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Acidosis Tubular Renal
Estrategias diagnósticas y manejo terapéutico
Dr. Ricardo Heguilén
Aunque la generación de ácidos fijos es cuantitativamente pequeña en comparación con la
producción de ácidos volátiles, es parte de la función de los riñones encargarse del manejo del
componente metabólico del balance ácido base. El papel de los riñones así como los mecanismos
fisiológicos básicos que conlleva esta tarea se enumeran brevemente en el APENDICE “A”
Los riñones pueden ser incapaces de mantener el balance ácido-base ya sea por falla excretora
global (como ocurre en la insuficiencia renal) o bien por un problema específico resultante de la
incapacidad tubular para acidificar la orina y que se conoce genéricamente como acidosis tubular
renal. Este conjunto de entidades son motivo de esta breve reseña.
IMPORTANTE:
EL PROBLEMA EN PERSPECTIVA ACIDOSIS TUBULAR RENAL evoca a:
PROBLEMA QUE INVOLUCRA A LOS RIÑONES RENAL
PROVOCADO POR DEFECTO ESPECIFICO A NIVEL TUBULAR
CAUSANTE DE ACIDOSIS
INTRODUCCIÓN - DEFINICIÓN
DEFINICIÓN:
El término acidosis tubular renal (ATR) hace referencia a un grupo de defectos del transporte
caracterizados por alteración en la reclamación tubular proximal de bicarbonato (HCO3-), la
secreción de hidrógeno (H+, o protones indistintamente) o ambos. (VER APENDICE A).
Este hecho resulta en una reducción en la excreción neta de ácido que no alcanza a compensar las
pérdidas de bicarbonato y de otras bases consumidas durante el proceso de amortiguación que
ocurre como consecuencia de la producción metabólica diaria de ácido fijo.
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RECUERDE:
En este síndrome, a diferencia de lo que ocurre en la acidosis urémica, la función glomerular es
normal o está sólo ligeramente afectada.
Este defecto deriva en acidosis metabólica hiperclorémica (en general) persistente.
CLASIFICACION de las ATRs
Las acidosis tubulares renales se han clasificado clásicamente en 3 diferentes tipos: APENDICE B
Tipo 1 (distal clásica - dATR) caracterizada por defecto en la acidificación distal y que a su vez
puede presentar distintas sub-variantes dependiendo del tipo de trastorno involucrado en su
generación
Tipo 2 (proximal – pATR) que se debe a una disminución del transporte máximo proximal para el
bicarbonato (TmHCO3-). Puede ocurrir en forma aislada o más comúnmente asociada a otras
alteraciones del transporte proximal. Cuando ésta alteración es generalizada constituye el llamado
síndrome de Fanconi.
Tipo 4 ATR que resulta ser consecuencia de un déficit real o aparente (funcional) de
mineralocorticoides.
IMPORTANTE:
Todas estas condiciones pueden resultar de un defecto primario, muchas veces por alteración de
los genes que codifican proteínas o enzimas involucradas en el transporte iónico, o bien
secundarias. Las primarias son más prevalentes en la infancia en tanto que las formas secundarias
son más habituales en adultos. VER APENDICE C
CUANDO DEBE SOSPECHARSE ATR?
Todos los tipos de ATR se asocian con acidosis metabólica con brecha aniónica (o GAP) en plasma
normal de manera tal que debe sospecharse ATR en cualquier circunstancia en la que exista
acidosis metabólica hiperclorémica, en especial cuando ésta ocurre en ausencia de pérdidas
digestivas de bicarbonato (como diarrea o fístulas o drenajes digestivos altos), ingreso de ácido
mineral (HCl), existencia de anastomosis uretero-digestivas (ureterosigmoideostomía-vejiga ileal)
o administración de drogas como colestiramina o expansión enérgica de volumen con sales de
cloro (acidosis hiperclorémica dilucional).
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Cuáles son las claves para sospechar ATR? Características clínicas distintivas
En niños la presencia de retardo del crecimiento, poliuria, polidipsia y alteraciones del desarrollo
sugieren ATR. La asociación de éstos con raquitismo y osteomalacia insinúa un defecto
generalizado del transporte proximal tal como ocurre en el síndrome de Fanconi.
La ATR proximal en niños puede presentarse como un defecto tubular aislado o bien como
componente del síndrome de Fanconi. En este grupo etario, las causas más frecuentes de éste
último son la enfermedad de Wilson, el síndrome de Lowe, cistinosis, galactosemia, y la
intolerancia hereditaria a la fructosa, entre otras. VER TABLA 1 EN APENDICE C
En adultos son mucho más comunes sino exclusivas las causas secundarias, de manera tal que
debe anticiparse la posibilidad de disfunción tubular proximal (sóla o asociada con Fanconi) en
todo paciente expuesto a ciertos fármacos administrados con fines terapéuticos o a tóxicos
industriales o domésticos. El aumento de la prevalencia del VIH-SIDA ha llevado a la introducción
en el mercado de nuevas drogas con potencial efecto tóxico a nivel tubular, muchas de las cuales
se asocian con disfunción tubular proximal generalizada.
DEFINICIÓN:
Ante el hallazgo de elementos de síndrome de Fanconi en cualquier adulto se debería investigar
acerca de la exposición reciente o remota a fármacos y en aquellos individuos, especialmente
adultos mayores, es mandatorio descartar mieloma múltiple.
Las manifestaciones clínicas que evocan la presencia de acidosis tubular renal distal (dATR)
también pueden diferir en niños de adultos pero las mismas son más universales y salvo las
alteraciones del crecimiento, la presencia de poliuria, nefrocalcinosis, nefrolitiasis y síntomas
debido a hipokalemia son comunes a todas las edades.
La hipercalciuria y la hipocitraturia constituyen hallazgos habituales que no se observan en la
pATR. Ellas favorecen la precipitación de sales de calcio intratubulares y en el parénquima renal
favoreciendo la litogénesis y la nefrocalcinosis. Esta última puede conducir a daño
tubulointersticial y enfermedad renal que progresa a la insuficiencia renal crónica. La recurrencia
de los episodios de debilidad muscular por hipokalemia son claves al momento de la sospecha
diagnóstica.
La dATR en infantes se observa casi siempre como entidad primaria, en ciertos casos existe una
fuerte penetrancia genética y algunos casos esporádicos o recesivos se asocian con sordera
nerviosa que puede estar presente desde el nacimiento o manifestarse en la niñez.
En adultos, las condiciones que normalmente se asocian con dATR son síndrome de Sjogren, la
cirrosis biliar primaria y el lupus (especialmente en mujeres), así como también la uropatía
obstructiva y la nefropatía crónica del injerto. TABLA 2 en APENDICE C.
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A diferencia de las anteriores, la ATR tipo 4 se debe a deficiencia de aldosterona o resistencia a los
efectos celulares de la misma. Se presenta como entidad aislada o más frecuentemente en el
contexto de una enfermedad renal crónica (p.ej. uropatía obstructiva, nefropatía
tubulointersticial) o como efecto adverso de ciertas drogas. (TABLA 3 y APENDICE C)
El pseudohipoaldosteronismo (PHA) tipo 1 manifiesta pérdida renal de sal, hiperkalemia, acidosis
metabólica y marcada elevación de la actividad de renina plasmática y concentración de
aldosterona.
Por el contrario el síndrome de Gordon o pseudohipoaldosteronismo tipo 2 o también llamado
“shunt de cloro” se caracteriza por herencia autosómica dominante y se manifiesta con
hipertensión, hipervolemia, acidosis metabólica, hiperkalemia, y supresión de la actividad de
renina.
En la ATR4 no se observan nefrocalcinosis, nefrolitiasis ni lesiones óseas.
Evaluación de la ATR
RECUERDE:
La presencia de acidosis metabólica obliga a evaluar la capacidad del riñón para acidificar la orina.
Ello incluye la determinación del pH urinario y de la excreción neta de ácido (ENA). Esta última está
representada por la excreción de ácido titulable, de amonio y eventualmente de bicarbonato
(aunque la excreción urinaria de éste es normalmente nula y mucho más aún en estados de
acidosis metabólica excepto cuando el responsable de esta acidosis es el riñón).
ENA está representada por:
Donde:
UNH4+V: Excreción urinaria de amonio (habitualmente en mmol/24 hs o mol/min)
UAT V: Excreción urinaria de ácido titulable (habitualmente en mmol/24 hs o mol/min)
UHCO3- V: Excreción urinaria de bicarbonato (habitualmente en mmol/24 hs o mol/min)
En condiciones normales ENA es idéntica a la cantidad de ácido no volátil producido
metabólicamente; en un adulto es de alrededor de 70 mmol/día; 40 en forma de amonio y 30 en
forma de AT). Esta eliminación de 70 mmol de H+ representa el retorno al plasma de 70 mmol de
bicarbonato.
RECUERDE:
En la acidosis metabólica, la excreción de ácido aumenta, casi exclusivamente por el incremento
de la amoniogénesis y de UNH4+V.
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La incapacidad para aumentar ENA renal en estas circunstancias de acidosis metabólica confirma
que los riñones son parte del problema.
Ahora bien, la determinación de pH urinario es de práctica rutinaria de cualquier laboratorio en
tanto que la determinación de amonio, bicarbonato y ácido titulable urinarios raramente se
efectúan por lo engorroso de la metodología para hacerlo y sólo se reservan para situaciones
especiales o en el escenario de la investigación.
Existen alternativas, de más simple ejecución, que reemplazan a estas herramientas y con las que
se obtienen resultados satisfactorios en cuanto a rédito y confiabilidad diagnóstica.
¿Qué hacemos entonces?
RECUERDE:
Ante la sospecha de acidosis tubular renal debido a la presencia de alguna condición con reportada
asociación con ésta o bien en presencia ya de acidosis metabólica debe confirmarse esta última
mediante una nueva determinación de gases en sangre y análisis simultáneo de los electrolitos en
sangre venosa.
Esto servirá para calcular el anión GAP o brecha aniónica y poder diferenciar, en caso de
confirmarse acidosis metabólica, entre las 2 grandes categorías de la misma (acidosis
hiperclorémica o con GAP normal ó acidosis con GAP aumentado).
De manera tal que el primer paso a seguir al obtener esta información es:
Determinar el Anión Gap plasmático o brecha aniónica del plasma
El anión gap plasmático se calcula como sigue:
Anion gap = [Na+] – {[Cl–] + [HCO3–]}
Con [Na+], [Cl-], y [HCO3-], todos en miliequivalentes o milimoles por litro (meq/L ó mmol/L)
El valor normal del anión GAP se sitúa típicamente en 12 ± 4 mmol/L.
La elevación del anión gap sugiere condiciones tales como, acidosis láctica debida a shock o
hipoperfusión periférica, cetoacidosis (diabética, alcohólica, de ayuno, etc.), intoxicaciones,
algunas enfermedades metabólicas hereditarias o uremia; todas ellas asociadas invariablemente a
acumulación de aniones no medibles.
Por el contrario, las 2 grandes causas de acidosis metabólica con GAP normal lo constituyen la ATR
y las pérdidas digestivas de bicarbonato. Este tipo de acidosis hiperclorémica también puede
observarse en presencia de reducción de la función renal (TFG entre 20 y 50 ml/min) en especial
en pacientes con enfermedades túbulo-intersticiales
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La figura T1 resume el diagnóstico diferencial de las principales causas de acidosis metabólica
FIGURA T1. Diagnóstico diferencial de la acidosis metabólica. TFG: tasa de filtrado glomerular
Una vez confirmada la presencia de acidosis metabólica y su caracterización el siguiente paso es:
Determinar el pH urinario
Utilidad.
El pH urinario es útil para estimar, con cierta aproximación, la integridad global de
los mecanismos de acidificación urinaria. En presencia de acidosis sistémica, espontánea o
inducida (ej: administración de cloruro de amonio), el pH urinario debe ser < 5,5; un pH
urinario >5.5 en estas condiciones sugiere fuertemente un defecto en la secreción distal de
H+.
Condiciones de la Muestra
El pH se mide electrométricamente (con electrodo de H+) en muestra de orina matutina
recién emitida.
IMPORTANTE:
El uso de dipstick no es recomendable pues para un correcto diagnóstico se necesita un alto nivel
de precisión y discriminación. Igualmente, la orina almacenada se contamina o infecta con
gérmenes que metabolizan la urea, o bien el CO2 disuelto difunde a la atmósfera lo que resulta en
pH urinarios alcalinos.
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Este inconveniente puede minimizarse:
1. Tomando una muestra de orina en jeringa, extraer cualquier burbuja de aire
remanente en la misma, sellarla con tapón herméticamente, colocarla en un
recipiente con hielo y remitirla al laboratorio para análisis inmediato ó
2. Juntando la orina en recipiente en el cual previamente se colocó aceite
mineral. El aceite, que es menos denso que el agua, flotará hacia la superficie y
aislará la muestra de la atmósfera evitando o minimizando la disipación de CO2
hacia la atmósfera.
Falacias. El pH urinario depende de la [H+] en estado libre, por lo tanto no sirve para
estimar la cuantía de la eliminación neta de H+. La mayor parte de la carga de protones
eliminados por orina se hace en forma de amonio (NH4+) o ácido titulable (especialmente
fosfato) en tanto que la cantidad de H+ libre representa tan solo < 1% de la cantidad de H+
secretado distalmente durante acidosis sistémica.
El pH urinario debe interpretarse en relación con los niveles urinarios de
Na+. La secreción distal de H+ es dependiente de la oferta distal de Na+, de allí que cuando
la natriuresis es <5-10 mEq/l, la secreción distal de H+ es igualmente baja y un pH urinario
alto podría no ser indicativo de un defecto en la acidificación distal.
El pH urinario debe evaluarse conjuntamente con la determinación o la
estimación del contenido urinario de NH4+. Un pH urinario bajo no siempre es indicador
de indemnidad de los mecanismos de acidificación urinaria. En pacientes con ATR proximal
que presentan carga filtrada de HCO3- por debajo del umbral reabsortivo proximal (HCO3–
plasmático <15 mEq/L) o en aquellos individuos con deficiencia selectiva de
mineralocorticoides (ATR tipo 4) es posible hallar pH urinarios < 5,5.
Pacientes con acidosis metabólica crónica de causa extrarenal (p.ej,
diarrea) presentan aumento de la amoniogénesis. El amoniaco amortigua la mayor parte
del H+ secretado distalmente resultando en una excreción urinaria de NH4+
apropiadamente alta.
IMPORTANTE:
En estas circunstancias el pH urinario puede no ser bajo a pesar de una suficiente secreción y
excreción de H+.
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RECUERDE:
Tan pronto como se estableció la existencia de acidosis metabólica hiperclorémica y en simultáneo
con la evaluación del pH urinario debe establecerse la causa de la misma y en especial distinguir la
etiología renal (ATR) de aquellas causas extra-renales.
Una manera efectiva y útil de hacerlo es mediante la:
Estimación de la carga neta urinaria (CNU) o GAP urinario
Fundamento:
IMPORTANTE:
La carga neta urinaria tiene su fundamento en el principio de electroneutralidad de las soluciones.
Este principio dictamina que en cualquier solución, la suma, en términos de carga eléctrica, de
todos los cationes debe ser igual a la de todos los aniones disueltos en la misma. Los cationes,
cuantitativamente más importantes, eliminados por orina y que rutinariamente determinamos son
el Na+ y el K+ en tanto que de los aniones, el más abundante y medible es el Cl-, habida cuenta que
normalmente la bicarbonaturia es nula.
Conjuntamente con estos existe una serie de sustancias catiónicas y aniónicas no medidas
rutinariamente de allí que:
Na+ + K+ + cationes no medibles = Cl- + aniones no medibles
El amonio es, en términos molares, el catión no medible más importante en la orina dado que sólo
el Na+, K+ y Cl- urinarios se determinan habitualmente CNU= Na+ + K+ - Cl-
En condiciones normales la CNU es positiva pues de las sustancias no medibles en orina
predominan aquellas aniónicas que son en definitiva balanceadas eléctricamente por el Na+ y K+.
NH4+
Ca++
Mg++
SO4-
PO4-
An-
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Utilidad
La carga neta urinaria proporciona un método indirecto para estimar la excreción urinaria de
amonio, de manera que cuando éste aumenta, ella se negativiza de forma lineal. Un aumento en
la excreción de amonio refleja una buena respuesta renal ante la sobrecarga endógena o exógena
de ácido, lo que se traduce por una negativización progresiva de la CNU.
Como el amonio es un catión (NH4+) y se excreta en forma de NH4Cl-, el aumento de su excreción
se manifiesta como aumento de Cl- urinario y por lo tanto en negativización de CNU.
En pacientes con acidosis metabólica hiperclorémica con mecanismos de acidificación urinaria
preservados una CNU negativa implica una excreción de NH4+ adecuadamente elevada. Una CNU
positiva indica una inapropiadamente baja excreción renal de NH4+, como ocurre en la ATR.
Es útil en el diagnóstico diferencial de la acidosis e hipopotasemia asociados a ATR de aquellos
vinculados a pérdidas extrarenales de bicarbonato (ej diarrea).
RECUERDE:
El valor normal de CNU en acidosis metabólica de origen extrarrenal es de –20 a –50 mEq/L, en
tanto que en insuficiencia renal, ATR distal y ATR tipo 4, la CNU es típicamente positiva ya que el
riñón es incapaz de incrementar la excreción de amonio.
NOTA: Si bien reportes iniciales sugerían que la excreción urinaria de NH4+ era normal en pacientes
con pATR (CNU negativa), recientes estudios muestran que tanto la ATR proximal como la ATR
distal se caracterizan por niveles urinarios de NH4+inapropiadamente bajos, y por lo tanto una CNU
positiva; aunque en el caso de las primeras, no tan positivas.
Falacias y advertencias
IMPORTANTE:
o La CNU sirve como aproximación de la excreción de NH4+ exclusivamente en pacientes con
acidosis metabólica hiperclorémica crónica.
o Si el pH urinario es >6.5, la validez del valor obtenido como estimación de la excreción de
NH4+es limitado. Esto se debe que ese valor de pH urinario revela la presencia en orina de
cantidades significativas de HCO3–. Este contenido de bicarbonato pasa a representar un
anión urinario cuantitativamente significativo que no está incluido en el cálculo de la CNU.
La determinación de la CNU no es aplicable en:
o Individuos deplecionados de volumen (Na+ urinario < 25 mEq/L).
o Individuos con aumento de eliminación de aniones (acetoacetato, betahidroxibutirato e
hipurato) o cationes (litio) no medibles.
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En presencia de otros aniones o cationes la fiabilidad de la CNU es limitada. De allí que en
estas circunstancias, la determinación del gap osmolal urinario (o simplemente osmol GAP)
es de mayor utilidad para la estimación de la excreción urinaria de NH4+.
Estimación del GAP osmolal urinario
¿Qué es el GAP osmolal urinario? ¿Cómo se estima?
DEFINICIÓN:
El GAP osmolal o brecha osmolal urinaria es la diferencia entre la osmolalidad urinaria medida y la
calculada
La osmolalidad se mide por osmometría directa utilizando un osmómetro en tanto que se calcula,
para el caso de la orina, de acuerdo con la siguiente fórmula
Donde U: concentración urinaria de cada soluto, todos ellos expresados en mmol/L.,
Si Uurea se expresa en mg/dL (que es lo más frecuente) hay que aplicar una corrección en referencia
al peso molecular de la misma. La fórmula resultante es:
Se estima que la diferencia entre la osmolalidad urinaria medida y la calculada representa sales de
amonio. Dicho de otra manera, la mitad del valor obtenido del gap osmolal representa la excreción
urinaria de NH4+
En presencia de acidosis metabólica hiperclorémica con mecanismos de acidificación preservados
se considera apropiado un gap osmolal >100 mOsm/Kg. Ello correspondería a un contenido de
amonio de 50 mmol/L. Un valor menor a 20 mEq/L indica un déficit en la excreción de amonio,
como ocurre, por ejemplo, en la ATR.
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Análisis de los niveles plasmáticos de K+ y su relación con el pH urinario
Racional
Existe una relación más o menos establecida entre los cambios del estado ácido base y los niveles
de potasio en el LEC. En general, la acidosis se asocia con hiperkalemia (particularmente en las
acidosis por ácidos inorgánicos) en tanto que la alcalosis se asocia con hipokalemia. En el caso de
las acidosis hiperclorémicas asociadas a pérdidas de bicarbonato por diarreas o en la mayoría de
los casos de ATR, paradójicamente coexisten acidosis con hipokalemia. (APENDICE E) Los distintos
tipos de ATR se caracterizan por presentar características particulares y efectos distintivos en el
balance de K+ y por lo tanto en el comportamiento de la kalemia. En pacientes con ATR, el análisis
de los niveles de K+ en plasma conjuntamente con el del pH urinario constituye una herramienta
relativamente simple que provee una aceptablemente buena aproximación discriminativa.
¿Que nos sugiere el potasio?
ATR con [K+] plasmático normal o bajo puede observarse tanto en la ATR tipo 1 clásica o en la
proximal o tipo2 (a menos que la hipokalemia se deba a una causa no relacionada con la ATR). A la
inversa, ATR con [K+] plasmático elevado sugiere ATR tipo 4 o la variante distal hiperkalémica (a
menos que la hiperkalemia se deba a causas no relacionadas con la ATR)
Más precisión:
1. KALEMIA NORMAL o BAJA
IMPORTANTE
* Si con [K+] plasmático normal o bajo el pH urinario es también bajo existe sospecha diagnóstica
de ATR proximal en su fase estacionaria o avanzada (APENDICE E)
* Si con [K+] plasmático normal o baja el pH urinario es alto existe la posibilidad de estar en
presencia de una dATR clásica o tipo 1 o bien una ATR proximal en estado no estacionario (inicial)
cuando aún existe bicarbonaturia pues la [HCO3-] en plasma no descendió lo suficiente como para
superar el Tm proximal descendido en estos casos. (APENDICE E)
Diferenciar entre ambos tipos de ATR puede ser relativamente fácil puesto que la ATR proximal, al
menos en adultos, se debe usualmente al efecto de ciertas drogas (VER TABLAS en APENDICE C) o
a toxicidad de cadenas livianas (mieloma múltiple) o bien formar parte de un síndrome de Fanconi
para el cual ciertos parámetros en sangre y orina ayudarán en su diagnóstico.
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RECUERDE:
Otra manera de diferenciar entre ATR proximal y distal en estas circunstancias es analizar la
respuesta al aporte de bicarbonato.
(Ver también prueba de sobrecarga de bicarbonato). La administración de bicarbonato, en
individuos con ATR tipo 2 elevará en forma rápida la [HCO3-] en plasma hasta llevarlo por encima
del umbral renal de por sí descendido en esta entidad. Esto se traducirá en aumento progresivo de
la bicarbonaturia y del pH urinario (>7,5). Tan pronto como se discontinúa la administración de
bicarbonato la bicarbonatemia descenderá rápidamente y el pH urinario hará lo propio hasta caer
a valores < 5,5.
En la dATR (situación en la que el umbral renal del bicarbonato se halla conservado), por el
contrario, la administración de bicarbonato aumentará progresivamente la [HCO3-] en plasma
hasta normalizarlo y no se producirá bicarbonaturia hasta que la bicarbonatemia no haya excedido
los valores normales. Una vez discontinuada dicha administración, la [HCO3-] descenderá
gradualmente en días, conforme la generación metabólica de ácido la consume.
2. KALEMIA ALTA
IMPORTANTE:
* Si con [K+] plasmático elevado el pH urinario es bajo (<5,5) existe la posibilidad de estar en
presencia de una ATR tipo 4 debida a deficiencia o resistencia a los efectos tubulares de la
aldosterona.
Apoya el diagnóstico el hallazgo de una creatininemia ligeramente elevada. La diferencia entre
hipoaldosteronismo y resistencia a la aldosterona se dirime analizando la respuesta a la
administración exógena de mineralocorticoides o bien determinando los niveles plasmáticos de
aldosterona conjuntamente con los de cortisol. Asimismo, niveles bajos de ambos esteroides
adrenales sugiere enfermedad de Addison.
IMPORTANTE:
* Si con [K+] plasmático elevado el pH urinario es alto (>5,5) el trastorno probablemente sea una
ATR distal hiperkalémica.
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Esta entidad también se presenta con elementos sugerentes de caída ligera de TFG. La presencia
de depleción de VLEC real o efectiva, estimada clínicamente o a través del hallazgo de bajos
niveles urinarios de cloro y sodio indica la posibilidad de un fenómeno reversible una vez corregida
tal circunstancia.
Prueba de sobrecarga de bicarbonato y determinación de la FE HCO3- y del gradiente uro-
sanguíneo de PCO2 (U-S pCO2)
Utilidad
Esta prueba tiene una doble finalidad; sirve para evaluar el comportamiento del túbulo proximal
en relación con el manejo del bicarbonato a la vez que es útil para valorar la integridad de la
secreción de hidrógeno a nivel del túbulo colector. El primer aspecto se valora a través del cálculo
de la excreción fraccional de bicarbonato en tanto que el segundo mediante la determinación del
gradiente uro-sanguíneo de pCO2.
Ejecución
La prueba consiste en la administración endovenosa de una solución isotónica o medio isotónica
de NaHCO3 que se prepara añadiendo, a 1 litro de solución de dextrosa al 5%, 150 mL de una
solución 1 Molar de NaHCO3. Esta se infunde a velocidad tal como para proporcionar una cantidad
de bicarbonato de 0.5 - 1 meq/Kg/h suficientes para elevar la [HCO3-] plasmática progresivamente
hasta 24 mmol/L o incluso muy por encima de este valor. Debe monitorearse el pH urinario y
recoger muestras de orina minutada (cada 30-60 minutos) y extraer también periódicamente
sangre venosa a fin de determinar creatinina y bicarbonato en las mismas. La orina debe
recolectarse bajo aceite mineral o bien ser remitida al laboratorio en jeringa sellada
inmediatamente luego de ser recogida. Luego de 3 o 4 hs de infusión se logra alcanzar el estado
estacionario; la prueba finaliza cuando al menos 3 muestras horarias o semi-horarias presentan un
pH >7.5. Este pH urinario es indicativo de la presencia de considerables cantidades de bicarbonato
en orina. De la ecuación de HH aplicada a la orina dicta que:
Despejando apropiadamente los componentes para obtener la concentración de bicarbonato en la
muestra en cuestión de acuerdo con:
0,03
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Análisis de la excreción fraccional de bicarbonato (FEHCO3-)
Utilidad
RECUERDE:
Es un indicador del manejo del HCO3– a nivel tubular proximal.
En condiciones normales el túbulo proximal “reabsorbe” la casi totalidad de la carga filtrada de
HCO3– (>95%) en la medida que la misma esté cerca o bien no supere al umbral renal. La capacidad
del nefrón distal para reabsorber bicarbonato es baja y en su totalidad su excreción urinaria es
prácticamente nula (FE<5%)
La pérdida urinaria de bicarbonato con una [HCO3-] plasmática normal o subnormal revela siempre
algún grado de disfunción tubular proximal que debe ser investigada. La ATR proximal se
caracteriza, cuando se infunde suficiente bicarbonato como para llevar la bicarbonatemia a niveles
normales, por una elevada FEHCO3- (>15%)
Ejecución
La FEHCO3– debe calcularse luego de una adecuada alcalización urinaria, recolectando orina
minutada y muestra simultanea de sangre. En ambos fluidos se determinará creatinina y [HCO3-].
(VER ARRIBA) La FE sed calcula según la siguiente fórmula:
Racional e interpretación de los resultados
IMPORTANTE:
A [HCO3-] plasmática normal (>22-24 mEq/l), una FEHCO3
– >15% es prácticamente diagnóstica de
ATR proximal. En cambio, en la ATR distal clásica la FEHCO3– se halla dentro del rango normal.
Los niveles se hallan dentro del rango normal (<5%) en la dRTA clásica en tanto que en la dATR
hiperkalémica pueden variar entre 5-10%.
Gradiente Uro-sanguíneo de pCO2
Racional de la prueba
En individuos normales con diuresis alcalina, tal como sucede tras una carga de NaHCO3, la pCO2
aumenta como consecuencia de la secreción distal de H+. Esta respuesta es considerada un
marcador sensible de acidificación distal.
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Esta prueba fue descrita inicialmente por Halperin y cols con el fundamento que el H+ secretado
en el nefrón distal reacciona con el HCO3- luminal generándose ácido carbónico.
Dado que el epitelio tubular distal y colector cortical y medular es carente de anhidrasa carbónica
luminal, el proceso de deshidratación del ácido carbónico ocurre muy lentamente. La orina así
transcurre a lo largo de las últimas porciones del nefrón e inclusive la vía excretora donde se sigue
generando CO2 por esta disociación lenta del H2CO3. Este CO2 queda atrapado en la orina final. Con
[HCO3-] plasmáticas de 24-25 mmol/L en caso de acidosis espontánea o > de 30 mmol/L en
ausencia de la misma y [HCO3-] urinarias de entre 100 y 150 meq/L (pH urinario >7.5) la PCO2
urinaria debería exceder los 70 mm Hg y el gradiente U-SpCO2 debería ser mayor a 30 mm Hg en
individuos normales.
Como se calcula gradiente uro-sanguíneo de pCO2
Se calcula como la diferencia entre la pCO2 urinaria y la plasmática:
U-S pCO2 = U pCO2-S pCO2
Donde U: orina y S: sangre
Resultados esperables (Ver Tabla)
Los pacientes con dATR tipo 1 clásica que presentan reducción de la velocidad de secreción
tubular de H+ muestran valores de pCO2 urinaria subnormales (< 50 mm Hg) y gradientes U-B pCO2
<10 mmHg. Por el contrario, aquellos individuos con ATR proximal presentan U-B pCO2 normal
pues en ellos la acidificación distal se halla conservada. Interesantemente, aquellos individuos con
ATR asociada a retrodifusión de hidrogeniones a nivel distal (defecto de permeabilidad) conservan
la capacidad para generar una elevada pCO2 urinaria pues la actividad de la bomba de protones es
normal y el gradiente de hidrógeno no favorece la retrodifusión durante la diuresis alcalina.
En aquellos defectos reversibles dependientes de voltaje y en la ATR tipo 4 asociada a
hipomineralocorticismo también pueden observarse resultados normales.
Falacias
Ahora bien, ¿es el gradiente uro-sanguíneo de pCO2 un indicador de la acidificación distal?
La elevación de la tensión urinaria de CO2 en orina fuertemente alcalina podría deberse solamente
a un proceso químico espontáneo vinculado a a alta concentración del HCO3- y no obedecer a la
secreción distal de H+.
RECUERDE:
Si bien fisicoquímicamente esto es posible, ha quedado ampliamente demostrado que individuos
con probada alteración de la acidificación distal no elevan la pCO2 urinaria (excepto aquellos cuyo
trastorno es secundario a toxicidad de la anfotericina) en tanto que controles sanos con
mecanismos de acidificación distal intacta sí lo hacen.
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Investigaciones adicionales
Con todos los elementos descritos en las secciones precedentes podemos, teóricamente arribar a
un aproximado diagnóstico. La figura T2 provee, a modo de resumen, un plan de estudio y
orientación práctico y efectivo de las acidosis hiperclorémicas. La presencia de evidencias clínicas y
bioquímicas de trastornos de la acidificación urinaria obliga a un estudio más profundo orientado
a la exploración de elementos sugerentes de compromiso funcional tubular no sólo limitado al
manejo de protones. La sospecha de ATR proximal debe alentar hacia la búsqueda de alteraciones
en el transporte de otros solutos (ej: glucosa, aminoácidos, fosfato, etc.)
La evaluación con dispstick de una muestra de orina recién emitida puede brindar información
cualitativa relacionada con la coexistencia de glucosuria, de gran jerarquía si se produce en
ausencia de hiperglucemia. Igualmente una reacción negativa de lectura para proteínas (albúmina)
en presencia de proteinuria cuantitativamente considerable es altamente sugerente de
proteinuria tubular.
El hallazgo de hipofosfatemia puede también indicar compromiso de la función tubular para con el
manejo del fosfato. La determinación del citrato urinario es importante pues se halla normal o
aumentado en casos de ATR proximal y sumamente disminuido en presencia de ATR distal.
IMPORTANTE:
Ante una pATR debe investigarse la presencia de trastornos que se asocian con ella y con síndrome
de Fanconi tales como, toxicidad por drogas, o por cadenas livianas (mieloma) o bien en caso de
infantes y adolescentes debe evaluarse la ocurrencia de síndrome de Lowe, cistinosis,
galactosemia, o enfermedad de Wilson entre otras.
La presencia de hipercalciuria es constante en la dATR pero no en la proximal.
IMPORTANTE:
La combinación de hipercalciuria e hipocitraturia, tal como se observa en la ATR distal es causa de
nefrolitiasis recurrente y nefrocalcinosis. Esta condición, sobre todo si se presenta en niños o
adolescentes, debe inmediatamente inducir a descartar la presencia de ATR.
Si ella no surge evidente por ausencia de acidosis metabólica espontánea, deben realizarse
pruebas de provocación para descartar las formas incompletas (relativamente frecuentes por
cierto).
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Página 17
o Evaluación del manejo renal de fosfato
Los niveles plasmáticos de fosfato reflejan en parte la función tubular proximal. La excreción
fraccional de fosfato, determinada en una orina “spot” o minutada (6, 12, 24-hr), es útil para
detectar pérdida renal de fosfato. La alteración del transporte tubular de fosfato junto con
evidencias de ATR proximal puede ser clave en la sospecha de síndrome de Fanconi. En
condiciones normales, la excreción fraccional de fosfato (FEPO4) es de entre 5 y 12% de la carga
filtrada y está expresada por la fórmula:
A la inversa, la reabsorción tubular de PO4 (RTPO4) se sitúa entre 88 y 95% del fosfato filtrado, y
esta reabsorción se produce preponderantemente en el túbulo proximal. Es así que la RTPO4 no
representa nada más ni nada menos que la diferencia, en términos porcentuales, entre la carga
filtrada de PO4 y la FEPO4
O bien
RECUERDE:
La RTPO4 depende de 2 variables: los niveles plasmáticos de fosfato y de la TFG pero no es el
óptimo indicador del manejo tubular de fosfato en especial en pacientes con hipofosfatemia.
Esto ha llevado a usar más asiduamente el parámetro conocido como transporte máximo de
fosfato corregido para la TFG (TmP/TFG o umbral renal de PO4), un factor independiente de la
fosfatemia y de la función renal y que es útil para la evaluación del manejo renal del fosfato.
El TmPO4/TFG representa el fosfato reabsorbido por cada 100 ml de filtrado glomerular y la
fórmula para calcularla es:
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Con TmPO4/TFG= Transporte máximo de fosfato corregido para tasa de filtrado glomerular. SPO4
yUPO4= concentración sérica y urinaria de fosfato respectivamente. SCr y UCr = concentración
sérica y urinaria de creatinina respectivamente.
Este parámetro, útil para la evaluación de la función tubular proximal puede calcularse por la
fórmula anterior o bien estimarse mediante el nomograma de Bijvoet.
Figura T2. Nomograma de Bijvoet. La determinación del TmPO4/TFG involucra la estimación de la
concentración plasmática de fosfato (eje “y” izquierdo) y la reabsorción tubular (TRP) o la
excreción fraccional de fosfato (CPO4/CCr - eje diagonal). La línea a trazar que une estos 2 valores
se extiende hasta el eje “y” de la derecha donde se leerá el TmPO4/TFG.
Interpretación
En adultos normales el TmP/TFG es de 2,5 – 4.2 mg/dL de TFG en tanto que en niños varía con la
edad. Entre los 2 y los 12 años es de 4,6 ± 0,6 mg/dL TFG, entre los 12 y 16 años es 4,1 ± 0,6 mg/dL
TFG y en mayores de 16 años es de 3,3 ± 0,3 mg/dL TFG.
IMPORTANTE:
El TmP/TFG se halla descendido en las hipofosfatemias de origen tubular o tubulopatías proximales
y su determinación es útil para completar el diagnóstico de ATR proximal en el contexto de un
síndrome de Fanconi.
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Página 19
o Gradiente trans-tubular de potasio (TTKG)
Utilidad
El cálculo del GTTK es útil para el diagnóstico etiológico de las diskalemias aunque en especial de
los estados hiperkalémicos. Mientras que la determinación de la excreción de K+ en orina
minutada, preferentemente de 24hs, o la [K+] en muestra aislada de orina son útiles para la
evaluación de las hipokalemias, su utilidad en la evaluación de individuos con hiperkalemia es
limitada. En pacientes con hiperkalemia y función glomerular normal o ligeramente disminuida, el
GTTK provee una estimación certera del efecto mineralocorticoide en el túbulo distal final y los
conductos colectores.
RECUERDE:
Es de gran utilidad para el diagnóstico de las acidosis tubulares hiperkalémicas sobre todo para
diferenciar la ATR hiperkalémica de la ATR tipo 4.
Racional
La secreción de K+ en túbulo colector cortical y medular externo da cuenta de la mayor parte del
K+ excretado por orina en tanto que en sitios más distales, la cantidad de potasio que es secretado
o reabsorbido es insignificante. En los túbulos colectores el manejo del K+ se halla fuertemente
influenciado por la concentración plasmática de K+, la composición iónica del fluido luminal a ese
nivel y en especial por el efecto mineralocorticoide. Por el contrario, la [K+] en la orina final
depende de la reabsorción de agua en el túbulo colector medular, hecho que resulta en aumento
de la [K+] en la orina final. El GTTK sería una forma de “corregir” la secreción de potasio a la
absorción distal de agua.
IMPORTANTE:
El GTTK es un indicador del gradiente de K+ entre la luz tubular distal y la sangre de los capilares
peritubulares intersticiales y es independiente del flujo urinario.
Como se calcula el GTTK y condiciones generales de la muestra
El GTTK se puede determinar en muestra aislada de orina o en muestra de orina minutada. Se
extrae simultáneamente muestra de sangre y en ambos fluidos de mide concentración de potasio
y osmolalidad.
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La fórmula para calcularlo es la siguiente:
Con [K]o y [K]p= [K+] en orina y en plasma respectivamente y Osmo y Osmp= osmolalidad en orina y
plasma respectivamente
La relación osmolalidad urinaria dividido la osmolalidad plasmática permite corregir la [K+] en la
orina final por la reabsorción de agua en el túbulo colector medular, por ello, para ser
reproducible el GTTK, la orina debe ser al menos iso-osmolal respecto del plasma.
Interpretación de los resultados
El GTTK es variable en personas normales pues refleja la variabilidad de los requerimientos de
manejo de K+ en función de la dieta, ingreso de potasio, etc, aunque generalmente presenta
valores en el rango de 6-12.
La hipokalemia de causa extra-renal requiere de la conservación renal de K+ y es típico el hallazgo
de GTTK <2; un valor superior sugiere perdidas renales de K+ tal como se observa en estados de
hiper-mineralocorticismo.
El GTTK esperado en hiperkalemia es >10. Un GTTK inapropiadamente bajo (< 8) en estas
circunstancias sugiere déficit de mineralocorticoides (aldosterona) o resistencia tubular a los
efectos de la aldosterona. Por ejemplo, en pacientes con estados hipoaldosterónicos es útil
evaluar la respuesta del GTTK antes y después de la administración del mineralocorticoide,
fludrocortisona (0.05 mg). En estados de deficiencia de aldosterona la administración del
mineralocorticoide permite elevar el GTTK a valores >7.Cuando el TTKG no aumenta luego de la
administración del mineralocorticoide la sospecha de resistencia tubular a la aldosterona gana
suma evidencia.
Las características diferenciales de los distintos tipos de acidosis tubulares renales pueden
observarse en la tabla T1 siguiente
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TABLA T1. Características diferenciales de los distintos tipos de Acidosis Tubulares Renales
ATR Proximal ATR Distal ATR Tipo 4
Clásica Hiperkalémica
pH urinario en
acidosis
< 5,5 > 5,5 > 5,5 < 5,5
[HCO3-]
plasmático,
meq/L
14-18 10 15-20 15-20
TFG o ligeramente
o ligeramente
o ligeramente
o
Carga neta
urinaria
+ + + +
UNH4+V Normal/Bajo Bajo Bajo Bajo
FE-HCO3-, % >10-15 <5 <5 5-10
K+ plasmático o o
Cl- plasmático
U-B pCO2, mmHg >20 <20 </>20 >20
UCaV Normal Alta Alta Normal/baja
UCitV Alto Bajo Bajo Normal
Otros defectos
tubulares
Frecuentes Ausentes Ausentes Ausentes
Litiasis ó
Nefrocalcinosis
No Si Si No
Enfermedad
ósea
Común Frecuente Rara Ausente
GTTK - - - < 5-7
TFG Normal o leve Normal o leve Normal o leve Normal o
UNH4+V: Excreción urinaria de amonio. FE-HCO3: Fracción excretada de bicarbonato. U-B pCO2:
Gradiente uro-sanguíneo de dióxido de carbono. UCaV: Excreción urinaria de calcio. UCitV:
Excreción urinaria de citrato
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Puntos de Interés adicional
Yendo un poco más allá - Acidosis tubular renal incompleta
IMPORTANTE:
Algunos pacientes con ATR clásica pueden, en el estado estacionario, mantener sin mayor
alteración los parámetros ácido-base sistémicos. En presencia de acidosis, ya sea endógena o
inducida, estos individuos manifiestan incapacidad para acidificar máximamente la orina.
Pacientes con esta forma incompleta de trastorno de la acidificación urinaria suelen manifestar
hipercalciuria, litiasis recurrente, hipocitraturia y progresiva pérdida de la densidad mineral ósea,
especialmente si consumen una dieta rica en residuos ácidos. En algunos individuos la presencia
de ATR inaparente puede diagnosticarse con años de antelación al desarrollo de alguna
enfermedad con clara asociación con esta.
RECUERDE:
Para poner de manifiesto este tipo de alteración hay que efectuar pruebas de provocación.
Estas consisten en una serie de maniobras tendientes a inducir acidosis y evaluar la capacidad del
riñón de responder a la misma (tal es el caso de la prueba de acidificación tras la administración de
NH4Cl) o bien otras que sirvan para estimular la secreción tubular de protones por otros
mecanismos. Dentro de estas pruebas de provocación se destacan la prueba de la furosemida,
prueba de la furosemida + fluohidrocortisona, o el estudio del gradiente uro-sanguíneo de pCO2.
Prueba de Acidificación con cloruro de amonio
Utilidad
La prueba es muy útil para inducir acidosis metabólica y descubrir formas incompletas de
trastornos de la acidificación. Sirve para evaluar la función excretora de ácidos del nefrón distal.
Ejecución
Se administra NH4Cl (dosis de 0,1 g/kg en adultos o 100 mEq/m2 en niños) por vía oral en cápsulas
de protección entérica. En las 6 horas siguientes, se recogen muestras de orina cada 60 minutos.
Se mide el pH urinario en todas las muestras de orina post carga y en la de menor valor se
determinan acidez titulable y amonio.
Existe una variante a esta modalidad que es denominada prueba larga con NH4Cl y consiste en
administrar NH4Cl durante tres días consecutivos antes de efectuar las determinaciones urinarias,
para producir un máximo estímulo acidificante.
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Resultados e Interpretación
En condiciones normales la eliminación de NH4+ es > 50 mEq/min/1,73 m2 en tanto que la acidez
titulable es > 37 mEq/min/1,73 m2.
IMPORTANTE:
Un ENA reducida en ausencia de bicarbonaturia es diagnóstico de defecto de acidificación distal.
Inconvenientes
El inconveniente mayor es la intolerancia gastrointestinal al NH4Cl que se caracteriza por la
inducción de náuseas y vómitos. Alternativamente puede efectuarse la prueba utilizando otro
agente acidificante como cloruro de calcio por vía oral (2 mg/kg) o bien clorhidrato de arginina en
infusión IV (200 mEq/m2 a infundir en 2 horas).
Prueba de la Furosemida
Utilidad
La oferta distal de Na+ constituye un potente estímulo para la secreción de H+ y la acidificación
urinaria. Prueba de ello es que todos los agentes natriuréticos que actúan en sitios proximales al
túbulo colector (excepto los inhibidores de la anhidrasa carbónica) inducen alcalosis metabólica.
La administración de furosemida incrementa la electronegatividad tubular por aumento de la
entrega de Na+ y su consecuente reabsorción en el túbulo colector cortical.
La prueba sirve para evaluar el proceso de secreción de H+ en el estudio de la acidosis metabólica
hiperclorémica con sospecha de acidosis tubular distal, para descartar defectos ocultos de la
acidificación en individuos portadores de litiasis renal y para la valoración de las hiperkalemias
Asimismo, teóricamente, contribuiría a elucidar el posible sitio y el mecanismo del defecto de
acidificación en la RTA tipo1.
Ejecución
La prueba contempla la administración de furosemida por vía oral en dosis única de 40 mg en
adultos y 2 mg/Kg en niños. Se deben recolectar muestras de sangre y orina en estado basal y a
intervalos horarios durante las siguientes 4 a 6 hs. En esas muestras de sangre se determina
creatininemia, sodio, potasio, y gasometría y en orina pH, y [K+]. También el protocolo contempla
el dosaje de AT y amonio en orina.
Resultados e interpretación
La administración de furosemida a individuos sanos provoca aumento de la eliminación de K+ y
reducción del pH urinario a <5.5; también se incrementa la eliminación de ácido titulable y de
amonio de manera cuali y cuantitativamente similar a la respuesta al NH4Cl. Esto no ocurre en
individuos con ATR.
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La combinación de respuesta, en términos de eliminación de H+ y K+ en respuesta a la furosemida
permitiría localizar el sitio afectado. En pacientes con dRTA clásica hipokalemica por defecto en la
H+ ATPasa, el pH urinario no desciende pero la excreción de K+ aumenta. Esta respuesta se debe a
que el defecto de la bomba se localiza en las células alfa intercalares del TC pero la función de las
células principales se halla intacta. Los pacientes con defecto en la H+ ATPasa pero limitado a la
medula son capaces de incrementar tanto la secreción de H+ como la de K+ debido a que el túbulo
colector cortical se estimula apropiadamente tras el aumento de la electronegatividad luminal.
Los pacientes con un defecto dependiente de voltaje que muestran una alteración primaria en la
reabsorción de Na+ en túbulos colectores corticales presentan hiperkalemia en condiciones
basales. Dado que en estas circunstancias la administración de furosemida no tiene ningún
impacto en la generación de electronegatividad luminal, no se produce aumento en la excreción
de H+ ni de K+.
Una respuesta normal a la furosemida también pueden presentar aquellos individuos portadores
de ATR tipo 4, aquellos que tienen un trastorno voltaje dependiente transitorio y por supuesto
quienes presentan ATR proximal.
Prueba de la Furosemida + Fluorhidrocortisona
Tiene el mismo fundamente e idéntica modalidad de ejecución e interpretación de resultados que
la prueba provocadora con furosemida sólo. Brevemente, se toman muestras de sangre y orina
basales y luego se administran, por vía oral, 40 mg de furosemida y 1 mg de fluorhidrocortisona. El
paciente puede, durante la prueba, ingerir agua a discreción. Se toman muestras de orina horarias.
En todas las muestras se determinan electrolitos, creatinina, pH, AT y amonio.
Para aumentar la avidez tubular por el Na+ y optimizar el efecto de la medicación test, en los días
precedentes se administra una dieta hiposódica. Los individuos normales responden con
reducción del pH urinario a valores similares a los obtenidos por administración de NH4Cl y
aumento de la excreción de AT y amonio también similar a los logrados con ella.
Gradiente uro-arterial de pCO2
Las características de esta prueba han sido detalladas arriba.
RECUERDE:
En este punto, no obstante, vale destacar que la evaluación de U-B pCO2 es una herramienta de
particular utilidad para poner de manifiesto alteraciones inaparentes de la secreción de H+.
En aquellos pacientes en quienes se sospecha un trastorno de la acidificación urinaria pero que no
presentan acidosis espontánea y hasta pueden mostrar pH urinario adecuadamente bajo cuando
ésta está presente, la incapacidad de elevar adecuadamente la pCO2 urinaria en respuesta a la
diuresis alcalina confirma el diagnóstico de ATR incompleta.
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Prueba de acidificación tras infusión de fosfatos neutros
La administración de fosfatos neutros, en la medida que el pH urinario de lleve hasta un punto
cercano al pK del sistema buffer fosfato (6,8), es capaz de elevar notablemente la pCO2 urinaria.
Para lograr este objetivo la concentración urinaria de fosfato debería superar los 20-25 mmol/L. En
estas condiciones, aquellos individuos con mecanismos de acidificación distal intactos alcanzarían
U-BpCO2 superiores a 40 mmHg. Esta prueba no obstante es poco práctica y sólo se reserva para el
ámbito de la investigación.
OTRAS EVALUACIONES
Ante el diagnóstico de ATR proximal o ante un trastorno generalizado de la función tubular
proximal (Fanconi) debe investigarse la probable etiología incluyendo la presencia de cistinosis,
síndrome de Lowe, enfermedad de Fabry, de Wilson, o bien de toxicidad por agentes exógenos o
endógenos tales como drogas, cadenas livianas (en mieloma) entre otras.
Ante el diagnóstico de ATR distal es importante investigar la presencia de nefrolitiasis –
nefrocalcinosis.
RECUERDE:
Son importantes la placa simple del árbol urinario y la ecografía renal y debe estudiarse el manejo
renal del calcio y del citrato.
La hipercalciuria (definida como cociente Ca/Cr > 0.16 o eliminación urinaria de calcio >4mg/kg/d)
y la hiperfosfaturia son consecuencia de la salida de ambos del hueso a fin de amortiguar el exceso
de ácido producto de la acidosis sistémica y por el efecto directo de ésta sobre la reabsorción
tubular de estos iones divalentes.
La mayor utilización del citrato por las células del túbulo proximal durante la acidosis resulta en
hipocitraturia y ésta, junto con el aumento de la calciuria y de la fosfaturia, condicionan el
desarrollo de litiasis de CaPO4 o bien su precipitación en el parénquima renal (nefrocalcinosis). A la
inversa, la presencia de estos hallazgos en un paciente, especialmente adolescente o adulto joven,
debe estimular la búsqueda de una posible ATR no diagnosticada o inaparente.
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IMPORTANTE:
Dada la fuerte asociación, en adultos con ATR debe investigarse la presencia de LES, síndrome de
Sjogren, o hepatitis crónica en tanto que en niños debe efectuarse audiometría por la asociación
existente entre una forma recesiva de ATR asociada a sordera nerviosa o descartar la presencia de
osteopetrosis pues se asocia con una variante de ATR por deficiencia de anhidrasa carbónica
intracitoplasmática (ATR tipo3).
Debe además investigarse la ocurrencia de nefrocalcinosis o riñón en esponja mediante los
métodos por imágenes apropiados.
Ante el diagnóstico de ATR tipo 4 debe investigarse la presencia de enfermedad renal mediante
determinaciones de laboratorio y pruebas de función excretora así como también estudios por
imágenes para evaluar el estado del parénquima y la posibilidad de obstrucción de la vía urinaria.
La uropatía obstructiva es causa de resistencia tubular a los efectos de la aldosterona. Puede ser
necesario dosar esta hormona para diferenciar esta situación de aquellos cuadros de
hipoaldosteronismo y el cálculo del GTTK puede ser orientador ya que si se utiliza antes y después
de la administración de prueba de un mineralocorticoide puede ayudar a distinguir entre ausencia
y resistencia a la aldosterona.
Tratamiento de la Acidosis Tubular Renal
IMPORTANTE:
El tratamiento de todos los tipos de ATR está orientado a remover la causa originaria (si esto fuera
posible), corregir la acidosis y las otras alteraciones hidroelectrolíticas y prevenir sus consecuencias
a mediano y largo plazo. Ello mejorará el crecimiento en los niños así como también la
mineralización ósea y prevendrá la progresión de la nefrocalcinosis y el desarrollo de enfermedad
renal crónica progresiva.
Esto se logra con la administración continua de álcalis en forma de sales de bicarbonato o citrato
en cantidades suficientes para compensar las pérdidas urinarias de HCO3- y compensar el
bicarbonato consumido en la amortiguación de los ácidos generados metabólicamente en el día a
día.
La cantidad de álcalis necesarios para compensar en una ATR proximal es muy alta (alrededor de
20-25 mmol/Kg/día). Son preferibles las mezclas de sales alcalinas de sodio y potasio y pueden
agregarse diuréticos tiacídicos a fin de reducir la necesidad de bases a administrar. Sin embargo las
tiazidas pueden agravar la hipokalemia.
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RECUERDE:
El pronóstico de esta variante de ATR depende de la causa subyacente y si la entidad se asocia a
síndrome de Fanconi.
Existen casos esporádicos en niños en los que la alteración remite espontáneamente.
IMPORTANTE:
En el caso de la ATR distal la cantidad de álcali a administrar debe ser la suficiente para compensar
la producción diaria de ácidos fijos.
Esta producción es mayor en niños que en adultos (alrededor de 2-3 mmol/Kg/d en los primeros y
1-1,5 mmol/kg/d en los últimos). Las mezclas de sales de Na+ y K+, preferentemente como citrato
son las preferidas. La cantidad se reduce progresivamente a lo largo del tiempo debido a que con
el crecimiento se disminuye la producción metabólica de H+ y los requerimientos de bases
disminuyen paralelamente. Las dosis a administrar son de 3-4 mmol/kg/d en niños y 1-2
mmol/kg/d en adultos. Hay quienes prefieren las sales de citrato de K+ en vez de las mezclas con
sodio.
IMPORTANTE:
Administrados correctamente estos corregirán la acidosis, la hipokalemia y otras manifestaciones
incluyendo la hipercalciuria. El control de ésta última es de suma importancia ya que el riesgo
litogénico y la progresión de la nefrocalcinosis pueden persistir por persistencia de valores
subnormales de citrato urinario.
Debe monitorearse la calciuria y la citraturia y debe tenerse en cuenta que la sobrecorrección de
la acidosis puede llevar a expansión del volumen de líquido extracelular (VLEC) y ello agravar la
hipercalciuria. El retraso en la instauración de una terapia apropiada puede conducir a que el fallo
renal progresivo sea inevitable tarde o temprano.
RECUERDE:
La dATR primaria es una condición permanente por lo que el tratamiento debe mantenerse de por
vida.
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A pesar de ello es factible obtener resultados excelentes con muy buen pronóstico en el muy largo
plazo.
En casos de ATR hiperkalémica o tipo 4 el tratamiento depende de la causa subyacente. Deben
evitarse fármacos retenedores de K+ y en caso de hipofunción suprarrenal se debe suplementar
hormonas esteroides (fluohidrocortisona). El tratamiento combinado con diuréticos de asa es útil
para el hipoaldosteronismo hiporeninémico especialmente para evitar la sobrecarga de VLEC. A
veces es necesaria también la administración de álcalis. Debe monitorearse la kalemia en todo
momento.
Estudios genéticos
En los últimos años se han identificado mutaciones en los genes que codifican una serie de
transportadores y/o enzimas involucrados en la patogenia de la ATR y de muchos trastornos
vinculados a defectos de la síntesis y respuesta a los mineralocorticoides.
La identificación de estas mutaciones proveyó claves para la interpretación de la patogenia de la
ATR pero están disponibles sólo con fines de investigación
FIGURA T2: Evaluación del paciente con acidosis hiperclorémica. ATR: acidosis tubular renal. U-B
pCO2: gradiente uro-sanguíneo de pCO2.FEHCO3-: Fracción excretada de HCO3
-. GTTK: Gradiente
transtubular de potasio
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A MODO DE CONCLUSIÓN
RECUERDE:
La acidosis tubular renal (ATR) comprende a un grupo de trastornos caracterizados por una
capacidad renal disminuida para la excreción neta de ácidos y se acompaña de acidosis metabólica
hiperclorémica persistente.
Si bien en base a las características clínicas y de laboratorio las acidosis tubulares renales han sido
clasificadas en 3 tipos principales (1, 2, y 4), existen algunas sub-variantes, especialmente de la
tipo 1 que se han perfectamente caracterizado.
El enfoque diagnóstico inicial involucra una correcta y meticulosa evaluación a fin de excluir otras
condiciones causantes de acidosis en tanto que a fin de caracterizar precisamente esta serie de
entidades se requieren con frecuencia la administración de una serie de pruebas escalonadas que
son de neto dominio y ejecución por parte del especialista
APENDICE A
De cómo los riñones mantienen el estado ácido-base
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Pero a veces
Fisiología del proceso de acidificación urinaria
RECUERDE:
En el túbulo proximal se produce la reabsorción en bloque de la mayor parte de la carga filtrada
de solutos y de agua.
Allí, en condiciones normales, se reabsorbe más del 60% de la carga filtrada de Na+, agua, gran
parte del K+ y PO4 filtrados además de la totalidad de la glucosa y la casi la totalidad del
bicarbonato, aminoácidos y proteínas de bajo peso molecular provenientes del ultrafiltrado
glomerular, Por el contrario, el nefrón distal cumple un papel crucial en la modificación final de la
composición y concentración de la orina así como también de su pH.
Sistemas de transporte especializados se hallan involucrados en la regulación de la reabsorción
tubular (RT) de Na+, agua, la reabsorción y/o secreción de K+ y en la secreción de H+. Los mismos se
detallan en las siguientes figuras.
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Figura A1: Mecanismos de acidificación urinaria en túbulo proximal y factores que regulan el
mismo.
NHE-3: Contratransportador Na+/H+.
NBC: Cotransportador Na+/bases.
CA: Anhidrasa carbónica. : Viscosidad de la sangre peritubular.
NO: óxido nítrico.
AII: Angiotensina II.
VLEC: Volumen líquido extracelular.
El ion H+ generado intracelularmente es secretado a la luz tubular por el contra-transportador Na+/
H+ (NHE-3) y en menor proporción por la ATP asa translocadora de protones (H+ ATPasa); este H+
titula al HCO3- proveniente del FG y se forma ácido carbónico (H2CO3). Este se deshidrata por
acción de la anhidrasa carbónica luminal (tipo IV) generándose H2O y CO2. El CO2 difunde al
interior de la célula del TP donde es hidratado a través de una reacción catalizada por la anhidrasa
carbónica citosólica (tipo II) formándose H2CO3, que a su vez se disocia en ion H+ y HCO3-
reciclándose así la reacción tantas veces como necesario. El H+ es secretado y el HCO3- egresa de la
célula a través de la membrana basolateral por medio de un cotransporte con sodio (cotransporte
sodio/bases o NBC-1), por un intercambiador Cl- / HCO3- (no mostrado en figura) o a través de
canales de HCO3-
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Figura A2: Mecanismos de acidificación urinaria en túbulo colector y diferencias entre la función
de las células y β intercalares. CA: Anhidrasa carbónica.
El túbulo colector cuenta con una dotación de células con características y funciones diferenciales.
Las células principales (no mostradas aquí) que participan en el transporte y manejo final del Na+ y
del K+, y las células intercalares ( y ) que participan en la regulación del balance ácido-base.
RECUERDE:
Las células intercalares intervienen activamente en el proceso de acidificación urinaria
secretando H+ hacia la luz tubular y por lo tanto recuperando bicarbonato hacia el plasma
peritubular. En tanto las células intercalares participan en los procesos de alcalinización urinaria
y tendrían un papel fundamental en la compensación renal de la alcalosis metabólica.
En esta figura los círculos en rojo denotan posibles sitios de alteración de estos mecanismos y para
el caso de las células intercalares señalan los pasos potencialmente responsables de la
generación de ATR distal
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RECUERDE:
De manera similar a lo que ocurre en el túbulo proximal, en el interior de la célula del túbulo
colector se producen H+ y HCO3- .
El H+ es secretado mayoritariamente por la ATP-asa translocadora de protones (H+ ATPasa) y en
menor proporción por la H+ K+ ATP asa. Ya en la luz tubular el H+ es amortiguado por buffers no
bicarbonato, principalmente amoníaco (NH3) para formar ion amonio (NH4+) y otros buffers
urinarios constituyentes de la llamada acidez titulable. El más importante elemento titulable, en
términos de capacidad amortiguadora, es el fosfato dibásico (HPO42-) el cual al captar un ion H+ se
transforma en fosfato monovalente (H2PO4-). Otros amortiguadores urinarios de menor
importancia cuantitativa son la creatinina y los uratos. El HCO3- remanente en el citosol sale de la
célula a través de la membrana basolateral por medio del intercambiador aniónico HCO3-/Cl- (AE-
1).
Por cada H+ secretado y eliminado por la orina se regenera y devuelve al plasma una molécula de
HCO3-; la diferencia con la célula proximal es que el ion H+ no es reciclado ya que no difunde hacia
la célula como componente de la molécula de agua sino que es efectivamente eliminado por la
orina como componente de la sal amortiguadora.
HCO3- +
H2CO3
CO2 + H2O
Túbulo colector
3 Na+
2 K+
K+
K+
HPO42-
H2PO4-
Ó
NH3
NH4+ pH: 4.5
TE muy -
Célula intercalar Sangre
Figura A3: Titulación de buffers “no bicarbonato” en los conductor colectores
El NH4+ se produce por deaminación de la glutamina en la célula tubular proximal; en este proceso
se genera HCO3- y NH4
+.
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El amonio es secretado en el túbulo proximal, reabsorbido en la rama gruesa ascendente de Henle
en reemplazo del K+ en el NCCK, recicla al intersticio medular por el sistema de contracorriente y
finalmente es secretado hacia la luz tubular en el túbulo colector. El PO4, en tanto, proviene del
fosfato filtrado que escapo a la reabsorción proximal. El NH4+ es cuantitativamente la mayor ruta
de eliminación de ácido y por lo tanto de regeneración de bicarbonato
La secreción de iones H+ por parte de las células intercalares es fuertemente influenciada por la
reabsorción de sodio en las células principales del túbulo colector. Esta reabsorción de Na+ genera
la electronegatividad luminal que favorece la secreción del H+.
IMPORTANTE:
En estados de inadecuado aporte de sodio al nefrón distal o en casos de resistencia a los efectos de
o deficiencia de aldosterona, disminuye considerablemente la secreción de H+ y ocasiona una
variante particular de acidosis distal.
RECUERDE:
Las células intercalares tienen invertida su polaridad, se encargan de secretar HCO3- hacia la
orina y recuperar H+ hacia el plasma. Su papel es importante en la respuesta renal a la alcalosis
metabólica.
APENDICE B.
FISIOPATOLOGIA de las ATR
ATR Proximal - Tipo 2
RECUERDE:
En el túbulo proximal se produce la recuperación (seudo-reabsorción) de la mayor parte de la carga
filtrada de HCO3– (VER FIGURA A1). En la ATR proximal existe una reducción del umbral renal para
la recuperación de HCO3–.
Este hecho resulta inicialmente en el desarrollo de bicarbonaturia y pH urinario
correspondientemente alcalino. Esta combinación de hallazgos es transitoria pues tan pronto
como los niveles plasmáticos y por ende la carga filtrada de HCO3-descienden por debajo de este
nuevo umbral no hay bicarbonaturia y el pH urinario se torna máximamente ácido en la medida
que el nefrón distal tenga sus mecanismos de acidificación inalterados .
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La ATR proximal puede presentarse como defecto aislado o bien como componente de una
disfunción compleja o generalizada del transporte proximal expresado con glucosuria
normoglucémica, proteinuria tubular, fosfaturia, aminoaciduria, grados variables de
bicarbonaturia y aumento de la excreción urinaria de sodio y potasio constituyendo lo que se
conoce como síndrome de FANCONI.
IMPORTANTE:
El defecto principal en la ATR proximal puede radicar en una alteración del contra-transporte Na-H
luminal (NHE-3), en la ATPasa translocadora de protones (H+ ATPasa), en la actividad de la sodio-
potasio ATPasa (Na+/K+ ATPasa), en el co-transportador NaHCO3- basolateral (NBC-1) o en una
deficiencia o ausencia de actividad de anhidrasa carbónica del ribete en cepillo o intracelular.
ATR Distal - Tipo 1
RECUERDE:
En la ATR distal existe una reducción de la capacidad de acidificación urinaria en ausencia de una
marcada disminución de la tasa de filtrado glomerular.
La misma puede deberse a diferentes mecanismos, el más común es una actividad reducida de la
ATPasa translocadora de protones (H-ATPasa).
IMPORTANTE:
Los pacientes con ATR distal excretan una insuficiente cantidad de NH4+ por lo que no pueden
compensar el ritmo de producción metabólica normal habitual de ácido. En otras palabras, no
pueden regenerar bicarbonato.
En la dATR tipo 1 clásica hipokalémica el pH urinario no es máximamente ácido (en general es >
5.5) a pesar de la acidosis sistémica. Esta variante clásica se produce por defecto en la secreción de
protones (subvariante secretoria o por ritmo o velocidad de secreción) o por incapacidad para
generar un gradiente transepitelial apropiado de H+ (defecto de permeabilidad).
El defecto secretorio de la dRTA puede deberse a disfunción de la H+ ATPasa, H+/K+ ATPasa, o del
intercambiador basolateral Cl-/HCO3-.
En esta sub-variante secretora, la tasa de secreción de H+ es inapropiadamente baja para el grado
de acidosis metabólica.
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Hipotéticamente, en esta condición, la capacidad para acidificar máximamente la orina debería
estar conservada en la medida que el defecto no sea muy pronunciado; en tanto que cuando éste
es muy marcado el pH urinario es incapaz de descender máximamente debido a que el tiempo de
contacto del fluido luminal con los sitios secretores de H+ es insuficiente para una completa
acidificación.
En la sub-variante limitada por gradiente (o alteración de la permeabilidad) existe una capacidad
secretora de H+ normal pero los protones secretados retrodifunden hacia el plasma peritubular
disipando el gradiente transepitelial de pH en el colector.
Cabe mencionar que también se ha descrito un subtipo de dRTA también limitado por gradiente
aunque en este caso esta limitación se debe al aumento de la permeabilidad del epitelio tubular al
HCO3–. Esta condición se ve frecuentemente asociada al uso de anfotericina B.
RECUERDE:
En todas estas formas de dATR existe una muy baja excreción tanto de NH4+ como de acido
titulable, este hecho resulta en acidosis sistémica.
Todas ellas se asocian con hipokalemia, la cual en general se debe al aumento de la oferta distal
de Na+, y a la contracción de volumen con la consiguiente activación del sistema renina-
angiotensina-aldosterona, hechos que favorecen la secreción distal de K+.
Son comunes la hipercalciuria y la hipocitraturia que en ocasiones ponen sobre la pista de esta
condición y que muchas veces evolucionan a nefrolitiasis y nefrocalcinosis.
Otro subtipo de dATR es la variante hiperkalémica. Ella ocurre como consecuencia de un defecto
para la generación del voltaje transepitelial luz-negativo a nivel del túbulo colector cortical con la
consiguiente limitación de la secreción H+ y K+ y el consiguiente defectuoso atrapamiento y
excreción de NH4+ e hiperkalemia (defecto dependiente de voltaje o por un defecto en la velocidad
(rate)). Este tipo de defecto dependiente de voltaje puede deberse al efecto de drogas que inhiben
el transporte de Na+ en túbulo colector cortical (amiloride, triamtireno, trimetroprima,
pentamidina, etc), a defectos estructurales que comprometen la reabsorción activa de Na+ como
nefropatía asociada a anemia drepanocítica, o en la uropatía obstructiva. También puede
presentarse esta variante de dATR en aquellas situaciones en que existe un aumento de la
permeabilidad epitelial al cloro (shunt de cloro) con lo que su reabsorción tubular aumenta y por
ende se “clampea” el gradiente transepitelial luz negativo que favorece el influjo de potasio y
protones. Esto último se observa en entidades como el síndrome de Gordon o bien como efecto
de drogas como ciclosporina o tacrolimus.
Los hallazgos de laboratorio en la dATR dependiente de voltaje (dRTA hiperkalémica) son idénticos
a los observados en la variante clásica de dRTA excepto por la presencia de normo- o hiperkalemia
(Tabla T1).
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ATR Tipo 4 (hipoaldosteronismo hiporeninémico)
RECUERDE:
Otra entidad distintiva que manifiesta evidencias de dATR e hiperkalemia y que es más prevalente
que la variante hiperkalémica de la dATR es la ATR tipo 4. Es provocada por una deficiencia de
aldosterona o bien por resistencia a los efectos biológicos de la misma.
La aldosterona produce múltiples efectos a nivel celular pero especialmente a nivel de las células
epiteliales, en especial aquellas correspondientes a epitelios cerrados como son las células de los
túbulos colectores y las células del epitelio colónico. A este nivel la aldosterona estimula la
reabsorción de Na+ y genera un potencial eléctrico negativo en la luz. Lo hace a través de
diferentes efectos; abre canales apicales de Na+, estimula la actividad de la Na/K ATPasa de la
membrana basolateral, aumenta la densidad de bombas Na/K ATPasa por unidad de área de
membrana basolateral, y aumenta la superficie de esta membrana, pero también aumenta la
permeabilidad luminal al K+ causando aumento de la eliminación urinaria de K+. Así y dado que la
aldosterona también estimula directamente la bomba de protones, la deficiencia de aldosterona o
la resistencia a sus efectos causan hiperkalemia y acidosis.
A pesar de todo, la orina de pacientes con ATR tipo4 puede llegar a ser máximamente ácida (pH
<5.5), indicando que la capacidad para establecer un gradiente máximo de H+ se halla
relativamente respetada. Sin embargo, a pesar de que la orina pueda ser máximamente ácida, la
velocidad de excreción de NH4+ es baja debido a la inhibición que ejerce la hiperkalemia sobre el
mecanismo de amoniogénesis.
ATR Tipo 3
Esta variante ha sido recientemente caracterizada y descrita.
IMPORTANTE:
Muestra una herencia autosómica recesiva y se debe a una mutación de un gen que codifica a la
anhidrasa carbónica tipo 2 (intracitoplasmática).
Los pacientes afectados por esta variante presentan alteración en la reabsorción proximal de
HCO3- y trastornos de la acidificación distal. Además presentan osteopetrosis, calcificaciones
cerebrales y retardo del crecimiento.
La administración de una carga de HCO3- pone en evidencia este trastorno mixto (ATR tipo 1 + ATR
tipo 2). Los niños afectados por esta ATR tipo 3 presentan, en situación de diuresis alcalina, una
FEHCO3- >15% y son incapaces de generar un U-BpCO2 apropiado.
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APENDICE C.
Causas de Acidosis Tubular Renal
Tabla 1. CAUSAS de ACIDOSIS TUBULAR PROXIMAL (Tipo 2)
Aislada o no asociada a defecto generalizado tubular proximal
Esporádica
Familiar
Trastornos relacionados con la anhidrasa carbónica (AC)
Deficiencia de AC II
Drogas: Acetazolamida, sulfanilamidas (incluyendo tiazidas), topiramato
HAART (NTRIs): Lamivudina, estavudina*
Asociadas con Síndrome de Fanconi
Selectivo (sin enfermedad sistémica)
Esporádico
Familiar
ATR proximal autosómica recesiva con alteraciones ocular defecto del
cotransporte Na+/HCO3-
ATR proximal autosómica recesiva con osteopetrosis y calcificaciones
cerebrales (defecto de AC II)
Generalizada (Asociada a enfermedad sistémica)
Trastornos genéticos
Enfermedad de Wilson
Enfermedad de Lowe
Cistinosis
Intolerancia hereditaria a la fructosa
Leucodistrofia metacromática
Enfermedad de Fabry
Estados disproteinémicos
Enfermedad por depósitos de cadenas livianas
Riñón de mieloma
Hiperparatiroidismo 1rio y 2rio
Drogas y tóxicos
Plomo
Mercurio
Cadmio
Tetraciclinas vencidas
Gentamina
Ifosfamida
Estreptozocina
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HAART
NRTIs: Abacavir, Didanosina,
NtRTIs: Tenofovir
Enfermedades tubulo-intersticiales
Rechazo de trasplante
Enfermedad quística medular
Nefropatía Balcánica
Otras
Hemoglobinuria paroxística nocturna
Osteopetrosis
Fibroma óseo
*Se asocian más frecuentemente con acidosis láctica
Tabla 2. CAUSAS de ACIDOSIS TUBULAR DISTAL tipo 1 (clásica o hipokalémica)
Primaria
Familiar
Idiopática
Secundaria
Enfermedades autoinmunes
Síndrome de Sjogren
Hipergamaglobulinemia
Lupus
Cirrosis biliar primaria
Enfermedades genéticas
ATR autosómica dominante (por defecto en AE 1)
ATR autosómica recesiva (por defecto en subunidad 4 de H+-ATPasa)
ATR autosómica recesiva con sordera nerviosa (defecto de subunidad 1 de H+-ATPasa)
ATR autosómica recesiva asociada a osteopetrosis (deficiencia de anhidrasa carbónica II)
Drogas
Tolueno
Anfotericina B
Trastornos asociados con nefrocalcinosis
Hipercalciuria idiopática
Intoxicación con Vit D
Hiperparatiroidismo
Riñón en esponja
Enfermedades túbulo-intersticiales
Trasplante renal
Uropatía obstructiva
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Tabla 3. CAUSAS de ATR DISTAL (tipo 4)
Deficiencia de mineralocorticoides
Renina baja y aldosterona baja
Drogas
Beta bloqueantes
Anti-inflamatorios
Inhibidores de la calcineurina
Ciclosporina, tacrolimus
Diabetes mellitus
Renina elevada y aldosterona baja
Enfermedad suprarrenal
Defectos enzimáticos congénitos
Drogas
IECAs
ARAs
Ketoconazol
Heparina
Alteraciones del túbulo colector cortical
Defecto o ausencia de receptores MCs
Drogas
Espironolactona o eplerenona
Amiloride
Triamtireno
Trimetoprima
Pentamidina
Nefritis tubulointersticial crónica
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APENDICE D
¿Porqué la ATR proximal tiene una característica bifásica en cuanto al comportamiento del pH
urinario y de la excreción de bicarbonato?
En pacientes con ATR tipo 2 (proximal) el umbral renal para el HCO3- se reduce desde un rango
normal de 26-28 mmol/L a un nivel más bajo, usualmente entre 14 y 20 mmol/L. Cuando la [HCO3-]
plasmática excede el umbral, la reabsorción tubular es incompleta y se pierde HCO3- por orina
causando descenso de la bicarbonatemia.
RECUERDE:
La presencia de acidosis hiperclorémica asociada a bicarbonaturia y pH urinario alcalino es el sello
distintivo de la ATR tipo2.
Sin embargo esta característica sólo puede apreciarse al inicio de la enfermedad o bien cuando,
por administración de bicarbonato, la [HCO3-] plasmática se halla por encima del umbral renal.
Luego y tan pronto como la [HCO3-] plasmática cae a valores coincidentes con su umbral, todo el
HCO3- filtrado se reabsorbe, la bicarbonaturia cesa y los niveles plasmáticos de HCO3
- se
estabilizan. En este estadio no hay bicarbonaturia y el pH urinario es típicamente ácido pues los
mecanismos distales de secreción de protones se hallan intactos. La secuencia de eventos que
ocurren en este tipo de ATR explica el comportamiento característicamente bifásico del pH
urinario; cuando se pierde HCO3- por orina el pH urinario es alto (pues la relación HCO3
-/pCO2 en
orina es alto) pero cuando esta pérdida cesa el pH urinario desciende, típicamente a 4,5 – 5,0 U
El comportamiento de la kalemia es también particular, esta tiende a ser normal o normal/baja
pero cuando por el aporte de HCO3- su excreción aumenta la excreción de K+ también aumenta
recíprocamente por el efecto de anión no reabsorbible del bicarbonato.
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Este es el racional por el cual se debe suplementar K+ en cantidades suficientes previo y
conjuntamente con la administración de álcalis en esta condición.
APENDICE E
¿A que se deben las anormalidades en la kalemia en la Acidosis Tubular Renal?
Acidosis tubular proximal
En la ATR tipo2 la reducción del Tm de HCO3- previene la reabsorción iso-osmótica proximal de
éste juntamente con la de Na+. El aumento de la oferta de fluido y de la velocidad circulatoria a
nivel distal favorece la secreción de K+ a favor de un gradiente químico siempre favorable en estas
condiciones. La oferta distal de Na+ provoca un aumento de la reabsorción distal de este catión
incrementando la electronegatividad luminal. Esto se debe a que el HCO3- no puede “acompañar”
al Na+ pues a nivel distal se comporta como anión no reabsorbible. Esta diferencia de potencial
negativa en la luz también favorece la secreción de K+.
Por último, debido a que no toda la carga de Na+ ofertada al nefrón distal es reabsorbida, parte del
Na+ junto con HCO3- o Cl- se elimina por orina provocando una ligera contracción de VLEC. Se activa
así el eje renina-angiotensina-aldosterona (SRA) y es ésta última la que finalmente provoca mayor
secreción y eliminación de K+.
Este circuito se corrige parcialmente cuando la ATR proximal entra en su fase estacionaria. Al cesar
la bicarbonaturia por haberse reducido la bicarbonatemia por debajo del Tm, la kaliuresis
disminuye marcadamente.
Acidosis tubular distal
RECUERDE:
La acidosis metabólica, cualquiera sea su causa, reduce la reabsorción tubular de Na+.
Esto provoca aumento de la natriuresis y contracción de VLEC con la consiguiente activación del
SRA. La aldosterona limita las pérdidas de Na+ pero aumenta las de K+ con la consecuente
inducción de hipokalemia.
La mayor oferta aumenta la reabsorción distal de Na+ hecho que genera un aumento de la
negatividad eléctrica luminal. Esta asimetría de carga no puede ser adecuadamente disipada por la
secreción de H+ pues ésta es defectuosa en la ATR. Este gradiente eléctrico luz negativo entonces
aumenta la secreción de K+ a favor de un gradiente electroquímico.
Últimamente, aunque sin demasiadas evidencias, se ha postulado que en este tipo de trastorno
existiría un nexo entre la [K+] plasmática y el defecto responsable de la acidosis. El defecto
prevalente en pacientes con dATR e hipokalemia podría situarse en la actividad de la H+-K+-ATPasa
lo que explicaría la ocurrencia simultánea de acidosis e hipokalemia. En cambio, en pacientes con
acidosis y normokalemia, el defecto podría estar localizado en la H+-ATPasa.
Esta hipótesis, si bien atractiva, no ha sido demostrada convincentemente aún.
