Acidentes OfídicosAna Paula Backes – 47018

Carolinne Alves – 47013Fernando Moraes de Moura – 47052

Gabriela Bohn Spies – 47036Giordani Fialho – 47032

Patrícia Dutra Hamilton – 47014

Acidentes Ofídicos(descrição)

Envenenamento causado pela inoculação de toxinas, através das presas de serpentes (aparelho inoculador), podendo determinar alterações locais (na região da picada) e sistêmicas.No Brasil: botrópico,crotálico, laquético e elapídico. Acidentes por serpentes não peçonhentas são considerados de menor importância médica por não implicarem gravidade.

Caso Clínico IDENTIFICAÇÃO/QUEIXA PRINCIPAL paciente masculino, 19 anos, picado no antebraço direito, ao alimentar

uma Lachesis muta muta; Procurou atendimento médico no Hospital Universitário João de Barros

Barreto (HUJBB), Belém-PA, onde foi admitido e internado, 25 minutos após o envenenamento;

SINAIS/SINTOMAS edema discreto no antebraço direito e dor intensa no local; náuseas e vômitos, que coincidiam com cólicas abdominais paroxísticas; sudorese e visão turva; discreta epistaxe diarréia FC de 108bpm na internação, chegando a 62 após a soroterapia PA de 130/80 mmHg;

diarréia FC de 108bpm na internação, chegando a 62 após a soroterapia PA de 130/80 mmHg; tempo de sangria em 4 min 15seg; tempo de coagulação >15 min, tempo de protrombina > 1 min. tempo de sangria em 4 min 15seg; tempo de coagulação >15 min, tempo de protrombina > 1 min. circunferência dos antebraços (realizada a 10 cm da linha do pulso)

às 16:45h: antebraço direito em 24,5cm e antebraço esquerdo em 23 cm; às 17:45h: antebraço direito em 26cm e antebraço esquerdo em 23 cm (considerando que a picada foi às 14:50).

Exames Laboratoriais

Quadro 1. Exames Laboratoriais Exames 11/12/2006 12/12/2006 Valor de referência Hemácias 5.980.000 4.340.000 4.200.000 a 6.300.000M/uL Hemoglobina 16,9 12,1 12 a 18,0 g/dL Hematócrito 49,9 35,7 37 a 51% Leucócitos 24.500 12.700 4.100 a 10.900k/uL Neutrófilos 80 73 55 a 65% Monócitos 8 3 4 a 8% Linfócitos 12 24 20 a 30% Tempo de Sangria 4’ 15“ 2’ 30" 1 a 5’ Tempo de Coagulação >15 ‘ 9’ 3 a 9’ Tempo de Protrombina >1’ 15” 11 a 15” Tempo de Atividade da Protrombina < 11% 67% 70 a 100% Retração do coágulo Arretrátil Hiporetrátil Normoretrátil Plaquetas 392.000 272.000 140.000 a 450.000 k/uL TGP (ALT) 49 - 4 a 40 UI/mL TGO (AST) 34 - 4 a 40 UI/mL Uréia 44 56 10 a 45mg/dL Creatinina 1,3 1,0 0,8 a 1,2mg/dL Glicemia 191 mg/dL - 70 a 110 mg/dL

Conduta e Tratamento hidrocortisona endovenosa e prometazina IM; 20min após soroterapia 10 ampolas de soro antibotrópico-laquético (cada ampola

tem 30mg de anticorpo antilaquético e 50mg de anticorpo antibotrópico), EV, puro e em gotejamento, e infundido em 1h, sem nenhuma ocorrência adversa ao soro.

Ao término da soroterapia : FC de 62 bpm; uma hora após 84bpm; Houve episódios de cólicas abdominais acompanhadas de duas evacuações

diarréicas, tendo as fezes aspecto amarelado e líquido. o paciente evoluiu com diminuição da intensidade e freqüência das cólicas

abdominais. Na manhã seguinte ao acidente, estava assintomático, apenas com discreto edema

no antebraço direito, freqüência cardíaca em 82 batimentos/minuto e pressão arterial em 140/ 70 mmHg.

Lachesis muta muta-SURUCUCU-

Epidemiologia

Região Nº casos Incidência (por 100.000 hab)

Norte 8.065 52,6

Nordeste 6.865 13,2

Sudeste 6.689 8,3

Sul 3.071 11,1

Centro-oeste 2.215 16,4

Brasil 26.905 13,8

O número de notificações de ofidismo tem aumentado consideravelmente desde 2001, alcançando o maior índice em 2005;

Uma vez que a identificação da serpente causadora do acidente nem sempre é possível de ser feita, o diagnóstico do tipo de envenenamento é baseado em critérios clínicos e epidemiológicos.

Dos quatro gêneros de serpentes peçonhentas, verifica-se:

- Botrópico (73,5%);- Crotálico (7,5%);- Laquético (3,0%);- Elapídico (0,7%);

- Não Peçonhentas (3%).

Há um incremento no número de casos na época de calor e chuvas, que coincide com o período de maior atividade humana no campo;

acomete, com maior frequência, adultos jovens do sexo masculino durante o trabalho na zona rural;

A maioria dos acidentes é classificada como:

- leve (50,7%);

- moderados (36,1%);

- graves (6,8%).

-A letalidade geral é relativamente baixa (0,4%).

Conceitos Básicos Animal Peçonhento

Apresentam aparelho especializado para inoculação do veneno.

Animal Venenoso Não há inoculação por aparelho especializado.

Conceitos Básicos Corpo alongado coberto por

escamas epidérmicas Ausência - membros

locomotores - pálpebras móveis - ouvido externo Troca de pele periodicamente

(muda) Visão – pouco desenvolvida Olfato – língua bífida que

capta partículas suspensas e transmite ao órgão de Jacobson (quimiorreceptor)

Conceitos Básicos presença de fosseta loreal – Víperidae, subfamília

Crotalinae

TERMORRECEPÇÃO

Conceitos Básicos Reprodução

VivíparasOvíparas

AlimentaçãoCarnívoras

DentiçãoDentes não possuem raiz e são substituídos

periodicamente durante toda a vida

Dentição

Dentição

Identificação e Classificação das Serpentes

Acidentes ofídicos são provocados por quatro famílias de serpentes:

Boidae

Colubridae

Elapidae

Viperidae

Família Boidae Matam a presa por constrição. As representantes são: Jibóia (Boa

constrictor), Sucuri (Eunectus murinus) e Cobra papagaio (Corallus caninus)

Áglifas

Família Colubridae Áglifa ou Opistóglifa As representantes são: As

opstóglifas são a falsa coral (Liophis frenatus) , as mussuranas (Clélia clélia), a cobra verde, a cobra d’água; Jararacuçu do brejo, caninana e boipeva são áglifas.

Juntamente com a família Boidae, apresentam pouca importância do ponto de vista de saúde pública.

Família Elapidae Representam menos de 1%

dos acidentes ofídicos no Brasil

Proteróglifas Cabeça Arredondada Habitam buracos e sombras

de árvores Sem fosseta loreal Distribuição do sul da

Amazônia até o Ururguai Representadas pelo gênero

Micrurus (coral verdadeira) e outras como a lemniscatus filiformis

Família Viperidae Grupo mais importante para saúde pública. Solenóglifas Maxilar móvel Fosseta Loreal Cabeça Triangular Hábitos noturnos Pupila em fenda

Gênero Bothrops

Gênero Bothrops Cauda sem guizo. Compreende cerca de 30 espécies, distribuídas por todo o

território nacional. Sãoconhecidas popularmente por: jararaca, ouricana,

jararacuçu, urutu-cruzeira, jararaca-do-rabo-branco, malhade-sapo, patrona, surucucurana, combóia, caiçara, e outras denominações.

Estas serpentes habitam principalmente zonas rurais e periferias de grandes cidades, preferindo ambientes úmidos como matas e áreas cultivadas e locais onde haja facilidade para proliferação de roedores (paióis, celeiros, depósitos de lenha).

Têm hábitos predominantemente noturnos ou crepusculares.

Gênero Bothrops

Gênero Crotallus Apresentam chocalho ou guizo – apêndice

articulado na ponta da cauda formado por escamas remanescentes após a muda

Gênero Crotallus Agrupa várias subespécies, pertencentes à espécie Crotalus durissus Popularmente são conhecidas por cascavel, cascavel-quatro-ventas, boicininga,

maracambóia, maracá e outras denominações populares. São encontradas em campos abertos, áreas secas, arenosas e pedregosas e raramente na

faixa litorânea. Não ocorrem em florestas e no Pantanal. Não têm por hábito atacar e, quando excitadas, denunciam sua presença pelo ruído

característico do guizo ou chocalho.

Gênero Lachesis Compreende a espécie

Lachesis muta com duas subespécies.

Escamas arrepiadas no final. São popularmente conhecidas

por: surucucu, surucucu-pico-de-jaca, surucutinga, malha-de-fogo.

É a maior das serpentes peçonhentas das Américas, atingindo até 3,5m.

Habitam áreas florestais como Amazônia, Mata Atlântica e algumas enclaves de matas úmidas do Nordeste.

Manifestações Clínicas

Gênero BOTHROPS e LACHESISo Sintomas locais:

o Aumento do tempo de coagulação e tempo

de tromboplastina parcial

o Hemorragia Sistêmica

o Complicações:

necrose primária ou secundária

abcessos

síndrome compartimental

IRA e hemorragias sistêmicas incontroláveis

raras

mortalidade baixa

OBS. No gênero Lachesis ainda temos sintomas

de excitação vagal.

Gênero CROTALUS

Gênero MICRURUSo Baixo peso molecular das neurotoxinas:

sintomatologia em minutoso Fácies miastênica com ptose palpebral

bilateral, paralisia flácida dos membroso Elevada incidência de paralisia respiratória

de instalação súbita

Diagnóstico

o Identificação da serpente (reconhecer o gênero)

o Quadro clínico do paciente (instalação

precoce)

o DD: Lachesis X Bothrops

tto: soro antilaquético/botrópico

Diagnóstico Laboratorial

Não há exame laboratorial para detectar o tipo de acidente.

Acidente Botrópico

Tempo de Coagulação (TC): estará aumentado, útil na elucidação diagnóstica e acompanhamento dos casos.

Hemograma: geralmente revela leucocitose com neutrofilia e desvio à esquerda, hemossedimentação elevada nas primeiras horas do acidente e plaquetopenia de intensidade variável.

Acidente Botrópico

Exame sumário de urina: pode haver proteinúria, hematúria e leucocitúria.

Outros exames laboratoriais: poderão ser solicitados, dependendo da evolução clínica do paciente, com especial atenção aos eletrólitos, uréia e creatinina, visando à possibilidade de detecção da insuficiência renal aguda.

Acidente Botrópico

Métodos de imunodiagnóstico: antígenos do veneno botrópico podem ser detectados no sangue ou outros líquidos corporais por meio da técnica de ELISA.

ACIDENTE BOTRÓPICOPeçonha

Inflamatória Aguda,

Coagulante, Hemorrágica

Complicações locaisInfecções – presença de microrganismos flora bucal das serpentes Necrose – tecido subcutâneo, músculos, tendões (torniquetes)

SINAIS/SINTOMAS CLÍNICOS:

Complicações sistêmicas Insuficiência Renal Aguda (IRA)

- 0,5 – 13,8% dos pacientes- Vários fatores atuando em conjunto ou não- depende da espécie agressora

ACIDENTE BOTRÓPICO

Local da Picada

ACIDENTE BOTRÓPICO

Equimose

Bolhas Equimose

ACIDENTE BOTRÓPICO

ACIDENTE BOTRÓPICO

mesma espécie

VARIABILIDADE NA COMPOSIÇÃO DOS VENENOIdade do animal

indivíduos jovens (maior atividade coagulante e menor ativ. Inflamatória)

Distribuição geográfica variação na atividade dos

venenos em regiões diferentes

Caráter individual mesma idade e procedência –

diferentes intensidades nas atividades do veneno

Acidente Crotálico

Sangue: como resultado da miólise, há liberação de mioglobina e enzimas, podendo-se observar valores séricos elevados de creatinoquinase (CK), desidrogenase lática (LDH), aspartase-amino-transferase (AST), aspartase-alanino-transferase (ALT) e aldolase. O aumento da CK é precoce, com pico de máxima elevação dentro das primeiras 24 horas após o acidente, o aumento da LDH é mais lento e gradual, constituindo-se, pois, em exame laboratorial complementar para diagnóstico tardio do envenenamento crotálico.

Na fase oligúrica da IRA, são observadas elevação dos níveis de uréia, creatinina, ácido úrico, fósforo, potássio e diminuição da calcemia.

O Tempo de Coagulação (TC) freqüentemente está prolongado. O hemograma pode mostrar leucocitose, com neutrofilia e desvio à

esquerda, às vezes com presença de granulações tóxicas.

ACIDENTE CROTÁLICOPeçonha

Neurotóxica,

Miotóxica, Coagulant

e

Dor, edema, eritema – discreto

Mialgia generalizada

“Facies Neurotóxica de Rosenfeld”/”Fácies Miastênica”

SINAIS/SINTOMAS CLÍNICOS

flacidez da musculatura da face, ptose palpebral

ACIDENTE CROTÁLICOPeçonha

Neurotóxica,

Miotóxica, Coagulant

eMioglobinúria tardia intensa (urina escura)-perda de mioglobina

TC - Normal ou alterado

Acidente Crotálico

Urina: o sedimento urinário geralmente é normal quando não há IRA. Pode haver proteinúria discreta, com ausência de hematúria. Há presença de mioglobina, que pode ser detectável pelo teste de benzidina ou pelas tiras reagentes para uroanálise ou por métodos específicos imunoquímicos como imunoeletroforese, imunodifusão e o teste de aglutinação de mioglobina em látex.

Acidente Laquético

A determinação do Tempo de Coagulação (TC) é importante medida auxiliar no diagnóstico do envenenamento e acompanhamento dos casos. Dependendo da evolução, outros exames laboratoriais podem estar indicados (hemograma, dosagens de uréia, creatinina e eletrólitos). O imunodiagnóstico vem sendo utilizado em caráter experimental, não estando disponível na rotina dos atendimentos.

Os acidentes botrópico e laquético são muito semelhantes do ponto de vista clínico, sendo, na maioria das vezes, difícil o diagnóstico diferencial. As manifestações da “síndrome vagal” poderiam auxiliar na distinção entre o acidente laquético e o botrópico. Estudos preliminares, empregando imunodiagnóstico (ELISA), têm demonstrado que a maioria dos acidentes referidos pelos pacientes como causados por Lachesis é do gênero botrópico.

Acidente Laquético

ACIDENTE ELAPÍDICO

Peçonha Neurotóxica, Miotóxica,

Hemorrágica, Cardiovasular

Edema leve (torniquete) e dor de intensidade variável “Facies Miastênica” Alterações visuais, dificuldade de deglutição, dificuldade de manter-se em posição ereta Dispnéia – paralisia da musculatura do tórax - óbito Insuficiência Respiratória Aguda

Todos os pacientes devem ser tratados com soro anti-elapídico independente da intensidade das manifestações – 10 ampolas

SINAIS/SINTOMAS CLÍNICOS

Acidente Elapídico

Não há exames específicos para o diagnóstico.

Tratamento

“A precocidade do atendimento médico é fator fundamental na evolução e no

prognóstico do doente”.

Doente em repouso e transporte rápido ao hospital para recebimento do tratamento específico.

INTERNAR SEMPRE !!

Tratamento – Serpentes do gênero BOTHROPS

Medidas gerais:a) Manter elevado e estendido o segmento picado;

b) Emprego de analgésicos para alívio da dor;

c) Hidratação: manter o paciente hidratado, com diurese entre 30 a 40 ml/hora no adulto, e 1 a 2 ml/kg/hora na criança;

d) Antibioticoterapia: o uso de antibióticos deverá ser indicado quando houver evidência de infecção. As bactérias isoladas de material proveniente de lesões são principalmente Morganella morganii, Escherichia coli, Providentia sp e Streptococo do grupo D, geralmente sensíveis ao cloranfenicol. Dependendo da evolução clínica, poderá ser indicada a associação de clindamicina com aminoglicosídeo.

Se o TC permanecer alterado 24 horas após a soroterapia, está indicada dose adicional de duas ampolas de antiveneno.

Se complicações locais: Síndrome de compartimento = fasciotomia. Se

necessário, indicar transfusão de sangue, plasma fresco congelado ou crioprecipitado.

O debridamento de áreas necrosadas delimitadas e a drenagem de abscessos devem ser efetuados.

A necessidade de cirurgia reparadora deve ser considerada nas perdas extensas de tecidos e todos os esforços devem ser feitos no sentido de se preservar o segmento acometido.

Tratamento – Serpentes do gênero BOTHROPS

Tratamento – serpentes do gênero LACHESIS

Devem ser tomadas as mesmas medidas indicadas para o acidente botrópico.

Tratamento – serpentes do gênero CROTALUS

Hidratação adequada é de fundamental na prevenção da IRA: satisfatória se o paciente mantiver o fluxo urinário de 1 ml a 2ml/kg/hora na criança e 30 a 40 ml/hora no adulto.

A diurese osmótica pode ser induzida com o emprego de solução de manitol a 20% (5 ml/kg na criança e 100 ml no adulto)

O pH urinário deve ser mantido acima de 6,5 pois a urina ácida potencia a precipitação intratubular de mioglobina. Assim, a alcalinação da urina deve ser feita pela administração parenteral de bicarbonato de sódio 5%, 50ml V.O. 6/6h, monitorizada por controle gasométrico.

Avaliar TC após 12h: se continuar alterado suplantar soroterapia anticrotálica na dose de 100mg.

Se o paciente evoluir com anúria, avaliar função renal. Constatada IRA, indicar hemodiálise. As manifestações clínicas renais e neurológicas nesses doentes são reversíveis.

Tratamento – serpente do gênero MICRURUS

Nos casos com manifestações clínicas de insuficiência respiratória, é fundamental manter o paciente adequadamente ventilado, seja por máscara e AMBU, intubação traqueal e AMBU ou até mesmo por ventilação mecânica.

Estudos clínicos controlados e comunicações de casos isolados atestam a eficácia do uso de anticolinesterásicos (neostigmina) em acidentes elapídicos humanos.

Tratamento – serpente do gênero MICRURUS

Esquema indicado: 5 injeções IV de 0,5g de neostigmina (Prostatigmine

1ml) com intervalo 30 min.

Em seguida, a mesma quantidade em intervalos maiores até recuperação completa (em torno de 24h)

Cada adm de neostigmina deve ser precedida por injeção IV de Atropina 1ml = 0,5mg, para se obter aumento da frequência do pulso, na ordem de 20 bpm.

Profilaxia do tétano em caso de acidente ofídico

Primeiros Socorros:

Manter a vítima calma; Evitar esforços físicos; Procurar um hospital o mais rápido possível; Se possível, levar a serpente causadora do

acidente pra facilitar o diagnóstico; Lavar o local da picada;

Não fazer torniquete ou garrote no membro picado, pois poderá agravar o acidente, aumentando a concentração do veneno no local;

Não fazer perfurações ou cortes no local da picada, porque pode aumentar a chance de haver hemorragia ou infecção por bactérias;

Não ingerir bebidas alcoólicas.

NÃO deve ser feito torniquete ou garrote

fazer incisões

fazer sucção

colocar qualquer substância no local

Prevenção de Acidentes

Para evitar serpentes nas proximidades da residência, é importante limpar as áreas ao redor da casa, paiol ou plantação, eliminando montes de entulho, acúmulo de lixo ou de folhagens secas e alimentos espalhados no ambiente.

Sempre que for remexer em buracos, folhas secas, vãos de pedras, ocos de troncos ou caminhar pelo campo, usar um pedaço de pau ou graveto.

Vãos em portas, janelas e muros devem ser tapados. Na soleira de portas, colocar sacos de areia para vedá-las. Colocar telas em janelas.

Não se deve segurar serpentes com as mãos, mesmo mortas, sua presas continuam sendo um risco de envenenamento.

Usar botas de cano alto ou botinas com peneiras, bem como luvas de raspa de couro e/ou mangas de proteção em atividades que ofereçam riscos para braços e mãos.

Conforme disposto na Norma Regulamentadora Rural nº 4, aprovada através da Portaria n°- 3.06, de 12/4/1988, do Ministério do Trabalho, os proprietários rurais são obrigados a fornecer gratuitamente aos empregados proteção para os pés, pernas, braços e mãos

Centro de Informação Toxicológica

Rio Grande do Sul

0800 721 3000 Santa Catarina

0800 643 5252 Paraná

0800 410148

“O ACIDENTE POR ANIMAL PEÇONHENTO

É UMA EMERGÊNCIA MÉDICA.A VIDA DO ACIDENTADO DEPENDEDA PRESTEZA NO ATENDIMENTO”

Bibliografia

Prevenção de Acidentes com Animais Peçonhentos - http://www.fundacentro.gov.br

Manual de Diagnóstico e Tratamento de Acidentes por Animais Peçonhentos – Funasa – Ministério da Saúde

www.abracit.org.br VERONESI ; Tratado de Infectologia; Editores: Ricardo Veronesi e

Roberto Focaccia - Livraria Atheneu – 1996 páginas 2095 a 2112, vol 2.

http://www.herpetofauna.com.br/OfidismoBernarde.pdf http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/gve_7ed_web_atual_a

ap.pdf