abraça”) - Resumos e anotações de disciplinas

I Módulo 801 – Problema 05 I Thiago Almeida Hurtado

1) Rever a anatomia e fisiologia da tireoide

1) Anatomia

• A tireoide é um dos maiores órgãos endócrinos do corpo, pesando cerca de 15 a 20 g. Localiza-se na

região anterior do pescoço, sobre a cartilagem tireoide. Apresenta dois lobos, unidos pelo istmo e,

eventualmente, pode estar presente um terceiro lobo, o piramidal.

o ATENÇÃO! O peso da glândula varia entre 10 a 20 g,

sendo isso importante, por muitos autores preferem

descrever aumentos da glândula na forma de peso, por

ser mais informativo!

É uma glândula extremamente vascularizada, que produz e

armazena hormônios em grande quantidade, os quais participam

da regulação do metabolismo de todas as células do organismo.

• Encontra-se na frente da traquéia (“abraça”), por trás dessa,

correm os nervos laríngeos recorrentes e encontra-se o esôfago.

• Em raros pacientes, um cisto pode ser encontrado entre a base da

língua e a cartilagem tireoide (cisto tireoglosso), representando

um remanescente embriológico do ducto tireoglosso. Em alguns

pacientes, pode ser encontrada a tireoide sublingual, decorrente de falhas na migração dessa glândula

em período embriológico (geralmente é só um achado anatômico, sem repercussões clínicas).

• Eventualmente, pode ser encontrado um terceiro lobo (piramidal), fixado ao istmo.

• Por trás dos lobos piriformes, as duas principais glândulas: paratireoides, produtoras de PTH.

• Essa glândula é suprida pela artéria tireóidea superior (ramo da carótida externa) e da artéria

tireóidea inferior (ramo do tronco tireocervical da artéria subclávia). A drenagem venosa é feita pelas

veias tireóideas superior, lateral e inferior, conduzindo o sangue para as veias jugulares internas ou

troncos braquicefálicos.

2) Fisiologia

a) Produção de hormônios tireoideanos

• A tireoide é composta por dois tipos principais de células:

o Foliculares: produtoras de T3 (tri-iodotironina) e T4 (tetraiodotironina ou tiroxina). Apresentam

polaridade, ou seja, sua porção basal se encontra em contato com os vasos sanguíneos, enquanto

a porção apical fica em contato com o coloide.

o Parafoliculares (ou células C): produtoras de calcitonina (regulador do metabolismo do cálcio no

organismo)

• A produção dos hormônios tireoidianos passa, basicamente, por 04 etapas:


• Em uma situação de suficiencia de Iodo, a tireoide capta cerca de 10% de todo o iodo circulante, já em

situações de deficiencia, a captação tireoidiana atinge valores de até 80% de todo o iodo sérico que

passa pela glândula.

o Para saber se a ingestão de Iodo está adequada, pode-se dosar a iodúria do indivíduo, cujo valor

normal deve estar entre 150 e 250 ug/l.

• Após sua síntese, os hormonios tireoidianos ficam armazenados no interior do coloide dos folículos e,

quando necessário, ocorre endocitose do coloide pela membrana apical, com consequente liberação de

T3 e T4 pela membrana basal.

o O T4 é o principal hormonio liberado pela tireoide (85% do total), apresentando meia-vida

de 04 a 07 dias e menor afinidade pelo receptor dos hormonios tireoideanos

o O T3 corresponde a apenas 15% do total, apresentando meia vida de 01 dia e afinidade 04 a

10x maior pelo receptor da tireoide. A maior parte do T3 circulante provém da conversão

periférica de T4 em T3, por ação das enzimas deiodinases.

▪ Deiodinase tipo 1: presente no fígado, converte a T4 da circulação sistemica em T3,

sendo responsável pelos níveis sistemicos desse hormonio.

▪ Deiodinase tipo 2: presente no hipotálamo e na hipófise, convertendo T4 em T3

localmente, mantendo o feedback negativo nesse órgão

▪ Deiodinase tipo 3: inativa a T4 em T3 reverso (rT3 – forma inativa), sistemicamente.

Presente também na placenta, onde protege o feto do excesso de hormonio tireoidiano

materno.

b) Regulação da função tireoidiana

• O hipotálamo produz hormônio liberador de tireotrofina (TRH), que, via circulação porta-hipofisária,

chega à adeno-hipófise e estimula a secreção de hormônio tireoestimulante (TSH).

Captação do Iodo

- Processo ativo, realizado pelo cotransportador sódio/iodeto (NIS) presente na porção basal das células foliculares.

Oxidação do Iodo

- Após ser captado, o iodo é transportado da membrana basal até a membrana apical pela pendrina, onde será armazenada no líquido coloide, no interior do folículo.

- No folículo, o iodo é oxidado pela enzima tireoperoxidase (TPO)

Organificação do Iodo

- Processo também mediado pela tireoperoxidase, no qual o iodo oxidado é lgiado a carbonos presentes em resíduos de tirosina da tireoglobulina (Tg).

- Dependendo da quantidade de iodo ligado nas moléculas, podem ser formados dois tipos: monoiodotirosinas (MIT) ou di-iodotirosinas (DIT)

Acoplamento

- Sob ação da TPO, as moléculas de DIT e MIT sãoa grupadas, formando os hormonios tireoideanos finais: T3 e T4.


o O TSH age em seu receptor, acoplado à

proteína G, nas células foliculares da

tireoide, nas quais aumenta a produção de

AMPc e estimula todas as aetapas da

biossíntese desses hormonios.

• O hormonio T3 exerce feedback negativo sobre a

produção de TSH e TRH. No hipotálamo e na

hipófise, existe a deiodinase tipo 2, enzima que

converte T4 em T3 localmente, de forma a manter

esse feedback.

• O efeito Wolff-Chaikoff consiste em um

mecanismo de autorregulação da tireoide. Na presença de níveis elevados de iodo, ocorre o bloqueio da

capatação e organificação do iodo, cujo efeito é transitório. Após alguns dias de excesso de iodo, pode

ocorrer escape com retorno à síntese dos hormonios tireoidianos.

c) Transporte dos hormônios tireoidianos

• Na circulação sistêmica, os hormonios se ligam às suas proteínas transportadoras (menos de 1% dos

hormonios é encontrada em sua forma livre na circulação, pois essa é sua forma ativa):

o Globulina ligadora de tiroxina (TBG)

o Transtirretina (pré-albumina)

o Albumina

o Lipoproteínas

• Algumas situações podem cursar com aumento das proteínas transportadoras e, com isso, aumentar os

valores de T3 e T4 totais, todavia, sem interferir nos níveis séricos das frações livres, que seão

biologicamente ativas. Situações que cursam com redução apresentam o quadro oposto: redução dos

hormonios séricos totais e aumento das frações livres. Essas alterações são vistas principalmente em

alterações na TBG!

o Aumento na TBG: estrógeno, hepatite aguda, doenças agudas graves, porfíria intermitente aguda,

doença hereditária, hipotireoidismo.

o Redução na TBG: desnutrição, doenças sistêmicas, cirrose, síndrome nefrótica, andrógenos, uso

de corticoides, deficiencia genética de TBG e hipertireoidismo

• Ocasionalmente, a quantidade de proteínas transportadoras pode estar normal, todavia, pode haver

maior afinidade dos hormônios por suas proteínas, levando a um aumento da dosagem de T3 e T4

totais e falsamente elevando os hormônios livres. Isso ocorre devido ao método laboratorial utilizado

para aferir a concentração desses (subtração de hormônios totais da quantidade de TBG). Essa situação é

observada em:


o Hipertiroxinemia disalbuminêmica familiar: desordem genética autossômica dominanante que

aumenta a afinidade da albumina pela T4, de modo a aumentar a T4 total.

o Hipertiroxinemia associada à transtirretina: desordem que causa uma transtirretina (pré-

albumina) com grande afinidade com os hormônios tireoideanos.

• Até o momento, não há situações comprovadas de aumento ou redução da afinidade dos hormônios com

a TBG em situações fisiológicas/habituais.

d) Ação dos hormônios tireoidianos

• A franção livre de T3 é a forma do hormônio que realmente entra nas células e se liga aos receptores

nucleares para exercer seus efeitos (corresponde à cerca de 0,5% do total de T3 sérica).

• Existem, basicamente, três tipos de receptores nucleares de hormônios tireoidianos, que variam

conforme o tecido em que estão presentes.

o TR alfa1: presente nos sistemas nervoso, cardiovascular e musculoesquelético, levando aos

seguintes efeitos fisiológicos:

o TR beta1: presente em fígado e rim

o TR beta 2: presente em hipófise e hipotálamo

• Os hormônios tireoidianos possuem um mecanismo de ação semelhante aos hormônios esteroide e as

vitaminas D e A. O T3 (a afinidade do T3 é muito maior do que o T4) penetra no núcleo da célula, onde

encontra o seu receptor específico (TR) e se liga a ele. O complexo T3-TR se liga a uma porção do DNA

nuclear, nomeada de elemento de resposta ao hormônio tireoidiano (TER), promovendo um aumento

ou diminuição da atividade da RNA polimerase sobre um ou mais genes.

• Basicamente, os efeitos fisiológicos dos hormônios tireoidianos são:

o Desenvolviemtno fetal: o sistema HHT começa a funcionar na 11ª semana de gestação, sendo

que esses hormonios são fundamentais para o crescimentos, desenvolvimento cerebral e

maturação óssea.

o Metabolismo: aumenta o consumo de oxigênio e produção de calor, exceto no cérebro, baço e

testículos. São considerados hormônios catabólicos, por aumetnarem a reabsorção óssea, o

catabolismo proteico, a glicogenólise, a lipólise e a gliconeogênese.

▪ Acabam aumentando a degradação do colesterol, por aumentarem os receptores de

LDL nos hepatócitos.

o Sistema cardiovascular: melhora a contratilidade miocárdica (aumenta a transcrição de miosina),

aumento da frequência cardíaca e maior débito sistólico (efeito cronotrópico e ionotrópico

positivo).

o Trato gastrointestinal: aumenta a motilidade da musculatura lisa

o Outros efeitos: contribuem para a função cerebral (capacidade de raciocínio e concentração),

estimula e mantêm os reflexos tendinosos e a capacidade de contração muscular (estimula


aparecimento de receptores beta-adrenérgicos nesses órgãos), mantém normais os estímulos

hipóxico e hipercápnico no centro respiratório bulbar, aumentam o turnover das hemácias e

apresentam um efeito hemodiluidor.

2) Explicar a etiologia, quadro clínico e laboratorial e tratamento do hipotireoidismo

1) Introdução

• O hipotireoidismo é uma síndrome clínica decorrente de redução da concentração ou de ação dos

hormônios tireoidianos em nosso corpo, resultando em queda do metabolismo e prejuízo das atividades

biológicas que dependem do estímulo dos hormônios tireoidianos para acontecerem – é uma síndrome

clínica ocasionada por secreção insuficiente ou ação inadequada dos hormônios tireoidianos nos

tecidos, levando a uma lentificação generalizada do metabolismo!

• Atualmente, estima-se que a prevalência de hipotireoidismo clínico seja inferior a 0,3% na população

(TSH elevado com T4 baixo), sendo a maior prevalência a de hipotireoidismo subclínco (TSH elevado

com T4 livre normal estável por algumas semanas).

• O risco é maior em mulheres e aumenta com a idade. Os principais fatores de risco são:

o Sexo feminino (5 a 10 vezes maior)

o Idade > 60 anos

o Histórico familiar de doença tireoidiana

o Histórico pessoal de doença autoimune

o Passado pessoal de tireoidite

o Doenças granulomatosas e infiltrativas (hemocromatose, sarcoidose ou amiloidose)

o História de radioterapia cervical

o Tratamento prévio para hipertireoidismo

o Presença de bócio

o Presença de nódulos de tireoide

o Uso de fármacos (amiodarona, interferon-alfa, lítio e tionamidas)

o Hepatite C

o Síndrome de Down e Síndrome de Turner

o Deficiencia ou excesso de Iodo na dieta

2) Fisiopatologia/Etiologia

• Suas principais etiologias (os termos primário, secundário e terciário não apresentam o significado

usual! Se refere ao “nível” do eixo alterado) são:

o Hipotireoidismo primário (95% dos casos): doença em que o tecido deixa de ser capaz de

produzir os hormônios T3 e T4 em quantidades suficientes. As causas mais frequentes são:

tireoidite de Hashimoto (autoanticorpos – primeira causa mais frequente), radioterapia,

radioiodo para tratamento de hipertireoidismo (segunda causa mais frequente), lítio ou

medicamentos ricos em iodo (que podem causar o efeito Wolff-Chaikoff).


▪ Caracterizado pela elevação de TSH e redução de T3 e T4 (totais e livres)

▪ ATENÇÃO! Em áreas com baixo aporte de iodo na dieta (geralmente montanhosas), a

principal causa é a carência nutricional!

o Hipotireoidismo secundário: causado por doença hipofisária, que compromete a síntese de

TSH, o que leva a supressão da síntese de hormônios T3 e T4. Podem ser consequências de

tumor hipofisario, radioterapia, cirurgia hipofisária, metástases, doenças inflamatórias... Pode vir

acompanhado de disfunção de outros eixos hipofisários (GH, LH e FSH)

▪ Caracteriza-se pela queda de T3 e T4 (totais e livres) com TSH baixo ou

inapropriadamente normal.

▪ A síndrome de Sheehan se caracteriza por uma necrose hipofisária pós-parto, podendo

originar um hipotireoidismo. Isso se deve à demanda metabólica elevada desse órgão

durante a gestação.

o Hipotireoidismo terciário: causado pela inabilidade do hipotálamo em secretar o hormônio

liberador de tireotrofina (TRH). É a causa mais rara de hipotireoidismo, geralmente está

associado a uma doença hipotalâmica, seja tumoral, infecciosa ou inflamatória.

o ATENÇÃO! Na prática clínica é praticamente impossível diferenciar o hipo secundário do

terciário, sendo geralmente agrupados como hipotireoidismo central! Em crianças, uma causa

importante dessa condição é o craniofaringioma, um tipo especial de tumor hipofisário que se

manifesta por calcificações heterogêneas na região da sela turca (logo, sempre pedir radiografia

de crânio em crianças com hipotireoidismo central!)

• A tireoidite de Hashimoto é a causa mais comum de hipotireoidismo em áreas com suficiência de iodo!

É uma doença autoimune assintomática nos primeiros meses ou anos de sua instalação, porém, que

lentamente destrói o parênquima glandular, levando a uma falência glandular progressiva!

o Laboratorialmente, é marcada pelo autoanticorpo anti-TPO.

• ATENÇÃO! Por lentificar o metabolismo, o hipotireoidismo também reduz o clearence de vários

fármacos, sendo os mais preocupantes: anticoagulantes, antiepilépticos, hipnóticos e opioides.

3) Quadro Clínico

• Em suas formas mais graves, há deposição de mucopolissacarídeos na derme, gerando um edema sem

cacifo denominado mixedema, um sintoma patognomônico de hipotireoidismo!

• Nos casos de tireoidite de Hashimoto, no momento do diagnostico, o paciente pode se encontrar, na

maioria dos casos, com a função tiroideana normal (2/3 dos casos). No 1/3 restante, pode se encontrar

um leve hipotireoidismo ou, paradoxalmente, sintomas de tireotoxicose (hashitoxicose)

o A hashitoxicaose é gerada pela liberação de hormônio pré-formado durante a destruição da

glândula, sem que haja estímulo funcional sobre ela!

• Na realidade, as manifestações dessa doença devem ser entendidas dentro de um espectro de gravidade:

quanto maior a duração e a intensidade da carência hormonal, mais graves serão as alterações. Casos


“clássicos” representam a minoria dos pacientes, sendo frequente encontrar na prática clínica casos

oligossintomáticos ou assintomáticos.

Sinais e Sintomas do Hipotiroidismo

Manifestações

Gerais

- Fadiga (voz rouca e movimentos lentos)

- Intolerância ao frio

- Ganho de peso discreto (acúmulo de glicosaminoglicanos e água nos

tecidos)

- Preservação do apetite

Cutâneos - Pele fria e pálida (redução do fluxo sanguíneo)

- Pele seca e quebradiça (atrofia da epiderme e hipertrofia da camada córnea)

- Hipoidrose (pouco suor)

- Cabelos e unhas quebradiços

- Madarose (queda da sobrancelha)

- Discromias (pele amarelada ou escurecida)

- Mixedema, principalmente periocular

Hematológicos - Discrasias (doença de von Willebrand tipo 1 adquirida)

- Anemia normocrômica e normocítica (hipoproliferativa)

Cardiovasculares - Queda do débito cardíaco (baixa demanda de oxigênio)

- Bradicardia

- Hipocontratilidade cardíaca (redução na síntese de proteínas miocárdicas)

- Derrame pericárdico não significativo

- HAS (aumento da RVP por deposição de glicosaminoglicanos)

- Hipercolesterolemia (menor expressão de LDLr)

- Hiper-homocisteinemia

Respiratórias - Rinite crônica

- Hipoventilação por miopatia da musculatura torácica (dispneia aos esforços)

- Apneia do sono (principalmente se macroglossia associada)

- Derrame pleural

Renais - Redução da TFG

- Aumento discreto da creatinina sérica

- Hiponatremia em casos graves (coma mixedematoso)

Gastrointestinais - Constipação (hipoperistalse)

- Hipoegusia

- Ascite

- Frequentemente se associa a gastrite atrófica e doença celíaca

Reprodutivas - Redução do libido

- Disfunção erétil

- Ejaculação retardada

- Oligoespermia

Neurológicas - Défict cognitivo (síndrome demencial)

- Lentificação de reflexos tendinosos profundos

- Ataxia cerebelar

- Síndrome do túnel do carpo (acúmulo de glicosaminas no punho)

- Polineuropatia periférica

Musculoesqueléticas - Atralgia

- Rigidez articular

- Mialgia

- Cãibra

- Aumento de CPK

- Fraqueza

• ATENÇÃO! Na infância, logo após o nascimento, os sinais e sintomas da doença podem estar ausentes,

devido a passagem de T4 materno pela placenta, o qual permanece durante as primeiras semanas de


vida. Após esse período, o quadro é rápido, e os sinais mais típicos são: persistência da icterícia

fisiológica, choro rouco, constipação, sonolência (dificulta a amamentação) e hérnia umbilical. Caso não

seja reconhecida e tratada precocemente, a criança irá sofrer de cretinismo (baixa estatura e retardo

mental). Geralmente, o hipotireoidismo congênito é diagnosticado precocemente, através do teste do

pezinho.

4) Diagnóstico

a) Laboratório inespecífico

• O paciente pode cursar com anemia

o Normocítica e normocrômica (hipoproliferação devido ao hipometabolismo)

o Macrocítica (na presença de gastrite atrófica e má absorção de B12)

o Microcítica e hipocrômica (pela menorragia – sangramento volumoso durante ciclo menstrual)

• Pode, também, ser encontrado dislipidemia

o ↑LDL (redução na expressão do receptor hepático de LDL, reduzindo o clearence dessa proteína)

o ↑TG (redução na expressão de lipase lipoprotêica)

• Devido à miopatia, pode haver elevação sérica de enzimas musculares (CPK, aldolase, LDH e TGO)

• Lipoproteína(a), homocisteína e proteína C reativa ultrassensíveis estão elevadas, aumentando o risco

cardiovascular do paciente.

• A elevação de TRH (no hipotálamo) pode estimular a secreção de outros hormônios na hipófise, sendo

os principais exemplos a prolactina e gonadotrofinas

• Pode ser encontrada uma hipercalemia leve, devido ao aumento de PTH e vit D (redução da

remodelação óssea e resistência ao PTH

• Uma hiponatremia leve também pode ser encontrada, devido ao aumento da secreção do hormônio

antidiurético.

b) Laboratório específico

• Hipotireoidismo primário: o achado clássico é uma elevação do TSH e um T4 livre baixo!

o Nos casos subclínicos, é possível encontrar uma elevação isolada do TSH, com T4 livre normal

(de forma semelhante a diabetes, a glândula ainda tem uma “reserva funcional”).

o O T3 também se encontra baixo, todavia, sua queda é posterior a do T4 livre, o que torna sua

dosagem, na maioria das vezes, desnecessária. Isso se deve a ativação de deiodinases que

convertem mais T4 em T3, mantendo o nível desses hormônios dentro da normalidade por um

período mais prologado.

• Hipotireoidismo central (secundário ou terciário): o achado clássico é um TSH BAIXO OU NORMAL

e um T4 livre sempre baixo. Esse achado deve sempre ser acompanhado da realização de uma

ressonância magnética da sela turca, para a pesquisa de tumores.


• Anticorpo antitireoglobulina e antiperoxidase (TPO); indica um processo autoimune, quase sempre a

tireoidite de Hashimoto

• ATENÇÃO! A avaliação dos hormônios livres é preferível quando em comparação a sua forma ligada a

proteínas, pois a dosagem de T4 e T3 total depende diretamente da função e quantidade dessas proteínas

de ligação. A única excessão se dá na gestação, em que o hiperestrogenismo leva ao aumento de

hormônios totais, todavia, ainda não há consenso acerca dos valores de referência das moléculas livres

em cada trimestre de gestação.

5) Tratamento

a) Hipotiroidismo Primário

• O tratamento se dá pela administração de levotiroxina (T4), de preferência pela manhã e com o

estômago vazio (cerca de 1h antes do café ou pelo menos 4h após a última refeição do dia – absorção é

feita no jejuno). A dose é variável, sendo ajustada de acordo com o paciente, idade e presença de

comorbidades.

o Adulto jovem saudável: 1,6 – 1,8 ug/kg/dia (dose plena desde o início)

o Idosos: 50 ug/dia

o Cardiopatas: dose inicial de 12,5-25 ug/dia, com incremento de 12,5-25 ug a cada 2-3 semanas

(risco de infarto por aumento do consumo de oxigênio pelo miocárdio).

• Os nomes comerciais são: Synthroid, Euthyrox, Levoid e Puran.

• Após o início do tratamento, deve-se dosar o TSH após 04-06 semanas, no caso de hipotireoidismo

primário, e o T4 livre, nos casos de hipotireoidismo central. Devem ser feitos ajustes na dose entre

12,5 -25 ug. Uma vez atingida a dose ideal para o paciente, a reavaliação pode ser feita a cada 06 ou 12

meses.

o Idealmente, deve-se manter o TSH dentro da metade inferior para o método (entre 0,5 e 2,5),

enquanto no hipotireoidismo central, deve-se manter a T4 livre na média do valor de referencia

para o método (em torno de 1,3).

o ATENÇÃO! O monitoramento deve ser feito precocemente em caso de mudanças de peso,

gravidez ou outras alterações que possam mudar a dose total diária necessária desse hormônio

(delimitadas abaixo).

• ATENÇÃO! Existem algumas condições clínicas que alteram a demanda pelo hormônio! As mais

importantes são: síndromes de má-absorção (doenças inflamatórias intestinais, doença celíaca,

gastropatia, cirurgia bariátrica....), gravidez, drogas que reduzem a absorção de T4 livre (omeprazol,

sulfato ferroso, proteínas da soja, lovastatina...) ou que interferem em seu metabolismo (rifampicina,

fenobarbital, carbamazepina, amiodarona, deficiência de selênio...)

o As duas únicas situações que apresentam requerimento diminuído para a droga são idade > 65

anos e terapia androgênica em mulheres. A última se explica pelo efeito do estrógeno:


aumenta o nível sérico de TBG e ativa o citocromo P450, responsável pela metabolização de T4

livre.

• ATENÇÃO! Os efeitos adversos desse fármaco se apresentam como sinais e sintomas de tireotoxicose

(taquicardia, palpitações, arritimias, elevação da PA...).

b) Hipotireoidismo subclínico

• Nessa condição, a taxa de progressão para o hipotireoidismo manifesto gira em torno de 5% ao ano,

principalmente quando o anti-TPO é positivo.

o Sabe-se que esses pacientes apresentam um risco cardiovascular aumentado!

• O tratamento dessa condição ainda é um tema controverso, sendo indicado apenas nas seguintes

situações:

o TSH > 10 mU/L

o Gravidez ou planejamento de gravidez

o Pacientes com sintomas atribuíveis à deficiência de hormônio tireoidiano (depressão e

dislipidemia) ou com anti-TPO elevada → nesses caso, deve-se considerar o tratamento com

levotiroxina, não havendo indicação absoluta.

• Para excluir condições que cursam com aumento de TSH, porém com T4 livre normal, se recomenda

repetir a dosagem de TSH após 1-3 meses antes de se confirmar o diangóstico.

• Alguns estudos demonstram que doses de 25 ug/dia são suficientes para o tratamento de pacientes com

TSH entre 4 e 8 mUI/l; 50 ug/dia para pacientes com TSH entre 8 e 12 mUI/l e 75 ug/dia para TSH > 12

mUI/l.


c) Hipotireoidismo durante gestação

• É frequentemente encontrado em gestantes, pois é uma condição bastante comum, principalmente em

mulheres em idade reprodutiva.

• Os hormônios tireoideanos são essenciais para a formação do SNC fetal durante a gestação

(principalmente durante o primeiro trimestre)

• Nessas pacientes, é necessário aumentar a dose de levotiroxina, visto que sua tireoide não consegue

aumentar a produção proporcionalmente às necessidades fetais.

6) Bócios Atóxicos

• O bócio pode ser definido como um aumento da glândula tireoide, geralmente decorrente do efeito

exacerbado do TSH sobre a glândula, ou de uma molécula semelhante ao TSH (como anti-TSH, no caso

da doença de Graves). Esse hormônio promove hipertrofia e hiperplasia do parênquima tireoidiano, além

de aumentar sua vascularização.

a) Bócio Difuso Atóxico (Bócio Simples ou Bócio Endêmico)

• Causado principalmente pela deficiência de iodo, endêmica em algumas regiões do globo

(principalmente áreas montanhosas). Substâncias bociogênicas também podem originá-lo (raiz do aipim

e vegetais). Nas regiões com ingestão suplementada de iodo, a sua causa mais comum é a Tireoidite de

Hashimoto.

• Denomina-se bócio mergulhante aquele que se encontra no mediastino anterior (subesternal), muitas

vezes só sendo diagnosticado por RX ou TC de tórax (massa impalpável)

• Quadro Clínico: depende do seu tamanho e se ele invadiu ou não a região subesternal (presença de

sintomas compressivos, como tosse, disfagia e rouquidão). O sinal de Pemberton é característico – ao

elevar os braços acima da cabeça o paciente sente fraqueza e tontura, com sinais de congestão facial.

• Diagnóstico: presença de TSH elevado, com T4 livre normal ou reduzido na disormogênese e na

tireoidite de Hashimoto. O TSH pode se encontrar normal na deficiência de iodo e no bócio

esporádico. Na deficiência de iodo, a dosagem do iodo urinário se encontra baixa.


• Tratamento: levotiroxina, para suprimir o TSH e reduzir o bócio (motivos estéticos e evita sintomas

compressivos). A cirurgia é indicada nos casos de bócio > 150g, refratariedade ao tratamento ou

presença de sintomas compressivos.

b) Bócio Multinodular Atóxico

• A maioria dos bócios difusos atóxicos evolui para bócio multinodular atóxico, cuja patogênese é

desconhecida. Os nódulos costumam ser de tamanho variável e apresentar fibrose extensa (o que explica

a relativa refratariedade ao tratamento)

• Quadro Clínico: é o tipo responsável pelos maiores bócios existentes, e, consequentemente, aos que

mais leavm aos sintomas compressivos. Dores súbitas podem indicar hemorragia em um dos nódulos

• Tratamento: cirurgia de ressecção ou radioablação ou Iodo.

Tireoidite de Hashimoto

- Também chamada de tireoidite crônica auto-imune

- É a causa mais comum de hipotireoidismo em regiões sem deficiência de iodo, correspondendo a mais

de 90% dos casos.

- Está comprovado que aumenta a chance de linfoma tireoideano, o qual pode ser suspeitado quando há

um aumento súbito ou localizado do bócio e/ou sintomas compressivos. Inclusive, é a principal causa

de resultados falso-positivos para neoplasias da tireoide à PAAF.

- Comum em mulheres mais velhas, sendo cerca de 3x mais comum no sexo feminino.

- Fisiopatologia: envolve uma reação imunológica voltada contra uma série de antígenos tireoidianos, que

envolve tanto a via celular (TCD8) quanto a humoral (autoanticorpos). Além de fatores genéticos, fatores

ambientais como o consumo de iodo (mais frequente em áreas com consumo adequado) e infecções virais

(principalmente pelo HCV – devido ao mimetismo molecular). Há formação de imunocomplexos na

membrana basal das células foliculares, levando à infiltração de linfócitos e hiperplasia folicular, o que

pode progredir para fibrose da glândula.

- Os principais autoanticorpos encontrados nessa condição são:

o Antitireoperoxidase (TPO) – presente em 95% dos pacientes

o Antitireoglobulina (anti-TG) – deve ser soliciado apenas em indivíduos com TPO negativo

o Antirreceptor de TSH – pacientes com positividade nesse geralmente apresentam uma tireoide

atrófica e impalpável (bloqueia a ação do TSH na glândula), em contraste com o bócio presente em

75% dos pacientes.

o Antitransportador de iodo

- Quadro Clínico:

o Fase inicial (semanas a meses): há uma elevação dos hormônios tireoidianos, levando a uma

tireotoxicose (hashitoxicose). Geralmente, no início os pacientes se apresentam assintomáticos,

sendo o único achado a presença de um bócio ao exame físico. Os sintomas iniciais podem ser de

hipo ou hipertireoidismo.

o Segunda fase: caracteriza-se pelo hipotireoidismo subclínico (elevação do TSH com T3 e T4

normais).

o Terceira fase: hipotireoidismo manifesto, podendo ocorrer com bócio ou não (tireoidite atrófica –

sua chance aumenta quanto mais tardia a manifestação da doença). O bócio surge em cerca de 75%

e geralmente é difuso!

o ATENÇÃO! A doença pode se manifestar após a ingestão de grandes quantidades de iodo, devido

ao efeito de Wolff-Chaikoff (redução da liberação de hormônios tireoideanos após ingestão de

grande quantidades desses – “feedback negativo”)

o ATENÇÃO! Geralmente essa doença se associa com outros quadros autoimunes (DM1 e doença

celíaca, principalmente)


- Diagnóstico: é feito pelo achado de bócio + hipotireoidismo + autoanticorpos tireoideanos

(especialmente anti-TPO). Deve-se ter em mente que o hipotireoidismo pode estar ausente dependendo

da fase da doença. A biópsia de tireoide pode ser utilizada em caso de bócio de aspecto nodular.

- Tratamento: reposição de hormônio tireoidiano (igual aos casos de hipotireoidismo); os glicocorticoides

podem ser utilizados nos casos acompanhados de dor tireoidiana importante ou em casos de bócio de

crescimento rápido, causando sintomas compressivos (sempre excluir outros diagnósticos, como

neoplasias). A cirurgia é utilizada em último caso.

3) Explicar a etiologia, quadro clínico e laboratorial e tratamento do hipertireoidismo (doença de

Graves)

1) Introdução

• Hipertireoidismo pode ser classificado em:

o Primário: o problema está na própria glândula, e não na hipófise ou no hipotálamo

o Secundário: o problema não se encontra na tireoide (ingestão exógena de hormônio, problemas

nos outros “níveis do eixo HHT”, etc).

• O termo tireotoxicose não é sinônimo de hipertireoidismo! Esse termo se refere a qualquer estado

clínico resultante do excesso de hormônios da tireoide nos tecidos, podendo ocorrer tanto em estados de

função normal ou diminuída da tireoide.

• A Doença de Graves é a principal etiologia do hipertireoidismo, sendo responsável por até 90% dos

casos de tireotoxicose na prática médica.

o A doença de Graves também é conhecida como Bócio Difuso Tóxico (BDT)

o É uma doença 9 vezes mais comum em mulher, sendo sua prevalência de 0,5% da população.

o O pico de incidência se dá em pessoas entre 20 a 50 anos, e é a causa mais comum de

hipertireoidismo espontâneo em pacientes abaixo dos 40 anos.

o Verifica-se uma predisposição familiar importante, com cerca de 15% dos pacientes

apresentando histórico familiar dessa doença.

o O bócio multinodular tóxico e o adenoma tóxico estão em segundo e terceiro lugar.

2) Fisiopatologia

• Existem alguns fatores de risco bem delimitados para o desenvolvimento dessa doença:

o Genética (subtipos de HLA)

o Infecção (mimetismo molecular)

o Estresse (o cortisol induz uma imunossupressão, seguida de uma compensação imunológica após

sua baixa que pode desencadear o quadro da doença)

o Gênero (é muito mais frequente em mulheres)

o Gravidez (apesar de rara, apresenta um efeito deletério muito forte sob o feto pois aumentam o

risco de aborto espontâneo e complicações da gravidez) – a doença tende a melhorar nesse

período por ser uma “imunodepressão fisiológica”


o Uso de iodo e medicamentos – podem lesar as células tireoideanas, fornecendo epítopos para

confecção de anticorpos.

• Nessa doença, há a síntese de anticorpos contra receptores de TSH localizados na superfície da

membrana da célula folicular da tireoide. Tais anticorpos são capazes de produzir um aumento no

volume e função da glândula, o que explica o hipertireoidismo encontrado.

o A imunoglobulina característica é a imunoglobulina estimuladora da tireoide ou anticorpo

antirreceptor de TSH estimulante (TRAb). Esses anticorpos se ligam ao receptor do TSH e

mimetizam sua função, como hipertrofia glandular, aumento da vascularização da glândula e

aumento da produção e secreção de hormônios tireoidianos.

o A maioria desses autoanticorpos são formados no interior da própria tireóide pelos linfócitos B

que formam o infiltrado inflamatório da glândula. Entretanto, também são produzidos

perifericamente. Por exemplo, após o tratamento de ablação da glândula, os títulos de TRAb

podem cair, entretanto, pode haver predominância de anticorpos bloqueadores produzidos em

outras partes das glândulas, causando hipotireoidismo.

• Na oftalmopatia (presente em 20-40% dos casos), há receptores semelhantes aos de TSH nas células

musculares lisas e fibroblastos, o que leva a uma reação cruzada desses anticorpos, levando a uma

reação inflamatória no tecido retro-ocular e peri-ocular, com liberação de citocinas pró-inflamatórias e

fibrosantes. Os tecidos da órbita encontram-se edemaciados devido à presença de polissacarídeos

hidrofílicos, com fibrose e infiltração linfocitária.

• ATENÇÃO! O anticorpo anti-TPO pode estar presente em até 80% dos casos, e é um indicador

universal de doença tireoidiana autoimune (o que explica sua presença na tireoidite de Hashimoto)

• ATENÇÃO! A doença autoimune da tireoide pode alteranar fases de hipertireoidismo com de

hipotireoidismo, na dependência da produção predominante de anticorpos (bloqueadores ou

estimuladores).

• Nesses pacientes, a glândula tireoidiana encontra-se simetricamente aumentada, devido à hipertrofia e

hiperplasia das células foliculares, podendo apresentar até 80 gramas (o normal é até 20 gramas).

3) Quadro Clínico

a) Tireotoxicose

• Paciente geralmente mulher jovem ou de meia idade, que relata queixas crônicas

• Insônia, cansaço extremo, agitação psicomotora, incapacidade de concentração, sudorese excessiva,

intolerância ao calor, aumento no número de evacuações, perda ponderal (apesar da polifagia)

• Amenorreia/oligomenorreia

• Pele quente e úmida

• Tremor fino e sustentado em MMSS

• Fraqueza muscular

• Desmineralização óssea (pode levar a hipercalemia e hipercalciúria)


• Casos graves podem cursar com disfunção hepática (icterícia) e hepatomegalia.

• ATENÇÃO! Os achados oftalmológicos, como olhar fixo e brilhante e piscar frequente, representam

uma exacerbação simpática e encontram-se em todas as causas de tireotoxicose! Tais alterações não

definem a oftalmopatia de Graves!

• ATENÇÃO! As manifestações cardiovasculares são hipertensão SISTÓLICA e taquicardia sinusal!

Esses fenômenos se devem ao aumento de receptores beta-adrenérgicos (efeito cronotrópico e inotrópico

positivo – aumentando a PA sistólica), enquanto na periferia os receptores beta-2 levam a redução da PA

diastólica por vasodilatação periférica. A fibrilação atrial pode surgir a qualquer momento, levando em

alguns casos a uma descompensação aguda da função miocárdica.

o Pacientes com doença coronariana (aterosclerose) podem apresentar angina, devido ao aumento

de consumo miocárdico de oxigênio.

• ATENÇÃO! Idosos podem apresentar hipertireoidismo apatético, ou seja, sem alterações típicas do

quadro. Geralmente chegam ao PS com complicações agudas, como FA de início abrupto.

b) Doença de Graves

• O bócio é caracteristicamente difuso e simétrico, estando presente em 97% dos casos! Além disso,

devido ao aumento de vascularização local da glândula, os

pacientes podem se apresentar com sopro e frêmito sobre a

glândula.

• A oftalmopatia de Graves pode ocorrer antes, durante ou

após o desenvolvimento do hipertireoidismo e com curso

clínico independente dessa doença. Manifesta-se por

exoftalmia/proptose bilateral, olhar fixo, retração

palpebral levando a exposição da esclera acima da margem superior do limbo, edema

periorbitário, edema e hiperemia conjuntival e, eventualmente, oftalmoplegia.

o Essa doença pode ser compreendida em dois subtipos: o primeiro afeta mulheres jovens,

causando proptose simétrica, com limitação mínima da motilidade ocular, ausência de sinais

inflamatórios e exames de imagem revelando aumento de gordura orbitária. O segundo afeta

alargamento dos músculos extraoculares, sem alterações na gordura orbitária.

o ATENÇÃO! Casos unilaterais são menos comuns, sendo nesses casos necessária a solicitação de

exames de imagem do cranio para afastar causas como tumores, aneurisma de carótida, etc.

o Em formas graves (~5% dos pacientes), caracterizada por quemose (inchaço da conjuntiva),

ulceração, infecção da córnea e lesão do nervo óptico por compressão dessa estrutura por

músculos edemaciados.


o O lagoftalmo pode estar presente, impedindo que o paciente feche os olhos durante a noite. Isso

pode levar a perda visual por infecção e ulceração da córnea (os quais também podem ocorrer

pelo inchaço da órbita, levando a redução do fluxo sanguíneo e isquemia do nervo óptico).

o O tabagismo é um fator conhecido e que leva a piora da doença.

• A dermopatia é encontrada em menos de 5% dos pacientes, geralmente em associação com a

oftalmopatia moderada a grave e ao baqueteamento digital. A lesão consiste em um espessamento da

pele, principalmente sobre a tíbia, devido ao acúmulo de glicosaminoglicanos. Dermatologicamente, é

caracterizado por placas em aspecto “casca de laranja”, de coloração violácea.

• A acropatia, representada pelo baqueteamento digital, sempre irá cursar em conjunto com a

dermatopatia e oftalmopatia (caso ausentes, devemos nos atentar a outras causas de baqueteamento).

4) Diagnóstico

• Hormônios tireoideanos: ↓TSH ↑T3 e T4 livre e total.

o Em fases iniciais, o apenas o TSH pode se encontrar normal, o que define o hipertireoidismo

subclínico.

o Em caso de T4 normal, devemos solicitar o T3, que sempre estará aumentado em todos os

casos de hipertireoidismo! Eventualmente, podemos encontrar a T3-toxicose, caso em que a T3

apresenta-se aumentada isoladamente, sem um aumento concomitante de T4 e redução de TSH.

Essa condição é comumente encontrada nas fases iniciais da doença de Graves e em recidivas

após tratamento.

o Quando em conjunto com doenças sistêmicas, como infecções e hepatopatias, o diagnóstico de

hipertireoidismo se torna difícil, pois há uma redução da conversão periférica de T4 em T3.

Nesses pacientes, é muito melhor pedir o TRAb para diagnóstico de doença de Graves.

• Hematologia e Bioquímica: os achados variam conforme a gravidade da doença

o Leucopenia – achado comum

o Hipercalciúria e hipercalcemia – achado ocasional (desmineralização óssea)

o Hiperbilirrubinemia, aumento de transaminases, FA e GGT – casos graves (comprometimento

hepático). Sempre pedir esses exames antes de iniciar drogas antitireoidianas, pois essas são

hepatotóxicas!

o Anemia normocítica normocrômica – caráter dilucional

• Anticorpos antitireoidianos: o classicamente aumentado é o anti-TPO, sendo encontrado em altos títulos

em 80% dos casos. Todavia, deve-se lembrar que é apenas um marcador de doença tireoidiana

autoimune, sendo mais típico de tireoidite de Hashimoto. O anticorpo mais específico para a doença de

Graves é o antirreceptor do TSH (TRAb), entretanto, essa é necessária apenas em casos restritos,

como:

o Indivíduos sem alteração dos hormônios tireoidianos (eutireoideos)

o Diagnóstico de hipertireoidismo apatético


o Avaliação do risco de recidiva

o Diagnóstico de pacientes com doenças sistêmicas

o Gestantes eutireoidianas com histórico de doença de Graves (prediz tireotoxicose neonatal)

• Captação do Iodo Radioativo nas 24 horas: método que apresenta como base a captação do Iodo

radioativo e outros isótopos pelas células foliculares (principalmente Iodo 131 e 123). O exame visa

identificar uma captação excessiva destas substâncias por um tecido tireoidiano hiperfuncionante.

Deve-se sempre solicitar a captação de 2h depois, devido a possibilidade de glândulas hiperativas

secretarem o Iodo rapidamente (fenômeno “wash out”). Uma captação elevada e difusa praticamente

sela o diagnóstico em casos duvidosos!

Nódulos Tireoidianos na Doença de Graves

- Os nódulos nunca estarão associados a doença de Graves.

- Um nódulo que não evidencia captação na cintilografia (“frio”) deve ser submetido a uma punção

aspirativa com agulha fina (PAF) – cerca de 20% desses são malignos!

- Um nódulo que apresenta grande captação na cintilografia (“quente”) não necessita de punção por

agulha fina, pois a chance de ser maligno é de apenas 1%! Além disso, devido a sua hipervascularização,

há um elevado risco de sangramento.

5) Tratamento

• A doença de Graves apresenta um curso crônico de exacerbações e remissões espontâneas da

autoimunidade, o que requer um seguimento prolongado dos pacientes.

• Cerca de metade dos pacientes desenvolve hipotireoidismo após 20 a 30 anos de doença,

provavelmente devido a destruição imunológica da glândula.

a) Tratamento farmacológico

• Betabloqueadores (propranolol e atenolol): são úteis na fase inicial do tratamento, devido ao seu rápido

efeito contra as manifestações adrenérgicas da tireotoxicose. São usados em doses altas devido ao

metabolismo hepático acelerado.

• Antitireoidianos (tionamidas): representados pelo propiltiouracil (PTU) e pelo metimazol (MMI).

Ambos os fármacos sofrem acúmulo na tireoide, podendo cruzar a placenta e inibir a tireoide fetal.

o Propiltiouracil: age inibindo a TPO e a conversão de T4 em T3 (apenas em doses altas); parece

também apresentar um efeito imunossupressor, reduzindo os níveis de anticorpos

antitireoideanos. É a droga de escolha para gestantes no primeiro trimestre, crise tireotóxica e

nos pacientes com contraindicação aos demais métodos terapêuticos.

o Metimazol: semelhante ao PTU, mas não inibe a conversão periférica. Sua principal vantagem

sobre o PTU é seu preço e a possibilidade de ser usado em dose única. Atualmente, é a droga de

escolha para o tratamento.

o Esses medicamentos exercem seus efeitos de forma mais significativa após cerca de 10 a 15 dias

de tratamento, visto que não agem sobre o hormônio já produzido e estocado na glândula. Esse


efeito pode ser acelerado quando se usa o PTU em doses altas (>600 mg/dia), porém, isso deve

ser apenas realizado em caso de emergência!

o Efeitos Colaterais

▪ Esperados: rash cutâneo, prurido, atralgias, doença do soro, alopecia, perda do paladra,

sintomas do trato gastrointestinal e sialoadenite

▪ Graves: hepatite (PTU), colestase (MMI) e pancitopenia (agranulocitose < 500 mm3!!)

• ATENÇÃO! A agranulocitose é uma condição gravíssima, de desenvolvimento

súbito, que requer hospitalização imediata com início da atb de amplo espectro.

Nesses casos, é necessária a suspensão indefinidamente das drogas

antitireoidianas, sendo a conduta preconizada a radioablação com iodo. Deve-se

orientar o paciente a buscar asssitencia médica em caso de faringoamigdalite (é a

manifestação inicial mais comum dessa condição).

• ATENÇÃO! A granulocitopenia que ocorre nas primeiras semanas pode ser fruto

tanto do hipertireoidismo quanto do uso de tionamidas, caso haja uma tendência a

queda desses valores (acompanhar por hemograma semanal), há indicação de

suspensão das tionamidas.

o Após cerca de 06 semanas, devem ser solicitados novos exames e a dose da medicação deve ser

ajustada caso o paciente persista com hipotireoidismo. A monitorização dessa função é feita pelo

T4 livre, pois as células da hipófise requerem um certo tempo para reestabelecer sua função.

Após controle da condição, devemos reduzir a dose do fármaco para um terço da inicial e a

avaliação deve ser feita a cada três meses.

o ATENÇÃO! Há possibilidade de a tireoide não reduzir de tamanho (dose insuficiente de

fármacos ou evolução para hipotireoidismo, com elevação do TSH); entretanto, a permanência

de uma tireoide grande em um paciente com doença de Graves tratada deve sempre

levantar a suspeita de neoplasias!

o ATENÇÃO! Alguns autores optam por repor a levotiroxina no tratamento dessa condição, para

evitar a oscilação/conversão do paciente para o hipotireoidismo.

o ATENÇÃO! Não há um período bem definido de duração do tratamento (alguns autores

recomendam de 1-2 anos), devido ao risco de recidiva em até 50% dos pacientes (manifesta-se

inicialmente pela supressão de TSH. Em caso de recidiva, a terapêutica recomendada é a

administração de radioiodo.

• Iodo: a administração de iodo em excesso pode induzir o bloqueio temporário da produção de

hormônios tireoidianos (efeito Wolff-Chaikoff agudo), ou seja, induz a redução da liberação dos

hormônios tireoidianos (“feedback negativo”). Sua principal desvantagem é aumentar os estoques

tireoidianos de iodo, o que retarda a resposta clínica às tionamidas, e piora a doença quando suspenso


(pois todo o coloide se encontra enriquecido com iodo). Quando indicado (crise tireotóxica, doença

cardiotireoidiana grave), deve ser administrado junstamente com tionamidas em altas doses.

• Carbonato de lítio: inibe a secreção dos hormônios tireoidianos, não interferindo no acúmulo

intraglandular de iodo. É utilizado para controle temporário da tireotoxicose em pacientes alérgicos a

tionamidas e ao iodo, entretanto, seu efeito terapêutico se perde com o tempo. Pode ser administrado em

conjunto com o radioiodo, pois aumenta o tempo de permanência do fármaco na tireoide.

• Dexametasona: em doses elevadas (> 8mg/dia) pode levar a inibição da secreção dos hormônios

tireoidianos e a conversão periférica de T4 em T3, além de ser potente imunossupressor.

b) Radioablação com Iodo-131

• Indicado nos seguintes casos:

o Idosos com hipertireoidismo moderado e aumento da glândula

o Pacientes alérgicos as drogas antitireoidianas

o Pacientes que não aderem ao tratamento

o Doença recidivante após longo curso de terapia medicamentosa.

• Esse tratamento impõe um risco de crise tireotóxica (liberação repentina de hormônios) por lesão da

glândula. Aconselha-se, portanto, a realizar tratamento, pelo menos um mês antes da administração de

radiofármacos, o tratamento com drogas antitireoidianas, seguida de sua suspensão cerca de 03 a 07

dias antes da aplicação, para facilitar a captação do iodo radioativo.

o Também pode provocar uma tireoidite aguda, a qual deve ser tratada com aspirina ou AINE.

• Suas únicas contraindicações são gravidez e amamentação, ainda não havendo consenso acerca do

risco de carcinogênese

o Deve-se sempre pedir Beta-HCG antes de iniciar o tratamento em mulheres e evitar possíveis

gestações por no mínimo 06 a 12 meses após o tratamento.

• A oftalmopatia pode ser exacerbada durante a terapia com radioiodo, sendo que alguns especialistas

evitam sua aplicação nessa situação, postergando o tratamento até a melhora dessa condição com a

administração usual de drogas antitireoidianas.

• Após cinco dias da aplicação do iodo, as medicações antitireoidianas e os betabloqueadores devem ser

reiniciados. A melhora da tireotoxicose é evidente em cerca de 04 a 05 semanas, e 80% dos indivíduos

são curados com dose única. Geralmente a dose tem seu efeito iniciado em torno de 3-6 semanas e o

tempo médio para atingir o eutireoidismo varia de 3-6 meses.

• ATENÇÃO! Antes de aplicarmos a dose terapêutica de radioiodo, devemos solicitar USG da tireoide

para descartar a possibilidade de nódulos que possam abrigar neoplasias.

• ATENÇÃO! É necessário acompanhar o T4 livre e o TSH do paciente, devido a elevada chance de

hipotireoidismo pós-radioablação, que ocorre em cerca de 80% dos casos. Nesses casos, o paciente

deve ser medicado com levotiroxina.


c) Tratamento cirúrgico (tireoidectomia subtotal ou quase total)

• Corresponde a menos de 1% dos casos, apresentando indicações bem definidas:

o Pacientes que não controlaram bem a doença com nenhum dos tratamentos

o Pacientes com bócio volumoso causando deformidade estética ou sintomas compressivos

o Suspeita de neoplasia tireoidiana subjacente (nódulo frio)

o Grávidas com hipertireoidismo grave não controlado (realizar procedimento apenas no segundo

trimestre).

• Apresenta melhora rápida e efetiva da tireotoxicose, sem os efeitos colaterais dos fármacos

• ATENÇÃO! O índice de complicações da cirurgia é alto, e envolve: paralisia do nervo laríngeo

recorrente (1 a 3%), hipotireoidismo permanente (30 a 50%) e hipoparatireoidismo permanente (3 a 5%).

o A hipocalcemia secundária ao hipoparatireoidismo pós-operatório pode ser grave e cursar

com convulsões e tetania, devendo ser prontamente tratada (com cálcio e vitamina D). Devemos

monitorar a calcemia do paciente rotineiramente e pesquisar os sinais de Trousseau (espasmos

carpais após oclusão da artéria braquial com esfigmo) e Chovostek (espasmos dos músculos

faciais em resposta à percussão do nervo facial na região zigomática). Esse quadro é

extremamente sugerido na presença de calcemia baixa e dosagem sérica de fosfato

aumentada. Inicialmente é impossível prever se é um quadro transitório ou permanente!

▪ ATENÇÃO! Deve-se diferenciar esse quadro do de “fome óssea”, que pode acompanhar

o hipertireoidismo descompensado (o osso começa a absorver cálcio e fósforo

exacerbadamente, o que gera hipocalcemia e hipofosfatemia)

d) Tratamento das complicações (oftalmopatia e dermopatia)

• Oftalmopatia: inexistem estudos comprovando que o tratamento por ablação da tireoide melhore a

oftalmopatia, devendo, portanto, ser tratada de forma isolada.

o Formas brandas requerem apenas o uso de colírio, pomadas oftálmicas (oclusão noturna dos

olhos) e óculos escuros. O uso de diuréticos e cabeceira elevada na cama pode ser útil para

reduzir o edema periorbitário. O tabagismo exacerba essa condição, devendo ser abandonado no

tratamento da oftalmopatia.

o Formas graves devem ser tratadas com corticoterapia, que pode ser realizada por VO, IV ou em

pulsoterapia. Pacientes refratários a esse tratamento tem sido tratados com uso de rituximab. A

radioterapia externa também é uma opção, podendo ser utilizada em conjunto com a

corticotearpia (exceto em casos de retinopatia diabética).

o Em casos refratários, pode ser realizada a cirurgia de descompressão orbitária (risco de perda de

visão). Deve sempre ser adiada ao máximo (até que a doença esteja inativa).

o ATENÇÃO! As tiazolidenidionas (DM2) devem ser evitadas ou suspensas nesses pacientes, por

exacerbarem o quadro de oftalmopatia!


• Dermopatia: uso de glicocorticoides tópicos de alta potência (presença de prurido)

Outras causas de hipertireoidismo/tireotoxicose

Bócio Multinodular Tóxico

- Aumento da glândula tireoide pela formação de múltiplos nódulos, de tamanhor variados e que são

responsáveis pelo crescimento da glândula

- O Bócio Multinodular Tóxico representa a fase final de evolução do Atóxico ao longo do tempo, sendo a

segunda causa mais frequente de hipertireoidismo.

- Predomina em idosos, sendo uma das principais causas de hipertireoidismo nessa faixa etária.

- Fisiopatologia: citocinas promovem o crescimento dos folículos em áreas nodulares, sendo que alguns

passam a crescer independentemente do TSH, sendo que a maioria dos nódulos é proveniente da

proliferação de células foliculares diversas. O mecanismo de progressão do atóxico para o tóxico ainda é

desconhecido (suspeita-se de mutações no gene do receptor do TSH)

- Quadro clínico: não apresenta oftalmopatia, massa cervical (bócio), sinais de tireotoxicose leve

(predominantemente cardiovasculares) ou hipertireoidismo subclínico. Geralmente apresenta mais

sintomas compressivos do que as demais causas de hipertireoidismo (tosse, dispneia, disfagia,

rouquidão).

- Diagnóstico: TSH suprimido, T3 mais elevado do que o T4 (ativação da desiodase tipo 1); o definitivo é

dado pela cintilografia tireoidiana (padrão multinodular com captação variável – nódulos “quentes e

frios”).

- Tratamento: controle do hipertireoidismo (tionamidas e beta-bloqueadores) seguido de cirurgia (em caso

de sintomas compressivos) ou radioablação.

- Quando a oftalmopatia está presente, indica a coexistência da doença de Graves, situação conhecida

como síndrome de Marine-Lenhart.

- ATENÇÃO! A exposição a amiodarona (antiarrítmico para FA) pode desencadear uma crise em

pacientes com esse tipo de bócio e agravar o quadro cardiovascular!

Doença de Plummer (Adenoma Tóxico)

- É um nódulo tireoideano autônomo hiperfuncionante que produz quantidades suprafisiológicas de

hormônios tireoideanos. Geralmente o hipertireoidismo se desenvolve quando o adenoma atinge mais de

3 cm.

- Fisiopatologia: mutação nos receptores de TSH de um grupo de células foliculares da tireoide,

estimulando a hiperplasia, proliferação e hiperfunção celular.

- Quadro Clínico: o paciente apresenta um único nódulo tireoidiano, associado à hipertireoidismo leve a

moderado ou subclínico. Sua clínica é mais branda que a de Graves, sendo a maioria dos sintomas

cardiovasculares.

- Diagnóstico: TSH suprimido, T4 e T3 elevados; o diagnóstico deve ser confirmado através de

cintilografia tireoidiana, que irá demonstrar um nódulo hiperfuncionante e o restante da glândula com

captação reduzida.

- Tratamento: apresenta 04 opções

- Administração de radioiodo (pacientes com nódulos até 5 cm e maiores de 18 anos)

- Nodulectomia

- Injeção de etanol no nódulo guiada por USG

- Terapia com laser guiada por USG


Hipertireoidismo Secundário

- Causado por um aumento da produção de TSH por um adenoma hipofisário ou por uma causa não

neoplásica (síndrome da secreção inapropriada de hipertireoidismo)

- Quadro clínico: bócio e sintomas de tireotoxicose; caso o adenoma hipofisário for grande, podem surgir

sintomas como consequência da compressão do quiasma óptico (cefaleia e defeitos no campo visual)

- Diagnóstico: níveis de TSH sérico normais ou elevados! A TC de sela túrcica confirma o diagnóstico.

O diferencial se dá com a síndrome de resistência aos hormônios tireoideanos, sendo indicado o teste

do TRH nesses casos (nos casos de tumor não há resposta a injeção desse hormônio)

- Tratamento: controle do hipertireoidismo seguido de ressecção do tumor. Caso não seja possível sua

remoção, o octreoide LAR pode ser utilizado para suprimir a produção autônoma de TSH pelo tumor.

4) Explicar a crise tireotóxica: epidemiologia, fisiopatologia, quadro clínico, diagnóstico e tratamento

1) Introdução

• É uma condição que consiste em uma exacerbação do estado de hipertireoidismo, colocando em risco a

vida dos pacientes acometidos.

• Acompanha índices de letalidade alto, que oscilam entre 20 a 30%, mesmo com a terapia adequada.

• É mais frequentemente encontrada em pacientes com doença de Graves, com os seguintes fatores

desencadeantes associados:

o Infecções

o Cirurgia

o Fármacos: iodo radioativo, suspensão de drogas antitireoidianas, amiodarona, ingestão de

hormônios tireoidianos

o Obstétricas: Toxemia da gravidez e parto

o Eventos agudos: estresse emocional importante, embolia pulmonar, AVE, trauma tireoidiano,

cetoacidose diabética, IAM, ICC

2) Fisiopatologia

• Paradoxalmente, os níveis hormonais totais não são mais altos quando comparados com os quadros não

complicados. Contudo, as manifestações clínicas são muito mais graves, devido a:

o Aumento das catecolaminas e seus receptores: os níveis de catecolaminas e sensibilidade desses

receptores estão muito elevados na crise, devido a condição de estresse desencadeante. Portanto,

o efeito hormonal é pronunciado, mesmo com os mesmos níveis.

o Aumento súbito dos níveis de T4 livre: a velocidade que o hormônio se eleva tem mais relação

com a gravidade do quadro clínico do que o seu valor absoluto. Isso pode ocorrer pro redução

súbita da proteína de transporte (pós operatórios – pode cursar com trombose venosa cerebral e

infarto dos gânglios da base), formação de inibidores da ligação hormonal à proteína de

transporte e liberação excessiva de hormônio pela glândula (trauma).

3) Quadro Clínico

• As manifestações são as mesmas que o hipertireoidismo com tireotoxicose, contudo, são tão

exacerbados que podem levar a disfunção orgânica!


• O paciente pode se apresentar com:

o Coma

o Febre elevada (38 – 41ºC) com sudorese intensa

o Cardiovasculares: Insuficiência cardíaca de alto débito, PA divergente, taquicardia, choque

cardiogênico

o Hepáticas: Icterícia

o TGI: diarreia, náuseas e vômitos, dor abdominal/abdome agudo

• Geralmente há predominância de um dos “componentes” do quadro clínico (cardiovascular,

gastrointestinal ou neurológico).

• Em pacientes idosos geralmente cursa com fraqueza extrema, apatia, confusão, febre baixa, taquicardia,

FA e hiporreflexia.

4) Tratamento

• Internação em UTI

• Tratamento da condição precipitante

• O tratamento da hipertermia não deve ser realizado com aspirina, pelo risco de aumentar o T4 livre por

deslocamento de proteínas transportadoras.

• As principais drogas empregadas são:

o Propiltiouracil: em doses altas, consegue inibir a conversão periférica de T4 em T3, por bloqueio

da desiodase tipo 1.

o Iodo: após 1H da dose de PTU, irá agir bloqueando a endocitose da tireoglobulina, e,

consequentemente, a liberação hormonal tireoidiana. É importante esperar o período citado

anteriormente para que o Iodo não agrave a crise!

o Propanolol: em altas doses inibe a conversão periférica de T4 em T3

o Dexametasona: quando em altas doses, inibem a conversão periférica de T4 em T3, e, além disso,

combatem as seguintes complicações do quadro: insuficiência suprarrenal associada, níveis

paradoxalmente baixos de cortisol e metabolismo do cortisol acelerado durante a crise.

• A plasmaférese pode ser tentada quando o tratamento convencional não é eficaz.

5) Definir a investigação de nódulos tireoideanos, incluindo as indicações e interpretação dos

resultados da punção por agulha fina

1) Introdução

• Nódulos tireoideanos são lesões dentro do parênquima da tireoide que apresentam características

radiológicas distintas do parênquima ao redor, podendo ser palpável ou não (nesses casos, é geralmente

descoberto ao acaso por USG de tireoide)

• A importância de uma avaliação correta se da na exclusão de carcinoma diferenciado de tireoide (que

equivalem de 90 a 95% dos casos) de um nódulo benigno. Nódulos com mais de 1cm apresentam risco

relevante de serem um carcinoma clinicamente significativo (não é custo-efetivo investigar nódulos com


menos de 1cm, exceto aqueles com características USG suspeitas, como presença de microcalcificações

ou história clínica e antecedentes sugestivos ou detectados incidentalmente por PET-FDG)

2) Investigação

• Anamnese: idade, sexo (risco de malignidade maior em sexo masculino), tabagismo, presença de

sintomas compressivos, exposição a radiação ionizante, progressão do tamanho do nódulo (se aumenta

ou reduz).

• Quadro Clínico: tamanho do nódulo, regularidade, consistência, mobilidade, aderência e presença

associada de linfadenopatia

• Laboratório:

o TSH: caso baixo ou no limite inferior, solicitar cintilografia (nódulos quentes tendem a ser

benignos). Caso elevado, ou no limite superior, a chance de malignidade do nódulo aumenta (é

um hormônio que estimula o crescimento do nódulo)

o Anti-TPO: investigação de doença autoimune

o Calcitonina: investigação de carcinoma medular de tireoide (controverso atualmente)

• Exames de Imagem

o USG: deve ser realizada em qualquer paciente com nódulo palpável ou em qualquer suspeita de

nódulo tireoidiano levantada por outros exames de imagem, por ser o exame mais sensível de

todos para essa avaliação. As seguintes características levam a suspeição de malignidade:

▪ Hipoecogenicidade (pouco colóide)

▪ Bordas irregulares

▪ Profundidade do nódulo maior do que a largura (em corte transversal)

▪ Presença de microcalcificações

▪ Vascularização central

▪ Linfonodopatia associada (hipoecogenico, arredondado, vascularizado perifericamente,

com microcalcificações e bordas irregulares)

o Cintilografia: necessária para avaliação da presença de nódulos quentes, pois esses não precisam

ser puncionados. É necessária na presença de TSH baixo ou no limite inferior.

o Elastografia: pressiona-se um transdutor no local de interesse. Quanto mais deformável o nódulo

(vermelho), maior a chance de ser benigno, e quanto mais rígido (azul), maior a chance de

malignidade.

o TC ou RM: são complementares a USG, servindo apenas para avaliar compressão de estruturas

como traqueia, esôfago ou estruturas adjacentes. É necessário apenas em casos de bócio

subesternal.

• Punção aspirativa com agulha fina: é o exame padrão ouro para exclusão de carcinoma nos nódulos

com indicação de punção. Deve sempre ser feita guiada por USG. Nunca se puncionam nódulos menors

do que 5 mm, por ser um procedimento difícil e extremamente doloroso. Pode ser feita a pesquisa por


marcadores moleculares, entretanto, o custo desse exame é elevado e sua disponibilidade no Brasil ainda

é baixa.

o Nódulos de 5 a 10 mm: apenas se houver características muito suspeitas na anamnese, exame

físico ou a USG

o Nódulos > 1,0 cm: sempre se punciona, caso sólido e hipoecogênico

o Nódulos > 1,5 cm: sempre se puncionam, se isoecogenico ou hiperecogenico.

o Nódulos > 2,0 cm: sempre se puncionam

o Linfonodos suspeitos > 5mm: sempre se puncionam

Interpretação da PAAF (classificação de Bethesda)

Bethesda I

Material insatisfatório

- O nódulo deve ser repuncionado após 03 a 06 meses, caso permaneça

com a mesma classificação, pode ser seguido com USG seriada ou

cirurgia (nódulos com sugestividade maligna).

Bethesda II

Material benigno

(~70% dos casos)

- Segmento clínico com USG em 06 meses e depois anualmente, sendo

necessária apenas a punção caso a parte sólida do nódulo cresça > 20% e

2 mm em duas dimensões ou aumentar > 50% em seu volume.

Bethesda III

Atipia de significado

indeterminado

- Repete-se PAAF em 3 a 6 meses. Se o paciente continuar na

classificação Bethesda III, poderá ser operado ou se mantem o

seguimento clínico ultrassonográfico, conforme o grau de suspeita.

Pacientes com risco clínico ou ultrassonográfico maior de malignidade

devem ser operados.

Bethesda IV

Suspeita de neoplasia

folicular ou de células de

Hurthle

- Cintilografia, mesmo se o TSH estiver normal. Se o nódulo for frio, faz-

se lobectomia com istmectomia (pode ser discutida a tireoidectomia

total). A totalização da tireoidectomia e feita apenas se a avaliação

anatomopatológica confirmar malignidade. Nódulos quentes não

precisam ser operados.

Bethesda V

Suspeita de neoplasia

não folicular

- Tireoidectomia total

Bethesda VI

Maligno

- Tireoidectomia total

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abraça”) - Resumos e anotações de disciplinas