A.Farias SBPT 2008 Brasília –DF Abordagem diagnóstica e conduta no paciente com desmame difícil Augusto M. C. Farias Vice-coordenador da UTI Geral Hospital

A.FariasA.Farias

SBPT 2008SBPT 2008

Brasília –DFBrasília –DF

Abordagem diagnóstica e conduta Abordagem diagnóstica e conduta

no paciente com desmame difícilno paciente com desmame difícil

Augusto M. C. FariasAugusto M. C. Farias

Vice-coordenador da UTI Geral Vice-coordenador da UTI Geral Hospital Hospital

Português – BAPortuguês – BA

A.FariasA.Farias

FatoresFatores Condição Requerida para DESMAMECondição Requerida para DESMAME

1.Evento que motivou a VM 1.Evento que motivou a VM Revertido ou controladoRevertido ou controlado

2.Troca gasosa 2.Troca gasosa PaOPaO22 60 mmHg c/ FIO 60 mmHg c/ FIO

22 0,40, PEEP 0,40, PEEP

5 a 8 cmH5 a 8 cmH22OO

3.Avaliação hemodinâmica3.Avaliação hemodinâmica Boa perfusão tecidual, s/ vasopressores Boa perfusão tecidual, s/ vasopressores (doses baixas e estáveis são toleráveis), (doses baixas e estáveis são toleráveis), s/ ICO ou arritmias c/ repercussão s/ ICO ou arritmias c/ repercussão hemodinâmica.hemodinâmica.

4.Capacidade de iniciar 4.Capacidade de iniciar esforço inspiratórioesforço inspiratório

SimSim

5.Nível de consciência5.Nível de consciência Desperta ao estímulo sonoro, s/ agitaçãoDesperta ao estímulo sonoro, s/ agitação

6. Tosse6. Tosse EficazEficaz

7.Equilíbrio ácido-básico7.Equilíbrio ácido-básico pH pH 7,30 7,30

8.Balanço Hídrico8.Balanço Hídrico Correção de sobrecarga hídricaCorreção de sobrecarga hídrica

9.Eletrólitos séricos9.Eletrólitos séricos Valores normais (K, Ca, Mg, P)Valores normais (K, Ca, Mg, P)

10. Cirurgia próxima10. Cirurgia próxima NãoNãoMacIntyre NR et al.CHEST 2001; 120:375S–395SMacIntyre NR et al.CHEST 2001; 120:375S–395S

Desmame – Avaliação clínicaDesmame – Avaliação clínica

A.FariasA.Farias

Índices Fisiológicos que Predizem o Fracasso do Índices Fisiológicos que Predizem o Fracasso do Desmame.Desmame.

Parâmetro Parâmetro fisiológicofisiológico Índices fisiológicosÍndices fisiológicos Predizem fracasso Predizem fracasso

do desmamedo desmame

ForçaForçaCapacidade VitalCapacidade VitalVolume CorrenteVolume Corrente

Pressão inspiratória máxima (PIPressão inspiratória máxima (PImaxmax))

< 10 a 15 mL/Kg< 10 a 15 mL/Kg< 5 mL/Kg< 5 mL/Kg

> -30 cmH> -30 cmH22OO

EndurânciaEndurânciaVentilação voluntária máximaVentilação voluntária máxima

PP0,10,1

Padrão ventilatório (fr)Padrão ventilatório (fr)

< 10 L/min< 10 L/min> 6 cmH> 6 cmH

2200

≥ ≥ 35 cpm35 cpm

Índices Índices combinadoscombinados

Freqüência Respiratória / Freqüência Respiratória / Volume Corrente (L) fr/VTVolume Corrente (L) fr/VT > 104 cpm/L> 104 cpm/L

Adaptado de YANG E TOBIN N Engl J Med 324:1447 ,1991Adaptado de YANG E TOBIN N Engl J Med 324:1447 ,1991Meade M e cols. Chest 2001, 120(suppl):400S–424S.Meade M e cols. Chest 2001, 120(suppl):400S–424S.

A.FariasA.FariasEsteban e col.. A Comparison of Four Methods of Weaning Patients From Esteban e col.. A Comparison of Four Methods of Weaning Patients From

Mechanical Ventilation NEJM, 1995.Mechanical Ventilation NEJM, 1995.

Extubação imediataExtubação imediata

Reintubado em < 48 hReintubado em < 48 h

16%16%

89%89%

Teste de Tolerância Teste de Tolerância Tubo – “T” 2hTubo – “T” 2h

Sucesso Sucesso 76%76%

Falha Falha 24%24%

Desmame - Estratégias e ProtocolosDesmame - Estratégias e Protocolos

A.FariasA.Farias

Desmame difícilDesmame difícil

O desmame é difícil nos pacientes que, apesar de O desmame é difícil nos pacientes que, apesar de submetidos a um programa de treinamento, correção dos submetidos a um programa de treinamento, correção dos distúrbios funcionais e utilização de novas técnicas distúrbios funcionais e utilização de novas técnicas ventilatórias, não conseguem se manter em ventilação ventilatórias, não conseguem se manter em ventilação espontâneaespontânea

Desmame - DefiniçõesDesmame - Definições

Boles JM e cols.Eur Respir J 2007; 29:1033-1056Boles JM e cols.Eur Respir J 2007; 29:1033-1056

II Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, J Pneumol., II Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, J Pneumol., 20002000

A.FariasA.Farias

DesmameDesmame

Grupo de Grupo de desmamedesmame

Falha Falha desmamedesmame

ΔΔTSBTTSBT Pacientes Pacientes %%

Mortalidade Mortalidade UTI %UTI %

Mortalidade Mortalidade Hospitalar %Hospitalar %

SimplesSimples 00 -- ~ 69~ 69 55 1212

DifícilDifícil 1-21-2 0-70-7 ~ 15~ 15 2525 --

ProlongadoProlongado = ou >3= ou >3 >7>7 ~ 15~ 15 2525 --

Boles JM e cols. Eur Respir J 2007; 29:1033-1056Boles JM e cols. Eur Respir J 2007; 29:1033-1056

A.FariasA.Farias

Autonomia ventilatória por 48 horas? Autonomia ventilatória por 48 horas?

Desmame difícilDesmame difícil

Desmame gradual (PSV – T intermitente)Desmame gradual (PSV – T intermitente)

Sucesso do desmameSucesso do desmame

SimSim

Algoritmo Desmame ( > 24 horas de VM)Algoritmo Desmame ( > 24 horas de VM)

Retorno a VM por 24 horasRetorno a VM por 24 horasDescanso muscular, Reavaliação clínica , Correção dos distúrbios funcionaisDescanso muscular, Reavaliação clínica , Correção dos distúrbios funcionais

Avaliar extubaçãoAvaliar extubação

NãoNão

Fracasso do desmameFracasso do desmame

EE: estabilidade hemodinâmica : estabilidade hemodinâmica TT: Tobin índex : Tobin índex SS: sedação (nível) : sedação (nível) EE: equilíbrio hidro-eletrolítico : equilíbrio hidro-eletrolítico TT: troca gasosa : troca gasosa GG: Glasgow: GlasgowRR: recuperação da causa que motivou a VM : recuperação da causa que motivou a VM II: interrupção ou liberação (sim ou não) : interrupção ou liberação (sim ou não) AA: capacidade de manter as vias aéreas: capacidade de manter as vias aéreas AA: avaliação clínica diária: avaliação clínica diária

Teste de ventilação espontânea por 30 a 120 min. Em tubo T ou PSV 7 cm H2OTeste de ventilação espontânea por 30 a 120 min. Em tubo T ou PSV 7 cm H2O

Sinais de intolerânciaSinais de intolerânciaFR FR >35 irpm>35 irpmSaO2 SaO2 <90%<90%FC FC >140 bpm>140 bpmPÁS PÁS >180 mmHg ou < 90 mmHg>180 mmHg ou < 90 mmHgAgitação, sudorese, Agitação, sudorese, do nível de consciência.do nível de consciência.

SimSim

NãoNão

Descontinuação da VMDescontinuação da VM

III CBVM. J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 128-S 136 III CBVM. J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 128-S 136

A.FariasA.Farias

Aumento da ventilação minutoAumento da ventilação minutoDor, AnsiedadeDor, Ansiedade

SepseSepseAumento do espaço mortoAumento do espaço morto

Depressão do drive respiratórioDepressão do drive respiratórioSedativosSedativos

Alcalose metabólica severaAlcalose metabólica severaLesão cerebralLesão cerebral

Transtornos MuscularesTranstornos MuscularesDesnutriçãoDesnutrição

Hiperinsuflação pulmonarHiperinsuflação pulmonarDistúrbios eletrolíticosDistúrbios eletrolíticos

Anormalidades da parede torácicaAnormalidades da parede torácicaTórax instávelTórax instável

Dor pós toracotomiaDor pós toracotomia

Doença neurológica periféricaDoença neurológica periféricaLesão de nervo frênicoLesão de nervo frênico

Disfunção diafragmáticaDisfunção diafragmática

Aumento da carga resistivaAumento da carga resistivaBroncoespasmoBroncoespasmo

Secreção em via aéreaSecreção em via aéreaObstrução de via aérea altaObstrução de via aérea alta

Aumento da carga elásticaAumento da carga elásticaBaixa Complacência TorácicaBaixa Complacência Torácica

PEEP intrínsecoPEEP intrínseco

CARGACARGA CAPACIDADECAPACIDADE

DesmameDesmame

A.FariasA.Farias

AnemiaAnemia

NutriçãoNutrição

Metabólica Metabólica EndócrinaEndócrina

NeuropsicológicaNeuropsicológica

NeuromuscularNeuromuscular

CardíacaCardíaca

Aumento Aumento das necessidade das necessidade

respiratóriarespiratória

Troca gasosaTroca gasosa

Falha do Falha do desmamedesmame

Falha no DesmameFalha no Desmame

A.FariasA.Farias

Falha no Desmame - HipoxemiaFalha no Desmame - Hipoxemia

• Persistência da disfunção pulmonar Persistência da disfunção pulmonar – SARASARA– Edema pulmonarEdema pulmonar– AtelectasiaAtelectasia– PneumoniaPneumonia– PaOPaO22/FiO/FiO22 < 150-200 < 150-200

• Descompensação no curso do desmameDescompensação no curso do desmame• Ajuste na FiOAjuste na FiO22

• Adicionar CPAP Adicionar CPAP • Correção dos distúrbios de baseCorreção dos distúrbios de base

A.FariasA.Farias

Falha no Desmame - Necessidades VentilatóriasFalha no Desmame - Necessidades Ventilatórias

• Aumento na produção COAumento na produção CO22

– Hipermetabolismo Hipermetabolismo

– Administração excessiva de carbohidratosAdministração excessiva de carbohidratos

• Aumento do espaço mortoAumento do espaço morto

• Aumento do trabalho respiratórioAumento do trabalho respiratório

– ↑↑ Resistência dos circuitos, TOT ou de VA (edema)Resistência dos circuitos, TOT ou de VA (edema)

– Mal ajuste do respirador (disparo, fluxo, assincronia)Mal ajuste do respirador (disparo, fluxo, assincronia)

– PEEP intrínseco e extrínsecoPEEP intrínseco e extrínseco

– Redução da complacência (edema, fibrose, infiltrado, Redução da complacência (edema, fibrose, infiltrado,

hemorragia)hemorragia)

A.FariasA.Farias

Falha no Desmame - Falência CardíacaFalha no Desmame - Falência Cardíaca

• Disfunção cardíaca prévia otimizadaDisfunção cardíaca prévia otimizada

• Sobrecarga cardíaca durante desmameSobrecarga cardíaca durante desmame

• A PP é benéfica na IVE pois reduz a pré e pós carga no VEA PP é benéfica na IVE pois reduz a pré e pós carga no VE

• A suspensão da PP nestes casos pode levar a:A suspensão da PP nestes casos pode levar a:– Descompensação cardíaca ( Descompensação cardíaca ( pré-carga VD e pós-carga de VE) pré-carga VD e pós-carga de VE)

complacência pulmonarcomplacência pulmonar

trabalho respiratóriotrabalho respiratório

– Piora das trocas gasosasPiora das trocas gasosas

• O coração deve ser capaz de:O coração deve ser capaz de:– Atender Atender demanda muscular respiratória e metabólica demanda muscular respiratória e metabólica

– Suportar aumentos de volumeSuportar aumentos de volume

– Adaptar-se (desmame mais lento)Adaptar-se (desmame mais lento)

A.FariasA.Farias

Falha no Desmame - NeuromuscularFalha no Desmame - Neuromuscular

• Drive deprimidoDrive deprimido– Alcalose metabólica (diuréticos, asp. gástrica)Alcalose metabólica (diuréticos, asp. gástrica)

– Depressão SNC (trauma, tóxico-metabólica, sedativos)Depressão SNC (trauma, tóxico-metabólica, sedativos)

– HipotireoidismoHipotireoidismo

– Privação do sonoPrivação do sono

• Drive excessivoDrive excessivo– Desequilíbrio entre carga e cap. muscular Desequilíbrio entre carga e cap. muscular (DPOC - P 0,1)(DPOC - P 0,1)

– Obstrução de VASObstrução de VAS

– Fraqueza muscularFraqueza muscular

• Disfunção NeuromuscularDisfunção Neuromuscular– Periférica prévia (miastenia, Guillain-Barré)Periférica prévia (miastenia, Guillain-Barré)

– Doença neuromuscular do paciente críticoDoença neuromuscular do paciente crítico

A.FariasA.Farias

DAILY INTERRUPTION OF SEDATIVE INFUSIONS IN CRITICALLY ILL PATIENTS UNDERGOING MECHANICAL VENTILATION

Kress JP et al. N Engl J Med 2000;342(20):1471-7.Kress JP et al. N Engl J Med 2000;342(20):1471-7.

A.FariasA.Farias

Falha no Desmame - Falha no Desmame - Fatores Emocionais e PsicossociaisFatores Emocionais e Psicossociais

A equipe multidisciplinar de cuidados intensivos deve estar A equipe multidisciplinar de cuidados intensivos deve estar

atenta a fatores emocionais e psicossociais comuns aos atenta a fatores emocionais e psicossociais comuns aos

pacientes ventilados mecanicamente, especialmente aqueles em pacientes ventilados mecanicamente, especialmente aqueles em

desmame, procurando interagir favoravelmente para minimizá-los.desmame, procurando interagir favoravelmente para minimizá-los.

Deborah J. Cook, Maureen O. Meade, and Anne G. Perry. Qualitative Studies on the Patient’s Experience of Deborah J. Cook, Maureen O. Meade, and Anne G. Perry. Qualitative Studies on the Patient’s Experience of

Weaning From Mechanical Ventilation. Chest, Dec 2001; 120: 469 - 473.Weaning From Mechanical Ventilation. Chest, Dec 2001; 120: 469 - 473.

Delírio - Ansiedade - DepressãoDelírio - Ansiedade - Depressão

A.FariasA.Farias

Falha no Desmame - Metabólicas e endócrinasFalha no Desmame - Metabólicas e endócrinas

• MetabólicasMetabólicas» HipofosfatemiaHipofosfatemia» HipomagnesemiaHipomagnesemia» HipocalemiaHipocalemia» Insuficiência renalInsuficiência renal

• EndócrinasEndócrinas» HipotireoidismoHipotireoidismo» HipoadrenalismoHipoadrenalismo» Corticóide, miopatia e hiperglicemiaCorticóide, miopatia e hiperglicemia

Não existe recomendação para o uso de Não existe recomendação para o uso de hormônio do crescimentohormônio do crescimento como recurso para incrementar o desmame da ventilação como recurso para incrementar o desmame da ventilação Felbinger TW et al. Crit Care Med 1999;27(8):1634-8. Felbinger TW et al. Crit Care Med 1999;27(8):1634-8.

Pichard C et al. Crit Care Med 1996;24(3):403-13.Pichard C et al. Crit Care Med 1996;24(3):403-13.

Identificação precoce de insuficiência adrenal e adequada Identificação precoce de insuficiência adrenal e adequada suplementação hormonal devem ser consideradas em pacientes de suplementação hormonal devem ser consideradas em pacientes de desmame. desmame. Huang CJ, Lin HC. Am J Respir Crit Care Med Fev 1; 173(3):276-80Huang CJ, Lin HC. Am J Respir Crit Care Med Fev 1; 173(3):276-80

A.FariasA.Farias

Falha no Desmame –Anemia e NutriçãoFalha no Desmame –Anemia e Nutrição

• AnemiaAnemia

• NutriçãoNutrição– DesnutriçãoDesnutrição– Estresse oxidativo e disfunção diafragmáticaEstresse oxidativo e disfunção diafragmática

Transfusões sangüíneas não devem ser usadas rotineiramente Transfusões sangüíneas não devem ser usadas rotineiramente visando a facilitar o desmame ventilatório. visando a facilitar o desmame ventilatório. Hebert PC et al. Chest 2001;119(6):1850-7.Hebert PC et al. Chest 2001;119(6):1850-7.

Dietas de alto teor de gordura e baixo teor de carboidratos podem ser Dietas de alto teor de gordura e baixo teor de carboidratos podem ser

benéficas em pacientes selecionados, com limitada reserva ventilatória, benéficas em pacientes selecionados, com limitada reserva ventilatória,

para redução do tempo de desmame. para redução do tempo de desmame. Al-Saady NMB et al.. Intensive Care Med 1989;15:290-5.Al-Saady NMB et al.. Intensive Care Med 1989;15:290-5.

Van den Berg B et al. Intensive Care Med 1994;20(7):470-5Van den Berg B et al. Intensive Care Med 1994;20(7):470-5

A.FariasA.Farias

Desmame GradualDesmame Gradual

Tubo “T” - 1 tentativa /dia Tubo “T” - 1 tentativa /dia

Melhor que: Melhor que:

•SIMV -2.89 vezes (p=0.006) SIMV -2.89 vezes (p=0.006)

•PSV- 2.05 vezes (p=0.04)PSV- 2.05 vezes (p=0.04)

PSV = SIMVPSV = SIMV

Outros fatores significantes:Outros fatores significantes:

•Idade (p=0.02)Idade (p=0.02)

•Tempo de VM (p=0.005)Tempo de VM (p=0.005)

•Tempo para a falência no 1Tempo para a falência no 1oo teste de tolerância (p=0.001) teste de tolerância (p=0.001)

Esteban e col.. A Comparison of Four Methods of Weaning Esteban e col.. A Comparison of Four Methods of Weaning Patients From Mechanical Ventilation NEJM, 1995.Patients From Mechanical Ventilation NEJM, 1995.


A.FariasA.FariasBrochard L et al. Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory Brochard L et al. Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory

support during weaning from mechanical ventilation. AJRCCM 1994; 150: 896-903support during weaning from mechanical ventilation. AJRCCM 1994; 150: 896-903

Falências de desmame (21 dias) :Falências de desmame (21 dias) :

•Todas as causas: Todas as causas: PSV (23%),PSV (23%),

SIMV (42%) e Tubo T (43%), p=0,05SIMV (42%) e Tubo T (43%), p=0,05

Probabilidade de desmame:Probabilidade de desmame:

Com PSV 2,03 vezes > SIMVCom PSV 2,03 vezes > SIMV

Duração do desmame (análise Duração do desmame (análise

multivariada) :multivariada) : maior para DPOC e maior para DPOC e

menor para desmame em PSVmenor para desmame em PSV


A.FariasA.Farias

VNI e DesmameVNI e Desmame

Burns KEA e Col. Can J Anesth 2006 53: 3 pp 305–315Burns KEA e Col. Can J Anesth 2006 53: 3 pp 305–315

MORTALIDADE

A.FariasA.Farias

TraqueostomiaTraqueostomia

Rumbak MJ et al. CCM 2004; 32:1689-1694Rumbak MJ et al. CCM 2004; 32:1689-1694

Estudo prospectivo, randomizado,controlado, 120 pacientes, com Estudo prospectivo, randomizado,controlado, 120 pacientes, com perspectiva de VM > 14 dias. Traqueostomia com 48 horas ou IOT perspectiva de VM > 14 dias. Traqueostomia com 48 horas ou IOT por 14-16 dias.por 14-16 dias.

A.FariasA.Farias

OBRIGADO OBRIGADO PELA PELA

ATENÇÃOATENÇÃO

A.FariasA.Farias

Screning Screning diário matinal:diário matinal:

PaOPaO22/FiO/FiO22 > 200 > 200

PEEP < ou = 5 cm HPEEP < ou = 5 cm H22OO

Reflexo de tosse preservadoReflexo de tosse preservadoFR/VC < ou = 105 (em “T’ ou FR/VC < ou = 105 (em “T’ ou

CPAP = 5 cm HCPAP = 5 cm H22O)O)

Ausência de vasopressores ou Ausência de vasopressores ou

sedativos em infusãosedativos em infusão


Intervenção - Informar Intervenção - Informar ao MA o sucesso no ao MA o sucesso no teste de ventilação teste de ventilação espontâneaespontânea

Prospectivo,Controlado,Randomizado, Prospectivo,Controlado,Randomizado, 300 pacientes,UTI clínica e cardiológica.300 pacientes,UTI clínica e cardiológica.

ELY EW e col.. Effect on Duration of Mechanical Ventilation of ELY EW e col.. Effect on Duration of Mechanical Ventilation of Identifying Patientes Capable of Breathing Spontaneouly. Identifying Patientes Capable of Breathing Spontaneouly. NEJM,1996NEJM,1996

Teste de 2 horas emTeste de 2 horas emTubo “T” Tubo “T” CPAP = 5 cm H2OCPAP = 5 cm H2O

A.FariasA.Farias

MEDIANA DO NÚMERO DE DIAS

8

14

3

6

9

15,5

1

4,5

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

TEMPO DEDESMAME

TEMPO DE VM TEMPO DE UTI TEMPO DEHOSP.

ELY EW e col.. Effect on Duration of Mechanical Ventilation of Identifying ELY EW e col.. Effect on Duration of Mechanical Ventilation of Identifying Patientes Capable of Breathing Spontaneouly. NEJM,1996Patientes Capable of Breathing Spontaneouly. NEJM,1996


Duração da VMDuração da VM

A.FariasA.Farias

Prospectivo, multicêntrico, randomizadoProspectivo, multicêntrico, randomizado

546 pac. sob VM (7.5+/- 6.1 dias)546 pac. sob VM (7.5+/- 6.1 dias)

Clinicamente considerados aptos para o desmameClinicamente considerados aptos para o desmame

Pelo menos, 02 dos critérios abaixo, sob ventilação Pelo menos, 02 dos critérios abaixo, sob ventilação espontânea:espontânea:

PPiiMax < -20 cm HMax < -20 cm H22OOVC > 5 ml/KgVC > 5 ml/KgFR < 35 ipmFR < 35 ipm

Teste com tubo “T” por 2 horasTeste com tubo “T” por 2 horas

Sucesso Sucesso ExtubaçãoExtubação

IntolerânciaIntolerância Desmame GradualDesmame Gradual


Esteban e col.. A Comparison of Four Methods of Weaning Esteban e col.. A Comparison of Four Methods of Weaning Patients From Mechanical Ventilation NEJM, 1995.Patients From Mechanical Ventilation NEJM, 1995.

A.FariasA.Farias

Prospectivo, randomizado, multicêntricoProspectivo, randomizado, multicêntrico

456 pacientes sob VM >24 h456 pacientes sob VM >24 h

Clinicamente aptosClinicamente aptos (Reversão/controle da causa da IRespA, Temp < 38,5(Reversão/controle da causa da IRespA, Temp < 38,500 C, Hb > 8 C, Hb > 8 mg/dl, ICC controlada, sem sedação, eletrólitos normais)mg/dl, ICC controlada, sem sedação, eletrólitos normais)

Citérios funcionais Citérios funcionais (três dos quatro abaixo):(três dos quatro abaixo):

Pimax< -25 cmHPimax< -25 cmH22O, O,

FR < 35/min, FR < 35/min,

CV > 10 ml / kg, CV > 10 ml / kg,

SaOSaO22 >90% c/ FiO >90% c/ FiO22 =40% =40%

Teste de autonomia por 120 minTeste de autonomia por 120 min Sucesso Sucesso Extubação em 24 hExtubação em 24 h

FracassoFracasso Retorno para VM e Retorno para VM e RandomizaçãoRandomização


Brochard L et al. Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory Brochard L et al. Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory support during weaning from mechanical ventilation. AJRCCM 1994; 150: 896-903support during weaning from mechanical ventilation. AJRCCM 1994; 150: 896-903

A.FariasA.Farias

Pacientes Randomizados

Tubo T; 35; 32%

PSV; 31; 28%

SIMV; 43; 40%

Brochard L et al. Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory Brochard L et al. Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory support during weaning from mechanical ventilation. AJRCCM 1994; 150: 896-903support during weaning from mechanical ventilation. AJRCCM 1994; 150: 896-903

Resultado do Teste de Autonomia

Falha; 109; 24%

Sucesso; 347; 76%


A.FariasA.Farias

• Interrupção diáriaInterrupção diária

– Kress e cols. estudo randomizado, controlado, 128 pacientes Kress e cols. estudo randomizado, controlado, 128 pacientes

– Testar o efeito da interrupção diária da sedação na duração da Testar o efeito da interrupção diária da sedação na duração da VM, tempo de estadia em UTI e tempo de internação hospitalar. VM, tempo de estadia em UTI e tempo de internação hospitalar.

– Redução na mediana de duração de VM em 2,4 dias(p= 0,004) e na Redução na mediana de duração de VM em 2,4 dias(p= 0,004) e na mediana de tempo de internação na UTI (em 3,3 dias; p= 0,02).mediana de tempo de internação na UTI (em 3,3 dias; p= 0,02).

• Sedação guiada por protocolo de metasSedação guiada por protocolo de metas

– Brook AD e cols. Estudo randomizado, control. , 321 pac. clínicos. Brook AD e cols. Estudo randomizado, control. , 321 pac. clínicos.

– Comparar o efeito de um protocolo de sedação x sedação sem Comparar o efeito de um protocolo de sedação x sedação sem protocolo em pacientes sob VMprotocolo em pacientes sob VM

– Redução na duração da ventilação mecânica em 2 dias (p=0,008), Redução na duração da ventilação mecânica em 2 dias (p=0,008), redução do tempo de permanência em UTI em 2 dias (p<0,0001) e redução do tempo de permanência em UTI em 2 dias (p<0,0001) e redução na incidência de traqueostomia no grupo de tratamento redução na incidência de traqueostomia no grupo de tratamento (6% x 13%, p=0,04) (6% x 13%, p=0,04)

Kress JP et al. N Engl J Med 2000;342(20):1471-7.Kress JP et al. N Engl J Med 2000;342(20):1471-7.Brook AD et al. Crit Care Med 1999;27(12):2609-15.Brook AD et al. Crit Care Med 1999;27(12):2609-15.

Desmame – Protocolos de sedaçãoDesmame – Protocolos de sedação

A.FariasA.Farias

Como fazer o teste de respiração espontânea (TRE)Como fazer o teste de respiração espontânea (TRE)

• A desconexão da VM deve ser realizada oferecendo oxigênio suplementar A desconexão da VM deve ser realizada oferecendo oxigênio suplementar

a fim de manter SaOa fim de manter SaO22 acima de 90%. acima de 90%.

• A suplementação de oxigênio deve ser feita com uma FIOA suplementação de oxigênio deve ser feita com uma FIO22 até 0,4, não até 0,4, não

devendo ser aumentada durante o processo de desconexão. devendo ser aumentada durante o processo de desconexão.

• Duração do teste : trinta minutos a duas horas (reintubação em torno de Duração do teste : trinta minutos a duas horas (reintubação em torno de

15% a 19%).15% a 19%).

• O PSV de 7 cmHO PSV de 7 cmH22O foi considerado semelhante ao teste em tubo T.O foi considerado semelhante ao teste em tubo T.

• Outros modos utilizados: BIPAP, ATC, PAVOutros modos utilizados: BIPAP, ATC, PAV

ParâmetrosParâmetros Sinais de intolerância ao testeSinais de intolerância ao teste

Freqüência respiratóriaFreqüência respiratória > 35 cpm> 35 cpm

Saturação arterial de OSaturação arterial de O22 < 90%< 90%

Freqüência cardíacaFreqüência cardíaca > 140 bpm> 140 bpm

Pressão arterial sistólicaPressão arterial sistólica > 180 mmHg ou < 90 mmHg> 180 mmHg ou < 90 mmHg

Sinais e sintomasSinais e sintomas Agitação, sudorese, alteração do Agitação, sudorese, alteração do nível de consciêncianível de consciência

A.FariasA.Farias

Critérios de Fracasso do TRE e do DesmameCritérios de Fracasso do TRE e do Desmame

• A avaliação contínua e próxima é fundamental A avaliação contínua e próxima é fundamental – Sinais de intolerância Sinais de intolerância – Mecanismos de falência respiratória. Mecanismos de falência respiratória.

• Se boa tolerância em 30-120 min. - Sucesso do TRESe boa tolerância em 30-120 min. - Sucesso do TRE– Deverão ser avaliados quanto à extubação Deverão ser avaliados quanto à extubação – Observados (monitorados) pelo período de 48 horas, na UTI.Observados (monitorados) pelo período de 48 horas, na UTI.Quanto ao Desmame da VMQuanto ao Desmame da VM

• Se autonomia ventilatória após 48 horas Se autonomia ventilatória após 48 horas SUCESSO.SUCESSO.• Se neste período retornaram à VM Se neste período retornaram à VM INSUCESSO.INSUCESSO.

ParâmetrosParâmetros Sinais de intolerância ao testeSinais de intolerância ao teste

Freqüência respiratóriaFreqüência respiratória > 35 cpm> 35 cpm

Saturação arterial de OSaturação arterial de O22 < 90%< 90%

Freqüência cardíacaFreqüência cardíaca > 140 bpm> 140 bpm

Pressão arterial sistólicaPressão arterial sistólica > 180 mmHg ou < 90 mmHg> 180 mmHg ou < 90 mmHg

Sinais e sintomasSinais e sintomas Agitação, sudorese, alteração do Agitação, sudorese, alteração do nível de consciêncianível de consciência

A.FariasA.Farias

Teste de Respiração Espontânea (TRE)Teste de Respiração Espontânea (TRE)

NAMEN et al. AJRCCM. 163 (3): 658. (2001) NAMEN et al. AJRCCM. 163 (3): 658. (2001)

A.FariasA.Farias

Se não passou no teste de respiração espontâneaSe não passou no teste de respiração espontânea

• Repouso da musculaturaRepouso da musculatura

• RecomendaçãoRecomendação: Os pacientes que falharam: Os pacientes que falharam no teste inicial no teste inicial deverão retornar à ventilação mecânica e permanecer por 24 deverão retornar à ventilação mecânica e permanecer por 24 horas em um modo ventilatório que ofereça conforto e horas em um modo ventilatório que ofereça conforto e repouso, expresso por avaliação clínica. Neste período serão repouso, expresso por avaliação clínica. Neste período serão reavaliadas e tratadas as possíveis causas de intolerância. reavaliadas e tratadas as possíveis causas de intolerância.

• Grau de EvidênciaGrau de Evidência: A: A

• Nova tentativa após 24 horasNova tentativa após 24 horas

• RecomendaçãoRecomendação: Admitindo que o paciente permaneça elegível : Admitindo que o paciente permaneça elegível e que as causas de intolerância foram revistas, novo teste de e que as causas de intolerância foram revistas, novo teste de respiração espontânea deverá ser realizado após 24 horas.respiração espontânea deverá ser realizado após 24 horas.

• Grau de evidênciaGrau de evidência: A: A

MacIntyre NR et al.CHEST 2001; 120:375S–395SMacIntyre NR et al.CHEST 2001; 120:375S–395S

Esteban A et al. N Engl J Med 1995;332(6):345-50Esteban A et al. N Engl J Med 1995;332(6):345-50

A.FariasA.Farias

Reintubação e PrognósticoReintubação e Prognóstico

Epstein SK e cols. CHEST 1997, 112:186-192 Epstein SK e cols. CHEST 1997, 112:186-192

Epstein SK e cols. Am J Respir Crit Care Med 1998, 158:489-493 Epstein SK e cols. Am J Respir Crit Care Med 1998, 158:489-493

Reintubados X Extubados com Sucesso (Falha = Reintubação < 72 )Reintubados X Extubados com Sucesso (Falha = Reintubação < 72 )

Morte no hospitalMorte no hospital 43% x 12%43% x 12% (p< 0.0001)(p< 0.0001)

Mais tempo de UTIMais tempo de UTI 21.2 x 4.5 dias21.2 x 4.5 dias (p< 0.001)(p< 0.001)

Mais tempo no hospitalMais tempo no hospital 30.5 x 16.3 dias30.5 x 16.3 dias (p<0.001)(p<0.001)

ReabilitaçãoReabilitação 38% x 21%38% x 21% (p<0.05)(p<0.05)

Etiologia da falência e tempo p/ reintubaçãoEtiologia da falência e tempo p/ reintubação

MortalidadeMortalidade Maior em Não Obstr. (53% x 17%)Maior em Não Obstr. (53% x 17%) p<0,01p<0,01

MortalidadeMortalidade ↑↑ c/ o retardo p/ reintubação (>12h)c/ o retardo p/ reintubação (>12h) p<0,05p<0,05

A.FariasA.Farias

Fatores de Risco para Falha da ExtubaçãoFatores de Risco para Falha da Extubação

Idade avançada > 70aIdade avançada > 70a

Duração da VMDuração da VM

Anemia (Hb <10g/dl)Anemia (Hb <10g/dl)

Severidade da doençaSeveridade da doença

Posição semideitado durante a extubaçãoPosição semideitado durante a extubação

Sedação intravenosa contínuaSedação intravenosa contínua

Necessidade de transporteNecessidade de transporte

Extubação não planejadaExtubação não planejada

Relação enfermeira / leito < 1:2 (Dobra a taxa de falência)Relação enfermeira / leito < 1:2 (Dobra a taxa de falência)

Rothaar RC e cols. Current Opinion in Critical Care 2003, 9:59-66Rothaar RC e cols. Current Opinion in Critical Care 2003, 9:59-66

A.FariasA.Farias

Extubação - Proteção das vias AéreasExtubação - Proteção das vias Aéreas

Khamiees M, e cols. Chest 2001, 120:1262–1270Khamiees M, e cols. Chest 2001, 120:1262–1270

Competência Competência mm faringemm faringe

Competência Competência mm faringemm faringe

Estado MentalGlasgow < 8

Estado MentalGlasgow < 8

Volume de Volume de SecreçãoSecreção

> 2 aspirações/h> 2 aspirações/h

Volume de Volume de SecreçãoSecreção

> 2 aspirações/h> 2 aspirações/h

Tosse eficazTosse eficazPEMaxPEMax

Teste do cartãoTeste do cartão

Tosse eficazTosse eficazPEMaxPEMax

Teste do cartãoTeste do cartão

Proteção das Proteção das vias aéreasvias aéreas

Proteção das Proteção das vias aéreasvias aéreas

A.FariasA.Farias

• Teste de vazamento do Teste de vazamento do CuffCuff qualitativo - subjetivo qualitativo - subjetivo

• Teste de vazamento do Teste de vazamento do CuffCuff quantitativo – Medida do escape quantitativo – Medida do escape

<110 ml, ou 12-16% do volume inspirado, prevê estridor <110 ml, ou 12-16% do volume inspirado, prevê estridor

laríngeo em pacientes com maior tempo de VM.laríngeo em pacientes com maior tempo de VM.

– Menos que 50% dos pacientes com estridor são reintubados e Menos que 50% dos pacientes com estridor são reintubados e

estes possuem um prognóstico razoável.estes possuem um prognóstico razoável.

– O uso de corticóides sistêmicos em adultos na prevenção da O uso de corticóides sistêmicos em adultos na prevenção da

reintubação por estridor é controverso. reintubação por estridor é controverso.

– Antes de proceder ao Teste do Antes de proceder ao Teste do CuffCuff ou extubação, a cabeceira do ou extubação, a cabeceira do

paciente deve ser elevada e aspirada a via aérea inferior e paciente deve ser elevada e aspirada a via aérea inferior e

superior (D).superior (D).

Meade MO e cols. Chest 2001, 120(suppl):464S–468S.Meade MO e cols. Chest 2001, 120(suppl):464S–468S.Miller R e cols. Chest 1996, 110:1035–1040.Miller R e cols. Chest 1996, 110:1035–1040.

Engoren M. Chest 1999, 116:1029–1031.Engoren M. Chest 1999, 116:1029–1031.

Extubação - Patência das vias aéreasExtubação - Patência das vias aéreas

A.FariasA.Farias François B e col. Lancet 2007; 369: 1083–89François B e col. Lancet 2007; 369: 1083–89

•RCT, multicêntrico duplo RCT, multicêntrico duplo

cego, 721 pacientes.cego, 721 pacientes.

•Metilprednisolona (20mg) Metilprednisolona (20mg)

12 horas antes da 12 horas antes da

extubação e a cada 4h até extubação e a cada 4h até

a extubação.a extubação.

Extubação - Patência das vias aéreasExtubação - Patência das vias aéreas

A.FariasA.Farias

Agarwal R.Respir Care 2007;52(11):1472–1479Agarwal R.Respir Care 2007;52(11):1472–1479Nava s et al. Crit Care Med 2005 Nov;33(11):2465-70Nava s et al. Crit Care Med 2005 Nov;33(11):2465-70

Ferrer M e cols. Am J Respir Crit Care Med 2006 V 173:164–170Ferrer M e cols. Am J Respir Crit Care Med 2006 V 173:164–170

Falência da Extubação uso Preventivo da VNIFalência da Extubação uso Preventivo da VNI

A.FariasA.Farias

Ao Iniciar o DesmameAo Iniciar o Desmame• Começar preferencialmente pela manhãComeçar preferencialmente pela manhã

• Posicionar o paciente de forma idealPosicionar o paciente de forma ideal

• Evitar incômodos (mesmo higiene pessoal)Evitar incômodos (mesmo higiene pessoal)

• Evitar procedimentos invasivosEvitar procedimentos invasivos

• Orientar e apoiar o paciente explicando-lhe o processo Orientar e apoiar o paciente explicando-lhe o processo tornando-o componente ativo do mesmotornando-o componente ativo do mesmo

• Monitorizar de perto o desmame demonstrando Monitorizar de perto o desmame demonstrando tranqüilidade e confiançatranqüilidade e confiança

• Resguardar-se de garantias de sucesso ou Resguardar-se de garantias de sucesso ou manifestações de desapontamento frente os insucessosmanifestações de desapontamento frente os insucessos

DesmameDesmame

A.FariasA.Farias

Sucesso da ExtubaçãoSucesso da Extubação• A chave do sucesso é a qualidade da decisão. Baseado apenas na A chave do sucesso é a qualidade da decisão. Baseado apenas na

clínica, a predição do sucesso do desmame ou da extubação é clínica, a predição do sucesso do desmame ou da extubação é limitada. limitada.

• Os índices preditivos de desmame são pouco acurados. Preferir a Os índices preditivos de desmame são pouco acurados. Preferir a FR/VCFR/VC

• O teste de respiração espontânea (TRE) pode restringir a chance de O teste de respiração espontânea (TRE) pode restringir a chance de reintubação para 5-20%. reintubação para 5-20%.

• Em neurocirúrgicos protocolo com TRE não foi capaz de alterar Em neurocirúrgicos protocolo com TRE não foi capaz de alterar mortalidade ou duração da VM. O glasgow e a PaOmortalidade ou duração da VM. O glasgow e a PaO22/FiO/FiO22 foram foram

melhor associados com sucesso na extubação.melhor associados com sucesso na extubação.• A avaliação da patência e defesa das vias aéreas (tosse eficaz, A avaliação da patência e defesa das vias aéreas (tosse eficaz,

pouca secreção, estado mental) são importantes no sucesso da pouca secreção, estado mental) são importantes no sucesso da extubaçãoextubação

• A VNI preventiva é promissora, mas a hesitação e o retardo em A VNI preventiva é promissora, mas a hesitação e o retardo em reinstituir a VM podem aumentar a mortalidadereinstituir a VM podem aumentar a mortalidade

Namen AM e cols. Am J Respir Crit Care Med 2001, 163:658–664 Namen AM e cols. Am J Respir Crit Care Med 2001, 163:658–664 Rothaar RC e cols. Current Opinion in Critical Care 2003, 9:59-66 Rothaar RC e cols. Current Opinion in Critical Care 2003, 9:59-66

A.FariasA.FariasESTEBAN A e col. How is Mechanical Ventilation ESTEBAN A e col. How is Mechanical Ventilation Employed in the Intensive Care Unit?AJRCCM,2000Employed in the Intensive Care Unit?AJRCCM,2000

ESTEBAN e col. Prospectivo, multicêntrico, de prevalência ESTEBAN e col. Prospectivo, multicêntrico, de prevalência

412 UTIs clínicas e cirúrgicas em 8 países na América e 412 UTIs clínicas e cirúrgicas em 8 países na América e

Europa (4153 pacientes) Europa (4153 pacientes)

1638 pacientes recebendo VM no momento do estudo 1638 pacientes recebendo VM no momento do estudo

(39% )(39% )

DesmameDesmame

32% dos pacientes estavam sob desmame no momento da 32% dos pacientes estavam sob desmame no momento da

pesquisa ou nas 24 h precedentespesquisa ou nas 24 h precedentes

Preferência dos médicos consultados acerca dos modos de Preferência dos médicos consultados acerca dos modos de

desmame (2226 questionários completados)desmame (2226 questionários completados)

A.FariasA.Farias


DesmameDesmame

Transição da ventilação artificial para a espontânea (VMI > 24h). Transição da ventilação artificial para a espontânea (VMI > 24h).

Interrupção da ventilação mecânicaInterrupção da ventilação mecânica

Tolerância a um teste de respiração espontânea ( podem ou Tolerância a um teste de respiração espontânea ( podem ou não ser elegíveis para extubação).não ser elegíveis para extubação).

Extubação e decanulaçãoExtubação e decanulação

Extubação é a retirada da via aérea artificial. Em pacientes Extubação é a retirada da via aérea artificial. Em pacientes traqueostomizados, utilizamos decanulação. traqueostomizados, utilizamos decanulação.

A reintubação é considerada precoce (A reintubação é considerada precoce (falha da extubaçãofalha da extubação) ) quando ocorre em menos de 48 horas após a extubação (ou quando ocorre em menos de 48 horas após a extubação (ou decanulação).decanulação).


A.FariasA.Farias

Estudo / anoEstudo / ano PopulaçãoPopulação

Strickland and Strickland and Hasson / 1993Hasson / 1993

15 adultos em VM. 15 adultos em VM.

UTI geralUTI geral

Ely et al / 1996Ely et al / 1996300 adultos em VM. 300 adultos em VM.

UTI clínica e coronarianaUTI clínica e coronariana

Kollef et al / 1997Kollef et al / 1997357 adultos em VM. 357 adultos em VM.

UTI clínica e cirúrgicaUTI clínica e cirúrgica

Marelich et al/ 2000Marelich et al/ 2000335 adultos em VM. 335 adultos em VM.

UTI clínica e de traumaUTI clínica e de trauma

Ely EW e cols. Ely EW e cols. CHEST 2001; 120:454S–463S)


A.FariasA.Farias

Desmame - Treinamento e programas de qualidadeDesmame - Treinamento e programas de qualidade

Programas de qualidade e treinamento podem ter impacto Programas de qualidade e treinamento podem ter impacto

positivo em reduzir o tempo de VM e necessidade de positivo em reduzir o tempo de VM e necessidade de

traqueostomia. traqueostomia.

• Redução das médias de dias de VM (23,9 x 17,5 p= 0,004) Redução das médias de dias de VM (23,9 x 17,5 p= 0,004)

• Redução da percentagem de pacientes traqueostomizados Redução da percentagem de pacientes traqueostomizados

(61% x 41% p< 0,0005)(61% x 41% p< 0,0005)Smyrnios NA et al. Effects of a multifaceted, multidisciplinary, hospital-wide quality Smyrnios NA et al. Effects of a multifaceted, multidisciplinary, hospital-wide quality

improvement improvement program on weaning from mechanical ventilation.program on weaning from mechanical ventilation.Crit Care Med; 30(6):1224-30, Crit Care Med; 30(6):1224-30,

2002 Jun2002 Jun

Programas de qualidade e treinamento podem ter impacto positivo em Programas de qualidade e treinamento podem ter impacto positivo em

melhorar o manejo do ventilador e do desmamemelhorar o manejo do ventilador e do desmame

• Melhora do manejo do ventilador (p<0,0001) Melhora do manejo do ventilador (p<0,0001)

• Tendência a redução do desmame e dias de ventilação Tendência a redução do desmame e dias de ventilação

mecânica (p<0,09) mecânica (p<0,09) Hendryx MS et al. Outreach Education to Improve Quality of Rural ICU Care. Results of a Hendryx MS et al. Outreach Education to Improve Quality of Rural ICU Care. Results of a

Randomized Trial. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 158: 418-423.Randomized Trial. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 158: 418-423.

A.FariasA.Farias

Falha de Desmame e Falha de Falha de Desmame e Falha de Extubação Extubação

– Situação 1 - Apresentar falha de interrupção da VM (Teste Situação 1 - Apresentar falha de interrupção da VM (Teste

Respiração Espontânea) e nem ser cogitada a extubaçãoRespiração Espontânea) e nem ser cogitada a extubação

– Situação 2 – Ser capaz de ventilar espontaneamente, porém não Situação 2 – Ser capaz de ventilar espontaneamente, porém não

pode se extubado. pode se extubado.

• Se traqueostomizado pode evoluir para sucesso ou fracasso Se traqueostomizado pode evoluir para sucesso ou fracasso

do desmame da VM.do desmame da VM.

– Situação 3 - Ser extubado de forma planejada e apresentar Situação 3 - Ser extubado de forma planejada e apresentar

falência da extubação. falência da extubação.

• Inerentes ao suporte ventilatório (hipercapnia, hipoxemia, Inerentes ao suporte ventilatório (hipercapnia, hipoxemia,

trabalho respiratório, piora hemodinâmica etc.), trabalho respiratório, piora hemodinâmica etc.),

• Inerentes a extubação (patência de VA ou proteção de VA)Inerentes a extubação (patência de VA ou proteção de VA)

III CBVM. J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 128-S 136 III CBVM. J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 128-S 136 ACCP/AARC/SCCM Task Force. Chest 2001,120, supl. 6:375-399ACCP/AARC/SCCM Task Force. Chest 2001,120, supl. 6:375-399

A.FariasA.Farias

MODOS DE DESMAME TODOS OS PAÍSES PESQUISADOS

SIMV7%

PSV22%

SIMV+PSV29%

TuboT/dia7%

Tubo T int.35%

MODOS DE DESMAME - BRASIL

SIMV+P SV50%

PSV30%

TuboT/dia3%

Tubo T int.

13%

SIMV4%

ESTEBAN A e col. How is Mechanical Ventilation ESTEBAN A e col. How is Mechanical Ventilation Employed in the Intensive Care Unit ?AJRCCM,2000Employed in the Intensive Care Unit ?AJRCCM,2000

Técnicas de DesmameTécnicas de Desmame

A.FariasA.Farias

Falha da Extubação: Falha da Extubação: EpidemiologiaEpidemiologia

• ReintubaçãoReintubação

– Prevalência geral – 2% a 25%Prevalência geral – 2% a 25%

– Prevalência em UTI Cardiotorácica, Cirúrgica geral e Trauma – Prevalência em UTI Cardiotorácica, Cirúrgica geral e Trauma – 5%5%

• Custos da falência da extubaçãoCustos da falência da extubação

– Aumento dos custos hospitalares em 20%Aumento dos custos hospitalares em 20%

– Excedente de despesas anuais de USD$143.650, por hospital Excedente de despesas anuais de USD$143.650, por hospital

• Extubação Não PlanejadaExtubação Não Planejada

56% Requerem reintubação 56% Requerem reintubação 74% imediatamente 74% imediatamente

Antes do desmame Antes do desmame 76% reintubados * 76% reintubados *

Durante desmame Durante desmame 30% reintubados * 30% reintubados *

* Os reintubados tem maior tempo de VM, UTI, Hospital, * Os reintubados tem maior tempo de VM, UTI, Hospital, Cuidados crônicosCuidados crônicos

Rothaar RC e cols. Current Opinion in Critical Care 2003, 9:59-66 Rothaar RC e cols. Current Opinion in Critical Care 2003, 9:59-66 Epstein SK e cols. Am J Resp Crit Care Med 2000, v161 1912-1916Epstein SK e cols. Am J Resp Crit Care Med 2000, v161 1912-1916

A.FariasA.Farias

Sucesso da interrupção da ventilação mecânicaSucesso da interrupção da ventilação mecânica

Sucesso da interrupção da ventilação mecânica significa um Sucesso da interrupção da ventilação mecânica significa um

teste de respiração espontânea bem sucedido. teste de respiração espontânea bem sucedido.

Sucesso do desmameSucesso do desmame

Sucesso do desmame é a manutenção da ventilação Sucesso do desmame é a manutenção da ventilação

espontânea durante pelo menos 48 horas após a interrupção espontânea durante pelo menos 48 horas após a interrupção

da ventilação artificial. da ventilação artificial.

Ventilação mecânica prolongadaVentilação mecânica prolongada

Dependência da assistência ventilatória, invasiva ou não-Dependência da assistência ventilatória, invasiva ou não-

invasiva, por mais de 6 h/dia por tempo superior a três invasiva, por mais de 6 h/dia por tempo superior a três

semanas, apesar de reabilitação, correção de distúrbios semanas, apesar de reabilitação, correção de distúrbios

funcionais e utilização de novas técnicas de ventilação.funcionais e utilização de novas técnicas de ventilação.



A.FariasA.Farias

Desmame - AbordagemDesmame - Abordagem

• Identificação sistemática precoce de pacientes para desmame Identificação sistemática precoce de pacientes para desmame

ventilatório / Interrupção da VM (TRE) ventilatório / Interrupção da VM (TRE)

• Identificação e correção de fatores de risco para falha no desmame Identificação e correção de fatores de risco para falha no desmame

da VMda VM

• Seleção de pacientes com limitações para extubaçãoSeleção de pacientes com limitações para extubação

• Definição da abordagem para pacientes de riscoDefinição da abordagem para pacientes de risco

– Indicação para traqueostomia (desmame sem extubação)Indicação para traqueostomia (desmame sem extubação)

– Suporte ventilatório não invasivo (preventivo)Suporte ventilatório não invasivo (preventivo)

– Corticóide ?Corticóide ?

A.FariasA.Farias

Desmame : Ciência ou Desmame : Ciência ou ArteArte

Determinar o tempo ideal e o modo de desmame tem Determinar o tempo ideal e o modo de desmame tem

sido descrito como uma decisão clínica arbitrária sido descrito como uma decisão clínica arbitrária

baseada em nosso julgamento e experiência baseada em nosso julgamento e experiência

Sahn AS e col., CHEST,1973Sahn AS e col., CHEST,1973

O fato de aproximadamente 50% dos pacientes auto-O fato de aproximadamente 50% dos pacientes auto-

extubados não requererem reintubação sugere que extubados não requererem reintubação sugere que

nossa experiência e julgamento estão distantes de nossa experiência e julgamento estão distantes de

serem completos serem completos

Tindol,CHEST,1994. Listello,Chest,1994. Epstein,AJCCM,2000)Tindol,CHEST,1994. Listello,Chest,1994. Epstein,AJCCM,2000)

A.FariasA.Farias

DesmameDesmame

Scheinhorn DJ. CHEST 2001; 119:236–242

A.FariasA.Farias

Desmame prolongado- Desmame prolongado- ProtocoloProtocolo

Chao DC, Scheinhorn DJ. Respir Care 2007;52(2):159-165Chao DC, Scheinhorn DJ. Respir Care 2007;52(2):159-165

A.FariasA.Farias CHEST 2007; 131:85–93CHEST 2007; 131:85–93

A.FariasA.Farias

TraqueostomiaTraqueostomia

A.FariasA.Farias

Desmame : Ciência ou Desmame : Ciência ou ArteArte

A.FariasA.Farias

Base de Dados Apache IIBase de Dados Apache II12 Unidades de Terapia Intensiva (3.884 pac.)12 Unidades de Terapia Intensiva (3.884 pac.)

49% Necessitaram Ventilação Mecânica (1886 pac.)49% Necessitaram Ventilação Mecânica (1886 pac.)

Pós-operatório Pós-operatório 69% dos que 69% dos que

necessitaram VMnecessitaram VM

Pacientes ClínicosPacientes Clínicos31% (571 pacientes)31% (571 pacientes)

27% (de 571)27% (de 571)desmamados desmamados << 72h 72h

Ao 7ª dia. 42% Ao 7ª dia. 42% (153/362)(153/362)

dos sobreviventesdos sobreviventesestavam sob VMestavam sob VM

85% VM 85% VM << 24h 24h 15% VM > 24h15% VM > 24h

Knaus - Am Rev Respir Dis 10(2):1:1980Knaus - Am Rev Respir Dis 10(2):1:1980

DesmameDesmame

A.FariasA.Farias

Índices Preditivos de Sucesso no DesmameÍndices Preditivos de Sucesso no Desmame

ÍndiceÍndice Valor de referenciaValor de referencia Sens.Sens. Espec.Espec.• Volume minuto espontâneoVolume minuto espontâneo < 15 l/min< 15 l/min 0,780,78 0,180,18• Freqüência respiratória espontâneaFreqüência respiratória espontânea < 38 / min< 38 / min 0,920,92 0,360,36• Volume corrente espontâneoVolume corrente espontâneo > 325 ml> 325 ml 0,970,97 0,540,54• Volume corrente esp./peso corporalVolume corrente esp./peso corporal > 4 ml/Kg> 4 ml/Kg 0,940,94 0,390,39

• Pressão inspiratória máximaPressão inspiratória máxima < -15 cm H< -15 cm H22OO 1,00 1,00 0,110,11

• Complacência dinâmicaComplacência dinâmica > 22 ml/m H> 22 ml/m H22OO 0,720,72 0,500,50

• Complacência estáticaComplacência estática > 33ml/m H> 33ml/m H22OO 0,750,75 0,360,36

• PaOPaO22/PAO/PAO22 > 0,35> 0,35 0,810,81 0,290,29

• f/Vtf/Vt < 105< 105 0,970,97 0,640,64• CROPCROP > 13 ml/ f/ min> 13 ml/ f/ min 0,810,81 0,570,57

Adaptado de Adaptado de YANG E TOBIN N Engl J Med 324:1447 ,1991YANG E TOBIN N Engl J Med 324:1447 ,1991

Obs.: Avaliar diariamente nos pacientes com perspectiva de desmame (nos dois Obs.: Avaliar diariamente nos pacientes com perspectiva de desmame (nos dois primeiros minutos da desconexão do respirador).primeiros minutos da desconexão do respirador).

DesmameDesmame

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A.Farias SBPT 2008 Brasília –DF Abordagem diagnóstica e conduta no paciente com desmame difícil Augusto M. C. Farias Vice-coordenador da UTI Geral Hospital