SISTEMA NACIONAL DE QUALIFICAO E CERTIFICAO DE PESSOAS

ATESTADO DE ACUIDADE VISUALAtesto para os devidos fins que o(a) Sr.(a): ________________________________________________________________________ apresentou resultado satisfatrio, nos exames oftalmolgicos assinalados abaixo.

a) Acuidade visual comprovada pela capacidade de ler as letras J-1 do padro JAEGER para viso prxima a 40 cm de distncia. Aprovado: com / sem lente corretiva ____________________________ Visto/Carimbo do mdico

Data: ____/____/____ Obs: Exigido para a qualificao no SNQC

b) Acuidade visual para viso longnqua igual ou superior a 20/20 da escala SNELLEN Aprovado com / sem lente corretiva ____________________________ Visto/Carimbo do mdico

Data: ____/____/____

Obs: Exigido apenas para a qualificao em Ensaio Visual de acordo com a NA-001 e NA-003 e para a qualificao de acordo com a NA-008. c) Viso binocular comprovada atravs dos testes FRISBY ou TITMUS Aprovado com / sem lente corretiva ____________________________ Visto/Carimbo do mdico

Data: ____/____/____

Obs: Exigido apenas para a qualificao em Ensaio Visual de acordo com a NA-003 d) Percepo de cores comprovada pelo mtodo Ishirara, utilizando-se no mnimo 14 placas, ou atravs de mtodo equivalente Apresenta deficincia: sim / no leve moderada severa ou total ____________________________ Visto/Carimbo do mdico

Data: ____/____/____ Obs: Exigido para a qualificao no SNQC

Nota: O exame mdico tem validade de 3 meses da data de assinatura do mdico.FM-005 Rev.5 (Nov/11)