A sociologia da saúde nos Estados Unidos, Grã-Bretanha e França

8/4/2019 A sociologia da sade nos Estados Unidos, Gr-Bretanha e Frana

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A sociologia da sade nos Estados Unidos,

Gr-Bretan ha e Fran a: panor ama geral

Health sociology in the United States, Great

Britain and France: a general overview

1 Departamento d eMedicina Preventivae Social, Faculdadede Cincias Mdicas,Universidade Estadualde Campinas.Cidade UniversitriaZeferino Vaz, 13081-970,Campinas [email protected]

Everardo Duarte Nunes 1

Abstract The aim of this report is to outlinea general overview on medical sociology/soci-ology of health in the United States, GreatBritain and France from its origins to presentdays, presenting the most expressive scientificproduction. The origins of m odern medical/health sociology are situated at different tim eframes: post World War II development in theUnited States, in Great Britain in the 60s, andin France in 70s. Nowadays the study of thesenational trajectories shows that medical/healthsociology is a well-established field with a con-sistent development and shows diversified sub-jects and a plurality of theoretical approaches.Key word s Medical sociology, Sociology ofhealth, United States, Great Britain, France

Resumo O trabalho tem como objetivo apre-sentar um panorama geral da sociologia m-dica/sociologia da sade nos Estados Unidos,Gr-Bretanha e Frana, das suas origens athoje, situando a produo cientfica mais ex-pressiva desse campo nesses pases. A moder-na sociologia mdica/sade emerge em di fe-rentes momentos: nos Estados Unidos logo apsa Segunda Guerra; na Gr-Bretanha, nos anos60; e na Frana, na dcada de 1970. O estudodessas trajetrias nacionais mostra que, n aatualidade, constitui um campo estabelecido eem franco desenvolvimento com uma temti-ca bastante diversificada e uma pluralidade deabordagens tericas.Palavras-chave Sociologia mdica, Sociolo-gia da sade, Estados Unidos, Gr-Bretanha,Frana


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Deixe-me convid-los para seguir adiante, e fa-zer um a sociologia mdica melhor, que seja ricaem contedo, mais criativa e abrangente, e carre-gada de significado individual e social; uma so-ciologia m dica que encontre os mais altos pa-

dres de excelncia intelectual e iluminismo so-cial, tanto quanto de zelo e compassividade (Re-ne C. Fox, 1985).

Introduo

O objetivo deste texto acompanhar o percursoda sociologia mdica/sociologia da sade, des-tacando a sua t rajetria nos Estados Unidos,Gr-Bretanha, Frana, incluindo as anlises cr-ticas que foram feitas. Embora este campo apre-

sente, hoje, carter internacional, selecionamosessas trs experincias por expressarem diferen-tes abordagens deste campo no interior da so-ciologia.

Estados Unidos

Na histr ia da sociologia mdica/sociologia dasade, o ponto de referncia a experincia de-senvolvida nos Estados Unidos, que, em maisde cinco dcadas, conferiram um lugar de des-taque a esse campo. Muitos foram os estudio-

sos que se dedicaram a revis-lo, pois, medi-da que a disciplina avanava em termos de pes-quisas empricas, impunha-se a anlise do pr-prio campo. Nesse sentido, h trabalhos que, jno incio dos anos 50, propunham esquemas deanlise: Straus (1957), Freeman e Reeder (1957),Reader e Goss (1959), Stern (1959). Posterior-mente, outros trabalhos seriam realizados, nosanos 60 e70, como os de Reader (1963), Freid-son (1962, 1970, 1983), Hollingshead (1973) econtinuaram duran te toda a dcada de 1980,imprimindo, nesse perodo, um carter bastante

crtico em relao sociologia mdica: Bruhn,Phillips e Levine (1985), Cockerham (1983,1988, 2001), Fox (1985, 1989), Bloom (1986,1990), Mechan ic (1989), Levine (1987), Perlin(1992).

Quando se analisam as origens mais remo-tas da sociologia mdica norte-americana, veri-fica-se que a expresso apareceu em uma confe-rncia de McIntire, proferida em 1893 (McInti-re, 1894); reaparece em Blackwell (1902) e, pos-teriormente, em Warbasse (1909).

As citaes acima so parte da histria daspreocupaes com o campo da sociologia m-

dica, mas, sem dvida, os precedentes sociol-gicos importantes da disciplina so encont ra-dos nos trabalhos que se produzem a part ir dofinal dos anos 20 e se estendem at os anos 40,configurando uma primeira fase no desenvol-

vimento da sociologia mdica norte-america-na. Esta primeira fase muitas vezes pouco va-lorizada, mas no se pode esquecer que os tra-balhos sobre p roblemas sociais e questes es-pecficas sobre a distr ibuio da d oena figu-ram como importantes temas tratados pela 1a

Escola de Chicago, sob a direo de W. I. Tho-mas (1863-1944) e R. E. Park (1864-1944).

Foi, entretanto, a partir do ps-guerra que asociologia mdica comeou a se transformar ematividade regular, quando significantes quan-tias de recursos federais para a pesquisa scio-

mdica tornaram-se disponveis, em especialas destinadas ao National Institute of MentalHealth, que possibilitaram um encontro da so-ciologia com a psiquiatria, num t rabalho que jhavia sido iniciado, em 1939, com as pesquisasconduzidas por Faris e Dunham em Chicago.Destaque-se a pesquisa realizada por um soci-logo (Hollingshead) e um psiquiatra (Redlich),sobre as relaes entre classe social e doenamental, cuja importncia sempre citada nosomente para os debates que se estabeleceramnos Estados Unidos sobre os centros de sademental comunitrios dos anos 60, como, tam-

bm, para outros estudos, tais como o MidtownManhatann Study, realizado por Srole e cola-boradores, trabalhos que so apontados comofundadores (Cockerham, 1988).

Nessa fase de desenvolvimento da sociologiamdica, as organizaes privadas e federais esti-mularam a cooperao entre mdicos e socilo-gos, como foi o caso do programa da Russel Sa-ge Foundation, a partir de 1949, resultando napublicao de dois livros, o de Simmons e Wolf(1954) e o de Suchman (1963). Cite-se, ainda,o papel desempenhado pela Fundao Josiah

Macy, que captou a importncia das intrpidasnoes de ciberntica, e, logo depois da publicaodo livro de Wiener, em 1948, auspiciou e organi-zou conferncias sobre o assunto. Essas idias se-riam fun damentais para as bases dos estudossobre a conduta humana que conduziriam formao do Centro de Estudos Superiores dasCincias da Conduta, em Palo Alto, Califrnia,estabelecido em 1954, com apoio da FundaoFord. Destaque-se que os mtodos cientficosda bioqumica e da fisiologia seriam impor tan-tes em suas aplicaes para o estudo dos efeitosdas emoes sobre o comportamento. Com es-


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ses e outros estudos firmava-se uma corrente depesquisadores que se tornaram cientistas com-portamentais.

Badgley e Bloom (1973) oferecem uma de-talhada anlise da questo da definio de cin-

cia do comportamento behavioral science, tam-bm usada no plural, e dizem que como campode inqurito, representa uma tentativa de inte-grar diversas antigas e prxim as disciplinas dotrabalho universitrio dentro de uma abordagemmais integral e atualizada para estudar o homem .Em suas origens est a figura de James E. Miller,lder do grupo original de cientistas da Univer-sidade de Chicago, que procurava criar uma teo-ria do comportamento, juntando cientistas docampo biolgico e social. Para ele, o termo eraaparentemente neutro e suplantaria a denomi-

nao cincia social, que podia ser confundidacom socialismo.Os anos 50 marcam a presena de uma preo-

cupao com as questes comportamentais,destacando-se a publicao do livro The socialsystem, de Talcott Parsons. Escrito para explicarum complexo modelo funcionalista da socieda-de no qual os sistemas sociais so interligadosaos sistemas correspondentes de personalidadee cultura, o livro apresenta o captulo X, intitu-lado Social structure and dynamics: the case ofmodern medical practice, que passar como oprimeiro texto de elaborao terica do cam-

po da sociologia mdica. Nele, o autor ir de-senvolver, na sua conceituao de papis sociais,a caracterizao do papel do mdico e do papelde paciente. Para o pr imeiro, frisa: O papel domdico centra-se em sua responsabilidade pelobem-estar do paciente, no sentido de facilitarsua recuperao da melhor maneira que permitaa habilidade do mdico (Parsons, 1967). Mas,antes, interessante verificar como o autor con-ceitua a doen a. Parsons assim se expressa:Adoena pode ser considerada um modo de respos-ta s presses sociais, entre outras coisas, como

um modo de eludir responsabilidades sociais. Masisto, como veremos, pode ter tambm algum apossvel significao social positiva. Quando do-entes, as pessoas assumem o papel que, para oautor, tem um conjunto de expectativas institu-cionalizadas e correspondent es sentimentos esanes. Nesse papel, o indivduo : isento dosseus papis sociais normais; necessita ser ajuda-do; estando em uma condio indesejada, tantoele como os ou tros devem retir-lo dessa situa-o o mais rpido possvel; obrigado a procurarajuda competente a fim de tratar -se. Dessa for-ma que o papel da pessoa doente, agora pa-

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ciente, articula-se com o do mdico. Este, porsua vez, adquire o seu papel, sendo que os cri-trios de competncia tcnica no seu desempe-nho so proeminentes. Alm disso, universa-lista, funcionalmente especfico e afetivamente

neutro. Acrescenta que, com relao s variveisestruturais da ao (pattern variables)-selfver-sus orientao par a a coletividade, o papel domdico situa-se na segunda, visto queA ideo-logia da profisso d grande nfase sobre a obri-gao de o mdico colocar o bem-estar do paci-ente acima de seus interesses pessoais, e v o co-mercialismo como o mais srio e insidioso dem-nio que ele tem de combater. Estes so alguns des-taques da forma pela qual Parsons encaminhoua discusso e que encontrar muitos adeptos,mas, tambm, crticos contundentes. Para Fran-

kenberg (1974), em suas concluses tericas, Par-sons , ao mesmo tempo funcionalmente otimistae empiricamente errado. Ele v as funes latentesdo papel de doente, do papel de mdico, e sua in-terao no que concerne com o controle social e acorreo do desvio. Ele distingue outra vez en-tre o papel de paciente e o de doente, mas falha dever todas as implicaes contidas nessa diferena.

Sem dvida, com a obra de Parsons abria-se um vasto campo de trabalhos que seriam amarca da sociologia mdica nor te-americanadurante quase duas dcadas. No se pode es-quecer que se inicia neste momento uma das fa-

ses marcantes do pensamento sociolgico nor-te-americano: o do estrutural-funcionalismo,tanto o desenvolvido por Parsons, em Harvard,como o do seu discpulo Robert Merton, emColumbia, que retrata um perodo ureo da so-ciologia nos Estados Unidos.

Os anos 50 seriam, tambm, marcados peloenorme interesse despertado pela educao m-dica como objeto de estudo de muitos socilo-gos, criando, at, uma subrea da sociologia m-dica, a sociologia da educao mdica, na qualdespontaram trabalhos que se tornaram clssi-

cos, notadamente os de Merton, Reader e Ken-dall (1957). Poucos anos depois, esse estudo se-ria confrontado com a notvel pesquisa de Bec-ker, Geer, Hughes e Straus (1961), que rompiacom a perspectiva funcionalista anterior, tra-zendo para as pesquisas em educao mdica aperspectiva interacionista.

na Universidade de Columbia que a so-ciologia crtica, inspirada por Charles WrightMills (1916-1962), ir aparecer, n os anos 60,mais ou menos no mesmo momento que se for-mava a 2a Escola de Chicago, que elaboraria ou-tras teorias e metodologias, tendo como pr inci-


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pais mentores Herbert Blumer, que formulariaem 1937 o paradigma do in teracionismo sim-blico, e Everett C. Hughes (1897-1983), compesquisas em sociologia do trabalho. Estes faromuitos discpulos, dentre os quais alguns iro se

dedicar aos temas da medicina, como HowardBecker (1928-), Erving Goffman (1922-1982),Anselm Straus (1916-1996).

O advento do interacionismo simblico serda maior importncia, pois provocar o debatecom o funcionalismo e estimular a p roduocientfica na rea, incluindo o desenvolvimentoda teoria do rtulo (labeling theory), com ostrabalhos de Goffman (1973) e seu conceito deinstituio total, Becker (1963), sobre o desvio;Scheff (1966) estudando o doente mental; Gla-ser e Straus (1965), tematizando a morte.

Inegavelmente, pela quantidade de estu-dos empricos realizados e formulaes que osacompanharam, destacam-se, nos anos 60 e in -cio dos 70, as pesquisas sobre a experincia coma doena, envolvendo estudos relacionados definio, percepo e reao doena (Nunes,1995). Sem dvida, alm da influncia que aperspectiva parsoniana ir exercer sobre as pes-quisas, a importncia de Mechanic (1989), atra-vs de seu conceito de comportamento na do-ena (illness behavior) ser uma das marcasdesse perodo.

Em relao sociologia, Cuin e Gresle

(1994) apon tam que, no incio dos anos 70, elapassaria, nos Estados Unidos, por uma acelera-o brutal de seu recrutamento e de seu financia-mento pblico (que triplica entre 1970 e 1973,quando atinge 120 milhes de dlares por ano),seguida de uma regresso ainda mais rpida. Em197O, a ASA (American Sociological Associa-tion) inclua mais de vinte comits; em menosde 10 anos, o nmero de seus membros dobrou,para atingir a cifra de 14.156, aumentando para14.387, em 1975 (Bloom, 1986). Ainda nessemomento, contam-se cerca de quarenta associa-

es nacionais e regionais e 200 revistas socio-lgicas. Os dados citados por Bloom (1986) sointeressantes quando comparados com a filiaode membros na Seo de Sociologia Mdica daASA. Assim, desde 1971 (a Seo comeou em1962, mas os dados disponveis so a partir de1971) at 1985, a proporo foi de 7,5% do totalde membros da Associao, sendo que foi cres-cente, de 4,75%, em 1971, para 8,6%, em 1985.Em nmeros absolutos, h um decrscimo de1980, quando havia 1.018 membros, para 993,em 1985. Quase dez anos depois, em 1994, a Se-o de Sociologia Mdica tinha 1.160 membros.

Acrescente-se, tambm, que, por volta de1972, havia nos Estados Unidos 47 universida-des onde se ensinava sociologia mdica em n -vel de mestrado e doutorado.

Quanto sociologia mdica, a partir do fi-

nal dos anos 60 ir se perceber uma mudan -a na perspectiva dos estudos nesse campo.No tr abalho de Samuel Bloom, datado de 1976(Bloom, 1986), o veterano estudioso da socio-logia mdica nort e-americana apresenta estatendncia, apontando o que havia ocorrido. As-sim, esquematicamente, verifica-se que a pers-pectiva dos estudos passou:

Sem dvida, essas novas tendncias que irose firmar nos anos 70 sero, tambm, conse-qncia da enorme crtica que se faz organi-zao dos servios de sade, ao desafio dos pro-blemas com as doenas crnicas, presena dosdebates sobre o acesso ao cuidado mdico (Me-dicare e Medicaid), dos protestos das enfermei-ras pela sua posio subalterna na h ierarquia

mdica (Pescosolido e Kronenfeld, 1995). Nessemomento que aparecem, com destaque, os es-tudos realizados por pesquisadores com forma-o marxista. Dentre estes, citem-se: Navarro(1976, 1982a, 1982b, 1983), Waitzkin e Water-man (1974), Ehrenreich e Ehrenreich (1970),Waitzkin (1998). Basicamente, como apontamos diversos trabalhos nesta perspectiva, os fato-res estruturais e polticos so determinantes dasdoenas que ocorrem na sociedade. Toda a an-lise que ser empreendida por Navarro, porexemplo, enfatiza as caractersticas estruturaisda sociedade capitalista e o papel funcional da

De Para

Um esquema de referncia Anlise institucionalsociopsicolgico

Pesquisa de temas sobre Sistemas sociais amplosas relaes sociais depequena escala

Anlise de papis em Anlise de organizaesestabelecimentos limitados complexas

Interesses tericos bsicos Cincia poltica dirigida com anlises clssicas sistemtica traduo dode comportamento conhecimento bsico

em processo de tomadade decises

Uma perspectiva de Anlise de estrutura de poderrelaes humanas


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organizao das instituies de sade na ma-nuteno do capitalismo. Para White (1991), oautor contra aquelas formas de marxismo tec-nologicamente reducionista que d prioridade sforas de produo. Para Navarro, o conhecimen-

to e a tecnologia mdica no tm uma existnciaseparada do capitalismo, ou melhor, eles so osprodutos dela e o biologicismo, o cientificismo,o mecanicismo, o positivismo so caractersti-cas intr nsecas ao prprio conhecimento mdi-co sob o modo capitalista de produo. A an-lise de Navarro foi criticada de diversas manei-ras: ora porque seus argumentos so muito ge-rais, ora porque sua viso reducionista; po-rm, em relao ao papel do Estado que a so-ciologia da sade de inspirao marxista rece-beu as crticas mais contundentes. De um modo

geral, as relaes de classe so fundamentais nasexplicaes que buscam trazer para o campo dasade as formulaes marxistas. Para White(1991), o modelo monoltico e omite o polti-co, o sociocultural e no permite compreender acomplexidade do Estado na distribuio do cui-dado sade. Para Reidy (1984), nos trabalhosde Navarro ocorre um uso persistente de expli-caes funcionalistas do papel do estado em gerale dos servios de sade e mdicos em particular.

Waitzkin (1998) retomaria a sua anlise so-bre as prt icas de sade e suas relaes com ocapitalismo, especialmente sobre a ideologia

que perpassa a sociedade norte-americana, quefavorece a managerial decision. Coloca em dis-cusso as ambigidades do gerenciamento e asua construo ideolgica. Ressalta como a me-dicina baseada em evidncia torna-se um ins-trumento dessa prtica ao formular clinical gui-delines usadas para monitorar os mdicos emsuas decises clnicas, a partir da consideraoque elas imprimem cientificidade ao processode conhecimento. Para os administradores, asua utilizao serve para aprovar ou desaprovarprocedimentos clnicos especficos, na depen-

dncia dos tipos de cobertur a dos seguros desade. No se pode deixar de mencionar que,nos anos 70, Waitzkin, ao analisar criticamentealguns autores, notadamente Parsons e Mecha-nic, volta-se para compreender o relacionamen-to mdico-paciente como um pr ocesso que serealiza entre duas pessoas, mas como parte in-tegrante da organizao do sistema de sade. Es-te tema retomado no livro The politics of me-dical encounters: how patients and doctors dealwith social problems, tornando-se um dos maisinfluentes trabalhos no campo das relaes paci-ente-provedor. Com rigor cientfico, confronta as

dificuldades metodolgicas e os problemas teri-cos de estudar a ideologia mdica, o controle so-cial profissional, e a linguagem das relaes namedicina (Chen, 1998).

Para se compreender os mais recentes enca-

minhamentos da sociologia mdica norte-ame-ricana, conveniente retornar ao esquema deBloom (1986) apresentado neste texto. O fato deconfigurar dois campos no significa que nose estejam realizando impor tantes pesquisas nocampo considerado mais micro e relacional. Es-ses trabalhos, do final dos anos 70 e da dcadade 80, tm tratado de temas tais como: interna-to e residncia; relaes interpessoais em esta-belecimentos, como, por exemplo, cuidado in-tensivo neonatal, ou r elaes mdico-paciente;aspectos sociopsicolgicos do comportamento

na doena; de outro lado, a ateno para ques-tes sobre a organizao da prestao de cuida-do sade, dos determinantes organizacionaisde qualidade do cuidado, representada pelasorganizaes corporativas e sindicais.

Do ponto de vista de uma anlise crtica so-bre a sociologia mdica que vinha sendo realiza-da nos Estados Unidos, Manfred Pflanz (1974)exps, no incio dos anos 70, como essa disci-plina, que havia apresentado um rpido desen-volvimento, entrava em uma fase que provoca-va intenso desencanto, como parte do descon-tentamento geral, e tambm pelo fato de no es-

tar tr atando de importantes problemas. Apon-ta em seu trabalho que a dificuldade de encon-trar uma definio vlida para a sociologia m-dica constitui um problema essencial. Argu-menta que, em termos gerais, o principal objeti-vo da sociologia mdica melhorar as condiesde vida para os seres hum anos. Isto inclui anali-sar as desigualdades na distribuio e freqnciadas doenas, assim como na proviso e utilizaodos servios de cuidado sade. Nessa perspec-tiva, o autor avana, dizendo que compete a elano somente prover achados cientficos, mas,

tambm, elaborar solues prticas em termosdas polticas sociais e de sade, que foram in-dicadas pelas pesquisas. Ela estaria impregna-da por uma orientao frente a valores que con-flitam com a medicina e com os mdicos. Almdesse aspecto, que teria levado a sociologiamdica a reforar o monoplio mdico, Pflanz(1974) afirma que no se cumpriu a expectati-va ps-parsoniana da elaborao de uma gran-de teor ia que seria tambm extensiva socio-logia mdica e que esta se restringiu teoriade m dio alcance, e trabalhando com hiptesesmais restritas, que em anos mais recentes corre-


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ram atrs de pretensioso conceito de modelos.Contudo, nos limites h esperanas que produti-vas trocas de teorias possam tomar lugar entre asociologia geral e a mdica. O autor n o nega aexistncia de considervel quantidade de acha-

dos empricos, mas h a necessidade de avanarem termos do estudo da distribuio desigualdas doenas; nesse sentido, critica a epidemio-logia por no ter desenvolvido teorias teis so-bre a causalidade social da doena.

Anteriormente s criticas feitas por Pflanz(1974), Freidson (1970) dizia que, embora a so-ciologia mdica tivesse alcanado em tempo re-lativamente breve o carter de uma especiali-dade recon hecvel, ela havia se esparramadoatravs de um vasto conjunto de reas substanti-vas sem qualquer bvia rationale em sua or-

ganizao, e as abordagens dos socilogos mdi-cos para seus estudos tinham sido extremamentevariados, desafiando qualquer integrao. Cita-va que, naquele momento em que escrevia, doislivros publicados anteriormente (entre os quaisum de sua autoria) eram extremamente seleti-vos; um era o texto de David MechanicMedicalsociology (1968), que se limitava largamente aoestudo dos aspectos sociais da doena e aos pro-cessos sociais que conduzem adoo do papelde doente; e outro o de Elliot Freidson Profes-sion of medicine (1970), que se limitava anli-se da profisso mdica. Sem dvida, alguns dos

pontos anotados por Freidson podem ser apon-tados como motivadores da insatisfao relata-da por Pflanz, ou seja: certos temas no estavampresentes na agenda dos pesquisadores, a faltade um marco terico mais claro e de uma an-lise crtica dos processos sociais na organizaoe distribuio do cu idado sade. Por isso, aimportncia da observao de Bloom ao esque-matizar a mudana de enfoques.

No se pode negligenciar a importncia dacontribuio trazida por Freidson, especialmen-te ao cunhar o conceito deprofessional domi-

nance (1970), que ser amplamente utilizadonos anos seguintes, como j o havia sido a suanoo de lay referral system (1960). Ao retomara idia parsoniana de papel de doente, Freid-son ir estabelecer os seus limites. Para Freid-son, o esquema parsoniano aplica-se s pessoasda classe mdia norte-americana e europia eno quelas pessoas que esto fora da atenomdica profissionalizada (Freidson, 1970). Emseu livro Profession of medicine, Freidson (1970)ir desenvolver uma srie de idias em tornodessa questo, assinalando a necessidade deconstruir diferentes papis de doente, de acor-

do com a gravidade da doena, seu carter es-tigmatizante, ser doena curvel ou incurvel.Mais ainda, destaca que, assim, possvel dis-criminar a variao das crenas, conhecimen-tos e costumes, enfatizando o carter t empo-

ral e cultural dessas variaes. Tendo se dedica-do inicialmente a pesquisar o relacionamentomdico-paciente, Freidson (1970) volta-se emseguida para o mdico, assumindo ter ele umpapel dominante nesse relacionamento, analisaa profisso mdica considerada prottipo d oprofissionalismo, constituindo o anseio de to-das as outras ocupaes na rea da sade. Noque se refere ao conceito deprofessional domi-nance, basicamente assenta-se no status e po-der profissional que so concedidos ao mdico,aos quais se juntam as suas habilidades no uso

do que se denomina clinical freedom. Esses atr i-butos acabam moldando todo o sistema de sa-de e as suas prticas.

Como j foi assinalado, com os anos 70 ini-cia-se uma retomada dos aspectos estruturais eo aparecimento de uma sociologia da sade decarter mais crtico. Entretanto, como ir escre-ver Fox (1985), certas falhas continuavam a per-sistir na sociologia mdica nor te-americana.Para essa pioneira da sociologia mdica, a so-ciologia mdica apresenta uma caractersticaparadoxal na forma em que tem se desenvolvido.Sua esfera potencialmente vasta: o nmero de

cientistas sociais que tem sido atrado para a suarbita impressionantemente amplo; a literatu-ra que tem sido gerada extensa. Entretanto, vis-tos mais de perto, os fenmenos, o meio e os temascom os quais os socilogos da medicina tm es-tado interessados so relativamente restritos e se-letivos (Fox, 1985). A sociloga enu mera quens socilogos temos estudado pacientes e fam-lias menos do que ns gostaramos de acreditar emais profissionais mdicos do que gostaramos desupor, ou provavelmente considerar apropriado.Dentro deste esquema de referncia, ns temos

dirigido uma larga poro de nossa ateno paraos mdicos, muito menos para as enfermeiras, euma negligencivel quantidade para muitos ou-tros grupos de profissionais, semiprofissionais, eno profissionais que se dedicam ao trabalho m-dico ou m edicamente orientado. Enfatiza, ainda,que de modo geral, temos estado mais interessa-dos com doenas mentais do que somticas, comdoenas do que com sade, e somente com um pe-queno nmero de doenas e desordens que atin-gem homens, mulheres e crianas. Durante as trsltimas dcadas, temos devotado milhares de p-ginas para debater os mritos e demritos dos con-


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ceitos do papel de doente e do comportamentofrente doena. Em nossas discusses sobre pro-fissionais mdicos, temos estado preocupados, seno obcecados com a dominao profissional domdico, a institucionalizao de seu individua-

lismo e autonomia, sua insistncia sobre a au-to-regulao e autocontrole, seu senso de hierar-quia, seu paternalismo e seu poder sobre os cor-pos, mentes e comportamento dos pacientes, as-sim como sua soberania econmica e poltica. Si-tua, tambm, que h uma extensa literatura quepesquisou a perda de idealismo do mdico, oseu progressivo cinismo, impessoalidade, o trei-namento para enfrentar as incertezas, limites eerros no trabalho. De outro lado, o prprio es-tudo do hospital, com algumas excees (Goff-man, 1961; Fox, 1959, por exemplo), tem sido

tratado mais como uma organizao altamen-te burocratizada e formal do que como um mun-do com muitas caractersticas distintivas e mui-tos pathos humanos. Critica, ainda, a tendnciaem se fixar em certos conceitos e us-los de for-ma mais retrica e ideolgica do que como ca-talizadores para aproximaes empricas de-talhadas. Nesse sentido, cita frase como the co-ming of the corporation e the medical-industrialcomplex, que, na opinio de Fox (1985), breve-mente substituiro a professional dominance(Freidson, 1970), tema que tem sido continua-mente invocado n os ltimos anos. Fox (1985)

finaliza, dizendo que temos sido crticos da me-dicina, tanto quanto, se no mais, observadoressociais da medicina. Acentua que muitos dos es-tudos feitos tm tido um carter mais estruturaldo que cultural. Para que as suas crticas no se-jam vistas como indevidamente injustas e do-lorosas, Fox diz que as razes de sua anlise soas de apontar as lacunas e temas de pesquisano desenvolvidos na sociologia mdica. Den-tre estas, apon ta: a feminilizao da profissomdica; as mudanas demogrficas na compo-sio de pacientes e na natureza e freqncia

dos problemas de sade; as condies humanasdos profissionais de sade, incluindo os meca-nismos de defesa e de enfrentamento no traba-lho; o estudo da profisso da enfermagem, asconcepes sociais e culturais das doenas; aretomada de estudos sobre o hospital, especial-mente voltados para as comunidades ocupa-cionais formadas pelos nomdicos, para-mdicos, pessoal de m anuteno, tr ansporte,etc. Diz que, ao lado de estudos macro sobre asimplicaes polticas e econmicas das prticasmdicas, h necessidade de estudos etnogrfi-cos que forneam dados sobre o mundo int er-

no do hospital em termos sociais, humanos eculturais. Destaca que no somente a medicinaaloptica deve ser alvo de estudos, mas, tam -bm, a medicina alternativa, e, como tem ocor-rido este movimento, associando o movimento

na sade aos movimentos sociais mais amplos.A biotica e o desenvolvimento de uma socio-logia da pesquisa biomdica seriam outros doistemas da maior relevncia para a pesquisa doscientistas sociais na rea da sade.

Deve-se lembrar que a anlise crtica a quevinha sendo submetida a sociologia mdica res-saltava, em especial, que esse campo apresenta-va escassez de trabalho terico, como escreveJohnson (1975). O carter modesto das contri-buies tericas advindas da Sociologia Mdicafez com que fosse vista como tributria da me-

dicina, utilizando o modelo mdico da doenae incorporando, sem crticas, definies mdi-cas dos problemas. Essas concluses foram al-canadas por Gold (1977), quando estudou 515artigos publicados noJournal of Health and So-cial Behavior, perodo de 1960-1976 e verificouque aproximadamente 60% estavam primaria-mente voltados para os pacientes suas atitu-des, atributos e comportamento. Ao criticar es-te art igo, Greene (1978) lembrava que a autorano h avia tr atado daqu eles estudiosos que sevoltaram para a anlise crtica do sistema desade. Gold (1978), ao replicar os comentrios,

reafirmava que o fato de ter encontrado aquelesvalores evidenciava que o vis mdico era umproblema para o campo da sociologia mdica eque havia necessidade de se olhar alm dos atri-butos dos pacientes e alm do sistema de cuidado sade, ou seja, o contexto social mais amplo.

No incio dos anos 90, Perlin (1992) estabe-leceria uma categorizao de como havia se or-ganizado o amplo espectro de interesses dentrodo campo da sociologia mdica, dividindo ospesquisadores em duas classes: os structure see-kers e os meaning seekers. Para este autor, a pr-

pria sociologia, que no passado havia sido do-minada por duas ou trs teorias, encaminha-se,hoje, para muitos paradigmas distintos. Comoescreve:As linhas cruzadas que cobrem a face dasociologia na atualidade refletem, naturalmente,a especializao de interesses importantes que tmemergido gradualm ente em recentes anos, os re-finamentos de perspectivas tericas, e o desenvol-vimento de metodologiassofisticadas. Da mesmaforma, esse pluralismo intelectual, que tem tra-zido vigor e vitalidade para o campo, tem con-corrido para a mu ltiplicao de subcampos eespecialidades na sociologia, atingiu a sociolo-


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gia mdica, espelhando-se n a disciplina maisampla (Perlin, 1992). Assim, a sociologia m-dica j no pode ser considerada uma subespe-cialidade unificada, se que foi algum dia, co-mo diz esse autor. Cita um elenco de pesquisas

que abordam: as polticas nacionais de sade; areabilitao das doenas e da incapacidade; osprofissionais que cuidam da sade, seu treina-mento, socializao e comportamento; a orga-nizao formal dos estabelecimentos de sade;estigma; as origens e conseqncias do estresse;tica mdica; comportamento de r isco na sa-de; ut ilizao dos servios de sade; Aids; l-cool e abuso de drogas; epidemiologia social; amorte e o morrer; a histria social das prticasde sade e normas. Chama a ateno que, doponto de vista metodolgico, os mtodos qua-

litativos e quantitativos tm sido ampla e diver-sificadamente utilizados. De outro lado, o cam-po compe-se no somente por socilogos m-dicos, mas por profissionais com formaes asmais diversas, por exemplo, psicologia social,bioestatstica, ou em reas do conhecimento es-pecficas, tais como: famlia, or ganizao dasprofisses, ciclo d a vida; estrat ificao social,trazendo para o campo da sociologia mdica astradies intelectuais de outras reas do conhe-cimento. Porm, sob a superfcie desta diversi-dade, h uma considervel consolidao de orien-taes entre os socilogos mdicos Perlin (1992).

Para o autor, de um lado esto os socilogos queprocuram revelar a estrutura da vida social e suasconseqncias para a sade; de outro lado, haqueles que procuram revelar o significado da vi-da social e seus reflexos sobre a sade. Assim, pa-ra simplificar, chama os primeiros de structureseekers e, os segundos, de meaning seekers. En-fatiza, entretanto, que no h grupos concretosque se situem dentro dessas fronteiras, sendoprovvel que muitos socilogos no se identifi-quem como pertencentes a um ou outro grupo.So usados como termos de referncia e no

descrevem as nuanas e sutilezas que permeiamos grupos de pesquisadores que possam ser in-cludos nessas categorias.

Com relao s questes de carter meto-dolgico, cite-se o excelente artigo de Mecha-nic (1989), Medical sociology: some ten sionsamong theory, method and substance. O autor,como ele prprio relata, iniciara as suas pesqui-sas de campo, em hospitais psiquitricos, em1956, e pde acompanhar n o tr einamento deestudantes as mudanas ocorridas nesses cen-rios e o que selecionar para observar. O autordestaca que a seleo do que observar depende

substancialmente da biografia social do obser-vador. Constitu i este tr abalho uma elaboradareflexo sobre a pesquisa qualitativa e quantita-tiva e, para o autor, a utilizao de dirios cons-titui uma ponte bastante promissora entre sur-

veys e pesquisas qualitativas.Alm dos impor tantes pon tos levantados

acima, os anos 90 iro ser o cenrio para o flo-rescimento de novas idias, como escreveuLight (1992). Um pouco na linha de Levine(1995), esse autor intitulou a sua Introdu oem um nmero especial doAmerican Journal ofSociology (1992) de Strengthening ties betweenspecialties and the discipline. Ao apresentaruma srie de trabalhos, pde observar que elesestendiam o dom nio do campo, ou tr aziamuma refrescante perspectiva, rompendo a es-

pecializao, pois a nfase na especializao,embora trouxesse a possibilidade de um dadogrupo de especialistas refinarem seus mtodos eidias (Ligth, 1992), concorria para que eles setornassem auto-referentes e no mais sentissema necessidade de contribuir para o estudo acad-mico mais amplo da vida social. Assim fazendo,eles tambm se tornaram cada vez menos inte-ressados em outros socilogos. Conclui que tantoperde a disciplina mais ampla, como a especia-lidade. E isto mais grave quando se trata de es-pecialidades de aplicao, como a sociologia daeducao, mdica, ou dos esportes, que neces-

sitam da fora de teorias e mtodos mais am-plos para informar seu trabalho.

Na organizao, os artigos que conformameste nmero da revista foram agrupados emduas amplas temticas As implicaes socio-lgicas da regulao e dos mercados e Poderprofissional e trabalho profissional e procu-ram estabelecer um dilogo com variveis so-ciolgicas e com a literatu ra ou revisam impor-tant es conceitos do campo. A diversidade dastemticas abordadas inclui desde os paradoxosda interveno liberal, s teorias sociolgicas

e econmicas de mercados, reestruturaodos padres de dominao das elites, din-mica do controle profissional, s percepesdos mdicos quant o in certeza, s relaesentre religio, incapacidade, depresso e mor-te; s relaes de poder e situao de sade deafro-americanos e alm da escolha racionalna busca de ajuda.

Sem dvida, como pode ser visto nesta ex-posio, o final dos anos 80 e os anos 90 seropara a Sociologia Mdica norte-americana ummomento de profunda reflexo sobre o prpriocampo, em uma anlise onde a questo teri-


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ca e metodolgica estar presente, exatamentequando se percebem acentuadas mudanas tan-to no interior da subdisciplina, como no campomais amplo da sociologia, e quando, t ambm,transformaes gerais da sociedade nor te-ame-

ricana e especficas no campo da sade tornam-se cada vez mais presentes e acentuadas.

Nesse sentido, os autores retomam a discus-so, j em par te apontada neste texto, ou seja,que, embora haja uma grande diversidade te-mtica, h qu estes antigas que necessitam serrevistas, assim como, com a emergncia de no-vos problemas, reativa-se a busca de quadros dereferncia terica que embasem as investiga-es. Pescosolido e Kronenfeld (1995) dirigemas suas preocupaes para os estudos que r e-pensem as relaes entre sociedade e medicina,

mas tambm p ara o fato de que n ecessrioque os socilogos mdicos reavaliem suas pers-pectivas quanto a sua disciplina, as outras cin-cias sociais, as cincias biomdicas e o pblico.Essas questes se adensam n a medida em queas condies sociais sofrem rpidas mudanas.

Tambm Gray e Phillips (1995), ao analisa-rem as conexes entre a sociologia mdica e apoltica de sade, chamam a ateno para o fatode que se deve verificar o impacto da primeirasobre a segunda, especialmente porque este im-pacto tem sido limitado por trs ambivalncias:a do socilogo; a da carreira acadmica; e a da

pesquisa em poltica de sade, que tem se torna-do um campo distinto de pesquisa. Como vistoacima, aqui, tambm, sente-se a necessidade deuma reorientao do socilogo mdico, tantona escolha dos problemas, como na seleo dasvariveis a serem pesquisadas, num sentido detornar a pesquisa mais aplicada e, portanto, demaior impacto.

Dentre os temas considerados r elevantesdestaca-se, ainda, o da construo social dodiagnstico e da doena, como abordado porBrown (1995). No texto que trata do assunto, o

autor revisa as trs principais verses do cons-trucionismo social que tm sido aplicadas so-ciologia mdica: a etnometodologia e o intera-cionismo simblico, a de tradio europia exemplificada pelo trabalho de Michel Foucault,e a verso relacionada sociologia da cincia,tomando como exemplo o tr abalho de BrunoLatour. Para Brown (1995), o construcionismosocial uma sntese do interacionismo. Deve-seressaltar que a construo social do conheci-mento mdico e a construo social da doenaso distintas. A primeira trat a das origens dascrenas profissionais e do diagnstico, a segun-

da, com a experincia da doena (illness). Afir-ma Brown (1995) que a construo social deum fenmeno envolve uma mu ltiplicidade deforas sociais que se combinam na criao emodificao do fenmeno. Dessa forma, envol-

ve o impacto das estruturas subjacentes e, porisso, o construcionismo social pode ser umaperspectiva para analisar trs nveis de conhe-cimento e ao: o micro (autoconscincia, aoindividual, comunicao interpessoal); mdio(hospitais, educao mdica); macro (sistemade cuidado sade, poltica nacional de sade).Para a elaborao de um a sociologia do diag-nstico mdico, a perspectiva construcionista vista como fundamental. Bsica para isto adistino entre o conceito de disease e illness; oprimeiro um fenmeno mais biomdico, em-

bora fortemente afetado por foras sociais; osegundo reflete mais um fenmeno subjetivo. Asmesmas foras que afetam a distribuio da do-ena (disease) tambm levam a diferentes per-cepes, concepes, e experincias da situao desade (Brown, 1995). O diagnstico centr alpara o controle social, pois dar um nome fre-qentemente o ponto de partida para rtulossociais, como diz Brown, a voz da medicina,em contraste com a voz do mun do da vida. Oautor desenvolve todo um quadro terico e mo-delos analticos para se entender o processo deconstruo social da doena que no sero ana-

lisados neste relato. Destacando a questo da ex-perincia da doena importante lembrar qu eZola (1966) expunha que diferenas na experi-ncia da doena originam-se de percepes e in-teraes sociais mais amplas, tais como crises in-terpessoais, da interferncia percebida com as re-laes sociais ou pessoais, apoio social da fam-lia e amigos, sano por parte de um ou outromembro da famlia, interferncia percebida daatividade do trabalho ou fsica, a temporalizao(percepo de sintomas num espao de tempo) .De outro lado, Brown (1995) comenta que nem

toda doena (illness) experienciada o resulta-do de uma doena particular; cita, ainda, quea experincia leiga com a doena no pode sercompletamente separada dos elementos da in-terao clnica. Para este autor , a experinciada doena est de forma freqente inextrica-velmente amarrada aos problemas estruturais,por exemplo as experincias no campo das pr-ticas obsttricas, como presena dos pais no mo-mento do nascimento, a importncia do movi-mento feminista em seus esforos para quebraras atitudes e prticas patriarcais, e instituir al-ternativas centradas na mulher em relao ao


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sistema de cuidado sade, que levam o autor afalar em uma forma sociopoltica de experin-cia com a doena e de experincias leigas queso construes e produes sociais coletivas darealidade. Ao retomar a importncia da expe-

rincia do paciente, Zola (1991) enfatiza a im-portncia de uma sociologia do corpo, ou seja,no a criao de um novo campo, mas a valori-zao das experincias com o corpo, na mes-ma dimenso que se valoriza na pesquisa a clas-se social, a etnicidade, gnero, raa, idade, etc.

Quanto aos estudos que se centram nas con-dies sociais como causas de doena, Link ePhelan (1995) defendem a posio de que, emsua maioria, as pesquisas tm se dedicado aosfatores de risco que so vistos como causas re-lativamente prximas das doenas, tais como

dieta, nvel de colesterol, exerccios, etc. Os au-tores questionam a nfase sobre os fatores cen-trados no indivduo e oferecem para discussodois esquemas de referncias conceituais queajudem a pesquisa, ou seja, a impor tncia decontextualizar os fatores de risco e que algu-mas condies sociais podem ser causas fun-damentais da doena.

Outro tema que, como vimos, atravessa asociologia mdica, praticamente desde as suasorigens, o estudo sociolgico das profisses,em especial da profisso mdica. Na atualida-de, estes estudos voltam-se para a dinmica

profissional e a natureza das mudanas que es-to ocorrendo no trabalho mdico, como podeser visto na r eviso feita por Hafferty e Light(1995). Para eles, dentr e outras discusses, de-ve-se repensar se a autonomia deve permanecercomo tema central para se entender a dinmicaprofissional. Apontam que o abuso de suas prer-rogativas, suas falhas em controlar o prprio tra-balho e a revolta dos usurios (no original: bu-yers) so importan tes fatores para rever as anti-gas categorias que definiam a profisso mdica,incluindo o movimento que visa avaliar a qua-

lidade dos servios clnicos e a adoo dos gui-delines e protocolos que podem facilitar a perdado controle da medicina sobre as atividades cl-nicas. A emergncia do conceito de accountabi-lity responsabilidade e a sua convivnciacom a discrio clnica e autonomia seria umtpico importante a ser pesquisado. Conceitoscomo o de incerteza mdica e a da ambigi-dade no trabalho mdico, to caros aos pionei-ros pesquisadores das profisses, necessitamser vistos, agora, no contexto d os avanos doconhecimento cientfico, ou seja, possibilitammais certezas ou criam uma nova arena de in-

certezas? Lembram, tambm, que h estudosque j mostram o n mero crescente dephysi-cian executives (mdicos executivos). Alm des-ses temas, h necessidade de investigaes quetrabalhem com o ambiente regulatrio da pr-

tica, ou seja, as regras que emanam do gover-no e que atingem o mdico. H questes de n-vel macro, como tambm aquelas que envolvemcomo esto sendo reconfiguradas as vrias pro-fisses de sade.

Por mais extensa que tenha sido a temticaexposta at aqui, ela no se esgota nesses assun-tos; acrescente-se, por exemplo, os relacionados sade mental (Cook e Wrigth, 1995) com osestudos sociolgicos em dois temas: 1) as con-dies de vida das pessoas com graves desor-dens mentais e 2) a organizao social do tra-

tamento. Para o pr imeiro tema, volta a ser im-portante pesquisar os efeitos do estigma, oumelhor, de se tentar desenvolver uma teoria dadesestigmatizao, para se aquilatar os efeitosda legislao e das form as de servios mais re-centes; pesquisar a in tegrao comunidade eas redes sociais, para se ter mais clara a questodo apoio social; pesquisar os m ovimentos dosusurios de servios e das famlias envolvidasnos processos de ajuda, assim como investigaras formas de controle social e de tratamento,em especial os baseados em psicofrmacos.Dentre os temas sobre a organizao social do

tratamento esto includos estudos sobre oscustos, anlise de processos jur dicos que en-volvem doentes mentais encarcerados crimi-nalizao e pesquisas que faam anlises crti-cas do processo de diagnstico psiquitrico.

Gr-Bretanha

O desenvolvimento da sociologia mdica naGr-Bretanha apresenta caractersticas bastan-te interessantes, pois se na atualidade mostra

um impulso muito grande, teve em suas origensque enfrentar muitos problemas. Reid (2000)lembra que a sociologia e outras cincias so-ciais foram introduzidas no currculo mdicocomo disciplinas dignas de ateno mdica em1944 e, embora a sociologia j fizesse parte dacomun idade acadmica nos Estados Unidos eAlemanha por muitas dcadas, na Gr-Breta-nha tinha progredido pouco desde os trabalhosde Sidney Webb (1859-1947) e Beatrice Webb(1858-1943) e de alguns outros socilogos co-mo Charles Booth (1840-1916), Patrick Ged-des (1854-1932), Vitor Branford (1864-1930),


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estes trs que realizaram pesquisas associandoa aritmtica poltica estatstica social; FrancisGalton (1822-1911) com seus estudos biode-mogrficos, que marcam a sociologia inglesa, eLeonard T. Hobhouse (1864-1929), que, ao mi-

nistrar um curso de sociologia em 1907, tornou-se o primeiro professor de sociologia em um auniversidade na Gr-Bretanha, a University ofLondon, sendo, tambm, considerado o pai dasociologia terica.Mas, como analisa Cuin eGresle (1994:129-130), divididos em mltiploscls, dilacerados por ambies contraditrias, nafalta de um consenso mnimo sobre o contedo dadisciplina (sessenta e um a definies da sociolo-gia foram propostas entre 1905 e 1907, por exem-plo), compreensvel que os socilogos britnicos ao contrrio dos etnlogos e apesar de seus no-

tveis trabalhos de campo tenham demoradomuito tempo para se profissionalizar, o que cer-tamente no ocorreu antes do fim da SegundaGuerra Mundial. Podem ser citados como re-levantes a fundao da London School of Eco-nomics, em 1895, e a criao da SociologicalSociety of London, em 1903, mas somente em1915 que surge a Brit ish Sociological Associa-tion, sendo apontado como um fato importan-te que impediu um rpido desenvolvimento dasociologia na Gr-Bretanha a oposio das un i-versidades de Oxford e Cambridge a um estilode pensamen to social que se opu sesse hege-

monia da filosofia poltica herdada do sculo 19(Cockerham, 1983). Como visto por Cocke-rham, a falha da sociologia britnica em ganharuma posio segura em Oxford e Cambridge du-rante o incio do sculo 20 no foi um fato inco-mum na experincia europia. A institucionali-zao da sociologia nos sistemas universitrios foiforte somente na Amrica. Sem dvida, foi comHobhouse, Ginsberg, Mannheim e Titmus quese criou uma tradio de estudos que iriam fa-zer com que a sociologia britnica prosperasseno ps-Segunda Guerra.

nesse momento que a sociologia mdicair iniciar os seus passos e embora o British Na-tional Health Service, criado em 1948, tivesseprescindido do envolvimento dos socilogos, eas instituies mdicas no vissem as contribui-es da sociologia como relevantes, a no serpara a epidemiologia social, foi o campo mdi-co e no a sociologia acadmica que estimulouo desenvolvimento da sociologia mdica. Coc-kerham conta que em 1956, os cinco socilogosque trabalhavam em tempo integral organiza-ram o primeiro encontro profissional e a partirdeste pequeno grupo a Seo de Sociologia Mdi-

ca da British Sociological Association evoluiu pa-ra se tornar a m aior seo da BSA . Somente nofinal dos anos 60 que se percebe um impulsopara a estruturao do campo, com a realizaoda pr imeira conferncia, em York, que reuniu

cerca de 60 socilogos mdicos, assinalando onascimento do Medical Sociology Group, den-tro da BSA. Em 1970, pub licada a pr imeiraedio doMedical sociology in Britain: a registerof research and teaching e, em 1973, inicia-se apublicao do Boletim (Medical Sociology News)do Grupo de Sociologia Mdica da BSA. Em1976, a conferncia anual da BSA ir tomar co-mo tema a Sociologia da sade e da doena,evidenciando qu e os socilogos passam a en-contrar progressivamente respeitabilidade dentrode duas esferas diferentes aquela da sociologia

acadmica, e aquela da medicina (Reid, 2000).Recuperando a p roduo que se inicia nosanos 60, verifica-se que o primeiro livro-textofoi publicado em 1962, por M. Susser e W. Wat-son, denominado Sociology in medicine, oitoanos aps o trabalho americano de Simmons eWolf (1954) Social science and medicine. Outrastrs publicaes importan tes aparecem na d-cada de 1970: Robinson (1971, 1973) e Tuckett(1976); os dois primeiros tratam, respectiva-mente, do processo de se tornar doente e das re-laes entre os pacientes e a prt ica mdica; oterceiro um extenso livro-texto de sociologia

mdica que, alm de uma detalhada introduosobre esse campo de conhecimento, traz captu-los escritos por socilogos ingleses, como Geor-ge Brown, David Field, Peter Draper e outros,sobre famlia, casamento e suas relaes com adoena, trabalho e estilos de vida, o processo doadoecimento, a organizao dos hospitais, a or-ganizao do servio de sade, as causas sociaisda doena, a definio social do adoecimento.Cumpre destacar que esses estudos tiveram co-mo antecedentes os realizados por Margot Jef-ferys (1916-1999), pioneira da sociologia mdi-

ca na Gr-Bretanha. George Brown, citado aci-ma, vinha desenvolvendo, desde o final dos anos60, importantes pesquisas sobre a esquizofre-nia e sobre as origens sociais da depresso.

Um aspecto que sempre referido quandose analisam as origens da sociologia mdica bri-tnica o fato de ela ter estado fortemente pre-sa pesquisa aplicada dentro do campo mdi-co. Durante os anos 70 e incio dos anos 80, umtema que persiste para os socilogos o de defi-nir as fronteiras da subdisciplina num contextoinstitucional de retrao de empregos e de cres-cimento do n mero de estudantes de gradua-


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o e de uma espiral descendente nos financia-mentos pblicos (Annandale e Field, 2001). Aretomada do crescimento ocorreria no final dosanos 80 e, como assinalam Annandale e Fieldhoje, a sociologia mdica br itnica est firme-

mente estabelecida como uma disciplina aca-dmica. Prova dessa maturidade foi a publica-o, a partir de 1979, do peridico Sociology ofHealth and Illness, de reconhecimento interna-cional, que foi precedido pelo Social Science &Medicine, publicado desde 1978. Para esses au-tores, uma caracterstica permanente desse cam-po que as pessoas envolvidas trabalham emdiversos locais, tais como departamentos de ci-ncias sociais universitrios, depart amentos deenfermagem, escolas mdicas, unidades de pes-quisa e no National Health Service. Isto capaci-

ta a sociologia mdica a responder com suces-so as agendas polticas emergentes e as agnciasde fomento. Entretanto, como salientam, asubdisciplina tem sido menos bem-sucedidaem dirigir-se aos debates sociolgicos mais am-plos. Esta crtica j havia sido feita por Stacey eHomans (1981), ao apontarem que, embora ocampo fosse bastante ativo, no apresentavamaiores contr ibuies tericas e metodolgi-cas, faltando-lhe um embasamento mais refina-do. A reverso desta situao estaria ocorrendoa partir dos anos 90, refletindo um int eressecrescente com os temas da sade inseridos no

campo da sociologia acadmica e da sociedademais ampla. De um modo geral, os estudio-sos da histria da sociologia mdica/sociologiada sade e da doena n a Gr-Bretanha, ao sereport arem s reas temticas que tm preva-lecido nesse campo, observam qu e elas refle-tem, mesmo considerando as mudan as con-ceituais, as relaes entre a sociologia acadmi-ca, a medicina e a poltica de sade, tais como:anlises da experincia da sade e da doena,desigualdades na sade (especialmente relacio-nadas classe social, e, mais recentemente, g-

nero, raa e idade), e a proviso de cuidadosde sade (formal e informal). Para Annandale eField (2001), em cada uma destas amplas reas,diferentes temas se revelam em resposta aos de-senvolvim entos dentro da cincia mdica, socio-logia, teoria social, novas agendas pblicas, e aemergncia de novas doenas e mudanas nos pa-dres de sade e doena que caracterizam os anos90. Em trabalho anterior, Annandale (1998) ela-bora uma detalhada incurso nas relaes entrea teoria social e a sociologia da sade e da do-ena, cartografando os terrenos intelectuais deonde emerge a sociologia da sade e da doena

contemporneas. Sua ateno volta-se para aortodoxia que emergiu em torno das perspecti-vas da economia poltica e do interacionismosimblico nos anos 70 e 80, sua posterior revi-so com o advento das abordagens foucauldia-

nas do construtivismo social e das teorias so-ciais ps-modernas, inclusive a teoria feminis-ta. Da mesma forma, as coletneas de Scamblere Higgs (1998), assim como a o rganizada porField e Taylor (1998), exemplificam a riquezatemtica e analtica oferecida pela moderna so-ciologia mdica britnica.

Frana

Kristina Orfali (2001), ao analisar os parado-

xos franceses na rea da sade, cita uma pas-sagem que nos encaminha na elaborao de al-guns aspectos da sociologia mdica na Frana.Para Orfali (2001), surpreendente o lento erecente desenvolvimento da sociologia mdi-ca no contexto de uma nao onde nasceu a so-ciologia, mas tambm a clnica. curioso que aFrana de Bichat, Laennec e Claude Bernard nodesempenhou um papel mais inovador em fazerdo adoecimento e da medicina os objetos deestudo sociolgico. Ao situar os anos 70 como omomento importante n o desenvolvimento deuma sociologia mdica, no se pode deixar de

citar alguns precedentes, que, embora se situemnum plano diferente das abordagens das trs l-timas dcadas, constituem parte do pensamen-to francs em sade. Lembramos o trabalho so-ciolgico exemplar de mile Durkheim (1858-1917), O suicdio, marco da sociologia ocidental,de 1879; os estudos epidemiolgicos de LouisRen Villerm (1782-1863) sobre mortalidadee mortalidade infantil, que datam das primei-ras dcadas do sculo 19 e sobre o estado fsicoe moral dos operrios txteis, de 1840; os tra-balhos dos higienistas, como Philipe Buchez

(1796-1865), qu e caracterizam um momentoimportante do pensamento social relacionado medicina. Jacques Matre (1973), ao se referir aesses e a outros trabalhos produzidos no sculo19, quando comparados com o que se escreveua part ir dos anos 70, assinala a clara diferen-ciao de campos epistemolgicos. Em realida-de, como j dissemos acima, o impulso maiorem direo a um campo de estudos sociolgi-cos em sade tem seu in cio nos anos 70. Semdvida, os antecedentes mais prximos destadcada so marcados pela obra de Michel Fou-cault, que iluminou o campo da do ena e da


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medicina com duas obras dos anos 60 que setornariam referncia at os nossos dias aHis-tria da loucura (1961) e oNascimento da clnica(1963). Destaque-se, tambm, desse perodo, apublicao de Bastide (1968) Sociologia das do-

enas mentais, referncia para o estudo das do-enas mentais.

No incio da dcada de 1970, aparece a pr i-meira coletnea de textos organizada por Clau-dine Herzlich (1970), exclusivamente formadapela traduo de textos americanos de diversosautores e que abordavam os mais variados as-pectos da sociologia mdica, tais como: defini-es sociais da doena e das prt icas, institu i-es de sade. Principalmente com Herzlich,que j havia publicado, em 1969, a sua impor-tante pesquisa sobre as representaes sociais e

Luc Boltanski, com a pesquisa sobre a puericul-tura (1968) e depois com o estudo sobre a des-coberta da doena (1969) e os usos sociais e ocorpo (1971) so lanadas as bases dos estudoscontemporneos da sociologia da sade (Bol-tanski, 1979).

Dois anos depois, Franois Steudler (1972)publicaria uma out ra coletnea, como guia deleitura e de textos selecionados, composta dasseguintes sees: 1) doena, cultu ra e socieda-de; 2) a relao teraputica; 3) o hospital e aprofisso mdica; e 4) economia e polticas desade. Diferente do livro anterior, o autor, alm

de elaborar detalhada reviso sobre cada gran-de tema, oferece uma orientao bibliogrficade textos amer icanos e franceses e completa olivro com excertos de diversos autores comoCanguilhem, Foucault, Parsons, Renee Fox, Va-labrega, Goffman, Fabre, Perrin e outros.

Logo em seguida, aRevue Franaise de So-ciologie, no 14 (1973) publicaria um nmero es-pecial sobre Sociologie Mdicale. Com introdu-o de Jacques Matre e a colaborao de seteautores: Pierre Royer (Mdicine e societ), Fran-ois Steudler (Hpital, profession mdicale ete

politique hospitalire), Claudine Herzlich (Typesde clientle et fonctionnement de linstitution hos-pitalire), Antoinette Chauvenet (Ideologies etstatus professionnels chez les mdecins hospita-liers), Jean Duhar t e Jacqueline Charton-Bras-sard (Rforme hospitalire et soin in firmier susordonnance mdicale), Roland Pressat (Surmor-talit biologique et surmortalit sociale), RobertCastel (Vers les nouvelles frontires de la mdici-ne mentale), este nmero da revista constituium documento impor tante na trajetria da so-ciologia mdica francesa, pois, alm dos art igos,h uma extensa reviso bibliogrfica do que, at

ento, havia sido publicado em francs. Da mes-ma forma, o nmero especial da Social Science& Medicine, 20 (2) de 1985, iria trazer algumascontribuies relevantes, tais como os usos so-ciais da doena, de Dodier; sobre o paciente em

hemodilise, de Waissman; o aprofundamentoe ampliao da concepo clssica do papel dedoente, de Herzlich e Pierret, a comparao en-tre o sistema hospitalar francs e canadense, dePourvourville e Renaud; relaes dos procedi-mentos administrat ivos e as prticas hospitala-res, de Cabridain e a descrio das prt icas di-rias dos mdicos generalistas, de Letourmy. Namesma dcada, duas referncias, embora noespecificamente no campo d a sociologia, masda antropologia, merecem citao: a publicaode Franois Laplantine (1986) daAnthropologie

de la maladie, com a proposta de um estudo et-nolgico dos sistemas de representaes etiol-gicas e teraputicas na sociedade ocidental e omaterial organizado por Anne Retel Laurentin(1987), denominado tiologie et Percepction dela Maladie dans les socits modernes et tradi-tionnelles, resultado do 1o Colquio Nacionalde Antropologia Mdica. Recentemente, asAc-tes de la Recherche en Sciences Sociales organi-zaram dois nmeros temticos, em 1987, n o 68,sobre pidemies, m alades et mdecinse, em 2002,no 143, abordandoMdecins, patients et politi-ques de sant.

Caberia, ainda, a Claudine Herzlich, junta-mente com Philippe Adam, publicar, em 1994,o primeiro livro-texto francs de sociologia m-dica (Adam e Herzlich, 2001). Alm de refern-cias bibliografia internacional, os autores re-cuperam a literatu ra francesa mais recente so-bre a sociologia da doena e da medicina. A par-tir de uma perspectiva tanto histrica como so-ciolgica, analisam a evoluo histrica das do-enas no Ocidente, resultando nas atuais condi-es sanitrias e, de outro lado, investigaremos aemergncia da medicina cientfica moderna ( ...),

descrevendo, em seguida, os problemas de sa-de das populaes e seus determinan tes sociais.Aborda a doena no campo social atual, relacio-nada aos atores doentes e equipes mdicas; ofuncionamento do hospital e a doena em to-dos os lugares da vida social na famlia e nosespaos pblicos.

Este um exemplo de amadurecimento darea, ocorrido de forma tardia, comparando-seaos Estados Un idos. Segundo Orfali (2001) foiofuscada por um contexto que prestigiava a cl-nica e que nos anos 70 aparece numa conjunocom as prim eiras controvrsias sobre o poder m-


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dico e os primeiros estudos sobre as reformas hos-pitalares e mdicas, que se reflete na temtica in-vestigada por diversos socilogos. Em realida-de, a sociologia mdica francesa, nesse momen-to, caracterizava-se muito mais por preocupa-

es tericas do que empricas, quando compa-rada s pesquisas americanas, porm o que a di-ferencia a priorizao do discurso sobre as pr-ticas como fonte de in formao para anlise. aqui que a herana de Foucault torna-se aparen-te. A anlise do discurso que circunda a doena ea sade, assim como do discurso mdico em geralso os temas dominantes da sociologia mdica la franaise. Outra caracterstica desse campona Frana, apontada por Herzlich (1985), queele no se desenvolveu como rea de ensino,mas de pesquisa, no tendo recebido reconhe-

cimento acadmico e com pouca presena noscurrculos de medicina. Para a autora, a situa-o francesa diversa da americana sem con-flitos se a disciplina deve ser chamada de so-ciologia na ou da medicina; sem maiores com-promissos com o mundo mdico, os socilogosfranceses tm estado livres para perseguir um aabordagem especificamente das cincias sociaispara a sade, doena e medicina, e dentro datradio da sociologia francesa de no se definircomo especialistas, parecem no se sentirem afas-tados do ncleo principal da sociologia e das suasorientaes tericas centrais.

Comentrios finais

O presente trabalho no tem a pretenso de tra-ar um quadro exaustivo da produo cientficada sociologia mdica norte-americana, britni-ca e francesa. O objetivo foi o de elaborar umpanorama geral, fixando os momentos marcan-tes da trajetria do campo e das principais con-tribuies. A sociologia mdica contempor-nea nos Estados Unidos apresenta-se altamente

diversificada em sua temtica, o que se tornoutambm uma caracterstica em outros pases,como na Gr-Bretanha e, em menor extenso,na Frana.

Do ponto de vista das escolas de pensamen-to que orientam essa produo cientfica, h, nomomento, uma perspectiva pluralista, emboraseja difcil alcanar um nvel maior de integra-o terica e metodolgica. Observa-se a preo-cupao de repensar as questes tericas, nomarco da sociologia do conhecimento, como o caso da anlise de White (1991), que situacomo grandes espaos de construo terica as

contribuies advindas de Parsons, dos marxis-tas, do trabalho de Fleck e Foucault e da posiofeminista. Ressalta o impacto do construcionis-mo social e de que, do ponto de vista epistemo-lgico, no se trata de escolher entre relativis-

mo e objetivismo, mas entre um relativismo pes-simista e um relativismo otimista e que a socio-logia da sade com seu foco sobre mudanas alongo prazo, sobre os microprocessos do compor-tamento na sade e sobre os macroprocessos derespostas societrias s epidemias fornece umafrtil arena para que este debate seja realizado.Este um ponto tambm elaborado por Annan-dale (1998) em relao Gr-Bretanha e Adame Herzlich (2001), quando analisam a situaodo campo na Frana.

Para muitos socilogos, atualmente, a cls-

sica distino feita por Straus (1954) entre so-ciologia na medicina e sociologia da medicinaperdeu o seu significado original. Para Ward-well (1982), talvez seja tempo de parar com apreocupao de se o trabalho de um socilogo damedicina na sociologia da medicina ou da so-ciologia da medicina. Para Levine (1987), obser-vando a nossa relao com a medicina, ela podenos fornecer uma oportunidade histrica paranos desembaraarmos da distino historicamen-te muito ti l, mas agora algo nebulosa, entre asociologia na medicina e sociologia da medicina.Quando focalizamos sobre a qualidade de vida

dos pacientes, os interesses da sociologia e da me-dicina convergem. Podemos apropriadamente se-guir a sugesto de alguns nossos colegas ingleses,cujo ponto de partida o de se pensar em umasociologia com a medicina, e, naturalmente, comoutros profissionais de sade. Para Light (1992),a pesquisa sociolgica bsica compatvel coma pesquisa aplicada e de interveno, mesmoconsiderando que elas partem de diferentesquestes e variveis. Cita que, em sua formamais usual, os estudos da sociologia da doena,do comportamento na doena, do papel de do-

ente e estresse foram abordados apoliticamente,e que a abordagem sociolgica desses fenme-nos constitui um paradigma alternativo parao modelo biomdico. De outro lado, assinalaque, embora muitos estudos sobre aspectos or-ganizacionais sejam tecnicamente bons, no fa-zem uma ponte com a sociologia como disci-plina mais abrangente, e, de um modo geral,so poucos aqueles que se voltam para os estu-dos sobre os sistemas de sade na tradio s-cio-histrica de Sigerist, Rosen ou Stern.

O reconhecimento de que h necessidade derepensar o campo, inclusive com crticas muitas


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vezes contundentes, tem concorrido para ilu-minar os caminhos futur os da sociologia m-dica, como escreve Fox (1985):Minhas crticasao estado atual da sociologia mdica e minha in-satisfao com ela so, como espero ter exposto,

um a forma de divino descontentam ento socio-lgico. Sua profisso de f na sociologia e na so-ciologia mdica tocante e reflete o que pen-sam muit os outros profissionais dessas reas:Eu gosto de ser sociloga. Este meu territrio. Euno somente acredito por princpio, mas tenhoencontrado, no plano real, que trabalhar comosociloga da medicina deu-me a oportunidadepara estudar uma variedade de aspectos interes-santes e versteis da vida social e cultural, comobsicos e transcendentes. Tambm foi uma formasignificante de contribuir para o conhecimento e

a compreenso sociolgica, para vibrante ensino

e para humanitariamente capacitar o cuidado ea poltica mdica.

A extensa produo acumulada e em desen-volvimento na sociologia mdica norte-ameri-cana, a sua tradio terica, mesmo que limita-

da, e o esprito crt ico da nova gerao de so-cilogos e de muitos de seus veteranos pesqui-sadores e o no afastament o do core da socio-logia so elementos que no podem deixar deser lembrados nestas concluses. Pescosolido eKronenfeld (1995) foram extremamente opor-tun as ao lembrar qu e nossa premissa de que aagenda prim eira da sociologia contemporneaestende-se na descrio e compreenso da transi-o que vai alm da sociedade moderna e dasformas assumidas pela sociedade industrial e dasnovas fundaes e instituies da vida social so

pontos-chave para a sociologia mdica.

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Artigo apresentado em 7/9/2002Aprovado em 22/10/2002

Verso final apresentada em 28/11/2002

Documents

A sociologia da saúde nos Estados Unidos, Grã-Bretanha e França