Histórico Oficina de Ventilação Não-invasivafiles.forgiarinijr.webnode.com/200000036-2c2e12d27d/VNI MMoinhos.pdf · Ventilação Não-invasiva Vantagens Instituição e remoção

1

Dr. Luiz Alberto Forgiarini Jr.

Oficina de Ventilação

Não-invasiva

Hospital Moinhos de VentoHospital Moinhos de Vento

Histórico

“...Deve-se fazer um orifício no tronco da traquéia, na qual se colocarácomo tubo uma cana: se soprara em seu interior para que o pulmão possa insuflar-se novamente. O pulmão se insuflará até ocupar toda a cavidade torácica e o coração se fortalecerá...”

Andreas Vesalius (1555)

Histórico

1905 - Sauerbruch – câmara de pressão negativa

Histórico

EPIDEMIA DE POLIOMIELITE – DÉCADA DE 1950

Histórico

PULMÃO DE AÇO

Histórico

• Ventilação com Pressão Positiva– Inicio após a II Guerra Mundial– Avanços tecnológicos

• Evolução constante– Indicado para casos agudos e crônicos

2

• Diminui uniformemente WOB.

• Diminui os escores de dispnéia.

• Diminui a atividade diafragmática.

• Aumento do VAC

Fisiologia da VNI

Sistema Respiratório

• Maximização da Inspiração com aumento do VAC em 47%.

• Diminuição da freqüência respiratória em pacientes com DPOC e edema pulmonar

Fisiologia da VNI


• Aumento da complacência pulmonar dinâmica de 17 a 50% em pacientes com– DPOC– Obesidade mórbida– Doença restritiva

• Diminuição da PEEPi em pacientes com DPOC

Fisiologia da VNI


• Após minimizar o WOB observa-se– Variação pH 0.06– Aumento da PaO2 8 mmHg– Diminuição da PCO2 em 9 mmHg

Fisiologia da VNI

Troca Gasosa

• Diminuição da pré-carga por reduzir o retorno venoso.

• Diminuição da pós-carga resultante do aumento do gradiente de pressão entre VE e artérias extra-torácicas.

Fisiologia da VNI

Função Cardiovascular

VNIModalidades e Indicações

3

Ventilação Não-invasiva

Forma de suporte ventilatório que não necessita de próteses endotraqueais.

A interface paciente/ventilador é uma máscara facial ou nasal.

Definição


Vantagens

VNI diminui a necessidade de intubação e freqüência de complicações associada à VMI

Preserva os mecanismos de defesa das vias aéreas

Mantém fala, deglutição e expectoração


Vantagens

Instituição e remoção de VNI é mais flexível

Reduz o tempo de permanência nas UTIs

Melhor indicação para o tratamento da insuficiência ventilatória

Pressurização das vias aéreas sem a necessidade de via aérea artificial

Risco do procedimentoNecessidade de sedação

Risco de Pneumonia Associada à VMI



Seleção Pacientes

Pelo menos 2 destes critérios:– Desconforto respiratório com dispnéia moderada ou

severa, uso da musculatura acessória e respiração paradoxal

– Acidose respiratória: PaCO2 > 45mmHg pH < 7,35

– FR > 25 rpm (adulto)


Contra-indicação Absoluta

Parada respiratória

Instabilidade cardiovascular (choque, arritmias graves, isquemia miocárdica)

Encefalopatia severa (Glasgow < 10)

Hemorragia digestiva alta (HDA)

Paciente não colaborativo Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 283

Consenso Brasileiro de VM 2006

4


Contra-indicação Absoluta

Incapacidade para tossir

Anomalias anatômicas nasofaríngeas

Trauma ou queimadura craniofacial

Risco de broncoaspiração

Vômitos e distensão abdominal importanteAm J Respir Crit Care Med 2001; 163: 283



Contra-indicação Relativa

Hipersecreção

Cirurgia abdominal alta

Ansiedade extrema

Obesidade mórbida

Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 283


Avaliação da adequaçãoIndicação

Contra-indicação

Máscara

Ventilador

Modo ventilatório

Equipe treinada

Interface

Monitoração


Fatores Críticos de Sucesso


Complicações

Lesões de pele

Rejeição, mal estar ou claustrofobia

Distensões gástricas (Pressão >30mmHg)

Postergar uma intubação necessária– Se o paciente não melhorar na 1ª hora de VNI deve

ser intubadoHill NS. Respir Care 1997; 42:432

Interface

X

Risco aspiração

Facilita expectoração

Permite fala e alimentação

Conforto

Resistência das narinas ao fluxo de ar

Permite respiração oral

Início do tratamento da IRpA

Claustrofobia

Espaço morto

Máscaras nasais

Hess D. Respir Care 2004; 49(7): 810

Máscaras faciais

5


Acoplamento da Máscara

Evitar o menor escape de ar possível com a menor compressão da pele

– Grande vazamento = déficit na ventilação e assincronia paciente/ventilador

– Grande compressão da pele ( > 25 cmH2O)= isquemia e ulceração cutânea, desconforto e intolerância do paciente


Adaptação da Interface

O paciente deve ser explicado sobre o procedimento

Tamanho e modelo da máscara deve ser adequada ao rosto do paciente

Utilizar adesivos hidrocolóides na base do nariz

Dar preferência aos ventiladores que compensam vazamentos intencionais


Adaptação da Interface

Utilizar sempre a menor pressão necessária para garantir sucesso nas trocas gasosas e adequado trabalho ventilatório

Se possível, intercalar 2h de VNI com 15 min. de respiração espontânea para melhorar a perfusão facial

Ventiladores e Modos

6

VentiladoresVentiladoresVentilação Não-invasiva

Ventiladores e Modos Ventilatórios

• Geradores de fluxo – CPAP

• Ventilador mecânico convencional– CV, ACV, PSV, CPAP

• Ventilador específico para VNI – CPAP, BIPAP, PAV


Modos Ventilatórios

Mais utilizados

Pressão Positiva Contínua na Via Aérea (CPAP)

Pressão Positiva na Via Aérea em 2 Níveis (BiPAP)

Pressão Suporte (PSV)

Ventilação Proporcional Assistida (PAV)


Modos Ventilatórios

Ventiladores com circuito único

Válvula exalatóriaReinalação CO2

Orifício de exalação naprópria máscara Reinalação CO2

Ferguson GT et al. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151(4): 1126

Schettino GP et al. Crit Care Med 2003; 31(8): 2178


Geradores de Fluxo

Altos fluxos utilizando rede de O2 e ar comprimido

Regulagem através da válvula exalatória (ou válvula de PEEP), mantendo constante a pressão nas vias aéreas (CPAP)


Ventilador Convencional

Modos PSV, CP, CV

PSV é o mais utilizado

Vantagens: alarmes e monitorização da mecânica respiratória

Desvantagens: escape de ar causa assincronia paciente/ventilador

7


Ventiladores para VNI

Conseguem quantificar e compensar o escape de ar pela máscara

Melhor conforto do paciente e sincronia paciente/ventilador

Utilizado para tratamento da apnéia obstrutiva do sono – modo BIPAP


CPAP

↑ Pressão intratorácica

Estabilização das vias aéreas e espaços alveolares

Melhora nas trocas gasosas

Melhora da complacência e ↓ resistência das vias aéreas↓ trabalho dos mm respiratórios


2 níveis pressóricos– IPAP – pressão positiva inspiratória– EPAP – pressão positiva expiratória

3 modos ventilatórios– Espontâneo: disparo é realizado pelo paciente– Espontâneo/tempo: semelhante ao modo A/C– Tempo: aparelho realiza disparo. Modo controlado

BiPAP


Estratégia de Aplicação

Selecione o ventilador e modo ventilatório– BIPAP: IPAP = 8-12, EPAP = 3-5 cmH2O– PSV: PS = 8-12, PEEP = 3-5 cmH2O

Ajuste as pressões conforme quadro clínico do paciente, verificando:– FR, uso de mm acessória, dispnéia, conforto– Melhor SpO2 para menor fiO2


Estratégia para Aplicação

Ajuste FiO2 para SpO2 > 90%

Avalie sincronismo paciente/ventilador

Reavaliação constante na 1ª hora

Se não houve melhora: intubação

Se houve melhora: manter VNI


Estratégia para Aplicação

Manter VNI intercalando com respiraçãoespontânea a cada 2 horas

Ajustar FiO2 e pressões conforme clínica do paciente

Aumenta períodos de respiração espontânea atétotal retirada da VNI

8


Ajustes

IPAPEPAPRise Time

inspiração expiração

tempo inspiratório tempo expiratório

Rise Time: MIN, 150-900; incrementos de 50 ms.


Preditores de Sucesso

Jovem (<40 anos)Menor APACHE IICooperativoMenor fuga aéreaHipercapnia moderadaAcidemia moderada (7,35 - 7,10)Melhora das trocas após 1 ou 2 hs

Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 283


Descontinuação da VNI

Progressivamente os níveis de pressão positiva

Progressivamente os períodos de ventilação espontânea

VNI na Doença Obstrutiva

DPOC

BiPAP

PS + PEEPModos utilizados na maioria dos

estudos

Ventilação alveolar

Trabalho ventilatório

Exacerbação da DPOC

9

Lightowler JV et al. BMJ 2003; 326 (7382): 185

Keenan SP et al. Ann Intern Med 2003; 138: 861

Ram FS et al. Cochrane Database Syst Rev 2004; 3: CD004104

Intubação

Complicações

Mortalidade

Permanência hospitalar


Tratamento de primeira escolha para pacientes com exacerbação grave da DPOC (pH arterial < 7,35 com PaCO2 > 45mmHg)

Deve estar disponível nos hospitais que atendam pacientes com exacerbação da DPOC

Grau de recomendação: A


VNI no Edema Pulmonar

Insuficiência respiratInsuficiência respiratóória sria súúbita e progressiva bita e progressiva devido ao devido ao extravasamento de lextravasamento de lííquido serosoquido seroso

para o espapara o espaçço intersticial e alvo intersticial e alvééolos olos pulmonares resultando em pulmonares resultando em hipoxemiahipoxemia, ,

comprometimento das trocas gasosascomprometimento das trocas gasosas (V/P) (V/P) e e diminuidiminuiçção da complacência pulmonarão da complacência pulmonar

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

Extravasamento de líquidos e colóides dos capilares para o interstício

Drenagem linfática

Líquido extravasado > capacidade de drenagem linfática

Inundação dos alvéolos

•• Aumento da pressão capilar pulmonarAumento da pressão capilar pulmonar•• Dano da membrana alvDano da membrana alvééoloolo--capilarcapilar

Dispnéia e taquipnéiaHipoxemia, tosse e

expectoração sanguinolenta

Acúmulo de líquido no espaço intersticial

N N EnglEngl J Med, Volume 353(26).December 29, 2005.2788J Med, Volume 353(26).December 29, 2005.2788--27962796

FISIOLOGIA ALVEOLAR FISIOLOGIA ALVEOLAR

10

Pressão Pressão hidrosthidrostáática tica

capilarcapilar Permeabilidade Permeabilidade alveolar pulmonaralveolar pulmonar


•• Isquemia com ou Isquemia com ou sem IAMsem IAM

•• ExacerbaExacerbaçção ICão IC•• DisfunDisfunçção valvularão valvular

•• PneumoniaPneumonia•• SepseSepse

•• AspiraAspiraçção ão ggáástricastrica

•• Transfusões Transfusões sangusanguííneas neas mmúúltiplasltiplas

•• DispnDispnééia ia paroxparoxíística noturnastica noturna•• OrtopnOrtopnééiaia

•• Ausculta Ausculta cardcardííadaada: B3 : B3 (E=90(E=90--97% , S =997% , S =9--51%) 51%) para disfunpara disfunçção VE,ão VE,•• MurmMurmúúrio de estenose rio de estenose ou regurgitaou regurgitaçção valvularão valvular•• TurgênciaTurgência jugularjugular•• HepatomegaliaHepatomegalia•• Extremidades friasExtremidades frias

•• Extremidades Extremidades quentes (sem quentes (sem sepsesepse))

CardiogênicoCardiogênico NãoNão--cardiogênicocardiogênicoEdema Agudo de PulmãoEdema Agudo de Pulmão

XX

•• Edema alveolar, Edema alveolar, periperi--hilarhilar ou ou difusodifuso

•• CardiomegaliaCardiomegalia•• Linhas B de Linhas B de

KerleyKerley•• Derrame pleuralDerrame pleural

Exames ComplementaresExames ComplementaresRaioRaio--X de TX de Tóóraxrax

IntervenIntervençções farmacolões farmacolóógicas iniciadas jgicas iniciadas jáá no no ServiServiçço de Emergência reduz necessidade o de Emergência reduz necessidade

de UTI e intubade UTI e intubaçção traquealão traqueal

Manejo do Edema Agudo de PulmãoManejo do Edema Agudo de Pulmão

Sacchetti A, Ramoska E, Moakes ME, et al. Effect Sacchetti A, Ramoska E, Moakes ME, et al. Effect of ED management on ICU use in acute of ED management on ICU use in acute pulmonary edema. Am J pulmonary edema. Am J EmergEmerg Med 1999;17:571Med 1999;17:571––44

Insuficiência respiratInsuficiência respiratóória agudaria aguda

OxigenoterapiaOxigenoterapiaMMááscara facial aberta 5scara facial aberta 5--10L10L

VentilaVentilaççãoãonãonão--invasiva invasiva

(CPAP, BIPAP)(CPAP, BIPAP)IntubaIntubaçção ão OrotraquealOrotraqueal

HipoxemiaHipoxemiaHipocapniaHipocapnia Normocapnia Normocapnia HipercapniaHipercapnia

Fadiga MuscularFadiga Muscular

As mAs mááscaras faciais permitem scaras faciais permitem correcorreçção eficiente nas trocas ão eficiente nas trocas gasosas e em pacientes com gasosas e em pacientes com dispndispnééia. Tem a desvantagem do ia. Tem a desvantagem do espaespaçço morto no interioro morto no interior

VentilaVentilaçção nãoão não--invasivainvasiva

CPAP (pressão positiva contCPAP (pressão positiva contíínua nas vias anua nas vias aééreas):reas):•• Melhor para EAPMelhor para EAP•• retorno venosoretorno venoso•• Otimiza o trabalho do ventrOtimiza o trabalho do ventríículo esquerdoculo esquerdo•• Corrige alteraCorrige alteraçções da mecânica respiratões da mecânica respiratóóriaria

11

BIPAP (pressão inspiratBIPAP (pressão inspiratóória positiva ria positiva ––IPAP e pressão expiratIPAP e pressão expiratóória positiva ria positiva ––EPAP)EPAP)

•• trabalho trabalho respiratrespiratóóriorio•• ventilaventilaççãoão•• PaCOPaCO22

ContraContra--indicaindicaçções para ventilaões para ventilaçção nãoão não--invasivainvasiva

Absolutas:Absolutas:•• PCRPCR•• Instabilidade hemodinâmicaInstabilidade hemodinâmica•• consciênciaconsciência•• Não aceitaNão aceitaçção/colaboraão/colaboraçção da VNIão da VNI•• ObtruObtruççãoão fixa das vias afixa das vias aééreasreas•• Trauma, queimadura ou cirurgia facialTrauma, queimadura ou cirurgia facial•• Inabilidade de proteInabilidade de proteçção das vias aão das vias aééreasreasRelativas:Relativas:•• VômitosVômitos•• Excesso de secreExcesso de secreççõesões•• Ansiedade ou fobia de mAnsiedade ou fobia de mááscarascara•• IAM/angina instIAM/angina instáávelvel

A VNI não deve A VNI não deve retardar a retardar a intubaintubaççãoãoem pacientes que não em pacientes que não respondem nas respondem nas primeiras horas!!primeiras horas!!

•• Bernsten AD, Holt AW, Vedig AE, et al. Treatment Bernsten AD, Holt AW, Vedig AE, et al. Treatment of severe of severe cardiogeniccardiogenic pulmonary edema with continuous positive airway pulmonary edema with continuous positive airway pressure delivered by face mask. N pressure delivered by face mask. N EnglEngl J Med 1991;325:1825J Med 1991;325:1825––30.30.

•• Lin M, Yang YF, Chiang HT, et al. Reappraisal of continuous Lin M, Yang YF, Chiang HT, et al. Reappraisal of continuous positive airway pressure therapy in acute positive airway pressure therapy in acute cardiogeniccardiogenicpulmonary edema. Shortpulmonary edema. Short--term term resultsandresultsand longlong--term followterm follow--up. up. Chest 1995;107:1379Chest 1995;107:1379––8686.

VentilaVentilaçção não invasiva:ão não invasiva:Reduz necessidade de intubaReduz necessidade de intubaçção ão

orotraqueal em edema agudo cardiogênicoorotraqueal em edema agudo cardiogênico

Noninvasive ventilation inNoninvasive ventilation inacute acute cardiogeniccardiogenic pulmonary edemapulmonary edema

Gray A, Gray A, GoodacreGoodacre S, Newby DE, David E, Masson MS, Newby DE, David E, Masson MN N EnglEngl J Med, J Med, VolVol 359(2) July 10, 2008 142359(2) July 10, 2008 142––151151

•• Ensaio clEnsaio clíínico aberto prospectivo controlado nico aberto prospectivo controlado randomizadorandomizado multicêntrico, 1069 pacientesmulticêntrico, 1069 pacientes

•• Edema agudo de pulmão Edema agudo de pulmão cardiogênicocardiogênico

OxigenoterapiaOxigenoterapia padrão padrão XX

CPAP (5CPAP (5--15cm/H15cm/H220) 0) X X

NIPPV (pressão inspiratNIPPV (pressão inspiratóória 8ria 8--20 cm/H20 cm/H220, pressão 0, pressão expiratexpiratóória 4ria 4--10cm/H10cm/H220)0)

•• CPAP ou NIPPV: CPAP ou NIPPV: melhora mais rmelhora mais ráápida pida da dispnda dispnééia e ia e anormalidades anormalidades metabmetabóólicas que licas que oxigenoterapiaoxigenoterapiapadrãopadrão, , nãonão melhoramelhorasobrevidasobrevida

Continuous positive airway pressure vs. proportional Continuous positive airway pressure vs. proportional assist ventilation for noninvasive ventilation in acute assist ventilation for noninvasive ventilation in acute

cardiogeniccardiogenic pulmonary edema.pulmonary edema.

RusterholtzRusterholtz T, T, BollaertBollaert PE, PE, FeisselFeissel M, RomanoM, Romano--Girard F, Girard F, HarlayHarlay ML, ML, ZaehringerZaehringerM et al. Intensive Care Med 34(5):840M et al. Intensive Care Med 34(5):840--6; 20086; 2008

•• Ensaio clEnsaio clíínico nico randomizadorandomizado multicêntrico, 36 multicêntrico, 36 pacientespacientes


CPAP (10 cmHCPAP (10 cmH220) 0) X X

PAV (5 PAV (5 --6 cmH6 cmH220)0)

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VNI no Edema Pulmonar

Insuficiência respiratInsuficiência respiratóória sria súúbita e progressiva bita e progressiva devido ao devido ao extravasamento de lextravasamento de lííquido serosoquido seroso

para o espapara o espaçço intersticial e alvo intersticial e alvééolos olos pulmonares resultando em pulmonares resultando em hipoxemiahipoxemia, ,

comprometimento das trocas gasosascomprometimento das trocas gasosas (V/P) (V/P) e e diminuidiminuiçção da complacência pulmonarão da complacência pulmonar

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

Extravasamento de líquidos e colóides dos capilares para o interstício

Drenagem linfática

Líquido extravasado > capacidade de drenagem linfática

Inundação dos alvéolos

•• Aumento da pressão capilar pulmonarAumento da pressão capilar pulmonar•• Dano da membrana alvDano da membrana alvééoloolo--capilarcapilar

Dispnéia e taquipnéiaHipoxemia, tosse e

expectoração sanguinolenta

Acúmulo de líquido no espaço intersticial


FISIOLOGIA ALVEOLAR FISIOLOGIA ALVEOLAR

Pressão Pressão hidrosthidrostáática tica

capilarcapilar Permeabilidade Permeabilidade alveolar pulmonaralveolar pulmonar


•• Isquemia com ou Isquemia com ou sem IAMsem IAM

•• ExacerbaExacerbaçção ICão IC•• DisfunDisfunçção valvularão valvular

•• PneumoniaPneumonia•• SepseSepse

•• AspiraAspiraçção ão ggáástricastrica

•• Transfusões Transfusões sangusanguííneas neas mmúúltiplasltiplas

•• DispnDispnééia ia paroxparoxíística noturnastica noturna•• OrtopnOrtopnééiaia

•• Ausculta Ausculta cardcardííadaada: B3 : B3 (E=90(E=90--97% , S =997% , S =9--51%) 51%) para disfunpara disfunçção VE,ão VE,•• MurmMurmúúrio de estenose rio de estenose ou regurgitaou regurgitaçção valvularão valvular•• TurgênciaTurgência jugularjugular•• HepatomegaliaHepatomegalia•• Extremidades friasExtremidades frias

•• Extremidades Extremidades quentes (sem quentes (sem sepsesepse))

CardiogênicoCardiogênico NãoNão--cardiogênicocardiogênicoEdema Agudo de PulmãoEdema Agudo de Pulmão

XX

•• Edema alveolar, Edema alveolar, periperi--hilarhilar ou ou difusodifuso

•• CardiomegaliaCardiomegalia•• Linhas B de Linhas B de

KerleyKerley•• Derrame pleuralDerrame pleural

Exames ComplementaresExames ComplementaresRaioRaio--X de TX de Tóóraxrax

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IntervenIntervençções farmacolões farmacolóógicas iniciadas jgicas iniciadas jáá no no ServiServiçço de Emergência reduz necessidade o de Emergência reduz necessidade

de UTI e intubade UTI e intubaçção traquealão traqueal

Manejo do Edema Agudo de PulmãoManejo do Edema Agudo de Pulmão

Sacchetti A, Ramoska E, Moakes ME, et al. Effect Sacchetti A, Ramoska E, Moakes ME, et al. Effect of ED management on ICU use in acute of ED management on ICU use in acute pulmonary edema. Am J pulmonary edema. Am J EmergEmerg Med 1999;17:571Med 1999;17:571––44

Insuficiência respiratInsuficiência respiratóória agudaria aguda

OxigenoterapiaOxigenoterapiaMMááscara facial aberta 5scara facial aberta 5--10L10L

VentilaVentilaççãoãonãonão--invasiva invasiva

(CPAP, BIPAP)(CPAP, BIPAP)IntubaIntubaçção ão OrotraquealOrotraqueal

HipoxemiaHipoxemiaHipocapniaHipocapnia Normocapnia Normocapnia HipercapniaHipercapnia

Fadiga MuscularFadiga Muscular

As mAs mááscaras faciais permitem scaras faciais permitem correcorreçção eficiente nas trocas ão eficiente nas trocas gasosas e em pacientes com gasosas e em pacientes com dispndispnééia. Tem a desvantagem do ia. Tem a desvantagem do espaespaçço morto no interioro morto no interior

VentilaVentilaçção nãoão não--invasivainvasiva

CPAP (pressão positiva contCPAP (pressão positiva contíínua nas vias anua nas vias aééreas):reas):•• Melhor para EAPMelhor para EAP•• retorno venosoretorno venoso•• Otimiza o trabalho do ventrOtimiza o trabalho do ventríículo esquerdoculo esquerdo•• Corrige alteraCorrige alteraçções da mecânica respiratões da mecânica respiratóóriaria

BIPAP (pressão inspiratBIPAP (pressão inspiratóória positiva ria positiva ––IPAP e pressão expiratIPAP e pressão expiratóória positiva ria positiva ––EPAP)EPAP)

•• trabalho trabalho respiratrespiratóóriorio•• ventilaventilaççãoão•• PaCOPaCO22

ContraContra--indicaindicaçções para ventilaões para ventilaçção nãoão não--invasivainvasiva

Absolutas:Absolutas:•• PCRPCR•• Instabilidade hemodinâmicaInstabilidade hemodinâmica•• consciênciaconsciência•• Não aceitaNão aceitaçção/colaboraão/colaboraçção da VNIão da VNI•• ObtruObtruççãoão fixa das vias afixa das vias aééreasreas•• Trauma, queimadura ou cirurgia facialTrauma, queimadura ou cirurgia facial•• Inabilidade de proteInabilidade de proteçção das vias aão das vias aééreasreasRelativas:Relativas:•• VômitosVômitos•• Excesso de secreExcesso de secreççõesões•• Ansiedade ou fobia de mAnsiedade ou fobia de mááscarascara•• IAM/angina instIAM/angina instáávelvel

A VNI não deve A VNI não deve retardar a retardar a intubaintubaççãoãoem pacientes que não em pacientes que não respondem nas respondem nas primeiras horas!!primeiras horas!!

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•• Bernsten AD, Holt AW, Vedig AE, et al. Treatment Bernsten AD, Holt AW, Vedig AE, et al. Treatment of severe of severe cardiogeniccardiogenic pulmonary edema with continuous positive airway pulmonary edema with continuous positive airway pressure delivered by face mask. N pressure delivered by face mask. N EnglEngl J Med 1991;325:1825J Med 1991;325:1825––30.30.

•• Lin M, Yang YF, Chiang HT, et al. Reappraisal of continuous Lin M, Yang YF, Chiang HT, et al. Reappraisal of continuous positive airway pressure therapy in acute positive airway pressure therapy in acute cardiogeniccardiogenicpulmonary edema. Shortpulmonary edema. Short--term term resultsandresultsand longlong--term followterm follow--up. up. Chest 1995;107:1379Chest 1995;107:1379––8686.

VentilaVentilaçção não invasiva:ão não invasiva:Reduz necessidade de intubaReduz necessidade de intubaçção ão

orotraqueal em edema agudo cardiogênicoorotraqueal em edema agudo cardiogênico

Noninvasive ventilation inNoninvasive ventilation inacute acute cardiogeniccardiogenic pulmonary edemapulmonary edema

Gray A, Gray A, GoodacreGoodacre S, Newby DE, David E, Masson MS, Newby DE, David E, Masson MN N EnglEngl J Med, J Med, VolVol 359(2) July 10, 2008 142359(2) July 10, 2008 142––151151

•• Ensaio clEnsaio clíínico aberto prospectivo controlado nico aberto prospectivo controlado randomizadorandomizado multicêntrico, 1069 pacientesmulticêntrico, 1069 pacientes


OxigenoterapiaOxigenoterapia padrão padrão XX

CPAP (5CPAP (5--15cm/H15cm/H220) 0) X X

NIPPV (pressão inspiratNIPPV (pressão inspiratóória 8ria 8--20 cm/H20 cm/H220, pressão 0, pressão expiratexpiratóória 4ria 4--10cm/H10cm/H220)0)

•• CPAP ou NIPPV: CPAP ou NIPPV: melhora mais rmelhora mais ráápida pida da dispnda dispnééia e ia e anormalidades anormalidades metabmetabóólicas que licas que oxigenoterapiaoxigenoterapiapadrãopadrão, , nãonão melhoramelhorasobrevidasobrevida

Continuous positive airway pressure vs. proportional Continuous positive airway pressure vs. proportional assist ventilation for noninvasive ventilation in acute assist ventilation for noninvasive ventilation in acute

cardiogeniccardiogenic pulmonary edema.pulmonary edema.

RusterholtzRusterholtz T, T, BollaertBollaert PE, PE, FeisselFeissel M, RomanoM, Romano--Girard F, Girard F, HarlayHarlay ML, ML, ZaehringerZaehringerM et al. Intensive Care Med 34(5):840M et al. Intensive Care Med 34(5):840--6; 20086; 2008

•• Ensaio clEnsaio clíínico nico randomizadorandomizado multicêntrico, 36 multicêntrico, 36 pacientespacientes


CPAP (10 cmHCPAP (10 cmH220) 0) X X

PAV (5 PAV (5 --6 cmH6 cmH220)0)

Insuficiência Respiratória


Inabilidade dos pulmões em suprir as demandas metabólicas do organismo. Isso podeser uma consequência da insuficiência daoxigenação tissular e/ou falência dahomeostase do CO2..

Knobel, E. et al Condutas no paciente grave.

15


A Insuficiência Respiratória é definidacomo PaO2 <60 mmHg em ar ambiente ouPaCO2 >50 mmHg.

I.R.A. – Causas Gerais

CÉREBRO

COLUNA

VERTEBRAL

SISTEMA NEURO

MUSCULAR

TÓRAX E

PLEURA

VIASAÉREAS

SUPERIORES

CARDIO-VASCULAR

VIAS AÉREASINFERIORES

E ALVÉOLOS


Sinais e Sintomas

SNC- Agitação, cefaléia, convulsões, tremores.

Respiração - Alterações de amplitude, ritmo, freqüência, padrão, apnéia.

Inspeção - Sudorese, cianose, uso de musculatura acessória.

Ausculta - Roncos, sibilos, estertores, ausência de murmúrio vesicular.

Hemodinâmica - Taquicardia, bradicardia, arritmias, hipertensão, hipotensão, parada cardíaca.


Déficit de ventilação

> 50 mmHg< 50mmHgTipo II

Déficit de oxigenação

40 mmHg< 50mmHgTipo I

Mecanismo básico

PaCO2PaO2

Tipos

PÁDUA AI; ALVARES F & MARTINEZ JAB. Insuficiência respiratória. Medicina, Ribeirão Preto,36: 205-213, 2003.


Suporte Ventilatório


Intubação

Tempo internação na UTI

Mortalidade na UTI

Keenan SP et al. Crit Care Med 2004; 32(12): 2516

VNI na IRA

16


VNI na IRA

A VNI pode ser benéfica porém seu uso deve ser cauteloso

Grau de recomendação: B

Desmame

Desmame

É o processo de transição da ventilação mecânica para a ventilação espontânea.

Em torno de 60% a 70% dos pacientes sob VM podem ser extubadosapós teste de 2h de ventilação espontânea.

Outros necessitam de um retorno gradual.

Desmame

Desmame

Reserva funcional cardiorrespiratória prejudicada.

Ventilação mecânica prolongada.

Disfunção de múltiplos órgãos.

Doenças debilitantes, como patologias neuromusculares.

Desmame Difícil

Desmame

Resolução ou melhora da causa determinante da VM.

Ausência de febre.

Estabilidade hemodinâmica.

Níveis adequados de Hb.

Desordens metabólicas e/ou eletrolíticas corrigidas

Início do Desmame

Desmame

Diminuição das doses dos sedativos.

Drive respiratório adequado.

Integridade músculo-esquelética.

Nível de consciência adequado.

Sem programação de cirurgia.

Início do Desmame

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Desmame

Reserva funcional cardiorrespiratória prejudicada.

Ventilação mecânica prolongada.

Disfunção de múltiplos órgãos.

Doenças debilitantes, como patologias neuromusculares.

Desmame Difícil

Redução progressiva do suporte ventilatório para reabilitar os mm respiratórios fatigáveis

Desmame gradual

Tubo T, PSV, SIMV

Desmame

Início do Desmame

FR > 35 rpm

SaO2 < 90%

FC > 140 bpm

PA Sistólica > 180 ou < 90 mmHg

Agitação, sudorese, redução do nível de consciência, fadiga músculos respiratórios.

Desmame

Falha no Desmame

Desmame

VNI pós Extubação

VNI para prevenir falência na extubaçãoReintubaçãoMortalidade na UTI

Ferrer M et al. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173(2): 164

Nava S et al. Crit Care Med 2005; 33: 2465

VNI como método de resgateMortalidade na UTI

Vitacca M et al. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164(4): 638

Esteban A et al. N Engl J Med 2004; 350(24): 2452

Desmame

VNI pós Extubação

VNI não deve ser utilizada como método de resgate após a extubação, pois pode retardar a reintubação e diminuir a mortalidade

Grau de recomendação: A

Desmame

Desmame

Duração da VMITaxa de pneumonia e choque sépticoSobrevida na UTIPermanência na UTI e hospitalar

Nava S et al. Ann Intern Med 1998; 128(9): 721

Ferrer M et al. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168(1): 70

Girault C et al. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160(1): 86

Sem diferenças significativas entre os grupos

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Desmame

Desmame

VNI através de máscara facial pode ser utilizada em paciente com repetidas falhas no teste de respiração espontânea, porém as evidências de seu benefício ainda são consideradas insuficientes

Grau de recomendação: B

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Histórico Oficina de Ventilação Não-invasivafiles.forgiarinijr.webnode.com/200000036-2c2e12d27d/VNI MMoinhos.pdf · Ventilação Não-invasiva Vantagens Instituição e remoção