Formulrio de solicitao de medicamentosSolicitante: Perodo de referncia: Unidade de Sade: Endereo para entrega: Jan Tereza Paula 2012 a Data: Mar 12/20/2011 2012 AL - I - II CENTRO DE SAUDE Av. Lourival Melo Mota, s/n - Macei - Alagoas - ALData da ltima atualizao no sistema TBMR

Nome(s) do(s) paciente(s)

Diagnstico

Data de incio do tratamento

Janete Soares de Farias

TBMR

7/15/2010

12/16/2011

Maria Augusta da Conceio Silva

TBMR

2/21/2011

6/9/2011

Nome(s) do(s) paciente(s)

Diagnstico

Data de incio do tratamento

Data da ltima atualizao no sistema TBMR

Nome(s) do(s) paciente(s)

Diagnstico

Data de incio do tratamento

Data da ltima atualizao no sistema TBMR

Nome(s) do(s) paciente(s)

Diagnstico

Data de incio do tratamento

Data da ltima atualizao no sistema TBMR

Nome(s) do(s) paciente(s)

Diagnstico

Data de incio do tratamento

Data da ltima atualizao no sistema TBMR

Formulrio de solicitao de medicamentos

AL - I - II CENTRO DE SAUDE

s/n - Macei - Alagoas - ALQuantidade a ser utilizada para 1 ms de tratamento

Medicamentos

ETAMBUTOL 400 mg - COMP. TERIZIDONA 250 mg - CPS. LEVOFLOXACINO 500 mg - COMP. TERIZIDONA 250 mg - CPS. LEVOFLOXACINO 500 mg - COMP. AMICACINA 500 mg/2ml - F/A ETAMBUTOL 400 mg - COMP. PIRAZINAMIDA 500 mg - COMP.

90 90 60 90 60 20 90 90

Medicamentos

Quantidade a ser utilizada para 1 ms de tratamento

Medicamentos

Quantidade a ser utilizada para 1 ms de tratamento

Medicamentos

Quantidade a ser utilizada para 1 ms de tratamento

Medicamentos

Quantidade a ser utilizada para 1 ms de tratamento

Data 12/20/2011 Medicamento AMICACINA 500 mg/2ml - AMPOLA CLARITROMICINA 500 mg - COMP. ESTREPTOMICINA P 1 g + Sol. Dil. - AMPOLA ETAMBUTOL 400 mg - COMP. ETIONAMIDA 250 mg - COMP. ISONIAZIDA 100 mg - COMP. LEVOFLOXACINO 500 mg - COMP. MOXIFLOXACINO 400 mg - COMP. OFLOXACINO 400 mg - COMP. PIRAZINAMIDA 500 mg - COMP. RIFAMPICINA 300 mg - COMP. TERIZIDONA 250 mg - CPSULA Outros Especificar: Quantidade em estoque (somente nmeros)

Formulrio de solicitao de medicamentos (3 meses) Medicamentos

ETAMBUTOL 400 mg - COMP. TERIZIDONA 250 mg - CPS. AMICACINA 500 mg/2ml - F/A LEVOFLOXACINO 500 mg - COMP. PIRAZINAMIDA 500 mg - COMP.

Total 540 540 60 360 270

Total Aprovado 540 550 50 360 540

Perodo de referncia Jan 2012

a

Enviado em:

1/6/2012

Observaes: A US tem dificuldade de atualizao dos casos no siste Comprometeu-se a atualizar at o prximo envio de medicamentos. Os casos esto descritos no pedido e o clculo foi realizado pela prpria US.

Mar

2012

1/6/2012

ualizao dos casos no sistema. ar at o prximo envio de sto descritos no pedido e o rpria US.