VNI COMO MVNI COMO MÉÉTODO DE TODO DE DESMAME DESMAME

Prof. Leandro AzeredoProf. Leandro Azeredo(Presidente da AFERJ / Prof FAC REDENTOR e UNIPLI / Ft do HPM-Nit)

DEFINIDEFINIÇÇÃO DE VENTILAÃO DE VENTILAÇÇÃO NÃO INVASIVA ÃO NÃO INVASIVA

Modo ventilatório onde uma máscara funciona como interface entre o paciente e o ventilador, em substituição a VAA.

(II Consenso Brasileiro de VM 2000)

OBJETIVOS

. Otimizar a ventilação alveolar

. Melhorar a troca gasosa

. Reduzir o trabalho respiratório

. Prevenir a intubação endotraqueal

. Combater o auto-PEEP

. Favorecer a expansão pulmonar

. Prevenir a re-intubação endotraqueal

Mancebo J. Manole, 2002

VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA EM PACIENTES TERMINAIS

Recomendação: insuficiência respiratória potencialmente reversível (B)

- Pode ser útil para tratar a IRp terminal

- Medida paliativa para alívio da dispnéia

- A sobrevida hospitalar destes pacientes foi de 57% (114 Pac)

- Considerar a evolução final de doença pulmonar ou extrapulmonar

- DPOC e ICC x PNM, CA, SDRA, Pós Extubação

- Resultados controversos...

Levy et al, 2006

Indicações Específicas

A – Insuficiência Respiratória Aguda Hipercápnica - agudização da DPOC- doenças neuromusculares- pós-extubação- agudização da fibrose cística- trauma torácico com hipoxemia- asma

B – Insuficiência Respiratória Aguda Hipoxêmica- edema agudo de pulmão cardiogênico- pneumonias- lesão pulmonar aguda / SARA- Imunocomprometidos

C – Desmame- retirada precoce do ventilador artificial- nos casos de insuficiência respiratória pós-extubação

PRINCIPAIS RECOMENDAÇÕES

1. DPOC Hospitalizado2. Descompensação respiratória3. Prevenção Falência Respiratória4. Prevenção da Intubação Endotraqueal5. Prevenção da Reintubação6. Novo Método de Desmame

ATS - International ConsensusAm J Respir Crit Care Med – 2001

CONDIÇÕES GERAIS PARA O DESMAME

DEMANDA

Mecânica respiratóriaCLT e Raw

Alterações VentilatóriasVD, Va, CO2, O2

CAPACIDADE

Drive NeuralFunção Muscular

ForçaEndurance

SuporteVentilatório

ReservaVentilatória

Modificado de MacIntyre, NR. 2004

Falha Desmame / Extubação

Sete vezes mais provável de aumentar a mortalidade hospitalar

Taxa de mortalidade reintubados de 32.8 % Taxa de mortalidade não-reintubados de 4.6% (p< 0.0001)

Esteban, A et al 1999

Epstein, SK. 1997

OBJETIVOS DA VNI NO DESMAME

Prevenir PAV, TQTReduzir Mortalidade

Aumentar a SobrevidaReduzir Tempo de Ventilação Invasiva

Reduzir Tempo de Desmame / UTI

Stefano N et al. 1998

Finalidades da VNI no Desmame

1. Pode ser um método que facilita o desmame ?

2. Pode melhorar os resultados no desmame difícil ?

3. Pode ser um recurso na prevenção da reintubação

nos casos de falha de extubação ?

4. Desmame em progresso?

Ferrer, M et al. 2003Esteban, A et al. 2004

Bolles et al. 2007

Noninvasive Ventilation as a Systematic Extubation and Weaning Technique in Acute-on-Chronic

Respiratory Failure

A prospective, Randomized, Controlled Study

CHRISTOPHE GIRAULT, ISABELLE DAUDENTHUN, VIRGINIE CHEVRON, FABIENNE TAMION, JACQUES LEROY, AND GUY BONMARCHAND

Noninvasive Ventilation as a Systematic Extubation and Weaning Technique in Acute-on-Chronic

Respiratory Failure

A prospective, Randomized, Controlled Study

CHRISTOPHE GIRAULT, ISABELLE DAUDENTHUN, VIRGINIE CHEVRON, FABIENNE TAMION, JACQUES LEROY, AND GUY BONMARCHAND

AM J RESPIR CRITI CARE MED 1999; 160:86-92AM J RESPIR CRITI CARE MED 1999; 160:86-92

OBJETIVOSOBJETIVOS

Avaliar N-PSV como técnica de desmame

comparado como I-PSV

Tempo de duração do suporte ventilatório

Tempo de permanência na UTI e Hospitalar

Avaliar N-PSV como técnica de desmame

comparado como I-PSV

Tempo de duração do suporte ventilatório

Tempo de permanência na UTI e Hospitalar

Outcome criteria and results for the invasive pressure support ventilation and noninvasive ventilation weaning

groups

IPSV group

(n=16)

NIV group

(n=17)

P value

Total duration of ETMV, d weaning

Sucess rateFailure rate

Total duration of ventilatory support, d*

Complications (patients)Related to ETMV and weaning

Related to weaning aloneLength of ICU stay, d

Lengh of hospital stay,dOutcome

In hospital deathTreatment after discharge

SB/LTONV/Trach

3-mo survival

7.69+ 3.79

12 (75%)4 (25%)

3.46 + 1.42

9 (56.3%)7 (43.7%)

14.06 + 7.5427.69 + 13.09

2

7/60/1

14 (87,5%)

4.56 + 1.85

13 (76.5%)4 (23.5%)

11.54 + 5.24

6 (35,3%)3 (17.5%)

12.35 + 6.8227.12 + 14.33

0

6/41/0

17 (100%)

0.004

NSNS

0.0001

NSNSNSNS

NS

0.03

NS

CONCLUSÃOCONCLUSÃO

N-PSV permitiu retirada precoce da EOT;

Não reduziu estatisticamente a mortalidade;

Poderá ser considerada uma nova modalidade de desmame

da assistência ventilatória com aumento casuística.

N-PSV permitiu retirada precoce da EOT;

Não reduziu estatisticamente a mortalidade;

Poderá ser considerada uma nova modalidade de desmame

da assistência ventilatória com aumento casuística.

Noninvasive Ventilation during Persistent Weaning Failure A Randomized Controlled Trial

Objetivo: avaliar a eficácia da VNI em pacientes com desmame difícil na redução da duração do desmame e na prevenção da reintubação.

Metodologia: estudo prospectivo, controlado, randomizado em 43 pacientes que falharam no desmame por 03 dias consecutivos.

Miguel Ferrer et al. Am J Respir Crit Care Med, vol 168, 2003

Desenho do Estudo

21 extubadosColocados VNI

22 desmame Tubo T

43 pacientesfalharam no

Desmame peça T

Miguel Ferrer et al. Am J Respir Crit Care Med, vol 168, 2003

CONCLUSÃO

VNI reduziu período de VMI em pac com desmame difícil;

Diminui a incidência de PAV, permanência na UTI e os dias de hospitalização;

Minimizou realização TQT;

Menor mortalidade.

Nonivasive Positive-Pressure Ventilation for Respiratory Failure After Extubation

- Objetivo: VNI na IR pós-extubação

- Hipóteses: prevenção da reintubação e redução dos riscos de mortalidade

Andrés Esteban et al. NEJM, 350:2452-60. JUN.2004

RESULTADOS

1. Mortalidade maior VNI: 25 % x 14 % p = 0.01

2. Reintubação foi igual VNI e STG (48%)

3. Mesmo tempo internação: 18 dias

4. Tempo I.R VNI (12 h) e STG (2:30h) p = 0.02

5. DPOC: Reintubação VNI (50%) e STG (67%)

p = 0.67

CONCLUSÃO

- VNI não preveniu reintubação e não reduziu a mortalidade em pacientes não selecionados que falharam na extubação.

Esteban, A et al. 2004

““Noninvasive Ventilation Reduces Noninvasive Ventilation Reduces Mortality in Acute Respiratory Failure Mortality in Acute Respiratory Failure

following Lung Resectionfollowing Lung Resection””

Am J Respir Crit Care Med;164:1231-05

- Prospectivo, Controlado e Randomizado

- IRpA POI Ressecção pulmonar:

- VMI é fatal em 80% dos casos- NPPV ↓

o risco de 50% a 20.8%

- ↓

mortalidade hospitalar em 37.5% a 12.5%- Melhorou a sobrevida

Noninvasive ventilation for various types of acute respiratory fNoninvasive ventilation for various types of acute respiratory failure (ARF): ailure (ARF): Evidence for efficacy and strength of recommendationEvidence for efficacy and strength of recommendation

Type of ARF Level of Evidence Strength of Recommendation

Hypercapnic respiratory failureHypercapnic respiratory failureCOPD exacerbationCOPD exacerbation AA RecommendedRecommended

AsthmaAsthma CC OptionOption

Facilitation of extubation (COPD)Facilitation of extubation (COPD) AA GuidelineGuideline

Hypoxemic respiratoryHypoxemic respiratory failurefailureCardiogenic pulmonary Cardiogenic pulmonary edemaedema

AA RecommendedRecommended

PneumoniaPneumonia CC OptionOption

ALI/ARDSALI/ARDS CC OptionOption

ImmunocompromisedImmunocompromised AA RecommendedRecommended

Postoperative respiratory failurePostoperative respiratory failure BB GuidelineGuideline

Extubation failureExtubation failure CC GuidelineGuideline

Do not intubate statusDo not intubate status CC GuidelineGuideline

Preintubation oxygenationPreintubation oxygenation BB OptionOption

Facilitation of bronchoscopyFacilitation of bronchoscopy BB GuidelineGuideline

Ventiladores VNIVentiladores VNI

•• Melhor custo x benefMelhor custo x benefííciocio•• Melhor risco x benefMelhor risco x benefííciocio•• PSVPSV•• CPAPCPAP•• BiPAPBiPAP•• Up to date: PAV Up to date: PAV

Comparação PAV X PSV

•• Similar melhora parâmetros fisiolSimilar melhora parâmetros fisiolóógicosgicos•• Equivalente taxa intubaEquivalente taxa intubaçção e mortalidadeão e mortalidade•• PAV: Maior conforto e menor intolerânciaPAV: Maior conforto e menor intolerância•• Pouco disponPouco disponíível para usovel para uso

Gay P et al. 1999

CaracterCaracteríísticas da VNI que Influenciam sticas da VNI que Influenciam o Resultadoo Resultado

1.Interface

2.Ventilador

3.Modalidade ventilatória

4.Severidade da IR / Doença

5.Experiência da equipe de

profissionais

Scala R. 2000Scala R. 2000

CONSIDERAÇÕES FINAIS

1. Sucesso VNI : dependente da experiência equipe

2. Tempo para iniciar pode ser importante

3. Composição do estudo pode influenciar os

resultados

4. Mortalidade foi maior nos pac reintubados pós VNI

5. Aumento tempo reintubação pode aumentar o risco

mortalidade

ObrigadoObrigadoazeredo.lm@gmail.comazeredo.lm@gmail.com