Aids Em Odontologia - Jochen Abb Grassi-Www.livrosGratis.net

8/2/2019 Aids Em Odontologia - Jochen Abb Grassi-Www.livrosGratis.net

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Aids em Odontologia

Planejamento de caso:

o paciente HIV-soropositivo

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Anamnese, Achado e DiagnsticoNo incio de qualquer tratamento odontolgico deve-se realizar aanamnese do paciente. Com a finalidade de evitar perguntas quetomariam muito tempo no consultrio, recomenda-se solicitar aopaciente que preencha um questionrio sobre seu estado de sade.Este tipo de questionrio tambm permite que o paciente lembre-sede doenas antigas e reduz a possibilidade de deixar passardespercebidos alguns dados importantes do ponto de vista mdico.Atravs de sua assinatura, o paciente confirma suas respostas aoquestionrio, assim como o dentista que o atende confirma, por meio

de sua assinatura, a checagem de todas as respostas dadas(importncia legal). O questionrio pode ser respondido antes da
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primeira consulta, seja no consultrio, seja em sua residncia.Encontra-se montado de modo que as perguntas somente podem serrespondidas com "sim" ou "no". Todas as perguntas com respostaafirmativa requerem, durante a anamnese, outras explicaes, quedevem ser pesquisadas pelo dentista de modo visado. Um

questionrio mais abrangente (Questionrio 1) requer mais tempo deanlise, mas as perguntas adicionais que so necessrias numquestionrio mais curto (Questionrio 2) tornam-se dispensveis.

Questionrio 1
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Questionrio 2
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As perguntas visam, em bloco, uma possvel doena. Os portadoresde hepatite tipo B e HIV-soropositivos so denominados pacientes degrupos de risco. Recomenda-se a impresso das explicaes sobregrupos de risco no prprio questionrio. Existem disposiodiversos tipos de questionrios.
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Nossos exemplos foram retirados do questionrio para pacientes daSociedade Sua de Dentistas, SSO.Achados e diagnsticos do dentista permanecem os mesmos nopaciente HIV-positivo como em qualquer paciente, por isto no

entraremos em detalhes neste captulo. Com base nestes achados eno diagnstico obtm-se umplano inicial de tratamento. Em casosmais simples, este plano inicial torna-se, imediatamente, o planodefinitivo. Em casos mais complexos, este plano inicial deve seradaptado s condies (questes sobre seguro) e aos progressosobtidos ou dificuldades encontradas no tratamento. Ou seja, deve sermodificado.Planejamento e Evoluo do TratamentoEm muitas publicaes odontolgicas podemos observar citaesacerca do tratamento somente paliativo para pacientes portadores deAIDS. No entanto, este tipo de afirmao no eticamentedefensvel. Como ocorre com todos os outros pacientes, o estado desade em si um fator dentro do planejamento de um tratamento.Outros fatores so, por exemplo, a capacidade do paciente desuportar o tratamento, suas condies econmicas, exigncias dopaciente, possibilidades e capacidade do dentista. Mesmo na gero-odontologia, especialmente nas reconstrues, muitas vezes trazida tona a questo sobre a validade de um tratamento dispendioso e,

nestes casos, a questo resolvida individualmente.

Com exceo das manifestaes orais, o paciente HIV-positivo norepresenta um caso especial no que diz respeito evoluo dotratamento. Podemos distinguir entre um paciente emergencial e umpaciente crnico. O paciente em situao de emergncia busca aajuda do dentista por um problema dentrio agudo. Atravs deextrao, trepanao, inciso etc., estes problemas geralmente sosolucionados a contento em uma ou poucas sesses de tratamento.Muitas vezes estes pacientes, desde que no se encontrem emtratamento com algum colega, desejam prosseguir o tratamento como mesmo dentista. Assim, do paciente emergencial, surge o pacientecrnico. Para este, a diviso do tratamento em diversas fases detratamento mostrou ser til:1. fase sistmica;2. fase de higienizao;3. fase reconstrutiva;4. fase de manuteno.
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Com base nessas quatro fases fica mais fcil mostrar em que pontosdeve fixar-se nossa ateno num paciente HIV-soropositivo. Asubdiviso em diversas fases de tratamento facilita, tambm, oplanejamento do tratamento, o oramento e a superviso daevoluo do tratamento.Fase sistmicaO alvo desta fase inicial de tratamento a proteo do paciente e daequipe de tratamento. Se, atravs de um questionrio mdico geral,um portador de HIV diagnosticado como tal, urge uma consultacom o mdico que o atende. Este poder nos fornecer dados precisossobre a situao do paciente e sua histria pregressa, de modo geralmuito teis para o dentista. Assim, a capacidade de sobrecargapsquica e fsica do paciente pode influenciar um tratamento

planejado. A administrao de antibiticos, fungicidas sistmicos,antiinflamatrios etc., somente deve ser realizada pelo dentista emestreita colaborao com o mdico que trata do doente ou com omdico da famlia. Da mesma forma, o mdico deve ser avisado dequalquer tipo de manifestao oral encontrada pelo dentista.Fase de higienizaoA obteno de condies higinicas ideais indicada em qualquerpaciente. Nos pacientes imunodeprimidos, com maior risco de

infeco na cavidade bucal, a obteno de condies bucais maissaudveis possui um valor muito maior.Inicialmente, devem ser eliminadas as placas que formam locais dereteno e as placas bacterianas. A eliminao de placas e do clculo realizada mais adequadamente com instrumentos manuais.Recomenda-se o uso de poucos tipos de curetas. Com 3 a 4 tipos possvel alcanar todos os locais. Na maioria deles, possvel adepurao com uma nica cureta universal. Nos espaos interdentaisestreitos, um cureta tambm pode ser empregado. O emprego deultra-som no traz vantagens, somente uma sobrecargadesnecessria de aerossol.Quando existem depsitos de placa ou clculo macio, procede-seinicialmente a uma limpeza grosseira. Depois, eventualmente emmais de uma sesso (por exemplo, por quadrantes), procede-se auma depurao fina. As superfcies radiculares devem estar limpas,duras e lisas; esta a caracterstica clnica essencial para assegurar aeliminao necessria do clculo. Aps a eliminao do clculo, assuperfcies das coroas e razes devem ser polidas com pastaapropriada e fluoradas.
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Os locais de reteno de placas, bem como os excessos deamlgama ou leses cavitrias abertas devem ser eliminados. Istopode ocorrer atravs de obturaes provisrias ou definitivas.Excessos de amlgama de localizao interdental e bordos salientesde coroas, estando a restaurao intacta, podem ser retirados por

meio de instrumental apropriado.O paciente deve ser orientado a eliminar as placas regularmente e demodo eficaz, atravs de higiene bucal apropriada. A tcnica deescolha o mtodo de Bass intra-sulcar. A escova colocada juntoao dente num ngulo de 45o, sendo as terminaes das cerdasdirigidas para junto do sulco. As terminaes das cerdas devempermanecer em contato constante com o dente e a ltima linha decerdas deve chegar ao sulco gengival. Quando o procedimento realizado corretamente, a gengiva parece levemente isqumica. So

realizados movimentos vibratrios at levemente circulares. Assimcomo em qualquer outra tcnica, importante proceder-se de formasegmentar e sistemtica. Uma vez por dia os espaos interdentaistambm devem ser limpos, retirando-se a placa. Dependendo daanatomia dos espaos interdentais, aconselha-se o uso de fio dental,fita dental, ou escovinha interdental apropriada.Dentes que no apresentam condies de serem mantidos, muitasvezes servem to somente, reteno de placas e, por este motivo,devem ser extrados durante a fase de higiene. Contudo, extraes

muito amplas devem ser evitadas em pacientes HIV-soropositivos eem pacientes aidticos. Muitas vezes, com a extrao de um dente-chave a capacidade mastigatria de um paciente de tal formacomprometida que se faz necessria a reconstruo do dente.Durante o planejamento do tratamento deve-se decidir quais so osdentes estrategicamente importantes e quais so menos importantes.As extraes devem ser somente realizadas no quadro de um planode tratamento ou quando ocorrem dificuldades inesperadas(abscessos periapicais e periodontais, obturaes radicularesinviveis ou inexequveis). Uma infeco por HIV no uma contra-indicao absoluta para tratamentos endodnticos. Dentes no-vitalizados so trepanados durante uma fase de higiene e as razesso tratadas por meio de obturao definitiva ou tamponamentoantissptico. A experincia tem mostrado que as leses periapicaisocorrem com freqncia nos pacientes HIV-positivos. No existemdados cientficos para isto. Recomenda-se observar oQuadro 12-1,referente ao tratamento de pacientes HIV-positivos.Se o paciente demonstrar sinais de problemas periodnticosassociados ao HIV ou quando a eliminao mecnica da placa no eficiente o bastante, emprega-se bochechos com solues de clor-

hexidina como apoio teraputico. Aps uma periodontite, ascondies anatmicas originais podem encontrar-se de tal forma
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alteradas em conseqncia da destruio dos tecidos periodnticos epor formao de crateras, que fica impossvel uma eliminao radicalda placa por meios mecnicos, chegando a todos os nichos e arestas.A influenciao qumica da placa pode ser realizada por curto perodo(dias), por curtos perodos de modo intermitente (por exemplo: no

ltimo ms antes de uma consulta de retorno, com intervalos deretorno de 3-4 meses), assim como pode durar por longos perodos(meses a anos), sem qualquer perigo. Independentemente ou emcombinao com o restante do tratamento segue-se, aps a fase dehigiene, a fase de manuteno, ou seja, inicia-se com consultasregulares de controle.O tratamento das leses da mucosa bucal que, eventualmente,iniciou-se durante a fase sistmica, mantido at quando necessrio.Fase reconstrutivaO alvo desta fase de tratamento a recomposio da funomastigatria subjetiva e objetiva e da esttica. Quando medida emtempo e gastos, a fase reconstrutiva pode representar a principalparte do tratamento. No levando em considerao as obstruessimples, uma fase de higienizao realizada com sucesso acondio prvia indispensvel para qualquer tipo de reconstruo.Alm do trmino de todos os trabalhos iniciados durante a fase de

higienizao, so abordados todos os problemas periodnticos eendodnticos.Como as periodontites-HIV no se caracterizam primariamente pelaformao de bolsas profundas, a maioria dos procedimentosperiodnticos se fazem desnecessrios. Somente quando existe umaperiodontite so encontrados, aps a fase de higienizao, altas taxasde sondagem. Os locais onde existem estes bolses so, sempre quepossvel, tratados periodonticamente com abordagem cirrgica.Como citado, uma infeco por HIV no uma contra-indicaoformal para tratamentos endodnticos. Ao contrrio, todos osprocessos periapicais radiologicamente visveis devem ser abordados.As baixas defesas do paciente tornam vivel uma instalao aguda deperiodontite apical e, na sua evoluo clnica, esta bem maiscomplicada. O aparecimento freqente de processos abscedantes comorigem no peripice em pacientes aidticos j foi descrito. Do pontode vista do tratamento, procede-se como de costume. A cura de umaleso periapical pode demorar mais tempo. Contudo, quandopossvel, deve-se esperar pela cura antes de realizar uma obturaodefinitiva nas razes, ou seja, deve-se trocar vrias vezes o curativo

embebido em soluo antissptica. Deve-se observar que osinstrumentos utilizados para o tratamento do canal radicular podem


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contaminar-se com sangue. Por este motivo, todos estesinstrumentos devem ser encarados como potencialmentecontaminados. Com a finalidade de excluir o risco de infeco, deve-se realizar uma limpeza completa no local de trabalho. Com auxlio deum esterilizador, o dentista pode fazer a limpeza, sem passar os

instrumentos a outro. Instrumentos esterilizados no esterilizadorficam descontaminados em 5 segundos e esterilizados em 10segundos, podendo ento ser manipulados pela assistente do dentistasem qualquer problema. A desinfeco/esterilizao no esterilizadorsomente pode ser encarada como segura quando os instrumentos aserem esterilizados no apresentam sujeira grosseira. Quandonecessrio, limpar antes os instrumentos com algodo embebido emlcool.Grande parte do trabalho representado pelas obturaes. Em

pacientes-HIV raramente se faz necessria a reconstruo de vriosdentes ou de grupos de dentes (devido idade dos pacientes).Porm, quando este o caso, apresenta-se ao paciente solues paraque ele decida conforme suas necessidades e possibilidades.Aqui tambm fica valendo: quanto mais avanada a patologiaaidtica, mais simples se tornam as reconstrues. Enquanto umpaciente HIV-positivo assintomtico tratado da mesma forma queuma HIV-negativo, num paciente com diagnstico de AIDSdeveramos nos ater a solues protticas mais simples.Fase de manutenoA fase de manuteno extremamente importante em todospacientes imunodeprimidos. Sesses regulares no dentista, numassistente odontolgico treinado ou num especialista em higienebucal asseguram o reconhecimento precoce de alteraes patolgicase reduzem o risco de periodontites HIV-associadas. Da mesma forma,torna-se possvel vigiar de perto as medidas higinicas do paciente e,caso haja necessidade, podemos reorient-lo. Da mesma forma, asreconsultas tm efeito motivador sobre o paciente. No exemplo aseguir, demonstramos como pode desenrolar-se uma destasconsultas, com durao de aproximadamente 1 hora: 15 minutos: checagem do estado geral de sade, eventualmenteatravs de um questionrio. Controle feito pelo dentista, cominspeo da cavidade oral, buscando alteraes patolgicas assimcomo deciso sobre o procedimento a seguir. Em casos raros, se faznecessrio um diagnstico com base em alteraes patolgicas, quelevaro a decises importantes. Controle da higiene bucal e do estadogengival (eventualmente com ndices apropriados), quando

necessrio, com reconstrues.


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30 minutos: retirada de todas placas visveis, sejam duras ouamolecidas, supra ou subgengivais. Instrumentao posterior detodos os locais que sangram aps sondagem. Polimento com pastaapropriada. 15 minutos: aplicao de fluoretos; determinao da data daprxima consulta. Troca de paciente com todas as medidas dehigiene.Quando na reconsulta so descobertas alteraes patolgicas,procede-se da mesma forma que numa primeira consulta, levandoem considerao o grau de gravidade. Quando nos defrontamos comhigienizao bucal precria, devemos pensar num apoio qumico paraevitar a formao de placas.Durante a inspeo da gengiva devemos nos ater s alteraesmorfolgicas da mesma. Crateras recm-formadas muitas vezes sodifceis de limpar pelo prprio paciente e novas medidas de higienedevem ser introduzidas (por exemplo, irrigao com antisspticos).Num paciente HIV-soropositivo sem problemas odontolgicos, mascom sintomas intra-orais HIV-associados, deve-se sugerir umareconsulta em geral a cada 3-6 meses. Pacientes com periodontitesso remarcados com maior freqncia, sempre respeitando o grau degravidade de seus problemas.

Check-List do Tratamento do Paciente HIV-Soropositivo

AnamneseMedicina geral: Questionrio de sade (para responder em casa) Contato com o clnico geral/mdico da famlia Durante o tratamento, prestar ateno a mudanas/alteraesregularmente DentriaAnotao dos achados

Em princpio, igual para todos os pacientes: inspeo especialmente rigorosa das mucosas


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Diagnstico

Em princpio, como para todos os pacientes: leses associadas ao HIV eventualmente, mais esclarecimentos, se necessrio, transfernciado caso ou internaoPlanejamento de tratamento

Levar em considerao todos fatores relevantes O estado geral de sade somente um fatorFase de higieneMeta: obteno de condies ideais de higiene Instruo sobre retirada mecnica de placas Eventualmente, utilizao de preparados qumicos para eliminaoda placa Depurao grosa/fina Extrao de dentes sem condies de conservao (conforme planode tratamento) Obturao de leses cariadas abertas Retirada de arestas e bordos salientes de coroas Tratamento prvio do canal e curativo com medicamento emdentes desvitalizados Tratamento das leses mucosas Imediatamente prosseguir com a fase de manutenoFase corretiva

Meta: recomposio nas necessidades subjetivas de conforto para amastigao e esttica Demais trabalhos conservadores Tratamentos endodnticos


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Cirurgia periodntica em geral no necessria Onde necessrio, repor dentes que faltamFase de manuteno

Meta: manuteno da sade oral Consulta a cada 3-6 meses Anamnese breve Anotaes/diagnstico completos (dentista) Quando do aparecimento de novas alteraes patolgicas,tratamento e/ou transferncia Controle da higiene bucal Avaliao dos tecidos periodontais Retirada de placas, sejam duras ou moles Aplicao de florMedidas de proteo

Meta: proteo da equipe de trabalho, do paciente, do prottico e detodo pessoal envolvido frente a doenas infecciosas: Desinfeco das mos Luvas de proteo Mscara de proteo culos de proteo Cuidados com o instrumental cortante Anti-sepsia do paciente Corrente de cuidados higinicos Desinfeco de superfcies

Desinfeco do instrumental


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Desinfeco de moldes/articuladores etc., antes de envi-los aolaboratrio tcnico Cuidados na eliminao do lixo

FIM

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Aids Em Odontologia - Jochen Abb Grassi-Www.livrosGratis.net