“Ajuste Dosis Insulina: CASOS PRACTICOS” - … Curso residentes de medicina... · Ajuste dosis (V) • En todos los demás casos se añadirá una segunda dosis de insulina rápida,

“Ajuste Dosis Insulina: CASOS PRACTICOS”

F. Javier García Soidán

IX Curso de Diabetes para Residentes de Familia

Bilbao a 9 de Noviembre del 2012

Objetivo de control HbA1c (%) <7 Glucemia basal y prepandrial 70-130 Glucemia posprandial <180 Colesterol total (mg/dl) <185

LDL (mg/dl) <100

HDL (mg/dl) >40 Trigliceridos (mg/dl) <150

Presión arterial (mmHg) ≤130/80

Peso (IMC=Kg/m2) IMC<25

Cintura (cm) <94 H ; <80 M

Consumo de tabaco No

OBJETIVOS DE CONTROL EN LA DIABETES TIPO 2

Tratamiento no insulínico

Insulina basal (con fármacos orales)

Mas flexible Menos flexible

1

2

3+

Insulina basal + 1 dosis de insulina

rápida

Insulina basal + ≥ 2 dosis de insulina rápida

Insulina premezclada 2 veces al día

Bajo

Mod

Alto

Núm. inyecciones

Complejidad Régimen

Flexibilidad

Estrategia insulinización secuencial en diabetes Npo 2

ADA/EASD. Diabetes Care. 2012;35:1364-‐79

INICIO

•  Inicialmente 10 UI/día 0,2 UI/Kg/día.

•  Insulina intermedia al acostarse: NPH, NPL (si dosis > 30 UI administrar en 2 veces)

•  Insulina prolongada a cualquier hora: glargina o detemir

Ajuste de dosis (I)

•  La dosis basal de insulina intermedia o prolongada se variará fijándonos en la glucemia en ayunas.

Ajuste de dosis (II)

•  Aumentar 2 UI cada 3 días (4 UI si valores glucemia > 180 mg/dl), hasta conseguir que la glucemia alcance nuestro objetivo < 130 mg/dl.

Ajuste dosis (III)

•  Una vez que glucemia basal < 130 mg/dl se determinará HbA1c pasados 2 a 3 meses:

– Si < 7,5% se mantendrá pauta.

– Si ≥ 7,5% realizar perfiles de 6 puntos (antes y 2 h después de las 3 comidas) en busca de hiperglucemias posprandiales.

Ajuste dosis (IV)

•  Según valores en perfil, se añadirá una segunda dosis de insulina:

•  En primer lugar, si recibe una sola dosis de insulina intermedia, habrá que fijarse en la glucemia antes de la cena y si esta elevada (>130 mg/dl) se añadirá una segunda dosis de insulina intermedia al desayuno (2/3 de la dosis total de insulina antes desayuno y 1/3 antes cena).

Ajuste dosis (V) •  En todos los demás casos se añadirá una segunda dosis

de insulina rápida, comenzando por la comida con posprandial mas elevada:

•  Si la mas elevada es la glucemia 2 h post desayuno: añadir insulina rápida

•  Si la mas elevada es la glucemia 2 h post comida: añadir insulina rápida antes comida.

•  Si la mas elevada es la glucemia 2 h post cena: añadir insulina rápida

•  Iniciar insulina rápida con 4 UU e incrementar 2 UU cada 3 días hasta alcanzar objetivos de GC posprandial < 180 mg/dl.

Ajuste dosis (VI)

•  Volver a medir la HbA1c al cabo de 2-3 meses.

•  Si es < 7,5% continuar igual

•  Si es ≥ 7,5%:Valorar añadir una tercera o cuarta dosis de insulina, según posprandiales.

•  Las insulinas premezcladas no se recomiendan durante el ajuste de dosis, pero una vez controlado el paciente, pueden ser de utilidad antes del desayuno y/o la cena si la proporción de insulina rápida e intermedia es similar a las proporciones de la premezcla disponible.

Comenzar con insulina intermedia (NPH-NPL) por la noche o análogo basal por la mañana, o al acostarse. Dosis inicial 10UI ó 0,2 UU/kg /día

Medir glucemia capilar (GC) en ayunas. Aumentar dosis insulina 2 UU cada 3 días hasta que GC < 130 mg/dl, mientras GC > 180 mg/dl aumentar 4UU cada 3 días.

HbA1c > 7,5% después de 2 – 3 meses

Si hipoglucemia o GC en ayunas < 70 mg/dl, reducir la dosis nocturna en > 4 UU o un 10% si la dosis es > 60 UU

Si glucemia capilar en ayunas en objetivos (70 -130 mg/dl), medir GC 2 h después De, Co y Ce. Según valores añadir una segunda dosis de insulina comenzando por comida con posprandial mas elevada. Iniciar con 4 UU e incrementar 2 UU cada 3 días hasta alcanzar objetivos de GC< 180 mg/dl.

Continuar con el mismo tto; medir HbA1c cada 3 meses

GC 2 h post De > 180 mg/dl; añadir insulina rápida antes De

GC 2 h post Co > 180 mg/dl; añadir insulina NPH antes De o rápida antes Co

GC 2 h post Ce > 180 mg/dl; añadir insulina rápida antes Ce

Monitorizar GC antes y 2h después comidas y si fuera de objetivos ajustar cantidad y valorar una tercera o cuarta dosis.

HbA1c > 7,5% después de 3 meses Algoritmo de inicio y ajuste del tratamiento insulínico para pacientes con diabetes tipo 2 (ADA / EASD 2009)

Pauta ajuste rápido insulina basal Glucemia basal

3 días conscutivos Ajuste dosis insulina

basal en UU > 180 mg/dl 8

160 -179 mg/dl 6 140 - 159 mg/dl 4 120 - 139 mg/dl 2 100 - 119 mg/dl 1 80 - 99 mg/dl 0 60 - 79 mg/dl - 2

< 60 mg//dl - 4

Mooradian. Ann Intern Med 2006;145:125-134

Pautas de insulinización

  Desayuno Comida Cena

  Desayuno Comida Cena

Horario comidas e insulina (II)

•  Se deben hacer 5-6 comidas al día: desayuno, tentenpie, almuerzo, merienda, cena y recena.

•  Los horarios y cantidad de carbohidratos de las comidas deben de ser estables.

•  Considerar actividad física.

Insulina rápida necesaria por ración de H de C

Total unidades insulina rápida diarias

Total raciones de hidratos de carbono diarias*

Como norma general se necesita aproximadamente 1 UI de insulina rápida por ración de H de C

Ej: Si la dosis total de insulina rápida diaria es de 24UI (6-10-8), y las raciones de H de C que come habitualmente en un día son 30; 24/30 = 0,8; entonces se necesitarán 0,8 UI de insulina rápida por cada ración de H de C que se vaya a tomar.

*Una ración equivale a 10 gr de H de C

Ej: Si la dosis total de insulina diaria es de 50UI, 450/50 = 9, entonces se necesitará 1UI de insulina

rápida por cada 9 gramos de H de C ingeridos.

Relación insulina rápida/H de C: regla de los 450

450 Insulina total diaria (UI)

gr de H de C que metaboliza 1 UI de insulina rápida

=

Como norma general se necesita aproximadamente 1 UI de insulina rápida por ración de H de C

Factor de sensibilidad a la insulina

1800

Insulina total diaria en unidades

Como norma general aproximadamente 1 UI de insulina rápida reduce la glucemia en 30 mg/dl

Ej: Si la dosis total de insulina diaria que recibe es de 45 UI; 1800/45 = 40, entonces 1UI de insulina rápida producirá una reducción de la glucemia de 40 mg/dl

CASOS CLINICOS

Caso 1 Mujer de 71 años con diabetes mellitus de 11 años de evolución. Su IMC es de 28,6. Tratamiento actual metformina + insulina Glargina 26 UI antes del desayuno. Determinación de Hba1c: 8,6 %. Realiza autoanálisis (antes desayuno, almuerzo y cena, 2 horas después desayuno, almuerzo y cena), aportando los siguientes controles:

Ad Dd Aa Da Ac Dc Día 1: 162 215 157 219 140 212 Día 2: 158 197 169 206 161 227 Día 3: 174 204 164 192 159 201

Caso 2

Varón 64 años, con diabetes mellitus tipo 2 de 12 años de evolución, tratado con metformina + insulina NPH 30 unidades antes de cena. Determinación de Hba1c: 8,5%. Realiza autoanálisis (antes desayuno, almuerzo y cena, 2 horas después desayuno, almuerzo y cena), aportando los siguientes controles:


Caso 3

Mujer de 56 años a tratamiento con metformina: 1-1-1 + insulina glargina: 0-0-52. Su IMC es de 28,6. HbA1c: 8,7%. Aporta el siguiente perfil:


Caso 4

Varón de 47 años a tratamiento con Novomix 30: 21-7-18 + metformina. Su HbA1c es de 8,3% y su IMC 25,4. Aporta el siguiente perfil:


Caso 5

Varón de 49 años a tratamiento con Insulina Glulisina: 4-7-6 + Insulina Glargina: 38-0-0 + metformina. Su HbA1c es de 8,9% y su IMC 25,4. Aporta el siguiente perfil:


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