplas definições que foram sendo elaboradas, existem 3 noções comuns: consenso social (um comportamento é considerado incorrecto quando não é do agrado do grupo em que decorre); efectividade (um comportando é eficaz e competente quando permite obter aquilo que se pretende, quando permite atingir o objectivo) e carácter

situacional (um comportamento depende da circunstancias; um comportamento pode ser adequando numa situação e não o ser noutra) (Ballester e Llario, 2002).

     De um modo geral, um pessoa competente a nível social é aquela que é capaz de expressar os seus sentimentos e/ou interesses de uma foram tranquila conseguindo atingir os seus objectivos e tem conhecimento (e faz uso) das regras sociais e dos modos de expressão socialmente aceites, o que minimiza o desenvolvimento de problemas no relacionamento social.

     Estas competências estão afectadas nos autistas pelo que um treino com a finalidade de promover o seu desenvolvimento pode ser benéfico. Diversos estudos investigaram a eficácia do treino de competências sociais nestas crianças. Tse, Strulovitch, Tagalakis , Meng, Fombonne (2007) efectuaram um estudo com 6 jovens com PEA em que avaliaram as suas competências sociais antes e depois da aplicação de um treino de competências sociais. Verificaram que o treino ajudou a desenvolver o conforto e confiança dos jovens nas interacções sociais. No entanto, este estudo foi realizado em uma amostra reduzida, o que é uma característica comum a muitos destes estudos e que impede avaliar de modo mais consistente a real eficiência deste método. De qualquer modo, os resultados positivos incitam a sua utilização, especialmente para os autistas de alto rendimento, como nos com síndrome de Asperger.

     O treino de competências sociais é um procedimento que envolve o ensino de competências específicas (por exemplo, manter o contacto ocular, iniciar uma conversação) através de técnicas comportamentais e da aprendizagem social (White, Keonig e Scahill, 2007).  Algumas das competências trabalhadas são, por exemplo: o contacto visual; iniciar, manter e terminar uma conversa; apresentar-se aos outros; distância física; ouvir o outro, entre outras.

     O treino de competências engloba uma fase inicial de avaliação, em que se averigua o estado actual de competências do indivíduo e a intervenção em si, utilizando as técnicas mais adequadas ao indivíduo ou ao grupo. A avaliação é recorrente ao longo da intervenção de modo a verificar se o treino está a atingir os objectivos delineados. Para avaliar as competências sociais podem ser utilizados os seguintes métodos: observação em contexto naturalista, entrevista com os pais e isntrumentos standartizados.

     Após os resultados da avaliação, definem-se os objectivos para a intervenção, de acordo com as necessidades e interesses da criança.

     Existem um conjunto de técnicas e intervenções que podem ser utilizadas para aumentar as competências sociais de crianças com PEA. Assim, de acordo com Caballo (1998), algumas técnicas mais utilizadas são:

     Role-play (ensaio comportamental): representa uma oportunidade para praticar as competências observadas ou recebidas em instruções. O role-play é uma forma de praticá-las antes de situações reais, podendo receber-se feedback e sugestões quanto ao desempenho. O role play consiste em representar a situação social o mais detalhado

possível, agindo o mais realista possível. Depois da representação, é dado feedback pelos outros elementos do grupo ou pelo orientador. Os role play podem ser filmados.

     Modelagem: é uma das mais importantes técnicas usadas no treino de competências sociais. Um modelo, como o orientador, demonstra o comportamento desejado.  

     Coaching: refere-se ao uso de indicações verbais durante o role Play, de modo a desempenhar aspectos específicos de uma competência social. Utiliza-se sobretudo quando as instruções utilizadas antes do role play não conduzam ao desempenho esperado.

     Reforço e retroalimentação (feedback): depois do comportamento ou simulação do mesmo no role play é importante que exista informação sobre a discrepância entre o comportamento realizado e o comportamento desejado - o feedback. Deve-se igualmente reforçar os comportamentos e o esforço da criança. Estas duas técnicas podem ser efectuadas pelo orientador e/ou pelos elementos do grupo.

     É ainda recorrente a aplicação das indicações, correspondem ao componente educacional do curso. O orientador do grupo explica o que é esperado, bem como a importância desse comportamento.

 

Outras estratégias aplicadas são:

     Histórias Sociais (Social Stories): Este programa foi desenvolvido especificamente para crianças com PEA por Gray (1986, 2000). Pretende ensinar competências sociais a crianças com PEA usando histórias sobre diversas situações relacionadas com as actividades do dia-a-dia. Cada história transmite às crianças informação apropriada sobre situações sociais que para ele podem ser difíceis e confusas. Assim, descrevendo acções e repostas sociais correctas pretende-se conseguir promover comportamentos adaptativos na criança.

     As histórias são, normalmente, construídas com base em 4 tipos de frases:

     Descritivas: descrevem o "onde", "quem", "o quê" e o "porquê" da situação;

     Perspectivas: mostram a compreensão do pensamento e das emoções dos outros;

     Afirmativa: expressam opinião e valores;

     Directiva: envolve uma escolha, sugere uma resposta.

     Qualquer pessoa pode construir estas histórias de acordo com as necessidades da criança. Elas devem ser escritas na primeira pessoa ("eu") e no tempo presente ("agora", "hoje"). Pode-se complementar a história com fotografias e músicas. Antes de começar a história é importante identificar o modo como a criança age socialmente e determinar quais são as situações e circunstâncias difíceis de serem apreendidas por ela, como por exemplo, situações que provocam medo, agressividade, choro. Situações em que a

criança tenta fugir ou aquelas das quais quer escapar, são apropriadas para serem usadas como histórias sociais.

 

Exemplo de uma história social:

     -Na escola, temos que ficar em filas.

     -Temos fila na casa de banho, na biblioteca, na cantina…

     -Às vezes, meus amigos e eu ficamos excitados nas filas, porque queremos muito utilizar esse sítio.

     -Não faz mal ficar excitado, mas é importante estar na fila. Correr de um lado para outro pode causar acidentes e eu ou os meus amigos podemos nos magoar.

     -Vou estar na fila.

 

     Social autopsie (autópsia social): esta técnica, inicialmente desenvolvida para crianças com dificuldades de aprendizagem por Lavoie, também pode ser adaptada e aplicada a crianças com PEA. A criança, por um adulto em que confie, é levada a identificar o erro presente numa situação social, explorar o que aconteceu e depois desse erro na situação, falar sobre possíveis respostas, sobre quem foi afectado pelo acontecimento e desenvolver um plano para evitar o erro.

     Realidade Virtual: a realidade virtual através de imagens criadas por computador ou outro tipo de tecnologias, cria simulações de situações sociais que permite treinar as competências sociais num ambiente seguro. No entanto não é um meio acessível à população no geral.

As intervenções podem ser realizadas individualmente ou em grupo, de acordo com as características da criança.

     O treino em grupo tem várias vantagens: ensina a competência e dá oportunidade à criança para praticar e assim envolver-se em interacções sociais com os restantes elementos do grupo, experienciando situações que irá vivenciar posteriormente fora do contexto do grupo. Para além disso, nestas actividades em grupo, outras competências podem ser estimuladas (competências motoras, de planeamento, organização e sequenciação) (Miller-Kuhaneck, 2004).

     As técnicas utilizadas são basicamente as mesmas acima referidas: role play, modelagem, reforço, feedback, instruções, histórias sociais entre outras.

 

Um exemplo de uma sessão de grupo:

     -Início da sessão (check-in): cada membro discute os acontecimentos e problemas da sua semana. Os outros membros são encorajados a fazer perguntas e a oferecer sugestões.

     -Revisão da competência da semana passada: o orientador do grupo pergunta se os membros dos grupos tiveram possibilidade de praticar a competência treinadas a semana passada.

     -Introdução a uma nova competência: pergunta-se aos membros do grupo as suas ideias sobre uma competência social. Pode-se depois dar um cartão a descrever a nova competência.

     -Role play: Membros praticam a nova habilidade uns com os outros. Podem só treinar um para e outros vêm e dão feedback.

     -Actividades: fazem-se dinâmicas de grupo. Figuras, vídeos e role play podem ser usados para ilustrar competências importantes e providenciar material para encorajar as crianças a identificar os comportamentos, problemas e soluções.

      -Final: os membros são encorajados a despedirem-se uns dos outros.

 

     Os pais são peça fundamental na vida de uma criança com PEA, pelo que o seu envolvimento no treino é muito importante.

     O treino de competências pode ser aplicado num contexto clínico, mas é mais proveitoso se for conduzido em contextos naturais da criança como a escola.

 

TEACCH (Treatment and Education of Autistic and related Communication Handicapped Children)

     Nos anos 70 o programa TEACCH foi especialmente concebido por Eric Schopler e colaboradores para ser utilizado com crianças com PEA e, desde então, tem sido utilizado em vários países.

     O TEACCH é um programa estruturado que fornece directrizes objectivas e claras acerca como se deve avaliar e intervir, envolvendo sempre os pais e todos os que intervêm no processo psico-educacional da criança. As estratégias baseiam-se sempre nos pontos fortes da criança e adequam-se aos seus padrões de aprendizagem e pensamento. Pretende-se preparar as crianças para serem o mais autónomas possível em casa, escola ou trabalho. Pretende-se atenuar os comportamentos mais característicos desta patologia. O objectivo principal é ajudar a criança com PEA a crescer a melhorar o seu desempenho e as suas competências adaptativas de modo a atingir o máximo de independência na vida adulta. O programa de ensino é estabelecido a partir das competências, interesses (motivação) e necessidades da criança. Numa perspectiva

educacional o modelo TEACH foca-se no ensino de capacidades de comunicação, organização e partilha social. Centra-se nas áreas fortes frequentemente encontradas nas pessoas com PEA: processamento visual, memorização de rotinas funcionais e interesses especiais. Pode ser adaptado a necessidades individuais e diferentes níveis de funcionamento.

Segundo Pereira (2005), este programa assenta em sete princípios orientadores:

     -Melhoria da adaptação, através do desenvolvimento de competências e da adaptação do meio às limitações do indivíduo

     -Estruturação do ensino

     -Aposta nas competências emergentes, identificadas na avaliação

  -Abordagem terapêutica de natureza cognitivo-comportamental. As estratégias de intervenção assentam na ideia de que um comportamento inadequado pode resultar de um défice ou compromisso subjacente ao nível da percepção ou compreensão

     -Apelo ao técnico “generalista” a treinar os profissionais enquanto “generalistas” e, assim, trabalhar melhor com a criança e família

     -Apelo à colaboração parental

     -Avaliação e intervenção individualizadas

     O ensino estruturado é um dos métodos pedagógicos mais importantes no TEACCH, e tem vindo a ser aplicado em Portugal desde 1996. É um sistema de organização do espaço, tempo, materiais e actividades que visa promover uma organização interna, potenciando os processos de aprendizagem e a autonomia da criança e, assim, diminuir a ocorrência de problemas no comportamento. O técnico deve encontrar as estratégias mais adequadas de modo a responder às necessidades de cada criança. Através da criação de situações de ensino estruturado com o apoio de materiais e actividades adequadas às necessidades da criança procura-se potenciar a sua motivação para explorar e aprender (desenvolvendo capacidades que lhe permitam aumentar o tempo de interacção social e a consistência de resposta em contextos variados, por exemplo). Através do ensino estruturado é possível fornecer informação clara e objectiva das rotinas, manter um ambiente calmo e previsível, atender à sensibilidade do aluno a determinados estímulos sensoriais e propor tarefas que o aluno é capaz de realizar. Assim, a criação de situações de ensino/aprendizagem estruturadas minimiza as dificuldades de organização e sequenciação, proporcionando segurança e confiança ao aluno.

Segundo Schopler, o ensino estruturado tem as 4 componentes principais:

     -Estruturação Física: a sala deve ser bem estruturada e dividida por secções de trabalho. A Criança com PEA prefere a estrutura, sentindo ansiosa em ambientes menos organizados. Uma sala estruturada vai permitir trabalhar todas estas áreas, permitindo a

estas crianças alguma previsibilidade do meio e, como consequência, diminuindo os problemas de comportamento. São seis as áreas de aprendizagem que, habitualmente, compõem uma sala TEACCH: Aprender ( privilegia o desenvolvimento de novas aprendizagens); Trabalhar (área de trabalho individual e autónomo); Brincar (promove a escolha de brincadeiras e o desenvolvimento de actividades com os pares); Computador (espaço para o trabalho com o computador); Trabalho de grupo (zona para a promoção da interacção social; estimula a partilha e o trabalho com os pares) e Reunião (   zona para a exploração de objectos, imagens, sons e gestos). Existe ainda uma área de transição.

     -Informação visual nos materiais e na sala no geral.

     -Plano de Trabalho (mostra as tarefas a realizar na área de trabalho; ajuda a criança a perceber o que é esperado dele, a organizar o seu trabalho e a completar as suas tarefas).

   -Pistas Facilitadoras do Desempenho. Oferecem indicações que os alunos com autismo facilmente compreendem e são adaptadas às características e necessidades de cada aluno. Incluem: imagens; cores; palavras; imagens + palavras  

 

     A utilização do modelo TEACCH tem apresentado resultados positivos. De facto, Panerai, Ferrante e  Caputo (1997) confirmaram a eficácia da aplicação do modelo TEACCH a um grupo de crianças autistas.

 

RDI (Relationship Development Intervention)

     O programa RDI foi desenvolvido pelo Steven Gutstein. A filosofia desta abordagem é de que as pessoas com PEA conseguem estabelecer verdadeiras relações emocionais se forem expostas às mesmas, de uma forma gradual e sistematizada. Este método pretende ensinar às crianças como desenvolver relacionamentos, em primeiro lugar com os pais e depois com os seus colegas, através de técnicas com a resolução de problemas. Aborda directamente uma questão central no autismo: o desenvolvimento de competências sociais. O que se pode esperar do tratamento: melhorias na comunicação funcional, capacidade e vontade de partilhar as suas experienciam com os outros, curiosidade e entusiasmo genuínos pelas outras pessoas, capacidade de adaptação, capacidade de procurar interacção com pares, etc. O RDI não se aplica apenas em intervenção precoce, têm sido desenvolvidos métodos para adolescentes e adultos com PEA. No entanto, este programa não deve ser aplicado em casos de graves incapacidades de comunicação (ex. crianças não-verbais).

 

Modelo SCERTS

     É uma abordagem abrangente (consegue incorporar as práticas das outras abordagens - ABA, TEACCH, Floortime, RDI, programa Hanen e histórias sociais) e multidisciplinar que visa melhorar as competências de comunicação e sócio-emocionais de indivíduos com PEA e distúrbios relacionados. O maior objectivo é ajudar as pessoas com PEA a alcançar “progresso autêntico”, ou seja, aprender e espontaneamente aplicar capacidades funcionais em vários contextos e com diversas pessoas. A sigla SCERTS significa comunicação social (“SC” Social Communication), regulação emocional (“ER” Emotional Regulation) e apoio transacional (“TS” Transactional Support). Assim, os principais objectivos desta abordagem e desenvolver a comunicação social e regulação emocional em crianças com PEA através da implementação de apoios transaccionais (apoio a familiares e cuidadores para melhor responderem às necessidades da criança, modificações e adaptações no ambiente, apoios à aprendizagem ao longo das suas actividades diárias). Este modelo privilegia a colaboração de cuidadores e familiares dado que, na infância, a maior parte das aprendizagens ocorrem em contexto social. Deste modo este abordagem pretende que se acompanhe a criança durante as suas rotinas do dia-a-dia e numa variedade de situações sociais. Pretende-se prevenir problemas comportamentais que possam interferir com a capacidade de aprendizagem e com o desenvolvimento de relações sociais das crianças com PEA.

 Sistema de Comunicación con Intercambio de Imágenes (PECS)

Nola Marriner Ph.D.Patólogo de Habla & Lenguaje

Seattle, WA(206) 440 9708

 

INTRODUCCIONFASES DEL PROGRAMA

INTRODUCCION:

El término "Sistema de Comunicación con Intercambio de Imágenes" es un poco confuso, porque este taller de trabajo incorporará diversas aproximaciones basadas en símbolos para aumentar la comunicación.

Qué símbolos pueden ser usados?

Los símbolos pueden ser objetos, símbolos texturizados, imágenes, dibujos y palabras impresas. Señas o gestos también pueden ser usados, no obstante no serán el punto principal de este taller de trabajo.

¿Por qué son importantes los símbolos en individuos con dificultades severas de comunicación?

1. Algunos individuos con discapacidades, no desarrollan un habla que sea funcional para la comunicación. Estos individuos pueden no ser capaces de aprender un lenguaje de signos, tener los recursos económicos para comprar y tener el apoyo de un sistema de comunicación con voz.

2. Muchos niños con retraso en el desarrollo, inician lentamente el lenguaje, o no van más allá de la ecolalia. (Término médico utilizado para describir a las personas que constantemente repiten lo que escuchan)

3. Algunos individuos con severas discapacidades de comunicación tienen un único sistema de procesamiento de la información según su propio interés.

4. Algunos individuos con discapacidades severas de comunicación, también desarrollan comportamientos excesivos o desafiantes. Estos comportamientos pueden deberse a necesidades sensorio-motoras o a dificultades con la comunicación.

¿Es el uso de símbolos u otras estrategias Aumentativas y Alternativas de Comunicación ( AAC por sus siglas en Inglés: Augmentative and Alternative Communication strategies) el que impide o retrasa el desarrollo del habla?

Hay una abundancia de estudios que indican que el uso de AAC a menudo alienta y apoya el desarrollo del habla.

POR FAVOR NO ESPERE A QUE SE PRODUZCA UN RETRASO EN EL HABLA PARA IMPLEMENTAR ESTRATEGIAS AUMENTATIVAS Y ALTERNATIVAS.

Como pueden ser utilizados los símbolos?

Los símbolos pueden ser utilizados para:

Incrementar la comprensión del lenguaje habladoProporcionar actividades y eventos predeciblesAyudar con rutinas de instrucciones o guiones de comportamiento.Comunicarse interactivamente (PECS)

Qué es el PECS?

PECS es un método interactivo de comunicación para individuos no verbales. Requiere el intercambio de un símbolo entre un individuo no hablante y su interlocutor. Un símbolo es intercambiado para iniciar una petición, hacer una elección, proporcionar información o responder. El acercamiento consiste en cinco fases:

1. Intercambio Físicamente provocado2. Incrementar la Espontaneidad, Buscar y Localizar comportamientos y

Persistencia.3. Discriminación entre Símbolos4. Estructura de enunciado5. Funciones adicionales de comunicación y vocabulario.

Historia y Antecedentes:

Los principios evolucionaron desde el enfoque de Pat Mirenda que pretendía lograr que se señalasen imágenes sin incitar al individuo.Lori Frost & Andrew Bondy del programa Autístico de Delaware, ampliaron estos principios para incluir intercambio y un desarrollo sistemático de una variedad de formas lingüísticas. Su programa ha sido usado primariamente en niños pequeños que no hablan y son autistas, entre los 3 y 5 años de edad.

Para quién es apropiado el PECS:

PECS es apropiado para individuos con:

Significativos déficits de comunicaciónUna historia o dificultad para adquirir el lenguaje,Pequeños intentos comunicativos o del entendimiento del aspecto interactivo social de la comunicación.Niveles diagnósticos de autismo, retraso en la difusión del desarrollo, Síndrome de Down con las características arriba mencionadas.Niveles diagnósticos de dispraxia y disfasias severas donde los individuos no tienen las habilidades motoras o ambientales para tener un lenguaje de signos.

PECS no necesita de las siguientes habilidades como pre-requisito:

Habilidad de imitaciónContacto visualOrientación facialHabilidades motoras que no se encuentren en el repertorio del individuo

PECS está basado en los siguientes principios:

Los individuos aprenden a comunicarse para obtener objetos o eventos altamente motivantes (ejemplos: comida o juguete). Objetos o eventos altamente motivantes pueden subsecuentemente convertirse en menos preferidos, por lo tanto, es crucial el determinar continuamente los objetos preferidos. Muchos de los individuos para los que PECS es adecuado no estarán interesados en objetos convencionales o típicos y pueden no tener una gran variedad de intereses.Primeramente este es un acercamiento sin estímulo verbal. Maestros, padres o terapeutas deben permanecer en silencio y evitar proveer estímulos o incitaciones verbales mientras realizan el intercambio. Esta estrategia incrementa la posibilidad de que el individuo inicie una interacción en vez de responder solo después de un estímulo verbal.Este acercamiento usa estímulo físico de mayor a menor importancia para apoyar al individuo de tal manera que se asegure una comunicación exitosa. Tan rápidamente como sea posible, los estímulos físicos son ocultados. Si es necesario, cualquier nuevo aspecto o fase del programa deberá de ser apoyado con estímulo físico.

FASES DEL PROGRAMA

(Fases 1-4 están directamente basadas en el trabajo de Andrew Bondy and Lori Frost; Ryan, Bondy and Finnegan (1990), Frost & Bondy (1992) and Bondy & Frost (1994).

Fase 1: Intercambio Físicamente Estimulado

Objetivo:

Al ver un objeto altamente preferido, el individuo seleccionará el símbolo del objeto, se acercará al terapeuta, y dejará el símbolo en la mano del terapeuta.

Nota:

1. No serán usadas incitaciones verbales para realizar el intercambio.2. Una vez que el intercambio ha ocurrido, el terapeuta o el

interlocutor inmediatamente dice el nombre del símbolo y le proporciona el objeto solicitado.

3. Más de un objeto preferido puede ser usado en esta fase, aunque cada objeto deber ser presentado de manera individual. (uno a uno).

4. El símbolo puede ser presentado de manera inicial en un tablero de muestra, o en la portada de un libro o sostenido frente al individuo.

5. Provea oportunidades para múltiples solicitudes de un mismo objeto en una actividad. Ejemplo, dé al niño pequeñas porciones de un alimento deseado o repetidamente aleje de él la actividad deseada para provocar mas peticiones.

6. No lleve todo el entrenamiento de una forma "ordenada". Si es posible, arregle al menos 30 oportunidades a lo largo del día para que el individuo solicite.

7. Para la fase uno, es útil tener dos personas disponibles para el entrenamiento. Una persona se sienta detrás del niño y provee los estímulos físicos, la otra persona mantiene la mano en posición palma abierta y provee refuerzo verbal y el objeto solicitado.

Pasos de la Fase 1:

A. UN INTERCAMBIO COMPLETAMENTE ESTIMULADO (INCITADO):

Mientras el individuo alcanza el objeto, el maestro ayuda físicamente al estudiante para coger el símbolo, alcanzar y dejar el símbolo en la mano abierta de aquel terapeuta. Una vez que el símbolo es colocado en la mano abierta del terapeuta, el terapeuta verbalmente refuerza al niño (a) (Ah, tu quieres el _______) e inmediatamente le entrega al alumno el objeto solicitado.

B. RETIRANDO LA ASISTENCIA FISICA:

Retirando la ayuda física para que el estudiante tome el símbolo y alcance la mano abierta del maestro. Continúe mostrando al estudiante su mano abierta tan pronto como el estudiante alcance cualquiera, el objeto o el símbolo. Continúe este paso hasta que el individuo, al ver la mano abierta del terapeuta, tome el símbolo, se acerque al terapeuta y deje el símbolo en su mano abierta. Inmediatamente dé al individuo el objeto y elógielo verbalmente.

C. ENCUBRA LA "CLAVE DE LA MANO ABIERTA"

Haga esto esperando cada vez más para mostrar su mano abierta, hasta que el estudiante sea capaz de tomar el símbolo, acercarse al adulto y dejarlo en la mano del maestro.

Problemas comunes:

1. El individuo no está interesado en el objeto y no muestra interés por alcanzarlo. El objeto puede no ser motivante. Explore otras actividades y objetos.

2. El individuo lo hace bien durante unas pocas sesiones y claramente demuestra intercambio independiente para obtener los objetos deseados. Después de algunas sesiones, el individuo está menos interesado y se hace muy difícil lograr un intercambio aún por objetos que se sabe tienen alto interés. Algunos individuos parecen aprender que ellos pueden esperar, y una vez que el maestro se ha ido, saben que podrán obtener de cualquier manera todo lo que deseen. Estos individuos necesitarán una gran adecuación del entorno para ser consistentes con el intercambio. Esto tiende a pasar cuando el PECS es enseñado dentro de un modelo de terapia más tradicional, ejemplo: una hora de terapia cada semana.

3. El individuo ve un objeto altamente preferido e inmediatamente hace berrinches o rabietas o inicia un repertorio de conductas que le ha sido efectivo para alcanzar sus objetivos en el pasado. El terapeuta necesita proveer asistencia física inmediata para que el individuo intercambie el símbolo y obtenga el objeto deseado, antes de que la respuesta conductual se potencie (aumenten las rabietas).

4. El individuo va de una actividad a otra y nunca se concentra en una por un largo período de tiempo. Puede necesitar hacer símbolos para los objetos al mismo tiempo que el individuo cambia de una actividad a otra, por lo tanto, tenga tarjetas en blanco disponibles para este propósito. Usted también necesitará encontrar otras actividades altamente motivantes para el individuo.

Fase 2:

Aumentando la espontaneidad y Buscar/Localizar Comportamientos y Persistencia

Objetivo:

El individuo va al tablero de comunicación, selecciona el símbolo, va con su interlocutor, y deja el símbolo en la mano abierta del interlocutor.

Nota:

1. No son usadas incitaciones o estímulos verbales para lograr el intercambio.

2. Continúe enseñando una variedad de símbolos- presentados de uno en uno.

3. Continúe re-evaluando e introduciendo nuevos refuerzos constantemente.

4. Use una variedad de terapeutas, adultos y si es posible niños como interlocutores.

5. Además de pruebas de entrenamiento estructuradas, cree 30 oportunidades para solicitud espontánea durante actividades funcionales cada día.

6. Varíe la posición y el número de símbolos en el tablero de comunicación hasta que la discriminación sea perfeccionada.

Pasos de la Fase 2:

A. INCREMENTE LA DISTANCIA ENTRE EL ESTUDIANTE Y EL MAESTRO.

El individuo comienza el intercambio, toma el símbolo y se acerca al adulto. Mientras el estudiante se acerca al terapeuta, éste se inclina hacia atrás para que el estudiante tenga que ponerse de pie para alcanzarle. Una vez que el intercambio es completado ( el símbolo es dejado en la mano abierta del adulto) verbalmente se refuerza al individuo y se da acceso al objeto. Continúe entrenando en esta manera, gradualmente aumente la distancia entre el estudiante y el terapeuta. Continúe entrenando de esta manera, incrementando gradualmente la distancia entre el estudiante y el terapeuta. Mantenga una proximidad cercana entre el estudiante y el símbolo. El terapeuta, debe incrementar inicialmente su distancia del estudiante con muy pocos incrementos (literalmente pulgadas/centímetros). De acuerdo al éxito del estudiante al acercarse al adulto, los incrementos deberán ser mayores. Continúe reforzando al estudiante al conseguirlo, no después de que el intercambio se ha completado.

B. INCREMENTE LA DISTANCIA ENTRE EL INDIVIDUO Y LOS SÍMBOLOS.

Inicie aumentando sistemáticamente la distancia entre el individuo y los símbolos, de tal manera que el individuo tenga que ir al símbolo y luego ir al adulto para completar el intercambio. Continúe reforzando tal cual se describe arriba.

C. PERSISTENCIA EN LA ENSEÑANZA.

Permita al individuo traer el símbolo al adulto, pero que él (adulto) pretenda no estar prestando atención. El individuo puede ser enseñado (físicamente estimulado) a tocar al adulto para llamar su atención y luego intercambiar el símbolo.

Pasos de la Fase 3:

A. DISCRIMINACIÓN :

Siga la secuencia de abajo cuando inicie las pruebas de discriminación. Evalúe un sitio para comenzar con cada estudiante. Algunos estudiantes aprenderán a discriminar rápidamente. No es necesario pasar por todos los pasos con cada estudiante.

a. Un símbolo de "alta preferencia" y una tarjeta en "blanco".b. Un símbolo de "alta preferencia y un símbolo "sin sentido".c. Un símbolo de "alta preferencia" y un símbolo de "baja

preferencia".d. Un símbolo de "alta preferencia" y 2,3, o 4 símbolos de "baja

preferencia".e. Símbolos múltiples de "baja preferencia" con un símbolo de

"alta preferencia"- el individuo discrimina y selecciona el símbolo de alta preferencia y lo intercambia.

f. Múltiples símbolos de "alta preferencia" presentes- el individuo busca, discrimina y selecciona (de entre cinco a diez símbolos presentes) e intercambia el objeto altamente deseado sin importar dónde fue colocado en las selecciones ofrecidas.

B. REVISIONES O COMPROBACIONES DE CORRESPONDENCIA:

Una vez que el individuo está demostrando discriminación entre símbolos, haga una revisión de correspondencia haciendo que el individuo solicite un objeto en particular y luego…. Haciéndole un gesto, indicarle "adelante, toma lo que has pedido" El individuo debe seleccionar el objeto adecuado. Si no, el estudiante no está usando correctamente el símbolo.

C. REDUCIENDO EL TAMAÑO DEL SÍMBOLO:

Una vez que el individuo es capaz de discriminar de entre 8 a 10 símbolos en el tablero de comunicación en un tiempo dado, inicie gradualmente la reducción del tamaño de los símbolos. La reducción el tamaño de los símbolos puede esperar hasta la fase 5 cuando un número de eventos organizados por símbolos tengan que ser enseñados.

Problemas Comunes:

1. El individuo toma todos lo símbolos y los intercambia. Esto es bastante común. Incite físicamente al individuo a tomar solo el símbolo que usted piense que el individuo desea.

2. El individuo no discrimina entre los símbolos. Ej. No mira al tablero o toma el símbolo más cercano. Intente usar alimentos altamente preferidos contra poco preferidos. Ej. dulce vs. cebolla. Intente cambiar el tipo de símbolo, Ej. cambie de un simple dibujo a una fotografía o fondos coloreados de símbolos. Intente agrandar el tamaño de los símbolos.

3. El individuo inconsistentemente discrimina entre los símbolos. El ambiente debe ser modificado a las necesidades del individuo para que pueda realizar los intercambios para obtener todo. Necesitan ser estimuladas habilidades de búsqueda visual.

4. Hay algunos individuos que pueden no ser capaces de discriminar entre los símbolos. Para estos individuos, mueva el símbolo cerca de su referente (objeto real) pero al mismo tiempo no permita acceso fácil al mismo referente. El individuo irá al objeto real a través de pistas visuales y de localización, pero aún necesita localizar el símbolo e intercambiarlo con su interlocutor para jugar o interactuar con el objeto. Esta es una extensión del programa de gesticulaciones "Entregue y Ayude" descrito por Pein & McGibbon-Klein (1989).

Fase 4 Estructura de la frase:

Objetivo: El individuo solicita objetos presentes y no presentes usando el símbolo "Yo quiero", poniéndolo en una tira de frase, tomando el símbolo de lo que desea, poniéndolo en la tira de frase, cogiendo la tira de frase del tablero de comunicación o del libro, acercándose al interlocutor e intercambiando el enunciado con el individuo. Al final de esta fase el estudiante normalmente tiene 20-50 símbolos en el tablero/libro de comunicación con una gran variedad de interlocutores.

Notas:

1. No son usadas incitaciones verbales son usadas mientras se realiza el intercambio.

2. Continúe con periódicas revisiones de "correspondencia".3. Provoque, al menos 20 oportunidades (preferentemente 30-50) por

día.4. Una tira de frase (tarjeta de tablero de aprox. 2 pulgadas) Adherida

con velcro a la parte frontal del libro o tablero de comunicación.

Pasos de la Fase 4:

A. SÍMBOLO ESTACIONARIO "YO QUIERO":

El símbolo "Yo quiero" es adherido a la izquierda de la tira de frase. Cuando el estudiante quiere un solo objeto, físicamente guíe al individuo a poner el símbolo en la tira de frase junto al símbolo "Yo

Quiero". Entonces guíe al estudiante para dar la tira de la oración al maestro (ahora conteniendo "Yo Quiero" y un solo símbolo). Con el tiempo, gradualmente disminuya la asistencia. La maestría (dominio) es alcanzada cuando el estudiante es capaz de adherir el símbolo del objeto deseado a la tira de frase (que ya contiene el símbolo "Yo Quiero"), acercarse a un interlocutor y entregar la tira de frase completa sin estímulo alguno.

B. MUEVA EL SÍMBOLO "YO QUIERO":

Mover el símbolo "Yo Quiero" a un lugar en el libro/tablero de comunicación. Cuando el individuo desee un objeto/actividad, guíe al estudiante a coger el símbolo "Yo quiero", colóquese en el lado izquierdo de la tira de frase que coja y que coloque el símbolo deseado junto a éste en la tira de frase, se acerque y entregue la tira del enunciado al interlocutor. Con el tiempo oculte toda pista. El dominio de esta fase deberá ocurrir sin incitaciones físicas o verbales entre al menos 3 terapeutas/interlocutores.

C. REFERENTES NO A LA VISTA:

Inicie creando oportunidades para que el estudiante solicite objetos/actividades que no están a la vista. Inicie por alejar algo inmediatamente después de que el estudiante lo ha solicitado y se le ha entregado. Con el tiempo, el estudiante deberá aprender a solicitar objetos de los que él o ella sabe pero que no puede ver.

D. ENTRENE AL INDIVIDUO A QUITAR LOS SÍMBOLOS:

Luego del intercambio y entrega del objeto solicitado, físicamente incite al estudiante a tomar la tira, los símbolos para devolverlos nuevamente al libro.

Fase 5: Funciones de comunicación adicionales y vocabulario:

Objetivo: El individuo espontáneamente usa una amplia gama de conceptos de funciones comunicativas y vocabulario (acompañado de intentos de habla cuando sea posible) en una variedad de contextos y de interlocutores.

Nota:

1. Limite las incitaciones verbales cuando sea posible (Con la introducción de las respuestas no es posible limitar todas las incitaciones verbales).

2. Continúe con revisiones periódicas de "correspondencia"

En esta fase del programa un número de diferentes acercamientos y técnicas pueden y deben ser enseñadas. Las siguientes deberían

considerarse, pero no necesariamente seguirse de una manera secuencial..

1. Use una combinación de Valoración de Necesidades de Comunicación, Inventarios Ecológicos e información obtenida de comunicaciones fallidas anteriores, para determinar las funciones más útiles y el vocabulario a seguir. La gente donde vive el individuo, de la escuela o ambiente de trabajo deberán de ayudar con sus propuestas en la decisión acerca del vocabulario y funciones de comunicación. Un muestrario de funciones de comunicación y vocabulario se incluye al final de este artículo.

2. Para maximizar la adquisición de el programa de intercambio de imágenes, para mejorar el lenguaje receptivo así como enseñar el apropiado uso de una más amplia variedad de vocabulario y funciones use la Técnica de Entrenamiento llamada " Estimulación de Lenguaje Asistido". Esta es una técnica desarrollada por Goossens', Crain & Elder (1992, 94) e involucra al interlocutor señalando con el dedo símbolos (o componiendo símbolos en una tira de frase) en conjunción con su estimulación de lenguaje emitido. Busque proveer estimulación de Lenguaje Asistida con el menos 80% de las actividades realizadas dentro de la casa, escuela y trabajo del individuo. Esto en un acercamiento intensivo, pero incrementa la semejanza entre el aprendizaje del alumno con la comunicación interactiva por medio de símbolos.

3. Use símbolos para proveer una predictibilidad de las actividades o eventos. Estos acercamientos a menudo son referidos como "estantes anticipativos" o "cajas de calendario". El propósito es representar cada actividad en una secuencia diaria de ocurrencia. Este acercamiento es discutido más adelante por Rowland & Schweigert (1989) y Mirenda, Mallette & McGregor (1994).

Valoración de las Necesidades de Comunicación

Para las siguientes funciones y necesidades, indique el nivel de necesidad. Enfoque el enseñar aquellas funciones y necesidades marcadas como obligatorias. Tenga a un número de personas en el ambiente del individuo, Ej. padre, maestro, y terapeutas para que faciliten información.

COMUNICACIÓN     NECESIDAD/FUNCION GRADO DE NECESIDAD

Funciones Obligadas Deseadas         No necesarias

Haga peticiones

Exprese emociones

Transmitir necesidades físicas básicas

Describir síntomas médicos

Contestar preguntas si/no

    "¿Quieres ___?"

    "¿Es esto un ___?"

Responder a preguntas abiertas:

    "¿Qué es lo que quieres?"

Formular preguntas:

    "¿Dónde, Qué, Quién?"

Saludar personas

Modales sociales:

    "por favor, gracias"

Comentar espontáneamente

Proporcionar información única

Llevar una conversación

Dar opiniones

Otras

Comunicarse en varios sitios

especifique:

Comunicarse con diferentes interlocutores

especifique:

Comunicar mensajes nuevos

Comunicarse con puntuación y gramática correctas

Comunicarse con interlocutores que pueden leer

Comunicarse con interlocutores que no pueden leer

Comunicarse telefónicamente

Comunicarse con extraños

Comunicarse con la clase completa

Completar copias

Completar papeles

Otros

Selección de vocabulario por medio de un Inventario Ecológico

1. Escriba todos los diferentes lugares/actividades en los cuales su hijo participa en una semana determinada.

2. Califique los lugares de acuerdo a lo interesantes que son para su hijo. Considere el seleccionar lugares/actividades que ocurren frecuentemente. Ej. Conducir el coche, (que probablemente ocurra numerosas veces durante el día) contra ir al juego semanal de fútbol.

3. Seleccione vocabulario para cada una de los 2 - 5 lugares/actividades más interesantes concentrándose en lo que típicamente dicen sus similares en dicho lugar/actividad.

4. De las listas de vocabulario, seleccionar objetos que faciliten el uso del sistema PECS al estudiante, son relativamente fáciles de modelar y ocurren frecuentemente en contextos que fácilmente pueden ser creados.

Selección de Vocabulario:

1. Actividades/lugares en los cuales el estudiante participa cada semana:

2. Actividades/lugares calificados en base a su grado de motivación:3. Seleccione el vocabulario para entre 2 y 5 actividades/lugares

altamente seleccionados.

Nombre del Estudiante:              Lugar:                          Fecha:

Gente: Palabras de Acción:     Opciones:          Palabras descriptivas:

Frases de Control:

¿Qué están diciendo los demás?     terapeuta / padre:     similar / hermano(a):

4. De las listas de vocabulario seleccionar objetos que propicien el uso del sistema PECS por parte del estudiante, son relativamente fáciles de modelar y ocurren frecuentemente en contextos que puedan ser creados fácilmente.

Continuado de la fase 5:

El estudiante es animado a coger el símbolo que representa la actividad siguiente del horario mostrado en el tablero y a ponerlo en una sección de "todo hecho" o llevarlo al área en donde la actividad se va a producir. Hemos encontrado que la independencia se potencia cuando los estudiantes son informados (vía estimulación de lenguaje asistido) que la actividad actual ha terminado y que necesitan revisar su calendario..

Organización de símbolos:

No es inusual para algunos individuos tener un sistema de comunicación con más de 100 símbolos. Es importante designar un sistema que organice los símbolos y que por lo tanto reduzca algunas de las demandas de buscar los símbolos dentro de un libro. Las siguientes son algunas maneras en las cuales hemos organizado los símbolos:

1. Organice por categorías. ej. alimentos, bebidas, salidas, actividades escolares, materias escolares, miembros de la familia, compañeros de clases, sentimientos, artículos de vestir, palabras descriptivas.

2. Las categorías pueden estar codificadas por color: Ej. todos los artículos alimenticios y símbolos son mostrados en papel amarillo, todos los artículos de vestir en papel azul.

3. Los objetos de vocabulario dentro de cada categoría pueden ser organizados alfabéticamente.

4. Cada símbolo puede ser combinado con la palabra del símbolo.(Esto estimula el desarrollo de habilidades literarias, y puede hacer posible que eventualmente se usen palabras impresas en vez de símbolos con la palabra impresa).

5. Use etiquetas para ordenar a cada una de las categorías.6. Puede ser necesario tener múltiples libros y muestrarios. Ej. Un

niño(a) puede tener 2 libros en casa (uno en el piso inferior y otro en el superior), un pequeño libro para viajar en el coche, tres o cuatro pequeños libros para salidas específicas, un libro para la escuela, cuatro muestrarios en la escuela localizados cerca al sitio donde la actividad se realizará, las opciones de vídeo tape estarán cerca del aparato de vídeo, las opciones del campo de juegos se dejan cerca de la puerta al campo de juegos. Es imperativo que cada persona que trabaje con el niño(a) tenga los mismos símbolos y sistema de organización.

PECS y Habla

1. Nosotros no consideramos trabajar formalmente en el habla hasta que un individuo ha alcanzado la fase 5 del programa PECS y estén usando de manera regular un mínimo de 30 (preferiblemente 50) intercambios diariamente.

2. Cuando se toma la decisión de trabajar en el habla en conjunto con el PECS es importante sostener la tira de frase a la altura del rostro del interlocutor y visualmente centrar al individuo señalándole cada símbolo del enunciado. El interlocutor deberá hacer una pausa breve para permitir un intento de habla antes de dar un modelo

verbal de lo que está siendo solicitado y entonces facilitar al individuo el objeto solicitado. Es importante no frustrar al individuo pero al mismo tiempo conseguir cualquier palabra o intento de vocalización que sea posible. Usualmente los primeros intentos de habla del individuo son muy desorganizados y no cercanamente aproximados a las palabras clave. Aparentemente hay una gran variabilidad en como un individuo empezará a usar vocalizaciones/habla con el intercambio. Con el tiempo necesitamos ocultar nuestro modelo verbal de lo que está siendo comunicado y animar al individuo a realizar sus intentos de habla con los símbolos.

3. POR FAVOR NO DEJE DE USAR PECS PORQUE EL INDIVIDUO COMIENCE A HABLAR.

No es inusual para algunos individuos empezar a decir aproximaciones de las palabras que están comunicando vía PECS en las fases tempranas del programa. Es importante continuar usando el PECS hasta el tiempo en que sus datos indiquen que el individuo es igualmente o más efectivo con su uso del habla que con PECS. Por ejemplo: un individuo puede haber aprendido a solicitar usando PECS y rutinariamente decir "Yo quiero ___", no obstante el habla no se usa para comunicar funciones adicionales o vocabulario. En tal caso, sería apropiado dejar de usar PECS para pedir y continuar utilizándolo para enseñar el uso de otras funciones y vocabulario de comunicación.

Consideraciones Especiales para el uso de PECS en adultos

1. Muchos adultos tienen pocas opciones o medios para controlar su ambiente. Su horario y opciones son facilitadas por cuidadores o supervisores.

2. Nosotros tenemos más éxito tomando el horario actual y representándolo visualmente dentro de él proveer las opciones.

3. Frecuentemente los cuidadores tienen la tendencia a predecir lo que los individuos desean en lugar de proveer opciones o esperar a que el individuo intente comunicarse.

4. Muchos adultos aprenderán rápidamente los principios del PECS y demostrarán excelente discriminación.

5. Hay algunos adultos que tienen tal inclinación a depender o han aprendido demasiado bien el cómo ser " inútiles " que frecuentemente es difícil disimular aún las incitaciones (ayudas) físicas o realmente obtener una iniciación de comunicación.

PECS en el Aula

1. Este programa fue inicialmente desarrollado e implementado en una variedad de aulas a lo largo del estado de Delaware.

2. El programa funciona bien con un "modelo de consulta" en donde una persona está disponible para facilitar soporte intenso (hacer

símbolos, obtener motivadores, implementar el programa en un aula y dar entrenamiento al personal del aula).

3. Determine la prioridad. Si la prioridad es comunicación, entonces otros objetivos y rutinas del aula necesitarán ser modificadas por un período de tiempo para tratar de apoyar la comunicación del estudiante.

4. Se necesitaran algunos cambios en el aula. Tenga en mente que muchos de los estudiantes para los cuales el PECS es apropiado tienen un escaso repertorio de intereses o intereses inusuales y que puede ser posible que los únicos motivadores para cada estudiante no se encuentren al alcance.

5. Para que la mayoría de los estudiantes aprendan el poder de la comunicación, necesitarán inicialmente poder tener actividades altamente motivantes inmediatamente después de que lo soliciten. Esto debe ser necesario solo por unas cuantas semanas. Una vez que retrase la obtención de las actividades solicitadas o que los motivadores estén disponibles en unas horas específicas del día, asegúrese de tener un sistema de calendario basado en símbolos para que el estudiante pueda predecir las actividades diarias..

6. Aunque no sea capaz de realizar los cambios en el aula para crear oportunidades de comunicación, podrá ser capaz de usar el PECS durante la hora del refrigerio o a la hora de comida.

7. Si tiene un aula con múltiples usuarios PECS, cada estudiante deberá tener su propio libro y un lugar específico para guardarlo. No intente iniciar a todos los estudiantes al PECS al mismo tiempo. Escoja un estudiante y desarrolle el programa con ese estudiante antes de cambiar al próximo. Es importante enseñar a cada estudiante a remplazar los símbolos en el libro después de que ya han sido usados.

8. Recuerde que para que los estudiantes obtengan la máxima ganancia de este programa, ellos deben de comunicarse espontáneamente 30 o más veces a lo largo de la jornada escolar.

Consideraciones Educacionales para niños con Autismo

1. Una intervención temprana e intensiva puede dar como resultado un cambio del desarrollo importante en algunos niños con autismo.

2. Las habilidades de comunicación / sociales son las más importantes que un niño puede aprender. Particularmente cuando un 80% de los pre-escolares y 50% de los niños en edad escolar no muestran habla funcional o tienen comunicación limitada.

3. Aumentar el control sobre el ambiente es la principal meta de instrucción.

4. Las Habilidades Funcionales son enseñadas en su contexto natural. Habilidades pre académicas y académicas pueden también ser importantes para el niño pequeño.

5. Las prioridades instruccionales provienen del individuo y de su ambiente.

6. La participación de los padres es un componente crucial del proceso instruccional.

7. La Integración o Inclusión pueden no ser efectivas sin una programación activa y directa. Es mi opinión que el modelo de inclusión "dump and hope" (desanimarse y esperanzarse) frecuentemente no es efectivo. Puede ser que haya habilidades de pre-requisito que el niño(a) debe de adquirir para beneficiarse substancialmente de la Integración. Yo creo que algunos niños pequeños con autismo necesitan tener un sistema de comunicación efectivo y ser capaces de aprenderlo antes de que pudieran beneficiarse de los ambientes de Inclusión.

8. Los niños necesitan de ambientes de aprendizaje estructurados y predecibles centrados en programas/horarios visuales.

9. Los comportamientos retadores pueden manejarse mejor usando un análisis funcional del comportamiento. (los comportamientos pueden ser el resultado de que las tareas sean muy difíciles, frustrantes, demasiado aburridas, o de la necesidad de un suministro sensorial específico).

10.Los niños necesitan que sus maestros tengan altas expectativas y les faciliten un ambiente de aprendizaje positivo.

Objetivos de muestra que involucran acercamientos basados en símbolos:

1. Facilitando 30 o más oportunidades diariamente, el estudiante usará palabras, símbolos y/o lenguaje para comunicar una variedad de funciones en una variedad de ambientes a lo largo del día.

Al estudiante se le proveerá de asistencia física si lo requiere.

Terapeutas y personal del aula evaluarán diariamente el uso del PECS por medio de las hojas y las gráficas.

2. El estudiante usará un horario personal para iniciar y completar las actividades, y al cambiar de una actividad a otra a lo largo del día.

Al estudiante le será dado acceso completo al horario (programa) y s es necesario, físicamente estimulado a que lo haga. El estudiante usará su horario personal un mínimo de 12 veces durante el día entre sus actividades.

El progreso será medido en base a la observación/documentación hecha por el terapeuta y el personal del aula una vez por semana.

3. El estudiante preparará un refrigerio simple para la clase siguiendo una rutina instruccional de símbolos/palabras.

El estudiante demostrará 100% de capacidad en todos los pasos del análisis de tareas a los cuales se les ha dado nivel de asistencia en 5/8 días.

La información diaria será recogida por el personal que trabaja con el estudiante usando una rutina analizada de tareas.

Sacks, O. (1994) An Anthropologist on Mars The New Yorker, Dec 27, Jan 3

Seleción de libros útiles para el PECS

Polar Bear, Polar Bear, What Do You Hear? Bill Martin, JrHolt, Rinehart, Winston.New York, NY

The Very Busy Spider Eric CarlePhilonel BooksNew York, NY

Jump, Frog, Jump Robert KalanGreenwillow BooksNew York, NY

Brown Bear, Brown Bear, What Do You See? Bill Martin, Jr.Holt, Rinehart, WinstonNew York, NY

Dear Zoo Rod CampbellFour Winds PressNew York, NY

Old MacDonald's Farm Carol Jones(lllustrator)Houghton, Mifflin, Co.Boston, MA

Pancakes, Pancakes Eric CarleScholastic, Inc.New York, NY

Peanut Butter and Jelly Nadine Bernard WestcottE.P. DuttonNew York, NY

The Very Hungary Caterpillar Eric CarleScholastic, Inc.New York, NY

The Potluck Supper Becky WinterNystromNew York, NY

More Spaghetti I Say Rita Golden GelmanScholastic, Inc.New York, NY

Mary Wore Her Red Dress Merle PeckClarion BooksNew York, NY

The Jacket I Wear in the Snow Shirley NeitzelGreenwillow BooksNew York, NY

Whose Hat?Whose Shoe?

Margaret MillerGreenwillow BooksNew York, NY

Jesse Bear, What Will You Wear? Nancy White CarlstromMacMillanNew York, NY

The Little Old Lady Who Wasn't Afraid Of Anything

Linda WilliamsCrowellNew York, NY

The Best Dressed Bear Mary BlocksmaChildren's PressChicago, IL

Rub-A-Dub-Dub, What's in the Tub Mary Blocksman

Hampton-Brown CoChicago, IL

Teddy Bear, Bear, What Are You Doing? DLM Teaching ResourcesAllen, TX

Teddy Bear, Bear, What Do You Say? DLM Teaching ResourcesAllen,TX

Lista de recursos de materiales

Cuadernos

White 8-1/2" x 11" Clear Overlay Binder - 1" Item Number # 435-156 $ 1.99 each.Blue 8- 1/2" x 5- 1/2" Notebook - 1" Item Number # 178-244 $ 3.29 each.Office Depot: (800) 685-8800

 

Protectores de hojas y hojas plastificadas

Sheet Protectors for Binder 8-1/2" x 11" - 3 - hole punched, clear. Box of 50 - Item Number # 402-842 $ 4.36/box. Box of 100- Item Number # 123-893 $ 6.85/box.

Laminating Sheets 9"x12" 10/pack - Item Number # 467-142 $ 4.93/pack.2/pack - Item Number # 196-220 $ 1.65/pack.Office Depot (800) 685-8800

Junior Clear Tab Holder for Small Blue Notebook - 8/pack Product # 90552 $ 5.00/pack. Daytimer Corporation (800) 556-5430

 

Tiras autoadhesivas VELCRO

Se pueden comprar en almacenes. Los precios varían de un sitio a otro. disponible en pequeños paquetes o en grandes rollos. Se necesitan ambas partes, la fija y la que se pega. Nosotros sugerimos poner la parte fija sobre una superficie firme o fija.

Símbolos

Se pueden usar símbolos o fotos. Los símbolos están disponibles en libros y pegatinas, o como software de la empresa Mayer- Johnson Co. (619) 481-2489. Nosotros usamos y es altamente recomendable Boardmaker (International) para sistemas Macintosh y DOS.

Speaking PECS

PECS lends itself for simulation on the Macintosh with the use of Speaking Dynamically a program for making talking, multi-level communication boards or pages. Available from the Mayer-Johnson Co. (619) 481-2489

Sample Symbols

A continuación se muestran una serie de símbolos que nosotros usamos frecuentemente durante nuestras valoraciones.

 

Fase Notas Pasos Problemas

Fase I

Objetivo: Al visualizar un objeto "altamente preferido", el individuo seleccionará el símbolo del objeto, buscará alcanzar al terapeuta y dejará el símbolo en la mano de él (ella)

1. No incitación (estímulo) verbal

2. Decir/dar símbolo 3. Presentar el símbolo

apropiadamente al individuo.

4. Permita múltiples solicitudes del objeto..

5. 30 oportunidades diversificadas diariamente.

6. Es de ayuda el tener 2 personas para el entrenamiento.

A. Intercambio completamente incitado

B. Desvaneciendo la ayuda física

C. Ocultando la "clave de la mano abierta"

1. Individuo no interesado en el objeto. Explore otras actividades y objetos.

2. El individuo pierde interés después de unas cuantas sesiones exitosas. Puede necesitar un modelo de terapia más tradicional.

3. El individuo se altera al ver el objeto altamente preferido. Facilite ayuda física antes de que el comportamiento empeore.

4. El individuo no se concentra en un objeto. Haga símbolos sobre la marcha.

Fase II

Objetivo: El individuo va al tablero de comunicación, selecciona el símbolo, acude al interlocutor, y deja el símbolo en su mano.

1. No incitaciones verbales.

2. Continúe una variedad de símbolos

3. Continúe introduciendo

A. Aumente la distancia entre el estudiante y el terapeuta.

B. Aumente la distancia entre el individuo y los símbolos.

 

nuevos refuerzos.4. Use una variedad

de personas como interlocutores.

5. Diariamente cree 30 oportunidades para solicitud espontánea.

6. Varíe posición y número.

C. Enseñe la persistencia (perseverancia).

Fase III

Objetivo: El individuo solicitará los objetos deseados al ir al tablero/libro de comunicación, seleccionando el símbolo apropiado de donde están colocados, acudiendo al interlocutor y entregándole el símbolo.

1. No incitaciones verbales.

2. Diariamente facilite 20 oportunidades incidentales.

3. Varíe la posición y el número de los símbolos hasta que la discriminación sea perfeccionada.

A. Discriminación (diferenciación)

B. Verificaciones de correspondencia

C. Tamaño del símbolo reducido

1. Coge todos los símbolos para intercambio. Estimúlelo físicamente a coger el que usted piensa que es el solicitado.

2. No discrimina adecuadamente los símbolos. Use símbolos preferidos, aumente el tamaño de ellos.

3. Discriminación inconsistente. Solicita intercambio por todo.

4. No puede discriminar. Mueva el símbolo más cerca del referente (objeto deseado)

Fase IV

Objetivo: El individuo solicita objetos presentes y no presentes usando una frase de símbolos múltiples. Al final de esta fase el estudiante tendrá entre 20 y 50 símbolos.

1. No incitaciones verbales

2. Continúe con revisiones periódicas de correspondencia.

3. Use encadenamiento regresivo (relacionar los nuevos conceptos y actividades con las más antiguas).

4. 20 oportunidades a solicitar durante las actividades funcionales.

A. Símbolo estacionario "Yo Quiero".

B. Moviendo el símbolo "Yo Quiero"

C. Los referentes no a la vista.

D. Entrene al individuo para retirar los símbolos. (de los objetos/actividades ya solicitados.)

Una vez que su estudiante ha alcanzado el éxito en esta fase, puede iniciar el trabajo con el lenguaje oral.

Fase V

Objetivo: El individuo espontáneamente usa una

1. Limite las incitaciones verbales.

2. Continúe realizando

A. Determine el vocabulario de acuerdo a Valoraciones en las

 

amplia variedad de conceptos vocales y funciones comunicativas en una variedad de contextos.

revisiones periódicas de correspondencia.

3. Considere modelaje, suministro asistido, rutinas sistemáticas, o ingeniería ambiental (modificar el medio ambiente).

4. Determine las funciones y el vocabulario más útiles para centrarse en él.

5. Este es un proceso sin fin.

Necesidades de Comunicación, e Inventarios Ecológicos.

B. Empiece a utilizar "Estimulación de Lenguaje Asistido" para mejorar el lenguaje receptivo.

C. Use símbolos para facilitar algo predecible de actividades y eventos.

 

 

Hablar, Aprender & ComunicarComunicación por Intercambio de Símbolos

Fases del Programa:

[Las Fases 1-4 están directamente basadas en el trabajo de Andrew Bondy y Lori Frost; Ryan, Bondy y Finnegan (1990), Frost and Bondy (1992) and Bondy and Frost ( 1994)]