Acesso Vascular - edtnaerca.org · 8.4.2 Técnica em botoeira ... mais frequente de hospitalização em doentes em tratamento de hemodiálise. Apesar dos progressos técnicos na cirurgia

Acesso Vascular

Manual de boas práticas de enfermagem para a fístula arteriovenosa

Editores

Maria Teresa Parisotto Jitka Pancirova

Canulação e Cuidado

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Canulação e Cuidado do Acesso Vascular Manual de boas práticas de enfermagem

para a fístula arteriovenosa

Este livro é uma iniciativa de Maria Teresa Parisotto (Director Nursing Care Management, NephroCare Coordination, Fresenius Medical Care Deutschland GmbH), Alemanha e Jitka Pancirova, (EDTNA/ERCA Executive Director), República Checa

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Autores:Alberto Garcia Iglesias RN, Espanha

Cristina Miriunis RN, B.Ec., Alemanha

Dr. Francesco Pelliccia RN, MSc, Itália

Iain Morris RN, Reino Unido

Iris Romach RN, MA, Israel

Joao Fazendeiro Matos RN, BSc, MBA (c), Portugal

Mihai Preda RN, Dipl.-Ing. Roménia

Nicola Ward RN, Reino Unido

Raffaella Beltrandi RN, Itália

Ricardo Peralta RN, BSc, Portugal

Theodora Kafkia RN, MSc, PhD (c), Clinical Lecturer, Grécia

Com a colaboração de:

Jean Pierre Van Waeleghem RN, BSN, Bélgica

Victor Moscardó RN, Alemanha

Dott. Frank Laukhuf MD, Nephrologist, Alemanha

Volker Schoder Sc., Dipl. Statistician, Alemanha

Prof. Dr. Daniele Marcelli MD, MBA, Nephrologist, Epidemiologist, Alemanha

Dr. Adelheid Gauly PhD, MBA, Alemanha

Dr. Stefano Stuard MD, PhD, Nephrologist, Alemanha

Revisores:Dr. Richard Fluck FRCP, MA (Cantab), MBBS, Nephrologist Immediate past President, British Renal Society, Reino Unido

Dr. Maurizio Gallieni MD, FASN, Nephrologist, Researcher at University of Milan, President, the Vascular Access Society, Itália

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Dr. Otto Arkossy MD, Nephrologist Board Member of the Hungarian Society of Nephrology, Hungria

Emine Unal RN, Turquia

Natalie Beddows RN, Reino Unido

Marjelka Trkulja RN, EDTNA/ERCA Brand Ambassador, Croácia

Versão portuguesa – tradução, atualização e revisão:

João Fazendeiro Matos RN, BSc, MMBA, Portugal

Dr. Carla Félix Translator, BSc, Portugal

Ricardo Peralta RN, BSc, Portugal

Bruno Pinto RN, BSc, Portugal

Raquel Ribeiro RN, EDTNA/ERCA Brand Ambassador, Portugal

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Todos os direitos são reservados pelo autor e editor, incluindo os direitos de reimpressão, reprodução em qualquer forma e tradução. Nenhuma parte deste livro pode ser reproduzida, armazenada num sistema de recuperação ou transmitida, de qualquer forma ou meio, seja eletrónico, mecânico, fotocópia, gravação ou outro, sem a prévia autorização por escrito do editor.

As ilustrações incluídas nesta publicação são propriedade da Fresenius Medical Care Deutschland GmbH e não podem ser usadas sem permissão prévia do proprietário.

Primeira edição: Setembro 2014 Segunda edição: Setembro 2015

European Dialysis and Transplant Nurses Association/ European Renal Care Association (EDTNA/ERCA)Pilatusstrasse 35, CH 6003 Lucerne, Switzerlandwww.edtnaerca.org

ISBN: 978-84-617-4775-7

D.L.: M-32387-2016

Layout, Encadernação e Impressão: Imprenta Tomás Hermanos Río Manzanares, 42-44 • E28970 Humanes de Madrid Madrid - Spain www.tomashermanos.com

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Agradecimentos

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Canulação e Cuidado do Acesso VascularManual de boas práticas de enfermagem

Agradecimentos Este livro é uma iniciativa da Fresenius Medical Care e da EDTNA/ERCA. Agradecemos sinceramente aos autores, aos revisores e a todos os que deram o seu contributo, pela sua colaboração e entusiasmo por este projeto. O conteúdo produzido é um excelente exemplo de trabalho de equipa multidisciplinar e internacional que resultou no desenvolvimento deste manual de boas práticas para o aspeto mais importante do cuidado à pessoa doente em tratamento de hemodiálise.

EditoresMaria Teresa Parisotto, Director Nursing Care Management, NephroCare Coordination, Fresenius Medical Care Deutschland GmbH, Bad Homburg, Alemanha

Jitka Pancirova EDTNA/ERCA Executive Director, Prague, República Checa

Patrocinadores

A Fresenius Medical Care Deutschland GmbH apoiou gentilmente o desenvolvimento do “Canulação e Cuidado do Acesso Vascular. Manual de boas práticas de enfermagem para a fístula arteriovenosa”. Este livro é o resultado desse projeto.PRIN

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Índice

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1. Prefácio ................................................................................. 17

2. Sumário executivo ................................................................ 23

3. Introdução ............................................................................. 273.1 Objetivos da utilização deste manual de boas práticas ... 293.2 Grupos suscetíveis de beneficiar deste manual

de boas práticas ............................................................. 293.3 Âmbito deste manual de boas práticas .......................... 30

4. História .................................................................................. 33

5. Acessos Vasculares para Hemodiálise ................................. 375.1 Tipos de Acessos Vasculares ........................................ 38

6. Fístula Arteriovenosa ............................................................ 416.1 Momento para a construção da Fístula Arteriovenosa ... 426.2 Seleção dos Vasos ......................................................... 46

6.2.1 Artéria ................................................................... 466.2.2 Veia ...................................................................... 47

6.3 Localização para criação de uma Fístula Arteriovenosa ....................................... 48

6.4 Tipos de Anastomose ..................................................... 496.5 Maturação ...................................................................... 51

6.5.1 Processo de maturação ....................................... 516.5.2 Tempo de maturação ........................................... 52

6.6 Falha no amadurecimento de uma FAV ......................... 536.6.1 Avaliação instrumental do processo

de maturação ....................................................... 55

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Índice

7. Higiene e Controlo de Infeção .............................................. 577.1 Higiene das mãos .......................................................... 597.2 Equipamentos de proteção individual (EPI)

e roupas de trabalho ...................................................... 607.2.1 Luvas .................................................................... 617.2.2 Proteções de boca, nariz, olhos e cabelo ............ 617.2.3 Aventais e Batas .................................................. 627.2.4 Uniformes ............................................................. 62

8. Canulação da Fístula Arteriovenosa ..................................... 658.1 Competências e responsabilidades ............................... 668.2 Preparação e avaliação ................................................. 67

8.2.1 Preparação ........................................................... 688.2.2 Avaliação .............................................................. 708.2.3 Preparação para canulação da

fístula arteriovenosa ............................................ 728.3 Primeira canulação ........................................................ 73

8.3.1 Procedimento ........................................................ 738.4 Técnicas de canulação .................................................. 78

8.4.1 Técnica em escada .............................................. 798.4.2 Técnica em botoeira ............................................. 828.4.3 Técnica em área .................................................. 878.4.4 Belonofobia (medo de injeções/agulhas) ............. 91

8.5 Remoção das agulhas e hemóstase .............................. 918.6 Complicações relacionadas com a canulação

da fístula arteriovenosa .................................................. 968.6.1 Infiltração/Hematoma ........................................... 96

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8.6.2 Pseudoaneurisma ................................................ 988.6.3 Infeções ................................................................ 99

9. Complicações Relacionadas com a Fístula Arteriovenosa ... 1049.1 Estenose ...................................................................... 1049.2 Trombose ..................................................................... 1089.3 Aneurisma ..................................................................... 1119.4 Complicações causadas pela Fístula Arteriovenosa ... 112

9.4.1 Complicações cardíacas .................................... 1129.4.2 Síndrome de roubo ............................................ 113

10. Monitorização e Avaliação da Fístula Arteriovenosa .......... 11910.1 Monitorização da Fístula Arteriovenosa ..................... 120

10.1.1 Avaliação dinâmica das pressões venosa e arterial ............................................................. 120

10.1.2 Medição da recirculação de sangue ................ 12110.1.3 Eficácia dialítica ............................................... 12210.1.4 Avaliação instrumental

da fístula arteriovenosa .................................... 122

11. Reportar Incidentes da Fístula Arteriovenosa ..................... 12711.1 O Quê, Quando e Porquê reportar ............................. 12811.2 Ferramentas para referenciação ................................ 137

11.2.1 Dados em papel ............................................... 13811.2.2 Dados eletrónicos ............................................. 138

11.3 Medidas corretivas ..................................................... 13911.4 Seguimento das ações corretivas .............................. 140

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Índice

12. Formação da pessoa doente para cuidar da Fístula Arteriovenosa ..................................................... 14312.1 Preservação dos vasos antes da construção

da Fístula Arteriovenosa ............................................ 14512.2 Cuidados com a Fístula Arteriovenosa ...................... 146

12.2.1 Construção da FAV .......................................... 14612.2.2 Maturação da fístula arteriovenosa .................. 147

12.3 Proteja a linha de vida - aspetos a considerar na vida diária de uma pessoa doente ......................... 150

12.4 Complicações na Fístula Arteriovenosa ..................... 151

13. Da Observação Empírica à Evidência Clínica .................... 15713.1 Recomendações para as melhores práticas

de canulação ............................................................. 163

14. Conclusões ......................................................................... 167

15. Apêndices ........................................................................... 17115.1 Abreviaturas ............................................................... 17215.2 Bibliografia ................................................................. 174

16. Índice remissivo .................................................................. 179PRINTIN

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Prefácio

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Finalmente revelado: ‘Acesso Vascular – Um Manual muito aguardado sobre a Arte da Canulação’ O acesso vascular é considerado simultaneamente a ‘linha de vida’ e o ‘calcanhar de Aquiles’ da pessoa com doença renal crónica. Apesar do progresso e das recomendações de melhores práticas, o acesso vascular continua a ser o ponto fraco da cadeia de terapia de substituição renal, gerando uma sobrecarga significativa para a pessoa doente e para o sistema de saúde. A morbilidade do acesso vascular, incluindo problemas de maturação, disfunção (exigindo intervenção repetitiva, revisão, angioplastia), infeção ou complicações mais graves (edema do membro do acesso, síndrome de roubo, insuficiência cardíaca) é a terceira causa mais frequente de hospitalização em doentes em tratamento de hemodiálise.

Apesar dos progressos técnicos na cirurgia do acesso vascular, no desenvolvimento de próteses e na imagiologia e monitorização, a fístula arteriovenosa autóloga (FAV) criada há mais de 50 anos por Cimino e Brescia continua a ser o ‘gold standard’ que proporciona os melhores resultados tanto a curto como a longo prazo. Em todo o mundo, a FAV é reconhecida, com base em evidências e na experiência clínica partilhada, como tendo o melhor rácio custo-eficiência e custo-utilidade em termos de acesso vascular e por esse motivo deve ser considerada como a primeira opção de acesso vascular em quase todas as circunstâncias.

Além disso, um estudo observacional internacional relacionou os resultados da diálise com os padrões de práticas - Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) - e identificou claramente que as práticas clínicas têm um grande impacto nos resultados das FAV. Este padrão de práticas tem sido particularmente bem estabelecido no domínio

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Prefácio

19da gestão do acesso vascular, mostrando que a perícia da equipa é de suma importância para a melhoria dos resultados nomeadamente quanto à criação, monitorização e canulação do acesso vascular. Muito poucos estudos se focaram na associação entre as práticas de canulação do acesso vascular e a sobrevivência da FAV de modo a disponibilizar orientações sobre as melhores práticas aos enfermeiros de diálise que executam essas tarefas à cabeceira do doente. Com a publicação deste manual, Maria Teresa Parisotto e Jitka Pancirova, sob a égide da EDTNA/ERCA, preencheram esta lacuna produzindo um manual de boas práticas de enfermagem para a canulação e cuidado do acesso vascular.

A Arte da Canulação do acesso vascular foi resumida num manual prático, científico e de fácil leitura que todos os enfermeiros e/ou prestadores de cuidados devem ler a fim de melhorarem as suas próprias práticas.

A Arte da Canulação sugere que a canulação de uma FAV com uma agulha exige não só a aquisição de conhecimento, mas também perícia por parte dos enfermeiros. Do ponto de vista médico e psicológico é importante salientar que a canulação do acesso vascular é um drama recorrente que é levado a cena três vezes por semana, tendo como protagonistas a pessoa doente e o enfermeiro de diálise, sob a prescrição de elenco de um nefrologista, num ambiente de bastidores muito desgastante e “sangrento”, a unidade de hemodiálise.

Cada encenação da peça é constituída por três atos com as cenas correspondentes que são descritas detalhadamente neste manual. Primeiro ato, “a preparação”: as diferentes cenas começam com a preparação psicológica e passam pela preparação do antebraço/braço, pela escolha das agulhas e dos materiais, pela avaliação do acesso vascular, pela limpeza e desinfeção do braço e pela utilização de

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anestesia local se necessário. Segundo ato, “a canulação”: trata da inserção das agulhas e tem cenas sobre a escolha da técnica adequada e dos materiais apropriados, sobre a fixação das agulhas para garantir segurança absoluta, sobre a definição dos parâmetros do fluxo de sangue necessário para a adequação da diálise e sobre a verificação de que isso pode ser conseguido e mantido ao longo de toda a sessão de diálise. Terceiro ato, “a desconexão”: as cenas de reinfusão de sangue à pessoa doente e de remoção das agulhas devem ser entendidas como o desenlace do drama.

Em resumo, este manual de enfermagem prático e bem documentado sobre a canulação e cuidado do acesso vascular será seguramente bem recebido pelos enfermeiros e pelos prestadores de cuidados na área da diálise. Vem preencher a lacuna que existia entre as melhores guidelines clínicas e a necessidade de implementar diariamente as melhores práticas clínicas neste domínio. Gostaria de felicitar/ agradecer, a todos aqueles que deram o seu contributo, pelo excelente trabalho realizado. A minha esperança é que “A Arte da Canulação” do acesso vascular venha contribuir para a melhoria dos cuidados diários às pessoas doentes e reduzir o peso e o drama associados à canulação do acesso vascular para a pessoa doente em tratamento de hemodiálise.

Prof. Bernard Canaud, Emeritus Professor of Nephrology at the School of Medicine of MontpellierUniversity I, Montpellier, France, and Chairman of the Medical Boardat Fresenius Medical Care Deutschland GmbH, Bad Homburg, Alemanha

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Prefácio

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SumárioExecutivo

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Sumário ExecutivoPara pessoas com doença renal crónica (DRC) em tratamento de hemodiálise, a fístula arteriovenosa (FAV) é quase literalmente a sua linha de vida. Fornece o meio através do qual o seu sangue pode ser remotamente filtrado para remover potenciais toxinas e devolvido ao seu organismo. De facto, o sucesso da hemodiálise a longo prazo depende essencialmente da pessoa doente ter um acesso vascular (AV) sem problemas - e a FAV é considerada o gold standard dos AV para diálise.

É importante que a localização da FAV seja cuidadosamente escolhida. Precisa de ser facilmente acessível para o procedimento de diálise e ao mesmo tempo ter complicações mínimas para a pessoa doente. Como as áreas que satisfazem ambos os requisitos são limitadas, é muito importante manter o funcionamento da FAV durante o maior período possível. Enquanto o cirurgião desempenha claramente um papel vital na criação de um AV que funcione bem, os enfermeiros de diálise, os membros da equipa multidisciplinar e as próprias pessoas doentes também têm importantes papéis a desempenhar.

Utilizar a técnica de canulação correta para realizar o tratamento de diálise é crucial para a sobrevivência a longo prazo da FAV. Em geral, o enfermeiro de diálise é responsável pela canulação e portanto deve aprender e desenvolver esta competência de modo a evitar causar às pessoas doentes dor e desconforto desnecessários, para garantir que o acesso funcione bem e para reduzir o risco de infeção e outras morbilidades. Até à data, têm estado em falta materiais formativos e orientações de melhores práticas destinados especificamente aos enfermeiros de diálise.

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Sumário Executivo

25Este Manual, que foi desenvolvido por um painel internacional de peritos, visa definir as práticas de canulação com base nas mais recentes evidências clínicas disponíveis, e produzir recomendações sobre canulação e cuidado da FAV. Começa por explicar como e porquê é criada uma FAV, e os fatores que influenciam o momento em que o procedimento é realizado e a localização da FAV. Realça a importância fundamental de uma boa higiene e controlo de infeção, incluindo recomendações relativamente ao equipamento de proteção individual.

O Manual faz recomendações detalhadas para permitir aos enfermeiros estudar, planear, implementar e avaliar os cuidados a prestar às pessoas doentes antes, durante e depois da canulação da FAV, e reconhecer e gerir as complicações associadas ao AV. Fornece orientações passo a passo para a seleção e realização das diferentes técnicas de canulação, incluindo listas de verificação dos equipamentos necessários e recomendações de registo e comunicação de complicações. Além disso é ainda salientada a necessidade de dispor de enfermeiros de diálise muito experientes para treinar os restantes enfermeiros nas competências que estes adquiriram.

A falência do AV é a maior causa de morbilidade e pode resultar em hospitalização e/ou perda do local do acesso. Os enfermeiros devem portanto educar as pessoas doentes sobre os cuidados a ter para conservar a FAV, os cuidados diários a manter e como reconhecer sinais e sintomas de possíveis complicações. Por fim, o Manual relembra que a natureza altamente invasiva e frequente da hemodiálise pode ser um grande fardo para as pessoas doentes, que estas podem precisar de ajuda para compreender o seu diagnóstico e tratamento, e podem precisar de apoio emocional para lidar com as alterações feitas pelo tratamento nas suas vidas.

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O cuidado e gestão de um AV para hemodiálise não estão isentos de desafios. Este Manual foi concebido para abordar alguns desses desafios e para sensibilizar para a importância de uma FAV saudável e eficaz. Ao fazê-lo, o Manual pretende contribuir para a melhoria dos cuidados prestados às pessoas com DRC.

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Introdução

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3. IntroduçãoEm grande parte, o sucesso da hemodiálise a longo prazo depende da pessoa doente ter um acesso vascular (AV) sem problemas. As complicações relacionadas com o AV continuam a ser um problema clínico grave, sendo a falência do AV uma importante causa de morbilidade e conduzindo a uma elevada percentagem de hospitalizações na população em diálise.

A fístula arteriovenosa (FAV) tem sido usada desde que foi criada pela primeira vez há mais de 40 anos. Tradicionalmente, o principal canulador na comunidade da diálise é o enfermeiro de diálise; no entanto, atualmente há apenas algumas recomendações, orientações e materiais educativos disponíveis para enfermeiros de diálise na literatura publicada, e quase todas as unidade de diálise têm a sua própria técnica e procedimento.

As guidelines atualmente disponíveis são essencialmente dirigidas aos médicos e não descrevem técnicas de canulação.

Para o tratamento de hemodiálise é necessário um AV através do qual possa ser obtido um fluxo de sangue adequado para garantir a remoção de toxinas e o retorno do sangue à pessoa doente. O AV, como é usado regularmente, deve ser fiável e fácil de utilizar, com risco mínimo para a pessoa doente. Conseguir obter AV de boa qualidade, fiáveis e seguros é difícil. Isso é tornado possível recorrendo ao uso de uma FAV ou de Enxertos Arteriovenosos sintéticos (EAV) feitos p. ex. de politetrafluoretileno (PTFE) em vez de Cateteres Venosos Centrais (CVC). A FAV é o AV preferido quando comparado com o EAV e o CVC devido à relativamente maior duração do acesso que resulta da ocorrência de menos episódios de trombose e infeções, de menos hospitalizações e de menores custos. A FAV é o gold standard dos acessos para hemodiálise,

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Introdução

29demonstrando ter melhores taxas de sobrevivência e menor número de complicações do que o EAV ou o CVC. A FAV deve ser visível, palpável, ter sopro, não ter quaisquer sinais de infeção e deve permitir uma diálise adequada.

O sucesso de um AV pode ser medido pela sua capacidade de proporcionar um fornecimento adequado de sangue (e, por conseguinte, um fluxo de sangue aceitável), pela sobrevivência do acesso e pelo número de complicações que lhe são associadas. Um AV deficiente pode causar aumento das hospitalizações, diálises inadequadas e complicações que conduzem a maiores taxas de mortalidade.

3.1 Objetivos da utilização deste manual de boas práticas

• Sensibilizar para a importância da FAV como ‘a linha de vida da pessoa doente’

• Definir práticas de canulação da FAV baseadas nas evidências clínicas disponíveis e assim minimizar as complicações

• Disponibilizar recomendações sobre canulação e cuidado da FAV

• Melhorar a qualidade dos cuidados prestados à pessoa doente

3.2 Grupos suscetíveis de beneficiar deste manual de boas práticas

• Enfermeiros• Médicos• Auxiliares• Pessoas doentes• Entidades pagadoras

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Os enfermeiros, em particular, desempenham um papel crucial na gestão da FAV, portanto é essencial concentrarmo-nos nas suas necessidades formativas e disponibilizar orientação nesta área.

Este manual de boas práticas foi concebido para ajudar e apoiar todas as equipas envolvidas relativamente à abordagem mais adequada para gerir, preservar e prolongar a vida da FAV. A formação das pessoas doentes é essencial para garantir o melhor cuidado da FAV.

3.3 Âmbito deste manual de boas práticas Incluído no âmbito de aplicação:

• Fistula Arteriovenosa• Responsabilidades do enfermeiro• Avaliação da FAV• Higiene e controlo de infeção• Técnicas de canulação• Remoção de agulhas e hemóstase • Complicações: prevenção e deteção• Documentação e relatórios• Formação da pessoa doente

Fora do âmbito de aplicação:

• Enxertos Arteriovenosos (EAV)• Cateteres Venosos Centrais (CVC)• Auto-canulação pela pessoa doente

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Introdução

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História

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O acesso vascular para hemodiálise está estreitamente relacionado com a história da diálise. O desafio do acesso repetido ao sistema circulatório impediu a diálise de se tornar um método de tratamento de rotina.

Em 1924, o alemão Georg Haas realizou o primeiro tratamento de diálise em seres humanos. Num procedimento de 15 minutos, ele utilizou cânulas de vidro para aceder à artéria radial e devolver sangue à veia cubital.

Em 1943, o holandês Willem Kolff desenvolveu um ‘rim de cilindros rotativos’ com uma maior superfície de filtro feito de celofane. O primeiro doente que dialisou fez 12 tratamentos de diálise, mas depois a terapia foi interrompida devido ao esgotamento dos locais de acesso, uma vez que cada cânula tinha de ser colocada num local de incisão distinto ao longo da artéria.

Os resultados mudaram drasticamente nos anos 60, quando a ideia de ligar uma artéria e uma veia, usando um tubo de plástico e uma cânula de vidro, inicialmente considerada pelo sueco Nils Alwall, foi desenvolvida por Quinton, Dillard e Scribner e transformada num shunt arteriovenoso externo em Teflon. O primeiro doente que trataram sobreviveu durante mais de 10 anos após a inserção deste primeiro shunt arteriovenoso em Teflon, em março de 1960. As extremidades cónicas das duas cânulas de Teflon de parede fina foram inseridas na artéria radial e na veia cefálica adjacente, respetivamente, no antebraço distal. Quando não estavam em uso para diálise, as extremidades externas eram ligadas por um tubo curvo em Teflon que mais tarde foi substituído por tubos de borracha flexível em silicone.

Em 1961, quando Stanley Shaldon não conseguiu encontrar um cirurgião para colocar a necessária cânula de diálise, usou

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História

35a técnica de Seldinger para inserir cateteres na artéria e veia femoral.

A FAV nativa nasceu em 1966, quando Brescia, Cimino, Appel e Hurwich publicaram o marco atingido de 14 anastomoses latero-laterais entre a artéria radial e a veia cefálica no pulso. Em 1968, Lars Röhl apresentou resultados de 30 doentes com anastomoses latero-terminais entre a artéria radial e a veia cefálica. Mais tarde, em 1977, a fístula de Gracz foi apresentada e posteriormente modificada por Klaus Konner. Tratava-se de uma fístula no antebraço proximal que dependia da perfuração da veia desde o sistema venoso superficial ao profundo do antebraço para limitar o fluxo de sangue na fístula e prevenir a ocorrência de síndrome de roubo em doentes com doença arterial periférica devido à idade, hipertensão ou diabetes.

Em 1969 George Thomas colocou segmentos (patches) de Dacron à artéria e veia femoral comum, que foram, em seguida, ligadas com um tubo silástico e trazidas para a superfície da parte anterior da coxa. O shunt de Thomas foi rapidamente substituído pelo enxerto de politetrafluoretileno (PTFE) expandido, quando LD Baker apresentou os primeiros resultados em 72 doentes hemodialisados em 1976. O PTFE continua a ser o material preferido para os enxertos, apesar de existirem enxertos feitos de materiais biológicos desde 1972.PRIN

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Acessos Vascularespara Hemodiálise

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5. Acessos Vasculares para Hemodiálise

5.1 Tipos de Acessos VascularesExistem três tipos de AV para hemodiálise que têm vida útil diferente após a sua criação:

• O Cateter Venoso Central pode ser utilizado imediatamente após inserção (ver a Figura 1)

• O Enxerto Arteriovenoso pode ser usado para realizar tratamento de diálise 2-3 semanas após a sua implantação; contudo alguns (Enxertos de canulação precoce - early cannulation grafts) podem ser utilizados um dia após a sua implantação (ver Figura 2)

• A Fístula Arteriovenosa geralmente pode ser usada para realizar tratamento de diálise entre 6-12 semanas após a sua criação, em circunstâncias selecionadas, pode ser utilizada 4 semanas após criação (ver Figura 3)

A escolha do AV depende do estado vascular e do estado clínico da pessoa doente bem como do tempo disponível até ao início do tratamento de hemodiálise.

Atualmente as guidelines recomendam a FAV como o gold standard para acesso de hemodiálise, em detrimento do CVC e do EAV.

Quando comparada com o CVC ou o EAV, a FAV é associada a:

• Maior longevidade e menores taxas de complicações• Menos episódios de trombose e infeções• Dose de diálise ideal• Menor número de hospitalizações• Menores Custos

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Acessos Vasculares para Hemodiálise

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Figura 1. Cateter Venoso Central

Figura 2. Enxerto Arteriovenoso

Figura 3. Fistula Arteriovenosa

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Fístula Arteriovenosa

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6 Fístula ArteriovenosaUma FAV é uma “ligação construída cirurgicamente entre uma artéria anastomosada a uma veia justaposta (próximas), permitindo que o sangue arterial de alta pressão flua diretamente para a veia causando o seu alargamento e espessamento da sua parede”1. Este procedimento é conhecido como arterialização seguido de maturação da veia, necessário para proporcionar ao AV um fluxo de sangue adequado para hemodiálise e resistência suficientes para uma canulação eficaz. O vaso a jusante (outflow) deve idealmente localizar-se à superfície cutânea ou ser superficializado cirurgicamente1.

A construção de uma FAV com bom funcionamento não é simples de conseguir e por vezes requer correções funcionais - mesmo antes da primeira utilização. Portanto, uma FAV deve ser criada o mais cedo possível, de preferência até 6 meses antes da primeira utilização.2

6.1 Momento para a construção da Fístula Arteriovenosa É fortemente recomendado o encaminhamento precoce das pessoas com doença renal crónica (DRC) para um nefrologis-ta e/ou cirurgião vascular. Essa abordagem ajuda a preservar os futuros locais para o AV e proporciona tempo suficiente para planear a sua construção e uma maturação adequada.3

Recomendações baseadas na Taxa de Filtração Glomerular (TFG):

• TFG <30 mL/min/1,73 m2 - iniciar ensino ao doente e família sobre a Insuficiência Renal Crónica (IRC) estadio 5, incluindo as opções terapêuticas, nomeadamente o transplante, as alternativas de diálise, e respetivos acessos;

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• TFG ~ 20 mL/min/1,73 m2 - ponderar a criação de acesso para diálise (FAV, cateter peritoneal) e dar início ao procedimento para a lista de transplante;

• TFG ≤10 mL/min/1,73 m2 - iniciar diálise de acordo com a avaliação do nefrologista.

Os doentes com IRC estadio 4 ou aqueles que apresentam uma TFG em rápida deterioração, devem ser acompanhados por um nefrologista que fará a avaliação de necessidade de início de Terapia Renal Substitutiva (TRS). Se a hemodiálise for a opção de tratamento preferida, a decisão sobre qual o AV mais adequado deve ser tomada em simultâneo.

Uma avaliação completa do doente é recomendada antes da criação de uma FAV (Tabela 1).3

Tabela 1. Recomendações para avaliação do doente antes da criação da Fístula Arteriovenosa

Aspetos a considerar Racional

História prévia de CVC, pacemaker

Antecedentes de implantação de cateter arterial ou periférico (ex.: doença oncológica)

Associado a estenose da veia subclávia

Canulações repetidas dos vasos dos membros superiores podem causar danos e limitar a construção de uma FAV

Diabetes Mellitus

Pessoas com diabetes têm maior risco de desenvolver doença vascular periférica (DVP). Esta ocorre quando placas ateroscleróticas, compostas de colesterol e outras substâncias gordas presentes no sangue, se acumulam nas paredes das artérias, limitando o fluxo de sangue.

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Aspetos a considerar Racional

Terapia anticoagulante ou distúrbios hemorreológicos

Complicações durante o uso da FAV, como hemorragia após o tratamento e distúrbios hemorreológicos

Insuficiência cardíaca congestiva (ICC)

Pode ser exacerbada devido ao fluxo sanguíneo adicional exigido pela FAV

Substituição de válvula cardíaca

Pode levar ao aumento do risco de infeções cardíacas

Comorbilidades que reduzem a expectativa de vida

Possibilidade de ocorrer o óbito da pessoa doente antes da FAV estar pronta para ser usada

Trauma ou cirurgia anterior nos membros superiores, tórax ou no pescoço

Pode prejudicar os vasos sanguíneos dos braços

O braço dominanteO braço dominante deve ser evitado, se possível, para minimizar o impacto na qualidade de vida dos doentes

Antecipação de um transplante de rim de um doador vivo

Uma FAV pode não ser necessária; um CVC ou um Cateter de Diálise Peritoneal pode ser suficiente para um curto período de tempo antes do transplante.

Exame físico e Eco-Doppler das artérias e veias dos braços

Avaliar a condição do sistema de vasos sanguíneos, em particular veias colaterais nas extremidades

Avaliação do edema nos braços

Edema indica problemas de fluxo venoso que podem limitar o desenvolvimento de uma FAV

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45Aspetos a considerar Racional

Compatibilidade do membro (dimensão) e presença de cicatrizes

Avaliar se há espaço suficiente para canular

Belonofobia (medo de injeções, agulhas)

Pode aumentar as dificuldades associadas à canulação. (A diálise peritoneal pode ser uma alternativa)

Índice de massa corporal (IMC) superior a 35 kg/m2

É necessária uma avaliação cuidadosa das veias em doentes obesos. Pode ser necessária transposição do vaso

Género

Diferenças entre os géneros podem em parte ser devidas ao menor diâmetro dos vasos em mulheres. No entanto, mesmo quando é realizado um mapeamento vascular pré-operatório de rotina de forma a selecionar os vasos com diâmetro adequados, um amadurecimento com sucesso de uma FAV nas mulheres tem menos sucesso comparativamente aos homens4.

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6.2 Seleção dos Vasos6.2.1 ArtériaA principal artéria do braço é a artéria braquial que vai do ombro até ao cotovelo, ramificando-se posteriormente em duas outras artérias - a radial e ulnar - que mais tarde se sub-dividem em artérias menores (ver Figura 4). Uma FAV pode ser criada ao longo destas artérias, dependendo do sistema cardiovascular do doente e respetiva avaliação instrumental (mapeamento vascular).5,6

Figura 4. Anatomia dos vasos sanguíneos no braço

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Requisitos da artéria para a criação de uma FAV:• Entrada desobstruída, com bom débito, no vaso

arterial selecionado;• Arco palmar patente;• Presença no local planeado da anastomose de um

diâmetro luminal de 2,0 mm ou superior;• O vaso possuir a capacidade de se dilatar após a

criação da FAV, que é por vezes um requisito mais importante do que o próprio diâmetro do vaso.4

6.2.2 Veia

Existem no braço diversas veias com potencial para poderem ser utilizadas, como descrito no texto abaixo:

• Na extremidade, encontram-se a veia radial, a ulnar e veias interósseas;

• As veias basílica e cefálica, que são superficiais, convergem para a veia axilar; no entanto, podem-se encontrar diversas variações anatómicas;

• A nível mais proximal, a veia axilar, que tem origem na borda inferior do músculo teres maior e com continuidade com a veia braquial.

Requisitos da veia para a criação de uma FAV:• Boa drenagem venosa com a veia selecionada

desobstruída;• Diâmetro luminal do vaso de saída de ≥2,5 mm;• Um segmento em linha reta adequado para canulação

segura;• Profundidade da veia inferior a 1 cm da superfície da

pele;• Saída direta do fluxo sanguíneo venoso para as veias

centrais

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6.3 Localização para criação de uma Fístula ArteriovenosaUma diálise bem-sucedida começa com a presença de bons acessos vasculares5. Para se obter uma FAV funcionante, é essencial a realização de uma avaliação pré-operatória minuciosa levada a cabo pela equipa de saúde multidisciplinar, idealmente composta por um nefrologista, um cirurgião vascular, um radiologista e um enfermeiro de diálise.

Figura 5. Anatomia das artérias e veias no braço e pontos de criação de fístula

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Como primeira escolha, um acesso vascular deve ser cons-truído no membro superior não dominante e o mais distal pos-sível, de forma a que, futuramente e caso seja necessário, se possa construir um novo acesso mais proximal (ver figura 5)4. Os locais para a criação de uma FAV podem ser:

• FAV na base do polegar (rádio-cefálica)• FAV Brescia-Cimino localizada no pulso (rádio

cefálica);• FAV no antebraço, ramo dorsal da cefálica;• FAV Braquiocefálica (meio do antebraço);• FAV Antecubital;• FAV Cefálica, ao nível do cotovelo;• FAV Basílica transposta.

6.4 Tipos de AnastomoseTabela 2. Tipos de anastomoses recomendadas 6,7

Tipo de anastomose Vantagens Desvantagens

Latero-Lateral (ver Figura 6)

Tecnicamente é a mais fácil de realizar.

Só é possível se a artéria e a veia se encontrarem muito próximas.

É a técnica com mais probabilidade de originar hipertensão venosa da mão, por ação das válvulas venosas que impedem a inversão do fluxo de sangue venoso na mão, pelo menos nos primeiros meses.

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Tipo de anastomose Vantagens Desvantagens

Termino-Terminal (técnica usada na década de 1970; devido às desvantagens associadas encontra-se hoje em desuso) (ver Figura 7)

O fluxo da FAV evita o desenvolvimento de um estado hiper-circulatório.

Tecnicamente mais exigente quando existem grandes diferenças nos diâmetros luminais entre a artéria e a veia. Maior propensão a isquemia da mão, especialmente em pessoas com diabetes e/ou idosas. Se ocorrer trombose venosa, esta irá ser extensível à artéria da FAV. Menor fluxo sanguíneo

Latero-Terminal (técnica mais usada atualmente, sendo a variante mais amplamente aceite para construção de FAV) (ver Figura 8)

Solução ideal quando a artéria e a veia estão distantes e necessitam de ser aproximadas.Não há ângulos agudos.Trombose venosa afetará apenas o lado venoso da FAV.Se for necessário uma revisão da FAV, é mais fácil criar uma nova anastomose proximal.

Torção ao transportar o segmento venoso para a artéria.

Tecnicamente mais difícil de construir

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Figura 6. Anastomose Latero-lateral

Figura 7. Anastomose Termino-terminal

Figura 8. Anastomose Latero-terminal

6.5 MaturaçãoUma FAV primária deve estar amadurecida e pronta para ser canulada sem dificuldades, com um risco mínimo de infiltração, e ser capaz de fornecer o fluxo de sangue prescrito durante todo o procedimento de diálise.1

6.5.1 Processo de maturaçãoO fluxo sanguíneo aumenta imediatamente após a criação da FAV devido à vasodilatação e remodelação vascular, levando a:

• Redução de sheer stress, que retorna ao normal após cerca de 3 meses;

• Aumento progressivo do diâmetro da veia antecubital proximal;

• Nenhuma alteração na espessura da íntima;• Aparência de hipertrofia excêntrica no lado venoso da

FAV;• Remodelação enquanto processo adaptativo da

parede da veia, induzida pela reorganização de componentes celulares e extracelulares;

• Deformação das células endoteliais (devido à força de atrito gerada pela passagem do fluxo sanguíneo na superfície apical das células) na direção do fluxo de sangue, uma vez que estas células desempenham um papel central na remodelação adaptativa;

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• Aumento do diâmetro arterial devido ao fluxo elevado após a criação de uma FAV;

• Remodelação da artéria radial, sem hipertrofia arterial, apesar de um aumento significativo no diâmetro e fluxo sanguíneo

• A investigação mostra que um estado urémico em doentes com IRC tem apenas uma ligeira influência sobre a maturação da FAV.6

6.5.2 Tempo de maturaçãoO tempo necessário para amadurecimento de uma FAV varia de pessoa para pessoa. As European Renal Best Practice (ERBP) recomendam um período mínimo de maturação ideal de, pelo menos, 4 semanas. Um fluxo de sangue (>600 mL/min) e um diâmetro (>5 mm) adequados, medidos por ultrassonografia, podem confirmar a maturação da FAV.

Nos EUA, a opinião geral é que 8-12 semanas serão necessárias para avaliar a eventual ocorrência de complicações.

Em contraste, na Europa, considera-se que todos os problemas ou complicações serão evidentes ao fim de 4 semanas e não é necessário esperar 8-12 semanas. No entanto, o momento adequado para usar a FAV depende da sua maturação, das características individuais da pessoa doente, situação de acesso vascular alternativo, e da experiência de canulação da equipa de enfermagem envolvida.2,3

A regra dos 6 (Avaliação do estado de maturação) 1,2

• O estado de maturação deve ser avaliado por um perito dentro de 6 semanas após a criação;

• O fluxo através do vaso deve ser ˃600 mL/min;• O vaso deve apresentar um diâmetro de pelo

menos 6 mm;• O vaso deve encontrar-se a menos de 6 mm da

superfície cutânea.

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Se após 6 semanas, o vaso não apresentar diâmetro suficiente para canular, a pessoa doente deve ser encaminhada para uma reavaliação (cirurgião vascular e/ou radiologista intervencionista/nefrologista). Poderão existir veias colaterais que necessitem de ser laqueadas ou a realização de um fistulograma para detetar a presença de alguma estenose.2,3

6.6 Falha no amadurecimento de uma FAVA falência primária (do processo de amadurecimento) de uma FAV ocorre até 3 semanas após a sua criação (Tabela 3). As evidências mostram que entre 28 e 53% das novas FAV nunca chegam a amadurecer.8

Um fluxo do acesso superior a 400 mL/min aos 1º e 7º dias após a criação da FAV, é considerado o melhor indicador de sucesso do processo de amadurecimento. Nos casos em que o fluxo seja inferior a 400 mL/min, as razões subjacentes devem ser identificadas o mais precocemente possível.4,7

Tabela 3. Causas de falha primária de uma FAV

Problema Causa Sinais e Sintomas

Avaliação/Tratamento

Não maturação da veia de drenagem

Baixo fluxo arterial.

Veia de baixo calibre.

Aumento mínimo do tamanho da veia limitado à zona anastomóticaFrémito e sopro inaudíveis à auscultação.

Realização de ultrassonografia e/ou fistulograma para avaliar o fluxo e detetar a eventual presença de estenose.Angioplastia ou revisão cirúrgica.

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Problema Causa Sinais e Sintomas

Avaliação/Tratamento

Distúrbios na dinâmica do fluxo (geralmente estenose venosa)

Hipertensão venosa

Síndrome do túnel do carpo.

Aumento do retorno venoso.

Ingurgitamento dos vasos distais à anastomose. Ingurgitamento da veia polegar. Leito venoso cianótico. Edema da mão. Edema do braço, região torácica e face.

Elevação do braço acima do nível do coração.

Angioplastia ou revisão cirúrgica.

Sem arterialização do lado venoso da FAV

Veias colaterais Estenose justa-anastomótica entre a artéria e a veia

Uma oclusão da veia de drenagem altera a perceção do frémito (diminuído ou ausente), tornando-se pulsátil

Laqueação das veias colaterais.

Angioplastia ou revisão cirúrgica.

Infeção nas 3 semanas após a construção

Infeções perioperató-rias.

Febre e calor local, rubor e/ou edema.

Antibioterapia.

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6.6.1 Avaliação instrumental do processo de maturaçãoO processo mais exato para avaliar o estado de amadurecimento de uma FAV é através da monitorização instrumental.

Estão disponíveis uma série de métodos de monitorização e vigilância da FAV (Tabela 4).

Tabela 4. Técnicas de monitorização e vigilância instrumental 2,9

Parâmetro Método

Pressões do AV Pressão Intra-acesso (PIA) Pressão Venosa Estática (PVE)Pressão Venosa Dinâmica (PVD)

Recirculação (utilizando um método de diluição de base não-ureia)

Teste de diluição por ultrassom (TDU)

Débito sanguíneo da FAV

Eco-Doppler (DDU) (ultrassonografia com codificação por cores)Angiografia por Ressonância Magnética (MRA) Medição da Variação do débito sanguíneo por Eco-Doppler (VFDU)Diluição por ultrassom (Transonic)Crit-line III (optodilution by ultrafiltration; (HemaMetrics)Diluição por Bomba de Glucose (GPT) Diluição por ureia (UreaD)Condutividade por dialisância (diferencial) In-line Dialysance (DD)

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Higiene e Controlo de Infeção

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7 Higiene e controlo de infeção

Healthcare-Associated Infections (HCAIs) - referem-se a in-feções associadas a cuidados de saúde e são reconhecidas mundialmente como uma das principais causas de morte. Um programa de higiene e controlo de infeção eficaz é essencial, sendo fundamental que os profissionais de saúde sejam trei-nados adequadamente, dispondo de recursos/equipamentos necessários para realizar tarefas e procedimentos com segu-rança e eficácia.

A infeção é a segunda causa mais comum de perda de uma FAV, após a estenose/trombose.10

Uma infeção numa FAV geralmente pode ser tratada com an-tibióticos, mas em alguns casos mais graves, poderá ser ne-cessária a construção de novo acesso.11 Assim, a melhor prá-tica será a de implementação de uma política de prevenção e controlo de infeção nas unidades de diálise, de forma a mini-mizar esta complicação.

Prevenção e controlo de infeção é um termo genérico utiliza-do para as atividades destinadas a protegerem as pessoas contra as infeções hospitalares.12

As precauções padrão têm como finalidade prevenir a trans-missão de agentes infeciosos, associados à prestação de cuidados, entre pessoas doentes e profissionais de saúde, devendo ser aplicadas na prestação de cuidados a todos os doentes, independentemente do seu estado de infeção e em todos os serviços de saúde. Elas baseiam-se no pressupos-to de que todos os fluidos corporais, sangue, secreções, ex-creções (exceto suor), pele não-intacta e membranas muco-sas podem conter agentes infeciosos transmissíveis.

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7.1 Higiene das mãosAs mãos dos Profissionais de Saúde são as principais responsáveis pela disseminação de infeções nosocomiais.

De acordo com as metas da Organização Mundial de Saúde (OMS), o cumprimento das boas práticas recomendadas visa essencialmente prevenir:

• Colonização, com possível infeção exógena das pessoas doentes;

• Infeção endógena e exógena nas pessoas doentes;

• Infeção nos Profissionais de Saúde;

• Colonização do ambiente de cuidados de saúde e Profissionais de Saúde.

O conceito dos 5 Momentos na Higiene das Mãos:A Organização Mundial de Saúde (OMS)13 define cinco momentos de higiene das mãos, correspondendo ao conceito de zona do doente, área de prestação de cuidados de saúde e locais críticos, sendo aplicáveis a todas as atividades de prestação de cuidados de saúde:

1. Antes de tocar no doente;

2. Antes de uma tarefa limpa ou asséptica;

3. Após o risco de exposição a fluidos corporais;

4. Após tocar num doente;

5. Após tocar no ambiente em torno do doente.

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De acordo com as recomendações do consenso da OMS, a higiene das mãos deve ser realizada rotineiramente com uma solução de limpeza à base de álcool.

Existem indicações de quando as mãos têm que ser lavadas com água e sabão.

Cada profissional de saúde tem que receber formação sobre quando usar cada um dos métodos de higiene das mãos e como executar as técnicas correspondentes.

Para assegurar que a higienização das mãos ou a lavagem das mãos seja realizada de forma eficaz, deve ser assegurado que a solução de base alcoólica ou que a água e sabão, respetivamente, cubra a totalidade da superfície das mãos e pulsos.

Anéis, relógios de pulso e pulseiras não devem ser usados durante a prestação de cuidados de saúde diretos ao doente. Apesar de desencorajado, a única exceção será o uso de anel plano e liso de casamento, que durante o ato de higienização/lavagem das mãos deverá ser manipulado de forma que a pele por baixo seja limpa e seca.

Uma boa higienização das mãos e uma boa lavagem e manutenção da pele sobre a FAV limpas são das ações mais importantes relacionadas com o controlo de infeção.

7.2 Equipamentos de proteção individual (EPI) e roupas de trabalho

Os EPI (luvas, máscaras, viseiras, toucas, aventais e batas) servem para proteger os profissionais de saúde de perigos e lesões evitáveis no desempenho de funções. Alguns EPI tais como as luvas, as máscaras e as toucas protegem quer as pessoas doentes, quer os profissionais de saúde:

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• Deve ser assegurado que os EPI não representam um perigo para outros, por exemplo, estes devem ser mudados entre doentes;

• Os EPI devem ser removidos e descartados ou desinfetados após o término do ato;

• A higiene das mãos deve ser realizada após a remoção do EPI

7.2.1 LuvasO uso de luvas numa unidade de saúde tem um duplo objetivo:

• Proteger o profissional de saúde da exposição ao sangue e outros fluidos corporais;

• As luvas reduzem a disseminação de microrganismos das mãos dos profissionais de saúde para o ambiente, a transmissão entre os profissionais de saúde e doentes, e a transmissão entre pessoas doentes.

7.2.2 Proteções de boca, nariz, olhos e cabeloAs membranas mucosas dos olhos, nariz e boca requerem proteção especial durante as atividades de prestação de cuidados à pessoa doente e que sejam suscetíveis de gerar salpicos ou borrifos de sangue, fluidos corporais, secreções ou excreções. As membranas mucosas são mais facilmente penetradas pelos organismos patogénicos do que a pele intacta.

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Portanto, uma viseira ou óculos de proteção devem ser usados durante a conexão e desconexão da FAV. O cabelo, ao ser protegido impede que eventuais fragmentos contaminem o AV e simultaneamente que seja sujeito a salpicos de sangue.

7.2.3 Aventais e BatasOs aventais e batas fazem parte do EPI que é usado para cumprir com as precauções padrão14 ou precauções com contacto (para prevenir a transmissão de agentes infeciosos que são disseminados por contato direto ou indireto com a pessoa doente ou zona do doente e para os quais a transmissão não pode ser interrompida apenas com a implementação de precauções padrão.

7.2.4 UniformesOs uniformes não são considerados EPI. Não protegem contra os fluidos porque o tecido (normalmente algodão) é permeável. No entanto, servem um duplo objetivo: fornecem ao profissional de saúde um vestuário profissional que o apoia na execução do seu trabalho na unidade de diálise ao mesmo tempo que previnem a contaminação cruzada entre o local de trabalho e a comunidade. Também transmitem à pessoa doente uma imagem profissional.

Não realizar quaisquer atividades sem uma higiene adequada das mãos. Usar sempre os equipamentos

de proteção individual.

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Canulação da FístulaArteriovenosa

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8 Canulação da Fístula ArteriovenosaO objetivo deve ser o de canular sempre com a máxima segurança sem causar danos à linha de vida do doente. Deve-se assegurar que todos os membros da equipa de diálise compreendam e dominem os conceitos e fundamentos de uma FAV. Os princípios fundamentais do AV devem ser usados para ajudar a treinar todos os membros da equipa de diálise, a fim de melhorar a qualidade no atendimento que os doentes de diálise recebem. Existe por isso uma demanda constante de os enfermeiros continuarem a adquirir conhecimentos através da pesquisa e do ensino contínuo de enfermagem.15

Uma canulação adequada é um aspeto fundamental na manutenção e preservação de uma FAV

em bom estado de funcionamento

8.1 Competências e responsabilidadesA FAV é um capítulo complexo em cuidados de diálise. Prolongar a vida e patência da FAV são objetivos importantes. É assim indispensável ter enfermeiros de diálise altamente qualificados para assegurar que cada procedimento de canulação seja realizado, com um mínimo, ou sem complicações.

Em cada sessão de diálise, e antes de cada canulação, será necessário assegurar que a FAV da pessoa doente está funcionante e sem problemas, de forma a obter-se o fluxo de sangue ótimo garantindo assim uma diálise adequada. As competências e responsabilidades para atingir este objetivo são as seguintes:

Enfermeiro• Competências na avaliação da FAV;

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Canulação da Fístula Arteriovenosa

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• Competências nas técnicas de canulação e cuidados;

• Competências na gestão de complicações da FAV;

• Competências na educação da pessoa doente sobre a sua FAV;

• Responsabilidade de assegurar conforto e segurança à pessoa doente;

• Dever de informação e documentação de todas as complicações relacionadas com a FAV;

• Dever de interatividade e comunicação com a equipa médica de forma a identificar, reencaminhar e gerir eventuais complicações de forma atempada.

Médico• Responsabilidade de proporcionar uma prescrição

ideal para a preservação da FAV;

• Responsabilidade pela gestão eficaz de complicações.

8.2 Preparação e avaliaçãoOs procedimentos têm lugar na sala de tratamento de hemodiálise, garantindo as condições ideais para a realização dos mesmos, sob a supervisão de um enfermeiro de diálise. A avaliação adequada antes do início do tratamento permitirá a identificação de potenciais problemas que possam vir a surgir durante o tratamento. O enfermeiro deve realizar uma entrevista inicial e escutar a pessoa doente com atenção, de forma a detetar quaisquer alterações que possam ser importantes.

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8.2.1 Preparação

8.2.1.1 Ambiente• A sala deve estar limpa, janelas fechadas, cadeira/

cama e máquina de diálise na posição correta;

• Cada sala de hemodiálise/secção deve ter um número adequado de:

* Lavatórios com água corrente, dispensadores automáticos de sabão e toalhetes de papel descartáveis;

* Dispensadores de desinfetantes de base alcoólica;

• As superfícies e equipamentos utilizados para a preparação dos procedimentos devem ser limpos e desinfetados antes e após cada utilização;

• Os materiais necessários devem ser colocados sobre as superfícies já desinfetadas;

• Iluminação adequada durante o processo de conexão e desconexão.

8.2.1.2 Equipamento• Estetoscópio

8.2.1.3 Materiais• Antissético;• Campos esterilizados;• Luvas;• Compressas esterilizadas;

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• Adesivo;• Seringas (ex.: priming das agulhas de diálise ou

colheitas de sangue, se necessário);• Tubos para colheita de sangue, se necessário;• Agulhas (para solução salina estéril a 0,9%, se

necessário);• Garrote;• Agulhas de diálise (ver tabela 5)• Contentor de resíduos (Grupos II e III);• Contentor de cortantes/perfurantes (Grupo IV);• Medicação ex.: anticoagulante de acordo com a

prescrição clínica.

É recomendado o uso de kits com todo o material necessário pré definido para a conexão e desconexão

Tabela 5. Recomendação do calibre da agulha em função do débito de sangue

Débito de sangue Calibre da agulha

<300 mL/min 17 gauge

300–350 mL/min 16 gauge

350–450 mL/min 15 gauge

>450 mL/min 14 gauge

8.2.1.4 Enfermeiro• Lavar e secar as mãos de acordo com as

recomendações da OMS e utilizar EPI (ver o capítulo 7.2);

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• Colocar os materiais necessários na superfície desinfetada;

• Certificar-se de que a pessoa doente se encontra relaxada e sentada confortavelmente;

• Explicar à pessoa doente todos os procedimentos ou atividades de rotina e não rotineiras, conforme necessário.

8.2.1.5 Pessoa doente • Usar roupas confortáveis (remover joias ou adornos

se necessário);• Lavar o braço do acesso vascular com água e sabão

(ver Figura 9). Se não for capaz, deve ser assistido pelo enfermeiro;

• Certificar-se de que a FAV é facilmente acessível.

Figura 9. Lavagem do membro do AV

8.2.2 AvaliaçãoDeve ser realizada uma avaliação física à FAV antes de cada canulação independentemente da data da sua construção.

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No caso de o enfermeiro não se encontrar familiarizado com a FAV da pessoa doente, deve procurar ajuda/aconselhamento de um enfermeiro experiente e verificar os dados clínicos sobre o acesso vascular.

É importante que o exame físico à FAV seja realizado, de forma a atestar a sua boa funcionalidade e detetar possíveis sinais de complicações (como indicado na Tabela 6).

Tabela 6. Monitorização clínica da fístula arteriovenosa

Ação Sinais possíveis

Olhar – observar8 (ver Figura 10)

Edema, rubor, equimose, hematoma, erupção cutânea ou soluções de continuidade, hemorragia, outro exsudado, aneurisma ou pseudoaneurisma

Sentir – palpar (ver Figura 11)

Características do pulso, alterações de temperatura, calor atípico, dureza do vaso

Direção do fluxo, características de fluxo ao longo da fístula (frémito vs. pulsatilidade)N.B. O frémito deve ser sentido como uma vibração contínua, não como uma pulsação forte

Ouvir – auscultar (ver Figura 12)

Auscultar o sopro ao longo da FAV e avaliar a qualidade do som e a sua amplitudeN.B. O sopro - um chiado semelhante a um sopro de ar - deve ser forte e contínuo; cada som ligado ao anterior

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Em caso de ausência de sopro e/ou frémito, NÃO canular a FAV!

Figura 10. Olhar - observar Figura 11. Sentir – palpar Figura 12. Ouvir – auscultar

Documentar cada avaliação e relatar qualquer alteração ao enfermeiro chefe e/ou médico

8.2.3 Preparação para canulação da fístula arteriovenosaA preparação dos locais de canulação, quer pela pessoa doente quer pelo enfermeiro, reduzem a probabilidade de infeção. O local exato a canular deverá ser selecionado antes da preparação/desinfeção final da pele no local da FAV.

Preparação da pele no local da FAV:

• Limpar e desinfetar a pele da pessoa doente com uma solução adequada;

• Desinfetar o local da FAV antes do ato de canulação aproximadamente durante 30-60 segundos. Deixar secar ao ar por 30-60 segundos. Seguir as instruções do fabricante sobre o tempo adequado de contacto;

• Começar o ato mecânico de desinfeção no local de punção escolhido, efetuando um movimento de fricção circular em espiral, o que removerá microrganismos para fora do local selecionado (ver a Figura 13);

• Repetir todo o processo de preparação da pele se o local selecionado for tocado quer pela própria pessoa,

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quer pelo enfermeiro ou outro profissional antes da canulação ser efetuada.

• Se usar a técnica de canulação em botoeira, desinfetar cuidadosamente o local antes e após a remoção da crosta

Figura 13. Preparação da pele para canulação

8.3 Primeira canulaçãoUma FAV recém-criada deve ter um tempo de maturação mínimo de pelo menos 4 semanas antes de se ponderar a primeira canulação. Nas primeiras diálises com recurso a uma nova FAV, devem ser redobrados os cuidados.

8.3.1 Procedimento Para uma canulação bem-sucedida de uma FAV nova, são necessárias as seguintes etapas:

• Avaliar o estado de maturação da FAV e obter prescrição de canulação do médico responsável antes de iniciar o procedimento;

• Explicar o procedimento à pessoa doente, ajudando-a a superar qualquer medo da canulação inicial;

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• As primeiras canulações de uma FAV, apenas devem ser realizadas por enfermeiros experientes;

• Use um garrote ou outra técnica de ingurgitamento do vaso (por exemplo, pedir à pessoa doente ou a um membro da equipa de saúde para comprimir o braço);

• Use inicialmente agulhas de calibre 17G ou 16G (ver a Figura 14);

• Puncione sempre a uma distância mínima de 4-5 cm da anastomose.

• Quando um CVC ainda se encontra presente e a FAV ainda não está suficientemente desenvolvida, pode ser considerado o início da sua utilização. Caso seja prescrito, poderá ser usado um dos lúmens do CVC para a linha venosa e a FAV para a linha arterial - usar agulha de diálise 16G-17G (ver a Figura 15).

Apenas os enfermeiros experientes e com competências adquiridas nas melhores práticas de canulação deverão

realizar as primeiras punções de uma FAV

Figura 14. Primeira canulação com duas agulhas

Figura 15. Primeira canulação com uma agulha e usando o CVC

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• A agulha venosa deve sempre ser colocada na direção do fluxo de sangue. A agulha arterial, nalgumas circunstâncias, poderá ser orientada em qualquer dos sentidos: * Anterógrada – agulha arterial orientada no sentido do fluxo de sangue;

* Retrógrada – agulha arterial orientada contra o sentido do fluxo de sangue;

• Fixar e apoiar o acesso usando uma das seguintes técnicas: * A técnica de "três pontos" (ver Figura 16):

- Estabilizar o acesso com o polegar e o indicador; - Fazer tração da pele firmemente em sentido contrário ao que a agulha será introduzida;

- Comprimir a derme e a epiderme, facilitando o ato de canulação e permitindo uma interrupção temporária da dor;

Figura 16. A técnica dos "três pontos"

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* A técnica em 'L':

- Manter o polegar e o dedo indicador como um 'L'; - O polegar deve segurar a pele sobre a FAV e o dedo indicador deve estabilizar e comprimir a FAV, exercendo-se tração da pele entre os dedos (ver Figura 17);

Figura 17. A técnica em 'L'

• Inserção da agulha: * Usar um ângulo de aproximadamente 20-35º de inserção em função da profundidade do acesso (o ângulo de inserção é medido a partir da pele para a base de agulha. A agulha penetra inicialmente a pele e o tecido sobre o vaso da FAV e de seguida, o próprio vaso): - Um ângulo menos acentuado aumenta o risco de arrastar a área de corte da agulha ao longo da superfície do vaso;

- Ângulos mais inclinados aumentam o risco de perfuração da parede posterior do vaso

• Progressão da agulha: * Após a extremidade da agulha ter penetrado a FAV, observa-se um refluxo de sangue na tubuladura da agulha. Progredir com a agulha lentamente com

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uma pressão mínima e com o bisel da agulha voltado para cima ou para baixo, em função do sentido da canulação (anterógrada ou retrógrada)

* Não fazer rotação da agulha em 180º, uma vez que pode provocar uma dilatação do local de inserção e originar hemorragia durante a diálise, além de poder lacerar a íntima do vaso.

• Aconselhar a pessoa doente a não mover o braço da FAV durante a canulação/tratamento, para evitar infiltração para os tecidos adjacentes à FAV

• Evitar a rotação das agulhas de diálise• Evitar ajustes prolongados das agulhas• Em caso de necessidade de canulações adicionais,

remover se possível a agulha usada na punção não sucedida, descartando-a corretamente e em seguida inserir uma agulha nova.

• Fixação das agulhas com tiras de adesivo: * Fixar a agulha no final da inserção (preferentemente respeitando o angulo em que se encontra no final da progressão no vaso)

* Para evitar que o bisel se mobilize, NÃO pressionar sobre o trajeto da agulha, uma vez que poderão ocorrer danos da íntima do vaso

* Fixar a agulha usando um mínimo de três tiras de adesivo: uma para fixar as aletas à pele, uma segunda passando sob o tubo e sobre a primeira tira, para ancorar a agulha e uma terceira para fixar o tubo da agulha (ver Figura 18).

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Figura 18. Fixação das agulhas de diálise

8.4 Técnicas de canulaçãoUm dos procedimentos mais importantes nas atividades diárias de um enfermeiro de diálise é a canulação da FAV, sendo executada várias vezes ao longo de um dia de trabalho. A escolha adequada do local de canulação e da técnica a utilizar são fatores fundamentais para uma diálise ótima, e para a satisfação e conforto do doente.A canulação da FAV deve ser realizada usando uma das técnicas:

• Em escada (Rope ladder)• Em botoeira (Buttonhole)• Em área

A técnica ideal ainda não foi estabelecida, mas a área é a menos recomendada.PRIN

TING P

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Não canular na área de um aneurismaRecomenda-se que:

• A canulação arterial seja realizada primeiro• O acesso seja mantido visível em todos os momentos

do tratamento de diálise• Os mesmos locais de canulação não sejam usados

num período de duas semanas (exceto na técnica em botoeira)

• Os novos locais de canulação sejam a pelo menos 3 mm de distância dos locais anteriores, salvo disposição em contrário no plano de tratamento do doente (por exemplo, na técnica em botoeira)

• As extremidades das agulhas sejam colocadas pelo menos a 5 cm de distância, se possível

8.4.1 Técnica em escadaA técnica em escada é também conhecida como a técnica de rotação dos locais de canulação:

• Para cada canulação, é selecionado um novo local a 5 mm do local anterior, usando-se toda a extensão do comprimento da FAV (ver Figura 19).

Vantagens:• Redução do risco de formação de aneurismas.• Permite a cicatrização dos locais de canulação

anteriores.• Baixo risco de infeção.

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Desvantagens:• Técnica de canulação mais dolorosa;• Formação de cicatrizes ao longo do trajeto da FAV;• Risco de falência da FAV devido à ocorrência de

canulações mal sucedidas.

Figura 19. Técnica em escadaExemplo de execução correta da técnica em escada:

Arterial (A) e Venosa (V): A1 e V1; A2 e V2; A3 e V3; A4 e V4; A5 e V5

Antes de Canular

• Preparar a unidade do doente (ver o Capítulo 8.2)• Preparar o material necessário (ver o Capítulo 8.2)• Considerar os requisitos de higiene (ver o Capítulo 7)• Preparar a pessoa doente (ver o Capítulo 8.2)• Avaliar a FAV (ver o Capítulo 8.2).

Técnica• Usar o garrote ou outra técnica para ingurgitamento

do vaso (por exemplo, pedir à pessoa doente ou a um membro da equipa para comprimir o braço)

• Usar a técnica dos “três pontos” ou em “L” para estabilizar o vaso (ver Figuras 16 e 17);

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• Localizar o lado arterial da FAV e a direção do fluxo. Recomenda-se que a agulha arterial seja colocada no sentido do fluxo de sangue (posição anterógrada) e bisel para baixo. Em caso de restrições anatómicas, coloque a agulha contra o fluxo de sangue (posição retrógrada) e bisel para cima (ver a Figura 20);

• Localizar o lado venoso da FAV e o sentido do fluxo de sangue. A agulha venosa é sempre colocada no sentido do fluxo de sangue em direção ao coração;

• Introduzir as agulhas num ângulo de 20-35°. Quando se observa um refluxo sanguíneo no tubo da agulha, horizontalizar a agulha e avançar para o centro do vaso;

• Confirmar a existência de fluxo adequado, com uma seringa, se necessário;

• Continuar com o processo de conexão ao circuito de sangue extracorporal;

• Locais que exibam evidências de formação aneurismática devem ser evitados.

1. Agulha arterial direção anterógrada bisel para cima

3. Agulha arterial direção anterógrada bisel para baixo

2. Agulha arterial direção retrógrada bisel para cima

4. Agulha arterial direção retrógrada bisel para baixo

Figura 20. Direção e orientação do bisel da agulha

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Solução de problemas para a técnica em escada• É comum ocorrer lesão da parede do vaso, o que

acontece frequentemente nas primeiras canulações de uma FAV, devido essencialmente a más técnicas de canulação. Em situações extremas, poderá manifestar-se por: * Um espessamento local * Hematoma * Descoloração no local nos dias subsequentes ao evento

• Ângulo de canulação: * Muito agudo pode conduzir a danos na parede superior e possível infiltração

* Muito reto pode levar a danos na parede posterior e possível infiltração

• Se sentir uma resistência em qualquer momento durante o avanço da agulha ou quando se muda a posição da agulha, esta deve ser retirada e redirecionada num ângulo diferente.

8.4.2 Técnica em botoeira • A técnica em botoeira consiste em canular a FAV

sempre no mesmo local exato, no mesmo ângulo e com a mesma profundidade

• Ao ser usado sempre o mesmo local, irá ser criado um túnel ou trajeto de tecido fibroso

• Recomenda-se fortemente que o procedimento seja realizado pelo mesmo enfermeiro até que o túnel esteja formado

• Usando uma agulha biselada são necessárias cerca de 6-12 canulações (dependendo de cada pessoa) para criar um trajeto

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• A criação de um túnel ou trajeto de tecido fibroso irá permitir a utilização de uma agulha romba

• A técnica de botoeira foi originalmente idealizada com a implantação de 2 túneis (ver Figura 21a), onde quer o local arterial, quer o local venoso eram canulados no mesmo local exato em cada tratamento. Porém recentemente, a tendência é de criar mais do que dois túneis, em alguns casos até 4 (ver Figura 21b), rodando os locais de canulação, reduzindo assim os riscos de complicações e prolongar a vida útil de cada túnel

21a

Figura 21. Técnica em Botoeira

21b

Vantagens:• Prolonga a duração da FAV• Reduz a dor e o sangramento• Menor probabilidade de canulações mal sucedidas• Menores riscos de hematoma• Promove a auto-canulação• Diminuição de hospitalizações relacionadas com

complicações da FAV• Reduz o risco de acidentes com agulhas• Reduz o risco de formação de aneurismas

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Desvantagens:

• Técnica destinada apenas a FAV

• Maior risco de infeção

• Requer que um enfermeiro qualificado e experiente realize a canulação à mesma pessoa doente todas as diálises até à formação do túnel, a menos que seja usado um guia de orientação para a canulação

• Risco de falência da FAV se usada técnica incorreta

• De difícil execução, se estiverem presentes sobre a FAV:

* Demasiadas cicatrizes

* Quantidade elevada/reduzida de tecido subcutâneo

Antes de Canular

• Preparar a unidade do doente (ver o Capítulo 8.2)

• Preparar o material necessário (ver o Capítulo 8.2)

• Considerar os requisitos de higiene (ver o Capítulo 7)

• Preparar a pessoa doente (ver o Capítulo 8.2)

• Avaliar a FAV (ver o Capítulo 8.2)

• Desinfetar os locais a canular antes da remoção das crostas.

• Remover as crostas resultantes da última canulação

• Desinfetar os locais a canular depois da remoção das crostas.

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O que Fazer e Não Fazer na remoção das crostasFazer

• Usar uma pinça ou outro dispositivo apropriado para remoção das crostas

• Impregnar duas compressas de gaze com soro fisiológico ou solução alcoólica

• Esticar a pele ao redor da crosta em direções opostasNão Fazer

• Remover a crosta com a agulha que será usada para a canulação – este procedimento contamina a agulha

• Usar uma agulha para remover a crosta – pode-se danificar a pele em redor do local de canulação

• Deixar que os doentes removam as suas próprias crostas

• Canular antes de as crostas estarem e completamente removidas

• Usar o mesmo túnel/local de canulação se ocorrer hemorragia quando se retiram as crostas (dever-se-á usar outro local para canulação, usando uma agulha biselada).

Técnica• Usar o garrote ou outra técnica de ingurgitamento do

vaso (por exemplo, pedir à pessoa doente ou a um membro da equipa para comprimir o braço). Usar a técnica dos “três pontos” ou em “L” para estabilizar o vaso (ver Figuras 16 e 17)

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Canulação durante a formação do túnel:• Seleção dos locais a canular:

* Quer seja uma FAV nova, quer já previamente canulada, os locais de escolha para as botoeiras deverão localizar-se num segmento do acesso vascular sem formações aneurismáticas e com uma extensão suficiente que permita uma distância mínima de 5 cm entre os biséis das agulhas;

• Após a criação do túnel (deverá ser visível um orifício redondo), a canulação pode ser realizada por outro enfermeiro de diálise, sendo recomendado o uso de agulhas rombas;

• Introduzir as agulhas num ângulo de 20-35° (lembrar-se sempre de manter o mesmo ângulo, direção e orientação do bisel em canulações subsequentes). Quando se observar um refluxo sanguíneo no tubo da agulha, horizontalizar a agulha e avançar para o centro do vaso. Deve anotar-se a profundidade do mesmo. O uso de força excessiva deverá ser evitado;

• Confirmar a existência de fluxo adequado, com uma seringa, se necessário

• Continuar com o processo de conexão ao circuito de sangue extracorporal

Solução de problemas para a técnica em botoeira• Pode ocorrer pequena hemorragia em redor da agulha

durante a sessão de diálise se: * Forem usadas agulhas biseladas, danificando a parede do túnel

* O túnel for esticado/danificado devido ao facto de se tentar direcionar a agulha em vez de seguir o trajeto;

* Formação de “falso” túnel

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• Se o fluxo de sangue prescrito não for atingido, verificar: * A direção das agulhas (diferente comparativamente com a última diálise?)

* A posição das agulhas (ângulo muito agudo ou muito reto?);

* A fixação de agulha (colocação de adesivos muito apertados?)

• Dificuldades durante a canulação com agulhas rombas podem ocorrer se estiver presente edema em torno dos locais de inserção, originando dificuldades em progredir ao longo do túnel;

• Palpar e examinar o vaso, tentando encontrar o trajeto do túnel, ou usar uma agulha biselada nesse tratamento (com cuidados adicionais para não danificar a parede do túnel);

• Se não for possível progredir ao longo do túnel com a agulha, procure um novo local de canulação, eventualmente para formação de novo túnel.

Se o doente for admitido numa outra unidade de diálise e a equipa de enfermagem não estiver familiarizada com a

técnica em botoeira, dever-se-ão procurar outros locais para canulação com agulhas biseladas, com uma distância mínima

de 2 cm relativamente aos locais usados para botoeira

8.4.3 Técnica em áreaEsta técnica consiste em canular sistematicamente numa curta área do acesso vascular, concentrada em 2 a 3 cm (ver Figura 22). No entanto, ao restringir-se a canulação a uma curta área, a parede do vaso, assim como o tecido cutâneo, irão perder elasticidade, levando à formação de aneurismas

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e de zonas estenóticas11, pós-aneurismas, levando a um aumento do tempo de hemóstase.

Esta técnica de canulação deve ser evitada, em detrimento de técnicas alternativas a explorar.

Vantagens• Facilidade de canulação;• Menos dolorosa para o doente.

Desvantagens• Danifica a elasticidade da parede vascular e pele;• Promove a formação de aneurismas/pseudoaneurismas

e estenose pós-aneurisma;• Aumenta o tempo de hemóstase;• Impacto negativo na imagem corporal.

Figura 22. Técnica em área

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Antes de Canular

• Preparar a unidade do doente (ver o Capítulo 8.2);• Preparar o material necessário (ver o Capítulo 8.2);• Considerar os requisitos de higiene (ver o Capítulo 7);• Preparar a pessoa doente (ver o Capítulo 8.2);• Avaliar a FAV (ver o Capítulo 8.2).

Técnica

• Usar o garrote ou outra técnica de ingurgitamento do vaso (por exemplo, pedir à pessoa doente ou a um membro da equipa para comprimir o braço);

• Usar a técnica dos “três pontos” ou em “L” para estabilizar o vaso (ver Figuras 16 e 17);

• Localizar o lado arterial da FAV e o sentido do fluxo. Recomenda-se que a agulha arterial seja colocada no sentido do fluxo de sangue (posição anterógrada) e bisel para baixo. Em caso de restrições anatómicas, colocar a agulha no sentido contrário ao fluxo de sangue (posição retrógrada) e bisel para cima (ver a Figura 20);

• Fixar a agulha conforme recomendado (ver Capítulo 8.3);

• Localizar o lado venoso da FAV e o sentido do fluxo de sangue. A agulha venosa é sempre colocada no sentido do fluxo de sangue em direção ao coração;

• Introduzir as agulhas num ângulo de 20-35°. Quando se observar um refluxo sanguíneo no tubo da agulha, horizontalizar a agulha e avançar para o centro do vaso;

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• Fixar a agulha conforme recomendado (ver o Capítulo 8.3);

• Confirmar a existência de fluxo adequado, com uma seringa, se necessário;

• Continuar com o processo de conexão ao circuito de sangue extracorporal.

Solução de problemas para a técnica em área• É comum ocorrer lesão da parede do vaso, o que

acontece frequentemente nas primeiras canulações de uma FAV, devido essencialmente a más técnicas de canulação. Em situações extremas, poderá manifestar-se por: * Um espessamento local; * Hematoma.

• Ângulo de canulação: * Muito agudo pode conduzir a danos na parede superior e possível infiltração;

* Muito reto pode levar a danos na parede posterior e possível infiltração;

• Após sucessivas canulações mal sucedidas, pode ocorrer a formação de um hematoma e coágulos extravasculares que podem obstruir sucessivamente a agulha. Nestas situações é recomendado recanular num novo local;

• Se sentir uma resistência em qualquer momento durante a progressão da agulha ou quando se altera o ângulo da agulha, esta deve ser retirada e redirecionada num ângulo diferente;

• Após sucessivas canulações no mesmo local, a agulha pode obstruir devido à presença prévia de hematoma

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e coágulo no local. Nestas situações é recomendado recanular num novo local

8.4.4 Belonofobia (medo de injeções/agulhas)

• A interação entre a equipa de prestação de cuidados e a pessoa doente pode favorecer um ambiente calmo e descontraído. Uma comunicação eficaz e assertiva entre o enfermeiro e a pessoa doente é uma ferramenta poderosa que deve ser usada durante o processo de canulação;

• Evite usar as palavras "picar" ou "a inserção de agulha”; pelo contrário, devem usar-se termos como "canular", "inserção" ou "colocar" quando se discute o posicionamento da agulha de fístula;

• As palavras per si podem ser causadoras de medo ou contribuir para o seu desaparecimento;

• Escolha as palavras com sabedoria!

8.5 Remoção das agulhas e hemóstase

• O procedimento de remoção das agulhas de fístula pelo enfermeiro é tão importante quanto a canulação da FAV. A retirada de cada agulha deve ser feita cuidadosamente, a fim de evitar danos no vaso, minimizando o trauma do acesso e de forma a facilitar a hemóstase.

• As hemóstases das primeiras canulações devem ser sempre realizadas por enfermeiros experientes, dado que a parede do vaso é frágil e há um risco aumentado de formação de hematoma.

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Procedimento• Preparar o material necessário (ver o Capítulo 8.2);• Auxiliar a pessoa doente a colocar uma luva antes de

iniciar a compressão para obtenção de hemóstase (se for capaz de fazê-lo depois de receber formação adequada);

• Estabilizar a agulha e remover cuidadosamente as tiras de adesivo para evitar a manipulação excessiva, levando a possíveis danos da parede do vaso do acesso e alargamento dos locais de punção;

• Retirar as tiras de adesivo com cuidado. A retirada do adesivo em pessoas com a pele muito seca e frágil pode produzir lesões;

• Cada agulha deve ser retirada lentamente, mantendo o mesmo ângulo usado na inserção, até que a totalidade da agulha tenha sido removida. A compressão apenas deve ser realizada após a completa exteriorização da agulha para impedir dano na parede do vaso;

• A agulha venosa deve ser removida em primeiro lugar, exceto se a posição/localização da agulha arterial representar risco de protusão do bisel através da pele, durante a compressão do orifício venoso (A pressão no local venoso tem um efeito garrote na agulha arterial. Caso a agulha arterial já tenha sido removida, essa pressão pode causar um hematoma ou recorrência de sangramento no local arterial);

• Para evitar contusões, uma compressão eficaz é essencial para uma boa hemóstase: um dedo deve ser posicionado sobre o local de inserção externa (pele) e o segundo sobre o local de inserção interna (inserção no vaso). A pressão deve ser suficiente para parar a hemorragia, mas não o suficiente para interromper o fluxo de sangue no vaso. Uma compressão que

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restrinja o fluxo sanguíneo (ver Figura 23) pode causar formação de coágulos e/ou aumentar o tempo de hemóstase.

Figura 23. Compressão para hemóstaseUm exemplo de boas práticas para a hemóstase é o uso de uma luva e de compressão

com dois dedos que não restrinja o fluxo de sangue através do acesso vascular

• Frémito deverá ser sentido acima e abaixo do local de compressão. Se o frémito deixar de ser sentido, a pressão exercida no local deverá ser aliviada até se sentir novamente. A presença de frémito acima e baixo do local de compressão assegura que o fluxo sanguíneo se mantém ao longo do vaso;

• O tempo de hemóstase é variável de doente para doente; No entanto, habitualmente é de cerca de 8-12 minutos. A verificação precoce vai romper o coágulo em formação e reiniciar a hemorragia. O processo de hemóstase está concluído quando não há sinais de hemorragia após o aliviar de pressão;

• Se for a primeira canulação (ou até que a FAV esteja completamente amadurecida), manter a compressão pelo menos durante 20 minutos de forma a evitar alguma lesão ou hemorragia que possa comprometer o desenvolvimento da FAV. Quando o tempo de hemóstase for muito longo, deverá ser realizada

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avaliação, quer relativamente à dose de anticoagulante prescrita quer relativamente a hipótese de uma formação estenótica venosa. Pode ser considerado o uso de pensos hemostáticos de celulose.

• Repetir o mesmo procedimento para a segunda agulha;

• Aplicar um penso hemostático ou colocar uma compressa esterilizada e adesivo sobre o local de inserção das agulhas (não fazer circulares completas com os adesivos, dado que produzem efeito garrote). Deve palpar-se a FAV acima e abaixo do penso e verificar frémito. Retirar a luva do doente, se tiver realizado a hemóstase;

• Assegurar que a pessoa doente abandone a unidade de diálise com um penso limpo e seco sobre os locais de inserção das agulhas de HD.

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As 10 regras para uma correta hemóstase• Ajudar a pessoa doente a calçar a luva, se for

capaz de realizar compressão;• Retirar em primeiro lugar a agulha venosa;• Estabilizar a agulha e remover cuidadosamente as

tiras de adesivo;• Remover a agulha no mesmo ângulo de inserção;• Aplicar pressão utilizando dois dedos, apenas após

a remoção completa da agulha;• Aplicar uma pressão adequada, sentindo o frémito

acima e abaixo do local da pressão;• Manter uma compressão constante durante 8-12

min sem aliviar;• Nas primeiras canulações da FAV, manter pressão

durante 20 minutos;• Aplicar um penso hemostático ou uma compressa

esterilizada e adesivo sobre o local;• Nunca usar tiras de adesivo em redor de todo o

perímetro do braço.

O uso de pinças hemostáticas ou outros dispositivos podem potenciar os riscos de complicações.

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8.6 Complicações relacionadas com a canulação da fístula arteriovenosa

8.6.1 Infiltração/hematoma

Definição

Por definição, infiltração é a passagem de fluido para o espaço extravascular. Um hematoma é constituído por uma acumulação de sangue extravascular localizada, causado por uma rutura patológica ou traumática da parede de um vaso. Relacionado com o AV para hemodiálise, geralmente é causado por um extravasamento de sangue da veia arterializada para os tecidos circundantes (ver Figura 24).

EtiologiaNormalmente resulta de infiltração periagulha de canulação. Uma infiltração numa FAV nova, é uma complicação relativamente frequente, especialmente em pessoas idosas, mesmo sem relação com insucesso da canulação.Caso a FAV já se encontre completamente amadurecida, as causas de infiltração/hematoma são normalmente associadas a uma canulação mal sucedida, deslocação de uma agulha por deficiente fixação, um movimento brusco do membro do acesso por parte do doente ou manipulação da agulha.

Sinais e sintomasOs sinais mais comuns de infiltração são uma dor aguda imediata, edema (aumento de volume) e/ou descoloração da pele circundante. Os sinais de hematoma, habitualmente são também dor aguda, edema e alteração da cor da pele (variando de tom azul/arroxeado a acastanhado ou amarelado, conforme o estadio de evolução).

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GestãoInicialmente a aplicação de gelo (nunca em contato direto com a pele da pessoa doente) pode reduzir/conter o desenvolvimento de hematoma. A aplicação tópica de antitrombóticos, apesar de controversa pode ser tentada. Em casos extremos, o hematoma pode requerer correção cirúrgica e administração de antibióticos para prevenir a infeção.

Figura 24. Hematoma em FAV

A infiltração numa nova FAV é uma complicação relativamente frequente, especialmente em pessoas idosas, provavelmente relacionada

com fragilidade vascular. Recomenda-se a utilização de um novo local de canulação evitando a área do hematoma.

A utilização de uma técnica de hemóstase cuidada pode evitar complicações desnecessárias.

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8.6.2 Pseudoaneurisma

Definição Um pseudoaneurisma (falso aneurisma (ver Figura 25)) traduz-se por uma dilatação local, provocada pela rotura de, pelo menos, uma das camadas da parede do vaso da FAV ou mais frequentemente de um enxerto arteriovenoso, com ocupação desse espaço por sangue, formando-se uma cavitação, com uma comunicação permanente com o vaso.

EtiologiaGeralmente resultam de punções repetidas no mesmo local (técnica em área), apresentando riscos aumentados de complicações, incluindo a infeção, erosão da pele sobrejacente e rutura acompanhada de hemorragia com consequências potencialmente fatais.

Sinais e sintomasOs pseudoaneurismas geralmente apresentam-se como uma massa pulsátil, dolorosa e macia. A pele sobrejacente é, por vezes eritematosa. Qualquer uma das alterações da pele sobrejacente referenciadas requer avaliação urgente para minimizar o risco eminente de rutura.

GestãoAlguns pseudoaneurismas podem ter resolução espontânea, contudo na generalidade exigem tratamento para prevenir hemorragia ou rutura, ou outras complicações. O diagnóstico deve ser confirmado através de ultrassonografia, que poderá revelar o fluxo sanguíneo arterial para o pseudoaneurisma. A angiografia convencional é também um método de diagnóstico eficaz.

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Existem várias opções para o tratamento. Embora a abordagem cirúrgica tenha sido no passado o método de eleição, existem outras abordagens de tratamento menos invasivas como o uso de stents, compressão controlada, por exemplo pela sonda ecográfica, injeção de trombina guiada por ultrassom e encerramento cirúrgico (com ou sem desvio distal)

Figura 25. Aneurisma/Pseudoaneurisma na FAV

As canulações no local de um aneurisma ou pseudoaneurismas devem ser evitadas.

Os pseudoaneurismas relacionados com a técnica de canulação podem ser evitados usando a técnica em

escada ou em botoeira.

8.6.3 InfeçõesGeralmente, a infeção é considerada responsável por aproximadamente 20% das perdas de AV, sendo o AV a

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principal fonte dos eventos de bacteriemia em pessoas em hemodiálise. O Staphylococcus aureus e o Staphylococcus epidermidis são os agentes predominantes.14,15 Um episódio de bacteriemia pode ocorrer com alguma frequência durante a canulação, sem existência de infeção da FAV.

Fatores de risco para infeção das FAV incluem a presença de pseudoaneurisma, hematoma e o ato de coçar em presença de prurido intenso nos locais de canulação. Adicionalmente, a utilização da FAV como um acesso intravenoso ou como local de injeção de drogas ilícitas ou ainda para administração de medicamentos por via intravenosa durante procedimentos cirúrgicos são fatores de risco.16 Uma infeção da FAV pode ser superficial ou profunda. As infeções superficiais habitualmente não envolvem a própria fístula e estão geralmente relacionadas com os locais de canulação. As infeções superficiais, ao exame físico, apresentam pequenas lesões (por exemplo, pequenas manchas brancas na pele), com mínima ou nenhuma inflamação, edema ou dor e não são purulentas.

O US Data Renal System (USRDS) menciona taxas de sepsis relacionadas com FAV de 0,52 por doente/ano, muito inferior à taxa de 2,32 por doente/ano em pessoas com CVC (USRDS 2008).

A técnica em botoeira tem sido associada a um risco elevado de infeção em diversos estudos:17,18,19 A literatura refere taxas de bacteriemia variando entre 0,15-0,6 por doente/1000 dias e 0,05-0,2 por doente/ano.

DefiniçãoUma infeção é o resultado de uma invasão do organismo por agentes patogénicos e dos seus efeitos nos tecidos. Infeções de FAV são pouco comuns, localizadas principalmente, na zona circundante e não progridem para bacteriemia, sendo geralmente causadas por estafilococos.20,21

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Canulaçãoo da Fístula Arteriovenosa

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EtiologIaA infeção numa FAV é geralmente causada, por deficiente higiene da pessoa doente ou por deficiente assepsia durante canulação. A infeção também pode ser causada por contaminação de hematoma pós-cirúrgico perianastomose ou linfocelo.21,22

Sinais e sintomasOs sinais clínicos de infeção na FAV são localizados, traduzindo-se por vermelhidão, sensibilidade, calor, edema, presença de líquido seroso ou purulento local, e aumento da temperatura corporal. Mesmo na ausência destes sinais clínicos, a infeção pode estar presente, especialmente se o doente apresenta sepsis ou aumento inesperado dos parâmetros inflamatórios.20,23,24,25

GestãoA infeção numa FAV é um problema clínico grave e deve ser tratado durante pelo menos duas semanas, com recurso a antibióticos indicados. Zaragatoas cutâneas e hemoculturas positivas significam que deve ser suspensa temporariamente a canulação no local infetado, permitindo repouso da zona ou membro.26 Em casos de embolia séptica durante a hemodiálise, pode ser necessária a realização de uma excisão cirúrgica da fístula.4,22,23,27,28 Se houver recorrência de diagnóstico de infeção de FAV ou eventual suspeita, deve ser realizada uma reavaliação do protocolo de higiene das mãos.26 Relatórios Canadianos, demonstraram que em pessoas em diálise domiciliária sob a técnica de botoeira, o uso de mupirocina tópica profilática provou ser eficaz na redução do risco de desenvolvimento de S. aureus.29

Se forem observados sinais e sintomas de infeção, devem ser referenciados de imediato ao médico

responsável para reavaliação e tratamento.

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ComplicaçõesRelacionadas com a Fístula Arteriovenosa

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9 Complicações relacionadas com a Fístula Arteriovenosa

9.1 EstenoseDefiniçãoA estenose é definida como uma redução superior a 50% do lúmen do vaso (ver Figura 26), associada a alterações quer funcionais quer hemodinâmicas que determinam uma redução do fluxo sanguíneo.30

A estenose da FAV pode ocorrer em qualquer lugar ao longo do trajeto do vaso. Este estreitamento pode desenvolver-se tanto a montante (lado arterial/inflow), na porção mediana ou a jusante (lado venoso/outflow) da FAV.20,30,31

Independentemente da localização onde ocorra, a presença de estenose aumenta o risco de falência da FAV.

EtiologiaA estenose pode ocorrer precocemente, com relação com a manipulação cirúrgica durante a construção da FAV, devido a estiramento do vaso, torção ou outros traumatismos intraoperatórios.30

As principais causas tardias da estenose estão relacionadas com a turbulência, presença de aneurismas e uso de técnica de canulação inadequada. Independentemente do tempo de uso, a estenose da FAV é causada por hiperplasia da íntima ou fibrose.27PRIN

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Complicações Relacionadas com a Fístula Arteriovenosa

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Figura 26. Estenose da FAV

Com o tempo o vaso da FAV pode tornar-se estenótico, com o lúmen a estreitar devido ao espessamento da camada interna do vaso.

Sinais e sintomasAs manifestações clínicas variam de acordo com o local da estenose.

Uma estenose situada no trajeto arterial irá induzir um fluxo sanguíneo baixo através da FAV, causando dificuldades na canulação e alterações nas pressões arteriais negativas (ex: usando uma agulha de calibre 15G pode verificar-se falta de débito sanguíneo para uma velocidade de até 350 mL/min). Este tipo de estenose pode ser observado em fases muito precoces de canulação, ou mesmo durante a maturação.32

Uma estenose localizada na porção intermédia da FAV pode desenvolver-se numa fase tardia e pode ser causada por uma técnica de canulação inadequada, traumatismo ou na sequência de uma infeção no local de acesso. Nestes casos, a porção da FAV entre a anastomose e a estenose terá um sopro forte e pulsátil, enquanto, a jusante da estenose, pode nem ter sopro e/ou frémito.

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N.B.: Durante a diálise, as pressões arterial e venosa podem ser normais, se a agulha arterial for colocada a montante, e a agulha venosa a jusante da estenose.32

Uma estenose localizada no trajeto venoso da FAV (a jusante) vai criar um fluxo de sangue pulsátil através do acesso até à estenose. Durante a diálise, as pressões arteriais negativas poderão apresentar-se anormalmente altas (ex: -80 mmHg, utilizando uma agulha de calibre 15G com a bomba de sangue de, até 350 mL/min) e pelo contrário, poderão observar-se pressões venosas elevadas (ex: 300 mmHg, utilizando uma agulha de calibre 15G e bomba de sangue de, até 350 mL/min). A estenose venosa também pode ser induzida na sequência de uma infeção localizada ou lesão da agulha com formação de hematoma ou desenvolvimento da hiperplasia da íntima.

Uma eventual anterior inserção de CVC pode causar uma estenose na veia subclávia, resultando numa elevada resistência no lado venoso da FAV.32

As estenoses localizadas no trajeto arterial e venoso da FAV são caracterizadas por diminuição da dose de diálise, sendo

os principais fatores responsáveis, pela redução do fluxo sanguíneo e pelo aumento da recirculação de sangue.

Uma estenose grave pode estar associada a dificuldades na canulação, a um braço doloroso, edema e em particular, a uma hemóstase prolongada.

Numa estenose justa-anastomose, o pulso pode apresentar-se como um batimento de “martelo pneumático”. O frémito em vez de ser contínuo, poderá estar presente apenas na sístole.

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O pulso sente-se ao longo de todo o trajeto do vaso da FAV, mas desaparece ou diminui abruptamente no local onde se encontra a estenose. A jusante da estenose o pulso é fraco e a veia está pouco desenvolvida. No local exato da estenose, o vaso também pode apresentar diminuição de diâmetro abrupta.20

Uma estenose no local da anastomose irá reduzir o fluxo de sangue na FAV.

Uma estenose a jusante - acima do local de canulação da agulha venosa - vai aumentar a pressão dentro da fístula e aumentar a percentagem de recirculação. Em qualquer dos cenários estes fatores podem afetar a eficácia dialítica. Durante a diálise, a pressão venosa muito elevada ou a pressão arterial demasiado negativa podem levar ao aumento da recirculação, e assim, ser indicador de estenose da FAV.23,27

Gestão da estenoseO exame físico regular da FAV (antes e depois de cada sessão de hemodiálise) deve revelar o problema. O doente deve ser ensinado a inspecionar a sua FAV diariamente. A monitorização regular da FAV pode detetar estenose precocemente e prevenir diálise ineficaz.23

A ultrassonografia vascular (com Doppler) pode confirmar o diagnóstico de estenose, o diâmetro da veia, a respetiva localização, com precisão. Esta informação será de grande utilidade em eventuais novas intervenções.

A deteção precoce facilita a correção da estenose (por angioplastia ou revisão cirúrgica) antes da trombose.23

Estenoses superiores a 50%, com repercussão hemodinâmica, devem ser tratadas, caso contrário, irá produzir-se uma redução do fluxo do acesso vascular e uma diminuição

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da eficácia dialítica.22 A reconstrução cirúrgica deve ser considerada em estenoses localizadas no trajeto arterial da FAV.20,32

Angioplastia ou revisão cirúrgica da FAV para correção da estenose (antes da ocorrência de trombose) pode reduzir a taxa de trombose e a perda da FAV.22,31,33

De acordo com a literatura recente, a técnica de canulação em botoeira é suscetível de minimizar o risco de dilatação da área e subsequente formação de aneurisma/estenose.35

9.2 Trombose

DefiniçãoA formação de um coágulo (trombo) na FAV é definida como a trombose do acesso vascular. A trombose é a principal causa da perda da permeabilidade de uma FAV.21

Etiologia A trombose da FAV pode ocorrer logo após a sua criação ou ocorrer como um evento tardio. A hipotensão durante ou após a hemodiálise, a infeção e a hipercoagulabilidade podem precipitar a trombose.22,23 A trombose da FAV está muitas vezes relacionada com a estenose venosa (veia de saída ou drenagem venosa central), estenose na área de canulação ou ainda, na anastomose arterial, resultando na redução do fluxo sanguíneo.21,27

Outras causas incluem a restrição do fluxo sanguíneo, por compressão/oclusão do acesso vascular com ligaduras apertadas ou clamps durante a hemóstase, hematoma após perfuração da veia ou hemóstase ineficaz ou ainda pelo doente dormir em cima do braço da FAV.22

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Sinais e sintomasMuitas vezes, o doente é o primeiro a notar uma perda de pulso palpável ou frémito na FAV. O exame físico da FAV pode revelar perda de sopro e frémito, e ausência de sangue ou aspiração de coágulo quando a FAV é puncionada.21,27

Os enfermeiros podem facilmente suspeitar de trombose quando a FAV apresentar um fluxo de sangue deficiente durante o tratamento.A trombose pode ser acompanhada por um aumento do fluxo sanguíneo nas veias colaterais e/ou presença ou aumento do edema distal. Níveis de fibrinogénio elevados, redução dos níveis de proteína S ou proteína C, mutação do fator V de Leiden, ou síndrome anticoagulante lúpico (Hipoprotrombinémia), devem ser levados em consideração. Valores de hematócrito >40% estão também associados a um maior risco de trombose.23 Os parâmetros que predispõem para a formação de trombose após a diálise incluem: hipotensão arterial (causa mais comum) e hemoconcentração (devido a ultrafiltração excessiva) ou compressão prolongada da FAV durante a hemóstase ou mesmo compressão excessiva.26

Gestão da tromboseÉ crucial uma monitorização organizada incluindo avaliação regular dos parâmetros clínicos durante a diálise, bem como a dose de diálise. Da mesma forma, a análise de tendência destas variáveis, também são importantes. A avaliação cuidadosa da resposta aos agentes estimuladores da eritropoiese e a pressão arterial fazem de igual forma parte do processo de redução do risco.

Os doentes e os prestadores de cuidados devem receber formação sobre o exame físico do acesso vascular e instruções claras sobre sintomatologia de suspeita de trombose. Se

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houver suspeita de uma trombose, um Eco-Doppler pode demonstrar a ausência de fluxo,35 e o recurso a angiografia pode confirmar a trombose e permitir a sua recuperação.

A administração terapêutica de prevenção da trombose é controversa. Pode ser prescrita varfarina, contudo deve ser dada atenção a estes doentes com deficiência de proteína S ou deficiência de proteína C (a varfarina pode provocar hemorragias, hematomas e necrose da pele) e com hipoprotrombinémia (o tempo de protrombina é uma medida confiável da anticoagulação).23 A aspirina e o clopidogrel, também têm sido recomendados, mas a evidência é limitada. Em todos os casos, deve ser avaliada a utilização destes medicamentos contra o risco de efeitos secundários numa população vulnerável. Quando a trombose oclusiva está presente, a angiografia de intervenção é a abordagem mais comum, embora a trombectomia cirúrgica possa ser uma alternativa, especialmente para acessos vasculares novos. De qualquer modo, em primeiro lugar, é importante sempre que possível, determinar a causa da trombose.32 Para confirmar o diagnóstico de trombose da FAV são utilizados os métodos de angiografia de intervenção e uma fistulografia pode identificar exatamente a área da obstrução. O tratamento cirúrgico (trombectomia) pode também ser indicado na recuperação da FAV, contudo nem sempre bem-sucedido. A angioplastia percutânea com recurso a cateter de embolectomia pode ser melhor sucedida na remoção de trombos.23,31 A trombólise com uroquinase ou outros agentes, como a alteplase, e estreptoquinase, podem ser uma alternativa, administrada no acesso vascular através de uma agulha de fístula. A utilização de heparina pode também ser um adjuvante na intervenção, quer antes ou depois de um procedimento, mas ainda não foi demonstrada evidência dos seus resultados.

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9.3 Aneurisma

DefiniçãoOs aneurismas são dilatações anormais localizadas numa região de um vaso sanguíneo (>150% do diâmetro do trajeto do vaso considerado normal) e envolvem todas as camadas da parede do vaso. Um aneurisma da FAV é uma dilatação localizada, envolvendo todas as camadas da parede do vaso, de pelo menos 1,5 vezes, o diâmetro do segmento da FAV considerado normal.

Etiologia

A etiologia dos aneurismas em FAV não é completamente conhecida, mas é sugerido que o aumento da pressão venosa devido a uma estenose venosa central, repetidas canulações no mesmo local (técnica de canulação em área) e imunossupressão podem estar envolvidas.36,37

Os aneurismas são causados principalmente pela utilização da técnica de canulação em área. A pele torna-se gradualmente mais fina em resultado da destruição da parede do vaso e substituição por tecido cicatricial, nos locais das repetidas canulações. Este enfraquecimento leva ao desenvolvimento de aneurismas. A infeção pode também causar aneurismas. Os aneurismas também estão associados com o desenvolvimento de estenose a jusante dos locais de canulação. Um pseudoaneurisma do trajeto do ramo venoso resulta de uma inadequada hemóstase com extravasamento de sangue para os tecidos, após a remoção da agulha diálise (ver o capítulo 8.6.2).20,21,23

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Sinais e sintomasPodem ser observados o alargamento e dilatação da zona fragilizada da FAV, ulceração da pele envolvente, rutura, hemorragia e outras lesões.20,23

Gestão do aneurismaOs aneurismas devem ser vigiados e deve ser evitada a canulação da área afetada.20,23 A correção cirúrgica do aneurisma ou bypass do local, pode ser muitas vezes realizada sem a necessidade de colocação de um cateter de diálise temporário.

A FAV deve ser corrigida quando o aneurisma dilatar e apresentar formação de trombos, a pele se tornar muito fina com sangramento espontâneo, limitação nos locais de punção, ou ainda ocorrência de compressão do nervo. A correção cirúrgica também pode ser efetuada, quando o doente se sentir desconfortável com a sua imagem corporal (estética).20

9.4 Complicações causadas pela Fístula Arteriovenosa9.4.1 Complicações cardíacas

DefiniçãoA presença de uma FAV, especialmente proximal com alto fluxo, exige um débito cardíaco elevado. Esta situação pode provocar uma exacerbação de condições pré-existentes para Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC).

EtiologiaA ICC pode ocorrer em doentes com FAV no braço ou fístulas femorais,23 e tem sido relacionada com a presença de

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fístulas construídas em grandes vasos ou com a presença de múltiplas FAV.38 O débito do fluxo do acesso através de uma FAV varia de 400 mL por minuto a 2000 mL por minuto (EAV) e a ICC pode resultar de disfunção sistólica ou diastólica devido à hipertrofia ventricular esquerda (HVE).

Sinais e sintomasPode ser observada dispneia, distensão das veias jugulares e crepitações pulmonares bilaterais.

Gestão das complicações cardíacasÉ utilizada a ecocardiografia para avaliar as dimensões e a função ventricular esquerda. Deve ser realizado regularmente RX de tórax para avaliar o índice cardiotorácico.39

Deve ser efetuada intervenção cirúrgica na fístula (redução do lúmen ou aplicação de banda) quando existem alterações no débito cardíaco. Para a maioria das pessoas doentes, a função cardíaca a longo prazo não é afetada pela presença de FAV.23,38

9.4.2 Síndrome de rouboDefiniçãoA síndrome de roubo é definida por um desvio do fluxo de sangue a partir do seu percurso natural para a FAV, resultando em isquemia distal do membro (ver Figura 27).

Doentes com veias radiais e/ou ulnar e pulsos normais não são suscetíveis de desenvolver a síndrome de roubo. É comum em doentes com doença vascular coexistente, diabetes, artérias de pequeno calibre, pulso ausente, fenómeno de Raynaud, amputações, vasculite e em doentes que tiveram várias tentativas construção de FAV.21,23,30,40

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Esta complicação pode ter consequências graves para o indivíduo, que vão desde a perda de acesso, à perda da função do membro através de dano neurológico ou isquémico, ou dor durante a diálise.

Figura 27. Sinais de isquemia pela síndrome de roubo

EtiologiaA principal causa da síndrome de roubo é a pressão arterial baixa distal à fístula, resultante do desvio excessivo de sangue para a veia anastomosada. Durante a construção da FAV, a artéria radial distal é anastomosada com a veia cefálica distal. Na síndrome de roubo, um alto fluxo de sangue arterial, passa através da anastomose causando hipoperfusão distal e consequentemente isquemia periférica.

Desta forma, a anastomose da artéria radial “rouba" sangue do sistema circulatório, à artéria ulnar, e o sangue destinado à mão e aos dedos, é desviado através da anastomose arteriovenosa, privando a extremidade da oxigenação necessária. Isto é devido à diferença na resistência ao fluxo sanguíneo apresentada pela FAV e pela microcirculação da mão.22,23,30

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Sinais e sintomasOs sintomas físicos dependem da gravidade do problema e da pré-existência de circulação periférica deficitária. Os primeiros sinais podem traduzir-se por extremidades frias e parestesias (dormência) mas sem perda sensorial ou motora. O pulso radial pode estar diminuído ou ausente. Dor na mão durante o exercício, extremidade fria, dormência e palidez durante o tratamento. Nas fases posteriores, o doente pode ainda apresentar, mononeuropatia com fraqueza intrínseca do músculo da mão, dor em repouso na extremidade afetada e aparecimento de úlceras que não cicatrizam e gangrena.21,23

Gestão da síndrome de rouboPode ser usado o teste de Allen para prever a síndrome de roubo antes da criação da FAV, mas não é um preditor preciso. Durante o exame físico de um doente com um braço frio e doloroso, é importante e útil, efetuar-se uma comparação entre o lado afetado, em relação ao lado não afetado e avaliação do pulso radial em ambas as extremidades. O diagnóstico pode ser confirmado com a utilização de Doppler. O fluxo sanguíneo distal ao nível dos dedos deve ser verificado e comparado com os padrões de fluxo antes e após a oclusão temporária do local.

A diminuição ou ausência do fluxo sanguíneo durante a manobra é sugestivo da existência de inadequada circulação colateral da mão. Esta situação pode elevar o risco para a existência de roubo vascular, se a artéria dominante for usada para a criação do acesso vascular.

O Eco-Doppler arterial também é utilizado para avaliar o fluxo vascular das extremidades.21

Ao menor sinal da síndrome de roubo (deteção precoce), recomenda-se que o local de acesso seja revisto.

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O procedimento mais comum é chamado distal revascularization-interval ligation (DRIL), que inclui revascularização da mão através de um bypass.

Numa síndrome de roubo grave, que coloca em risco o próprio membro afetado, deve ser considerada uma intervenção de urgência. Esse procedimento pode incluir uma nova anastomose, ou encerramento da FAV.21,23

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Monitorização eAvaliação daFístulaArteriovenosa

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10 Monitorização e avaliação da Fístula ArteriovenosaO desafio mais importante para manter a permeabilidade da FAV a longo prazo é a identificação precoce de possíveis complicações.

Deste modo, é importante realizar sempre a avaliação funcional da FAV, antes, durante e após cada tratamento de diálise.

10.1 Monitorização da Fístula Arteriovenosa10.1.1 Avaliação dinâmica das pressões venosa e

arterialPressão arterialUma diminuição progressiva da pressão arterial (PA) negativa durante sessões de diálise consecutivas, pode também ser um sinal de estenose da FAV ou de falta de débito do acesso vascular. A monitorização da PA no segmento pré-bomba de sangue ajuda-nos a garantir que o fluxo de sangue é correto. A monitorização da PA dá-nos também informação quando um acesso vascular está disfuncionante.

Pressão venosa Um aumento progressivo da pressão venosa (PV) dinâmica durante sessões de diálise consecutivas é mais significativo do que um único valor alto avaliado nas mesmas condições.27 Doentes que apresentem aumento da pressão venosa dinâmica durante várias sessões consecutivas requerem avaliação com angiografia ou um exame de Eco-Doppler para investigar a presença de estenose venosa.

“Medir a pressão dinâmica venosa e arterial é o método disponível menos dispendioso e mais fácil de vigilância, embora muito poucos estudos tenham avaliado a sua

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Monitorização e Avaliação da Fístula Arteriovenosa

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utilidade na FAV. Alguns estudos encontraram baixa precisão para a deteção de estenose, enquanto outros relataram que a medição da relação entre o débito da bomba de sangue (Qb) e a pressão arterial (Qb/PA) pode prever estenose da FAV a montante (inflow)”.41

10.1.2 Medição da recirculação de sangueA medição da recirculação de sangue pode indiciar uma estenose na FAV, no entanto, será sempre um diagnóstico tardio.

Estão disponíveis vários métodos de avaliação da recirculação de sangue

10.1.2.1 Colheita de sangueA medição da recirculação de sangue com duas agulhas compreende os seguintes passos e deve ser realizada após 30 minutos de diálise com a ultrafiltração desligada:

• Colher uma amostra de sangue ao mesmo tempo da linha arterial (A) e da linha venosa (V).

• Logo de seguida reduzir o débito da bomba de sangue para 120mL/min durante 10 segundos e desligar a bomba de sangue. Clampar a linha arterial imediatamente após a porta de colheita e colher nova amostra na linha arterial (S).

• Continuar o tratamento• Avaliar os níveis de ureia nas três amostras27

• A taxa de recirculação é calculada pela fórmula S-A/S-V x 100

10.1.2.2 TermodiluiçãoPelo método de termodiluição é possível determinar a taxa de recirculação do sangue, com uma técnica não-invasiva,

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através da administração de um bólus de temperatura. Com este método é possível identificar disfunções no AV que podem reduzir a eficácia dialítica. Este método pode ser usado para avaliar tanto a recirculação da fístula como cardiopulmonar.

Se o valor for inferior a 10%, a recirculação é classificada como "baixa"; o que pode ser devido apenas a recirculação cardiopulmonar. Um valor superior a 20% indica uma fístula com considerável recirculação e esta deve ser examinada quanto à possível presença de estenose.42

10.1.3 Eficácia dialítica

Se a eficácia dialítica expressa por Kt/V ou a taxa de ureia (URR), estiver a diminuir, uma das explicações pode ser a presença de uma estenose na FAV. Os níveis de potássio, fosfato, ureia e creatinina sérica estarão elevados se se confirmar a presença de estenose.

10.1.4 Avaliação instrumental da fístula arteriovenosa

10.1.4.1 Fluxo de sangue do AVA presença de um frémito perfeitamente palpável, está associado a um fluxo de sangue no AV >450 mL/min. Um fluxo do acesso de 800-2000 mL/min, é aceite como normal.27

O risco de trombose aumenta, quando o fluxo do acesso desce abaixo de 400 mL/min. Uma FAV com tendência para valores baixos do fluxo de sangue é um fator preditivo muito importante para a presença de estenose. Por este motivo, várias medições consecutivas, são mais úteis do que uma única avaliação.33 O Eco-Doppler é um dos métodos de avaliação do fluxo sanguíneo num AV.

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123

10.1.4.2 AngiografiaA angiografia é uma técnica de imagiologia utilizada para visualizar o interior, ou lúmen de um vaso. Este método é tradicionalmente realizado por injeção de um meio de contraste rádio-opaco no vaso sanguíneo.

Os doentes com suspeita de estenose venosa ou arterial requerem, logo que seja possível, uma avaliação angiográfica da FAV, desde o lado arterial (inflow) a todo o trajeto venoso (outflow).

Devem ser tomados cuidados suplementares com os efeitos secundários prejudiciais dos meios de contraste, em doentes com função renal residual.

Se forem identificados problemas com o AV durante a realização da angiografia, podem ser efetuados procedimentos num mesmo tempo, de modo a resolver a causa da disfunção.

10.1.4.3 Eco-DopplerO Eco-Doppler é um exame não invasivo que fornece informações precisas sobre detalhes anatómicos e hemodinâmicos, e que também permite medir o fluxo do acesso (mesmo em doentes cuja FAV ainda não amadureceu). Este exame pode ser realizado como parte de um programa de vigilância de rotina para detetar precocemente um problema na FAV, ou suspeita de disfunção.

10.1.4.4 Medições do fluxo de sangue por ressonância magnética

Recentemente foi introduzido um novo método de avaliação dos AV disfuncionantes por Angiografia por Ressonância Magnética com contraste (Angio-RM). Este é um procedimento preciso, mas muito dispendioso.43 A Angio-RM com contraste é um procedimento minimamente invasivo, não utiliza contraste

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iodado ou radiação ionizante, e fornece um mapa angiográfico da rede vascular do AV. No entanto, uma grande limitação da Angio-RM é a impossibilidade de intervenção em caso de disfunção.44 Além disso, a fibrose sistêmica nefrogênica tem sido relacionada com o uso de gadolínio (meio de contraste) em pessoas doentes em diálise.

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ReportarIncidentes da Fístula Arteriovenosa

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11 Reportar incidentes da Fístula Arteriovenosa

A disfunção da FAV continua a ser um dos principais contribuintes para a morbilidade e mortalidade de pessoas em hemodiálise. É recomendado o controlo e vigilância regulares de todos os fatores de risco relacionados com as características internas da FAV, bem como qualquer comorbilidade que possa influenciar a sua função e preservação.44

Os fatores de risco externos associados às técnicas de canulação, também devem ser abrangidos por parâmetros de avaliação regulares para que se possam detetar riscos ou complicações associadas a uma disfunção. Esta avaliação, permite quer prevenir a trombose, quer identificar as suas causas, tal como intervir em tempo útil para corrigir qualquer incidente.

11.1 O Quê, Quando e Porquê reportar

Todos os fatores que podem influenciar a permeabilidade e a sobrevivência da FAV devem ser relatados. Muitos dos fatores de risco de falência da FAV estão associados com as comorbilidades que diminuem a probabilidade da sua sobrevivência.

As atuais guidelines recomendam que a monitorização e vigilância do acesso vascular sejam parte dos cuidados prestados às pessoas doentes em diálise com IRCT, a fim de identificarem problemas e intervirem numa fase inicial.

Prevenir é melhor do que curar! O diagnóstico precoce traduz-se em intervenção precoce o que permite prolongar a permeabilidade do acesso e a sua sobrevivência. É importante esclarecer que a vigilância e a monitorização são complementares e devem ser combinadas.

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Reportar Incidentes da Fístula Arteriovenosa

129

A falência primária da FAV relacionada com fraco desenvolvimento e maturação da fístula antes da primeira canulação, bem como as disfunções ou complicações associadas à permeabilidade/funcionalidade da FAV, devem ser referenciadas de acordo com a Tabela 7.

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137

Responsabilidade da referenciaçãoCada unidade de diálise deve nomear um coordenador de acessos vasculares para gerir base de dados e encaminhamento de doentes com disfunções relacionadas com a permeabilidade/sobrevivência da FAV.

Para melhor avaliação, devem ser efetuadas reuniões multidisciplinares, para discussão dos dados dos doentes que apresentem fatores disfuncionais, os quais, exigem uma investigação mais aprofundada.

Antes de cada tratamento, o enfermeiro deve realizar uma avaliação do AV e documentar os resultados observados, podendo o médico alterar a estratégia de diálise em caso de necessidade.

De acordo com o protocolo estabelecido na unidade de diálise, o coordenador de acessos vasculares deve notificar o médico responsável pelo doente em relação a todas as constatações. Para garantir ações oportunas e eficazes, a equipa multidisciplinar, deve usar a mesma linguagem na referenciação, proporcionando uma comunicação consistente.

Estudos indicam que a implementação destes protocolos é muito importante, pois pode permitir uma permeabilidade primária e secundária dos AV superiores, resultando numa menor morbilidade das pessoas doentes.19,48

11.2 Ferramentas para referenciaçãoA unidade de diálise deve estabelecer um protocolo para monitorização e vigilância dos acessos vasculares, e definir metodologias para relatar os resultados. Devem ser criadas ferramentas para armazenar os dados recolhidos de forma manual ou eletronicamente.

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11.2.1 Dados em papelEm cada unidade, deve ser criado um programa de monitorização e vigilância, a fim de recolher os dados relacionados com a FAV. Os resultados da monitorização do AV (exame físico e/ou teste de avaliação) devem ser inseridos numa base de dados. O coordenador do acesso vascular deve fazer uma observação sistemática dos achados, relacionando os vários fatores monitorizados em gráficos ou tabelas. A análise das tendências é mais útil do que qualquer avaliação isolada e devem ser utilizadas para prever e prevenir a falência do acesso.

A ferramenta deve incluir os dados biográficos de cada doente, juntamente com os seguintes fatores relacionados com a FAV:

• Localização do AV• Débito do acesso• Recirculação• Calibre das agulhas utilizadas• Técnica de canulação e complicações relacionadas• Distância entre locais de canulação/Biseis das agulhas• Alterações observadas ao exame físico• Tempo de hemóstase• Hospitalização relacionada com complicações na FAV

11.2.2 Dados eletrónicosOs dados de todos os tratamentos podem ser recolhidos em formato eletrónico diretamente das máquinas de hemodiálise e inseridos numa base de dados informatizada. Desta forma, esse arquivo informatizado pode conter as informações dos procedimentos e complicações, reunindo automaticamente todos os doentes. Este programa deve ser gerido por um

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coordenador de acessos vasculares, que efetuará a análise dos dados.

Esta base de dados pode também incluir todos os itens acima descritos, que podem ser inseridos manualmente. Cada unidade deve construir a sua própria base de dados, incluindo dados biográficos de cada doente. Para facilitar a análise, pode ser criado um algoritmo para gerar automaticamente um aviso se houver um desvio em relação aos indicadores de disfunção da FAV.49

Os dados recolhidos e relacionados com o AV devem incluir:

• Média da pressão arterial• Média da pressão venosa• Média do débito da bomba de sangue• Dose de diálise (Kt/V)

11.3 Medidas corretivas Antes do encaminhamento, devem ser analisadas e deter-minadas as causas da disfunção. Assim, dependendo dos resultados, a pessoa doente deve ser referenciada para an-gioplastia e/ou cirurgia vascular.

• Se a avaliação indicar a presença de estenose, a montante ou a jusante, pode ser confirmada por angiografia ou com Eco-Doppler. A estenose de FAV pode ser corrigida por angioplastia. Quando ocorre a restenose e dependendo da localização, pode ser necessário uma revisão cirúrgica do AV. Estas intervenções podem reduzir substancialmente o número de tromboses e evitar a necessidade de construir um novo acesso.

• A FAV trombosada pode ser revista no prazo de até 48 horas, usando angioplastia ou revisão cirurgia. Vários

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estudos têm demonstrado que estas intervenções podem reduzir o número de substituições de acessos e prolongar a vida útil da fístula.

• Nas fístulas imaturas devido a múltiplas veias colaterais, estas podem ser corrigidas, com intervenção cirúrgica. A laqueação destas colaterais resulta em altas taxas de recuperação das fístulas.

• Em fístulas com vasos de diâmetro e fluxo de sangue adequado, mas inacessíveis pela profundidade, podem ser corrigidas cirurgicamente com superficialização da veia, de modo a facilitar canulação.

• FAV com aneurisma e formação localizada de abcessos em risco de rutura pode exigir intervenção cirúrgica e excisão.

• A formação de um grande aneurisma pode levar à falência da fístula por trombose ou eventual rutura e morte. Os cirurgiões vasculares podem desenvolver estratégias para intervenção e reparação do acesso.

• Os doentes com sinais e sintomas de isquemia grave, devem ser encaminhados de imediato para um cirurgião vascular.

11.4 Seguimento das ações corretivas

Uma monitorização e vigilância regulares permitem que a equipa multidisciplinar esteja envolvida de forma coordenada e estruturada, na identificação de doentes com disfunção ou incidentes na fístula.

• Devem ser avaliados periodicamente os procedimentos de higiene e assepsia para garantir que estão a ser seguidos corretamente.

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• Deve ser avaliado se a técnica de canulação em uso é a mais adequada (a técnica de canulação em área não é recomendada)

• Devem ser avaliados os níveis de formação dos doentes e da equipa, a fim de identificar necessidades formativas adicionais.

• A FAV deve ser avaliada após uma intervenção cirúrgica ou angiográfica, a fim de garantir a sua permeabilidade.

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Formação da pessoa doente para cuidar da Fístula Arteriovenosa

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12 Formação da pessoa doente para cuidar da Fístula Arteriovenosa

A formação/informação ao doente é uma ferramenta poderosa para auxiliar a manter a permeabilidade da FAV, e garantir um tratamento de diálise com sucesso. O diagnóstico de IRC é um acontecimento traumático que pode conduzir a stresse e depressão. Para reduzir o risco destes efeitos, as pessoas doentes devem receber o máximo de informação possível. Na Internet, apenas com alguns cliques do rato, as pessoas em diálise têm uma riqueza de informação acerca da sua doença. Os recursos de informação disponíveis, variam desde as explicações básicas de procedimentos dialíticos e tecnologia a terminologia técnica mais complexa.

Para os doentes IRC, como para outras doenças crónicas, as famílias podem também precisar do mesmo conhecimento que os doentes, para ajudá-los na tomada de decisão, em relação a muitos aspetos da doença, tais como os cuidados a ter com o acesso vascular e sua preservação.

O processo de aprendizagem deve começar imediatamente quando o doente é diagnosticado com IRC estadio 4 e/ou referenciado para seguimento em pré-diálise. Esta antecipação permite à pessoa doente e aos seus familiares ou cuidadores a compreensão das escolhas sobre o tipo de terapêutica de substituição e opções de acesso vascular.

A formação ao doente significa mais do que fornecer informações. Além da informação, a maioria dos doentes com IRC beneficiam do aconselhamento em como participar ativamente no seu autocuidado e na gestão das tarefas necessárias para otimizarem a sua saúde com sucesso. Esta parte vital da educação ao doente é necessária para aumentar as habilidades e a confiança dos doentes na gestão dos seus problemas de saúde.

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Cada unidade de diálise deve ter um plano de formação para doentes e prestadores de cuidados. Durante as sessões de formação, o enfermeiro necessita ter presente que a uremia, depressão, idade, negação da doença, raiva, etc. são fatores que podem causar limitações e atrasos na compreensão da informação pelo doente. Adicionalmente, as pessoas com IRC, podem não ter disponibilidade/vontade para longas sessões de ensino; existe mais propensão para relembrar o que é transmitido, nos primeiros 10 minutos da sessão. É essencial fornecer outros materiais escritos para o sucesso da formação.

A formação à pessoa doente não significa simplesmente entregar informações. As informações importantes prestadas ao doente devem ser verificadas e reforçadas durante cada sessão de HD e no início da seguinte.

A entrega de materiais escritos com imagens e partilha de experiências com os doentes já em hemodiálise, podem ser também uma ferramenta educativa muito útil.

12.1 Preservação dos vasos antes da construção da Fístula Arteriovenosa

Quer os doentes tenham escolhido hemodiálise, quer diálise peritoneal, é de extrema importância que eles estejam conscientes, de que podem ajudar a preservar os vasos sanguíneos em ambos os braços. Isto pode ter um grande impacto na construção futura de uma FAV. Mesmo doentes que optem inicialmente pela diálise peritoneal podem no futuro necessitar de hemodiálise.

Sempre que o doente é hospitalizado ou vai a um serviço de saúde, deve estar consciente que deve evitar os seguintes procedimentos:

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• Utilizar grandes vasos e vasos localizados na fossa cubital para: * Colheitas de sangue; * Injeções ou perfusões intravenosas (IV); * Medição da pressão arterial invasiva.

• Usar as veias do braço para: * Cateterizações (ex: Angiografia); * Investigação radiológica (meios de contraste).

• Em alternativa, usar veias da mão ou de menor calibre.

• Os doentes devem ser informados sobre a utilização de possíveis meios de contraste no exame e questionados sobre existência de alergias. Os resultados dos exames, bem como eventuais intervenções, devem ser cuidadosamente explicados ao doente.

As pessoas doentes precisam de estar conscientes desde o início que a FAV representa a sua ligação com a vida e que a

sua construção/duração não é infinita. A deteção precoce de disfunções e uma intervenção imediata

são essenciais para promover uma FAV de longa duração.

12.2 Cuidados com a Fístula Arteriovenosa 12.2.1 Construção da FAVQuando o doente for informado acerca da construção da FAV, deve ser também informado sobre efeitos secundários ou alterações que irão ocorrer, e da importância de contatar imediatamente a unidade de diálise ou o hospital onde foi construída a FAV.Após a cirurgia é importante avisar o doente que deve:

• Manter o braço quente e seco após a cirurgia;• Observar a área cirúrgica identificando possíveis

alterações de temperatura, rubor, níveis de dor e

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drenagem, e se algum destes sinais estiver presente, contatar de imediato a unidade de diálise;

• Elevar o braço ligeiramente se estiver edemaciado (contatar a unidade logo que possível);

• Solicitar ao enfermeiro para inspecionar a FAV em cada sessão de HD, (se já estiver em tratamento via CVC).

Outros conselhos importantes ao doente incluem:

• Usar a outra mão e sentir o frémito três vezes ao dia;• Evitar dormir sobre o braço da FAV;• Evitar usar mangas apertadas que podem atuar como

um garrote na FAV ou nos vasos adjacentes;• Evitar transportar objetos pesados (ex: durante as

compras, carregando crianças, levantando móveis, ou no ginásio);

• Evitar desportos violentos ou atividades que possam causar traumatismo na FAV;

• Em caso de hospitalização deve certificar-se que os profissionais de saúde estão conscientes que tem uma FAV, (um método eficaz é o uso de pulseira de sinalização de modo a evitarem a medição da pressão arterial, colheitas de sangue, injeções ou infusões no braço da FAV).

12.2.2 Maturação da fístula arteriovenosaInformar os doentes que, durante o período de maturação da FAV, necessitam dar especial atenção ao braço do acesso vascular. Durante esta fase, a FAV deve ser protegida com um penso de modo a prevenir a infeção e mantê-la segura. Periodicamente, o enfermeiro ou o médico deverão examinar a FAV.

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Após a cirurgia, é importante que as pessoas doentes entendam e adiram às recomendações sobre todos os aspetos dos cuidados à FAV. Os doentes devem ser orientados a seguir um programa de exercícios adequados para acelerar a maturação da FAV. Os exercícios devem começar, após a remoção dos pontos e cicatrização da incisão.

Aqui estão alguns exercícios simples que os doentes podem praticar, por exemplo repetindo-os durante 5 minutos, seis vezes por dia (não existe evidência cientifica acerca da sua efetividade):

• Utilizar uma mola de roupa (ver Figura 28): * Segurar uma mola de roupa normal; * Apertá-la com o dedo indicador e o polegar permitindo que ela abra e feche;

Figura 28. Mola de roupa

• Apertar uma bola macia (ver Figura 29): * Segurar a bola com a mão do braço da FAV; * Deixar o braço pender ao lado do corpo; * Apertar a bola, abrindo e fechando a mão repetidamente.

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Figura 29. Apertar uma bola macia

• Tocar na ponta dos dedos (ver Figura 30): * Tocar em cada dedo com a ponta do polegar; * Abrir a mão após cada toque.

Figura 30. Tocar na ponta dos dedosPRINTIN

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12.3 Proteja a linha de vida - aspetos a considerar na vida diária de uma pessoa doente

Lembrar os doentes que a FAV exige uma observação diária usando os olhos, ouvidos e dedos.Ensinar a pessoa doente para:

• Reconhecer sinais de rubor e edema quando se olha para o braço da FAV;

• Usar a palpação, colocando a mão sobre a FAV, para sentir uma vibração/sensação de zumbido rítmico (frémito). Quando efetuar a palpação da FAV, verificar se a zona está dolorosa ou mais quente do que o habitual.

• Se possível, usar um estetoscópio, para verificar se há um bom fluxo de sangue através da FAV; e ensiná-la a reconhecer os sons "frémito";

Ensinar as pessoas sobre a importância da higiene da fístula, a fim de evitarem possível migração de bactérias a partir da pele para o sistema circulatório, provocando uma infeção generalizada. Aconselhar os doentes a:

• Lavar o braço do AV com água e sabão todos os dias e, particularmente, antes de cada sessão de diálise;

• Evitar tossir ou espirrar na direção da FAV;• Não remover o penso hemostático durante 3-4 horas

após a hemóstase (dependendo do protocolo local) e evitar coçar na área da FAV - especialmente nos locais de punção.

Ensinar as pessoas acerca da importância de manterem uma temperatura constante na zona da FAV. Os doentes devem estar conscientes que:

• O calor excessivo (ex: saunas ou banhos de vapor) induz a dilatação dos vasos e reduz a pressão arterial

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e fluxo sanguíneo. Se o doente quiser sair de casa num dia de muito calor, deve tentar permanecer à sombra.

• Frio excessivo induz a constrição dos vasos e consequentemente, reduz o fluxo sanguíneo nos membros, especialmente no braço da FAV. Em dias extremamente frios, deve lembrar os doentes, que se quiserem sair, devem usar roupas quentes e adequadas.

12.4 Complicações na Fístula Arteriovenosa

Os doentes devem ser ensinados e informados sobre como reconhecer as seguintes complicações e quais os tratamentos que podem ser aplicados.

Deve estar muito claro para as pessoas doentes que, quando elas sentem que "algo está errado", deverão contatar imediatamente a sua unidade de diálise. Os doentes devem ser ensinados a reconhecer os seguintes sinais:

Prevenção e sinais de infeçãoOs doentes devem ser ensinados a:

• Realizarem a lavagem das mãos antes e depois de cada tratamento;

• Reconhecerem, prevenirem e reportarem qualquer sinal ou sintoma de infeção como: * Vermelhidão/rubor; * Febre; * Edema, calor ao toque; * Dor; * Exsudado.

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Tenha sempre em mente, que o S. aureus é o agente patogénico mais comum, e se houver algum sinal de infeção, aconselhar o doente a entrar imediatamente em contato com a unidade de diálise e a relatar os sinais e sintomas. Informar o doente que pode ser necessário colher amostras de sangue para hemoculturas e iniciar antibioterapia. Reforçar o ensino ao doente sobre a importância da higiene e cuidados com o AV.

HematomaUm hematoma não tratado pode reduzir o fluxo sanguíneo na FAV por compressão da veia, podendo causar trombose do AV. A coagulação da fístula pode ser causada por várias razões, tais como:

• Compressão excessiva durante a hemóstase;• Hipotensão.

A desidratação pode ocorrer por remoção excessiva de fluido durante o tratamento, ou por diarreia e/ou vómitos. Isto pode causar um fluxo do sangue reduzido através da fístula e possível coagulação do AV. É importante formar as pessoas e envolvê-los no autocuidado, a fim de minimizarem os riscos. Ensinar o doente a:

• Avaliar diariamente o sua FAV e a reportar qualquer alteração;

• Aplicar uma compressão adequada e por um período adequado durante a hemóstase;

• Reconhecer os sinais e sintomas de hipotensão.

HemorragiaNas pessoas em diálise pode ocorrer hemorragia durante a hemóstase. Pode perder-se uma grande quantidade de

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sangue num curto período de tempo, se não se atuar de imediato, contudo, se a compressão for demasiado agressiva pode ocorrer a trombose da FAV.

Os enfermeiros podem fornecer aos doentes algumas informações uteis sobre como controlar a hemorragia, se após a diálise, os locais da punção começarem a sangrar novamente (pode ocorrer ocasionalmente):

• Certificar-se de que o doente faz a compressão diretamente no local da punção, nestas circunstâncias;

• Aconselhá-lo a manter a compressão pelo menos durante 5 minutos antes de verificar se a hemóstase está efetuada. Se tiver parado de sangrar, aplicar um novo penso. Se continuar a sangrar, deve aplicar pressão novamente, até a hemorragia parar.

• Dizer-lhe para entrar em contato com a clínica de diálise se a hemorragia continuar/ocorrer após 30 minutos; pode necessitar regressar à unidade para avaliação.

Sinais de uma Fístula Arteriovenosa disfuncionanteOs doentes devem entrar em contato com a unidade de diálise de imediato se:

• O frémito da FAV parar ou diminuir bruscamente. Informar o doente que nestas situações a FAV pode necessitar de observação imediata ou mesmo necessitar de revisão angiográfica/cirúrgica.

• Ocorrerem alterações na aparência da pele ou no braço da FAV. Por exemplo, se a pele apresentar escoriações, vermelhidão, edema ou dor local.

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• O doente sofrer um traumatismo ou golpe na FAV, este acidente pode causar sérios danos. Deve verificar a presença de edema, hematoma, alterações no braço e se o frémito continua normal.

Em conclusão, o ensino/informação requerem energia e disponibilidade de tempo da equipa de enfermagem, mas quando são proporcionados os princípios básicos, a morbilidade e mortalidade só pode melhorar.

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Da ObservaçãoEmpírica àEvidência Clínica

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13 Da Observação Empírica à Evidência Clínica “A sobrevivência da pessoa doente em programa de hemodiálise está dependente da disponibilidade de um bom acesso vascular (AV). Na praxis clínica, os procedimentos de canulação de um acesso vascular variam de clínica para clínica. Por esse motivo, investigamos o impacto da técnica de canulação na sobrevivência das fístulas e enxertos arteriovenosos. Com base num levantamento transversal sobre as práticas de canulação nos acessos vasculares, realizado em 2009 em 171 centros de diálise, foi efetuada uma cohort de doentes para follow-up até Março 2012, sobre os respetivos acessos vasculares e sua sobrevida. Dos 10.807 doentes incluídos na pesquisa inicial, foram obtidos dados de 7.058 doentes de nove países, sobre o seu AV. Destes, 90,6% possuíam uma fístula arteriovenosa e 9,4% um enxerto arteriovenoso. Enquanto técnica de punção, em 65,8% dos doentes foi usada a técnica de canulação em área, em 28,2% a técnica em escada, em 6% a técnica em botoeira. A direção da agulha arterial mais usada foi a punção anterógrada com bisel para cima (43,1%).

Foi aplicado o modelo de regressão de Cox, ajustado a cada país, e definido enquanto evento, a necessidade de criação de um novo AV. À técnica de canulação em área foi associado um risco significativamente elevado de disfunção do AV, superior às restantes técnicas. A direção retrógrada da agulha arterial com o bisel para baixo foi também associada a risco mais elevado de disfunção do AV. Durante a canulação, pareceu mais favorável à longevidade do AV a realização de pressão no membro do AV pelo próprio doente do que quando é aplicado um garrote ou não é realizada qualquer compressão. Observou-se um risco acrescido de disfunção do AV quando

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Da Observação Empírica à Evidência Clínica

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associado a pressões venosas <100 ou >150 mmHg, as quais podem questionar os limites atualmente aceites.”50

As tabelas seguintes resumem os dados colhidos neste estudo.

Tabela 8 Características dos doentes sobre os quais existe informação sobre a sobrevida do acesso vascular

Características ValorIdade Média (anos) 63,5 ± 15,0Género feminino (%) 38,5Diabetes (%) 27,1Fístula Nativa (%) 90,6Enxerto arteriovenoso (%) 9,4Tempo em Diálise (meses) 43,2Acesso vascular localizado no antebraço (%) 51,2Tratamento com antiagregante durante o follow-up, (%) 51,1

Agulha calibre 15-G (%) 63,7Agulha calibre 16-G (%) 32,2Técnica de canulação (%)Técnica em área 65,8Técnica em escada 28,2Técnica em botoeira 6,0Direção anterógrada da agulha arterial (%) 57,3Direção do bisel da agulha para cima (%) 70,2Rotação da agulha após inserção (%) 42,0Débito de sangue médio (mL/min) 350–400

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13.1 Recomendações para as melhores práticas de canulação

Em resumo, este estudo revelou que a técnica de canulação em área, apesar de ser a técnica mais utilizada, foi inferior à técnica em escada e à técnica em botoeira quanto à manutenção da funcionalidade do AV.

No entanto, ao escolher uma técnica de canulação, é necessário ter em consideração outros aspetos como: as características dos AV dos doentes, experiência pessoal, organização do centro, organização dos turnos de serviço, etc. A técnica de canulação em botoeira exige conhecimentos técnico-científicos específicos, uma excelente organização do centro e, acima de tudo, um respeito estrito pelas regras de higiene. Esta não permite qualquer margem de erro.

Pelas razões acima expostas, a técnica em escada deve ser a primeira escolha. Esta oferece quase os mesmos resultados em termos de sobrevida da fístula (comparando com a técnica em botoeira) e exige menos pré-requisitos para ser bem-sucedida. Há poucas exceções que indicam a canulação em botoeira enquanto a melhor opção: quando existe uma área limitada para os locais a canular ou quando o doente realiza autocanulação.

No que respeita à direção da agulha arterial e direção do bisel, a combinação da posição anterógrada com o bisel para cima foi associada a uma significativa melhoria da sobrevida do AV, quando comparada com direção retrógrada com bisel para baixo. Porém, segundo os dados, pareceu que o fator direção da agulha tem um impacto superior na sobrevida do AV relativamente à direção do bisel.

Os resultados referentes ao tipo e localização do AV e os parâmetros técnicos (ou seja, a pressão venosa) foram os

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seguintes: houve um aumento do risco de falência do AV para enxertos vs fístulas, localização proximal vs distal, braço direito vs braço esquerdo, e para a presença de uma pressão venosa >150 mmHg vs pressões entre 100 e 150 mmHg.

Os resultados sobre a pressão venosa devem por si merecer uma reflexão. Atualmente é comummente aceite pela comunidade científica uma pressão venosa de 200-250 mmHg; os resultados deste estudo colocam porém esses valores em causa, sendo necessários outros estudos para esclarecer totalmente o assunto.

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Conclusões

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14 Conclusões A FAV é reconhecida mundialmente como o gold standard dos AV; no entanto, o cuidado e gestão deste AV não estão isentos de desafios. Tanto o enfermeiro de diálise como a pessoa doente têm um papel importante no sentido de garantir a longevidade da FAV. O enfermeiro de hemodiálise precisa de desenvolver competências na avaliação do AV e estar vigilante relativamente a qualquer indicador de possíveis complicações.36

É necessário um bom conhecimento para permitir aos enfermeiros analisar, planear, implementar e avaliar os cuidados prestados às pessoas doentes antes, durante e após a canulação da FAV e para saberem lidar com as complicações.

A canulação adequada é crucial para a sobrevivência do AV a longo prazo e é uma competência fundamental que o enfermeiro deve desenvolver. A primeira canulação de um AV deve ser realizada por um enfermeiro experiente na arte da canulação. A primeira canulação é também uma importante oportunidade para o enfermeiro experiente demonstrar e transferir o seu conhecimento e perícia aos canuladores principiantes. Isto irá assegurar a formação contínua dos profissionais de saúde envolvidos na prestação de cuidados à pessoa doente dentro da unidade de hemodiálise.36

As pessoas doentes em tratamento de hemodiálise têm um papel a desempenhar e têm que receber formação sobre o cuidado e gestão do seu AV e saber como lidar com qualquer emergência relacionada como o AV que possa surgir mesmo no seu ambiente familiar.36

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Apêndices

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15 Apêndices

15.1 Abreviaturas

Angio-MRA Angiografia por Ressonância Magnética com contraste

AV Acesso Vascular

CVC Cateter Venoso Central

DD In-line Dialysance

DDU Duplex Doppler Ultrasound (ultrassonografia com codificação por cores)

DRC Doença Renal Crônica

DRIL Distal revascularisation-interval Ligation

DVP Doença Vascular Periférica

EAV Enxerto Arteriovenoso

eKt/V Kt/V equilibrado

EPI Equipamento de Proteção Individual

ERBP European Renal Best Practice

FAV Fístula Arteriovenosa

GPT Diluição por Bomba de Glucose

HCAI Healthcare Associated Infections

HVE Hipertrofia Ventricular Esquerda

ICC Insuficiência Cardíaca Congestiva

IRC Insuficiência Renal Crónica

IRCT Insuficiência Renal Crónica Terminal

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Apêndices

173

KDOQI Kidney Disease Outcome Quality Initiative

Kt/V Dose de Diálise

MRA Angiografia por Ressonância Magnética

OMS Organização Mundial de Saúde

PA Pressão Arterial

PIA Pressão Intra-acesso

PTFE Politetrafluoretileno

PV Pressão Venosa

PVD Pressão Venosa Dinâmica

PVE Pressão Venosa Estática

RM Ressonância Magnética

RN Registered Nurse

S. aureus Staphylococcus aureus

TDU Teste de Diluição por Ultrassom

TFG Taxa de Filtração Glomerular

TRS Terapia Renal Substitutiva

URR Taxa de ureia

UreaD Diluição por ureia

VFDU Medição da Variação do débito sanguíneo por Eco-Doppler

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174174


15.2 Bibliografia3. Konner K, Nonnast-Daniekl B, Ritz E. (2003). The arteriovenous

fistula. J Am Soc Nephrol 14, 1669–1680

4. Konner K. (2003). The initial creation of native arteriovenous fistulas: surgical aspects and their impact on the practice of nephrology. Semin Dial 16, 291–298

5. National Kidney Foundation. Clinical practice guidelines for vascular access, NKF KDOQI. 2006

6. Tordoir J, Canaud B, Haage P et al. (2007). EBPG on vascular access. Nephrol Dial Transplant 22(suppl 2), ii88–ii117

7. Counts CS (ed). Core curriculum for nephrology nursing. 5th ed. Pitman, NJ: American Nephrology Nurses’ Association, 2008

8. Reinhold C, Haage P, Hollenbeck M et al. (2011). Multidisciplinary management of vascular access for haemodialysis: from the preparation of initial access to the treatment of stenosis and thrombosis. Vasa 40, 188–198

9. Beathard GA, Peden EK. (2012). Creating an arteriovenous fistula for haemodialysis

10. Achneck HE, Sileshi B, Li M et al. (2010). Surgical aspects and biological considerations of arteriovenous fistula placement. Semin Dial 23, 25–33

11. Nates RA, Alonso RP. (2012). Manual de Enfermería Nefrológica. Madrid: Pulso Ediciones

12. Mc Cann Μ, Einarsdottir H, Van Waeleghem JP et al. (2008). Vascular access management I: An overview. J Renal Care 35(2), 90–98

13. UK Renal Association. (2008–2011) Clinical Practice Guidelines. Vascular Access for Haemodialysis. Complications of vascular access (Guidelines 6.1–6.4) 5th edition

14. Dougherty L, Lister S (eds). (2011). The Royal Marsden Hospital Manual of Clinical Nursing Procedures. Marsh.

15. World Health Organization. (2009). WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care. Geneva: World Health Organization

16. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). (2007). Invasive methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections among dialysis patients – United States, 2005. Morb Mortal Wkly Rep 56, 197

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Apêndices

175

17. Fan PY, Schwab SJ. (1992). Vascular access: concepts for the 1990s. J Am Soc Nephrol 3,1

18. Anderson JE, Chang AS, Anstadt MP. (2000). Polytetrafluoroethylene hemoaccess site infections. ASAIO J 46, S18

19. Verhallen AM, Kooistra MP, van Jaarsfeld BC. (2007). Cannulating in hemodialysis: rope-ladder or buttonhole technique? Nephrol Dial Transplant 22(9), 2601–2604

20. Van Loon M, Goovaerts T, Kessel A, et al. (2010). Buttonhole needling of hemodialysis arteriovenous fistulae results in less complications and interventions compared to the rope-ladder

21. Chow J, Rayment G, San Miguel S, Gilbert M. (2011). A randomized controlled trial of buttonhole cannulation for the prevention of fistula access complications. J Renal Care 37(2); 85–93

22. Challinor P. (2008). Haemodialysis in renal nursing. 3rd ed. Thomas N. Bailliere Tindall, 3rd ed. pp 181–222.

23. Kaufman J. (2008). Major complications from vascular access for chronic hemodialysis. In: Nissenson A, Fine R (eds). Handbook of Dialysis Therapy. 4th ed. Philadelphia, PA: Saunders-Elsevier

24. Vogel S. (1993). Access to bloodstream. In: Gutch C, Stoner M, Corea A (eds). Review of Heamodialysis for nurses and dialysis personnel. 5th ed. St Louis, MI: Mosby. pp 110–125

25. Besarab A, Raja R. (2001). Vascular access for hemodialysis. In Daugirdas J, Blake P, Ing T (eds). Handbook of Dialysis. 3rd ed. Philadelphia PA: Lipincott Williams & Wilkins

26. Ball LK. (2005). Improving arteriovenous fistula cannulation skills. Nephrol Nurs J 32(6), 611–617

27. Doss S, Schiller B,Moran J. (2008). Buttonhole cannulation—an unexpected outcome. Nephrol 32, 44

28. Mc Cann Μ, Einarsdottir H, Van Waeleghem JPet al. (2009). Vascular access management II: AVF/AVG cannulation techniques and complications. J Renal Care 35(2), 90–98

29. Levy J, Morgan J, Brown E. (2005). Screening for arteriovenous fistula/graft stenosis and thrombosis. In: Oxford Handbook of Dialysis 2nd ed. Oxford, UK: Oxford University Press

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176176


30. Tordoir JH, Herman JM, Kwan TS, Diderich PM. (1988). Long-term follow-up of the polytetrafluoroethylene (PTFE) prosthesis as an arteriovenous fistula for haemodialysis. Eur J Vasc Surg 2(1), 3–7

31. Nesrallah G. Cuerden M, Wong JHS. (2010). Staphylococcus aureus bacteremia and buttonhole cannulation: long-term safety and efficacy of mupirocin prophylaxis. Clin J Am Soc Nephrol 5(6), 1047–1053

32. Beathard G. (2002). Physical diagnosis of the dialysis vascular access. In: Dialysis Access: A Multidisciplinary Approach. Gray JR, Sands JJ (eds). Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins. pp 111–118

33. Rocek M, Peregrin J. (2001). Percutaneous interventions for vascular dialysis access. EDTNA ERCA J 27(2), 83, 91.

34. Turmel-Rodrigues L, Pengloan J, Rodrigue H et al. (2000). Treatment of failed native arteriovenous fistulae for hemodialysis by interventional radiology. Kidney Int 57(3), 1124–1140

35. Besarab A, Hall B, El-Ajel F et al. (1995). The relation of brachial artery flow to access flow. J Am Soc Nephrol 6, 483A

36. Safa A, Valji K, Roberts A, et al. (1996). Detection and treatment of dysfunctional hemodialysis access grafts: Effect of a surveillance program on graft patency and the incidence of thrombosis. Radiology 199, 653–657

37. Vaux E, King J, Lloyd S, et al. (2013). Effect of buttonhole cannulation with a polycarbonate peg on in-center haemodialysis fistula outcomes: a randomized controlled trial. Am J Kidney Dis 62, 81–88

38. Nassar GM, Ayus JC. (2000). Clotted arteriovenous grafts: a silent source of infection. Semin Dial 13, 1

39. Nassar GM, Ayus JC. (2002). Infectious complications of old nonfunctioning arteriovenous grafts in renal transplant recipients: a case series. Am J Kidney Dis 40, 832

40. Stern AB, Klemmer PJ. (2011) High-output heart failure secondary to arteriovenous fistula. Hemodial Int Jan doi: 10.1111/j.1542- 4758.2010.00518.x

41. Murphy S, Parfrey P. (2008). Management of ischemic heart disease, heart failure, and pericarditis in haemodialysis patients. In: Nissenson A, Fine R (eds). Handbook of Dialysis Therapy. 4th ed. Philadelphia, PA: Saunders-Elsevier

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Apêndices

177

42. Krönung G. (1984). Plastic deformation of Cimino fistula by repeated puncture. Dial Transplant 13, 635–638

43. Nicola Tessitore et al. (2011). In Search of an Optimal Bedside Screening Program for Arteriovenous Fistula Stenosis. Clin J Am Soc Nephrol 6(4), 819–826

44. Schneditz D, Wang E, Levin N. (1999). Validation of haemodialysis recirculation and access blood flow measured by thermodilution. Nephrol Dial Transplant 14, 376–383

45. Daugirdas J, Blake P, Ing T. (2007). Arteriovenous access for haemodialysis. In: Handbook of Dialysis. 4th edition. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins

46. Wasinrat J, Siriapisith T, Thamtorawat S, Tongdee T. (2011). 64-slice MDCT angiography of upper extremity in assessment of native hemodialysis access. Vasc Endovascular Surg 45, 69–77

47. Fistula First. Cannulation of the AV fistula. Available at: http://www.fistulafirst.org/HealthcareProfessionals/WheredoIstartifIamadialysiscenter/CannulationoftheAVFistula

48. Miller CD, Robbin ML, Allon M. (2003). Gender differences in outcomes of arteriovenous fistulas in hemodialysis patients. Kidney Int 63(1), 346–352

49. Hawkins C. (1995). Nurses’ roles in influencing positive vascular access outcome. ANNA J 22(2), 127–129

50. Fluck R, Kumwenda M. (2011). Renal Association clinical practice guideline on vascular access for haemodialysis. Nephron Clin Pract 118(suppl 1), c225–c240

51. Besarab A, Sullivan L, Ross R, Moritz M. (1995). Utility of intra-access pressure monitoring in detecting and correcting venous outflow stenosis prior to thrombosis. Kidney Int 47, 1364–1373

52. Parisotto MT et al. (2014). Cannulation technique influences arteriovenous fistula and graft survival. Kidney Int doi: 10.1038/ ki.2014.96

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179

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16 Índice remissivo

Título PáginaAAgulhas 19, 20, 30, 45, 69, 74,

75, 76, 77, 78, 79, 81, 82, 83, 85, 86, 87, 89, 90, 91, 92, 94, 95, 96, 105, 106, 107, 110, 111, 121, 131, 134, 136, 138, 158, 159, 161, 163

Anastomose 35, 47, 49, 50, 51, 54, 74, 105, 107, 108, 114, 116, 133, 134

Aneurisma 71, 79, 83, 87, 88, 98, 99, 104, 108, 111, 112, 132, 140

Anterógrada 75, 77, 81, 89, 158, 159, 161, 163

Anticoagulante 44, 69, 94, 109Artéria 34, 35, 42, 43, 44, 46,

47, 48, 49, 50, 52, 54, 113, 114, 115

Arterial 35, 42, 43, 47, 52, 53, 74, 75, 79, 80, 81, 83, 89, 92, 98, 104, 105, 106, 107, 108, 109, 114, 115, 120, 121, 123, 133, 135, 139, 146, 147, 150, 158, 159, 163

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Índice remissivo

181

Aterosclerótica 43Auscultação 53Avaliação 19, 30, 43, 44, 45, 46,

48, 52, 53, 54, 55, 66, 67, 70, 72, 94, 98, 109, 115, 119, 120, 121, 122, 123, 125, 128, 130, 137, 138, 139, 153, 168

BBisel 77, 81, 86, 89, 92, 138,

158, 159, 161, 163Bomba de sangue 106, 120, 121, 133,

139C

Cardíaco 112, 113

Cateter Venoso Central 28, 29, 30, 38, 39, 43, 44, 74, 100, 106, 110, 112, 147

Complicações 18, 24, 25, 28, 29, 30, 38, 44, 52, 58, 66, 67, 71, 83, 95, 96, 97, 98, 103, 104, 105, 107, 109, 111, 112, 113, 114, 115, 117, 120, 128, 129, 132, 138, 151, 168

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D

Diálise peritoneal 44, 45, 145

Doença renal crónica 18, 24, 42

Dor 24, 75, 83, 96, 100, 114, 115, 134, 135, 146, 151, 153

EEnxerto Arteriovenoso 28, 29, 30, 35, 38,

39, 98, 113, 158, 159, 160,164

Estenose 43, 53, 54, 58, 88, 104, 105, 106, 107, 108, 111, 120, 121, 122, 123, 131, 132, 133, 134, 139

European Renal Best Practice 52

Exame fisico 44, 71, 100, 107, 109, 115, 135, 138

Exercícios 115, 135, 148

F

Febre 54, 151PRIN

TING P

ERMITTED BY M

EMBERS

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Índice remissivo

183

Fístula Arteriovenosa 18, 19, 24, 25, 26, 28, 29, 30, 35, 38, 39, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 58, 60, 62, 65, 66, 67, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86, 87, 89, 90, 91, 93, 94, 95, 96, 97, 98, 99, 100, 101, 103, 104, 105, 106, 107, 108, 109, 110,111, 112, 113, 114, 115, 116, 117, 119, 120, 121, 122, 123, 125, 127, 128, 129, 130, 131, 132, 133, 134, 135, 136, 137, 138, 139, 140, 141, 143, 144, 145, 146, 147, 148, 149, 150, 151, 152, 153, 154,155, 158, 160, 161, 164, 168

Fluidos corporais 58, 59, 61

Fluxo de sangue 20, 28, 29, 35, 42, 43, 49, 51, 52, 66, 75, 81, 87, 89, 92, 93, 106, 107, 109, 113, 114, 120, 122, 123, 133, 140, 150, 152

Fluxo do acesso 53, 107, 113, 122, 123, 133

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Fluxo sanguíneo 44, 47, 50, 51, 52, 93, 98, 104, 105, 106, 108, 109, 114, 115, 122, 134, 135, 136, 151, 152

Formação do doente 30, 143, 144, 145, 147, 149, 151, 153, 155

Frémito 53, 54, 71, 72, 93, 94, 95, 105, 106, 109, 122, 130, 132, 133, 147, 150, 153, 154

H

Hematoma 71, 82, 83, 90, 91, 92, 96, 97, 100, 101, 106, 108, 110, 131, 152, 154

Hemodiálise 18, 19, 20, 24, 25, 26, 28, 34, 37, 38, 39, 42, 43, 67, 68, 96, 100, 101, 107, 108, 128, 138, 145, 158, 168

Hemorragia 44, 71, 77, 85, 86, 92, 93, 98, 110, 112, 131, 132, 152, 153

Hipertensão 35, 49, 54

Hipertrofia 51, 52, 113

Hipoperfusão 114

Hipopulsatibilidade 130

Hipotensão 108, 109, 152

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Índice remissivo

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I

Imagem corporal 88, 112

Infeção 18, 24, 25, 28, 29, 30, 38, 44, 54, 57, 58, 59, 60, 61, 63, 72, 79, 84, 97, 98, 99, 100, 101, 105, 106, 108, 111, 132, 147, 150, 151, 152

Infiltração 51, 77, 82, 90, 96, 97, 131

L

Locais de canulação 72, 79, 83, 100, 111, 136, 138

MMaturação 18, 42, 51, 52, 53, 55,

73, 105, 129, 130, 147, 148

Monitorização 18, 19, 55, 71, 107, 109, 119, 120, 121, 123, 125, 128, 133, 134, 137, 138, 140

PPseudoaneurisma 71, 88, 98, 99, 100, 111Pulso 35, 49, 60, 71, 106,

107, 109, 113, 115, 130, 133

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186186


RRecirculação 55, 106, 107, 121, 122,

136, 138Remoção da agulha 20, 30, 91,111, 131Ressonância Magnética 55, 123Retrógrada 75, 77, 81, 89, 158,

161, 163Rotação da agulha 77, 159SSíndrome de roubo 18, 35, 113, 114, 115,

116, 135Sopro 29, 53, 71, 72, 105,

109, 130TTaxa de Filtração Glomerular (TFG) 42Taxa de ureia (URR) 122, 136Técnica em Área 87, 88, 90, 98, 159Técnica em Botoeira 79, 82, 83, 86, 87, 100,

101, 158, 159, 163Técnica em Escada 79, 80, 82, 99, 158,

159, 163Técnicas de canulação 24, 73, 80, 88, 99, 104,

105, 108, 111, 131, 138, 141, 158, 159, 161, 163

Termodiluição 121Teste de Allen 115

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Índice remissivo

187

Trombose 28, 38, 50, 58, 107, 108, 109, 110, 122, 128, 131, 132, 133, 134, 139, 140, 152, 153

VVeia 34, 35, 42, 43, 44, 45,

47, 48, 49, 50, 51, 53, 54, 96, 106, 107, 108, 109, 114, 131, 140, 146, 152

Venoso 28, 30, 35, 38, 39, 44, 47, 49, 50, 51, 54, 81, 83, 89, 92, 104, 106, 111, 123

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Acesso Vascular - edtnaerca.org · 8.4.2 Técnica em botoeira ... mais frequente de hospitalização em doentes em tratamento de hemodiálise. Apesar dos progressos técnicos na cirurgia