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Braquiterapia deAlta Taxa de Dosepara FísicosFundamentos, Calibração eControle de Qualidade

© 2008 Ministério da Saúde.E permitida a reprodução total ou parcial desta obra, desde que citada a fonte.

Tiragem: 1.000 exemplares

Criação, Redação e DistribuiçãoMINISTERIO DA SAUDEInstituto Nacional de Câncer (INCA)Praça Cruz Vermelha, 23 - Centro20230-130 - Rio de Janeiro - Riwww.incagov.br

RealizaçãoCoordenação de Prevenção e Vigilância (Conprev)Divisão de Atenção OncológicaRua dos Inválidos, 212 - 3C andar - Centro20.231 -020 - Rio de laneiro - RiTe!.: (Oxx2l) 3970-7400E-mali: conprev@inca.gov.brPrograma de Qualidade em Radioterapia (PORT)Rua do Rezende, 128 - sala 322 - Centro20231-092 - Rio de Janeiro - RiTel.: (Oxx2l) 3970-7830 / Fax: 3970-7829E-mali: pqrt@incagov.brwww. inca. gov. br/pqrt

EdiçãoCoordenação de Ensino e Divulgação Científica (CEDC)Divisão de Divulgação Científica (DDC)Rua do Rezende, 128 - Centro20230-092 - Rio de Janeiro - RITel.: (Oxx2l) 3970-7818

ImpressãoESDEVA

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

159b Instituto Nacional de Câncer (Brasil).Braquiterapia de alta taxa de dose para físicos: fundamentos,

calibração e controle de qualidade - curso a distáncia. / InstitutoNacional de Câncer. - Rio de laneiro: INCA, 2008.

117 p.: ii, color.

Inclui referênciasISBN 978-85-7318-138-8

1.Braquiterapia. 2. Controle de qualidade. 1. Título.

CDD 615.845207

Catalogação na fonte - Coordenação de Ensino e Divulgação Científica

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1

MINISTERIO DA SAUDEInstituto Nacional de Câncer - INCA

Braquiterapia de Alta Taxa de Dosepara Físicos

Fundamentos, Calibração e Controle de Qualidade

ai s- ‘q

ooçRio de Janeiro, Ri

2008

Equipe de Elaboração

• Anna Maria Campos de AraujoEspecialista em Física Médica, titulada pela ABFM, Mestre em Radiofísica Sanitária pelo Instituto de Biofísica da UFRJ

• Carlos Manoel Mendonça de AraújoEspecialista em Radioterapia, titulado pelo CBR, Chefe do Serviço de Radioterapia do INCA

• Célia Maria Pais ViégasEspecialista em Radioterapia, titulada pelo CBR, Mestre em Biociências Nucleares pela UERJ, Doutora emRadioterapia pela UFRJ, Subchefe do Serviço de Radioterapia do INCA

• Pedro Paulo Pereira JuniorBacharel em Física pela PUC/RJ, Especialista em Física Médica titulado pela ABFM

• Rachele GraziotinEspecialista em Radioterapia, titulada pelo CBR

• Roberto Salomon de SouzaEspecialista em Física Médica pelo INCA, titulado pela ABFM, Mestre em Radioproteção e Dosimetria pelo IRD/CNEN, Doutorando em Engenharia Nuclear pela COPPE/UFRJ

Supervisão editorialSílvia M. M. Costa/DDC/CEDC

EdiçãoTaís Facina/DDC/CEDC

RevisãoMaria Helena Rossi Oliveira/DDC/CEDC

Capa, projeto gráfico e diagramaçãoCecília Pachá - Seção de Produção de Material Educativo/DDC/CEDC

Normalização bibliográficaKátia Simões - Seção de Bibliotecas/DDC/CEDC

Equipe técnico-pedagógicaAnna Maria Campos de Araujo (INCA)Antonio Tadeu Cheriff dos Santos (INCA)Euclydes Etienne Miranda Arreguy (INCA)Francisco José da Silveira Lobo Neto (UFF)Roberto Salomon de Souza (INCA)

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SUMÁRIO

Introdução . 11

Unidade 1 - A radioatividade e a braquiterapia: uma abordagem

histórica 13

Capítulo 1 A descoberta da radioatividade e a braquiterapia 15

Capítulo 2 . Histórico da braquiterapia e suas modalidades 23

Unidade II — Aspectos clínicos da braquiterapia 39

Capítulo 3 . Fundamentos, procedimentos clínicos e equipe multprofissional 41

‘Unidade III — A calibração e seus equipamentos 61

Capítulo 4 . Instrumentação para calibração em braquiterapia de alta

taxa de dose (BATD) 63

Roteiro de atividade . Controle de qualidade do conjunto dosimétrico emfeixe de Co-60 71

Roteiro de atividade - Controle de qualidade do conjunto dosimétrico emfeixes de fótons de 4 ou 6MV 77

Capítulo 5 - Determinação da taxa de kerma de referência no ar 83

Roteiro de atividade . Determinação da taxa de kerma de referência no ar 89

Unidade IV — O controle de qualidade e a prevenção de acidentes 93

Capítulo 6 - Testes de controle de qualidade 95

Roteiro de atividade - Controle de qualidade do irradiador de lr-192 105

Formulário para controle de qualidade 109

Capítulo 7 . Acidentes em braquiterapia: relatos de casos 111

1

ILUSTRAÇÕES

Lista de FigurasCapítulo 1

Figura 1 - Casal Curie: Marie e Pierre Curie 15

Figura 2 - Róentgen e a primeira radiografia 17

Figura 3 - Henri Becquerel 17

Figura 4 - Registro obtido por Becquerel em chapa fotográfica de radiaçõesemitidas naturalmente 18

Figura 5 - Marie Curie 18

Figura 6 - Pechblenda 18

Figura 7 - Pierre Curie 18

Figura 8 - Ernest Rutherford 18

Figura 9 - 1. J. Thomson em seu laboratório 19

Figura 10 - Graham BelI 19

Figura 11 - Cadinho com 2,7 g de Ra-226, obtido em 15 de outubro de 1922 19

Figura 12 - lrène Joliot-Curie 20

Figura 13 - Jean Frédéric Joliot 20

Figura 14 - Lawrence em frente ao OId Rad Lab 20

Capítulo 2

Figura 15 - Catálogo de equipamentos e acessórios para braquiterapia comRa-226 de 1947 23

Figura 16 - Aplicadores de braquiterapia ginecológica - manual do sistema‘Manchestert de 1960 - tandems de borracha, ovóides, espaçador e ferramentanecessários para as inserções 26

Figura 17 - Técnico do INCA em preparo de material radioativo para braquiterapia 26

Figuras 18, 19 e 20 - Cofre para guarda de tubos e agulhas, anteparo em “L” paramanipulação e preparo do material radioativo, de chumbo para transportedo material radioativo do cofre até a sala de inserções (catálogo de 1960) 26

Figura 21 - Instalações de uma sala de preparo de fontes seladas parabraquiterapia conforme comercializada em 1968 27

Figura 22 - Procedimento de inserção de material radioativo na paciente 27

Figura 23 - Biombo de chumbo de proteção de leito utilizado nas enfermariasde braquiterapia 27

Figura 24 - Aplicadores de braquiterapia ginecológica por cargas postergadas dosistema F/etcher-Suit 27

Figura 25 - Radiografia localizadora de aplicadores com cargas postergadas 28

Figuras 26 e 27 - Tubos ginecológicos e agulhas intersticiais de Cs-137 29

Figuras 28 e 29 - Propagandas de produtos e serviços para braquiterapia 29

Figura 30 - Enfermaria de braquiterapia 29

Figuras 31 e 32 - À esquerda: implantes intersticiais com fios de lr-192 -

Prospecto do fabricante (note a assinatura da Física Ester Nunes Pereira, do INCA-Ri,pioneira da Física Médica no Brasil). À direita: fio de lr-192 de SOOmm decomprimento (1974/78) 30

Figuras 33 e 34 - Diagrama de um implante com fios de lr-192 (esq.) edispositivo para o corte e preparo dos fios (dir.) 30

Figuras 35 e 36 - Fios de lr-192 pré-configurados para implantes de cabeça epescoço com seus respectivos aplicadores 31

Figura 37 - Fios de lr-192 pré-cortados e aplicadores normalmente utilizadosem implantes intersticiais manuais de cabeça e pescoço 31

Figura 38 - Semente de 1-125 - atividade típica de 030 mci 32

Figura 39 - Diagrama pictórico de um implante de próstata com 1-125 32

Figuras 40 e 41 - Sementes revestidas de vycril (esq.) e radiografia de umimplante (dir.) 33

Figura 42 - O Curietron da CGR-MEv 33

Figura 43 - O After/oading da BUCHLER 33

Figuras 44 e 45 - O Selectron LDR (esq.) e o Microselectron HDR (dir.) 34

Figuras 46 e 47 - Estrutura interna do Seiectron LDR (esq.) e radiografia dasfontes falsas posicionadas no tandem (dir.) 34

Figura 48 - Radiografia do colpostato (esq.) e auto-radiografia das fontes notandem (dir.) 34

Figura 49 - Fonte falsa com as mesmas dimensões da fonte de lr-192 35

Figura 50 - Conjunto de aplicadores do Microselecbon para inserções ginecológicas 35

Figura 51 - Dosimetria in vivo para avaliação da dose em órgãos critos relevantes 35

Figura 52 - Câmaras intracavitárias modernas para avaliação de doses 35

Capítulo 3

Figura 53 - Procedimento de inserção intracavitária em braquiterapia ginecolôgica 41

Figura 54 - Aplicador tipo F/etcher (colpostatos e tandem) 44

Figura 55 - Cihndro vaginal 44

Figura 56 - Anel, tandem e retrator retal 44

Figura 57 - Aplicador de nasoíaringe 44

Figura 58 - Esquema representativo de um tratamento intracavitárioginecológico com colpostatos e tandem inseridos 46

Figura 59 - Radiografia de simulação de tratamento de paciente comneoplasia de cavum 46

Figura 60 - À esquerda: esquema representativo de um tratamento intersticialem mama. À direita: agulhas de tratamento inseridas em uma paciente, comneoplasia maligna de mama, prestes a iniciar tratamento 46

Figura 61 - À esquerda: Esquema representativo de um tratamento endoluminal

—

em brônquios/pulmão. À direita: simulação de tratamento de um paciente comneoplasia brônquios/pulmão, prestes a iniciar tratamento 46Figura 62 - Molde em cera para tratamento de tumor de pele com braquiterapia .... 47Figuras 63 e 64 - Aparelhos de braquiterapia de alta taxa de dose, remotamentecontrolados: Microselectron®, Gammamed® 48Figura 65 - Radiografia de simulação de tratamento de braquiterapia de baixa taxade dose em paciente com câncer de próstata, evidenciando que as sementesradioativas de 1-125 ficam permanentemente inseridas no paciente tratado 48Figura 66 - Esquema ilustrativo com template do tipo Martinez com asrespectivas agulhas e cilindro vagina! 50Figura 67 - Radiografias anterior (esq.) e lateral (dir.) de simulação debraquiterapia intracavitária de alta taxa de dose, com carregamentopostergado, com as fontes falsas posicionadas para planejamento 50Figura 68 - Aspecto das curvas de isodos e em forma de “pêra”, obtidas nosistema de planejamento 3D para o tratamento com tandem e colpostatos.Em sentido anti-horário, começando pelo alto e à esquerda: corte transversal,corte coronal, corte longitudinal e radiografia reconstruída digitalmente coma ‘pêra representada tridimensionalmente 51

Capítulo 4Figura 69 - Um Upo de eletrômetro ufilizado para dosimeffia de fontes de braquiterapia 63Figura 70 - Modelos de câmaras de ionização tipo poço 65Figura 71 - Modelos de eletrômetros 66Figura 72 - Barômetro aneróide e termômetro digital 66Figura 73 - Higrômetro analógico 66Figura 74 - Irradiador de Co-60 71Figura 75 - Barômetro e termômetro digital 71Figura 76 - Eletrômetro 71Figura 77 - Câmara poço 71Figura 78 - Câmara poço no centro do campo luminoso 72Figura 79 - DFS a 100 cm 72Figura 80 - Conexão do cabo da câmara poço conedada ao eletrômetro 73Figura 81 - Seleção do tempo no irradiador 73Figura 82 - Acelerador Linear 77Figura 83 - Barômetro e termômetro digital 77Figura 84 - Câmara poço 77Figura 85 - Eletrômetro 77Figura 86 - Câmara poço no centro do campo luminoso 78Figura 87 - DFS a 100 cm 78Figura 88 - Conexão do cabo da câmara poço ao eletrômetro 79Figura 89 - Painel do comando do acelerador linear 79

Capítulo 5Figura 90 - Arranjo experimental para a determinação da taxa de kerma de referêncianoar 83

Figura 91 - Câmara poço89

Figura 92 - Eletrômetro89

Figura 93 - Barômetro e termômetro digital89

Figura 94 - Hoider para fonte de lr-19289

Figura 95 - Ponto de referência para posicionamento do holder 90

Figura 96 - Posição do irradiador90

Capítulo 6

Figura 97 - Dispositivo para determinação do posicionamento da fonte 95

Figura 98 - Luzes de advertência da porta98

Figura 99 - Painel de comando do irradiador99

Figura 100 - Botões de parada de emergência99

Figura 101 - Monitores de radiação100

Figura 102 - Sistemas de retorno manual da fonte100

Figura 103 - Chave de segurança do cofre da fonte100

Figura 104 - Canais de tratamento1 01

Figura 105 - Circuito interno de IV1 01

Figura 106 - lntercomunicador101

Figura 107 - Arranho experimental para a realização dos testes dosimétricos 102

Figura 108 - Irradiadores de lr-192105

Figura 109 - Barômetro aneróide e termômetro digital 105

Figura 110 - Eletrômetro105

Figura 111 - Câmara poço105

Figura 112 - Luzes da porta e do painel1 06

Figura 113 - Botão de emergência106

Figura 114 - Sistema manual de retorno da fonte106

Figura 115 - Troca de canal de tratamento107

Figura 116 - Chave do cofre da fonte107

Figura 117 - Monitor de radiação107

Figura 118 - Oummy107

Figura 119 - Dispositivo para verificação da posição da fonte 108

Figura 120 - Circuito de IV e intercomunicador108

Figura 121 - Troca da fonte108

Capítulo 7

Figura 122 - Queimadura provocada pelo contato com fonte radioativa 111

Lista de QuadroQuadro 1 - Quadro com as características dos principais radionuclídeos utilizados

em braquiterapia21

ntroduçáo

INTRODUÇÃO

N05 últimos anos, a utilização da braquiterapia de alta taxa de

dose tem se expandido significativamente no Brasil, tanto em relação

à quantidade de equipamentos quanto na qualidade do tratamento

oferecido à população.

O parque radioterápico brasileiro conta com, aproximadamente,

80 irradiadores de Ir-192 de alta taxa de dose para braquiterapia e a

tendência é de que esse número continue aumentando.

Este dado eleva a responsabilidade do Instituto Nacional de Câncer

(INCA)/Ministério da Saúde (MS), em particular do Programa de Qualidade

em Radioterapia (PQRT), de assegurar a qualidade do tratamento

radioterápico direcionado aos pacientes com câncer.

Nesse sentido, o Programa de Qualidade em Radioterapia do INCA!

MS está promovendo o primeiro curso de atualização a distância de

“Braquiterapia de Alta Taxa de Dose para Físicos: Fundamentos, Calibração e

Controle de Qualidade”, que tem como objetivos atualizar e difundir o

conhecimento para os físicos médicos que atuam nessa área e que nem sempre

têm a oportunidade de participar de cursos presenciais, face às dificuldades

para se afastarem de seu local de serviço e aos custos envolvidos.

O objetivo principal do curso é desenvolver competências para que

os físicos envolvidos com a radioterapia possam executar, com eficácia e

segurança, os procedimentos de calibração e controle de qualidade em

braquiterapia de alta taxa de dose. Seu conteúdo foi elaborado por

profissionais qualificados das áreas da Física Médica e da Radioterapia. O

material didático foi produzido segundo princípios de uma proposta

pedagógica que enfatiza a relação entre o trabalho e a educação na saúde,

servindo, portanto, como referência para esclarecer dúvidas na prática

cotidiana e como material básico para a difusão do conhecimento nessa área.

12Braquitenpia de Alta Taxa de Dose para Fískos

Fundamentos, Calibraçio e Casara!. de Qual idade

O curso possui quatro unidades, subdivididas em sete capítulos.

A primeira unidade contém uma breve revisão histórica da descoberta

da radioatividade e da utilização da braquiterapia no tratamento de

câncer (capítulos 1 e 2). A segunda unidade apresenta os fundamentos

da braquiterapia, seus aspectos clínicos e as atribuições de cada membro

da equipe (capítulo 3). Na terceira unidade são descritos, detalhadamente,

os equipamentos necessários à dosimetria e seus testes (capítulo 4), e os

procedimentos para a determinação da taxa de kerma de referência no

ar (capítulo 5). A quarta unidade é dedicada aos testes de controle de

qualidade (capítulo 6) e apresenta alguns acidentes em braquiterapia

(capítulo 7). Cada capítulo apresenta atividades práticas ou exercícios

que favorecem o aprendizado.

Esperamos que você aproveite o curso ao máximo. Leia

atentamente o Guia do Aluno e mãos à obra!

Anna Mada Campos de Araujo

A Radioatividade ea Braquiterapia: uma Abordagem Histórica13

UNIDADE 1

A Radioatividade e a Braquiterapia:uma Abordagem Histórica

1

Capítulo 1

• Agadjoabvidadeea Braquiterapia: urnaAbordagern Histérica

A Descoberta da Radioatividade e a Sraquiterapia

A Descoberta da Radioatividade e a BraquiterapiaRoberto Salomon de Souza

u.a .

Figura 1 - Casal Curie: Mune e Pierne Curie

-a

• A Raaiivdade e raquiIerapa una ASoáagem Wslôdca• 17

A Descoberta da Radioatividade ea Era quiterapia

CAPÍTULO 1 - A DESCOBERTA DA RADIOATIVIDADE E ABRAQUITERAPIA

Neste capítulo, será estudada a história da descoberta daradioatividade e do uso dos radionuclídeos nos tratamentosutilizando braquiterapia.

Objetivos:

e Conhecer o processo histórico da descoberta da radioatividade e sua utilizaçãoprática e clínica.

eConhecer as principais características físicas dos radionuclídeos utilizados embraquiterapia.

1,1 • Breve Relato Histórico

1

flgura 2 Rôentgen e aprim&ra raWografia

No ano seguinte, o físico francês Antoine Henri Becquerel(1852-1908), figura 3, em decorrência de sua curiosidade pelostrabalhos de Rbntgen, descobriu a radioatividade naturaldemonstrando ter os raios X a propriedade de provocar fluorescênciaem certos materiais. Ele quis verificar se a recíproca era verdadeira,ou seja, se materiais fluorescentes emitiriam raios X. Seu experimentoconsistiu em envolver uma chapa fotográfica com um papel preto ecolocar sobre ela cristais de um material fluorescente (sulfato de

à

A última década do século XIX viu surgir descobertas querevolucionaram a ciência e a medicina de forma definitiva. Aprimeira grande descoberta aconteceu em finais de 1895, quandoo físico alemão Wilhelm Konrad Rõntgen (1845-1923), figura 2,anunciou a descoberta dos raios X. Eles foram imediatamente

utilizados na medicina como ferramenta diagnóstica e renderam aRõntgen o primeiro Prêmio Nobel de Física da história.

Fgu ra 3 • H enriBecquerel

18EraquiterapiadeAirn de Dose pan FÍSICOS

Fundamentas, Ciii bração e Coenrole de Quatndadn

Apechblendaé

urna variedade dauraninita, de onde éretirado o urânio. E um

material castanho-escuro, que consiste

majoritanaonenle em

óxido de urânio.

potássio uranilo), expondo tudo à luz solar. Caso

________________________________

— . ‘ f4. 9._sc ;i..

a luz solar provocasse fluorescência nos cristais, ttt.#Çitz_. .n.. •, -

tt--.

a chapa fotográfica seria impressionada. A

experiência funcionou da primeira vez e então

Becquerel resolveu repeti-Ia nos dias seguintes

(figura 4). Como Paris atravessava um inverno 4cinzento e os dias permaneciam nublados, . .

resolveu guardar as chapas fotográficas que ra - Regsto obtdc Cecquere’ em

fo:--’:ca de rad ações em.: as qara’-mer.e

havia preparado em uma gaveta vedada à luz.

Após vários dias sem sol, resolveu, mesmo assim, revelar as chapas. Ele ficou surpreso

por ela ter sido tão intensamente impressionada mesmo na ausência de luz solar, o que

o levou a concluir que os cristais emitiam a radiação por si mesmos.

Marya Sklodowska-Curie, Marie Curie (1867-1934), figura 5, estimulada

pelas descobertas de Rõntgen e de Becquerel, resolveu estudar aquela nova forma de

radiação. Começou suas pesquisas com o sulfato de potássio uranilo utilizado por

Becquerel e depois com a pechblenda (figura 6). Inicialmente, denominou essa nova

forma de radiação de “raios de Becquerel’ e, mais tarde (1897), de “radioatividade”, O

nome “radioatividade’ derivou do fato de, em 1898, ela e seu marido, Pierre Curie

(1859-1906), figura 7, terem conseguido isolar um elemento que emitia os raios de

Becquerel, até então desconhecido, que denominaram rádio. Antes, porém, de isolar o

rádio, o casal Curie já havia isolado outro elemento, o polõnio, assim denominado em

homenagem à pátria de Marie Curie, a Polônia.

Fgu ra 5 - Mano cure ‘gu ri 6 Pechbienda F gira 7 Pierre Cer e

Em 1899, ao construir um experimento em que a radiação

passava através de um campo magnético, Pierre Curie identificou

três tipos de emissões radioativas, mais tarde denominadas de alfa,

beta e gama. O mesmo fenômeno estava sendo estudado por

Becquerel e pelo físico neozelandês Ernest Rutherford (1871-1937),

figura 8.gu’a e - Ernesa

Rutheníard

• A Radioatividade ea Braquiterapia: urnaAbordagern Histórica19

A Descoberta da Radioatividade e a Braquiterapia

Ainda em 1899, Secquerel descobriu que a trajetória dessa radiação podia ser

alterada por campos magnéticos fortes, o que indicava ser ela constituída por partículas

com carga elétrica. No ano seguinte, concluía que essas partículas tinham carga negativa,

e eram elétrons acelerados. O elétron já havia sido

descoberto em 1897 por Joseph John Thomson

(1856-1940), figura 9, no Laboratório Cavendish

da Universidade de Cambridge, utilizando os

famosos tubos de raios catódicos do físico inglês

William Crookes (1832-1919), os mesmos

utilizados por Rõntgen na descoberta dos raios X em

1895.

A essa altura, os raios x já estavam sendo amplamente utílizados na Medicina,

não só como ferramenta diagnóstica, mas também para o tratamento do câncer, devido às

propriedades de interação da radiação ionizante com a matéria, Da mesma forma que os

raios X, o rádio também teve aplicação clínica quase que imediata no tratamento do

câncer. Em 1900, Pierre Curie cedeu uma pequena quantidade de rádio para o Dr. Henri

Alexandre Danlos (1844-1912), do Hospital Saint-Louis, em Paris, para a fabricação de

aplicadores superficiais para o tratamento de lesões cutâneas. Nascia assim a

braquiterapia de contato.

Essas pesquisas com a radioatividade espontânea

renderam ao casal Curie, juntamente com Henri Becquerel, o

Prémio Nobel de Física de 1903.

Ainda em 1903, o inventor escocês Alexander Graham

BelI (1847-1922), figura 10, escreveu:

Não há razão pela qual uma pequena quantidade

de rádio, selada num tubo de vidro fino, não

bem no interior de um tumor

assim, diretamente sobre a

a pena se fazer experimentas

________

Porém, o inicio da braquiterapia foi lento

devido à falta de fontes radioativas adequadas.

Inicialmente, utilizando-se do Ra-226 (figura 11), a

braquiterapia foi se desenvolvendo até que os

primeiros radionuclídeos artificiais começaram a ser

produzidos comercialmente e novos radioelementos

passaram a ser utilizados.

flA palavra

bnquitenpia provém doprefixo grego hrachys,que significa breve,curto, perto. e Ibisugerida primeiramentepor Forseil, em 1931,para irradiação a curtadistância.

passa ser inserida

maligno agindo,

lesão. Não valeria

pensamento?

Figura lO - Graham Reli

ao longo dessa linha de

è

—-

ttaw.,ij.

• 1.?. a

‘

1Fgura ... Caarhc com 2.7 g de Ru-216,

to em 15 de outubro de 1912

BnquiÉerapa de Alta Taxa de Dose para Fisccos20

Fu a damen Ice, Caiibraç ia e Central, de Qualidade

1.2 • Os Radionvclídeos e a Braquiterapia

Ciclotroné umacelerador circular departículas que produzrI ti loisótopos Ut 1 izadoscm medicina tanto paradiagnóstico qu an lo para

tratamento de cãncei

Filhos: jargão(ia lïsica nuclearconiutncnte usado paridesignar os produtos dodecai men to radioativo.

O antigo sonho dos alquimistas, a transmutação dos

elementos, começou a se tornar realidade em 1934, mesmo ano

em que Marie Curie faleceu de leucemia devido aos longos anoslea±btxae. de exposição à radiação. Iréne Joliot

Curie (1897-1956), figura 12, filha do

casal Marie e Pierre Curie, juntamente

com seu marido Jean Frédéric ioliot

(1900-1958), figura 13, conseguiu

produzir artificialmente o primeiro

elemento radioativo. Ao bombardear uma folha de alumínio

com partículas alfa, eles obtiveram o fósforo radioativo. Taleao descoberta rendeu ao casal o Premio Nobel de Quimica de 1935,

em reconhecimento à sua síntese dos novos elementos radioativos. Esse fato veio a se

tornar o único caso na história em que quatro membros de uma mesma família ganharam

o Prêmio Nobel.

Quatro anos depois, em 1938, John 1 Livingood (1903-1986) e Glenn ‘E.

Seaborg (1912-1999) descobriram o isótopo radioativo do cobalto, o Co-60, que passou

a ser utilizado em braquiterapia na forma de placas para tratamentos de melanomas e

outras neoplasias nos olhos.

No ano seguinte, em 1939, Ernest Orlando

Lawrence (1901-1958), figura 14, recebeu o Prêmio

Nobel de Física pela invenção e desenvolvimento, desde

1936, do cíclotron, equipamento destinado à produção

dos radioelementos artificiais. Nesse mesmo ano,

Frédéric Joliot instalou o primeiro cíclotron europeu em

Paris e, juntamente com Lawrence, demonstrou a

importância do iodo radioativo (1-131)1 descoberto por

Livingood e Seaborg em 1938, para a exploração da

glândula tireóide.

A partir da década de 1940, novos

radionuclídeos passaram a ser utilizados em braquiterapia, tais como: Cs-137, 1-125,

Pd-103, Au-1 98, Ru-106, Cf-252, Ta-1 82, Sr-90 e lr-1 92 e, paulatinamente, as fontes

de Ra-226 foram sendo substituídas, principalmente, pelas de Cs-137. A grande

vantagem do Ra-226 é possuir uma meia-vida longa de 1.622 anos, porém, possui

algumas desvantagens, como produção de filhos alfa emissores gasosos solúveis em

água que são altamente tóxicos (entre eles o gás radônio) e que podem escapar devido

tawrence em rente aoQld ?ad tab

a danos mecânicos no encapsulamento, além da dificuldade de blindagem desses

• A Radicativdae earaqu:tera a: uaFbordagen Ftãrka2

A Descoberta da Radioaliwdade e a 8raquiterapa

radioisótopos que emitem radiação gama de alta energia.

No quadro 1, são mostrados os principais radionuclídeos utilizados em

braquiterapia, suas principais características físicas e utUização clínica atual.

Quadro 1 - Quadro com as características dos principais radionuclideos utili,ados em

braquilerapia

clínica nos tratamentos de braquiterapia. Também conheceu as características físicas dos

radionuclídeos utilizados em braquiterapia. Nos próximos capítulos, será mostrado como

esses radionuclídeos são utilizados em braquiterapia e quais as tipos de tratamento

indicados para essa modalidade de radioterapia.

Vocé sabia

que a descoberta dosraios X por Rãntgenocorreu quase dois mesesdepois da primeira sessãopaga de cinema teracontecido em uma salanos fundos do GrandCafé, no Boulevard desCapucines, em Paris, nodia 28 de dezembro de1895? Curiosamente,vários personagens dehistórias em quadrinhosforam criados baseadosna radioatividade, como ocaso do Incrível Hulk, doSuper-Homem e doHomem-Aranha queforam colocados nas telasde cinema pela indústriacinematográlica eserviram para aguçar acuriosidade dosjovenspara a ciência.

Neste capítulo, você conheceu a história da radioatividade e de sua utilização

22BraquLterapia de Afta Taxa de Dose pan Físicos

Fundamentas, Cal i bração e Contraiu de Qual,dsde

ATIVIDADE

No quadro 1, alguns radionuclideos osados em hnitjoiierapia não estão listados.

Pesquise em outras fontes pelo menos dois nidionodideos que não estejam lisedos, iando

si ias cara terisi icas cc cii li win e o iju adro 1 e eta; ic ao seo tu o o. E sia ai v dade serã considerada

na aval i ação fio ai de se o aprovei tameta lo no eu rs o.

Referências

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School 1994. Madison (U5): American Association of Physicists in Medicine; 1995.

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Porto C. Radioatividade e suas aplicações: teoria e exercícios - resolução comentada.

Brasília (DF): Editora Universidade de Brasília; 2001.

Strathern P Curie e a radioatividade em 90 minutos. Rio de janeiro: Jorge Zahar; 2000.

Sugestões para pesquisa

http://nobelprize.org/physics/laureates/ - página de internet que apresenta osganhadores do Prêmio Nobel,

http://pt.wikipedia.org/ - página de internet onde são encontradas as definições debraquiterapia, pechblenda, cíclotron e de outros termos citados neste texto.

Capítulo 2

ARadioatividadeea raquiterapia: urnaAbordagern Histórica• 23

Histórico da Ora quiterapia e suas Modalidades

Histórico da Braquiterapia e suas ModalidadesPedro Pau/o Pereira ir.

Rj Ft —

Nt

IÁDflOEQUIPAMENTO DEACESSÓRIOSPARA A

RADIUMTERAPIA MODERNA

Figura 15 - Catálogo de equipaifletltos e acessóriospara braqetiterapia com Ra-226 de 1947

• A Radioatividade ea Braquitrapia una Abordagem Rstórca25

Histórico da ara quiterapia e suas Modalidades

CAPÍTULO 2 - HISTÓRICO DA BRAQUITERAPIA E SUASMODALIDADES

Este capítulo trata da revolução que o desenvolvimento datecnologia causou na braquiterapia. Impulsionado inicialmente pelanecessidade de solucionar o problema da proteção radiológica, essedesenvolvimento acabou por redimensionar e viabiHzar essamodalidade de tratamento, segundo novos procedimentos delocalização das fontes e novos conceitos de dose e fracionamentode tratamento.

Objetivos:

• Traçar um panorama histórico da braquiterapia através do tempo.

• Identificar como os avanços tecnológicos trouxeram um novo impulso para aproteção radiológica, para a dosimetria clínica e, principalmente, para a qualidadeglobal dos tratamentos.

2.1 Dificuldades Iniciais da Técnica de Braquiterapia

Desde 1901, quando o Dr, Henri-Alexandre Danlos (1844-1912) relatou o primeirouso clínico do rádio, a braquiterapia vem desempenhando um papel importante einsubstituível nos tratamentos de câncer com a utilização de radiações ionizantes. Contudo,alguns aspectos operacionais limitavam, até recentemente, um maior avanço das técnicascomo um todo:

• A proteção radiológica de todo o pessoal envolvido nos procedimentos.

• A limitação para o cálculo rotineiro de distribuições de dose que refletissem cadatratamento individualmente.

26Braquiterapia de Alta Taxa de Dose para Físicco

Fundamentos. Calibração e Controle de Qualidade

manual do sstema Manchcsten, de 960 - tandems deborracha, ovóides. espaçador e ferramer.ta necessários

para as inserçoes

o—

6

rO. cup a L-snm.

É -

o•x!

• A impossibilidade de otimização dos

tratamentos devido à geometria dos

aplicadores (figura 16).

• A necessidade de hospitalização

decorrente das taxas de dose até

então possíveis de serem obtidas e

que exigiam tratamentos com

duração t(pica entre 2 dias até 1

semana.

De inicio, serão abordadas as

questões sobre a proteção radioiágica e os

avanços tecnológicos que colaboraram para

o seu aperfeiçoamento.

2.2 - A Proteção Radiológica

como DesafioÍ

Fgara 7 Técnico do INCA em preparo dematenial radioativo para braquiterapia

A proteção radiológica de toda a

equipe de braquiterapia sempre foi um motivo

de preocupação e fonte de problemas no dia-

a-dia. Isso incluia, principalmente:

A exposição dos técnicos, que

manipulavam e preparavam o material

radioativo (figura 17), uma vez que os

dispositivos de proteção radiológica

existentes naquela época eram precários

(figuras 18, 19 e 20).

-4- -J

IIC:f’eora aroe de :u::s a agJ-os. a—iepa-o er aa rar-ua;ão e :epao :o ae a’

radioativo e marmtas” de chumbo para transporte do matera[ radioativo do cofre atd a saa de inserçães (catálogo de 1960)

• A exposição de enfermeiras, auxiliares e técnicos duranteradioativo, da saia de preparo (figura 21) até os locaiseram efetuados

• A Radicatimaade ea 8raqa:teraD a:wla Acordagem Histórica• 27

Hislórko da Braquiterapia e suas Modahdades

• A exposição de toda a equipe técnica (figura 22) durante o procedimento e,principalmente, do radioterapeuta, que desempenhava sua função pressïonado pelofator tempo e consciente dos riscos presentes, afetava profundamente seudesempenho profissional.

______________________

Embora houvesse um biombo de chumbo (figura 23)para a proteção da equipe de enfermagem e de outrosindivíduos que necessitassem se aproximar do paciente como material radioativo já inserido, a presença, o tráfego e ocontrole de material radioativo sempre eram vistos comdesconfiança dentro do hospital, causando inquietação,insegurança e insatisfação generalizadas.

Parte dos problemas de proteção radiológica foi°amenizada° com o advento dos aplicadores, que eraminseridos no paciente sem nenhum material radioativo. Só

depois de bem localizados é que as fontes de radiação eram neles inseridas. Eram osaplicadores por carga postergada (manualafterloading), figura 24.

O uso dos aplicadores por cargapostergada causou uma diminuição significativanos níveis de exposição, principalmente para oradioterapeuta e para toda a equipe que

_______________________________

participava do procedimento clínico. Ademais, osprocedimentos podiam ser efetuados mais calma

o transporte do materialonde os procedimentos

do

BUCHLER

— Figura 11 Instafaçâes de uma sala de preparo de fortes seladas parabraquiterapia conforme comercializada em 19GB pela empresa BUCHLER: bancada,

anteparo de manipulação em L’, cofres de chumbo e carrinho transportador

c gva 12 - P-o:ed.rrto dersr;ão de na:er:a rad oaivo na

paciente

Fia Cadaj, do hbsicrnu

Figura 23 Biombo de chumbo deproteção de leito sdihzado nasenfermarias de braquiterapra

1‘ri n &

EJl1HlfJ i

- M:Kadores ce b -aqJ trap a 2:—eco ág napor cargas postergacas do sistema FreacherSura, ampla

mente difundidos por todo o mundo - tandems,colpostatos e acessórios necessários para as inserções

Bnquitenpia de Moa Taxa de Dose para Físicos

Fundamentos, Cal i bração e Controle de Qual idade

e cuidadosamente, sem o estresse sempre presente no

método anterior.

Além disso, o uso desse tipo de aplicador permitia

a realização de filmes ortogonais de verificação (figura 25)

que possibilitavam a correção, quando necessária, do

posicionamento do aplicador nas pacientes, garantindo

assim a qualidade dos tratamentos.

Por sua vez, a possibilidade de localização da

posição de cada fonte permitia que as distribuições de

dose fossem calculadas com maior precisão à medida

que as ferramentas computacionais iam se aperfeiçoando.

2,3 A Substituição do Ra•226 pelo CS-137

izu, .t

Você sabia ...

que o Ra-226 fbi tão

importante na braquirerapia

que até mesmo a grandezafísica ‘Atividade” foidefinida a partir desseradiolsótopo:

1 mCi = atividadecorrespondente a 1 mg derádio filtrado por 0,5 mm

de platina.

O radônio é um radionuclídeo na forma gasosa que está presente na série natural

de decaimento do Ra-226. Um dos grandes problemas associados ao uso do Ra-226 era o

da ruptura dos tubos, devido ao crescimento da pressão interna desse gás ou mesmo

pela fadiga do metal do encapsulamento que o continha.

A fuga de radônio não só comprometia a proteção radiológica nos locais de

arnazenamento, como também “quebrava” o equilíbrio secular de radioisótopos ‘pais” e

‘filhos’, acarretando a perda das características dosimétricas dessas fontes, que

deixavam de ministrar a dose na quantidade desejada.

Com o advento da produção artificial de radioisótopos, o Cs-137 mostrou ser o

elemento mais adequado para a substituição do já tão desgastado Ra-226. Sua energia, de

0,6 MeV, e sua meia-vida, de aproximadamente 30 anos, permitiram uma migração muito

boa entre os sistemas dosimétricos existentes, através do conceito de “radioequivalência’.

Desse modo, uma fonte de Cs-1 37 era tratada como equivalente a uma certa quantidade de

Ra-226, de maneira que as tabelas de cálculo aplicadas ao Ra-226 podiam ser utilizadas

com segurança para o Cs-1 37.

Como o Cs-137 era produzido na forma de um sal (normalmente o cloreto de

césio), não havia formação de nenhum produto de decaimento na forma gasosa dentro

dos tubos e das agulhas produzidos com esse radionuclídeo (figuras 26 e 27), como

acontecia com o Ra-226.

F!?JR15•Radiografla localizadoraCo u..a:es ro,r rrgas :ou:e-gutus

A Radioatividade ea&aqw(erapia: urna Abordagem Histórica —

F:gras 26 e 17 - _bz g;recc%ccs e agkas neriti::as de Cs- 137

2.4 Os Implantes Intersticiais

Fie Cár,

Histórico da Braquiterapia e suas Modalidades

Os implantes intersticiais sempre foram uma modalidade de braquiterapia com

resultados clínicos e cosméticos de excelente qualidade, e a perícia do radioterapeuta na

utilização de agulhas e aplicadores (figuras 28 e 29) contribuiu para uma casuística de

resultados inigualáveis em diversos tipos de patologias ao longo da história da braquiterapia.‘ei tq. • Srn

M.nA.d*d!.i CANADIAN RADIUM & URANIUM CORPORATIOH • HEW YORK 20, H. 1.

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tt.t:z. ‘°‘‘ir-

Figuras 26 e 2. Propagandas de produtos e serviçol para briquilerapia

Entretanto, mais uma vez o problema da

radioproteção se interpunha como uma barreira

que dificultava em demasia esses procedimentos.

Como as agulhas eram produzidas com

atividades de 1 a 3 mCi, um implante com seis

agulhas exigia tempos de tratamentos da ordem

de 3 a 5 dias. Nesse período, o paciente ficava em

enfermarias especiais - as enfermarias de rádio

(figura 30)- cercado de biombos de chumbo que proporcionavam uma proteção radiológica

ainda precária. Além disso, os problemas de relacionamento e comportamento dos

funcionários do hospital, em relação à presença de radiação, eram constantes e insolúveis.

CDCSJbV..t.inlm.tnI.00.pSiiitt.dtibflcifl. COOSA ,,naminssini.nvapsukidagrrmshovengoji-.way.aci

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ris.n..j.-w...

Figura 30 - Enfermaria de braquiterapia

1

Braquiterapia de Alta Taxa de Dose para Físicos30

Fundamento,, Catibroção e Controle de Qualidade

O caminho da braquiterapia intersticial passou, entretanto, por umaimplementação importante antes do advento da alta taxa com fonte única de lr-192.Esse passo intermediário foi o da utilização de fios de r-192 (figuras 31 a 37).

Os fios de lr-192 permitiram a utilização de agulhas e aplicadores de diâmetroreduzido, melhorando consideravelmente a qualidade dos implantes. Além disso, a energiamais baixa do lr-192 - aproximadamente 0,3 MeV - reduzia a exposição dos membros daequipe e simplificava a utilização das barreiras de proteção.

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3 31 Diagrama de um 1 rnplarite com li osde Ir- 192 (esq ) e dispoo:tivo para o corto e preparo

,.- -

dos fios (dir)

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Era tardio5, do ladurro,

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500mmwirecojl

ICW.1030—ICW.1300

A eserda. r;’ar.lea ‘-:ers:191 re:c co 3rre (roce a

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ir- 92 de ECDmm co compr. morno (1 974,78)a

1

-

0nn,a-

r

Dessa forma, os avançostecnológicos, visando à proteção

radiológica e à qualidade dostratamentos, foram gradativa

mente provocando a substituição

das fontes de radiação e dosaplicadores usados nos tratamentos por braquiterapia, assimcomo a construção de novosequipamentos, tais como osutilizados atualmente para abraquiterapia de alta taxa de dose(do inglês High Dose Rate - HDR).

Novos esquemas de dose e fracionamento precisaram ser avaliados, uma vez queas novas técnicas, utilizando altas taxas de dose, modificavam consideravelmente aradiobiologia em relação aos esquemas até então utilizados com baixas taxas de dose.

Apesar da limitação inerente ao comportamento radiobiológico das célulasneoplásicas, a alta taxa de dose, em tratamento por braquiterapia, veio para ficar e a elase deve ao atual sucesso da braquiterapia, modalidade de tratamento que vem propiciando

• ARadioatividadeea Eraquiterapia: urnaAbordagern Histórica

Histórico da Braquiterapia e suas Modalidades

AO.. 50 . 30. ‘0. 5o e:

Rtc -

o-

y 7

AO CC. 30. lo. CO

AO0 - AR . 30. 40. 001

1.

AGO - AR- 30. 40. lo

Figuras 35 e 36 - Fias de Ir- 192 pré-configurados para implantes de cabeça e pescoço com seus respectivosad icadores

ia

Fgu ro 37 • Fios de Ir- 192 pré-cortados e aplicadores normalmenteutilizados em implantes intersuiciais manuais de cabeça e pescoço

Assim sendo, com opassar do tempo, as fontes de Ra-226 foram sendo recolhidas na maior parte dos países ea produção de tubos de Cs-1 37 e fios de lr-192 diminuiu consideravelmente.

32Braquxrapia de Mta Taxa de Dose para Foiros

Fundamentxa. Ciii braçeo e Controle de O uil idade

excelentes resultados no panorama global dos tratamentos de câncer com radiação

ionizante.

2.5 • Os Implantes Permanentes com Sementes de I•125

Recentemente, uma excelente modalidade de terapia foi desenvolvida e logo

se estabeleceu como uma ferramenta de alta eficácia no tratamento dos tumores de

próstata - os implantes permanentes com sementes de 1-125, guiados por ultra

sonografia (figuras 38 a 41).

4:

r-

L:g.- Ç’- -

•‘•O4 tiW

ri 35 Semenle de 1-125 - atinidade lipica de 0.30 mC,

5 ur 35 Diagrama p:ctórcco de uni imp!ante de prástita com 1- i 25

• A Radioatividade ea 8raquiterapia: uniaAbordagern Histórica

Histórico da Braquiterapia e suas Modalidades

2,6 Os Equipamentos de Carga Postergada Automática

À medida que a tecnologia se desenvolvia, começaram a surgir as primeirastentativas de “automatizar’ a braquiterapia, de modo a permitir que todo o processo de

inserção e retirada das fontes radioativas fosse efetuado sem a intervenção direta deoperadores, evitando assim a exposição desses profissionais à radiação.

Tentativas pioneiras produziram os primeiros equipamentos comerciais que tentavamsatisfazer essa necessidade táo aguardada pelos profissionais da equipe (figuras 42 e 43).

F gra1 43 e 4 - Seren:es ev es:,:as de vycal (esc.) e taograa ce tn- :Tp anse (di )

Fm Cu’p CGR•M,v

F;gura 42 - O Curietron da CG R- M EV: tubos de Cs- 37 previamente configurados eram transferidos para osaplicadores através de um ±sposafvo pneumálaco

F.gs’a O Áfser:soó;g da 3Ci—_ER una fote de mav;y,e.lno os: iatá-o

nos n :adore a Avriaço da freqõénia e da awi:de desse nov:ren:c :e,ni:a a cornaosiçãc dadis:r buação de dose desea:a

Entretanto, de todas essas experiëncias, a que melhor resolveu o desafio de

produzir um equipamento automatizado para braquiterapia foi a da NUCLETRON. Essa

empresa desenvolveu dois equipamentos que vieram a revolucionar o panorama

da braquiterapia: o Selectron LDR (figura 44) e o Microselectron HDR (figura 45).

O S&ectron

LDR utilizava 48

esferas de Cs-137 de

2,5 mm de diâmetro

que eram transferidas

para os aplicadores

através de um

sistema pneumático

(figuras 46 a 48).

;J Cnp

Braqufterapia de Alta Taxa de Dose para Rsicos

ae 0:s. C a.braçio e Cosoro e cx Qua;cac e

4;n Co,cp t2

Figurou 4 e 45 - O Selectron LDR (esqj e o Microselectron HDR (dr.)

e Es:Lru rteruo o Seecrc— LDR (eso e u:zgra’-u ue ‘o—teu (usas

Rau-oerafia se co’oostato leso e auto- radiogrttia cas fontes no ta’uem dr

A Radioatividade ea Braquiterapia: urna Abordagem Histórica

Histórico da Era quiterapia e suas Modalidades

O Microselectron HDR utilizava uma fonte única de lr-192 de 10 Ci que se

movimentava com passos discretos através de um cabo de aço acionado por um motor

(figura 49). A posição e o tempo de parada da fonte podiam ser especificados

individualmente para cada rua:

posição, inaugurando assim a era-

da braquiterapia de alta taxa de

dose e, da possibilidade de 1 -

modificaçao da distribuiçao de -

• C.,,. .uaflt..S., P.l 1 014241

dose, permitindo adequá-la às

necessidades e condições

individuais de planejamento para

cada paciente tratado.

Outra grande revolução introduzida por esse

equipamento foi a possibilidade de utilização de

aplicadores de diâmetro reduzidíssimo, viabilizando

o tratamento ambulatorial com procedimentos

clínicos pouco agressivos, principalmente em

braquiterapia ginecológica (figura 50).

Semelhantes avanços ocorreram na

dosimetria clínica, pois a utilização desses sistemas

viabilizava a dosimetria in vivo (figura 51) pela inserção de câmaras de ionização

intracavitárias (figura 52) para a avaliação da dose em órgãos de relevância, tais como o

reto e a bexiga, em tratamento de câncer ginecológico com braquiterapia.

40141 14 l 45_ilil - - - li 401,4 4240

ElFigura 49 Fonte falsa com as mesmas Figura 50 - Conjunto de aplacadores do Microselectron para inserções

dimensões da fonte de tr- t 92 ginecológicas

asia ca,p ir‘1

Figura 5 t - Dosimetria ia viva para avalaaçaoda dose em árgáos críticos relevantes

bar bai PrW

Figura 52 - Câmaras intracavitárias modernas para avatiação de doses

36Bra;jirenp:u-e A.:a Taxa de Dose pan Fisicas

Fundamentas, Calibração Controlo de Qualidade

2.7 Comentários Finais

Foi visto, neste capítulo, como a necessidade de melhoria da proteção radiológicapromoveu a criação e a utilização de novas tecnologias ao longo do tempo, levando aodesenvolvimento de processos mais seguros e confiáveis nos tratamentos debraquiterapia, tais como o pós-carregamento remoto e a alta taxa de dose. Essas novastecnologias permitiram também melhorar a qualidade, a eficácia e a abrangência dostratamentos, fazendo a braquiterapia ressurgir de um período de estagnação.

É também interessante notar que cedas soiuções - originaimente desenvolvidaspara resolver um determinado problema - apresentam, a posteriori, um alcance bemmais amplo, influindo em outros aspectos de grande importância, como no caso daqualidade de localização das fontes de radiação, reprodutibilidade dos tratamentos efracionamento nos tratamentos de braquiterapia.

Foi assim que a braquiterapia se tornou, nos dias de hoje, essa modalidade detratamento de câncer tão amplamente difundida e eficaz.

ATIVIDADE

/ A iairtir dos avanyts tecoohigicos descritos neste capicolo, elabore liii texto curto, deaté tinas laudas, descrevendo coluoa teemologia foi aplicada, ao bmgo do tempo, a flivor daproteção radiológica em relação los parâmetros Letilpo, distância e hliodageiii nabraqu terapia. Envie ao seu tu 1 o; po s esta a Li vid ad e será co ris ide ra da na avaliação li n ai (1 eseu aproveitamenle) no corso.

A Radioatividade ea Braquiterapia: urna Abordagem Hiotórica

Histórico da Braquiterapia e suas Modalidades

Referências

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Sugestões para pesquisa

www.cnen.govbr - página de internet da Comissão Nacional de Energia Nuclear (CNEN)onde são encontrados as normas brasileiras de proteção radiológica e requisitos paralicenciamento para serviços de radioterapia.

www.icrp.org - página de internet da Comissão Internacional de Proteção Radiolágica(CIPR) onde são encontrados publicações e informações na área de proteção radiológica.

r

Aspectos CJnicosdaBraquerØa

UNIDADE II

Aspectos Clínicos da Braquiterapia

Capítulo 3

Aspectos Cínicos da Braquiterapia

Fundamentos, Procedimentos Clínicos e Equipe Multiprofissional

Fundamentos, Procedimentos Clínicos e EquipeMultiprofissionalCarlos ManoelMendonça de Araújo, Célia Maria Pais Viégas e RacheleCraziotin

Figura 53 - Procedimento de inserção intracavitária embraquiterapia ginecológica

Aspectos Clínicos da Braquiterapia

Fundamentos, Procedimentos Clínicos e Equipe Multiprofissional

CAPÍTULO 3 - FUNDAMENTOS, PROCEDIMENTOS CLÍNICOS EEQUIPE MULTIPROFISSIONAL

Neste capítulo, serão aprofundados o conhecimento sobre as

técnicas e tecnologias utilizadas em braquiterapia e as atribuições

de cada membro da equipe nesse tipo de tratamento.

Objetivo:

O objetivo é ilustrar procedimentos de braquiterapia, bem como suas indicações

e tipos, e as atribuições técnicas de cada profissional envolvido no tratamento,

fornecendo uma janela de instrução sobre o tema.

3.1 A Braquiterapia

Como foi visto nos capítulos anteriores, a braquiterapia é um tipo de radioterapia

cuja fonte de radiação ionizante é aplicada próxima ou bem próxima à superfície corporal

a ser tratada, ou ainda inserida no interior do processo tumoral maligno. Sua ação se

limita, portanto, à área adjacente ao volume a ser tratado, minimizando o efeito das doses

nas estruturas vizinhas.

Pode ser utilizada como terapia exclusiva ou em associação terapêutica,

dependendo do volume, tipo e localização do tumor. As associações terapêuticas mais

comuns são com radioterapia externa (como um acréscimo de dose local - reforço), cirurgia,

quimioterapia ou hormonioterapia.

É importante saber que...

a braquiterapia não é indicada para tratamento exclusivo em tumores volumosos que requeremurna irradiação em área moiro extensa, Nesses casos, a radioterapia externa apresenta melhoresresultados, devendo a braquiterapia ser usada como reforço de tratamento.

L

3,2 • Etapas do Procedimento do Tratamento porBraquiterapia

Cada área a ser tratada exige um artefato especial - denominado aplicador,

usado para o posicionamento da fonte de radiação durante o tratamento.

Cada aplícador tem uma conformação especial para cada sítio de interesse,

envolvendo as áreas criticas e com recursos para afastamento ou blindagem para a

proteção de estruturas sadias. Assim, acontece nas extremidades dos colpostatos

ginecológicos do tipo Fletcher(figura 54), em que há uma blindagem adicional, anterior

e posterior ao tubo onde a fonte se localiza, para reduzir as doses em reto e bexiga. São

algumas formas de aplicadores: cateteres, agulhas, sondas etc.

Os aplicadores sâo nomeados de acordo com o local de sua aplicação, como,

C.ii,1, N,*ir,,

E gu ra 55 C il,ndro vagin aI

For,. C,dI,1, NucCuo,

ira Anel, tardem e

retratar retal

Bnqu:erapia de Mia Taxa de Dose pan Fkicos

Fundamentou, Calibraçán e Co arrote de Qualidad e

• Inserção dos aplicadores.

• Simulação e planejamento do tratamento.

• Aplicação da dose prescrita.

3,2.1 Inserção dos aphcadores

por exemplo:

• Sonda intra-uterina (tandem) - figura 54,

• Colpostato - figura 54.

• Cilindro vaginal - figura 55.

• AneI-fíguras6.

• Aplicador de nasofaringe - figura 57.

For,. CrjI,1, Nurkrr,,

Apl adar tipaFleacher (calpostatan e tandem)

inibic5, Norlorru,

nata Ia r in g e

Aspectos Clínicas da Braquiterapia.45

Fundamentos, Procedimentos Clínicos e Equipe Multiprofissional

Com o uso de aplicadores, a área tumoral recebe doses significantemente maioresdo que as estruturas circunjacentes, o que traduzirá em um maior controle tumoral eminimizará as doses nas estruturas anatômicas vizinhas sadias.

Dependendo da acessibilidade da área a ser tratada, pode-se dispensar o uso deanestesia (por exemplo, em moldagem de tumores superficiais de pele). Em outrassituações, ouso da anestesia é inevitável, poiso posicionamento dos aplicadores torna oprocedimento desconfortável ou doloroso, tais como na luz de brônquios e esôfago, nocanal endocervical, ou através do posicionamento de agulhas em implantes.

3.2,2 - Simulação e planejamento do tratamento

Uma vez procedida a inserção dos aplicadores, é necessário realizar radiografiasque proporcionarão a imagem que servirá tanto para a verificação do posicionamentoadequado desses aplicadores quanto para a documentação do tratamento.

A radiografia também tem papel importante para auxiliar os cálculoscomputadorizados que se sucederão. Com as radiografias prontas, os pontos anatômicosde interesse para o tratamento são digitalizados e é possível saber se as estruturas sadiaspróximas à área de tratamento estarão recebendo doses compatíveis com sua tolerânciatecidual. Caso contrário, é possível corrigir o posicionamento dos aplicadores,reposicionando os mesmos no local apropriado, além de otimizar a dose administradaatravés de cálculos computadorizados. Essas radiografias e cálculos são chamados desimulação e planejamento computadorizados.

3.2.3 . Aplicação da dose prescrita

Após serem realizados a inserção dos aplicadores, a verificação do posicionamentodos aplicadores, a simulação e o planejamento, a fonte é inserida e a dose prescrita peloradioterapeuta é administrada ao paciente.

O procedimento de aplicação depende diretamente do tipo de braquiterapiaempregado.

Lembre-se que...

durante todo o procedimento, e não só durante a administração da dose de radiação aopaciente, é necessário que a equipe multiproíissional observe rigorosamente as normas deradioproteção.

gu ra O À esquerda. esquema representativo dc umtranamento ‘nterstccial em mama. A dire;ta, agulhas de tratamenta inseridas em uma paciente. com neaplas:a mai;gr.a de

mama, prestes a saldar tratamento

biliares etc. Quando a luz de um árgão é um

é braquiterapia endoarterial, como a aplicada

em coronárias cardíacas, pós-procedimento de

dilatação intracoronária.

d) Superficial (ou braquiterapia decontato ou moldagem): a fonte de tratamento seencontra justaposta, em contato com a pele a sertratada. Utilizam-se moldes ou placas, onde oscateteres de tratamento sâo inseridos. Exemplo:tratamento de tumores de pele (figura 62).

a) Intracavitária: a fonte éinserida no interior de uma cavidade não

tubular do corpo. Exemplos: tratamentos

ginecológicos - câncer do colo do útero(figura 58), endométrio e vagina - e denasofaringe (cavum, figura 59).

b) lntersticial: a fonte éinserida no interstício tumoral, por meiode cateteres ou agulhas próprias.

Exemplos: tratamentos realizados emtumores de mama (figura 60), sarcomas

de membros, língua, próstata etc.

c) Endoluminal: a fonte detratamento se encontra na luz dedeterminado órgão ou estrutura tubular.

Exemplos: tratamentos de câncer debrônquios (figura 61), esôfago, ductos

vaso sangüíneo, o nome especial recebido

A esquerda: esquema representativode um tratamento endaluminal em brônquios /

pulmão. A diresta: s:mulação de tratamento de umpaciente com neoplasia brànqu:os! pulmão.

pra stes a i Curar tratamu ri o

E-aq::eapadAta Taxa de Dase para FisV.es

Fundamentos Calhbruçha e (enrole de Quatidad e

3.3 Tipos de Braquiterapia

Pode-se classificar a braquiterapia didaticamente em função:

• Do local de posicionamento das fontes radioativas,

• Da taxa de dose.

• Do tipo de carregamento empregado.

• Do tempo de permanência das fontes radioativas no paciente.

3.3.1 - Local de posicionamento das fontes radioativas

gura 3 Esquema represeneaei- E gurano da um tratamento intracavitánio Radiogratia deginecolág:co com colpostatos e San- simulação de

dem insenidos tratamento depaciente com

neoplasia de cavum

rir, Oh,cai, 050 Nebr

Ip uhrar íi:r cniev.,r::

L 1

Aspectos C!ínicosdauraquiterapia

Fundamentos, Procedimentos Clínicos e Equipe Multiprofissional

Esses moldes podem ser de confecção artesanal,usando cera, ou industrial do tipo templates plásticos,indicados para tratamento de tumores de pele, ou plastrãotorácico.

3.3.2 Taxa de dose

a) Baixa taxa de dose (Iow dose rate - LDR): permitetratamentos com taxas de dose abaixo de 200 cay/h. Em geral, sãorealizados em uma única aplicação com liberação da dose aolongo de horas ou dias, Requer internação e isolamento do

paciente em quarto próprio, mantendo contato apenas com os profissionais do serviço deradioterapia, demandando maiores cuidados em relação à proteção radiológica.

b) Média taxa de dose (medium dose rate - MDR): são todos os tratamentos

realizados com dose na faixa compreendida entre 200 e 1200 cGy/h. Não existem aparelhosque realizem este tipo de tratamento no Brasil.

c) Alta taxa de dose (high dose rate - HOR): a taxa de dose empregada ésuperior a 1200 cGy/h. O elemento radioativo possui uma alta atividade e, portanto,libera uma alta dose em um curto espaço de tempo. Com isso, as aplicações são rápidas e

o tempo total de tratamento é muito menor (minutos) do que o da braquiterapiaconvencional de baixa taxa de dose. Para haver a mesma equivalência biológica da dose

historicamente prescrita com baixa taxa de dose, cálculos radiobiológicos foram realizadose, geralmente, o tratamento com HDR é fracionado, O mesmo pode ser realizado de forma

ambulatorial, evitando assim a internação e o isolamento prolongado do paciente, bemcomo problemas de proteção radiológica. Além disso, na HDR, é possível corrigir as doses

de tratamento, caso as estruturas sadias próximas ao tumor estejam recebendo doseselevadas, para além dos limites toleráveis, a chamada otimização por cálculoscomputadorizados. Tal ação é impossível de ser realizada no tratamento com braquiterapiade baixa taxa de dose.

3.3.3 - Tipo de carregamento empregado

a) Pré-carga manual: o material radioativo é colocado manualmente no aplicador

que é posteriormente inserido no tecido alvo. São exemplos deste tratamento os antigosaplicadores ginecológicos com fonte ativa nos próprios ováides e na sonda intra-uterina.

b) Carregamento postergado (afterloading) manual: os cateteres ouaplicadores são colocados no paciente e, então, o material radioativo é inserido manualmentenesses aplicadores. Exemplos: braquiterapia intracavitária com Ra-226 e com Cs-137 ebraquiterapia intersticial em próstata com 1-1 25, ambas de baixa taxa de dose.

Figura 62 Morde em cera paratratamento de tumor de pele com

braquiterapia

c) Carregamento postergado remotamente controlado (remoteafter/oading): os cateteres ou aplicadores são colocados no paciente e, então, o materialradioativo é inserido mecanicamente nesses aplicadores, por meio de controle remoto.Todos os equipamentos de HDR são deste ‘n

tipo (figuras 63 e 64).

Tempo de perma

das fontes radioati•

paciente

a) Permanente: a fonte éimplantada no paciente e nele decai. A

_____

braquiterapia empregada é a de baixataxa de dose na forma intersticial.Normalmente, utilizam-se isótopos de meia-vidacurta: -125, Pd-103, Au-198. Exemplo: implantepermanente de sementes de 1-125, utilizado notratamento de câncer de próstata (figura 65).

b) Temporária: é aquele em que omaterial radioativo é removido após o tratamento.Pode empregar alta, média ou baixa taxa de dose.

A seguir, apresentaremos alguns exemplosda aplicação da braquiterapia de alta taxa de dose.

3.4 Aplicações da Braquiterapia Ginecológica

A braquiterapia ginecológica ainda é o tipo de tratamento mais freqüente empaíses em desenvolvimento, a exemplo do Brasil, devido à grande incidência do câncerdo colo do útero. Nesse tipo de tratamento, a fonte radioativa é inserida na cavidadeuterina ou no fundo vaginal (braquiterapia intracavitária) ou ainda em orifícios produzidospela inserção de agulhas hipodérmicas como, por exemplo, na irradiação dos paramétrios(braquiterapia intersticial). Ambos os procedimentos são dolorosos e a paciente necessitaser sedada para o controle da dor.

Esse tratamento permite que uma elevada dose de radiação seja administradaao volume tumoral, a fim de obter-se o maior controle local, sem que haja sobredosagemnas estruturas vizinhas, além dos limites de tolerância de dose de cada tecido.

Braquiserapia de Alta Taxa de Dose para Fisicos48

Fundamentas, Calibraçio e Contrate de Quatidade

3,3,4 -

nência

vas no

v

e 4 Aparelhos de braquiterapia de alta taxade dose, remotamente controlados: Microseiectron®,

Gammamed®

F,e C,i, Y,1ns

6 Raviografia de simutação detratamento de braquiterapia de ba:xa taa dedose em paciente com câncer de próstata,

evidenciando que as sementes radioativas de1.125 ficam permanentemerte inseridas no

paciente tratado por este mdtodo

Aspectos Clínicas da Braquiterapia

Fundamentos, Procedimentos Clínicos e Equipe Multiprofissional

Torna-se possível administrar estas elevadas doses porque tanto o útero quanto avagina são relativamente resistentes à radiação.

Como a dose decai, segundo a Lei do Inverso do Quadrado da Distância, os órgãosadjacentes, menos tolerantes à radiação, ficam mais protegidos, após o devido afastamentocom o tamponamento vaginal ou uso de retratores. Com isso, ocorre uma rápida queda dadose no interior do tecido, restringindo a dose em tecidos contíguos sadios.

3.4.1 - Braquiterapia ginecológica intracavitária

Em geral, é um tratamento ambulatorial, realizado em sala própria ou em centrocirúrgico, com todos os cuidados de um procedimento operatório onde a paciente é sedada.

O tandem é inserido na paciente e a ele são acoplados os colpostatos ou o anel detratamento.

Para o afastamento do reto ou da bexiga, é inserido um retrator retal ou é feito umtamponamento com gaze radiopaca, respectivamente.

Após verificação radiográfica do posicionamento correto dos aplicadores, faz-se afixação externa do sistema tandem + colpostatos ou anel + retrator ou tampão vaginal.

Sistemas distintos podem ser utilizados para tratamentos intracavitários: tandeme colpostatos (figura 54), tandem e anel (figura 56), tandem e cilindro ou cilindro vaginal(figura 55) ou, ainda, apenas colpostatos variando a indicação do sistema de acordo coma extensão local da doença e da situação cirúrgica prévia, bem como da disponibilidadehospitalar dos aplicadores ofertados.

[ É importante saber que...

o documento ICRU Report n 38, Dose and [blu;ne SpeftraIton for Reporling hitracavitanThnnpv iu Gyuecrdogç, da Comissão inLernaciunal de Unidades e i\Iedidas de Radiação, apresentaas recomendações que devem ser seguidas em procedimentos de braquflerapia ginecológicaintracavitãria.

3.4.2 - Braquiterapia ginecológica inter5ticial

Nessa modalidade, a paciente necessita ser internada e o procedimento só deveráser realizado com auxílio de ultra-sonografia transretal própria para braquiterapia.

As agulhas ou cateteres são, em geral, posicionados com espaçamento dei a 2cm

5ra:jitera:a de A :a Taxa de Dose oa-a Fis aos50

Fundamento,, Co -ação e Cor,, ote de O_a dade

entre si, guiadas por um template perineal (figura 66)cobrindo a área de interesse, com uma margem desegurança de 1 a 2 cm.

Deve ser realizada uma simulação do tratamento,usando fontes falsas. O posicionamento correto dessasfontes é verificado através de radiografias, e o tratamentosó deve ser iniciado quando os aplicadores estiveremcorretamente posicionados.

Foa.C,”aC,x Em ambos os casos ginecológicos, intersticialou intracavitário, o físico-médico deve verificar setodas as fontes falsas, necessárias ao cálculo, e todasas estruturas pélvicas de interesse são visualizáveisnas radiografias.

Para o planejamento, é mandatória aidentificação, nessas radiografias, dos aplicadores, das

4 fontes falsas, dos clips, do balonete do cateter vesical,F,ara 67 . Radogra6as anterior (esq.) e do promontório sacral, do osso p u bian o e dolateral (dir de s:rn ação de braquiterapra

,r,trarav.tár,a de alta taxa de dose, com tamponamento vaginal ou retrator retal (figura 67).carr uxarnento nosteroado com as fontes

3.5 • Algumas Aplicações da Braquiterapia em Outros Sítios

A braquiterapia de alta taxa de dose pode ser também utilizada no tratamentode outros tipos de câncer e com diferentes finalidades, tais como no tratamento exclusivocurativo em tumores iniciais, ou como parte do reforço de dose para complementaçãodo tratamento radical iniciado com radioterapia externa, indicado para reirradiações derecidivas tumorais ou ainda com intenção paliativa. Alguns exemplos são os tumorestorácicos, como esôfago e brônquios. Neles, a inserção do cateter é guiada por endoscopiadigestiva ou fibrobroncoscopia, localizando o cateter em contato com o tumor. A pacienteé posicionada sobre caixa radiográfica, verifica-se a projeção dos braços para nãoprejudicar a visualização das fontes falsas e realizam-se as radiografias de incidênciasântero-posterior e lateral. Seguem-se, então, os procedimentos de planejamento,liberação das curvas de isodose e tratamento.

A seguir, serão apresentadas as atribuições técnico-procedimentais da equipemultiprofissional que atua no tratamento por braquiterapia de pacientes com câncer

° aa Sé - E,oemt Lstrat so coDo ‘e ez Dor es

respvcnivao agohas e a n’saro vagina’

3,6 . Equipe Multiprofissional

Aspectos clínicos da Braqwterapia

Fundamentos, Procedimentos Clínicos e Equipe Multiprofissisna?

Os avanços tecnológicos vistos até aqui são muito importantes para a segurança

e eficácia dos tratamentos que usam fontes radioativas. Eles permitiram, por exemplo, o

desenvolvimento da braquiterapia tridimensional ou conformacional, para a qual são

necessários aplicadores compatíveis com tomografia computadorizada ou ressonância

magnética (TC/RM). As imagens obtidas por esses equipamentos devem ser enviadas a

um sistema de planejamento conectado em rede com os mesmos (figura 68).

Os tratamentos por braquiterapia de alta taxa de dose são realizados por uma

equipe multiprofissional formada por radioterapeutas, físicos-médicos, enfermeiros e

técnicos em radioterapia, cujas principais atribuições serão vistas a seguir.

Tais avanços tecnológicos levaram à necessidade de uma equipe cada vez mais

especializada, face à complexidade das ferramentas empregadas no processo de tratamento.

5 -Aseç a5 c’jas zê sozote em : ce ‘zêa’, oa:.das r; s Ieta ce pIa,ere-lo 3) ara a :ratarrrto cc, zerce, e co:Dosta::E. Em setc a,:,- —ata, cceç—o ze a a te e etc_rda. co-te tra—se-sa cor-e

carona. cc-:e !org.z.z:nal e no og-a9a -ezc,s:r_ca d g ia ,en:e can a D&a’ rea’eser.20e t9 ens,oratTrte

Braqicera.a de Ata Taxa de Dose para Fisccs52

Fundamenc:s. Ca açáo e Cor.to!c de _aade

3.6.1 . O médico radioterapeuta

São atribuições do médico radioterapeuta:

• Realizar o exame clínico,

* Avaliar a indicação de braquiterapia, as condições clínicas da paciente e aregião anatômica a ser tratada.

• Orientar e esclarecer a paciente/acompanhante sobre o tratamento proposto.

Avaliar a necessidade de sedação, em caso de procedimentos dolorosos, eprovidenciar os exames adequados ao pré-operatório.

• Verificar os resultados dos exames, fazer eventuais correções de derivadoshematológicos ou eletrólitos, ou ainda de orientações de medicações.

e Disponibilizá-los ao anestesista,

• Acompanhar o procedimento de sedação, quando necessário,

• Realizar a assepsia da área a ser tratada e sua vizinhança.

• Inserir adequadamente os aplicadores indicados para o caso.

• Realizar o tamponamento apropriado ou inserir o retrator.

• Fixar externamente o sistema.

• Detalhar para o físico-médico a proposta de tratamento,

• Selecionar e inserir os aplicadores, cateteres e sondas, de acordo com cadacaso.

• Avaliar a posïção dos aplicadores através do filme radiográfico.

Informar a dose prescrita e a extensão das posições de parada da fonte quedeve ser programada.

o Acompanhar todo o tratamento para pronta intervenção, em situações deemergência médica (parada respiratárïa, claustrofobia, por exemplo) ou deradioproteção (exposição inadequada da fonte).

• Retirar os aplicadores após o procedimento.

• Liberar a paciente com as devidas intruções para acompanhamento ambulatorial(prescrições médicas, dilatação vaginal, em caso de procedimentosginecológicos).

Aspectos Cínicos da Braquiterapia

Fundamentos, Procedimentos Clínicos e Equipe Multiprofissional

3.6.2 O físico•médico

São atribuiçóes do físico médico:

a) Radioproteção

Supervisionar e garantir o cumprimento das normas vigentes de radioproteçáo,

desde a adequação da blindagem da sala de tratamento até a execução de todas

as medidas para assegurar a proteção da equipe e dos pacientes.

• Observar, durante os procedimentos, quaisquer eventos que possam interferir na

realização do tratamento tal como planejado, bem como na segurança dos pacientes

e da equipe.

b) Dosimetria

• Fazer dosimetrias periódicas para verificação da variação da taxa de dose da

fonte de radiação.

c) Controle de qualidade

• Realizar os testes diários de controle de qualidade, antes da liberação do

equipamento para os tratamentos.

• Verificar periodicamente a integridade física dos aplicadores.

• Verificar periodicamente a calibração do conjunto dosimétrico,

• Identificar os aplicadores com etiquetas numeradas (em caso de braquiterapia

intersticial ou moldes).

• Inserir as fontes falsas no interior dos aplicadores correspondentes, antes da

realização dos filmes radiográficos.

•Avaliar e identificar, através do filme radiográfico, a posição das fontes falsas,

dos órgãos de interesse e do volume de tratamento.

[ • Conectar e desconectar, nos devidos tempos, os aplicadores ao equipamento de

braquiterapia de alta taxa de dose.

F • Confirmar o recolhimento da fonte de tratamento ao cofre, no final do tratamento.

• Liberar o término de tratamento para retirada dos aplicadores.

d) Planejamento do tratamento

•Executar o planejamento do tratamento no sistema computacional. utilizando as

ferramentas de otimização de doses desse sistema, visando a alcançar os objetivos

da proposta de tratamento detalhada pelo médico radioterapeuta.

1

Bruc’jaeraoia de Moa Taxa de Dcse para Fiucos54

Fundamentos, Cah btlÇÃo e Contrate de Ou at4ade

• Verificar com o médico os possíveis pontos acessórios de cálculo para prescrição

ou restrição de dose.

• Informar, ao médico radioterapeuta, a cada aplicação, os percentuais de dose

nos árgãos de interesse e o tempo de duração do tratamento.

• Documentar todas as doses solicitadas e ministradas.

36.3 O enfermeiro

São atribuições do enfermeiro:

a) Consulta de enfermagem

o Identificar a paciente.

• Realizar o exame físico.

o Orientar sobre o procedimento (horário, tempo de duração, necessidade de

jejum. realização de sondagem vesical para aplicação do contraste, número de

inserções, sedação, raios X, saia com circuito interno de TV, posicionamento na

mesa, possíveis intercorrências - dor, sangramento, cistite, náuseas ou reações

de peleS, procedimento ginecológico, tricotomia pubiana e usos de preservativos

nas relações sexuais).

o Registrar os dados colhidos na primeira consulta e nas subseqüentes.

• Orientar quanto às consultas de revisão, prescrições médicas, exercícios de

dilatação vaginal e manutenção do vínculo com a enfermagem.

b) Assistência no preparo do material específico e arrumação da

sala para o procedimento

o Realizar a desinfecção e encaminhar o material específico (bandejas e

aplicadores) para esterilização.

o Manter, à disposição do médico, o material necessário à realização do

procedimento.

c) Ações durante o procedimento de braquiterapia

• Avaliaras condições físicas e emocionais da paciente (dor, ansiedade, curativos,

cânula de traqueostomia etc.).

• Conectar a paciente ao monitor cardíaco.

• Realizar a punção venosa para sedação, quando necessária.

• Preparar a bandeja e os aplicadores adequados para cada tipo de procedimento.

Aspectos ChnicosdaBraqufterØa55

Furdame,tos, Prcedrnentos C!tr.icos e Equ:pe Muit:prcfiss:onaib

• Observar a paciente enquanto o físico-médico realiza o planejamento do

tratamento.

• Informar, à paciente, sobre a duração do procedimento e do monitoramento por

meio do circuito interno de TV.

d) Ações pós-procedimento

• Assistir à paciente em caso de náusea, queda de pressão, sangramento, dor etc.

• Esclarecer dúvidas da paciente sobre o procedimento realizado.

• Avaliar a possibilidade de liberação da paciente para casa.

• Agendar a próxima aplicação.

3.6.4 . O técnico em radioterapia

São atribuições do técnico em radioterapia:

• Verificar se a paciente está centralizada sobre o local de marcação da caixa

acrilica, pois isto garantirá que toda a área de interesse seja incluída na radiografia.

• Realizar as radiografias de verificação para o planejamento do tratamento,

utilizando mA e kV adequados à área a ser radiografada, com o objetivo de

identificar corretamente as estruturas e os aplicadores.

• Revelar os filmes radiográficos.

• Assegurar, na radiografia, a identificação dos aplicadores/marcadores radiopacos,

sua lateralidade e/ou numeração, bem como os órgãos e pontos de prescrição ou

aferição de dose.

• Confeccionar moldes de cera para a inserção de cateteres, quando necessário.

• Conectar e desconectar os tubos de transferência aos aplicadores de tratamento,

supervisionado pelo médico e físico-médico.

• Acompanhar por monitor todo o tratamento.

3,7 a Observações Gerais • Importante!

• Quando há compartilhamento da sala de tratamento, obviamente, só poderá

ocorrer um tratamento por vez, o que restringe ouso de uma ou outra modalidade

da radioterapia (tele ou braquiterapia).

• É importante que o físico-médico mantenha o médico informado quanto à atividade

da fonte, para que as providências para a importação de novas fontes de tratamento

56Braqttenpia de Alta Taco ce Dose pan F,iccs

endameooos. Catibração e Controle de Qualidade

sejam tomadas a tempo, por tratar-se de processo burocrático bastantedemorado. Por exemplo: um tratamento de braquiterapia ginecológica realizadocom uma fonte de lr-192 nova (com atividade plena) demorará em média lOa15 minutos. Este tempo, entretanto, poderá se prolongar por até 40 minutosquando a fonte atingir a atividade que indica o seu momento de troca. Naprática clínica, isso se traduz em maiores riscos de complicações para a paciente,que deverá permanecer imóvel, em posição ginecológica, com maiorpossibilidade de trombose, além do fato de haver maior probabilidade de apaciente se movimentar Com O sistema inserido em seu interior, comprometendoos resultados terapêuticos. Na prática da física médica, isso se traduz emincertezas entre o que foi prescrito, calculado e o que está realmente sendoadministrado, visto que a radiografia realizada 40 minutos antes doprocedimento poderá não mais corresponder à realidade anatômica após umapossível movimentação da paciente.

• O processo de controle de qualidade é fundamental em qualquer tipo deradioterapia (tele ou braquiterapia), porém é particularmente mais crítico nabraquiterapia de alta taxa de dose, em que grandes doses/frações são prescritasem tempos curtos, com poucas oportunidades de correções. Medidas e testesde controle de qualidade relativos ao aparelho em si; aos aplicadores; aoplanejamento de tratamento; ao tratamento em si; e à retirada dos aplicadorescom a liberação da sala devem ser estimulados e realizados rotineiramente.

importante salientar que

ra raul ente e r [OS OCO ai devido ao iu au íu o cio natai e 010 do a pare lii o, ioas 5 ii O de vid O amúlriplas pequenas íhlhas ou descuidos liuuaamis que somados poderão trazer resultadosdesastn ,se s. A mc hor p [e itCÇO cl 100 a issi 1 III Te nana eu 10 adequ ido e p cri ód i co de ti ai a aequipe.

Você verá o detalhamento dos testes de controle de qualidade sobresponsabilidade do físico-médico nas Unidades III e IV deste curso.

Estude-os cuidadosamente, pois, ao segui-los, vocêseguramente evitará exposições desnecessárias, incidentese acidentes!

ATIVIDADE

Investigue a incidência de câncer na região onde você trabalha e os casos decâncer tratados no serviço de braquiterapia da sua instituição, e apresente ao seu tutorum texLo curto, até duas laudas, analisando a relação entre eles.

Para completar esta atividade, responda às seguintes questões:

Aspectos GínftasdaBraquaerap57

Fundamentos, Procedfm entos Cfínicos e Equipe Muftirotissivnal

• Além das atribuições descritas para cada profissional no presente capítulo, há algumaoutra atribuição não listada desenvolvida por estes profissionais em seu serviço?

•Alguma das atribuições descritas para cada profissional é exercida por outro profissional?

• Envie ao seu tutor, pois esta atividade será considerada na avaliação final de seuaproveitamento no curso.

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Niehoff P BaMardini 5, Polgar C, Major T, Hammer 1, Richetti A, et ai. Eariy Europeanexperience with the Mammo5ite radiation therapy system for partial breastbrachytherapy following breast conservation operation in low-risk breast cancer. Breast.2006; 1 5(3):319-25.

Aspectai Clínicos da Braquiterapa

Fundamentos, Procedimentos Clinicos e Equipe Multiprofissional

Ott Ci, Hiidebrandt G, Potter R, Hammer i, Lotter M, Resch A, et ai. Acceierated partialbreast irradiation with muiti-catheter brachytherapy: Local control, side effects andcosmetic outcome for 274 patients. Resuits of the German-Austrian muiti-centre triai.Radiother Cncoi. 2007;82(3):281-6.

Sood BM, Goria G, Gupta S, Deore 5, Runowicz CD, Fields AL, et ai. Two fractions of highdose-rate brachytherapy in the management of cervix cancer: chnicai experience withand without chemotherapy. int i Radiat Oncol Biol Phys. 2002;53(3):702-6.

Sood 8, Garg M, Avadhani 1, Gana G, Maihotra H, Guha C, et ai. Predictive value of linearquadratic nadei in the treatment of cervical cancer using high-dase-rate brachytherapy.lnt 1 Radiat Oncai Sial Phys. 2002;54(5):1377-87.

Souhami L, Carns R, Duclos M, Portelance L, Bahoric B, Stanimir G. Long-term resuits ofhigh-dase rate brachytherapy in cervix cancer using a smafl number of fractions. GynecoiOncol. 2005;97(2):508-13.

Sur RK, Levin CV, Donde 5, Sharma V, Miszczyk L, Nag 5. Prospedive randomized tniai of HDRbrachytherapy as a saie modahty in pailiation of advanced esophageai carcinoma--anInternational Atomic Energy Agency study. int i Radiat Oncol Biol Phys. 2002;53(1):127-33.

Ung YC, Yu E, Faik5on C. Haynes AE, Stys-Norman D, Evans WK, et ai. The role of highdose-rate brachytherapy in the pafliation of symptoms in patients with non-smaii-cefllung cancer: a systematic review. Brachytherapy. 2006;5(3):189-202.

Viegas CM, Araujo CM, Dantas MA, Froimtchuk M, Oliveira iA, Marchiori, et ai. Concurrentchemotherapy and hypofractionated twice-daiiy radiotherapy in cervical cancer patientswith stage HIS disease and bilateral parametniai invoivement: a phase -Ii study. int iRadiat Oncoi Sial Phys. 2004;60(4):1154-9.

Vuong 1, Belliveau Pi, Michei RP Moftah SA, Parent J, Trudei JL, et ai. Conformal preoperativeendarectal brachytherapy treatment for iocaHy advanced rectal cancer: eariy resuits of aphase 1/li study. Dis Coion Rectum, 2002;45(11):1486-93; discussion 1493-5.

Sugestões para pesquisa

http://www.inca.gov.br/ - página de internet onde são encontradas informações gerais eespecíficas sobre prevenção, detecção precoce, pesquisa, educação e assistência em câncer.

CIRLIOTECA DO MfFIISTÉRÍQ DA SAÚDE

AC&ibração e seusfqWpamentos61

UNIDADE III

A Calibração e seus Equipamentos

ACaibração e seus EqWpamentos

!rstruenfaçio para Ca!:bra;ão em 6raquterapia deA! Taxa de Dcse (a4TP)

Instrumentação para Calibração em Braquiterapiade Alta Taxa de Dose (BATD)

Capítulo 4

Roberto 5a/omon de Souza,ksu Soo.

Figura 69 - Um tipo de eletrômetro utilizado para dosimetriade fontes de braquiterapia

A CaFibração e seus Equipamentos65

fnstrumentaçao para Calibraçao em ara quiterapia de Afta Taxa de Dose (BATO)

CAPÍTULO 4- INSTRUMENTAÇÃO PARA CALIBRAÇÃO EMBRAQUITERAPIA DE ALTA TAXA DE DOSE (BATD)

Eie capítulo aborda a instrumentação utilizada na dosimetria defontes de lr-192 usadas em braquiterapia de alta taxa de dose, bemcomo os testes de controle de qualidade do conjunto dosimétrico.

Objetivo:

• Conhecer os equipamentos utilizados na dosimetria de fontes de lr-192 usadasem braquiterapia de alta taxa de dose e os principais testes de controle de qualidadedo conjunto dosimétrico.

4.1 Instrumentação

Certamente você sabe que a instrumentação para dosimetria em radioterapia,independentemente de se falar em teleterapia (feixes de radiação externa) ou braquiterapia,consiste de um detector, uma leitora associada e instrumentos que meçam as condiçõesambientais de temperatura e pressão. O que, em geral, difere entre a instrumentaçãousada em teleterapia e a usada em braquiterapia é o tipo de detector que, neste caso, é acâmara de ionização. A leitora, que é o eletrômetro, dependendo do fabricante ou domodelo, pode ser usada para ambas as modalidades de radioterapia, necessitando, porém,no caso da braquiterapia, que se façam leituras em modo de corrente elétrica. Portanto,todos os instrumentos necessários à dosimetria em teleterapia também podem ser usadosem braquiterapia de alta taxa de dose, com exceção da câmara de ionização.

Como em braquiterapiade alta taxa de dose o feixe deradiação não é externo, comoocorre na teleterapia, o detectornão fica sob o feixe de radiação.Por isso, foram criadas as câmarasde ionização tipo poço (figura 70).

Fitar bbtta

ura ii) Modelos de câmaras de ionização tipo poço

B.,qxiterapa de Ata Taxa de Dose pan Fisi:cs66

:unda..e.,.., Ca’.bração e Contro e de Qua!idase

As câmaras de ionização tipo poço são cavidades cilíndricas, com um suporteespecial revestido de sopor, onde a fonte a ser calibrada é introduzida. A função dosopor é o isolamento térmico do volume sensível da câmara e das próprias paredes,pois a exposição da fonte em seu interior gera uma quantidade de calor que precisa sercontida, caso contrário alguma parte da câmara pode ser danificada,

O outro componente - -

do conjunto dosimétrico é oeletrômetro (figura 71) que,para dosimetria embraquiterapia de alta taxa dedose, deve efetuar leituras nomodo de corrente elétrica epermitir a variação da tensão aplicada.

A Agência Internacional de Energia Atômica(AIEA), por meio do TECDOC-1 079, recomenda o usode um termômetro e de um barômetro (figura 72)para a medição das condições ambientais durante osprocedimentos de dosimetria em braquiterapia de altataxa de dose. Para a dosimetria de feixes externos deradiação, é recomendado que a instituïção possua,além do termômetro ‘ “ sn

e do barômetro, um higrômetro para medir a umidadedo ar (figura 73).

Além da calibração, que deverá ser realizadaem laboratório especializado, o usuário deverá realizar,periodicamente, testes de controle de qualidade dosinstrumentos para garantir que seus fatores de calibraçãopermaneçam dentro dos limites aceitáveis de variação.

4.2 • Testes do Conjunto Dosimétrico

Os testes dos conjuntos dosimétricos utilizados em radioterapia (teleterapia ebraquiterapia) devem ser executados mensalmente, conforme recomendações doTECDOC-1 151 da AIEA. Caso o fator de calibração do conjunto dosimétrico apresenteum desvio maior do que 2% para mais ou para menos, é hora de mandá-lo novamentepara o laboratório de dosimetria padrão para recalibrá-lo,

-

______

4. AF! gu ru 71 Modelos de eletrômetros

Não se esqueçade que o conjuntodosimétrico, otermõmetro e obarómetro devem serperiodicamentecalibndast

Tetro d:g:a

‘3 Fg.àme:c: u’Cg co

Acaiíbração e seus Equipamentos67

Instrumentação para Calibração em Braquiterapia de Afta Taxa de Dose (BATD)

No Brasil, independentemente dessa recomendação, a Comissão Nacional de Energia

Nuclear (CNEN) determina que o conjunto dosimétrico seja recalibrado a cada dois anos.

No caso do conjunto dosimétrico utilizado em braquiterapia de alta taxa de dose,

há uma dificuldade de ordem prática: o Brasil ainda não possui um laboratório de dosimetria

padrão onde se faça a calibraçâo das câmaras de ionização tipo poço. Assim, no caso de o

conjunto dosimétrico necessitar ser recalibrado, o usuário deverá remetê-lo a algum

laboratório acreditado no exterior.

Portanto, você pode perceber como os testes de controle de qualidade do conjunto

dosimétrico utilizado em braquiterapia de alta taxa de dose tornam-se ainda mais

importantes, pois uma alteração superior a 2% no seu fator de calibração, para mais ou

para menos, significa que o conjunto ficará por muito tempo fora de serviço para ser

recalibrado, devido aos trâmites de exportação temporária, calibração e reimportação.

No entanto, as câmaras de ionização tipo poço são muito estáveis e seu fator de

calibração permanece inalterado por alguns anos, desde que utilizadas corretamente e

armazenadas em local adequado, em condições de temperatura e umidade controladas.

Mesmo assim, a realização mensal do controle de qualidade do conjunto dosimétrico é

indispensável.

Para a realização dos testes de controle de qualidade do conjunto dosimétrico,

utiliza-se uma fonte de radiação independente, que pode ser a fonte de um equipamento

de cobaltoterapia ou, alternativamente, um feixe de raios X de um acelerador linear

Uma outra possibilidade, para as instituições que ainda possuem braquiterapia de

baixa taxa de dose, é utilizar as fontes de Cs-1 37 calibradas, porém, os riscos de proteção

radiológica envolvidos nesse procedimento são maiores. Além disso, a câmara tipo poço

necessitará de um ho/der especial para essas fontes, que deverá ser adquirido junto ao

fabricante.

Como a grande maioria dos serviços de radioterapia do país já substituiu a braquiterapia

de baixa taxa de dose pela de alta taxa e possui, pelo menos, um equipamento de cobaltoterapia

ou um acelerador linear, não deve-se considerar essa possibilidade neste curso.

Uma vez que serão realizados os testes de controle de qualidade do conjunto

dosimétrico em um equipamento de cobaltoterapia ou em um acelerador linear, vale a

pena alertar o profissional que, ao se colocar a câmara de ionização tipo poço debaixo de

um feixe de radiação externa para o controle de qualidade, deve-se retirar o ho/derutilizado

para a inserção das fontes de lr-192.

Nos roteiros ilustrados, você encontrará descrito o procedimento completo para o

controle de qualidade, tanto em equipamentos de cobaltoterapia quanto sob um feixe de

raios X de 4 ou 6 MV produzidos por aceleradores lineares.

68B-aq:erapdMo Taxa de Dose pan Pnicos

Funda mentas, Ca[br,çio e cani rale de Qualidade

Para a reahzação da atividade proposta para este capitulo, será necessárioexecutá-la duas vezes, separadas por um intervalo de tempo de pelo menos três dias.isso porque você precisa criar uma leitura de referência para o seu conjunto dosimétrico,cujo acompanhamento mensal será sempre relacionado à primeira leitura e à data dereferência. O procedimento ideal é realizar o primeiro teste para criação da leitura dereferência em data próxima à da chegada do conjunto dosimétrico do laboratório que ocalibrou. Mas se o equipamento de sua instituição já chegou há muito tempo, isto nãoserá fator impeditivo para você criar a data e a primeira leitura de referência.

Leia o roteiro ilustrado que se adeqúe às condições de sua instituição:equipamento de cobaltoterapia ou acelerador linear. Antes de começar a atividade,assegure-se de que sabe exatamente como proceder. Se preciso for, recorra a seu tutorOrganize-se, confira seus instrumentos, programe-se com antecedêncial

ATIVIDADE

Execute os testes de coinroie de qtaalidade do conjunto dosimétrico e verifique seiodos os it e n s avalia dos estáo em con fc rtnid ad e com os limites de mie ránci a recom e n (ladospelo TECDOC— 1 51 da Ag&ncia Internacional de Energia Aõmica. Preencha o [orna ulário eenvie ao seu tu For. Esta ad vid ad e será considerada na avdiação final de seu aprovei La tu eia tono curso.

O próximo capítulo desta unidade aborda os procedimentos para a determinaçãoda taxa de kerma de referência no ar das fontes utilizadas em braquiterapia de alta taxade dose.

A Callbração e seus Equipamentos69

instrumentação para Calibra ção em Braquiterapia de Alta Taxa de Dose (BATD)

Referências

Comissão Nacional de Energia Nuclear. Requisitos de radioproteção e segurança paraserviços de radioterapia: CNEN-NE-3.06 março/1990. Rio de Janeiro: Comissáo Nacionalde Energia Nuclear; 1990.

International Atomic Energy Agency. Calibration of brachytherapy sources: guidelines onstandardized procedures for the calibration of brachytherapy sources at SSDL5 and hospitais,Vienna (Austria): International Atomic Energy Agency; 1999. [TECDOC-1079].

International Atomic Energy Agency; Instituto Nacional de Câncer, editor. TECDOC-1151:aspectos físicos da garantia da qualidade em radioterapia: protocolo de controle dequalidade. Rio de Janeiro (Brasil): Instituto Nacional de Câncer; 2001. [Tradução de:TECDOC-1151].

Instituto Nacional de Câncer. Recomendação para calibração de fontes de lr-192 de altataxa de doses usadas em braquiterapia. 2a ed. rev. Rio de Janeiro (Brasil): Instituto Nacionalde Câncer; 2005.

Estabelece o Regulamento Técnico para o funcionamento de serviços de radioterapia,visando à defesa da saúde dos pacientes, dos profissionais envolvidos e do público emgeral. Resolução RDC 20, de 2 de fevereiro de 2006. Diário Oficial da União. Seção 1, p.8-12 - suplemento. (Fev 6, 2006),

Sugestões para pesquisa

www.iaea.org - página de internet da Agência Internacional de Energia Atômica (AIEA)onde são encontrados documentos técnicos, protocolos, manuais etc. relativos às atividadesque envolvem o uso das radiações na indústria, na área da saúde e na pesquisa.

www.cnen.gov.br - página de internet da Comissão Nacional de Energia Nuclear (CNEN)onde são encontradas as normas brasileiras de proteção radiolágica e requisitos paralicenciamento para serviços de radioterapia.

www.anvisa.gov.br - página de internet da Agência Nacional de Vigilância Sanitária(ANVISA) onde é encontrada a portaria que regulamenta o funcionamento de serviços deradioterapia no Brasil.

ACalibraçáo e seus Equipamentos

Roteiro para Controle de Qualidade do Conjunto Dosimétrico em Feixe de Co60

ROTEIRO DE ATIVIDADE - CONTROLE DE QUALIDADE DOCONJUNTO DOSIMÉTRICO EM FEIXE DE Co-60

(ste roteiro apresenta os procedimentos para a execução dos testes

de constância do fator de calibração, de fuga e de repetitividade do

conjunto dosimétrico utilizado em Braquiterapia de Alta Taxa de

Dose (BATD).

1) Instrumentaçãot, o —

Figura 74 Irradiador de Co-60 Figura 75 Barômetro e termômetro digital

Foi,. ti téX

.gra 76 - E etrôTetro Figura 77 - Cânara soço

AcalibraçãaeseusEquipamentos

Roteiro para Controle de Qualidade do Conjunto Dooimétrko em Feixe de Co-GO

ROTEIRO DE ATIVIDADE - CONTROLE DE QUALIDADE DOCONJUNTO DOSIMÉTRICO EM FEIXE DE Co-60

tste roteiro apresenta os procedimentos para a execução dos testes

de constância do fator de calibração, de fuga e de repetitividade do

conjunto dosimétrico utilizado em Braquiterapia de Alta Taxa de

Dose (BATD).

1) Instrumentação

Figura 74 - Irradador de Co-60 Figura 75 - Barômetro e termómetro digitaL

Figura 76 Etei-âretro Faura 77 - Cã-nara poço

Braquiterapa de Alta Taxa de Dose para Ffsicos72

Fundamentxs Caribraçeo • Canartie de Qua[idade

2) Posicionamento

Abra um campo maior do que o diâmetro da câmara poço: 15cm x 15cm;posicione o centro da câmara poço, sem o ho/der, no centro do campo luminoso,

2Z

F!gu ra 78 Câmara poço no centro do campo luminoso

ColoqueaDFs = 100cm.

xc, dfl

DFSa 100cm

Roteéro para Controle de Qualidade do Conjunto Dosirnéfrico em Feixe de Co-60 • —

1 . . • ACaIibraáo e 1eus ! aet •

3) Procedimento

+ 300V

Conecte o cabo da câmara poço ao eletrômetro e ligue-o. Selecione a tensão para

Ifl S*iiin

Selecione, no irradiador de Co-60, o tempo de 0,5 mmcorrespondente à dose dei Gy, dependendo da atividade da fonte.

utos ou o tempo

4) Testes

4.1) Fuga

Proceda a uma irradiação de 0,5 minutos e registre a leitura no formulário anexo.Aguarde, no mínimo, 10 minutos e registre a nova leitura. O valor da fuga é o resultado dasubtração das duas leituras, divido pelo tempo decorrido entre elas.

Figura O conexão do cabo da câmara poço ao eletrâmelro

Fia Pb.zri sa,Fia: P&a Sii,ao,

Figura Si - Seleção do terpo norraoiacor

Snçua’apiade Mti Taxa de Dcse pan Físicos

Fundamentos, Co. aração e ConcrIe de Q.a.dade

4.2) Repetitividade

Proceda a dez irradiações de 0,5 minutos, registrando as leituras das irradiações,

da temperatura e da pressão no formulário anexo. Calcule a média e o desvio padrão

das leituras das irradiações e registre no formulário anexo. O desvio padrão deve ser

menor do que 1 %.

4.3) Constância do fator de calibração do conjunto dosimétrico

Faça a correção das leituras para efeitos de temperatura e pressão e para o

decaimento da fonte em relação à data de referência, encontre uma Leitura Média

Corrigida (LMC), O desvio entre a Leitura Média Corrigida e a Leitura na Data de

Referência (LE) deve ser menor do que 2%,

Caso não haja uma leitura de referência, a Leitura Média Corrigida passa ser a

leitura de referência e a data da realização do teste, a data de referência.

1

«aibr&çâoe seus EquipamentosRoteiro para Controle de Qualidade do Conjunto Dosimá trico em Feixe de Co•60

TESTE DE FUGA E REPETITIVIDADE

DATA / /

ELETRÔMETRO

FABRICANTE MODELO: SÉRIE:

CÂMARA DE IONIZAÇÃO

FABRICANTE: MODELO: SÉRIE:

DFS = 100 cm, CAMPO: 15cm X 15cm1 TENSÃO = +300V

FUGA

L1=

____________

nCL2=

____________

nC

INTERVALO DE TEMPO =

______________minutos

FUGA=

_____________________

nC

REPETITIVIDADE

TEMPO:

____________minutos

LEITURAS:

________________________________________________

LEITURA MÉDIA (LM):

_______________________

nC

DESVIO PADRÃO:

____________

FATOR DE CORREÇÃO PARA PRESSÃO E TEMPERATURA [NP,T)]

_____________________

DC

___________________________

mbar

D (P,T) = (101325/P) x «27315+T) / 29315)

Braquiserapia de Alta Taxa de Dose para Físicos76

Fundamentos, Calibraçio e Controle de Qualidade

CORREÇÃO DE DECAIMENTO PARA DATA DE REFERÊNCIA

MEIA-VIDA (T111) DO Co-SO = 1925,20 dias

DATADEREFERÊNCIA:

_____

/

_____

/

_____

N° DE DIAS DECORRIDOS (d);

___________

LEITURA DE REFERÊNCIA (LF):

_____________________

nC

TAXA DE DOSE NA DATA DE REFERÊNCIA:____________ cGy/min

LEITURA MÉDIA CORRIGIDA (LMC) PARA D (P,T) E DATA DE REFERÊNCIA

LMC = LM x NP,T) x exp Em 2 x d / T112]

LEITURA MÉDIA CORRIGIDA:

_______________

nC

= (LMC-LREF)/ LREJ X 100

DESVIO EM RELAÇÃO À REFERÊNCIA:

____________

OBSERVAÇÕES:

FEITO POR:

CHECADO POR:

ACalibração e seus Equipamentos

Roteiro para Controle de Qualidade do Con)unto Dosimétri co em Feixes de Fótons de 4 ou SMV

ROTEIRO DE ATIVIDADE - CONTROLE DE QUALIDADE DOCONJUNTO DOSIMÉTRICO EM FEIXES DE FÓTONS DE 4 OU 6MV

tEste roteiro apresenta os procedimentos para a execução dos

testes de constância do fator de calibração, de fuga e derepetitividade do conjunto dosimétrico utilizado em Braquiterapia

de Alta Taxa de Dose (BATD).

1) Instrumentação

Figura 82 - Acele r;d Dr L n ear

F;gura 83 - Barômetro e termômetro digital

Figura 84 - Câmara poço Figura 85 Eletrômetro

a &aqeicenfl de Mi Taxi de Dose pan Fi5kc5‘a

Fraarnrios. CaIibraçi e Cciro!e de Quahdae

2) Posicionamento

Abra um campo maior do que o diâmetro da câmara poço: 15cm x 15cm;

posicione o centro da câmara poço, sem o holder, no centro do campo luminoso.

Coloque a DFS = 100cm

Fiz ‘. —

Cârara poço ro er,:ro co ca—ro ur—oso

—— 1

DFS a CC cr

3) Procedimento

Ca1ibraçoeseusEqupnentoi79

Rote,ro para Controle de Qualidade do Conjunto Dosirnétrko em Feixes de Fótons de 4 o’j 6MV

+ 300V,Conecte o cabo da câmara poço ao eletrômetro e ligue-oU Selecione a tensão para

Fc. d.x, S.lc..,

Selecione, no acelerador linear, 100 unidades monitoras ou a quantidadecorrespondente à dose dei Gy, dependendo do fator de calibração do aparelho.

4) Testes

4.1) Fuga

Proceda a uma irradiação de 100 UM e registre a leitura no formulário anexo.

Aguarde, no mínimo, 10 minutos e registre a nova leitura. O valor da fuga é o resultado dasubtração das duas leituras, divido pelo tempo entre elas.

Figura . Conexâo do cabo da câmara poço ao etetrónietro

F:n.ra 39 - Pa r.e o comaico do ace!e’ao’ I:near

Braquiterapia de Alta Taxa de Dote para Fisices80

Fundam e naus, Cuhbraçn e Centre e de Qualidade

4.2) Repetitividade

Proceda a dez irradiações de 100 UM, registrando as leituras das irradiações.da temperatura e da pressão no formulário anexo. Calcule a média e o desvio padrãodas leituras das irradiações e registre no formulário anexo. O desvio padrão deve sermenor do que 1%,

4.3) Constância do fator de calibração do conjunto dosimétrico

Faça a correção das leituras para efeitos de temperatura e pressão, encontrandouma Leitura Média Corrigida (LMC). O desvio entre a Leitura Média Corrigida e a Leiturana Data de Referência (LREF) deve ser menor do que 2%.

Caso não haja uma leitura de referência, a Leitura Média Corrigida passa ser aleitura de referência e a data da realização do teste, a data de referência.

Acahbraçáo e seui Equipamentos

Roteiro para Controle de Qualidade do Conjunto Dosimétri co em Feixes de Fótons de 4 ou 6MV

TESTE DE FUGA E REPETITIVIDADE

DATA / /

ELETRÕMETRO

FABRICANTE MODELO: SÉRIE:

CÂMARA DE IONIZAÇÃO

FABRICANTE: MODELO: SÉRIE:

DFS = 100 cm, CAMPO: 15cm X 15cm, TENSÃO = +300V

FUGA

L1=

_______________

nC , L2=

_______________

nC

INTERVALO DE TEMPO =

______________minutos

FUGA=

______________________

nC

REPETITIVIDADE

TEMPO:

____________minutas

LEITURAS:

___________________________________________________

LEITURA MÉDIA (LM):

_________________________

nC

DESVIO PADRÃO:

FATOR DE CORREÇÃO PARA PRESSÃO E TEMPERATURA [4T)]

____________________

CC

___________________

mbar

Q (P,T) = (1013,25/P) x ((273,15+1) / 293,15)

c1(PT) =

___________________

82Bnuiceia de Mu T de Dose pm Fi5icos

F— im.nrnt, Ciitra;i • Cr iroe de Qodae

LEITURA MEDIA CORRIGIDA (LJ PARA (I(P,T)

LMC= LMXNT)

LEITURA MÉDIA CORRIGIDA:

_______________

nC

= (LMC-LREF) / LREF x 100

DESVIO EM RELAÇÃO À REFERÊNCIA:

____________

%

OBSERVAÇÓES:_

FEITO POR:

CHECADO POR:

Capítulo 5

ACa!braçãoeseusEquioamentos83’

Determinação da Taxa de Kerma de Referência no ArRoberto Salomon de Souza

r

Figura 90 - Arranjo experimental para a determinaçãoda taxa de kenna de referência no ar

A CaIibraão e seus Equipamentos

Determinação da Taxa de Kerma de Referência no Ar

CAPÍTULO 5 - DETERMINAÇÃO DA TAXA DE KERMA DEREFERÊNCIA NO AR

(Este capítulo mostra como executar a determinação da taxa de kerma

de referência no ar de fontes de lr-192 utilizadas em braquiterapia

de alta taxa de dose.

Objetivo:

Conhecer e aplicar os métodos para a determinação da taxa de kerma de referência

no ar de fontes de lr-192 utilizadas em braquiterapia de alta taxa de dose com base

no protocolo TECDOC-1079 da Agência Internacional de Energia Atômica (AIEA).

5.1 Por que Determinar a Taxa de Kerma de Referência no Ar?

Quando uma fonte de lr-1 92 é instalada em um irradiador para braquiterapia de

alta taxa de dose, ela vem acompanhada de um certificado de calibração fornecido pelo

seu fabricante, no qual é informado o valor da taxa de kerma de referência no ar (I(pJ, em

geral, com uma incerteza de ± 5%. A grandeza taxa de kerma de referência no ar é

definida especificamente ai m da fonte e preci5a ser medida pelo físico-médico do serviço,

pois, em alguns casos reportados, o valor informado pelo fabricante diferia em mais de

10%. Discrepâncias dessa ordem podem ter efeitos não esperados no tratamento dos

pacientes e, por isso, a AIEA, através de seu protocolo de controle de qualidade, TECDOC

1151, recomenda que se realize uma calibração antes e depois de cada troca de fonte

“para estabelecer e registrar a reprodutibilidade do método de calibração”.

5.2 - Procedimentos

Para a determinação da taxa de kerma de referência no ar, é preciso, primeiramente,

determinar a posição de leitura máxima da câmara poço, pois a sua sensibilidade difere ao

longo da cavidade. É necessário acoplar o suporte (fio/der) para a fonte de lr-1 92 e programar

Bnqufterpía de Afta Taxa de Dose para Físicos

Fundamentos, Caiibroçao e Contrate de Quitidade

suas paradas desde o fundo da cavidade até a extremidade superior A varredurainicial pode ser de 1 em 1cm, com um tempo de 10 segundos para cada posição emmodo corrente elétrica, a fim de dar tempo para as leituras se estabilizarem e entãoserem anotadas.

Uma vez determinada a posição de maior sensibilidade da câmara poço, énecessário estabelecer os fatores de correção para as quantidades de influência, que sãoa recombinação iônica, a temperatura e a pressão. Para isso, faz-se uso de uma câmarade ionização tipo poço, um eletrômetro, um termômetro e um barômetro, conformeapresentado no capítulo 4.

O eletrômetro precisa ser capaz de efetuar leituras no modo de corrente elétricae de variar a tensão aplicada, para a determinação do fator de correção para arecombinação iônica (kJ, cujo cálculo é dado pela equação:

k —(A1,,y’ =H—í M -I

onde: L3 ‘“2)

M1 e M2 são as médias das leituras realizadas com as tensões aplicadas de+ 300V e + 150V, respectivamente.

Durante o tempo em que são realizadas as medidas, é necessário monitorar apressão e a temperatura ambientes para o cálculo do fator de correção (k), que é dadopela equação abaixo:

k273,15+T 1013,25

TE293,15 -

______

onde:

P são, respectivamente, as médias das leituras realizadas para a temperaturae para a pressão.

De posse das medidas efetuadas e calculados os fatores de correção para asquantidades de influência, basta aplicar os valores obtidos na equação que se seguepara a determinação da taxa de kerma de referência no ar em cGy m2 [r1:

KR= M1 x io9 xN x 102 x x kTp x k5

onde:

ACatraçáce!QU5EqJparnentcs87

Dete;minaçào da Taxa de Kerma de Referénca no Ar

M1 é a média das leituras efetuadas com a tensão de +300V;

io é a correção da unidade das leituras de nA para A;

NKR é o fator de calibração da câmara poço em Gy m2 h A1;

1 Q2 é a correção da unidade do fator de calibração de Gy para cGy;

keie é o fator de calibração do eletrômetro, quando calibrado separadamente dacâmara poço. Em caso contrário, seu valor é 1;

kTp é o fator de correção para os efeitos da temperatura e da pressão em condiçõesde não-referência;

k, é o fator de correção para a incompleta eficiência na coleção de cargas novolume da cavidade da câmara de ionização devido à recombinação iônica,

O valor obtido para a taxa de kerma de referência no ar não poderá ser superior a3% em relaçâo ao valor fornecido pelo fabricante da fonte (levando-se em consideração aincerteza associada), conforme você poderá observar nas recomendações do TECDOC-1 151.

Agora que você conheceu os fundamentos para a determinação da taxa de kermade referência no ar de uma fonte de lr-192 usada em braquiterapia de alta taxa de dose,já pode aplicar os seus conhecimentos executando uma atividade.

Para executar a determinação da taxa de kerma de referência no ar, leia o roteiroilustrado e veja o vídeo. Antes de começar a atividade, assegure-se de que sabe exatamentecomo proceder. Se preciso for, recorra a seu tutor. Organize-se, confira seus instrumentos,programe-se com antecedência!

ATIVIDADE

Execute, em seu irradiador de lr-192 paris braquiterapia de afta taxa dedose, a determinação da taxa de kerma de referência no ar. Faça um relatóriodetalhado (tal como um relato de experiência) dos procedimentos executados.

Registre os resultados obtidos na planilha (em Excel) que está disponível no CD-Rom do cursoou no ambiente virtual de aprendizagem.

Envie o relatório e a pianilha preenchida a seu tutor. Seus resultados serão considerados naavaliação final de seu aproveitamenlo no curso.

88Bnqitenpia de Aha Taxa de Dose pan Fíexas

Fedmento, Calibraçãa e CõtroIe de QuaZdade

Referências

American Association of Physicists in Medicine. Remote afterloading technoiogy. CoilegePark (US): American Association of Physicists in Medicine; 1993. [Report, no. 411.

International Atomic Energy Agency. Calibration of brachytherapy sources: guidelineson standardized procedures for the calibration of brachytherapy sources at SSDLs andhospitais. Vienna (Austria): International Atomic Energy Agency; 1999. [TECDOC1079].

International Atomic Energy Agency. Cahbration of photon and beta ray sources used inbrachytherapy: guidehnes on standardized procedures at Secondary Standards DosimetryLaboratories (SSDLs) and hospitais. Vienna (Austria): International Atomic EnergyAgency; 2002. fTECDOC-1274].

Instituto Nacional de Câncer. Aspectos físicos da garantia da qualidade em radioterapia:protocolo de controle de qualidade. Rio de Janeiro (Brasil): Instituto Nacional de Câncer;2001. [Tradução de TECDOC-1151].

Instituto Nacional de Câncer. Recomendações para calibraçâo de fontes de Ir-192 dealta taxa de dose usadas em braquiterapia. 2. ed. rev. Rio de Janeiro (Brasil): InstitutoNacional de Câncer: 2005.

Sugestões para pesquisa

www.inca.gov.br/pqrt - página de internet onde são encontrados material de apoio,Iinks e informações sobre o Programa de Qualidade em Radioterapia do INCA.

www.iaea.org - página de internet da Agência Internacional de Energia Atômica (AIEA)onde são encontrados documentos técnicos, protocolos, manuais etc. relativos àsatividades que envolvem o uso das radiações na indústria, na área da saúde e na pesquisa.

www.aapm.org - página de internet onde são encontrados documentos técnicos,publicações, e informações na área de física médica.

www.estro.be - página de internet onde são encontrados documentos técnicos,publicações, e informações nas áreas de radioterapia e oncologia.

ROTEIRO DE ATIVIDADE - DETERMINAÇÃO DA TAXA DEKERMA DE REFERÊNCIA NO AR

ACaIibraçãoeseusEqipamentos

Roteiro para Determinação da Taxa de Kerma de 4erência no As

(Este roteiro apresenta os procedimentos para a determinação dataxa de kerma de referência no ar.

1) Instrumentaçáo

Obs.: O conjunto dosimétrico (câmara poço e eletrômetro) deve estar previamente

For.: tr.tosro $.4r.oo.

F,gura 93 Barômetro e termômetro digital

Eara 94- Hoter para forte de tr-t 92

calibrado em laboratório de calibração reconhecido.

90Enquiterapia de Alta Taxa de Dose pan Fískos

Fundamento,, CaFibração e Controle de Quaridnde

2) Posicionamento

Posicione a câmara poço ai m do chão e das paredes e insira o holderapropriadoem seu interior.

Conecte a câmara poço ao eletrômetro e prenda o cabo com uma fita adesiva

na mesa de tratamento e no chão, de forma a evitar que se tropece no mesmo.

Observe o ponto de referência da câmara para o posidonamento do ho/der.

fia Ioko bdøn

Conecte o cateter utilizado para o tratamento de pulmão ou esôfago no fio/derda câmara poço e no canal apropriado do irradiador de lr-192.

Posicione o irradiador a uma distância, na qual o cateter não fique muito esticadonem muito curvado.

1

Fgjra 95 - °onto de rele.&ca para poscor.aer.to do cide,

hgu ra 96 Posição do irradiador

a

ACaI;braçãD e sesEqwparnentos

Roteiro para Determinação da Taxa de Kerma de Referência no Ar

3) Procedimentos

3.1) Teste de corrente de fuga

Proceda a um rápido teste de fuga do conjunto dosimétrico programando umairradiação de 0,5 minuto e registrando a leitura obtida no modo carga. Aguarde, no minimo,10 minutos e registre a nova leitura. O valor da corrente de fuga é o resultado da subtraçãodas duas leituras, divido pelo tempo entre elas:

Corrente de fuga = (L1- L.) / M

L1=

_______

nC

nC

mhi

Corrente de fuga =

____________________

nC / mm

3.2) Determinação da posição de leitura máxima da câmara poço

Programe, no comando do irradiador, posições de parada da fonte a contar dofundo da câmara (extremo do cateter) até uma posição que seja maior do que a profundidadeda câmara, em passos de 1 cm.

Identifique a posição de máxima leitura da câmara, utilizando o eletrômetro nomodo corrente.

Em seguida, diminua a faixa de posições de parada da fonte em torno da posiçãode máxima leitura e repita o procedimento diminuindo o passo até o mínimo permitidopelo equipamento.

3.3) Determinação da taxa de kerma no ar

Anote os fatores de calibração do conjunto dosimétrico:

=

__________

Gy m2 h1 A

keie = (=1000, se câmara poço e eletrômetro calibrados juntos)

Programe, no comando do irradiador, para que a fonte pare na posição de máximaleitura da câmara por 10 segundos.

Obtenha cinco leituras para +300V e +150V no modo corrente:

92Braquitenpia de Afta Taxa de Doie pan Físicos

Fundamentos. Calibração e Controle e Qualicade

Anote os valores de pressão e temperatura da sala durante a irradiação:

Pressão (mbar) =

_______/

/_______ P(mbar) =

_____________

Temperatura (CC) =

_______/

/________ 7’ (°C) =

____________

Calcule os fatores de influência kTP e

kTp =

Ai0 =

k5 =

___________

k273,15+T

— 293,15

1013,25

F

k, =(A10) =[F[]]’

Calcule a taxa de kerma de referência no ar:

= M1 x 10 x NKR x 102 x keie X kTP x =

=

________________

cGy m2 h1

Leituras — Câmara Poço (nA)

Obs.: As potências de 10 são fatores de correção para as unidades utilizadas.

O Controle de Qualidade ea Prevenção de Addentes

UNIDADE IV

O Controle de Qualidade e a Prevençãode Acidentes

Capítulo 6

Testes de Controle de QualidadeRoberto Salomon de Souza

O Controle de QuaPdade ea Prevenção de Acidentes

Testes de Controle de Qualidade

Figura 97 - Dispositivo para determinação doposicionalnento da fonte

v

a’

• 0 Controle de Qualidade ea Prevenção do AódentesTestes de Controle de Qualidade

CAPÍTULO 6 - TESTES DE CONTROLE DE QUALIDADE

Este capítulo trata dos testes de controle de quabdade dos irradiadoresde lr-1 92 para braquiterapia de alta taxa de dose: testes de segurança,mecânicos, elétricos e dosimétricos.

Objetivos:

• Conhecer e aplicar os principais testes de controle de qualidade dos irradiadoresde lr-192 para braquiterapia de alta taxa de dose.

• Estabelecer a cultura de segurança a partir da conscientização sobre a importânciados testes de controle de qualidade na prevenção de acidentes.

6.I Por que Realizar os testes de Controle de Qualidade?

O objetivo principal dos testes de controle de qualidade é verificar se todos osdispositivos de segurança do equipamento apresentam correto funcionamento, a fim deminimizar a probabilidade de acidentes de natureza radiológica.

Segundo o TECDOC-1 151 da Agência internacional de Energia Atômica (AIEA),‘cada instituição deve ter meios para garantir que a qualidade do serviço de radioterapia Quando o problema estáque oferece se mantenha dentro dos limites admitidos internacionalmente, e que disponha relacionado a acidentesdos mecanismos necessários para corrigir desvios que possam ir em detrimento do paciente”. de natureza radiológica,

todo cuidado e poucoPortanto, cada instituição deve ter e seguir um programa interno de garantia de qualidade, para garantir a suaindependentemente de participar de programas de auditorias locais ou postais em segurança,a dosradioterapia. profissionais que

trabalham com VOCC e,Você já deve saber que o programa de controle de qualidade para a braquiterapia principalmente, a do,

paciente que recebera ofaz parte de um programa maior de controle de qualidade que envolve todo o serviço detratamento!radioterapia da instituição. Ele não compreende somente o equipamento de braquiterapia,

mas também os aplicadores, o sistema de planejamento do tratamento, o simulador, osprocedimentos etc. O objetivo final desse programa é propDrcionar um tratamento adequadoe de qualidade ao paciente, dentro dos limites de tolerância recomendados

a

Bnquitenpia de Mi Taxa de Dose pan Físicos

Fundamentos Ciii braçio e Contrate de Qualidade

internacionalmente, em todas as etapas do processo de tratamento. O documentoTECDOC-1 151, da AIEA, contém a lista completa e a discriminação dos testes de todasos equipamentos a serem avaliados no programa interno de garantia de qualidade. Aleitura desse documento é indispensável!

Neste capítulo, porém, serão estudados os testes de controle de quabdadeespecíficos para o irradiador de lr-192 para braquiterapia de alta taxa de dose.

Esses testes visam a garantir a segurança pessoal e radiológica do paciente,bem como a de toda a equipe. Eles possibilitam a verificação do funcionamento dosdispositivos que garantem a interrupção do feixe de radiação, tais como: dispositivos deadvertência (luzes e sinais sonoros), monitor de radiação, sistema de retorno manual dafonte, posicionamento das chaves de segurança e trocas dos parâmetros de tratamento.Os dispositivos relacionados devem funcionar rigorosamente como esperado, pois sãoeles os principais mecanismos criados para se evitar acidentes com o irradiador parabraquiterapia.

Veja agora a descrição do funcionamento correto desses dispositivos e aimportância de mantê-los sob controle permanente.

6.2 • Testes dos Sistemas de Segurança

• Luzes de advertência.

• Mecanismos de interrupção do feixe de radiação.

• Monitor de radiação.

• Sistema de retorno manual da fonte.

• Posicionamento das chaves de segurança.

• Trocas dos parâmetros de tratamento.

6.2.1 - Luzes de advertência

As luzes de advertências situadas acima da porta dasala de tratamento (figura 98) servem como sinalizadores dapresença de radiação. Quando a fonte estiver exposta, a luz deadvertência que deverá estar acesa é a vermelha; e a verde,quando a fonte estiver recolhida no cofre do irradiador. Essassão as duas cores padrão de qualquer instalação de braquiterapia.Contudo, alguns sinalizadores também possuem a luz amarela,

a

Figura 98 - Luzes deadvertência da porta

Á

•0 Controle de QuaFidade e a Prevenção de Acidentes

Testes de Controle de Qualidade

a qual indica que a fonte está em trânsito entre o cofre ea posição programada para o tratamento, ou vice-versa.

Além de estarem presentes acima da porta da salade tratamento, as luzes de advertência também sãoencontradas no painel de comando do irradiador (figura 99).

:ra Pa,rel cc totarco O teste a ser realizado consiste em verificar seirradiador

as luzes funcionam de acordo com a movimentação dafonte, pois qualquer alteração no funcionamento das luzes de advertência significa perigode exposição desnecessária dos profissionais e do paciente à fonte de radiação.

6.2.2 - Mecanismos de interrupção do feixe de radiação

Os mecanismos de interrupção do feixe de radiaçãoconsistem de botões de emergência, de teclas de interrupção dofeixe e de sensor de abertura de porta. Os botões de emergênciaestão localizados dentro e fora da sala de tratamento (figura 100),no painel de comando do irradiador e no próprio irradiador. Asteclas de interrupção do feixe estão localizadas no painel decomando do irradiador e o sensor de abertura de porta localiza-sena parte superior da mesma.

Os testes dos mecanismos de interrupção do feixe deradiação têm como principal objetivo garantir o recolhimento dafonte no momento desejado pelo operador ou quando detectadaalguma irregularidade nos parâmetros normais de funcionamento.

Por exemplo, a fonte exposta deverá serautomaticamente recolhida caso a porta da sala de tratamentoseja aberta inadvertidamente. Os botões de parada deemergência e as teclas de interrupção do feixe também devemfazer com que a fonte seja imediatamente recolhida ao serem acionados. Por isso, épreciso verificar periodicamente se tais mecanismos funcionam corretamente.

6.2,3 - Monitor de radiação

Assim como as luzes de advertência, o monitor de radiação (figura 101) é umsinalizador da presença de radiação na sala de tratamento, com a diferença de tambémquantificar a taxa de exposição à radiação quando a fonte estiver exposta. Portanto, énecessário verificar, periodicamente, se o monitor está funcionando corretamente.

Figura O] . Bctõer cceraca ce eTergêr.cia

aeAtnrmdea,nri,kas

Fundamentou, Calibração e Cuntrote de Qualidade

Fsu: bkm Wses,

6,2,4 . Sistema de retorno manual da fonte

A existência de um sistema de retorno manual dafonte (figura 102) é fundamental, pois em uma situaçãoanormal das condições de funcionamento do irradiador,em que a fonte não pode ser recolhida automaticamentedurante um procedimento de dosimetria ou de tratamento,o operador deve dispor de um recurso de recolhê-lamanualmente com rapidez e segurança.

O teste a ser realizado em relação a estedispositivo é identificar a sua existência e assegurar asua integridade mecânica e funcional.

62.5 - Posicionamento das chaves de

segurança

Os irradiadores de lr-192 para braquiterapia dealta taxa de dose possuem chaves de segurança, tanto nopainel de comando quanto no cofre da fonte localizado nopróprio irradiador (figura 103). A função dessas chaves éapenas de permitir a liberação da fonte quando a chaveestiver virada para a posição correta de liberação.

Fgia 03 - Chave de uegvan;aO teste a ser realizado para esse dispositivo de ‘- eu is-te

segurança consiste em programar a saída da fonte coma chave virada para a posição incorreta. Neste caso, a fonte não deverá ser exposta e osoftware deverá emitir uma mensagem de erro e/ou sinal sonoro.

6.2.6 . Trocas dos parâmetros de tratamento

O software de comando do irradiador está programado para não liberar a fontecaso alguma configuração do equipamento esteja diferente da planejada para o tratamento

cona—aa—a

F,ura Cl Moilsres de -adação

Figura 101 - Sistemas de retornomanual da fonte

•O Controle de Qualidade ea Prevenção de Adenles

• 101Testes de Controle de Qualidade

rn tia. Sa. como, por exemplo, se o cateter estiver conectado aum canal de tratamento diferente do programado(figura 104).

6.3 • Testes Mecânicos e Elétricos

O teste a ser realizado para essedispositivo consiste em programar a saída da fonteem um canal de tratamento diferente daquele ondeo cateter está conectado. Também, nesta situação,a fonte não poderá ser exposta, e o software deverá

sinal sonoro.

riu: ‘i’ Estes testes verificam se os dispositivos elétricos emecânicos encontram-se em perfeito estado e funcionandodentro das tolerâncias estabelecidas para cada um deles. Nessestestes, verificam-se o circuito interno de 1V (figura 105), ointercomunicador (figura 106) e os movimentos de subida,descida e travamento das partes móveis do irradiador.Também deve ser verificada a integridade mecânica dosaplicadores e dos simuladores de fontes (dummie5), bemcomo o posicionamento da fonte, através de uma auto-radiografia. A auto-radiografia é um teste de sumaimportância, visto

que todo o planejamento executado pelo físico-médico pressupõe que, durante o tratamento, afonte estará posicionada no local indicado pelosistema de planejamento.

Todos os comandos elétricos e mecânicos eo posicionamento da fonte devem corresponder aoque for determinado pelo operador, de forma queas discrepâncias não superem as tolerâncias recomendadas

radiografia é aquela emque a própria fonteradioativa impressiona ofilme radiugráfico, nãonecessitando de umfeixe externo deradiação.

6.4 • Testes Dosimétricos

No caso da braquiterapia, os testes dosimétricos (figura 107) se resumem àdeterminação dos valores da taxa de kerma de referência no ar e da atividade aparente,informadas pelo fabricante da fonte em seu certificado de calibração.

Figura 1-34 - Cara,i te tratome—no

emitir uma mensagem de erro e/ou

Figura 05 . Circuito interno

Figura 106 na erccnul;raco

Braquitenpia de Mu Taxa de Dose pan Fisicoslo.

Fundamento,. Calibração e Controle de Qualidade

______

São os chamados testes de redundância,que consistem em confirmar se os valoresinformados pelo fabricante da fonte estãorealmente corretos e se o conjunto dosimétricoestá mantendo o seu fator de calibraçáo ao longodo tempo.

A determinação da taxa de kerma dereferência no ar deve ser feita mensalmente, deforma rotineira e, necessariamente, antes e

depois de cada troca de fonte.

Você poderá consultar o procedimento detalhado dos testes no roteiro paradeterminação da taxa de kerma de referência no ar, que utilizou como base o documentoTECDOC-1079.

Agora que você já conheceu os principais testes de controle de qualidade dosirradiadores de lr-192 para braquiterapia de alta taxa de dose, já pode aplicar os seusconhecimentos executando uma atividade.

Antes de começar a atividade, porém, assegure-se de que sabe exatamentecomo proceder. Em caso de dúvida, recorra a seu tutor. Organize-se, confira seusinstrumentos, programe-se com antecedêncial

ATIVIDADE

Execute, em seu irradiador de Ir- 192 para braquiterapia de alta taxa de dose, ostestes de segurança, mecânicos e elétricos, relacionados no TECDOC-l 151 e verifique setodos os itens avaliados estão em conformidade com os limites de tolerância preconizados.Preencha o f&molário para controle de qualidade contido no CD-Rom e envie ao seu tutor.Esta atividade será considerada na avaliação final de seu aproveitamento no curso.

F,gura E 07 - Arranjo expenmenlal para arealização dos testes dos,mélr,cos

• o controle de Qualidade ea Prevenção de Addentes103

Testes de Controle de Qualidade

Referências

American Association of Physicists in Medicine. Comprehensive QA for radiation oncology.College Park (US): American Association of Physicists in Medicine; 1994. [Report, no.46}.

Comissão Nacional de Energia Nuclear. Diretrizes básicas de proteção radiológica: CNENNN-3.01 janeiro/2005. Rio de Janeiro: Comissão Nacional de Energia Nuclear; 2005.

European Society for Therapeutic Radiology and Oncology. A practical guide to qualitycontrol of brachytherapy equipment. Venselaar J, Pérez-Calatayude J, editor Brussels(Belgium): European Society for Therapeutic Radiology and Oncology; 2004. [EuropeanGuidelines for quality assurance in radiotherapy, Booklet no. 81.

International Atomic Energy Agency. Calibration of brachytherapy sources. Vienna (Austria):International Atomic Energy Agency; 1999. [TECDOC-10791.

International Atomic Energy Agency. International basic safety standards for protectionagainst ionizing radiation and for the safety of radiation sources. Vienna (Austria):International Atomic Energy Agency; 1996. [Safety Series, no.115].

International Atomic Energy Agency. Quality assurance in radiotherapy. Vienna (Austria):International Atomic Energy Agency; 1997. [TECDOC-989].

Instituto Nacional de Câncer. Aspectos físicos da garantia da qualidade em radioterapia:protocolo de controle de qualidade. Rio de Janeiro (Brasil): Instituto Nacional de Câncer;2001. [Tradução de TECDOC-1 151].

National Council on Radiation Protection and Measurements. Recommendations on Iimitsfor exposure to ionizing radiation. Bethesda (US): National CouncH on Radiation Protectionand Measurements; 1987. [NCRP Report, no. 91].

Estabelece o Regulamento Técnico para o funcionamento de serviços de radioterapia,visando a defesa da saúde dos pacientes, dos profissionais envolvidos e do público emgeral. Resolução RDC 20, de 02 de fevereiro de 2006. Diário Oficial da União. Seção 1,p. 8-12 - suplemento. (Fev 6, 2006).

Sugestões para pesquisa

www.inca.gov.br/pqrt - página de internet onde são encontrados material de apoio, linkse informações sobre o Programa de Qualidade em Radioterapia do INCA.

www.iaea.org - página de internet da Agência Internacional de Energia Atômica (AJEA)onde são encontrados documentos técnicos, protocolos, manuais etc., relativos às atividadesque envolvem o uso das radiações na indústria, na área da saúde e na pesquisa.

www.aapm.org - página de internet onde são encontrados documentos técnicos, publicaçôes,e informações na área de física médica.

www.estro.be - página de internet onde são encontrados documentos técnicos, publicações,e informações nas áreas de radioterapia e oncologia.

ROTEIRO DE ATIVIDADE - CONTROLE DE QUALIDADE DOIRRADIADOR DE Ir-192

• O Controle de Qualidade ea Prever.çãodeAdentes

Roteiro pafa Controk de Ooalldade do Irradiadcr de Ir- 192

(ste roteiro apresenta os procedimentos para a execução dos testesde controle de qualidade do irradiador de Ir-192 para Braquiterapiade Alta Taxa de Dose (BATD), baseados no TECDOC-1151, daAgência Internacional de Energia Atômica.

1) Instrumentação

Figura 08 - irrac:acores e r- 15? Fgura lo95a-êrev o aneró:e e tern5mel’ cig:a

tet &k, k,a

hgura O - letrâmetro

- - - Bnquiterapb de Mia Taxa de Dose pan fi,icoslUb

Fu sdam,nizs, Culibraçio e Conarote de Quahdid e

2) Procedimentos

2.1) Testes de segurança e dispositivos de emergência

2.1.1. Luzes de advertência

Verifique o funcionamento das luzes da porta e do console que indicam se ofeixe está ligado ou não. Na porta, a luz deve ser verde quando o equipamento não estáirradiando e, vermelha em caso contrário.

2.1.2. Dispositivos de emergência

Verifique o funcionamento dos dispositivos deinterrupção do feixe em caso de emergência, abrindo-se a portada sala de tratamento, interrompendo-o no console epressionando o botão de emergência durante a exposição dafonte.

2.1.3. Sistema de retorno manual da fonte

Verifique a funcionalidade e o bom estado deconservação do sistema de retorno manual da fonte.

1

Eigra 111 - Luzes a nola e co pa:ne!

.* drm —•—

Botão deemergênda

Eju a 1 11 S,stema manual de retorno da fonte

2.1.4. Troca de canal de tratamento

• .- OcontroledeQualidade ea Prevenção de Acidentes

Roteiro para Controle de Qualidade do (rra&adsr de lr-192

Verifique a capacidade de o sistema distinguir a troca de canal de tratamento,programando-o para um canal e colocando o cateter em outro.

2.1.5. Posição da chave no console e no cofre

Verifique a capacidade de o sistema distinguir quando a chave não está na posiçãode liberação da programação do tratamento, no caso do console, e da liberação da fonte,no caso do cofre.

Eulva kjva,

Figura lIS - Troca de canal de tratamento

2.1.6. Monitor de radiação

Verifique a presença, a funcionalidade e

o bom estado de conservação do monitor deradiação, que indica se a fonte está exposta ounão.

2.2) Testes mecânicos e elétricos

vi ,lvt, I.,i,

Verifique o posicionamento dos cabos decomunicação do console com o irradiador,garantindo que o mesmo não tenha dificuldades de

ser movido ou que os cabos sejam danificados.

2.2.2. Integridade mecânica dasdummies e dos aplicadores

Verifique a integridade mecânica das

Figura 116 . chave do cofre da fonte

P.hm Wov“I

Figura 117 Monitor de radiação

2.2.1. Inspeção de cabos contra enroscamentoul !dt

Fgora US -

dummie5e dos aplicadores, mediante inspeção visual.

Braquiterapia de Alta Taxa de Dose pan Fieicos108

Fu ndamenixx, Calibraçux e Cx firo1. de Qualidade

2.2.3. Posicionamento da fonte

Verifique, através de radiografia, oposicionamento da fonte de lr-192. Tolerância:1 mm.

2.2.4. Circuito fechado de TV

Verifique a presença, a funcionalidadee o bom estado de conservação do circuitofechado de T que permite a visualização dopaciente na sala de tratamento.

2.2.5. lntercomunicador

‘, t&,-

Verifique a presença, a funcionalidade e o bom estado de conservação dointercomunicador, que permite a comunicação com o paciente na sala de tratamento.

2.3) Aspectos dosimétricos

2.3.1. Taxa de kerma de referência no ar (teste de redundância)

Verifique a taxa de kerma de referência no ar. Este teste deve serfeito antes elogo após a troca da fonte,

Tolerância: as medidas não devem diferir mais do que 3% em relação ao valorfornecido pelo fabricante e ao utilizado no sistema de planejamento.

2.3.2. Atividade aparente

A partir da determinação da taxa de kerma de referência no ar, determine aatividade aparente da fonte através da equação: A = KR / £5.

1

___-

Figura 1 19 Dispositivo para verificação daposrço da fonte

fui, I&x. lu.xx

t’ 1

Figura 120 - C,rcu,Io de TV eintercomunicador

Fgura ‘21 Trocada fonte

• O Controle de Qualidade ca Prevenção de Addentes109

Roteiro para Controle de Qualidade do irradiador de lr-192

FORMULÁRIO PARA CONTROLE DE QUALIDADE DE

IRRADIADORES DE Ir.192 PARA BRAQUITERAPIA DE

ALTA TAXA DE DOSE (BATD)

INSTITUIÇÃO:

_______________________________

EQUIPAMENTO: DATA:

1 - SEGURANÇA — Fundonal (sin)

1 — Sinal luminoso da porta

2— Luzes do console do aparelho

3 — lntertravamento da porta

4 — Interrupção do tratamento no console

5 — Sistema manual de retorno da fonte

6 — Botão de emergência

7— Troca de canal de tratamento

8— Posição da chave no console e no cofre

9 — Monitor de radiação

II - ASPECTOS MECÂNICOS E ELÉTRICOS Funcional (s/n)

1 — Inspeção de cabos contra enroscamento

2— Integridade mecânica de dummies e aplicadores

3 — Circuito fechado de 1V

4— Intercomunicador

5- Posicionamento da fonte (com filme radiográfico) / (Tolerância: 1 mm).

Diferença: mm.

OBSERVAÇÕES:

Capítulo 7

O Cor.:role de Quaidaae e a Prevenção de Acider:es

Acidentes em fira quiterapia Relatos de Casos

Acidentes em Braquiterapia: Relatos de CasosRoberto Salomon de Souza

Figura 122 - Queimadura provocadapelo contato com fonte radioativa

a

•OContr&e de Qualidade ea Prevenção de Addentes

Acidentes em Braquiterapia: Relatos de Casos

CAPÍTULO 7 - ACIDENTES EM BRAQUITERAPIA: RELATOS DECASOS

Neste capítulo, estão relatados dois acidentes ocorridos com fontesradioativas utilizadas em braquiterapia. Os relatos ajudarão acompreender a importância do estabelecimento da cultura desegurança entre os profissionais que trabalham em instituições desaúde que usam a radioatividade como modalidade de tratamento. Ecomo simples testes de controle de qualidade podem evitar situaçõesdesastrosas que põem em risco a vida de pacientes, trabalhadores edo público em geral.

Objetivo:

Sensibilizar o profissional sobre a importância dos testes de controle de qualidadena prevenção de acidentes radiológicos por meio da descrição de dois casos deacidentes em braquiterapia.

7.1 Falando de Acidentes

É provável que você nunca tenha ouvido falar de acidente radiológico ocorridodurante o tratamento por braquiterapia. Mas de acordo com a publicação 97 da ComissãoInternacional de Proteção Radiolágica (ICRP), mais de 500 acidentes já foram registradose, segundo a mesma publicação, este número está subdimensionado,

O fato é que muitos registros não são efetuados, por falta de conhecimento doacidente ou por não haver interesse na sua divulgaçáo, tanto por parte dos profissionaisenvolvidos quanto da instituição e até dos países nos quais os acidentes ocorreram.

O risco de acidentes envolvendo pacientes e profissionais é sempre maior quandohá a manipulação direta da fonte radioativa, como nos casos tratados por braquiterapia debaixa taxa de dose com carregamento manual.

Braqutenpa de Alta Taxa de Dose pan Fi,icos114

Fundamento,, Calibriçáa e Conarole de Quahdide

Atualmente, com a utilização dos sistemas de pós-carregamento remotocontrolado por computador, a probabilidade de ocorrência de um acidente é bem reduzida.Entretanto, falhas humanas e dos equipamentos não são descartadas, o que reforça anecessidade de um controle de qualidade mais apurado, como foi visto no capituloanterior que você acabou de estudar.

Segundo o Basic 5afety Standards (BSS) da Agência Internacional de EnergiaAtômica (AIEA):

Acidente é qualquer evento não intencional severo, incluindo um erro

de operação, falha no equipamento ou outro infortúnio, cujasconseqüências não podem ser ignoradas do ponto de vista da proteção

ou segurança, e que usualmente levam a uma superexposição potencial

ou a condições anormais de exposição para o paciente tratado, para a

equipe de funcionários ou para o público em geral.

Como você pode perceber, encontram-se incluídas aí falhas humanas,eletromecânicas e de software. Pode-se entender como falhas humanas, dentre outras,os erros no diagnóstico, na indicação médica, na prescrição de dose ou de tempo, naentrada de dados para o planejamento do tratamento, na identificação do paciente ou daregião anatômica a ser tratada, no posicionamento da fonte, na colocação dos aplicadorese/ou cateteres etc., que são facilmente evitadas quando se trabalha com seriedade eatenção.

Quanto às falhas eletromecânicas ou de software, evitá-las dependediretamente de um programa de controle de qualidade com a realização contínua detodos os testes recomendados no referido programa.

Embora a rotina de um serviço de radioterapia seja muito pesada, principalmentequando há braquiterapia, deve-se estar atento quanto à execução dos testes de controlede qualidade, analisando cuidadosamente seus resultados. Se qualquer dúvida oucomportamento estranho de um parâmetro ou componente for observado, as irradiaçõesdevem ser interrompidas imediatamente!

A segui serão apresentados dois casos de acidente, envolvendo a braquiterapiade alta taxa de dose, relatados pela AIEA. Como você poderá ver, as conseqüênciastiveram diferentes dimensões.

7.2 - Relatos de Casos

Na primeira situação, o paciente deveria passar por cinco sessões debraquiterapia para tratar uma neoplasia de septo nasal, durante as quais receberia uma

O Controle de Qualidade ea Prevenção de Acidentes115

Acidentes em Braquiterapia: Re/atos de Casos

dose de 0,25 Gy nos lábios. Antes de iniciar a última sessão do tratamento, o físicoencarregado de operar o irradiador pegou a ficha de tratamento que estava próxima doconsole do equipamento, não percebendo que era de um outro paciente. Como resultadodo equívoco, entrou com a programação para o paciente errado, o que foi percebido pelomédico que, alertado por um estudante quanto ao tempo demasiado da irradiação, finalizouimediatamente o tratamento. Os lábios do paciente acabaram sendo expostos durante 1minuto, o que resultou em uma dose de 0,75 Gy, três vezes mais do que o valor prescritopara o tratamento. Neste caso em particular, a superexposição dos tecidos sãos, os lábios,não foi séria, mas certamente poderia causar um grande dano ao paciente caso fosse umórgão mais sensível ou vital.

Você pode deduzir facilmente que a superexposição relatada acima poderia tersido evitada com uma identificação mais completa do paciente na ficha de tratamento oucom a simples confirmação do nome do paciente por parte do físico, bem como a colocaçãoem local adequado das fichas dos pacientes.

Na segunda situação, o paciente deveria receber 18 Gy em três frações. Cincocateteres foram colocados no tumor e, durante a primeira aplicaçâo, o cabo de aço, queconduz a fonte, teve dificuldade em entrar no quinto cateter. A equipe desconsiderou oalarme sonoro do monitor de área, pois, como a luz do console indicava “seguro”, imaginaramque o alarme se encontrava com defeito. Na verdade, o cabo da fonte se partiu e a fontepermaneceu no paciente durante quase quatro dias, quando os cateteres foram removidos.Como conseqüência, o paciente recebeu 16.000 Gy no ponto de prescrição a 1 cm dafonte, onde deveria receber 18 Gy. Como os cateteres foram colocados em um recipientepara lixo hospitalar comum, a fonte só foi descoberta quando passou pelo monitor deradiação do incinerador da empresa responsável pelo recolhimento dos dejetos hospitalares.O paciente morreu em pouco tempo após a retirada dos cateteres. A perda da fonteresultou na exposição de 94 indivíduos, incluindo trabalhadores da clínica, da ambulânciae da empresa responsável pelo recolhimento do lixo hospitalar.

Neste caso, falsos alarmes anteriores levaram a equipe a assumir que o indicador“seguro” do console estava correto. Entretanto, a falta de um monitor de área portátil paraa mediçâo da sala de tratamento e do paciente contribuiu para o acidente, juntamente coma negligência da equipe.

Muitos outros acidentes que ocorreram não foram descritos aqui, mas seus relatospodem ser consultados nas publicações e páginas de internet indicadas no final destecapítulo. É útil conhecê-los, pois, de cada um deles, aprendem-se importantes lições parao dia-a-dia. Compartilhe sempre essas histórias com os demais membros de sua equipe,principalmente com os outros físicos, técnicos, enfermeiros e radioterapeutas, que estãoem contato permanente com o irradiador e com o paciente, e que devem ser os primeirosa diagnosticar qualquer incorreção ou comportamento estranho da máquina.

Onquiteraoia de Alti Tan de Dose pan Físicos116

Fundamentos, Cc:. r,;áo e Controle de Qiu.daJe

Lembre-se

Prevenir é muito melhor, pois nem sempre é possível remediar!

ATIVIDADE

/ A partir do relato de caso fictício, abaixo descrito! envie ao seu tutor uma proposta deintervenção, tendo em vista as responsabilidades e atribuições do fisico-médico.

Caso: Duranie uma sessão de braqoiterapia de alta taxa de dose para tratamento deuma paciente com câncer de colo do útero, houve um problema com osoflware de controle doirradiador deforma que, ao Lernunar o tempo de aplicação programado, a fonte de Jr-192 nãofoi recolhida, O físico-médico se deu conta do que ocorreu face à sinalização do monitor deárea indicando a presença de radiação e de um sinal sonoro de erro emitido pelo própriosistema de controle de liberação da fonte do equipamento.

Esta atividade será considerada na avaliação final de seu aproveitamento no curso.

• OContraledeouaFidadc ca Prevenção de Acidentes117

Acidentes em Braquiterapia: Re/atos de Casos

Referências

International Atomic Energy Agency. Applying radiation safety standards in radiotherapy.Vienna (Austria): International Atomic Energy Agency; 2006. [Safety Reports Sedes, 38].

International Atomic Energy Agency. International basic safety standards for protectionagainst ionizing radiation and for the safety of radiation sources. Vienna (Austria):International Atomic Energy Agency; 1996. [Safety Series, 115],

International Atomic Energy Agency. Lessons earned from accidental exposures inradiotherapy, Vienna (Austria): International Atomic Energy Agency; 2000. [Safety ReportsSeries, 17].

International Commission on Radiological Protection. Prevention of accidental exposuresto patients undergoing radiation therapy. Oxford (United Kingdom): InternationalCommission on Radiological Protedion: 2002. [ICRP Publication, no. 86].

International Commission on Radiological Protection, Prevention of high-dose-ratebrachytherapy accidents. Oxford (United Kingdom): International Commission onRadiological Protection; 2005. [ICRP Publication, no. 97].

Sugestões para pesquisa

www.johnstonsarchive.net/nuclear/radevents - página de internet onde são encontradosregistros de incidentes e acidentes envolvendo o uso das radiações.

www.iaea.org - página de internet da Agência Internacional de Energia Atômica (AIEA)onde são encontrados documentos técnicos, protocolos, manuais etc., relativos às atividadesque envolvem o uso das radiações na indústria, na área da saúde e na pesquisa.

www.icrp.org - página de internet da Comissão Internacional de Proteção Radiolágica(CIPR) onde são encontradas publicações e informações na área de proteção radiolágica.

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