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FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO “BILHETE ÚNICO ESPECIAL - PESSOA COM DEFICIÊNCIA” NÚMERO DE SOLICITAÇÃO:_______________ 1. DADOS DO SOLICITANTE: Nome: Nome da Mãe: End.: Nº: Complemento: Município: CEP: Telefone: CPF: Data de Nascimento: / / RG/RNE: Órgão Expedidor: Data da Expedição: / / Email: 2. DADOS DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE: Nome: End.: Nº: Complemento: Município: CEP: CNPJ: CNES: Telefone: Nome do médico: CRM: Especialidade do médico: 3. DIAGNÓSTICO: CID 10: Diagnósticos CID 10: Diagnósticos 4. LIMITAÇÕES: LIMITAÇÕES FUNCIONAIS: ( ) Auditiva ( ) Sensorial ( ) Mental (percepção, atenção, ( ) Visual ( ) Intelectual / Cognitiva memória, orientação,...) ( ) Respiratória ( ) Motora ( ) Não apresenta limitações LIMITAÇÃO PARA ATIVIDADES: ( ) Autocuidado ( ) Atividades de vida diária ( ) Aprendizagem e aplicação de ( ) Convívio social ( ) Relações e interação interpessoal Conhecimento ( ) Comunicação ( ) Mobilidade ( ) Não apresenta limitações para atividades 5. EXAME FÍSICO COM A DESCRIÇÃO DOS COMPROMETIMENTOS (PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO) ATESTO, para fins de solicitação de concessão do “Bilhete Único Especial – Pessoa com Deficiência”, que o solicitante acima qualificado e identificado nesta data, é possuidor da deficiência, classificada com a respectiva CID 10 e os comprometimentos descritos no presente Relatório Médico, apresentando os laudos dos exames (anexo), conforme previsto nas normas reguladoras vigentes. ______________________________________ Assinatura do Solicitante _____/_____/______ Data de emissão _____________________________________________ Assinatura do Médico e Carimbo com Nome e CRM legíveis C O M M A D A A E S: ( ) A t ( ) R e l a ç M ob ili d ) S e n s o ( ) I n t e l e v a ) M o t o ra ad e s d e v i da d i á r i e i n t e r a ç ã C R D en t o : ped i ç ão : / N I M E n t e r pe ( ( ) M M en gn ó s t c o S (PR EE ( ) A ) N N ão ap ó r ( p e r i a , o e r c e p

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FORMULRIO DE SOLICITAO

BILHETE NICO ESPECIAL - PESSOA COM DEFICINCIA NMERO DE SOLICITAO:_______________

1. DADOS DO SOLICITANTE:

Nome:

Nome da Me:

End.: N:

Complemento: Municpio: CEP:

Telefone: CPF: Data de Nascimento: / /

RG/RNE: rgo Expedidor: Data da Expedio: / /

Email: 2. DADOS DO ESTABELECIMENTO DE SADE:

Nome:

End.: N:

Complemento: Municpio: CEP:

CNPJ: CNES: Telefone:

Nome do mdico: CRM:

Especialidade do mdico: 3. DIAGNSTICO:

CID 10: Diagnsticos CID 10: Diagnsticos

4. LIMITAES: LIMITAES FUNCIONAIS: ( ) Auditiva ( ) Sensorial ( ) Mental (percepo, ateno, ( ) Visual ( ) Intelectual / Cognitiva memria, orientao,...)

( ) Respiratria ( ) Motora ( ) No apresenta limitaes LIMITAO PARA ATIVIDADES: ( ) Autocuidado ( ) Atividades de vida diria ( ) Aprendizagem e aplicao de ( ) Convvio social ( ) Relaes e interao interpessoal Conhecimento

( ) Comunicao ( ) Mobilidade ( ) No apresenta limitaes para atividades 5. EXAME FSICO COM A DESCRIO DOS COMPROMETIMENTOS (PREENCHIMENTO OBRIGATRIO)

ATESTO, para fins de solicitao de concesso do Bilhete nico Especial Pessoa com Deficincia, que o solicitante acima qualificado e identificado nesta data, possuidor da deficincia, classificada com a respectiva CID 10 e os comprometimentos descritos no presente Relatrio Mdico, apresentando os laudos dos exames (anexo), conforme previsto nas normas reguladoras vigentes.

______________________________________ Assinatura do Solicitante

_____/_____/______

Data de emisso _____________________________________________

Assinatura do Mdico e Carimbo com Nome e CRM legveis

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