ACLS Student CD.indb

• Auto-Avaliação Escrita Pré-Curso (Somente para PC)

• Materiais Complementares em SAVC

• Principais Medicamentos em SAVC

© 2006 Edição original em inglês: American Heart Association © 2008 Edição em português: American Heart Association

American Heart Association

Suporte Avançado de Vida em Cardiologia

Auto-Avaliação Escrita Pré-Curso

Junho de 2008

© 2006 American Heart Association – Edição original em inglês© 2008 American Heart Association – Edição em português

Auto-Avaliação Escrita Pré-Curso de SAVC 2© 2006 American Heart Association – Edição original em inglês© 2008 American Heart Association – Edição em português

Auto-Avaliação Escrita Pré-Curso de SAVC 2006

1. Dez minutos após uma mulher de 85 anos sofrer um colapso, os paramédicos chegam einiciam a RCP pela primeira vez. O monitor revela a presença de FV fina (baixa amplitude).Qual das seguintes ações deve ser feita a seguir?

a. Realizar pelo menos 5 minutos de RCP vigorosa antes de tentar a desfibrilaçãob. Introduzir um tubo endotraqueal, administrar 2 a 2,5 mg de epinefrina em 10 ml de SSN através

do tubo e depois desfibrilarc. Aplicar até 3 golpes precordiais enquanto observa a resposta do paciente no monitord. Aplicar cerca de 2 minutos - ou 5 ciclos de RCP - e aplicar um choque monofásico de 360 J ou

de corrente bifásica equivalente

2. Um paciente em parada cardíaca chega ao PS com AESP com 30 batimentos por minuto. ARCP continua a ser feita, o posicionamento correto do tubo é confirmado e o acesso IV éestabelecido. Qual das seguintes medicações é a mais adequada para ser administrada aseguir?

a. Cloreto de cálcio 5 ml em solução a 10% por via IVb. Epinefrina 1 mg IVc. Cardioversão sincronizada a 200 Jd. Bicarbonato de sódio 1 mEq/kg IV

3. Qual das seguintes ações ajuda a aplicar uma corrente máxima durante a desfibrilação?

a. Colocar compressas com álcool entre as pás do desfibrilador e a peleb. Reduzir a pressão usada para comprimir as pás do desfibriladorc. Aplicar pasta condutora às pás do desfibriladord. Diminuir a carga do choque após o 2º choque

4. Qual das seguintes ações NÃO é realizada quando você “se afasta” de um pacienteimediatamente antes da descarga do desfibrilador?

a. Checar a pessoa que está manejando a via aérea: o corpo não está em contato com a bolsa-valva-máscara ou com o tubo endotraqueal, o oxigênio não está fluindo sobre o tórax

b. Checar a si próprio: as mãos posicionadas corretamente sobre as pás do desfibrilador, o corponão está em contato com o paciente ou com a maca

c. Checar as derivações do monitor: derivações desconectadas para evitar que o choque danifiqueo monitor

d. Checar os outros: ninguém está em contato com o paciente, com a maca ou com oequipamento conectado ao paciente


5. Uma mulher com uma história de TSVP de complexo estreito chega ao PS. Ela está alerta eorientada, mas pálida. A FR é 165 bpm e o ECG registra TSV. A PA é 105/70 mmHg. Oxigêniosuplementar é fornecido e o acesso IV já foi estabelecido. Qual das seguintes combinaçõesde doses de medicamentos é a mais adequada para o tratamento inicial?

a. Adenosina 6 mg em infusão contínua e rápida IVb. Epinefrina 1 mg IV contínuac. Cardioversão sincronizada com 25 a 50 Jd. Atropina 1 mg em infusão contínua IV

6. Qual dos seguintes fatos sobre a identificação de uma FV é verdadeiro?

a. Um pulso periférico fraco e irregular indica FVb. Uma queda repentina na pressão arterial indica FVc. Sinais de artefato mostrados no monitor podem se assemelhar à FVd. Mudar a amplitude do sinal (“ganho”) para zero pode intensificar o sinal de FV

7. Uma tentativa de intubação endotraqueal foi feita em um paciente em parada respiratória.Durante a ventilação com bolsa-valva-máscara, você ouve sons de gargarejo no estômagosobre o epigástrio, mas não ouve sons de respiração e a saturação de oxigênio (pelaoximetria de pulso) permanece muito baixa. Qual das seguintes é a explicação mais provávelpara esses achados?

a. Intubação do esôfagob. Intubação do brônquio fonte esquerdoc. Intubação do brônquio fonte direitod. Pneumotórax hipertensivo bilateral

8. Qual dessas afirmações sobre a administração IV de medicações durante a tentativa deressuscitação é verdadeira?

a. Administre epinefrina pela via intracardíaca, se não obtiver acesso IV em 3 minutosb. Após aplicar medicações IV através de veias periféricas, infunda um bolus de fluidoc. Após aplicar medicações IV através de veias centrais, não infunda um bolus de fluidod. Faça a infusão de solução salina normal misturada com bicarbonato de sódio (100 mEq/l)

durante a RCP contínua

9. Um homem de 60 anos (peso corporal = 50 kg) com FV recorrente apresentou conversão deFV para um ritmo de complexo largo sem perfusão, após a administração de epinefrina 1mgIV e um 3º choque. Qual dos seguintes esquemas farmacológicos é o mais adequado paraser administrado a seguir?

a. Amiodarona 300 mg em infusão contínua IVb. Lidocaína 150 mg em infusão contínua IVc. Magnésio 3 g em infusão contínua IV, diluído em 10 ml de solução glicosada a 5%d. Procainamida 20 mg/min, até uma dose máxima de 17 mg/kg


10. Durante o tratamento de um paciente com parada cardíaca com FV persistente após 2choques, você considera o uso de vasopressina. Qual das seguintes diretrizes para o uso devasopressina é verdadeira?

a. Administrar vasopressina 40 U a cada 3 a 5 minutosb. Administrar vasopressina para uma melhor vasoconstrição e estimulação -adrenérgica do que

a fornecida pela epinefrinac. Administrar vasopressina como alternativa para uma primeira ou segunda dose de epinefrina na

FV refratária ao choqued. Administrar vasopressina como um agente vasopressor de primeira linha para o choque clínico

causado por hipovolemia

11. Qual das seguintes causas de AESP é a mais provável de responder ao tratamento imediato?

a. Embolia pulmonar maciçab. Hipovolemiac. Infarto agudo maciço de miocárdiod. Ruptura miocárdica

12. Qual das seguintes combinações de doses de medicamentos é recomendada comomedicação inicial a ser administrada a um paciente em assistolia?

a. Epinefrina 3 mg IVb. Atropina 3 mg IVc. Epinefrina 1 mg IVd. Atropina 0,5 mg IV

13. Um paciente com freqüência cardíaca de 40 bpm se queixa de dor torácica e está confuso.Após a administração de oxigênio, qual é o primeiro medicamento que você deve lheadministrar enquanto espera trazerem um marca-passo para a sala?

a. Atropina 0,5 mgb. Epinefrina 1 mg IV contínuac. Infusão de isoproterenol 2 a 10 μg/mind. Adenosina 6 mg em infusão contínua e rápida IV

14. Qual das seguintes afirmações descreve corretamente as ventilações que devem seraplicadas após a inserção do tubo endotraqueal, insuflação do balão e verificação doposicionamento do tubo?

a. Aplicar 8 a 10 ventilações por minuto sem pausas para compressões torácicasb. Aplicar ventilações o mais rápido possível desde que haja elevação visível do tórax a cada

ventilação.c. Aplicar ventilações com um volume corrente de 3 a 5 ml/kgd. Aplicar ventilações usando ar ambiente até descartar a presença de DPOC


15. Um paciente no PS relata 30 minutos de dor torácica subesternal grave, com sensação deaperto no tórax. A PA é 110/70 mmHg, a FC é 58 bpm e o monitor revela bradicardia sinusalregular. O paciente recebeu 325 mg de ácido acetilsalicílico VO, oxigênio 4 l/min por cânulanasal e 3 comprimidos de nitroglicerina sublinguais a intervalos de 5 minutos, mas continuacom dor intensa. Qual dos seguintes agentes deve ser administrado a seguir?

a. Atropina 0,5 a 1 mg IVb. Furosemida 20 a 40 mg IVc. Lidocaína 1 a 1,5 mg/kgd. Sulfato de morfina 2 a 4 mg IV

16. Qual dos seguintes agentes é utilizado freqüentemente no tratamento precoce da isquemiacardíaca aguda?

a. Lidocaína em bolus seguida de uma infusão contínua de lidocaínab. Ácido acetilsalicílico mastigável, nitroglicerina sublingual e morfina IVc. Amiodarona em bolus seguida de uma dose de IECA por via orald. Bloqueador dos canais de cálcio mais furosemida IV

17. Um homem de 50 anos, que está muito sudoréico e hipertenso, queixa-se de dor torácicasubesternal, com sensação de aperto no tórax e respiração curta grave. Ele tem uma históriade hipertensão. Ele mastigou 2 comprimidos de aspirina infantil em casa e agora estárecebendo oxigênio. Qual das seguintes sequências terapêuticas é a mais adequada nestemomento?

a. Morfina seguida de nitroglicerina, mas somente se a morfina não aliviar a dorb. Nitroglicerina seguida de morfina, mas somente se a elevação do segmento ST for > 3 mmc. Nitroglicerina seguida de morfina, mas somente se a nitroglicerina não aliviar a dord. Somente nitroglicerina, pois a hipertensão crônica contra-indica o uso de morfina

18. Um homem de 50 anos tem uma elevação de 3 mm do segmento ST nas derivações V2 a V4. Ador torácica intensa continua, apesar da administração de oxigênio, ácido acetilsalicílico,nitroglicerina SL 3 e morfina 4 mg IV. A PA é 170/110 mmHg; a FC é 120 bpm. Qual dasseguintes combinações terapêuticas é a mais adequada para esse paciente nesse momento(considere que não há contra-indicações para qualquer medicação)?

a. Bloqueador dos canais de cálcio IV + heparina em bolus IVb. IECA IV + infusão de lidocaínac. Sulfato de magnésio IV + enoxaparina (Lovenox) SCd. Fibrinolítico + heparina em bolus IV

19. Uma mulher de 70 anos queixa-se de cefaléia moderada e dificuldade para caminhar. Ela temum desvio da rima bucal, fala pastosa e dificuldade para levantar o braço direito. Ela toma“várias medicações” para pressão arterial alta. Qual das seguintes ações é a mais adequadanesse momento?

a. Acionar o sistema de atendimento de emergência; dizer ao médico regulador que você precisade ajuda para uma mulher que está apresentando sinais e sintomas de hemorragiasubaracnóidea aguda

b. Acionar o sistema de atendimento de emergência; dizer ao médico regulador que você precisade ajuda para uma mulher que está apresentando sinais e sintomas de um AVC

c. Acionar o sistema de atendimento de emergência; fazer com que a mulher tome 325 mg deácido acetilsalicílico e depois fazê-la deitar enquanto vocês dois aguardam a chegada daequipe de emergência

d. Levar a mulher em seu carro para o PS mais próximo


20. Nos 45 minutos após a chegada ao PS, qual das seguintes sequências de avaliação deve serrealizada para uma mulher de 70 anos com início rápido de cefaléia, fala alterada e fraquezano braço e na perna direita?

a. História, exames físico e neurológico, TC de crânio sem contraste, com interpretação porradiologista

b. História, exames físico e neurológico, TC de crânio sem contraste, iniciar o tratamentofibrinolítico se a TC revelar AVC

c. História, exames físico e neurológico, punção lombar (PL), TC da cabeça com contraste caso aPL seja negativa para a presença de sangue

d. História, exames físico e neurológico, TC de crânio com contraste, iniciar o tratamentofibrinolítico quando houver melhora nos sinais neurológicos

21. Qual dos seguintes ritmos é uma indicação adequada para marca-passo cardíacotranscutâneo?

a. Bradicardia sinusal sem sintomasb. Ritmo sinusal normal com hipotensão e choquec. Bloqueio cardíaco completo com edema pulmonard. Assistolia que persiste após 6 ou mais choques com desfibrilação

22. Qual das seguintes causas de assistolia ocorrida em paciente fora do hospital é maisprovável de responder ao tratamento?

a. Parada cardíaca prolongadab. Submersão prolongada em água mornac. Overdose de drogasd. Trauma multissistêmico com objeto rombo

23. Uma mulher de 34 anos com uma história de prolapso da válvula mitral se apresenta ao PSqueixando-se de palpitações. Seus sinais vitais são os seguintes: FC = 165 bpm, resp = 14por minuto, PA - 118/92 mmHg, e saturação de O2 = 98%. Seus pulmões parecem livres e elarelata não ter dificuldade para respirar ou dispnéia aos esforços. O ECG e o monitor revelamuma taquicardia regular de complexo estreito. Qual dos seguintes termos melhor descrevesua condição?

a. Taquicardia estávelb. Taquicardia instávelc. Freqüência cardíaca adequada para as condições clínicasd. Taquicardia secundária a função cardiovascular inadequada

24. Um homem de 75 anos se apresenta ao PS com uma história de 1 semana de sensação decabeça vazia, palpitações e intolerância a exercícios leves. O ECG inicial de 12 derivaçõesrevela fibrilação atrial, que continua a aparecer no monitor à uma FC irregular de 120 a 150bpm e uma PA de 100/70 mmHg. Qual das seguintes terapias é a mais adequada para serrealizada a seguir?

a. Sedação, analgesia e depois cardioversão imediatab. Lidocaína 1 a 1,5mg/kg IV em bolusc. Amiodarona 300 mg IV em bolusd. Pedir a avaliação de um especialista


25. Você prepara para realizar a cardioversão em uma mulher de 48 anos, instável, comtaquicardia. O monitor/desfibrilador está no modo “sincronização”. A paciente subitamentetorna-se não responsiva e sem pulso e o ritmo se fica irregular, caótico e em padrãosemelhante à FV. Você carrega o desfibrilador em 200 J e pressiona o botão CHOQUE, mas odesfibrilador não aplica o choque. Por que?

a. A bateria do desfibrilador/monitor não funcionoub. O botão “sinc” não funcionouc. Você não pode aplicar um choque em FV no modo "sinc"d. Uma das derivações do monitor perdeu contato, produzindo o ritmo “pseudo-FV”

26. A vasopressina pode ser recomendada para qual dos seguintes ritmos de parada?

a. FVb. Assistoliac. AESPd. Todos os ritmos acima

27. Ventilações eficazes com bolsa-valva-máscara são realizadas em um paciente em paradacardíaca. Agora, 2 minutos após a administração de epinefrina 1 mg IV, o ritmo de AESPcontinua em 30 bpm. Qual das seguintes ações deve ser realizada a seguir?

a. Administrar atropina 1 mg IVb. Iniciar o acionamento do marca-passo transcutâneo à uma freqüência de 60 bpmc. Iniciar a infusão de dopamina IV a 15 a 20 g/kg por minutod. Administrar epinefrina (1 ml de solução 1:10.000) em bolus IV

28. Os seguintes pacientes foram diagnosticados com AVC isquêmico agudo. Qual deles NÃOapresentou contra-indicação para a terapia fibrinolítica por via IV?

a. Uma mulher de 65 anos, que vive sozinha e foi encontrada não responsiva por seu vizinhob. Um homem de 65 anos que se apresentou aproximadamente 4 horas após o início dos

sintomasc. Uma mulher de 65 anos que se apresentou 1 hora após o início dos sintomasd. Um homem de 65 anos, diagnosticado com úlcera sangrante 1 semana antes do início dos

sintomas

29. Uma mulher de 25 anos se apresenta ao PS e afirma que está tendo outro episódio de TSVP.Sua história médica inclui um exame com estimulação eletrofisiológica (EPS), que confirmouuma taquicardia com reentrada, sem síndrome de Wolff-Parkinson-White e sem pré-excitação.Sua FC é 180 bpm. A paciente relata palpitações e uma leve falta de ar. As manobras vagaiscom massagem do seio carotídeo não surtiram efeito sobre a FC e o ritmo. Qual dasseguintes é a próxima intervenção mais adequada?

a. Cardioversão DCb. Diltiazem IVc. Propranolol IVd. Adenosina IV


30. Um paciente com uma FC de 30 a 40 bpm queixa-se de tontura, extremidades frias e úmidas, edispnéia. Ele apresenta um bloqueio AV de terceiro grau. Todas as modalidades detratamento estão disponíveis. O que você faria primeiro?

a. Administrar atropina 0,5 a 1 mg IVb. Administrar epinefrina 1 mg IV contínuac. Iniciar a infusão de dopamina 2 a 10 μg/mind. Iniciar imediatamente o acionamento do marca-passo transcutâneo, com sedação, se possível

Identifique os seguintes ritmos:

31.

� Ritmo Sinusal Normal

� Taquicardia Sinusal

� Bradicardia Sinusal

� Fibrilação Atrial

� Flutter Atrial

� Taquicardia Supraventricular com Reentrada

� Taquicardia Ventricular Monomórfica

� Taquicardia Ventricular Polimórfica

� Fibrilação Ventricular

� Bloqueio Atrioventricular de Segundo Grau

� Bloqueio Atrioventricular de Terceiro Grau


32.





� Flutter Atrial







33.





� Flutter Atrial








34.





� Flutter Atrial







35.





� Flutter Atrial








36.





� Flutter Atrial







37.





� Flutter Atrial








38.





� Flutter Atrial







39.





� Flutter Atrial







Auto Avaliação Escrita Pré-Curso de SAVC 13© 2006 American Heart Association – Edição original em inglês© 2008 American Heart Association – Edição em português

40.





� Flutter Atrial








Auto-Avaliação Escrita Pré-Curso de SAVC 2006Gabarito

1. A alternativa correta é d.Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Saúde, páginas 38 e 43

2. A alternativa correta é b.Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Saúde, página 53

3. A alternativa correta é c.Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Saúde, página 45


5. A alternativa correta é a.Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Saúde, página 101


7. A alternativa correta é a.Consulte o CD do Aluno - SAVC, páginas 22-23.




11. A alternativa correta é b.Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Saúde, página 58-59




15. A alternativa correta é d.Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Saúde, página 72Consulte www.americanheart.org/cpr - SAVC, Principais Medicamentos em SAVC



17. A alternativa correta é c.Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Saúde, página 72.

18. A alternativa correta é d.Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Saúde, páginas 77 e 78.


20. A alternativa correta é a.Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Saúde, páginas 106 e 112-113.




24. A alternativa correta é d.Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Saúde, página 99

25. A alternativa correta é c.Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Saúde, páginas 93-95 e 99

26. A alternativa correta é d.Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Saúde, páginas 45, 48, 53 e 62



29. A alternativa correta é d.Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Saúde, página 101

30. A alternativa correta é d.Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Saúde, páginas 83 e 86

31. Ritmo sinusal normalConsulte www.americanheart.org/cpr – SAVC, Ritmos de Não Parada

32. Bloqueio Atrioventricular de Segundo GrauConsulte www.americanheart.org/cpr – SAVC, Ritmos de Não Parada

33. Bradicardia sinusalConsulte www.americanheart.org/cpr - SAVC, Ritmos de Não Parada

34. Flutter AtrialConsulte www.americanheart.org/cpr – SAVC, Ritmos de Não Parada

35. Bradicardia SinusalConsulte www.americanheart.org/cpr – SAVC, Ritmos de Não Parada


36. Bloqueio Atrioventricular de Terceiro Grau Consulte www.americanheart.org/cpr – SAVC, Ritmos de Não Parada

37. Fibrilação Atrial Consulte www.americanheart.org/cpr – SAVC, Ritmos de Não Parada

38. Taquicardia Ventricular Monomórfica Consulte www.americanheart.org/cpr – SAVC, Ritmos de Não Parada

39. Taquicardia Ventricular Polimórfica Consulte www.americanheart.org/cpr – SAVC, Ritmos de Não Parada

40. Fibrilação Ventricular Consulte www.americanheart.org/cpr - SAVC, Principais Ritmos de Parada

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© 2008 American Heart Association – Edição em português

Curso de SAVC para Profissionais de SaúdeFolha de Respostas da Auto-Avaliação Escrita Pré-Curso

Nome: _________________________________ Data: ____________________

Circule as respostas corretas.

Questão Resposta Questão Resposta

1. a b c d 16. a b c d

2. a b c d 17. a b c d

3. a b c d 18. a b c d

4. a b c d 19. a b c d

5. a b c d 20. a b c d

6. a b c d 21. a b c d

7. a b c d 22. a b c d

8. a b c d 23. a b c d

9. a b c d 24. a b c d

10. a b c d 25. a b c d

11. a b c d 26. a b c d

12. a b c d 27. a b c d

13. a b c d 28. a b c d

14. a b c d 29. a b c d

15. a b c d 30. a b c d

Complete com o ritmo correto as questões 31 a 40.

31. _____________________________

32. _____________________________

33. _____________________________

34. _____________________________

35. _____________________________

36. _____________________________

37. _____________________________

38. _____________________________

39. _____________________________

40. _____________________________

© 2006 Edição original em inglês: American Heart Association

© 2008 Edição em português: American Heart Association 1

Livro de SAVC para Profi ssional de SaúdeMateriais Complementares


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3

Índice

Manejo da Via Aérea ....................................................................................................................6

Parte 1 – O Manejo Básico das Vias Aéreas ...........................................................................7

Dispositivos para Administrar Oxigênio Suplementar .........................................................7

Resumo ...........................................................................................................................7

Oxigênio Suplementar ....................................................................................................7

Cânula Nasal ...................................................................................................................8

Máscara Facial ................................................................................................................8

Máscara de Venturi .......................................................................................................10

Ventilação com Bolsa-Valva-Máscara................................................................................10

Resumo .........................................................................................................................10

Uso com Via Aérea Avançada .......................................................................................11

Dicas para Realizar Ventilação com Bolsa-Valva-Máscara ...........................................11

Ventilação com Via Aérea Avançada e Compressões Torácicas ..................................13

Parte 2 – Manejo da Via Aérea Avançada ...............................................................................14

Acessórios de Vias Aéreas Avançadas: Combitubo ..........................................................14

Resumo ........................................................................................................................14

Colocação do Combitubo ............................................................................................15

Acessórios de Vias Aéreas Avançadas: Via Aérea com Máscara Laríngea ......................17

Resumo ........................................................................................................................17

Inserção da Máscara Laríngea .....................................................................................17

Intubação Endotraqueal ....................................................................................................19

Resumo ........................................................................................................................19

Técnica da Intubação Endotraqueal .............................................................................20

Indicações para Intubação Endotraqueal ....................................................................20

Manobra de Pressão Cricóide ......................................................................................20

Ventilação com um Tubo Endotraqueal Assegurado Durante as Compressões

Torácicas ..................................................................................................................21

Complicações da Colocação do Tubo Endotraqueal ...................................................22

Traumatismo com o Tubo e Efeitos Adversos ..............................................................23

Inserção de Tubo Endotraqueal em Um Brônquio .......................................................23

Administração Endotraqueal de Medicamentos para Ressuscitação ..........................23

Confi rmação do Posicionamento do Tubo Endotraqueal: Exame Físico .....................24

Confi rmação do Posicionamento do Tubo Endotraqueal:

Dispositivos Qualitativos e Quantitativos ..................................................................25

Detectores de CO2 Expirado (Qualitativos) ..................................................................25

Monitores Quantitativos de CO2 Expirado ...................................................................27

Detectores Esofágicos .................................................................................................27

Causas de Resultados Enganosos pelos Detectores de CO2

Expirado e Esofágicos ...............................................................................................29

Ritmos Principais em SAVC ........................................................................................................31

Parte 1 – Reconhecimento dos Principais Ritmos de Parada ao ECG ..................................32

Aspectos Básicos .............................................................................................................32

Ritmos de Parada Cardíaca ..............................................................................................33



Fibrilação Ventricular ....................................................................................................33

AESP ............................................................................................................................34

Assistolia ......................................................................................................................35

Parte 2 — Reconhecimento dos Principais Ritmos de Não Parada ao ECG ........................... 36

Reconhecimento das Taquiarritmias Supraventriculares ..................................................36

Taquicardia Sinusal .......................................................................................................36

Fibrilação Atrial e Flutter Atrial .....................................................................................37

TSV Mediada por Acessório .........................................................................................39

Reconhecimento das Taquiarritmias Ventriculares ...........................................................40

TV Monomórfi ca ...........................................................................................................40

TV Polimórfi ca ..............................................................................................................41

Torsades de Pointes .....................................................................................................42

Reconhecimento da Bradicardia Sinusal ..........................................................................44

Bradicardia Sinusal .......................................................................................................44

Reconhecimento do Bloqueio Atrioventricular (AV) ..........................................................45

Bloqueio AV de Primeiro Grau ......................................................................................45

Bloqueio de Segundo Grau Tipo I (Mobitz I – Wenckebach) ........................................46

Bloqueio AV de Segundo Grau Tipo II (Infranodal) (Mobitz II) ......................................47

Bloqueio AV de Terceiro Grau e Dissociação AV ..........................................................48

Desfi brilação ...............................................................................................................................50

Parte 1 – Desfi brilação e Segurança .....................................................................................51

Desfi brilação Manual ..........................................................................................................51

Uso do Desfi brilador Manual/Monitor ..........................................................................51

Fixação das 3 Derivações do Monitor ..........................................................................51

Segurança e Afastamento do Paciente ............................................................................52

Afastamento do Profi ssional de Saúde e de sua Equipe .............................................52

Nota Final Sobre os Desfi briladores .............................................................................53

Parte 2 – Lista de Checagem do DEA ...................................................................................54

Vias de Acesso para Medicações ..............................................................................................55

Parte 1 – Introdução ..............................................................................................................56

Prioridades Corretas .....................................................................................................56

Via Intravenosa .............................................................................................................56

Via Intra-Óssea .............................................................................................................56

Via Endotraqueal ..........................................................................................................57

Parte 2 – Acesso Intravenoso ................................................................................................58

Uso de Veias Periféricas para Acesso IV ......................................................................58

Princípios Gerais do Acesso IV .....................................................................................60

Parte 3 — Acesso Intra-Ósseo ...............................................................................................61

Introdução ....................................................................................................................61

Agulhas .........................................................................................................................61

Sítios .............................................................................................................................61

Indicações e Administração .........................................................................................61

Complicações ...............................................................................................................62

Contra-Indicações ........................................................................................................62

Equipamento Necessário ..............................................................................................62

Procedimento ...............................................................................................................62

Seguimento ..................................................................................................................64





Síndromes Coronarianas Agudas ...............................................................................................65

Parte 1 – Localização do Infarto IAMEST e Bloqueio Cardíaco ............................................66

Infarto Ventricular Direito ..............................................................................................66

Bloqueio AV com IAM Inferior .......................................................................................66

Parte 2 — Lista de Checagem para Terapia Fibrinolítica ......................................................68

Acidente Vascular Cerebral ........................................................................................................69

Lista de Checagem de Fibrinolíticos para AVC .....................................................................70

Equipes de Emergência Médica (ou de Resposta Rápida) para Evitar a Parada Cardíaca

no Hospital ..............................................................................................................................71

Introdução ....................................................................................................................72

Equipes de Parada Cardíaca (Hospitalar) ....................................................................72

Sistemas de Resposta Rápida .....................................................................................73

Equipe de Resposta Rápida .....................................................................................73

Equipe de Emergências Médicas ............................................................................73

Estudos Publicados ......................................................................................................73

Implementação de Um Sistema de Resposta Rápida .................................................74

Abrangência Humana, Ética e Legal do ACE e SAVC .................................................................75

Parte 1 – Questões Ligadas aos Profi ssionais de Saúde e às Testemunhas ........................76

Qual o Índice de Sucesso da RCP, da Desfi brilação e do SAVC? .....................................76

Orgulhe-se de Suas Habilidades Como Um Profi ssional de Saúde em SAVC .................76

Reações de Estresse Após as Tentativas de Ressuscitação .............................................76

Técnicas de Redução do Estresse em Profi ssionais de Saúde e Testemunhas ...............77

Barreiras Psicológicas à Ação ..........................................................................................78

Parte 2 – Aspectos Legais e Éticos .......................................................................................80

A Coisa Certa a Fazer .......................................................................................................80

Princípio da Inutilidade ......................................................................................................81

Cessação dos Esforços de Ressuscitação .......................................................................81

Quando Não Iniciar a RCP ................................................................................................82

Manutenção x Desistir da RCP .........................................................................................82

Suspensão do Suporte de Vida ........................................................................................83

Diretivas Avançadas, Desejos em Vida e Autodeterminação do Paciente .......................84

Ordens de Não-Ressuscitação Fora do Hospital .............................................................84

Programas do Serviço de Emergência Que Não Utilizam RCP ........................................85

Transporte .........................................................................................................................85

Aspectos Legais do Uso do DEA ......................................................................................86

Parte 3 –Suporte Emocional para a Família ..........................................................................88

Notifi cação Aos Sobreviventes sobre a Morte de Um Ente Querido .................................88



Manejo da Via Aérea



Dispositivos para Administrar Oxigênio Suplementar

Resumo A administração de oxigênio é sempre adequada para pacientes com doença

cardíaca aguda ou com comprometimento pulmonar. Vários dispositivos

podem fornecer oxigênio suplementar de 21% a 100% (Tabela 1). Esta seção

descreve 4 dispositivos para fornecer oxigênio suplementar:

• Oxigênio suplementar (cilindro ou unidade de parede)

• Cânula nasal

• Máscara facial

• Máscara de Venturi

Sempre que você cuidar de um paciente que esteja recebendo oxigênio

suplementar, verifi que rapidamente se o sistema de fornecimento de oxigênio

utilizado está funcionando corretamente.

Tabela 1. Fornecimento de Oxigênio Suplementar: Taxas de Fluxo e Porcen-

tagem de Oxigênio Fornecido.

Dispositivo Freqüências de Fluxo O2 Fornecido*

Cânula nasal 1 l/min

2 l/min

3 l/min

4 l/min

5 l/min

6 l/min

21% - 24%

25% - 28%

29% - 32%

33% - 36%

37% - 40%

41% - 44%

Máscara facial simples de oxigênio

6 – 10 l/min 35% - 60%

Mascara facial com reservatório de O2 (máscara não reinalante)

6 l/min

7 l/min

8 l/min

9 l/min

10 – 15 l/min

60%

70%

80%

90%

95% - 100%

Máscara de Venturi 4 – 8 l/min

10 – 12 l/min

24% - 40%

40% - 50%

*A porcentagem é aproximada

Oxigênio Suplementar

O termo “oxigênio suplementar” refere-se a uma unidade de parede ou a

um cilindro de oxigênio que se conecta a um dispositivo de fornecimento de

oxigênio para o paciente. Quando o paciente está recebendo oxigênio de um

desses sistemas, não deixe de checar os seguintes equipamentos:

Parte 1 — O Manejo Básico das Vias Aéreas



• Manopla das válvulas para abrir o cilindro, o medidor de pressão e o fl uxímetro

• Conexão dos tubos de fornecimento de oxigênio ao dispositivo de adminis-

tração de oxigênio para o paciente

Cânula Nasal A cânula nasal (Figura 1) é um sistema de administração de oxigênio de

baixo fl uxo, idealizado para aumentar a concentração de oxigênio no ar am-

biente quando o paciente inspira.

• Uma cânula nasal fornece até 44% de oxigênio.

• Neste sistema de fl uxo baixo, o ar inspirado mistura-se com o ar ambien-

te. A concentração fi nal de oxigênio inspirado é determinada pela taxa de

fl uxo de oxigênio através da cânula e pela profundidade de inspiração do

paciente (volume corrente).

• O aumento de 1 l/min no fl uxo de oxigênio (começando com 1 l/min) au-

mentará a concentração de oxigênio inspirado em aproximadamente 4%:

— 1 l/min: 21% a 24%

— 2 l/min: 25% a 28%

— 3 l/min: 29% a 32%

— 4 l/min: 33% a 36%

— 5 l/min: 37% a 40%

— 6 l/min: 41% a 44%

Máscara Facial

Uma máscara facial simples fornece um fl uxo baixo de oxigênio para a boca

e o nariz do paciente. Uma máscara com reinalação parcial consiste de uma

máscara facial com uma bolsa reservatória acoplada (Figura 2.)

Figura 1. Uma cânula nasal usada para fornecimento de oxigênio suplementar em pacientes

com respiração espontânea.



Uma máscara facial pode fornecer oxigênio em uma concentração de até

60%, com taxas de fl uxo de 6 a 10 l/min (Tabela 1). Uma máscara facial com

reservatório de oxigênio (máscara não reinalante) fornece até 90% a 100% de

oxigênio, com taxas de fl uxo de 9 a 15 l/min. Neste sistema, um fl uxo cons-

tante de oxigênio entra em um reservatório acoplado.

Use uma máscara facial com um reservatório para pacientes que:

• Estejam gravemente doentes, estejam conscientes e que tenham uma ven-

tilação adequada, mas que tenham necessidade de altas concentrações de

oxigênio

• Não necessariamente precisem de intubação endotraqueal, caso as inter-

venções agudas produzam um efeito clínico rápido (p. ex., pacientes com

edema pulmonar agudo, doença pulmonar obstrutiva crônica [DPOC] ou

asma grave)

• Tenham indicações relativas para intubação endotraqueal, mas mantêm o

refl exo de vômito preservado

• Tenham indicações relativas para intubação, mas estejam com trismo ou

outras barreiras físicas para a intubação imediata

Os pacientes acima podem ter uma redução no nível de consciência e estar

sob risco de náuseas e vômitos. Uma máscara que se adapte perfeitamente

sempre precisará ser rigorosamente monitorizada. Os dispositivos de aspi-

ração devem estar disponíveis imediatamente.

Figura 2. Uma máscara facial com reservatório de oxigênio usada para o fornecimento de

oxigênio suplementar a pacientes com respiração espontânea.



Máscara de Venturi

A máscara de Venturi permite um fornecimento mais confi ável e controlado

de concentrações de oxigênio de 24% a 50%. Use a máscara de Venturi

em pacientes com retenção de dióxido de carbono (CO2). Os pacientes que

têm altos níveis crônicos de CO2 no sangue e hipoxemia moderada a grave

podem desenvolver depressão respiratória, caso haja redução do fl uxo que

os estimula a respirar (oxigênio).

• Uma máscara de Venturi pode controlar adequadamente a concentração

de oxigênio inspirado. Use-a em pacientes com DPOC, que geralmente têm

hipercapnia crônica (altas concentrações de CO2) e hipoxemia de intensida-

de leve à moderada.

• A administração de altas concentrações de oxigênio a pacientes com

DPOC em estádio terminal pode produzir depressão respiratória, pois o

aumento na PaO2 elimina o efeito estimulante da hipoxemia nos centros

respiratórios.

• Nunca mantenha oxigênio suplementar para pacientes que tenham angús-

tia respiratória e hipoxemia grave apenas porque você suspeita de um fl uxo

ventilatório hipóxico. Se a administração de oxigênio deprimir a respiração,

dê suporte para a ventilação.

As concentrações de oxigênio fornecidas podem ser ajustadas para até 24%,

28%, 35% e 40%, usando um fl uxo de 4 - 8 l/min, e para 40% a 50%, usan-

do um fl uxo de 10 - 12 l/min. Observe o paciente atentamente, procurando

detectar depressão respiratória. Use um oxímetro de pulso para titular rapida-

mente até o nível desejado de administração de oxigênio.

Ventilação com Bolsa-Valva-Máscara

Resumo Um dispositivo bolsa-valva-máscara, que tipicamente consiste de uma bolsa

auto-infl ada e uma válvula sem refl uxo, pode ser usado com uma máscara

facial ou com uma via aérea avançada (Figura 3). A ventilação com bolsa-

valva-máscara é uma habilidade desafi adora e requer treino considerável até

adquirir competência na técnica. Os profi ssionais de saúde podem fornecer

ventilação com bolsa-valva-máscara com ar ambiente ou com oxigênio, caso

utilizem um balão auto-infl ável. Este dispositivo fornece ventilação com pres-

são positiva quando usado sem uma via aérea avançada e, portanto, pode

produzir insufl ação gástrica e suas complicações.



Uso com Via Aérea Avançada

Os dispositivos de via aérea avançada, como a máscara laríngea (ML) e o

combitubo esofagotraqueal, estão atualmente dentro da área de atuação dos

profi ssionais de saúde do serviço de emergência em várias regiões (com a

autorização específi ca de um grupo médico de controle). Esses dispositivos

podem fornecer alternativas aceitáveis aos dispositivos bolsa-valva-máscara,

quando usados por profi ssionais de saúde bem treinados e com experiência

sufi ciente em seu uso. Ainda não está bem defi nido se esses dispositivos são

mais ou menos complicados de utilizar que a máscara de bolso. É preciso ter

treinamento para utilizar o dispositivo bolsa-valva-máscara e cada uma das

vias aéreas avançadas de modo seguro e efi caz.

Dicas para Realizar Ventilação com Bolsa-Valva-Máscara

• Insira uma cânula orofaríngea o quanto antes, se o paciente não tiver refl exo

de tosse ou de vômito, para ajudar a manter a via aérea.

• Não existe um volume corrente específi co recomendado para adultos.

Ao invés disso, o volume corrente deve ser sufi ciente para produzir uma

elevação visível do tórax.

• Muitos profi ssionais de saúde não podem criar uma vedação hermética

entre a máscara e a face usando apenas uma mão. A mão que segura a

máscara deve realizar as 2 tarefas simultaneamente: realizar a inclinação

da cabeça e pressionar a máscara contra a face, enquanto eleva o queixo.

Realize e mantenha a inclinação da cabeça e depois use os dedos polegar

e indicador para formar um “C”, pressionando os bordos da máscara contra

a face da vítima. Depois, use os demais dedos para elevar o ângulo da

mandíbula e abrir a via aérea (Figura 4A).

Figura 3. Dispositivo bolsa-valva-máscara em RCP com 2 profi ssionais de saúde.



• Por essas razões, muitos especialistas recomendam que 2 profi ssionais de

saúde experientes e bem treinados trabalhem juntos durante a ventilação

com bolsa-valva-máscara. Um profi ssional de saúde deve manter a más-

cara com 2 mãos, criando uma vedação hermética entre a máscara e a

face, enquanto eleva o queixo do paciente. O outro comprime a bolsa lenta

e suavemente por 1 segundo por ventilação (Figura 4B).

• Esses problemas com vedação e volume não ocorrem quando o dispositi-

vo bolsa-valva-máscara é fi xado à extremidade de uma via aérea avançada

(p. ex., tubo endotraqueal, combitubo, ou ML).

Figura 4. A, Técnica do clamp E–C boca-a-máscara para a manutenção da máscara, enquanto

eleva a mandíbula. Posicione-se próximo da cabeça do paciente. Circule o polegar e o dedo in-

dicador ao redor da parte superior da máscara (formando uma letra “C”) enquanto usa o terceiro,

quarto e quinto dedos (formando a letra “E”) para elevar o queixo. B, Uso de bolsa-valva-máscara

por 2 profi ssionais de saúde. Aquele que estiver próximo da cabeça da vitima inclina a cabeça do

paciente e veda a máscara contra a face, com o polegar e o indicador de cada mão criando uma

letra “C”, para fornecer uma vedação hermética ao redor dos bordos da máscara. Os 3 dedos

restantes (formando a letra “E”) levantam a mandíbula da vítima (isso mantém a via aérea aberta).

O segundo profi ssional de saúde comprime a bolsa lentamente (por 1 segundo), até que haja

elevação do tórax. Ambos devem observar a elevação do tórax.

A

B



Ventilação com Via Aérea Avançada e Compressões Torácicas

Quando o paciente tem uma via aérea avançada assegurada durante a RCP,

2 profi ssionais de saúde não mais aplicarão ciclos de RCP (isto é, compres-

sões interrompidas por pausas para ventilação).

• As compressões torácicas são aplicadas à freqüência de 100 por minuto.

• O profi ssional de saúde que aplica as ventilações realiza 1 ventilação a

cada 6 a 8 segundos (8 a 10 por minuto).

• Os profi ssionais de saúde devem revezar funções a cada 2 minutos para

evitar a fadiga daquele que realiza as compressões e a deterioração da

qualidade e velocidade de aplicação das compressões torácicas.

• Minimize as interrupções nas compressões torácicas.

• Evite a ventilação excessiva (muitas ventilações ou ventilações com volu-

me excessivo).



Resumo O combitubo (Figura 5) é uma via aérea avançada que é uma alternativa

aceitável ao uso de um tubo endotraqueal. O combitubo é um dispositivo

de via aérea invasivo, com 2 cuffs de balão infl áveis. É inserido sem a

visualização das cordas vocais. O tubo tem maior probabilidade de penetrar

no esôfago que na traquéia. Quando o tubo realmente penetra no esôfago,

ocorre a ventilação através das aberturas laterais adjacentes às cordas

vocais e a traquéia. Se o tubo penetra na traquéia, a ventilação ainda pode

ocorrer por uma abertura na extremidade do tubo.

Os estudos demonstram que profi ssionais de saúde com todos os níveis

de experiência são capazes de inserir o combitubo e de aplicar ventilação

comparável àquela da intubação endotraqueal. As vantagens do combitubo

estão principalmente relacionadas à facilidade de treinamento. Contudo,

somente profi ssionais de saúde treinados e experientes no uso do combitubo

devem colocar o dispositivo, pois pode ocorrer complicações fatais.

Acessórios de Vias Aéreas Avançadas: Combitubo

Parte 2 — Manejo da Via Aérea Avançada

A = obturador esofágico, ventilação na traquéia através das

aberturas laterais = BC = tubo endotraqueal; ventilação através da abertura distal se a

extremidade proximal estiver inserida na traquéia

D = cuff faríngeo: insufl ado através do cateter = EF = cuff esofágico/traqueal; insufl ado através do cateter = GH = marca dos dentes; combitubo inserido às cegas até a marca

alcançar o nível dos dentes

Figura 5. Combitubo esofagotraqueal.

14



Colocação do Combitubo

Os passos para a colocação do combitubo às cegas são:

Passo Ação

1 Preparo do equipamento: Cheque a integridade de ambos os cuffs, de acordo com

as instruções do fabricante e lubrifi que o tubo.

2 Preparo do paciente: Forneça oxigenação e ventilação, faça a sedação quando as

condições clínicas indicarem a necessidade e posicione o paciente. Verifi que se há

as seguintes contra-indicações para a inserção do combitubo (de acordo com as

instruções do fabricante):

• Menos de 16 anos ou altura inferior às recomendadas pelo fabricante para adul-

tos ou adultos muito pequenos.

• Presença de refl exo de vômitos

• Doença esofágica conhecida ou suspeita

• Ingestão de substâncias cáusticas

3 Técnica de inserção:

• Segure o dispositivo com os cuffs desinfl ados, de forma que a curvatura do tubo

esteja adaptada à curvatura da faringe.

• Eleve a mandíbula e insira o tubo suavemente, até que as linhas pretas do tubo

(Figura 5 H) estejam colocadas entre os dentes do paciente (não force e não tente

realizar a inserção por mais de 30 segundos).

• Insufl e o cuff proximal/faríngeo (azul) com 100 ml de ar (insufl e com 85 ml para o

combitubo menor). Depois, insufl e o cuff distal (branco ou transparente) com 15

ml de ar (insufl e com 12 ml para o combitubo menor).

A = obturador esofágico; ventilação na traquéia

através das aberturas laterais = BD = cuff faríngeo (insufl ado)

F = cuff esofágico/traqueal insufl ado

H = marcas dos dentes, insira até as linhas de

marcação no nível dos dentes

Figura 6. Combitubo esofagotraqueal inserido no esôfago.



Passo Ação

4 Confi rme a localização do tubo e selecione a via para ventilação. Para selecionar a

via adequada para usar com a ventilação, você deve saber onde a ponta do tubo

está localizada. A ponta do tubo pode estar situada no esôfago ou na traquéia.

• Posicionamento esofágico: Os sons respiratórios devem estar presentes bilateral-

mente, sem sons epigástricos. Fornecer ventilação através da via azul (proximal/

faríngea). Esta ação fornece ventilação através dos orifícios laterais ou faríngeos,

situados entre os 2 cuffs, e o ar penetrará na traquéia. Como a ponta do tubo

está situada no esôfago, não use o tubo distal (branco ou transparente) para a

ventilação. O cuff distal também estará situado no esôfago; a insufl ação desse

cuff impede que as ventilações que você aplica através do tubo faríngeo pene-

trem no esôfago.

• Posicionamento endotraqueal: Os sons respiratórios estão ausentes e os sons

epigástricos estão presentes quando você tenta fornecer ventilação através da

via azul (proximal/faríngea). Pare imediatamente de fornecer ventilações através

da via azul e forneça através da via distal (branca ou transparente), que se abre

na extremidade do tubo na traquéia. Com o posicionamento endotraqueal do

tubo, o cuff distal realiza a mesma função que o cuff no tubo endotraqueal. A

detecção do CO2 expirado (através da via de ventilação branca ou transparente)

deve ser usada para confi rmar o posicionamento, principalmente se o paciente

tiver uma perfusão adequada.

• Posicionamento desconhecido: Tanto os sons respiratórios quanto os sons

epigástricos estão ausentes. Desinsufl e ambos os cuffs e retire o tubo lentamen-

te, reinsufl ando o cuff azul e depois reinsufl ando o cuff branco (ou transparente)

(veja os passos acima). Caso os sons respiratórios e epigástricos ainda estejam

ausentes, remova o tubo.

5 Insira um abridor de boca, forneça ventilação e continue a monitorizar as condições

do paciente e o posicionamento do combitubo. Um abridor de boca reduz a possi-

bilidade de obstrução da via aérea e de lesão do tubo. Mantenha o abridor de boca

em posição até a remoção do combitubo.



Resumo A ML (Figura 7) é um dispositivo de via aérea avançado, considerado uma

alternativa aceitável para o tubo endotraqueal. A ML é composta de um tubo

com uma projeção semelhante a uma máscara, com cuff na extremidade do

tubo.

Inserção da Máscara Laríngea

Os passos para inserção às cegas da ML (Figura 8) são:

Passo Ação

1 Preparo do equipamento: Checar a integridade da máscara e do tubo, de acordo

com as instruções do fabricante. Lubrifi car somente a superfície posterior do cuff,

para evitar o bloqueio da abertura da via aérea.

2 Preparo do paciente: Fornecer oxigenação e ventilação, sedar quando indicado

e posicionar o paciente. Note que o uso da ML apresenta risco de regurgitação e

aspiração em pacientes não responsivos. Você deve ponderar os riscos e os benefí-

cios do estabelecimento de uma via aérea, usando este dispositivo específi co.

3 Técnica de inserção (Figura 8):

• Coloque a ML na faringe e introduza-a às cegas, até sentir resistência. A resistên-

cia indica que a extremidade distal do tubo alcançou a hipofaringe.

• Insufl e o cuff da máscara. A insufl ação do cuff empurra a máscara contra a aber-

tura traqueal, permitindo que o ar fl ua através do tubo em direção à traquéia.

• A ventilação através do tubo é feita para a abertura no centro da máscara e a

traquéia.

• Para evitar traumatismos, não use força excessiva em qualquer momento durante

a inserção da ML.

• Nunca superinsufl e o cuff após sua insufl ação. A pressão intracuff excessiva

pode resultar em mal posicionamento do dispositivo ou causar lesão faringolarín-

gea (p. ex., dor de garganta, disfagia ou lesão nervosa).

Acessórios de Vias Aéreas Avançadas: Via Aérea com Máscara Laríngea

Figura 7. Máscara laríngea (ML).



Passo Ação

4 Insira o abridor de boca, forneça ventilação e continue a monitorizar as condições

do paciente e o posicionamento da ML. Um abridor de boca reduz a possibilida-

de de obstrução da via aérea e de lesão do tubo. Mantenha o abridor de boca em

posição até a remoção da ML.

Figura 8. Inserção da máscara laríngea (ML).



Resumo O posicionamento do tubo endotraqueal fornece um manejo da via aérea

avançada. O tubo endotraqueal:

• Mantém a via aérea patente

• Permite fornecer altas concentrações de oxigênio

• Facilita o fornecimento de um volume corrente fi nal para manter uma insu-

fl ação adequada do pulmão

• Pode proteger a via aérea da aspiração do conteúdo gástrico ou de outras

substâncias na boca, faringe ou via aérea superior

• Permite uma aspiração efi caz da traquéia

• Promove uma via alternativa para a administração das medicações de res-

suscitação, quando o acesso intravenoso (IV) ou intra-ósseo (IO) não pode

ser obtido. Essas medicações são atropina, vasopressina, epinefrina e lido-

caína. Contudo, note que o fornecimento de medicamentos e os efeitos da

farmacoterapia após a administração endotraqueal são menos previsíveis

que os observados quando os medicamentos são aplicados pela via IV/IO.

O combitubo e a ML são atualmente considerados alternativas aceitáveis ao

tubo endotraqueal para o manejo da via aérea avançada.

Um mal posicionamento de um tubo endotraqueal pode resultar em compli-

cações graves e até mesmo fatais. Por isso, somente profi ssionais de saú-

de experientes e habilitados devem realizar a intubação endotraqueal. Na

maioria dos estados (EUA), os atos de prática médica especifi cam o nível da

equipe que pode realizar este procedimento. Por razões clínicas, a intubação

deve ser restrita aos profi ssionais de saúde que preencham os seguintes

requisitos:

• São bem treinados.

• Realizam intubação freqüentemente.

• Recebem treinamento freqüente de reciclagem nessa habilidade.

• O posicionamento do tubo endotraqueal é incluído no âmbito da prática

defi nido por regulamentação governamental.

e• Participam em processos de melhora continuada da qualidade para detec-

tar a incidência de complicações e minimizá-las.

O posicionamento de um tubo endotraqueal é uma parte importante da ten-

tativa de ressuscitação. Contudo, é uma prioridade menos importante que o

fornecimento de compressões torácicas contínuas, de alta qualidade e com

poucas interrup ções, fornecendo desfi brilação quando necessário e estable-

cendo a via IV/IO.

Intubação Endotraqueal



Técnica da Intubação Endotraqueal

Muitos profi ssionais de saúde de SAVC não realizam intubação, devido

às restrições profi ssionais citadas acima. Contudo, todos os membros da

equipe de ressuscitação devem compreender o conceito de intubação en-

dotraqueal e os passos envolvidos no procedimento. Os membros da equipe

podem ajudar na intubação endotraqueal e devem saber como integrar as

compressões e as ventilações quando um tubo endotraqueal está em po-

sição.

Este conhecimento é freqüentemente mais importante que saber realizar o

procedimento propriamente dito.

Todos os profi ssionais de saúde de SAVC devem compreender o seguinte:

• Quando intubar

• Como confi rmar o posicionamento adequado do tubo

• Como integrar as compressões torácicas e as ventilações

• Como evitar e reconhecer o deslocamento do tubo

• Como verifi car e monitorizar uma oxigenação e ventilação efi caz

Indicações para Intubação Endotraqueal

• Parada cardíaca, quando a ventilação com bolsa-valva-máscara não é

possível ou efi caz.

• Paciente responsivo, em caso de comprometimento respiratório que não

seja capaz de oxigenar adequadamente, apesar de medidas ventilatórias

não invasivas

• O paciente não é capaz de proteger a via aérea (ou seja, coma, arrefl exia

ou parada cardíaca)

Manobra de Pressão Cricóide

Durante a intubação endotraqueal em adultos que estejam recebendo RCP,

um terceiro profi ssional de saúde não envolvido na aplicação de compres-

sões ou ventilações pode aplicar pressão cricóide (Figura 9). Esta manobra

pode proteger contra a regurgitação do conteúdo gástrico e ajudar a assegu-

rar o posicionamento do tubo no orifício traqueal. Este profi ssional de saúde

deve manter a pressão cricóide até que o tubo endotraqueal seja colocado,

que o cuff do tubo endotraqueal seja insufl ado e que o posicionamento ade-

quado do tubo seja confi rmado.



Os passos para a manobra de pressão cricóide são:

Passo Ação

1 Localizar a proeminência da cartilagem tireóide (pomo de Adão).

2 Localizar a depressão de tecido mole abaixo da cartilagem tireóide (membrana

cricotireóidea).

3 Localizar a proeminência de tecido duro imediatamente abaixo dessa depressão

(cartilagem cricóide).

4 Aplicar pressão fi rme, enquanto pressiona com o polegar e o indicador, ao mesmo

tempo em que aplica pressão fi rme em direção à parte posterior do paciente e um

pouco em direção à cabeça. Esta ação pressiona a traquéia para trás, contra o esôfa-

go, comprimindo-o. A pressão cricóide facilita a intubação, pois comprime o orifício

traqueal em direção ao campo visual da pessoa que está realizando a intubação.

5 Libere a pressão somente quando o posicionamento adequado do tubo for con-

fi rmado e o cuff estiver insufl ado, ou quando instruído a fazer essa liberação pela

pessoa que está realizando a intubação.

Ventilação com um Tubo Endotraqueal Assegurado Durante as Compressões Torácicas

Durante a parada cardíaca ou respiratória, faça o seguinte:

• Volume: O volume deve ser sufi ciente para causar uma elevação visível do

tórax.

— Quando estiver praticando esta habilidade, tente compreender qual é a

quantidade exata de volume, quando a bolsa de ventilação for comprimida.

— Forneça um volume levemente maior para pacientes muito obesos.

• Freqüência: Forneça 8 a 10 ventilações por minuto (aproximadamente 1

ventilação a cada 6 a 8 segundos), enquanto aplica ventilação durante a RCP

e 10 a 12 ventilações por minuto (aproximadamente 1 ventilação a cada 5 a

6 segundos), para ventilação sem compressões torácicas (isto é, para parada

respiratória sem parada cardíaca). Cada ventilação deve durar 1 segundo.

Figura 9. Pressão cricóide.



• Ciclos de compressão - ventilação: Quando a via aérea avançada estiver

assegurada, o profi ssional de saúde que aplica as compressões torácicas

deve realizá-las à freqüência de, pelo menos, 100 por minuto, sem pausas

para ventilação. O profi ssional de saúde que realiza as compressões deve

trocar de funções a cada 2 minutos.

Assim que o paciente chegar ao hospital, deve ser submetido à uma radio-

grafi a de tórax o quanto antes, para determinar a profundidade de inserção

do tubo endotraqueal. Procure detectar o posicionamento incorreto no brôn-

quio principal.

Nunca espere a radiografi a de tórax para checar o mal posicionamento do

tubo no esôfago. Você deve detectar a inserção esofágica imediatamente,

checando o posicionamento do tubo logo após sua inserção. Confi rme o

posicionamento adequado por exame físico e usando as técnicas de confi r-

mação discutidas a seguir (no item Confi rmação Clínica e de Dispositivo do

Posicionamento do Tubo Endotraqueal).

Tome cuidado para evitar o aprisionamento de ar nos pacientes com con-

dições associadas a aumento da resistência expiratória, como pacientes

com doença pulmonar obstrutiva crônica grave ou asma. O aprisionamento

de ar pode resultar em um efeito de pressão expiratória fi nal positiva (PEEP),

que pode reduzir signifi cativamente a pressão arterial. Nesses pacientes, use

taxas de ventilação mais lentas para permitir uma expiração mais completa.

Em casos de hipovolemia, restaure o volume intravascular.

Complicações da Colocação do Tubo Endotraqueal

Várias complicações podem ocorrer com a intubação endotraqueal.

Se o tubo endotraqueal for inserido no esôfago, o paciente não receberá ven-

tilação ou oxigenação, a menos que ainda esteja respirando espontaneamen-

te. Se você ou sua equipe não for capaz de reconhecer a intubação esofági-

ca, o paciente poderá sofrer uma lesão cerebral permanente ou ir a óbito.

Seja cauteloso ao remover e reposicionar um tubo endotraqueal colocado

incorretamente. Use a ventilação bolsa-valva-máscara e depois reintube,

após abordar as prioridades maiores (isto é, compressões torácicas contí-

nuas, desfi brilação, se necessário, e o acesso IV). O tubo endotraqueal ajuda

a reduzir o risco de insufl ação gástrica, mas o processo de inserção requer a

interrupção das compressões torácicas e pode produzir complicações adi-

cionais.

Caso um laringoscópio ou tubo não estejam prontamente disponíveis ou se a

tentativa de intubação não foi bem sucedida nos primeiros 30 segundos, vol-

te a aplicar a ventilação com bolsa-valva-máscara. Forneça oxigênio a 100%

e tente a intubação novamente em 20 a 30 segundos.



Traumatismo com o Tubo e Efeitos Adversos

A intubação endotraqueal pode causar traumatismo signifi cativo para o pa-

ciente, incluindo:

• Laceração dos lábios ou língua, por pressão forçada entre a lâmina do

laringoscópio e a língua ou bochecha

• Dentes lascados

• Traquéia ou faringe lacerada pela extremidade do estilete ou do tubo endo-

traqueal

• Lesão das cordas vocais

• Perfuração faringe-esofágica

• Vômitos e aspiração do conteúdo gástrico nas vias aéreas inferiores

• Liberação de altos níveis de epinefrina ou norepinefrina, que podem elevar

a pressão arterial, provocar taquicardia ou arritmias

Inserção de Tubo Endotraqueal em Um Brônquio

A inserção do tubo endotraqueal no brônquio principal direito (mais comum)

ou no brônquio principal esquerdo é uma complicação freqüente. A intubação

incorreta ou a intubação não diagnosticada em um brônquio pode resultar em

hipoxemia devido à subinsufl ação do pulmão não envolvido.

Para determinar se o tubo endotraqueal foi inserido em um brônquio, aus-

culte os sons respiratórios bilaterais no tórax. Também procure detectar a

expansão simétrica de ambos os lados, durante a ventilação.

Se você suspeitar que o tubo foi inserido no brônquio principal esquerdo ou

direito, faça o seguinte:

• Desinsufl e o cuff do tubo.

• Puxe o tubo para fora 1 a 2 cm.

• Confi rme o correto posicionamento do tubo.

• Cheque novamente os sinais clínicos do paciente, incluindo a expansão

torácica, os sons respiratórios e evidências de oxigenação.

Você pode solicitar uma radiografi a portátil de tórax para checar o posiciona-

mento do tubo endotraqueal. Mas, lembre-se, o reconhecimento desta compli-

cação é uma responsabilidade clínica. Você pode solicitar uma radiografi a após

a confi rmação clínica para avaliar o correto posicionamento do tubo endotra-

queal e a posição do tubo.

Administração Endotraqueal de Medica-mentos para Ressuscitação

A administração endotraqueal de medicamentos é feita se o acesso IV ou

IO não puder ser estabelecido. As vias IV e IO são as vias preferíveis para

a administração de medicamentos. Os profi ssionais de saúde usam a regra

mnemônica NAVEL para lembrar-se de naloxona, atropina, vasopressina, epi-

nefrina e lidocaína, que são os medicamentos que podem ser administrados

por tubo endotraqueal. Use a via de administração endotraqueal somente se

você não puder obter um acesso IV/IO. Além disso, você deve usar uma dose

aproximadamente 2 a 2,5 vezes maior que a dose para a administração IV/IO.

Misture a dose do medicamento com 5 a 10 ml de solução salina normal ou

com água destilada. (Nota: A absorção de epinefrina e de lidocaína é maior

quando esses medicamentos são diluídos com água destilada, mas a água

pode causar mais efeitos adversos sobre a PaO2.)



• Como mencionamos acima, as doses de medicações para uso endotra-

queal devem ser consideravelmente mais elevadas que as doses IV – cerca

de 2 a 2,5 vezes a dose IV. Por exemplo, a dose de epinefrina recomenda-

da para administração via endotraqueal é de pelo menos 2 a 2,5 mg.

• Depois de administar a medicação através do tubo endotraqueal, realize 1 a 2

ventilações adequadas para facilitar a deposição do fármaco nas vias aéreas.

• Quando quantidades iguais de um mesmo medicamento são administra-

das pelas vias IV e endotraqueal, a concentração sérica dos medicamentos

administrados via endotraqueal é muito mais baixa que a dos medicamen-

tos administrados por via IV.

Confi rmação do Posiciona-mento do Tubo Endotraqueal: Exame Físico

Confi rme o posicionamento do tubo imediatamente, avaliando a primeira ven-

tilação aplicada com bolsa-valva-máscara. Esta avaliação não deve requerer

a interrupção das compressões torácicas. Nenhuma técnica de confi rmação

única, incluindo sinais clínicos ou a presença de vapor de água no tubo ou no

dispositivo, é completamente confi ável, principalmente quando houver uma

parada cardíaca. Por isso, a AHA recomenda fazer uma avaliação clínica e no

dispositivo para confi rmar o correto posicionamento do tubo. O ideal é utilizar

um dispositivo de detecção de CO2, para permitir detectar o CO

2 expirado.

Quando a bolsa é comprimida, procure auscultar sobre o epigástrio e obser-

var a movimentação da parede torácica. Se você escutar um borbulhamento

gástrico e não observar expansão da parede torácica, a intubação foi feita no

esôfago. Pare de aplicar as ventilações. Remova o tubo endotraqueal imedia-

tamente. E, então:

• Reinicie imediatamente as compressões torácicas, caso a RCP esteja sen-

do realizada.

• Reinicie a ventilação com bolsa-valva-máscara ou considere a possibilida-

de de usar uma via aérea avançada alternativa.

• Somente tente a intubação novamente após ter reoxigenado o paciente

(aproximadamente 30 segundos de ventilações com bolsa-valva-máscara,

usando oxigênio a 100%).

• Se a parede torácica se elevar adequadamente e o borbulhamento gás-

trico não for ouvido após a intubação, proceda à ausculta dos campos

pulmonares com uma ausculta em 5 pontos: sobre o estômago, os campos

pulmonares anteriores esquerdo e direito e os campos pulmonares médio

axilares esquerdo e direito. Documente a localização dos sons respirató-

rios no prontuário médico do paciente. Caso você tenha qualquer dúvida,

suspenda a aplicação de ventilações pelo tubo.

• Se ainda houver dúvidas sobre o correto posicionamento do tubo, use o

laringoscópio para observar se o tubo está passando através das cordas

vocais.

• Caso o tubo pareça estar em posição, confi rme novamente a marca do

tubo nos dentes anteriores (notada previamente, após inserir o tubo 1 a 2

cm depois das cordas vocais).

• Fixe o tubo com um dispositivo comercial apropriado ou com fi ta adesiva.

• Depois de fi xar o tubo, introduza um abridor de boca, caso o dispositivo

comercial usado para segurar o tubo em posição não impeça o paciente

de morder e ocluir a via aérea.



Confi rmação do Posiciona-mento do Tubo Endotraqueal: Dispositivos Qualitativos e Quantitativos

As Diretrizes AHA para RCP e ACE de 2005 recomendam a confi rmação do

posicionamento do tubo endotraqueal tanto por avaliação clínica quanto

por um dispositivo específi co. A fi xação do dispositivo à bolsa antes desta

ser unida ao tubo aumenta a efi cácia e reduz o tempo de interrupção das

compressões.

Os profi ssionais de saúde sempre devem usar tanto a avaliação clínica

quanto um dispositivo para confi rmar a localização do tubo endotraqueal

imediatamente após o posicionamento, e cada vez que o paciente for

movimentado. A avaliação detalhada das tentativas de intubação fora do

hospital concluíram que os tubos endotraqueais são (1) muito mais difíceis

de serem colocados adequadamente nestas condições e (2) altamente

susceptíveis ao mal posicionamento e ao deslocamento. O treinamento

adequado, a supervisão, a experiência clínica freqüente e um processo de

melhora da qualidade são fundamentais para realizar uma intubação bem

sucedida.

Há vários dispositivos eletrônicos e mecânicos disponíveis para uso dentro

e fora do hospital. Existem vários modelos de detectores de CO2 expirado

(qualitativo, quantitativo e contínuo) e de dispositivos detectores esofágicos.

Esses dispositivos variam desde simples e baratos até complexos e caros.

Detectores de CO2 Expirado (Qualitativos)

Diversos dispositivos comerciais podem reagir ao CO2 expirado dos pulmões,

geralmente com uma mudança da cor. Esse sistema simples pode ser usado

como um método inicial para confi rmar o posicionamento correto do tubo,

mesmo em pacientes em parada cardíaca (Figura 10). O dispositivo de

detecção qualitativo que demonstra a presença do CO2 expirado indica o

posicionamento adequado do tubo endotraqueal. A ausência de resposta ao

CO2 pelo detector (isto é, os resultados são negativos para o CO

2) geralmente

signifi ca que o tubo está no esôfago, principalmente em pacientes com

circulação espontânea.



CO2 não detectado, mas o tubo está na traquéia: O tubo está realmente na

traquéia, mas uma leitura negativa para CO2 leva à remoção desnecessária

do tubo. Essas leituras negativas mais comumente ocorrem porque a pro-

dução de CO2 expirado é mínima em casos de parada cardíaca. As com-

pressões torácicas durante a RCP produzem um fl uxo sangüíneo para os

pulmões estimado em 20% a 33% do normal; portanto, há pouca ou quase

nenhuma expiração de CO2. As leituras negativas também ocorrem em pa-

cientes com uma grande quantidade de espaço morto (ou seja, uma embolia

pulmonar signifi cativa).

Figura 10. Confi rmação do posicionamento do tubo endotraqueal. A, Indicador colorimétrico

da presença de dióxido de carbono expirado: a cor púrpura indica falta de dióxido de carbono

– provavelmente o tubo está colocado no esôfago. B, Indicador colorimétrico de dióxido de

carbono expirado: a cor amarela indica a presença de dióxido de carbono e tubo localizado

na via aérea. Note que a detecção do dióxido de carbono não pode assegurar a profundidade

adequada da inserção do tubo. O tubo deve ser mantido em posição e depois fi xado, após a

verifi cação de seu posicionamento correto.

A

B



CO2 detectado, mas o tubo está no esôfago. O tubo está situado no esôfago,

contudo, detectou-se CO2, levando à uma intubação esofágica prolongada.

Essas leituras positivas já foram relatadas em animais experimentais que

haviam ingerido grandes quantidades de líquidos carbonatados antes da pa-

rada. Isso resulta em liberação de CO2 do estômago em direção ao esôfago

durante a RCP. Para evitar esse problema, os fabricantes sugerem avaliar as

leituras do detector de CO2 após fornecer cerca de 5 a 6 ventilações.

Monitores Quantitativos de CO2 Expirado

O monitor quantitativo de CO2 expirado é um dispositivo de confi rmação

manual. Este dispositivo é um capnômetro. Ele fornece uma leitura quanti-

tativa única da concentração de CO2 em um determinado ponto no tempo.

O capnógrafo fornece uma amostra contínua do nível de CO2, à medida que

esse gás varia em todo o ciclo da ventilação.

Esses monitores podem confi rmar o posicionamento correto do tubo endo-

traqueal em segundos após uma tentativa de intubação. Eles também podem

detectar a deterioração do paciente associada ao declínio das condições

clínicas ou ao deslocamento do tubo endotraqueal. O deslocamento é um

evento adverso perigosamento comum durante o transporte externo de um

paciente.

Detectores Esofágicos

Os detectores esofágicos (Figura 11) aplicam uma força de aspiração à

extremidade inserida do tubo endotraqueal. A força de aspiração é criada

quando você puxa o êmbolo de uma seringa calibrosa (60 a 100 ml) para trás

ou comprime completamente um bulbo de aspiração fl exível. Uma vez com-

primido, o bulbo é fi xado com fi rmeza à extremidade do tubo que sai da boca

e depois liberado. Se a ponta do tubo estiver situada no esôfago, a aspiração

puxará a mucosa esofágica contra a ponta do tubo, impedindo a movimen-

tação do êmbolo ou a reexpansão do bulbo de aspiração. Nesse caso, não

haverá expansão ou haverá uma reexpansão muito lenta.



Diferentemente do detector de CO2 expirado, o detector esofágico não de-

pende do fl uxo de sangue. Contudo, embora o dispositivo geralmente seja

sensível para detectar o posicionamento do tubo endotraqueal no esôfago,

ele não é específi co para o posicionamento do tubo endotraqueal na tra-

quéia. Além disso, ele pode levar a resultados enganosos em pacientes com

obesidade mórbida, gravidez em estágio fi nal ou com estado de mal asmáti-

co. Não existem evidências de que o detector esofágico seja um dispositivo

preciso para a monitorização contínua do posicionamento do tubo endotra-

queal. Por essas razões, o detector esofágico deve ser considerado um dos

vários métodos para confi rmação do posicionamento do tubo endotraqueal.

Os resultados sugerem que o tubo não está no esôfago, quando ele efeti-

vamente está no esôfago. Existem várias maneiras pelas quais o detector

esofágico pode sugerir que o tubo esté na traquéia (aspiração não mantida

no bulbo), quando o tubo realmente está no esôfago. O detector esofágico

indica que o tubo está na traquéia por rápida reexpansão do bulbo de aspi-

ração. Mas as ventilações ou a RCP prévias com bolsa-valva-máscara, po-

dem preencher o estômago ou o esôfago com ar, fazendo com que o bulbo

se expanda novamente ou o êmbolo seja puxado. O profi ssional de saúde

desavisado, pensando que o tubo está na traquéia, pode deixá-lo no esôfa-

go, cometendo um erro potencialmente fatal.

Consulte a Tabela 2 para uma comparação do desempenho qualitativo de

detector esofágico e do dispositivo de CO2 expirado, em termos de respostas

corretas e das causas mais comuns dos resultados enganosos.

Figura 11. Detector esofágico: técnica do bulbo de aspiração. Segure o tubo em posição, até

confi rmar que ele está na posição correta e depois fi xe-o.



Causas de Resultados Enganosos pelos Detectores de CO2 Expirado e Esofágicos

A Tabela 2 enumera as possíveis causas de resultados enganosos usando

detectores de CO2 expirado e detectores esofágicos para confi rmar o correto

posicionamento do tubo endotraqueal. As colunas (verticais) indicam a leitura

e a localização real do tubo endotraqueal. As linhas (horizontais) indicam os

resultados esperados usando (A) um detector de CO2 expirado colorimétri-

co ou (B) um detector esofágico do tipo bulbo. Com ambos os dispositivos,

considere que o profi ssional de saúde fez um esforço de intubação conscien-

cioso e que o tubo endotraqueal esteja na traquéia.

Tabela 2. Motivos para Resultados Enganosos Usando o Detector de CO2

Expirado e um Detector Esofágico.

A. Detector de CO2 Expirado Colorimétrico

Leitura Localização Real do Tubo Endotraqueal: Traquéia

Localização Real do Tubo Endotraqueal: Esôfago (ou Hipofaringe)

Detecção de Dióxido de Carbono

Alteração da cor (ou

conforme especifi cado

pelo fabricante)

(positivo = CO2

presente)

Tubo endotraqueal na traquéiaContinuar a aplicar ventilações.

Razões para a aparente de-tecção de CO2, apesar do tubo estar localizado no esôfago

Causas: Distensão gástrica,

ingestão recente de bebidas

carbonatadas, fontes não pulmo-

nares de CO2

Conseqüências: Intubação

esofágica não reconhecida pode

levar à morte por iatrogenia

CO2 Não Detectado

Ausência de alteração

da cor (ou conforme

especifi cado pelo

fabricante) (negativo =

ausência de CO2)

Ausência de detecção de CO2 com o tubo situado na traquéia

Causas: Estado de fl uxo

sangüíneo baixo ou ausente (p.

ex., parada cardíaca); qualquer

parada cardíaca com RCP

ausente, prolongada ou de má

qualidade.

Conseqüências: Leva à re-

moção desnecessária de um

tubo endotraqueal colocado

adequadamente. As tentativas

de reintubação aumentam as

chances de outras conseqüên-

cias adversas.

Ausência de detecção de CO2 e o tubo não está situado na traquéia (isto é, tubo situado no esôfago)

Causas: Os profi ssionais de saú-

de colocaram o TET no esôfago/

hipofaringe. Ocorreu um evento

adverso potencialmente fatal.

Conseqüências: O profi ssio-

nal de saúde reconhece que o

tubo endotraqueal não está na

traquéia; é adequadamente e

rapidamente identifi cado; o tubo

é removido imediatamente; o

paciente é reintubado.



B. Detector Esofágico

Leitura Localização Real do Tubo Endotraqueal: Esôfago

Localização Real do Tubo Endotraqueal: Traquéia

Compatível Com Tubo no Esôfago

O bulbo não é preen-

chido novamente ou é

preenchido lentamente

(> 5 segundos × 2), ou

a seringa não pode ser

aspirada, sugerindo

que a ponta do tubo

endotraqueal esteja no

esôfago

O dispositivo sugere que o tubo está localizado no esôfa-go, quando está localizado no esôfago

Causas: O profi ssional de

saúde posicionou o tubo no

esôfago/hipofaringe. Ocorreu

um evento potencialmente fatal.

Conseqüências: O profi ssional

de saúde reconhece correta-

mente que o tubo endotraqueal

está no esôfago; o tubo endo-

traqueal é removido imediata-

mente; o paciente é reintubado.

O dispositivo sugere que o tubo está no esôfago, quando, na verdade, está situado na traquéia

Causas: Secreções traqueais

(muco, conteúdo gástrico, ede-

ma pulmonar agudo); inserção

no brônquio principal direito;

traquéia compressível (obesida-

de mórbida, últimos estágios da

gravidez).

Conseqüências: Leva à re-

moção desnecessária de um

tubo endotraqueal colocado

adequadamente. As tentativas

de reintubação aumentam as

chances de outras conseqüên-

cias adversas.

Compatível Com Um Tubo na Traquéia

O bulbo é preenchido

imediatamente ou

a seringa pode ser

aspirada, sugestivo

de que o tubo

endotraqueal esteja na

traquéia

Os resultados sugerem que o tubo NÃO está situado no esôfago (isto é, ele está na traquéia) quando, na verdade, ele ESTÁ no esôfago

Causas:

• Condições que aumentam

a expansão pulmonar (p.

ex., DPOC, estado de mal

asmático).

• Condições que preenchem

o estômago com ar (p. ex.,

história recente de ventilação

bolsa-a-máscara, ventilação

boca-a-máscara ou boca-a-

boca).

• Condições que causam

tono insufi ciente no esfíncter

esofágico ou aumento da

pressão gástrica (gravidez em

fase terminal).

Conseqüências: A intubação

esofágica não reconhecida

pode levar à morte.

Os resultados sugerem que o tubo NÃO está situado no esôfago (isto é, ele está na traquéia) e, de fato, ele ESTÁ na traquéia.

O detector esofágico indica que

o tubo endotraqueal está na

traquéia.

Continue a aplicar as venti-

lações.



Ritmos Principais em SAVC



Aspectos Básicos

A Figura 12 mostra a anatomia do sistema de condução cardíaca e sua

relação com o ciclo cardíaco ao ECG.

Parte 1— Reconhecimento dos Principais Ritmos de Parada ao ECG

Figura 12. Anatomia do sistema de condução cardíaca: relação com o ciclo cardíaco ao ECG. A, Coração: anatomia

do sistema de condução. B, Relação do ciclo cardíaco com anatomia do sistema de condução.

Nó AV

Ramo esquerdo

Nó sinusal

Feixe de Bachmann

Vias internodais

Feixe de His

Ramo direito

Divisão posterior

Divisão anterior

Fibras de Purkinje

Intervalo QT

Despolarização ventricular

Repolarização ventricular

Período refratário absoluto

Período refratário relativo

NAV

B

A



Ritmos de Parada Cardíaca

Fibrilação Ventricular (Figura 13)

Fisiopatologia • Os ventrículos consistem de áreas de miocárdio normal, alternando com áreas de miocár-

dio isquêmico, lesado ou infartado, levando a um padrão assíncrono caótico de despola-

rização e de repolarização ventricular. Sem uma despolarização ventricular organizada, os

ventrículos não podem contrair-se como uma unidade e não produzem um débito cardía-

co. O coração irá “tremular” e não bombeia sangue.

Critérios de Defi nição pelo ECG

• Freqüência/Complexo QRS: incapaz de determinar; não existem ondas P ou complexos

QRS ou T reconhecíveis. As ondulações basais ocorrem entre 150 e 500 por minuto.

• Ritmo: indeterminado, padrão de defl exões agudas superiores (picos) e inferiores (depres-

sões)

• Amplitude: medida entre o pico até a depressão; freqüentemente usada subjetivamente

para descrever a FV como fi na (pico até depressão 2 a < 5 mm), média ou moderada (5 a <

10 mm), grave (10 a <15 mm), ou muito grave (> 15 mm)

Manifestações Clínicas

• O pulso desaparece com o início da FV (o pulso pode desaparecer antes do início da FV

se um precursor comum para FV, TV rápida, desenvolver-se antes para FV)

• Colapso, falta de resposta

• Respiração agônica

• Início da morte irreversível

Etiologias Comuns

• Síndromes coronarianas agudas levam à formação de áreas isquêmicas do miocárdio

• TV estável para instável, não tratada

• Complexos ventriculares prematuros (CVPs) com fenômeno de R sobre T

• Drogas múltiplas, anormalidades dos eletrólitos ou do equilíbrio ácido-base que prolongam

o período refratário relativo

• Prolongamento QT primário ou secundário

• Eletrocução, hipóxia, muitas outras

Os ritmos ao ECG para pacientes que estão em parada cardíaca são:

• Fibrilação ventricular (FV)/taquicardia ventricular (TV) sem pulso

• Atividade elétrica sem pulso (AESP)

• Assistolia

Esses ritmos ao ECG estão ilustrados abaixo:



Figura 13. A, Fibrilação ventricular grave. Note os formatos de onda de alta amplitude, que

variam em tamanho, formato e ritmo, representando uma atividade elétrica ventricular caótica.

Os critérios ao ECG para FV são os seguintes:

(1) Complexos QRS: complexos QRS de aparência normal não são reconhecíveis; um padrão

regular “negativo – positivo – negativo” (Q-R-S) não pode ser observado.

(2) Freqüência: incontável; as defl exões elétricas são muito rápidas e muito desorganizadas

para serem contadas.

(3) Ritmo: nenhum padrão regular de ritmo pode ser discernido; os formatos de onda elétrica

variam em tamanho e formato; o padrão é completamente desorganizado.

B, Fibrilação ventricular fi na. Em comparação com a Figura 13A, a amplitude da atividade elé-

trica é muito reduzida. Note a ausência completa de complexos QRS. Em termos de eletrofi sio-

logia, prognóstico e da resposta clínica provável para uma tentativa de desfi brilação, agentes

adrenérgicos ou antiarrítmicos e esse padrão de ritmo pode ser difícil de distinguir da assistolia.

AESP

Fisiopatologia • Os impulsos de condução cardíaca ocorrem em um padrão organizado, mas não pro-

duzem contração miocárdica (esta condição era anteriormente denominada dissociação

eletromecânica); ou enchimento ventricular sufi ciente durante a diástole; ou contrações

não efi cazes

Critérios de Defi nição pelo ECG

• O ritmo apresenta atividade elétrica organizada (não FV/TV sem pulso)

• Geralmente não tão organizada quanto o ritmo sinusal normal

• Pode ser estreito (QRS < 0,10 mseg) ou largo (QRS > 0,12 mseg); rápido (> 100 por minu-

to) ou lento (< 60 por minuto)

• Pode ser estreito (etiologia não cardíaca) ou largo (freqüentemente etiologia cardíaca) e

pode ser lento (etiologia cardíaca) ou rápido (freqüentemente de etiologia não cardíaca)


• Colapso, paciente não responsivo

• Respiração agônica ou apnéia

• Ausência de pulso detectável à palpação (pressão arterial sistólica muito baixa pode ainda

estar presente nesses casos, denominados pseudo-AESP)

B

A



Etiologias Comuns

Use a regra mnemônica dos Hs e dos Ts para lembrar-se das possíveis causas de AESP:

• Hipovolemia

• Hipóxia

• Hidrogênio (acidose)

• Hipo-/hiperpotassemia

• Hipoglicemia

• Hipotermia

• Toxinas (“comprimidos” isto é, overdose de drogas, ingestão)

• Tamponamento cardíaco

• Tensão no tórax (pneumotórax hipertensivo)

• Trombose, coronária ou pulmonar (embolia)

• Trauma

Assistolia (Figura 14)

Critérios de Defi nição pelo ECGClassicamente,

a assistolia

apresenta-se

como uma “linha

reta”; os critérios

de defi nição são

virtualmente

inexistentes

• Freqüência: não se observa atividade ventricular ou ≤ 6 complexos por minuto; a chamada

“assistolia da onda P” ocorre somente com impulsos atriais presentes (ondas P)

• Ritmo: nenhuma atividade ventricular é observada ou ≤ 6 complexos por minuto

• PR: não pode ser determinada; ocasionalmente, observa-se onda P, mas, por defi nição, a

onda R deve estar ausente

• Complexo QRS: ausência de defl exões observadas que sejam compatíveis com um com-

plexo QRS


• Pode ter respiração agônica (precoce); com ausência de resposta

• Ausência de pulso ou pressão arterial

• Parada cardíaca

Etiologias Freqüentes

• Fim da vida (morte)

• Isquemia/hipóxia por muitas causas

• Insufi ciência respiratória aguda (falta de oxigênio, apnéia, asfi xia)

• Choque elétrico maciço (p. ex., eletrocussão, descarga elétrica)

• Pode representar “atordoamento” do coração imediatamente após a desfi brilação (apli-

cação do choque que elimina a FV), antes do reinício de um ritmo espontâneo

Figura 14. O “ritmo” da assistolia ventricular. O paciente está sem pulso e não responsivo.

Observe os complexos similares a 2 QRS no início desta análise do ritmo. Esses complexos

representam uma atividade elétrica mínima, provavelmente batimentos com escape ventricular.

Este padrão representa atividade elétrica sem pulso? Note a secção longa em que a atividade

elétrica está completamente ausente. Este paciente está em assistolia neste momento.



Taquicardia Sinusal (Figura 15)

Fisiopatologia • Nenhuma – é mais um sinal físico que uma arritmia ou uma condição patológica

• Formação e condução normal do impulso

Critérios de Defi nição e Características ao ECG

• Freqüência: > 100 por minuto

• Ritmo: sinusal

• Intervalo PR: geralmente < 0,20 segundos

• P para cada Complexo QRS• Complexo QRS: normal


• Nenhum critério específi co para taquicardia

• Os sintomas podem estar presentes devido à causa da taquicardia (febre, hipovolemia, etc)

Etiologias Comuns

• Exercício normal

• Febre

• Hipovolemia

• Estimulação adrenérgica, ansiedade

• Hipertireoidismo

Figura 15. Taquicardia sinusal.

Parte 2 — Reconhecimento dos Principais Ritmos de Não Parada ao ECG

Reconhecimento das Taquiarritmias Supraventriculares



Fibrilação Atrial (Figura 16) e Flutter Atrial (Figura 17)

Fisiopatologia • Impulsos atriais mais rápidos que os impulsos sinoatriais (nó SA)

• Fibrilação atrial: os impulsos assumem múltiplas vias, caóticas e aleatórias, através do

átrio

• Flutter atrial: os impulsos assumem um curso circular ao redor dos átrios, criando ondas

de fl utter

Fibrilação Atrial Flutter Atrial

Critérios de Defi -nição e Caracte-rísticas ao ECG(Diferenciação

entre a fi brilação

atrial e o fl utter

atrial; todas as

demais carac-

terísticas são as

mesmas)

Características da Fibrilação Atrial: Um axioma

clínico clássico:

“Ritmo irregular-

mente irregular

– com variação

tanto no intervalo

quanto na ampli-

tude onda R para

onda R – é fi bri-

lação atrial”. Essa

condição geral-

mente é variável.

Também pode

ser observada na

taquicardia atrial

multifocal (MAT).

Características do Flutter Atrial: As ondas de fl utter

no padrão clássi-

co de “dentes de

serra”

Freqüência • Resposta ventricular de variação

ampla à freqüência atrial

• Pode ser normal ou lenta, se a

condução do nó AV for anormal

(p. ex., “síndrome do seio doen-

te”)

• Freqüência atrial 220 a 350 por

minuto

• A resposta ventricular é uma função

do bloqueio do nó AV ou da con-

dução dos impulsos atriais

• Resposta ventricular raramente

>150 a 180 batimentos devido aos

limites de condução do nó AV

Ritmo • Irregular (“irregularmente irregular

clássico”)

• Regular (diferentemente da fi bri-

lação atrial)

• Ritmo ventricular freqüentemente

regular

• Uma relação determinada com o

ritmo atrial, p. ex., 2 para 1 ou 4

para 1

Ondas P • Somente ondas fi brilatórias atriais

caóticas

• Cria um valor basal variável

• Ausência de ondas P verdadeiras

• As ondas de fl utter no padrão “em

dentes de serra” são clássicas

Intervalo PR • Não pode ser mensurado

Complexo QRS

• Continua entre ≤ 0,10 e 0,12 segundos, a menos que o complexo QRS

seja distorcido pela fi brilação, ou pelas ondas de fl utter, ou por defeitos de

condução para os ventrículos


• Os sinais e os sintomas são uma função da freqüência da resposta ventricular nas ondas

de fi brilação atrial; “a fi brilação atrial com resposta ventricular rápida” pode ser caracteri-

zada por dispnéia aos esforços (DAE), respiração curta (RC) e, algumas vezes, por edema

pulmonar agudo

• Perda do “kick atrial” pode reduzir o débito cardíaco e a perfusão coronária

• O ritmo irregular freqüentemente é percebido como “palpitações”

• Pode ser assintomático



Etiologias Comuns

• As síndromes coronarianas agudas, a doença arterial coronária e a insufi ciência cardíaca

congestiva

• Doença na válvula mitral ou tricúspide

• Hipóxia, embolia pulmonar aguda

• Induzido por drogas: digoxina ou quinidina, β agonistas, teofi lina

• Hipertensão arterial

• Hipertireoidismo

Figura 16. Fibrilação atrial.

Figura 17. Flutter atrial.



TSV Mediada por Acessório (Figura 18); Pode incluir taquicardia reentrante do nó AV ou taquicardia reentrante AV.

Fisiopatologia Fenômeno de reentrada: os impulsos sofrem reciclagem repetidamente no nó AV, pois um

circuito de ritmo anormal permite que uma onda de despolarização trafegue em um círculo.

Geralmente, a despolarização trafega no sentido anterógrado (em direção anterior), através

de uma via anormal e depois circula de volta de modo retrógrado, através de um tecido de

condução “normal”

Critérios de Defi -nição e Caracte-rísticas ao ECG

Características: Taquicardia regular

com complexo

estreito, sem

ondas P e início ou

cessação súbita

Nota: Para me-

recer o diagnós-

tico de TSV com

reentrada, alguns

especialistas

requerem a cap-

tura de um início

abrupto ou de uma

cessação abrupta

na tira de exame

do monitor

Freqüência: excede o limite superior da taquicardia sinusal de repouso ( > 120 a 130 por

minuto), raramente < 150 por minuto, freqüentemente até 250 por minuto

Ritmo: regular

Ondas P: raramente observadas, devido à freqüência que faz com que as ondas P fi quem

“escondidas” nas ondas P precedentes, tornando difícil detectá-las devido à sua origem na

porção baixa do átrio

Complexo QRS: normal, estreito (geralmente ≤ 0,10 segundos)


• Palpitações sentidas pelo paciente no início; torna-se ansioso e incomodado

• Baixa tolerância aos exercícios físicos, com freqüências muito altas

• Sintomas de taquicardia instável podem ocorrer

Etiologias Comuns

• Via de condução acessória em muitos pacientes com TSV

• Para pacientes com as demais características saudáveis, muitos fatores podem provocar

a TSV com reentrada: cafeína, hipóxia, cigarros, estresse, ansiedade, privação de sono,

medicações em grande número

• Freqüência da TSV aumentada, em pacientes não saudáveis, com doença arterial coroná-

ria, doença pulmonar obstrutiva crônica e insufi ciência cardíaca congestiva

Figura 18. Ritmo sinusal com uma taquicardia supraventricular com reentrada (TSV).



TV Monomórfi ca (Figura 19)

Fisiopatologia • A condução do impulso é lentifi cada ao redor das áreas de lesão ventricular, infarto, ou

isquemia

• Essas áreas também servem como fontes de impulsos ectópicos (focos irritáveis)

• Essas áreas de lesão podem fazer com que o impulso tome um curso circular, levando a

um fenômeno de reentrada e a despolarizações rápidas e repetidas

Critérios de Defi -nição pelo ECG

Características: A

mesma morfologia,

ou formato, é ob-

servada em cada

complexo QRS

Notas:3 ou mais CVPs

consecutivos indi-

cam TV

– TV < 30 segun-

dos de duração

é TV não susten-

tada

– TV > 30 segun-

dos de duração

é TV sustentada

• Freqüência: Freqüência ventricular >100 por minuto; tipicamente 120 a 250 por minuto

• Ritmo: ritmo ventricular regular

• Intervalo PR: ausente (o ritmo é dissociado do AV)

• Ondas P: raramente observadas, mas presentes; a TV é uma forma de dissociação AV,

uma característica defi nidora para taquicardias de complexo largo de origem ventricular x

taquicardias supraventriculares com condução aberrante

• Complexo QRS: amplo e bizarro, complexos “similares a CVP” > 0,12 segundos, com

ondas T largas, de polaridade oposta ao QRS

• Batimentos de fusão — Captura de modifi cações ocasionais de uma onda P conduzida.

Complexo QRS “híbrido” resultante, parte normal, parte ventricular

• TV não sustentada — dura < 30 segundos e não requer intervenção


• Tipicamente, os sintomas de redução do débito cardíaco (posição ortostática, hipotensão,

síncope, limitação das atividades físicas, etc.) se desenvolvem

• A TV monomórfi ca pode ser assintomática, apesar da crença difundida de que a TV sus-

tentada sempre produz sintomas

• A TV não tratada e sustentada deteriorará para uma TV instável, freqüentemente com FV

Etiologias Comuns

• Um evento isquêmico agudo (ver Fisiopatologia) com áreas de “irritabilidade ventricular”

levando a CVP

• CVP que ocorre durante um período refratário relativo do ciclo cardíaco (“fenômeno R-

sobre-T”)

• Intervalo QT prolongado, induzido por drogas (antidepressivos tricíclicos, procainamida,

digoxina, alguns anti-histamínicos de ação prolongada)

Reconhecimento das Taquiarritmias Ventriculares

Figura 19. TV Monomórfi ca na freqüência de 150 por minuto: complexos QRS largos (seta A),

com ondas T de polaridade oposta (seta B).



TV Polimórfi ca (Figura 20)

Fisiopatologia • Lentifi cação da condução do impulso ao redor de múltiplas áreas de lesão ventricular,

infarto ou isquemia

• Essas áreas também servem como fonte de impulsos ectópicos (focos irritáveis); os focos

irritáveis ocorrem em múltiplas áreas dos ventrículos e, portanto, são considerados “poli-

mórfi cos”

• Essas áreas de lesão podem gerar impulsos que assumem um curso circular, levando ao

fenômeno de reentrada e a despolarizações repetidas e rápidas


Características: Variação acentua-

da e inconsistên-

cia observada nos

complexos QRS

• Freqüência: freqüência ventricular >100 por minuto; tipicamente 120 a 250 por minuto

• Ritmo: somente ventricular regular

• Intervalo PR: inexistente

• Ondas P: raramente observadas, mas presentes; a TV é uma forma de dissociação AV

• Complexos QRS: variação acentuada e inconsistência observada nos complexos QRS


• Tipicamente, deteriorarão rapidamente para FV ou TV sem pulso

• Sintomas de redução do débito cardíaco (posição ortostática, hipotensão, perfusão inade-

quada, síncope, etc.) presentes antes da parada sem pulso

• Raramente TV sustentada

Etiologias Comuns

• Evento isquêmico agudo (ver Fisiopatologia) com áreas de “irritabilidade ventricular”

• CVP que ocorre durante o período refratário relativo do ciclo cardíaco (“fenômeno R-sobre-T”)

• Intervalo QT prolongado, induzido por drogas (antidepressivos tricíclicos, procainamida,

sotalol, amiodarona, ibutilida, dofetilida, alguns antipsicóticos, digoxina, alguns anti-hista-

mínicos de ação prolongada)

• Síndromes hereditárias do intervalo QT longo

Figura 20. TV polimórfi ca: complexos QRS apresentam morfologias múltiplas.



Torsades de Pointes (Um Subtipo Único de TV Polimórfi ca) (Figura 21)

Fisiopatologia Fisiopatologia específi ca das torsades clássicas:

• O intervalo QT é anormalmente longo (ECG basal) (consulte a tabela de Intervalo QT Máxi-

mo no Livro de ACE)

• Aumenta o período refratário relativo (“período vulnerável”) do ciclo cardíaco. Este au-

mento eleva a probabilidade de ocorrência de um foco irritável (CVP) na onda T (período

vulnerável ou fenômeno R sobre T)

• O fenômeno R-sobre-T freqüentemente induz a TV


Características: Os complexos

QRS apresentam

um padrão “fuso

nó” no qual a

amplitude da TV

aumenta e depois

reduz em um

padrão regu-

lar, (criando um

“fuso”). A defl exão

no início de um

fuso (p. ex., nega-

tiva) será seguida

de complexos de

polaridade oposta

(p. ex., positiva)

ou por defl exão

no início do fuso

seguinte (criando o

“nó”).

• Freqüência atrial: não pode ser determinada

• Freqüência ventricular: 150 a 250 complexos/min

• Ritmo: somente ritmo ventricular irregular

• Intervalo PR: inexistente

• Ondas P: inexistentes

• Complexos QRS: apresentam um padrão clássico em fuso–nó (ver “Características” no

quadro da esquerda)


• Tendência para deterioração súbita para FV ou TV sem pulso

• Sintomas de débito cardíaco reduzido são típicos (posição ortostática, hipotensão arterial,

síncope, sinais de perfusão inadequada etc.)

• Torsades “estáveis”; as torsades sustentadas são incomuns

• Tratado com choques não sincronizados de alta energia (desfi brilação)

Etiologias Comuns

Mais comumente ocorrem em pacientes com intervalo QT prolongado, devido a muitas

causas:

• Induzido por drogas: antidepressivos tricíclicos, procainamida, sotalol, amiodarona,

ibutilida, dofetilida, alguns antipsicóticos, digoxina, alguns anti-histamínicos de duração

prolongada

• Eletrólitos e alterações metabólicas (hipomagnesemia é o protótipo)

• Formas hereditárias da síndrome QT longa

• Eventos isquêmicos agudos (ver Fisiopatologia)



Figura 21. Torsades de pointes: um tipo único de TV polimórfi ca. A, Início de um “fuso”. Note a defl exão ne-

gativa inicial e a amplitude crescente do complexo QRS. B, Final de um fuso e início de um nó. C, Final de um

nó e início do próximo fuso. Note a defl exão inicial positiva e o “afi lamento” da amplitude do complexo QRS.



Bradicardia Sinusal (Figura 22)

Fisiopatologia • Os impulsos se originam no nó SA em uma freqüência lenta

• Pode ser fi siológico

• Pode ser um sinal físico, como uma taquicardia sinusal


Características: Ondas P regu-

lares, seguidas

de complexos

QRS regulares, à

freqüência de <60

por minuto

Nota: Freqüente-

mente, um sinal

físico mais que um

ritmo anormal

• Freqüência: < 60 por minuto

• Ritmo: sinusal regular

• Intervalo PR: regular, < 0,20 segundos

• Ondas P: de tamanho e formato normal; cada onda P é seguida de um complexo QRS,

cada complexo QRS é precedido de uma onda P

• Complexo QRS: estreito; ≤ 0,10 segundos, na ausência de defeito de condução intraven-

tricular


• Geralmente assintomática em repouso

• Com aumento da atividade e disfunção do nó sinusal, uma freqüência lenta persistente

leva a sintomas de fadiga fácil, falta de ar, tontura e sensação de cabeça vazia, síncope e

hipotensão

Etiologias Comuns

• Pode ser normal, para pessoas com bom condicionamento físico

• Eventos vasovagais, como vômitos, manobra de Valsalva, estímulos retais, pressão inad-

vertida sobre o seio carotídeo (“síncope do barbeador”)

• Síndromes coronarianas agudas que afetam a circulação para o nó SA (artéria coronária

direita); mais freqüentemente IAM inferior

• Efeitos farmacológicos adversos, por exemplo, β-bloqueadores ou bloqueadores dos

canais de cálcio, digoxina, quinidina

Reconhecimento da Bradicardia Sinusal

Figura 22. Bradicardia sinusal.



Bloqueio AV de Primeiro Grau (Figura 23)

Fisiopatologia • Lentifi cação da condução do impulso (bloqueio parcial) no nó AV para um intervalo fi xo

• Pode ser um sinal de outro problema ou de anormalidade da condução primária


Características: Intervalo PR > 0,20

segundos

• Freqüência: bloqueio cardíaco de primeiro grau pode ser observado com ritmos com bra-

dicardia sinusal ou com taquicardia sinusal e também como um mecanismo sinusal normal

• Ritmo: sinusal, regular, em ambos os átrios e ventrículos

• Intervalo PR: prolongado, > 0,20 segundos, mas que não varia (fi xo)

• Ondas P: de tamanho e formato normais; cada onda P é seguida de um complexo QRS,

cada complexo QRS é precedido de uma onda P

• Complexo QRS: estreito, ≤ 0,10 segundos na ausência de defeito de condução intraven-

tricular


• Geralmente assintomático

Etiologias Comuns

• Muitos bloqueios AV de primeiro grau são devidos a medicamentos, geralmente os blo-

queadores do nó AV: ß-bloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio não – dihidropiri-

dínicos e digoxina

• Qualquer condição que estimule o sistema nervoso parassimpático (p. ex., o refl exo vaso-

vagal)

• IAMs que afetam a circulação para o nó AV (artéria coronária direita); mais freqüentemente

IAMs inferior

Reconhecimento do Bloqueio Atrioventricular (AV)

Figura 23. Bloqueio AV de primeiro grau.



Bloqueio de Segundo Grau Tipo I (Mobitz I – Wenckebach) (Figura 24)

Fisiopatologia • Sítio da lesão: nó AV

• O suprimento sangüíneo para nó AV é originado de ramos da artéria coronária direita (cir-

culação dominante direita)

• A condução do impulso é progressivamente lentifi cada no nó AV (aumentando o intervalo

PR) até que um impulso sinusal seja completamente bloqueado e o complexo QRS falhe


Características: Existe um alon-

gamento progres-

sivo do intervalo

PR, até que uma

onda P não seja

mais seguida de

um complexo

QRS (batimento

falhado)

• Freqüência: freqüência atrial apenas um pouco mais rápida que a ventricular (devido à

falha da condução); geralmente dentro de uma faixa de normalidade

• Ritmo: os complexos atriais são regulares e os complexos ventriculares são irregulares

quanto à cronologia (devido à falha dos batimentos); pode-se observar ondas P regulares

caminhando através do QRS irregular

• Intervalo PR: alongamento progressivo do intervalo PR ocorre de ciclo em ciclo; depois,

uma onda P não é mais seguida de um complexo QRS (“falha do batimento”)

• Ondas P: o tamanho e o formato continuam normais; onda P ocasional não seguida de

complexo QRS (“falha do batimento”)

• Complexo QRS: ≤ 0,10 segundos mais freqüentemente, mas o QRS “falha” periodicamente

Manifestações Clínicas - Relacionadas à Freqüência

Devido à bradicardia:

• Mais freqüentemente assintomática

• Sintomas: dor torácica, falta de ar, redução do nível de consciência

• Sinais: hipotensão, choque, congestão pulmonar, insufi ciência cardíaca congestiva (ICC),

angina

Etiologias Comuns

• Agentes bloqueadores do nó AV: β-bloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio não-

dihidropiridínicos, digoxina

• Condições que estimulam o sistema nervoso parassimpático

• Síndrome coronariana aguda que envolve a artéria coronária direita

Figura 24. Bloqueio AV de segundo grau tipo I. Note o alongamento progressivo do intervalo

PR, até que uma onda P (seta) não seja mais seguida de um complexo QRS.



Bloqueio AV de Segundo Grau Tipo II (Infranodal) (Mobitz II) (Figura 25)

Fisiopatologia • O sítio de bloqueio é mais freqüentemente abaixo do nó AV (infranodal), no feixe de His

(pouco freqüente) ou em ramos correlatos

• A condução do impulso através do nó é normal, assim, não há um bloqueio de primeiro

grau ou prolongamento do intervalo PR prévio


• Freqüência atrial: geralmente 60 a 100 por minuto

• Freqüência ventricular: por defi nição (devido aos impulsos bloqueados), mais lenta que a

freqüência atrial

• Ritmo: atrial = regular, ventricular = irregular (devido aos impulsos bloqueados)

• Intervalo PR: constante e fi xo; sem prolongamento progressivo, como ocorre com o blo-

queio de segundo grau Tipo I de Mobitz – uma característica distintiva

• Ondas P: típicas quanto ao tamanho e ao formato; por defi nição, algumas ondas P não

serão seguidas de um complexo QRS

• Complexo QRS: estreito ( ≤ 0,10 segundos), implica na presença de um bloqueio alto

relativo para o nó AV; largo (> 0,12 segundos) implica na presença de um bloqueio baixo

relativo para o nó AV




• Sinais: hipotensão, choque, congestão pulmonar, ICC, IAM

Etiologias Comuns

• Síndrome coronariana aguda, que envolve ramos da artéria coronária esquerda

A

B

Figura 25. A, Tipo II (bloqueio alto): intervalos PR – QRS regulares até a ocorrência

da falha de 2 batimentos; complexos QRS normais limítrofes indicam bloqueio nodal

alto ou bloqueio nodal. B, Tipo II (bloqueio baixo): intervalos PR – QRS irregulares até

a falha dos batimentos; complexos QRS largos indicam bloqueio infranodal.



Bloqueio AV de Terceiro Grau e Dissociação AV (Figura 26)

FisiopatologiaNó AV: Dissociação AV

é uma classe

defi nidora; o

bloqueio AV de

terceiro grau

ou completo

é um tipo de

dissociação AV.

Por convenção

(desatualizada), se

a despolarização

de escape

ventricular for

mais rápida que a

freqüência atrial,

há dissociação AV;

se a freqüência

ventricular for

mais lenta que a

freqüência atrial,

há um bloqueio AV

de terceiro grau.

• Lesão ou dano para o sistema de condução cardíaco, não havendo passagem de impulso

(bloqueio completo) entre o átrio e os ventrículos (nem anterógrado, nem retrógrado)

• Este bloqueio completo pode ocorrer em várias áreas anatômicas diferentes:

— nó AV (bloqueio “nodal alto”, “supra”- ou “juncional”)

— Feixe de His

— Ramos do feixe (bloqueio “nodal baixo” ou “infranodal”)


Característi-cas: Bloqueio

de terceiro grau

(ver Fisiopatolo-

gia) causa uma

despolarização

independente dos

ventrículos e dos

átrios, sem uma re-

lação entre os dois

(dissociação AV)

• Freqüência Atrial: geralmente 60 a 100 por minuto; os impulsos são completamente inde-

pendentes (“dissociados”) de uma taxa ventricular mais lenta

• Freqüência ventricular: depende da taxa de batimentos de escape ventricular que surgir:

— Freqüência de escape ventricular mais lenta que a freqüência atrial = bloqueio AV de

terceiro grau (freqüência = 20 a 40 por minuto)

— Freqüência de escape ventricular mais rápida que a freqüência atrial = dissociação AV

(freqüência = 40 a 55 por minuto)

• Ritmo: tanto o ritmo atrial quanto o ritmo ventricular são regulares, mas independentes

(“dissociados”)

• Intervalo PR: por defi nição, não existe uma relação entre a onda P e a onda R

• Ondas P: típicas quanto ao tamanho e formato

• Complexo QRS: estreito (≤ 0,10 segundos) implica na presença de um bloqueio alto relati-

vo ao nó AV; largo (> 0,12 segundos) implica na presença de um bloqueio baixo relativo ao

nó AV




• Sinais: hipotensão, choque, congestão pulmonar, ICC, IAM

Etiologias Comuns

• Síndrome coronariana aguda, que envolve ramos da artéria coronária esquerda.

Em particular, envolve a artéria descendente anterior esquerda (DAE) e os ramos para o septo

interventricular (ramos de irrigação do feixe)



Figura 26. Bloqueio AV de terceiro grau: ondas P regulares de 50 a 55 por minuto; “batimentos de

escape” ventricular regular em 35 a 40 por minuto; sem relação entre as ondas P e os batimentos de

escape.



Desfi brilação





Uso do Desfi brilador Manual/Monitor

Quando utilizar um desfi brilador manual/monitor, faça uma análise do ritmo,

conforme indicado no Algoritmo de Parada Cardíaca Sem Pulso. Essa análise

pode ser feita fi xando-se as pás adesivas de desfi brilação ou colocando as

pás do desfi brilador no tórax da vítima (com gel ou superfície de condução

adequada) e usando o modo de pá “quick look”.

Como as pás adesivas do monitor/desfi brilador são tão efi cazes quanto as

pás com gel ou as pastas e as pás convencionais, as pás descartáveis po-

dem ser colocadas antes da parada cardíaca, para permitir a monitorização e

a rápida aplicação de um choque, quando necessário. Assim, as pás adesi-

vas devem ser utilizadas de rotina, ao invés das pás convencionais. Quando

utilizar pás convencionais ou pás descartáveis adesivas, o profi ssional de

saúde em SAVC deve ser muito cuidadoso para não adiar a aplicação do

choque e, durante a RCP, para minimizar o tempo entre a última compressão

e a aplicação do choque. Já foi demonstrado que o adiamento na aplicação

do primeiro choque dura aproximadamente 20 a 30 segundos, um tempo

que não é mais aceitável. Caso a RCP esteja em evolução, as compressões

torácicas devem continuar até as pás adesivas do desfi brilador serem fi xadas

no tórax e o desfi brilador manual estar pronto para analisar o ritmo.

Quando você identifi car a presença de FV/TV sem pulso, aplique 1 choque

imediatamente. Use os seguintes níveis de energia:

• Bifásico manual: nível de energia específi co para cada dispositivo (tipica-

mente, uma carga selecionada de 120 J com onda bifásica retilínea e uma

carga selecionada de 150 J a 200 J com onda exponencial truncada bifá-

sica); caso você não saiba qual é a carga específi ca do dispositivo efi caz

para reverter a FV, use 200 J

• Monofásico: 360 J

Após aplicar o choque, reinicie a RCP imediatamente, aplicando compres-

sões fortes e rápidas (freqüência de compressão de 100 por minuto). Permita

o total retorno do tórax após cada compressão e minimize as interrupções

nas compressões.

Fixação das 3 Derivações do Monitor

A maioria dos monitores utiliza 3 derivações: branca, vermelha e preta.

“BRANCO à DIREITA”

“VERMELHO para as COSTELAS”

“E a DERIVAÇÃO QUE SOBROU para o OMBRO ESQUERDO”

A tabela abaixo explica essas orientações em mais detalhes.

Desfi brilação Manual

Parte 1—Desfi brilação e Segurança



Afastamento do Profi ssional de Saúde e de Sua Equipe

Para garantir a segurança durante a desfi brilação manual ou automática, a pes-

soa que opera o desfi brilador deve sempre anunciar que um choque está prestes

a ser aplicado e realizar uma inspeção visual para assegurar-se de que ninguém

tenha contato com o paciente. O operador é responsável pelo “afastamento” dos

profi ssionais de saúde do paciente antes da aplicação de cada choque. Sempre

que você utilizar um desfi brilador, faça com fi rmeza “um aviso de afastamento por

causa de desfi brilação” antes de aplicar cada choque. O objetivo deste aviso é

assegurar que ninguém terá qualquer tipo de contato com o paciente e que não

haverá fl uxo de oxigênio passando pelo tórax do paciente ou no ar ambiente,

pelas pás adesivas. Você deve fazer esse aviso rapidamente, para minimizar o

tempo desde a última compressão até a aplicação do choque. Por exemplo:

• “Vou aplicar o choque em 3 segundos. Um, eu estou afastado” (Certifi que-

se de que você não tenha contato com o paciente, a maca ou com outros

equipamentos.)

• “Dois, você está afastado”. (Certifi que-se de que ninguém tenha contato

com o paciente. “Ninguém” inclui os profi ssionais de saúde que realizam as

compressões torácicas, os que aplicam os cateteres de acesso IV e os que

fazem a ventilação e a manutenção da via aérea.)

Certifi que-se de que todos da equipe se afastem do paciente, removam

suas mãos do paciente e não tenham contato com qualquer dispositivo

ou objeto que esteja em contato com o paciente. Qualquer pessoa que

tenha contato indireto com o paciente, como um membro da equipe que

está segurando a bolsa de ventilação fi xada a um tubo endotraqueal,

também deve afastar-se e não ter contato com o paciente. A pessoa

responsável por dar suporte à via aérea e pela aplicação de ventilação

deve assegurar-se de que o oxigênio não está fl uindo ao redor das pás

adesivas (ou pás convencionais) ou sobre o tórax do paciente.

• “Três, todos estão afastados”. (Faça uma verifi cação visual, para certifi car-

se de que ninguém tenha contato com o paciente ou com a maca.)

Fixe... Onde…

A DERIVAÇÃO BRANCA para a

DIREITA

Lado direito do tórax, imediatamente abaixo da

clavícula direita

A DERIVAÇÃO VERMELHA para as

COSTELAS

Linha média da axila esquerda, abaixo do ponto espe-

rado de impulso máximo do coração (ictus cordis)

A DERIVAÇÃO QUE SOBROU para o

OMBRO ESQUERDO

Lado esquerdo do torso, imediatamente abaixo da

extremidade distal da clavícula esquerda

Segurança e Afastamento do Paciente



Nota Final Sobre os Desfi briladores

Você não precisa usar essas palavras exatamente. Mas é imperativo que

você avise os outros membros de que está prestes a aplicar um choque e

que todos devem fi car afastados.

Os DEAs mais modernos e os desfi briladores manuais usam ondas bifásicas.

Separe um tempo para aprender a operar o desfi brilador usado em seu am-

biente de trabalho e conhecer as regulagens de energia. Lembre-se, a pronta

desfi brilação aumenta a chance de sobrevivência do paciente. Esse princípio é

verdadeiro, independentemente do tipo de desfi brilador ou de onda utilizado.



Parte 2 — Lista de Checagem do DEALista de Checagem do DEA Pronto para Uso

Lista de Checagem Diária/Semanal

Data ________________ Período de Cobertura _________ até ___________

Nome/Identifi cação da Organização _______________________________________________

Fabricante/Modelo No ______________________________________

Número de Série ____________

No início de cada turno ou em um momento determinado, inspecione o dispositivo usando esta lista de checagem.

Anote quaisquer inconsistências, problemas e ações corretivas que sejam realizadas. Caso o dispositivo não esteja

pronto para uso ou esteja fora de serviço, escreva FDS na linha “dia do mês” e anote os problemas no local especifi -

cado para escrever a ação corretiva.

1. Unidade de desfi brilador a. Limpo, sem respingos, desobstruído

b. Estojo intacto

2. Cabos de desfi brilação e conectores a. Inspecione para verifi car a presença de rachaduras, fi os partidos ou

danos

b. Os conectores se adaptam com segurança

3. Suprimentos disponíveis a. Dois conjuntos de pás descartáveis de desfi brilador dentro do prazo

de validade e em embalagens seladas

b. Equipamento de proteção individual — luvas, dispositivo de barreira

(ou equivalente)

c. Lâmina de barbear e tesouras

d. Toalha de mão

e. Dispositivo sobressalente de documentação de eventos*

f. Fita de ritmo*

g. Eletrodos para monitorização do ECG*

h. Módulo/chave SAV (ou equivalente)*

4. Fornecimento de energia elétrica a. Verifi que se a(s) bateria(s) totalmente carregada(s) estão em posição

b. Verifi que se há baterias carregadas sobressalentes disponíveis*

c. Troque as baterias conforme as especifi cações do fabricante*

d. Verifi car se a eletricidade tipo corrente alternada (AC) está ligada*

5. Indicadores e tela mostradora a. Mostrador LIGADO e autoteste OK*

b. Mostrador do monitor ECG funcionando*

c. Ausência de mensagem de erro/indicação de erro ou de

necessidade de reparação*

d. Tempo correto no mostrador/dispositivo; sincronizado com centro

médico regulador

6. Fita de ritmo e dispositivo de documentação do evento a. O dispositivo de documentação do evento em posição e

funcionando*

b. Fita de ritmo adequada para o ECG*

c. Gravador de ECG funcionando*

7. Ciclo de carga/apresentação para desfi brilação a. Teste segundo o procedimento recomendado pelo fabricante

b. Identifi ca um ritmo chocável*

c. Carrega a níveis adequados de energia*

d. Descarga aceitável detectada*

8. O DEA retornou pronto para uso no paciente

* Aplicável somente se o dispositivo tiver essa capacidade ou característica ou se requisitado pelas

autoridades médicas.

Registro da Ação Corretiva__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Dia do Mês/Assinatura/Unidade Nº 1. __________________

2. __________________

3. __________________

4. __________________

5. __________________

6. __________________

7. __________________

8. __________________

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26. __________________

27. __________________

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29. __________________

30. __________________

31. __________________

Exemplo de registro: 5.

John Jones (assinatura)

/ Dispositivo 2 checado

dispositivo 2 verifi cado

no dia 5 desse mês e

encontra-se pronto para

uso



Vias de Acesso para Medicações





Prioridades Corretas

Historicamente em SAVC, os medicamentos eram administrados por via

intravenosa (IV) ou endotraqueal. Mas novas opiniões científi cas e de con-

senso têm dados novas prioridades para ambas as vias de acesso e para a

administração de medicamentos. Lembre-se, nenhum medicamento adminis-

trado durante a parada cardíaca demonstrou melhorar a sobrevivência à alta

hospitalar ou melhorar a função neurológica após uma parada cardíaca.

• A RCP de alta qualidade e a desfi brilação precoce são as principais priori-

dades durante a parada cardíaca.

• A administração de medicamentos é de importância secundária.

• A colocação de uma via aérea avançada para a administração de medica-

mentos ou para a realização de ventilação é de importância secundária, a

menos que a ventilação com bolsa-valva-máscara não seja efi caz. A ab-

sorção dos medicamentos administrados por via endotraqueal é imprevisí-

vel e a dosagem ideal ainda é desconhecida. Por isso, a via IO é preferível,

quando o acesso IV não estiver disponível.

Via Intravenosa

O acesso periférico AV é preferível para a administração de medicamentos e

fl uidos. Um cateter de acesso central não é necessário durante a maioria das

tentativas de ressuscitação. Tentar inserir um cateter central pode interrom-

per a RCP. Além disso, a RCP pode causar complicações durante a inserção

do cateter central, como laceração vascular, hematomas e sangramento. A

inserção de um cateter central em uma área não compressível de uma veia é

uma contra-indicação relativa para a terapia fi brinolítica (isto é, para o pa-

ciente com um IAMEST e parada cardíaca súbita).

Não deve haver necessidade de interromper a RCP para estabelecer um

acesso periférico. Qualquer medicamento precisa tipicamente de 1 a 2

minutos para alcançar a circulação central, quando administrado pela via IV

periférica. Tenha isso em mente durante a RCP. Os medicamentos que você

administra com base na análise do ritmo não terão efeito até serem infundi-

dos no paciente e terem circulado pela corrente sangüínea gerada durante a

RCP.

Caso você opte pela via venosa periférica, administre o medicamento em in-

jeção em bolo e prossiga com 20 ml de bolo de fl uido IV. Eleve a extremidade

por 10 a 20 segundos para facilitar sua distribuição para a circulação central.

Via Intra-Óssea

Use a via IO para aplicar medicamentos e fl uidos durante a tentativa de

ressuscitação, caso a via IV não esteja disponível. O acesso IO é seguro e

efi caz para a ressuscitação com fl uidos, para a aplicação de medicamentos

e para coleta de sangue para avaliação laboratorial. O acesso IO pode ser

estabelecido em vítimas de qualquer faixa etária.

Parte 1—Introdução



Qualquer medicamento ou fl uido que possa ser administrado por via IV, tam-

bém pode ser administrado por via IO. A via IO é preferível à endotraqueal.

A canulação IO fornece acesso para um plexo venoso não colapsável na

medula óssea. Esta rede vascular fornece uma via rápida, segura e con-

fi ável para a administração de medicamentos cristalóides, colóides e sangue

durante a tentativa de ressuscitação. Freqüentemente, é possível alcançar

o acesso IO em 30 a 60 segundos. A técnica usa uma agulha rígida, preferi-

velmente uma agulha para medula óssea ou para IO, desenhada especifi ca-

mente para este fi m. É preferível usar uma agulha IO com estilete que sem

estilete, pois esse dispositivo evita a obstrução da agulha com osso cortical

durante a inserção. As agulhas modelo butterfl y e as agulhas hipodérmicas

convencionais também podem ser utilizadas.

Via Endotraqueal

As vias de administração IV e IO são preferíveis à via endotraqueal durante a

RCP. Ao considerar o uso da via endotraqueal durante a RCP, tenha em men-

te os seguintes conceitos:

• A dose ideal da maioria dos medicamentos administrados por via endotra-

queal é desconhecida

• A dose típica dos medicamentos administrados por via endotraqueal é 2 a

2½ vezes a dose administrada por via IV.

• Para administrar medicamentos pela via endotraqueal, dilua a dose em 5 a

10 ml de água ou de solução salina normal e injete o medicamento direta-

mente no tubo endotraqueal. Prossiga com várias ventilações com pressão

positiva.

• Você pode administrar os seguintes medicamentos pela via endotraqueal

durante a parada cardíaca: atropina, vasopressina, epinefrina e lidocaína.

A regra mnemônica NAVEL é freqüentemente usada para lembrar quais

os medicamentos que podem ser administrados por via endotraqueal. Os

medicamentos para parada cardíaca que podem ser administrados são:

atropina (A), epinefrina (E), vasopressina (V) e lidocaína (L). O “N” signifi ca

naloxona, que é freqüentemente usada para depressão respiratória devida

a opióides. Note que a absorção dos medicamentos e o efeito farmacoló-

gico são muito menos previsíveis quando administrados por via endotra-

queal que quando pelas vias IV/IO.



Uso de Veias Periféricas para Acesso IV

Os sítios mais comuns para o acesso IV são as mãos e os braços. Os sítios

preferidos são o dorso das mãos, os punhos e a fossa antecubital. De ma-

neira ideal, somente as veias antecubitais devem ser usadas para a adminis-

tração de medicamentos durante a RCP.

Anatomia: Extremidades Superiores (Figura 27)

Iniciando na face radial do punho, uma veia calibrosa, a veia radial superfi cial,

corre lateralmente em direção à fossa antecubital e une-se à veia cefálica

mediana para formar a veia cefálica. As veias superfi ciais na face ulnar do

antebraço correm em direção ao cotovelo e unem-se à veia basílica media-

na para formar a veia basílica. A veia cefálica do antebraço se bifurca em Y

na fossa antecubital, tornando-se a veia cefálica mediana (lateralmente) e a

basílica mediana (medialmente).

A veia basílica passa em direção superior à face interna do braço, onde

se une à veia braquial para tornar-se a veia axilar. A veia cefálica continua

lateralmente, em direção superior no braço, cruzando anteriormente e com

um trajeto profundo entre os músculos peitoral maior e deltóide. Após uma

angulação aguda, ela une-se à veia axilar em ângulo de 90°. Esta angulação

aguda torna a veia cefálica inadequada para a inserção de cateteres arteriais

pulmonares venosos centrais.

Técnica: Venopuntura Antecubital

As veias superfi ciais mais calibrosas do braço estão situadas na fossa ante-

cubital. Selecione estas veias para o acesso inicial, caso o paciente esteja em

colapso circulatório ou em parada cardíaca (Figura 27). Selecione um ponto

entre as junções das 2 veias antecubitais. A veia é mais estável nesse ponto

e a venopuntura é mais freqüentemente bem sucedida.

Kits especiais permitem o acesso venoso central mais simples, razão pela

qual os profi ssionais de saúde atualmente quase nunca usam veias periféri-

cas do membro inferior para acesso vascular.

Parte 2 — Acesso Intravenoso



Figura 27. Venopuntura antecubital. A, Perspectiva do local à distância. B, Vista em aproxi-

mação da área antecubital: anatomia das veias da extremidade superior.

B

A

AxilarAxilar

Cefálica

Mediana

Cefálica

Basílica

Mediana



Princípios Gerais do Acesso IV

Depois de obter um acesso vascular, siga esses princípios importantes para a

administração da terapia IV:

• Se o paciente tornar-se estável após a parada cardíaca, remova a cânula

inserida emergencialmente e substitua-a por uma nova cânula sob con-

dições estéreis. Quando um acesso vascular de emergência é estabelecido

fora do ambiente hospitalar, geralmente não há uma observação rigorosa

das técnicas de assepsia na maioria das venopunturas de emergência,

pois a velocidade é essencial e a equipe e os medicamentos são limitados.

• As soluções IV são geralmente embaladas em frascos plásticos inque-

bráveis ou em sacos plásticos. Esprema os sacos plásticos antes de usar,

para detectar punturas que possam levar à contaminação do conteúdo.

• Evite adicionar medicamentos que possam ser absorvidos pelo saco

plástico ou pelo tubo (p. ex., nitroglicerina IV). Se você precisar administrar

esses medicamentos sem sistemas de infusão especiais, permita a ab-

sorção do medicamento quando você titular até a taxa de administração

de medicamentos.

• De maneira ideal, regule a taxa de infusão para pelo menos 10 ml/h, para

manter patente o acesso IV.

• Sistemas de cateter com travamento para solução salina são especial-

mente úteis para pacientes que têm circulação espontânea e precisam de

injeções de medicamentos, mas não da infusão de volume IV.

• Os sistemas mais atuais usam sítios de injeção sem agulha. Esses sis-

temas permitem que as infusões de medicamentos e de solução salina

sejam feitas sem o uso de agulhas e sem os riscos associados às punturas

das mesmas.

• Evite deixar o braço com o acesso IV pendendo da maca. Coloque o braço

da vítima no nível do coração ou levemente acima dele para facilitar a ad-

ministração de fl uidos e de medicação para a circulação central.

• Durante a parada cardíaca, após a administração periférica de todos os

medicamentos, administre um bolo de pelo menos 20 ml de solução em

infusão IV. Esta infusão facilitará a distribuição do medicamento para a cir-

culação central. Eleve a extremidade da vítima por 10 a 20 segundos para

facilitar a administração do medicamento para a circulação central.

• Conheça as complicações comuns de todas as técnicas IV. As compli-

cações locais incluem a formação de hematomas, celulite, trombose e

fl ebite. As complicações sistêmicas incluem a sepse, a tromboembolia

pulmonar, a embolia aérea e a embolia por fragmentos do cateter.



Introdução Quando o acesso venoso não pode ser alcançado rapidamente, o acesso

intra-ósseo (IO) pode servir como uma via rápida, segura e confi ável para a

administração de medicamentos cristalóides, colóides e sangue. A canulação

IO fornece acesso para um plexo venoso não colapsável na medula óssea e

pode freqüentemente ser alcançado em 30 a 60 segundos. Esta técnica de

acesso vascular é adequada para pessoas de todas as faixas etárias, desde

neonatos pré-termo até adultos.

Agulhas A técnica utiliza uma agulha rígida, de preferência uma agulha para medula

óssea do tipo Jamshidi ou uma agulha IO, desenhada especifi camente para

esse fi m. Uma agulha IO com estilete é preferível a uma agulha sem estilete,

pois o estilete pode evitar a obstrução da agulha com osso cortical durante a

inserção. Os kits com agulhas desenhadas especialmente para esse fi m estão

disponíveis comercialmente.

No passado, a maior densidade óssea nas crianças mais velhas e nos adultos di-

fi cultava a penetração de agulhas IO menos calibrosas no osso sem que curvas-

sem. Com o desenvolvimento de sistemas de cânula IO para adultos, o acesso

IO é agora mais simples de se obter em crianças mais velhas e em adultos.

Sítios Muitos sítios são adequados para a infusão IO. Para crianças pequenas, a

porção proximal da tíbia, imediatamente abaixo da placa de crescimento, a

diáfi se, é o sítio mais comumente utilizado. Em crianças mais velhas e adul-

tos, os sítios de inserção IO bem sucedidos incluem o osso esterno, a porção

distal da tíbia imediatamente acima do maléolo medial, os maléolos lateral e

medial, a porção distal do rádio e a distal da ulna, a porção distal do fêmur e

a espinha ilíaca anterior superior.

Indicações e Administração

Os medicamentos para ressuscitação, os fl uidos e os produtos derivados

do sangue podem ser administrados com segurança por via IO. As infusões

contínuas de catecolaminas também podem ser fornecidas por essa via.

O início da ação e os níveis dos medicamentos após a infusão IO durante a

RCP são comparáveis aos obtidos para as vias de administração vasculares,

incluindo o acesso venoso central. Ao fornecer medicamentos e fl uidos pela

via IO, lembre-se do seguinte:

• Faça uma infusão de toda a medicação com 5 a 10 ml de solução salina

normal para facilitar a aplicação para a circulação central.

• Administre os medicamentos e soluções viscosos e os fl uidos para um

rápido restabelecimento do volume sob pressão, usando uma bomba de

infusão, uma bolsa de pressão, ou uma pressão manual forçada para supe-

rar a resistência das veias emissárias.

Alguns profi ssionais expressaram preocupação de que a infusão de sangue

sob alta pressão possa induzir a hemólise. Mas, estudos em animais experi-

mentais não conseguiram documentar esse problema.

Parte 3 — Acesso Intra-Ósseo



Complicações As complicações da infusão IO incluem a fratura da tíbia, a síndrome do com-

partimento da extremidade inferior e um extravasamento extremo de medi-

cações e a osteomielite. Mas < 1% dos pacientes tiveram complicações após

a infusão IO. Uma técnica cuidadosa ajuda a evitar essas complicações.

Contra-Indicações

As contra-indicações absolutas para o acesso IO são as seguintes:

• Fraturas e lesões por esmagamento, próximas ao sítio de acesso• Condições nas quais o osso esteja frágil, tais como a osteogênese imper-

feita• Tentativas prévias de estabelecer um acesso no mesmo osso

Evite a canulação IO, se houver infecção nos tecidos suprajacentes

Equipamento Necessário

Os seguintes equipamentos são necessários para estabelecer o acesso IO:

• Luvas

• Desinfetante para pele

• Agulha IO (calibre 16 ou 18) ou agulha para medula óssea

• Fita adesiva

• Seringa

• Fluido cristalóide isotônico e tubo intravenoso

Procedimento Os passos para estabelecer o acesso IO usando a tuberosidade tibial como

um sítio de acesso para exemplifi cação são:

Passo Ação

1 • Sempre use as precauções universais, ao tentar um acesso vascular. Desinfete a pele suprajacente e

as áreas circundantes com um agente desinfetante adequado.

• Identifi que a tuberosidade da tíbia imediatamente abaixo da articulação do joelho. O sítio de inserção

é a parte plana da tíbia, 1 ou 2 dedos de largura abaixo e medialmente à essa proeminência óssea. A

fi gura 28 mostra os sítios para o acesso IO.

2 • O estilete deve permanecer em posição durante a inserção para impedir que a agulha fi que obstruída

com osso ou tecido.

• Estabilize a perna, para facilitar a inserção da agulha. Não coloque sua mão atrás da perna.

3 • Insira a agulha de forma que ela fi que perpendicular à tíbia (quando colocar uma agulha IO em outras

localizações, introduza-a ligeiramente afastada do espaço articular mais próximo para reduzir o risco

de lesão das epífi ses ou da articulação, mas mantenha a agulha o mais perpendicular ao osso possível

para evitar que curve.)

GIRE – NÃO PRESSIONE – A AGULHA.

• Faça um movimento giratório, com pressão suave, mas fi rme. Algumas agulhas IO têm rosca. Estas

roscas devem ser giradas em sentido horário e parafusadas no osso.



4 Continue a inserir a agulha através do osso cortical, até a liberação súbita da resistência. (Esta liberação

ocorre à medida que a agulha penetra no espaço medular.) Se a agulha for colocada corretamente, ela

fi cará em posição com facilidade, sem necessidade de suporte.

5 • Remova o estilete e fi xe uma seringa.

• A aspiração do conteúdo da medula óssea e de sangue no canhão da agulha confi rma o posiciona-

mento adequado. Você pode mandar este sangue para uma avaliação laboratorial. (Nota: O sangue ou

a medula óssea podem não ser aspirados em todos os casos.)

• Infunda um pequeno volume de solução salina e observe se há inchaço no sítio de inserção. Também

cheque a extremidade atrás do sítio de inserção no caso da agulha ter penetrado no osso cortical

posterior. Com a injeção de solução salina da seringa, o fl uido deve infundir-se com facilidade, sem

evidências de inchaço no sítio de aplicação.

• Caso a injeção de teste não seja bem sucedida (ou seja, se você observar infi ltração/inchaço sobre

ou próximo ao sítio de inserção), remova a agulha e tente o procedimento em outro osso. Se a cortical

óssea for penetrada, uma outra agulha colocada na mesma extremidade permitirá que os fl uidos ou

medicamentos escapem do orifício original e infi ltrem-se nos tecidos moles, talvez causando lesões.

Figura 28. A, Localização para a inserção IO na porção distal da tíbia e no fêmur. B, Localização para

inserção IO na crista ilíaca. C, Localização para inserção IO na porção distal da tíbia.

A

Superfície plana medial anterior da

tíbia

Fêmur

Maléolo medial

B CEspinha

ilíaca anterior superior

Crista ilíaca

Espinha ilíaca posterior superior

Face distal da tíbia



6 Há vários métodos para estabilizar a agulha. Ponha uma fi ta adesiva sobre a aleta da agulha, para dar

suporte. Coloque compressas de gaze em ambos os lados da agulha, para um suporte adicional.

7 Quando conectar um tubo IV, fi xe-o à pele da vítima com fi ta adesiva para evitar o deslocamento da

agulha ao pressionar o tubo.

8 A reposição de volume nas tentativas de ressuscitação pode ser feita por um dispositivo fi xado na exten-

são do tubo ou por infusão de pressão sobre o fl uido. Quando utilizar uma bolsa de fl uido pressurizado,

tenha cuidado para evitar a embolia com ar.

Outros métodos de administração são:

• Use uma injeção em bolo através de uma porta para medicação no tubo IV (dispositivo trifásico não

necessário).

• Fixe uma trava de solução salina na cânula IO e depois forneça bolos através dessa trava.

9 Qualquer medicação que possa ser administrada por via IV pode ser administrada pela via IO, incluindo a

infusão de medicamentos vasoativos (p. ex., infusão de epinefrina).

Todas as medicações devem ser seguidas de uma infusão de solução salina.

Seguimento É importante fazer um seguimento após o estabelecimento de um acesso IO.

Siga as seguintes regras:

• Cheque o sítio freqüentemente para ver se há sinais de inchaço.

• Cheque o sítio freqüentemente para ver se a agulha se deslocou. A apli-

cação de fl uidos ou medicamentos através de uma agulha deslocada pode

causar complicações graves (p. ex., necrose tecidual ou síndrome compar-

timental).

• Substitua o acesso IO por um acesso vascular, tão logo seja razoável. As

agulhas IO devem ser usadas por curtos períodos de tempo, geralmente

< 24 horas. A substituição por um acesso vascular de longo prazo é geral-

mente feita na unidade de terapia intensiva.



Síndromes Coronarianas Agudas





Infarto Ventricular Direito

Os pacientes com infarto ventricular direito (VD) ou inferior freqüentemente

apresentam excesso de tono parassimpático. Uma descarga parassimpática

inadequada pode causar bradicardia sintomática e hipotensão. Se houver

hipotensão, geralmente será devida a uma combinação de hipovolemia (re-

dução da pressão de enchimento do ventrículo esquerdo [VE]) e bradicardia.

• Faça uma infusão cuidadosa de fl uido com solução salina normal (250 a

500 ml com base na avaliação clínica). Repita a administração de fl uidos

(tipicamente até 1 a 2 litros), caso exista melhora e não surjam sintomas

ou sinais de insufi ciência cardíaca ou de sobrecarga de volume. Reavalie o

paciente antes de cada administração de fl uidos. Para pacientes com infar-

to VD e hipotensão, a administração de volume pode salvar vidas.

Quando há hipotensão, uma freqüência cardíaca lenta é inadequada. A fre-

qüência cardíaca deve ser mais rápida na presença de pressão arterial baixa.

Uma administração de fl uido em bolo aumenta a pressão de enchimento do

VD - aumentando a força de contração do VD (mecanismo Starling) - o fl uxo

de sangue para os pulmões e, por fi m, a pressão de enchimento do VE e o

débito cardíaco.

Bloqueio AV com IAM Inferior

O infarto agudo da parede inferior do miocárdio (geralmente um evento da ar-

téria coronária direita) pode resultar em um bloqueio AV sintomático de segun-

do ou terceiro graus, com um ritmo de escape de complexo estreito, juncional.

Contudo, se o paciente permanecer assintomático e hemodinamicamente

estável, a colocação de marca-passo transcutâneo (TCP) e transvenoso não

está indicada. Monitorize o ritmo do paciente e prepare para a colocação de

um marca-passo transcutâneo se houver desenvolvimento de um bloqueio de

alto grau e se o paciente tornar-se sintomático ou instável antes da avaliação

por um especialista em cardiologia.

• O bloqueio cardíaco freqüentemente se desenvolve por excesso de tono

vagal e isquemia do nó atrioventricular. O paciente pode permanecer es-

tável se as células do marca-passo juncional puderem funcionar e man-

ter uma freqüência ventricular adequada. Esse ritmo geralmente tem um

complexo QRS estreito e uma freqüência ventricular de 40 a 60 por minuto.

A menos que uma grande extensão do miocárdio esteja disfuncional ou

existam condições comórbidas, o paciente freqüentemente estará estável.

• Se a bradicardia for sintomática, siga o Algoritmo de Bradicardia.

• Prepare para a colocação de um marca-passo transcutâneo (MPTC).

Parte 1 — Localização do Infarto IAMEST e Bloqueio Cardíaco



• Use atropina para aumentar a freqüência cardíaca e a pressão arterial, se

o paciente tornar-se sintomático. A dose inicial de atropina recomendada

é de 0,5 mg IV. Evite excesso de atropina. Use somente a dose necessá-

ria para estabilizar o paciente. O excesso de atropina pode aumentar a

isquemia, por aumento da freqüência cardíaca e da contratilidade – fatores

determinantes importantes do consumo de oxigênio pelo miocárdio.

• Caso não haja resposta à atropina e ao TCP, siga o Algoritmo de Bradicar-

dia e considere infusão de epinefrina (2 a 10 μg/min) ou dopamina (2 a 10

μg/kg por minuto).

• Os defeitos de condução são freqüentemente transitórios. Contudo, você

deve manter o MPTC em compasso de espera para esses pacientes.

• A avaliação do bloqueio AV em pacientes com IAM pode ser difícil. Solicite

imediatamente a avaliação e recomendações de um especialista (p. ex.,

realização de marca-passo transcutâneo temporário).



Parte 2 — Lista de Checagem para Fibrinolíticos

Figura 29. Lista de Checagem para Fibrinolíticos

LISTA DE CHECAGEM DE DOR TORÁCICA PARA FIBRINOLÍTICOS EM PACIENTES COM IAMEST

Passo Um: O paciente sentiu desconforto torácico por mais de 15 minutos e menos de 12 horas?

SIM

SIM NÃO

Passo Dois:

O ECG mostra IAMEST ou BRE novo ou presumivelmente novo?

NÃO

Há contra-indicações para fi brinólise?Caso QUALQUER alternativa a seguir seja SIM, a fi brinólise PODE estar contra-indicada.

PARE

PA sistólica maior que 180 mmHg

PA diastólica maior que 110 mmHg

Diferença da PA sistólica no braço direito x esquerdo maior que 15 mmHg

História de doença estrutural do sistema nervoso central

Trauma fechado signifi cativo da cabeça/face nos 3 meses anteriores

Trauma maior recente (nas últimas 6 semanas), cirurgia (inclusive cirurgia ocular com laser), sangramento GI/GU

Problema de sangramento ou coagulação ou fazendo uso de anticoagulantes

RCP por mais de 10 minutos

Está grávida

Doença sistêmica grave (p. ex., câncer em estágio avançado/terminal, doença hepática ou renal grave)

SIM NÃO

SIM NÃO

SIM NÃO

SIM NÃO

SIM NÃO

SIM NÃO

SIM NÃO

SIM NÃO

SIM NÃO

SIM NÃO

O paciente é de alto risco?Caso QUALQUER alternativa a seguir seja SIM, CONSIDERE a possibilidade de transferência para uma unidade com ICPPasso Três:

SIM NÃO

SIM NÃO

SIM NÃO

SIM NÃO

Freqüência cardíaca maior ou igual a 100 bpm E PA sistólica menor que 100 mmHg

Edema pulmonar (estertores)

Sinais de choque (pele fria e úmida)

Contra-indicações para terapia fi brinolítica



Acidente Vascular Cerebral





Lista de Checagem de Fibrinolíticos para AVC

Tabela 3. Lista de Checagem de Fibrinolíticos para Pacientes com AVC Isquêmico Agudo

Todos os quadros devem ser preenchidos antes do tPA poder ser administrado. Nota: A lista de checagem abaixo inclui as indicações e contra-indicações aprovadas pela FDA para administração de tPA para AVC isquêmico agudo. Um médico com experiência em cuidados para o AVC agudo pode modifi car esta lista.

Critérios de Inclusão (todos os quadros marcados Sim nesta seção devem estar marcados): Sim

Idade igual ou superior a 18 anos? Diagnóstico clínico de AVC isquêmico com um defi cit neurológico mensurável? Tempo de início dos sintomas (a última vez em que o paciente foi visto normal) bem estabelecido como sendo < 180 minutos (3 horas) antes do início do tratamento?

Critérios de Exclusão (todos os quadros Não na seção “Contra-Indicações” devem estar marcados): Contra-indicações:

Não

Evidências de hemorragia intracraniana na TC cerebral não contrastada, pré-tratamento? Apresentação clínica sugestiva de hemorragia subaracnóidea, mesmo com TC normal? A TC demonstra infarto multilobar (hipodensidade maior que um terço do hemisfério cerebral)? História de hemorragia intracraniana? Hipertensão não controlada: No momento em que o tratamento deveria iniciar, a pressão sistólica permanece > 185 mmHg ou a pressão diastólica permanece > 110 mmHg, apesar de repetidas mensurações?

Aneurisma, neoplasia ou malformação arteriovenosa conhecida? Convulsão testemunhada no início do AVC? Sangramento interno ativo ou trauma agudo (fratura)? Diátese hemorrágica aguda incluindo, mas não se limitando a – Contagem de plaquetas < 100.000/mm3? – Heparina nas últimas 48 horas, resultando em um tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) maior que o limite superior da normalidade para

o exame laboratorial? – Uso atual de anticoagulantes (p. ex., varfarina sódica) que tenha produzido uma elevação do índice de normalização internacional (INR) > 1,7 ou um

tempo de protrombina (TP) > 15 segundos?* Foi submetido a cirurgia intracraniana ou intramedular, sofreu traumatismo craniano grave ou AVC nos últimos 3 meses? Punção arterial em local não compressível, nos últimos 7 dias?

Contra-indicações Relativas/Precauções: Experiências recentes sugerem que, sob algumas circunstâncias – com a consideração cuidadosa e a ponderação da relação risco-benefício – os pacientes podem receber terapia fi brinolítica, apesar de uma ou mais contra-indicações relativas. Considere cuidadosamente os prós e os contras da administração de tPA, se houver quaisquer dessas contra-indicações relativas:

• Somente sintomas de AVC menores ou melhorando rapidamente (melhorando espontaneamente) • Nos primeiros 14 dias de cirurgia maior ou trauma grave • Hemorragia do trato urinário ou gastrintestinal recente (nos últimos 21 dias) • Infarto agudo de miocárdio recente (nos últimos 3 meses) • Pericardite pós-infarto do miocárdio • Nível glicêmico anormal (< 50 ou > 400 mg/dl [< 2,8 ou >22,2 mmol/l]) * Em pacientes sem uso recente de anticoagulantes orais ou heparina, o tratamento com tPA pode ser iniciado antes da disponibilidade dos resultados de exames de coagulação,

mas deve ser suspenso se o INR for > 1,7 ou o tempo de tromboplastina parcial for elevado para os padrões laboratoriais locais.



Equipes de Emergência Médica (ou de Resposta Rápida)

para Evitar a Parada Cardíaca no Hospital





Introdução A mortalidade por parada cardíaca no hospital permanece alta. O índice

médio de sobrevivência é de aproximadamente 17%, apesar dos avanços

signifi cativos nos procedimentos terapêuticos. Os índices de sobrevivência

são especialmente baixos para a parada associada a ritmos que não a fi bri-

lação ventricular (FV)/taquicardia ventricular (TV). Os ritmos não FV/TV estão

presentes em mais de 75% das paradas ocorridas em ambiente hospitalar.

Muitas paradas que ocorrem no hospital são precedidas de alterações fi sio-

lógicas facilmente reconhecíveis, muitas das quais evidenciadas pela mo-

nitorização rotineira dos sinais vitais. Em estudos recentes, quase 80% dos

pacientes hospitalizados com parada cardiorrespiratória tinham sinais vitais

anormais documentados por até 8 horas antes da parada real. Esses acha-

dos sugerem que exista um período de aumento da instabilidade antes da

ocorrência de uma parada.

Da baixa porcentagem de pacientes com parada cardíaca hospitalar que ex-

perimentam o retorno da circulação espontânea e são admitidos na unidade

de terapia intensiva, 80% acabam morrendo antes da alta. Em comparação,

somente 44% dos pacientes sem parada, transferidos do pronto socorro

para a unidade de tratamento intensivo em condições de emergência (isto é,

antes que ocorra uma parada) morrem antes da alta hospitalar.

Equipes de Parada Cardíaca (Hospitalar)

As equipes de parada cardíaca provavelmente não evitarão as paradas, pois,

geralmente, são chamadas somente após a parada ter ocorrido, em cuja

circunstância o índice de mortalidade é superior a 80%.

A abordagem para a parada cardíaca hospitalar variou muito nos últimos

anos. Atualmente, a segurança do paciente e a prevenção da parada é o

novo enfoque. A melhor maneira de melhorar as chances de sobrevivência

do paciente que sofre uma parada cardiorrespiratória é evitar sua ocorrência.

Por isso, o reconhecimento da deterioração clínica e a intervenção imediata

para evitar a parada são aspectos enfocados e enfatizados atualmente. A

avaliação rápida e a intervenção imediata para diversas condições fi siológi-

cas anormais podem reduzir o número de paradas que ocorrem em ambiente

hospitalar. A maioria das paradas cardiorrespiratórias em ambiente hospitalar

deve ser classifi cada como “falha em socorrer”, ao invés de ser uma ocorrên-

cia isolada, inesperada e aleatória. Esta nova maneira de pensar requer uma

mudança cultural signifi cativa nas instituições hospitalares. Ações e inter-

venções precisam ser pró-ativas, com o objetivo de melhorar os índices de

morbidade e mortalidade, ao invés de reagir a um evento catastrófi co.



Sistemas de Resposta Rápida

– Equipe de Resposta Rápida

– Equipe de Emergências Médicas

Nas últimas décadas, hospitais em vários países têm desenvolvido sistemas

para identifi car e tratar precocemente a deterioração clínica dos pacientes. O

objetivo desses sistemas de resposta rápida é melhorar a evolução do pa-

ciente, trazendo especialistas em cuidados críticos para o atendimento dos

pacientes em enfermaria. Existem vários nomes para esses sistemas, como

equipe de emergência médica, equipe de resposta rápida e equipe de ava-

liação rápida.

Estes são os componentes básicos comuns para todos os sistemas de res-

posta rápida. O sucesso depende de muitos fatores. Inicialmente, o sucesso

depende do acionamento de uma equipe de emergência médica por uma

enfermeira do pronto socorro ou por uma enfermeira ou médico da enferma-

ria, utilizando critérios fi siológicos específi cos para decidir quando acionar a

equipe. A lista abaixo dá exemplos desses “critérios de acionamento” para

pacientes adultos:

• Via aérea ameaçada

• Freqüência respiratória < 6 ou > 30 respirações por minuto

• Freqüência cardíaca < 40 por minuto ou > 140 por minuto

• Pressão arterial sistólica < 90 mmHg

• Hipertensão sintomática

• Redução súbita no nível de consciência

• Agitação inexplicada

• Convulsão

• Queda signifi cativa no débito urinário

• Enfermeira ou profi ssional de saúde preocupado com o paciente

• Critérios subjetivos também podem ser utilizados

O sistema é criticamente dependente da enfermeira primária identifi car e agir

com base em critérios específi cos para imediatamente acionar a equipe de

emergência médica para o leito do paciente. A equipe de emergência médica

consiste tipicamente de profi ssionais de saúde com experiência em cuidados

de emergência e cuidados críticos, além de habilidades para dar suporte ime-

diato às intervenções em situações de cuidados críticos. A equipe de emer-

gência médica é responsável por realizar uma avaliação rápida do paciente e

iniciar o tratamento adequado para reverter a deterioração fi siológica e evitar

uma evolução inadequada.

Estudos Publicados

A maioria dos estudos publicados “antes e depois” das equipes de emer-

gência médica ou dos sistemas de resposta rápida demonstra uma queda de

17% a 65% na freqüência cardíaca após a intervenção. Os outros benefícios

documentados para esse sistema são: redução nas transferências de emer-

gências não planejadas para a unidade de terapia intensiva (UTI), redução do

tempo de permanência na UTI e do índice de hospitalização total, reduções

nos índices de morbidade e mortalidade pós-operatória e melhora nos índi-

ces de sobrevivência a uma parada cardíaca.



O ensaio MERIT, publicado recentemente, é o único ensaio randomizado e

controlado que comparou hospitais com e sem equipes de emergência mé-

dica. O estudo não demonstrou uma diferença direta da evolução composta

(parada cardíaca, morte inesperada, admissão não planejada à UTI) entre

12 hospitais equipes de emergência médica e 11 hospitais sem equipes de

emergência médica. Pesquisas adicionais são necessárias para avaliar os de-

talhes clínicos da implementação e efi cácia potencial das equipes de emer-

gência médica na prevenção da parada cardíaca ou na melhora de outros

parâmetros de evolução importantes para o paciente.

Implementação de Um Sistema de Resposta Rápida

Implementar qualquer tipo de sistema de resposta rápida exige uma modifi -

cação cultural signifi cativa na maioria dos hospitais. Aqueles que planejam

e gerenciam o sistema devem prestar atenção especial aos aspectos que

poderiam impedir que o sistema fosse usado de maneira efi caz. Exemplos

desses aspectos preocupantes são: recursos insufi cientes, orientação inade-

quada, medo de acionar a equipe, medo de perder o controle do tratamento

do paciente e resistência pelos membros da equipe.

A implementação de um sistema de resposta rápida ou de uma uma equipe

de emergência médica requer uma orientação contínua, com coleta criteriosa

dos dados, revisão e reavaliação. O desenvolvimento e a manutenção des-

ses programas requerem um comprometimento fi nanceiro e cultural a longo

prazo por parte da administração do hospital, que deve entender que os

benefícios potenciais do sistema (redução do uso de recursos e melhora dos

índices de sobrevivência) podem ter desdobramentos fi nanceiros positivos

independentes. Os administradores hospitalares e os profi ssionais de saúde

precisam reorientar sua abordagem para os eventos médicos de emergência

e devem desenvolver uma cultura de segurança do paciente, com o objetivo

primário de reduzir a morbidade e a mortalidade.



Abrangência Humana, Ética e Legal do ACE e SAVC





Qual o Índice de Sucesso da RCP, da Desfi brilação e do SAVC?

Muitos especialistas em saúde pública consideram que o treinamento em

RCP seja a iniciativa de saúde pública mais bem sucedida dos tempos

atuais. Milhões de pessoas se prepararam para realizar ações que salvam

vidas de um ser humano. Mas, apesar de nossos melhores esforços, na

maioria dos locais, 50% ou mais das tentativas de ressuscitação fora do

hospital não são bem sucedidas. A RCP realizada em ambiente doméstico

ou em público resulta em um retorno da circulação espontânea (RCE) – isto

é, mesmo um retorno temporário de um ritmo adequado – somente cerca de

50% das vezes.

Tragicamente, mesmo quando ocorre o retorno da circulação espontânea,

somente cerca de 50% dos pacientes com parada cardíaca com FV admiti-

dos ao pronto-socorro e ao hospital sobrevivem e voltam para casa. Isso sig-

nifi ca que 3 de cada 4 tentativas de RCP pré-hospitalares serão “mal sucedi-

das” em termos de sobrevida livre de seqüelas neurológicas à alta hospitalar.

Além disso, existe um índice de mortalidade > 80% para a parada cardíaca

hospitalar. Devemos levar em consideração e planejar as reações emocionais

dos profi ssionais de saúde e das testemunhas para qualquer tentativa de

ressuscitação. Isso é especialmente verdadeiro quando esse esforço parece

ter sido “fracassado”.

Orgulhe-se de Suas Habilidades Como Um Profi ssional de Saúde em SAVC

Você deve se orgulhar de estar aprendendo a tornar-se um profi ssional de

saúde de SAVC. Agora você pode ter certeza de que estará melhor prepa-

rado para fazer a coisa certa, quando suas habilidades profi ssionais forem

necessárias. É claro que essas emergências podem ter evolução negativa.

Você e os outros membros da equipe de emergência que chegam para ajudar

na tentativa de ressuscitação podem não ser bem sucedidos para restaurar

a vida. Algumas pessoas têm uma parada cardíaca, simplesmente porque

chegaram ao fi m da vida. Seu sucesso não será medido pela possibilidade

do paciente com parada cardíaca viver ou morrer, mas pelo fato de você ter

tentado e desempenhado bem suas funções, juntamente com a equipe. A

simples realização das ações, seus esforços e tentativa de ajuda serão o real

critério de julgamento de seu sucesso.

Reações de Estresse Após as Tentativas de Ressuscitação

Uma parada cardíaca é um evento dramático e emocional, especialmente

se o paciente é um amigo ou um ente querido. A emergência pode envolver

detalhes físicos desagradáveis, como, sangramento, vômitos e higiene ina-

dequada. A emergência pode produzir reações emocionais fortes nos médi-

cos, enfermeiras, circunstantes, socorristas leigos e na equipe do serviço de

emergência. As tentativas mal sucedidas de ressuscitação podem estressar

mais ainda o profi ssional de saúde, resultando em várias reações emocionais

e sintomas físicos que podem perdurar até depois do término da situação de

emergência original.

Parte 1 — Questões Ligadas aos Profi ssionais de Saúde e às Testemunhas



É comum que uma pessoa experimente “pós-choques” emocionais depois

de um evento desagradável. Essas reações de estresse geralmente ocorrem

imediatamente depois ou nas primeiras horas após o evento. Algumas vezes,

a resposta emocional ocorre mais tardiamente. Essas reações são freqüentes

e normais. Não existe nada de errado com você ou com alguém que sofra

essas reações após a ocorrência de um evento.

Os psicólogos que trabalham com equipes profi ssionais de emergência sa-

bem que os profi ssionais de saúde podem experimentar luto, ansiedade, rai-

va e culpa. As reações físicas típicas incluem difi culdade para dormir, fadiga,

irritabilidade, alterações nos hábitos alimentares e confusão mental. Muitas

pessoas dizem que eram incapazes de parar de pensar no evento. Lembre-se

de que essas reações são comuns e normais. Elas não signifi cam que você

esteja “perturbado” ou “fraco”. Reações fortes simplesmente indicam que

esse evento em particular teve um impacto signifi cativo sobre você. Com

a compreensão e o apoio dos amigos e dos entes queridos, as reações de

estresse geralmente passam.

Técnicas de Redução do Estresse em Profi ssionais de Saúde e Testemunhas

Os psicólogos nos ensinam que uma das maneiras mais bem sucedidas de

reduzir o estresse após um esforço de resgate é simples: falar sobre o as-

sunto. Sente-se com outras pessoas que testemunharam o evento e falem

sobre ele. A equipe do serviço de emergência que responde às chamadas de

emergência em locais com desfi brilação feita por socorrista leigo é encora-

jada a oferecer apoio emocional aos socorristas leigos e aos circunstantes.

Discussões mais formais, chamadas “reavaliação dos eventos críticos”, de-

vem incluir não somente socorristas leigos, mas também os profi ssionais que

responderam à situação de emergência.

Nessas discussões, você será encorajado a descrever o que aconteceu. Não

tenha medo de “reviver” o evento. É natural e saudável falar sobre ele. Des-

creva o que aconteceu, o que passou por sua mente durante os esforços de

resgate, como você se sentiu naquele momento e como se sente agora. Te-

nha paciência consigo mesmo. Compreenda que muitas reações diminuirão

em alguns dias. Compartilhar seus pensamentos e sentimentos com outros

companheiros de trabalho, profi ssionais de saúde, colegas, membros da

equipe do serviço de emergência ou amigos o ajudará a reduzir as reações

de estresse e a recuperar-se delas.

Outras fontes de apoio psicológico e emocional são os religiosos, o cape-

lão da polícia, o capelão do corpo de bombeiros e as assistentes sociais do

pronto socorro e do hospital. O instrutor de seu curso pode ser capaz de lhe

dizer quais planos foram estabelecidos para a reavaliação dos eventos críti-

cos em seu ambiente profi ssional.



Barreiras Psicológicas à Ação

Ansiedade de Desempenho

O Curso de SAVC para Profi ssional de Saúde ajuda a prepará-lo para res-

ponder adequadamente a futuras emergências. Os profi ssionais de saúde

de SAVC têm expresso algumas preocupações comuns sobre a maneira de

responder a emergências cardíacas súbitas: Vou ser chamado a atuar? Vou

me lembrar dos passos da abordagem de SAVC? Vou me lembrar como

realizar as habilidades de RCP, desfi brilação e intubação e os detalhes sobre

as doses de medicamento e os passos nos algoritmos? Eu realmente vou

saber responder à uma emergência real? Qualquer emergência que envolva

um paciente com quem você tenha crescido, seja um amigo ou um familiar,

produzirá uma reação emocional forte.

Aspectos Desagradáveis da RCP

E o que dizer sobre os aspectos desagradáveis ou inconvenientes da rea-

lização da RCP, tanto dentro quanto fora do hospital? Você será realmente

capaz de realizar a ventilação de resgate boca–a–boca em um estranho? O

que vai acontecer se o paciente estiver com hemorragia por causa de feri-

mentos na face? Essa manobra não é um risco de doença para um profi s-

sional de saúde sem o dispositivo de barreira, ao realizar a RCP? A RCP e a

desfi brilação exigem que o profi ssional de saúde remova as roupas do tórax

do paciente. Você não pode fi xar as pás adesivas de desfi brilação, a menos

que seja diretamente sobre a pele da vítima. O profi ssional de saúde deve

abrir a blusa ou a camisa do paciente e precisa remover as roupas de baixo

da vítima. A inibição e princípios morais podem fazer com que algumas pes-

soas hesitem antes de removerem as roupas de estranhos, especialmente na

frente de muitas outras pessoas, em um local público.

Todos estão familiarizados com o conceito de choques de desfi brilação, con-

forme demonstrado em fi lmes e em programas de televisão. Todos sabem

que devem esperar pelo “salto” e pelas contrações musculares, sempre que

um personagem grita “afastem-se” e aplica um choque. Esses choques pare-

cem ser dolorosos. Você pode superar sua tendência natural de não machu-

car os outros, mesmo em uma situação de emergência, quando suas ações

puderem salvar vidas? Freqüentemente, amigos e parentes estarão no local

de uma emergência. Se você responder e atuar, essas pessoas o verão com

orgulho, por você realizar atividades rapidamente, com efi ciência e confi ança.

Essas barreiras psicológicas podem prejudicar uma resposta de emergência

rápida, principalmente em ambientes onde esses eventos são raros. Não

existem soluções fáceis para ajudar a superar essas barreiras psicológicas.

Seu instrutor o ajudará a antecipar muitas das situações descritas acima. Os

casos práticos incluem atividades de ensaio e simulação. Refl ita bastante

sobre como você responderia quando se vir frente a essas situações. A prá-

tica mental, mesmo quando não acompanhada da prática real, pode ajudar

a melhorar seu desempenho futuro. Contudo, o melhor preparo é a prática

freqüente com manequins, em situações e simulações realistas.



Os líderes de todos os cursos que seguem as diretrizes da AHA estão cientes

dos desafi os mentais e emocionais oriundos dos esforços de ressuscitação.

Você terá apoio, caso alguma vez participe de uma tentativa de ressusci-

tação. Você pode não vir a saber, durante muito tempo, se o paciente sobre-

viveu ou morreu. Caso a pessoa que você tentou ressuscitar acabar morren-

do, conforme-se com a situação, sabendo que as ações que você realizou

foram as melhores possíveis.



A Coisa Certa a Fazer

A AHA vem apoiando o treinamento em RCP na comunidade há mais de três

décadas. Cidadãos que respondem a uma emergência e realizam a RCP têm

salvado milhares de vidas. A AHA acredita que o treinamento na realização

de RCP e no uso do DEA aumentará substancialmente o número de sobrevi-

ventes de parada cardíaca.

Qualquer pessoa pode realizar a RCP de emergência, sem medo de sofrer

ações legais.

As compressões torácicas e a ventilação de resgate exigem um contato físico

direto entre o profi ssional de saúde e o paciente. É mais provável que essas

duas pessoas não se conheçam. Muito freqüentemente, o paciente em pa-

rada cardíaca pode morrer. Nos Estados Unidos, as pessoas podem acionar

legalmente alguém quando acreditam que essa pessoa prejudicou a outra,

mesmo não intencionalmente. Apesar desse aspecto legal, a RCP ainda é

amplamente utilizada e têm sido acentuadamente livre de ações legais e

penais. Apesar de alguns advogados terem entrado com ações legais contra

profi ssionais de saúde que realizam RCP, nenhum “bom samaritano” jamais

foi considerado culpado de prejudicar alguém enquanto estava realizando a

RCP.

Todos os 50 estados dos EUA têm leis do Bom Samaritano, que conferem

imunidade a qualquer voluntário ou socorrista leigo que tente realizar a RCP

em um esforço honesto e de “boa fé” para salvar uma vida. Uma pessoa é

considerada bom samaritano se:

• Estiver genuinamente tentando ajudar

• A ajuda for razoável (você não pode realizar condutas inadequadas e gros-

seiras, isto é, ações que uma pessoa sensata, com o mesmo treinamento

que você, jamais faria).

• O esforço de resgate for voluntário e não fi zer parte dos deveres profi ssio-

nais do indivíduo

A maioria das leis do Bom Samaritano protege pessoas leigas que realizam

RCP, mesmo se elas não tiveram um treinamento formal. O objetivo dessa

proteção é encorajar a formação de uma consciência ampla sobre as técni-

cas de ressuscitação e remover uma barreira, para envolver mais pessoas. A

menos que se espere que você realize RCP como parte de suas responsabi-

lidades profi ssionais, você não tem obrigação legal de tentar a RCP em um

paciente com parada cardíaca. A não realização de RCP quando não existe

perigo para um profi ssional de saúde com a habilidade necessária não é con-

siderada uma violação legal, mas alguns podem considerá-la uma violação

ética.

Parte 2 — Aspectos Legais e Éticos



Princípio da Inutilidade

Se o objetivo de um tratamento médico não puder ser alcançado, a terapia

é considerada inútil. Os principais determinantes da inutilidade médica são a

duração e a qualidade de vida. Uma intervenção que não possa estabelecer

qualquer aumento na duração ou na qualidade de vida é considerada inútil.

Pacientes ou familiares podem pedir aos médicos para fornecerem cuida-

dos inadequados. Os médicos, contudo, não são obrigados a fornecer estes

cuidados, se houver um consenso científi co e social que determine que o

tratamento não será efi caz, como RCP em pacientes com sinais de morte

irreversível. Outros profi ssionais de saúde tampouco são obrigados a realizar

a RCP ou os cuidados de SAVC, se nenhum benefício for esperado (ou seja,

a RCP não restabeleceria uma circulação efi caz). Além dessas circunstâncias

clínicas e na ausência de diretivas avançadas (incluindo as ordens de não

tentar a ressuscitação – NTR) ou de desejos em vida que afi rmem o contrá-

rio, os profi ssionais de saúde profi ssionais de saúde devem tentar realizar a

ressuscitação.

Um exame cuidadoso do prognóstico do paciente, tanto para a duração

quanto para a qualidade de vida, determinará se a RCP é adequada. A RCP

não é adequada quando não se espera que ela leve à sobrevivência do pa-

ciente.

Quando a probabilidade de sobrevivência é limítrofe ou quando a probabili-

dade de morbidade e de carga para o paciente é relativamente alta, os profi s-

sionais de saúde devem apoiar os desejos do paciente. Se não souberem os

desejos do paciente, os profi ssionais de saúde podem seguir as preferências

de alguém legalmente autorizado a tomar a decisão no lugar do paciente.

Não iniciar a ressuscitação e a suspensão dos esforços do tratamento de

suporte à vida durante ou após a ressuscitação são aspectos eticamente

equivalentes. Quando o prognóstico do paciente é incerto, considere uma

prova de tratamento, enquanto reúne mais informações para determinar a

probabilidade de sobrevivência e o curso clínico esperado.

Cessação dosEsforços de Ressuscitação

A decisão de cessar os esforços de ressuscitação cabe ao médico respon-

sável pelo tratamento no hospital. O médico baseia sua decisão em muitos

fatores, incluindo o tempo até a RCP, o tempo até a desfi brilação, a presença

de co-morbidades, as condições pré-parada e o ritmo ao início da parada.

Nenhum desses fatores, isolada ou conjuntamente, é claramente preditivo da

evolução. O fator mais importante associado a uma evolução inadequada em

pacientes com parada cardíaca normotérmica é a duração dos esforços de

ressuscitação. A chance de alta hospitalar com vida e sem seqüelas neuroló-

gicas diminui à medida que aumenta o tempo até a ressuscitação. O médico

responsável pelo tratamento deve interromper a tentativa de ressuscitação se

houver um alto grau de certeza de que o paciente não responde aos esforços

adicionais de SAVC.



Na ausência de fatores mitigantes (p. ex., toxicidade farmacológica, hipoter-

mia), os esforços prolongados de ressuscitação têm pouca probabilidade de

sucesso. Se ocorrer o RCE de qualquer duração, contudo, pode ser adequa-

do considerar o prolongamento dos esforços de ressuscitação. É importante

considerar as circunstâncias de parada cardíaca (p. ex., overdose de drogas

ou submersão em água gelada), ao decidir continuar ou não com os esforços

de ressuscitação.

Para a criança recém-nascida, a cessação das manobras de ressuscitação

pode ser justifi cada após 10 minutos sem sinais de vida, apesar dos esforços

de ressuscitação contínuos e adequados. O prognóstico de sobrevivência

ou a sobrevivência sem defi ciências já foi demonstrado como sendo extre-

mamente desfavorável quando não há resposta após mais de 10 minutos de

esforços intensivos de ressuscitação.

Quando Não Iniciar a RCP

Poucos critérios podem predizer com precisão a inutilidade da RCP. À luz

dessa incerteza, todos os pacientes com parada cardíaca devem receber

esforços de ressuscitação a menos que:

• Tenham uma ordem NTR (Não Tentar a Ressuscitação) válida

• Tenham sinais de morte irreversível (p. ex., rigidez cadavérica, decapitação,

decomposição ou lividez constante)

• Não se possa esperar qualquer benefício fi siológico, pois as funções vitais

estão deterioradas, apesar da terapia máxima (p. ex., choque cardiogênico

ou séptico progressivo)

A cessação da RCP para recém-nascidos na sala de parto pode ser adequa-

da sob circunstâncias como:

• Gestação confi rmada <23 semanas

• Peso ao nascer <400 g

• Anencefalia confi rmada

• Trissomia do 13 confi rmada

• Outras anomalias congênitas que são incompatíveis com a vida

Manutenção x Desistir da RCP

O treinamento de SBV reafi rma a necessidade de que o primeiro socorrista

leigo a chegar ao local de uma parada cardíaca inicie a RCP. Espera-se que

os profi ssionais de saúde forneçam SBV e SAVC como parte de seu dever

profi ssional. Existem algumas exceções à esta regra:

• A pessoa é encontrada morta, com sinais clínicos evidentes de morte

irreversível (p. ex., rigidez cadavérica, lividez constante, decapitação ou

decomposição).

• A tentativa de realizar a RCP colocaria o profi ssional de saúde em risco de

lesão física.

• O paciente ou seus responsáveis afi rmam não haver desejo de realização da

tentativa de ressuscitação, apresentando uma diretiva avançada (ordem NTR).

• Não se espera quaisquer benefícios fi siológicos, pois as funções vitais

deterioram apesar da terapia máxima (p. ex., sepse progressiva ou choque

cardiogênico).



Nenhum profi ssional de saúde deve fazer um julgamento sobre a qualidade

de vida presente ou futura de um paciente em parada cardíaca, com base

nas condições neurológicas atuais (isto é, durante a tentativa de ressusci-

tação) ou previstas. Estes julgamentos “precipitados” são freqüentemente

imprecisos. Condições como lesão cerebral irreversível ou morte cerebral não

podem ser avaliadas com segurança ou previstas durante uma situação de

emergência.

Fora do hospital, os protocolos de NTR devem ser claros para todas as

pessoas envolvidas (p. ex., médicos, pacientes, familiares, entes queridos e

outros profi ssionais de saúde). As diretivas avançadas podem ser feitas de

muitas formas (p. ex., ordens expressas feita pelos médicos, à beira do leito,

cartões de identifi cação para carteira e braceletes de identifi cação).

O formulário de NTR ideal para o serviço de emergência deve ser portátil,

para o caso do paciente ser transferido. Além de incluir as ordens de NTR em

ambientes fora do hospital, o formulário deve instruir o serviço de emergên-

cia sobre o início e a manutenção das intervenções de suporte a vida para o

paciente que está sem pulso e apnéico.

Suspensão do Suporte de Vida

A suspensão do suporte de vida é uma decisão emocionalmente complexa

para a família e para a equipe de ressuscitação. Suspender ou desistir do

suporte à vida são eticamente similares. A decisão de suspender o suporte

de vida é justifi cável quando é declarado o óbito do paciente, se o médico e

o paciente ou seu responsável concordarem que os objetivos do tratamento

não podem ser alcançados ou se a carga para o paciente com a manu-

tenção do tratamento exceder quaisquer benefícios.

Alguns pacientes não recuperam a consciência após a parada cardíaca e o

(RCE). Na maioria dos casos, o prognóstico para adultos que permanecem

em coma profundo (Índice da Escala de Coma de Glasgow < 5) após a pa-

rada cardíaca pode ser previsto com precisão após 2 ou 3 dias da ressusci-

tação. Os achados físicos específi cos ou os exames laboratoriais podem ser

úteis para ajudar nesse processo. Os 3 fatores seguintes estão associados a

uma evolução desfavorável:

• Ausência de resposta pupilar à luz no terceiro dia

• Ausência de resposta motora à dor no terceiro dia

• Ausência bilateral de resposta cortical aos potenciais evocados somatos-

sensitivos do nervo mediano, quando aplicados em pacientes normotérmi-

cos que estão em coma por pelo menos 72 horas após a parada cardíaca

e a tentativa de ressuscitação.

Sob essas circunstâncias, é eticamente permissível suspender os esforços

de vida.



Os pacientes em estágio terminal de uma doença incurável, conscientes ou

não, devem receber cuidados que assegurem seu conforto e dignidade. O

objetivo desses cuidados é minimizar o sofrimento associado à dor, à disp-

néia, ao delírio, às convulsões e a outras complicações terminais. É etica-

mente aceitável aumentar a dose de narcóticos e sedativos para aliviar a dor

e outros sintomas, até mesmo para níveis que possam encurtar a vida do

paciente.

Diretivas Avançadas, Desejos em Vida e Autode-terminação do Paciente

Uma diretiva avançada é qualquer manifestação expressa dos pensamentos,

desejos ou preferências de uma pessoa em relação a seu atendimento na

fase terminal. As diretivas avançadas podem ser baseadas em diretivas es-

critas, conversadas, desejos em vida, ou procurações registradas em cartório

referentes aos cuidados de saúde. A validade legal dos diversos relatórios de

diretivas avançadas varia de jurisdição para jurisdição. Os tribunais conside-

ram que as diretivas avançadas escritas sejam mais fi dedignas que as decor-

rentes de lembranças de conversações.

Um desejo em vida é uma recomendação feita por escrito pelo paciente aos

médicos sobre os cuidados de saúde que aprovaria caso viesse a se tornar

terminal e incapaz de tomar decisões. Um desejo em vida é uma evidência

nítida dos desejos do paciente e, na maioria dos locais, pode ser legalmente

adotado.

Os desejos em vida e as diretivas avançadas devem ser reavaliados periodi-

camente, porque os anseios dos pacientes e suas condições médicas podem

mudar com o passar do tempo. O Ato de Autodeterminação do Paciente de

1991 (EUA) obriga as instituições de cuidados à saúde e as organizações

de managed care a perguntar se os pacientes têm diretivas avançadas. As

instituições de cuidados à saúde devem facilitar a conclusão das diretivas

avançadas, se os pacientes assim o desejarem.

Ordens de Não-Ressuscitação Fora do Hospital

Muitos pacientes para os quais o 192 é acionado devido a parada cardía-

ca são pessoas com doenças crônicas, têm uma doença terminal, ou têm

uma diretiva avançada por escrito (ordem NTR). Estados e outras jurisdições

têm leis diferentes para as ordens NTR em ambiente fora do hospital e para

diretivas avançadas. Mesmo se um paciente tiver uma ordem NTR, pode ser

difícil determinar a importância de iniciar a ressuscitação. Essa determinação

é especialmente difícil se os familiares tiverem opiniões diferentes. Você deve

iniciar a RCP e os cuidados de SAVC se tiver razões para acreditar que:

• Existe dúvida razoável sobre a validade de uma ordem NTR ou de uma

diretiva avançada

• O paciente pode ter mudado de idéia

• Os melhores interesses do paciente estão em jogo



Algumas vezes, alguns minutos após o início de uma tentativa de ressus-

citação, os parentes ou outras pessoas da equipe médica podem chegar e

confi rmar que o paciente havia claramente expresso o desejo de que a res-

suscitação não fosse tentada. As medidas de RCP ou outros suportes à vida

podem ser descontinuados com a aprovação da indicação médica, quando

não há informações adicionais disponíveis.

Quando você não puder obter uma informação clara sobre os desejos do paciente, inicie as medidas de ressuscitação.

Programas do Serviço de Emergência Que Não Utilizam RCP

Diversos estados (EUA) têm adotado programas “sem RCP”. Esses progra-

mas permitem ao paciente e seus familiares acionarem o 192 para cuidados

de emergência, apoio e tratamento para os problemas de estágio terminal da

vida (isto é, falta de ar, sangramento ou dor incontrolável). Os pacientes não

devem temer a realização de esforços indesejados de ressuscitação.

Em um programa de não–RCP, o paciente que geralmente tem uma doença

terminal assina um documento requisitando que não sejam feitas “medidas

heróicas” se houver perda do pulso ou cessação da respiração. Em alguns

estados, o paciente deve portar um bracelete com identifi cação de não-RCP.

Em uma situação de emergência, o bracelete ou outra documentação sinaliza

aos profi ssionais de saúde que os esforços de RCP, incluindo o uso do DEA,

não devem ser tentados.

Se um profi ssional de saúde de SAVC chega a um local em que há uma pes-

soa em aparente parada cardíaca (sem resposta, sem pulso, sem respiração)

e observa que a pessoa está portando um bracelete do programa de não-

RCP (ou tem alguma outra indicação da condição de não RCP), o profi ssional

de saúde deve respeitar os desejos do paciente. Relate o problema como

“pessoa que não responde, está em colapso e porta um bracelete de não-

RCP”. Informe que você considera que a RCP não deva ser realizada.

Verifi que a regulamentação de seu estado (EUA) ou pergunte a seu instrutor

como são as leis em sua jurisdição em relação às “ordens de não-RCP” em

ambiente fora do hospital.

Transporte Se um sistema de serviço de emergência não permite que os não médicos

declarem a morte e a interrupção dos esforços de ressuscitação, a equipe

pode ser forçada a transportar ao hospital uma vítima com óbito por parada

cardíaca, que se mostrou refratária a cuidados adequados de SBV/SAVC.

Essa ação é antiética. Se os protocolos de tratamento de SBV e SAVC exe-

cutados cuidadosamente falham fora do hospital, como pode o mesmo

tratamento ter êxito no departamento de emergência? Diversos estudos têm

observado regularmente que < 1% dos pacientes transportados com RCP

em realização sobrevivem à alta hospitalar.

Os esforços tardios ou mínimos para fornecer RCP e SAVC, denominados “acio-

namentos lentos” (sabidamente fornecendo ressuscitação inefi caz), são procedi-

mentos inadequados. Esta prática compromete a integridade ética dos profi ssio-

nais de saúde e debilita o relacionamento profi ssional de saúde-paciente.



Muitos serviços de emergência autorizam o encerramento de uma tentativa

de ressuscitação fora do hospital. Os serviços de emergência devem

estabelecer protocolos para declarar o óbito e para o transporte adequado

do corpo e devem também treinar suas equipes para saberem lidar com a

família e com os amigos da vítima com bastante sensibilidade.

Aspectos Legais de Uso do DEA

Os desfi briladores, incluindo muitos DEAs, são dispositivos médicos restritos.

A maioria dos estados (EUA) tem legislações que exigem que o médico auto-

rize o uso de dispositivos médicos restritos. Programas de RCP realizada por

socorrista leigo e de desfi brilação que não disponibilizam DEAs para socor-

ristas leigos (e, em alguns casos, para os profi ssionais de saúde do serviço

de emergência) podem precisar ter uma autoridade médica ou um profi ssio-

nal de saúde que supervisione a compra dos DEAs, os protocolos de trata-

mento, o treinamento e o contato com os profi ssionais de saúde do serviço

de emergência. De certo modo, as autoridades médicas prescrevem o DEA

para uso por socorrista leigo e, portanto, estão de acordo com a regulamen-

tação médica.

Nos Estados Unidos, as acusações por mal prática e as conseqüentes ações

legais por responsabilidade aumentam a cada ano. No passado, o medo de

ser acionado legalmente por mal prática impediu programas inovadores que

trouxessem uma pronta RCP e desfi brilação para toda a comunidade, mas

esses medos mostraram-se infundados.

Para resolver o problema do medo de ser acionado legalmente, todos os

estados (EUA) têm mudado as leis e as regulamentações vigentes para for-

necer imunidade limitada aos socorristas leigos que usam o DEA no curso

da tentativa de ressuscitação. Muitos estados (EUA) têm criado leis do Bom

Samaritano para incluir o uso de DEA por socorristas leigos. Isso signifi ca que

o sistema legal considerará o socorrista leigo um Bom Samaritano se tentar

realizar a RCP e a desfi brilação em alguma pessoa que esteja em parada car-

díaca. Como um Bom Samaritano, nenhuma ação legal contra você por lesão

ou dano que ocorra durante os esforços de ressuscitação terá sucesso (ex-

ceto nos casos de negligência grosseira). Por volta do ano 2000, advogados

e promotores (EUA) começaram a acionar legalmente certos locais por não

treinarem e equiparem seus empregados na realização de RCP e uso do DEA,

mas até 2005 nenhuma ação legal envolvendo um caso de tentativa de res-

suscitação em que um socorrista leigo tenha usado um DEA foi identifi cada.

Alguns estados dão imunidade limitada para uso do DEA por socorrista leigo

se certas recomendações específi cas forem seguidas. Essas recomendações

podem exigir que o profi ssional de saúde:

• Tenha treinamento formal em RCP e uso do DEA (p. ex., o Curso Salva-Co-

rações de DEA da AHA ou equivalente)

• Utilize os protocolos de tratamento aprovados por uma autoridade médica

reconhecida

• Realize checagens de rotina e manutenção do DEA, conforme especifi cado

pelo fabricante



• Notifi que as autoridades do serviço de emergência de sua região sobre a

localização do DEA, para que a equipe do serviço de emergência, princi-

palmente os médicos reguladores, saibam onde estão em caso de chama-

das de emergência feitas de um ambiente onde exista um DEA.

A AHA publicou recentemente um documento em que detalha a legislação re-

comendada para promover programas de RCP e uso do DEA por socorristas

leigos e para ajudar os legisladores e desenvolvedores de políticas de saúde

a removerem os impedimentos para esses programas:

(http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/CIRCULATIONAHA.106.172289v1)

Os programas de RCP e uso do DEA por socorristas leigos devem implemen-

tar processos de melhora continuada da qualidade, incluindo a avaliação dos

seguintes aspectos:

• Desempenho de um plano de resposta de emergência, incluindo intervalos

precisos de tempo para as principais intervenções (como colapso até o

choque ou aconselhamento de não choque para início da RCP) e a evo-

lução do paciente

• Desempenho do profi ssional que responde à situação de emergência

• Funcionamento do DEA

• Condição e funcionamento das baterias

• Funcionamento das pás com eletrodos e condições para uso imediato,

incluindo data de validade



Notifi cação Aos Sobreviventes Sobre a Morte de Um Ente Querido

Apesar de nossos melhores esforços, a maioria das ressuscitações falham.

Notifi car os familiares da morte de um ente querido é um aspecto importan-

te de uma tentativa de ressuscitação, que deve ser feito compassivamente,

tomando cuidado para não ferir as crenças culturais e religiosas e as práticas

da família.

Não é raro que os familiares sejam afastados durante a tentativa de ressus-

citação de um ente querido. As pesquisas sugerem que os profi ssionais de

saúde têm opiniões variadas em relação à presença familiares durante as ten-

tativas de ressuscitação. Vários comentários têm expressado preocupação

de que os familiares possam interferir com os procedimentos ou acabem

desmaiando. A exposição da instituição e dos profi ssionais de saúde às res-

ponsabilidades legais é outra preocupação.

Contudo, diversas pesquisas desenvolvidas diante da observação dos es-

forços de ressuscitação demonstraram que a maioria dos familiares queria

estar presente durante a tentativa de ressuscitação. Familiares sem conhe-

cimentos médicos relataram que o fato de estarem ao lado de seus entes

queridos e de poder dizer adeus durante os momentos fi nais de sua vida era

uma atitude reconfortante. Eles também relataram que essa presença durante

a tentativa de ressuscitação os ajudou a aceitar melhor a morte de seu ente

querido e a maioria afi rmou que faria tudo novamente. Vários relatos retros-

pectivos apontam reações positivas por parte dos familiares, muitos dos

quais afi rmaram que haviam tido a sensação de terem ajudado seus entes

queridos e que isso havia aliviado parte de seu próprio sofrimento. A maioria

dos pais entrevistados queriam ter tido a opção de decidir se queriam ou não

estar presentes durante as tentativas de ressuscitação de seu fi lho.

Assim, na ausência de dados sugestivos de que a presença da família seja

prejudicial e à luz dos dados que sugerem que a estratégia possa ser útil,

oferecer a alguns familiares a oportunidade de estarem presentes durante

uma tentativa de ressuscitação parece ser algo razoável e desejado. Essa re-

comendação considera que o paciente, se for adulto, não tenha comunicado

uma objeção prévia. Os pais raramente perguntam se podem estar presentes,

a menos que sejam encorajados pelos profi ssionais de saúde.

A equipe encarregada da ressuscitação deve ser sensível à presença de fami-

liares durante os esforços de ressuscitação. É útil ter um membro da equipe

disponível para responder às perguntas feitas pela família, para dar esclareci-

mentos ou até para confortá-la.

Parte 3 — Suporte Emocional à Família

Principais Medicamentos em SAVC



1



2

IV Periférica: Os medicamentos de ressuscitação administrados através de cateter IV periférico devem

ser seguidas da administração de 20 ml de fl uido via IV em bolus, para impulsioná-los para a

circulação central. A seguir, eleve a extremidade do paciente por 10 a 20 segundos.

Intra-óssea: Os medicamentos usados em SAVC que podem ser administrados por via IV também podem

ser administrados por via intra-óssea (IO).

Endotraqueal: Os medicamentos que podem ser administrados por via endotraqueal são indicados para

estes casos. As doses endotraqueais mais adequadas ainda não foram estabelecidas. A

administração IV/IO é preferível, pois pode proporcionar uma distribuição mais confi ável

do medicamento e um melhor efeito farmacológico. A medicação administrada via tubo

endotraqueal deve ser diluída em água ou em SSN até 10 ml. Aplique várias ventilações com

pressão positiva após administrar a medicação.

IECAs (Inibido-res da Enzima Conversora da Angiotensina)

Enalapril

Captopril

Lisinopril

Ramipril

Indicações • Os IECA reduzem a mortalidade e melhoram a

disfunção do VE em pacientes pós IAM. Esses

medicamentos ajudam a prevenir o remodela-

mento adverso do VE, retardam a progressão

para insufi ciência cardíaca e diminuem a

incidência de morte súbita e de IM recorrente.

• Um IECA deve ser administrado por via oral nas

primeiras 24 horas após o início dos sintomas e

continuado por longo prazo.

• Insufi ciência cardíaca clínica sem hipotensão

arterial em pacientes que não respondem aos

digitálicos ou diuréticos.

• Sinais clínicos de IAM com disfunção do VE.

• Fração de ejeção do VE < 40%.

Precauções/Contra-indicações para Todos os IECA • Contra-indicado na gravidez (pode causar

comprometimento fetal ou morte).

• Contra-indicado em casos de angioedema.

• Hipersensibilidade aos IECA.

• Em casos de insufi ciência renal, a dose deve

ser reduzida (creatinina > 2,5 mg/dl em homens,

> 2 mg/dl em mulheres). Evite seu uso em casos

de estenose bilateral da artéria renal.

• Concentrações séricas de potássio > 5 mEq/l.

Não administrar se o paciente estiver com hipo-

tensão arterial (PAS < 100 mmHg ou mais de 30

mmHg abaixo do valor basal) ou com depleção

de volume.

• Geralmente, seu uso não é iniciado no PS; após

a conclusão da terapia de reperfusão e a estabi-

lização da pressão, inicie em 24 horas.

Abordagem: A terapia com IECA deve

ser iniciada com a administração de

baixas doses por via oral (com doses IV

possíveis para algumas preparações) e

aumentadas constantemente, até alcan-

çar a dose total dentro de 24 a 48 horas.

Um bloqueador do receptor da angio-

tensina (BRA) deve ser administrado a

pacientes que não toleram os IECA.

Enalapril (IV = Enalaprilat) • VO: Inicie com a dose única de 2,5 mg.

Titule a dose para 20 mg VO, 2 vezes

ao dia.

• IV: dose inicial de 1,25 mg durante 5

minutos; depois, 1,25 a 5 mg a cada 6

horas.

• A via IV é contra-indicada em casos de

IAMEST (risco de hipotensão).

Captopril, Dose em Casos de IAM • Inicie com a dose única de 6,25 mg,

por via oral.

• Aumente para 25 mg 3 vezes ao dia;

depois, para 50 mg 3 vezes ao dia,

conforme tolerado.

Lisinopril, Dose em Casos de IAM • 5 mg nas primeiras 24 horas do início

dos sintomas. Depois,

• 5 mg administrados após 24 horas.

Depois,

• 10 mg administrados após 48 horas.

Depois,

•10 mg 1 vez ao dia, diariamente

Ramipril • Inicie com a dose única de 2,5 mg, por

via oral. Titule até 5 mg VO 2 vezes ao

dia, quando tolerado.

Medicamento/Terapia

Indicações/Precauções Dosagem em Adultos

Notas Sobre a Administração de Medicamentos por Via:



3

Adenosina Indicações • Primeiro medicamento para a maioria das

formas de TSVP estável com complexo estreito.

Efi caz em eliminar as alterações devidas à

reentrada envolvendo o nó AV ou o nó sinusal.

• Pode ser considerada para taquicardia instável

com complexo estreito por reentrada, enquanto

se prepara para a cardioversão.

• Taquicardia Regular de complexo largo, conside-

rada ou previamente defi nida como TSV com

reentrada.

• Não reverte a fi brilação atrial, o fl utter atrial ou

a TV.

• TSV com complexo estreito, estável e indefi nido,

como uma manobra diagnóstica.

Precauções/Contra-indicações• Contra-indicação: Taquicardia induzida por

intoxicação/medicamento ou bloqueio cardíaco

de segundo ou terceiro grau.

• Os efeitos colaterais transitórios incluem

fl ushing, dor ou opressão torácica, períodos

breves de assistolia ou bradicardia, ectopia

ventricular.

• Menos efi caz (doses mais altas podem ser

necessárias) em pacientes que fazem uso de

teofi lina ou de cafeína; reduza a dose para 3 mg

em pacientes que estão recebendo dipiridamol

ou carbamazepina.

• Se administrado para TV/taquicardia com com-

plexo largo, pode causar deterioração (inclusive

hipotensão).

• Períodos transitórios de bradicardia sinusal e

ectopia ventricular são comuns após a elimina-

ção da TSV.

• Seguro e efi caz quando administrado durante a

gravidez.

Via IV Rápida Contínua• Coloque o paciente em posição de Tren-

delemburg invertida com leve inclinação,

antes de administrar o medicamento.

• Bolus inicial de 6 mg administrado

rapidamente durante 1 a 3 segundos,

seguido de bolus de 20 ml de SSN; de-

pois, eleve as extremidades do paciente.

• Uma segunda dose (12 mg) pode ser

administrada em 1 a 2 minutos, se

necessário.

• Uma terceira dose (12 mg) pode ser

administrada em 1 a 2 minutos, se

necessário.

Técnica de Injeção• Registre o ritmo cardíaco em uma tira de

ECG, durante a administração.

• Prepare a administração de adenosina e

injete em 2 seringas separadas.

• Conecte ambas as seringas ao porta-

injeção IV mais próximo do paciente.

• Clampeie o tubo IV acima do porta

injeção.

• Administre a adenosina IV tão rapida-

mente quanto possível (1 a 3 segundos).

• Enquanto se mantém uma pressão

no êmbolo da seringa de adenosina,

introduza a SSN contínua tão rapida-

mente quanto possível após a infusão de

adenosina.

• Libere o clamp do tubo IV.

Amiodarona IndicaçõesDevido a seus efeitos colaterais potencialmente

fatais e às difi culdades associadas a seu manejo,

a amiodarona deve ser prescrita para o tratamento

somente das seguintes arritmias ventriculares

recorrentes, potencialmente fatais, documenta-

das, quando essas arritmias não responderem

a outros agentes antiarrítmicos ou quando os

agentes alternativos não forem tolerados:

• Fibrilação ventricular recorrente

• Taquicardia ventricular recorrente hemodinami-

camente instável.

Os pacientes devem ser hospitalizados

enquanto as doses de ataque de amiodarona

são administradas. A amiodarona deve ser

prescrita apenas por médicos com experiência no

tratamento de arritmias potencialmente fatais, que

estejam completamente familiarizados com os

riscos e os benefícios da amiodarona, e que

tenham acesso aos recursos laboratoriais capazes

de monitorizar adequadamente a efi cácia e os

efeitos colaterais do tratamento com amiodarona.

Outros Usos: Procure consulta com especia-lista Atenção: Interações medicamentosas múltiplas e complexas

Parada Cardíaca Não Responsiva à RCP. Choque e Vasopressores 300 mg, IV/IO contínua (recomendada

diluição em 20 a 30 ml de SG 5%). A dose

inicial pode ser seguida de apenas mais

UMA dose de 150 mg IV contínua em 3 a

5 minutos.

Arritmias Ventriculares Recorrentes Potencialmente Fatais Dose máxima acumulada: 2,2 g por via IV

em 24 horas

Pode ser administrada da seguinte ma-

neira:

• Infusão rápida: 150 mg IV durante os

primeiros 10 minutos (15 mg/min). A

infusão rápida (150 mg IV) pode ser

repetida a cada 10 minutos, conforme a

necessidade.

• Infusão lenta: 360 mg IV durante 6 horas

(1 mg/min).

• Infusão de manutenção: 540 mg IV

durante 18 horas (0,5 mg/min).

Precauções • Com doses múltiplas, as doses acumu-

ladas > 2,2 g/24 horas são associadas

com hipotensão signifi cativa, segundo

relatos de ensaios clínicos.

• Não administre com outros medicamen-

tos que prolongam o intervalo QT (p. ex.,

procainamida).

• Eliminação terminal é extremamente pro-

longada (a meia-vida é de até 40 dias).

Medicamento/Terapia




4

Anrinona (Ver Inanrinona)

Ácido Acetil-salicílico

Indicações• Administre para todos os pacientes com sín-

drome coronariana aguda, principalmente aos

candidatos a reperfusão, exceto em casos de

hipersensibilidade ao ácido acetilsalicílico.

• Bloqueia a formação de tromboxano A2, que

provoca a agregação das plaquetas e a constri-

ção das artérias. Isso reduz a mortalidade global

por síndrome coronariana aguda, reinfarto e

AVC não fatal.

• Qualquer pessoa com sintomas (sensação de

“pressão”, “peso”, “opressão”, ”trituração”)

sugestivos de dor isquêmica.

Precauções• Relativamente contra-indicada em pacientes

com úlcera ativa ou asma.

• Contra-indicado em pacientes com hipersensi-

bilidade conhecida ao ácido acetilsalicílico.

• Comprimido revestido não entérico de

160 mg a 325 mg, assim que possível (é

preferível comprimido mastigável).

• Pode ser utilizado supositório retal (300

mg) para pacientes que não podem

tomar o medicamento por VO.

• Meta: Administração nos primeiros

minutos após a chegada.

Sulfato de Atropina

Pode ser admi-

nistrada por tubo

endotraqueal

A administração

não deve atrasar

a colocação do

marca-passo em

pacientes com

sintomas graves

Indicações • Medicamento de primeira escolha para bradi-

cardia sinusal sintomática.

• Pode ser benéfi ca na presença de bloqueio do

nó AV ou de assistolia ventricular. Não será efi caz para o bloqueio infranodal (Mobitz tipo II).

• Medicamento de segunda linha (depois da

epinefrina ou vasopressina) para assistolia ou

atividade elétrica sem pulso bradicárdica.

• Intoxicação por organofosfatos (p. ex., agentes

neurotóxicos): doses extremamente altas

podem ser necessárias.

Precauções• Utilize com cautela na presença de isquemia

miocárdica e hipóxia. Aumenta a demanda

miocárdica de oxigênio.

• Evite em casos de bradicardia hipotérmica.

• Não será efi caz para o bloqueio AV infranodal

(tipo II) e bloqueio de terceiro grau recente com

complexos QRS largos. (Nesses pacientes,

pode causar lentifi cação paradoxal. Esteja

preparado para colocar marca-passo ou para

administrar catecolaminas).

• Doses de atropina < 0,5 mg podem resultar em

lentifi cação paradoxal da freqüência cardíaca.

Atividade Elétrica Sem Pulso ouAssistolia • 1 mg IV/IO contínua

• Pode ser repetida a cada 3 a 5 minu-

tos (se a assistolia persistir), até um

máximo de 3 doses (3 mg).

Bradicardia • 0,5 mg IV, a cada 3 a 5 minutos, con-

forme a necessidade; não exceder a

dose total de 0,04 mg/kg (total 3 mg).

• Utilize intervalos mais curtos entre as

doses (3 minutos) e doses mais altas

em condições clínicas graves.

Síndromes Coronarianas Agudas As Diretrizes ACE/AHA para o manejo do

IAMEST recomendam doses de 0,6 a 1

mg IV, repetidas a cada 5 minutos, para

pacientes com síndrome coronariana

aguda (dose total de 0,04 mg/kg).

Administração Endotraqueal• 2 a 3 mg diluídos em 10 ml de água ou

SSN.

Intoxicação por OrganofosforadosDoses extremamente altas (2 a 4 mg ou

mais altas) podem ser necessárias.

Medicamento/Terapia




5

-Bloqueadores Indicações

Tartarato de Metoprolol

• Administre a todos os pacientes com suspeita

de infarto do miocárdio e angina instável, se não

houver contra-indicação. Esses medicamentos

são agentes antianginosos efi cazes e podem

reduzir a incidência de FV.

• Útil como um agente adjuvante à terapia com

agentes fi brinolíticos. Pode reduzir a incidência

de reinfarto não fatal e de isquemia recorrente.

Tartarato de metoprolol (esquemapara IAM)• Dose inicial IV: 5 mg via IV lenta, com

intervalos de 5 minutos, até um total de

15 mg.

• Esquema por via oral, após a dose IV: 50

mg, 2 vezes ao dia, por 24 horas, depois,

aumente para 100 mg, 2 vezes ao dia.

Atenolol • Para reverter ao ritmo sinusal normal ou para

lentifi car a resposta ventricular (ou ambos),

em casos de taquiarritmias supraventriculares

(TSVP, fi brilação atrial ou fl utter atrial).

Os ß-bloqueadores são agentes de segunda

linha (com os bloqueadores dos canais de

cálcio), após a adenosina.

• Para reduzir a isquemia miocárdica e a lesão

em pacientes com IAM com freqüência cardíaca

elevada ou pressão arterial alta, ou ambas.

Atenolol (esquema para IAM) • 5 mg IV lento (por 5 minutos).

• Aguarde 10 minutos, depois administre

uma segunda dose de 5 mg IV lento (por

5 minutos).

• Em 10 minutos, se bem tolerado, pode

iniciar 50 mg VO; depois, administre 50

mg VO 12h/12h × 2 e, depois, 100 mg

diariamente.

Propranolol • Para a terapia anti-hipertensiva de emergência

para o AVC isquêmico agudo e o AVC hemorrá-

gico.

Precauções/Contra-indicações• Administração via IV concomitante a agentes

bloqueadores dos canais de cálcio, como o

verapamil ou o diltiazem, pode causar

hipotensão grave.

Propranolol• Dose total 0,1 mg/kg por via IV lenta,

contínua, dividida em 3 doses iguais, em

intervalos de 2 a 3 minutos. Não exceda

1 mg/min.

• Se necessário, repita em 2 minutos após

a dose total ter sido administrada.

Esmolol • Evite em casos de doenças broncoespásticas,

insufi ciência cardíaca ou anormalidades graves

na condução cardíaca.

• Monitorize as condições cardíacas e pulmonares

durante a administração.

• Pode causar depressão miocárdica.

• Contra-indicado na presença de bradicardia

grave, PAS < 100 mmHg, insufi ciência grave do

VE, hipoperfusão ou bloqueio AV de segundo ou

terceiro grau.

• O propranolol está contra-indicado para a sín-

drome coronariana aguda induzida por cocaína.

Esmolol • 0,5 mg/kg durante 1 minuto, seguido de

uma infusão de 50 μg/kg (0,05 mg/kg)

por minuto, durante 4 minutos; dose

máxima: 0,3 mg/kg por minuto, para um

total de 200 μg/kg.

• Se a resposta inicial for insufi ciente, apli-

que um segundo bolus de 0,5 mg/kg por

um minuto, depois, aumente a dose da

infusão para 100 μg/kg por minuto; taxa

de infusão máxima 300 μg/kg (0,3 mg/kg)

por minuto.

• O esmolol tem uma meia-vida curta (2 a

9 minutos).

Labetalol Labetalol • 10 mg de labetalol IV contínua por 1 a 2

minutos.

• Pode repetir ou dobrar a dose de

labetalol a cada 10 minutos, até uma

dose máxima de 150 mg, ou dar a dose

inicial em bolus e depois iniciar a infusão

de labetalol à taxa de 2 a 8 mg/min

Cloreto de Cálcio

Solução a 10% é 100 mg/ml em 10 ml

Indicações• Hiperpotassemia conhecida ou suspeita (p. ex.,

insufi ciência renal).

• Redução dos níveis de cálcio iônico no sangue

(p. ex., após transfusões sangüíneas múltiplas)

• Como um antídoto para efeitos tóxicos (hipo-

tensão e arritmias) decorrentes de overdose de

bloqueadores dos canais de cálcio ou overdose

de β-bloqueadores.

Precauções • Não use rotineiramente em casos de parada

cardíaca.

• Não misture com bicarbonato de sódio.

Dose Típica• 500 mg a 1.000 mg (5 a 10 ml de uma

solução a 10%) IV para hiperpotassemia

e overdose de bloqueadores de canais

de cálcio. Pode ser repetido, conforme a

necessidade.

Medicamento/Terapia




6

Cardioversão (Sincronizada)

Administrada

através dos ele-

trodos das pás

adesivas para

desfi brilação ou

das pás conven-

cionais manuais

de um desfi brila-

dor/monitor.

Ajuste o desfi -

brilador/monitor

para o modo

sincronizado

(sync)

O modo sync

fornece a

energia logo

após a onda R.

Indicações • Todas as taquicardias (freqüência > 150 bpm)

com sinais e sintomas graves relacionados à

taquicardia.

• É possível tentar utilizar alguns medicamentos

rapidamente, com base nas arritmias específi -

cas.

Precauções/Contra-indicações • Contra-Indicações: Taquicardia induzida por

intoxicação/medicamento.

• Em condições críticas, aplique choques não

sincronizados imediatamente.

• A cardioversão imediata geralmente não é

necessária se a freqüência cardíaca for ≤ 150

bpm.

• A reativação do modo sync é necessária após

cada tentativa de cardioversão (desfi briladores/

cardioversores convencionais para o modo não

sincronizado).

• Prepare para desfi brilar imediatamente, caso a

cardioversão cause uma FV.

• A cardioversão sincronizada não pode ser

realizada se o paciente não estiver conectado

ao monitor; o seletor deve estar indicando as

derivações I, II ou III e não “pás”.

Técnica

• Sempre que possível, faça pré-medi-

cação.

• Selecione o modo sync antes de cada

tentativa.

• Procure os indicadores sync na onda R.

• Certifi que-se de que não haja contato

físico com o paciente antes de cada

choque.

• O fl utter atrial e a TSV com reentrada

são ritmos que freqüentemente respon-

dem a níveis baixos de energia; comece

com 50 J a 100 J. Se o choque inicial

falhar, aumente a carga gradativamente.

• Para fi brilação atrial, use 100 J a 200 J

para o choque monofásico inicial ou

100 J a 120 J para o choque bifásico

(selecionado) inicial e depois aumente a

carga gradativamente.

• Aplique choques monofásicos na

seguinte seqüência: 100 J, 200 J, 300 J,

360 J. Use esta seqüência para o trata-

mento da TV monomórfi ca.

• Trate a TV polimórfi ca instável (forma e

freqüência irregulares) com a carga não

sincronizada de alta energia usada para

FV: 360 J para onda monofásica ou

carga de desfi brilação específi ca para o

dispositivo bifásico.

• Pressione o botão “carga”, elimine

todo “contato físico” com o paciente e

pressione ambos os botões “choque”

simultaneamente. Esteja preparado

para realizar RCP ou desfi brilação.

Clopidogrel Indicações • Administre assim que possível a todos os pa-

cientes com alto risco de depressão do

segmento ST ou inversão dinâmica da onda T

(IAMSEST e AI), na ausência de contra-indica-

ções, se:

—for planejada uma abordagem conservadora

hospitalar ou

—for planejada a realização de cateterização

cardíaca e ICP e o risco de hemorragia não

for alto.

• Pacientes que foram submetidos à cateteriza-

ção com ICP planejada.

• Utilizado para terapia anticoagulante; especial-

mente útil para pacientes com intolerância ao

AAS.

Precauções • Não administre para pacientes com sangramen-

to patológico ativo (p. ex., úlcera péptica).

Use com cautela em pacientes com risco de

sangramento.

• Use com cautela na presença de comprometi-

mento hepático.

• Não administre em casos de síndrome coro-nariana aguda, se a realização de CABG esti-ver planejada para os próximos 5 a 7 dias.

Dose • Dose inicial de 300 mg VO, seguida de

75 mg VO diariamente por 1 a 9 meses;

os efeitos totais somente se desenvol-

verão após vários dias.

Medicamento/Terapia




7

Desfi brilação Seqüência de Choque Único, Reinicie a RCP Imediatamente

Use monitor

convencional/

desfi brilador

(profi ssional de

saúde em SAVC)

Use desfi brilador

automático (DEA)

ou desfi brilador

semi-automático

- socorrista

leigo e profi s-

sional de saúde

em SBV

Administre os

choques através

dos eletrodos

das pás adesi-

vas ou das pás

convencionais

manuais.

Indicações Primeira intervenção para FV e TV sem pulso.

Precauções • Sempre se certifi que de que não há contato

físico com o paciente antes de cada choque de

desfi brilação.

• Não adie a desfi brilação para FV/TV se a parada

tiver sido testemunhada e um desfi brilador

estiver disponível.

• Os socorristas do serviço de emergência que

não testemunharam a parada devem aplicar 5

ciclos (cerca de 2 minutos) de RCP antes de

tentar a desfi brilação.

• Não aplique choque na presença de assistolia.

• Trate a FV/TV em casos de parada cardíaca por

hipotermia com choque de desfi brilação inicial.

Repita os choques para FV/TV somente após a

temperatura central do corpo se elevar acima

de 30ºC.

• Caso o paciente com FV/TV seja portador de

um cardioversor desfi brilador automático im-

plantável (CDIA), realize a desfi brilação externa

segundo as diretrizes de SBV. Caso o CDIA

esteja aplicando os choques, aguarde 30 a 60

segundos para o término de um ciclo.

• Se o paciente tem um dispositivo implantado

(p. ex., CDIA, marca-passo) coloque as pás

convencionais e pás adesivas a uma distância

de pelo menos 2,5 cm do dispositivo.

Níveis de Energia Monofásica para Desfi brilação em Adultos• 360 J para o primeiro choque

monofásico e os subseqüentes.

Desfi brilador Bifásico Manual • Use a carga específi ca para cada

dispositivo, carga de energia tipica-

mente selecionada de 120 J (retilínea)

ou 150 J (truncada) até 200 J.

• Caso desconhecido, use 200 J.

Choques subseqüentes: mesma carga

ou carga mais alta.

Após um Choque Único

• Reinicie a RCP, começando com

compressões torácicas, por 5 ciclos

ou cerca de 2 minutos e depois analise

novamente o ritmo, aplique um outro

choque e reinicie a RCP.

• Caso os primeiros 2 choques não sejam

capazes de reverter a FV/TV, administre

epinefrina ou vasopressina.

• Caso esses medicamentos não sejam

capazes de reverter a FV/TV, considere

o uso de medicação antiarrítmica.

Nota: Quando usar as pás adesivas do

DEA, não use pás pediátricas ou sistema

de atenuação de dose para a desfi brila-

ção de adultos.

Nota: Use as doses e as pás para adultos

quando a criança tiver 8 anos ou mais,

mais de 25 kg de peso corporal ou mais

de 127 cm de altura. Consulte a seção

SAVP do Livro de ACE.

Digibind (Terapia com AnticorposEspecífi cos para a Digoxina)

Frasco de 40 mg

(cada frasco con-

tém aproximada-

mente 0,6 mg de

digoxina)

IndicaçõesToxicidade à digoxina nas seguintes condições:

• Arritmias potencialmente fatais.

• Choque ou insufi ciência cardíaca congestiva.

• Hiperpotassemia (níveis de potássio > 5 mEq /l).

• Níveis séricos em estado de equilíbrio dinâmico

> 10 a 15 ng/ml para pacientes sintomáticos.

Precauções • Os níveis séricos de digoxina aumentam após

a terapia com digibind e não devem ser usados

para orientar a terapia de manutenção.

Intoxicação Crônica3 a 5 frascos podem ser efi cazes.

Overdose Aguda

• A dose IV varia de acordo com a quanti-

dade de digoxina ingerida.

• A dose média é de 10 frascos (400 mg);

podem ser necessários até 20 frascos

(800 mg).

• Veja a bula dentro da embalagem para

mais detalhes.

Digoxina

0,25 mg/ml ou

0,1 mg/ml forne-

cida em ampolas

de 1 ml ou 2 ml

(total = 0,1 a 0,5

mg).

Indicações (pode ser de uso limitado) • Para reduzir a resposta ventricular na fi brilação

atrial e no fl utter atrial.

• Medicamentos alternativas para TSV com reen-

trada.

Precauções • Os efeitos tóxicos são comuns e estão

freqüentemente associados com arritmias

graves.

• Evite a cardioversão elétrica se o paciente esti-

ver recebendo digoxina, exceto se a condição

for potencialmente fatal; use cargas mais baixas

(10 J a 20 J).

Administração IV • Doses de ataque de 10 a 15 μg/kg de

peso corporal magro fornecem um

efeito terapêutico, com risco mínimo de

efeitos tóxicos.

• Somente repita a determinação dos

níveis de digoxina após 4 horas, ao

utilizar a via IV; e depois de 6 horas, ao

utilizar a via oral.

• A dose de manutenção é afetada pela

massa corporal e pela função renal.

• Atenção: Interação com amiodarona.

Reduza a dose de digoxina em até

50%, quando iniciar o uso de amioda-

rona.

Medicamento/Terapia




8

Diltiazem Indicações• Para o controle da freqüência ventricular na

fi brilação atrial e no fl utter atrial. Pode eliminar

arritmias reentrantes que necessitam de condu-

ção do nó AV para sua continuação.

• Use após a administração de adenosina (agente

de segunda linha) para tratar a TSV refratária

com reentrada em pacientes com complexo

QRS estreito e pressão arterial adequada.

Precauções • Não use bloqueadores dos canais de cálcio

para taquicardias com complexo QRS largo de

origem incerta ou para taquicardia induzida por

intoxicação/medicamentos.

• Evite o uso de bloqueadores dos canais de

cálcio em pacientes com síndrome de Wolff-

Parkinson-White mais fl utter ou fi brilação atrial

rápida, em pacientes com síndrome sinusal ou

em pacientes com bloqueio AV sem um marca-

passo.

• Atenção: Pode haver uma queda da pressão

arterial decorrente de vasodilatação periférica

(uma queda maior com verapamil que com

diltiazem).

• Evite em pacientes em uso de ß-bloqueadores

por via oral.

• Administração IV concomitante ao uso de

ß-bloqueadores por via IV pode causar hipoten-

são grave.

Controle da Posologia na Fase Aguda • 15 a 20 mg (0,25 mg/kg) IV durante 2

minutos.

• Pode administrar outra dose IV em

15 minutos, de 20 mg a 25 mg (0,35

mg/kg) durante 2 minutos.

Infusão de Manutenção5 a 15 mg/h, titulada para obter a

freqüência cardíaca fi siologicamente

adequada (pode diluir em SG 5% ou em

SSN).

Dobutamina

Infusão IV

Indicações

• Considere seu uso para pacientes com

problemas de bombeamento do sangue

(insufi ciência cardíaca congestiva, congestão

pulmonar), com pressão arterial sistólica de 70 a

100 mmHg e sem sinais de choque.

Precauções/Contra-indicações • Contra-indicação: choque induzido por

intoxicação/medicamentos, suspeito ou diag-

nosticado.

• Evite em caso de pressão arterial sistólica < 100

mmHg e sinais de choque.

• Pode causar taquiarritmias, fl utuações na

pressão arterial, cefaléia e náuseas.


Administração IV • A taxa de infusão usual é 2 a 20 μg/kg

por minuto.

• Titule de modo que a freqüência

cardíaca não aumente > 10% do valor

basal.

• A monitorização hemodinâmica é reco-

mendada para uma utilização ótima.

• Os pacientes idosos podem ter uma

resposta signifi cativamente diminuída.

Medicamento/Terapia




9

Dopamina

Infusão IV

Indicações • Medicamento de segunda linha para a bradicar-

dia sintomática (depois da atropina).

• Use para hipotensão (pressão arterial sistólica

≤ 70 a 100 mmHg) com sinais e sintomas de

choque.

Precauções • Corrija a hipovolemia através da reposição de

volume, antes de iniciar a administração de

dopamina.

• Use com cautela em casos de choque

cardiogênico acompanhados de ICC.

• Pode causar taquiarritmias, vasoconstrição

excessiva.


Administração IV • A taxa de infusão usual é 2 a 20 μg/kg

por minuto.

• Titule até obter a resposta do paciente,

reduza lentamente.

Epinefrina

Pode ser admi-

nistrada por tubo

endotraqueal

Nota:

disponível em

concentrações

de 1:10.000 e

1:1.000

Indicações

• Parada cardíaca: FV, TV sem pulso, assistolia,

atividade elétrica sem pulso.

• Bradicardia sintomática: pode ser considera-

da após a atropina, como uma infusão

alternativa à dopamina.

• Hipotensão grave: Pode ser usada quando a

colocação do marca-passo e a atropina falham,

quando a hipotensão está associada à bradicar-

dia ou com inibidor da enzima fosfodiesterase.

• Anafi laxia, reações alérgicas graves: associe

com grandes volumes de fl uidos, corticosterói-

des, anti-histamínicos.

Precauções • O aumento da pressão arterial e da freqüência

cardíaca pode causar isquemia miocárdica,

angina e um aumento na demanda de oxigênio.

• Altas doses não melhoram a sobrevivência ou a

evolução neurológica e podem contribuir para a

disfunção miocárdica pós-ressuscitação.

• Altas doses podem ser necessárias para tratar

o choque induzido por intoxicação/medicamen-

tos.

Parada Cardíaca • Dose IV/IO: 1 mg (10 ml da solução

a 1:10.000) administrada a cada 3 a

5 minutos, durante a tentativa de res-

suscitação. Após cada dose de 20 ml

contínua, eleve o braço da vítima por 10

a 20 segundos.

• Doses Mais Altas: Doses mais altas

(de até 0,2 mg/kg) podem ser usadas

para indicações específi cas (overdose

de bloqueadores dos canais de cálcio

ou de β-bloqueadores)

• Infusão Contínua: Acrescente 1 mg

de epinefrina (1 ml de solução 1:1.000)

a 500 ml de SSN ou SG 5%. A taxa

de infusão inicial de 1 μg/min deve ser

titulada até o efeito (dose típica: 2 a 10

μg/min)

• Via Endotraqueal 2 a 2,5 mg, diluídos em 10 ml de SSN.

Hipotensão ou Bradicardia Profunda Infusão de 2 a 10 μg/min; titule para a

resposta do paciente.

Medicamento/Terapia




10

Fibrinolíticos

Alteplase, recombinante (Activase); ativador do plasminogênio tecidual (tPA)

Frascos de 50 e

100 mg recons-

tituídos com

água estéril, na

proporção de 1

mg/ml.

Para todos os 4 agentes, use 2 cateteres IV periféricos, um exclusivo para a admi-nistração dos fi brinolíticos

Reteplase, recombinante (Retavase) Frascos de 10

U reconstituídos

com água estéril

até 1 U/ml

Estreptoquinase(Streptase) Reconstitua até 1

mg/ml

Tenecteplase (TNKase)

Indicações Para Parada Cardíaca: Não existem evidências

sufi cientes para recomendar o uso rotineiro.

Para IAM em Adultos:

• Elevação do segmento ST (>1 mm em ≥ 2

derivações contíguas) ou BCRE novo ou

presumivelmente novo.

• Na presença de sinais e sintomas de IAM.

• Tempo desde o início dos sintomas ≤ 12 horas

Para AVC Isquêmico Agudo:

(A alteplase é o único fi brinolítico aprovado para

AVC isquêmico agudo).

• Início súbito de défi cits neurológicos focais ou

de alterações no nível de consciência (p. ex.,

desvio da rima bucal, queda do braço, fala

anormal).

• Ausência de hemorragia intracerebral ou sub-

aracnóidea ou efeito de massa à tomografi a.

• Ausência de défi cits neurológicos de intensida-

de variável ou melhorando rapidamente.

• A alteplase pode ser iniciada em < 3 horas do

início dos sintomas.

Precauções e Critérios de Exclusão

• Sangramento interno ativo (exceto menstrua-

ções) nos últimos 21 dias.

• História de eventos vasculares cerebrais,

intracranianos ou intramedulares nos últimos

3 meses (AVC, malformação arteriovenosa,

neoplasia, aneurisma, trauma recente, cirurgia

recente).

• Nos primeiros 14 dias após uma cirurgia maior

ou um trauma grave

• Dissecção da aorta.

• Hipertensão não controlada, grave.

• Transtornos conhecidos de sangramento.

• RCP prolongada com evidências de trauma

torácico.

• Punção lombar no prazo nos últimos 7 dias.

• Punção arterial recente em sítio não compres-

sível.

• Durante as primeiras 24 horas de terapia fi bri-

nolítica para AVC isquêmico, não administre

ácido acetilsalicílico ou heparina.

Alteplase, recombinante (tPA) A dose total recomendada é baseada

no peso corporal do paciente. Para IAM,

a dose total não deve exceder 100 mg;

para AVC isquêmico agudo, a dose total

não deve exceder 90 mg. Observe que

existe um esquema posológico para

pacientes com IAMEST e um esquema

diferente para casos de AVC isquêmico

agudo.

Para IAM:

• Infusão acelerada (1,5 horas)

— Administre 15 mg IV em bolus

— Depois, 0,75 mg/kg durante os

próximos 30 minutos (não exceder

50 mg).

— Depois, administre 0,5 mg/kg duran-

te 60 minutos (não exceder 35 mg).

Para AVC Isquêmico Agudo:

• Administre 0,9 mg/kg (máximo 90 mg)

infundidos durante 60 minutos.

• Administre 10% da dose total como um

bolus IV inicial, durante 1 minuto.

• Administre os 90% remanescentes

durante os próximos 60 minutos.

Reteplase, recombinante • Administre primeiramente 10 U IV em

bolus, durante 2 minutos.

• 30 minutos depois, administre um

segundo bolus de 10 U IV durante 2

minutos. (Administre SSN contínua

antes e depois de cada bolus).

• Administre heparina e ácido acetilsalicí-

lico conjuntamente.

Estreptoquinase 1,5 milhões de U em uma infusão por 1

hora

Tenecteplase Bolus: 30 a 50 mg, dose ajustada pelo

peso

Medicamento/Terapia




11

Flumazenil Indicações Reversão da depressão respiratória e efeitos

sedativos devidos à overdose de benzodiazepi-

nas puras.

Precauções • Os efeitos podem não durar mais que os efeitos

das benzodiazepinas.

• Monitorize para depressão respiratória recor-

rente.

• Não use em caso de suspeita de overdose de

agentes tricíclicos.

• Não use em pacientes com tendência a con-

vulsões.

• Não use em casos de overdose de medicamen-

tos desconhecidos ou overdose de medicamen-

tos mistos com medicamentos conhecidos que

sabidamente causam convulsões (antidepressi-

vos tricíclicos, cocaína, anfetaminas, etc.).

Primeira Dose 0,2 mg IV durante 15 segundos.

Segunda Dose 0,3 mg IV durante 30 segundos. Se a

resposta não for adequada, administre

uma terceira dose.

Terceira Dose 0,5 mg IV administrados durante 30

segundos. Se não houver resposta ade-

quada, repetir uma vez a cada minuto,

até obter uma resposta adequada ou até

que seja administrado um total de 3 mg

Furosemida Indicações • Para a terapia adjuvante do edema pulmonar

agudo, em pacientes com pressão arterial

sistólica > 90 a 100 mmHg (sem sinais e sinto-

mas de choque).

• Emergências hipertensivas.

• Pressão intracraniana aumentada.

Precauções Podem ocorrer desidratação, hipovolemia, hipo-

tensão, hipopotassemia ou outros desequilíbrios

eletrolíticos.

Administração IV • 0,5 a 1 mg/kg administrados durante 1

a 2 minutos.

• Se não responder, duplique a dose

para 2 mg/kg, lentamente durante 1 a

2 minutos.

• Para edema pulmonar de início recente,

com hipovolemia < 0,5 mg/kg.

Glucagon

Pulverizado, em

frascos de 1 e

10 mg

Reconstitua

com a solução

fornecida pelo

fabricante

Indicações Tratamento adjuvante dos efeitos tóxicos dos

β-bloqueadores ou dos bloqueadores dos canais

de cálcio.

Precauções • Não misture com solução salina.

• Pode causar vômitos, hiperglicemia.

Infusão IV 3 mg inicialmente, seguidos de infusão

de 3 mg/hora, conforme a necessidade.

Medicamento/Terapia




12

Inibidores da Glicoproteína IIb/IIIa

Indicações Esses medicamentos inibem o receptor da

integrina glicoproteína IIb/IIIa na membrana das

plaquetas, inibindo a agregação plaquetária.

Indicadas para síndromes coronarianas agudas

sem elevação do segmento ST.

Precauções/Contra-indicações

Sangramento interno ativo ou distúrbio de coagu-

lação nos últimos 30 dias, história de hemorragia

intracraniana ou outros sangramentos, procedi-

mento cirúrgico ou trauma no último mês, conta-

gem de plaquetas < 150.000/mm3, hipersensibili-

dade e uso concomitante de um outro inibidor da

GP IIb/IIIa (consulte também “Síndrome Coronar-

iana Aguda: Tratamento para AI/IAMSEST”).

Nota: Leia a bula no interior daembalagem para indicações atuais, doses e duração da terapia. A duração

ideal da terapia não foi estabelecida.

Abciximab(ReoPro®)

Indicações do Abciximab Aprovado pela FDA para pacientes com IAMSEST

ou angina instável com ICP planejada para as 24

horas seguintes.

Precauções/Contra-indicações Deve ser usada com heparina. Apresenta uma

ligação irreversível com as plaquetas. A recupe-

ração da função plaquetária requer 48 horas

(regeneração). A administração repetida pode

causar reação de hipersensibilidade.

Abciximabe

• Síndromes coronarianas agudas com ICP planejada no prazo de 24 horas: bolus IV de 0,25 mg/kg IV (10

a 60 minutos antes do procedimento),

depois, uma infusão IV de 0,125 μg/kg

por minuto, por 12 a 24 horas.

• ICP somente: bolus IV de 0,25 mg/kg,

a seguir infusão IV de 10 μg/min.

Eptifi batide (Integrilin®)

Indicações para o Eptifi batide Angina instável/IAMSEST controlada clinica-

mente e angina instável/IAMSEST em pacientes

submetidos a ICP.

Ações/Precauções

Recupera a função plaquetária dentro de 4 a 8

horas após a descontinuação.

Eptifi batide

• Síndromes Coronarianas Agudas: Bolus IV de 180 μg/kg durante 1 a 2

minutos, depois, infusão IV de 2 μg/kg

por minuto, por 72 a 96 horas.

• ICP: bolus IV de 180 μg/kg durante 1

a 2 minutos, depois, inicie infusão de 2

μg/kg por minuto, então, repita o bolus

em 10 minutos.

• Dose máxima (paciente 121 kg de peso

corporal) para Síndrome Coronariana

Aguda/ICP: bolus de 22,6 mg; infusão

de 15 mg/h.

• Ajuste a dose, se o clearance de

creatinina < 50 ml/min.

Tirofi ban(Aggrastat®)

Indicações para o Tirofi ban Angina instável/IAMSEST controlada clinica-

mente e angina instável/IAMSEST em pacientes

submetidos à ICP.

Ações/Precauções

Recupera a função plaquetária dentro de 4 a 8

horas após a descontinuação.

Tirofi ban

• Síndromes coronarianas agudas ou ICP: 0,4 μg/kg IV por minuto, durante

30 minutos, depois, infusão IV de 0,1

μg/kg por minuto durante 48 a 96

horas.

• Ajuste a dose, se o clearance de creati-

nina < 30 ml/min.

Medicamento/Terapia




13

Heparina Não fracionada (HNF)

As concentra-

ções variam de

1.000 até 40.000

UI/ml

Indicações • Terapia adjuvante no tratamento do IAM.

• Inicie o uso de heparina com fi brinolíticos

específi cos (p. ex., alteplase, reteplase, tenecte-

plase).

Precauções • As mesmas contra-indicações da terapia fi bri-

nolítica sangramento ativo; cirurgia ocular, intra-

espinal ou intracraniana recente; hipertensão

grave; distúrbios hemorrágicos; sangramento

gastrintestinal.

• Doses e metas laboratoriais adequadas

quando utilizados com terapia fi brinolítica.

• Não use se a contagem de plaquetas for ou cair

a níveis < 100.000 ou estiver presente história

de trombocitopenia induzida por heparina. Para

esses pacientes, considerar o uso de antitrom-

binas diretas. Ver bivalirudina na parte inferior

desta coluna.

Infusão IV de HNF — IAMEST • Bolus inicial 60 UI/kg (bolus máximo:

4.000 UI)

• Continue com 12 UI/kg por hora,

procurando fi car o mais perto de 50 UI

(máximo: 1.000 UI/hora para pacientes

> 70 kg de peso corporal).

• Faça o ajuste, para manter a TTPa 1,5 a

2 vezes os valores de referência (aproxi-

madamente 50 a 70 segundos) por 48

horas ou até a angiografi a.

• Cheque o TTPa inicial após 3 horas,

então, a cada 6 horas, até que se esta-

bilize; a seguir, cheque diariamente.

• Siga o protocolo de heparina preconi-

zado pela instituição.

• Contagem de plaquetas diariamente.

Infusão IV de HNF — IAMSEST

• Bolus inicial 60 a 70 UI/kg. Máximo:

5.000 UI.

• 12 a 15 UI/kg por hora. Máximo: 1.000

UI/h.

• Siga o protocolo da instituição (ver os

3 últimos itens da seção Infusão IV de

HNF — IAMEST

Heparina Baixo Peso Molecular (HBPM)

Enoxaparina (Lovenox®)

Indicações Para uso em síndromes coronarianas agudas,

especifi camente em pacientes com IAMSEST /

angina instável. Esses medicamentos inibem a

geração de trombina pela inibição do fator Xa e

também inibem indiretamente a trombina pela

formação de um complexo com antitrombina III.

Esses medicamentos não são neutralizados pelas

proteínas que se ligam à heparina.

Precauções

• A hemorragia pode complicar qualquer terapia

com HBPM. Contra-indicada na presença de

hipersensibilidade à heparina ou produtos suí-

nos ou história de sensibilidade ao medicamen-

to. Utilize enoxaparina com extrema cautela em

pacientes com trombocitopenia tipo II induzida

por heparina

• Ajuste a dose para os casos de insufi ciência

renal.

• Contra-indicada se a contagem de plaquetas

for < 100.000. Para esses pacientes, considerar

o uso de antitrombinas diretas:

— Bivalirudina (Angiomax, aprovada pela FDA

para pacientes com Sindrome Coronariana

Aguda sob ICP): Bolus: infusão IV de 0,25

mg/kg: 0,5 mg/kg por hora por 12 horas;

depois, 0,25 mg/kg por hora por 36 horas.

Reduza a taxa de infusão se o TTPa > 75

segundos durante as primeiras 12 horas

Protocolo da Enoxaparina paraIAMSEST • 1 mg/kg SC 2 vezes por dia; a primeira

dose pode ser precedida de 30 mg IV

em bolus.

Protocolo de Enoxaparina para IAMEST — como terapia auxiliar com

fi brinolíticos

• Bolus IV de 30 mg, depois 1 mg/kg por

via subcutânea, 2 vezes ao dia, até a

alta hospitalar

• Para pacientes < 75 anos, com ausên-

cia de insufi ciência renal clinicamente

signifi cativa.

• Contra-indicada para creatinina >

2,5 mg/dl em homens ou 2 mg/dl em

mulheres (quando administrada com

tenecteplase).

Enoxaparina: Insufi ciência renalPara clearance de creatinina < 30 ml/min

reduzir a dose para 1 mg/kg SC diari-

amente.

Heparina Reversa

HIC ou sangramento potencialmente

fatal: Administre protamina, consulte a

bula no interior da embalagem.

Medicamento/Terapia




14

Ibutilida A intervenção de

escolha é a

cardioversão DC

Indicações Tratamento de arritmias supraventriculares,

incluindo fi brilação atrial e fl utter atrial quando a

duração ≤ 48 horas. Duração de ação curta. Efi -

caz para a conversão de fl utter ou fi brilação atrial

de duração relativamente curta.

Precauções / Contra-indicações

Contra-indicação: Não administre a pacientes

com QTc > 440 mseg. As arritmias ventriculares

se desenvolvem em aproximadamente 2% a 5%

dos pacientes (taquicardia ventricular polimórfi ca,

incluindo torsades de pointes). Monitorize o ECG

ininterruptamente para detectar a presença de

arritmias durante a administração e durante 4 a 6

horas após a administração com um desfi brilador

muito próximo. Pacientes com função do VE sig-

nifi cativamente comprometida estão sob o mais

alto risco de arritmias.

Dose para Adultos ≥ 60 kg 1 mg (10 ml) administrado por via IV (di-

luída ou não diluída) durante 10 minutos.

Uma segunda dose pode ser adminis-

trada na mesma taxa, 10 minutos mais

tarde.

Dose para Adultos < 60 kg

Dose IV inicial de 0,01 mg/kg

Inanrinona Inibidor da

enzima

fosfo-diesterase

Indicações Insufi ciência cardíaca congestiva grave refratá-

ria aos diuréticos, vasodilatadores e agentes

inotrópicos convencionais.

Precauções

• Não misture com soluções de dextrose ou

outros medicamentos.

• Pode causar taquiarritmias, hipotensão, ou

trombocitopenia.

• Pode intensifi car a isquemia miocárdica.

Dose de Ataque e Infusão IV • 0,75 mg/kg (não exceder 1 mg/kg),

administre durante 2 a 3 minutos.

Administre a dose de ataque durante 10

a 15 minutos em casos de disfunção VE

(p. ex., pós-ressuscitação).

• Continue com uma infusão de 5 a 15

μg/kg por minuto, titulada pelo efeito

clínico.

• Pode ser administrado um bolus adicio-

nal em 30 minutos.

• Requer a monitorização hemodinâmica.

• Para clearance de creatinina < 10 ml/

min reduzir a dose em 25% a 50%.

Isoproterenol Infusão IV

Indicações • Use com cautela como medida temporária se

um marca-passo externo não estiver disponível

para o tratamento da bradicardia sintomática.

• Torsades de pointes refratárias que não respon-

dem ao sulfato de magnésio

• No controle temporário da bradicardia em

pacientes que receberam transplante cardíaco

(coração denervado não responsivo à atropina).

• Intoxicação por ß-bloqueadores.

Precauções • Não use para o tratamento da parada cardíaca.

• Aumenta a necessidade de oxigênio miocárdi-

co, que pode intensifi car a isquemia miocárdica.

• Não administre com epinefrina; pode causar

FV/TV.

• Não administre a pacientes com choque

induzido por intoxicação/medicamento (exceto

por intoxicação por ß-bloqueador).

• Pode-se usar doses mais altas para intoxicação

por ß-bloqueadores

Administração IV

• Administre a infusão a uma taxa de 2 a

10 μg/min.

• Titule para adequar a freqüência

cardíaca.

• Em casos de torsades de pointes, titule

para aumentar a freqüência cardíaca,

até que a TV seja suprimida.

Medicamento/Terapia




15

Lidocaína Pode ser admi-

nistrada por tubo

endotraqueal

Indicações • Alternativa à amiodarona, em casos de parada

cardíaca por FV/TV .

• TV monomórfi ca estável com função ventricular

preservada.

• TV polimórfi ca estável com intervalo QT basal

normal e função do VE preservada, quando a

isquemia está tratada e o equilíbrio eletrolítico

está corrigido.

• Pode ser usado para TV polimórfi ca estável

com prolongamento do intervalo QT basal, se

houver suspeita de torsades.

Precauções/Contra-indicações • Contra-indicação: Uso profi lático em IAM está

contra-indicado

• Reduza a dose de manutenção (não a dose de

ataque) na presença de função hepática com-

prometida ou disfunção ventricular esquerda.

• Suspenda a infusão imediatamente, caso

ocorram sinais de toxicidade.

Parada Cardíaca por FV/TV • Dose inicial: 1 a 1,5 mg/kg IV/IO.

• Para FV refratária, pode ser adminis-

trado adicionalmente 0,5 a 0,75 mg/kg

IV contínua, repita em 5 a 10 minutos;

até um máximo de 3 doses ou um total

de 3 mg/kg.

• Administração endotraqueal: 2 a 4

mg/kg.

Arritmia com Perfusão Adequada Para TV estável, taquicardia com

complexo largo de tipo incerto, ectopia

signifi cativa:

• Doses variando de 0,5 a 0,75 mg/kg

e de até 1 a 1,5 mg/kg podem ser

usadas.

• Repita 0,5 a 0,75 mg/kg a cada 5 a 10

minutos: dose total máxima: 3 mg/kg.

Infusão de Manutenção. 1 a 4 mg/min (30 a 50 μg/kg por minuto);

pode diluir em SG 5%; SG 10%; ou SSN.

Sulfato de Magnésio

Indicações

• Recomendado para uso em parada cardíaca

somente se estiverem presentes torsades de

pointes ou houver suspeita de hipomagnesemia.

• Arritmias ventriculares potencialmente fatais

decorrentes de toxicidade digitálica.

• Não se recomenda administrar rotineiramente a

pacientes hospitalizados com IAM.

Precauções • Ocasionalmente pode haver redução na

pressão arterial com a administração rápida.

• Use com cautela, em casos de insufi ciência

renal.

Parada Cardíaca (Devida à Hipomagnesemia ou Torsades de Pointes) 1 a 2 g (2 a 4 ml de uma solução a 50%)

diluída em 10 ml de SG 5% IV/IO durante

5 a 20 minutos.

Torsades de Pointes com Pulso ou IAM com Hipomagnesemia • Dose de ataque de 1 a 2 g misturada

em 50 a 100 ml de SG 5%, durante 5 a

60 minutos IV.

• Seguir com 0,5 a 1 g/h IV (titular para

controlar torsades).

Manitol Concentrações:

5%, 10%, 15%,

20% e 25%

Indicações

Pressão intracraniana aumentada no tratamento

de emergências neurológicas.

Precauções

• Monitorize as condições dos fl uidos e a osmo-

lalidade sérica (não exceder 310 mOsm/kg).

• Cautela em casos de insufi ciência renal, porque

pode sobrevir sobrecarga hídrica.

Administração IV

• Administre 0,5 a 1 g/kg durante 5 a 10

minutos através de cateter com fi ltro.

• Doses adicionais de 0,25 a 2 g/kg

podem ser administradas a cada 4 a 6

horas, conforme a necessidade.

• Use com suporte de oxigenação e de

ventilação.

Medicamento/Terapia




16

Milrinona

Meia vida mais

curta que a da

inanrinona

Indicações Disfunção miocárdica e resistência vascular pul-

monar ou sistêmica aumentada, incluindo

• Insufi ciência cardíaca congestiva em pacientes

no pós-operatório de cirurgia cardiovascular

• Choque com alta resistência vascular sistêmica

Precauções

Pode produzir náuseas, vômitos, hipotensão arte-

rial, principalmente em pacientes com depleção

de volume. Meia vida mais curta e menor efeito

sobre as plaquetas, mas maior risco de arritmia

ventricular que a inanrinona. Pode haver acúmulo

do medicamento em casos de insufi ciência renal

e em pacientes com baixo débito cardíaco; redu-

za a dose em casos de insufi ciência renal.

Dose de Ataque

50 μg/kg IV durante 10 minutos como

dose de ataque.

Infusão intravenosa

• 0,375 a 0,75 μg /kg por minuto por 2 a

3 dias.

• Monitorização hemodinâmica necessá-

ria.

• Reduza a dose em casos de compro-

metimento renal.

Sulfato de Morfi na

Indicações

• Dor torácica com síndrome coronariana aguda

não responsiva a nitratos.

• Edema pulmonar cardiogênico agudo (se a

pressão arterial for adequada).

Precauções

• Administre lentamente e titule até obter o efeito

desejado.

• Pode causar depressão respiratória.

• Causa hipotensão em pacientes com depleção

de volume.

• Use com cautela em casos de infarto ventricular

direito.

• Pode reverter com naloxona (0,4 a 2 mg IV).

Administração IV

Dose inicial: 2 a 4 mg IV (durante 1 a 5

minutos) a cada 5 a 30 minutos. Repetir

a dose: 2 a 8 mg em intervalos de 5 a 15

minutos

Cloridrato de Naloxona

Indicações

Depressão neurológica e respiratória devido a

intoxicação com opiáceos não responsiva a O2 e

ao suporte de ventilação.

Precauções

• Pode causar abstinência a opiáceos.

• Meia-vida mais curta que a dos narcóticos,

pode ser necessário repetir a dose.

• Monitorize para depressão respiratória recor-

rente.

• Reações anafi láticas raras têm sido relatadas.

• Dê suporte à ventilação antes da administração

de naloxona, evite a estimulação simpática.

• Evite em convulsões induzidas pela meperidina.

Administração

• Dose típica de 0,4 a 2 mg, titule até que

a ventilação seja adequada.

• Use doses mais altas para reversão

narcótica completa.

• Pode-se administrar até 6 a 10 mg du-

rante um período curto (< 10 minutos).

• IM/SC 0,4 a 0,8 mg

• Para pacientes com adição crônica aos

opióides, use pequenas doses e titule

lentamente.

• Pode ser administrada pela via endo-

traqueal, se o acesso IV/IO não estiver

disponível (outras doses são preferí-

veis).

Medicamento/Terapia




17

Nitroglicerina Disponível nas

apresentações

IV, comprimidos

sublinguais e

aerossol spray

Indicações • Tratamento inicial antianginoso para dor com

suspeita de natureza isquêmica.

• Para as primeiras 24 a 48 horas, em pacientes

com IAM e ICC, infarto extenso da parede

anterior, isquemia recorrente ou persistente, ou

hipertensão.

• Uso continuado (após as primeiras 48 horas)

para pacientes com angina recorrente ou

congestão pulmonar persistente.

• Urgência hipertensiva com síndrome corona-

riana aguda.

Contra-Indicações • Hipotensão (PAS < 90 mmHg ou mais de 30

mmHg abaixo do valor basal)

• Bradicardia grave (< 50 bpm) ou taquicardia

(> 100 bpm)

• Infarto VD

• Uso de inibidores da fosfodiesterase para

disfunção erétil (p. ex., sildenafi l e vardenafi l nas

últimas 24 horas; tadalafi l nas últimas 48 horas)

Precauções

• Com evidência de IAM, limite a redução da

pressão arterial sistólica a 10%, se o paciente

estiver normotenso; a 30%, se hipertenso, e

evite reduzir para menos de 90 mmHg.

• Não misture com outros medicamentos.

• O paciente deve sentar ou fi car deitado ao

receber esta medicação.

• Não agite o aerossol spray, pois afeta o dosa-

dor.

Administração IV

• Bolus IV: 12,5 a 25 μg (se nenhuma

medicação via SL ou spray for adminis-

trada).

• Infusão: Inicie com 10 a 20 μg /min.

Titule até obter o efeito, aumente para 5

a 10 μg/min a cada 5 a 10 minutos, até

obter o efeito desejado.

— Via de escolha para emergências.

-– Use equipamentos IV adequa-

dos fornecidos pelas indústrias

farmacêuticas.

• Dilua em SG 5% ou SSN.

Via Sublingual 1 comprimido (0,3 a 0,4 mg), repetido até

um total de 3 doses, em intervalos de 5

minutos.

Aerossol - Spray

1 a 2 nebulizações por 0,5 a 1 segundo,

em intervalos de 5 minutos (forneça 0,4

mg por dose). Máximo de 3 nebulizações

em 15 minutos.

Nota: Os pacientes devem ser instruídos

a entrar em contato com o serviço de

emergência se a dor não aliviar ou se

aumentar após o uso de um comprimido

sublingual ou da aplicação do spray.

Nitroprussiato (Nitroprussiato de Sódio)

Indicações • Crises hipertensivas.

• Para reduzir a pós-carga em casos de insufi ciê-

ncia cardíaca e de edema pulmonar agudo.

• Para reduzir a pós-carga em casos de regurgita-

ção da valva aórtica ou mitral aguda.

Precauções • Pode causar hipotensão, toxicidade por tiocian-

ato e retenção de CO2.

• Pode reverter a vasoconstrição pulmonar

hipóxica em pacientes com doença pulmonar,

exacerbando a derivação intrapulmonar, resul-

tando em hipoxemia.

• Outros efeitos colaterais incluem cefaléias,

náuseas, vômitos e câimbras abdominais.

• Cautela com inibidores da fosfodiesterase (p.

ex., sildenafi l).

Administração IV • Acrescente 50 ou 100 mg a 250 ml de

SG 5% (Consulte o manual farmacêu-

tico de sua instituição).

• Inicie com 0,1 μg /kg por minuto e

titule, aumentando as doses a cada 3 a

5 minutos, até atingir o efeito desejado

(geralmente até 5 μg /kg por minuto,

mas doses mais altas, até 10 μg /kg,

podem ser necessárias).

• Administre com uma bomba de infusão;

use monitorização hemodinâmica para

uma segurança ótima.

• A ação ocorre em 1 a 2 minutos.

• Sensível à luz, cubra o frasco que

contém o medicamento e o tubo com

material opaco.

Medicamento/Terapia




18

Norepinefrina Indicações • Choque cardiogênico grave e hipotensão hemo-

dinamicamente signifi cativa (pressão arterial

sistólica < 70 mmHg) com resistência periférica

total baixa.

• Agente usado como último recurso para o trata-

mento de cardiopatia isquêmica e choque.

Precauções • Aumenta a demanda miocárdica de oxigênio,

eleva a pressão arterial e a freqüência cardíaca.

• Pode induzir arritmias. Use com cautela em

pacientes com isquemia aguda; monitorize o

débito cardíaco.

• O extravasamento causa necrose tecidual.

• Se ocorrer extravasamento, administre fento-

lamina 5 a 10 mg em 10 a 15 ml de solução

salina, infi ltrado na área.

Administração IV (Única Via) • 0,5 a 1 μg/min titulado até a melhora da

pressão arterial (até 30 μg/minuto).

• Acrescente 4 mg de norepinefrina ou

8 mg de bitartarato de norepinefrina a

250 ml de SG 5% ou GSSN 5%, mas

não SSN sozinha.

• Não administre no mesmo cateter IV

que as soluções alcalinas.

• Hipotensão induzida por intoxicação/

medicamentos pode requerer doses

mais altas para alcançar uma perfusão

adequada.

Oxigênio

Fornecido por

tanques porta-

teis ou fontes

montadas em

paredes, instala-

das através de

dispositivos de

fornecimento

Indicações

• Qualquer emergência cardiopulmonar suspeita.

• Queixas de respiração curta e dor isquêmica

suspeita.

• Síndrome coronariana aguda: administre a

todos os pacientes nas primeiras 6 horas. Con-

tinue se houver congestão pulmonar, isquemia

vigente ou se a saturação de oxigênio for

< 90%.

• Para pacientes com suspeita de AVC e hipoxe-

mia ou saturação de oxihemoglobina desco-

nhecida. Pode-se considerar a administração a

pacientes que não estejam hipoxêmicos.

Precauções

• Observe atentamente ao usar em pacientes

com alterações pulmonares sabidamente de-

pendentes de condições respiratórias hipóxicas

(muito raras).

• A oximetria de pulso pode ser imprecisa em

condições com baixo débito cardíaco, com

vasoconstrição ou com exposição ao monóxido

de carbono.

Dispositivo Taxa de Fluxo O2 (%)

Cânula Nasal 1-6 l/min 21-44

Máscara de Venturi 4-12 l/min 24-50

Máscara de

reinalação parcial 6-10 l/min 35-60

Máscara c/

reservatório de

oxigênio não

reinalante 6-15 l/min 60-100

Bolsa-valva-

máscara c/

“terminal” não

reinalante 15 l/min 95-100

Nota: A oximetria de pulso é um méto-

do útil para titular a administração de

oxigênio, para manter a saturação de

oxigênio fi siológica (ver Precauções).

Medicamento/Terapia




19

Procainamida Indicações • Útil para o tratamento de uma ampla varie-

dade de arritmias, incluindo TV monomórfi ca

estável com intervalo QT normal e função do VE

preservada

• Pode ser usada para o tratamento de TSVP

não controlada pela adenosina e por manobras

vagais, se a pressão arterial estiver estável.

• Taquicardia estável com complexo largo de

origem desconhecida.

• Fibrilação atrial com freqüência rápida na Sín-

drome de Wolff-Parkinson-White.

Precauções

• Se houver disfunção cardíaca ou renal, reduza a

dose total máxima para 12 mg/kg e a infusão de

manutenção a 1 a 2 mg/min.

• Pró-arrítmico, principalmente em casos de IAM,

hipopotassemia ou hipomagnesemia.

• Pode induzir hipotensão em pacientes com

função comprometida do VE.

• Use com cautela com outros medicamentos

que prolongam o intervalo QT. Aconselha-se

consulta ao especialista.

FV/TV recorrente

• Infusão de 20 mg/min por via IV (dose

total máxima: 17 mg/kg).

• Em situações urgentes, até 50 mg/min,

pode ser administrada para uma dose

total de 17 mg/kg.

Outras Indicações

• Infusão de 20 mg/min por via IV, até

que ocorra um dos seguintes:

— Supressão da arritmia

— Hipotensão

— O complexo QRS alarga aproximada-

mente > 50%

— É administrada uma dose total de 17

mg/kg

• O uso em casos de parada cardíaca é

limitado pela necessidade de infusão

lenta e de efi cácia incerta.

Infusão de Manutenção 1 a 4 mg/min (dilua em SG 5% ou SSN).

Reduza a dose se houver insufi ciência

renal

Bicarbonato de Sódio

IndicaçõesAs indicações específi cas para o uso de bicar-

bonato são as seguintes:

• Hiperpotassemia preexistente conhecida

• Acidose preexistente responsiva ao bicarbonato

conhecida; p. ex., cetoacidose diabética, over-

dose de ácido acetilsalicílico ou antidepressivos

tricíclicos, cocaína ou difenidramina.

• Ressuscitação prolongada com ventilação

efi caz; em casos de retorno da circulação es-

pontânea após intervalo prolongado da parada.

• Não é útil ou efi caz em casos de acidose hiper-

cárbica (p. ex., parada cardíaca e RCP sem

intubação).

Precauções • A RCP e a ventilação adequadas, e não o bicar-

bonato, são os principais “agentes tampão” na

parada cardíaca.

• Não é recomendado para uso rotineiro em paci-

entes com parada cardíaca.

Administração IV

• 1 mEq/kg em bolus IV.

• Se disponível rapidamente, use a

análise de gasometria arterial para

orientar a terapia com bicarbonato

(défi cits de base ou concentrações de

bicarbonato calculadas). A gasometria

do sangue arterial é um indicador não

confi ável de acidose durante a parada

cardíaca.

Medicamento/Terapia




20

Sotalol (Forma IV não aprovada para uso nos Estados Unidos)

Não é um

antiarrítmico de

primeira linha

Procure consulta

com especialista

Indicações Nos Estados Unidos, a forma de administração

por via oral é aprovada para o tratamento de

arritmias ventriculares e atriais. Fora dos Estados

Unidos, é usada para o tratamento de arritmias

supraventriculares e de arritmias ventriculares em

pacientes sem doença cardíaca com comprome-

timento estrutural.


• Deve ser evitado em pacientes com perfusão

inadequada, devido aos efeitos inotrópicos

negativos signifi cativos. Deve ser infundido lentamente.

• Os efeitos adversos incluem bradicardia, hipo-

tensão arterial e arritmias (torsades de pointes).

• Use com cautela quando administrado com

outros medicamentos que prolongam o intervalo

QT (p. ex., procainamida, amiodarona).

Administração IV

• 1 a 1,5 mg/kg de peso corporal e de-

pois infusão à uma taxa de 10 mg/min.

• A infusão deve ser feita lentamente.• Reduza a dose em casos de compro-

metimento renal.

Agentes Trombolíticos (ver Agentes Fibrinolíticos)

Marca-passo Transcutâneo

Os marca-pas-

sos externos

apresentam

taxas fi xas (inde-

pendentes da

necessidade ou

modo assincrôni-

co) ou taxas

dependentes

da necessidade

(variação: de 30

a 180 bpm).

A corrente de

saída varia de 0

a 200 mA.

Indicações • Bradicardia hemodinamicamente instável ou

sintomática (p. ex., alterações da pressão

arterial, condições mentais alteradas, angina,

edema pulmonar).

• Condições de uso do marca-passo em casos

de IAM, como a seguir:

— Disfunção sintomática do nó sinusal.

— Bloqueio cardíaco de segundo grau tipo II.

— Bloqueio cardíaco de terceiro grau.

— Bloqueio bifascicular ou BCR novo direito,

esquerdo ou alternante.

• Bradicardia com ritmos de escape ventricular

sintomáticos .

• Colocação de marca-passo para o tratamento

de taquicardias refratárias à terapia farma-

cológica ou à cardioversão elétrica.

• Não recomendado para parada cardíaca bradi-

assistólica.

Precauções • Contra-indicado em casos de hipotermia grave

ou parada cardíaca bradiassistólica prolongada.

• Pacientes conscientes podem necessitar de

analgesia para o tratamento do desconforto.

• Evite utilizar o pulso carotídeo para confi rmar a

captura mecânica. A estimulação elétrica causa

um espasmo muscular que pode mimetizar o

pulso carotídeo.

Técnica

• Coloque os eletrodos do marca-passo

no tórax, de acordo com as instruções

na embalagem.

• LIGUE o marca-passo.

• Ajuste a freqüência de demanda em

aproximadamente 80 bpm.

• Ajuste a corrente (mA) de saída con-

forme explicado a seguir, para bradicar-

dia: aumente os miliampéres a partir de

um valor mínimo até atingir uma cap-

tura consistente (caracterizada por um

alargamento do complexo QRS e uma

onda T achatada após cada descarga

do marca-passo). Então, aumente mais

2 mA como margem de segurança.

Medicamento/Terapia




21

Vasopressina Indicações • Pode ser usada como um agente vasopressor

alternativo à epinefrina no tratamento do

choque refratário à FV em adultos.

• Pode ser uma alternativa útil à epinefrina na

assistolia e na AESP.

• Pode ser útil para o suporte hemodinâmico

no choque por vasodilatação (p. ex., choque

séptico).


• Vasoconstritor periférico potente. A resistência

vascular periférica aumentada pode provocar

isquemia cardíaca e angina.

• Não recomendada para pacientes responsivos

com doença arterial coronariana.

Administração IV

Uma dose para parada cardíaca: 40 U

IV/IO contínua pode substituir a primeira

ou a segunda dose de epinefrina. A

epinefrina pode ser administrada a cada

3 a 5 minutos, durante a parada cardíaca.

A vasopressina pode ser administrada

por via endotraqueal, mas ainda não

existem evidências sufi cientes para reco-

mendar uma dose específi ca.

Verapamil Indicações • Medicamento alternativo (após a adenosina)

para reverter a TSV paroxística com complexo

QRS estreito e pressão arterial adequada e

função preservada do VE.

• Pode controlar a resposta ventricular em paci-

entes com fi brilação atrial, fl utter ou taquicardia

atrial multifocal.

Precauções

• Administre somente a pacientes com TSV

paroxística com complexo estreito ou arritmias

supraventriculares conhecidas.

• Não use para taquicardias com complexo

QRS largo de origem incerta e evite o uso para

síndrome de Wolff-Parkinson-White e para

fi brilação atrial, síndrome sinusal (SSS), ou

bloqueio AV de segundo ou terceiro graus sem

a colocação de marca-passo.

• Pode diminuir a contratilidade miocárdica e

produzir vasodilatação periférica e hipotensão.

O uso de cálcio por via IV pode restabelecer a

pressão arterial em casos de intoxicação.

• Administração IV concomitante ao uso de

ß-bloqueadores por via IV pode causar hipoten-

são grave. Use com extrema cautela em pacien-

tes tratados com ß-bloqueadores por via oral.

Administração IV

• Primeira Dose: 2,5 a 5 mg IV em bolus

durante 2 minutos (durante 3 minutos

em pacientes mais velhos).

• Segunda Dose: 5 a 10 mg, se neces-

sário, a cada 15 a 30 minutos. Dose

máxima: 20 mg.

• Alternativa: 5 mg em bolus a cada 15

minutos até a dose total de 30 mg.

Medicamentos Simpatomiméticos, Inotrópicos e Inodilatadores

Medicamento Infusão IVEfeito Adrenérgico Potencial

Arritmogênicoα ß

Epinefrina 2 a 10 μg/min ++ +++ +++

Norepinefrina 0,5 a 12 μg/min +++ ++ ++

Dopamina2 a 4 μg/kg por minuto

5 a 10 μg/kg por minuto

10 a 20 μg/kg por minuto

+

++

+++

+*

++*

++

+

++

+++

Dobutamina 2 a 20 μg/kg por minuto + +++ ++

Isoproterenol 2 a 10 μg/min 0 +++ +++

Inanrinona† (anteriormente

denominada anrinona)

5 a 15 μg/kg por minuto (após

dose de ataque de 0,75 mg/kg,

não exceder 1 mg/kg, administre

durante 2 a 3 minutos ou mais

prolongado)

0 0* ++

*Aumenta o fl uxo sangüíneo renal e esplâncnico. †Inibidor da fosfodiesterase.

Medicamento/Terapia


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ACLS Student CD.indb