ARP!113

Acta Radiológica Portuguesa, Vol.XX, nº 78, pág. 113-116, Abr.-Jun., 2008

I - Alterações Radiológicas nas complicaçõesagudas pós terapêuticas

Decorrem tipicamente dias ou semanas após o início daterapêutica, variam com a susceptibilidade do doente enecessitam de boa comunicação entre clínicos eradiologistas para que o seu reconhecimento seja o maisprecoce possível.Um elevado nº de fármacos, usados correntemente nostratamentos dos doentes oncológicos, afectam o sistemagastro-intestinal, na maioria condicionando sintomascontroláveis, que são resultado da irritação intestinal(náuseas, vómitos e diarreia) ou da interferência namotilidade (diarreia ou obstipação). Complicações maissérias podem resultar da toxicidade directa sobre o órgãoatingido ou da mielosupressão, com risco de hemorragia einfecção. Os doentes com tumores malignos também estãosujeitos aos riscos habituais que decorrem das intervençõescirúrgicas.As complicações agudas podem agrupar-se em:emergências cirúrgicas, infecções e toxicidadefarmacológica.

1) Emergências Cirúrgicas (abdómen agudo): algumasterapêuticas aumentam a susceptibilidade para este tipode complicações. A corticoterapia pode induzir perfuraçãointestinal. Alterações da coagulação provocam hemorragiasou tromboses e um elevado nº de tratamentos condicionamalterações intestinais inflamatórias/infecciosas agudas.O radiograma do abdómen pode ser útil no seu diagnóstico,mas é geralmente a Tomografia Computorizada (TC) atécnica que nos oferece mais confiança e que podeadicionalmente oferecer intervenções terapêuticas guiadas(aspiração e drenagem de colecções).Alterações identificadas no radiograma do abdómen: ileus,espessamento parietal, pneumatose intestinal epneumoperitoneu.A TC tem ainda acesso à gordura peri-intestinal, à cavidadeperitoneal, ao pedículo vascular mesentérico e aos órgãossólidos. Quando temos suspeita de hemorragia abdominaldevem obter-se obrigatoriamente imagens sem injecçãode contraste endovenoso (ev). O contraste ev mostra avascularização da parede intestinal, que se torna mais fácilde identificar sem administração de contraste oral, que égeralmente mal tolerado por estes doentes.

Alterações identificadas pela TC nas complicaçõesinflamatórias intestinais (intestino delgado e grosso):hiperemia da mucosa, espessamento/edema parietal,dilatação e estenose luminal, densificação da gorduraperientérica e edema do mesentério, líquido intraperitoneallivre ou localizado, colecções, pneumoperitoneu.

Tiflite (= colite neutropénica) - Corresponde a um processoinflamatório necrotizante originalmente descrito apósquimioterapia por leucemia e tumores da criança, mas umnº crescente de agentes citotóxicos podem estarrelacionados. Aparecem em doentes severamenteneutropénicos (menos de 1000 cc/mm cúbico). O cólondireito é preferencialmente o segmento atingido (cego),mas o ileon terminal também poderá estar envolvido. Aclínica confunde-se com apendicite e quando não tratadarapidamente progride para a perfuração.

Colite Pseudomembranosa - Classicamente associadaao uso de antibióticos e resultado da produção de toxinaspelo clostridium difficile, não encontra nos doentesoncológicos esta associação ao uso de antibióticos tão bemdefinida. Condiciona uma colite não específica que poupageralmente o recto.

Doença Enxerto Versus Hospedeiro - É geralmente arejeição crónica (3 meses após o transplante) quecondiciona clínica mais grave, atingindo preferencialmenteo esófago e mais raramente o intestino, com inflamaçãoseguida de fibrose e estenoses. As características sãoinespecíficas (nos radiogramas simples, nos estudos combarium e na TC) e o contexto clínico constitui a chavediagnóstica.

Pneumatose Intestinal - É uma situação rara, com origemdesconhecida e geralmente reversível, sem significadoclínico. Torna-se complicada quando aparece na rejeiçãocrónica ou quando associada a infecções, locais ousistémicas, ou choque.

Outras Complicações que Condicionam Abdómen Agudo- Hemorragias e alterações que decorrem da própriaevolução tumoral (hemorragia intratumoral, necrose comperfuração e fistulização para órgãos adjacentes). Estaúltima categoria é típica das massas nos linfomas de altograu e dos GIST (gastro-intestinal stromal tumours).

Achados pós-terapêuticos em Imagem OncológicaAbdominal

Isabel Duarte, João Pedro Caldeira, Carlos Oliveira

I.P.O.L.F.G., E.P.E.

114! ARP

2) Infecções: A candidíase disseminada condiciona microabcessos no fígado, baço e rins (diagnóstico por ecografiae TC) e ocorre geralmente nos doentes hematológicos.No doente neutropénico ocorrem infecções e abcessos nostecidos moles, associados a s. aureus e bactérias gramnegativas, mas a presença de gás sugere infecção peloclostridium.

Abcessos Abdominais e Peritonite: a definição de abcessocorresponde a uma colecção abdominal localizada de pús.Têm localização diversa pela cavidade abdominal e atécnica de imagem de eleição é a TC com contraste ev,apesar da ecografia conseguir o diagnóstico em muitassituações. Aparecem traduzidos por colecções com efeitode massa e captação de contraste em anel periférico, comou sem bolhas de gás ou nível hidro-aéreo, podendotambém corresponder a colecções complexas com septos.O diagnóstico diferencial põe-se com outras lesõesquísticas abdominais (biloma, linfocelo, pseudoquisto,ascite septada) e a história clínica ajuda à diferenciação(história de cirurgia biliar ou hepática, história delinfadenectomia, antecedentes de pancreatite).Na peritonite encontram-se, entre os achadosimagiológicos, a ascite com captação de contraste peloperitoneu, que pode estar harmoniosamente espessado,geralmente com densificação/infiltração da gorduraabdominal e mesentérica. Também aqui o diagnóstico sefaz mais facilmente na TC com contraste ev e o diagnósticodiferencial põe-se com a ascite carcinomatosa, que podecoexistir em muitos casos, com a ascite benigna (cirrose,insuficiência cardíaca congestiva, retenção/sobredosagemde fluidos), pseudomixoma peritonei e hemoperitoneu.

3) Toxicidade Farmacológica em órgãos específicos:Tubo Gastro-Intestinal - a maioria dos doentes submetidosa quimioterapia (QT) têm sintomas gastro-intestinais, maspoucos têm manifestações radiológicas. As complicaçõesda QT incluem alterações da motilidade, má-absorção,inflamação e isquémia e são na sua maioria auto-limitadas.Fígado - a esteatose está directamente ligada a grandevariedade de agentes citotóxicos e à corticoterapia e aecografia é suficiente para diagnosticá-la. Vários agentesda QT também aparecem como responsáveis da doençaveno-oclusiva, com clínica do Síndrome Budd-Chiari(hepatomegalia e ascite).Pâncreas - a pancreatite aguda aparece associada àterapêutica com altas doses de corticoides e uma baixapercentagem de crianças com leucemia linfoblástica aguda(2%) desenvolverão pancreatite hemorrágica. Nelas odiagnóstico é facilmente obtido em ecografia, mas nageneralidade a TC aparece como técnica de eleição (avaliara extensão das alterações e no diagnóstico dascomplicações, aqui com possíveis implicações em técnicasterapêuticas guiadas).Vias Urinárias - são conhecidos os casos de insuficiênciarenal aguda pela nefrotoxicidade dos agentes da QT, masa uropatia obstructiva deverá obrigatoriamente excluir-se,porque aparece ligada frequentemente a complicaçõesterapêuticas ou da própria doença tumoral.

II - Efeitos do Tratamento Oncológico no“tecido normal”

As neoplasias malignas abdomino-pélvicas são tratadascom cirurgia, radioterapia (RT) e QT, isoladas ou emassociação. Estas terapêuticas induzem alteraçõesespecíficas e não específicas que impõem diferenciaçãocom outras patologias importantes, neste tipo de doentes,que são a recidiva tumoral e a infecção.A cirurgia causa por norma achados radiológicos típicosdos vários procedimentos, mas há que pensar em alteraçõesque lhe possam estar associadas como resultado do trauma,de alterações no suprimento vascular, infecções pós-operatórias, adesões, hérnias e estenoses ou deiscênciasanastomóticas.Os diferentes órgãos têm diferentes tolerâncias à RT e àQT e as alterações estão geralmente dependentes da dosee do “turn-over” celular.Os radiogramas simples são importantes na detecção dealterações ósseas e os estudos contrastados nas alteraçõesdos órgãos ocos, mas são a TC e a Ressonância Magnética(RM) e mais raramente a ecografia, as técnicas queconduzem a uma avaliação mais completa.É importante que o radiologista tenha acesso ao protocolocirúrgico, aos campos e dose de irradiação e à QT prescrita.Radioterapia - Factores terapêuticos que afectam asalterações pós RT:

- dose e frequência das fracções da irradiação- volume de tecido irradiado- duração do tratamento- métodos (braquiterapia, radioterapia externa)- combinação com QT e/ou cirurgia- uso de terapêuticas biológicas

Factores inerentes ao doente que aumentam o risco dosdanos causados pela RT:- hipertensão, arteriosclerose, diabetes- doença inflamatória e infecção (D.I.P., doença de

Crohn…)- adesões causadas por cirurgia prévia que causem

exposição prolongada à radiação do intestino delgadofixado

Efeitos à distância são habituais após RT e são resultadoda isquemia e da inflamação induzidas com necrose efibrose.

Classificação dos efeitos adversos pós-terapêuticos:- agudos (nos primeiros 3 meses)- subagudos (entre o 3º e o 12º meses)- crónicos (ocorrem ao fim de 1 ano)

Existem “scores” aplicados pela EORTC (EuropeanOrganization Treatment of Cancer) que incluem efeitosclínicos objectivos e subjectivos, mas que não incluemcritérios fornecidos pelas técnicas de imagem.

Efeitos pós-terapêutica versus tumor residual/recidiva:o diagnóstico diferencial é difícil. A RM assume particularnotoriedade quando diferencia tecido tumoral de fibrose.Mas há tumores com grande componente desmoplásico(mama e recto) que tomam comportamento, comintensidade de sinal, semelhante à fibrose. As alteraçõespós-RT em fase inicial (aguda e subaguda), com edema einflamação, também tomam características indistinguíveisdo tumor. Nalguns casos a biópsia torna-se imprescindível.

ARP!115

A imagem com 18FDG-PET tem vindo a adquirir grandeimportância no diagnóstico da recidiva, mas não pode usar-se antes de 4 meses após o fim da RT (falsos positivosinduzidos pelas alterações pós-radiógenas).Sistema Hepato-Espleno-Pancreático-Biliar - AlteraçõesCirúrgicas: A ressecção hepática é frequente no manuseioda metastisação dos tumores colo-rectais. Colecçõesfluidas perihepáticas são frequentes no pós-operatórioimediato e resolvem espontaneamente no 1º mês. Entre ascomplicações pós-operatórias, contam-se a insuficiênciahepática, abcessos peri-hepáticos e bilomas por deiscênciabiliar. Como o fígado restante regenera rapidamentedepressa se torna difícil apreciar a ressecção que foi feita.Por outro lado o parênquima remanescente continua a serterreno de recidiva, que deverá ser prontamentediferenciada de eventuais alterações residuais.Cada vez mais se recorre a ablacção tumoral local daslesões malignas hepáticas com recurso, entre outrastécnicas, à radiofrequência por via percutânea sob controloimagiológico. Esta terapêutica induz um defeito nãocaptante de contraste em TC e RM com dimensões acimado volume tumoral. A recorrência é facilmentediagnosticada quando aparece captação nodular ouirregular nas margens da área tratada.Após cirurgias por tumores pancreáticos, a radiologia éfrequentemente chamada a identificar e muitas vezesdrenar, por via percutânea, colecções pós-cirúrgicas,infecciosas ou não. A TC deverá avaliar todo abdómenincluindo a pélvis. O sistema biliar pode ser alvo delaceração e originar bilomas, que facilmente infectam.A esplenectomia pode acompanhar por necessidaderessecções tumorais do abdómen (tumores gástricos, dacauda do pâncreas ou do retroperitoneu). Também podeocorrer no tratamento de distúrbios hematológicos. A locacirúrgica será ocupada pelas estruturas adjacentes quepoderão originar falsas imagens (estômago ou intestinodelgado não opacificados).A trombose do sistema venoso porta será sempre umacomplicação a ter em conta nestas cirurgias do abdómensuperior por neoplasia maligna. O diagnóstico é obtidoem TC ou ecografia (modo doppler), o tratamento éconservador com anti-coagulação e as complicações sãoraras.Alterações pós Quimioterapia: Como a esteatose apareceassociada a um elevado nº de agentes citotóxicos usadosem QT, os radiologistas devem estar atentos à diferenciaçãode áreas de esteatose focal ou focos de tecido normalpoupado à infiltração esteatósica, que possam sererradamente diagnosticados como metástases. Estasalterações têm geralmente distribuição geográfica, semefeito de massa e topografia preferencial adiante do hilo,junto ao leito vesicular e ao ligamento falciforme. A RMpode resolver casos mais duvidosos, com recurso ao desvioquímico (o fígado gordo perde sinal nas imagens “fora defase”), mas a ecografia reconhece facilmente o seu padrãocom aumento difuso e heterogáneo da ecogenicidade doparênquima.As calcificações em metástases podem ocorrer em respostaà QT (como nos tumores colo-rectais), mas a sua presençaou ausência não constituem indicador prognóstico. Nasmetástases por cancro da mama a resposta à QT pode

originar alterações tipo pseudocirrose, com retracção dasuperfície hepática, perda segmentar de volume ealargamento dos territórios não atingidos, mashistologicamente não existem critérios de cirrose.A fibrose hepática e a colangite esclerosante sãocomplicações raras, mas a incidência aumenta com ainfusão intra-arterial da QT.Nos transplantes de medula óssea, que recebem tratamentomieloablativo com QT de alta dose e RT de corpo inteiro,surgem complicações com doença veno-oclusiva (VOD)e doença do enxerto contra o hospedeiro (GVHD). A VODocorre nos primeiros 20 dias e clinicamente apresenta-secom icterícia, ascite e hepatomegalia. A GVHD hepáticaaparece mais tarde e as alterações ecográficas sãoinespecíficas. A ecografia é a técnica aplicada a estes casose com recurso ao modo doppler alcança a maiorespecificidade diagnóstica na VOD (ascite, espessura daparede vesicular maior ou igual a 6 mm, redução do fluxona veia porta e presença de fluxo na veia paraumbilical).Alterações pós Radioterapia (RILD): A toxicidadeaumenta em doentes com alterações hepáticas pré-existentes (doença hepática crónica) e com a associaçãode QT. Têm início 4-8 semanas após a irradiação eresolvem nos primeiros 6 meses. Patologicamente ocorreVOD com as alterações clínicas, laboratoriais e ecográficascaracterísticas. As alterações por edema e dos pequenosvasos resultam em alterações da perfusão, condicionandoalterações em TC, após injecção do contraste ev, em fasearterial e em fase porta, e na RM com redução de sinal emT1 e aumento do sinal em T2. O baço é muito radiosensível.Doses acima de 35-40 Gy resultam em fibrose e atrofia,mas os efeitos da radioterapia no tecido esplénicogeralmente não têm significado clínico. O efeito nopâncreas é semelhante à pancreatite crónica.Sistema Gastro-Intestinal - Alterações Cirúrgicas: A TCaparece como a técnica de escolha na avaliação doabdómen pós-operatório. A cirurgia do tubo digestivoprovoca alterações anatómicas que condicionam oseguimento imagiológico. Na pélvis devemos ter ematenção que após ressecção abdomino-perineal por tumordo recto, além da fibrose pré-sagrada, os genitais internospodem ser repuxados posteriormente e simular “massas”,que se confundam com recidiva nos exames de TC. A RMgeralmente resolve estas dúvidas.Alterações pós Radioterapia: Apesar do intestino delgadoser mais radiosensível, as alterações pós-radiógenas sãomais comuns no recto e na sigmoideia (quando a pélvis éirradiada), que estão relativamente fixados. Os segmentosintestinais atingidos reduzem a peristálise, atenua-se orelevo mucoso com espessamento parietal, fixação eangulação. Podem ocorrer estenoses e fístulas. Os aspectosmorfológicos são inespecíficos, indistinguíveis, porexemplo, das alterações pela doença de Crohn.O papel da TC está na diferenciação entre ileus e obstrução,identificar se a obstrução é focal ou multifocal, o nívelanatómico e se existem alterações associadas que possamsignificar recidiva. A distinção entre aderências pós-cirúrgicas e estenoses pós-radiógenas é impossível. Aidentificação das fístulas constitui desafio para oradiologista e muitas vezes implica o recurso a váriastécnicas. Nas fístulas pélvicas a RM é a técnica de eleição.

116! ARP

Sistema Urinário - Alterações Cirúrgicas: Sãoproblemáticas várias situações: 1) ressecção parcial deórgãos (nefrectomia parcial); 2) complicações (linfocelos,hematomas); 3) alterações anatómicas pós-cirúrgicasmenos usuais (aplicação de retalhos); 4) quando háalterações inflamatórias excessivas e fibrose.Alterações pós Radioterapia: O rim é radiosensível e osureteros mais resistentes, pelo que os campos de irradiaçãotendem a evitar os primeiros.

Fig. 1 – Pneumatose intestinal complicada com ascite carcinomatosa.

A BFig. 2 – Complicações após colocação de endoprótese na via biliarprincipal: A- retropneumoperitoneu; B- 10 dias depois complicaçãoinfecciosa com colecções no espaço peri-renal direito e alteraçõesinflamatórias do psoas.

A B CA B CFig. 3 – Complicações após cirurgia por tumor do recto (exenteraçãopélvica): A- ileus; B- abcesso na fossa ilíaca direita (colecção com bolhasde gás e captação de contraste em anel à periferia); C- seroma na fossaisquio-anal direita.

Fig. 4 – Toxicidade hepática pós quimioterapia com insuficiênciahepática e insuficiência cardíaca.

Fig. 5 – Resposta àquimioterapia em metástaseshepáticas de carcinoma damama. Efeito de pseudocirrosecom retracção da superfíciehepática e perda segmentar devolume.

BibliografiaAnne VS, Chen JJ, Desser TS, Eraso A, Guliani-Chabra S, Jeffrey RB,Pealer KM – Diagnostic Imaging: Abdomen – Amirsys Junho 2005

Hoeffel C, Arrivé L, Mourra N, Azizi L, Lewin M, Tubiana JM –Anatomic and Pathologic findings at external fhased-array pelvic MRImaging after Surgery for Ano-rectal disease – Radiographics 2006; 26:1391-1407

Hulse PA, Carrington BM, Taylor MB – Effects of treatment on normaltissue: abdómen and pélvis – Imaging in Oncology, 2ª edição, HusbandJE e Reznek RH, Taylor and Francis 2004, 1289-1312

Javor BR, Wolf EL – Radiology of the Postoperative GI Tract – Springer-Verlag New York, Inc. 2003

Kostakoglu L, Agress H, Goldsmith SJ – Clinical Role of FDG PET inEvaluation of Cancer patients – Radiographics 2003; 23: 315-340

Spencer J, Husband JE, Wilkinson L, MacVicar D – Radiologicalmanifestations of acute complications of treatment – Imaging inOncology, 2ª edição, Husband JE e Reznek RH, Taylor and Francis 2004,1248-1253