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UNIVERSIDADE DA AMAZÔNIA
Katiane da Costa Cunha
ACESSO A UM SERVIÇO DE ONCOLOGIA: ESTUDO DE MULHERES COM
CÂNCER DE MAMA. BELÉM. PARÁ.BRASIL
BELÉM 2013
2
Katiane da Costa Cunha
ACESSO A UM SERVIÇO DE ONCOLOGIA: ESTUDO DE MULHERES COM CÂNCER DE MAMA. BELÉM. PARÁ.BRASIL
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Mestrado em Desenvolvimento e Meio Ambiente Urbano da Universidade da Amazônia como requisito para obtenção do título de Mestre. Orientadora: Prof. Dra. Maisa Sales Gama Tobias
BELÉM 2013
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Sílvia Helena Vale de Lima –CRB-2/819 ______________________________________________________________ 614.098115 Cunha, Katiane da Costa.
C972a Acesso a um serviço de oncologia: estudo de
mulheres com câncer de mama. Belém, Pará, Brasil / Katiane da Costa Cunha. – Belém, 2013.
85 f. il. Dissertação (Mestrado) -- Universidade da
Amazônia, Programa de Mestrado em Desenvolvimento e Meio Ambiente Urbano, 2013.
Orientador: Profª. Drª. Maisa Sales Gama Tobias. 1. Saúde pública- Pará. 2. Câncer de mama.
3. Estadiamento do câncer. I. Tobias, Maísa Sales Gama. II.Título.
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Katiane da Costa Cunha
ACESSO A UM SERVIÇO DE ONCOLOGIA: ESTUDO DE MULHERES COM CÂNCER DE MAMA. BELÉM. PARÁ.BRASIL
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Mestrado em Desenvolvimento e Meio Ambiente Urbano da Universidade da Amazônia como requisito para obtenção do título de Mestre.
Banca Examinadora ____________________________________________ Profa. Dra. Maisa Sales Gama Tobias (Orientadora) ____________________________________________ Prof. Dra. Maria Rita de Cassia Costa Monteiro (Examinador) ____________________________________________ Prof. Dr. Marco Aurélio Arbage Lobo (Examinador) Apresentado em: __/__/ __
Nota: ___
BELÉM 2013
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Dedico esta vitória à minha família, ao meu
professor que esteve presente como
orientador no início deste trabalho Dr.
Samuel Sá e a todos aqueles que não
medem esforços para trabalhar pelo bem
estar daqueles que mais precisam. Que o
Divino Espírito Santo ilumine a todos.
6
AGRADECIMENTOS
À Deus, que me iluminou nesta caminhada, ajudando a vencer os obstáculos
À minha família, meus pais, José e Kátia, minha irmã Joseane pela força e compreensão. E, em especial ao meu esposo Rafael, que de forma incansável esteve comigo dando-me apoio nos momentos mais complicados.
Ao professor Samuel Sá e professora Maria Rita Monteiro pela paciência, transmissão de conhecimento e incentivo constantes.
A todos os professores do Programa de Mestrado em Desenvolvimento e Meio Ambiente Urbano que, sem dúvida, foram vitais no desenvolvimento deste trabalho acadêmico.
Às minhas amigas, que conheci no mestrado, Julia Larrat e Nathalia Fernandes por todas as alegrias e angústias vividas e compartilhadas.
A todos os meus amigos que, com um pequeno gesto ou palavra me ajudaram de alguma forma na elaboração deste trabalho.
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RESUMO
O câncer de mama é apontado como um importante e grave problema de saúde pública, sendo o mais incidente na população feminina. Segundo o Instituto Nacional do Câncer (Inca), no Brasil, a expectativa para 2012 era de 52.680 casos novos de câncer de mama, com risco estimado de 52 casos a cada 100 mil mulheres. Visando obter informações sobre alguns dos aspectos que cercam a doença na população do Pará, realizou-se esta investigação que teve por objetivos investigar a frequência dos casos de câncer de mama em mulheres atendidas no Hospital Ofir Loyola, Belém-Pará, no período de 2001 a 2009 e possível relação entre a fase de estadiamento da doença e o local de residência. A obtenção dos dados pela autora fez-se através do programa tabnet do Integrador Registro Hospitalar de Câncer, o qual é de acesso livre, público e alimentado pelo Inca. Foram colhidas informações referentes à alguns aspectos demográficos e situações de como se fez o diagnóstico e atendimento dos casos de câncer de mama (tumor primário) e seus respectivos estadiamentos, nas mulheres atendidas na Instituição de estudo no período da pesquisa, em todas as faixas etárias e residentes em qualquer município do Estado do Pará. Os dados foram analisados em seus valores absolutos e percentuais e organizados em mapas e tabelas. O total de casos notificados no período foi de 2.312 mulheres, que constituíram a população deste estudo. Predominaram mulheres nascidas no Pará, com 93,4% (2134/ 2312) dos casos; pertenciam à faixa etária de 45 a 59 anos 52,0% (1250/ 2312) e 33,0% (765/ 2312) tinham grau de instrução incompleto. Da população do estudo, 66,9% (1546/2312) residiam na área geográfica de abrangência do 1˚ centro regional de saúde (CRS) do Pará e 1,0% (25/2312) na área do 7˚ CRS. Os dois centros mais distantes de Belém são o 9o CRS e o 12o CRS, distantes, respectivamente, 1.068,5 km e 979,5 km. A prevalência da doença ficou entre 5,94 e 14,58 casos/10.000 mulheres habitantes na área do 1o. CRS e de 0,40/10.000 mulheres habitantes na área do 12o. CRS. Todos os casos foram diagnosticados no ano do primeiro atendimento e em 74,6% (1724/2312) este primeiro atendimento ocorreu na clínica de mastologia do Hospital Ofir Loyola. Todas os casos receberam tratamento antineoplásico, clínico e/ou cirúrgico. Nos estágios 0 e 1 da doença encontraram-se, respectivamente, 1,1% (18/1573) e 12,8% (202/1573) dos casos. Nos estágios 3 e 4 encontraram-se, respectivamente, 32,5% (512/1573) e 7,7% (121/1573) dos casos. Analisando-se o número de casos notificados em cada uma das áreas referentes aos centros regionais de saúde do estado, o maior número no estágio 0 ocorreu, proporcionalmente, no 8˚ CRS, com 9,1% (1/11) casos; no estágio 1 foi encontrado o maior número de casos no 1˚ CRS, com 15,4%(163/1057); o estágio 2 foi mais frequente no 12˚CRS, com 50,0% (6/12); o 7˚ CRS foi o líder em estágio 3, com 58,8% (10/17), e o estágio 4 foi mais frequente no 10˚ CRS, com 21,7% (5/23). Estes resultados evidenciam que a maioria da população de estudo está na faixa acima de 45 anos de idade e reside em áreas próximas de Belém, e os centros regionais mais distantes, como o 12˚ e o 10˚, ficaram entre os três com mais diagnósticos nos estágios 2 e 4, respectivamente. Houve concentração maior dos casos na área geográfica de abrangência do 1˚ centro regional de saúde, com a maioria dos casos diagnosticados nos estágios 2 e 3 necessitando, portanto, de tratamentos mais agressivos. Isto demonstra que essas mulheres não tiveram o diagnóstico precoce da doença, sejam as residentes em locais mais distantes, sejam aquelas residentes no centro regional onde se localiza o hospital do estudo.
PALAVRAS CHAVE: acesso aos serviços de saúde. Estadiamento do câncer. Câncer de mama.
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ABSTRACT
Breast cancer is identified as an important and serious public health problem, with the highest incidence in the female population. According to data from the National Cancer Institute, in Brazil, the expectation for 2012 was 52,680 new cases of breast cancer, with an estimated risk of 52 cases per 100 000 women. Data collection by the author has been through the program tabnet Integrator Cancer Hospital Registry access and free public fed annually by the National Cancer Institute. The data were organized in tables and maps, analyzed with both absolute and percentage values. The total number of patients reported in the period was 2312 women, who constituted the study population. Most participants were female born in Pará, with 93.4% (2134/2312) of cases; belonged to the age group of 45 to 59 years, with 52.0% (1250/2312) and 33.0% (765/2312) had Education incomplete. Of the study population, 66.9% (1546/2312) of women living in the catchment area of 1st regional health center and 1.0% (25/2312) at 7th regional health center. The two most distant centers from Belém are the 9th and 12th regional health centers, distant, respectively, 1068.5 km and 979.5 km. Frequency of cases were found 5.94 and 14.58 and 0.40 cases/10000 women inhabitants / 10,000 women inhabitants. All cases were diagnosed in the first year of treatment and 74.6% (1724/2312) this first visit occurred in clinical mastology Ophir Loyola Hospital. All women received antineoplastic treatment, clinical and / or surgical treatment. In stages 0 and 1 were found respectively 1.1% (18/1573) and 12.8% (202/1573) of cases. In stages 3 and 4 were found, respectively, 32.5% (512/1573) and 7.7% (121/1573) of cases. The largest number of cases in stage 0 was at 8th regional health center, with 9.1% (1/11) of cases, in stage 1 was found the largest number of cases in 1st regional health center with 15 4% (163/1057), stage 2 was more frequent at 12th regional health center, with 50.0% (6/12), the 7th regional health center was the leader in stage 3, with 58 8% (10/17), and stage 4 was more frequent in the 10 th regional health center, with 21.7% (5/23). The largest number of cases treated in Ophir Loyola Hospital are women aged over 45 years and residents in areas near Bethlehem, but the more distant regional centers such as 12 th and 10th were among the three most frequent diagnoses in stages 2 and 4, respectively. There was a greater concentration of cases in the catchment area of 1st regional health center, with the majority of all cases diagnosed in stages 2 and 3, thus requiring more aggressive treatment. This demonstrates that the study population had no early diagnosis of the disease, are those women living in regional health centers more distant, are those residing in the regional center where the hospital is located in the study.
KEYWORDS: access to health services. Cancer staging. Breast cancer.
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LISTA DE TABELAS
TABELA 01 - DISTRIBUIÇÃO DE MULHERES COM CÂNCER DE MAMA POR ANO DO DIAGNÓSTICO DE ACORDO COM A FAIXA ETÁRIA. HOSPITAL OFIR LOYOLA. ESTADO DO PARÁ. 2001 A 2009
TABELA 02 - DISTRIBUIÇÃO DAS MULHERES COM CÂNCER DE MAMA POR ANO DE DIAGNÓSTICO E DE ACORDO COM O GRAU DE INSTRUÇÃO. HOSPITAL OFIR LOYOLA. ESTADO DO PARÁ. 2001 A 2009
TABELA 03 - DISTRIBUIÇÃO DAS MULHERES COM NEOPLASIA DE MAMA POR ANO DO DIAGNÓSTICO DE ACORDO COM A CLÍNICA DO PRIMEIRO ATENDIMENTO. HOSPITAL OFIR LOYOLA. ESTADO DO PARÁ. 2001 A 2009
TABELA 04 - DISTRIBUIÇÃO DE MULHERES COM CÂNCER DE MAMA POR ANO DE DIAGNÓSTICO DE ACORDO COM O TIPO DO PRIMEIRO TRATAMENTO ANTI-NEOPLÁSICO. HOSPITAL OFIR LOYOLA. ESTADO DO PARÁ. 2001 A 2009
TABELA 05 - DISTRIBUIÇÃO DAS MULHERES E RESPECTIVOS ESTÁGIOS DA DOENÇA POR ANO DE DIAGNÓSTICO. HOSPITAL OFIR LOYOLA. ESTADO DO PARÁ. 2001 A 2009
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LISTA DE ILUSTRAÇÃO
FIGURA 01 - DISTRIBUIÇÃO DA EXTENSÃO TERRITORIAL DOS 13 CENTROS REGIONAIS DE SAÚDE E HOSPITAIS DE REFERÊNCIA EM ONCOLOGIA. ESTADO DO PARÁ. BRASIL. 2012
FIGURA 02 - DISTRIBUIÇÃO DOS CENTROS REGIONAIS DE SAÚDE E SUAS RESPECTIVAS DISTÂNCIAS DO 1º CENTRO REGIONAL DE SAÚDE COM SEDE EM BELÉM. ESTADO DO PARÁ. BRASIL. 2012
FIGURA 03 - MAPEAMENTO NACIONAL DA DISTRIBUIÇÃO DAS MULHERES ATENDIDAS NO HOSPITAL OFIR LOYOLA DE ACORDO COM A UNIDADE FEDERADA DE NASCIMENTO. BRASIL. 2001 A 2009
FIGURA 04- MAPEAMENTO DA DISTRIBUIÇÃO DA POPULAÇÃO FEMININA DE CADA CENTRO REGIONAL DE SAÚDE E DAS MULHERES COM CÂNCER DE MAMA ATENDIDAS NO HOSPITAL OFIR LOYOLA DE ACORDO COM A ÁREA DE ABRANGÊNCIA DO CENTRO REGIONAL DE SAÚDE DE RESIDÊNCIA. ESTADO DO PARÁ. 2001 A 2009
FIGURA 05 - MAPEAMENTO DA DISTRIBUIÇÃO DA FREQUÊNCIA DOS CASOS DE CÂNCER DE MAMA DAS MULHERES ATENDIDAS NO HOSPITAL OFIR LOYOLA, DE ACORDO COM AS ÁREAS DE ABRANGÊNCIA DOS CENTROS REGIONAIS DE SAÚDE. ESTADO DO PARÁ. 2001 A 2009
FIGURA 06 - MAPEAMENTO DA DISTRIBUIÇÃO DAS MULHERES COM CÂNCER DE MAMA POR ESTADIAMENTO DA DOENÇA DE ACORDO COM O CENTRO REGIONAL DE SAÚDE DE RESIDÊNCIA. HOSPITAL OFIR LOYOLA. ESTADO DO PARÁ. 2001 A 2009
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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
CONASS- Conselho Nacional de Secretários de Saúde SUS- Sistema Único de Saúde OMS- Organização Mundial de Saúde IBGE- Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
PELT-PA- Programa Estadual de Logística e Transportes do Estado do Pará SETRAN-PA- Secretaria de Estado de Transportes do Pará UNACON- Unidade de Alta Complexidade em oncologia INCA- Instituto Nacional de Câncer CACON- Centro de Alta Complexidade em oncologia HOL- Hospital Ofir Loyola RHC- Registro Hospitalar de Câncer HRBA- Hospital Regional do Baixo Amazonas HUJBB- Hospital Universitário João de Barros Barreto RCBP- Registros de Câncer de Base Populacional Tabnet- Tabulador da internet CIR- Cirurgia RXT- Radioterapia QT- Quimioterapia HT- Hormonioterapia TMO- Tranbsplante de Medula Óssea TNM- Nomenclatura de tumores malignos NOAS- Norma Operacional de Assistência à Saúde SIA- Sistema de Informação Ambulatorial SISMAMA- Sistema de Informação do Câncer de Mama SALTE- Saúde, alimentação, transporte e energia
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ............................................................................................. 13
2 OBJETIVOS .................................................................................................. 15
2.1 OBJETIVO GERAL ........................................................................................ 15
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS .......................................................................... 15
3 REFERENCIAL TEÓRICO ........................................................................ 16
3.1 SAÚDE COLETIVA E POLÍTICA DE SAÚDE NO
BRASIL............................................................................................................
16
3.2 ACESSO A SERVIÇOS DE SAÚDE EM ONCOLOGIA............................. 20
3.3 ACESSO A SERVIÇOS DE SAÚDE NO ESTADO DO PARÁ.................. 28
3.4 SOBRE O REGISTRO HOSPITALAR DE CÂNCER NO BRASIL...... 31
4 MATERIAIS E MÉTODOS ......................................................................... 34
4.1 TIPO DE ESTUDO, LOCAL E PERÍODO DE PESQUISA .......................... 34
4.2 POPULAÇÃO DE REFERÊNCIA E POPULAÇÃO DE ESTUDO .............. 34
4.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO ......................................................................... 34
4.4 INSTRUMENTO UTILIZADO E VARIÁVEIS ANALISADAS ................. 34
4.4.1 Instrumento utilizado ....................................................................................... 34
4.4.2 Variáveis analisadas ........................................................................................ 36
4.4.2.1 Variáveis geográficas ...................................................................................... 36
4.4.2.2 Variáveis relacionadas ao indivíduo ................................................................ 39
4.4.2.3 Variáveis referentes à doença (câncer de mama) ............................................ 40
4.5 COLETA E ANÁLISE DOS DADOS ............................................................ 42
4.6 BENEFÍCIOS ................................................................................................. 42
5 RESULTADOS .............................................................................................. 43
6 DISCUSSÃO .................................................................................................. 65
7 CONCLUSÕES .............................................................................................. 69
REFERÊNCIAS ........................................................................................................... 72
ANEXO ......................................................................................................................... 79
13
1 INTRODUÇÃO
A geografia médica resulta da interligação dos conhecimentos geográficos e
médicos e busca mostrar a importância que o meio geográfico pode exercer no
aparecimento e distribuição de uma determinada doença (LEMOS; LIMA, 2002).
A história da aplicação de conceitos geográficos na elucidação da origem e
distribuição de doenças remonta desde 1854, quando, em Londres, John Snow, médico
higienista inglês, utilizou o tempo e o espaço na elaboração de mapas como um recurso
para entender como um surto de cólera, doença que naquele momento acometia a cidade,
distribuía-se espacialmente (SNOW, 1999 apud LEMOS; LIMA, 2002).
Com a crescente industrialização e a urbanização desorganizada, as relações
entre o homem e o meio ambiente tornaram-se desfavoráveis, atingindo-o pela ação direta
de agentes físicos, químicos e biológicos. Neste meio ambiente em que o homem convive
com um grande número de substâncias carcinogênicas, estas podem ser absorvidas via oral
ou cutânea, inaladas, e mesmo introduzidas no organismo via endovenosa, por meio de
medicamentos ou acidentalmente. Sob estas condições, considerando a frequência extrema
dessas ocorrências às quais o homem é submetido, o câncer é apontado como um
importante e grave problema de saúde pública (ROUQUAYROL, 1994).
Dentre os inúmeros tipos de câncer, cita-se o de mama como o mais prevalente
na população feminina, correspondendo, aproximadamente, a 22,0% dos novos casos por
ano no mundo. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), a sobrevida média na
população mundial, após cinco anos do diagnóstico da doença, é de 61,0%. No Brasil, a
expectativa para 2012 era de 52.680 casos novos de câncer da mama, com um risco
estimado de 52 casos a cada 100 mil mulheres. No Pará, esperava-se 740 casos novos com
risco estimado de 19,2 a cada 100 mil mulheres (INCA, 2012).
Considerando-se a frequência e gravidade desse evento, faz-se necessária a
existência de uma rede de assistência à saúde adequadamente equipada, para dar atenção a
esta crescente demanda populacional. Uma das queixas mais comuns que se observa entre
a população usuária dos serviços públicos de saúde é a constante dificuldade encontrada no
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acesso a esses serviços, seja na atenção primária, seja na secundária ou na terciária de
saúde. No Pará, a questão ganha dimensões preocupantes, principalmente, pela sua grande
extensão territorial, associada às crônicas e conhecidas dificuldades de locomoção dos
indivíduos, face à carência, custos excessivos e baixa qualidade dos meios de transportes
mais acessíveis, assim como, pela falta de serviços bem estruturados de saúde,
especialmente nas regiões mais distantes do interior do estado.
Considerando especificamente a questão do câncer de mama, que cronicamente
afeta as mulheres, e que sempre necessita de políticas e encaminhamentos baseados em
conhecimentos atualizados e reais, optou-se em realizar este trabalho o qual se propõe a
pesquisar a frequência de casos de câncer de mama entre as mulheres atendidas em um
hospital de referência em oncologia, o Hospital Ofir Loyola, situado na capital do estado
do Pará. Além disso, pretende-se investigar algumas das características demográficas das
pacientes, tais como idade, local de nascimento e de residência, delimitação geográfica dos
centros de saúde regionais, e outras variáveis relacionadas a essa população, inclusive, a
possível relação entre a área de residência dos casos e o estágio do diagnóstico da doença,
buscando evidenciar se a distância da residência para o local de tratamento especializado, o
Hospital Ofir Loyola, tem alguma interferência na fase do estadiamento da doença.
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2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Investigar a frequência dos casos de câncer de mama em mulheres atendidas no
Hospital Ofir Loyola, Belém- Pará, no período de 2001 a 2009, e possível relação
entre a fase de estadiamento da doença e o local de residência.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Na população de estudo, este trabalho teve os seguintes objetivos específicos:
Descrever a frequência dos estágios dos casos de câncer de mama diagnosticados
nos diversos centros regionais de saúde do estado do Pará;
Pesquisar o local de nascimento e de residência dos casos;
Descrever a faixa etária e grau de instrução dos casos;
Descrever o ano da primeira consulta relacionada à doença bem como o primeiro
tratamento antineoplásico realizado no Hospital Ofir Loyola, em Belém- Pará;
Identificar qual a clínica do Hospital Ofir Loyola, em Belém-Pará, onde ocorreu o
primeiro atendimento;
Descrever o primeiro tipo de tratamento antineoplásico realizado no Hospital Ofir
Loyola, Belém- Pará.
16
3 REFERENCIAL TEÓRICO
3.1 SAÚDE COLETIVA E POLÍTICA DE SAÚDE NO BRASIL
A saúde coletiva tem a “tarefa de investigar, compreender e interpretar os
determinantes da produção social das doenças e da organização social dos serviços de
saúde, tanto no plano diacrônico como sincrônico da história” (NUNES, 1994).
Para Traverso-Yépez (2007), já na época medieval, os filósofos utilizavam as
expressões “promoção de saúde” e “prevenção de doenças” quando refletiam sobre a
relação entre a saúde e as práticas sociais. Por isso, a dinâmica da promoção da saúde deve
se basear em educação em saúde, garantida através do acesso à informação. Além disso, o
pensar social em saúde não é recente, pois está presente na história da saúde no mundo.
[...] as preocupações com um pensamento social em saúde não são tão recentes na história da saúde no mundo ocidental. Se sua formalização, considerando o momento em que se criam cursos e instituições para a própria reprodução do conhecimento, data do final do século XIX e início do século XX, com a criação do curso de Medicina Social, em 1881, em Munich, seguido pelo de Harvard, em 1913, pela Escola de Saúde Pública de Johns Hopkins em 1916, e do Departamento de Higiene, junto à Faculdade de Medicina e Cirurgia, em São Paulo, em 1918, sua “arqueologia” pode ser buscada em práticas discursivas que se estendem desde o século XVII. Michel Foucault (1979) foi muito feliz quando periodizou a história européia da Medicina Social em medicina do Estado, medicina urbana e medicina da força de trabalho. (NUNES, 1998 p.108).
A denominação política de saúde compreende questões sobre o “poder em
saúde (natureza, estrutura, relações, distribuição e lutas)” para formulação e condução de
políticas de saúde. A política de saúde “passou a ter visibilidade como disciplina
acadêmica e âmbito de intervenção social na segunda metade do século XX”, tendo a
criação da Organização Mundial de Saúde (OMS), em 1946, como uma de suas referências
(PAIM In: ROUQUAYROL, 2003).
Mais especificamente na América Latina, a saúde coletiva tem como
referência inicial a segunda metade dos anos 1950, embora não haja homogeneidade na
trajetória da saúde coletiva para todos os países latino-americanos (NUNES, 1994). É
nesse momento que se debate e se tenta implantar a idéia de um campo de saber e práticas
denominado de medicina preventiva e social (BRAVO, 2001).
17
A política de saúde no Brasil foi marcada por, pelo menos, cinco conjunturas:
“(a) ‘República Velha’ (1889-1930); (b) ‘Era Vargas’ (1930-1964); (c) ‘Autoritarismo’ (1964-
1984); (d) ‘Nova República’ (1985-1988); (e) ‘Pós-Constituinte’ (1989-2002)” (PAIM In
ROUQUAYROL, 2003).
A República Velha (1889-1930) foi marcada por ações de saneamento e
combate às endemias como a varíola, a peste e outras, pois tais doenças ameaçavam o
modelo econômico agrário-exportador (café, açúcar, etc.) movido pelo capital comercial da
época. Tratava-se do Estado liberal-oligárquico, representado pelos interesses agrários da
“política do café-com-leite” e do Nordeste, onde predominava o pensamento da
intervenção apenas no aspecto coletivo. Porém, com o surgimento das indústrias e as
péssimas condições de trabalho dos operários, o Estado precisou reagir às condições de
saúde da população por meio de políticas de saúde. A insatisfação frente às más condições
de trabalho impulsionou o aparecimento dos primeiros movimentos sociais urbanos (PAIM
In ROUQUAYROL, 2003; PAULUS JÚNIOR, 2006; GERSCHMAN; SANTOS, 2006).
A Era Vargas foi marcada pelo “predomínio de doenças da pobreza (doenças
infecciosas e parasitárias, deficiências nutricionais, etc.) e pelo aparecimento da chamada
morbidade moderna (doenças do coração, neoplasias, acidentes e violências)”. A saúde
passou, então, a ser institucionalizada pelo Ministério da Educação e Saúde, com
intervenções de caráter individual, ficando a medicina previdenciária e a saúde sob a
responsabilidade do Ministério do Trabalho. Posteriormente, em 1948, o governo federal
inaugura o Plano SALTE (Saúde, Alimentação, Transporte e Energia) e, em 1953, foi
criada a estrutura do Ministério da Saúde (MS) que, juntamente com as secretarias de
saúde estaduais e municipais, executou campanhas sanitárias e realizou a manutenção de
centros, postos de saúde e outros que atendiam à parcela da população que não podia pagar
pelo serviço privado (PAIM InROUQUAYROL, 2003; PAULUS JUNIOR, 2006;
GERSCHMAN; SANTOS, 2006).
No período entre os anos de 1964 e 1984, chamado de Autoritarismo, momento
em que se instalou a ditadura militar no país, as condições da sociedade brasileira eram
bastante críticas, marcadas pelo aumento da taxa de mortalidade devido a prevalências de
doenças como a tuberculose, malária, além da elevada morbidade moderna, a exemplo das
doenças circulatórias, na década de 1980. O modelo econômico daquela época incentivou a
migração do campo para a cidade forçando uma urbanização acelerada e sem as mínimas
18
condições de infraestrutura necessárias ao desenvolvimento. A mudança somente ocorreu
com a Reforma Sanitária Brasileira, após a derrocada do regime autoritário, possibilitando,
no Simpósio de Política Nacional de Saúde, em 1979, a apresentação do Sistema Único de
Saúde (SUS) para o país (PAIM In ROUQUAYROL, 2003; PAULUS JÚNIOR, 2006;
GERSCHMAN; SANTOS, 2006).
A partir de então tem início o momento da Nova República, quando se observou
a redução da mortalidade infantil e das doenças imunopreveníveis. Durante a Nova
República, houve, ainda, a manutenção das doenças do aparelho circulatório e neoplasias
como principais causas de mortalidade e um aumento das mortes violentas. Naquele
momento foram apresentadas as diretrizes e princípios da Reforma Sanitária, a saber:
“conceito ampliado da saúde; reconhecimento da saúde como direitos de todos e dever do
estado; criação do SUS; participação popular (controle social); constituição e ampliação do
orçamento social” (PAIM In ROUQUAYROL, 2003; BRAVO, 2001; GERSCHMAN;
SANTOS, 2006; OLIVEIRA et al. 2008).
Até então, havia, no Brasil, um sistema de saúde fragmentado, que atendia,
obrigatoriamente, apenas alguns grupos da população, deixando à margem os indivíduos
desempregados e aqueles que pertenciam a classes econômicas menos favorecidas, os
quais eram assistidos como “indigentes” nas casas de saúde, como as Santas Casas de
Misericórdia. A Constituição Federal do Brasil de 1988, ao estabelecer que a saúde é
direito de todos e dever do Estado, propõe a criação de um Sistema Único de Saúde e, em
1990, é promulgada a Lei Nº 8.080, com o objetivo de regular, em todo o território
nacional, as ações e serviços de saúde. Reconhecendo que a saúde é um direito
fundamental do ser humano, o SUS é estruturado como uma rede regionalizada,
hierarquizada e inclui, entre seus principais objetivos, o de atender toda a população
brasileira de forma integral (LEI Nº 8.080/1990).
Mais à frente na história, a década de 1990 foi marcada pelo início da
“epidemia de cólera e o agravamento da mortalidade por causas externas, destacando-se o
predomínio dos homicídios sobre as mortes do tráfego”. Vivia-se um momento difícil
caracterizado pelo descrédito quanto ao funcionamento do SUS. Foi neste contexto que o
Congresso Nacional aprovou a Lei Orgânica da Saúde (Lei Nº 8.080/90). Mais tarde, esta
Lei foi complementada pela Lei Nº 8.142/90, a qual assegura a participação da comunidade
no SUS, além de descentralizar os recursos financeiros da área da saúde. Posteriormente, a
19
IX Conferência Nacional de Saúde defendeu a municipalização da saúde e
descentralização de ações e serviços de saúde. E, finalmente, “[...] no plano internacional,
o Brasil passou a ocupar posição de destaque, sobretudo durante a 54a Assembleia Mundial
de Saúde, em 2001, situando a política de saúde brasileira à frente das adotadas pela OMS
e servindo de modelo para tomar atitudes mais ousadas” (PAIM In ROUQUAYROL,
2003).
Ainda que, historicamente, a política de saúde tenha evoluído
consideravelmente década após década, para Jesus (2010), o grande desafio do SUS é
“garantir acesso com disponibilidade de serviços e recursos, acessibilidade, adequação
funcional, capacidade financeira e aceitabilidade por parte de trabalhadores e usuários”.
Além disso, as desigualdades sociais e regionais presentes na população
brasileira, aliadas à pobreza de entendimento em praticar a técnica da informação para
alcançar o correto atendimento e consequente diagnóstico, têm impacto relevante na
sobrevida e qualidade da população, prejudicando a organização do acesso a serviços de
forma eficaz e eficiente, no sentido de amenizar os agravos gerados pelas desigualdades
sociais entre os diversos grupos populacionais no Brasil, já que o acesso à saúde envolve
vários aspectos que abrangem a assistência, como: condição sócio-econômica-cultural,
localização geográfica dos equipamentos de saúde, transporte e educação
(DONABEDIAN, 1997; ASSIS, SCATENA, 2003; 8a CONFERÊNCIA NACIONAL DE
SAÚDE, 1986; RODRIGUES; GIVIZIES, 2010; SENA, 2007).
Assim, o alcance dos princípios de saúde sempre dependerá de políticas
saudáveis das esferas federal, estaduais e municipais, fortalecidas pela efetiva participação
da sociedade. A aliança do governo com a população garantirá o bem estar de todos, visto
que “ao falar-se em políticas públicas de saúde a partir do SUS, o termo atendimento
integral/integralidade está sempre presente e é central para toda e qualquer discussão”
(BRASIL, 1988; PAIM, 1998; MEDEIROS, 2009). Para isso, a inclusão social é essencial
“na afirmação da cidadania, uma vez que a inclusão é premissa para a equidade” (SENA,
2007).
20
3.2 ACESSO A SERVIÇOS DE SAÚDE EM ONCOLOGIA
A saúde é um direito do cidadão brasileiro, garantido pela Constituição Federal
de 1988, em seus artigos 196 a 200 que tratam do direito à saúde. De acordo com o
disposto no Artigo 196 da CF: “A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido
mediante políticas públicas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e
de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção,
proteção e recuperação” (BRASIL, 1988, p.117).
A ênfase ao acesso é tema antigo, quase sempre recorrente nas reuniões que
discutem questões relacionadas à saúde, não faltando na pauta da 8a Conferência Nacional
de Saúde, ocorrida em 1986, portanto, antes da promulgação da última Constituição
Federal. A referida Conferência elaborou um conceito ampliado de saúde, também
destacando o acesso a serviços de saúde, conforme se observa:
Em seu sentido mais abrangente, a saúde é a resultante das condições de alimentação, habitação, educação, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso a serviços de saúde. É, assim, antes de tudo, o resultado das formas de organização social da produção, as quais podem gerar grandes desigualdades nos níveis da vida. (8a CONFERÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE, 1986, p.04)
Para o alcance deste acesso universal, deve-se garantir a distribuição igualitária de
todos os itens necessários para o estabelecimento do equilíbrio do processo saúde e doença,
o que acontece quando se tem um bom direcionamento das políticas visando à melhoria da
qualidade de vida dos indivíduos. Um dos conhecimentos necessários para a boa
formulação das políticas públicas de saúde é aquele que advém das investigações
epidemiológicas, inclusive, a partir de sistemas de vigilância sobre o desempenho dos
serviços de saúde, visando observar, medir e/ou quantificar os meios de acesso a
determinado serviço (BASTOS, 2011; DIAS-DA-COSTA, 2008;MENDOZA-SASSI et al.,
2003; PAIVA, 2011).
Lima et al. (2007) concluíram, em pesquisa sobre o acesso e acolhimento em
unidades de saúde na visão dos usuários, que os principais problemas relatados foram
aqueles relacionados ao acesso, uma vez que são várias as dificuldades na obtenção de
21
acesso ao atendimento, como o longo tempo de espera pelo atendimento e a chegada ao
serviço muito antes do horário de funcionamento.
O acesso à saúde deve ser analisado sob inúmeras abordagens, especialmente
porque o sistema de saúde, no cotidiano, apresenta dificuldades no que se refere à
satisfação das necessidades de assistência à saúde da totalidade da sociedade. Uma das
possibilidades de avaliação do acesso real aos serviços de saúde se dá por meio da análise
da distância percorrida até o serviço, do tempo de viagem e de seu custo, sendo
fundamental a adequação destes três fatores a cada região, devendo-se considerar as
melhores “medidas para uma melhor análise geográfica para facilitar o acesso à saúde
como: o planejamento adequado em termos de localização e dimensão de novos recursos,
considerando variáveis geográficas, demográficas e sociais; e a obtenção da melhoria dos
indicadores locais de saúde, respeitando as características da cobertura e da qualidade da
assistência” (UNGLERT, 1987).
De acordo com o INCA (2012), a cada ano, cerca de 22% dos novos casos de
câncer em mulheres são de mama. E, embora o câncer de mama seja considerado de bom
prognóstico quando detectado precocemente, trata-se da maior causa de morte entre as
mulheres brasileiras, principalmente na faixa etária entre 40 e 69 anos, com mais de 11 mil
mortes/ano.
O câncer de mama deve ser abordado por uma equipe multidisciplinar visando
o tratamento integral da paciente, já que o tratamento da doença consiste na combinação de
diferentes modalidades terapêuticas que, geralmente, resultam em grandes alterações da
aparência da mulher. As modalidades terapêuticas disponíveis, atualmente, são a cirúrgica
e a radioterápica para o tratamento loco-regional, e a hormonioterapia e a quimioterapia
para o tratamento sistêmico (SANTOS e VIEIRA, 2011; INCA, 2012).
Em 2005 foi aprovada e estabelecida a Política Nacional de Atenção
Oncológica a partir da articulação entre o Ministério da Saúde e as Secretarias Estaduais e
Municipais. Esta política foi implantada com o objetivo de realizar a prevenção, o
diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e os cuidados paliativos em oncologia (CONASS,
2005).
Para adequada implantação desta política criaram-se as Unidades de Alta
Complexidade (UNACON), instaladas em hospitais terciários que tratam de, pelo menos,
22
os cânceres mais prevalentes no país. Estes hospitais devem manter a estrutura necessária
nas unidades de alta complexidade em oncologia (CONASS, 2005).
Estrutura física e funcional mínima e de recursos humanos para serviços hospitalares gerais e específicos em Unidades de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia: ambulatório; pronto atendimento; serviços de diagnóstico; enfermarias; centro cirúrgico; unidades de terapia intensiva; hemoterapia; farmácia hospitalar; apoio multidisciplinar; transplantes; cuidados paliativos; serviço de cirurgia oncológica; sérvio de radioterapia; serviço de hematologia; serviço de oncologia pediátrica. (CONASS, 2005)
Existem, ainda, os Centros de Alta Complexidade em Oncologia (CACON), os
quais estão situados em hospitais capazes de tratar todos os tipos de câncer, em todas as
modalidades assistenciais. São requisitos que compõem a estrutura necessária para a
instalação de um CACON:
[...] estrutura física e funcional mínima: toda estrutura exigida na UNACON acrescentada de radioterapia para tumores superficiais, acelerador linear com feixe de elétrons, braquiterapia de baixa, média ou alta taxa e dose, sistema de planejamento computadorizado tridimensional, hematologia, cirurgia de cabeça e pescoço, cirurgia plástica, cirurgia torácica, oftalmologia, neurocirurgia, ortopedia, cirurgia pediátrica e oncologia pediátrica; estrutura física e funcional da UNACON acrescido de ambulatório de especialidades clínica e cirúrgica necessária para o atendimento de todos os tipos de câncer, enfermarias com especialidade clínica e cirúrgica necessária para o atendimento de todos os cânceres; apoio multidisciplinar exigido na UNACON mais odontologia própria, psiquiatria e terapia renal substitutiva. (INCA, 2012)
Embora, a cobertura de mulheres elegíveis para a detecção precoce e tratamento
adequado do câncer de mama esteja muito aquém do desejado, hoje, o controle do câncer
de mama é uma prioridade da política de saúde do Brasil e foi incluído como uma das
metas do Pacto pela Saúde (2006) cujo objetivo ainda é o fortalecimento, a integração e a
resolutividade do SUS, através de estratégias de co-responsabilização dos gestores federal,
estaduais e municipais. Porém, há de se considerar que, no Brasil, a capacidade instalada
(potencial de produção de mamografias pelo número de mamógrafos em uso) da rede SUS
é suficiente para oferecer cobertura para apenas 50% da população-alvo em todas as
regiões do Brasil (GURGEL, 2011; INCA, 2012).
De Souza (2008) afirma que as possibilidades de soluções para o problema de
acesso aos serviços de saúde estendem-se das bases estritamente quantitativas de número
de atendimentos e rendimento profissional, para a busca da qualificação deste acesso no
23
ato da recepção do usuário. O autor buscou identificar os processos de trabalho que
caracterizam as formas de acesso e de acolhimento na rede básica, no nordeste brasileiro, a
partir de diferentes configurações de serviços de saúde, concluindo que, embora tenha
havido a ampliação da acessibilidade geográfica, não houve equilíbrio entre a oferta e a
procura, portanto sobrecarregaram-se as unidades de saúde.
O câncer de mama está entre as neoplasias com maior ocorrência no mundo e é
uma doença caracterizada por um crescimento desenfreado e desorganizado de células, que
se tornam anormais e podem desenvolver a capacidade de invadir tecidos e órgãos
circunvizinhos ou espalhar-se para regiões mais distantes. Entre as mulheres brasileiras, é o
tipo de doença mais frequente e a incidência tem aumentado cada vez mais, principalmente
nos países em desenvolvimento, devido às dificuldades encontradas na prática da
prevenção primária e secundária (MACHADO, 2009; TAVARES, 2011).
A prevenção primária está relacionada a ações que visem eliminar fatores de
risco ou diagnosticar e tratar lesões precursoras do câncer, por meio da educação
populacional e profissional, bem como da divulgação de informações relacionadas ao
câncer. Já a atenção secundária refere-se à promoção do diagnóstico precoce do câncer. De
acordo com especialistas, a associação entre a prevenção primária e a secundária pode
reduzir em até 15% a mortalidade por câncer (MACHADO, 2009).
Sabe-se que, com a detecção precoce e com a realização de tratamento tão logo
descoberta a doença, há um aumento na sobrevida, principalmente quando se tem um
atendimento integral e humanizado. Segundo o Departamento de Patologia da Faculdade
de Medicina de Harvard, as chances de cura do paciente diminuem em 1% a cada 1 mm
que o tumor de mama aumenta (TAVARES, 2011). Para Makluf (2006), o número alto de
mastectomias realizadas no Brasil ocorre em função dos casos serem diagnosticados em
fase avançada.
Essa neoplasia, provavelmente, é a mais temida pelas mulheres devido a
incidência frequente e aos efeitos psicológicos. O câncer da mama e o tratamento, muitas
vezes mutilador, podem conduzir a mulher a alterações na autoimagem, à perda funcional,
a alterações psíquicas, emocionais e sociais, podendo, assim, gerar sérias consequências
que podem ser temporárias ou permanentes na vida da mulher (VIEIRA et al., 2007;
GURGEL, 2011; SANTOS e VIEIRA, 2011).
24
Uma análise descritiva e de tendência da mortalidade por câncer de pulmão, de
estômago, de cólon e reto, da próstata, da mama feminina e do colo do útero, feita por
Felipe (2011), no período de 1979 a 2005, concluiu que o câncer de mama foi o mais
frequente entre as mulheres ao longo do período, enquanto o câncer de pulmão foi o mais
frequente em homens a partir de 1985, quando as taxas ultrapassaram as de estômago.
Desde o momento do diagnóstico, as mulheres portadoras do câncer de mama
vivenciam alguns sentimentos negativos como: ansiedade, medo, depressão, angústia e
desespero; porém há aquelas que passam por um período de negação da doença. Todos
esses aspectos são importantes quando relacionados ao acesso aos serviços de saúde, pois
podem interferir diretamente na aceitabilidade delas em realizar o tratamento (ROMEIRO,
2012).
As recomendações do Consenso para Controle do Câncer de Mama para a
detecção precoce são:
Rastreamento por meio de exame clínico da mama, para todas as mulheres a partir de 40 anos de idade, realizado anualmente. Este procedimento é, ainda, compreendido como parte do atendimento integral à saúde da mulher, devendo ser realizado em todas as consultas clínicas, independente da faixa etária; rastreamento por mamografia, para as mulheres com idade entre 50 a 69 anos, com o máximo de dois anos entre os exames; exame clínico da mama e mamografia anual, a partir dos 35 anos, para as mulheres pertencentes a grupos populacionais com risco elevado de desenvolver câncer de mama; garantia de acesso ao diagnóstico, tratamento e seguimento para todas as mulheres com alterações nos exames realizados. (CONTROLE DO CÂNCER DE MAMA, 2004)
Embora seja considerado um problema de saúde pública, ainda existem lacunas
quanto ao rastreamento de câncer de mama no Brasil, comprovado pelo fato de o Sistema
de Informação do Câncer de Mama (SISMAMA), vinculado ao Sistema de Informação
Ambulatorial (SIA/SUS), instituído pelo Ministério da Saúde para monitoramento das
ações de detecção precoce do câncer de mama, ainda não ter sido implementado em todos
os serviços públicos, e o programa de controle de qualidade não ser realizado em todos os
serviços. Na tentativa de minimizar tais entraves, o SUS tem desenvolvido ferramentas
para a efetivação de uma política pública eficiente e eficaz quanto à prevenção do câncer
de mama (CUNHA, 2009).
25
Dentre tais ferramentas incluem-se os estudos avaliativos da acessibilidade
geográfica aos serviços de saúde, que são essenciais para a apropriação dos critérios e
formas de delimitação dos territórios de atuação das equipes de saúde (SILVA JUNIOR,
2010).
Em estudo desenvolvido por Valência (2011), no município do Rio de Janeiro,
por meio do qual se analisou o fluxo de pacientes com câncer de colo de útero, entre o
local de residência e as unidades de saúde, concluiu-se que:
Existe uma desigual distribuição das unidades de saúde (fontes notificadoras) no município do Rio de Janeiro. A maioria delas concentradas no centro e nos bairros da zona sul. Os principais deslocamentos de pacientes com câncer de colo de útero da neoplasia maligna (invasor) são da zona Norte e Oeste e se concentraram nas Unidades I, II e III do INCA e no Hospital Mário Kroeff (pontos de atração). Para o câncer de colo de útero in situ, os principais deslocamentos de pacientes são da zona Oeste e Norte. De forma geral, Campo Grande, Jacarepaguá, Penha e Bom Sucesso (zona Oeste e Norte) foram os bairros que tiveram maiores intensidades de fluxo de pacientes.
Um estudo documental desenvolvido por Gurgel (2011), a partir de dados
secundários obtidos no Registro Hospitalar de Câncer, via web, analisou 239 mulheres
assistidas de janeiro/2000 a dezembro/2004, nos cinco serviços de alta complexidade em
oncologia para tratamento de câncer de mama na 1ª Regional de Saúde do Estado de
Pernambuco, a fim de verificar o estágio no momento do diagnóstico do câncer de mama,
em mulheres residentes de Recife/PE. Concluiu-se que a maioria das mulheres da capital
pernambucana está sendo diagnosticada tardiamente, apesar de residirem na capital do
estado.
Segundo a autora, isto ocorre devido às dificuldades de divulgação das
informações para as mulheres de classe econômica desfavorecida quanto a importância da
realização de exames, bem como o não aproveitamento, de forma oportuna, dos dados
expostos nos sistemas de informação por parte de profissionais de saúde e gestores. Para
solucionar estes entraves ela finaliza sugerindo que:
[...] esforços devem ser somados no sentido de se integrar ações das áreas técnicas de saúde da mulher e da alta complexidade em oncologia, a fim de que os sistemas de informações vigentes – SISMAMA, RHC e RCBP – gerenciados, o primeiro pela saúde da mulher e os dois últimos pela coordenação de oncologia, possam melhorar as condições de assistência
26
e vigilância do câncer de mama em Recife/Pernambuco. (GURGEL, 2011 p. 38)
O planejamento da utilização dos recursos por meio de estudos sobre as
características dos usuários, apresentado nas dimensões de disponibilidade, acessibilidade,
adaptabilidade, capacidade de compra e aceitabilidade, é a melhor forma de alcançar níveis
suficientes de qualidade no acesso à saúde. Entretanto, é a descentralização que fornecerá a
condição necessária para o melhor funcionamento do sistema pelos usuários e instituições
(HORTALE, PEDROSA E ROSA, 2000; NASCIMENTO, MONTEIRO, 2010; VIEIRA,
2010; OLIVEIRA et al. 2008).
Por isso, a correta avaliação do planejamento e a execução do serviço de saúde
precisarão considerar desde a identificação dos pontos de oferecimento de serviços de
saúde, bem como a regionalização do atendimento e, principalmente, as distâncias
percorridas pela paciente na busca de assistência, levando em consideração a utilização de
diversos meios de transporte para que ocorram os deslocamentos. Neste sentido, é
fundamental que os gestores, respaldados por representações coletivas, definam
prioridades administrativas para a execução da infraestrutura e do atendimento à população
(BASTOS, 2011; OLIVEIRA, 2011).
A acessibilidade aos serviços de saúde, portanto, implica na satisfação dos
interesses entre profissional e cliente, o que deve caracterizar o funcionamento dos
sistemas de saúde, por meio da garantia de consultas médicas, hospitalizações, transporte,
realização de exames preventivos e diagnósticos e de tratamentos. Em outras palavras,
pode ser vista como a disponibilidade efetiva de serviços de saúde relacionada ao acesso
por parte dos indivíduos a este serviço, sendo determinada pelas políticas de saúde
nacionais (LORA, 2004; TRAVASSOS; MARTINS, 2004; LORA, 2010;CASTRO;
LEFÈVRE, 2011).
Finalmente, embora o acesso e o acolhimento sejam elementos centrais do
atendimento para que se possa avaliar a assistência dos serviços de saúde, os problemas
infraestruturais ou informacionais, além da falta de qualificação profissional são, por outro
lado, questões especialmente importantes para o atendimento de indivíduos que necessitam
de tratamentos de alta complexidade. Dentro desta categoria, enquadram-se os portadores
de câncer cujo tratamento deve ser realizado por hospitais com instalações físicas e
recursos humanos adequados à prestação de assistência especializada de alta complexidade
27
para o diagnóstico definitivo e tratamento do câncer (RAMOS; LIMA,
2003;TRAVASSOS, 2004;CONASS, 2005).
28
3.3 ACESSO AOS SERVIÇOS DE SAÚDE NO ESTADO DO PARÁ
Atualmente, no Brasil, a regionalização estadual evidencia mudanças
importantes no exercício de poder no interior da política de saúde, pois correlaciona
aspectos como o planejamento, a integração (distribuição de poder e formulação de um elo
entre os diferentes atores sociais envolvidos no espaço geográfico) e a coordenação
assistencial de ações e serviços de saúde, tendo como objeto de trabalho as “regiões de
saúde”, que são a base territorial para o planejamento de uma rede de atenção à saúde com
densidade tecnológica e autossuficiência de ações e serviços, desde que esteja vinculada à
condição político-administrativa de uma determinada rede de serviços de saúde (VIANA,
2010).
[...] no Brasil, a regionalização ganha destaque de modo relativamente recente na política nacional de saúde. Apesar de presente nas diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS), a regionalização é reforçada somente a partir de 2000, quando da edição da Norma Operacional de Assistência à Saúde (NOAS) e, de forma mais incisiva, após a publicação do Pacto pela Saúde em 2006, sendo concebida como uma estratégia para integração dos sistemas municipais (constituição de sistemas regionais), ampliação do acesso e redução da iniquidade em saúde. (VIANA, 2010 p. 2318)
A regionalização é um dos desafios da descentralização, haja vista ser um dos
princípios do SUS. Em uma tentativa de adequar a realidade do SUS a cada contexto
regional do país, surgiu, em 2001, a Norma Operacional da Assistência à Saúde (NOAS-
SUS 01/2001), “instituída pela Portaria do Ministério da Saúde, Nº 95/GM, que introduziu
na normalização do SUS o Plano Diretor de Regionalização – PDR, como proposta de
ordenamento do processo de organização da assistência à saúde, com ênfase no princípio
da regionalização” (PLANO DIRETOR DE REGIONALIZAÇÃO DO ESTADO DO
PARÁ, 2001).
A elaboração deste plano, segundo se estabeleceu na NOAS, cabe às Secretarias de Saúde dos Estados e do Distrito Federal, devendo ser submetido à aprovação nas instâncias colegiadas de gestão e de controle social do SUS – Comissão Intergestores Bipartite e Conselho Estadual de Saúde. (PLANO DIRETOR DE REGIONALIZAÇÃO DO ESTADO DO PARÁ, 2001 p.11)
No dizer de Unglert (1987), “o complexo estudo da localização de serviços de saúde
torna-se mais efetivo se forem consideradas variáveis de natureza geográfica, demográfica e social”
29
à realidade do Pará. Com isso, o planejamento e a alocação de recursos em saúde,
considerando-se a extensa dimensão territorial do estado, torna-se um grande desafio.
Exemplo da interferência da distância territorial em relação ao acesso aos
serviços de saúde e consequente qualidade da assistência pode ser observado no estudo
realizado por Souza (1998). Para o referido autor, o estado do Pará vem apresentando uma
redução dos indicadores de morbimortalidade no decorrer dos anos, o que representaria
uma melhoria da qualidade de vida da população paraense, “porém esta afirmação não
pode ser considerada absoluta” em virtude da heterogeneidade dos municípios paraenses.
As diferenças socioeconômicas entre as 13 regiões de saúde do estado
possibilitam a presença de indicadores de morbimortalidade díspares, a exemplo da
mortalidade infantil e daqueles relacionados à precariedade de saneamento básico, os quais
são preocupantes, principalmente nas regiões de saúde compostas por municípios de baixo
nível econômico e social. O autor afirma, ainda, que a localização territorial é um dos
determinantes da qualidade de vida da população local, e que a divisão em centros
regionais de saúde foi oportuna, porque permitiu avaliar o acesso aos serviços de saúde
com precisão.
O Programa Estadual de Logística e Transportes do Estado do Pará (PELT-
Pará) foi um projeto criado para a implementação de estratégias de intervenção pública e
privada na área de logística de transportes no estado, tendo o ano de 2031 como horizonte.
Este programa considera o setor de transportes como atividade meio, ou seja, aquela que
viabiliza todas as demais, logo possui importante função estratégica. No caso do Pará, em
especial, deve-se considerar sua importância para o exercício de atividades primordiais de
subsistência relacionados ao acesso a serviços e exportação de produtos e insumos. Os
principais tipos de transporte utilizados no Estado do Pará são: rodoviário, hidroviário,
ferroviário e aeroviário (PELT-PA, 2012).
A rede rodoviária do estado do Pará, segundo dados da Secretaria de Estado de
Transportes do Pará (SETRAN-PA), conta com 11,8 mil km abertos, pavimentados ou não,
interligando alguns municípios a capital do Estado do Pará, porém ainda há aqueles mais
afastados cujo acesso somente é possível por meio do transporte aéreo ou hidroviário
(SETRAN-PA, 2012).
30
Embora as margens de rios do Pará sejam totalmente navegáveis em toda a sua
extensão, o transporte hidroviário ainda é pouco usual, provavelmente pelo largo tempo de
viagem. No Pará existem doze aeroportos públicos, sendo metade controlada pela
INFRAERO e a outra metade por prefeituras; dois deles, os de Belém e de Santarém são
internacionais (PELT-PA, 2012).
Finalmente, as desigualdades regionais dentro do estado do Pará sempre devem
ser levadas em consideração no estudo da acessibilidade aos serviços de saúde no estado,
uma vez que a infraestrutura de saúde nas proximidades da residência do usuário, as
condições socioeconômicas e os meios de transporte são fatores com forte influência na
qualidade do acesso à saúde da população.
31
3.4 SOBRE O REGISTRO HOSPITALAR DE CÂNCER NO BRASIL
Um das formas de avaliar a qualidade de assistência aos serviços de saúde
oncológicos é através dos dados dos Registros Hospitalares de Câncer enviados pelas
instituições cadastradas ao INCA (REGISTROS HOSPITALARES DE CÂNCER, 2010).
Atualmente, os dados dos Registros de Câncer (populacionais e hospitalares) e
os dados de mortalidade constituem-se na base das informações para estudar a magnitude
do câncer no Brasil. Os Registros de Câncer se caracterizam como centros sistematizados
de coleta, armazenamento e análise da ocorrência e das características de todos os casos
novos de câncer ocorridos em uma população (Registros de Câncer de Base Populacional -
RCBP) ou em um hospital (Registros Hospitalares de Câncer - RHC). Eles possibilitam a
avaliação sobre o número de pacientes portadores de doença maligna, a distribuição por
faixa etária, sexo, local de nascimento, local de residência, extensão da doença, qualidade
do diagnóstico, avaliação das diferentes modalidades de tratamento e sobrevida, dentre
outros (REGISTROS HOSPITALARES DE CÂNCER, 2010).
Entretanto, ainda que a política nacional de atenção oncológica e a criação do
RHC sejam conquistas importantes para a população, há de se considerar, segundo o
CONASS (2005), os recursos financeiros destinados à oncologia, bem como a discussão e
proposição de alternativas para favorecer o diagnóstico precoce, enfatizando a assistência
primária (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000). Vale ressaltar, que também é prioritária a
instalação de uma rede de atendimento de alta complexidade para o diagnóstico e
tratamento do câncer.
Conforme informações do Ministério da Saúde, em toda a Região Norte,
existem 07 (sete) Centros ou Unidades de Alta Complexidade em Oncologia com
radioterapia, sendo 3 (três) deles localizados no Estado do Pará, nos quais funcionam os
Registros Hospitalares de Câncer Estaduais: Hospital Ofir Loyola, Hospital Regional do
Baixo Amazonas Dr. Waldemar Penna e Hospital Universitário João de Barros Barreto
(INCA, 2012).
O Hopital Ofir Loyola trata-se de um CACON, localizado na região
metropolitana de Belém, próximo à estação rodoviária e atende pacientes de vários
municípios do estado do Pará e de outros estados vizinhos. Atualmente, este hospital conta
com diversos serviços, como: oncologia clínica ambulatorial, internações hospitalares para
32
casos de câncer de pulmão, intracraniano, ósseo, oncologia pediátrica, câncer de mama e
útero, câncer de cabeça e pescoço, serviço de cirurgia oncológica e de outras naturezas
(cardíaca, por exemplo), centro de terapia intensiva adulto e semi-intensiva pediátrica,
setor de radioterapia e quimioterapia, setor de hemodiálise, hemodinâmica, etc.
Além disso, dispõe de equipe de assistência multidisciplinar, constituída de
médicos nas diversas especialidades, enfermagem (técnicos e enfermeiras), fisioterapia,
terapia ocupacional, fonoaudiologia, psicologia, assistente social, farmacêutico,
nutricionista, além do pessoal da área administrativa hospitalar (HOL, 2011). Entretanto,
ainda que se trate de serviço de alta complexidade, são raras as pesquisas científicas sobre
os fatores que interferem na acessibilidade aos serviços de oncologia neste hospital.
O Hospital Regional do Baixo Amazonas Dr. Waldemar Penna (HRBA) é uma
unidade de saúde pública destinada a atender casos de alta e média complexidades na
Região Oeste do Pará. No dia 18 de fevereiro de 2011 foi publicada, no Diário Oficial da
União, a Portaria Nº 67 da Secretaria de Atenção à Saúde (Ministério da Saúde), com a
qual se reconheceu e se habilitou o serviço de oncologia com radioterapia do HRBA. A
publicação oficializa o HRBA como uma Unidade de Assistência de Alta Complexidade
em Oncologia (UNACON), sendo a segunda do Estado e a primeira do interior do Pará
(HOSPITAL REGIONAL DO BAIXO AMAZONAS, 2012).
A UNACON do Hospital Universitário João de Barros Barreto (HUJBB) foi
inaugurada em 10 de agosto de 2012, passando a ser considerada uma das referências no
tratamento de câncer no estado do Pará. A estimativa é de mil atendimentos por ano
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO JOÃO DE BARROS BARRETO, 2012).
Ainda em busca de melhor acompanhamento dos atendimentos aos portadores
de câncer, o Ministério da Saúde priorizou a implantação e consolidação dos RHC’s nas
unidades hospitalares. Esta iniciativa garantiu várias publicações geradas por hospitais de
câncer dos estados, sob a justificativa de que o câncer constitui problema de saúde pública
mundial. Os registros também se consolidaram como fontes imprescindíveis para o
desenvolvimento de pesquisas epidemiológicas e clínicas, e para o planejamento e a
avaliação das ações de controle do câncer (INCA, 2007).
Assim, desde 2007, os dados encontram-se disponíveis na internet, graças ao
Módulo Integrador dos Registros Hospitalares de Câncer (Integrador RHC), o qual foi
33
criado pelo INCA, por meio da Divisão de Informação e tecnologia em parceria com o
Laboratório de Sistemas Integráveis (LSI) da Escola Politécnica da Universidade de São
Paulo, com financiamento do Departamento de Ciência e Tecnologia, repassados pela
FINEP (REGISTROS HOSPITALARES DE CÂNCER, 2010).
O Registro Hospitalar de Câncer (RHC) do Hospital Ofir Loyola foi implantado em 1992 [...], com base legal na Portaria N° 3.535 de 02/09/98 do Ministério da Saúde. É um trabalho criterioso e vital para o planejamento das ações em oncologia, fornecendo dados estatísticos com as características clínicas, epidemiológicas e patológicas da doença. (HOL, 2012)
Diante do exposto, pode-se afirmar que o objetivo final do RHC é
disponibilizar à comunidade hospitalar um conjunto de informações relacionadas às
características dos pacientes atendidos, dos recursos utilizados no diagnóstico e tratamento
desses pacientes, assim como, dados sobre a avaliação da evolução da doença e da
qualidade de vida do paciente (REGISTROS HOSPITALARES DE CÂNCER, 2010).
34
4 MATERIAL E MÉTODOS
4.1 TIPO DE ESTUDO, LOCAL E PERÍODO DA PESQUISA
Estudo descritivo, transversal. Todas as informações necessárias ao estudo
foram obtidas via internet, pelo Módulo Tabnet Integrador Registro Hospitalar de Câncer
da base de dados do INCA, constituída de mulheres diagnosticadas com câncer de mama
(CID C50), atendidas no Hospital Ofir Loyola, no período de 2001 a 2009.
O Hospital Ofir Loyola foi inaugurado em 1912 como Instituto de Proteção e
Assistência à Infância do Pará, passando, mais tarde, a atender pessoas com câncer, sendo
que apenas em 2006 recebeu o atual nome, Hospital Ofir Loyola. Trata-se de um centro de
alta complexidade, instituição referência de assistência em oncologia clínica e cirúrgica no
estado do Pará (HOL, 2012).
4.2 POPULAÇÃO DE REFERÊNCIA E POPULAÇÃO DE ESTUDO
A população de referência correspondeu a todas as mulheres com câncer de
mama atendidas no HOL; uma parcela desta população, atendida no período da pesquisa
(2001 a 2009), constituiu a população de estudo totalizando 2.312 casos de mulheres com
câncer de mama.
4.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Foram incluídas informações do Integrador RHC do INCA referentes às
mulheres diagnosticadas com câncer de mama (tumor primário), que tivessem recebido o
primeiro atendimento entre os anos de 2001 e 2009 no Hospital Ofir Loyola, Belém, Pará,
e que fossem residentes em qualquer município do Estado do Pará.
4.4 INSTRUMENTO UTILIZADO E VARIÁVEIS ANALISADAS
4.4.1 Instrumento utilizado
35
Conforme mencionado anteriormente, os dados foram obtidos em consulta ao
Tabnet Integrador RHC (Anexo) disponível à população no site do INCA. O Integrador
Registro Hospitalar de Câncer é um sistema Web, centralizado, de baixo custo,
multiplataforma, flexível e de fácil manutenção. As bases de dados do RHC são
estruturadas considerando o ano da primeira consulta no hospital.
Os dados são disponibilizados no tabulador público, após a equipe técnica do
INCA finalizar a consolidação da base de dados nacionais, dessa forma, por ser uma base
de dados pública, democratiza a informação. A facilidade de uso de um sistema desse tipo,
online, possibilita rapidez na transmissão dos dados, consequentemente permite amplo
acesso na divulgação, servindo, inclusive, para avaliar a qualidade da assistência (INCA,
2007).
Para obtenção das variáveis no Integrador RHC, mantiveram-se fixas as
seguintes categorias:
Coluna: Ano do diagnóstico.
Tipo do caso: Analítico.
Unidade hospitalar: Hospital Ofir Loyola, Belém, Pará.
Sexo: Feminino.
Manteve-se selecionado o item "todas as categorias" para as variáveis: ano
de primeira consulta; município da unidade hospitalar; faixa etária, faixa etária infantil
detalhada; faixa etária infantil; procedência; local de nascimento; raça/cor; grau de
instrução; estado conjugal; alcoolismo; tabagismo; história familiar de câncer; clínica de
atendimento; clínica de tratamento; ano do diagnóstico; ano do primeiro tratamento; ano da
triagem; diagnóstico e tratamentos anteriores; origem do encaminhamento; localização
primária; localização primária detalhada; localização primária grupo; localização primária
provável; tipo histológico; base do diagnóstico; exames para diagnóstico; tumor primário
múltiplo; lateralidade; estadiamento TNM; estadiamento grupo; primeiro tratamento
recebido; razão para não tratar e estado da doença ao final do primeiro tratamento.
36
4.4.2 Variáveis analisadas
O estudo cruzou o ano do diagnóstico do câncer de mama com variáveis
geográficas, relacionadas ao indivíduo e referentes à doença.
4.4.2.1 Variáveis geográficas
a) Área geográfica na qual o caso reside, que coincide com a área de cobertura do
respectivo Centro Regional de Saúde e localização dos hospitais de referência em
oncologia.
Os hospitais de referência em oncologia no estado do Pará são o Hospital Ofir
Loyola e o Hospital Universitário João de Barros Barreto, localizados na cidade de Belém,
Pará e o Hospital Regional do Baixo Amazonas, localizado em Santarém, Pará.
Considerando que alguns municípios do estado não têm casos notificados de
câncer de mama, ou os tem em pequena monta, optou-se, para identificação do local de
residência dos mesmos, em agrupar os casos residentes na área de abrangência de cada um
dos Centros Regionais de Saúde, resultando, assim, 13 áreas de residência dos casos, as
quais incluem os municípios que integram cada CRS e coincidem, exatamente, com a área
geográfica de cobertura de cada um desses centros.
No estado do Pará, a divisão em regionais de saúde “[...] levou em
consideração, além de outros fatores, a capacidade instalada e operacional dos sistemas de
saúde municipais e as referências regionais e estaduais, assim como, as possibilidades de
acesso da população paraense aos serviços existentes ou que possam ser implantados ou
expandidos” (PLANO DIRETOR DE REGIONALIZAÇÃO DO ESTADO DO PARÁ,
2001, p. 18). Segue, abaixo, a divisão mencionada (SESPA,2012):
1º Centro Regional de Saúde, sede em Belém.
Municípios: Ananindeua, Belém, Benevides, Marituba e Santa Bárbara do Pará.
37
2º Centro Regional de Saúde, sede em Santa Izabel do Pará.
Municípios: Acará, Bujaru, Colares, Concórdia do Pará, Santa Izabel do Pará, Santo
Antônio do Tauá, São Caetano de Odivelas, Tomé Açu e Vigia de Nazaré.
3º Centro Regional de Saúde, sede em Castanhal.
Municípios: Castanhal, Curuçá, Igarapé-Açu, Inhangapi, Magalhães Barata, Maracanã,
Marapanim, São Francisco do Pará, São Domingos do Capim, São João da Ponta e
Terra
Alta.
4º Centro Regional de Saúde, sede em Capanema.
Municípios: Augusto Correa, Bonito, Bragança, Cachoeira do Piriá, Capanema, Nova
Timboteua, Ourém, Peixe-Boi, Primavera, Quatipuru, Salinópolis, Santa Luzia do Pará,
Santarém Novo, São João de Pirabas, Traquateua, Viseu.
5º Centro Regional de Saúde, sede em São Miguel do Guamá.
Municípios: Aurora do Pará, Capitão Poço, Dom Eliseu, Garrafão do Norte, Ipixuna do
Pará, Irituia, Mãe do Rio, Nova Esperança do Piriá, Paragominas, Santa Maria, São
Miguel do Guamá e Ulianópolis.
6º Centro Regional de Saúde, sede em Barcarena.
Municípios: Abaetetuba, Barcarena, Igarapé-Miri, Moju e Tailândia.
7º Centro Regional de Saúde (Marajó), sede em Belém.
Municípios: Afuá, Chaves, Cachoeira do Arari, Muaná, Ponta de Pedras, Santa Cruz do
Arari, Soure, Salvaterra e São Sebastião da Boa Vista.
8º Centro Regional de Saúde, sede em Breves.
Municípios: Anajás, Bagre, Breves, Curralinho, Gurupá, Melgaço e Portel.
9º Centro Regional de Saúde, sede em Santarém.
38
Municípios: Alenquer, Almeirim, Aveiro, Belterra, Curuá, Faro, Itaituba, Juruti,
Jacareacanga, Monte Alegre, Novo Progresso, Óbidos, Oriximiná, Prainha, Placas,
Rurópolis, Terra Santa, Trairão e Santarém.
10º Centro Regional de Saúde, sede em Altamira.
Municípios: Altamira, Anapu, Brasil Novo, Medicilândia, Pacajá, Porto de Moz,
Senador José Porfírio, Uruará e Vitória do Xingu.
11º Centro Regional de Saúde, sede em Marabá.
Municípios: Abel Figueiredo, Bom Jesus do Tocantins, Brejo Grande do Araguaia, Breu
Branco, Canaã dos Carajás, Eldorado dos Carajás, Goianésia do Pará, Itupiranga,
Jacundá, Marabá, Nova Ipixuna, Novo Repartimento, Palestina do Pará, Parauapebas,
Piçarra, Rondon do Pará, São Domingos do Araguaia, São Geraldo do Araguaia, São
João do Araguaia e Tucuruí.
12º Centro Regional de Saúde, sede em Conceição do Araguaia.
Municípios: Água Azul do Norte, Bannach, Conceição do Araguaia, Cumaru do Norte,
Floresta do Araguaia, Ourilândia do Norte, Pau D'arco, Redenção, Rio Maria, Santa
Maria das Barreiras, Santana do Araguaia, São Felix do Xingu, Sapucaia, Tucumã e
Xinguara.
13º Centro Regional de Saúde, sede em Cametá.
Municípios: Baião, Cametá, Mocajuba, Oeiras do Pará, Limoeiro do Ajuru.
b) Distância de cada um dos municípios sede dos Centros Regionais de Saúde para o 1º
Centro Regional de Saúde, com sede em Belém, onde está situado o Hospital Ofir
Loyola.
c) Local de nascimento da população de estudo definida como a Unidade Federada (UF)
de nascimento do participante.
39
d) Frequência dos casos de câncer de mama em cada um dos Centros Regionais de
Saúde, no período do estudo.
Esta variável descreve o número de casos de câncer de mama em mulheres, no
período do estudo, por cada 10.000 mulheres habitantes na área de cobertura de cada um
dos centros regionais de saúde a partir de dados do IBGE (2010).
e) Descrição da frequência dos vários estágios dos casos de câncer de mama nos diversos
CRS’s do estado do Pará.
Para classificar o estadiamento da doença, utilizaram-se os seguintes estágios:
0, 1, 2, 3 e 4 (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004), definidos como segue:
0 - Detecção de células in situ (lesão pré-neoplásica, ou seja, se não removida
evoluirá com alta probabilidade para carcinoma);
1 - Tumor localizado;
2 - Quando há envolvimento regional por extensão direta;
3 - Quando há envolvimento regional de linfonodos;
4 - Quando há metástase à distância.
4.4.2.2 Variáveis relacionadas ao indivíduo
a) Faixa etária
Utilizou-se a classificação adotada pelo INCA. A idade mínima considerada foi
de 0 (zero) ano e, a partir daí, as faixas foram classificadas em intervalos de 05 em 05
anos: 00-04; 05-09; 10-14; 15-19; 20-24; 25-29; 30-34; 35-39; 40-44; 45-49; 50-54; 55-59;
60-64; 65-69; 70-74; 75-79; 80-84; 85 ou mais.
40
b) Grau de instrução
Variável correspondente à escolaridade da cliente, categorizada como segue:
Nenhuma;
Fundamental incompleto;
Fundamental completo;
Nível médio;
Nível superior incompleto;
Nível superior completo;
Sem informação.
4.4.2.3 Variáveis referentes à doença (Câncer de Mama)
a. Períodos da assistência às mulheres atendidas no Hospital Ofir Loyola:
Ano da primeira consulta relacionada à doença;
Ano do primeiro tratamento: refere-se ao ano em que foi iniciado o primeiro
tratamento antineoplásico.
b. Clínica do primeiro atendimento no HOL:
Corresponde às clínicas onde ocorreu o primeiro atendimento dos casos.
c. Primeiro tipo de tratamento antineoplásico recebido no hospital:
Corresponde ao primeiro tratamento específico do tumor realizado no hospital
do estudo em questão. As categorias estão agrupadas da seguinte forma:
Nenhum;
41
Cirurgia (Cir);
Radioterapia (RXT);
Quimioterapia (QT);
Hormonioterapia (HT);
Transplante de medula óssea (TMO);
Cirurgia + Cirurgia;
Cirurgia + Radioterapia;
Cirurgia + Quimioterapia;
Cirurgia + Hormonioterapia;
Radioterapia + Radioterapia;
Radioterapia + Quimioterapia;
Quimioterapia + Quimioterapia;
Hormonioterapia + Hormonioterapia;
Cirurgia + Radioterapia + Quimioterapia;
Cirurgia + Quimioterapia + Hormonioterapia;
Cirurgia + Hormonioterapia + Radioterapia;
Radioterapia + Radioterapia + Radioterapia;
Radioterapia + Radioterapia + Quimioterapia;
Cirurgia + Quimioterapia + Hormonioterapia + Radioterapia;
Outros procedimentos terapêuticos;
Sem informação.
42
4.5 COLETA E ANÁLISE DOS DADOS
A coleta das informações ocorreu a partir da consulta via internet, pela autora,
ao banco de dados utilizado. A análise dos dados consistiu em realizar os cálculos
absolutos e os percentuais. Utilizou-se o programa ArcGIS 10®, software da ESRI®, para
o desenvolvimento das espacializações, em mapas temáticos, das informações obtidas,
assim como, o Microsoft Excel® para a composição das tabelas e gráficos.
4.6 BENEFÍCIOS
Os benefícios resultantes deste trabalho consistem na sua divulgação em
bibliotecas públicas do Estado do Pará, incluindo as do Hospital Ofir Loyola, do Hospital
Universitário João de Barros Barreto e do Hospital Regional do Baixo Amazonas. E
também às bibliotecas da Universidade do Estado do Pará, Universidade Federal do Pará e
Universidade da Amazônia. Além disso, produzir-se-á um artigo a ser submetido a uma
revista especializada de circulação nacional para publicação.
43
5 RESULTADOS
Nesta investigação foram incluídas mulheres com diagnóstico de câncer de
mama primário, atendidas no HOL.
5.1 Descrição dos resultados referentes às variáveis geográficas
De acordo com a Figura 1, na qual estão distribuídos, geograficamente, os 13
Centros Regionais de Saúde e os Hospitais de Referência em Oncologia no estado do Pará,
observa-se que os CRS’s de maior extensão territorial são: o 9º CRS, com 533.544 km2,
seguido do 10º CRS, com 207.947,73 km2, e o 12º CRS, com 48.179km2. O de menor
extensão é o 1º CRS, com 1.827,70 km2. Nota-se que, no 1º CRS, estão situados o Hospital
Ofir Loyola e o Hospital Universitário João de Barros Barreto, instituições que atendem
oncologia no estado, e no 9º CRS encontra-se o Hospital Regional do Baixo Amazonas,
também com atendimento oncológico (PLANO DIRETOR DE REGIONALIZAÇÃO DO
ESTADO DO PARÁ, 2001).
44
FIGURA 1 - DISTRIBUIÇÃO DA EXTENSÃO TERRITORIAL DOS 13 CENTROS REGIONAIS DE SAÚDE E HOSPITAIS DE REFERÊNCIA EM ONCOLOGIA. ESTADO DO PARÁ. BRASIL. 2012
FONTE: SESPA, 2012
45
A Figura 2 mostra a distribuição dos Centros Regionais de Saúde e suas
respectivas distâncias, em linha reta, em relação ao 1˚ Centro Regional de Saúde.
Conforme é possível observar, no mapa maior, o 9˚ CRS é o mais distante, situando-se a
1.068,5 km do 1˚ CRS, seguido do 12˚ CRS, localizado a 979,5 km de distância. No
detalhe, pode-se visualizar os Centros Regionais de Saúde mais próximos do 1˚ CRS,
como o 2˚ CRS, com 42 km de distância, seguido do 7˚ CRS, com 54 km de distância.
45
FIGURA 2 – DISTRIBUIÇÃO DOS CENTROS REGIONAIS DE SAÚDE E SUAS RESPECTIVAS DISTÂNCIAS DO 1º CENTRO REGIONAL DE SAÚDE COM SEDE EM BELÉM. ESTADO DO PARÁ. BRASIL. 2012
FONTE: Integrador RHC, INCA 2012
46
Na Figura 3 pode-se inferir que, das pacientes atendidas no Hospital Ofir Loyola, a
maioria nasceu no estado do Pará, o que corresponde a 93,4%, ou seja, do total de 2.312,
2.134 são paraenses; 39,0% (9/2312) e 62,0% (37/2312) são naturais dos estados do Amapá,
Maranhão e Ceará.
FIGURA 3 - MAPEAMENTO NACIONAL DA DISTRIBUIÇÃO DAS MULHERES ATENDIDAS NO HOSPITAL OFIR LOYOLA DE ACORDO COM A UNIDADE FEDERADA DE NASCIMENTO. BRASIL. 2001 A 2009
FONTE: Integrador RHC, INCA 2012
47
A Figura 4 mostra o mapeamento da distribuição da população de estudo de
acordo com o local de residência, o qual é identificado como a área geográfica de abrangência
dos Centros Regionais de Saúde. A Figura 4 aponta, ainda, a população feminina habitante em
cada Centro Regional de Saúde. Observa-se que 66,9% (1546/2312) dos casos residiam na
área do 1º CRS cuja população feminina era de 1.066.320 mulheres habitantes. No 3º CRS,
habitavam 4,9% (111/2312) dos casos, com 187.198 mulheres habitantes. No 7º CRS, residia
1,0% (25/2312) dos casos, isto é, 101.734 mulheres habitantes e, no 8º CRS, residia 0,9%
(20/2312) dos casos, sendo 132.690 mulheres habitantes.
48
FIGURA 4 - MAPEAMENTO DA DISTRIBUIÇÃO DA POPULAÇÃO DE ESTUDO DE ACORDO COM O LOCAL DE RESIDÊNCIA. HOSPITAL OFIR LOYOLA. ESTADO DO PARÁ. 2001 A 2009.
FONTE: Integrador RHC, INCA 2012; IBGE, 2010 NOTA: A área de residência do caso foi definida como a área geográfica de abrangência do centro regional de saúde onde ele reside.
49
A Figura 5 demonstra a distribuição da frequência dos casos de câncer de mama
das mulheres atendidas no Hospital Ofir Loyola de acordo com as áreas de abrangência dos
Centros Regionais de Saúde. Observa-se que o maior número de casos ocorreu no 1˚ CRS,
variando entre 5,94 e 14,58 casos/10.000 mulheres habitantes. Em seguida, tem-se o 3˚ CRS e
o 6˚ CRS, ambos com número de casos variando de 3,45 a 5,93 casos/10.000 mulheres
habitantes. O menor registro se encontra no 12˚ CRS, com 0,40 casos/10.000 mulheres
habitantes.
50
FIGURA 5- MAPEAMENTO DA DISTRIBUIÇÃO DA FREQUÊNCIA DOS CASOS DE CÂNCER DE MAMA DAS MULHERES ATENDIDAS NO HOSPITAL OFIR LOYOLA, DE ACORDO COM AS ÁREAS DE ABRANGÊNCIA DOS CENTROS REGIONAIS DE SAÚDE. ESTADO DO PARÁ. 2001 A 2009.
FONTE: Integrador RHC, INCA 2012
51
Na Figura 6, tem-se a distribuição das mulheres com câncer de mama e seus
respectivos estágios, segundo o Centro Regional de Saúde de residência. Não foram
considerados os dados das categorias “sem informação” e “não se aplica”.
Observa-se que houve diagnóstico no estágio 0 no 1˚ CRS, com 1,0% (11/1557)
dos casos; no 3˚ CRS, com 2,6% (2/77); no 4˚ CRS, com 1,8% (1/56); no 6˚ CRS, com 1,5%
(1/66); e no 8˚ CRS, com 9,1% (1/11) de casos.
Quanto à detecção de casos no estágio 1, não houve ocorrência dos mesmos no
8˚CRS e no 12˚ CRS, existindo maior frequência, porém, no 1˚ CRS, com 15,4% (163/1057),
seguido do 5˚ CRS, com 13,9% (5/36).
A Figura 6 demonstra, ainda, que o estágio 2 foi diagnosticado em todos os CRS’s,
com destaque para a maior taxa no 12˚ CRS, com 50,0% (6/12), seguido do 1˚ CRS, com
48,0% (508/1057). As menores frequências foram registradas no 7˚ CRS, com 29,4% (5/17), e
no 5˚ CRS, com 33,3% (12/36).
Todos os Centros Regionais de Saúde apresentaram a ocorrência de estágio 3,
sendo que no 7˚ CRS houve maior incidência, com 58,8% (10/17), seguido do 8º CRS, com
54,5% (6/11) e do 12˚ CRS, com 41,7% (5/12). As menores ocorrências foram encontradas no
1˚ CRS, com 28,9% (305/1057) e 3˚ CRS, com 33,8% (26/77).
Outro dado importante a se destacar na Figura 6 refere-se ao diagnóstico do
estágio 4 o qual não ocorreu no 8˚ CRS. Os casos mais frequentes deste estágio foram
observados no 10˚CRS, com 21,7% (5/23), seguido do 5˚ CRS, com 16,7% (6/36), do 11º
CRS, com 15,0% (8/53) e do 13˚CRS com 15,0% (3/20).
52
FIGURA 6 – MAPEAMENTO DA DISTRIBUIÇÃO DAS MULHERES COM CÂNCER DE MAMA POR ESTADIAMENTO DA DOENÇA DE ACORDO COM O CENTRO REGIONAL DE SAÚDE DE RESIDÊNCIA. HOSPITAL OFIR LOYOLA. ESTADO DO PARÁ. 2001 A 2009.
FONTE: Integrador RHC, INCA 2012
53
5.2 Variáveis relacionadas ao indivíduo
A Tabela 1 apresenta a distribuição de mulheres com câncer de mama por ano do
diagnóstico e de acordo com a faixa etária. Observou-se o maior número de casos entre 40 e
74 anos de idade, totalizando 70,0% (1617/2312). Todavia, as taxas mais elevadas
correspondem às mulheres com idade entre os 45 e 59 anos, sendo 52,0% (1250/ 2312).
Entre 2001 e 2009 foram diagnosticados casos de câncer de mama na faixa etária
entre 0 (zero) e 4 anos de idade, com um total de 4 casos - 0,1% (4/ 2312). Somente após o
referido período, aparecem casos na faixa etária de 20 a 24 anos de idade, com 0,7% (18/
2312). Ressalte-se, inclusive, que não foram evidenciados casos de câncer de mama na faixa
etária de 35 a 40 anos. No entanto, foram encontrados casos na faixa etária acima de 85 anos
de idade, com 2,1% (49/ 2312) dos casos.
54
TABELA 1– DISTRIBUIÇÃO DE MULHERES COM CÂNCER DE MAMA POR ANO DO DIAGNÓSTICO DE ACORDO COM A FAIXA ETÁRIA. HOSPITAL OFIR LOYOLA. ESTADO DOPARÁ. 2001 A 2009.
Faixa Etária
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Total
n % n % n % n % n % n % n % n % n % n % 00-04 1 25,0 - - 1 25,0 - - - - 1 25,0 - - 1 25,0 - - 4 100,0 05-09 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 10-14 - - - - - - - - - - - - - - - 15- 19 - - - - - - - - - - - - - - - 20-24 1 5,5 2 11,1 6 33,3 - - - - 2 11,1 2 11,1 2 11,1 3 16,6 18 100,0 25-29 10 22,2 5 11,1 13 28,8 - - - - 4 8,8 5 11,1 4 8,8 4 8,8 45 100,0 30-34 26 28,8 7 7,7 17 18,8 - - - - 8 8,8 10 11,1 11 12,2 11 12,2 90 100,0 35-40 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 40-44 26 15,7 24 14,5 35 21,2 - - - - 23 13,9 20 12,1 19 11,5 18 10,9 165 100,0 45-49 21 6,7 27 8,7 44 14,1 46 14,5 45 14,5 35 11,2 34 10,9 32 10,3 26 8,3 310 100,0 50-54 22 6,7 23 7,0 32 9,7 43 13,1 43 13,1 51 15,5 37 11,2 49 14,9 28 8,5 328 100,0 50-54 28 8,4 27 8,1 18 5,4 37 11,1 42 12,6 49 14,8 47 14,1 47 14,1 36 10,8 331 100,0 55- 59 23 8,1 31 11,0 14 4,9 32 11,3 38 13,5 45 16,0 44 15,6 35 12,4 19 6,7 281 100,0 60-64 16 7,1 26 11,6 22 9,8 27 12,0 29 12,9 32 14,2 29 12,9 21 9,3 22 9,8 224 100,0 65-69 12 6,8 12 6,8 20 11,4 25 14,2 21 12 22 12,5 19 10,8 26 14,8 18 10,2 175 100,0 70-74 11 8,2 16 11,9 8 5,9 11 8,2 21 15,6 13 9,7 20 14,9 23 17,1 11 8,2 134 100,0 75-79 1 1,0 11 11,8 5 5,3 11 11,8 15 16,1 13 13,9 14 15,0 16 17,2 7 7,5 93 100,0 80-84 1 2,1 2 4,2 1 2,1 11 23,4 14 29,7 4 8,5 6 12,7 6 12,7 2 4,2 47 100,0 85 ou
+ 10 20,4 3 6,1 1 2,0 10 20,4 7 14,2 6 12,2 5 10,2 6 12,2 1 2,0 49 100,0
Total n/ %
202 8,7 216 9,4 236 10,2 268 11,6 286 12,4 308 13,3 292 12,6 298 12,9 206 8,9 2312 100,0
FONTE: Integrador RHC, INCA 2012
55
Na Tabela 2 há a distribuição das mulheres com câncer de mama por ano do
diagnóstico e de acordo com o grau de instrução. É possível perceber que a maior ocorrência
de casos se dá em pessoas com nível fundamental incompleto, totalizando 33,0% (765/ 2312);
as mulheres com nível médio são 24,3% (561/ 2312) dos casos. Por outro lado, destaca-se o
menor registro de casos em mulheres sem instrução, com 7,5% (173/2312), e em mulheres
com nível superior completo que é 9,1% (210/ 2312) dos casos.
56
TABELA 2- DISTRIBUIÇÃO DAS MULHERES COM CÂNCER DE MAMA POR ANO DE DIAGNÓSTICO E DE ACORDO COM O GRAU DE INSTRUÇÃO. HOSPITAL OFIR LOYOLA. ESTADO DO PARÁ. 2001 A 2009.
Grau de instrução
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Total
n % n % n % n % n % n % n % n % n % n % Nenhuma
11 6,3 16 9,2 13 7,5 26 15,0 29 16,7 20 11,5 23 13,2 25 14,4 10 5,7 173 100,0
Fundamental incompleto
84 10,9 83 10,8 89 11,6 90 11,7 112 14,6 78 10,1 85 11,1 96 12,5 48 6,2 765 100,0
Fundamental completo
24 6,9 39 11,3 35 10,1 39 11,3 44 12,7 39 11,3 49 14,2 53 15,3 23 6,6 345 100,0
Médio
58 10,3 56 9,9 67 11,9 65 11,5 62 11,0 59 10,5 77 13,7 75 13,3 42 7,4 561 100,0
Superior incompleto
- - - - - - - - - - -
Superior completo
12 5,7 12 5,7 22 10,4 25 11,9 22 10,4 35 16,6 36 17,1 32 15,2 14 6,6 210 100,0
Sem informação
13 5,0 10 3,8 10 3,8 23 8,9 17 6,5 77 29,8 22 8,5 17 6,5 69 26,7 258 100,0
Total 202 8,7 216 9,4 236 10,2 268 11,6 286 12,4 308 13,3 292 12,6 298 12,9 206 8,9 2312 100,0 FONTE: Integrador RHC, INCA 2012
57
5.3 Descrição dos Resultados das Variáveis Relacionadas à Doença (Câncer de Mama)
a) Quanto aos períodos da assistência às mulheres atendidas no Hospital Ofir Loyola:
Ano da primeira consulta relacionada à doença:
Quando se analisou a variável “ano do primeiro atendimento”, verificou-se que as
mulheres diagnosticadas em cada ano do estudo receberam o primeiro atendimento no
respectivo ano do diagnóstico.
Ano do primeiro tratamento:
A seguir está descrito o número de mulheres diagnosticadas em cada ano do estudo
e o ano do seu primeiro tratamento antineoplásico realizado no HOL.
De acordo com as notas técnicas do Programa Integrador Registro Hospitalar de
Câncer, a categoria “não se aplica” se refere aos tratamentos realizados em outras instituições
(REGISTROS HOSPITALARES DE CÂNCER, 2010).
2001 - 202 mulheres diagnosticadas:
86,6% (175/202) foram tratadas em 2001;
10,8% (22/202) foram tratadas em 2002;
2,4% (5/202) - ignorado.
2002 - 216 mulheres diagnosticadas:
86,5% (187/ 216) foram tratadas em 2002;
10,6% (23/ 216) foram tratadas em 2003;
2,3% (5/ 216) não se aplica;
0,4% (1/ 216) - ignorado.
2003 - 236 mulheres diagnosticadas
86,4% (204/ 236) foram tratadas em 2003;
58
10,1% (24/ 236) foram tratadas em 2004;
1,2% (3/ 236) foram tratadas em 2005;
2,1% (5/ 236) não se aplica.
2004 - 268 mulheres diagnosticadas
86,9% (233/ 268) foram tratadas em 2004;
10,4% (28/ 268) foram diagnosticadas em 2005;
0,3% (1/268) foi diagnosticada em 2006;
2,2% (6/ 268) não se aplica.
2005 - 286 mulheres diagnosticadas
79,3% (227/ 286) foram tratadas em 2005;
17,0 % (49/ 286) foram tratadas em 2006;
0,3% (1/ 286) foi tratada em 2007;
3,1 % (9/ 286) não se aplica.
2006 - 308 mulheres diagnosticadas
82% (254/ 308) foram tratadas em 2006;
12,0% (37/ 308) foram tratadas em 2007;
0,6% (2/ 308) foram tratadas em 2008;
4,8% (15/ 308) não se aplica.
2007 - 292 mulheres diagnosticadas
69,5% (203/ 292) foram tratadas em 2007;
25,6% (75/ 292) foram tratadas em 2008;
1,3% (4/ 292) foram tratadas em 2009;
3,4% (10/ 292) não se aplica.
2008 - 298 mulheres diagnosticadas
73,4% (219/ 298) foram diagnosticadas em 2008;
18,1% (54/ 298) foram diagnosticadas em 2009;
7,3% (22/ 298) não se aplica.
59
2009 - 206 mulheres diagnosticadas
81,5% (168/ 206) foram diagnosticadas em 2009;
4,3% (9/ 206) não se aplica.
A Tabela 3 indica a distribuição das mulheres com câncer de mama por ano do
diagnóstico e de acordo com a clínica de primeiro atendimento. Verificou-se que 74,6%
(1724/2312) foram atendidas na clínica de mastologia, seguida das clínicas de radioterapia,
com 10,2% (237/2312); ginecologia, com 7,0% (162/2312); e oncologia clínica, com 6,5%
(151/ 2312) dos casos.
60
TABELA 3– DISTRIBUIÇÃO DAS MULHERES COM NEOPLASIA DE MAMA POR ANO DO DIAGNÓSTICO DE ACORDO COM A CLÍNICA DO PRIMEIRO ATENDIMENTO. HOSPITAL OFIR LOYOLA. ESTADO DO PARÁ. 2001 A 2009.
Clínica de primeiro atendimento
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Total
n % n % n % n % n % n % n % n % n % n %
Ginecologia 17 10,4 13 8,0 14 8,6 18 11,1 37 22,8 42 25,9 9 5,5 7 4,3 5 3,0 162 100
Neurocirurgia 1 33,3 1 33,3 - - - - - - - - - - 1 33,3 - - 3 100
Oncologia cirurgica
1 20,0 1 20,0 - - 3 60,0 - - - - - - - - - - 5 100
Oncologia clinica
18 11,9 23 15,2 20 13,2 20 13,2 16 10,5 21 13,9 11 7,2 13 8,6 9 5,9 151 100
Radioterapia 31 13,0 21 8,8 26 9,7 36 15,1 46 19,4 36 15,1 22 9,2 18 7,5 1 0,4 237 100
Mastologia 132 7,6 155 8,9 175 10,1 190 11,0 181 10,4 204 11,8 244 14,1 253 14,6 190 11,0 1724 100
Abdomenpelvica 2 9,0 3 13,6 - - - - 5 22,7 3 13,6 5 22,7 4 18,1 - - 22 100
Urologia - - - - - 1 33,3 - - 1 33,3 - - - - 1 33,3 3 100
Tecido osseo e conectivo
- - - - - - - - 1 50,0 - - 1 50,0 - - - - 2 100
Dermatologia - - - - - - - - - - 1 100,0 - - - - - 1 100
Proctologia - - - - - - - - - - - - - - 1 100,0 - - 1 100
Cemo1 - - - - - - - - - - - - - - 1 100,0 - - 1 100
Sem informação - - 1 50,0 1 50,0 - - - - - - - - - - - - 2 100
Total 202 8,7 216 9,4 236 10,2 268 11,6 286 12,4 308 13,3 292 12,6 298 12,9 206 8,9 2312 100
FONTE: Integrador RHC, INCA 2012 NOTA: (1) CEMO: centro de medula óssea
61
Na Tabela 4 há a distribuição das mulheres com câncer de mama por ano do
diagnóstico e de acordo com o tipo de tratamento antineoplásico realizado. Para a análise dos
dados, ignoraram-se os casos correspondentes à categoria “sem informação”. Assim, 14,8%
(294/1987) realizaram quimioterapia; 12,0% (238/1987) fizeram radioterapia, enquanto que,
nas múltiplas terapias, realizou-se cirurgia + quimioterapia + radioterapia em 20% (398/1987)
das mulheres; em 16,5% (328/1987) teve-se como procedimento adotado a cirurgia +
quimioterapia; e radioterapia + quimioterapia em 13,3% (264/1987).
62
TABELA 4 – DISTRIBUIÇÃO DE MULHERES COM CÂNCER DE MAMA POR ANO DE DIAGNÓSTICO DE ACORDO COM O TIPO DO PRIMEIRO TRATAMENTO ANTINEOPLÁSICO. HOSPITAL OFIR LOYOLA. ESTADO DO PARÁ. 2001 A 2009.
Tratamento 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Total
n % n % n % n % n % n % n % n % N % n % Nenhum 5 5,6 6 6,8 5 5,6 6 6,8 9 10,2 15 17 10 11,3 23 26,1 9 10,2 88 100 Cirurgia (CIR) 7 6,8 12 11,7 18 17,6 15 14,7 8 7,8 9 8,8 10 9,8 18 17,6 5 5,0 102 100,0 Radioterapia (RXT) 30 12,6 20 8,4 26 11,0 27 11,3 28 11,7 28 11,7 43 18 26 11 10 4,2 238 100,0 Quimioterapia (QT) 39 13,2 33 11,2 38 13,0 37 12,5 25 8,5 36 13,6 26 8,8 37 12,5 23 7,8 294 100,0 Hormonioterapia(HT) 2 3,0 1 1,4 5 7,4 11 16,4 10 15,0 5 7,4 6 8,9 12 17,9 15 22,3 67 100,0 Transplante de medula óssea(TMO)
- - - - - - - - - - -
CIR+RXT 9 10,8 11 13,2 13 15,6 9 10,8 8 9,6 5 6,0 20 24,0 8 9,6 - - 83 100,0 CIR+QT 33 9,7 40 12,1 42 12,8 46 14,0 28 8,5 30 9,1 36 10,9 43 13,1 30 9,1 328 100,0 CIR+ HT - - 1 3,7 - - 2 7,4 12 44,4 4 14,8 - - 5 18,5 3 11,1 27 100,0 RXT+QT 31 11,7 29 10,9 31 11,7 19 7,1 22 8,3 30 11,3 43 16,2 38 14,3 21 7,9 264 100,0 QT+TMO - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - CIR+QT+RXT 32 8,0 42 10,5 43 10,8 43 10,8 52 13,0 54 13,5 50 12,5 44 11,0 38 9,5 398 100,0
CIR+HT+RXT 2 4,2 1 2,1 2 4,2 6 12,7 15 31,9 8 17,0 6 12,7 2 4,2 5 10,6 47 100,0 CIR+QT+HT - - - - 1 2,1 6 14,6 5 10,6 7 17,0 8 19,5 2 4,8 12 29,2 41 100,0 CIR+HT+QT+RXT 1 10,0 1 10,0 - - - - 1 10,0 2 20,0 4 40,0 1 10,0 - - 10 100,0 Total parcial 191 9,6 197 10,0 224 11,2 227 11,4 223 11,2 233 11,8 262 13,1 259 13,0 171 8,6 1987 100,0 Sem informação - - - - - - - - - - - - - - - - - - 325 100,0 Total - - - - - - - - - - - - - - - - - - 2312 100,0
FONTE: Integrador RHC, INCA 2012 NOTA: Não foi possível garantir por ano o número de participantes sem informação.
63
Para facilitar a análise e descrição dos dados referentes ao estadiamento da doença,
optou-se em utilizar a classificação por grupo, uma vez que esta é mais simplificada em
relação à classificação TNM. Na tabela 5, referente à distribuição das mulheres com câncer de
mama por ano do diagnóstico e de acordo com o estadiamento da doença, observa-se que, do
total de casos, 32,0% (739/2312) estão incluídos nas categorias “não se aplica” e “sem
informação”, razão pela qual estas duas categorias foram excluídas da análise. Dentre os
demais casos, identificou-se 45,7% (720/1573) dos casos no estadiamento 2 da doença,
seguido de 32,5% (512/1573) no estadiamento 3. O estadiamento 0 (zero) teve apenas 1,1%
(18/1573) dos casos.
64
TABELA 05 - DISTRIBUIÇÃO DAS MULHERES E RESPECTIVOS ESTÁGIOS DA DOENÇA POR ANO DE DIAGNÓSTICO. HOSPITAL OFIR LOYOLA. ESTADO DO PARÁ. 2001 A 2009.
Estadiamento da doença
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Total
n % n % n % n % n % n % n % n % n % n %
0 - - 3 16,6 2 11,1 5 27,7 4 22,2 - - - - - - 4 22,2 18 100,0
1 14 6,9 24 11,8 25 12,3 28 13,8 26 12,8 22 10,8 27 13,3 21 10,3 15 7,4 202 100,0
2 75 10,4 91 12,6 93 12,9 109 15,1 97 13,4 83 11,5 67 9,3 54 7,5 51 7,0 720 100,0
3 38 7,4 66 12,8 60 11,7 70 13,6 48 9,3 67 13,0 56 10,9 51 9,9 56 10,9 512 100,0
4 8 6,6 7 5,7 15 12,3 24 19,8 19 15,7 17 14,0 10 8,2 6 4,9 15 12,3 121 100,0
Não se aplica 60 14,9 3 0,7 2 0,4 5 1,2 64 15,6 99 24,2 94 22,9 71 17,3 11 2,5 409 100,0
Sem informação
7 2,1 22 6,6 39 11,8 27 8,1 28 8,4 20 6,0 38 11,5 95 28,7 54 16,3 330 100,0
Total por Ano 202 216 236 268 286 308 292 298 206 2312 100,0
FONTE: Integrador RHC, INCA 2012
65
6 DISCUSSÃO
O Pará é o segundo maior estado do Brasil em extensão territorial e o mais
populoso da região Norte. A larga extensão territorial representa um entrave na adequada
distribuição dos recursos financeiros e alocação de bens e serviços dentre todos os setores,
principalmente o setor da saúde.
A falta de infraestrutura básica de saúde no âmbito da atenção primária para a
promoção da saúde e prevenção de doenças está presente na população paraense,
principalmente nos interiores do estado, onde as desigualdades sociais e as condições
precárias de saneamento básico ainda são uma triste realidade.
Numa tentativa de facilitar a administração dos serviços e o acesso aos recursos e
bens da saúde, o estado do Pará foi dividido em 13 Centros Regionais de Saúde, com a capital
paraense situada no 1º Centro Regional de Saúde o qual, embora seja o mais populoso, é o
menor em extensão territorial. Considerando que grande parte da infraestrutura física e
profissional qualificada dos serviços de saúde está concentrada em Belém, é de se esperar um
desequilíbrio entre a oferta e a alta demanda de pacientes, sejam eles internos ou oriundos de
outros municípios do estado.
Tendo em vista este caráter deficitário e desorganizado de alocação das ações de
saúde estadual nos três níveis de atenção: primária, secundária e terciária, nos municípios do
interior do Pará, o câncer, por se tratar de doença que necessita de assistência de alta
complexidade, é um bom exemplo de doença incentivadora do processo migratório em
direção à capital do estado em busca de atendimento clínico, cirúrgico e/ou antineoplásico.
Neste estudo analisou-se mulheres diagnosticadas com câncer de mama no período
da pesquisa, com idade mínima de 0 (zero) ano, permitindo visualizar duas situações: a
primeira, referente ao registro de 0,1% de casos em meninas na faixa etária entre 0 e 4 anos de
idade, pois o câncer de mama infantil é raro e de difícil diagnóstico e, a segunda, por não
encontrar casos na faixa etária entre 35 e 40 anos, demonstrando que o câncer de mama ou
não foi descoberto precocemente ou ele está aparecendo em mulheres em idades mais
avançadas, porque as maiores taxas do diagnóstico do câncer de mama ocorreram em
mulheres na faixa etária entre 45 e 59 anos, com 52,0% dos casos.
Assim como no trabalho de Rezende (2009), o grau de instrução mais frequente foi
o de ensino fundamental incompleto, com 33,0%.
66
Na análise do local de residência dos casos, a maioria, cerca de dois terços,
residiam na área geográfica do 1º Centro Regional de Saúde, onde também se situa o Hospital
Ofir Loyola. É possível que esta frequência esteja superestimada, inclusive, porque no
momento da consulta e mesmo da internação, alguns pacientes tendem a fornecer endereços
de parentes que residem próximo da instituição até por receios, infundados certamente, de
recusa no atendimento caso não sejam moradores próximos da área geográfica do hospital.
No 9º Centro Regional de Saúde, o maior em extensão territorial e o mais distante
do Hospital Ofir Loyola, foram encontrados 53 (2,3%) dos casos, sendo 94% descobertos nas
fases mais tardias da doença. E, o 12º Centro Regional de Saúde, sendo o segundo centro mais
distante do 1º Centro Regional de Saúde, apresentou 50,0% de seus casos já descobertos no
estágio 3.
Em todas as áreas estudadas observou-se alta frequência de casos em estágios mais
avançados, mesmo no primeiro Centro Regional de Saúde, onde quase a metade dos casos foi
diagnosticada no estágio 2 da doença. É possível que esta ocorrência esteja relacionada à
ineficiência dos serviços de atenção primária na busca ativa de casos nas populações de risco,
situação ainda presente em muitos serviços, próximos ou distantes dos grandes centros. Um
outro fator responsável por estes resultados pode ser a desestruturação desses serviços de
saúde, especialmente os que se encontram em regiões mais distantes e de difícil acesso. A
quase ausência de atividades públicas contínuas de promoção de saúde e mesmo de prevenção
da doença pode também estar contribuindo para estes achados.
Nos Centros Regionais mais próximos do Hospital Ofir Loyola, como o 2º e o 7º,
não houve casos da doença no estágio 0. Porém, o 2º Centro Regional de Saúde apresentou
maior registro de mulheres diagnosticadas no estágio 2, com 44,7% do que o 7º, com 29,4%.
O 7º Centro Regional de Saúde apresentou maior número de casos no estágio 3, com 58,9%; o
2º CRS apresentou 36,8%. Tais dados apontam que o câncer de mama não foi diagnosticado
de forma precoce, mesmo nas mulheres que residem em áreas próximas ao hospital e que,
possivelmente teriam melhor infraestrutura necessária ao atendimento. Um fator que muito
contribui para que isto ocorra é a característica silenciosa inicial da doença, mas a falta de
campanhas públicas esclarecedoras e continuadas faz com que, ainda nos dias atuais, as
mulheres procurem atendimento médico já somente para o tratamento, podendo, então,
ocorrer ou não a cura.
67
Foi no 1º Centro Regional de Saúde, onde se situa o Hospital Ofir Loyola, que
houve o maior número de casos notificados de câncer de mama, e onde se detectou o maior
número de mulheres no estágio 1. Aqui, reforça-se a falta de divulgação da importância da
realização dos exames preventivos femininos, fazendo com que essas mulheres não os
realizem periodicamente, o que pode ser agravado pelas baixas condições socioeconômicas de
grande parte da população que busca os serviços públicos de saúde. Estes são fatores que
podem estar levando essas mulheres a um diagnóstico mais tardio da doença.
Todas as mulheres foram diagnosticadas no ano do primeiro atendimento, o que,
de certa forma, sugere adequação do serviço de oncologia do Hospital Ofir Loyola no
diagnóstico da doença. Cerca de dois terços dos casos tiveram, como primeira clínica de
atendimento, a de mastologia, demonstrando que esta clínica está conseguindo cumprir o seu
papel em absorver as mulheres com câncer de mama.
Dentre os tipos de tratamento realizados, os mais frequentes foram a
quimioterapia, seguida da radioterapia e das terapias múltiplas compostas por cirurgia,
quimioterapia e radioterapia. A submissão das mulheres a estes tratamentos antineoplásicos,
clínicos e/ou cirúrgicos, provavelmente, está relacionada ao fato de que apenas 1,1% de todos
os casos foram diagnosticados no estágio 0.
Outro achado relevante desta pesquisa diz respeito à grande quantidade de dados
categorizados como “sem informação” ou “não se aplica”, o que impediu a utilização do
número total de casos em algumas das variáveis analisadas. Esta questão sugere o
preenchimento incompleto dos dados dos indivíduos por parte da equipe de saúde ou, ainda,
da equipe responsável em alimentar o sistema web do programa Integrador Registro
Hospitalar de Câncer.
A frequente carência de serviços de saúde com adequada infraestrutura e
profissionais bem treinados nos diversos municípios do estado Pará, fatos que são relatados
diuturnamente em todos os meios de comunicação, são fatores que incentivam o
deslocamento da população para os grandes centros em busca de atendimento com melhor
qualificação. Ao lado da carência de políticas públicas de saúde efetivas e contínuas, visando
esclarecer as mulheres sobre a necessidade e a importância do exame preventivo da mama, há
de se supor que as distâncias geográficas que separam uma parcela expressiva da população
de serviços de saúde eficazes, certamente contribuem para a dificuldade de acesso a esses
serviços, particularmente os mais complexos. Recorda-se que, diagnósticos em fases mais
68
avançadas, pioram o prognóstico e geram transtornos pessoais, familiares e sociais para essa
população, tornando sua qualidade de vida precária.
69
7 CONCLUSÕES
De acordo com os dados do presente trabalho, não houve uma relação direta entre
a distância do Hospital de Referência em Oncologia e o estágio de diagnóstico da doença. Os
Centros Regionais de Saúde mais distantes revelaram os menores números de casos de
mulheres com câncer de mama.
O Centro Regional onde se localiza o Hospital Ofir Loyola apresentou o maior
número de casos notificados com 80% já diagnosticados em estágios avançados, evidenciando
a carência de políticas públicas de educação continuada de incentivo à atenção primária para a
população.
O 1º CRS é o centro de menor extensão territorial no estado do Pará, mas é onde
se situam dois hospitais com atendimento oncológico no estado do Pará: o Hospital Ofir
Loyola e o Hospital Universitário João de Barros Barreto. O 9º CRS é o de maior extensão
territorial e onde se situa o Hospital Regional do Baixo Amazonas, também com atendimento
oncológico.
Foram diagnosticados 2.312 casos de câncer de mama em mulheres no período de
2001 a 2009, sendo 93,4% dos casos em pacientes com naturalidade paraense. Não se
evidenciaram casos da doença na população feminina na faixa etária entre 35 e 40 anos. O
maior número diagnosticado foi entre 45 e 59 anos de idade, com 52,0%.
Quanto à escolaridade, 33,0% da população tinham o Ensino Fundamental
incompleto e 24,3% possuíam nível médio.
Com referência ao local de residência dos casos, a maioria 66,9% era residente na
área geográfica de abrangência do 1º CRS, seguido do 3º CRS, com 4,9%. No 7º CRS, residia
1,0% dos casos e no 8º CRS foi encontrado o menor percentual, 0,9% dos casos.
Quanto à prevalência de câncer de mama nas diversas áreas de residência dos
casos, encontrou-se, no 1˚ CRS, a maior prevalência, com 14,58 casos por 10.000 mulheres
habitantes. O menor registro de casos foi encontrado no 12˚CRS, com 0,40 por 10.000
mulheres habitantes.
Considerando-se os Centros Regionais de Saúde e suas respectivas distâncias, em
linha reta, do 1˚ Centro Regional de Saúde, tendo como referência os municípios sede de cada
70
CRS, observou-se que o 9˚ CRS é o mais distante, situando-se a 1.068,5 km do 1˚ CRS,
seguido do 12˚ CRS, localizado a 979,5 km de distância. Enquanto os Centros Regionais de
Saúde mais próximos do 1˚ CRS são o 2˚ CRS, com 42 km de distância, seguido do 7˚ CRS,
com 54 km de distância.
Quando se analisou a variável “ano do primeiro atendimento” verificou-se que as
mulheres diagnosticadas em cada ano do estudo receberam o primeiro atendimento no
respectivo ano do diagnóstico.
O primeiro atendimento ocorreu na clínica de mastologia, em 74,6% (1724/ 2312)
dos casos, sendo que a maioria recebeu o primeiro tratamento antineoplásico também no
respectivo ano do diagnóstico.
Dentre os tipos de tratamento realizados, as monoterapias mais frequentes foram a
quimioterapia (14,8%) e radioterapia (12,0%). Quanto às múltiplas terapias, as mais
frequentes foram a cirurgia + quimioterapia + radioterapia (20,0%) e cirurgia + quimioterapia
(16,5%).
Considerando-se o estágio da doença no momento do diagnóstico, observou-se que
houve diagnóstico do estágio 0 no 1˚ CRS (1,0%), no 3˚ CRS (2,6%), no 4˚ CRS (1,8%), no
6˚ CRS (1,5%) e no 8˚ CRS (9,0%).
Não foram detectados casos no estágio 1 no 8˚CRS e 12˚ CRS, existindo maior
frequência, porém, no 1˚ CRS, com 15,4%, seguido do 5˚ CRS, com 13,9%.
O estágio 2 foi diagnosticado em todos os CRS’s, com destaque para a maior taxa
no 12˚ CRS (50,0%) e o 1˚ CRS (48,0%). As menores frequências foram registradas no 7˚
CRS (29,4%) e no 5˚ CRS (33,3%).
Todos os Centros Regionais de Saúde apresentaram a ocorrência da doença no
estágio 3, sendo que as maiores frequências ocorreram em ordem decrescente, no 7˚CRS
(58,8%), no 8º CRS (54,5%) e o 12˚ CRS (41,7%). As menores ocorrências foram
encontradas no 1˚ CRS (28,9%) e 3˚ CRS (33,8%).
Não houve diagnóstico do estágio 4 no 8˚ CRS. Os casos mais frequentes deste
estágio foram observados no 10º CRS (21,7%), seguido do 5˚ CRS (16,7%), do 11º CRS
(15,0%) e 13˚ CRS (15,0%).
71
Mesmo tendo-se a maioria das mulheres diagnosticadas residentes no 1˚ Centro
Regional de Saúde, onde se situa o Hospital Referência em Oncologia que fez o atendimento
dos casos incluídos neste trabalho, a procura pelo atendimento somente é realizada quando já
há sinais da presença do câncer de mama. Tal situação demonstra a importância de campanhas
e ações de caráter preventivo em saúde, para conscientizar a população feminina acerca da
necessidade da realização dos exames preventivos periódicos para a detecção precoce do
câncer de mama.
Uma outra questão já abordada nesta discussão é a falta de infraestrutura
adequada, queixa muito frequente na mídia local, para atendimento de alta complexidade
oncológica, fator que possivelmente esteja propiciando o deslocamento das mulheres de
vários municípios do estado do Pará em direção ao 1˚ Centro Regional de Saúde, aumentando
a demanda de atendimentos no Hospital Ofir Loyola. É provável que essa superlotação poderá
ser reduzida com a redistribuição dos atendimentos para o UNACON do Hospital
Universitário João de Barros Barreto, inaugurado no segundo semestre de 2012, o mesmo
ocorrendo com o funcionamento, já a mais tempo, do UNACON do Hospital Regional do
Baixo Amazonas, situado em Santarém.
72
REFERÊNCIAS
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ANEXO
