A luta contra a obesidade como doença: o combate …img.medscapestatic.com/.../867/038/WebReprint-Portuguese.pdf• A fisiopatologia da obesidade e a dificuldade de perder peso e

www.medscape.org/spotlight/obesity-condition

A luta contra a obesidade como doença: o combate à essência do problemaEsta atividade educativa é patrocinada por um subsídio educativo independente concedido pela Novo Nordisk Global.

Pág. 2

A luta contra a obesidade como doença: o combate à essência do problema


Esta atividade educacional destina-se a um público internacional de profissionais de cuidados de saúde de fora dos EUA, especificamente diabetologistas e endocrinologistas, clínicos gerais e cardiologistas envolvidos no tratamento de pacientes com excesso de peso/obesidade.

O objetivo desta atividade é melhorar o reconhecimento, pelo médico, de que excesso de peso/obesidade é uma doença crônica grave e um vetor para o desenvolvimento de muitas outras doenças.

Após a conclusão desta atividade, os participantes terão mais conhecimento sobre:

• Os vínculos entre o excesso de peso/obesidade e uma ampla gama de doenças e comorbidades

• A fisiopatologia da obesidade e a dificuldade de perder peso e de manter o peso

• As mais recentes evidências clínicas sobre novas terapias e intervenções para perda de peso

Informações sobre o corpo docente e declarações

A WebMD Global exige que todo indivíduo que tenha controle sobre o teor de uma das suas atividades educativas declare quaisquer relações financeiras relevantes ocorridas nos últimos 12 meses que possam criar um conflito de interesses.

Prof. Dr. Luc Van Gaal Professor de Medicina, Setor de Diabetologia, Metabolismo e Nutrição Clínica do Hospital Universitário de Antuérpia, Antuérpia, Bélgica

Declaração: o Prof. Dr. Luc Van Gaal declarou as seguintes relações financeiras relevantes:

• Atuou como conselheiro ou consultor para: AstraZeneca; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Janssen Pharmaceuticals; Johnson & Johnson Pharmaceutical Research & Development, L.L.C.; Lilly; Merck Sharp & Dohme Corp.; Novo Nordisk; Sanofi

• Atuou como palestrante ou integrante do painel de palestrantes para: AstraZeneca; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Janssen Pharmaceuticals; Johnson & Johnson Pharmaceutical Research & Development, L.L.C.; Lilly; Merck Sharp & Dohme Corp.; Novo Nordisk; Sanofi

• Recebeu subsídios para pesquisa clínica de: UE (consórcio Hepadip + Resolve)

Dr. Luca Busetto Professor Adjunto de Medicina Interna, Setor de Ciências Médicas e Cirúrgicas da Universidade de Pádua, Pádua, Itália

Declaração: o Dr. Luca Busetto declarou as seguintes relações financeiras relevantes:

• Atuou como conselheiro ou consultor para: Novo Nordisk; Johnson & Johnson Pharmaceutical Research & Development, L.L.C.; IntraPace, Inc.

Pág. 3


Dr. Jason Halford, C. Psychol. (Health) AFBPsS Presidente do Departamento de Psicologia Biológica e Comportamento de Saúde; Chefe do Setor de Ciências Psicológicas do Instituto de Psicologia, Saúde e Sociedade da Universidade de Liverpool, Liverpool, Reino Unido

Declaração: o Dr. Jason Halford, C. Psychol. (Health) AFBPsS, declarou as seguintes relações financeiras relevantes:

• Atuou como conselheiro ou consultor para: Novo Nordisk; Orexigen Therapeutics, Inc.

• Atuou como palestrante ou integrante do painel de palestrantes para: Novo Nordisk

• Recebeu subsídios para pesquisa clínica de: AstraZeneca; Bristol-Myers Squibb Company

• Outros: ministrou treinamento subsidiado para a Novo Nordisk

Dr. Hans J. Hauner Professor; Diretor; Chefe do Setor de Medicina Nutricional da Universidade Técnica de Munique, Munique, Alemanha

Declaração: o Dr. Hans Hauner declarou as seguintes relações financeiras relevantes:

• Atuou como conselheiro ou consultor para: Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Danone; Nestlé; Novo Nordisk; Orexigen Therapeutics, Inc.

• Atuou como palestrante ou integrante do painel de palestrantes para: Merck & Co., Inc.; Nestlé; Novo Nordisk; RIEMSER Pharma GmbH

Pág. 4


Moderador Prof. Dr. Luc Van Gaal Professor de Medicina, Setor de Diabetologia, Metabolismo e Nutrição Clínica Hospital Universitário de Antuérpia, Antuérpia, Bélgica

A luta contra a obesidade como doença: o combate à

essência do problema

Prof. Dr. Luc F. Van Gaal: Olá O meu nome é Luc Van Gaal. Sou endocrinologista e professor de medicina da Universidade da Antuérpia na Bélgica. Sejam bem-vindos a este programa chamado “A luta contra a obesidade como doença: o combate à essência do problema”.

Pág. 5


Dr. Luca Buse?o Professor Adjunto de Medicina Interna Setor de Ciências Médicas e Cirúrgicas Universidade de Pádua Pádua, Itália Dr. Jason Halford, C. Psychol. (Health) AFBPsS Presidente do Departamento de Psicologia Biológica e Comportamento de Saúde; Chefe do Setor de Ciências Psicológicas InsKtuto de Psicologia, Saúde e Sociedade Universidade de Liverpool Liverpool, Reino Unido

Dr. Hans Hauner Professor Diretor Chefe do Setor de Medicina Nutricional Universidade Técnica de Munique Munique, Alemanha

Integrantes do painel

Tenho hoje aqui comigo o Professor Jason Halford, Chefe do Setor de Ciências Psicológicas da Universidade de Liverpool no Reino Unido Bem-vindo.

Prof. Jason C.G. Halford, PhD, CPsychol: Obrigado.

Dr. Van Gaal: Também quero dar as boas-vindas ao Professor Luca Busetto, Professor Adjunto de Medicina Interna, Setor de Medicina da Universidade de Pádua na Itália.

Dr. Luca Busetto: Obrigado.

Dr. Van Gaal: Além disso, temos aqui o Professor Hans Hauner, Diretor do Instituto de Medicina Nutricional da Technische Universität München na Alemanha. Seja bem-vindo também.

Dr. Hans J. Hauner: Olá.

Dr. Van Gaal: Antes de iniciarmos nossa discussão, dedique alguns momentos para testar seus conhecimentos a respeito deste assunto ao responder a algumas perguntas. Você terá outra oportunidade de responder a essas perguntas no final da atividade para ver o que você aprendeu.

Pág. 6


Apresentação/Histórico

•  A obesidade é uma problema de saúde crônico e encontra-‐se associada a múlKplas comorbidades.

•  A perda de peso, mesmo a perda de peso moderada, melhora a saúde e reduz o risco de desenvolver comorbidades relacionadas à obesidade.

•  Mas perder peso é diUcil, e evitar ganhar o peso novamente depois da perda poder ser ainda mais diUcil.

O excesso de peso e a obesidade são uma doença crônica grave e um vetor para o desenvolvimento de muitas outras doenças. A perda de peso, mesmo a perda de peso moderada, melhora a saúde e reduz estes fatores de risco. A perda de peso é algo difícil de ser conseguido e evitar ganhar o peso novamente depois da perda poder ser ainda mais difícil.

O peso econômico da prevalência crescente do excesso de peso e obesidade sobre a saúde pública mundial, sobre os recursos de saúde mundiais; quem gostaria de comentar algo a respeito? Hans?

Pág. 7


Prevalência mundial da obesidade •  Houve um aumento mundial na proporção de adultos com IMC ≥25, passando de 28,8% em 1980 para 36,9% em 2013 nos homens e passando de 29,8% para 38,0% nas mulheres.

•  Houve um aumento significaKvo na prevalência da obesidade em crianças e adolescentes tanto nos países desenvolvidos (23,8% dos meninos e 22,6% das meninas apresentavam excesso de peso/obesidade em 2013) e nos países em desenvolvimento (12,9% dos meninos e 13,4% das meninas apresentavam excesso de peso/obesidade em 2014).

Ng M, et al. Lancet. 2014;384:766-‐781.

Dr. Hauner: Sim. Trata-se de uma epidemia que avança rapidamente por todo o mundo e, tanto quanto sabemos, em todos os países. Dados de uma pesquisa recente informam que agora temos mais de 600 milhões de pessoas com um IMC igual ou superior a 30 e esse número está aumentando rapidamente. Este é um desafio enorme para todos os sistemas de saúde e para as sociedades porque ele induz outros efeitos que afetam toda a sociedade, como saída antecipada do mercado de trabalho e assim.

Dr. Van Gaal: Luca?

Pág. 8


Monitorização da epidemia mundial da obesidade •  A taxa de obesidade quase duplicou no mundo desde 1980: um pouco

mais de 200 milhões de homens adultos e um pouco menos de 300 milhões de mulheres adultas têm obesidade.[a] –  39% dos adultos com mais de 18 anos de idade Knham excesso de peso

em 2014 e 13% Knham obesidade.[a]

•  As taxas de obesidade também têm aumentado consistentemente em crianças: em 2010, 43 milhões de crianças em idade pré-‐escolar apresentavam excesso de peso ou obesidade, um aumento de 60 por cento desde 1990.[b]

•  Um estudo realizado em 2014 sobre excesso de peso e obesidade em crianças e adultos entre os anos de 1980 a 2013 demonstrou que houve um aumento na proporção mundial de adultos com excesso de peso ou obesidade e houve também um aumento significaKvo na prevalência entre crianças e adolescentes tanto nos países desenvolvidos como em desenvolvimento.[c]

a. Finucane MM, et al. Lancet. 2011;337:557-‐567. b. de Onis M, et al. Am J Clin Nutr. 2010;92:1257-‐64. c. Ng M, et al. Lancet. 2014; 384:766-‐781.

Dr. Busetto: Sim, concordo com o Hans. Também precisamos lembrar que a maior parte do custo com a obesidade é compartilhado com outras doenças que são causadas pela obesidade ou cujo risco de ocorrência é maior devido à presença da obesidade, como diabetes e eventos cardiovasculares, e diversas complicações contribuem para o aumento dos gastos mundiais com saúde relacionados à obesidade que agora abrangem uma proporção alarmante dos gastos com saúde em todos os países, na Europa e não só.

Dr. Van Gaal: Jason, levando em conta a sua experiência específica, qual é a sua opinião sobre isso?

Pág. 9


Como a obesidade afeta as pessoas

Qualidade de vida

Dor nas articulações

Apneia do sono

Redução da mobilidade

Ansiedade

Depressão Comprometimento da fertilidade

Incontinência urinária

Slide cortesia do Dr. Jason Halford, C. Psychol. (Health) AFBPsS.

Dr. Halford: Acredito que também é preciso lembrar, quando falamos sobre obesidade ou indivíduos com obesidade, o impacto pessoal que ela tem sobre estes. Acredito que ela afeta a capacidade de trabalhar, a vida social e aspectos da vida pessoal. Ninguém escolhe tornar-se obeso e ser obeso é algo que tradicionalmente é estigmatizado.

Dr. Van Gaal: Sim, já foi mencionado que o excesso de peso e a obesidade estão associados a diversos fatores de risco e comorbidades. Hans e Luca, vocês poderiam falar um pouco mais detalhadamente sobre essas comorbidades?

Pág. 10


A obesidade como fator de risco (e mulQplicador) para o desenvolvimento de uma gama de problemas de saúde concomitantes[a,b]

Obesidade

DM2

CV Doença Osteoartrose

Câncer

Transtornos cogniQvos/do

humor

Apneia do sono

a. Pi-‐Sunyer X. Postgrad Med. 2009;121:21-‐33. b. Calle EE, et al. N Engl J Med. 1999;341:1097-‐1105.

Dr. Hauner: Sim. Sabemos a partir de diversos estudos que todos os órgãos são afetados pelo estado obeso, desde o nosso sistema muscular, passando pelo metabolismo e até ao coração; todos os órgãos são mais ou menos afetados. Isso representa uma carga muito pesada para o organismo e leva a uma menor qualidade de vida; assim, existem várias consequências para o indivíduo.

Dr. Van Gaal: Luca, a maioria das pessoas sempre fala sobre as consequências cardiometabólicas da obesidade porque isso é algo fácil de ser medido, mas há também outros aspectos, como o mecânico. Podemos dar um pouco de enfoque a isso?

Pág. 11


Número esQmado de casos de câncer (em milhares) atribuíveis ao excesso de massa corporal

Arnold M, et al. Lancet Oncol. 2015;16:36-‐46.

0

10

20

30

40

50

60

Rim Pâncreas Reto Cólon Câncer do esôfago

Homens

0

20

40

60

80

100

120

Rim Ovário Corpo uterino

Mama Pâncreas Vesícula biliar

Reto Cólon Câncer do esôfago

Mulheres

Dr. Busetto: Sim. Todos sabemos dos problemas mecânicos, particularmente a artropatia e os problemas respiratórios, mas não devemos esquecer que há outras complicações mais ou menos conhecidas como, por exemplo, a associação a certo tipo de câncer. Existem também dados mostrando que uma proporção significativa de tipos de câncer está agora associada ou pode ser atribuída à epidemia de obesidade, e isto tem um grande impacto sobre a mortalidade de nossos pacientes.

Dr. Van Gaal: Sim, portanto este é um problema importante que deve ser considerado. Se tentarmos examinar a fisiopatologia do excesso de peso e da obesidade, sabemos há anos que o consumo de alimentos é, evidentemente, importante, que a atividade física é importante, aprendemos que diversos tipos de medicamentos podem contribuir para o aumento de peso e, recentemente, descobrimos que a privação do sono pode ser um fator importante, e ainda que a poluição ambiental e as substâncias poluidoras podem ser importantes. Jason, até que ponto a obesidade e o excesso de peso são um problema comportamental?

Dr. Halford: O que examinamos é o indivíduo inserido no ambiente. O indivíduo tem vulnerabilidades biológicas, mas a maneira como ele interage com o ambiente, e que promove a obesidade, acontece através do comportamento. Evidentemente, existe uma questão de consumo de alimentos, de controle desse consumo e, para pessoas com obesidade, a capacidade de controlar o seu apetite está comprometida. A dieta, em si, agrava o problema para essas pessoas.

Dr. Van Gaal: Em relação a isso, o que é então o chamado ambiente obesogênico? Você pode explicar isso?

Pág. 12


O ambiente obesogênico


Sabor Doce

Azedo Amargo

Salgado Doce

Porção Individual Em grupo Familiar

Preço Moderado

Barato Caro

Receita Como preparar

Teor do alimento Ingredientes

EsQlo Europeu

AsiáKco Ocidental Mediterrâneo Culinária de

fusão

Prato Acompanhamentos

Prato principal AperiKvo

Lanches Sobremesa ALIMENTO

Preço

Valor

Ocasião de alimentação

Tipo de culinária

Variedade

Preparação

Companhia Família Desacompanhado

Amigos

Dr. Halford: Há uma longa lista do que pode ser considerado o ambiente obesogênico. Ele diz respeito a normas da sociedade. Ele diz respeito ao ambiente alimentar. Ele diz respeito a nosso ambiente físico. O que controla a nossa atividade, o que controla o consumo de alimentos, mas certamente em relação ao consumo de alimentos, seguimos uma dieta rica em alimentos processados, com alta densidade energética, o que promove o consumo excessivo. Esses alimentos são amplamente comercializados, promovidos e podem ser encontrados facilmente. Para quem está tentando perder peso e tentando resistir, isso torna-se muito difícil nesse ambiente.

Dr. Van Gaal: Tendo isso como base, na sua opinião, o que é possível fazer para mitigar, para alterar, esse ambiente específico? Sei que isso não é algo fácil.

Pág. 13


Como corrigir o ambiente obesogênico

•  Infelizmente, não existe uma solução rápida e fácil.

•  Não diz respeito a apenas impor um imposto sobre o consumo do açúcar, melhorar as informações nos rótulos dos alimentos ou promover escolhas saudáveis.

•  As posturas da sociedade em relação aos alimentos e ao modo como os alimentos são apresentados e promovidos também devem mudar.


Dr. Halford: O problema com o ambiente obesogênico é que não é somente uma mudança que produzirá efeitos. Não existem soluções mágicas que resolverão o problema rapidamente. É preciso trabalhar estruturalmente em todas as partes do ambiente alimentar. Não é apenas aplicando um imposto sobre o consumo de açúcar. Não é apenas detalhar ainda mais as informações dos rótulos. Não é apenas promover opções saudáveis e fazer como que elas sejam a opção pré-definida. É necessário fazer todas essas coisas, juntamente com diversas outras, que lidam com o ambiente alimentar, com comportamentos da sociedade em relação ao alimento e à alimentação e depois você começa a ver uma mudança no ambiente que é suficiente para serem vistos os efeitos na população.

Dr. Van Gaal: Se passarmos desse aspecto para os aspectos terapêuticos, a terapia comportamental pode ajudar não apenas com a perda de peso como também com o grande desafio da manutenção do peso?

Pág. 14


Um programa estruturado de mudança comportamental é benéfico para a perda de peso

Valor médio da perda de peso e no IP para a perda de peso ou ausência de perda de peso em parKcipantes com IMC superior a 25. *Uma nova variável que combina randomização e determinação de metas.

Neste estudo clínico, a mudança comportamental que envolveu uma determinação de metas prioritárias resultou

numa perda de peso maior

Lous J, et al. BMC Family Pract. 2016;17:43.

Variável Categoria Número (160)

Alteração média no peso

(kg)

IC de 95% da alteração na média

ANOVA IP para perda ou não de peso e IC

de 95% Valor de F

Valor de P

Grupo de randomização e meta de perda de peso

Consulta prevenKva sem perda de peso como meta 62 -‐1,56 -‐3,2, 0,05

Consulta prevenKva com meta prioritária de perda de peso para o próximo ano

22 -‐4,73 -‐7,7, -‐1,8 2,3 0,10 4,63* 1,5, 14,4

Dr. Halford: A terapia comportamental realmente deveria fazer parte dessa abordagem, porque o que estamos tentando mudar são hábitos de uma vida inteira, e isso é muito difícil. O que sabemos é que, independentemente da abordagem comportamental em particular que for usada, a frequência e a duração dos tratamentos comportamentais são muito importantes. Quanto mais tratamento comportamental o indivíduo receber, mais tempo durarão os desfechos bem sucedidos e mais capacitadas estarão as pessoas para prevenir ou pelo menos controlar o peso depois da intervenção para perda de peso.

Dr. Van Gaal: Acredito que, de certa forma, a individualização é importante; Hans, na sua opinião, quais são as características desses pacientes que foram bem sucedidos na perda de peso?

Pág. 15


Dr. Hauner: Sim. O que sabemos a partir de estudos recentes é que uma grande perda de peso inicial é um fator altamente preditivo do sucesso a longo prazo na perda e manutenção de peso. Contamos com observações de longo prazo, de até dez anos, que mostram que esse fator é realmente preditivo e que deveríamos realmente começar a convencer as pessoas a esforçarem-se ao máximo no começo e tentarem alcançar certo nível de perda de peso, independentemente da abordagem. Isso pode ajudar em muito, e também aumenta a motivação. Isso aumenta e melhora a adesão. Existe uma verdadeira combinação de mecanismos que é muito útil para alcançar um melhor desfecho a longo prazo, se se começar com algum sucesso inicial.

Dr. Van Gaal: Levando em conta essa mesma abordagem de fatores que poderiam explicar o desenvolvimento do excesso de peso e da obesidade, a maioria das pessoas sempre fala sobre calorias e contar calorias, mas pode haver uma diferença entre qualidade e quantidade. Você poderia descrever um pouco da fisiologia do consumo de energia, especificamente sobre a densidade dos alimentos?

Pág. 16


Fazer dieta e a regulação do consumo energéQco: o dilema •  Os alimentos com alta densidade energéKca são agradáveis ao paladar, mas não trazem saciedade.

•  Os alimentos com baixa densidade energéKca trazem mais saciedade, mas não são tão agradáveis ao paladar.

•  Tradicionalmente, os alimentos com baixa densidade energéKca são os que contêm o maior teor de água e o menor teor de gordura e são os menos agradáveis ao paladar.

Drewnowski A. Nutr Rev. 1998;56:347-‐353.

Dr. Hauner: Já foi mencionado que os alimentos altamente processados contêm uma alta densidade energética, o que é prejudicial. O nosso organismo está mais ou menos preparado para alimentos com baixa densidade energética; assim, alimentos derivados de plantas contêm muito menos energia do que, por exemplo, alimentos altamente processados baseados em carne. Deveríamos realmente mudar a qualidade de nossa alimentação e dar preferência a alimentos derivados de plantas porque eles contêm um maior teor de água. Isso também é muito importante porque, para podermos sentir saciedade, precisamos de um certo volume de alimentos, caso contrário não paramos de comer e isso dificulta ainda mais o controle do consumo calórico total.

Dr. Van Gaal: Isso se traduz numa mensagem importante relativamente aos hábitos alimentares dos nossos pacientes com excesso de peso e obesidade?

Dr. Hauner: Sim, e também um ponto muito importante, já tratado aqui, é que temos agora este novo fenômeno de fazer lanches. Há tantas ocasiões para se comer, tanto de dia como de noite, em todos os lugares. É muito difícil ter uma estrutura de refeições e hábitos alimentares. Esse é também um desafio muito grande para muitas pessoas, o de ter uma estrutura, saber quando comer, o que comer. Isso também é muito importante para o equilíbrio do consumo calórico.

Dr. Van Gaal: Vamos aprofundar um pouco mais essa fisiologia; quais são os principais alvos moleculares e hormonais para a perda de peso e a manutenção do peso?

Pág. 17


Mecanismos de controle do consumo de alimentos

Acosta A, et al. Gut. 2014;63:687-‐695.

Cérebro

Medula espinal

Estômago

IntesQno delgado Cólon

Pâncreas

Fígado

Tecido adiposo branco

Sistema nervoso autônomo SimpáQco

Sistema nervoso periférico

Circulação portal

Insulina, Glucagon, Amilina, PP

GLP-‐1, PYY3-‐35, OXM, CCK, 5HT, FGF, AB

Grelina LepQna

LepQna, AdiponecQna,

IL-‐6, TNF

Nervo vago

Circulação sistêmica

Ácidos biliares

Sistema nervoso entérico

Dr. Hauner: Sabemos que há muitos órgãos envolvidos, muitos fatores, muitos hormônios contribuem para o controle do peso ou a manutenção do peso, incluindo a regulação do apetite e a regulação da saciedade; assim, isso é altamente complexo, ocorre uma interação muito grande entre os órgãos, entre o trato gastrointestinal e o sistema nervoso central. É uma ação coordenada entre começarmos a comer e pararmos de comer; assim, este é um processo de regulação muito complexo, mas o que é muito importante é termos a sensação de que o estômago está repleto pois isso é essencial para que o cérebro envie um sinal para parar de comer, e é por isso que devemos tentar reduzir a densidade energética dos nossos alimentos.

Dr. Van Gaal: Jason, a esse respeito, sabemos ou não se esses hormônios que têm uma função nas vias centrais também podem estar vinculados ao comportamento?

Pág. 18


Acosta A, et al. Gut. 2014;63:687-‐695. Slide cortesia do Dr. Jason Halford, C. Psychol. (Health) AFBPsS.

Controle inibitório

Saciedade

Resposta aos estímulos alimentares Alimentação motivada pela recompensa

Efeitos diretos sobre sistemas essenciais 1.  Regulatório (fome, saciação e

saciedade). 2.  Componentes de recompensa (gostar

e querer) do apeKte. 3.  Aumentar o controle sobre a

alimentação e com isso reduzir a resposta aos desejos.

A interconecQvidade dos sistemas essenciais (efeitos indiretos) •  O fortalecimento da saciedade

combinado com alterações na experiência hedônica provavelmente se manifestariam na forma de um maior controle sobre o comportamento de alimentação.

A sinalização da saciedade e o controle inibitório podem ser mais fracos nas pessoas com tendência à obesidade

Dr. Halford: Certamente. Muito daquilo que você vê o paciente falar está muito relacionado com esses mecanismos. Com certeza, os indivíduos obesos dizem sentir menor saciação durante as refeições e menos saciedade após as refeições, o que sugere que precisamos reforçar esses mecanismos para podermos lidar com isso. O sistema de apetite dessas pessoas também fica sobrecarregado por fatores externos, como já falamos anteriormente, e isso influencia os sistemas de recompensa do cérebro. Quando alguém está a ser estimulado pelo ambiente alimentar, está com vontade de comer, está a responder às sugestões alimentares e está com fome, é muito difícil para essa pessoa exercer controle. Isso exige um esforço cognitivo muito grande e tem consequências psicológicas. A restrição dietética afeta o humor. Ela também afeta o desempenho cognitivo. É por isso que fazer dieta é tão difícil.

Dr. Van Gaal: É difícil, mas precisamos enfrentá-la, é claro. Esse é um dos principais desafios e, depois disso, surge a pergunta: quão eficazes são de fato essas intervenções na dieta, na atividade física e na alteração comportamental? Luca, você quer falar sobre isso?

Pág. 19


Perda de peso no final do estudo x perda de peso no acompanhamento

Estudos mostram que 1/3 a 2/3 das pessoas que fizeram dieta recuperaram mais peso do que haviam perdido durante a dieta.

Mann T, et al. Am Psychol. 2007;62:220-‐233.

Intervalo de acompanhamento de 4 a 7 anos

Alteração média entre o valor basal e o final da dieta (kg) Alteração média entre o valor basal e o acompanhamento (kg)

Foster, et al.

Kramer, et al.

Wadden & Frey

Walsh & Flynn

Hensrud, et al.

Murphy Pekkarinen, et al. & Mustajoki 5

0

-‐5

-‐10

-‐15

-‐20

-‐25

-‐30

Alterações no peso em kg

Dr. Busetto: Bem lembrado. A crença comum é que mudanças no estilo de vida não são assim tão bem sucedidas e isso é provavelmente verdade. De qualquer modo, precisamos lembrar que primeiro é preciso alcançar um nível sustentado de perda de peso numa proporção significativa dos pacientes que são tratados com intervenção no estilo de vida, mas também precisamos acreditar que, apesar de ser comum observar a recuperação do peso depois da intervenção na população em geral, há ainda um subgrupo de pacientes que consegue manter o peso. Acredito que é necessário mais trabalho para compreender a característica desses pacientes e conseguirmos compreender melhor os motivos que permitem que este grupo mantenha o peso, porque isso também pode ajudar a população geral. Acredito que precisamos descartar a opinião de que todo tipo de intervenção no estilo de vida é seguida pela recuperação do peso perdido. Isso não é verdade, pelo menos não na população global de pacientes.

Dr. Van Gaal: Os estudos clínicos ajudam a compreender um pouco melhor essa dificuldade, ter ou não êxito? Se finalmente existem benefícios?

Dr. Busetto: Sim. Contamos agora com estudos clínicos muito abrangentes. Provavelmente, o mais importante deles é o estudo Look AHEAD, dedicado à intervenção no estilo de vida em pessoas com diabetes. Vocês já sabem que o estudo Look AHEAD não conseguiu demonstrar eficácia sobre os desfechos principais relacionados com eventos cardiovasculares mas, mesmo assim, foi observada uma melhora significativa em muitos fatores de risco cardiovascular no estudo Look AHEAD, e essa melhora foi particularmente impressionante nesse grupo de pacientes que estavam mantendo o peso, o grupo de pacientes que eu mencionei antes. Também foram observados, nos estudos clínicos, alguns efeitos positivos sobre desfechos intermediários importantes nesse grupo de pacientes. Os estudos clínicos não são assim tão completamente negativos.

Pág. 20


A perda de peso traz melhora às comorbidades relacionadas à obesidade

Redução nos fatores de risco

CV[b]

Melhora no perfil lipídico

sanguíneo[c]

Melhora nos níveis de pressão arterial[d]

a. Knowler, et al. N Engl J Med. 2002;346:393-‐403. b. Li, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014;2:474-‐480. c. DaKllo, et al. Am J Clin Nutr. 1992;56:320-‐328. d. Wing, et al. Diabetes Care. 2011;34:1481-‐1486.

Benevcios de uma perda de peso entre 5% a 10%

Redução do risco de

desenvolver DM2[a]

Melhora na gravidade da

apneia obstruKva do sono[e,f]

Melhora na qualidade de

vida relacionada à saúde[g,h]

e. Foster, et al. Arch Intern Med. 2009;169:1619-‐1626. f. Kuna, et al. Sleep. 2013;36:641-‐649. g. WarkenKn, et al. Obes Rev. 2014;15:169-‐182. h. Wright, et al. J Health Psychol. 2013;18:574-‐586.

Também é preciso lembrar que, por exemplo, temos no mínimo mais três estudos clínicos controlados e randomizados que mostram que a intervenção no estilo de vida pode prevenir a incidência de novos casos de diabetes numa população sob alto risco de desenvolver diabetes, particularmente em pacientes com pré-diabetes ou com comprometimento na glicose em jejum ou com comprometimento na tolerância à glicose. Estou convencido que a intervenção no estilo de vida é importante na nossa área.

Dr. Van Gaal: Hans, vamos voltar às características dos pacientes que conseguem alcançar essa manutenção. Recentemente, li um artigo que sugeria que alguns genes, por exemplo, o gene FTU, podem ajudar a explicar porque algumas pessoas conseguem manter o peso e outras não. Você acredita que a genética também exerce alguma função na manutenção?

Pág. 21


Alterações metabólicas no gasto energéQco que favorecem a recuperação do peso perdido •  A manutenção de um peso corporal baixo está associada a alterações compensatórias no gasto energéKco, que tendem a favorecer o ganho de peso.

•  A perda de peso induzida por dieta dá origem a um aumento no GET, no GEER e no GEFR.

•  Os mecanismos envolvidos na redução do GET depois da perda de peso estão provavelmente vinculados a uma redução da massa corporal e a uma melhor eficiência metabólica. –  Os mecanismos que favorecem o gasto energéKco como, por

exemplo, a aKvação do TAM, estão associados à redução do peso e à manutenção do peso perdido.

Greenway FL. Int J Obes. 2015; 39:1188-‐1196.

Dr. Hauner: Acredito muito na existência de uma forte influência genética. Podemos notar isso a partir de vários estudos, estudos com famílias, estudos de associação de todo o genoma; assim, a genética exerce uma função muito importante. Todos estes aspectos afetam o consumo de alimentos, o comportamento e o gasto energético; assim, precisamos aprender mais sobre as relações que existem aqui. Não temos tanto conhecimento assim no momento, mas há evidência suficiente que nos leva a considerar as influências genéticas, bem como outras influências do nosso sistema intrínseco. O que também precisa ser levado em consideração é que o sistema biológico do ser humano serve para controlar o peso corporal, defender o peso corporal, porque isso era importante para a sobrevivência da humanidade no passado, e isso mudou drasticamente. Atualmente, somos bombardeados com alimentos e calorias e não há um sistema de controle que limite esse excesso mas, por outro lado, se você quiser perder peso, existe um forte sistema de defesa que tem fundamento psicológico; assim, por exemplo, podemos observar uma redução no hormônio serotonina. Observa-se uma redução no tônus muscular simpático; há uma queda nos níveis de leptina, o nosso hormônio de saciedade. A insulina aumenta a sua ação. Existem diversos mecanismos biológicos para defender o peso corporal e para recuperar o peso corporal depois da perda de peso. É isso que faz com que seja tão difícil ser bem sucedido a longo prazo.

Pág. 22


0

10

20

30

40

50

60

70

80

>5% no 1º ano

Prop

orção de indivídu

os em %

Placebo Orlistate 120 mg ×3 LiragluKda 2,4 mg LiragluKda 3,0 mg

*P ≤0,001 x placebo †P <0,001 x orlistate

*

*†

Proporção de pacientes alcançando uma perda de peso de >5% no primeiro ano: liragluQda, orlistate, placebo.

Astrup A, et al. Int J Obes. 2012;36:843-‐854.

Dr. Van Gaal: Muito bem. Este está no espectro de tratamento para os nossos pacientes com obesidade. Temos aqui o estilo de vida, e sabemos que a intervenção no estilo de vida geralmente causa uma perda de peso que fica entre 5 a 10%. Na outra extremidade do espectro temos o alto nível de sucesso da cirurgia bariátrica e, entre essas duas opções, temos ainda a opção da farmacoterapia. Os agentes de perda de peso atualmente disponíveis. Sabemos que ainda temos o orlistate; foi demonstrado que este inibidor da lipase não causa apenas perda de peso mas também ajuda a prevenir diabetes tipo II (estudo clínico XENDOS). Uma combinação dos medicamentos naltrexona e bupropiona foi recentemente aprovada.

Pág. 23


-‐12,0

-‐10,0

-‐8,0

-‐6,0

-‐4,0

-‐2,0

0,0 0 8 16 24 32 40 48 56

Alteração no

peso corporal em %

Placebo + MODC NB32 + MODC

-‐5,1%

-‐9,3%*

Tempo, semanas

ITT-‐LOCF-‐Modificada Indivíduos que

concluíram

56

-‐7,3%

-‐11,5%*

Porcentagem de perda de peso a parQr do valor basal na população ITT-‐LOCF modificada e na população que concluiu: naltrexona + bupropiona em comparação com placebo

Wadden TA, et al. Obesity. 2011;19:110-‐120. *P <0,001

A naltrexona é um antagonista opioide. A bupropiona foi inicialmente desenvolvida como antidepressivo. Ela é agora usada como medicamento para ajudar a parar de fumar. Um bom efeito foi observado quando esses dois medicamentos foram combinados.

Passando então para os medicamentos injetáveis que pertencem à família de agonistas do receptor de GLP-1, conhecemos a liraglutida como o medicamento mais estudado no campo da obesidade, em doses elevadas de 3 mg. Para além de efeitos periféricos sobre o pâncreas e o esvaziamento gástrico, ela pode ter efeitos centrais pela redução do apetite por meio de diferentes vias centrais. Há outros medicamentos à disposição nos EUA, mas queremos nos concentrar mais nesses. Luca, você poderia falar um pouco sobre os resultados destes estudos clínicos e qual deles, na sua opinião, nos traria os melhores ensinamentos?

Pág. 24


Estudo SCALE: alterações no peso corporal (%), liragluQda x placebo

*A análise estaÄsKca é a ANCOVA.

Alteração no

peso em

%

Peso basal: 106 kg

Pi-‐Sunyer X, et al. NEJM. 2015;373:11-‐22.

-‐12

-‐10

-‐8

-‐6

-‐4

-‐2

0 0 2 4 8 16 20 28 40 50 56

Tempo, semanas 56

LOCF média observada LiragluKda 3,0 mg Placebo LOCF média observada P <0,0001*

-‐8,0%

-‐2,6%

Dr. Busetto: Existem diversos estudos com este medicamento e todos os estudos mostraram que era possível alcançar uma perda de peso, sendo que a combinação desse medicamento com a intervenção no estilo de vida era superior ao que poderia ser obtido quando apenas a intervenção no estilo de vida era usada. Em minha opinião, é mais importante dar enfoque à manutenção do peso. Não foram observados grandes problemas para obter uma perda de peso. O grande problema é, na verdade, manter essa perda de peso. Neste caso, gostaria de mencionar um estudo em particular que foi realizado com a liraglutida.

Pág. 25


Manutenção no estudo SCALE: proporção de pacientes que manQveram o peso perdido no período de pré-‐tratamento ou que recuperaram ≥5% entre a randomização e a semana 56

ManQveram o peso perdido no período de pré-‐tratamento

Recuperaram ≥5% do peso de randomização

Conjunto de análise total; LOCF na semana 56. *P <0,0001 Wadden T, et al. Int J Obes (Lond). 2013;37:1443-‐1451.

81,4

48,9

0

20

40

60

80

100

LiragluQda 3,0 mg Placebo

Prop

orção de pacientes em % *

1,9

17,5

0

20

40

60

80

100

LiragluQda 3,0 mg Placebo

Prop

orção de pacientes em %

*

O WADDON foi um estudo que deu enfoque à manutenção do peso; assim, todos os pacientes seguiam uma dieta com baixo teor de calorias antes da randomização e, depois que uma perda de peso significativa era alcançada com a dieta com baixo teor de calorias, eles eram divididos aleatoriamente nos grupos recebendo placebo ou liraglutida. A principal observação foi uma perda de peso maior nos pacientes usando a liraglutida e, com isso, é possível acrescentar mais uma etapa, mais um benefício; mas, em particular, é possível manter essa perda de peso por mais tempo do que seria possível apenas com a intervenção no estilo de vida. Acredito que a combinação de intervenção no estilo de vida e intervenção farmacológica seria bem sucedida não apenas para induzir a perda de peso mas, provavelmente mais importante que isso, para causar uma manutenção do peso mais sustentada.

Dr. Van Gaal: Sim, e isso pode fazer com que o valor de 10% seja ligeiramente ultrapassado, que é a lacuna entre o estilo de vida e a cirurgia. Hans, de acordo com a sua experiência, você também acredita mais na opção de uma intervenção inicial na dieta e possivelmente usar a farmacoterapia mais no sentido de manter o peso? Isso não foi algo usado pela primeira vez com a liraglutida, tendo sido também demonstrado com os medicamentos anteriores.

Pág. 26


Diretrizes NICE para o tratamento do excesso de peso/obesidade •  Considere a uKlização de tratamento farmacológico apenas após as abordagens de dieta, exercício e comportamento terem sido iniciadas e avaliadas.

•  Considere a uKlização de tratamento farmacológico para aqueles que não alcançaram sua meta de perda de peso ou que alcançaram um platô após a modificação da dieta, exercício e comportamento.

•  Tome a decisão de iniciar tratamento farmacológico depois de discuKr os possíveis beneUcios e limitações com aquela pessoa, incluindo o modo de ação, os efeitos adversos e as exigências de controle e o possível impacto sobre a moKvação da pessoa.

NICE. Diretrizes para prevenção da obesidade.

Dr. Hauner: Acredito que existe um consenso mundial de que sempre devemos iniciar com a intervenção no estilo de vida. Existem dados válidos que nos informam que isso pode funcionar. Essa abordagem não é perfeita e gostaríamos de ver mais perda de peso em muitos casos, por motivos médicos. É muito bom saber que se não formos suficientemente bem sucedidos com a intervenção na dieta, é possível acrescentar a farmacoterapia. Com isso, temos uma perda de peso adicional e uma chance melhor de manter o peso, por isso eu diria que em muitos casos é bom ter este tratamento combinado, administrado passo-a-passo e de forma escalonada, e esta pode ser uma abordagem útil dependendo do paciente individual. Existem também as opções cirúrgicas. Contamos com um amplo espectro de tratamentos para o problema individual.

Dr. Van Gaal: Jason, ao trabalhar na área da psicologia, você vê a farmacoterapia como um concorrente ou uma ajuda adicional?

Dr. Halford: Estamos falando sobre os mesmos sistemas. Os sistemas psicológicos e a expressão comportamental estão interligados. Efetivamente, na minha opinião, tanto os medicamentos como a cirurgia são intervenções comportamentais, e o que quero dizer com isso é que estamos ajudando as pessoas a lidar com os problemas que mencionamos sobre manutenção do peso com intervenção nos sistemas biológicos subjacentes ao comportamento delas.

Dr. Van Gaal: Sim, e aquela dos aspectos futuros opcionais vai, evidentemente, passar para a combinação com aquele medicamento, aquela combinação de naltrexona/bupropiona. Estamos aprendendo que ao combinarmos os medicamentos podemos obter primeiramente efeitos puramente aditivos ou quem sabe até alguns efeitos sinergísticos. Podemos tentar compensar o consumo excessivo compensatório de alimentos e lanches que é observado com alguns medicamentos, e os inibidores de STLG-2 no campo do diabetes são um exemplo disso. Ao administrarmos uma combinação, pode ser possível usar doses menores de medicamento, o que pode melhorar a tolerância; assim, acredito que esse é um aspecto interessante para desenvolvimentos futuros que certamente será seguido.

Pág. 27


Retornando àquele outro aspecto do tratamento, dentro do espectro terapêutico, a cirurgia bariátrica é hoje em dia chamada de cirurgia metabólica. Luca, você poderia falar um pouco sobre quais tipos existem e como eles se relacionam com a perda de peso, mais uma vez em relação ao importante aspecto da manutenção.

Cirurgia para perda de peso

Gástrica Combinada

Slide cortesia do Dr. Luca BuseÅo.

Banda gástrica ajustável (Lap-Band) Gastrectomia em manga vertical Bypass gástrico Roux-en-Y (cirurgia de Fobi-Capella)

Bolsa estomacal

Banda ajustável

Acesso colocado sob a pele

Manga gástrica (novo estômago)

Porção removida do estômago

Jejuno

Duodeno Duodeno contornado

sucos gástricos

alimento

Jejuno

Contorna uma parte do estômago Bolsa

gástrica

Dr. Busetto: Eu prefiro usar o termo cirurgia para obesidade. Esse é um termo melhor que bariátrica ou metabólica. Na minha opinião, cirurgia para obesidade é o termo adequado. Diversos tipos de operação foram inventados pelos cirurgiões com o passar do tempo, mas, no final, mais de 90% dos procedimentos realizados em todo o mundo enquadram-se atualmente em quatro procedimentos principais. A banda gástrica, a gastrectomia em manga (ou sleeve), a derivação gástrica (bypass gástrico) e a derivação bileopancreática com switch duodenal, sendo que a gastrectomia em manga e a derivação gástrica cobrem 80% dos procedimentos. É isto que de fato usamos na cirurgia bariátrica.

Pág. 28


Cirurgia bariátrica: mecanismos de ação na perda de peso

Restrição no consumo de alimentos

Má absorção

Modelo clássico: Mecânico

Alteração nos sinais GI para o cérebro

• Endócrino • Neuronal

Alteração nos sinais GI para outros tecidos (pâncreas, Ugado)

Modelo atual: Fisiológico

Manning S, et al. J Clin Invest. 2015;125:939-‐948.

A visão clássica, visão mecanística, faz uma diferenciação entre procedimentos restritivos e procedimentos de má absorção, mas acredito que essa é uma visão ultrapassada. Temos agora diversas observações que mostram que os procedimentos cirúrgicos podem agir sobre diferentes mecanismos fisiopatológicos, desde o tubo digestivo, mas exercendo também efeitos sobre todo o organismo e, em particular, sobre o sistema nervoso central. Ainda não se sabe qual destes mecanismos putativos são de fato importantes, qual é o mais importante, precisamos de mais estudos. Acredito que esta pesquisa não é apenas útil para compreendermos melhor o efeito da cirurgia para perda de peso, como também para mostrar outros mecanismos com os quais poderíamos eventualmente trabalhar no aspecto farmacológico - - Luc, o que você acha?

Dr. Van Gaal: Nesse sentido, os cirurgiões podem ensinar-nos muito sobre fisiologia. Hans?

Dr. Hauner: Sim. Existe um debate contínuo sobre quais são os mecanismos envolvidos, sobre o que estamos fazendo aqui. Primeiramente, é uma intervenção mecanística que reduz o consumo de calorias. A existência ou não de efeitos para além desta redução no consumo de calorias é bastante discutida. Na minha opinião, não há nenhuma clareza sobre isso. Existem hipóteses interessantes, mas são necessárias mais pesquisas para podermos realmente compreender isso, porque isso também nos daria algumas dicas sobre como seria possível desenvolver outros tratamentos como, por exemplo, tratamentos medicamentosos para reguladores específicos do consumo de calorias e da saciedade. Esse é um assunto muito interessante para pesquisa, mas seria prematuro afirmar que esta cirurgia é de fato metabólica. Ela está curando doenças, doenças metabólicas. Não acredito que isso seja de fato verdade e precisamos ter cuidado em não sermos excessivamente otimistas a respeito, mas não há dúvida que é um tratamento muito eficaz para pessoas realmente obesas e é a nossa única opção para obter uma redução realmente significativa da morbidade e da mortalidade, o que é algo verdadeiramente único.

Dr. Van Gaal: Temos dados sobre estudos, estudos de longo prazo que nos ofereçam pelo menos uma ideia de qual desfecho podemos esperar, independentemente de qual seja?

Pág. 29


Dr. Busetto: Neste momento, temos estudos com prazo muito longo e também temos vários estudos randomizados e controlados em cirurgia, algo que é bastante estranho na área da cirurgia. Estes estudos mostram que a cirurgia bariátrica pode gerar uma perda de peso sustentada e mantida com o decurso do tempo e isso é associado a uma redução de desfechos importantes como a mortalidade, a prevalência e a incidência do diabetes, a incidência do câncer, a partir do estudo [incompreensível].

Pág. 30


A cirurgia bariátrica e a prevenção ou remissão da DM2 Estágio da doença •  Pré-‐diabetes

•  DM2 de início recente

•  DM2 com complicações macro e

microvasculares recentes •  DM2 com complicações macro e

microvasculares de estágio final estabelecidas

Efeitos da cirurgia bariátrica •  Uma redução muito significaKva de

novos casos de DM2 •  Uma forte possibilidade de remissão do

diabetes; uma redução documentada na incidência de complicações macro e microvasculares

•  Possibilidade de regressão das

complicações macro e microvasculares

•  Ausência de regressão e, em alguns casos, a progressão de complicações; ausência de ganho na sobrevida

BuseÅo L. Ann Transl Med. 2015;3:94.

Temos diversos estudos, particularmente em pessoas com obesidade e diabetes, que mostram que a cirurgia bariátrica tem um efeito enorme sobre o controle metabólico. Eu não gosto de dar enfoque particular ao aspecto da remissão, mas o fato é que em alguns pacientes tratados com cirurgia ocorre uma remissão do diabetes. De qualquer forma um bom controle metabólico é alcançado e é disso que precisamos.

Dr. Van Gaal: Muito bem. Última pergunta para o Jason, a cirurgia está de fato muito distante da psicologia, mas a cirurgia pode vir a alterar o comportamento psicológico? Foi descoberto, por exemplo, que existe uma tendência mais elevada de consumir álcool depois da cirurgia bariátrica? Você discute isso com os seus pacientes?

Pág. 31


A cirurgia bariátrica e o risco de “transferência de vício” •  Clínicos e pesquisadores observaram que, depois de uma cirurgia de perda de peso bem sucedida, alguns pacientes pararam de comer excessivamente mas, por outro lado, desenvolveram novos transtornos compulsivos. –  Alcoolismo, jogo ou outros vícios como fazer compras

compulsivamente.

•  Foi levantada a hipótese de que esses pacientes adotaram os novos hábitos de vício em troca do que até aquele momento estava sendo seu problema de alimentação compulsiva: a chamada transferência de vício.

Blum K, et al. J Genet Syndr Gene Ther. 2011; Dec 23;2012(1).

Dr. Halford: Acredito que há coisas interessantes aqui. Quando a cirurgia tem bons resultados, ocorrem alterações muito profundas no apetite, algo que seria ótimo criar apenas através do comportamento ou da farmacoterapia em termos de restaurar a saciedade, reduzir a resposta a alimentos problemáticos e alterar as preferências alimentares. Isso é algo verdadeiramente espantoso. No entanto, existem problemas, e o abuso do álcool é um deles. O problema é que, se você privar alguém de algo que essa pessoa usava como estratégia de enfrentamento, se ela usava os alimentos como estratégia de enfrentamento e você não lidou com estratégias de enfrentamento desajustadas, então você está a retirar a muleta dessa pessoa. Elas perdem peso, elas não podem usar mais os alimentos, então elas podem voltar-se para diversas outras coisas, e o álcool é uma delas, mas não é a única.

Pág. 32


Conclusões

•  A incidência da obesidade encontra-‐se em proporções epidêmicas e esse problema de saúde aumenta o risco de desenvolver uma ampla gama de comorbidades sérias.

•  A obesidade inclui diversos aspectos comportamentais, psicológicos e sociológicos, incluindo o chamado ambiente obesogênico.

•  A fisiologia e a fisiopatologia do consumo e do gasto energéKco são bastante complexas, o que poderia explicar por que a perda de peso e a manutenção do peso perdido são diUceis de realizar.

•  Existem vários Kpos de intervenções para proporcionar a perda de peso, incluindo intervenções comportamentais, farmacológicas e cirúrgicas, e sabemos que mesmo uma perda de peso moderada pode dar origem a importantes beneUcios na saúde.

•  Mas a obesidade conKnua a ser um problema cujas necessidades são significaKvamente mal atendidas.

Dr. Van Gaal: Muito bem. Prezados colegas, acredito que chegamos ao final desta discussão interessante que tivemos hoje com os integrantes do painel. Tivemos a oportunidade de aprender mais sobre os aspectos fisiopatológicos da obesidade, em particular sobre as posturas comportamentais. Outros fatores de contribuição importantes continuam a existir, é claro, o consumo alimentar em que aprendemos sobre a qualidade do alimento e depois demos enfoque ao fato de que a densidade pode ser mais relevante do que a quantidade. As abordagens desafiadoras tanto para a perda de peso como para a manutenção do peso perdido foram discutidas, bem como técnicas para melhorar a manutenção do peso. As abordagens farmacológicas e os novos e desafiadores dados promissores sobre a terapia com o peptídeo liraglutida, para dar apenas um exemplo, podem ajudar, juntamente com a cirurgia; isso oferece uma perda de peso adequada e uma redução das comorbidades que pode ser alcançada com essas abordagens.

Assim, agradeço por terem participado na discussão de hoje. Muito obrigado Professor Hauner, Professor Busetto e Professor Halford.

Antes de concluirmos, vamos retornar às perguntas que foram apresentadas no início da atividade para ver o que vocês aprenderam.

Por último, agradeço a sua participação nesta interessante atividade. Por gentileza, respondam às perguntas a seguir e façam a avaliação. Muito obrigado.

Pág. 33


Referências

1. Ng M, Fleming T, Robinson M, et al. Global, regional, and national prevalence of overweight and obesity in children and adults during 1980-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet. 2014;384:766-781.

2. Finucane MM, Stevens GA, Cowan MJ, et al. National, regional, and global trends in body-mass index since 1980: systematic analysis of health examination surveys and epidemiological studies with 960 country-years and 9.1 million participants. Lancet. 2011;377:557-567.

3. de Onis M, Blossner M, Borghi E. Global prevalence and trends of overweight and obesity among preschool children. Am J Clin Nutr. 2010;92:1257-1264.

4. Pi-Sunyer X. Medical risks of obesity. Postgrad Med. 2009;121:21-33.

5. Calle EE, Thun MJ, Petrelli JM, et al. Body-mass index and mortality in a prospective cohort of U.S. adults. N Engl J Med. 1999;341:1097-1105.

6. Arnold M, Pandeya N, Brynes G, et al. Global burden of cancer attributable to high body-mass index in 2012: a population-based study. Lancet Oncol. 2015;16:36-46.

7. Lous J, Freund KS. Predictors of weight loss in young adults who are over-weight or obese and have psychosocial problems: a post hoc analysis BMC Family Practice. 2016;17:43.

8. Wadden TA, Neiberg RN, Wing RR, et al. Four-Year Weight Losses in the Look AHEAD Study: Factors Associated with Long-Term Success. Obesity (Silver Spring). 2011;19:1987-1998.

9. Drewnowski A. Energy density, palatability, and satiety: implications for weight control. Nutr Rev. 1998;56:347-353.

10. Acosta A, Abu Dayyeh BK, Port JD, et al. Challenges and opportunities in management of obesity. Gut. 2014;63:687-695.

11. Mann T, Tomiyama AJ, Westling E, et al. Medicare’s search for effective obesity treatments: diets are not the answer. Am Psychol. 2007;62:220-233.

12. Knowler WC, DPP Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med. 2002;346:393-403.

13. Li G, Wang J, An Y, et al. Cardiovascular mortality, all-cause mortality, and diabetes incidence after lifestyle intervention for people with impaired glucose tolerance in the Da Qing Diabetes Prevention Study: a 23-year follow-up study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014;2:474-480.

14. Datillo AM, Kris-Etherton PM. Effects of weight reduction on blood lipids and lipoproteins: a meta-analysis. Am J Clin Nutr. 1992;56:320-328.

15. Wing RR, Lang W, Wadden TA, et al. Benefits of modest weight loss in improving cardiovascular risk factors in overweight and obese individuals with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2011;34:1481-1486.

16. Foster GD, Borradaile KE, Sanders MH, et al. A randomized study on the effect of weight loss on obstructive sleep apnea among obese patients with type 2 diabetes: The Sleep AHEAD Study. Arch Intern Med. 2009;169:1619-1626.

17. Kuna ST, Reboussin DM, Borradaile KE, et al. Long-term effect of weight loss on obstructive sleep apnea severity in obese patients with type 2 diabetes. Sleep. 2013;36:641-649.

18. Warkentin LM, Das D, Majumdar SR, et al. The effect of weight loss on health-related quality of life: systematic review and meta-analysis of randomized trials. Obes Rev. 2014;15:169-182.

19. Wright F, Boyle S, Baxter K, et al. Understanding the relationship between weight loss, emotional wellbeing and health-related quality of life in patients attending a specialist obesity weight management service. J Health Psychol. 2013;18:574-586.

20. Greenway FL. Physiological adaptations to weight loss and factors favouring weight regain. Int J Obes. 2015; 39:1188-1196.

Pág. 34


21. Loos RJF, Yeo GSH. The bigger picture of FTO – the first GWAS-identified obesity gene. Nat Rev Endocrinol. 2014;10:51-61.

22. Lean MEJ, Malkova D. Altered gut and adipose tissue hormones in overweight and obese individuals: cause or consequence? Int J Obes (Lond). 2016; 40:622-632.

23. Astrup A, Carraro R, Finer N, et al. Safety, tolerability and sustained weight loss over 2 years with the once-daily human GLP-1 analog, liraglutide. Int J Obes. 2012;36:843-854.

24. Torgerson JS, Boldrin MN, Hauptman J, et al. XENical in the Prevention of Diabetes in Obese Subjects (XENDOS) Study. Diabetes Care. 2004;7:155-161.

25. Wadden TA, Foreyt JP, Foster GD, et al. Weight loss with naltrexone SR/bupropion SR combination therapy as an adjunct to behavior modification: The COR-BMOD Trial. Obesity. 2011;19:110-120.

26. Pi-Sunyer X, Astrup A, Fujioka K, et al. A randomized, controlled trial of 3.0 mg of liraglutide in weight management. N Engl J Med. 2015;373:11-22.

27. Wadden T, Hollander P, Klein S, et al. Weight maintenance and additional weight loss with liraglutide after low-calorie-diet-induced weight loss: the SCALE Maintenance randomized study. Int J Obes (Lond). 2013;37:1443-1451.

28. National Institute for Health Care and Excellence (NICE). Guidelines for Obesity Prevention. Available at: https://www.nice.org.uk/guidance/CG43. Accessed 7/11/2016.

29. Van Gaal L, Scheen A. Weight management in type 2 diabetes: current and emerging approaches to treatment. Diabetes Care. 2015;38:1161-1172.

30. Manning S, Pucci A, Batterham RL. Roux-en-Y gastric bypass: effects on feeding behavior and underlying mechanisms. J Clin Invest. 2015;125:939-948.

31. Sjostrom L, Narbro K, Sjöström D, et al. Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish Obese Subjects. N Eng J Med. 2007;357:741-752.

32. Buscetto L. Timing of bariatric surgery in people with obesity and diabetes. Ann Transl Med. 2015;3:94.

33. Blum K, Bailey J, Gonzales AM, et al. Neuro-genetics of reward deficiency syndrome (RDS) as the root cause of “addiction transfer”: A new phenomenon common after bariatric surgery. J Genet Syndr Gene Ther. 2011;23:2012(1). doi:10.4172/2157-7412.S2-001.

Abreviaturas

5-HT2C = receptor de 5 hidroxitriptamina 2C

AB = ácidos biliares

ANOVA = análise de variância

CCK = colecistocinina

CV = cardiovascular

DM2 = diabetes mellitus tipo 2

FGF = fator de crescimento de fibroblastos

GEER = gasto energético em repouso

Pág. 35


GEFR = gasto energético fora do repouso

GET = gasto energético total

GI = gastrointestinal

GLP-1 = peptídeo semelhante ao glucagon 1

IC = intervalo de confiança

IL-6 = interleucina-6

IMC = índice de massa corporal

IP = índice de probabilidades

ITT = intenção de tratamento

Kg = quilograma

LOCF = last observation carried forward [última observação avançada]

mg = miligrama

MODC = modificação de comportamento

NICE = National Institute for Health and Care Excellence [Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Assistência]

NPY = neuropeptídeo Y

OXM = oxintomodulina

PP = polipeptídeo pancreático

PYY = peptídeo YY

SNP = sistema nervoso periférico

TAM = tecido adiposo marrom

TNF = fator de necrose tumoral

Valor de f = fator fixo

Pág. 36


Isenção de responsabilidade

Este documento tem apenas fins educativos. Nenhum crédito será concedido como formação médica contínua (Continuing Medical Education, CME) apenas com a leitura do conteúdo deste documento. Para participar nesta atividade, visite: www.medscape.org/spotlight/obesity-condition

Caso tenha dúvidas sobre o teor desta atividade, entre em contato com o prestador desta atividade educativa no endereço: [email protected]

Caso precise de assistência técnica, envie um e-mail para [email protected]

A atividade educativa apresentada acima pode envolver situações simuladas baseadas em casos. Os pacientes apresentados nestas situações são fictícios e nenhuma associação com um paciente real é pretendida ou deve ser inferida.

O material apresentado aqui não reflete necessariamente as opiniões da WebMD Global, LLC ou das empresas que apoiam o programa educativo no site medscape.org. Estes materiais podem discutir produtos terapêuticos que não foram aprovados pela Agência Europeia de Medicamentos para utilização na Europa e utilizações fora das indicações terapêuticas para produtos aprovados. Um profissional de cuidados de saúde qualificado deve ser consultado antes de usar qualquer produto terapêutico discutido. Os leitores devem verificar todas as informações e dados antes de tratar os pacientes ou empregar quaisquer terapias descritas nesta atividade educativa.

Medscape Education © 2016 WebMD Global, LLC

Documents

A luta contra a obesidade como doença: o combate …img.medscapestatic.com/.../867/038/WebReprint-Portuguese.pdf• A fisiopatologia da obesidade e a dificuldade de perder peso e