Acta Reumatológica Portuguesa · Mário Viana de Queiroz (Portugal) Michel Re vel ... Edif.Atlas II - Miraflores 1495-139 Algés ... Mas como fazê-lo se os indicadores de prognóstico

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Acta

Reumatológica

Portuguesa

Vol 27 • Nº2Abril/Junho 2002

Acta Reumatológica

Portuguesa

C O N S E L H O E D I T O R I A L

Editor Chefe (Chief Editor)Prof. Dr. José António P. Silva

Editores Associados (Associated Editors)Dr. Carlos Vaz Dr.ª Manuela CostaDr. Fernando Saraiva Dr.ª Maria do Carmo AfonsoDr. Herberto Jesus Dr. Paulo Coelho

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Administração e EdiçãoMedfarma - Edições Médicas, LdaAv. José Gomes Ferreira 11, 4ºEsc. 41 - Edif.Atlas II - Miraflores1495-139 Algés

RedacçãoSociedade Portuguesa de ReumatologiaRua D. Estefânia 177, 1º D1000-154 Lisboa

RegistoInscrita no I.C.S. com o nº 101.897

Depósito Legal: 86.955/95

ISSN: 0303-464X

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Produção GráficaRita Correia

Periodicidade: Publicação Trimestral

Proibida a reprodução, mesmo parcial, de artigos e ilustrações, sem prévia autorização da Acta Reumatológica Portuguesa. Exceptua-se a citação ou transcrição de

pequenos excertos desde que se faça menção da fonte.

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Presidente Dr.A.Aroso Dias Tesoureiro Dr.a Maria Eugénia SimõesVice-Presidente Dr. José A. Canas da Silva Vogal Região Sul Dr. José Bravo PimentãoVice-Presidente Dr.Adriano Moreira Neto Centro Dr. Jorge SilvaSec. Geral Dr.Augusto Faustino Norte Dr. Sérgio A. Oliveira AzevedoSec.Adjunto Prof. José António P. Silva Ilhas Dr. Guilherme Figueiredo

D I R E C Ç Ã O

Presidente Dr. Mário Soares RodriguesVogal Dr.a Viviana TavaresVogal Dr. Carlos Miranda Rosa

M E S A D A A S S E M B L E I A G E R A L

Presidente Dr. Paulo Clemente CoelhoRelator Dr.a Helena Matos CanhãoVogal Dr.a Anabela Pinto Silva

C O N S E L H O F I S C A L

Prof. Jaime C. Branco

P R E S I D E N T E E L E I T O

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C O N S E L H O C I E N T Í F I C O

ÓRGÃO OF IC IAL DA SOC IEDADE PORTUGUESA DE REUMATOLOGIA

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Acta Reumatológica Portuguesa

Vol 27 • Nº2 Abril/Junho 2002

S U M Á R I O / C O N T E N T S

E D I T O R I A L

Terapêuticas biológicas em Reumatologia: oportunidades terapêuticas e imperativos éticos. 77Biological Therapies in Rheumatology: treatment oportunities and ethical dillemas.José António P. Silva

O desenvolvimento das terapêuticas biológicas inauguram uma nova era na Reumatologia, em quedispomos de tratamentos com fundamentação biológica definida e focalizada, com elevada eficácia.À superior eficácia associa-se, contudo, um elevadíssimo custo que colocam o Médico, as Autori-dades de Saúde e a Sociedade em Geral perante o dilema entre dar a todos o melhor tratamentodisponível e a capacidade de o pagar…

Fracturas da extremidade superior do fémur – morbilidade e mortalidade. 91Fractures of proximal femur – morbidity and mortality.Maria João Salvador, Anabela Ferreira, Carla Gomes,Teresa Moniz, Fernando Judas.

O empenho na identificação precoce e tratamento atempado da osteoporose constitui, no momen-to presente, uma das principais obrigações da comunidade médica no seu conjunto: a elevada mor-bilidade e mortalidade que lhe estão associadas são autenticamente assustadoras, como demonstraeste estudo dos Hospitais da Universidade de Coimbra.

A R T I G O S O R I G I N A I S / O R I G I N A L P A P E R S

Resultados em mais de um ano de terapêuticas biológicas em doentes 79com artrite reumatóide.Results of over one year of biological treatments in patients with rheumatoid arthritis.Margarida Cruz, Jaime C. Branco.

Este trabalho constitui um exemplo de contributo à resposta que é possível dar às questões levan-tadas no Editorial – perante terapêuticas novas de elevado potencial e alto custo é fundamental quesejamos críticos no seu uso procedendo a uma apreciação criteriosa e sistemática da sua real utili-dade e relação custo-benefício na nossa população, nas nossas mãos. Só assim poderemos assumircom clareza, perante o doente e a sociedade, a responsabilidade que as novas terapêuticas colocamnas nossas mãos.

A R T I G O S D E R E V I S Ã O / R E V I E W S

Síndroma seco: da clínica ao diagnóstico. 101Sicca syndrome: from clinical manifestations to diagnosis.Cândida Silva,Armando Malcata.

A secura das mucosas (xerostomia, xeroftalmia) é uma queixa frequente em Reumatologia e emMedicina Geral. Embora possa constituir manifestação de doença do tecido conjuntivo, o tratamen-to adequado exige o diagnóstico diferencial entre a multiplicidade de causas que lhe podem estar naorigem. Este artigo propõe uma abordagem diagnóstica sistemática para este problema.


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Acta Reumatológica Portuguesa

Vol 27 • Nº2 Abril/Junho 2002


S U M Á R I O / C O N T E N T S

Um ano de progresso em lombalgia comum. 117One year of progress in common low back pain.Fernando Saraiva

Nada, em Medicina, se deve tomar por encerrado ou desinteressante. Um olhar curioso e empe-nhado, mais próximo e perspicaz, descobrirá sempre novidade, mesmo naquilo que julgamos conhe-cer bem. Prepare-se o leitor para a descoberta, na definição de Einstein: «olhar para o que todosvêm e ver o que ninguém viu…»

CASOS CL ÍN ICOS / CL IN ICAL CASES

Artropatia dos joelhos como manifestação inicial de neoplasia pulmonar. 137Knee arthropathy as the presenting feature of lung carcinoma.Luís Sousa Inês, Maria J. Santos, Cândida Silva,Araceli Braña, Dolores Nour,Paulo Reis, Armando Malcata, Armando Porto.

A atenção continuada às síndromes paraneoplásicas tem paralelo com um jogo benigno: raramentese ganha, mas o prémio é sempre grande.

Inovações terapêuticas no lúpus eritematoso sistémico. 109Therapeutical inovations in SLE.Luís Sousa Inês

Neste trabalho, o autor procede a uma revisão crítica das principais inovações observadas no trata-mento do lúpus eritematoso sistémico bem como na utilização mais apropriada de medidas cor-rentes. Porque queremos continuar a melhorar a sobrevida e a qualidade de vida dos nossos doenteslúpicos, a leitura é «obrigatória».

AGENDA NAC IONAL / NAT IONAL AGENDA 143

NORMAS DE PUBL ICAÇÃO / INSTRUCT IONS TO AUTHORS 147

AGENDA INTERNAC IONAL / INTERNAT IONAL AGENDA 145

ÓRGÃO OF IC IAL DA SOC IEDADE PORTUGUESA DE REUMATOLOGIA - ACTA REUM PORT. 2002;27:77-78

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E D I T O R I A L

As terapêuticas biológicas da artrite reumatóide,com destaque para os inibidores do TNF-alfa re-presentam, indiscutivelmente, um enorme avan-ço na Reumatologia, resultado do extraordinárioacumular de investigação e conhecimento etiopa-togenético das últimas décadas. Talvez sem exa-gero foram já apontados como «o que de maisimportante já aconteceu em Reumatologia». Aevidência publicada sugere uma eficácia sem pa-ralelo, nomeadamente na suspensão da destrui-ção articular, objectivo máximo do tratamentodesta afecção devastadora.

Perante tal evidência é natural e desejável que oReumatologista e outros Médicos dedicados adoenças reumáticas estejam ansiosos por colocarestas terapêuticas ao serviço dos seus doentes. Éum direito dos doentes. É também um direito daReumatologia que vê, nestas terapêuticas, o cul-minar de longos e denodados anos de esforço deinvestigação e compreensão das doenças a quededica a sua razão de existir.

Contudo, o emprego generalizado destas mo-dalidades de tratamento é confrontado com umcusto económico extremamente elevado.

Poderá o Médico, e a sociedade em geral, pe-rante a evidência de superior eficácia, ser indife-rente ao preço?

Poderemos assumir como obrigação a utiliza-ção, em todos os doentes, da medicação mais efi-caz, sem outros considerandos? Será que «A saúdenão tem preço»? Se estas medicações tivessem umpreço comparável às alternativas, a sua indicaçãogeneralizada a todos os doentes com artrite reu-matóide mereceria pouco debate, salvaguardadasas medidas de segurança. Contudo, assumindo

uma prevalência da artrite reumatóide de cerca de0,5%, tratar todos os doentes com anti-TNF exi-giria de cada habitante um contributo de impos-tos de cerca de 50 Euros por ano, só para estamedicação! Será praticável?

Respeitadas as contra-indicações, só o preçojustifica a necessidade de seleccionar os doentespara esta terapêutica. Mas como fazê-lo se osindicadores de prognóstico estão longe de ser oideal? As sucessivas guidelines propostas para estefim assumem uma postura cada vez mais liberal.Esta tendência parece prender-se mais com umaoposição às tentativas controladoras por parte dasautoridades de saúde do que com a evidênciaacumulada. Será razoável considerar que os blo-queadores do TNF-alfa «estão indicados no trata-mento de AR activa após um tratamento adequadocom outro DMARD eficaz»?1. Bastará a falha daAuranofina ou mesmo a hidroxicloroquina, oudeveremos exigir que pelo menos o metotrexatotenha sido tentado. E em que dose?

E que dizer das associações medicamentosas?Já que os anti-TNF são, em geral, indicados em as-sociação com o metotrexato, a comparação ade-quada seria com outras associações. Uma análiserecente destas terapêuticas combinadas sugeremesmo que a associação MTX-Ciclosporina mos-trou maior efeito do que a associação anti-TNF--MTX2. Contudo, nestes tempos de medicinabaseada na evidência, a comparação entre resul-tados de estudos separados não é aceitável. Masserá que, em face das pressões económicas e en-cargos exigidos por estudos desta natureza, algu-ma vez teremos estudos face-a-face destas alter-nativas?

A solução só pode, a nosso ver, residir numavisão crítica dos clínicos, guiados pelo supremointeresse dos seus doentes, mas também pelaresponsabilidade que têm no uso adequado dosrecursos sociais. As associações científicas têm,* Presidente da Direcção

T E R A P Ê U T I C A S B I O L Ó G I C A S E M

R E U M AT O L O G I A : O P O R T U N I D A D E S

T E R A P Ê U T I C A S E I M P E R AT I V O S É T I C O S

José António P. Silva*


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julgamos, a obrigação de lançar os estudos quepermitam definir com a máxima clareza o verda-deiro lugar que as terapêuticas biológicas devemocupar na estratégia terapêutica do Médico pe-rante o seu doente, individualmente considerado,num contexto de responsabilização social.

Cada centro deverá assumir a responsabili-dade de proceder a uma apreciação crítica regu-lar da eficácia real e do custo destas medicaçõesnos seus doentes, em comparação com as alter-nativas. Um exemplo dessa responsabilidade édado pelo trabalho de Margarida Cruz e JaimeBranco neste número.

As Autoridades de Saúde não podem eximir-seao papel regulador que lhes cabe como guardiõesdo interesse colectivo, responsáveis pela utiliza-ção equilibrada e justa dos recursos, sempre fini-tos, que a sociedade que representam pode atri-buir à saúde. Poderão levantar-se, contra estaperspectiva, os riscos que essa regulação deter-mina para a liberdade de prescrição do Médico.Esta liberdade merece defesa incondicional comopilar do exercício da Medicina, mas exige respon-sabilidade e disponibilidade para justificar, acada momento, o uso que se faz dos recursos,numa perspectiva individual e social.

O diálogo entre os governos e as sociedadescientíficas que representam os Médicos de cadaárea especializada são uma necessidade incon-tornável, especialmente quando os custos poten-cialmente envolvidos são tão vultuosos. Dele de-verão sair orientações que permitam compatibi-lizar os avanços, com o interesse dos doentes, odireito dos médicos ao exercício livre e respon-sável dos seu mister e as capacidades económi-cas, prioridades da sociedade que servem.

Muitos países europeus seguiram já esta via,estabelecendo normas consensuais quanto à se-lecção de doentes para estas terapêuticas, capaci-dade técnica do prescritor, verificação rigorosa desegurança e eficácia, etc…

Portugal destoa, uma vez mais. A liberdade deprescrição, ainda que só em meio hospitalar,depende da administração de cada hospital, sem

coerência ou normativa geral. Centros não espe-cializados em Reumatologia, de hospitais distri-tais, podem fazer uso mais liberal destas terapêu-ticas do que centros universitários de ensino einvestigação! A descriminação a que tal expõe odoente é injusta e inaceitável! O desperdício derecursos que tal permite é obsceno!

Considero, pois, indispensável que se procedaa uma debate profundo deste assunto que, basea-do num levantamento sério das necessidades erecursos, estabeleça normas de acesso dos doen-tes aos tratamentos, condições técnicas mínimasdo prescritor, obrigatoriedade de apreciaçãocientífica, rigorosa e regular da eficácia e segu-rança e lançamento de projectos para avaliaçãocomparativa com outras alternativas terapêuti-cas.

Acredito que a Reumatologia se dignificarápelo lançamento deste debate e, com ela, a Medi-cina Portuguesa.

Este debate não poderá, contudo, fazer-se deforma isolada, antes exigindo uma apreciação dapolítica nacional relativa a outros meios terapêu-ticos igualmente dispendiosos, como os antineo-plásicos, anti-retrovirais e meios biológicos diver-sos em uso corrente. Não será naturalmenteaceitável que os doentes reumáticos sejam preju-dicados por um eventual excesso de zelo socialdos Reumatologistas, por comparação com ou-tras áreas mais mediáticas, mas nem por isso so-cialmente mais relevantes. A responsabilidade deMédicos e Governantes exige que a todos se dê omelhor possível, com igual equilíbrio e justiça.

Referências bibliográficas1. Updated Consensus statement on tumor necrosis

factor blocking agents for the treatment of rheuma-toid arthritis and other rheumatic diseases. AnnRheum Dis 2001; 60:iii2-iii5.

2. Hochberg MC, Tracy JK, Flores RH. «Stepping-up»from methotrexate: a systematic review of randomi-zed placebo controlled trials in patients with rheuma-toid arthritis with an incomplete response tomethotrexate. Ann Rheum Dis 2001; 60: iii51-iii54.

RESULTADOS EM MAIS

DE UM ANO DE TERAPÊUTICAS

BIOLÓGICAS EM DOENTES

COM ARTRITE REUMATÓIDE

Margarida Cruz

Jaime C. Branco

Unidade de ReumatologiaHospital de Egas Moniz


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R E S U M O

Objectivos: Este trabalho tem como objectivo avaliar a eficácia e a segurança das novas terapêuticas biológi-cas com agentes inibidores do factor de necrose tumoral (TNF a) num grupo de doentes com artritereumatóide (AR). Material e métodos: Foi feita a avaliação dos doentes com AR medicados com terapêuticasbiológicas anti-TNF a no nosso Serviço. Resultados: Desde Julho de 2000 e até fim de Outubro de 2001 foramtratados dez doentes com etanercept (grupo A) e treze com infliximab (grupo B). Todos os doentes eram dosexo feminino excepto um, todos eram de raça branca excepto uma. A idade média dos doentes era 50,2 anosno grupo A e 57,5 anos no grupo B. O tempo médio de evolução da doença era de 10,7 anos no grupo A e de9,08 anos no grupo B. Analisando a resposta ao tratamento ao longo do tempo em termos de número de arti-culações dolorosas e tumefactas, avaliação da dor e impotência funcional por parte dos doentes, valor doquestionário HAQ e da velocidade de sedimentação, verificamos que os doentes tratados com etanercept tive-ram uma resposta gradual e progressiva, tendo atingido critérios de melhoria clínica quase 80% dos doentesaos 5 meses de terapêutica. No grupo B, a melhoria clínica geral foi mais rápida mas menos sustentada, ocor-rendo um fenómeno de «escape» quando se aumentava o intervalo entre as perfusões. Houve necessidade deadicionar metotrexato a cinco doentes do grupo A e de aumentar a posologia em duas doentes do grupo B, porineficácia. Uma doente foi excluída do grupo A por diagnóstico de neoplasia e duas doentes do grupo B fale-ceram (uma por neoplasia, outra de morte súbita de etiologia não esclarecida). Com excepção destes eventos,não se registaram outros efeitos graves nos dois grupos. Em duas doentes do grupo B ocorreram episódiosinaugurais de cólica renal, bem como queixas iniciais de insuficiência cardíaca ligeira numa doente no mesmogrupo, a quem se tinha aumentado a posologia por ineficácia. Conclusão: As novas terapêuticas biológicascom inibidores do TNF a para a artrite reumatóide, no grupo de doentes tratados na nossa Unidade, forammuito eficazes em doentes anteriormente resistentes a outros DMARDs. Durante este período de tempo houvepoucos efeitos adversos, tendo ocorrido dois óbitos. Só um seguimento destes doentes a mais longo prazo irádeterminar se a eficácia verificada se mantém e se ocorrem novos efeitos adversos graves relacionados comestas terapêuticas.

Palavras-chave: Artrite Reumatóide; Inibidores do TNF a; Etanercept; Infliximab

A B S T R A C T

Objectives: This study ‘s objective was to evaluate the efficacy and safety of the new biologic therapeutics withtumor necrosis factor (TNF a) inhibitors in a group of patients with rheumatoid arthritis (RA). Patients andmethods: We evaluated patients with active RA who were resistent to other DMARDs and began treatment withbiological agents anti-TNF a. Results: From July 2000 to the end of October 2001 we had ten patients treatedwith etanercept (group A) and thirteen treated with infliximab (group B). All of them except one were female,all were white except one. Median age was 50,2 years in group A and 57,5 years in group B. Median duration ofRA was 10,7 years in group A and 9,08 years in group B. Analizing the treatement efficacy during this period interms of painful and swollen joints, pain and function evaluated by patients, global patient and phisician eva-luation, HAQ results and sedimentation rate, we conclude that patients treated with etanercept had a gradualand progressive response, with almost 80% patients fullfiling improvement criteria at five months of treatment.In group B, general clinical improvement was faster but less sustained, occuring a «escape» fenomenon whenthe time between infusions was enlarged. There was a need to add methotrexate in five group A patients andto raise the dose of infliximab in two group B patients, because of lack of efficacy. One patient was excludedfrom group A because she was diagnosed with cancer. Two patients in group B died (one with a cerebral can-cer, the other with sudden unexplained death). With the exception of these events, we didn’t observe othersevere adverse events in the two groups, but there were inaugural renal colics in two patients in group B, aswell as inicial symptoms of mild cardiac insufficiency in one group B patient, to whom we had raised the doseof infliximab. Conclusion: The new anti-TNF a therapeutics for rheumatoid arthritis were very efficient in thisgroup of patients. In this period of time, we registered few associated severe adverse events. Only with a longerstudy can we learn if this efficacy is maintained and if other associated severe adverse events occur.

Key-words: Rheumatoid Arthritis; TNF a Inhibitors; Etanercept; Infliximab.


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A R T I G O S O R I G I N A I S

R E S U LT A D O S E M M A I S D E U M A N O D E

T E R A P Ê U T I C A S B I O L Ó G I C A S E M D O E N T E S

C O M A R T R I T E R E U M AT Ó I D E

Margarida Cruz*

Jaime C. Branco**

A artrite reumatóide (AR) é uma doença reumáti-ca crónica de etiologia desconhecida e com umaevolução natural variável de doente para doente.As primeiras manifestações surgem frequente-mente nas quinta e sexta décadas, mas podemaparecer no início da vida adulta. Na maioria dosdoentes a evolução é progressiva, conduzindo àdestruição articular e, por consequência, à dete-rioração funcional e da qualidade de vida, e até àdiminuição da esperança de vida1.

O tratamento da AR deve orientar-se para deterou, pelo menos, atrasar a inflamação e a lesãoarticular. O surgimento de medicamentos cadavez mais eficazes actuando neste sentido levou àcriação de expectativas mais favoráveis para osdoentes, embora à custa de uma maior complexi-dade da terapêutica2.

A resposta individual à terapêutica é variável.Os fármacos modificadores da evolução da doen-ça (DMARDs) – metotrexato, salazopirina, hidro-xicloroquina – podem atrasar a sua progressão;contudo, muitos doentes não atingem umaresposta adequada, por toxicidade ou ineficáciado tratamento3.

O papel do factor de necrose tumoral alfa(TNFa) na patogénese das lesões inflamatóriasarticulares tem sido estudado, sabendo-se que, aoser uma citocina pró-inflamatória produzida pormacrófagos activados nas articulações, é umapotencial substância alvo para uma terapêuticaeficaz. Estudos realizados, quer em animais, querem humanos, mostraram que a inibição da activi-dade do TNFa conduz a uma redução da activi-dade clínica da doença e também das lesões

articulares erosivas2-4.Estão actualmente comercializadas a nível

hospitalar duas substâncias que inibem a activi-dade do TNFa, sob o nome genérico de terapêuti-cas biológicas da artrite reumatóide: o etaner-cept, receptor recombinante humano solúvel doTNFa e o infliximab, anticorpo monoclonalquimérico contra o TNFa solúvel. Mesmo tendoem conta a sua eficácia1,3,5, deve evitar-se o seuuso indiscriminado, pelo elevado custo e porqueainda não existe um conhecimento amplo e com-pleto dos seus possíveis efeitos secundáriosquando utilizados de forma prolongada2. Numestudo recente sobre eficácia e segurança a longoprazo do etanercept, os efeitos adversos gravesocorreram numa pequena percentagem dedoentes, e o número de neoplasias ao fim de 24 a43 meses (dependendo da duração de tratamen-to para cada doente) não ultrapassou o esperadopara a população geral com as mesmas caracte-rísticas6.

O objectivo do tratamento da AR é conseguir asua remissão. Actualmente este objectivo é aindaimpossível de alcançar na maioria dos doentes,pelo que, como alternativa, devemos almejar aobter o melhor controlo possível da doença, atin-gindo uma resposta terapêutica satisfatória. Estapode medir-se pelos critérios de melhoria propos-tos pelo Colégio Americano de Reumatologia(ACR): ACR 20, ACR 50 e ACR 70, que implicamuma melhoria de 20%, 50% ou 70%, respectiva-mente, em parâmetros articulares, de avaliaçãogeral pelo médico e pelo doente, escalas visuaisanalógicas (EVA) para a dor e a impotência fun-cional e parâmetros laboratoriais de infla-mação1,3,5,6.

Este trabalho teve como objectivo avaliar a res-posta de um grupo de doentes com artrite reu-matóide submetido a estas terapêuticas, bemcomo a segurança das mesmas nestes doentes.

*Interna do Internato Complementar de Reumatologia**Chefe de Serviço de Reumatologia; Professor de Reumatologiada Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa

Unidade de Reumatologia do Hospital de Egas Moniz, Lisboa


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RESULTADOS EM MAIS DE UM ANO DE TERAPÊUTICAS BIOLÓGICAS EM DOENTES COM ARTRITE REUMATÓIDE

Doentes e Métodos

Estudo prospectivo e retrospectivo de avaliaçãoda eficácia e tolerabilidade às terapêuticas bioló-gicas de doentes com artrite reumatóide activaresistente a outros DMARDs. Foram avaliados osdoentes com o diagnóstico de artrite reumatóide(AR) segundo os critérios do ACR 1987, em faseactiva, apesar de terapêutica DMARD anterior,que foram tratados com os agentes anti-TNFa. Operíodo – alvo deste estudo foi de Julho de 2000até ao fim de Outubro de 2001.

DoentesForam avaliados os doentes com AR seguidos naUnidade de Reumatologia do Hospital de EgasMoniz que foram considerados como podendobeneficiar destas terapêuticas.

Os critérios de inclusão utilizados na nossaUnidade para estas terapêuticas foram: 1. Idadesuperior a 18 anos; 2. Doentes de ambos os sexos;3. Doença articular activa, definida como: 1) 5 oumais articulações tumefactas, e 2) 5 ou mais arti-culações dolorosas, e: a) Rigidez matinal ≥ 1 horaou b) VS > 30 (em mulheres) ou > 20 (em homens)ou c) PCR positiva; 4. Duração da doença superiora 6 meses; 5. Contracepção eficaz, quando apli-cável (mulheres em idade fértil); 6. Doses actuaisestáveis (há pelo menos 1 mês) de corticóides eanti-inflamatórios não esteróides (AINEs); 7. Me-dicação actual ou anterior com qualquer terapêu-tica modificadora da evolução da doença; 8. Ine-ficácia de, pelo menos, um fármaco modificadorda evolução da doença em doses consideradasmáximas (não era necessário que um desses fár-macos fosse o metotrexato); 9. Aceitação da tera-pêutica voluntariamente pelo doente; 10. Capaci-dade de compreender o esquema terapêuticoe/ou administrar a terapêutica.

Os critérios de exclusão foram: 1. Idade inferiora 18 anos; 2. Mulheres grávidas ou a amamentar;3. Ausência de contracepção eficaz em mulheresem idade fértil; 4. Doença articular inactiva; 5.Neoplasia maligna actual ou antecedente, aindaque curada; 6. Infecção crónica actual (incluindotuberculose, infecção pelo HIV); 7. Diabetes mel-litus não controlada até um mês antes da avalia-ção inicial; 8. Síndrome de imunodeficiência; 9.Insuficiência cardíaca não compensada nos últi-mos 6 meses; 10. Doença hepática crónica; 11.Úlcera cutânea crónica.

Critérios de exclusão temporária: 1. Adminis-

tração de vacinas vivas até um mês antes da ava-liação inicial; 2. Infecção aguda aquando da datade administração da terapêutica.

MétodosOs doentes foram submetidos a uma avaliaçãoinicial (visita de base), em que se registavam osdados demográficos, critérios de diagnóstico dadoença e dados da sua evolução, manifestaçõesextra-articulares, terapêuticas DMARD efectua-das, antecedentes pessoais e revisão de órgãos esistemas, com especial ênfase na exclusão dedoenças infecciosas crónicas e neoplasias. Era fei-ta uma contagem de articulações dolorosas e tu-mefactas (registo 0/1 em homúnculo de 28 articu-lações), e registava-se a avaliação do estado geralpelo doente e pelo médico, bem como o valor emescala visual analógica (EVA) para a dor e impo-tência funcional relativos à semana anterior, du-ração da rigidez articular nesse dia e classe fun-cional ACR actual. Era aplicado o questionárioHAQ e feito um exame objectivo geral. Nesta visi-ta inicial eram ainda pedidos exames comple-mentares (análises constando de hemograma,velocidade de sedimentação, proteína C reactivadoseada, parâmetros hepáticos e renais, calcémia,glicémia, proteinograma sérico, perfil lipídico,urina II, RA teste e Waaler-Rose, ANA e determi-nação do HLA DR sérico; radiografia das mãos epunhos póstero-anterior, radiografia de torax pós-tero-anterior, osteodensitometria da coluna lom-bar e colo do fémur). Quaisquer dúvidas perti-nentes suscitadas pela história clínica ou pelaobservação, que pudessem pôr em causa a in-clusão, eram esclarecidas pelo pedido dos examescomplementares de diagnóstico apropriados.

Os doentes foram divididos em dois grupos:um grupo que fez tratamento com etanercept(grupo A) e outro com infliximab (grupo B), deacordo com a disponibilidade da farmácia hospi-talar no momento.

Os doentes medicados com etanercept foramensinados a autoadministrar o produto até seremcapazes de o fazer correctamente em casa, nadose standard de 25 mg em administração subcu-tânea duas vezes por semana. Suspenderam a te-rapêutica DMARD que faziam duas semanasantes da primeira administração do produto. Foifeito o seguinte esquema de avaliação: visita 1:48h após a primeira administração (registo dacontagem de articulações dolorosas e tumefactas,EVA para a dor e impotência funcional, avaliação


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MARGARIDA CRUZ E COL.

geral pelo médico e pelo doente, duração darigidez matinal, classe funcional ACR, registo deeventos adversos); visita 2: uma semana após aprimeira administração; visita 3: um mês após aprimeira administração; visitas 4 e seguintes: dedois em dois meses. A partir da visita 2 eram regis-tados, para além dos parâmetros da visita 1: re-sultado do questionário HAQ, análises, exameobjectivo geral, incluindo o peso e a pressão arte-rial sistólica e diastólica.

Os primeiros doentes medicados com inflixi-mab foram incluídos retrospectivamente no estu-do após cerca de 8 meses de tratamento e avalia-dos então como em visita inicial, dado que ti-nham sido incluídos antes de este protocolo estara ser aplicado. Manteve-se depois o protocolo deregisto sobreponível ao do outro grupo. Os doen-tes incluídos mais tardiamente foram submetidosao mesmo protocolo do grupo etanercept. Aadministração era feita de forma endovenosa emregime de hospital de dia, na seguinte posologia: 3mg/Kg de peso às semanas zero, dois, seis edepois de oito em oito semanas. Todos os doentesestavam medicados concomitantemente commetotrexato, em doses variáveis.

Em cada visita, o registo de possíveis efeitosadversos e intercorrências podia levar a pedir exa-mes complementares de diagnóstico para melhoresclarecimento ou suspensão temporária da me-dicação, de acordo com o critério do médico ava-liador. O surgimento de uma infecção agudadurante o estudo podia levar à suspensão tempo-rária da medicação, de acordo com o critério domédico avaliador.

No caso de falta de eficácia da medicação emdoentes a fazer etanercept, era iniciada medi-cação concomitante com metotrexato, em dosedeterminada pelo médico avaliador.

No caso de falta de eficácia ou recorrência dasqueixas articulares antes da data prevista emdoentes medicados com infliximab, de acordocom a avaliação clínica e laboratorial, era aumen-tada a posologia para 5 mg/Kg de peso e/oudiminuído o intervalo entre as perfusões.

Se, ao fim de três meses de tratamento, o doen-te não tivesse atingido critérios de melhoria ACR20, optimizava-se a terapêutica, de acordo com oproduto em questão e da forma já referida,avaliando-se o resultado dois meses depois; nocaso de tal já ter sido feito suspendia-se a tera-pêutica biológica, considerando-se que essedoente era resistente a ela.

Resultados

Entre Julho de 2000 e Dezembro de 2001 foram in-cluídos em terapêutica com etanercept e inflixi-mab 22 doentes com artrite reumatóide na nossaUnidade. Destes, três interromperam definitiva-mente o tratamento: duas por morte (medicadascom infliximab) e uma por diagnóstico de neopla-sia uterina (medicada com etanercept).

O grupo de doentes a fazer terapêutica cometanercept (grupo A) era inteiramente constituídopor mulheres, com idade média de 50,2 anos(mínimo de 21, máximo de 61 anos), sendo ape-nas uma de raça negra. Todas elas eram casadas eo nível médio de escolaridade era de 5,11 anos(mínimo de 3, máximo 10 anos). O tempo deevolução médio da doença era 10,7 anos (mínimo1, máximo 34 anos) – ver Figura 1. O número mé-dio de DMARDs anteriormente prescritos era 2,7(mínimo 1, máximo 5 DMARDs). Metade dasdoentes não referia manifestações extra-articu-lares. Da outra metade, quatro referiam xeroftal-mia ou síndrome sicca, três tinham nódulossubcutâneos, uma tinha pulmão reumatóide eoutra occipitalgia (três doentes referiam 2 ou 3manifestações, duas referiam apenas uma). Cincodoentes tinham evidentes erosões demonstradasnas radiografias das mãos. O Quadro I resume ascaracterísticas dos dois grupos de doentes.

Foram ainda avaliados em visita inicial outroscinco doentes, que foram excluídos por: foliculitecrónica activa (mulher de 43 anos), história deneoplasia da próstata operada cinco anos antes(homem de 64 anos), história de hepatite B antiga(homem de 61 anos), disfonia por polipo laríngeoem estudo (homem de 73 anos), desistência porparte da doente (mulher de 68 anos).

Destas dez doentes que iniciaram tratamento,

1 2 a 10 11 a 20 21 a 400

8

10

6

4

2

Tempo de evolução da doença (n=10)

Intervalos de tempo em anos

N.o de doentes

N.o

de d

oent

es

Figura 1. Tempo de evolução da AR no grupo A (n=10).


84


uma suspendeu-o precocemente, por diagnósticode neoplasia do colo uterino (carcinoma in situcom componente infiltrativo) não relacionadocom a terapêutica (fez um mês de terapêutica,tendo atingido o grau de melhoria ACR 70, semefeitos adversos).

A evolução das nove doentes em termos denúmero de articulações dolorosas, número dearticulações tumefactas, EVA para a dor, EVA paraa impotência funcional, classe funcional ACR,HAQ e VS é apresentada nas Figuras 2 a 5.

Relativamente à ocorrência de efeitos adver-sos/intercorrências clínicas, não se registou ne-nhuma situação grave ou que tivesse levado à sus-pensão da terapêutica (com excepção da doentejá mencionada, que tinha ocultado as queixasaquando da visita inicial). Todas as queixas regis-tadas foram autolimitadas e, quando motivaram opedido de exames complementares de diagnósti-co, estes foram normais. Duas doentes não relata-ram qualquer efeito adverso durante este tempo.O Quadro II resume o tipo e número de efeitosadversos registados.

Em cinco doentes houve necessidade de adi-cionar metotrexato à terapêutica com etanerceptnuma dose média de 13 mg por semana (de 7,5 a

Quadro I. Características dos doentes dos grupos A e B

Características Etanercept (n=10) Infliximab (n=13)

Sexo (F:M) 10:0 (100% mulheres) 12:1 (92,3% mulheres)

Raça (B/N) 9:1 (90% branca) 13:0 (100% branca)

Média de idade em anos (mín. e máx.) 50,2 (21 a 61) 57,5 (40 a 73)

Média de tempo de evolução da doença em anos 10,7 (1 a 34) 9,08 (1 a 21)

Média de anos de escolaridade (mín. e máx.) 5,11 (3 a 10) 7,38 (0 a 17)

Nº médio de DMARDs (mín e máx.) 2,7 (1 a 5) 3,15 (1 a 6)

Quadro II. Efeitos adversos no grupo A (n=10)

Efeitos Adversos: etanercept Nº de doentes

Neoplasia uterina 1

Cefaleias 1

Alopécia 1

Pápula 1

Sinusite 1

Diarreia 1

Náuseas 3

N.o de visitas

Figura 2. Evolução clínica no grupo A (n=9).

1 2 3 4 5 6 7 8 90

28

21

14

7

Variação da média do n.o de articulações dolorosas e tumefactas ao longo do tempo (etanercept)

Méd

ia d

o n.

ode

art

icul

açõe

s

Dolorosas

Tumefactas

N.o de visitas

Figura 3. Evolução clínica no grupo A (n=9).

1 2 3 4 5 6 7 8 90

80

100

60

40

20

Variação da média do valor de EVA para a dor e impotênciafuncional ao longo do tempo (etanercept)

Valo

r de

EVA

em

mm EVA para a dor

EVA para impotência funcional

N.o de visitas

Figura 4. Evolução funcional no grupo A (n=9).

1 2 3 4 5 6 7 80

3

2

1

Variação da média de valor de HAQ ao longo do tempo (etanercept)

Valo

r de

HA

Q Valor de HAQ


85


22,5 mg por semana), levando a uma melhoriasignificativa sem aumento do número de efeitosadversos.

Em termos de critérios de melhoria, a Figura 6resume o número de doentes que atingiram o ACR20, ACR 50 e ACR 70 ao longo do tempo.

Dos treze doentes que foram medicados cominfliximab (grupo B), apenas um era do sexo mas-culino. A idade média era 57,5 anos (mínima 40,máxima de 73 anos), todos os doentes eram deraça branca. Todos os doentes eram casados, onível médio de escolaridade era 7,38 anos (mínimo0, máximo 17 anos). O tempo médio de evoluçãoda doença era 9,08 anos (mínimo 1, máximo 21anos) – ver Figura 7. O número de DMARDs pres-critos antes deste tratamento foi 3,15 (mínimo 1,máximo 6 DMARDs). Apenas três doentes nãoreferiam manifestações extra-articulares. Dos dezrestantes: cinco tinham queixas secas, três tinhamderrame pericárdico, dois tinham nódulos subcu-tâneos, um tinha subluxação atlanto-axoideiasintomática, duas tinham compressões radicu-lares periféricas (sete doentes tinham apenas umamanifestação, três tinham duas). Oito dos trezedoentes apresentavam erosões nas radiografiasdas mãos, quatro não tinham erosões e numadoente esta informação é desconhecida.

Destes treze doentes, duas faleceram enquantomedicadas: mulher de 66 anos, ao 7º mês de trata-mento, por neoplasia cerebral (possível relaçãocom o tratamento); mulher de 70 anos, ao 1º mêsde tratamento, de morte súbita (provavelmentenão relacionada com o tratamento).

Ao fim deste estudo estavam onze doentes sobterapêutica com infliximab: oito deles começarama ser avaliados sob este protocolo algum tempodepois de terem iniciado a terapêutica, não estan-

do registados efeitos adversos até ao início daavaliação. Este facto impede que, nestes doentes,sejam calculados os ACR 20, ACR 50 e ACR 70 rela-tivamente ao início. A sua evolução em termos denúmero de articulações dolorosas, número de arti-culações tumefactas, EVA para a dor, EVA para aimpotência funcional, classe funcional ACR, HAQe VS é apresentada nas Figuras 8 a 11. Relativa-mente aos outros três doentes, apresenta-se a evo-lução dos mesmos parâmetros – Figuras 12 a 15.

Duas doentes tiveram necessidade de redução dointervalo entre as administrações e aumento da do-se para 5 mg/Kg, com melhoria clínica e laboratorial.

Relativamente à ocorrência de efeitos adver-sos/intercorrências clínicas, para além dos doiscasos referidos, registaram-se dois episódios decólica renal inaugural em duas doentes diferentes,que não levaram à suspensão da terapêutica. To-das as restantes queixas registadas foram autolimi-tadas e, quando motivaram o pedido de examescomplementares de diagnóstico, estes foram nor-mais. Três doentes não relataram qualquer efeitoadverso durante este tempo. O Quadro III resumeo tipo e número de efeitos adversos registados.

ACR 20

ACR 50

ACR 70

3 meses 5 meses 7 meses 9 meses 10 meses0

4

5

3

2

1

Critérios de melhoria ao longo do tempo

Visitas de avaliação

N.o

de d

oent

es

Figura 6. Critérios ACR de melhoria no grupo A (n=9).

N.o de visitas

Figura 5. Evolução inflamatória no grupo A (n=9).

1 2 3 4 5 60

60

80

100

40

20

Variação da média de valor de velocidade de sedimentação (VS) ao longo do tempo (etanercept)

Valo

r de

VS

Valor médio de VS

1 2 a 10 11 a 20 21 a 40 desc0

8

6

4

2

Tempo de evolução da doença (n=13)

Intervalos de tempo (anos)

N.o de doentes

N.o

de d

oent

es

Figura 7. Tempo de evolução da AR no grupo B (n=13).


86


Durante o tempo de avaliação destes doentes,nenhum deles desenvolveu quadro clínico com-patível com lúpus eritematoso nem foram detec-tados níveis de ANA superiores a 1/80.

Em termos de critérios de melhoria (ACR 20,ACR 50 e ACR 70), a Figura 16 resume a evoluçãodas três doentes avaliadas desde o início da tera-pêutica. O Quadro IV resume o número e tipo deefeitos adversos e os critérios de melhoria atingi-

do nos dois grupos de doentes. Relativamente aos custos destas terapêuticas,

os resultados até ao fim deste estudo foram osseguintes, nestes doentes: o custo de cada ampo-la contendo 25 mg de etanercept eram 151,12 €(30.296$70) (com 5% de IVA), pelo que o custo decada mês de tratamento foram 1.208,94 €

(242.373$60). Até ao fim de Outubro a totalidadedos doentes tratados com este produto perfez 53

N.o de visitas

Figura 8. Evolução inflamatória no grupo B1 (n=8).

1 2 3 4 5 60

21

28

14

7

Variação do n.o médio de articulações dolorosas e tumefactas ao longo do tempo (infliximab 1)

N.o

méd

io d

e ar

ticul

açõe

s

Dolorosas

Tumefactas

N.o de visitas

Figura 9. Evolução clínica no grupo B1 (n=8).

1 2 3 4 5 6

N.o de visitas

1 2 3 4 5 6

0

60

80

100

40

20

Variação da média do valor de EVA para dor e impotência funcional ao longo do tempo

Valo

r de

EVA

em

mm

EVA para a dor


Figura 10. Evolução do HAQ no grupo B1 (n=8).

0

1,5

2

2,5

3

1

0,5

Variação do valor médio de HAQ ao longo do tempo (infliximab 1)

Valo

r de

HA

Q

HAQ

N.o de visitas

Figura 11. Evolução inflamatória laboratorial no grupo B1(n=8).

1 2 3 40

60

80

100

40

20

Variação da média do valor de velocidade desedimentação (VS) ao longo do tempo (infliximab 1)

Valo

r de

VS

VS

N.o de visitas


1 2 3 4 60

60

80

100

40

20

Variação da média do valor de EVA para dor e impotência funcional ao longo do tempo (infliximab 2)

Valo

r de

EVA

em

mm

EVA para a dor


N.o de visitas


1 2 3 4 50

21

28

14

7

Variação do da média do n.o de articulações dolorosas e tumefactas ao longo do tempo (infliximab 2)

N.o

méd

io d

e ar

ticul

açõe

s

Dolorosas

Tumefactas

meses de tratamento, totalizando 64.074,59 €

(12.845.800$80). O custo de cada ampola contendo 100 mg de

infliximab eram 623,81 € (125.063$40) (com 5%de IVA), pelo que o custo de um mês de tratamen-to de manutenção num doente com 67 Kg e nadose de 3 mg/Kg seriam 623,81 € (125.063$40).Até ao fim de Outubro a totalidade dos doentestratados com este produto perfez 128 meses. Noentanto, dado o facto de que houve necessidadede aumentar a dose para 5 mg/Kg e diminuir ointervalo entre as administrações para 4 semanasem duas doentes, o custo total até agora desteproduto foi de 138.542,76 € (27.775.330$00), comuma média de 1.082,37 € (216.995$00) por mês.

Discussão

A eficácia do etanercept na dose de 25 mg em


87


N.o de visitas

1 2 3 4 5

Figura 14. Evolução do HAQ no grupo B1 (n=8).

0

1,5

2

2,5

3

1

0,5

Variação do valor médio de HAQ ao longo do tempo (infliximab 2)

Valo

r de

HA

Q

HAQ

N.o de visitas

Figura 15. Evolução inflamatória laboratorial no grupo B2(n=3).

1 2 30

60

80

100

40

20

Variação do valor médio de velocidade desedimentação (VS) ao longo do tempo (infliximab 2)

Valo

r de

VS

VS

Quadro III. Efeitos adversos no grupo B (n=13)

Efeitos Adversos: infliximab Nº de doentes

Morte 2

Neoplasia 1

Urticária 1

Cefaleias 3

Aftas orais e nasais, «boqueiras» 2

Dor abdominal 2

Cólica renal 2

Hipertensão arterial 2

Insuf. cardíaca 1

Enxaqueca 2

Náuseas 2

3 meses 5 meses0

3

2

1

Critérios de melhoria ao longo do tempo

Visitas de avaliação

ACR 20

ACR 50

ACR 70

N.o

de d

oent

es

Figura 16. Critérios ACR de melhoria no grupo B2 (n=3).

Quadro IV. Efeitos adversos e critérios de melhoria nos doentes dos grupos A e B

Etanercept InfliximabTempo médio de tratamento 5,3 meses (mín. 1 mês, 9,8 meses (mín. 1,5 meses,

máx. 10 meses) (n=10) máx. 15 meses) (n= 13)

Nº de doentes com efeitos adversos 7 (70%) (n=10) 10 (76,9%) (n=13)

Nº de óbitos 0 (n=10) 2 (15,4%) (n=13)

Nº de doentes com critérios de melhoria ao fim de 3 meses 4 em 9 (44,4%) (n=9) 2 (66,7%) (n=3)

Nº de doentes com critérios de melhoria ao fim de 5 meses 7 em 9 (77,8%) (n=9) 2 (66,7%) (n=3)


88


duas administrações semanais foi demonstradaem vários estudos, com atingimento, aos 3 meses,do ACR 20 em 62% dos doentes, do ACR 50 em41% e do ACR 70 em 15%3 e aos 6 meses, do ACR20 entre 59%3 e 71%5 associado ao metotrexato, doACR 50 em 40%3,5 isolado ou associado ao meto-trexato e do ACR 70 em 15% dos doentes3,5, isoladoou associado ao metotrexato. A associação do me-totrexato originou uma melhoria mais precoce,sem aumento significativo dos efeitos adversos.Comparando o tratamento com etanercept oumetotrexato separadamente, concluiu-se que aprogressão radiográfica era menor no primeirogrupo, bem como o número de efeitos adversos7.A eficácia do infliximab, isolado ou em associaçãoao metotrexato, foi também comprovada para asdoses de 3 mg/Kg (dose basal) e 10 mg/Kg4.

A distribuição dos doentes neste estudo não foialeatória, mas segundo a disponibilidade hospita-lar de fármaco no momento em que havia necessi-dade. Os primeiros doentes medicados com tera-pêuticas biológicas foram incluídos no grupo deinfliximab (grupo B), pois este medicamento foi oque ficou disponível mais rapidamente no nossohospital. Assim sendo, há algumas diferenças nascaracterísticas demográficas dos dois grupos. Asdistribuições por sexo e raça são sobreponíveis,mas os doentes do grupo B tinham uma média etá-ria mais elevada e um maior número de DMARDsprescritos, apesar de menor tempo médio deevolução da doença. Existiam duas doentes comartrite reumatóide mutilante, uma em cada grupo.Apesar das graves deformações articulares, princi-palmente das mãos, a resposta clínica e laboratorialdestas doentes foi diferente: a doente do grupo Ateve uma melhoria muito rápida e significativa nascontagens articulares, classe funcional e VS (nestadoente não se suspendeu o metotrexato antes doinício do etanercept), enquanto que a doente dogrupo B necessitou de aumento da dose e encurta-mento do intervalo entre as administrações paramelhorar, ao fim de 8 meses de terapêutica.

Rigorosamente, não podemos comparar os be-nefícios terapêuticos dos dois produtos nestesgrupos de doentes, pois a duração das duas tera-pêuticas é diferente. Analisando os gráficos daevolução, quer das médias das contagens articula-res, quer das médias de valor de EVA para a dor eimpotência funcional, quer da média do valor deHAQ, nos doentes do grupo A e nos doentes dogrupo B que iniciaram tratamento há menostempo (grupo B2), podemos dizer que os primei-

ros tinham doença mais activa e responderam deforma mais consistente à terapêutica, com ten-dência gradual para o zero, ao passo que os segun-dos tinham doença menos activa e, depois de umaresposta rápida e completa, tiveram uma tendên-cia para o agravamento (sugerindo um fenómenode «escape»). Nos doentes do grupo B mais antigos(grupo B1) a evolução avaliada (a partir de cerca de8 meses de tratamento) foi mais flutuante, comníveis de actividade baixos ou médios.

A média da velocidade de sedimentação nosdoentes do grupo A, quando comparada com a dogrupo B2, revelou uma tendência sustentada paraa diminuição, partindo de médias de valores seme-lhantes e aproximando-se do zero. Uma vez mais,nos doentes do grupo B1 ela teve uma evoluçãoflutuante, situando-se em valores mais elevados.

Esta avaliação parece sugerir que ambos os tra-tamentos são eficazes em grande parte dos doen-tes. No entanto, possivelmente o esquema tera-pêutico do infliximab, com perfusões endove-nosas com grandes intervalos de tempo (de doisem dois meses) não será o mais adequado aosdoentes com AR, pois é na fase inicial, quando osintervalos entre as perfusões são menores, que omedicamento é mais eficaz.

Neste estudo constatamos que, ao fim de 3 me-ses, menos de metade dos doentes do grupo A ti-nham critérios de melhoria, enquanto que doisdos três doentes do grupo B2 os tinham. Noentanto, e provavelmente devido à adição dometotrexato nos doentes do grupo A que não ti-nham resposta favorável, ao fim de 5 meses haviaquase 80% de doentes com critérios de melhoria,mantendo-se a percentagem no grupo B2. A par-tir dos 5 meses, é difícil avaliar as diferenças nogrupo A, pois alguns destes doentes ainda nãochegaram aos 7 meses de terapêutica. Provavel-mente a terapêutica com etanercept é mais eficazquando associada ao metotrexato, sem aumentodo número nem da gravidade dos efeitos adver-sos. Relativamente aos doentes tratados cominfliximab, a possibilidade de aumentar a posolo-gia permite uma melhoria clínica e laboratorial,no entanto provavelmente temporária ou, pelomenos, à custa da ocorrência de efeitos adversosde maior gravidade (surgiu insuficiência cardíacanuma das duas doentes com aumento da posolo-gia). É também digno de registo o facto de teremocorrido dois casos de cólica renal inaugural emdoentes tratadas com infliximab.

Uma possível explicação para o facto de não se


89


ter verificado uma melhoria significativa dos pa-râmetros avaliados nos doentes do grupo B1, apartir dos 6 meses de terapêutica, à excepção da VS(não se conhecendo os valores basais e, portanto,não se podendo avaliar as eventuais melhorias an-teriores), pode ser a natureza e posologia do infli-ximab relativamente ao etanercept. O momento daavaliação de um doente tratado com infliximab éprovavelmente aquele em que a actividade dadoença é maior, pois decorreram oito semanasdesde a última infusão. Este facto não sucede como etanercept, que é administrado com uma perio-dicidade maior, o que torna mais difícil a compara-ção entre os resultados dos dois fármacos.

No grupo A não ocorreram óbitos. Apesar deuma doentes ter suspendido a terapêutica pordiagnóstico de neoplasia, esta não teve qualquerrelação com o tratamento visto que a doente játinha menometrorragias quando o iniciou, asquais omitiu na visita inicial.

No grupo B ocorreram dois óbitos: numadoente por neoplasia rapidamente evolutiva, após8 meses de tratamento. Possivelmente a doença jáexistiria há algum tempo de forma subclínica e,aquando da primeira manifestação objectiva(desinibição, desequilíbrio, alteração do compor-tamento) evoluiu para a morte em duas semanas.Numa outra doente, aos 3 meses de tratamento,não se sabendo a causa da morte súbita (era umadoente com vários factores de risco para doençacardíaca, estando embora controlados em todasas avaliações). Não foi diagnosticado nenhumcaso de tuberculose nos doentes em estudo, porparâmetros clínicos e radiográficos.

Estudos internacionais de avaliação compara-tiva dos custos anuais de tratamento com ambosos medicamentos demonstraram que, embora àpartida o custo seja menor utilizando o inflixi-mab, pelo facto de alguns doentes necessitaremde doses superiores às basais, e porque este trata-mento implica gastos com uma equipa de hospi-tal de dia e o uso concomitante de metotrexato, omedicamento torna-se significativamente maiscaro por cada doente por ano8,9. Também o factode o produto sobejante de uma ampola não poderser armazenado leva a que por vezes se desper-dice uma parte do conteúdo do medicamento8.

O cálculo dos custos destas terapêuticas nosdoentes incluídos neste trabalho foi feito apenascom base na dose exacta administrada a cadadoente, não levando em conta os desperdícios deinfliximab (por vezes muito significativos, mas

não contabilizados), custos de hospital de dia pa-ra a administração deste tratamento nem o custodo metotrexato associado a cada um dos produ-tos. Deste modo, não podem considerar-se cálcu-los exactos. O facto de haver apenas duas doentesmedicadas com um esquema terapêutico deinfliximab na dose de 5 mg/Kg de 4 em 4 semanase nenhum doente tratado com doses superioresfez com que os custos verificados não tivessemultrapassado em muito os previstos inicialmente.

Conclusões

As novas terapêuticas biológicas para a artritereumatóide, utilizando inibidores do TNFa, forameficazes neste grupo de doentes. Verificaram-sepoucos casos de efeitos adversos graves, tendoocorrido dois óbitos (apenas um com grandeprobabilidade de associação com o tratamento)no grupo medicado com infliximab. É necessárioum seguimento mais prolongado destes doentespara se saber se a eficácia se mantém ao longo dotempo e se ocorrem outros efeitos adversos.

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FRACTURAS DA EXTREMIDADE

SUPERIOR DO FÉMUR –

MORBILIDADE E MORTALIDADE

Maria João Salvador, Anabela Ferreira

Carla Gomes,Teresa Moniz

Fernando Judas

Serviço de Medicina III e ReumatologiaHospitais da Universidade de Coimbra


92

R E S U M O

As fracturas da extremidade superior do fémur são um importante factor de morbilidade e mortalidadeapós os 60 anos. Várias causas contribuem para a sua incidência. As consequências que delas advêm sãoextremamente graves e incapacitantes, bem como originam elevados custos na economia nacional.Neste trabalho avalia-se a morbilidade e mortalidade causada por fracturas da extremidade superior dofémur numa população hospitalar, bem como os vários factores que possam ter influência no processo.Pretende-se valorizar a importância da prevenção, do tratamento precoce e da recuperação eficaz destapatologia.

Palavras-chave: Fracturas da Extremidade Superior do Fémur; Morbilidade e Mortalidade.

A B S T R A C T

Hip fractures are associated with high morbidity and mortality over the age of 60. Several causes are con-tributive to their incidence. The consequences of these fractures are extremely severe, carrying high eco-nomic costs.We have studied the morbidity and mortality caused by hip fractures in a hospital population and theseveral factors that may have influence on the process.We intend to underline the value of prevention, early treatment and adequate rehabilitation in thispathology.

Key-words: Hip Fractures; Morbidity and Mortality.


93

A R T I G O S O R I G I N A I S

F R A C T U R A S D A E X T R E M I D A D E S U P E R I O R

D O F É M U R – M O R B I L I D A D E E M O R T A L I D A D E

Maria João Salvador*, Anabela Ferreira**, Carla Gomes**,

Teresa Moniz***, Fernando Judas****

Introdução

A frequência e a grande repercussão funcional dascoxopatias conferem à anca um lugar de destaquena patologia clínica. A anca é uma articulação decarga e o colo do fémur é uma zona de transferên-cia de forças da extremidade cefálica para a regiãometáfiso-diafisária1,2. O eixo do colo e da cabeçado fémur faz um ângulo de 125-130º com o eixo dadiáfise femoral (ângulo CCD) e de 15-20º com oplano frontal (ângulo de anteversão do colo dofémur)2,3. A organização trabecular do osso espon-joso da extremidade superior do fémur é bemconhecida e representa a adaptação do osso pararesponder às solicitações mecânicas exercidaspelas forças de compressão e de tensão1,2 (Figura1). Com o avançar da idade, particularmente namulher, as trabéculas de compressão são reabsor-vidas, causando uma fragilidade da extremidadesuperior do fémur e uma predisposição para aocorrência de fracturas. Por outro lado, os múscu-los da anca sofrem alterações ao longo do proces-so de involução senil, diminuindo a qualidade dasua função protectora no amortecimento dasforças mecânicas e na prevenção de fracturas1.

Vários factores contribuem para a alteração daestrutura óssea: sexo, raça, factores genéticos, ida-de, actividade física, carência estrogénica, dimi-nuição do aporte de cálcio e vitamina D, tabaco,álcool, doenças e medicação associada1,2,4.

A perda de massa óssea é mais relevante ao ní-vel do osso esponjoso do que ao nível do osso cor-tical conduzindo a uma redução do capital ósseoque pode atingir os 50% no sexo feminino e 25%

* Interna do Internato Complementar de Reumatologia** Interna do Internato Complementar de Medicina Física e Reabilitação*** Interna do Internato Complementar de Clínica Geral**** Assistente Hospitalar Graduado do Serviço de Ortopediados HUC

Figura I. Organização trabécular do osso esponjoso(Adaptado de Révue de Chirurgie Orthopédique 1986,72:10. Honton et collaborateurs).

no sexo masculino por volta dos 80 anos1,4.As fracturas vertebrais ocorrem numa idade

mais precoce (55-65 anos), cerca de 10 anos maiscedo que as fracturas do colo do fémur, devido aofacto da perda inicial ser essencialmente de ossoesponjoso1.

Outro factor importante para o risco de frac-tura é o pico de massa óssea, adquirido no fim docrescimento. Este pico é influenciado por váriosfactores, já atrás referidos. Se este capital ósseo forbaixo logo á partida, ou a perda de massa óssea foranormalmente significativa, o risco de fracturaserá maior1,4.

Estima-se que ocorram actualmente a nívelmundial cerca de 1,66 milhões de fracturas daanca por ano, ou seja, uma fractura de 20 em 20


94

FRACTURAS DA EXTREMIDADE SUPERIOR DO FÉMUR – MORBILIDADE E MORTALIDADE

segundos, e que daqui a 50 anos este valor sejasuperior a 6,4 milhões, correspondendo a umafractura de 5 em 5 segundos3. Em Portugal foramrealizados 4 estudos epidemiológicos de inci-dência de fracturas da extremidade superior docolo do fémur entre 1981 e 1988 (Porto, Lisboa,Ilha da Madeira). Por extrapolação dos valoresmédios das incidências registadas, foi calculadoque, em 1989, tenham ocorrido, em Portugal,cerca de 5.600 fracturas osteoporóticas do colo dofémur5. Este tipo de fractura acarreta conse-quências graves em termos de saúde pública. Es-tima-se que as FESF diminuem a esperança devida feminina em 9,2 anos/1.000 mulheres6. Oscustos que daí advêm tornam-se significativos noorçamento geral do estado. Em Portugal, estescustos têm sido avaliados apenas em termos dahospitalização (internamento) dos doentes comfractura da anca. Em 1990, as 5.600 FESF entãoestimadas custaram cerca de 2,2 milhões de con-tos (custo médio por doente de 390 contos), em1992, o mesmo número de fracturas teria custado4,5 milhões de contos (custo médio por doente de798 contos) e, em 1994, as 6.718 FESF referidaspela Direcção Geral de Saúde (DGS) teriam cus-tado 5,6 milhões de contos (custo médio pordoente de 840 contos). Dados da DGS revelamque em 1994 foram internados nos hospitaisestatais do Continente Português 6.718 doentespor FESF6.

Num estudo efectuado em Coimbra, nos Hos-pitais da Universidade de Coimbra, dos custos eepidemiologia das fracturas do colo do fémur os-teoporóticas, entre 1991 e 1995, concluiu-se que ocusto médio por doente foi o segundo mais eleva-do quando comparado com as neoplasias do tubodigestivo (maior custo), doença hepática alcoólicacrónica, enfarte agudo do miocárdio e DPOC.Globalmente, estas fracturas representaram 22%do total dos custos das ditas patologias em con-sideração7.

Objectivos

O objectivo deste trabalho foi avaliar a morbi-lidade e a mortalidade em doentes que sofreramfracturas da extremidade superior do fémur. Pre-tendeu-se também avaliar a influência do tipo deintervenção cirúrgica, das patologias ou da me-dicação associadas e o tempo de espera até àcirurgia.

Material e Métodos

Procedeu-se ao levantamento de 120 processosclínicos de doentes que deram entrada no Serviçode Urgência dos Hospitais da Universidade deCoimbra no período compreendido entre Janeiroe Dezembro de 1999 inclusive, com o diagnósticode fractura da região trocantérica e do colo dofémur.

Foi efectuada uma revisão dos processos eforam recolhidos os seguintes dados:• Identificação do doente, sexo e idade na alturada fractura• Identificação do local de residência e telefone• Causa de fractura (queda, traumatismo directo,espontânea)• Tempo de espera até à intervenção cirúrgica• Tipo de intervenção• Tempo de internamento• Doenças associadas e medicamentos• Ocorrência de óbito e causa

Foi possível contactar telefonicamente 89doentes e foi inquirido qual o seu grau de activi-dade actual (normal, dependente de ajuda técni-ca, acamado) e se foi realizada reabilitação após aalta.

Os dados obtidos foram introduzidos e traba-lhados em Excel.

Resultados

Procedeu-se à revisão dos processos de 120 doen-tes, todos eles vítimas de fractura da extremidadesuperior do fémur no ano de 1999 e tendo, poresse motivo, dado entrada no Serviço de Urgênciados Hospitais da Universidade de Coimbra.

Destes doentes 85 eram do sexo feminino(71%) e 35 do sexo masculino (29%) (Gráfico I).

Da nossa população de doentes 59 apresen-tavam fractura do lado direito e 61 doentes dolado esquerdo.

A sua idade média era de aproximadamente 80anos, variando entre os 60 e os 94 anos (Gráfico II).

A causa de fractura foi na maioria das vezes,por queda a partir da posição ortostática ou dedecúbito: 113 doentes (94%). Apenas em trêsdoentes (2.6%) a fractura foi por traumatismo di-recto e nos restantes 4 (3,4%) foi de causa desco-nhecida.

A maior parte dos doentes foi submetida aintervenção cirúrgica no dia de entrada no Ser-


95

MARIA JOÃO SALVADOR E COL.

viço de Urgência (78 doentes/65%), enquanto nosoutros, por serem portadores de patologias diver-sas não compensadas, foi adiado o procedimentocirúrgico. O tempo médio de espera até à cirurgiafoi de 3 dias, variando entre 0 e 40 dias (GráficoIII).

Os doentes foram submetidos a vários tipos deprocedimentos, consoante o tipo de fractura e aidade do doente12 nomeadamente: 1- Encavilha-mento de Ender – 43 doentes (35.8%); 2- Próteseparcial biarticulada da anca – 36 doentes (28,4%);3- Osteosíntese com placa angulada – 33 doentes

(27,5%); 4- Prótese total da anca – 5 doentes(5.8%); 5- Tratamento conservador – 3 doentes(2,5%) (Gráfico IV).

Além da fractura que apresentavam, estesdoentes eram portadores das seguintes patologias:

600

2

4

6

8

10

12

63 64 65 66 67 68 69 70 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94

média = 80

Gráfico II. Distribuição por idades

Gráfico I. Distribuição por sexos.

35

85

M

F

Tabela 1. Patologias associadas no total dosdoentes

Nº de Patologia doentes


Diabetes tipo 2 21

Neoplasias 11

DPOC 9

Acidente vascular cerebral 8

Insuficiência cardíaca congestiva 6

Demência senil 5

Insuficiência renal crónica 4

Antecedentes de enfarte de miocárdio 4

Diversos 5

(Anemia crónica, trombocitemia

essencial, cirrose hepática, úlceras

varicosas, de úlcera gástrica)


96


Alguns destes doentes eram consumidorescrónicos de medicações que poderia, de algummodo, contribuir para episódios de desorientaçãoou tonturas e facilitar assim as quedas: Anti-hipertensores – 34 doentes; Ansiolíticos ou Hipnó-ticos – 19 doentes; Insulina – 12 doentes; Anti-ar-rítmicos – 8 doentes; Anti-anginosos – 8 doentes;Digitálicos – 6 doentes.

Alguns doentes apresentavam história de ou-tras fracturas: 15 doentes (12,5%), nomeadamentefractura de Colles (5), do colo do fémur contra-la-teral (5) e outras (úmero, cotovelo, maléolo tibial,costelas).

Dos 120 doentes revistos, 36 faleceram (30%),sendo 20 do sexo feminino e 16 do sexo masculi-no (Gráfico V). A idade média destes doentes erade 82 anos, sem diferença significativa quandocomparada com a idade média do total dedoentes (Gráfico VI).

Dos 120 doentes revistos, 36 faleceram (30%)sendo 20 do sexo feminino e 16 do sexo masculi-no. Destes, 11 faleceram no primeiro mês após acirurgia, como consequência desta, tendo sidoencontradas as seguintes causas: 3 embolias pul-monares, 4 insuficiências cardio-respiratórias, 1pneumonia por aspiração e em três doentes nãose estabeleceu um diagnóstico. Os restantes 25doentes faleceram por causas diversas, não direc-tamente relacionadas com a cirurgia nos mesesseguintes, 15 deles no primeiro ano e os outros 10até um máximo de 30 meses (data em que foi feitoo levantamento dos dados). O tempo de esperaaté à intervenção cirúrgica dos doentes falecidos,foi em média de 3 dias (Gráfico VII). Os tipos de

intervenção cirúrgica a que foram submetidosforam: 1- Encavilhamento de Ender – 15 doentes(41.7% dos óbitos); 2- Prótese parcial da anca biar-ticulada – 9 doentes (25%); 3- Osteosíntese complaca angulada – 9 doentes (25%); 4- Prótese totalda anca – 1 doente (2,8%); 5- Tratamento conser-vador – 2 doentes (5,5%) (Gráfico VIII). Os 36doentes falecidos, apresentavam todos patologiasdiversas, alguns deles com associação de váriaspatologias (Tabela 2).

Destes doentes, 10 encontravam-se acamadosdesde a alta, porque embora tivessem iniciado le-vante na enfermaria, não mantiveram a sua recu-peração funcional.

O tempo de internamento, após a cirurgia, nototal dos doentes, foi em média de 13,48 dias (Grá-fico IX), sendo nos que faleceram de 14,61 dias(Gráfico X).

Após contacto telefónico, foi possível estabele-cer se tinha sido realizada ou não reabilitação.Apenas em 13 doentes a resposta foi afirmativa

0

90

1 2 3 4 5 7 8 10 11 14 16 19 21 40

80

70

60

50

40

30

20

10

Tempo de Espera

média = 2

78

6 51

3 3

6

3

7

13 3 3

Gráfico III. Tempo de espera até à intervenção cirúrgica (dias).

1 1 1 1

1 2 3 4 50

50

40

30

20

10

Tempo Intervenção43

3633

53

Gráfico IV. Tipo de intervenção cirúrgica.

Gráfico V. Distribuição por sexos dos doentes falecidos.

16

20

M

F


97


migração de cravos de Ender, 1 fractura de placade osteosíntese, 1 amputação).

Discussão

Constatámos que as FESF são mais frequentes nosexo feminino. Esses dados estão de acordo com amaioria das séries, onde a proporção é de 2:14,8.Este facto deve-se à maior prevalência da osteo-porose no sexo feminino.

Quanto ao lado de fractura não se encontroudiferença entre o direito e o esquerdo.

A média etária encontrada foi elevada (80anos). Sabe-se que o risco de fractura aumentarapidamente com a idade, sendo de 1,8% aos 50anos, 4% aos 60 anos, 18% aos 70 anos e 24% aos90 anos8. A nossa população encontrava-as poisna faixa etária com maior risco de fractura.

Na maioria dos casos afractura deveu-se a queda(traumatismo de baixa ener-gia). Encontrámos na litera-tura que, além da osteoporo-se como factor de risco paraa ocorrência de fractura, ascondições que facilitam aqueda são de extrema im-portância. A presença debarreiras e má iluminaçãoda habitação (muitas fractu-ras ocorrem de noite)9, de-terminadas patologias (dia-

Tabela 2. Patologias associadas nos doentes falecidos

Nº de Patologia doentes


Diabetes tipo II 7

Doença pulmonar obstructiva crónica 7

Neoplasias 6

Arritmia cardíaca 5

Insuficiência cardíaca congestiva 5

Sequelas de acidente vascular cerebral 4

Insuficiência renal crónica 1

Cirrose hepática 1

Tabela 3. Estado actual versus intervenção cirúrgica

Tipo de intervenção Actividade funcionalcirúrgica A B C

Encavilhamento de Ender (1) 7 13 7

Prótese parcial bi-articulada da anca (2) 5 15 4

Osteosíntese com placa angulada (3) 3 15 2

Prótese total da anca (4) 1 _ _

Tratamento conservador (5) 1 _ _

Total 73 17 43 13

Tabela 4. Complicações médico-cirúrgicas

Complicações Nº de médico-cirúrgicas doentesMigração de cravos de Ender 6Fractura da placa de osteosíntese 5Luxação de prótese 4Amputação em diferentes níveis do membro inferior (4 destes doentes eram diabéticos) 5Fractura por queda relacionada com dificuldades na marcha 2Desmontagem de placa de osteosíntese 1Infecção de material cirúrgico (Ender) 1Tromboflebite 1

(10,8%), tendo sido negativa em 63 doentes(52,5%). Nos restantes não foi possível confirmar.

Em relação ao estado actual em que se encon-traram os doentes, estes foram distribuídos emtrês grupos:A - Independentes em actividades de vida diáriaB - Actividades de vida diária possível com auxi-liar de marcha (bengala, canadiana, andarilho)C - Acamados

Foi possível estabelecer esta distribuição deacordo com o estado actual em 73 doentes. NaTabela 3 estão representados os vários grupos e asua relação com o tipo de intervenção cirúrgicaefectuada.

As complicações médico-cirúrgicas que foramregistadas, encontram-se na Tabela 4.

A maioria destas complicações ocorreu nosprimeiros 6 meses após a cirurgia, tendo só em 4casos ocorrido após 1 ano (1 luxação de prótese, 1


98


betes, sequelas de AVC, HTA, etc.) e medicaçõesassociadas (hipnóticos, sedativos)9, o descondi-cionamento físico, devem ser levados em conta ecorrigidos dentro do possível no âmbito da pre-venção primária da fractura.

Em relação ao tempo de espera até à inter-venção cirúrgica, verificamos que a maioria dosdoentes (65%) foi operada no dia de entrada noServiço de Urgência. A média deste tempo para ototal dos doentes foi de 2,8 dias, sem diferençasignificativa da média relativa aos doentes quefaleceram (3 dias), pelo que não foi factor decisivopara a causa de morte. Num trabalho efectuado

em Bordeaux e publicado em1986, concluiu-se que haveria ummelhor prognóstico vital nosdoentes que foram submetidos aestabilização hemodinâmica nasprimeiras 24 horas, antes deserem submetidos à intervençãocirúrgica1,10.

O método utilizado para o tra-tamento cirúrgico das fracturasforam: 1- Encavilhamento de En-der; 2- Prótese parcial biarticulada

da anca; 3- Osteosíntese com placa angulada; 4-Prótese total da anca; 5- Tratamento conservador.Os três primeiros métodos foram os mais utiliza-dos (93,3% dos doentes), em três casos optou-sepelo tratamento conservador devido ao mau esta-do geral desses doentes. Contudo, desses 3 doen-tes, 2 faleceram. Há indicação para operar todosos doentes porque a cirurgia permite uma recupe-ração funcional mais rápida, determina geral-mente um tempo menor de internamento e teminfluência favorável no prognóstico vital, emboraa mortalidade permaneça elevada2. Não se conse-guiu estabelecer uma relação de causalidade, en-tre o tipo de intervenção e o estado actual de acti-vidade dos doentes. Este facto deve-se ao pe-queno número de doentes dos grupos A (doentesindependentes em actividades de vida normal) eC (doentes acamados) e à dispersão dos doentespelos três grupos de intervenção já referidos.

Como seria de esperar devido à idade avançadadestes doentes, estes apresentavam múltiplaspatologias associadas e consequentemente o usode medicação crónica. Este facto contribui por sisó para um agravamento do prognóstico vital,como se pode verificar pelo número de patologiasassociadas nos doentes que faleceram. Tal facto éconfirmado em trabalhos já publicados1,2.

Em 12,5% dos casos já havia antecedentes deoutras fracturas, nomeadamente de Colles e docolo do fémur contra-lateral. Provavelmente estesdoentes já sofreriam de osteopenia/osteoporose,facto que não estava suficientemente esclarecido.Nenhum deles fazia qualquer tipo de terapêuticapara a osteoporose.

A idade média dos que faleceram foi 82 anos,sem diferença significativa em relação à médiaetária do total da nossa população. Destes, 20eram do sexo feminino e 16 do sexo masculino,tendo, proporcionalmente, falecido mais indiví-duos do sexo masculino (cerca de metade do total

065 70 72 74 77 79 81 82 84 85 86 87 88 89 90 91 92 94

6

5

4

3

2

1

Idade/Óbitos

80

Gráfico VI. Distribuição por idades dos doentes falecidos.

média = 82

00 1 2 3 7 8 11 16 19 21

25

20

15

10

5

Tempo de Espera/Óbitos

10

Gráfico VII. Tempo de espera até à intervençãocirúrgica dos doentes falecidos (dias).

média = 82

23

31 1 1 1 1 2 1 1 1

1 2 3 4 50

16

12

8

4

Tempo Intervenção/Óbitos15

9 9

1 2

Gráfico VIII. Tipo de intervenção cirúrgica a que foramsubmetidos os doentes falecidos.


99


da população considerada, versus 1/4da populaçãofeminina). Tal facto não teve relação evidente nemcom a idade, nem com o tipo de intervençãocirúrgica.

Como já anteriormente mencionado, onzedoentes faleceram no primeiro mês após a cirur-gia, e oito desses doentes em consequência decomplicações cardio-respiratórias, o que vai deencontro ao descrito na literatura, como sendo acausa de morte mais frequentemente encontradanestes doentes2.

Os restantes 25 doentes faleceram nos mesesseguintes por causas diversas, relacionadas com aidade do doente, estado geral do doente antes da

fractura, as patolo-gias associadas e oseu apoio familiar esocial após a alta.

O tempo de esperaaté à intervenção ci-rúrgica dos doentes fa-lecidos foi igual à nos-sa população no total,e não parece ter sidofactor decisivo para oprognóstico vital.

Não foi possívelestabelecer qualquerrelação entre o méto-

do cirúrgico utilizado e o número de óbitos,provavelmente porque o número de doentes danossa amostra não é suficientemente grande parapermitir conclusões nesse sentido.

O tempo médio de internamento foi de 13,5dias. Os que estiveram internados menos de umasemana ou foram transferidos para outro hospi-tal, ou faleceram. Os restantes, tiveram tempo deinternamento superior por complicações médico-cirúrgicas, já referidas.

De salientar que somente 10,8% dos doentesforam submetidos a tratamento fisiátrico. Osdoentes submetidos a uma intervenção cirúrgicapor FESF devem, durante o internamento e após aalta, manter um programa de reabilitação. Estedeve ser adaptado a cada doente permitindo um

Tempo Internamento

00

2

4

6

8

12

16

1 2 3 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 27 28 30 41 42 76 84

14

10média = 13

Gráfico IX. Dias de internamento da população.

Tempo Internamento

00

1

2

3

4

6

1 2 3 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 17 18 19 21 22 23 24 27 30 76

5

média = 15

Gráfico X. Dias de internamento dos doentes falecidos.


100


melhor prognóstico funcional4,10. No entanto existem outros factores impor-

tantes que influenciam o prognóstico vital, a qua-lidade de vida destes doentes e a sua alta para odomicílio. A idade inferior a 80 anos está rela-cionada com um melhor prognóstico, mas igual-mente importantes são o estado geral de saúde dodoente (doenças cerebrovasculares e demênciasão factores negativos), a ocorrência ou não decomplicações cirúrgicas, a existência de apoiofamiliar e social, a capacidade de deambulação, arealização de actividades de vida diária (AVD) e otipo de actividade física antes da fractura4,10,11. Acapacidade de realizar AVD relaciona-se com umprograma de reabilitação adaptado e o sucessodeste depende do estado mental do doente, deuma idade mais jovem e do apoio familiar e social.No entanto verifica-se que muitos doentes apósuma FESF necessitam de uma hospitalização pro-longada, de internamentos em lares ou em outrasinstituições após a alta4,10,11.

Conclusão

A esperança média de vida cada vez mais elevadada nossa população confronta-nos com o proble-ma de doentes mais idosos e sujeitos a certostipos de patologias, de que é exemplo a fracturado colo do fémur. Neste estudo constatamos queeste tipo de fractura é mais frequente no sexofeminino, nas idades mais avançadas e devidosobretudo a queda na habitação.

O tratamento desta patologia é, sempre quepossível, cirúrgico e adaptado ao doente e ao tipode fractura, sendo a maioria dos doentes operadanas 1as 24 horas após a fractura.

A taxa de mortalidade associada é elevada, querseja como consequência directa da cirurgia (no 1ºmês após a mesma), quer seja nos meses subse-quentes. Como tal, a prevenção desta patologia pa-rece-nos fundamental, desde a profilaxia das que-das (boa iluminação, remoção de barreiras arquitec-tónicas, solo anti-derrapante, utilização de calçadoadequado, etc.), à manutenção de um bom estadogeral do doente (visão, audição, força muscular, etc.)e à prevenção e tratamento da osteoporose.

Diversas referências da literatura apontam otratamento fisiátrico como fundamental, podendocontribuir para a recuperação funcional destesdoentes, permitindo-lhes uma melhoria da quali-dade de vida e sua mais rápida reinserção so-

cial4,11,13. Na população estudada não foi possívelestabelecer conclusões relativamente a este aspec-to, já que apenas uma pequena percentagem dosdoentes tinha sido submetido a tratamento fisiá-trico. Muito importante também para estes doen-tes e tendo em conta a sua idade avançada é a cria-ção de estruturas sociais de apoio no sentido defomentar a sua independência, quando não existeapoio familiar ou para este ser mais eficaz.

Nesta população não foi também estudada acapacidade funcional antes e após a cirurgia, porse tratar de um estudo retrospectivo, mas dadosda DGS de 1996 revelam que, antes da fractura,11% dos doentes apresentavam uma incapacida-de grave, e que 3 meses depois da cirurgia, 38%dos doentes encontram-se gravemente incapaci-tados, 16,7% tinham falecido e só 15% tinham re-cuperado a capacidade funcional que apresenta-vam antes da fractura6.

Conclui-se pois, que esta patologia tem umgrande impacto na população mais idosa, levan-do a elevada morbilidade e mortalidade, daí a im-portância da sua abordagem.

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SÍNDROMA SECO:

DA CLÍNICA AO DIAGNÓSTICO

Cândida Silva

Armando Malcata

ReumatologiaHospitais da Universidade de Coimbra


102

R E S U M O

As queixas secas (xerostomia e xeroftalmia) são comuns na prática clínica diária, quer da Reumatologia,quer da Medicina Familiar. A correcta avaliação das suas causas implica uma detalhada história clínica,associada ao exame objectivo cuidado, complementado depois, pelos exames auxiliares de diagnóstico.Os autores apresentam uma revisão do tema, tendo como objectivo uma avaliação sistemática dascausas mais frequentemente encontradas em ambulatório.

Palavras-chave: Xerostomia; Xeroftamia; Causas; Diagnóstico.

A B S T R A C T

Dry mouth and dry eyes are common complaints in clinical practice, both in Rheumatology and FamilyMedicine. The correct evaluation of its causes requires a complete clinical history, associated with adetailed objective evaluation and complemented by laboratory evaluation. The authors present a review,having as objective a systematic evaluation of the more frequent causes in outpatient clinics.

Keywords: Dry mouth; Dry eyes; Causes; Diagnosis.


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A R T I G O S D E R E V I S Ã O

S Í N D R O M A S E C O : D A C L Í N I C A A O D I A G N Ó S T I C O

Cândida Silva*

Armando Malcata**

Introdução:

A presença de xeroftalmia («olho seco») e xerosto-mia («boca seca») é muitas vezes referida comosíndrome seco. Esta denominação tem levantadoalguma confusão em termos clínicos, uma vezque, apesar de existirem múltiplas causas para oaparecimento destes sintomas, é frequentementeutilizada como sinónimo de Síndrome de Sjögren(SS).

O SS é um processo crónico de natureza au-toimune caracterizado pela infiltração linfoplas-mocitária do parênquima das glândulas exócri-nas, maioritariamente as glândulas lacrimais esalivares, o que condiciona a sintomatologia maisfrequente: xeroftalmia e xerostomia, mas podetambém causar secura do nariz, vias aéreas supe-riores e vagina por atingimento de outras glându-las exócrinas. Quando surge isoladamente desi-gna-se SS primário e SS secundário quando estáassociada a outras doenças imunes (Quadro 1)1.

O síndrome seco pode ser a manifestação clíni-ca de uma míriade de problemas, sem traduzir ne-cessariamente a presença de doença autoimune.

As queixas de xeroftalmia e xerostomia sãomuito frequentes na população em geral. No en-tanto, na maioria dos estudos realizados emdoentes ambulatórios, existe uma fraca corre-lação entre os sintomas referidos pelos doentes ea objectivação de alterações nos testes específi-cos. Num estudo realizado em Inglaterra2 em 341indivíduos, 24% tinham queixas de xeroftalmia,29% de xerostomia e 14% referiam ambos, masapenas existiu uma fraca associação entre a pre-sença de sintomas oculares e orais e a positivi-dade dos testes, sendo maior em indivíduos com

idade < 55 anos. Num estudo realizado em Portugal em 1993, no

concelho de Coimbra, entre 947 índividuos 52,7%responderam afirmativamente às questões queversavam as queixas de xeroftalmia, 38,5% às queversavam a xerostomia e 31,2% a ambas. Destes,foram avaliados em consulta hospitalar 110 índi-viduos, tendo-se demonstrado queratoconjuncti-vite seca em apenas 10%, mas nenhum destesapresentava SS3.

Faremos primeiro a definição do que são quei-xas secas e como se apresentam e depois a formade investigação de um doente com síndrome seco.

Avaliação Clínica:

Sintomas e SinaisXeroftalmia – «olho seco»: devida normalmen-

te à diminuição da secreção aquosa lacrimal. Des-crita pelos doentes como sensação de corpo estra-nho, associada a prurido e/ou sensação de quei-madura nos olhos, que aumenta ao longo do dia,

*Interna do internato complementar de Reumatologia,Hospitais da Universidade de Coimbra**Assistente Graduado de Reumatologia, Hospitais da Universidade de Coimbra

Quadro I. Doenças autoimunes associadas a Síndrome de Sjögren1:

Artrite Reumatóide (AR)Lúpus Eritematoso Sistémico (LES)Esclerodermia Polimiosite/ Dermatomiosite Poliarterite NodosaCirrose Biliar PrimáriaHepatite Crónica ActivaDoença CelíacaDermatite HerpetiformeDiabetesDoença do dador versus hospedeiroDoença de GravesMiastenia Gravis


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x ou visão turva resultante dos filamentos muco-sos que se formam. Também são frequentes asqueixas de fotofobia e a sensação de diminuiçãoda quantidade de lágrimas. As causas são múlti-plas (Quadro II)4,5.

Xerostomia – «boca seca»: devida à diminuiçãoda produção de saliva pelas glândulas salivares.Manifesta-se pela sensação de secura oral, neces-sidade da ingestão frequente de líquidos e dificul-dade na ingestão de alimentos sólidos ou em falarcontinuamente. Traduz-se por um aumento decáries, necessidade do uso de próteses dentáriase susceptibilidade a infecções, como a candidiaseoral recorrente. As razões para o seu aparecimen-to são variadas (Quadro III)6.

A investigação do síndrome seco exige umahistória clínica apurada. As queixas devem servalorizadas de acordo com a idade e sexo dodoente, já que existe uma diminuição da pro-dução do filme lacrimal com a idade, durante agravidez e após a menopausa.

O desenvolvimento das queixas é normal-mente insidioso, pelo que se as queixas forem deinício abrupto, há que averiguar da toma de novamedicação ou da presença de estados ansiosos edepressivos.

A história clínica deve incluir não só a pesqui-sa de sinais e sintomas normalmente encontra-dos no SS, mas também sinais de outras doençasreumáticas autoimunes a que o SS se pode asso-ciar (cerca de 50% dos doentes)7, ou outras doen-ças imunes (ver Quadro I). Assim o interrogatório

deve incluir a pesquisa de sinais e sintomas devários sistemas: músculo-esquelético, respirató-rio, digestivo, vascular, dermatológico e do siste-ma nervoso, normalmente associados a estasdoenças. A presença de sinais sistémicos comofebre, emagrecimento e perda de peso deve serregistada.

Tem sido também encontrada uma elevadaprevalência de queixas secas em doentes comsíndromes funcionais como a fibromialgia, sendomuitas vezes o diagnóstico diferencial difícil8.

A história familiar é importante, uma vez queo SS é comum em familias de doentes com LES,AR ou outras doenças autoimunes9.

Os hábitos pessoais devem ser pesquisados:como hábitos tabágicos, consumo de alcóol,fármacos prescritos pelo médico ou de vendalivre, com efeitos anti-colinérgicos (Quadro IV)10.Os medicamentos «antigripe» têm frequente-mente na sua composição anti-histaminicos quepodem agravar os sintomas.

Exame objectivoNeste doentes é essencial uma observação geral

SÍNDROMA SECO: DA CLÍNICA AO DIAGNÓSTICO

Quadro III. Causas de diminuição da secreção salivar6:

1.Temporárias:Efeito de fármacos de uso por período curto

(anti-histamínicos)Infecções virais e bacterianas (papeira)DesidrataçãoCausas psicogénicas (medo e depressão)

2. Crónicas:Efeito de fármacos de administração crónica

(anti-depressivos, neurolépticos, anti-colinérgicos,clonidina)

Doenças sistémicas:• S. Sjögren• D. granulomatosas (sarcoidose, tuberculose, lepra)• Amiloidose• Vírus da imunodeficiência humana • «Graft-versus-host-disease»• Fibrose quística• Diabetes Mellitus (descompensada)

Radioterapia localizada à cabeça e pescoçoTraumatismo ou cirurgia à cabeça e pescoçoAusência ou malformação de glândulas

Quadro II. Causas de xeroftalmia4,5

Idade (> 65 anos)GravidezFármacos: x contraceptivos orais, anti-histamínicos,

diuréticos, psicotrópicos xInfecções: clamidea, vírus (Hepatite C, HIV)Neuropatia Hipovitaminose ADiabetesEritema multiformeMalformações congénitas (ausência ou malformação

das glândulas lacrimais)Traumatismo directo (lentes de contacto) ou

agressores ambientais (químicos, exposição a UV ou agressões)

Psicogénicas


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do doente, com especial atenção aos olhos, boca,glândulas parotideas e sub-maxilares. Pode serobservável a presença de olho vermelho, dimi-nuição da secreção salivar e aumento de volumedas parótidas (uni ou bilateral).

A presença de adenopatias deve ser pesquisa-da devido ao aumento da incidência de doençaslinfoproliferativas nestes doentes: 5 a 10% dosdoentes com SS primário, por mais de 10 anos,desenvolvem linfoma11. O aumento de volume datiróide deve também ser avaliado devido à pos-sível presença de patologia tiroideia. A pele e ar-ticulações devem ser examinadas, pesquisando--se a presença de vasculite ou artrite. Os grandessistemas (cardio-respiratório, gastro-intestinal)devem também ser sempre avaliados. O exameneurológico sumário deve ser realizado, uma vez

que pode existir atingimento do sistema nervoso,quer do SN central, quer mais frequentemente doperiférico12.

A avaliação simples do componente ocular po-de ser ainda realizada em consulta, com o teste deSchirmmer (Ver adiante).

Os objectivos da avaliação dum doente comsuspeita de SS devem ser7:1) avaliar o estado geralde saúde do doente; 2) avaliar a presença de umadoença autoimune reumática; 3) avaliar a pre-sença de outra doença imune; 4) avaliar o estadoimunológico do doente. Por isso, além da avalia-ção pela história clínica e exame objectivo, os exa-mes complementares têm um papel importante.

Avaliação laboratorialA avaliação laboratorial nestes doentes deve in-cluir as rotinas: hemograma completo (para a pes-quisa de anemia e leucopenia), função renal e he-pática, glicémia, VS (se for elevada é mais a favorda hipótese de doença inflamatória), proteinogra-ma (avalia a presença de hipergamaglobulinémiafrequentemente presente em doentes com SS) eurina II (porque alguns doentes com SS podem teralterações, tal como x os doentes com LES).

No caso de existirem sinais ou sintomas dedoença imune também devemos realizar a pes-quisa adicional de testes imunológicos FactorReumatóide e Waaler-Rose (quer pela associaçãoa AR, quer por poderem estar presentes nosdoentes com SS, mesmo que não apresentemAR), anticorpos antinucleares (o padrão mos-queado poderá estar presente nos doentes comSS), com pesquisa de anti-SS-A (anti-Ro; presen-tes em cerca de 40% dos doentes com SS, mas xtambém frequentes nos doentes com LES ), anti--SS-B (anti-La; tipícos de SS, presentes em cercade 20% dos doentes)13. O SS podem ainda apre-sentar outros autoanticorpos (antimúsculo-liso,anti-células parietais gástricas, anti-tiroglobuli-na, anti-microsomais da tiróide e anti-ductussalivares), na forma primária e secundária1.

A realização de radiografia do tórax será deter-minada pela clínica.

Quando o contexto clínico e epidemiológico osugerir, serologias para Hepatite B e C e HIV, de-vem também ser requisitadas. As queixas secassão comuns em doentes com hepatite C14 (varian-do a prevalência de SS consoante os critérios uti-lizados) e em doentes com o síndroma da imu-nodeficiência adquirida, em estadios menosavançados15.

CÂNDIDA SILVA E COL.

Quadro IV. Medicamentos com efeitos anticolinérgicos10

Antihipertensores• Clonidina e prazosina (bloqueadores a-1)• Prazosina (bloqueador a-2)• Propranolol (Bloqueador b)• Reserpina• Metildopa e guanetidina

Antidepressivos tricíclicos• Amitriptilina e nortriptilina• Imipramina e desipramina• Doxepina• Amoxapina e trimipramina

Antiarrítmicos cardíacos• Disopiramida• Mexiletina

Anti-parkinsónicos• Trihexifenidil• Benztropina• Biperideno• Prociclidina

Anti-ulcerosos• Agentes atropina-like• Metoclopramida e outras drogas que diminuem

a motilidade gástricaAnti-espasmódicos

• Ciclobenzaprina• Metocarbamol

Descongestionantes• Efedrina• Pseudo-efedrina


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Estudos mais específicos serão realizados deacordo com a clínica do doente (enzima conver-sora da angiotensina sérica, hormonas tiróideias,etc...).

A avaliação do componente ocular pode serrealizada numa consulta regular, com o teste deSchirmer. No caso de apresentar alterações deveser realizada avaliação por oftalmologista, paraevidenciar a presença de uma queratoconjuncti-vite seca. Vários métodos podem ser utilizados4,16:• Teste de Schirmer I: tira de papel de 25mm écolocada na pálpebra inferior e mantida por 5minutos (normal > 15mm, suspeito <9mm); é oteste mais simples.• Avaliação do tempo de ruptura do filme lacri-mal: após a instilação de um corante, pede-se aoindivíduo para fechar os olhos 3 vezes e mede-seo tempo que demora o filme lacrimal a romper:normalmente é superior a 10 segundos.• Exame com lâmpada de fenda: indica se existeinflamação ocular, nomeadamente da córnea,mais sensível após a coloração.• Coloração com Rosa Bengala: cora as célulasdesvitalizadas, sendo bastante sensível para alte-rações mais ligeiras, normalmente localizadassob a porção média das pálpebras. É consideradoum indicador mais sensível de alterações iniciaisou discretas.• Coloração com fluoresceína: cora as áreas ondeas células foram removidas.

A presença de dois dos 3 critérios seguintespermite o reconhecimento do envolvimento ocu-lar: um teste de Schirmer inferior a 9mm, em 5minutos; um tempo de ruptura lacrimal inferior a10 segundos e o teste de Rosa bengala positivo16.

A avaliação do componente oral é mais difícil,podendo ser realizada através de vários métodos.Alguns fazem uma avaliação apenas quantitativae outros qualitativa:• Sialometria: determinação da secreção de umadas glândulas salivares major ou da produçãototal de saliva. Os valores dependem da existênciaou não de estimulação prévia, da hora do dia e dométodo.• Sialografia: método radiológico, com instilaçãode material radiopaco nos ductos salivares, avaliaa presença de obstruções, estenoses ou lesõesinvasivas. Sialostase difusa é aparente em doen-tes com SS, mas não só, não sendo por isso aceitecomo específica. • Cintigrafia com pertecnetato Tc 99m é um ele-mento importante porque avalia de uma maneira

dinâmica a capacidade de secreção salivar,avaliando a extensão do envolvimento glandular,mas continua a não ser específica.• Biópsia labial: é o método mais específico paraconfirmar ou excluir o diagnóstico6; pode sugerir--nos a presença de outra entidade clínica, como asarcoidose ou a amiloidose, por exemplo. Faz-se aexérese de cerca de 5 lóbulos de glândulas sali-vares do lábio inferior, por uma técnica de peque-na cirurgia. Deve ser avaliada por anatomopato-logista com experiência. A lesão característica é apresença de infiltrado linfocitário perivascular oupericanalicular, avaliado pela presença de 2 oumais focos em 4mm2 (cada foco corresponde amais de 50 células mononucleares). Existem pelomenos 2 escalas para contagem de focus: a deChisholm- Mason e a de Daniels, mas não sãoequivalentes entre si. Um grau IV na escala deChisholm-Mason (normal=I e anormal =IV) é di-ferente de um grau IV na escala de Daniels. Al-guns autores preferem a escala de Daniels17.

O seu valor diagnóstico foi avaliado recente-mente18 afirmando-se que ela é necessária emdoentes com critérios parciais de San Diego deSS, quando associados a SS-A e SS-B. Acrescentapouca informação quando o diagnóstico é im-provável ou quando é óbvio clinicamente. Devefazer-se a salvaguarda de que estes critérios sãoos que mais dependem da biópsia.

A biópsia das glândulas salivares major não énormalmente realizada para diagnóstico, porquetem menor sensibilidade diagnóstica. Deve serrealizada quando existe um aumento persistentede uma glândula6.

Vários critérios têm sido propostos para a clas-sificação do SS, no entanto dois deles têm a maioraceitação: Critérios de San Diego19 – Tabela 1 e osCritérios Europeus (Vitali, et al)20 – Tabela 2.

Os primeiros são geralmente aceites na litera-tura de origem americana, os segundos pela lite-ratura europeia16. Os critérios de Fox, são muitoespecíficos quando os 4 grupos de critérios estãoreunidos, mas apresentam uma sensibilidade bai-xa. Dão grande importância à biópsia labial e tam-bém valorizam o componente de doença imuno-lógica, mas deixam a hipótese de um diagnósticoprovável o que não é muito prático quando se tra-tam de critérios de classificação. Não estão aindavalidados16 e nos critérios de exclusão incluem ahepatite, o que não acontece nos europeus.

Os critérios europeus já foram validados21, mascontinuam a ser acusados de valorizarem dema-



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díspares, como acontece com a prevalência do SSnos doentes com hepatite C que pode ser de 53%,segundo os critérios europeus ou de apenas 8%,se se utilizarem os critérios de Fox16.

Em resumo:Para o diagnóstico de SS é essencial reconhecer asqueixas de xeroftalmia, xerostomia, fazer o estu-do oftalmológico e das glandulas salivares, avaliara presença de anticorpos e procurar elementosindicadores da presença de doença do tecidoconjuntivo, confrontando-os depois para a pre-sença de SS. É também necessário excluir outrascausas de síndrome seco, que não o SS.

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association between subjective symptoms of and objective

CÂNDIDA SILVA E COL.

Tabela 1. Critérios Europeus19

I. Sintomas oculares: (ao menos uma resposta positiva a uma das 3 questões)

• Tem sentido uma sensação de olho seco quotidi-ano persistente desde há pelo menos 3 meses?

• Tem frequentemente a sensação de areia ou grainha nos olhos?

• Utiliza lágrimas artificiais mais de 3 vezes ao dia?II. Sintomas orais: (ao menos uma resposta positivaa uma das 3 questões)

• Tem sentido uma sensação de boca seca quotidianae persistente desde há pelo menos 3 meses?

• Tem episódios recidivantes ou permanentes detumefacção das parótidas na idade adulta?

• É obrigado a beber frequentemente para engoliralimentos secos?

III. Sinais oculares: (positividade de pelo menos umdos testes)

• Teste de Schirmer <5mm em 5 min*

• Rosa bengala (>4 escala de Van Bijsterveld’s)IV. Histopatologia: focus > 1 na biópsia de glândulasV. Envolvimento das glândulas salivares:(evidência objectiva de envolvimento das glândulassalivares definido por um resultado positivo em pelomenos um dos testes)

• Cintigrafia salivar• Sialografia parotídea• Fluxo salivar não estimulado (<1.5ml em

15 minutos)*

VI.Auto-anticorpos: presença no soro dosseguintes anticorpos:

• Anticorpos anti SS-A ou SS-B ou ambos

Critérios para classificação:Em doentes sem outra doença associada a presença

de quatro dos 6 critérios: SS primárioEm doentes com outra doença do conjuntivo, ítem I

ou II, mais dois entre os ítens III, IV ou V é indicativo de SS secundário.

Critérios de exclusão: HIV, linfoma prévio,sarcoidose, sialoadenose, doença do portador vs hospedeiro. Uso de drogas.* Excluídos em doentes com mais de 60 anos

Tabela 2. Critérios de Fox20

I-SS primário1. Queratoconjunctivite seca

• Teste de Schirmmer < 9mm em 5 minutos• Coloração positiva com Rosa Bengala ou

fluoresceina2. Xerostomia

• xerostomia sintomática• diminuição do fluxo salivar espontâneo e após

estimulação3. Infiltrado linfocitário extenso na biópsia

das glandulas salivares acessórias: ≥2 focos em 4 mm2 avaliados

4.Anomalias biológicas indicadoras de umadoença sistémica auto-imune:

• presença de factor reumatóide (>1/320) ou• presença de anticorpos anti-nucleares (>1/320) ou• presença de anticorpos anti-SSA ou anti-SSB

II-SS secundárioSinais característicos de SS, descritos acima, mais clínica que permita o diagnóstico de x artritereumatóide, lúpus eritematoso sistémico, polimiosite,esclerodermia ou cirrose biliar primária

SS definido – 4 critérios; SS provável – 3 critériosExclusão: existência de linfoma, sarcoidose, hepatiteB ou C, virus da imunodeficiência humana, fibromialgiaprimária e outras causas conhecidas de queratite secaou aumento das glândulas salivares.

siado a componente clínica e criarem, por isso,uma população demasiado heterogénea.

Esta discussão é muito importante, uma vezque para a avaliação dos estudos de prevalênciado SS, os resultados podem ser completamente


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INOVAÇÕES TERAPÊUTICAS NO

LÚPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

Luís Sousa Inês



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R E S U M O

Os avanços verificados na terapêutica do lúpus eritematoso sistémico (LES) melhoraram drasticamentea sobrevida e reduziram a morbilidade associada à doença ao longo das últimas décadas. Contudo, osefeitos secundários da terapêutica e a doença refractária aos agentes actuais constituem ainda proble-mas frequentes. Novas opções terapêuticas, mais eficazes e melhor toleradas são necessárias. Nestarevisão são discutidas as principais inovações terapêuticas em desenvolvimento ao longo dos últimosanos para o LES.

Palavras-chave: Lúpus eritematoso sistémico; Terapêutica.

A B S T R A C T

Treatment of systemic lupus erythematosus (SLE) underwent major advances in the last few decades. Asa result, patient survival and morbidity improved markedly. Nevertheless, adverse events and resistanceto standard treatment are frequent in clinical practice. As such, new therapeutic agents with greater effi-cacy and better tolerability are needed. In this review paper we discuss recently developed therapeuticoptions for SLE.

Key-words: Systemic Lupus Erythematosus; Treatment.


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I N O VA Ç Õ E S T E R A P Ê U T I C A S N O

L Ú P U S E R I T E M AT O S O S I S T É M I C O

Luís Sousa Inês*

Os avanços verificados na terapêutica do LES me-lhoraram dramaticamente a sobrevida e redu-ziram a morbilidade associada à doença. Contu-do, a doença refractária ao tratamento actualconstitui ainda um problema frequente no LES,ao qual se adiciona a significativa toxicidade dosfármacos utilizados.

São revistas diversas inovações terapêuticaspara o LES, em desenvolvimento ao longo dos úl-timos anos.

O Lúpus Eritematoso Sistémico (LES) perma-nece o protótipo das doenças autoimunes sisté-micas. A sua patogenia é multifactorial, com in-teracção de factores genéticos, hormonais e am-bientais, desempenhando um papel presumptivoe, em boa parte, ainda desconhecido.

Os avanços verificados na terapêutica do LES,em particular a introdução dos corticosteróides edos imunossupressores, melhoraram dramatica-mente a sobrevida e reduziram a morbilidadeassociada à doença ao longo das últimas décadas.Contudo, numerosos e significativos efeitosadversos estão associados ao uso destes agentesterapêuticos. Além disso, o envolvimento de or-gãos major refractários à terapêutica actual cons-titui ainda um problema frequente. Mais de 50%dos doentes com LES apresentam danos perma-nentes em pelo menos um orgão ou sistema,segundo dados da Johns Hopkins Lupus Cohort.Portanto, não é surpreendente que a esperança devida aos 10 anos de doença, segundo o estudomais recentemente realizado nos E.U.A., seja deapenas 80%1. Por estas razões, novas opções tera-pêuticas, mais eficazes e melhor toleradas, sãonecessárias para a terapêutica do LES.

Diversas inovações na terapêutica do LES têm

sido testadas com sucesso variável ao longo dosúltimos anos. Algumas delas constituem já novasopções ao dispôr do Reumatologista.

Dehidroepiandrosterona e bromocriptina:panaceias para o lúpus com actividade ligeiraa moderada?

O androgéneo produzido pela suprarrenal dehi-droepiandrosterona (DHEA) tem sido alvo de in-tenso estudo como novo agente terapêutico po-tencial para o LES2, 3. A DHEA pode ser convertidanos tecidos periféricos em diversos outros andro-géneos e também em estrogéneos. O seu papel fi-siológico não é claro, mas poderá constituir fun-damentalmente um precursor para a síntese peri-férica de esteróides sexuais. Na realidade, aindanão se demonstrou conclusivamente a existênciade receptores celulares específicos da DHEA. Con-tudo, dados experimentais indiciam um papelimunorregulador, tendo-se demonstrado que aDHEA pode induzir modulação do perfil de citoci-nas produzidas por linfócitos T activados em mur-ganhos2.

Demonstrou-se em diversos trabalhos que osníveis séricos de DHEA são mais baixos emdoentes com LES do que nos controlos. Estesdados conduziram à realização de ensaios clíni-cos, alguns dos quais controlados, de DHEA naterapêutica do LES com actividade ligeira a mode-rada. Tomados globalmente, os seus resultadosparecem indicar um benefício terapêutico, tra-duzido por uma redução da actividade global dadoença, redução da dose de corticosteróides,diminuição da frequência de agudizações dadoença, melhoria da função cognitiva e potencial-mente um efeito protector contra a osteoporoseinduzida pelos corticosteróides. O seu principalefeito secundário consiste no aparecimento deacne. Outros riscos potenciais consistem no factode baixar os níveis de colesterol HDL e o seu efeito

Nota: Resumo alargado da palestra apresentada ao XI Congresso Português de Reumatologia, Lisboa, 20 a 23 de Março de 2002.*Assistente de Reumatologia, Serviço de Medicina III e Reumatologia, Hospitais da Universidade de Coimbra.


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hormonal sobre o endométrio, ovário e mama,que não é conhecido.

Em face destes resultados, a administração deDHEA na dose de 200 mg/dia a doentes com LEScom activade ligeira a moderada tem sido advo-gada por diversos especialistas de referência. Aindicação da DHEA no LES está em processo deavaliação nos E.U.A pela Federal Drug Adminis-tration (FDA).

Além da DHEA, um outro agente que poderáexercer efeitos imunomoduladores com interesseterapêutico no LES, por intermédio de interferên-cia com mecanismos hormonais, é a bromocripti-na. A bromocriptina é um agonista dopaminérgi-co que inibe selectivamente a secreção de prola-ctina. A prolactina é, simultâneamente, uma hor-mona hipofisária e uma citocina produzida peloslinfócitos. Vários trabalhos assinalam uma asso-ciação entre actividade clínica do LES e hiperpro-lactinémia, embora esta continue a ser objecto dedebate4. Estas observações, a constatação dasacções imunomoduladoras da prolactina e algunsresultados animadores com a bromocriptina emexperimentação animal, conduziram à sua avalia-ção em doentes com LES. Foram publicados umestudo aberto, um ensaio duplo-cego e um ensaioaleatorizado controlado em comparação com ahidroxicloroquina5. Estes trabalhos sugerem que aterapêutica com bromocriptina reduz a frequên-cia de agudizações da doença e reduz a actividadeglobal do LES. Contudo, no momento actual, atéque mais dados sejam obtidos, o seu uso deve serlimitado à investigação.

Micofenolato mofetil: nova alternativa terapêutica na nefrite lúpica?

A resistência à terapêutica nos doentes com LES éum problema particularmente significativo naglomerulonefrite lúpica. Esta manifesta-se clini-camente em cerca de 50% dos doentes com LES econduz ainda a insuficiência renal em 15% doscasos, apesar da terapêutica padrão com ciclofos-famida.

Além da incapacidade frequente da ciclofos-famida em induzir uma remissão clínica comple-ta da glomerulonefrite lúpica proliferativa difusa,a sua administração em pulsos endovenososassocia-se a toxicidade significativa. Uma conse-quência frequente é a indução de insuficiênciaovárica precoce, que afecta 62% das mulheres

com mais de 31 anos6. Esta representa umimpacto negativo considerável para mulheresque ainda não tiveram filhos, para além das con-sequências a longo prazo em termos de riscoaumentado de osteoporose e de aterosclerose.

Uma tentativa para reduzir a toxicidade daciclofosfamida, desenvolvida pelo grupo deHughes7, consistiu na administração desta emdoses mais reduzidas, mas mais frequentes, doque o utilizado no protocolo do N.I.H. Com esteprotocolo não se verificaram casos de insuficiên-cia ovárica precoce; contudo, a sua eficácia alongo prazo não foi ainda confirmada. A imuno-globulina endovenosa em pulsos cada 4-8 sema-nas foi também utilizada em alguns casos denefrite lúpica classe III-V. Foi relatada eficácia emtermos de melhoria de função renal com bomperfil de segurança; contudo, estes resultados sãoprovenientes de reduzidas séries de casos clínicose de um pequeno ensaio clínico aleatorizado emcomparação com a ciclofosfamida8, 9.

O micofenolato mofetil (MFM) é um novoagente imunossupressor, cuja eficácia e segu-rança foram estabelecidas na transplantaçãorenal. Derivando desta experiência, o MFM temsido utilizado no LES com sucesso desde há cercade 5 anos10,11. A sua indicação terapêutica estámelhor estabelecida na nefrite lúpica proliferati-va difusa, após a publicação de um ensaio clínicocontrolado aleatorizado em comparação com aciclofosfamida12.

O mecanismo de acção do MFM baseia-se nainibição reversível de uma enzima chave para asíntese de novo de purinas, resultando numa ini-bição selectiva da proliferação de linfócitos T e B.As primeiras publicações relatando a sua eficáciano LES consistiram em pequenas séries de casosclínicos, consistindo maioritariamente em doen-tes com nefrite lúpica classe III-V refractária àterapêutica com ciclofosfamida e.v. A maioriadestes doentes responderam favoravelmente,embora não se relatem casos com remissão com-pleta da nefrite nestas séries.

A melhor evidência científica da eficácia doMFM resulta do ensaio clínico controlado alea-torizado realizado por Chan et al em doentes comnefrite lúpica proliferativa difusa12. Neste ensaio,foram tratados com MFM 2000 mg i.d. 21 doen-tes, enquanto um segundo grupo de 21 doentesrecebeu ciclofosfamida oral 2,5 mg/kg/dia até aos6 meses, após o que esta foi substituida por aza-tioprina oral (1 mg/kg/dia). Após os 12 meses,

INOVAÇÕES TERAPÊUTICAS NO LÚPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO


113

ambos os grupos passaram a receber azatioprina.A duração média de nefrite era de 4,6 e 6,5 anosno primeiro e segundo grupo, respectivamente.Aos 12 meses de tratamento, dos doentes tratadoscom MFM, 81% apresentaram remissão completada nefrite e 14% remissão parcial, comparadoscom 76% e 14%, respectivamente, entre os doen-tes tratados com ciclofosfamida. Contudo, apesardos bons resultados obtidos com o MFM em ter-mos de eficácia clínica neste ensaio, a ciclofos-famida não foi administrada ao grupo controlosegundo o protocolo do NIH. Está em cursoactualmente nos E.U.A. um ensaio clínico alea-torizado multicêntrico de maiores dimensões naglomerulonefrite proliferativa difusa, testando oMFM versus a ciclofosfamida e.v. de acordo com oprotocolo do N.I.H.

O MFM é um fármaco imunossupressor po-tente com efeitos citotóxicos mais selectivossobre os linfócitos do que os da ciclofosfamida ouda azatioprina. Como tal, será de esperar queapresente um perfil de segurança clínica favorá-vel. Em diversos ensaios clínicos controlados eduplo-cegos, utilizou-se o MFM para a prevençãoda rejeição aguda do transplante renal num totalde 991 doentes, permitindo caracterizar o seuperfil de efeitos adversos10. Neste contexto, osefeitos adversos gastrointestinais de intensidadeligeira a moderada foram os mais frequentes. Aincidência de leucopenia foi similar ao verificadocom a azatioprina, tendo a pancitopenia sido umevento raro. A incidência de infecções opor-tunistas foi similar ao verificado com a azatiopri-na. Quanto ao perfil de segurança no LES, noensaio clínico na nefrite lúpica o MFM associou--se a menos efeitos adversos que a ciclofosfamidaoral. No seu uso clínico no Johns Hokins LupusCenter, o perfil de efeitos adversos foi tambémsimilar ao verificado na transplantação renal10.

Em conclusão, o MFM constitui uma alternati-va promissora nos casos de LES refractário à tera-pêutica imunossupressora convencional, emboramais estudos sejam necessários para estabelecerde forma adequada as suas indicações, em par-ticular na nefrite lúpica.

Metotrexato e Talidomida: novas indicações de velhas drogas

O metotrexato (MTX), sintetizado em 1948, foiinicialmente utilizado como agente anti-tumoral

e tornou-se actualmente um fármaco de primeiraescolha na terapêutica da artrite reumatóide. Nosúltimos anos tem sido avaliado o seu potencialpara o tratamento de outras doenças reumáticasincluíndo o LES. Estão já publicados um total de12 ensaios não controlados e 2 controlados uti-lizando o MTX num total de 207 doentes comLES13. A sua maioria avaliaram a eficácia terapêu-tica no envolvimento cutâneo e articular, tendoobtido bons resultados com doses entre os 7,5 eos 20 mg por semana. Um estudo retrospectivoconcluiu que o MTX é eficaz no tratamento daartrite lúpica resistente aos anti-maláricos. Umensaio clínico aleatorizado, duplo-cego controla-do com placebo em doentes com LES com activi-dade moderada concluiu que o MTX é eficaz paraa terapêutica da actividade cutânea e articular,permitindo uma redução da dose de prednisona.A indicação do MTX para o tratamento deenvolvimento grave pelo LES, como seja, renal,hematológico e do sistema nervoso central, nãoestá estabelecido. Os efeitos secundários do MTXem doentes com LES são frequentes, embora ra-ramente impliquem a sua descontinuação.

De acordo com os dados disponíveis na litera-tura, o MTX poderá ser usado em doentes comLES com envolvimento cutâneo ou articular acti-vo, refractário à terapêutica com anti-maláricos ebaixas doses de corticosteróides. Uma vigilânciaatenta a possíveis efeitos secundários deverá serassegurada.

A talidomida foi sintetizada nos anos 50 doséculo XX e utilizada inicialmente como sedativo.A constatação dos seus efeitos teratogénicos de-ram-lhe posteriormente uma reputação infame elevaram à sua retirada do mercado. Mais tarde,foram descobertas as suas acções imunomodu-ladoras e anti-angiogénicas, conduzindo a umaretoma cautelosa do seu uso14. Nos últimos anos,um total de 8 estudos demonstraram a sua eficá-cia na terapêutica de lesões cutâneas lúpicas –lúpus discóide e lúpus cutâneo subagudo15. Estaslesões tinham sido refractárias a terapêuticasmais convencionais, incluindo anti-maláricos,corticosteróides em dose elevada, azatioprina,ciclofosfamida, ciclosporina e dapsona. Nestescasos difíceis, a talidomida permitiu obter res-posta clínica em 85-100%, com muitos doentesexperimentando remissão completa das lesõescutâneas. Doses relativamente baixas de talido-mida, entre os 50 e os 200 mg por dia podem sersuficientes. Por outro lado, a recorrência das

LUIS SOUSA INÊS


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lesões após a paragem da medicação é frequente.Os efeitos secundários potencialmente graves

da talidomida limitam a sua utilização, emparticular a teratogenicidade e neurotoxicidade.A selecção dos potenciais candidatos a esta tera-pêutica deve ser cuidadosa. O doente deve seralertado para os efeitos secundários possíveis e,em mulheres fertéis, é mandatória a realizaçãoprévia de teste de gravidez bem como a adopçãode medidas anticoncepcionais seguras. A vigilân-cia de eventual neurotoxicidade deve ser assegu-rada, através de vigilância clínica adequada eestudos de condução nervosa. Em conclusão, osefeitos clínicos da talidomida são de elevadaeficácia à custa de elevada toxicidade.

Imunoablação e transplante de célulashematopoiéticas: terapêutica promissora para o LES grave refractário ao tratamento?

A utilização de quimioterapia em dose elevadaseguida por transplante autólogo de célulashematopoiéticas tem sido proposta nos últimosanos como uma nova forma de tratar doençasautoimunes graves. Esta modalidade resultou daobservação de irradicação completa ou melhoriamarcada de doenças autoimunes em modelosanimais após transplante singénico de medula,bem como da irradicação concorrente de doençaautoimune em doentes submetidos a transplantealogénico de medula por anemia aplástica. Estãoactualmente descritos na literatura 32 doentescom LES submetidos a imunoablação seguida detransplante autólogo de células pluripotenciaishematopoiéticas16,17. Destes, 21 doentes são des-critos como melhorados, 5 melhoraram inicial-mente, mas posteriormente tiveram recaida dadoença, 1 doente não respondeu e 5 morreram,dos quais 4 por complicações relacionadas com oprocedimento.

Não existe acordo quanto ao protocolo maisadequado a utilizar. O reaparecimento do LESapós o autotransplante pode dever-se quer aincapacidade da quimioterapia imunoablativapara irradicar todos os linfócitos autoimunes pre-sentes, quer à possibilidade de se reinfundir lin-fócitos autoagressivos durante o autotransplante,ou ainda às características genéticas das célulashematopoiéticas pluripotenciais do doente. Emvista das duas primeiras hipóteses, foi sugerida autilização de doses mais elevadas de quimiotera-

pia e de globulina anti-timócito para produzirdepleção das células T prévia ao autotransplante.

Uma outra estratégia, proposta pelo grupo doJohns Hopkins Hospital18, consiste na adminis-tração de uma dose elevada de ciclofosfamida(200 mg/Kg) indutora de aplasia medular e tera-pêutica de suporte até que a medula óssea sereconstitua espontâneamente, sem utlização deautotransplante. Este protocolo baseia-se nofacto de as células hematopoiéticas pluripoten-ciais serem resistentes à ciclofosfamida, porqueproduzem uma enzima que inactiva o seu me-tabolito activo. A vantagem desta estratégiareside na eliminação do perigo de reinfundirclones de linfócitos autoimunes, associada aoautotransplante. Reduz também o custo do pro-cedimento e a sua dependência de alta tecnolo-gia. Por outro lado, a recuperação da aplasia me-dular é mais demorada (média de 17 dias paraatingir contagens de neutrófilos >500/microlitro)do que o obtido com autotransplante (10-12 dias)e o risco para o doente aumenta com cada diaacrescido de aplasia. Apesar destas possíveisreservas, os resultados obtidos com os 12 doentesjá tratados com este protocolo, no contexto deum ensaio clínico de fase II dirigido pela Dra. M.Petri, têm sido favoráveis. O envolvimento princi-pal pelo LES nestes doentes era, em ordem de-crescente de frequência: nefrite lúpica refractáriaà terapêutica, doença do SNC e envolvimentocutâneo grave. Dos 8 doentes com maior tempode seguimento, verificou-se resposta caracteriza-da como completa de 2 casos de nefrite, 1 caso delúpus do SNC e 1 caso de envolvimento cutâneo.Obtiveram resposta parcial, 1 doente com nefriterefractária e 2 casos com envolvimento do SNC.Um doente não obteve resposta. Não se veri-ficaram mortes associadas ao procedimento.

Actualmente, diversos Centros mantêm emcurso ensaios piloto, mas ainda não está previstonenhum ensaio controlado aleatorizado, até quemais dados sejam obtidos. Existe contudo aexpectativa que este tipo de terapêutica ofereça adoentes com LES grave e refractário uma oportu-nidade, se não de remissão da doença, pelomenos uma modulação do processo autoimune,tornando-o mais benigno e controlável poragentes convencionais.

Referências bibliográficas:1. Uramoto KM, Michet CJJ, Thumboo J, et al. Trends in

the incidence and mortality of systemic lupus ery-

INOVAÇÕES TERAPÊUTICAS NO LÚPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

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LUIS SOUSA INÊS

Bolsas da EULAR para estágios na EuropaInscrições gratuitas para Congressos EULAR

Estas bolsas são atribuídas anualmente a internos ou investigadores em Reumatologia, com menos de 35 anos de idade, que pretendam realizar estágios de 3 a 6 meses

para treino clínico ou científico em unidades de Reumatologia europeias.

As candidaturas devem ser enviadas com: a) curriculum sumário do candidato;b) plano de trabalho;c) carta de aceitação do director da Unidade a visitar.

Médicos com menos de 35 anos que tenham trabalhos aceites para apresentação no Congresso anual da EULAR podem candidatar-se a inscrição gratuita.

Para mais informações visite o site da EULAR (www.eular.org).

UM ANO DE PROGRESSO

EM LOMBALGIA COMUM

Fernando Saraiva

Hospital de Santa Maria


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R E S U M O

A lombalgia comum é uma causa frequente de consulta, quer ao nível da clínica geral/medicina familiar,quer ao nível de algumas especialidades, nomeadamente da reumatologia. É um problema importantede saúde pública, pela morbilidade que acarreta e pelos gastos, directos e indirectos, que se lhe asso-ciam, em termos de absentismo laboral, rendimento familiar, exames complementares de diagnóstico,tratamento e reabilitação. O autor faz uma revisão do tema «lombalgia comum». Para tal efectuou umapesquisa na internet (PubMed), limitando-a ao ano de 2001. Os trabalhos seleccionados foram incluídosnum dos três ítens seguintes: epidemiologia/factores de risco, diagnóstico, terapêutica.

Palavras-chave: Lombalgia; Lombalgia Comum.

A B S T R A C T

Low back pain is a common cause of consultation, not only for the general practitioner, but also for therheumatologist. It’s an important problem of public health, in terms of morbidity and direct and undi-rect costs. The author revises the theme «low back pain», doing an internet search (PubMed), consideringthe year 2001. The articles selected were included in the following categories: epidemiology/risk factors,diagnosis, therapeutics.

Key-words: Low Back Pain; Common Low Back Pain.


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U M A N O D E P R O G R E S S O E M

L O M B A L G I A C O M U M

Fernando Saraiva **

Epidemiologia/Factores de Risco

Um estudo cruzado, utilizando um questionário1,propôs-se avaliar a prevalência de lombalgia eidentificar os factores que levaram à procura decuidados de saúde em 323 trabalhadores da cons-trução civil. Lombalgia acentuada foi encontradaem 28% dos casos, lombalgia com ciatalgia em23%, lombalgia determinando ausência laboralem 21%, lombalgia incapacitante noutros 21% elombalgia crónica em 14%. O clínico geral foiprocurado por 44% dos trabalhadores, o fisiotera-peuta por 22%, o médico do trabalho por 20% eoutro especialista por 11%. A irradiação da dor e aausência laboral foram os factores que mais deter-minaram a procura de cuidados médicos e a refe-rência a um especialista ou à fisioterapia.

Um estudo2, procurou avaliar o risco de lom-balgia nos enfermeiros desenvolvendo um con-junto de actividades que procuravam simular oscuidados habituais prestados a doentes numaenfermaria de ortopedia, utilizando camas opera-das manualmente ou através de dispositivo eléc-trico. Verificou-se um decréscimo estatistica-mente significativo de lombalgia, no decurso dasfunções que eram completamente realizáveisatravés do dispositivo eléctrico de mobilizaçãodas camas, mas a incidência de lombalgia não sealterou nas restantes actividades inerentes àmanipulação dos doentes e que são típicas deuma enfermaria de agudos.

Um estudo prospectivo3, procurou identificarfactores predictivos de lombalgia em adultos jo-vens. Os distúrbios psicológicos e, de uma formamenos marcada, os hábitos tabágicos, revelaram--se como factores de risco para o desenvolvimen-to ulterior de lombalgia. Outros factores como aclasse social, status emocional na infância, índicede massa corporal ou grau de satisfação laboral,

não se mostraram associados a lombalgia.Um estudo controlado e prospectivo envolveu

25 mulheres com lombalgia há pelo menos 3 me-ses e 20 outras mulheres sem queixas ao nível daregião lombar4. Foi avaliada a força ao nível dosmúsculos do tronco e a repercussão sobre aqueladum programa de exercícios. Verificou-se que umíndice de massa corporal aumentado e uma forçadiminuída ao nível dos músculos do tronco, seassociaram a lombalgia crónica. Após um progra-ma de 15 dias de fortalecimento dos músculos dotronco, a força desenvolvida por estes registou umaumento estatisticamente significativo, sugerindoque esta via poderá ser importante na redução dasintomatologia.

Um estudo transversal procurou determinar ainfluência de eventuais factores de risco, físicos,psico-sociais e outros, no desenvolvimento delombalgia, em 229 trabalhadores da construçãocivil e em 59 supervisores5. O risco de lombalgiarelacionou-se com a carga física do trabalho, masnão com a idade nem com a experiência laboralacumulada. O risco de lombalgia nos últimos 12meses correlacionou-se com o manuseamentointenso de materiais, com o compromisso dasaúde em geral, com o grau de exigência laboral,com posturas cansativas ao nível dos ombros ecom posturas lombares impróprias.

Através de um questionário foram inquiridos33.530 trabalhadores da construção civil, com ointuito de se apurarem eventuais factores de riscopara lombalgia6. Dos que responderam, 29,3% ti-nham este sintoma. Os factores de risco identifi-cados foram os seguintes: stress devido ao inter--relacionamento no trabalho; posturas neste;equilíbrio instável nos andaimes. Isolaram-se 2factores preventivos da lombalgia: espaço sufi-ciente para descansar e a realização de exercícioantes do início da actividade laboral.

Um estudo prospectivo, utilizando um ques-tionário, estendeu-se ao longo de 5 anos7. O seuobjectivo era investigar a carga física, auto-relata-

* Assistente Hospitalar de ReumatologiaHospital de Santa Maria


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da, no trabalho, como eventual factor de riscopara lombalgia. À entrada do estudo foram envol-vidas 1.397 pessoas, sendo 1.163 ao fim dos 5anos. A idade dos participantes oscilava entre 31e 50 anos. A lombalgia (qualquer lombalgia nodecurso do último ano, lombalgia com duraçãoigual ou inferior a 30 dias no último ano, ou lom-balgia de duração superior áquela no mesmoperíodo de tempo), foi analisada em relação àcarga física laboral (sedentário, trabalho físicoligeiro, ou trabalho físico pesado). Na avaliaçãobasal não se encontraram diferenças entre os par-ticipantes expostos aos vários tipos de trabalho.Todavia, no acompanhamento, verificou-se exis-tir uma associação entre lombalgia e trabalho físi-co exigente. Constatou-se também que os partici-pantes que na avaliação basal tinham trabalhosmais pesados, fisicamente, mudavam mais fre-quentemente para trabalho sedentário se sofriamde lombalgia por mais de 30 dias no ano anterior.

Um estudo procurou determinar a relaçãoentre o estilo de vida/tipo de trabalho e o grau delordose lombar, por um lado e a ocorrência delombalgia, por outro8. Foram incluídos 840 par-ticipantes, com idades entre os 20 e os 65 anos. Ovalor médio de lordose lombar, para todos os par-ticipantes, foi de 37 graus, apresentando as mu-lheres valores superiores aos dos homens (42 vs32 graus). Não se detectaram diferenças no graude lordose lombar entre os participantes com esem lombalgia e com estilos de vida, graus deactividade física ou tipo de trabalho diversos. Ograu de lordose lombar correlacionou-se positi-vamente com o número de gestações, com aidade e com a altura e negativamente com o pesodos participantes. A probabilidade de desen-volver lombalgia revelou-se maior nos partici-pantes que tinham uma actividade física laboralpesada e nos que tinham uma vida sedentária.

Foi efectuado um estudo que tinha por objecti-vo avaliar se atletas com assimetria de força namusculatura da anca, estavam mais predispostosa lombalgia, necessitando de tratamento, nodecurso do ano seguinte9. Foram incluídos 163atletas, 100 do sexo masculino e 63 do sexo femi-nino. Foi utilizado um dinamómetro para testaros extensores e os abdutores da anca, comparan-do-se os resultados com os da região contra-late-ral. Cinco das 63 atletas do sexo feminino e 8 dos100 atletas do sexo masculino necessitaram detratamento por lombalgia. Para as atletas do sexofeminino, a percentagem de diferença entre os

extensores da anca, à esquerda e à direita, foi pre-dictiva da necessidade de tratamento por lombal-gia no ano seguinte. Não foram encontradas di-ferenças estatisticamente significativas nos par-ticipantes necessitando de tratamento por lom-balgia, quer no grupo dos homens, em qualquerdos grupos musculares testados, quer no grupodas mulheres ao nível dos abdutores. Segundo osautores, estes resultados reforçam a necessidadede avaliação e tratamento dos desequilíbriosmusculares ao nível da anca, particularmente ematletas do sexo feminino com lombalgia.

Um estudo controlado e prospectivo propôs--se avaliar a influência de factores físicos e psi-cossociais, relacionados com o local de trabalho,no sintoma lombalgia10. Foram utilizados 137operários duma empresa automobilística e 244controlos. Isolaram-se os seguintes factores derisco para lombalgia: trabalho fisicamente exi-gente, ambiente socialmente pobre no local detrabalho, inconsistência entre o trabalho e o níveleducacional, insatisfação laboral, deficientecolaboração do colega de trabalho, força máximacom incidência na região lombar, carga máximamanipulada, compressão discal lombar cumula-tiva, índice de massa corporal baixo e reivindi-cação prévia de compensação por lombalgia.

Um estudo avaliou 1.254 adolescentes comidades compreendidas entre os 11 e os 18 anos,tendo em conta medidas antropométricas comoa altura, a altura do tronco e dos ombros, a alturasub-isquiática, o peso e o comprimento médiodos membros inferiores11. Verificou-se que paracada ano de idade as raparigas relatavam maislombalgia que os rapazes, apresentando tambéma lombalgia diferentes relações com os índicesantropométricos.

Quinhentos e dois estudantes liceais foramavaliados três vezes a intervalos de 6 meses12. Dos377 adolescentes que não se queixavam de lom-balgia na avaliação inicial, 65 desenvolveram-nano intervalo de um ano. Os factores de risco asso-ciados à lombalgia foram: crescimento elevado,hábitos tabágicos, quadricípetes e ísquio-tibiaistensos e ter outra actividade laboral ao longo doano escolar.

Cento e quarenta e nove trabalhadores indus-triais, inicialmente assintomáticos e que levan-tavam mais de 5.000 Kg por turno de trabalho,foram acompanhados durante 2 anos, a interva-los de 6 meses13. Identificaram-se as seguintes va-riáveis com influência na instalação de lombal-

UM ANO DE PROGRESSO EM LOMBALGIA COMUM


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gia: idade, aceleração torácica no teste de veloci-dade do tronco, frequência mediana de inter-cepção no electromiograma do erector espinhaldireito de L3, força do quadricípite, auto-avalia-ção da boa forma física e número de medicamen-tos tomados concomitantemente.

Um estudo procurou avaliar a actividadedesportiva, o elevado peso corporal e os hábitostabágicos como eventuais factores de risco paralombalgia14). Verificou-se que a actividade des-portiva, em qualquer regime, não modificou orisco de lombalgia entre os homens. Todavia, 1-2horas de treino por semana de elevada intensi-dade, aumentou o risco de lombalgia entre asmulheres. Verificou-se também um risco acresci-do de lombalgia entre os homens de elevado pesocorporal, mas não nas mulheres. O tabaco nãomodificou o risco de lombalgia.

Um total de 90 crianças foi examinada aos 5-6anos e re-examinada aos 15-16 anos15. Compa-rando as 2 observações verificou-se uma acen-tuação da cifose torácica e da lordose lombar euma redução da mobilidade vertebral naquelasduas regiões. Lombalgia ocasional foi relatadapor 38% das crianças aos 15-16 anos, mas aquelanão se relacionou com a postura, com a mobili-dade vertebral, nem com a actividade física.

Duzentos e vinte e três adultos com lombalgiaaguda, com ou sem irradiação, foram tratadosconservadoramente por métodos fisiátricos eacompanhados durante 1 ano16. 73% daqueles es-tavam a receber benefícios de compensação peladoença. Verificou-se que a mudança no local ana-tómico da dor (pesquisada dinamicamente atra-vés de movimentos repetidos do tronco) e dor nomembro inferior, revelaram-se factores predicti-vos de cronicidade e incapacidade.

Um estudo procurou avaliar a dimensão dosintoma lombalgia em tripulações de helicópte-ro17. Cerca de 50,5% dos membros das tripulaçõesrelataram sofrerem ou terem sofrido de lombalgianos últimos 2 anos. Os pilotos foram afectados 6vezes mais que os outros membros da tripulaçãoe 48,6% daqueles admitiram que a lombalgia in-fluenciou a qualidade do seu trabalho. Os mem-bros da tripulação com mais de 2.000 horas devôo, tinham uma incidência significativamentemais alta de «baixa» por lombalgia do que aque-les que tinham menos de 2.000 horas de vôo.

Procurando identificar factores de risco paralombalgia em operários da indústria, foram ava-liados funcionários duma grande empresa18. Em

cerca de 1.302 operários do sexo masculino veri-ficou-se que a prevalência de lombalgia, ao longode toda a vida e no momento da avaliação era de,respectivamente, 60% e 11%. A lombalgia mos-trou-se mais frequente nos funcionários casados,com tarefas fisicamente mais exigentes, que ti-nham que levantar objectos regularmente, queapresentavam uma saúde geral deficiente, ou quetinham antecedentes pessoais patológicos major.Verificou-se ainda associação da lombalgia afraqueza da musculatura abdominal. O tempomédio de ausência laboral por lombalgia nos últi-mos 5 anos tinha sido de 17 dias. Os trabalha-dores sedentários que desenvolveram lombalgia,necessitaram mais frequentemente de hospitali-zação.

Um estudo procurou identificar factorespredictivos de terapêutica radical (nucleólise oucirurgia), em doentes com lombalgia e ciatalgia19.Quarenta e sete de 134 doentes submetidos ini-cialmente a tratamento conservador, foram sujei-tos a nucleólise ou a cirurgia. Foram identificadosos seguintes factores de risco para terapêuticaradical: elevada estatura, uso de suporte lombar,maior número de infiltrações epidurais na pré--admissão, Lasègue positivo, duração dos sinto-mas superior a 1 mês e diâmetro da hérnia discalmaior que 50% da dimensão do canal vertebral.Início dos sintomas há menos de 1 mês e mobili-dade normal da coluna lombar, revelaram-se co-mo factores protectores. Concluiram os autoresque 65% dos doentes admitidos para tratamentoconservador de lombalgia e ciatalgia, não rece-bem terapêutica radical num acompanhamentomédio de 18 meses.

Tendo em vista estudar a epidemiologia dalombalgia nos condutores de transportes munici-pais, foram avaliados 130 condutores com estesintoma e 130 condutores dum grupo controlo20.Verificou-se que os condutores com lombalgiatinham em regra 30-50 anos de idade, mais de 10anos de serviço e dor há mais de 5 anos. Cerca de95% dos condutores com o sintoma, tinham lom-balgia aguda e a maioria deles tinha limitaçãofuncional. Os factores de risco identificados paralombalgia foram os seguintes: uso de substânciastóxicas, cargas estáticas, sobrecarga física eexposição a correntes de ar.

Um estudo procurou avaliar alguns parâme-tros biológicos em pessoas de ambos os sexoscom início agudo de lombalgia ou de omalgia//cervicalgia21. Foram avaliados trabalhadores

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com idades compreendidas entre 21-59 anos queforam acompanhados durante 6 meses após acolheita de amostras sanguíneas. Verificou-se queníveis reduzidos de 3-metil-5-hidroxi feniletile-noglicol (que reflecte a actividade medular adre-nal simpática), de DHEA-s (anabolismo) e de be-ta-endorfina (regulação da dor), eram predictivosde incapacidade persistente nas mulheres comlombalgia. Não se encontraram associaçõessignificativas entre os valores daquelas substân-cias e a ocorrência de omalgia/cervicalgia, nementre os homens com lombalgia.

Efectuou-se um estudo tendo como propósitoinvestigar a frequência e intensidade da lombal-gia em jovens dos 13-16 anos e a sua relação comfactores como a antropometria, actividade física,tabagismo, hipermobilidade e tensão dos flexoresda perna22. A prevalência ao longo da vida e aprevalência anual da lombalgia foram, respecti-vamente, de 58,9% e de 50,8%, sem diferençasentre os sexos. Lombalgia recorrente ou contínua,de intensidade moderada a grave, ocorreu em19,4% dos estudantes e correlacionou-se positi-vamente com o sexo feminino, índice de massacorporal superior a 25 Kg/m2, desportos competi-tivos nos rapazes, má condição física, tabagismodiário, trabalho pesado nos tempos livres, usoacrescido dos serviços de saúde e qualidade devida reduzida. A associação de sexo feminino,consumo diário de tabaco e trabalho pesado, evi-denciou uma probabilidade de ter lombalgiagrave de 46%.

Um estudo propôs-se investigar os eventuaisfactores de risco para lombalgia entre 287 agricul-tores do sexo masculino23. Os dados foram colhi-dos através de questionário. Verificou-se que 31%dos agricultores relatavam terem tido lombalgiadiariamente durante pelo menos 1 semana nosúltimos 12 meses, comparativamente com 18,5%na população geral trabalhadora. A prevalênciamais elevada de lombalgia foi detectada dos 45aos 59 anos de idade e entre os agricultores queadicionalmente exercíam outras actividadesprofissionais.

Efectuou-se um estudo que teve como objecti-vo investigar eventuais factores associados comabsentismo laboral, em militares que trabalha-vam tendo lombalgia relacionada com a sua ocu-pação24. Foram avaliadas 421 pessoas. Verificou--se que os seguintes factores se associavam aabsentismo laboral relacionado com lombalgiade natureza ocupacional: sexo feminino, níveis

educacionais, de preocupação com a vida diária,de interactividade com os colegas, de exposiçãoergonómica e de esforço no local de trabalhomais elevados, vida militar mais prolongada,ausência de apoio de terceiros, trabalho «stres-sante» e baixos níveis de inovação, de envolvi-mento e de apoio dos supervisores.

Tendo em vista identificar factores de riscopara lombalgia e lombo-sacro-radiculalgia entrepessoas trabalhadoras, efectuou-se um estudoem 898 indivíduos, os quais foram submetidos aexame neurológico25. Os factores de risco maisassociados à sintomatologia descrita foram osseguintes: idade, sexo feminino (radiculalgia) eobesidade e tabagismo (mais de 20 cigarros/ dia emais de 20 anos de consumo), em homens deidade superior a 40 anos.

O nível habitual de actividade física e históriade lombalgia foram investigados em 614 jovens(9-27 anos de idade), sendo 25% dançarinos, 5%ginastas e 70% de um grupo controlo que nãotinha participado em actividades de dança ouginástica, com carga horária superior ou igual a 6horas por semana, nos 3 meses anteriores26. Os 3grupos evidenciaram níveis de actividade físicasignificativamente diferentes (dançarinos>ginas-tas>controlos). Dos que responderam ao ques-tionário verificou-se que 34% tinham tido lom-balgia de duração superior a 2 dias no ano ante-rior e 50% tinham tido lombalgia algures no pas-sado. A incidência e intensidade da lombalgiatinha sido significativamente superior nos dan-çarinos e nos ginastas, comparativamente com oscontrolos (p<0,05). A incidência da dor não seassociava à carga horária média da actividadefísica, excepto se aquela excedia 30 horas porsemana. A duração média da actividade físicaprévia a cada episódio de lombalgia, foi de 20horas para os dançarinos e de 5 horas para os ou-tros grupos.

Diagnóstico

Tendo em vista investigar se as vértebras de tran-sição lombo-sagrada constituem um factor derisco para radiculalgia lombar, estudaram-se 501doentes com lombartrose e lombo-radiculalgia,na perspectiva de procurar aquela anomalia dacharneira27. Utilizaram-se como controlos 508pessoas sem lombalgia ou radiculalgia. Verificou--se que nas pessoas com hérnia discal, a incidên-



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ausência de sinais de alarme para patologia ver-tebral mais séria, mesmo se a dor persistir pormais de 6 semanas.

Mil e quarenta e dois doentes com lombalgianão traumática, sem componente radicular masrebelde à terapêutica conservadora, foram sub-metidos a ressonância magnética nuclear (RMN),de sequência limitada (ponderação T1 e STIR),em vez de efectuarem radiografia da coluna lom-bar29. Em 20% dos casos a RMN permitiu detectaras seguintes patologias: neoplasias, infecções,fracturas vertebrais, espondilites e espondilolises.Das 82 fracturas vertebrais encontradas, 62%eram recentes e 38% antigas (sinal medular nor-mal). Detectaram-se 80 espondilolises das quaisapenas 56% se acompanhavam de espondiloliste-sis. Doença neoplásica ocorreu em 8% dos casose em nenhum deles a patologia tinha sido sus-peitada antes da imagiologia. Concluíram osautores que a maioria dos doentes com lombalgiadeve ser avaliada clinicamente e não necessita derecorrer à imagiologia. Todavia, em doentes comsintomatologia suspeita, a RMN com protocololimitado permite a detecção de um númeromaior de anomalias do que o relatado noutrosestudos com radiologia convencional.

Sessenta e sete indivíduos sem história de lom-balgia foram submetidos a RMN da coluna lom-bar30. Identificou-se uma anomalia discal ou docanal lombar em 21 daqueles (31%). Sete anos de-pois aqueles indivíduos foram inquiridos quantoà instalação e duração duma eventual lombalgiano decurso daquele período. Cinquenta pessoasresponderam ao questionário. A RMN da colunalombar foi então repetida em 31 destas últimas.Dos 50 indivíduos que responderam ao ques-tionário, 29 (58%), não tinham história de lom-balgia e 21 (48%), tinham. Destes 21, a primeiraRMN revelava imagens normais em 12, hérniadiscal em 5, estenose em 3 e discopatia degene-rativa moderada em 1. Oito pessoas tinham radi-culalgia. Destes, a RMN inicial revelava imagensnormais em 4, estenose canalar em 2, protusãodiscal em 1 e extrusão discal noutra. De um modogeral, a 2a RMN revelou uma frequência maior dehérnia, protusão ou degenerescência discal e deestenose canalar. Concluíram os autores que osachados da RMN inicial não foram predictivos dodesenvolvimento ou da duração da lombalgia. Defacto, os indivíduos com a duração mais longa dalombalgia, não apresentavam maiores graus deanomalia na 1a RMN.

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cia de vértebra de transição era significativamentesuperior, sendo a idade das pessoas com hérniadiscal inferior, particularmente nas que tambémapresentavam a referida anomalia da charneira.Na maioria das pessoas, o disco sintomáticosituava-se imediatamente por cima da vértebra detransição.

Efectuou-se um estudo que procurou testar asseguintes hipóteses28: a radiografia da colunalombar em doentes com lombalgia, ao nível doscuidados primários de saúde, não se associa amelhoria do prognóstico; a radiografia da colunalombar em doentes com lombalgia, ao nível doscuidados primários de saúde, não modifica a tera-pêutica; os participantes que podem escolher sefazem ou não radiografia, não têm melhorprognóstico do que aqueles que não podemescolher; a relação custo-eficácia é mais desfa-vorável nos doentes que fazem a radiografia dacoluna lombar. Tratou-se de um estudo multicên-trico, com distribuição aleatória, controlado massem ocultação. Cinquenta e cinco doentes comlombalgia com uma duração média de 11 sema-nas, puderam escolher se faziam ou não radio-grafia. Quatrocentos e vinte e um doentes comlombalgia, com uma duração média de 10 sema-nas, foram distribuídos aleatoriamente pelos gru-pos «radiografia ou não radiografia». Verificou-seque os participantes que fizeram aleatoriamente aradiografia, tinham maior probabilidade de terlombalgia e tinham um status global de saúdemais baixo, aos 3 meses. Não se verificaram dife-renças em termos de saúde global ou status fun-cional aos 9 meses. Uma proporção maior de par-ticipantes, que tinham efectuado radiografia,consultou o clínico geral nos 3 meses que se se-guiram. Não se verificaram diferenças entre osgrupos no que respeita à utilização de quaisqueroutros serviços, uso de medicamentos, ou ausên-cia laboral, aos 3 ou aos 9 meses. Nenhuma pato-logia vertebral grave foi encontrada em nenhumdos grupos. Os relatórios radiográficos maiscomuns foram os de «discartose e achados nor-mais». Satisfação com os cuidados recebidos foimaior no grupo radiografado, aos 9 meses. Emqualquer grupo, aos 3 e aos 9 meses, 80% dos par-ticipantes escolheriam fazer a radiografia sepudessem optar. A realização de radiografia asso-ciou-se a uma clara perda económica aos 3 e 9meses. Os autores terminam recomendando anão realização de radiografia da coluna lombar,ao nível dos cuidados de saúde primários, na


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Cento e vinte adolescentes esquiadores efec-tuaram radiografia da coluna lombar, antes deiniciarem treino de nível competitivo31. Todos osatletas foram acompanhados prospectivamentenos 2 anos subsequentes, na perspectiva dedesenvolverem lombalgia sob treino de elevadodesempenho. O Rx detectou lesões dos pratosvertebrais, anteriores e posteriores, nódulos deSchmorl e casos de espondilolise, escoliose eespinha bífida oculta. A incidência global de lom-balgia foi de 12,5%. Verificou-se que os atletascom lesões mais acentuadas do prato vertebral,anteriores (maiores que 18% da altura do corpovertebral), tinham mais lombalgia do que os atle-tas que as não apresentavam (32% contra 7,4%).Lesões mais moderadas dos pratos vertebrais,bem como as restantes anomalias anteriormentereferidas, não se associaram a uma incidênciaaumentada de lombalgia.

Trinta e três doentes (14 homens, 19 mulheres)com o diagnóstico clínico de compressão radicu-lar lombo-sagrada, foram submetidos a RMN tri--dimensional («enhanced 3 dimensional fast low--angle shot – FLASH»)32. Verificou-se que 21 doen-tes tinham hérnia discal lombar, 11 tinham este-nose canalar e 1 tinha radiculopatia lombar cau-sada por artrite reumatóide. Cinco pessoas comlombalgia isolada foram também estudadascomo grupo controlo. Em todos os doentes e con-trolos foi possível visualizar o gânglio dorsal detodas as raízes nervosas. Não se observouaumento da nitidez radicular em nenhum doscontrolos. Todavia, aquele era visível nas raízessintomáticas, comprimidas, de 11 dos 33 doentes.Todos estes 11 doentes tinham radiculopatia efraqueza muscular era mais frequente nos doen-tes com raízes mais nítidas, do que nos doentesem que estas não se apresentavam asssim. Não severificou maior nitidez da cauda equina, mesmonos doentes com o respectivo síndroma.

Tendo em vista avaliar a relação entre as altera-ções morfológicas dos discos inter-vertebrais nopós-operatório e a evolução clínica apósdiscectomia lombar posterior, determinou-seprospectivamente o tamanho do disco protube-rante através de RMN seriadas, em 26 indivíduosseleccionados ao acaso33. A protusão do disco nopós-operatório seguiu 3 padrões de redução:redução precoce (n=15); redução gradual (n=6);redução tardia (n=5). Verificou-se uma associaçãoentre a redução tardia da protusão discal e umarecuperação mais lenta, quer ao nível dos sin-

tomas quer ao nível dos sinais.Efectou-se um estudo que tinha como objecti-

vo determinar a prevalência de anomalias naRMN da coluna lombar, de pessoas sem lombal-gia ou ciatalgia nos últimos 4 meses e relacionareventuais alterações imagiológicas com a idade,ou com sintomatologia prévia da coluna lom-bar34. Foram avaliados 148 indivíduos dos quais69 (46%), nunca tinham tido lombalgia. Detec-tou-se moderada a acentuada desidratação de 1ou mais discos em 123 sujeitos (83%), protusãode 1 ou mais discos em 95 casos (64%) e diminui-ção da altura discal em 83 (56%). Quarenta e oitoindivíduos (32%), tinham pelo menos 1 hérniadiscal e 9 pessoas (6%), tinham uma ou maisextrusões discais. Concluíram os autores quealterações na RMN da coluna lombar têm umaelevada prevalência em sujeitos assintomáticos,sendo portanto de utilidade diagnóstica limitada.Todavia, alterações menos comuns como es-tenose canalar central, moderada ou acentuada,compressão radicular e extrusões discais, têmuma probabilidade maior de serem clinicamenterelevantes.

Um estudo propôs-se avaliar se o lado da rup-tura do anel fibroso se correlacionava com o ladoda lombalgia sentida pelo doente35. Foram anali-sadas 40 tomografias axiais computorizadas pós--discografia, não se tendo demonstrado qualquercorrelação entre as 2 variáveis referidas.

Efectuou-se um estudo que procurou avaliar autilidade da RMN da coluna lombar no diagnósti-co de anomalias das raízes lombo-sagradas36.Foram revistas 376 RMN da coluna lombarefectuadas por lombalgia e/ou radiculalgia.Detectaram-se 65 casos (17,3%), de anomaliasdas raízes, das quais uma respeitava a umaorigem proximal, 5 casos a origens distais, 2 casosa origens radiculares conjuntas e 57 casos a raízesnervosas bifurcais. Estas últimas foram mais fre-quentemente detectadas em L3 e L4.

Doentes sofrendo de lombo-radiculalgia cró-nica foram submetidos a bloqueios radicularessegmentares lombo-sagrados, a diferentes níveise em dias separados37. Utilizou-se uma misturade lidocaína com fluido radio-opaco, que foiinjectada após localização da zona alvo por elec-tro-estimulação, sensitiva e motora. Alteraçõesda sensibilidade (método da picada), parestesisas(relatadas pelo doente) e redução da dor (escalanumérica), foram registadas. A hipostesia e asparestesias resultantes foram anotadas numa



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carta de dermatomas padrão e numa carta adap-tada que incluía áreas de sobreposição de der-matomas vizinhos. Foram efectuados 40 blo-queios nervosos segmentares (L2 a S1), em 29doentes. Alcançou-se redução da dor em 43% doscasos. As áreas de hipostesia resultantes reve-laram uma grande variabilidade em tamanho elocalização, oscilando entre 2,7±1,4 dermatomas,no mapa de dermatomas padrão e entre 3,6±1,8dermatomas no mapa adaptado (p<0,001). Hi-postesia no dermatoma correspondente foiencontrada em 80% e em 88% dos casos, respec-tivamente no mapa padrão e no mapa adaptado(diferença sem significado estatístico). Pareste-sias no dermatoma correspondente foramencontradas em 80% e em 98% dos casos, respec-tivamente no mapa padrão e no mapa adaptado(p<0,001). Em 85% e em 88% dos casos, respecti-vamente no mapa padrão e no mapa adaptado,dor espontânea estava presente no dermatomacorrespondente ao nível da injecção do anestési-co. Em 55% e em 75% dos casos, respectivamenteno mapa padrão e no mapa adaptado, verificou--se uma combinação de dor espontânea, hiposte-sia e parestesias no dermatoma correspondente.Concluiram os autores que a confirmação dumbloqueio nervoso adequado, é mais fiável se setiver em conta a sobreposição de dermatomasvizinhos.

A relação entre a localização do gânglio radicu-lar dorsal e a sintomatologia pré e pós-operatória,foi estudada retrospectivamente em 27 doentessubmetidos a radiculografia e discectomia subse-quente por hérnia discal lombar38. Os doentesforam classificados em 3 grupos de acordo com alocalização do gânglio radicular dorsal: intra-espinhal (n=5), intra-foraminal (n=15) e extra-foraminal (n=7). Verificou-se que o grau de limi-tação no teste de Lasègue no grupo extra-forami-nal, era menor que nos outros grupos. Todavia, aintensidade da lombalgia e a incapacidade para amarcha, no grupo extra-foraminal, era maior.Não se encontraram diferenças entre os gruposno que respeita às perturbações sensitivas oumotoras pré-operatórias, nem no que respeita àevolução no pós-operatório.

Efectuou-se um estudo que tinha como objec-tivo determinar a eventual influência da desorga-nização do disco inter-vertebral nos índices mor-fológicos do corpo vertebral e na arquitectura doosso esponjoso39. Foram examinadas as colunaslombares de 27 cadáveres, 8 do sexo feminino,

com idades entre 35-94 anos e 19 do sexo mas-culino, com idades entre 20-90 anos. Foi utilizadoum índice de desorganização do disco inter-ver-tebral (Hansson e Roos). Verificou-se uma asso-ciação entre o grau de desorganização discal e aárea axial do corpo vertebral, por um lado e entreo 1o e a razão da área axial do corpo vertebral pelasua área sagital, por outro, ou seja, um maior graude desorganização discal associou-se a um maiorgrau de deformidade somática e a compromissoda arquitectura do osso esponjoso.

Foi efectuado um estudo multicêntrico com afinalidade de testar a hipótese de que a realizaçãode radiografia da coluna lombar não se associavaa uma melhoria do prognóstico nem a umaumento do grau de satisfação com os cuidadosprestados40. Foram avaliados 421 doentes comlombalgia, com uma duração média de 10 sema-nas, no âmbito de cuidados de saúde primários.Os doentes foram re-avaliados 3 e 9 meses após oinício do estudo. Verificou-se que, nas condiçõesdescritas, o Rx da coluna lombar não se associoua melhoria da funcionalidade do doente, da dor,ou do status global de saúde, mas sim a umaumento da sobrecarga de trabalho do médico.Concluíram os autores pela não recomendaçãoda realização de Rx da coluna lombar em doentescom lombalgia, na ausência de indicadores dedoença vertebral grave, ainda que aquela se asso-cie a um aumento do grau de satisfação dosdoentes em relação aos cuidados recebidos,como aconteceu no estudo.

Efectuou-se um estudo com o objectivo dedemonstrar o valor da RMN na identificação deanomalias sintomáticas do disco inter-vertebrallombar, particularmente se associadas a altera-ções do prato vertebral adjacente41. Foram avalia-dos, por RMN da coluna lombar, 116 discos de 50doentes com lombalgia crónica não acompanha-da de radiculalgia, com idades entre 28-50 anos.Subsequentemente os doentes efectuaram disco-grafia lombar como teste provocatório de dor.Verificou-se que os discos normais na RMN, per-maneciam indolores quando da realização dadiscografia. O mesmo aconteceu com a degene-rescência discal isolada. Todavia, quando esta seassociava a anomalias moderadas a graves doprato vertebral adjacente, todos os discos injecta-dos provocaram dor.

Um estudo propôs-se avaliar, através do examefísico, da radiologia convencional e da RMN, acoluna dorsal e lombar de doentes dom displasia

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diastrófica42. Foram avaliados 88 doentes comidades entre 3-56 anos. O exame físico reveloudiminuição da mobilidade raquidiana e esco-liose, esta em 70 doentes (43 graus em média,pelo método de Cobb). O diâmetro transversal docanal vertebral mostrou-se inferior, em todos osníveis, aos valores de referência (p<0,001). Umdoente tinha estenose, torácica e lombar, grave, 5tinham compressão de estruturas nervosas nocanal lombar, mas não apresentavam sintomas etodos os doentes evidenciavam atrofia muscular,hipertrofia degenerativa das inter-apofisáriasposteriores, redução da altura discal e umdecréscimo na intensidade do sinal dos discosem ponderação T2. Só 3 doentes apresentaramprotusões discais.

Terapêutica

Um estudo prospectivo de 5 anos comparou aeficácia de 2 substâncias na quimionucleolise:quimiopapaína (4.000 UI) e colagenase (400 UABC)43. Foram avaliados 100 doentes, sendo amédia de idades de 35,5 anos no grupo quimio-papaína e de 38 anos no grupo colagenase. Efec-tuou-se um número idêntico de injecções em L4--L5 e em L5-S1. Após 5 anos, observaram-seresultados bons ou excelentes em 72% do grupoquimiopapaína e em 52% do grupo colagenase.Foi necessária microdiscectomia no nível injecta-do em 14 doentes do grupo colagenase e em 9doentes do grupo quimiopapaína. Concluíram osautores que após 5 anos não ocorreu deterioraçãosignificativa, comparativamente com a avaliaçãoefectuada ao fim de 1 ano e que a terapêutica comquimiopapaína demonstrou ser segura (ocorreuapenas uma reacção anafilática minor) e eficaz.Por outro lado, a utilização da colagenase naquimionucleolise necessita de mais estudos e nãopoderá ainda ser recomendada.

Um painel de quiropráticos, baseado na opi-nião de peritos e numa revisão sistemática da li-teratura, identificou as técnicas terapêuticas maiseficazes para a lombalgia comum44: manipulaçãoem decúbito lateral ou ventral e tracção. As 4 con-dições identificadas como tendo melhor respostaao tratamento quiroprático foram: lombalgia nãocomplicada, disfunção sacro-ilíaca, sub-luxaçãodas inter-apofisárias posteriores e lombalgia comdor glútea ou radiculalgia.

Realizou-se um estudo prospectivo e longitu-

dinal que procurou comparar a evolução da lom-balgia de causa mecânica em doentes ambu-latórios tratados pelo clínico geral e pelo quiro-prático45. Foram envolvidos 60 quiropráticos e111 clínicos gerais, sendo os doentes avaliados aofim de 6 meses e 1 ano, no que respeita à intensi-dade da dor, à incapacidade funcional e à satis-fação com o tratamento. As duas modalidadesterapêuticas mostraram-se equivalentes no querespeita aos doentes sem radiculalgia e para osdoentes com dor acima do joelho. Já os doentescom dor irradiada abaixo deste último apresen-taram resultados mais favoráveis com a quiro-praxia. Por outro lado, uma maior proporção dedoentes nesta última modalidade terapêutica semostraram satisfeitos com o tratamento.

Efectuou-se uma revisão sistemática da lite-ratura no que respeita a estudos controladosaleatórios referentes ao uso da radiofrequênciano tratamento da raquialgia46. Encontraram-se 6estudos que correspondiam aos critérios deinclusão. Concluíram os autores pela existênciaduma evidência moderada da utilidade da radio-frequência no tratamento da lombalgia, atravésde desnervação das facetas das inter-apofisáriasposteriores.

Um estudo propôs-se avaliar os resultadospós-operatórios a curto e a longo prazo da dis-cectomia lombar em doentes de idade não supe-rior a 18 anos47. Foram incluídos 129 doentes,com idades entre 9-18 anos, que tinham sidooperados por hérnia discal lombar. A sintoma-tologia prévia à cirurgia era lombalgia com radi-culalgia em 106 casos (82%), lombalgia isoladaem 17 (13%) e dor isolada no membro inferior em6 (5%). Os resultados a curto prazo da cirurgiaforam excelentes ou bons em 123 doentes (95%),com alívio completo da dor em 97 doentes (75%)e alívio incompleto em 26 (20%). Noventa e oitocasos (76%), foram re-avaliados a longo prazo(em média 12,4 anos depois), verificando-se 40%de excelentes resultados, 47% de bons resultadose 13% de resultados insatisfatórios. Dez doentes(10%), foram re-intervencionados 9 anos maistarde (em média), efectuando-se fusões em 2 eexplorações por hérnia discal em 8.

Setenta e cinco doentes geriátricos (média deidades: 79 anos), foram tratados numa unidadede fisiatria e acupunctura por lombalgia e/ougonalgia48. Sessenta doentes referiram melhoriacom o tratamento. A proporção que foi tratadacom acupunctura neste grupo de 60 doentes, foi



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superior à do grupo de 15 doentes que não me-lhorou com o tratamento (55,5% contra 26,7%;p=0,05). No entanto, 46% dos doentes submeti-dos a acupunctura foram também tratados comoutras modalidades de fisioterapia.

Um estudo procurou comparar a eficácia deduas abordagens diferentes de prevenção da lom-balgia em trabalhadores de carros monta-car-gas49. A 1a abordagem consistiu em suporte lom-bar, blusão «ártico» e exercício físico. A 2a abor-dagem consistiu na melhoria dos assentos e dospneus do monta-cargas. Antes da intervençãodescrita, verificou-se que a prevalência da lom-balgia era de 63% nos trabalhadores dos monta-cargas, de 32% noutros trabalhadores manuais ede 22% em trabalhadores sedentários. Um anodepois do início do programa preventivo, consta-tou-se que a prevalência da lombalgia decresceupara 56% nos trabalhadores dos monta-cargassubmetidos à primeira abordagem. A segundaabordagem foi então adicionada à primeira verifi-cando-se que, ao fim de mais 9 meses, a prevalên-cia da lombalgia tinha decrescido para 33%. Esteresultado representou uma melhoria estatistica-mente significativa na prevalência da lombalgia,revelando-se a 2a abordagem mais eficaz que aprimeira.

Um estudo controlado (n=14 no grupo experi-mental, n=10 no grupo controlo), procurouavaliar a eficácia dum programa de «escola dodorso» em doentes com lombalgia crónica ines-pecífica50. O grupo experimental, treinado parareagir adequadamente aos sinais de sobrecargalombar, melhorou significativamente, comparati-vamente com o grupo controlo, no que respeita àcapacidade e ao status de saúde funcionais.

Investigou-se a função muscular para-verte-bral em 20 doentes com lombalgia crónica e emigual número de controlos, através de electro-miograma51. Procurou-se ainda determinar se umprograma intenso de fisioterapia, com 12 sema-nas de duração, conseguiria mudar a sinergia dacontracão muscular lombar. Os resultados elec-tromiográficos revelaram que as estratégias deactividade muscular, foram diferentes das pes-soas saudáveis para as pessoas com lombalgia eque o desequilíbrio dos padrões musculareselectromiográficos encontrados nos partici-pantes com lombalgia, a quem tinham sidoacometidas tarefas de contracção muscularsimétrica, não foi modificado pelo programa dereabilitação.

Cento e quarenta e oito dontes com lombalgiacrónica, foram divididos aleatoriamente em 3grupos para receberem 2 vezes por semana, du-rante 3 meses: fisioterapia activa; recondiciona-mento muscular em aparelhos de treino; ouaeróbica de baixo impacte. Os doentes foramavaliados antes do tratamento, imediatamenteapós este e ao fim de 6 e de 12 meses52. Cento evinte sete dos 148 doentes completaram os pro-gramas de tratamento e entregaram os respec-tivos questionários avaliativos. Todas as modali-dades terapêuticas se mostraram igualmente efi-cazes na redução da frequência e da intensidadeda lombalgia até ao final dos 12 meses de acom-panhamento. Todavia, o grupo da fisioterapia, aocontrário dos outros dois, registou ainda umagravamento da incapacidade nos primeiros 6meses de acompanhamento. Por requerer ummínimo de infra-estruturas e por admitir gruposmais numerosos, a modalidade aeróbica de baixoimpacte mostrou-se menos dispendiosa que asoutras.

Um estudo propôs-se comparar as complica-ções, intra-operatórias e nas primeiras 6 semanasdo pós-operatório, da foraminoplastia endoscó-pica por laser, versus cirurgia convencional, emcasos de lombalgia crónica53. Foram revistas 958foraminoplastias endoscópicas por laser, efectua-das em 716 doentes. Ocorreram 24 complicaçõesem 23 doentes: 9 casos de discite (1 infecciosa, 8assépticas; 0,9%), 1 ruptura dural (0,1%); 1 infec-ção de ferida profunda (0,1%), 2 pés pendentes (1transitório; 0,2%), 1 enfarte do miocárdio (0,1%),1 disfunção eréctil (0,1%) e 1 caso de ataques depânico no pós-operatório. Assim, no seu conjun-to, a taxa de complicações do procedimento foide 1,6%. A taxa de complicações para a cirurgiaconvencional, apurada por meta-análise de estu-dos controlados aleatórios foi de 11,8% nos casosde discopatia degenerativa e/ou ciatalgia, de7,6% para cirurgias de descompressão, de 6%para discectomias e de 9,6% para a quimionucle-ólise. A taxa de complicações da foraminoplastiaendoscópica por laser foi assim significativa-mente mais baixa (p<0,01). No pós-operatório daforaminoplastia endoscópica por laser efectuou--se RMN aos doentes que permaneciam clinica-mente sintomáticos, evidenciando-se 8 hérniasdiscais residuais (0,8%).

Um estudo cruzado avaliou o benefício dacinta de contenção lombo-sagrada em 21 doentes(média de idades de 62,5±5,2 anos), com lombal-

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gia e claudicação neurogénica por estenose lom-bar degenerativa, tendo aquela uma duração de9,0±9,3 meses54. O estudo revelou melhoria esta-tisticamente significativa no que respeita à dis-tância de marcha e à intensidade da dor nasactividades da vida diária (escala visual analógi-ca), quando da utilização da contenção lombo-sagrada.

Num estudo aleatório, 135 doentes com lom-balgia crónica foram submetidos a acupuncturaou massagem55. Antes dos tratamentos referidos,os participantes foram inquiridos acerca das suasexpectativas em relação aos mesmos. Verificou-seque ao fim de 10 semanas ocorreu melhoria fun-cional em 86% dos doentes que tinham reveladoexpectativas mais elevadas em relação ao trata-mento e em 68% dos doentes que tinham expec-tativas mais baixas em relação ao mesmo(p=0,01). Além disso, os doentes que esperavammaior benefício da massagem, revelaram maiorprobabilidade de obterem melhores resultadosdesta do que da acupunctura e vice-versa(p=0,03). Concluíram os autores que as expectati-vas dos doentes podem influenciar os resultadosda terapêutica, qualquer que esta seja, mas só seo optimismo acerca do tratamento não estiverdivorciado duma terapêutica específica.

Efectuou-se um estudo prospectivo, controla-do, aleatório, em dupla ocultação, para avaliar aeficácia da desnervação das facetas articulares,por radiofrequência percutânea, na lombalgia56.Setenta doentes com lombalgia há mais de 3meses e que tinham apresentado uma boaresposta à infiltração intra-articular das inter--apofisárias posteriores lombares, foram aleato-riamente divididos em 2 grupos, um a fazer efec-tivamente a desnervação referida sob controloradioscópico e outro submetido ao mesmo pro-cedimento mas sem desnervação real. Ao fim de 4semanas, um «score» de incapacidade funcionalrevelou uma melhoria de 8,4% no grupo da neu-rotomia e uma melhoria de 2,2% no grupo place-bo (p=0,05). Todavia, no final do mesmo período,outro «score» de incapacidade funcional, bemcomo a escala visual analógica de dor não reve-laram melhorias estatisticamente significativas.Ao fim de 12 semanas nenhum dos «scores» deincapacidade funcional, nem a escala visualanalógica de dor revelaram benefício do trata-mento. Concluíram os autores que embora a des-nervação das facetas articulares por radiofre-quência possa produzir algum benefício no curto

prazo, no que respeita à incapacidade funcional,a eficácia desta terapêutica ainda não está esta-belecida.

Com a intenção de avaliar o efeito analgésicodas insuflações sub-cutâneas de CO2 , em casosde cervicalgia ou de lombalgia, um grupo dedoentes foi submetido a 10 sessões desta terapêu-tica mais fisioterapia e outro grupo efectuou ape-nas esta última57. A dor foi avaliada nas suas ver-tentes afectiva, sensitiva e quantitativa. Os resul-tados, embora favoráveis ao grupo submetido àsinsuflações sub-cutâneas, não foram estatistica-mente significativos.

Efectuou-se um estudo prospectivo dos resul-tados da foraminoplastia endoscópica por laserem 121 homens e 129 mulheres, com uma médiade idades de 48 anos, acompanhados por umperíodo médio de 30 meses e que sofriam de lom-balgia e ciatalgia58. A duração média, pré-opera-tória, da lombalgia ou da radiculalgia era de 6,1anos e cerca de 30% dos doentes já tinhamefectuado cirurgia convencional à coluna lombar.Após a foraminoplastia endoscópica verificou-seuma melhoria significativa, no que respeita à dore à incapacidade, em cerca de 73% dos casos,sendo os resultados considerados bons ou exce-lentes em 60% dos doentes. Em 95% dos casosnão foi necessário efectuar mais nenhuma inter-venção cirúrgica.

Tendo em vista implementar uma abordagemconservadora de tratamento da lombalgia, naperspectiva de reduzir a taxa de terapêutica cirúr-gica da mesma, efectuou-se um estudo controla-do e aleatório em 10 comunidades do estado deWashington59. Foram envolvidos como partici-pantes do estudo cirurgiões de coluna, clínicosgerais, doentes candidatos a cirurgia lombar eadministradores hospitalares, que receberaminformação educativa adequada às suas activi-dades, na perspectiva duma abordagem conser-vadora da lombalgia. Verificou-se que após o pro-cedimento descrito, as taxas de cirurgia lombardecresceram nas comunidades intervencionadas,aumentando ligeiramente nas comunidades queserviram de grupos controlo (p=0,01).

Efectuou-se uma revisão sistemática da litera-tura no que respeita a estudos controlados e alea-tórios dedicados à reabilitação bio-psico-socialintensiva, multidisciplinar, da lombalgia cróni-ca60. Foram interessados 1964 doentes. Verificou--se uma forte evidência de que a referida abor-dagem melhora a função, comparativamente



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com terapêuticas reabilitadoras não multidisci-plinares, sendo a evidência moderada no querespeita à melhoria da dor, em favor da primeiraabordagem mencionada. No que respeita àduração do absentismo laboral por lombalgia,nos doentes submetidos às duas modalidadesterapêuticas, os resultados foram contraditórios.

Um estudo comparou o eventual benefício daacupunctura versus naproxeno 500 mg 2 vezespor dia, no tratamento da lombalgia aguda61.Foram incluídos, aleatoriamente, 30 doentes emcada grupo, sendo a duração do tratamento de 2semanas no grupo da acupunctura e de 10 diasno grupo do naproxeno. Os doentes foram acom-panhados ao longo de 18 meses. Não se veri-ficaram diferenças no que respeita à dor ou àrigidez, quer no início do estudo quer na avalia-ção aos 6 meses. No entanto, os doentes a fa-zerem acupunctura utilizaram significativamentemenos analgésicos do que os doentes sob napro-xeno (p<0,01). Os doentes do grupo acupuncturatambém sofreram um número menor de novosepisódios de lombalgia ao longo dos 18 meses deacompanhamento (p<0,05). O grupo sob napro-xeno registou um número significativamentesuperior de efeitos adversos (p<0,01).

Trinta e nove doentes com um primeiro episó-dio de lombalgia aguda foram aleatoriamentedivididos num grupo controlo e num grupo quefoi submetido a exercícios de fortalecimento dosmúsculos para-vertebrais e transversos do abdó-men62. Os doentes foram questionados telefoni-camente 1 e 3 anos após a conclusão do trata-mento, tendo-se verificado que o grupo submeti-do a exercícios de fortalecimento muscular regis-tou taxas de recorrência da lombalgia de 30% e de35%, respectivamente, contra taxas de recorrên-cia de 84% e de 75% no grupo controlo.

Quarenta e dois doentes submetidos a nu-cleotomia percutânea por hérnia discal lombar,foram acompanhados durante pelo menos 10anos63. Estes doentes foram sub-divididos em 2grupos, consoante a intervenção tinha ou nãopreservado o núcleo pulposo discal. Um decrésci-mo na altura do disco na radiografia conven-cional e uma redução na intensidade do sinal naRMN, foram mais frequentes no grupo a quem onúcleo pulposo tinha sido removido. Por outrolado, estas alterações radiológicas correlacio-naram-se com lombalgia mais intensa nos pri-meiros 2 anos após a cirurgia e com uma evo-lução global menos gratificante.

Um estudo propôs-se avaliar a eficácia da toxi-na botulínica A na lombalgia crónica64. Quinzedoentes receberam 200 unidades daquela subs-tância, 40 unidades por cada nível lombar, no la-do de maior desconforto e 16 doentes receberamsolução salina. Ao fim de 3 semanas verificou-seque 11 dos 15 doentes (73,3%), submetidos à toxi-na beneficiaram dum alívio da dor superior a50%, contra 4 de 16 (25%), do grupo controlo(p=0,012). Ao fim de 8 semanas, 9 dos 15 doentes(60%), do grupo tratado e 2 dos 16 doentes(12,5%), do grupo controlo, ainda beneficiavamdas respectivas intervenções. Nenhum doentesofreu reacções adversas com a medicação.

Um grupo procurou avaliar a evolução da lom-balgia crónica ou recorrente, em doentes subme-tidos a quiropraxia, num máximo de 12 sessões65.Foram incluídos 158 doentes, acompanhados por19 quiropráticos e que preenchiam os seguintescritérios de inclusão: lombalgia actual com maisde 2 semanas de duração, mais de 4 semanas delombalgia no ano precedente, ausência de trata-mento quiroprático nos 6 meses prévios e ade-quabilidade para manipulação. Verificou-se quecerca de 50% dos doentes relataram melhorias à4a consulta e nas primeiras 2 semanas de trata-mento. No final da 12a consulta (ou antes se otratamento terminasse antes deste prazo), 75%dos doentes consideraram-se melhorados.

Trinta e quatro doentes com lombalgia crónicae radiculopatia foram submetidos a endoscopiavertebral66. A duração média da dor antes do tra-tamento era de 10,9 anos e 50% dos doentes ti-nham o síndroma da cirurgia lombar falhada. Aendoscopia vertebral permitiu a mobilização dasadesões que se encontravam ao redor da raíz(neuroplastia) e a confecção duma bolsa paraaplicação ulterior de bupivacaína, clonidina ecorticoide. Não ocorreram complicações intra--operatórias e os efeitos adversos foram mínimos.No acompanhamento de 12 meses verificou-seuma redução estatisticamente significativa nosníveis de dor e de incapacidade.

Um programa tipo «escola do dorso» foi admi-nistrado a 127 trabalhadores com idade nãosuperior a 55 anos e com lombalgia numa faseinicial de cronicidade67. Foram incluídos 2 gruposcontrolo. Verificou-se que o grupo intervenciona-do registou um número de dias de baixa inferiorao dos 2 grupos controlo – 25,5 dias versus 33 e 32dias respectivamente, sendo aquela reduçãoainda maior quando foram tidos em conta fac-

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tores de ordem socio-económica.Duzentos e sessenta e dois doentes com lom-

balgia, com idades entre 20 e 70 anos, foram alea-toriamente divididos em 3 grupos: grupo sub-metido a acupunctura tradicional chinesa (n=94),grupo submetido a massagem terapêutica (n=78)e grupo a quem foi fornecido material educativoacerca de cuidados a ter com o próprio (n=90)68.Foram permitidas até 10 sessões de massagem oude acupunctura, ao longo de um período de 10semanas. Os resultados, disponíveis em 95% dosdoentes, foram avaliados por entrevista telefóni-ca ao fim de 4, 10 e 52 semanas, sem que o entre-vistador soubesse a que grupo pertencia o entre-vistado. Nenhum doente abandonou o estudopor efeitos adversos. Verificou-se que ao fim de 10semanas, a massagem foi superior aos cuidadoscom o próprio no que respeita aos sintomas e àincapacidade e superior à acupunctura no querespeita à incapacidade. Ao fim de 1 ano a mas-sagem mostrou-se idêntica aos cuidados com opróprio, mas superior à acupunctura, quer noque respeita aos sintomas quer no que respeita àincapacidade. O grupo submetido a massagemfoi o que usou menos medicamentos e o que re-gistou custos mais baixos em termos de cuidadossubsequentes.

Foi efectuado um estudo para avaliar o benefí-cio da terapêutica com radiofrequência do gân-glio da raíz dorsal lombo-sagrada, em casos delombalgia com radiculalgia69. Foram avaliados279 doentes. Dois meses após o tratamento comradiofrequência, 59% dos doentes apresentavamuma redução satisfatória da dor. Não se regis-taram efeitos adversos sérios e a história cirúrgicaprévia não influenciou a evolução. A duraçãomédia do alívio da dor foi de 3,7 anos.

Foi efectuado um estudo controlado, em ocul-tação simples, para avaliar a eficácia da técnicade colocação de electrodo de terapêutica interfe-rencial (IFT), em doentes com lombalgia aguda70.Foram incluídos, ao acaso, 60 doentes, 28 ho-mens e 32 mulheres, que foram divididos em 3grupos: IFT da área dolorosa mais «The BackBook»; IFT do nervo raquidiano mais «The BackBook»; «The Back Book». Os doentes foram acom-panhados por 3 meses. Verificou-se uma melho-ria em todas as variáveis testadas e em todos osgrupos. No entanto, o grupo de IFT do nervoraquidiano mais «The Back Book», evidenciouainda uma redução estatisticamente significativada incapacidade funcional, comparativamente

com os outros dois grupos. Um estudo avaliou o eventual benefício duma

escola do dorso em 108 funcionários da área dasaúde que sofriam de lombalgia e que foramacompanhados por um período médio de 4anos71. Verificou-se que 92% dos participantes es-tavam satisfeitos com o treino recebido e em55% dos casos a lombalgia tinha desaparecido oumelhorado. Quer a frequência quer a duração dador apresentaram decréscimos significativos.70% dos participantes, no final do estudo, conti-nuavam a aplicar na vida quotidiana os ensina-mentos recebidos. O absentismo laboral globalfoi reduzido em 57.8%, decrescendo 33% o absen-tismo laboral relacionado estrictamente com alombalgia.

Cinquenta doentes com uma média de idadesde 47 anos, receberam infiltrações epidurais decorticoides por canal lombar estenótico ou porradiculalgia lombo-sagrada secundária a hérniadiscal72. Nenhum doente tinham melhorado como tratamento conservador prévio. Imediatamenteapós a infiltração, todos os doentes relataramvários graus de alívio da lombalgia e da radiculal-gia. Na última visita de acompanhamento, quedecorreu em média 12-36 meses após o trata-mento, 68% dos doentes estavam assintomáticos,20% não registavam quaisquer melhorias emrelação à situação pré-tratamento e 12% apresen-tavam vários graus de melhoria. Não se encon-traram correlações entre o alívio da dor, a idade eo número de infiltrações.

Vinte e quatro doentes, com uma média deidades de 39,6 anos e com lombalgia há pelo me-nos 6 meses, participaram num estudo73. Dozedoentes foram dirigidos, aleatoriamente, paramassagem terapêutica e igual número para rela-xamento muscular progressivo. Em qualquer doscasos as sessões eram de 30 mn e efectuaram-se 2vezes por semana durante 5 semanas. No 1o e noútimo dia de tratamento os doentes preencheramum questionário, deram uma amostra de urinapara análise e foram avaliados em termos de mo-bilidade. No final do estudo verificou-se que ogrupo da massagem tinha menos dores, depres-são e ansiedade, melhor qualidade do sono, me-lhoria da mobilidade lombar e níveis mais altosde serotonina e dopamina comparativamentecom o grupo submetido a relaxamento muscularprogressivo.

Um estudo propôs-se avaliar os resultados alongo prazo da discectomia padrão no contexto



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da hérnia discal lombar (74). Os doentes foramacompanhados por um mínimo de 10 anos apósa discectomia. Verificou-se haver lombalgia resi-dual em 74,6% dos doentes, mas só em 12,7% elaera acentuada. A maioria dos doentes nesta últi-ma condição, tinham tido lombalgia severa,menos de 35 anos e degenerescência discal se-vera pré-operatórias. Os doentes que apresen-tavam preservação da altura discal tinham umprognóstico mais favorável, mas o risco de recor-rência da hérnia discal era elevado.

Efectuou-se uma pesquisa na internet sobreestudos controlados aleatórios respeitantes à uti-lização de terapêutica injectável (epidural, inter--apofisáras posteriores ou local), com anestési-cos, esteróides ou ambos, na lombalgia de du-ração superior a um ano75. Verificou-se que só 8estudos tinham um «score» metodológico de 50ou mais pontos e só 3 tinham qualidade meto-dológica elevada. Concluíram os autores pelanecessidade de mais estudos bem desenhadosnesta matéria, dado não existirem evidênciasconvincentes sobre a mesma.

Foram consultadas múltiplas bases de dadospara seleccionar estudos controlados e não con-trolados sobre o uso de meios de contenção lom-bar na lombalgia76. Foram incluídos nesta revisão7 estudos sobre prevenção (5 com distribuiçãoaleatória dos participantes e 2 sem ela) e 6 estu-dos sobre terapêutica, sendo estes aleatórios. Só 4dos 13 estudos foram considerados de elevadaqualidade. Foi considerado haver evidência mo-derada de que o uso de meios de contenção lom-bar é inútil na prevenção primária, verificando-seuma evidência limitada de que o seu uso é supe-rior a não fazer nada, na prevenção secundária.

Foi efectuado um estudo prospectivo, emdupla ocultação e distribuição aleatória, da eficá-cia da termocoagulação de radiofrequênciaintradiscal percutânea, em 28 doentes com lom-balgia crónica discogénica77. Oito semanas após otratamento, não se verificou quaisquer melhoriasno que respeitou à dor, função e qualidade devida.

Tendo em vista determinar se a terapêuticacomportamentalista era mais eficaz que as tera-pêuticas de referência, na lombalgia crónica, foiefectuada uma pesquisa em várias bases dedados78. Só 6 estudos foram considerados seremde elevada qualidade metodológica. Verificou-seexistir forte evidência de que a terapêutica com-portamentalista tem um efeito positivo modera-

do na intensidade da dor e um pequeno efeitopositivo no status funcional global e nas variáveisde comportamento, quando comparada com aausência de tratamento. Todavia, a junção da te-rapêutica comportamentalista a uma terapêuticade referência da lombalgia crónica, não benefi-ciou adicionalmente os doentes no que respeitaàs variáveis anteriormente descritas.

Tendo em vista analisar a eficácia da terapêuti-ca bio-psico-social multidisciplinar, na lombalgiasub-aguda em adultos em idade laboral, efec-tuou-se uma pesquisa bibliográfica de estudoscontrolados79. De 1.808 referências só 2 foramconsideradas clinicamente relevantes, aindaassim foram consideradas de qualidade metodo-lógica baixa e produzindo um nível de evidênciacientífica moderado, que se resumiu ao seguinte:uma reabilitação multidisciplinar que incluíavisita ao local de trabalho, ou uma intervençãomais global em termos de saúde ocupacional,ajudava os doentes a regressarem mais cedo aotrabalho, diminuía o absentismo laboral e reduziaa incapacidade subjectiva.

A eficácia analgésica e a tolerabilidade do des-ketoprofeno-trometamol (DT) 25 mg 3×/dia, foicomparada com a do tramadol 50 mg 3×/dia, em192 doentes com lombalgia aguda, num estudomulticêntrico, realizado em dupla ocultação edistribuição aleatória80. A dor inicial em repousoou no movimento devia ser de pelo menos 50 mmnuma escala visual analógica de 100 mm e osdoentes estavam autorizados a tomarem até 500mg de paracetamol, 4×/dia. Verificou-se que ogrupo DT teve dor nocturna menos intensa e quea partir do 4o dia de tratamento a dor com o movi-mento decresceu significativamente no gruporeferido. O grupo tramadol também necessitoude recorrer mais frequentemente ao paracetamole registou mais efeitos adversos, particularmenteao nível do sistema nervoso central.

Um grupo de investigadores avaliou o efeito dediferentes padrões de estimulação (montagens),no tratamento da lombalgia por terapia de neuro-modulação percutânea, em 72 doentes81. Foramefectuadas 4 montagens distintas, sendo umapadrão e as restantes alternativas, mas em todosos casos os doentes foram sujeitos a frequênciasde estimulação alternando entre 15 e 30 Hz, porperíodos de 30 mn, 3 vezes por semana. Verificou--se que todas as 4 montagens utilizadas produzi-ram reduções significativas na dor e no consumode analgésicos e melhoria na actividade física e

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na qualidade do sono. Todavia uma das monta-gens mostrou-se significativamente mais eficazque as restantes, sugerindo que o padrão deestimulação pode influenciar a resposta analgési-ca à terapia de neuromodulação percutânea.

Efectuou-se um estudo em dupla ocultação edistribuição aleatória em 154 doentes com lom-balgia inespecífica, comparando o efeito dumemplastro de capsaicina com placebo82. O estudoprolongou-se por 3 semanas e nele foram incluí-dos doentes com lombalgia durando há pelomenos 3 meses e um valor 5 ou superior numaescala visual analógica de dor de 0 a 11. Con-siderou-se haver resposta ao tratamento se severificava uma redução de pelo menos 30% com-parativamente com o «score» inicial de dor. Verifi-cou-se que o grupo sob capsaicina evidenciouum decréscimo de 60,8% nos níveis de dor, com-parativamente com uma redução de 42,1% nogrupo placebo (p=0,022). Por outro lado, a somadas 3 escalas de dor utilizadas evidenciou umvalor significativamente mais baixo no grupocapsaicina (p=0,002). Todavia, melhorias em ter-mos de mobilidade e status funcional foram dis-cretas. A avaliação global do doente e do obser-vador favoreceram o grupo capsaicina.

Conjugando questionários, electromiografiade superfície e posturografia, compararam-se 2grupos de enfermeiros com lombalgia, separadospor um dos grupos ter sido submetido a um trei-no de aprendizagem de técnicas de coordenaçãomotora e de outras técnicas de protecção da re-gião lombar83. O grupo treinado evidenciou umaredução na frequência de lombalgia e uma me-lhoria na qualidade de vida, ambas significativas,comparativamente com o grupo não treinado.

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ARTROPATIA DOS JOELHOS

COMO MANIFESTAÇÃO INICIAL

DE NEOPLASIA PULMONAR

Luís Sousa Inês, Maria J. Santos

Cândida Silva, Araceli Braña

Dolores Nour, Paulo Reis

Armando Malcata, Armando Porto



138

A B S T R A C T

We present the clinical case of a 46 years old woman, observed at our Unit with a 3 months history ofknee arthritis and lower limb edema. Clubbing of fingers and toes was also present for about one year.Long bone radiographs showed images of periostitis. We searched for causes of secondary hipertrophicosteoarthropaty and a large lung cancer mass was found. No respiratory manifestations were present atclinical examination.

Key words: Secondary Hipertrophic Osteoarthropaty; Arthritis.

R E S U M O

Apresentamos o caso de uma doente de 46 anos que recorreu ao serviço de urgência por dor e tume-facção dos joelhos com 3 meses de evolução. Na subsequente observação em Reumatologia identificou--se a presença de baqueteamento digital nas mãos e pés (com cerca de 1 ano de evolução) e edema dosmembros inferiores. As radiografias dos ossos longos demonstraram a presença de periostose. A investi-gação de causas de osteoartropatia hipertrófica secundária revelou a existência de uma neoplasia pul-monar volumosa, que não apresentou no exame clínico quaisquer manifestações respiratórias.

Palavras-chave: Osteoartropatia Hipertrófica Secundária; Artropatia.


139

C A S O S C L Í N I C O S

AT R O P AT I A D O S J O E L H O S C O M O M A N I F E S T A Ç Ã O

I N I C I A L D E N E O P L A S I A P U L M O N A R

Luís Sousa Inês, Maria J. Santos, Cândida Silva, Araceli Braña,

Dolores Nour, Paulo Reis,Armando Malcata, Armando Porto*

M.P., sexo feminino, 46 anos, observada no serviçode urgência, por gonalgias bilaterais, de ritmomisto e instalação insidiosa, cerca de três mesesantes, sem factor desencadeante aparente. Pro-gressivamente, desenvolveu tumefacção dos joe-lhos, pernas e pés, que condicionou limitação damarcha. Notou aumento de dimensão das fa-langes distais dos dedos das mãos e dos pés,desde há um ano. Negava quaisquer outrasqueixas articulares ou extra-articulares. Motoristade pesados de profissão, referiu hábitos tabágicos(1 maço por dia, durante 20 anos). Sem ante-cedentes familiares relevantes.

O exame físico confirmou a presença de tume-facção articular de ambos os joelhos, com der-rame moderado à direita. A artrocentese permitiua drenagem de 5 ml de líquido sinovial, decaracterísticas normais ao exame macroscópico.Apresentava também edema pré-tibial e dos pés,bilateralmente. Constatou-se baquetamento digi-tal de todos os dedos das mãos e dos pés (Figura1). O restante exame objectivo foi normal.

O hemograma, creatininémia, enzimologiahepática, uricémia, proteinograma electroforéticoe PCR não apresentaram alterações. A análise dolíquido sinovial revelou 900 células/mm3, com62% de linfócitos, sendo a pesquisa de cristais e acultura negativas.

As radiografias dos joelhos, mãos e pés, nãomostraram alterações articulares. As radiografiasdos ossos longos evidenciaram imagens de pe-riostose na extremidade distal da diáfise e metá-fise do rádio, cúbito, fémur, tíbia e peróneo, bila-teralmente (Figura 2). Posteriormente, o cintigra-ma ósseo demonstrou zonas de hiperfixação li-near do produto radioactivo, correspondendo àsimagens radiológicas de periostose (Figura 3). A

radiografia do tórax mostrou uma opacidadenodular de contornos mal definidos, localizadano vértice pulmonar direito.

O diagnóstico foi de osteoartropatia hipertrófi-ca generalizada secundária. A TAC torácica confir-mou a presença de uma massa volumosa no vér-tice pulmonar direito (Figura 4). A biópsia guiadapor TAC estabeleceu o diagnóstico histológico decarcinoma epidermóide. Não foi possível proce-der à sua exérese cirúrgica.

Discussão

A osteoartropatia hipertrófica (OAH) é uma sín-drome caracterizada pela associação de baque-teamento digital e periostose dos ossos tubulares.O baqueteamento digital é a manifestação maisprecoce da doença

O processo patológico fundamental consistenuma proliferação anómala de tecido conjuntivo.Este processo ocorre na pele, onde é responsávelpelo baqueteamento digital e também, frequente-mente, por hipertrofia cutânea. Esta última podeobservar-se como tumefacção das pernas e pés oudar origem a um espessamento cutâneo intenso(que pode mesmo envolver a face), justificando adesignação de paquidermia.

A proliferação de tecido conjuntivo envolvetambém o tecido ósseo, sob a forma de neofor-mação de osso subperióstico, ou periostose. Oprocesso inicia-se pela formação de uma lâminaóssea subperióstica na diáfise de ossos tubulares,em geral nas tíbias e peróneos. Progressivamente,o aspecto da lesão torna-se multilaminar e mes-mo irregular, estendendo-se à metáfise e depois àepífise. O número de ossos tubulares envolvidosaumenta igualmente com o tempo. Por vezes aperiostose acompanha-se de dores ósseas e dor àpalpação das zonas envolvidas. A cintigrafia óssea

*Serviço de Medicina III e Reumatologia dos Hospitais da Universidade de Coimbra, Coimbra, Portugal.


140

ARTROPATIA DOS JOELHOS COMO MANIFESTAÇÃO INICIAL DE NEOPLASIA PULMONAR

cundária) (Quadro I). Nos países industrializados,90% dos casos são secundários a neoplasia pul-monar.

O aparecimento de osteoartropatia hipertrófica

Figura 1. Fotografia das mãos de MP, mostrando baque-teamento digital de todos os dedos.

permite demonstrar a periostose mais precoce-mente do que a radiologia.

Os doentes com OAH podem também apresen-tar artropatia, caracterizada por derrame articularnão inflamatório nas grandes articulações. Não seacompanha de proliferação sinovial. A artropatiaé mais frequentemente observada nos joelhos epunhos. Pode causar dor articular, por vezesintensa.

Pode surgir acrosteólise, que se deve a remode-lação óssea associada a baqueteamento digital delonga evolução. Outras manifestações possíveisde OAH são seborreia, foliculite, hiperhidrose egastropatia hipertrófica.

Alguns casos de OAH são idiopáticos (OAHprimária) e resultam de predisposição hereditária.A OAH primária é activa apenas durante o perío-do de crescimento. Nos restantes casos, a OAHestá associada a uma doença subjacente (OAH se-

Figura 3: Cintigrama ósseo de MP. Hiperfixação doproduto radioactivo no periósteo de ambos os fémures etíbias.

Figura 2. Radiografia de MP, mostrando imagem típica deperiostose. Note-se o espessamento irregular do periós-teo, envolvendo a diáfise e metáfise distal da tíbia e doperóneo.

Figura 4. TAC torácica de MP, mostrando a massa novértice pulmonar direito.


141

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num indivíduo previamente saudável é, portanto,um sinal de alarme, que deve levar à pesquisaexaustiva de uma doença subjacente. A correcçãodesta conduz à regressão de todas as manifes-tações de OAH. A dor osteoarticular, quando pre-sente, geralmente responde aos anti-inflamató-rios não esteróides.

Leituras adicionais1. Martínez-Lavín M. Hypertrophic osteoarthropathy. In:

Quadro I. Classificação etiológica e causas deOsteoartropatia Hipertrófica.

Osteoartropatia Hipertrófica PrimáriaPredisposição hereditária

Osteoartropatia Hipertrófica SecundáriaA.Localizada

1. Aneurisma

2. Hemiplegia

3. Arterite infecciosa

4. Ducto arterioso patente

B. Generalizada1. Pulmonar

1.1. Neoplasias

1.2. Fibrose pulmonar

1.3. Infecções crónicas

1.4. Fístulas A.V.

1.5. Fibrose quística

2. Cardíaca/Mediastínica

2.1. Doenças cianóticas congénitas

2.2. Endocardite infecciosa

2.3. Carcinoma do esófago

2.4. Timoma

2.5. Acalásia

3. Hepática/Intestinal

3.1. Cirrose hepática

3.2. Doença inflamatória intestinal

3.3. Abuso de laxantes

3.4. Neoplasias

3.5. Infecção crónica

4. Miscelânea

4.1. Doença de Graves

4.2.Talassémia

4.3. Neoplasias diversas

4.4. Outras

AGENDA NAC I ONAL

n VII Jornadas Temáticas de Reumatologia

Local e Data: Lisboa, 10 e 11 de Outubro de 2002

Informações: AdMedic

Calçada de Arroios, 16C – Sala 3, 1000-027 Lisboa

Tel: 218 429 710 Fax: 218 429 719

e-mail: [email protected]

n XXIII Curso de Reumatologia

Local e Data: Coimbra, 18 e 19 de Outubro de 2002

Informações: Reumatologia

Hospitais da Universidade de Coimbra, 3000-075 Coimbra

Tel: 239 400 439 Fax: 239 400 491


Nota do Editor: A Acta Reumatológica Portuguesa solicita e agradece informação atempada de eventos nacionais de potencial interesse para os nossos leitores.

Sociedade Portuguesa de

Reumatologia

ConheçaParticipe

Influencie

Os Caminhos da Reumatologia Portuguesaem

www.spreumatologia.pt


145

A G E N D A I N T E R N A C I O N A L

n Annual European Congress of Rheumatology

Local e Data: Stockholm, Suécia, 12 a 15 de Junho de 2002

Informações: MCI Congress

Rue de Lyon, 15, CH-1211 Geneva 13, Suisse

Fax: 00 41 2 23399621


n XII PANLAR Congress

Local e Data: Caracas, Venezuela, 23 a 27 de Junho de 2002

Informações: Sorelcomm

625, Avenue President Kennedy, Bureau 1010

Montreal (Quebec), H3A 1K2, Canada

Fax: 00 1 514 499 89 21


n 10th International Conference on Behcet’s Disease

Local e Data: Berlin, Alemanha, 27 a 29 de Junho de 2002

Informações: Department of Rheumatology

University Medical Center Benjamin Franklin

The Free University of Berlin

Fabeckstrasse 60-62

14195 Berlin, Germany

Fax: 00 49 30 84456908


n 29th Scandinavian Congress of Rheumatology

Local e Data: Tromso, Noruega, 15 a 18 de Agosto de 2002

Informações: 29th Congress Secretariat

University Hospital, Dept Rheumatology

PO Box 14, N-9038 Tromso, Norway

Fax: 00 47 776 272 50


n BSR Advanced EMG Course

Local e Data: Kettering, UK, 11 e 12 de Setembro 2002

Informações: Julia Kermode

British Society for Rheumatology

Fax. 00 44 20 7242 3277



146

A G E N D A I N T E R N A C I O N A L

n ASBMR 2002

San António, Texas, EUA, 20 a 24 de Setembro de 2002

Informações: ASBMR

Suite 300, 1200, 19th Street NW

Washington DC 20036, USA

Fax: 00 1 202 2234579


n 7th EULAR Postgraduate Course in Rheumatology

Local e Data: Budapest, Hungria, 22 a 27 de Setembro de 2002

Informações: Eular Secretariat

Witikonerstrasse 15, CH-8032 Zurich

Fax: 00 41 1 3839810

e-mail: [email protected] ou [email protected]

n Osteoarthritis Research Society International

2002 World Congress

Local e Data: Sidney, Australia, 22 a 25 de Setembro de 2002

Informações: OARSI

Fax: 00 1 202 367 2177


n 3rd International Congress on Spondylarthropathies

Local e Data: Gent, Bélgica, 2 a 5 de Outubro de 2002

Informações: MediCongress

Fax: 00 32 9 344 4010


n 5th EULAR Sonography Course (Basic Course)

Local e Data: Bad Brueckenau, Alemanha, 18 a 20 de Outubro de 2002

Informações: Dr. Bernhard Manger


n 66th ACR Annual Scientific Meeting

Local e Data: New Orleans, Louisiana, EUA, 25 a 29 de Outubro de 2002

Informações: American College of Rheumatology

1800 Century Place, Suite 250, Atlanta, GA 30345-4300, USA

Fax: 00 1 404 6331870



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N O R M A S D E P U B L I C A Ç Ã O

A Acta Reumatológica Portuguesa publica artigosoriginais sobre todos os temas da Reumatologia oucom ela relacionados. São também publicados arti-gos de revisão ou actualização, casos clínicos, cartasao editor e outros que se incluam na estrutura edito-rial da revista (notícias de reuniões de sociedadescientíficas, por ex.).

Os artigos podem ser redigidos em português ouinglês.

As opiniões expressas são da exclusiva responsa-bilidade dos autores. Os artigos publicados ficarãopropriedade da revista, não podendo ser reproduzi-dos, no todo ou em parte, sem autorização dos edi-tores.

A aceitação dos originais enviados para publi-cação é sempre condicionada a avaliação pelos con-sultores editoriais. Nesta avaliação os artigospoderão ser:

a) aceites sem alterações;b) aceites após modificações propostas pelos

consultores;c) recusados.

Em todos os casos os pareceres dos consultoresserão integralmente comunicados aos autores.

Instruções aos AutoresTodos os manuscritos que não estejam em con-

formidade com as instruções que se seguem podemser enviados para modificações antes de serem revis-tos pelos consultores.

Todos os trabalhos devem ser enviados para:

EditorActa Reumatológica Portuguesa

(para o biénio 2001-2002):

Serviço de ReumatologiaHospitais da Universidade de Coimbra3000-075 Coimbra

ou para a morada permanente:

R. D. Estefânia, 177 -1° D. - 1000-154 Lisboa

Os manuscritos devem ser acompanhados dedeclaração de originalidade e de cedência dos direi-tos de propriedade do artigo, assinada por todos osautores, conforme minuta publicada em anexo.

O texto deve ser impresso em folhas A-4, a doisespaços, com tipo 12 e com margens não inferiores a2,5 cm. Todas as páginas devem ser numeradas. Osmanuscritos devem ser enviados em triplicado,bem como os quadros a as figuras, acompanhados

de uma versão em disquete (Word for Windows).O manuscrito deve ser organizado da seguinte

forma:

Página 1Título; nome dos autores; categoria profissional;

serviços ou organismos onde os autores exerçam asua actividade e onde o trabalho foi executado;subsídios ou bolsas que contribuíram para a realiza-ção do trabalho; morada e contactos do autor res-ponsável pela correspondência e contactos com oseditores; título breve para rodapé.

Página 2a) Título (sem autores)b) Resumo

Resumo em português e inglês, que para os artigosoriginais deve ser estruturado da seguinte forma:Objectivos, Material e Métodos, Resultados, Con-clusões. O resumo dos artigos originais não deveexceder as 250 palavras e o dos casos clínicos as 150palavras.

c) Palavras-chaveUm máximo de 5 palavras-chave que devem ser

apresentadas imediatamente a seguir ao resumo.

Página 3 e seguintesO texto dos artigos originais deve ser apresentado

com os seguintes subtítulos: Introdução, Objectivos,Material e Métodos, Resultados, Discussão, Con-clusões, Agradecimentos, Bibliografia.

Em se tratando de casos clínicos, os subtítulosserão: Introdução, Caso clínico, Discussão, Biblio-grafia.

A partir da segunda página, inclusive, todas aspáginas devem ter em rodapé o título breve indicadona página título.

O manuscrito não deve ultrapassar as 20 páginaspara os artigos originais e revisões e as 6 páginas paraos casos clínicos.

Referências: As referências devem ser classifi-cadas e numeradas por ordem de entrada no texto.As abreviaturas usadas na nomeação das revistasdevem ser as utilizadas pelo Index Medicus.

Nas referências com 6 ou menos autores todosdevem ser nomeados. Nas referências com 7 ou maisautores devem ser nomeados os 3 primeiros segui-dos de et al.

Seguem-se alguns exemplos de como devemconstar os vários tipos de referências:

– RevistaNome(s) e iniciais do(s) autor(es). Título do artigo.


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Nome da revista Ano; Volume: Páginas.Ex.: Hill J, Bird HA, Hopkins R, Lawton C, Wright V.

Survey of satisfaction with care in a rheumatologyoutpatient clinic. Ann Rheum Dis 1992; 51:195-197.– Capítulo de livro

Nome(s) e iniciais do(s) autor(es) do capítulo.Título do capítulo. In: Nome(s) e iniciais do(s) edi-tor(es) médico(s). Título do livro. Cidade: Nome dacasa editora, ano de publicação: primeira a últimapágina do capítulo.

Ex.: Stewart AF. Hypercalcemia resulting frommedications. In: Favus MJ, ed. Primer on theMetabolic Bone Diseases and Disorder of MineralMetabolism. New York: Raven Press, 1993: 177-178.– Livro

Nome(s) e iniciais do(s) autor(es). Título do livro.Cidade: Nome da casa editora, ano de publicação:página(s).

Ex.: Lorig K. Patient Education. A practicalapproach. St. Louis: Mosby-Year Book;1992: 51.

As referências a trabalhos ainda não publicados,comunicações em reuniões, não publicadas emlivros de resumos, ou comunicações pessoais devemser citadas no texto e não como referências formais.

A exactidão e o rigor das referências são daresponsabilidade do autor.

Quadros: Os quadros a inserir devem ser assina-lados no texto em numeração romana. Cada quadrodeverá ser apresentado em folha separada, dactilo-grafado a 2 espaços. Na parte superior devem apre-sentar um título sucinto mas informativo, de modo apoder ser compreendido sem recurso ao texto. Naparte inferior do quadro deve constar a explicaçãodas abreviaturas utilizadas. Nos quadros devem serevitados os traços verticais e os traços horizontaisdevem servir apenas como separadores de títulos esubtítulos.

Figuras: As figuras a inserir devem ser assinala-das no texto em numeração árabe. As legendas dasfiguras devem ser dactilografadas a dois espaçosnuma folha separada, depois da bibliografia. Devemser enviados três originais das figuras, que deverãoapresentar uma boa qualidade de desenho ou seremfeitas em impressora de alta resolução. As fotogra-fias devem ser em papel brilhante, bem contrastado,com as dimensões 10x15 cm. Todas as figuras devemapresentar no verso uma etiqueta autocolante como número da figura, o nome do 1.o autor, o títulobreve do artigo e a indicação da parte superior dafigura.

O total de quadros e figuras não deve ultrapassaros 8 para os artigos originais e os 4 para os casosclínicos. As figuras coloridas ou os quadros e figurasem excesso poderão ser aceites para publicação,mas a expensas dos autores.

Modificações e revisões: No caso da aceitação doartigo ser condicionada a modificações, estas deve-

rão ser feitas pelos autores no prazo de quinze dias.As provas tipográficas serão, sempre que possível,

enviadas aos autores contendo a indicação do prazopara revisão consoante as necessidades editoriais darevista.

Editoriais: A maioria dos editoriais será solicitadapelo Editor. Os editoriais serão comentários sobretópicos actuais ou sobre artigos publicados narevista. O texto dos editoriais não deve exceder as1200 palavras, um máximo de 15 referências e nãodeve conter quadros ou figuras.

Artigos de revisão: Estes artigos serão habitual-mente encomendados pelo Editor. No entanto, osautores interessados em apresentar um artigo derevisão podem contactar com o Editor para dis-cussão dos tópicos a apresentar.

Cartas ao Editor: As cartas ao editor devem cons-tituir um comentário crítico a um artigo da revistaou uma pequena nota sobre um tema ou caso clíni-co. Não devem exceder as 600 palavras, uma figuraou quadro, e um máximo de 10 referências biblio-gráficas.

Separatas: O primeiro autor de cada artigo rece-berá 10 cópias da revista respectiva. Caso desejemseparatas os autores podem solicitá-las, a suasexpensas, aquando da revisão tipográfica.

Minuta da carta a enviar ao EditorEnviar este documento com o manuscrito para:EditorActa Reumatológica Portuguesa

O(s) autor(es) certifica(m) que o manuscrito inti-tulado: ________________________________________ é original, que todas as afirmações apresentadascomo factos são baseados na investigação do(s)autor(es), que o manuscrito, quer em parte quer notodo, não infringe nenhum copyright e não violanenhum direito da privacidade, que não foi publica-do em parte ou no todo e que não foi submetido parapublicação, no todo ou em parte, noutra revista, eque os autores têm o direito ao copyright.Todos os autores declaram ainda que participaramno trabalho, se responsabilizam por ele e que nãoexiste, da parte de qualquer dos autores conflito deinteresses nas afirmações proferidas no trabalho.Os autores, ao submeterem o trabalho para publi-cação, transferem para a Acta Reumatológica Por-tuguesa todos os direitos a interesses do copyright doartigo.

Todos os autores devem assinarData: __________________________________________Nome (maiúsculas): ____________________________Assinatura: ____________________________________


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I N S T R U C T I O N S T O A U T H O R S

Acta Reumatológica Portuguesa publishes originalarticles, reviews and case reports on all subjectsrelated to Rheumatology.

The articles can be written in portuguese or inenglish.

Written opinions are of the exclusive responsibili-ty of the author. Published articles will remain pro-perty of the journal and cannot be reproduced, as awhole or as a part, without the authorization of theeditor.

The acceptance of articles is subjected to the eva-luation of the editorial board. Articles may be:

a) accepted without changes;b) accepted after modifications suggested by the

board;c) refused.

Manuscripts not in accordance with the instructionsmay be sent for modification before review by theeditorial board.

All manuscripts must be sent to:

Editor Acta Reumatológica Portuguesa

(for 2001-2002):

Serviço de ReumatologiaHospitais da Universidade de Coimbra3000-075 Coimbra – Portugal.

or to the permanent address:R. D. Estefânia, 177 -1° D 1000-154 Lisboa - Portugal.

Manuscripts must be accompanied by a submittalletter, signed by all authors, stating the name of thearticle, that it is an original work, that the authorsheld the copyright of the manuscript, that it does notrepresent any conflict of interest, and that they trans-fer the copyright to the journal (se form below).

Text should be typed double-spaced on only oneside of A4 size paper sheets, type 12, with 1-inchmargins. All pages must be sequentially numbered.Manuscripts, tables and figures must be submittedin triplicate, and accompanied by a digital file indiskette (Word for Windows).

Manuscripts should be organized as explainedbelow:

Page 1Title; authors’s names and degrees; institutions

represented; source of grants support; address andtelephone number of the author responsible forcommunications with the editor and reprints; sorttitle for footnote.

Page 2a) Title (without authors)b) Abstract

Abstract in portuguese and in english structured asfollows for the original articles: Objectives; Patientsand Methods; Results; Conclusions. The abstractshould not exceed 250 words for original articles and150 words for case reports.

c) KeywordsA maximum of 5 keywords should be presented afterthe abstract.

Page 3 and following pagesThe text of original papers should be presented

with the following subtitles: Introduction, Objecti-ves, Patients and Methods, Results, Conclusions,Acknowledgements, References. Subtitles for casereports should be: Introduction, Case report, Discus-sion, References.

From the second page on, all pages should have ashort title on footnote.

Manuscripts should not exceed 20 pages for origi-nal articles and reviews and 6 pages for case reports.

References: References should be cited by thenumerical system and listed, in the order cited in thetext. Journal titles are abbreviated in accordancewith the style of Index Medicus.

List all authors when 6 or less; when 7 or more listonly first 3 and add “et al”.

References of unpublished work, presentations orpersonal observations should be inserted in the text(in parenthesis).

Authors are responsible for the accuracy of thereferences.

Examples:

– Journal articleName(s) and initials of author(s). Article title.

Journal name Year; Volume or number: Page(s).Ex: Hill J, Bird HA, Hopkins R, Lawton C, Wright V.

Survey of satisfaction with care in a rheumatologyoutpatient clinic: Ann Rheum Dis 1992; 51: 195-197.

– Chapter in BookName(s) and initials of author(s) of chapter.

Chapter title. In: Name(s) and initials of editor(s).


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Book title. City: Name of publisher, year of publica-tion: pages.

Ex: Stewart AF. Hypercalcemia resulting frommedications. In: Favus MD, ed Primer on theMetabolic Bone Diseases and Disorders of MineralMetabolism. New York: Raven Press, 1991: 177-178.

– BookName(s) and initials of author(s). Book title. City:

Name of publisher, year of publication: page(s).Ex: Lorig K. Patient Education. A practical

approach. St Louis: Mosby-Year Book, 1992: 51.

Tables: Tables should be cited in the text withRoman numerals. Each table should be doubletyped on a separate sheet, have a title and containno vertical rulers. Horizontal lines should be usedonly as separators between titles and subtitles.Explain all abbreviations at the bottom.

Figures: Cite each figure in the text in consecutiveorder using Arabic numerals. Legends should be lis-ted on a separate sheet, double typed. Send threecopies of each figure. Figures should be professionaldrawn and photographed. Photographs should be10x15 cm and on the back should be labelled withthe number, article title, first author name, and havetop indicated.

The total of figures should not exceed 8 for origi-nal articles and 4 for case reports. Coloured illustra-tions or excess figures may be published with costscharged to the author.

Modifications and proofreading: Articles accep-ted subject to modifications, will be sent to authorsthat will have 15 days to modify them according tosuggestions. Contributors will receive page proofsand are asked to proofread them for printers’ errors.

Editorials: Editorials will be requested by the edi-tor and will be comments on important issues or onarticles published in the journal. Editorials shouldnot exceed 1200 words, with a maximum of 15 refe-rences and no tables or figures.

Review articles: Review articles will be commis-sioned by the editor. However, authors interested inpresenting a review article are welcomed to contactthe editor.

Letters: Letters to the editor must be a commenton a journal article or a short clinical study or casereport. It cannot exceed 600 words, a maximum of10 references and a table or figure.

Offprints: Authors will be sent 10 copies of theJournal issue. Offprints may be charged to theauthors upon request during the proofreading.

Letter draft:Send with manuscript to The Editor:

The authors certify that the manuscript entitled_________________________________________ isoriginal, all data are based on their own researchand that the manuscript does not violate copy-right or privacy regulations. They further statethat the manuscript hasn’t been partly or totallypublished or submitted to publication elsewhere.The authors declare that they hold total copyrightfor this paper and that they assume collectiveresponsibility for it’s contents and also that anyconflict of interest is acknowledged.And submitting this paper, the authors transfercopyrights interests to Acta Reumatológica Por-tuguesa.

All authors must sign.Name (capitals): ____________________________Date: ______________________________________Signature: __________________________________

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