A recidiva de LMA pós TMO alogênico. Experiência com

inibidores de BCL-2Dr. Ricardo Helman

r_helman@Hotmail.com

Caso

• Paciente sexo M, 38anos, branco, Advogado, Maratonista

• Queixas: fadiga e petéquias há 7 dias.

• HPMA: paciente sem AP ou Familiares

• Negava uso de medicações

Diagnóstico – Agosto 2017

• Leucemia Mielóide Aguda – M5

• Cariótipo: 46XY t(3,6)

• FLT3 e NPM1 – negative

• Hiperleucocitose

• Indução: 2 ciclos “3+7” – sendorefratário primário

• Resgate: Mitoantrone + Etoposide + Citarabina – Resposta Parcial.

• 1 Consolidação – MEC: RC -DRM(+)

Transplante Haplo – Jan 2018

• Condicionamento Bu-Flu – Ciclofosfamida pós

• Infusão CTPH: 30/01/2018 (D0) - Doador: mãe

• Imunossupressores: FK + MMF

• Células CD34+ = 5,0 x 106/kg (Viabilidade celular: 99%)

• Doadora tipagem sanguínea B e paciente O. (Coletada titulação de anti-B do paciente- baixa sem necessidade de intervenção específica)

• Quimerismo 100% doador e DRM neg

Primeira Recidiva – 15 meses pós Haplo

• Paciente evoluindo com fadiga

• Petéquias membros inferiores

• Sem Imunossupressão desde D+45

• Hb: 9,0g/dl Leuco 1200 Neut 400 Plaq 20mil

• Mielograma 24% blastos Mielóides

• Quimerismo: 71% doador

Citometria de fluxo – 15 de abril de 201917% de células mieloides imaturas e anômalas(CD34+, CD117+, HLA-DR+, CD13+ fraco, CD33+, CD56+, CD38+ fraco)

Cariótipo – 15 de abril de 2019

46,XY,t(7;9)(q11.2;p13)[13]/46,XY[2]//46,XX[5]

Painel de mutações

TET2, GATA2, Kras, SF3B1

Tratamento Resgate

• Decitabina 10 dias

• Infusão de DLI – 3 alíquotas

• Resposta parcial

• Quimerismo: 24%

• Iniciado Venetoclax 400mg + Decitabina 20mg/m2 5dias

Resposta ao Resgate?

• Após 6 ciclos de Venetoclax + Decitabina

• Paciente com Pancitopenia dependente de transfusão de plaquetas

• Mielograma: hipocelular, 16% blastos mielóides

• Imunofeno: 11% blastos mieloides (CD13, CD117, HLA-DR parcial, CD38 parcial, CD33, CD34, em associação à expressão anômala do antígeno CD56)

Hypomethylating agents in combination with venetoclax for acute

myeloid leukemia: Update on clinical trial data and practical

considerations for use

American Journal of Hematology, Volume: 94, Issue: 3, Pages: 358-362, First published: 30 November 2018, DOI: (10.1002/ajh.25369)

Segundo TMO – Outubro 2019

• MO Alogênico Não Aparentado com compatibilidade 9x10 com mismatch C

• Incompatibilidade Maior

• Terapia Citorredutora: Ara-C 1,5g/m² 12/12h D-12, D-11e D-10; descanso D-9, D-8 e D-7 - Condicionamento: Fludarabina 30mg/m² (D-5, D-4 e D-3) + TBI 200cGy (D-2)

• Profilaxia de GVHD : ATG (D-6, D-5 e D-4) + Tacrolimus EV (a partir do D-1) + Micofenolato de Mofetil

• Fonte: CTH SP - Volume : 229 ml - MNC:10,8 X 108/KG - CD34:7,88 X 106/KG - CD3:3,25 X 108/KG - Viabilidade 95%

Resposta ao TMO MUD

• Pega Neutrofílica D+9

• Pega Plaquetas D+12

• Quimerismo 100%

• Mielograma: Normocelular

• DRM: Negativa

• Manutenção Venetoclax apartir D+45

Evolução

• D+100

• Paciente com Fadiga e petéquias

• Hb: 9,0 Leucócitos 80mil 95% blastos, Plaquetas 20mil

• Evoluindo óbito

Citometria de fluxo – 30 de janeiro de 202024% de células mieloides imaturas e anômalas(CD34+, CD117+, HLA-DR+, CD13+, CD33+, CD56+)

47% de blastos monocíticos(CD34-, CD117-, HLA-DR+, CD64+, CD36 parcial, CD11b parcial, CD14 parcial, CD56+)

Cariótipo – 30 de janeiro de 2020

46,XY,t(1;7)(q32;p13)[3]/45,idem,add(12)(p13),-18[17]

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