Acessos Arteriais

Dr. Achilles Gustavo da Silvadr.achillesgustavo@gmail.com

Hospital Dr. Hélio AngottiSERVIÇO DE HEMODINÂMICA E CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA

História do cateterismo cardíaco

1711- Stephen Hales- pressão e frequência em cavalos

1844- Claude Bernard- Temperatura e pressões em cavalos

1870- Adolph Fick- Catéter para cálculo de fluxo sanguíneo

1929- Forssmann- 1ª cateterização em humanos

1940- André Cournand- cateterização de cavidades e hemodinâmica

1947- Zimmerman- 1° cateterismo esquerdo

1950- Raskind- primeiro procedimento terapêutico

1953- Seldinger- Abordagem percutânea para cateterização

1958- Mason sones- Cateterização seletiva das coronárias

1967- Judkins- procedimento percutâneo pela femoral

1977- Gruntzig- 1ª dilatação de obstrução coronária

1989- Campeau- Utilização da artéria radial

Primeira cateterização cardíaca

First documented cardiac catheterization, right- and left-heart study performed by Hales (left) in 1711.

Forssmam Seldinger

Sones Judkins Gruentzig

Dotter

Acesso arterial ideal

Abordagem rápida à circulação

Sem limitações anatômicas

Permitir utilização de materiais e

dispositivos

Fácil hemostasia

Baixos índices de complicações

neurovasculares

Acesso femoral

Via de acesso mais

utilizada

Maior incidência de

complicações

vasculares

Algumas contra-

indicações relativas

Escolha de via alternativa

Claudicação intermitente

Ausência de pulso pedioso ou tibial posterior

Ausência de pulso poplíteo

Sopro em região inguinal

Enxerto femoral

Fibrose inguinal importante

Doença ilíaca significativa

Incapacidade de manutenção do decúbito após o procedimento

Principais passos para a técnica

femoral

1. Localização da artéria femoral e ponto de punção

2. Anestesia com xilocaina a 2% (10-15ml)

3. Punção com agulha própria ou jelco nº 16 e m ângulo de 45°

4. Introdução de guia J 0,035-0,038 após fluxo pulsátil e retirada de agulha

5. Introdução da bainha pela técnica de Seldinger

6. Retirada do guia e heparinização do acesso

TÉCNICA DE SELDINGER

As resistências . . .

Precoce

Retirada levemente da agulha e verificação do fluxo

Se não há fluxo ou não , deve-se retirar a agulha e comprimir por 5 minutos

Tentar mais uma vez

Tardia

Retirar agulha e usar introdutor menos calibroso com aplicação de pequena quantidade de contraste

Utilização de outros tipos de guias

AGULHAS PARA PUNÇÃO

ABORDAGEM RADIAL

Vantagens da via radial

Alternativa interessante à via femoral

Acesso fácil e rápido

Sem grandes nervos ou veias próximas

Baixo índice de complicações

Conforto do paciente

Deambulação e altas precoces

Obesos e doença vascular periférica

Desvantagens da via radial

Ocorrência de vasoespasmos

Dificuldade de manuseio dos cateteres

Maior experiência do operador

Necessidade de uso de enxertos

Teste de Allen

Teste de Allen modificado

Observação de saturação durante

compressão de artérias radial

Saturação maior que 90% confirma a

patência do arco palmar

Local da punção radial

Passos para realização da

punção

1. Teste de allen

2. Posicionamento com abdução do braço e hiperextensão do pulso

3. Anestesia com 1-2ml de lidocaina ao nível do processo estilóide

4. Punçao com agulha própria ou jelco nº 20-22 em 30-45°

5. Solução de nitroglicerina e passagem de fio guia 0,025 até a artéria braquial

6. Retirar agulha e ampliar incisão da pele com lãmina de bisturi

7. Introduzir bainha

8. Retirar guia e heparinizar o acesso

Abordagem braquial (Sones)

Alternativa quando a femoral está contra-indicada

Peculiaridades que dificultam a utilização rotineira desta via

É mais utilizada por dissecção (maior segurança)

Deve-se estar preparado para resolver as complicações

Hemostasia por arteriorrafia causando menos complicações hemorrágicas

Tem sido menos utilizada nos últimos

30 anos

Realizada em menos de 10% dos casos

Deve ser realizada por profissional

experiente

INDICAÇÕES

1. Doença vascular periférica

2. Risco aumentado de sangramento

3. Necessidade de deambulação

precoce

Em relação à técnica radial...

1. Capacidade de acesso às câmaras

direitas

2. Acesso mais calibroso

3. Acesso venoso para retirada de

corpos estranhos

CONTRA-INDICAÇÕES

1. Ausência de pulso braquial

2. Fístula arteriovenosa

3. Infecção local

4. Doença da artéria axilar ou subclávia

5. Incapacidade de adotar a postura par a

dissecção

Principais etapas da técnica

1. Anestesia com lidocaina 2% o ponto de punção acima da prega antecubital

2. Incisão horizontal (1,5cm) sobre o pulso braquial, 1-2cm acima da prega

3. Dissecção até exposição da artéria

4. Isolamento da artéria

5. Uso de fita cardíaca proximal e distal

6. Arteriotomia vertical (4mm) com lâmina 11

7. Uso de bainha e heparinizãção do acesso

Reparo da artéria braquial

1. Retirada da bainha com fitas tracionadas

2. Sutura com fio prolene 6.0

3. Liberação de fitas para conferir sangramentos

4. Retirada das fitas e fechamento da pele com pontos separados com mononáilon 4.0

EVIDÊNCIAS CLÍNICAS

Últimos anos os artigos buscaram

comprovar a eficácia e a segurança do

acesso radial em várias situações

clínicas

Kiemeneij et al. Transradial artery radial coronary

angioplasty. AM Heart J 129: 1-8, 1995

100 pacientes (angioplastia eletiva)

Complementação do exame em 98%

Sem complicações vasculares maiores

25% diminuição ou ausência de fluxo radial através de doppler

Via eficaz e segura

Diminuição do tempo de internação e custos

Prospectivo randomizado

Entre 1993 e 1995

900 pacientes em angioplastias eletivas

Radial Femoral Braquial

Sucesso 91,7% 90,7% 90,7%

Sangramento 0 2% 2,3%

Reparo 1%

1. 5% do grupo radial apresentavam oclusão da artéria

2. Tempo de internação menor para radial

3. Tempo de procedimento e fluoroscopia maior para

radial

4. Número de cateteres iguais

ESTUDO ACCESS

142 pacientes

Taxa de sucesso igual

4% dos acessos femorais tiveram hematomas importantes

12% mudaram para técnica femoral

8% Allen negativo e 4% sem possibilidade de canulação

Menor permanência hospitalar quando utilizado a técnica radial

Ochial et al. Efficacy of transradial primary stenting in patients with

acute myocardial infarction. AM J Cardiol 83 966-8, 1999

Eficácia do implante de stent primário pela técnica

radial

Sucesso em todos os 33 pacientes

79% nos primeiros 5 minutos

Liberação do stent em todos os casos

Sucesso primário em 97% deles

Stent múltiplos em 33% da população

Eficácia do implante de stent primário

pela técnica radial

Sucesso em todos os 33 pacientes

79% nos primeiros 5 minutos

Liberação do stent em todos os casos

Sucesso primário em 97% deles

Stent múltiplos em 33% da população