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1 Departamento de SadePblica, Centro de Cinciasda Sade.
CampusUniversitrio Trindade88040-900 Florianpolis
[email protected] Centro de Filosofia eCincias
Humanas,Universidade Federal deSanta Catarina.3 Departamento de
MedicinaPreventiva, Faculdade deCincias Mdicas,Universidade
Estadual deCampinas.
Acolhimento e (des)medicalizao social:um desafio para as equipes
de sade da famlia
User embracement and social (de)medicalization:a challenge for
the family health teams
Resumo Este artigo discute a relao entre a pr-tica do
acolhimento na ateno primria (Pro-grama/Estratgia Sade da Famlia) e
o processode medicalizao social. Inicia com a sntese deuma reviso
sobre medicalizao social e a indi-cao de influncias histricas e
conceituais so-bre a organizao da ateno bsica brasileira,que
prepararam terreno para a emergncia daproposta do Acolhimento.
Argumenta sobre a pos-sibilidade de se realizar o Acolhimento numa
l-gica desmedicalizante e interdisciplinar e sobre aforte
potencialidade inversa, quando o Acolhi-mento restrito a simples
pronto-atendimentomdico. Sugere mudanas em rotinas, agendas
eatividades profissionais individuais e coletivas,teraputicas e de
promoo sade, para que cadaequipe possa acolher seus usurios
minimizandoa medicalizao. Conclui a favor de experimen-taes do
Acolhimento como estratgia para selidar com eventos inesperados e
com a demandaespontnea, sempre tomando cuidados quanto aoseu
potencial medicalizador.Palavras-chave Acolhimento, Medicalizao
so-cial, Programa Sade da Famlia, Ateno pri-mria
Abstract This article discusses the relation be-tween sheltering
practice and social medicaliza-tion in the primary care. It begins
with a revi-sion about social medicalization and mentionssome
influences concerning the organization ofthe Brazilian primary
care. It also indicates thatthe ground of receptivity proposal was
providedby those influences. It argues the potentiality
toaccomplish the sheltering with a demedicaliza-tion and
interdisciplinary action and its reverseeffect, when restricted
simply to emergency mediccare. There are hereby suggested changes
in themanagement and organization of routines, agen-das as well as
collective and individuals activitiesof the professionals with the
intention to reducemedicalization. The conclusion favors the
expan-sion of experimentation on sheltering as a strate-gy in
dealing with unexpected events and withprimary care spontaneous
demand, always watch-ing out for its medicalization potential.Key
words User embracement, Social medical-ization, Family Health
Program, Primary care
Charles Dalcanale Tesser 1
Paulo Poli Neto 2
Gasto Wagner de Sousa Campos 3
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Introduo
A construo do Sistema nico de Sade (SUS) uma poltica de Estado
democrtica e de bem-estar, que vem ampliando o acesso ao cuidado
sade. Uma poltica na contramo da tendncianeoliberal hegemnica na
sociedade e no Estadobrasileiro1. Com o SUS, vem ocorrendo uma
pro-gressiva expanso da cobertura da populao bra-sileira em
programas de ateno sade, ao mes-mo tempo que se manteve a hegemonia
do mode-lo biomdico na maioria dos programas oferta-dos. Isto vem
acontecendo notadamente a partirda dcada de 90, com a expanso da
rede bsicaestimulada pelo Programa Sade da Famlia (PSF),depois
Estratgia Sade da Famlia (ESF), bemcomo pela extenso de servios de
pronto-atendi-mento e da ateno hospitalar2. Caberia pergun-tar o
que essa expanso do acesso representa emtermos de medicalizao
social, processo j emcurso atravs da mdia, da cultura e do
mercado.
A medicalizao social um processo socio-cultural complexo que vai
transformando emnecessidades mdicas as vivncias, os sofrimen-tos e
as dores que eram administrados de outrasmaneiras, no prprio
ambiente familiar e comu-nitrio, e que envolviam interpretaes e
tcnicasde cuidado autctones. A medicalizao acentuaa realizao de
procedimentos profissionalizados,diagnsticos e teraputicos,
desnecessrios emuitas vezes at danosos aos usurios. H aindauma
reduo da perspectiva teraputica com des-valorizao da abordagem do
modo de vida, dosfatores subjetivos e sociais relacionados ao
pro-cesso sade-doena3-6.
O PSF, na sua criao, propunha-se a supe-rar essa tradio
medicalizante, substituindo-apor uma nova concepo apoiada na Promoo
Sade. Em alguma medida, a introduo dessaestratgia de fato produziu
uma saudvel tensoparadigmtica entre a biomedicina e abordagensmais
ampliadas7. No entanto, no houve umareorganizao da formao de
especialistas m-dicos e enfermeiros em escala suficiente para
sus-tentar esse tipo de reforma cultural. Alm disso,o PSF,
inicialmente, orientou as equipes a lidarcentralmente com os
programas de sade, comprotocolos diagnsticos e teraputicos
definidos.Observou-se, contudo, que no havia recomen-daes sobre
como lidar com a demanda espon-tnea que recorre aos servios de
ateno bsicaou como atender aos imprevistos to frequentese
inevitveis no cuidado sade.
Procurando responder a essas lacunas, apa-receu a proposta de
Acolhimento, divulgada e
recomendada no SUS por meio da Poltica Nacio-nal de Humanizao8.
O Acolhimento envolvearranjos institucionais de difcil execuo,
pro-pe-se a trabalhar a demanda espontnea, aampliar o acesso e
concretizar a misso constitu-cional da APS no SUS, de ser a
principal portade entrada do sistema.
Entretanto, constata-se que ao reorganizar ocontato dos servios
de APS com os usurios esuas demandas, a estratgia do Acolhimento
temum potencial de ativar o processo de medicaliza-o social numa
dimenso microssocial e local.Analisar a relao entre diferentes
estratgias deAcolhimento e suas possibilidades de medicaliza-o e de
desmedicalizao o objetivo deste ensaio.
O campo de prticas subsidirias da discus-so amplo: um autor foi
mdico generalistanove anos (dois na coordenao) em servio b-sico de
uma comunidade rural, que inclua umpronto-atendimento (PA) (5 mil
hab.); traba-lhou um ano em centro de sade centrado em PAde outra
pequena cidade paulista; trs anos noPSF de uma grande cidade (1
milho de hab.),em servios com prticas de acolhimento distin-tas; e
dois anos coordenando estgios de inter-nato mdico em vinte centros
de sade com PSFem cidade de mdio porte (300 mil hab.). Outroautor
trabalhou dois anos em uma equipe dePSF isolada em bairro rural e
depois mais umano em centro de sade com cinco equipes deSade da
Famlia. O terceiro autor foi gestor eassessor de servios de APS nas
dcadas de 80 e90 e secretrio de Sade da grande cidade mencio-nada,
em que o Acolhimento era diretriz institu-cional importante. Apesar
de no ter havido co-leta sistemtica de dados nessas experincias,
dasua diversidade e anlise foram extrados pontoscrticos para
discusso, que no se quer exausti-va nem conclusiva.
Sobre a medicalizao social
Ao revisar estudos das cincias sociais sobre otema da
medicalizao, Nye9 demonstra comoele compreendido de maneiras
diferentes aolongo do tempo. Nos primeiros trabalhos, sig-nificava
apenas a ampliao da assistncia mdi-ca e de novas tcnicas
teraputicas, at a sua pos-terior converso a um significado mais
amplo,referente crescente incorporao de diferentesaspectos da
condio humana, sejam sociais, eco-nmicos ou existenciais sob o
domnio do medi-calizvel; isto , do diagnstico mdico, da
tera-putica, da patologia etc. Esses estudos surgem
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justamente na segunda metade do sculo XX, emque houve uma grande
expanso da medicina,com a utilizao de novos exames
diagnsticos(especialmente de imagem), novas classes demedicamentos,
novas tcnicas e materiais cirr-gicos e novas reas de pesquisa
(gentica, imu-nologia, virologia etc.).
De acordo com o conceito de biopoltica fou-caultiano, esse
processo se origina no momentoem que a regulao mdico-sanitria da
vida utilizada como estratgia para ordenar a relaoentre o Estado e
indivduos10. A medicina, paraFoucault, uma das instituies ou
disciplinas,assim como a escola, o exrcito, os presdios,
queauxiliam e constituem o Estado moderno nessatarefa de organizar
a vida coletiva e individual.Ao contrrio de outros autores,
Foucault defen-de a existncia de positividade nessa relao entreo
Estado e os indivduos, em que estes no sosimplesmente sufocados por
uma superestrutu-ra, mas que haveria uma produo de subjetivi-dade
que alimenta essa rede de poder. No casoda medicina, tolera-se a
interferncia dessa redede saber-poder que redistribui os corpos,
reor-ganiza o espao, introduz reformas na vida coti-diana, porque
produz positividades, resolve pro-blemas mdicos, possui certa
eficcia curativa.
Foucault11 afirma que a biomedicina no resultado de uma
progresso histrica linear,impulsionada por descobertas cientficas,
masconsequncia de uma mudana na maneira dever e de entender a
clnica, em que se separa adoena do doente nas chamadas
espacializaesda doena. Ao se organizar em torno de umateoria das
doenas e da anatomoclnica, o sabermdico se abre para uma
medicalizao de no-vos espaos.
O imaginrio biomdico dominante na bio-medicina apresenta algumas
caractersticas mar-cantes, centrais ao chamado paradigma
biome-cnico ou flexneriano: viso do corpo humanocomo mquina; viso
das doenas como coisasconcretas, que no variam em pessoas e
lugares,e que surgem como defeitos das peas dessa m-quina, de
natureza material. As leses materiaisou germes so as causas ltimas
das doenas edemandam exames que vasculham o interior docorpo para
diagnstico. O tratamento centra-do preferencialmente em
medicamentos quimi-camente purificados e cirurgias. O
relacionamen-to autoritrio com os doentes (paradigma docuidado
hospitalar), que devem se submeter aosprofissionais e aprender
deles o saber cientfico,nico verdadeiro para cumprimento eficaz
dotratamento e preveno5,12,13.
A ao profissional nesse ambiente de ideiase valores tende a
transformar toda queixa emsndrome, transtorno ou doena de carter
bi-olgico, desligando-a da vida vivida pelo doente,considerando-a
realidade distinta e independen-te. Em doenas crnicas, cada vez
mais frequen-tes, ocorre o isolamento de fatores de risco quese
destacam da vida e passam a ser consideradoscausas isoladas
combatidas atravs de compor-tamentos saudveis prescritos do mesmo
modoque drogas e cirurgias. Estas ltimas, mais o feti-che dos
exames complementares, so o carro-chefe da cultura medicalizada.
Assim, na inter-pretao e na interveno biomdicas h ntidatendncia
medicalizante3,14.
H certo consenso sobre o nascimento e as ca-ractersticas da
biomedicina; mas o mesmo noocorre em relao ao binmio
autonomia/hetero-nomia. Para Illich3, o excesso de funo e de uso
deuma ferramenta social-tecnolgica ou o seu mo-noplio pode induzir
ao que denominou de con-traprodutividade: uma ao paradoxal em que
oresultado o contrrio do esperado: hospital queproduz doena,
trnsito que produz engarrafamen-tos. A ao mdica padeceria desse
mal. Ao causaruma iatrognese social e cultural, alm da iatroge-nia
clnica individual, as pessoas so transforma-das em consumidores
vorazes de mais e mais cui-dado e de tecnologias especializadas e
tornam-sedependentes. Isso diminuiria a autonomia e a ca-pacidade
de agir sobre a vida e sobre o meio paramanter, resgatar e ou
ampliar a sade e a liberdade vistas como coeficiente de liberdade
vivida e ca-pacidade de instituir normas vitais, seguindo
Can-guilhem15. Na viso de Illich3, a sade pode, aocontrrio do que
parece, estar decaindo, j que acapacidade de ao das pessoas sobre
sua prpriavida, ambiente e sade, sobre suas vivncias e so-frimentos
cotidianos, poderia estar diminuindo.
Para Freidson16, que estuda o processo demedicalizao como um
exemplo da profissiona-lizao, a medicina moderna essencialmente
he-teronmica. O autor ocupa-se de percorrer o ca-minho que levou a
medicina de uma ocupao auma profisso, quando, por virtude de sua
posi-o autoritria na sociedade, vem a criar a subs-tncia do seu
prprio trabalho. A partir do mo-mento em que se tornam oficiais, as
profissesdefinem os objetos de seu trabalho, abrindo es-pao para
que interesses corporativos interfiramnesse processo. Alm disso, a
determinao deprofisses oficiais impede que outras ocupaesdeem-se a
chance da exposio emprica, da expe-rimentao do erro e do acerto, da
sua aplicaoem grande nmero de casos ou pessoas.
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Mas h autores com viso mais otimista emrelao a esse processo,
que avaliam no haveruma aceitao passiva por parte da
populao,identificando at formas de contestao do po-der das
instituies. Williams e Calnan17 lanammo das formulaes tericas de
Giddens parase contraporem ao pessimismo da dcada de1960. Eles
identificam a existncia de maior refle-xividade social na
modernidade tardia, o que sig-nificaria uma suscetibilidade maior a
vrios as-pectos da atividade social em razo de novas in-formaes e
conhecimentos: a medicina torna-se uma empresa cada vez mais
reflexiva em ter-mos de sua base de conhecimento, sua organiza-o
social e a natureza da prtica mdica diria.
Segundo os autores, h espao de crtica medicina moderna e a mdia
tem um papel cru-cial de desmistificao da cincia e da
tecnolo-gia17. Haveria um empoderamento da popula-o, j que as
pessoas esto mais conscientes dasfragilidades das corporaes. A
populao, mu-nida de maior acesso informao atravs daInternet ou de
outros meios de comunicao,poderia estar mais consciente dos custos,
benef-cios e malefcios da medicalizao de suas vidas18.
Nos seus escritos tardios, Illich19 identificahaver, de fato,
uma desmedicalizao, entretantoa medicina estaria perdendo espao
para outrasreas esttica, moda, educao fsica, sadepblica que
difundem uma concepo doentiade cuidado com o corpo e da busca da
sadeperfeita. Nos seus ltimos trabalhos, Illich con-sidera que o
fato de as pessoas hoje buscaremmais informaes sobre sade e haver
maior pre-ocupao com a prpria sade representariaoutra forma grave
de iatrogenia4.
A medicina cedeu espao para outras reasporque surgiu outra
concepo sobre o corpo a corpolatria que vai resultar na busca
patog-nica pela sade19. O maior acesso s informaessobre doenas e
hbitos saudveis que poderiarepresentar um empoderamento da
populaodiante da corporao mdica representaria ape-nas o efeito de
um tempo em que todas as ativi-dades humanas so maciamente
relacionadas sade e h uma neurose coletiva em busca dasade
perfeita, chamada de higiomania porNogueira20. Freidson16, em
releitura posterior deseu prprio trabalho, tambm considera ter
ha-vido nos ltimos anos uma diminuio da auto-nomia tcnica do
profissional mdico, mas que aprofisso como um todo jamais teve o
poderque detm hoje.
importante ressaltar que apesar da nfasena profisso mdica, a
medicalizao no se res-
tringe a ela, mas ao processo presente em todasas reas da sade
de categorizar sofrimentos esintomas em diagnsticos, oferecer
explicaesnaturalizadas e terapias reduzidas ante a com-plexidade
dos problemas.
No entanto, outra caracterstica mais recentede nossa sociedade a
expanso da nfase bio-mdica nos riscos, notadamente aps a
possibi-lidade exemplar de seu tratamento via quimio-terapia
(vejam-se as estatinas), o que parece es-tar gerando uma
medicalizao importante nos do presente, mas tambm do futuro,
acentu-ada ainda mais pelas promessas alardeadas pelagentica. Isso
faz pensar que, no geral, a medica-lizao mantm-se firme e
progressiva, a socie-dade (do risco) est cada vez mais dependente
deinformaes e tecnologias mdicas, ao mesmotempo que os indivduos so
instados a respon-sabilizar-se em relao a sua prpria sade21.
Concepes que influenciarama Ateno Primria brasileirae o
Acolhimento
A organizao dos primeiros Centros de Sadeno Brasil, durante a
primeira metade do sculoXX, e sua posterior expanso at os anos 80
foiinfluenciada pela concepo norte-americana deSade Pblica, segundo
a qual o cuidado em sa-de comporia dois grandes sistemas: um de
assis-tncia clnica hospitais, servios de urgncia,consultrios etc. e
outro de Sade Pblica (vi-gilncia). Os Centros de Sade seriam um
dosoperadores do setor de Sade Pblica. Eram or-ganizados em
programas preventivos e de con-troles de doena: puericultura,
pr-natal, tuber-culose e outros problemas de relevncia
coletiva.Segundo essa tradio, a APS vista como espa-o para a
preveno sade, no para o exerccioda clnica.
Posteriormente, com o surgimento da SadeColetiva no Brasil e da
Promoo da Sade noCanad, reforou-se essa tendncia. O PSF, cria-do em
1994, foi bastante influenciado por essaperspectiva, destacando-se
as diretrizes da inter-setorialidade, de interveno no territrio, a
abor-dagem da famlia ou de coletivos, que persistemat hoje22.
Note-se que a abordagem clnica indi-vidual era justificada por
programas de sade,com temas sanitrios considerados relevantespela
epidemiologia.
A introduo da lgica epidemiolgica no con-texto da organizao do
dia a dia, proposta pelaprogramao em sade23 e pela Vigilncia
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Sade24, tampouco facilitou o acesso aos usu-rios. Tal lgica,
introduzindo critrios epidemio-lgicos para priorizao de aes de
vigilncia,preveno, tratamento e controle de doenas, cri-ando grupos
prioritrios, reservas de vaga e dire-cionamentos de agenda, acabou
convergindo paraa desvalorizao da demanda espontnea, o quetendeu a
reforar a rigidez das agendas na prtica,ainda quando isso no fosse
buscado.
Outra concepo que tem influenciado, con-cretamente, a APS no
Brasil a estratgia de ga-rantir-se acesso ao SUS mediante a
multiplica-o de servios de PA. Pouco teorizada e investi-gada, esta
alternativa tem presena em municpi-os e junto a autoridades do
Poder Executivo, jque prioriza o acesso sobre a qualidade e
ofereceum servio de gesto mais simples do que a equi-pe
interdisciplinar do PSF. Ao contrrio da tradi-o anterior, no
valoriza programas, responsa-bilidade por territrio, seguimento de
casos, aeseducativas ou comunitrias. Vrios municpiosbrasileiros, na
prtica, adotaram esse estilo deorganizao, que utiliza o
pronto-socorro dehospitais e prontos-atendimentos isolados
comomodelo de APS. As consequncias negativas doPA so bastante
consensuais no campo acad-mico: medicalizao, baixa autonomia dos
usu-rios, ineficcia ante doenas crnicas, baixo apro-veitamento do
potencial de outros profissionaisde sade e do trabalho em equipe e
incapacidadede atuao em determinantes de sade coletivos25.
Apesar da correo do olhar crtico da SadeColetiva para com a
clnica biomdica, j h tem-pos Campos26 e Merhy27 advertiam que o
saberepidemiolgico no deve ser tomado como ni-co potente para
definio de necessidades, prio-ridades e problemas de sade. Deve ser
articula-do com as necessidades sentidas, expressas emdemanda
cotidiana aos servios de sade e pormeio da participao social na
gesto do SUS(Conselhos de Sade)8,28-30.
H, entretanto, uma terceira forma para seconceber a APS
originria dos pases que implan-taram sistemas nacionais de sade,
particular-mente na Europa. Neste caso, a APS vista comoporta de
entrada de um sistema integrado emrede de ateno ambulatorial,
hospitalar etc.Nessa tradio, valoriza-se a capacidade clnicapara
resolver problemas de sade31.
Vale ainda considerar que os servios pbli-cos brasileiros de APS
no superaram o padrodominante em que a organizao estatal em ge-ral
e a instituio mdica tendem a produzir umarelao ritualizada,
enrijecida e burocratizada comos usurios. Nesse enquadramento a
atividade
profissional costuma resumir-se a programas,protocolos e
procedimentos padro, como con-sulta, por exemplo. O modelo tpico de
serviospblicos de APS no Brasil pode ser descrito comode uma
repartio ou ambulatrio em que ousurio chega como a uma prefeitura
ou outrorgo pblico: h horrios rgidos, comumentecomerciais, com
guichs onde funcionrios ad-ministrativos (recepcionistas ou
similares) fazemuma recepo. H um cardpio de serviosorganizados em
forma de agenda, centrada emconsultas mdicas e, quando muito, de
enferma-gem (alm de outros servios como vacinaes,curativos etc.). O
nmero de vagas na agenda limitado e elas so preenchidas por ordem
dechegada, em geral. Acabadas as vagas, acabou oacesso ao cuidado.
Uma mistura de lgica de con-sultrio mdico privado dentro de/e
sinrgicacom uma repartio pblica.
Foi a partir da crtica a essa situao e buscan-do super-la que se
construiu a proposta do Aco-lhimento no seu aspecto institucional,
almejandodar viabilidade organizacional misso tica e ambio poltica
de concretizar a universalidade eequidade na interao dos servios
com os usu-rios. Em vez de servios apenas centrados em agen-das e
procedimentos (consultas) ou em aes pro-gramadas para agravos e
doenas epidemiologi-camente relevantes, servios estruturados
paratrabalhar a partir de problemas reais dos usuri-os sob sua
responsabilidade personalizada, semdeixar de fazer aes programadas
e vigilncia.
Acolhimento e organizao do trabalhonas equipes de sade da
famlia
O Acolhimento envolve um interesse, uma pos-tura tica e de
cuidado, uma abertura humana,emptica e respeitosa ao usurio, mas ao
mesmotempo implica avaliao de riscos e vulnerabili-dades, eleio de
prioridades, percepo de ne-cessidades clnico-biolgicas,
epidemiolgicas epsicossociais, que precisam ser consideradas.
Issopermite, em tese, hierarquizar necessidades quan-to ao tempo do
cuidado (diferenciar necessida-des mais prementes de menos
prementes); dis-tinguir entre necessidades desiguais e
trat-lasconforme suas caractersticas. Assim, ele envol-ve, supe e
estimula um sentido tico individual ecoletivo32, assumido como
fundamental paraorientar a postura do profissional. Mas
envolvetambm questes de organizao e prtica dotrabalho, tpico
enfocado aqui na sua relaocom a medicalizao social.
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O Acolhimento uma proposta voltada paramelhoria das relaes dos
servios de sade comos usurios. Neste caso, concretiza-se no
encon-tro do usurio que procura o servio espontane-amente com os
profissionais de sade, em queh uma escuta, um processamento de sua
de-manda e a busca de resoluo, se possvel.
O Acolhimento est baseado tambm em umdireito constitucional dos
indivduos que o di-reito de acesso aos servios de sade. Como aAPS a
porta de entrada desse sistema, neces-sria uma estratgia que
permita um fluxo facili-tado das pessoas. Alm disso, uma das
caracte-rsticas para a efetividade e o sucesso da APS ofcil
acesso33, motivo que torna crucial o desen-volvimento de arranjos
institucionais e prticasprofissionais facilitadores desse
acesso.
A proposta de Acolhimento no Brasil sugereformas de ateno
demanda espontnea queno impliquem simplesmente maior acesso
consulta mdica, mas prope-se a servir de eloentre necessidades dos
usurios e vrias possibi-lidades de cuidado. Nesse sentido, foi
original einovadora. No Acolhimento foram includos v-rios
profissionais34. A ideia seria retirar do mdi-co o papel de nico
protagonista do cuidado,ampliar a clnica realizada pelos outros
profissi-onais e incluir outras abordagens e explicaespossveis (que
no somente as biomdicas) paraos adoecimentos e demandas.
Pode-se considerar que esto envolvidas naproposta do Acolhimento
duas pernas funda-mentais: uma tica e poltica, em que se
almejamelhorar a postura dos profissionais no contatocom a
clientela; e outra de gesto e de modelo assis-tencial, que visa
reformular a tradio burocrticae rgida ao melhorar o acesso e o
cardpio de ofer-tas do servio, flexibilizar e ampliar a clnica,
facili-tar o cuidado interdisciplinar. So necessrias estasduas
pernas andando juntas harmoniosamentepara viabilizar e concretizar
o Acolhimento.
Isso pressupe uma nova cultura de traba-lho, bem como novas
formas de organizar e ge-rir esse trabalho. A equipe de referncia
(equipede sade da famlia) assume a responsabilidadede acolher os
usurios nas suas demandas, ouvi-los, negociar com eles e tentar
resolver seus pro-blemas da melhor e mais rpida forma possvel.Para
tanto, um profissional (tcnico ou auxiliarde enfermagem,
geralmente) precisa estar dis-posio para realizar o primeiro
acolhimento,que por sua vez substitui e torna dispensvel arecepo
como guich burocrtico35.
O contato no programado do usurio pas-sa a se dar com um
profissional (e no com um
recepcionista), que realizar a misso difcil de,simultaneamente,
acolher e escutar de formaqualificada e individualizada; fazer uma
avalia-o de riscos e vulnerabilidades biolgicas, epi-demiolgicas e
psicossociais; rediscutir e proces-sar essa demanda juntamente com
o usurio,tentando localizar qual ou quais so os proble-mas; acionar
outros membros da equipe respon-svel pelo cuidado daquele paciente
para, con-juntamente, se necessrio, resolver ou dar segui-mento aos
cuidados possveis. Isso requer umaprtica profissional com
importante grau de co-municao, interpretao e negociao
interdis-ciplinar e com os usurios, estimulando o vncu-lo,
acalmando ansiedades e buscando solues.
Obviamente, h que compatibilizar agendasde mdicos e enfermeiras
para essa demanda deAcolhimento, pois eles so requisitados para
su-pervisionar tal avaliao, negociao e prosse-guimento do cuidado.
Tal proposta depende deuma abertura dos profissionais para um
com-partilhamento de responsabilidades e decises,respeitados os
ncleos de competncia36 decada profisso, mas flexibilizando os
rituais tpi-cos de consultas e procedimentos, de deciso cl-nica e
de avaliao de risco/vulnerabilidade.Quanto mais flexveis e versteis
os profissio-nais, quanto mais diversificadas e pouco rituali-zadas
suas aes, quanto mais misturadas e tra-balhando juntas as pessoas,
quanto mais abertoe acessvel o servio a todos os tipos de
demanda,maior a possibilidade de a equipe imergir nomundo
sociocultural de sua rea de abrangn-cia, de trocar saberes pessoais
e profissionais, derealizar melhor o Acolhimento e garantir o
aces-so. O que no significa perder de vista gruposprioritrios,
fazer busca ativa, vigilncia e pro-moo da sade.
O funcionamento do Acolhimento cria a ne-cessidade de ampliar a
oferta de servios e decuidados na APS: se s se dispe de consultas
demdicos e enfermeiros, s se poder oferecer issoaos usurios e nunca
haver o suficiente. Mas possvel e desejvel a oferta e inveno de
outrosrituais de encontro, outros settings teraputicos,individuais
e coletivos. Tal diversificao dos ser-vios necessria e deve haver
um estmulo insti-tucional para sua construo. Outra necessidade um
processo constante de educao permanentee capacitao clnica para os
profissionais nomdicos, que comumente no exercitam sua cl-nica com
tamanha responsabilidade e participa-o na avaliao e deciso de
cuidados.
Uma mudana fundamental envolvida naspropostas de Acolhimento que
para organizar
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de forma sustentvel um servio com Acolhimen-to, que faa aes
programadas e atividades co-letivas, so necessrias modalidades de
gestoparticipativa. a prpria equipe que pode avali-ar e decidir
responsavelmente quais as aes aserem ofertadas populao, e para isso
neces-sria a construo de uma cultura e um espaoprprios para a
organizao do trabalho cotidi-ano, de forma democrtica, fazendo
cogestoentre as demandas e diretrizes institucionais37. Aforma
organizacional recomendada para isso uma reunio semanal da equipe
de refernciapara discutir, avaliar e gerir o trabalho, a rotinade
agendamento, acolhimento, visitas domicilia-res, grupos, elaborao e
avaliao de projetosteraputicos individuais de casos complexos,
pro-blemas sanitrios e sociais coletivos, demandasepidemiolgicas
etc., da qual participam todosos membros da equipe de sade da
famlia.
Observa-se que a abertura das equipes pres-so da demanda costuma
produzir angstia, car-ga exaustiva de trabalho e estresse
emocional.Isso deve ser considerado, e a gesto local devebuscar
formas de proteo para a equipe, demodo a permitir que prossiga
lidando com ademanda e com a realidade sofrida da popula-o
brasileira. Apoio humano, emocional e insti-tucional para a equipe
necessrio, assim comofacilitar a construo de clima de equipe, de
cor-responsabilizao e de parceria entre os profissi-onais; e sua
educao permanente. Alm disso,outro importante esquema de proteo dos
pro-fissionais a responsabilizao limitada. Reco-menda-se que o
Acolhimento e a responsabilida-de devam ser personalizados e
referentes coortede pacientes adscrita a cada equipe. Assim, o
Aco-lhimento tende a lidar com pessoas conhecidascom problemas
conhecidos, ainda que comple-xos. Este fator tende a diminuir o
estresse da ava-liao de risco/vulnerabilidade e a facilitar a
cor-responsabilizao entre equipe e usurios. Paci-entes de outras
reas de abrangncia aparecero,mas sero avaliados e devolvidos para
suas equi-pes de referncia.
Desnecessrio dizer que a participao popu-lar na gesto do servio,
atravs dos Conselhosde Sade, pode ser de grande relevncia na
nego-ciao dos termos e limites do Acolhimento, quecostumeiramente
envolve fatores tanto internosao servio quanto
poltico-institucionais quetranscendem a equipe de sade da famlia,
comocontratao de profissionais, espao fsico, ho-rrios etc.
Acolhimento e desmedicalizao:uma estratgia possvel
A presso da demanda espontnea tende, em ge-ral, a acabar em
atendimento mdico. Os usu-rios assim o desejam, muita vez os
tcnicos e en-fermeiras no tm alternativa, afinal do mdicoa maior
responsabilidade de diagnose e terapu-tica. O ncleo de competncia
clnica do mdico mais amplo do que o de outros profissionais desade.
No entanto, a escuta, a avaliao de risco/vulnerabilidade, a
orientao, a resoluo de pro-blemas e o cuidado fazem parte do campo
decompetncia de todos os profissionais.
Se a atividade profissional utiliza-se dessesncleos de
competncia para justificar a buro-cratizao, se h pactos perversos
que alimen-tam o no cuidado, se no h esprito de equipee de trabalho
multiprofissional, o Acolhimentotende a transformar-se em PA. Nesse
caso, amedicalizao tende a avanar e se difundir.
O apoio gerencial e a existncia de profissio-nais em nmero
suficiente so necessrios e es-senciais para possibilitar um
contexto que facili-te o Acolhimento, ainda que esta suficincia
nogaranta qualidade desmedicalizadora. Trata-sede uma construo e um
aprendizado difcil, quepode ser facilitado e at induzido, mas
dependedos profissionais. A habilidade clnica um fatorimportante,
mas o trabalho conjunto em equipe,a construo de projetos
teraputicos e avalia-es de riscos/vulnerabilidades individuais e
co-letivas e a prpria discusso do problema damedicalizao podem
ajudar muito. H que setrabalhar continuadamente com os
profissionaispara desmedicalizar a ateno sade.
Durante o Acolhimento na APS seria possveluma prtica voltada
para a desmedicalizao? Boaparte da demanda no programada
caracteri-zada por problemas de sade medicalizados, quechegam aos
servios de sade em consequnciada mdia, da cultura do consumismo, do
medo eda insegurana. A experincia com o Acolhimen-to mostra que
essa influncia grande na deman-da do usurio. Mostra ainda que o
espao doacolhimento pode ser mais ou menos medicali-zante na medida
em que trabalha a sensibilidadedo usurio e do profissional no mdico
em rela-o ao problema, em vez de usar esse momentopara apenas
fornecer a tecnologia mdica.
Na prtica da APS, muito prxima da vidacotidiana da comunidade,
difcil enquadrarmuitos dos problemas trazidos pelos usuriosem
classificaes diagnsticas precisas, o que fa-cilita a
desmedicalizao. Se o mdico tem uma
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tendncia geral a medicalizar os problemas trazi-dos, alguns
profissionais, por maior contato como contexto de vida dos usurios
(principalmenteAgente Comunitrio de Sade e tcnicos de en-fermagem),
tm um potencial maior para umaabordagem ampliada desses problemas,
trazen-do elementos da vida familiar e social, em algu-ma medida
favorecendo a desmedicalizao dodiagnstico e da teraputica, ao
relativizar a abor-dagem biologicista.
Alm disso, o mdico pode funcionar comoator desmedicalizante e
contribuir para ampliara abordagem, j que tem maior legitimidade
paracriticar o consumismo e a informao da mdia,acalmar ansiedades e
apoiar iniciativas desmedi-calizantes, reforando a autoestima e o
respeitointerprofissional, o esprito de equipe e o vnculodo
paciente com os outros membros da equipe.Por isso, a forma singular
como as equipes tra-balham o Acolhimento fundamental para defi-nir
o grau de medicalizao do Acolhimento. Ocuidado continuado e a
responsabilizao peloacompanhamento dos pacientes, que
implicaconhec-los progressivamente, seu contexto edinmica
psicossocial, econmica e cultural, soum poderoso mecanismo para o
aprendizado deuma clnica desmedicalizante. Perceber a relaoentre
medicalizao, o retorno repetido excessi-vo e a iatrogenia facilita
a crtica clnica centra-da na doena e o aprendizado cotidiano
sobredesmedicalizao.
Isso sugere fortemente a realizao do Aco-lhimento por rea de
abrangncia, ou seja, quecada equipe acolha os usurios pelos quais
res-ponsvel. Discutir os casos conjuntamente emvez de simplesmente
basear-se em protocolos efluxogramas tambm facilita uma
abordagemampliada dos problemas. J o inverso tende aocorrer nas
prticas que utilizam demasiadamen-te os fluxogramas e protocolos
rgidos. O enca-minhamento excessivo para outros profissionais,que
comeam todo o cuidado de novo, tende aoreforo da lgica hegemnica e
fragmentaodo cuidado.
Quando as narrativas dos usurios so mo-nopolizadas pelo mdico,
mesmo que ele exerauma clnica ampliada, somente ele perceber como
tempo as fortalezas e as fragilidades do modelobiomdico e as
brechas que poderiam ser preen-chidas ou expandidas por outros
profissionaisou abordagens. Todavia, mesmo com todos essescuidados,
h uma tendncia permanente e persis-tente do Acolhimento em
centralizar-se no mdi-
co, at pelo poder de seu ncleo de competnciase pela sua grande
demanda numa sociedade jrelativamente muito medicalizada. Por isso,
osespaos de reunio da equipe devem ser utiliza-dos para corrigir
rumos e discutir dificuldades.
Alm disso, o ambiente da APS permite o con-tato com a cultura
popular e tcnicas e curadoresno cientficos, muitos dos quais podem
pro-porcionar interpretaes e cuidados de baixo ris-co,
culturalmente adequados, acessveis e porvezes surpreendentemente
eficazes. Basta lem-brarmo-nos da eficcia simblica descrita
porLvy-Strauss38, cuja traduo biomdica restrin-giu-se ao
reconhecimento do efeito placebo, oqual, no entanto, no gerou
know-how sobrecomo o mdico aumentar, utilizar ou induzir talefeito
nos pacientes.
Por ltimo, vale comentar o Acolhimento rea-lizado em unidades de
sade que congregammuitas equipes de sade da famlia. No raramen-te
ocorre a a organizao de um Acolhimentonico, que atende a pacientes
de todas as reas deabrangncia por meio de um revezamento de
pro-fissionais das equipes ali sediadas. Na prtica, esseacolhimento
fica voltado para demandas agudase mantm as equipes no cuidado
continuado.Observamos neste desenho a mesma tendnciamedicalizante
do PA, j que se criam como quedois servios, com lgicas distintas,
na mesmaunidade: um voltado para a doena, as intercorrn-cias e o
sintoma e, assim, mais medicalizante; ou-tro que realiza aes
programticas, promoo eeducao sade para uma parte da populaousuria.
A vantagem desse modelo em relao aoservio de emergncia exclusivo
que ele pode abrirrapidamente ao usurio as portas da sua equipese
necessrio um seguimento para seu caso.
Diferentemente, observamos que o Acolhi-mento realizado pela
prpria equipe de refern-cia permite transform-lo, com o tempo, em
maisum momento de cuidado, com possibilidade dese integrar ao
relacionamento equipe-usurio.Em razo da nossa experincia,
recomendamos,em geral, que as equipes de sade da famlia tra-balhem
em um duplo registro, com atividadesde pronta ateno e de cuidado
continuado eprogramado26,28,35.
Reconhecemos a necessidade de se lidar com ademanda espontnea e
com o inesperado na APS,e que a expanso das experincias de
Acolhimen-to tem se demonstrado eficaz nesse particular.
Su-gerimos, contudo, reflexo continuada sobre arelao entre
Acolhimento e medicalizao.
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incia & Sade C
oletiva, 15(Supl. 3):3615-3624, 2010
Colaboradores
CD Tesser foi o responsvel pela concepo e re-dao inicial do
artigo e participou, juntamentecom PP Neto e GWS Campos, das
sucessivasampliaes, redues, revises crticas, formata-o e redao
final.
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Artigo apresentado em 26/10/2007Aprovado em 27/06/2008Verso
final apresentada em 06/08/2008
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