ABORDAGENS PSICOLGICAS NO TRATAMENTO DE USURIOS DE MACONHA E A EXPERINCIA DO 1o AMBULATRIO DE MACONHAFlvia Serebrenic Jungerman UNIAD-UNIFESP

ndice Os componentes do tratamento: Informao; TCC: Entrevista Motivacional; Preveno de recada; Treinamento de Habilidades; Abordagem familiar. O porqu de um ambulatrio especfico para usurios de maconha O ambulatrio de maconha: funcionamento e dados

Informao: Usurios recreacionais, dependentes de maconha e familiares conhecem pouco sobre a droga; Falta de informao pode ser um fator importante no s para preveno como para tratamento; Importante informar de modo realista e no assustador; Primeira etapa no tratamento do paciente.

Entrevista MotivacionalPrecursores: W. Miller e S. Rollnick (1991) Um estilo de aconselhamento diretivo,centrado no cliente, que visa estimular a mudana do comportamento, ajudando os clientes a explorar e resolver sua ambivalncia

ENTREVISTA MOTIVACIONAL A motivao no trao e sim estado;

Meio-termo entre as abordagens de confronto e de aconselhamento; Tratamento breve; Papel do terapeuta essencial.

Dois conceitos importantes Ambivalncia: A experincia de um conflito psicolgico para decidir entre dois caminhos diferentes. Prontido para a mudana - Pr- contemplao - Contemplao - Preparao - Ao - Manuteno - Recada

Vantagens e desvantagens de usarGosto em mim sem usar Gosto em mim usando

No gosto em mim sem usar

No gosto em mim usando

Modelo em Espiral dos Estgios de Mudana (Prochaska e colaboradores 1992)Trmino

Manuteno

Pr-Contemplao Contemplao Preparao Ao Recada

Pr-Contemplao Contemplao Preparao Ao

Cinco princpios bsicos 1- Expressar empatia 2-Desenvolver discrepncia 3- Evitar discusses 4- Fluir com a resistncia 5- Estimular auto eficcia

Importncia para o tratamento de usurios de drogas Aborda o indivduo no 1o momento de contato com sua condio e portanto, em momento crucial de adeso mudana e ao tratamento; Auxilia o profissional a incentivar a conscientizao do problema e conseqente aderncia ao tratamento; Otimista no sentido de ver o paciente como algum que pode mudar; Delega ao indivduo o poder de mudar; Leva em considerao o estgio em que este se encontra e consequentemente oferece estratgias mais apropriadas.

Abordagem cognitivocomportamental: O pensamento afeta as aes/ comportamentos; Necessidade de alterar forma de pensar para consequentemente mudar o comportamento; O terapeuta essencial e serve para instrumentar o indivduo a lidar com suas questes sozinho no futuro.

Modelo dos comportamentos aditivos So hbitos aprendidos e mal adaptados, seguidos de gratificao; So uma forma ruim de lidar com situaes difceis; No se deve fraqueza do individuo, mas idia de condicionamento clssico e reforo operante (Pavlov), alm de aprendizado social e modelagem; Indivduo participa na mudana.

PREVENO DE RECADAPRECURSORES: A.MARLATT E J. GORDON (1985) um termo genrico que se refere a vrias estratgias elaboradas para prevenir recada. O foco primrio da PR manter a mudana do hbito. O objetivo duplo: prevenir a ocorrncia de lapsos iniciais quando a pessoa entra no tratamento e /ou prevenir qualquer lapso que leve a uma recada total.

PREVENO DE RECADA: O tratamento no tem como objetivo fixo a abstinncia; y O tratamento um processo; y A recada faz parte deste processo; A recada deve ser reconhecida, ultrapassada e futuramente evitada.

Na Preveno de Recada: Terapeuta como um colega; Comportamento aditivo algo que o paciente faz e no ; Abordagem objetiva livra paciente da culpa e defesa; Visa: ...aumentar a conscincia e escolha do paciente frente ao problema, desenvolver habilidades de enfrentamento e desenvolver maior confiana, controle e auto-eficcia em suas vidas.

Alicerces da PR:

Conscientizao do problema

Treinamento de habilidades

Mudana nos hbitos de vida

Etapas da PR:RECONHECER as situaes de alto risco; EVITAR estas situaes quando necessrio; LIDAR mais efetivamente com os problemas e comportamentos problemticos associados ao uso da substncia.

MODELO DE RECADA (Marlatt- 1985)RESPOSTA POSITIVA AUMENTO DA AUTOEFICCIA DIMINUIO DA PROBABILIDADE DE RECADA

SITUAO DE ALTO RISCO EFEITO DA VIOLAO DA ABSTINNCIA + EFEITOS CONTNUOS DA SUBSTNCIA

RESPOSTA NEGATIVA

DIMINUIO DA AUTO- EFICCIA

COMEO DO USO

RESULTADO E EXPECTATIVAS POSITIVAS

AUMENTO DA PROBABILIDADE DE RECADA

Importncia para o tratamento de usurios de drogas Otimista: recada no = a fracasso! E no permissiva: deve-se aprender com experincia; Alm de dar uma boa explicao conceitual ao consumo, ensina de uma maneira prtica como lidar com o problema; O pensamento influencia o agir ( importante acreditar em si mesmo: auto-eficcia, Bandura) Mais uma vez responsabiliza o sujeito e lhe d o poder de mudar. Trabalha com o indivduo no seu meio social, onde est o problema.

TREINAMENTO DE HABILIDADES SOCIAISPRECURSOR: PETER MONTIUma abordagem de Preveno de Recada, que se baseia na premissa de que os pacientes podem desenvolver habilidades de enfrentamento para lidar com situaes de alto risco que de outro modo poderiam lev-los a beber ou usar substncias psicoativas. O terapeuta assume o papel de um guia, auxiliando o paciente a atingir a meta da abstinncia.

Treinamento de habilidades sociais Baseada tambm na TCC, discute a teoria, ensina como aplicar na prtica e confere resultados. Auxilia usurios em um 3o momento, de lidar com questes do diaa-dia. 2 etapas: Avaliao: atravs de uma anlise funcional: constatar a circunstncia, emoes e comportamentos envolvidos antes, durante e depois do comportamento disfuncional, no inicio e no fim do tratamento, como avaliao Treinamento em si: deixar de usar droga como soluo e repensar outra formas de lidar com situaes a principio que tenham a ver com droga e depois, gerais. Aspectos que influenciam a mudana de comportamento: Auto-eficcia (Bandura, 1977); Motivao- s metade do caminho; Compromisso; Fora de vontade.

TREINAMENTO DE HABILIDADES DE ENFRENTAMENTO: J identificadas as SAR, o quanto antes intervir no que desencadeia a recada melhor. A maioria das SAR podem ser previstas.Outras aparecem de repente: EVITAR E ENFRENTAR. S falar como fazer, no adianta: exercitar o novo comportamento o caminho (ex: bicicleta):- Modelagem (imaginar situaes e o enfrentamento positivo) e/ou Ensaio da recada: para situaes mais especficas - Dry run (situao real);

Importncia para o tratamento de usurios de drogas Aborda o indivduo em um 2o momento, onde ele j est consciente do seu problema; Ensina que o indivduo pensa antes de agir (Ex: no existe ..qdo fui ver estava na boca..) Assim como na PR trabalha o conceito da autoeficcia O indivduo que o responsvel por seus atos e no os outros; possvel mudar forma de ser e atuar; Dispondo de uma sequncia de sesses, pode ser adaptada de acordo com o paciente.

Mudanas no estilo de vida: Avaliao da situao atual; Mudanas dos hbitos: Adies positivas X negativas; Balanceamento entre querer e dever. Lidando com situaes aparentemente irrelevantes (exemplos). 3. Lidando com o stress: atravs de exerccios fsicos, relaxamento, meditao, atividades sociais, religio.

Importncia para o tratamento de usurios de drogas Pessoas que consomem substncias se vinculam muito aos relacionamentos e programas de uso; A maconha ter uma funo na vida da pessoa que deve ser reparada; Pode ficar um vazio que precisa ser preenchido; Uma vez afastado da droga, importante investir em uma vida saudvel mas ao mesmo tempo agradvel/estimulante o suficiente, refazendo rede social e atividades dirias.

Abordagem FamiliarEm que nveis? Informando os familiares sobre os efeitos da droga; Orientando na forma de lidar com o problema; Capacitando os parentes a lidar com situaes do dia-a-dia que podem afetar direta ou indiretamente o consumo de drogas (THS) (EX: dar e receber elogios); Terapia familiar, j que mexer com o paciente afeta a ordem familiar.

Importncia para o tratamento de usurios de drogasEssencial envolver parentes pois: Histria familiar (problemas psiquitricos dos pais e morte precoce dos pais) um fator de risco para inicio e evoluo do uso de maconha; Pode ser um fator mantenedor do usurio, que ocupa o lugar de paciente identificado no contexto familiar; Aspecto social/ limites e responsabilidades so assuntos essenciais para uso de maconha e que tm a ver com relao pais-filhos.

Resumindo, as etapas a serem seguidas so: Informar sobre a substncia; Motivar para a mudana/ tratamento, definindo objetivos; Relacionar pensamentos aos comportamentos e emoes, mostrando poder do indivduo sobre seus atos; Identificar SAR; Aprender a evit-las e enfrent-las; Corrigir comportamentos disfuncionais relacionados 1 droga e 2- vida em geral; Reorganizar rotina e reinserir-se socialmente; Ter apoio/ limites da famlia e estar em sintonia com estes.

Por que elaborar um tratamento especfico para a maconha? Aumento da procura na prtica privada e no servio; Pessoas comeando a usar mais cedo; Pessoas aumentando o uso mais rpido; Pessoas com intercorrncias graves; Boom do assunto na literatura internacional; Percepo de uma populao com perfil e necessidades especficas; Dados mostrando a relao entre especificidade de tratamento e grau de sucesso.

Estudos sobre tratamento de maconha:Estudo N Stephens e Roffman 212 (1994) Desenho 2 grupos: 1o- 10 sesses grupais de TCC 2o- 10 sesses grupais de apoio, baseadas nos 12 passos 3 grupos: 1o- 2 sesses individuais de avaliao individualizada e aconselhamento - BREVE 2o- 14 sesses em grupo de apoio e preveno de recada- LONGO 3o- grupo controle de espera 14 sesses em 3 grupos: 1o- EM, 2o- EM + TCC, 3o- EM + TCC+ voucher 3 grupos de terapia individual: 1o- 2 sesses de EM, 2o9 sesses de EM+TCC+ case management 3o- grupo controle de espera Resultado TCC= apoio

Stephens et al (2000)

291

Breve e longo> controle breve = longo

Budney et al (2000)

60

Babor et al (in press)

450

Voucher > EM e EM+TCC EM= EM+TCC 9 sesses > 2 sesses e controle 2 e 9 sesses > controle

*EM= terapia de base motivacional, TCC= terapia cognitiva comportamental

O que se conclui sobre tratamentos: Tamanho:Tratamentos breves so eficazes (Jungerman e Laranjeira, 1999); No de sesses: depois de 4 sesses o paciente tende a se manter estvel (Babor, in press); Forma:Se a terapia breve, deve ser individual (Budney, 2000) alm da influncia grupal ser nociva para jovens (Dishion, 1999); Contedo: PR e EM so eficazes (Jungerman e Laranjeira, 1999) alm do aspecto informativo; Quanto mais especfico o tratamento, mais sucesso (Stephens, 1993).

Ambulatrio de maconha Baseado nestas evidncias, montamos o ambulatrio Funciona desde Janeiro/ 2000, tendo passado mais de 300 pacientes desde ento. Equipe atual: coordenador, 5 terapeutas, mdico e estagirios.

UNIAD

Ambulatrio de lcool

Ambulatrio de Maconha

Ambulatrio de Cocana e crack

Ambulatrio de adolescentes

Grupo de espera

Atendimento familiar

Grupo de tratamento

Atendimento individual

Atendimento mdico

Grupo de THS

Sobre os pacientes:De uma amostra de 275 pacientes: Sexo: 89% so homens; Estado civil: 81% so solteiros

EncaminhamentoNo consta informa outro o prprio

outro profissional

me

internet justia escola trabalho parente

50

40

42

30

20

23

16 10 13

P ercent

5 0 Missing < ou =17 18 a 23 24 a 29 30 a 34 > ou = 35

idade por faixa etaria

Escolaridade

no consta a informa superior completo

ensino fundamental i ensino fundam. compl

superior incompleto

ensino mdio incompl

ensino medio complet

30

20

10

Percent

0

Situao de trabalho18

23

a m or inf a ta ns co o n do ta lh ba en os t ra Ap m te lh e ba da t ra tu m es te e da tu al es rm fo o lh al ba rm tra fo in o lh ba o tra ad eg pr m se de e nt da tu es7 3 3

26

20

70

60 59 50

40

30

20 19 14 5 Missing > 12 entre 13 e 17 entre 18 e 22 acima de 23

P ercent

10 0

idade de inicio de uso por faixa etaria

4

o n a im ac de de de de de 7 5 3 1 6 a 10 7 a a 5 10 os an os an os an os an a m 3 es es a 1 a 15 de os an 15

a m or inf a ta ns co os an

16

9

o an

30

20

10

5

de

Percent

0

Tempo de consumo de maconha16 22 13 13

4

o n de 1

ta ns co

a r po di

a m for in

39

s ai m as di os s an do m to se na es ez 5v7

at

5

ais fin

a an m se de

50

40

30

31

e nt ne sti ab

20

10

0

Consumo de maconha no incio do tratamento13

z ve

P ercent

6

o n de as di na 5 at s ze ve m se an 1

ta ns co

a rd po i

a m or inf

55

s ai m s do to os

8

s ai fin

de

a an m se9

60

50

40

30

20

10

0

Percent

5

e nt ine st ab

padro tipico de consumo nos ltimos 3 meses18

z ve

a rm fo in a ta ns co o s n no ge n ci alu s ina m s ta co fe ni p an ze ia od nz k be ac cr a/ n ca co s te en lv so3

29

co ba ta l oo lc o n8

50

40

30

20

10

P ercent

0

Uso de outras substncias, alm da maconha, no incio do tratamento17

40

CONSUMO DE SUBSTNCIAS POR ORDEM DE INCIO45

40

35

30

PORCENTAGEM (%)

25

20

15

10

5

0 primeira segunda terceira quarta quinta

TIPO DE SUBSTNCIAalcool maconha tabaco solventes cocana & crack BDZ anfetaminas alucingenos opiceos outras no usou no consta

19

o n s tro ou a pi da ra ju te -a ico to ps au i e un sd m o co up gr em o la a ita rn sp te in ho o a rn te l in ria to la to en bu m am ta ra zt10 10 9 6 4

ta ns co

a

a m or inf

50

40

40

o n

fe

30

20

10

P ercent

0

Outros tratamentos realizados anteriormente para dependncia

Seguimento do tratamento: Seguimento com psiquiatra: 30% sim Das medicaes mais frequentemente utilizadas: 17% anti-depressivos Histria forense associada ao consumo de maconha: 45% no, 24% abordado e detido,20% advertido por policial, 5% detido devido a outro delito e 6% no consta informao.

Fim do tratamento Consumo de maconha no ltimo encontro:36,5% abstinentes

Terminaram tratamento?24% sim, 20 % s vieram triagem, 12% esto sendo atendidos, 41% no terminaram tratamento

Sobre a famlia: Consumo de maconha na famlia: 41% no tem; 14% tm irmos usurios; Conflitos na famlia devido ao uso de maconha: 65% relataram ter conflitos.

Concluses Mudana de perfil ao longo dos anos Consumo longo: mais de 50% h mais de 5 anos; Padro de uso no incio intenso: mais de 50% mais de uma vez por dia, mas 30% abstinentes; Consumo no fim do tratamento: se no abstinente (36,5%), diminuiu ou manteve, com poucos aumentando.

Concluses Tendncia de sequenciamento de uso de outras drogas; Uso de lcool concomitante frequente; Histria forense: 44% algum contato com polcia. Evidncias de comorbidade tm aumentado; Por ser algo novo, ainda causa desconfiana! Algo experimental, estamos pesquisando a melhor forma de atender s necessidades dos pacientes e seus familiares;

Concluses Experincia comprova dados de literatura: perfil, consumo, adeso, efetividade de tratamentos breves; Quanto mais cedo intervir melhor; Quanto mais ampla a abordagem melhor: no sentido de atender ao paciente no momento certo e de formas variadas; Trabalho ainda no incio, mais pesquisa necessria; Vale a pena investir em tratamento especfico pois a populao diferente.