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Pacientes GestantesPacientes Gestantes

Prof. Rodrigo Alves do Carmo

INTRODUÇÃO• Gravidez → estado fisiológico →

transformações em diferentes órgãos, que não provocam perturbações ao organismo da gestante e regridem espontaneamente durante o puerpério.

• Doenças que podem complicar a gravidez têm características clínicas e patológicas iguais aos mesmos estados patológicos fora da gravidez.

• Fármaco prescrito a uma grávida: para ela é efeito terapêutico, para o embrião pode ser efeito secundário ou tóxico

• Ausência de barreira que defende o feto da agressão de substâncias exógenas.

ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS NA GRAVIDEZ

Progesterona:• Durante a gestação, a progesterona é

secretada pelo corpo lúteo (primeiros 60 dias) do ovário e também pela placenta (a partir do 60º dia até o parto).

Estrógenos:• Normalmente são produzidos pelos

folículos ovarianos e, durante a gestação, também são produzidos pelo trofoblasto. Na fase inicial, a produção ovariana é grande, sendo que a partir dos sessenta dias, predomina a produção placentária.

Gonadotrofina Coriônica (HCG):

• É uma glicoproteína semelhante ao LH adeno-hipofisário, produzida pelas células do citotrofoblasto placentário, tendo papel importante na manutenção do corpo lúteo gravídico.

Hormônios Hipofisários• O LH e FSH estão, durante a gravidez,

nos níveis superiores da sua normalidade. • Os níveis de cortisol elevam-se durante a

gestação, provavelmente devido ao ACTH hipofisário.

• Na gestação ocorrem modificações de pigmentação da pele da gestante devidas ao MSH hipofisário: a aréola dos mamilos escurece e pode aparecer o cloasma.

Cloasma gravídico

Função Tireoideana• A função tireoideana encontra-se

aumentada durante a gestação. • Como os níveis plasmáticos de TSH

hipofisário estão normais, provavelmente o aumento da função tireoidiana se deve à secreção de TSH pela placenta.

TERATOGÊNESE E PERFIL DAS DROGAS MAIS EMPREGADAS

DURANTE A GRAVIDEZ• Mudanças fisiológicas e farmacocinéticas

próprias do período, que acarretam alterações na absorção, concentração e distribuição das drogas.

• Alguns fármacos com importância clínica e teratogenicidade comprovada:

Talidomida:• A talidomida é a única droga que produz

em doses clínicas modestas, quase 100% de crianças malformadas.

• Apesar de estudos intensivos, seu mecanismo de ação continua a ser mal compreendido.

• Seu uso é permitido no Brasil, entretanto sob rigoroso controle da Secretaria Nacional de Vigilância Sanitária, através da Portaria 344/98 (lista C3).

Efeito teratogênico da Talidomida: focomielia

Fármacos citotóxicos:• Muitos agentes alquilantes (por exemplo,

clorambucil e ciclofosfamida) e antimetabólitos (por exemplo, azatioprina e mercaptopurina), podem causar más formações quando utilizadas no início da gestação, mas em geral conduzem ao abortamento.

• Os antagonistas do folato (por exemplo, metotrexato) produzem uma incidência muito maior de más formações importantes.

Fármacos retinóides:• Utilizados no tratamento de psoríase e

outras doenças cutâneas. • Seu uso é permitido no Brasil sob estreito

controle da vigilância Sanitária (portaria 344/98, lista C2), sendo aconselhada à adoção de medidas contraceptivas em pacientes do sexo feminino.

• Teratógeno conhecido e com elevada proporção de anormalidades graves em fetos expostos.

Metais pesados• Neste grupo de drogas o chumbo, o

cádmio e o mercúrio são comprovadamente teratogênicos.

Drogas anticonvulsivantes:• Fenitoína: fenda palatina/lábio leporino• Valproato: defeitos do tubo neural• Carbamazepina: espinha bífida e

malformações na uretra masculina.

Varfarina:• A administração de varfarina no primeiro

trimestre associa-se com hipoplasia nasal e com várias anormalidades do sistema nervoso central, que afetam em torno de 25% dos bebês.

• No último trimestre a varfarina não pode ser utilizada em virtude do risco de hemorragia intracraniana no bebê durante o parto.

Antieméticos:• Os antieméticos têm sido amplamente

utilizados no tratamento do enjôo matinal no início da gravidez, e alguns deles são teratogênicos em animais.

CARACTERÍSTICAS DA GRAVIDEZ NORMAL

• É possível uma gestação saudável, desde que a saúde da gestante tenha um acompanhamento regular...

• ...não apenas o pré-natal em que o único atuante é o obstetra, mas são necessários também outros profissionais acompanhando, como farmacêuticos, dentistas, nutricionistas, e outros.

• Para se ter um bebê saudável, é necessário que a gestante tenha um estilo de vida saudável. Algumas recomendações são importantes:

– Iniciar o pré-natal o mais cedo possível, inclusive antes de engravidar.

– Dieta balanceada, incluindo suplementos vitamínicos que contenham ácido fólico.

– Fazer exercícios físicos regulares, com acompanhamento médico.

– Evitar álcool, cigarro, drogas ilícitas e limitar a cafeína.

– Evitar raios-X e saunas.

– Evitar infecções.

CARACTERÍSTICAS DA GRAVIDEZ DE ALTO RISCO

• Esse conceito está intimamente relacionado ao risco fetal, embora possa ser utilizado em relação ao risco materno.

• São utilizados como sinônimos, expressões como sofrimento fetal crônico, insuficiência placentária ou insuficiência uteroplacentária.

Principais causas da gestação de alto risco:

• Doença hemolítica perinatal• Hipertensão essencial• Nefropatia• Diabetes• Cardiopatia• Anemia (hemoglobinopatia)• Pneumopatia• Hipertireoidismo

• Crescimento intra-uterino retardado (CIR)• História obstétrica de natimorto• Grávida idosa (> 40 anos)• Descolamento prematuro da placenta• Rotura prematura das membranas

ovulares

DIABETES GESTACIONAL• Diabetes gestacional é a intolerância aos

carboidratos em graus variados de intensidade (diabetes e tolerância diminuída à glicose), diagnosticada pela primeira vez durante a gestação, podendo ou não persistir após o parto.

HIPERTENSÃO NA GRAVIDEZ• A hipertensão crônica é a pressão arterial

elevada presente e observável antes da gestação ou que é diagnosticada antes da 20ª semana de gestação.

• O objetivo do tratamento para mulheres com hipertensão crônica na gestação é reduzir os riscos em curto prazo da elevação da pressão arterial para a mãe e evitar tratamento que comprometa o bem-estar fetal.

PRÉ-ECLÂMPSIA• A pré-eclâmpsia, uma condição específica da

gestação, é a pressão arterial aumentada acompanhada de proteinúria, edema ou ambos, e, às vezes, anormalidades da coagulação e funções renais e hepáticas que pode evoluir rapidamente para uma fase convulsiva, a eclâmpsia.

• A pré-eclâmpsia ocorre principalmente durante as primeiras gestações e depois da 20ª semana de gravidez.

SÍNDROME ALCOÓLICA FETAL (SAF)• O abuso crônico de álcool por parte da mulher

durante a gravidez está associado a importantes efeitos teratogênicos sobre os filhos.

• O álcool parece liderar as causas de retardo mental e má formação congênita.

• As anormalidades que têm sido caracterizadas como "síndromes do álcool fetais", incluem:

• Crescimento retardado;• Microcefalia;• Coordenação fraca;• Subdesenvolvimento da região facial média;

• As anormalidades que têm sido caracterizadas como "síndromes do álcool fetais", incluem:– Crescimento retardado;– Microcefalia;– Coordenação fraca;– Subdesenvolvimento da região facial média;

OS EFEITOS DELETÉRIOS DO TABACO

• O tabagismo especialmente durante a segunda metade da gravidez reduz significantemente o peso do recém-nascido (em cerca de 8% das mulheres que fumam 25 ou mais cigarros por dia durante a gestação);

• Aumenta a mortalidade perinatal (28% em bebês nascidos de mães que fumam na última metade da gestação).

ORIENTAÇÕES FARMACÊUTICAS À PACIENTE

• O farmacêutico deve:– Fazer toda a orientação sobre o uso de

medicamentos, – Fornecer informações sobre possíveis

interações medicamentosas ou alimentares. – Salientar a importância da tomada dos

medicamentos prescritos e esclarecer a utilidade de cada uma das drogas prescritas.

• A gestante deve ser instruída desde a primeira visita a procurar imediatamente o serviço obstétrico, de dia ou à noite, caso surjam alguns dos seguintes sinais:

– Qualquer sangramento vaginal.– Edema facial ou nos dedos da mão.– Cefaléia severa ou contínua.– Distúrbios visuais.– Dor abdominal ou contrações uterinas.

– Vômitos persistentes.– Febre ou calafrios.– Disúria.– Perda líquida via vaginal.– Alteração marcante da freqüência ou

intensidade dos movimentos fetais.

ORIENTAÇÕES GERAIS À GESTANTE DIABÉTICA

• O procedimento geral é o mesmo da gestante normal, entretanto alguns cuidados adicionais devem ser lembrados:– Os hipoglicemiantes e anti-hiperglicemiantes não

deverão ser utilizados na gravidez.– Na introdução de insulina na gravidez, optar por

insulina humana.– Atividades físicas poderão ser mantidas durante a

gravidez, porém com intensidade moderada.

– Nos diabetes pré-gestacionais, é necessária a vigilância sobre as complicações crônicas dos diabetes, principalmente as retinianas e renais, com a participação de especialistas específicos quando detectados.

– É aconselhável o rastreamento de infecção urinária e tratamento da bactenúria assintomática.

– Adoçantes não-calóricos artificiais poderão ser utilizados com moderação.

ORIENTAÇÕES GERAIS À GESTANTE HIPERTENSA

• O procedimento geral é o mesmo da gestante normal, entretanto alguns cuidados adicionais devem ser lembrados:– Verificar regularmente a pressão arterial, e

saber da paciente sobre os sintomas mais comuns que podem indicar a não-estabilização do quadro.

– Manter exercícios diários, como por exemplo caminhar sem grandes esforços.

– Enfatizar a necessidade de fazer rigoroso controle da dieta hipossódica.

– Quando ocorrer qualquer sintoma que indique alteração importante no controle da PA tais como (cefaléia, torpor, alterações visuais, vômito), procurar imediatamente o serviço ambulatorial e avisar o médico.

– Manter rigorosamente os medicamentos prescritos pelo médico, até que ele decida pela substituição ou interrupção do tratamento.

– Não utilizar álcool ou tabaco e, no caso da paciente não conseguir, orientar o uso com muita moderação até a abstinência.