Alteração Clínica da Face em Crescimento: Uma …neom-rb.com.br/arquivos/86.pdf · Cefalometria; Aparelho de Frankel; Herbst; Má-oclusão Classe II; Tratamento da Classe II

Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial - v.4, nº 5 - SET./OUT. - 1999 77

Tópico Especial

ResumoRealizou-se um estudo cefalométrico,

em telerradiografias em norma lateral,objetivando-se determinar o efeito nocomplexo craniofacial de pacientes commás-oclusões de Classe II, tratados comos aparelhos extrabucal cervical, Frankele Herbst. Foram comparados 30 pacien-tes tratados com o aparelho extrabucal,35 com o de Frankel e 29 com o deHerbst, com idades iniciais entre 9 e 12anos. Como grupo controle foram seleci-onados 29 jovens com más-oclusões deClasse II, não submetidos a tratamentoortodôntico, pareados cronologicamenteaos grupos experimentais. Os efeitos dotratamento foram identificados utilizan-do-se 45 variáveis cefalométricas con-vencionais, lineares e angulares, deriva-das de diversas análises.

Os resultados evidenciaram umagrande similaridade entre os 4 grupos,na fase pré-tratamento, indicando a pos-sibilidade de comparações diretas, emfunção da homogeneidade de seus arran-jos dentoesqueléticos. Ao final do perío-do experimental, constatou-se que os dis-tintos aparelhos provocaram efeitos es-

Weber Ursi A

James McNamara Jr. B

Décio Rodrigues Martins C

A Mestre e Doutor em Ortodontia, Faculdade de Odontologia de Bauru, USP; Professor Assistente Doutor, UNESP –São José dos Campos – SP; Coordenador do Curso de Especialização em Ortodontia – APCD – São José dosCampos.

B Professor, Department of Orthodontics and Center for Human Growth and Development, The University ofMichigan

C Prof. Titular, Departamento de Ortodontia, Faculdade de Odontologia de Bauru - USP, Orientador da Tese.

Unitermos:Crescimento;Cefalometria;Aparelho deFrankel; Herbst;Má-oclusãoClasse II;Tratamento daClasse II

pecíficos sobre os diversos componentesavaliados. O crescimento maxilar anteri-or foi significantemente restringido peloaparelho extrabucal cervical, sendo me-nos influenciado pelos outros dois apa-relhos. O crescimento mandibular foi sig-nificantemente maior nos grupos trata-dos com os aparelhos de Frankel e Herbst,resultando em um aumento no grau deprotrusão mandibular, em comparaçãocom os grupos controle e extrabucal cer-vical. A relação maxilomandibular me-lhorou significantemente em todos os gru-pos tratados, como resultado dos efeitosde cada aparelho sobre a maxila e a man-díbula. Nenhum dos aparelhos influen-ciou decisivamente o padrão de cresci-mento craniofacial, não se verificando al-terações nos vetores de deslocamentomaxilar e mandibular. As alturas faciaistotais anterior e posterior demonstraramaumentos significantes nos três gruposexperimentais, sendo que estes incremen-tos concentraram-se principalmente nosterços inferiores dos pacientes tratadoscom os aparelhos Frankel e Herbst. Osefeitos mais significantes no componen-te dentoalveolar superior consistiram

Alteração Clínica da Face em Crescimento: UmaComparação Cefalométrica entre os AparelhosExtrabucal Cervical, Frankel e Herbst, noTratamento das Classes IIClinical Alteration of a Growing Face: A Cephalometric Comparison of ClassII Patients Treated with Cervical Headgear, Frankel (FR-2) and HerbstAppliances

* trabalho baseado na Tese de Doutorado do primeiro autor

Weber Ursi


numa maior retração dos incisivos, nosgrupos tratados com os aparelhos ex-trabucal e Frankel e numa distalizaçãodos molares pelos aparelhos de Herbst eextrabucal cervical. O aparelho deHerbst foi o que mais influenciou ocomponente dentoalveolar inferior, pro-vocando uma maior movimentaçãomesial dos molares e uma vestibulover-são dos incisivos.

IntroduçãoDesde os primórdios da especialida-

de, os Ortodontistas têm mostrado tan-to interesse no estudo da movimenta-ção dentária no osso alveolar quantona possibilidade de alteração do cresci-mento e na posição das bases ósseasapicais. Este interesse deriva-se do fatoque os estímulos induzidos pelos diver-sos aparelhos, traduzem-se em mensa-gens biológicas que provocam altera-ções morfológicas nas estruturas locaise à distância. As alterações locais, con-sideradas de natureza ortodôntica, ob-tidas com aparelhos fixos ou removí-veis, com elementos ativos (molas, pa-rafusos expansores), encontram-se bemcaracterizadas, em função da facilmen-te observável sequência causal, forçamecânica/movimentação dentária/re-modelação do processo alveolar. Já apossibilidade da alteração do cresci-mento craniofacial, com aparelhos or-topédicos funcionais encontra-se me-nos substanciada, particularmente aonível clínico, onde ainda não há umconsenso quanto à sua efetividade. Asopiniões nesta matéria são conflitantes,uma parte dos pesquisadores, apoiadosna teoria da Matriz Funcional, acreditaque os fatores ambientais locais sejamos principais responsáveis pelo tama-nho final do esqueleto craniofacial, e,por conseguinte, passível de uma certaregulação, pela alteração de seu padrãofuncional. A outra corrente advoga que,o controle preponderante é genético eque as alterações observadas restrin-gem-se ao componente dentoalveolar,não afetando o crescimento das basesósseas.

Esta dicotomia de opiniões derivaparticularmente dos resultados de tra-

tamento das más-oclusões de Classe II,onde ocorre um desequilíbrio ântero-posterior entre as bases ósseas, comuma grande tendência para umretrognatismo mandibular115,130. Estadiscrepância maxilomandibular deno-ta uma maior participação do compo-nente dentoalveolar maxilar, no perfilfacial164, criando problemas estéticos efuncionais, o que justifica o maiorpercentual destes pacientes nas clíni-cas ortodônticas de todo o mundo emrelação às más-oclusões de Classe I,mais freqüentes na população110, em-bora com menor comprometimento es-tético. O objetivo principal do tratamen-to é direcionado para corrigir ou mas-carar esta discrepância. A correção, mui-tas vezes, requer grandes alterações naposição das bases ósseas, enquanto quea compensação dentoalveolar requermovimentações dentárias nem semprefavoráveis, tanto para a função e esta-bilidade do caso, quanto para o perfildo paciente.

A questão primordial desta contro-vérsia ainda permanece: Os aparelhosortopédicos funcionais provocam algu-ma alteração significante no crescimen-to mandibular? Embora a utilizaçãodestes aparelhos ultrapasse cem anos,e as diferentes filosofias de tratamentose aproximem deste número, ainda hojepouco se sabe como tais aparelhos fun-cionam, quais sistemas tissulares sãoinfluenciados e, principalmente, a mag-nitude e a consistência destes efeitos. Adificuldade em se discriminar as altera-ções relacionadas com o tratamento, dasobservadas somente com o crescimen-to é considerável e deriva-se da grandevariabilidade individual com relação àépoca, quantidade e direção do cresci-mento, verificados tanto em amostrastratadas, quanto nas não submetidas aqualquer terapia ortodôntica ou orto-pédica.

O número de diferentes aparelhosutilizados para promover modifica-ções no crescimento craniofacial com-para-se à variabilidade morfológicada má-oclusão que eles se propõem acorrigir. É díficil concluir se esta di-versidade reflete indicações específi-

cas para cada aparelho, se todos fun-cionam comparavelmente bem ou senenhum deles já demonstrou um efei-to consistentemente superior aos ou-tros. A dificuldade da comparação en-tre os aparelhos funcionais resultadas diferenças quanto à sua constru-ção, mordidas construtivas e ao nú-mero de horas de uso. Todos estes sãofatores críticos, indicando a oportu-nidade para estudos científicoscriteriosos, dos vários aparelhos exis-tentes.

Apesar da variedade, os aparelhosfuncionais são similares entre si quan-to ao seu modo de ação. De modo ge-ral, todos os aparelhos funcionais uti-lizados para corrigir as más-oclusõesde Classe II apresentam um compo-nente que promove uma alteraçãopos tura l na mand íbu la ,posicionando-a anteriormente. Estaalteração pode ser provocada de inú-meras maneiras, dependendo se oaparelho é dento ou muco-suporta-do. A grande maioria (Ativador, Bio-nator, Bimler, Kinetor, Herbst, entreoutros) se encaixa no primeiro gru-po, enquanto que no segundo, oexemplo primordial é o aparelho deFrankel. Baseado nesta classificação,pode-se esperar um maior efeito den-toalveolar nos aparelhos dento-supor-tados que nos muco-suportados, queteoricamente apresentam contatosmínimos com os dentes.

Uma outra questão relevante é seas alterações observadas com os apa-relhos funcionais são específicas à estamodalidade terapêutica ou se qualquertratamento ortodôntico é capaz de pro-mover efeitos semelhantes. Por exem-plo, os incrementos verificados no cres-cimento mandibular nas Classes II,com aparelhos funcionais, são com-paráveis aos observados com as técni-cas usadas convencionalmente parasua correção, como as forças extrabu-cais? Esta observação é fundamental,pois questiona se distintas terapiasprovocam efeitos característicos e pró-prios; ou se diferentes modalidades detratamento afetam o crescimento fa-cial, de maneira semelhante. Depen-


dendo qual destas afirmações sejasubstanciada, pode-se estabelecer oscritérios que determinam a instituiçãode um ou outro tratamento; pois se cadaaparelho provoca efeitos característicose individuais, a escolha da terapia a serutilizada pode estar relacionada ao pa-drão craniofacial de cada paciente, enão às preferências pessoais do clíni-co.

Em função de todos estes fatores,aliados ao diminuto número de publi-cações comparando tratamentos demás-oclusões de Classe II, com apare-lhos funcionais com bases operacionaisdistintas (dentes e vestíbulo) e comaparelhos fixos convencionais, verifi-ca-se a propriedade de avaliar-se a in-fluência de aparelhos utilizadoshodiernamente para o tratamento demás-oclusões de Classe II, apresentan-do estas características. O objetivo destetrabalho foi o de avaliar os efeitos dosaparelhos de Frankel (FR-2), Herbst eExtra-bucal com tração cervical, nocomplexo dentofacial de pacientes apre-sentando má-oclusão de Classe II, div.1 de Angle.

Revisão de LiteraturaEm função das inúmeras implica-

ções relacionadas com um estudo damodificação clínica do crescimento cra-niofacial, em pacientes apresentandomás-oclusões de Classe II, a revisão deliteratura abrangerá uma perspectivahistórica da evolução dos aparelhos es-tudados e os estudos clínicos que ava-liaram seus efeitos em pacientes.

Perspectiva HistóricaA notoriedade de uma ou outra fi-

losofia de tratamento das más-oclu-sões, historicamente tem sido influen-ciada, muitas vezes, mais pela proje-ção de seus divulgadores e pelas cir-cunstâncias científicas, sociais e eco-nômicas da época, do que propriamen-te pelas virtudes inerentes à terapia pro-priamente dita. Isto se verifica particu-larmente no tratamento das más-oclusões de Classe II, em função de suaprópria natureza, resultando de umavariedade de desarmonias dentoesque-

léticas e de uma ainda maior variedadede fatores etiológicos. Esta variabilida-de, por conseguinte, provocou o apa-recimento de uma miríade de “Filosofi-as de Tratamento”, que por sua vez,encontraram variáveis graus de suces-so clínico.

No século passado, KINGSLEY 102,tornou-se o “pai” de duas modalida-des de tratamento da Classe II, até hojeentre as mais populares e que conti-nuam a provocar grandes controvér-sias quanto aos seus “modusoperandi”. A primeira delas foi a utili-zação de tração extrabucal para cor-reções ortodônticas, o que segundoWEINBERGER199, Kingsley, já utiliza-va em 1855. O conceito de força ex-trabucal, entretanto, é creditado aCellier, que no início do século XIXdesenvolveu uma ancoragem extrabu-cal destinada a prevenir luxações man-dibulares quando de extrações no arcoinferior (BARTON11). A tração extra-bucal, como terapia para correções deprotrusões dentárias, tornou-se no fi-nal do século passado, bastante po-pular, sendo utilizada inclusive porAngle. É interessante notar que, mes-mo sem recursos cefalométricos, já em1895 CASE44 aplicou o termo “orto-pédico” ao uso das forças extrabucais,enfatizando que“... é o movimento deoutras estruturas (bases ósseas) tãoimportantes na redução de certas de-formidades faciais quanto a movimen-tação dentária”. A segunda escola te-rapêutica desenvolvida porKINGSLEY102, foi um plano inclinadopara “saltar-a-mordida” (jump-the-bite), indicado para pacientes queapresentavam a mandíbula retrogná-tica, tornando-se portanto, o arquéti-po de todos os aparelhos funcionais.Os arcos superior e inferior eram ali-nhados e a mandíbula protruída pelouso de um plano inclinado, resultan-do em correções satisfatórias, mascom estabilidade por vezes precária.

No início deste século, o uso das for-ças extrabucais caiu em desuso. A an-coragem intermaxilar de BAKER9, uti-lizando forças elásticas intermaxilarespara promover a correção da discre-

pância maxilomandibular, tornou-se ométodo de eleição entre os profissio-nais da época. A sua ação recíprocaparecia oferecer um meio seguro paraestabelecer uma relação oclusal adequa-da, embora provocasse uma inclina-ção mesial exagerada nos dentes infe-riores. Por volta de 1907, ANGLE8,embora reconhecesse que o maior fa-tor causal das más-oclusões de ClasseII era o posicionamento posterior dosdentes inferiores e da mandíbula, em-pregava na sua correção o aparelho tipo“E” e elásticos intermaxilares.

Paralelamente, a escola européiaprocurou seguir a filosofia de “saltar-a-mordida”, de KINGSLEY102, sendo queum dos primeiros aparelhos desenvol-vidos foi o monobloco de PIERREROBIN 169, na virada do século XIX. Esteaparelho tinha por objetivo provocaruma expansão em todo complexo ma-xilomandibular, liberando o “espaçovital faringeano”. ROBIN169 desenvol-veu este conceito a partir do tratamen-to de um paciente sindrômico que apre-sentava a mandíbula e a língua seve-ramente retruídas, sendo que o mono-bloco era utilizado para treinamento edesenvolvimento da musculatura. Emfunção de seu sucesso, alterou e de-senvolveu este aparelho para empre-gar a função muscular na correção dedisplasias esqueléticas, como más-oclusões de Classe II.

Em 1905, HERBST92 introduziuum aparelho fixo para tratamento deClasse II que mantinha a mandíbulaem uma posição protruída continua-mente e os dentes em oclusão após ofechamento mandibular. Este tipo deaparelho pouco interferia com a falaou a mastigação, não requerendo co-operação por parte do paciente.HERBST 92 afirmou que o crescimentomandibular poderia ser estimulado poreste método de tratamento, mas nãoofereceu nenhuma prova concreta.

ANDREASEN6 ,apud HEYBERG93,em 1911, relatou sua experiência como monobloco, embora utilizado comocontenção e não como um aparelhoativo. Com os conhecimentos adqui-ridos sobre a função muscular, ele mo-


dificou o aparelho e juntamente comHAUPL7, publicou um livro sobre o“Sistema Norueguês”, cunhando onome “Ativador”, bastante adequadopara o objetivo a que se propunha.

Alguns fatores, clínicos e científi-cos, contribuiram para que este entu-siasmo pelos aparelhos para “saltar-a-mordida” ou para “alargar o pala-to” não atingissem nesta época, a es-cola americana. Primeiramente, emfunção da falta de comprovações ci-entíficas sobre a eficiência clínica des-tes aparelhos e pela alta incidência derecidivas pós-expansão. Adicional-mente, pela publicacão dos estudos deBRODIE35-37, sobre a inalterabilidadedo padrão de crescimento facial, o querestringia radicalmente as expectati-vas de tratamento.

Com a transferência deOPPENHEIM138, da Áustria para osEstados Unidos em 1936, o uso datração extrabucal voltou a se tornarmais difundido, entretanto, sua utili-zação só atingiu uma popularidade ex-pressiva com KLOEHN104,105, o gran-de divulgador desta terapia, sendo queseu nome se tornou sinônimo de tra-ção extrabucal cervical. Embasado nosensinamentos de BJORK24,25,BROADBENT33,34 e BRODIE35-37 comrespeito à impossibilidade de modifi-cação do padrão de crescimento indi-vidual, KLOEHN104,105 acreditava queas correções obtidas se deviam uni-camente às alterações ao nívelalveolar, não sendo possível alterar opadrão de crescimento individual. Emfunção das limitações iniciais de seusmétodos experimentais (não utilizaçãode radiografias cefalométricas nassuas avaliações) KLOEHN 104,105 nãochegou a especular sobre as possibili-dades de alterações ao nível do ossobasal, utilizando as forças extrabucais.Nas décadas de 40 e 50, nas publica-ções de revistas norte-americanas, aopinião quase unânime dos autoresindicava que o tratamento ortodônticoera incapaz de alterar as dimensõesdos ossos faciais, o que resultou emuma filosofia de acomodação da dis-crepância maxilomandibular às di-

mensões originais das bases ósseas,por meio de extrações, principalmen-te após as publicações de TWEED193-

195, com respeito à posição axial dosincisivos inferiores, em relação ao pla-no mandibular (MARGOLIS109). Adi-cionalmente, a crença na imutabilida-de dimensional das bases ósseas de-rivou-se principalmente da interpreta-ção literal dos estudos de BRODIE37 eDOWNS53,54 sobre o crescimento cra-niofacial.

Entre o final dos anos 50 e o iní-cio dos 60, entretanto, algumas pu-blicações (KLEIN103; POULTON159,160;RICKETTS162 ;RICKETTS et al.163,WIESLANDER201) passaram a questi-onar a impossibilidade de alteraçõesesqueléticas clinicamente detectáveis,no que era chamado na época “ossobasal”, acompanhando as correçõesdentoalveolares. MOORE129 eRICKETTS162, sugeriram que uma for-ça na direção posterior, contra os den-tes superiores, apresentava o poten-cial de inibir ou redirecionar o cresci-mento maxilar, sendo queWIESLANDER201 e SANDUSKY175, re-portaram não somente a possibilida-de da alteração das relações espaciaisda maxila, como também uma rota-ção horária do osso esfenóide.

Contrariando esta tendência, en-tretanto, do outro lado do Atlântico, apopularidade dos aparelhos emprega-dos para estimular o crescimento dasbases ósseas sempre se manteve àtona. Inúmeros aparelhos foram de-senvolvidos após o Ativador deANDREASEN6, tais como o modeladorelástico de BIMLER22, o regulador fun-cional de FRANKEL65, o Bionator deBALTERS10, e o Kinetor deSTOCKFISCH188, entre outros. O usodeste tipo de aparelhos, sem dúvida,era mais atraente em um continenteque, nas primeiras cinco décadas desteséculo, esteve envolvido em duas guer-ras mundiais e sujeito a grandes pri-vações econômicas. Todos estes apa-relhos e suas respectivas filosofiasencontram abrigo no conceito de “Or-topedia Funcional dos Maxilares”, queadvoga que sua utilização promove

uma estimulação no crescimento, prin-cipalmente do mandibular. Entretan-to, seus oponentes (MILLS127) defen-dem que não é possível a indução decrescimento além do potencial genéti-co individual e que os aparelhos fun-cionais produzem o redirecionamentode um padrão de crescimento pré-existente, provocando alterações uni-camente ao nível dentoalveolar.

Evidências ClínicasA única maneira de se estabelecer

a consistência e talvez, ainda mais im-portante, a magnitude destes resulta-dos, é no estudo da aplicação clínicadas terapias em questão, sob condiçõesrealistas. A seguir, são apresentadas asalterações observadas na literatura, empacientes com Classes II, submetidos àterapia com os três aparelhos estuda-dos, em relação à maxila, à mandíbu-la, à relação maxilomandibular, à di-mensão vertical e às estruturas dento-alveolares, superior e inferior. Em fun-ção da miríade de publicações abran-gendo os inúmeros aparelhos utiliza-dos para a correção das Classes II, arevisão da literatura se restringiu ex-clusivamente aos artigos diretamenterelacionados aos efeitos no complexocraniofacial da tração extrabucal cer-vical, do regulador funcional de Frankele do aparelho de Herbst. Não se cons-tatou na literatura comparações dire-tas entre estes três aparelhos, apenasisoladas, entre o aparelho de Frankele o aparelho extrabucal ou o aparelhode Herbst. O critério utilizado para aseleção dos artigos a serem revisados,foi a não inclusão de publicações decasos clínicos que contivessem ape-nas as opiniões de seus autores, semo embasamento cefalométrico, o querestringiu significantemente o núme-ro selecionado.

Aparelho Extrabucal Cervical

Componente MaxilarA maxila, em função de apresen-

tar poucos pontos cefalométricos es-táveis e consistentemente localizáveis,dificulta a distinção entre as movimen-


tações dentárias intramaxilares, dasalterações em todo o processo alveolarou do complexo maxilar por inteiro.Desta forma, os resultados observadosnas publicações referentes ao efeito datração extrabucal cervical sobre a facemédia, variam consideravelmente,conforme o método de análise dos da-dos obtidos. Para alguns autores, ascorreções obtidas se limitam às movi-mentações dentárias intramaxilarescom restrição do crescimento anteriordentoalveolar (GIANELLY, VALENTI-NI 75, GRABER78, KLOEHN104,105,NEWCOMB132), caracterizando altera-ções puramente ortodônticas. A outrahipótese levantada, pressupõe quetodo o complexo maxilar sofre tantoalterações ortodônticas quanto orto-pédicas, inibindo seu crescimento an-terior (BARTON11 , BLUEHER26,BROWN38, HANES81, HENRIQUES,MARTINS, PINZAN91, JAKOBSSON98,KING 101, KLEIN 103, MELSEN,ENEMARK 121, MELSEN 122,MOORE 129, RICKETTS 162,RINGENBERG, BUTTS166, SANDU-SKY 175, WIESLANDER201,202 ,WIESLANDER, BUCK203) ou até deslo-cando efetivamente toda a face média,distalmente (BAUMRIND et al.17,19).

Particularmente quanto às avalia-ções normalmente empregadas para de-terminar a posição maxilar, verificam-se referências unânimes indicando umadiminuição no grau de protrusão maxi-lar, quando avaliada pelo ângulo SNA(BARTON11, BLUEHER26, BROWN38,HANES81, HENRIQUES; MARTINS,PINZAN91, JAKOBSSON98, KING101,KLEIN103, MELSEN, ENEMARK121,MELSEN122, MOORE129, RICKETTS162,RINGENBERG, BUTTS 166,SANDUSKY175, WIESLANDER201,202,WIESLANDER, BUCK203). O mesmo seconstata quando o ponto de referênciautilizado na maxila foi a espinha nasalanterior (BAUMRIND et al.19, RICKETTS162, WIESLANDER 201,202), presumivel-mente menos susceptível às movimen-tações dos dentes anteriores. SegundoRINGENBERG, BUTTS166, WIESLAN-DER201,202 e WIESLANDER, BUCK203

até mesmo a posição da fissura pteri-

gomaxilar tende a apresentar um des-locamento na direção posterior, em re-lação à base do crânio.

Componente MandibularO efeito na posição espacial, na

forma e tamanho mandibulares, tam-bém recebeu a atenção por parte dospesquisadores. Quanto à sua posiçãosagital, com o uso da tração extrabu-cal cervical, somente KING 101 verifi-cou um aumento na protrusão man-dibular, enquanto que outros relatosindicando manutenção (BARTON11;BAUMRIND et al.19; BLUEHER26;BROWN 38; HENRIQUES, MARTINS,PINZAN 91; RINGENBERG, BUTTS166 ;SANDUSKY 175) ou decrésc imo(CREEKMORE 48; HANES 81;MOORE 129; POULTON 159,160;RICKETTS162; TEUSCHER190) forammais freqüentes. Já a questão da alte-ração da forma e tamanho mandibu-lares , é controversa . ParaODEGAARD135, o tratamento com for-ças extrabucais apenas provoca umaalteração na posição mandibular e nãona sua morfologia. Este conceito pa-rece receber a aprovação da maioria dospesquisadores, entretanto, para suaprópria surpresa, BAUMRIND etal.16,18,19 verificaram, por meio de di-versas metodologias e com alto graude significância, a presença de altera-ções na morfologia mandibular, comoresultado da aplicação de forças extra-bucais à maxila. Constataram que tan-to a altura do ramo, quanto o compri-mento mandibular (Co-Pog) apresenta-ram significantes aumentos em relaçãoao grupo controle. Procurando explicareste fato, sugeriram que estas modifica-ções constituem acomodações secundá-rias, adaptativas às alterações associa-das diretamente ao tratamento instituí-do na maxila, como o estabelecimentode novas posições oclusais e às novasinterrelações das forças funcionais, den-tro das quais a mandíbula funciona.

Relação MaxilomandibularAs avaliações da relação maxilo-

mandibular e o grau de convexidadefacial, receberam observações unâni-

mes na literatura, todas apontandouma redução na discrepância ântero-posterior entre as bases ósseas(BARTON11; BAUMRIND et al.19;BLUEHER 26; BROWN 38, HENRI-QUES, MARTINS, P INZAN 91;KLEIN103; RINGENBERG; BUTTS166 ;SANDUSKY175; WIESLANDER 201,202;WIESLANDER, BUCK 203) e uma dimi-nuição da convexidade fac ia l(BARTON11; BAUMRIND et al.19;BLUEHER26; KLEIN103; MOORE129;SANDUSKY175).

Componente VerticalA resultante das forças extrabucais

cervicais apresenta componentes verti-cais, responsáveis por alterações, tantona maxila quanto na mandíbula. Namaxila, por exemplo, um grande núme-ro de publicações atestam que o planopalatino sofre uma rotação no sentidohorário (BARTON11; BAUMRIND etal . 19; BLUEHER26; BROWN38;CANGIALOSI et al.42, HENRIQUES,MARTINS, PINZAN91; KLEIN103;POULTON159,160; RICKETTS162;RINGENBERG; BUTTS166;SANDUSKY175; SCHUDY179,180;WIESLANDER202; WIESLANDER,BUCK203 ) enquanto que BOECLER etal . 27; BURKE, JACOBSON39 eEPSTEIN59 contestam estes resultados.Esta tendência mostra-se menos eviden-te quando se avalia o plano oclusal, di-vidindo as opiniões quanto a um au-mento (BARTON 11; BOECLER et al.27;HENRIQUES; MARTINS, PINZAN91;RICKETTS162) e uma manutenção(CANGIALOSI et al.42; EPSTEIN59 ;KLEIN103; KING101; RINGENBERG,BUTTS166).

Acompanhando estas alterações, seencontram alusões a uma rotação ho-rária da mandíbula, resultando em au-mento do plano mandibular(BARTON11; BLUEHER26; BROWN38;CANGIALOSI et al.42; CREEKMORE48;FISCHER62; HANES81; HENRIQUES,MARTINS, PINZAN91; MERRIFIELD,CROSS123; ODOM136; RICKETTS162;RINGENBERG, BUTTS166;SANDUSKY175; WIESLANDER202;WIESLANDER, BUCK203). Entretanto,


algumas publicações não relatam talcons ta tação (BAUMRIND e tal.16,18,20; BOECLER et al.27; BURKE,JACOBSON39; EPSTEIN59; KING101,KLEIN103; RINGENBERG, BUTTS166),indicando que ocorre um aumento in-significante do plano mandibular,uma vez que se verifica um cresci-mento vertical compensatório na re-gião do ramo, promovendo um deslo-camento paralelo da base da mandí-bula. Quanto à direção da resultantede crescimento, verifica-se novamen-te uma dicotomia nas opiniões, sen-do que uma corrente afirma que o pa-drão de crescimento se torna mais ver-tical (BLUEHER26; CANGIALOSI eta l . 42; CROSS 50; F ISCHER 62;KING101), enquanto outros sugeremque não ocorre modificação signifi-can te (HEDGES 90, KLE IN 1 0 3,RICKETTS162). No que se refere à al-tura facial ântero-inferior, há um con-senso que este tratamento tende aaumentá- la s igni f icantemente(BAUMRIND et al.18; BLUEHER26;BROWN38; CANGIALOSI et al.42;HANES81; HENRIQUES, MARTINS,PINZAN91; ODOM136; RICKETTS162;SANDUSKY175; WIESLANDER201;WIESLANDER, BUCK203).

Componente DentoalveolarSuperior e Inferior

Está bem estabelecido, que sob a açãodas forças extrabucais superiores, os den-tes superiores sofrem uma influênciasignificante, com a inibição de sua mo-vimentação mesial e/ou sua efetiva dis-talização (BAUMRIND et al. 18;EPSTEIN59; GRABER78 ; KLEIN 103;KING101; MELSEN, ENEMARK121;MELSEN122; MOORE129; ODOM136;RICKETTS162; WIESLANDER201,202;WIESLANDER, BUCK203). Na maioriadestas publicações, embora o ponto deaplicação da força fosse nos primeirosmolares, os incisivos superiores apresen-taram uma similar movimentação, emfunção da restrição do crescimento ma-xilar como um todo e da presença, emalguns casos, de fios de nivelamentounindo os segmentos maxilares, anteri-or e posterior.

Quanto às posições verticais dos pri-meiros molares superiores, a literaturademonstra que há uma tendência àuma maior extrusão, com alguns rela-tos indicando bastante significância(BARTON11; BAUMRIND et al.19;BROWN38; CANGIALOSI et al.42; HEN-RIQUES, MARTINS, PINZAN 91;RICKETTS162; WIESLANDER202;WIESLANDER, BUCK203), enquanto ou-tros observaram menores incrementos(KLEIN103; ODOM136; RINGENBERG,BUTTS166).

Poucas publicações se preocuparamcom a dentadura inferior. EPSTEIN59 nãoverificou alterações significantes, enquan-to FUNK72, relatou uma pequena retraçãodos incisivos inferiores. Os primeiros mo-lares, segundo BEN-BASSAT, BAUMRIND,KORN21, tendem a apresentar uma maiorextrusão.

Aparelho de Frankel

Componente MaxilarO efeito do Regulador Funcional na

maxila é um dos aspectos de maior con-trovérsia quanto ao modo de ação des-te aparelho. Para CREEKMORE,RADNEY49; GHAFHARI74; GIANELLY,ARENA, BERNSTEIN77; NIELSEN133;OWEN 139,140,141, o crescimento anteri-or maxilar é decisivamente influencia-do, com uma restrição no seu cresci-mento, na direção anterior. GIANELLY,ARENA, BERNSTEIN77, inclusive nãoconstataram diferenças significantesentre os pacientes tratados com o apa-relho de Frankel e com o Edgewise, as-sociado à ancoragem extrabucal (redu-ção do SNA, de respectivamente, 0,6 e1,47 graus). Uma explicação para estefato seria que o estiramento muscular,provocado pelo avanço mandibular,promove uma força no sentido contrá-rio, transmitida pelo aparelho à maxi-la, caracterizando o que se denominade “Efeito Ativador” (HARVOLD,VARGEVICK85; HARVOLD86; HOTZ96;WOODSIDE205).

Um outro número considerável depublicações advoga uma opinião con-trária. Os resultados de FALCK60;FALCK, FRANKEL61; FRANKEL65,66;

FRANKEL, REISS70; HAMILTON,S INCL AIR , HAMILTON 80;MCNAMAR A J r. , B OOKSTEIN,SHAUGHNESSY 118; ROBERTSON168

e SCHOLZ 178 não constataram umadiminuição da protrusão maxilar nasamostras tratadas com o aparelho deFrankel, em comparação com gruposcontroles não tratados. BATTAGEL12;BOOKSTEIN 28; MCNAMARA Jr. ,HOWE, DISCHINGER 120 e REMMERet al.161 verificaram resultados seme-lhantes quando pacientes tratadoscom o aparelho de Frankel foram com-parados com pacientes submetidos,respectivamente, à terapia com apa-relhos fixos associados à tração ex-trabucal e ao aparelho de Herbst.

FRANKEL67,68 e FRANKEL,FRANKEL69, reforçaram que não ocorreefeito restritivo algum no crescimentomaxilar se a utilização do aparelho obe-decer rigorosamente a uma tríade de con-dições: avanço mandibular paulatino (2-3mm), período longo de treinamento ini-cial com o aparelho (2 horas inicialmen-te, aumentando gradativamente) e aconstrução e adaptação adequadas doaparelho, com desgaste interdentáriopara a passagem dos fios de estabiliza-ção. Caso este protocolo não seja segui-do, o arco vestibular entra em contatocom os incisivos superiores, indireta-mente transmitindo forças à maxila, res-tringindo seu crescimento anterior. Adi-cionalmente, FALCK, FRANKEL61 eFREELAND71 demonstraram que quan-to maior o avanço mandibular, maiorserá o estiramento muscular e o efeitoinibidor sobre o crescimento maxilar an-terior.

Componente MandibularSe as alegações a respeito dos efeitos

do Regulador Funcional sobre a maxila sãocontroversos, sobre o crescimento e a posi-ção mandibulares elas provocam discus-sões ainda mais acirradas. As pesquisas deADAMS1; ADENWALLA, KRONMAN2;CREEKMORE, RADNEY 49; GIANELLY etal.76; GIANELLY, ARENA, BERNSTEIN77;HAMILTON, SINCLAIR, HAMILTON80;HAYNES88,89; NIELSEN 133; REMMER etal.161; ROBERTSON 168


e SCHULHOF, ENGEL181 comprovam quenão ocorre um aumento significante nocrescimento mandibular , em relação aosgrupos controles e/ou tratados com apare-lhos fixos.

Uma visão diametralmente opostaé defendida por FALCK60; FALCK,FRANKEL61; FRANKEL65-68; FRANKEL,REISS70; MCNAMARA Jr. 116;MCNAMARA Jr. , BOOKSTEIN,SHAUGHNESSY118; MCNAMARA Jr.,HOWE, DISCHINGER 120; OWEN 139;PERILLO, JOHNSTON, FERRO 157 e RI-GHELLIS 165, que verificaram aumen-tos significantes no comprimento man-dibular dos grupos tratados com o Re-gulador Funcional, em relação aos gru-pos controles e com aparelhos fixos(BOOKSTEIN 28; RIGHELLIS165). Estesaumentos não se estendem somente nosentido da maior dimensão mandibu-lar, mas também na altura do ramo (Co-Go), que responde de maneira similar(HAMILTON, SINCLAIR, HAMILTON80;MCNAMARA Jr. , BOOKSTEIN,SHAUGHNESSY118). Quanto ao compri-mento do corpo mandibular (Go-Pog)não parece ocorrer uma alteração sig-nificante (FALCK60; MCNAMARA Jr.,BOOKSTEIN, SHAUGHNESSY118;MCNAMARA Jr. , HOWE,DISCHINGER120).

Uma das principais indicações teó-ricas dos aparelhos funcionais, o au-mento no grau de protrusão mandibu-lar, também apresenta resultadoscontrastantes. Quanto a este quesito,o aparelho de Frankel não propicioumelhoras significantes, segundoADAMS1; ADENWALLA, KRONMAN2;CREEKMORE, RADNEY 49;GHAFHARI74; GIANELLY et al.76;GIANELLY, ARENA, BERNSTEIN77;HAMILTON, SINCLAIR, HAMILTON80;HAYNES 88,89 e ROBERTSON 168.CREEKMORE, RADNEY49 ressaltaramque muitos dos pacientes tratados comaparelhos fixos apresentaram o mes-mo deslocamento anterior do pogônioque os pacientes tratados com o Re-gulador Funcional, evidenciando umagrande variabilidade de resposta indi-vidual. Entretanto, um maior desloca-mento anterior mandibular foi verifi-

cado por ADENWALLA, KRONMAN2;BATTAGEL 12; FALCK 60; FALCK,FRANKEL 61; FRANKEL 65-67;FRANKEL, REISS 70; PERILLO,JOHNSTON, FERRO157 e REMMER etal.161, considerando-o como resultadodireto de uma maior taxa de crescimen-to mandibular, sem alteração nosvetores de crescimento. GIANELLY etal. 76, por outro lado, sugeriram queestas discrepâncias podem estar rela-cionadas à posição postural da man-díbula, uma vez que o paciente ficacondicionado a acomodá-la mais an-teriormente, recomendando o posicio-namento do côndilo em relaçãocêntrica, antes da tomada da telerra-diografia.

Relação MaxilomandibularParece ser unânime que a relação ma-

xilomandibular (ANB e NAP) apresentamelhora considerável em função da cor-reção proporcionada pelo Regulador Fun-cional. As opiniões sobre a contribuiçãodas alteracões sagitais na mandíbula ena maxila, por outro lado, refletem adicotomia dos resultados verificados in-dividualmente, para cada base óssea.Uma versão, defendida porCREEKMORE, RADNEY49; GIANELLY,ARENA, BERNSTEIN77; NIELSEN133 eROBERTSON168, aponta a restrição docrescimento anterior da maxila, associ-ada ao significante deslocamento ante-rior mandibular, como responsáveis.Uma influência não significante sobre amaxila e um maior crescimento mandi-bular são atribuídos por BATTAGEL12;FALCK60; FALCK, FRANKEL61;FRANKEL65-67; FRANKEL, REISS70;MCNAMARA Jr. 116; MCNAMARA Jr.,BOOKSTEIN, SHAUGHNESSY118;MCNAMARA Jr., HOWE, DISCHINGER120

e PERILLO, JOHNSTON, FERRO157 comofatores relacionados à normalização des-tas relações.

Componente VerticalParece estar bem estabelecido que,

na dimensão vertical, a maxila não éinfluenciada pelo aparelho de Frankel,uma vez que não se evidenciou nenhu-ma alteração no plano palatino

(MCNAMARA Jr. , HOWE,DISCHINGER120; RIGHELLIS165) ou nadistância do násio à espinha nasal an-terior, em comparação com grupos con-troles. Ocorre, no plano mandibular,uma tendência para um ligeiro aumen-to (HAMILTON, SINCLAIR, HAMIL-TON80; NIELSEN 133) ou à sua manu-tenção (GIANELLY, ARENA,BERNSTEIN77; MCNAMARA Jr. ,BOOKSTEIN, SHAUGHNESSY118 eMCNAMARA Jr. , HOWE,DISCHINGER120). A esta constatação,MCNAMARA Jr. , BOOKSTEIN,SHAUGHNESSY118 atribuem um cres-cimento equilibrado das dimensõesfaciais anteriores e posteriores. Quantoà resultante do crescimento, há trêsopiniões distintas, uma indicando ummaior crescimento horizontal(FALCK60), outra, uma manutenção(GIANELLY, ARENA, BERNSTEIN77;HAMILTON, SINCLAIR, HAMILTON80;MCNAMARA Jr. , BOOKSTEIN,SHAUGHNESSY118) e uma terceira, ummaior crescimento vertical (SCHULHOF,ENGEL181).

Com relação à altura facial ântero-in-ferior constata-se uma unanimidade, in-dicando que este aparelho aumenta sig-nificantemente esta dimensão, em rela-ção aos grupos controles não tratados(CREEKMORE, RADNEY49;HAYNES88,89; MCNAMARA Jr.116;MCNAMARA Jr., BOOKSTEIN,SHAUGHNESSY118; MCNAMARA Jr.,HOWE, DISCHINGER 120; SCHULLOF,ENGEL181). Por outro lado, quando com-parado aos grupos tratados com apare-lhos fixos (ADENWALLA, KRONMAN 2;GIANELLY et al. 76; RIGHELLIS 165), oucom o aparelho de Herbst (MCNAMARAJr., HOWE, DISCHINGER 120), este aumen-to não é significante.

Componente Dentoalveolar

Superior e InferiorApesar das alegações de FRANKEL65-

67 que se todos os cuidados com a constru-ção, adaptação e utilização do ReguladorFuncional forem tomados, não ocorre a lin-guoversão dos incisivos superiores, a es-magadora maioria dos relatos, neste as-


pecto, apontam para uma inclinaçãolingual destes dentes (ADAMS1;CREEKMORE, RADNEY49; HAMILTON,SINCL AIR , HAMILTON 80;HAYNES 88,89; MCNAMARA J r. ,BOOKSTEIN, SHAUGHNESSY118;MCNAMARA J r. , HOWE,DISCHINGER 120; MILLS 127;NIELSEN133; OWEN139,141; REMMERet al.161; ROBERTSON168; SCHULLOF,ENGEL181). Esta inclinação lingual dosincisivos superiores é causada, segun-do FRANKEL 67,68, pelo uso indevidodo aparelho, como a não observaçãodo espaço interdentário para a passa-gem do fio estabilizador, o contato doarco vestibular com os dentes anterio-res e uma mordida construtiva exage-rada. O que se verifica porém, é quemesmo nos grupos tratados seguindoestes preceitos (MCNAMARA Jr.,BOOKSTEIN, SHAUGHNESSY118;MCNAMARA J r. , HOWE,DISCHINGER120; OWEN139,141), estamovimentação, indesejável em muitoscasos, ocorre. Quanto à posição verti-ca l dos inc is ivos super iores ,CREEKMORE, RADNEY49 e HAYNES88

verificaram uma extrusão significan-te, enquanto HAMILTON, SINCLAIR,HAMILTON80 não constataram nenhu-ma alteração. É possível que, em fun-ção do método de análise utilizado,com a inclinação lingual dos incisivossuperiores, a leitura da variável cefa-lométrica aponte uma extrusão, quena verdade pode ser apenas aparente.

Os relatos, quanto aos molares su-periores, apontam para uma restrição dasua movimentação anterior (FALCK60;FALCK, FRANKEL61; FRANKEL65-67;MCNAMARA Jr. , BOOKSTEIN,SHAUGHNESSY118; MCNAMARA Jr.,HOWE, DISCHINGER120; OWEN139) semalteração na sua irrupção ( MCNAMARAJr., BOOKSTEIN, SHAUGHNESSY118; RI-GHELLIS165).

De maneira similar, mas na direçãooposta, ao relatado, quanto aos incisi-vos superiores, o Regulador Funcionaltende a provocar uma vestibuloversãode grau variável nos incisivos inferiores,com relatos indicando alterações signi-ficantes (ADAMS1; CREEKMORE,

RADNEY49; HAMILTON, SINCLAIR, HA-MILTON80; HAYNES88,89; NIELSEN133;OWEN139-141; REMMER et al.161;ROBERTSON168; SCHULLOF, ENGEL181)ou de menor magnitude (FALCK,FRANKEL61; MCNAMARA Jr. ,BOOKSTEIN, SHAUGHNESSY118;MCNAMARA Jr. , HOWE,DISCHINGER120; NIELSEN133), sem in-fluência na sua posição vertical(MCNAMARA Jr. , BOOKSTEIN,SHAUGHNESSY 118).

Os molares inferiores, por sua vez,apresentam uma movimentação anteri-or semelhante aos grupos controles (MCNAMARA Jr. , BOOKSTEIN,SHAUGHNESSY118) ou ligeiramente mai-or (ADAMS1; OWEN139-141; SCHULLOF,ENGEL181). Entretanto, sua irrupção ésignificantemente maior (CREEKMORE,RADNEY49; MCNAMARA Jr. ,BOOKSTEIN, SHAUGHNESSY118;MCNAMARA Jr. , HOWE,DISCHINGER120; RIGHELLIS 165), emrelação aos grupos controles ou trata-dos com aparelhos fixos.

Informações AdicionaisOutros efeitos provocados pelo uso

do FR-2 de Frankel foram tambémmencionados na literatura, no que serefere aos arcos dentários e perfil detecido mole do paciente. GHAFARI73,verificou que os arcos dentários de pa-cientes tratados com o FR-2, quandocomparados aos de pacientes que uti-lizaram Extra-oral, se apresentaramacentuadamente mais largos. Esta ob-servação é importante, uma vez queum efeito bastante positivo deste apa-relho (FR-2) é o de propiciar um au-mento nas dimensões dos arcos den-tários pelo efeito dos escudos vestibu-lares.

Adicionamente, BATTAGEL;BATTAGEL13 e BATTAGEL14, avaliando osperfis tegumentares de pacientes trata-dos com o FR-2, constataram suaefetividade de propiciar um perfil maisharmonioso ao final do tratamento,acompanhando as alteraçõesprovocadas na relação basal ósseamaxilo-mandibular e na região incisi-vos superiores e inferiores.

Aparelho de Herbst

Componente MaxilarÉ quase consensual a opinião na

literatura que o aparelho de Herbstafeta o crescimento maxilar, restrin-gindo o seu deslocamento anterior(OMBLUS e t a l . 1 3 7;PANCHERZ142,144,146; PANCHERZ,HANSEN 148,149; PANCHERZ,FACKEL150; VALANT, SINCLAIR196).Somente MCNAMARA Jr., HOWE,DISCHINGER120 encontraram umarestrição (0,5mm) não significante naregião do ponto A, atribuída a umainclinação lingual espontânea dos in-cisivos superiores, consequente a estetratamento. Entretanto, a severidadedesta restrição, mesmo segundo osautores que a constataram, é menossignificante que a encontrada nospacientes tratados com aparelhosextrabucais, ou mesmo outros apare-lhos funcionais (PANCHERZ152;VALANT, SINCLAIR196).

Componente MandibularA maioria absoluta das publicações

sobre o aparelho de Herbst apontam re-sultados indicando um aumento na taxade crescimento sagital mandibular,quando comparado aos grupos controle(AELBERS, DERMAUT3; EBERHARD,HIRSCHFELDER57; FOUCART63;HANSEN, PANCHERZ82; HILGERS94;KONIC, PANCHERZ, HANSEN106; LAI,McNAMARA108; MCNAMARA Jr., HOWE,DISCHINGER120; OBIJOVI,PANCHERZ134; PANCHERZ142-144,146;PANCHERZ, HANSEN148; PANCHERZ,FACKEL150; PANCHERZ, RUF,KOHLHAS153; PAULSEN et al.154;PAULSEN155; PAULSEN, RABOL156; RUF,PANCHERZ171,173-4; VALANT,SINCLAIR196). Atribui-se a esta constata-ção uma estimulação do crescimentocondilar em resposta ao avanço da man-díbula (MCNAMARA Jr., HOWE,DISCHINGER120; PANCHERZ143-145;PANCHERZ, HANSEN148; PANCHERZ,FACKEL150; PAULSEN et al. 154; PAULSEN155; PAULSEN, RABOL 156; SIDHU,KHARBANDA, SIDHU182; VALANT,SINCLAIR196; WHITE200;


WONG, SO, HAGG204; WEBSTER,HARKNESS, HERBISSON 198), combi-nada a uma possível remodelação dafossa articular (PANCHERZ 145), simi-lar à encontrada em pacientes trata-dos com ativador (BIRKEBAEK,MELSEN, TERP 23; HARVOLD 86;VARGEVIK, HARVOLD197) e em ani-mais experimentais (STOCKLI,WILLERT189; WOODSIDE, METAXAS,ALTUNA206). Além disto, acompanhan-do as a l te rações condi lares ,PANCHERZ 142; PANCHERZ,HANSEN148 e PANCHERZ, FACKEL150

e PAULSEN et al.154, verificaram umaumento no ângulo goníaco, atribuí-do a remodelações ósseas consequen-tes às alterações funcionais da mus-culatura que se insere na mandíbula,ou a um crescimento condilar mais di-recionado posteriormente.

Conseqüentemente a estas alteraçõesmorfológicas, MCNAMARA Jr., HOWE,DISCHINGER120; PANCHERZ 142-145,146

e VALANT, SINCLAIR196 verificaram au-mentos significantes no grau deprotrusão mandibular, um resultado al-tamente positivo em função da indica-ção básica dos aparelhos funcionais, ouseja, aumento da participação da man-díbula no perfil facial.

Relação MaxilomandibularAs observações sobre a relação maxilo-

mandibular e a convexidade facial refle-tem o comportamento das bases ósseas,ou seja, a restrição no crescimento maxilare a estimulação do crescimento mandibu-lar, resultando em uma sensível melhorano perfil facial (HANSEN, PANCHERZ82;PANCHERZ142,146; PANCHERZ,FACKEL150; PANCHERZ, ANEHUS,PANCHERZ151; SCHIAVONI, GRENGA,MACRI176; SCHIAVONI, GRENGA177;VALANT, SINCLAIR196 ).

Componente VerticalSegundo PANCHERZ142,144, com re-

lação à posição vertical maxilar, o apa-relho de Herbst parece não provocar al-terações significantes, uma vez que seucomportamento foi semelhante aos gru-pos controles. Quanto ao plano mandi-bular, as informações existentes indi-

cam um comportamento semelhante aoplano palatino, ou seja, uma tendênciaà manutenção dos valores iniciais(MCNAMARA Jr. , HOWE,DISCHINGER120; PANCHERZ142,144-

146; RUF, PANCHERZ170; SCHIAVONI,GRENGA, MACRI176; VALANT, SINCLA-IR196), de maneira comparável aos gru-pos controle, deslocando-se de maneiraparalela, indicando uma harmonia noaumento das dimensões verticais, an-terior e posterior. Quanto às variáveisdimensionais, principalmente do terçoinferior da face, a maioria dos autoresrelatam uma tendência a um aumentosignificativo com o uso deste aparelho(MCNAMARA Jr., HOWE, DISCHINGER120; PANCHERZ142,144,146), o que se-gundo PANCHERZ144, contraindicariaseu uso em pacientes com altura facialexcessiva. Segundo este autor, os me-lhores candidatos à esta terapia seriamjovens apresentando falta de desenvol-vimento vertical do terço inferior daface. VALANT, SINCLAIR 196, entretan-to, não verificaram este aumento, aoque atribuiram um melhor controle ver-tical dos molares inferiores, utilizan-do-se uma cobertura de resina acrílicasobre os dentes.

Componente Dentoalveolar Su-perior e Inferior

O comportamento ântero-posteriore vertical dos incisivos superiores, apre-senta discrepâncias quanto às opiniõesna l i teratura. De acordo comPANCHERZ142-144,146; PANCHERZ,HANSEN148 e VALANT, SINCLAIR 196;não ocorrem alterações significantes nasua posição, enquanto MCNAMARA Jr.,HOWE, DISCHINGER 120 e COURTNEY,HARKNESS, HERBISON 47; verificaramuma maior inclinação lingual e extru-são, no grupo tratado com este apare-lho. Esta aparente discrepância pode es-tar relacionada aos métodos de análiseempregados e aos diferentes modelos deaparelhos.

As avaliações dos molares superi-ores, por sua vez, apresentam opini-ões unânimes, indicando sua efetivadistalização (COURTNEY, HARKNESS,HERBISON 47; MCNAMAR A J r. ,

HOWE, DISCHINGER 120; PANCHERZ142,146; PANCHERZ, HANSEN 148;VALANT, SINCLAIR 196) e manuten-ção da sua pos i ção ve r t i ca l(MCNAMAR A J r. , HOWE,DISCHINGER 120; VALANT, SINCLAIR196) ou até a sua intrusão relativa(PANCHERZ 142).

Quanto aos incisivos inferiores, in-dependentemente do modelo de apare-lho utilizado e do método de análise,tendem a apresentar uma tendência àvestibuloversão em graus variáveis(COURTNEY, HARKNESS, HERBISON47 ; McNAMARA J r. , HOWE,DISCHINGER 120; PANCHERZ 142-145;PANCHERZ, HAGG 147; PANCHERZ,HANSEN 148; PANCHERZ, FACKEL 150;VALANT, SINCLAIR 196). Esta variabi-lidade pode estar relacionada ao dese-nho do aparelho, uma vez quePANCHERZ 142-145, por exemplo, utili-zou bandas para a ancoragem do apa-relho, enquanto MCNAMARA Jr.,HOWE, DISCHINGER 120 e VALANT,SINCLAIR 196 empregaram uma cober-tura de resina acrílica cobrindo até ametade da coroa da face vestibular dosincisivos inferiores. Após a remoção doaparelho, os incisivos inferiores ten-dem a recidivar na direção lingual(HANSEN, KOUTSONAS, PANCHERZ84) , principalmente nos primeiros seismeses, quando então, assumem suasposições estáveis no arco dentário.RUF; HANSEN, PANCHERZ 171 chega-ram a avaliar os efeitos desta vestibu-loversão sobre o periodonto a longoprazo, verificando que praticamenteeste se manteve sadio, apesar do posi-cionamento mais protruído dos incisi-vos e do osso alveolar.

Quanto à posição vertical dos inci-sivos inferiores, existem indicações queo aparelho de Herbst tende a apresen-tar uma diminuição deste componen-te (MCNAMARA J r. , HOWE,DISCHINGER 120 e VALANT, SINCLAIR196), provavelmente devido à compo-nente de força do aparelho e à vesti-buloversão destes dentes. PANCHERZ142 verificou uma correlação positivaentre a quantidade de intrusão dosinc is ivos infer iores e a


abertura da mordida. Especulou que omaior estiramento da musculatura coma abertura da mordida provoca uma for-ça intrusiva, somada à carga oclusal naregião anterior, quando o avanço man-dibular é de topo.

A posição sagital dos molares in-feriores parece ser significantementealterada por esta terapia, encontran-do-se numa posição mais anterior,após o tratamento (MCNAMARA Jr.,HOWE, D ISCHINGER 120; PAN-CHERZ142-145; PANCHERZ, HAGG147;PANCHERZ, HANSEN148; VALANT,SINCLAIR 196). Da mesma forma, osmolares inferiores apresentam umatendência a um aumento na irrupção(MCNAMAR A J r. , HOWE,DISCHINGER120; PANCHERZ142),apresentando incrementos variáveis,conforme os modelos do aparelho uti-lizado. No modelo do aparelho utili-zado por PANCHERZ142-145, por exem-plo, durante o tratamento pratica-mente só ocorrem contatos oclusaisna região dos incisivos, sendo que ossegmentos posteriores, particular-mente o inferior, ficam livres, promo-vendo uma maior irrupção.

Informações AdicionaisOutras pesquisas apontam resulta-

dos complementares aos já menciona-dos anteriormente. Com relação à de-terminação do mecanismo de ação doaparelho de Herbst, alguns pesquisado-res usaram outro métodos, nãoradiográficos, para visualizar os prin-cipais sítios de aposição e reabsorçãoóssea na região do côndilo, como Res-sonância Magnética (FOUCARD63; RUF,PANCHERZ 173) Tomograf iaComputadorizadaA (PAUSEN et al.154),Sint i lograf ia Óssea (PAUSEN,RABOL156). Todos evidenciaram um me-canismo ativo de remodelação óssea,principalmente na região póstero-supe-rior do côndilo e adicionalmente, em me-nor intensidade, na parede posterior daFossa Mandibular. Estes recentes tra-balhos determinaram, de maneira ine-quívoca, a possibilidade de remodela-ção óssea ativa, em pacientes em cres-cimento.

Com relação à participação damuscu la tura (p r inc ipa lmenteP te r igo ideo - la t e ra l ) YAMIN-LACOUTURE et al.207 não constata-ram uma forte associação entre fun-ção muscular e o mecanismo de re-modelação óssea, relatado na litera-tu ra como o Mecan ismo doPterigoideo-lateral. Durante o perío-do experimental, realizado emprimatas, as leituras eletromiográfi-cas indicaram até uma interrupção dacontração muscular, enquanto a re-modelação se processava.

Já as dimensões dos arcos dentáriosse mostraram positivamente influencia-das pelo Aparelho de Herbst (HANSEN,IEMAMNUEISUIC, PANCHERZ83) umavez que os molares superiores tendem aser distalizados e os incisivos inferioresprotruídos, contribuindo para aumentaras dimensões sagitais dos arcos dentári-os. Este aumento é particularmente es-tável no arco superior, enquanto que noinferior a tendência é de recidiva, princi-palmente nos primeiros meses após a re-moção do aparelho.

Material e Métodos- Material

A amostra correspondente aos gru-pos experimentais foi selecionada a par-tir de um banco de dados de radiografi-as cefalométricas de pacientes apresen-tando más-oclusões de Classe II, trata-dos com diversas terapias, pertencen-tes ao Departamento de Ortodontia daUniversidade de Michigan, EUA. O gru-po controle, apresentando também más-oclusões de Classe II, não tratados or-todonticamente, foi selecionado dos ar-quivos de documentação do“Elementary Growth Study” do Centrode Crescimento Humano da Universi-dade de Michigan. Todos os pacientesapresentavam em comum as seguintescaracterísticas: leucodermas, filhos depais norte-americanos de descendênciaeuropéia setentrional e com idades ini-ciais pré-tratamento entre 9 e 12 anosde idade.

Material e Métodos para aObtenção das Telerradiografias

Os pacientes pertencentes aos gru-pos experimentais foram radiografadosem distintos aparelhos, todos equipa-dos com cefalostatos tipo Margolis parao posicionamento da cabeça dos paci-entes. Nestes aparelhos, a distância doponto focal ao plano sagital médio dospacientes era padronizada para 152,25cm (5 pés) e 11,23 cm deste até a su-perfície do filme radiográfico, apresen-tando um fator de ampliação da ima-gem radiográfica da ordem de 8,0 %. Ostempos de exposição variaram de acor-do com o aparelho e os filmes cefalo-métricos utilizados, de 18x24cm, fo-ram instalados em chassis equipadoscom placa intensificadora, tendo aco-plado um filtro de alumínio para evi-denciar o perfil mole. Os filmes foramprocessados em máquinas processado-ras com ciclo de 2 minutos (sêco-a-sêco), sendo armazenadas em envelo-pes individuais.

Os pacientes pertencentes ao grupocontrole, por sua vez, foram radiogra-fados no Centro de Crescimento Huma-no da Universidade de Michigan, em umaparelho também equipado com umcefalostato do tipo Margolis e a mesmadistância ponto focal-plano sagital dopaciente. Por outro lado, a distância doplano sagital médio à superfície do fil-me radiográfico era padronizada para17,84 cm, significando um fator deampliação da ordem de 12,7 % (RIOLOet al.167). Esta diferença de ampliaçãoda imagem foi ajustada, para que to-dos os grupos fossem comparáveis. Osfilmes foram processados em tanquesde revelação pela técnica tempo-tempe-ratura e armazenados em envelopes in-dividuais.

Material para a Elaboração doTraçado

Negatoscópio, papel Ultraphan de0,7mm, lápis número 5 e borrachabranca macia.

Material para a Mensuração dos Ân-gulos, Distâncias e AnáliseEstatísti-ca

- Mesa digitalizadoraSUMMAGRAPHICS ID (Fairfield,


Connecticut, USA)- Terminal de computador IBM PC liga-

do ao computador “mainframe” IBM-ES9000 da Universidade de Michigan (AnnArbor, Michigan, USA).

- MétodosQuatro grupos foram considerados

para comparação. Três deles constitui-ram os grupos experimentais, sendo tra-tados respectivamente com tração extra-bucal cervical, o Regulador Funcional deFrankel (FR-2) e o aparelho de Herbst. Ogrupo controle, não tratado ortodonti-camente, apresentava má-oclusão deClasse II.

Seleção dos Grupos Experimen-tais

A amostra de casos de Classe II,submetidos a diferentes terapias, con-siste na documentação radiográficade pacientes tratados consecutiva-mente, em sua maioria da década de80, por profissionais experientes ecompetentes nas distintas técnicas.A amostra de casos tratados com for-ças ex t rabuca i s c e rv i ca i s fo ifornecida pelo Dr. R.G. ALEXANDER.Já os pacientes tratados com o apare-lho de Frankel, foi coletada a partirdas clínicas de 9 profissionais: J.A.MCNAMARA JR., J.M. DIERKES, T.A.LABOE, R.P. HOWE, F.R.D. RIDER, J.J.

MCANNALLY, R.P. SAMMANN, P.S.SCHOLZ E R.B. JULIUS. Os pacientessubmetidos à terapia com o aparelhode Herbst foram tratados pelos Drs.J.A. MCNAMARA JR., R.P. HOWE E T.G.DISCHINGER.

Os seguintes critérios de inclusão fo-ram utilizados para selecionar os pacien-tes dos grupos experimentais:

a) Presença pré-tratamento de relaçãomolar e de caninos, em Classe II, e incisi-vos superiores verticalizados ou emvestibuloversão, característicos da divisãoprimeira de Angle.

b) Obtenção, com o tratamento, deuma relação molar de Classe I ou de superClasse I.

c) Julgamento por parte do orto-dontista que a cooperação do pacientefoi satisfatória, baseado nas informa-ções dos próprios pacientes ou de seuspais. Certas observações, comohiperemia dos tecidos moles intrabu-cais no caso do aparelho de Frankel,ou mobilidade dos primeiros molaressuperiores, nos pacientes que usaramaparelho extrabucal, foram também le-vadas em consideração.

d) Radiografias obtidas dentro deum período de 3 meses antes da insti-tuição e de 3 meses após a interrupçãoda terapia.

e) Boa visualização das estruturascraniofaciodentárias.

f) Diferença menor que 2 mm en-tre as radiografias pré e pós-tratamen-to, da distância entre o ponto mais an-terior do Atlas e o ponto mais próximodo ramo mandibular. Uma discrepân-cia maior de 2mm indica uma diferen-ça na postura mandibular, invalidan-do o caso.

g) Tratamento iniciado entre 9anos e 0 meses e 12 anos e 0 mesesde idade, numa tentativa de homo-geinizar a amostra quanto à idadeinicial.

h) Todos os grupos experimentais fo-ram tratados sem extrações.

Métodos de Tratamento dosGrupos Experimentais (FIG.1)

Estes pacientes foram tratados peloDr. R.G. ALEXANDER, com aparelhoextrabucal de tração cervical, braque-tes nos incisivos superiores e um arcode nivelamento, segundo o preconiza-do pela técnica Vari-Simplex3. De acor-do com o protocolo seguido, a extre-midade do braço externo do arco ex-trabucal se estendia até as proximida-des do pavilhão auditivo, permanecen-do paralelo ao plano oclusal e ao braçointerno. Inicialmente, a força impri-mida era regulada por volta de 240-300 g, sendo aumentada para 450gassim que o paciente se adaptava aouso do aparelho. O número de

FIGURA 2 - Aparelho FR-2 de Frankel.FIGURA 1 - Aparelho Extrabucal Cervical.


FIGURA 4 - Delimitação das Estruturas Dentoesqueléticase do Perfil Mole nas Telerradiografias.

horas de uso inicial era de cerca de 8 horas,sendo aumentado gradativamente para 14ou mais horas por dia.

Aparelho de Frankel (FIG.2)O regulador funcional (FR-2) foi de-

senvolvido por FRANKEL65 para corre-ção de más-oclusões de Classe II, du-rante a dentadura mista ou permanen-te inicial, induzindo alterações nas re-lações sagital, transversal e vertical dasbases ósseas. Ao contrário da maioriados outros aparelhos funcionais, o Re-gulador Funcional não é dentosuporta-do, tendo como base operacional o ves-tíbulo. Seus componentes são idealiza-dos para um treinamento da muscula-tura e para restringir as forças que pos-sam influenciar deleteriamente o desen-volvimento esquelético e dentário. Ba-sicamente, seu modo de ação baseia-sena normalização artificial da matrizfuncional, de maneira a propiciar umambiente mais satisfatório para o cres-cimento craniofacial normal. O estímulopara o posicionamento anterior mandi-bular é proporcionado pelo contato departes do aparelho com a mucosa lin-gual da região dos incisivos inferiores.Esta sensação de pressão, provocadapelo escudo lingual, estimula os

proprioceptores da gengiva e doperiósteo, resultando num arco reflexosobre a musculatura protrusiva, provo-cando um posicionamento mandibularmais anterior.

Os reguladores funcionais utilizadosnestes pacientes foram idealizados deacordo com os princípios de FRANKEL67,68

e FRANKEL, FRANKEL69, com uma mor-dida construtiva avançando a mandíbu-la, inicialmente, 3 a 4 mm e 2 mm nosavanços subseqüentes, até a obtenção deuma ligeira sobrecorreção da relação mo-lar. Utilizou-se uma abertura vertical de2-3 mm, somente o suficiente para a pas-sagem dos fios de ligação do escudo lin-gual inferior. Uma observação importan-te quanto ao desenho destes aparelhos éa necessidade, na dentadura mista, dodesgaste da face distal dos segundos mo-lares decíduos superiores para a passa-gem do arco palatino ou a obtenção deespaço entre os primeiros molares e os se-gundos pré-molares, na dentadura perma-nente. A inobservância deste detalhe pro-voca a excessiva inclinação lingual dosincisivos superiores, restringindo o cres-cimento maxilar e a quantidade de avan-ço mandibular, pela diminuição ortodôn-tica da sobressaliência (FRANKEL68;SCHOLZ178 ).

Aparelho de Herbst (FIG.3)O aparelho original de Herbst, in-

troduzido no início do século (Herbst,1910) apresentava bandas nos pri-meiros molares superiores e primei-ros pré-molares inferiores, para an-corar o mecanismo de pistão-êmbulo,provocando um avanço mandibular.Este mecanismo força a mandíbulapara uma posição mais anterior, sen-do que o paciente pode apresentar mo-vimentos mandibulares de abertura efechamento, assim como alguma la-teralidade. Com a reintrodução desteaparelho por PANCHERZ142, sofreumodificações, como a utlização de co-roas de aço e/ou “splints” de acrílico,substituindo as bandas. Outros pes-quisadores introduziram modifica-ções idealizadas para facilitar a adap-tação do mecanismo do aparelho(AMORI 5; D ISCHINGER 52;HAEGGLUNDI , SEGERDAL 79;SNODGRASS184-186) e até introduzi-ram mecanismos que procuram emu-la r seus e f e i tos ( JASPER,McNAMARA97).

O aparelho de Herbst utilizado nes-te grupo de pacientes corresponde aomodelo preconizado por MCNAMARAJr. , HOWE 119, tendo como

FIGURA 3 - Aparelho de Herbst.


ancoragem do sistema de avanço man-dibular um “splint” acrílico cobrindoos dentes póstero-superiores e os infe-riores, sendo que a porção superiorpode ser removível ou colada aos den-tes e a inferior sempre removível. Es-tes pacientes foram submetidos aomesmo protocolo de avanço mandibu-lar que os pacientes tratados com oaparelho de Frankel, apenas a abertu-ra vertical na região dos molares foimaior, cerca de 4mm.

O aplicação destes critérios aos 150casos tratados com o regulador funcio-nal de Frankel, 138 casos tratados como aparelho de Herbst e 72 casos trata-dos com aparelho extrabucal com tra-ção cervical, resultou numa amostraexperimental com as seguintes carac-terísticas:

- Grupo Extrabucal: 30 pacientes, 21do sexo masculino e 9 do feminino, comidades médias iniciais de 9 anos e 10 me-ses, e idades mínimas e máximas de, res-pectivamente, 9 anos e 11 anos e 9 meses.O tempo médio de tratamento foi de 21meses, com uma variação entre 11 e 45meses.

- Grupo Frankel: 35 pacientes, 14 dosexo masculino e 21 do feminino, e idadesmédias iniciais de 10 anos e 10 meses, comidades mínimas e máximas de, respectiva-mente, 9 e 12 anos. O tempo médio detratamento foi de 21 meses, com variaçãoentre 11 e 43 meses.

- Grupo Herbst: 29 pacientes, 16 dosexo masculino e 13 do feminino, e ida-des médias iniciais de 11 anos e 3 me-ses, com idades mínimas e máximas de,respectivamente, 9 anos e 7 meses e 12anos. O tempo médio de tratamento foide 14 meses, com variação entre 7 e 30meses.

Seleção do Grupo ControleO grupo controle foi selecionado

a partir do exame de todos os mode-los de estudo e radiografias cefalo-métricas pertencentes ao “Universityo f Mich igan E l ementa ry andSecondary Growth Study” (RIOLO etal.167) com dentaduras permanentescompletas. Isto foi feito para se certi-ficar que a relação de oclusão final,

apresentada pelos pacientes selecio-nados, se encontrava totalmenteestabelecida, evitando-se dúvidascomumente associadas à estas avali-ações durante a dentadura mista, ge-radas por relações molares de topo(NANDA131). Quando aplicável, aamostra controle foi sujeita às mes-mas regras de seleção utilizadas paraos grupos experimentais.

Este estudo longitudinal, em fun-ção de não ter usado critérios oclusaisna seleção de seus participantes, apre-senta muitos casos com evidentesmás-oclusões, acompanhados até amaturidade. Na seleção de nosso gru-po controle, o critério de seleção em-pregado foi a presença dos primeirosmolares e caninos permanentes em re-lação de Classe II, e a não instituiçãode terapia ortodôntica até a idade sele-cionada.

A aplicação destes critérios à totali-dade da amostra do “Michigan Elemen-tary Growth Study”, num total de 750casos, resultou em um grupo controlecom 29 pacientes, sendo 19 do sexomasculino e 10 do feminino e idades mé-dias iniciais de 10 anos 9 meses, comidades mínimas e máximas de, respecti-vamente, 9 anos e 7 meses e 11 anos e11 meses. O tempo médio de observaçãodeste grupo foi de 24 meses, com umavariação entre 11 e 32 meses.

Elaboração do CefalogramaAdaptou-se em cada radiografia um

folha de papel “ultraphan” de 18x24cm.Em seguida, com um lápis número 5, tra-çou-se sobre o negatoscópio as estruturasanatômicas. Estes traçados foramefetuados em sala escurecida, para facili-tar a visualização das estruturas anatômi-cas. As medidas foram angulares e linea-res, sendo as unidades utilizadas, o grau eo milímetro.

Delimitação das Estruturas Dentoes-queléticas e do Perfil Mole nas Telerradio-grafias (FIG. 4).

O traçado obedeceu os detalhes ana-tômicos preconizados por KROGMAN;SASSOUNI107; MARGOLIS 109;McNAMARA Jr.117; RICKETTS163;RIEDEL164; RIOLO167 pertinentes a

este trabalho (FIG. 4). As grandezas ce-falométricas derivadas (TAB. 1 e 2) sãojá bem estabelecidas entre os Ortodon-tistas, com exceção das grandezas 6-ENA Perp e 6-Pog Perp. A primeira, 6-ENA Perp, representa a distância linearentre o ponto mais mesial da coroa doprimeiro molar superior e uma perpen-dicular ao plano palatino (Espinha na-sal posterior – Espinha Nasal Anterior)passando pela Espinha Nasal Anterior.Indica o comportamento antero-poste-rior do primeiro molar superior. Caso adistância aumente, representa distali-zação do molar, caso diminua, mesiali-zação. A outra medida, 6-Pog Perp,acompanha o mesmo raciocínio, noarco inferior. É a medida linear do pon-to mais mesial dos primeiros molaresinferiores até uma perpendicular ao pla-no mandibular (Go-Me) passando porPogônio.

Método de AnáliseCada radiografia foi traçada pelo pri-

meiro autor, sendo então conferida peloDr. J.A. MCNAMARA Jr. quanto à fideli-dade das estruturas anatômicas. A exa-tidão deste método já foi anteriormentedeterminada (MCNAMARA JR., HOWE,DISCHINGER120), estando entre 0,1 e0,3mm a 0,1 a 0,2 graus, dependendoda variável avaliada.

Os pontos cefalométricos necessá-rios para as avaliações pretendidas fo-ram demarcados e numerados seguin-do a seqüência estabelecida pelo pro-grama de análise cefalométrica Tridea(MILLER et al.124,125) do Centro deCrescimento Humano da Universidadede Michigan. As radiografias foram en-tão digitalizadas em um digitalizadorSummagraphics (Fairfield, Conn., USA)sendo que os dados derivados foramprocessados em um terminal do MTS(Michigan Terminal System). As ima-gens dos dados foram então plotadas,sendo conferidas com os pontos de-marcados nos traçados cefalométricos,para assegurar sua exatidão. Após estafase, os dados de todos os pacientesforam transferidos para um banco dedados de pesquisa rápida (fast retrie-val data bank), baseado em fitas


FIGURA 5 - Inicial: A) Vista extraoral frontal e B) perfil.

A B

FIGURA 6 - Inicial: vistas intraorais A) direita; B) frontal; C) esquerda.

A B C

FIGURA 7 - Inicial: A) Cefalograma e B) grandezas cefalométricas.

A B

magnéticas acessáveis por um grupode subrotinas calábeis FORTRAN. To-das as funções estatísticas foram reali-zadas pelo Michigan Interative DataAnalysis System (MIDAS)64. Para seequiparar o grupo controle com os gru-pos experimentais quanto a diferentesampliações da imagem radiográfica, asdimensões lineares do grupo controleforam reduzidas em 4,7%.

Para avaliar os dados obtidos fo-ram realizadas as seguintes análises es-tatísticas:

a) Para se determinar o grau de si-milaridade entre os componentes den-tofaciais antes da instituição de qual-quer tratamento, os quatro grupos fo-ram comparados entre si por meio deuma análise de variância univariada(ANOVA). Quando um nível de signi-

ficância menor de 0,05 era observa-do, o método de Scheffe para compa-rações múltiplas era aplicado para de-terminar quais os grupos que diferi-

am. A importância desta avaliação estáno fato de estabelecer se, inicialmen-te, todos os grupos apresentavam ar-quiteturas cranio-faciais semelhan-

RB9-10

IDADE 9-10NORMAL INICIAL

NAP 0 13S-N 69 70SNA 81 86A-NPerp 0 5

SNB 76 79P-NPerp -6 -2

SN.ANSPNS 7 7EIXO Y 0 -2SN.GoGn 32 32FMA 24 26

1.PP 110 118IMPA 93 91

ANL 100 120Co-A 85 87Co-Gn 105 106ANS-Me 60 62Co-Go 51


FIGURA 8 - Final: A) vista extraoral frontal e B) perfil.

A B

FIGURA 9 - Final: vistas intraorais A) direita; B) frontal; C) esquerda.

A B C

tes, para possibilitar comparações di-retas entre as diversas modalidades detratamento instituídas (TAB. 1).

b) Uma vez que os períodos de ob-

servação foram variáveis para cada in-divíduo, ou seja, tempo de tratamentodistintos, estas alterações foram então“anualizadas”, ou seja, divididas pelo

número de meses de observação e mul-tiplicadas por 12, equiparando todosos indivíduos dos quatro grupos avali-ados. As “alterações “anualizadas””,referentes aos quatro grupos avaliados,foram comparadas entre si, novamentecom uma análise de variância (ANOVA)e teste de Scheffe. (TAB.2).

Casos Clínicos IlustrativosPara melhor elucidar a utilização

clínica dos dois aparelhos funcionais,FR-2 de Frankel e Herbst, foram sele-cionados dois casos tratados na clíni-ca do Professor James McNamara Jr.,que se encontram ilustrados a seguir,com suas respectivas cefalometrias esobreposições.

FRANKEL FR-2Paciente R.B., do sexo masculino, de

FIGURA 10 - Final: A) Cefalograma e B) grandezas cefalométricas.

A

RB14-3

IDADE 9-10 12-8 14-3NORMAL INICIAL APÓS FRANKEL FINAL

NAP 0 13 8 8S-N 69 70 74 75SNA 81 86 86 86A-NPerp 0 5 5 5

SNB 76 79 82 82P-NPerp -6 -2 +2 +3

SN.ANSPNS 7 7 7 6EIXO Y 0 -2 0 +1SN.GoGn 32 32 32 31FMA 24 26 23 22

1.PP 110 118 116 118IMPA 93 91 92 92,5

ANL 100 120 120 130Co-A 85 87 92 93Co-Gn 105 106 114 119ANS-Me 60 62 66 67Co-Go 51 55 58 B


9 anos 10 meses de idade, na denta-dura mista, apresentando malocclusãode Classe II, div. 1. Tratado com a apa-relho de Frankel FR-2 e aparelhos fi-xos Straight-wire, num total de 4anos. (FIG. 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11).

HERBSTPaciente C.C., do sexo feminino, de

15 anos de idade, na dentadura perma-nente, apresentando malocclusão deClasse II, div. 2. Paciente foi submetidaà descompensação ortodôntica pré-orto-pédica, protruindo e intruindo os incisi-vos superiores, tornando-a um caso deClasse II, div. 1. Após o tratamento como aparelho de Herbst o caso foi termina-do com aparelhos fixos Straight-wire,num total de 25 meses. (FIG. 12, 13, 14,15, 16, 17, 18, 19).

ResultadosComparação Intergrupos PRÉ-tratamento (TABELA 1)

A TABELA 1 apresenta os resulta-dos da análise de variância (ANOVA) eteste de Scheffe, na comparação inter-grupos, na fase de pré-tratamento, parase determinar o grau de similaridade

dos diversos grupos quanto aos seus va-lores cefalométricos. Das 270 compa-rações efetuadas, aproximadamente86% não apresentaram diferenças esta-tisticamente significantes. Evidenciou-se portanto, uma grande similaridadeentre os padrões dentoesqueléticos dos4 grupos avaliados, principalmente en-tre os 3 grupos experimentais. Mesmoquando se observou diferenças estatis-ticamente significantes, estas nunca fo-ram maiores que um desvio-padrão.Ocorreu uma expressiva similaridadeentre os grupos com referência às vari-áveis correspondentes à base do crânio,denotando que suas arquiteturascranianas eram comparáveis.

Comparação Intergrupos dasAlterações Anualizadas (TAB.2)

DiscussãoEm função dos diferentes enfoques

utilizados neste trabalho, a primeiraparte da discussão se ocupará com ascaracterísticas iniciais desta amostra,como a composição dos distintos gru-pos, sua comparabilidade e outros as-pectos relevantes. A seguir, serão dis-

cutidos os resultados verificados nascomparações intergrupos.

Características Iniciais do GrupoControle e dos GruposExperimentais

Quando se objetiva comparar dis-tintos grupos de pacientes, tratadoscom aparelhos que promovem efeitosseletivos sobre o crescimento cranio-facial, torna-se imperativa a compa-ração entre seus componentes, antesque qualquer terapia seja instituída,para determinar seus graus de simi-laridade cefalométrica. Isto se justi-fica em função do grande impacto daseleção e composição dos grupos a se-rem comparados, na validade dasconclusões inferidas e na limitaçãodas generalizações efetuadas. Umadas maiores fontes potenciais de “im-purezas” em um trabalho desta linha,advém da possibilidade de existiremdessemelhanças importantes entre osgrupos comparativos. O teste de equi-valência pré-tratamento é, portanto,extremamente importante, de modo apropiciar uma relativa segurançaquanto a comparabilidade entre os

A

B

C

FIGURA 11 - A) sobreposição total inicial/final; B) sobreposição maxilar inicial/final; C) sobreposição mandibular inicial/final.

RB9-1014-3

RB9-1014-3

RB9-1014-3


A B

FIGURA 12 - Inicial: A) vista extraoral frontal e B) perfil.

A B CFIGURA 13 - Inicial: vistas intraorais A) direita B) frontal; C) esquerda.

diversos grupos, uma vez que quantomaior a homogeneidade verificada,mais diretas e confiáveis as inferênci-as estabelecidas.

Esta preocupação em avaliar ahomogeneidade entre os grupos com-parados não é freqüente na literatura,a minoria das publicações revisadas

efetuaram esta aval iação 12,18-

20,21,27,38,60,80,118,120,161,196. Um pon-to em comum entre estas avaliações ésua relativa contemporaneidade, umavez que elas só se tornaram mais po-pulares no final da década de 70, e demaneira geral, estão presentes em pu-blicações de determinados grupos depesquisadores.

O grau de homogeneidade inter-grupos foi bastante satisfatório emdiversos dos componentes avaliados(Tabela 1). Esta homogeneidade se re-fletiu principalmente na base crania-na, certificando que inicialmente, osindivíduos pertencentes aos distintosgrupos eram comparáveis em tama-nho, o que propiciou comparações di-retas utilizando variáveis lineares,sem a necessidade de ajustes.

FIGURA 14 - Inicial: A) Cefalograma e B) grandezas cefalométricas.

A

CC15.0

B

IDADE 15-0VALOR NORMAL INICIAL

NAP 0 12S-N 72 70SNA 82 88A-NPerp +1 3,5

SNB 80 81P-NPerp -2 -4

SN.ANSPNS 7 6EIXO Y 0 +1SN.GoGn 32 21FMA 23 19

1.PP 110 122IMPA 95 100

ANL 100 130Co-A 94 94Co-Gn 120 112ANS-Me 67 62Co-Go 59


A B CFIGURA 17 - Final: vistas intraorais A) direita; B) frontal; C) esquerda.

A B

FIGURA 16 - Final: A) vista extraoral frontal e B) perfil.FIGURA 15 - Vista lateral do aparelhode Herbst instalado.

As discrepâncias verificadas narelação espacial, posição, forma e ta-manho da maxila e da mandíbula fo-ram também mínimas. Já as variáveis

dos outros componentes avaliados,como o vertical e os dentoalveolares,apresentaram maiores discrepâncias,refletindo de certa forma, a natureza

de um trabalho retrospectivo. Eviden-temente, quando da seleção da tera-pia para cada caso individual, os clí-nicos utilizaram certos critérios, obje-

FIGURA 18 - Final: Cefalograma e grandezas cefalométricas.

A

CC17.1

B

IDADE 15-0 17-1VALOR NORMAL INICIAL FINAL

NAP 0 12 11S-N 72 70 72SNA 82 88 88A-NPerp +1 3,5 3,5

SNB 80 81 82P-NPerp -2 -4 -3

SN.ANSPNS 7 6 6EIXO Y 0 +1 +2SN.GoGn 32 21 22FMA 23 19 19

1.PP 110 122 122IMPA 95 100 110

ANL 100 130 130Co-A 94 94 97’Co-Gn 120 112 118ANS-Me 67 62 65Co-Go 59 62


tivos e subjetivos, que influenciaramdecisivamente na composição final decada grupo individualmente. Estes cri-térios de seleção, por sua vez, refle-tem o conhecimento sobre o “modusoperandi “ de cada aparelho e a expe-riência clínica do profissional que o uti-liza. De maneira geral, o grupo seleci-onado como controle, apresentou umatendência a um maior crescimento ver-tical e maior altura facial que os gru-pos experimentais, sendo que as dife-renças mais evidentes foram em rela-ção ao grupo extrabucal, que por suavez, evidenciou uma maior protrusãodos incisivos superiores.

Ficou patente, portanto, que o gru-po escolhido como controle apresen-tou pequenas diferenças, não obstanteestatisticamente significantes, em re-lação aos grupos experimentais, em-bora suas relações oclusais fossem se-melhantes (Classe II). Esta observa-ção reforça a idéia da multiplicidadede possíveis arranjos esqueléticos ve-rificados nos pacientes apresentandoesta relação oclusal 115,130. Uma fortepossibilidade é que o padrão esquelético

deste grupo controle represente a mé-dia real observada na população comrelação molar de Classe II, enquantoque os grupos experimentais corres-pondem aos pacientes que, na opiniãodos clínicos que os trataram, melhorresponderiam às terapias preconiza-das.

Com referência ao grupo controleutilizado, ressalte-se que grupos con-troles com relações molares idênticasaos grupos experimentais, com más-oclusões de Classe II, constituem tam-bém minoria na literatura. Das publi-cações compulsadas, poucas empre-garam grupos controle desta natureza1 3 , 2 8 , 6 0 , 6 1 , 7 4 , 8 8 , 1 0 8 , 1 1 8 , 1 2 0 , 1 3 6 , 1 4 2 , 1 4 3 -

5,147,152,166,196,202,203. Nestas publicaçõestambém se verificam algumas diferen-ças entre os grupos experimentais e ogrupo controle, e em nenhuma se uti-lizaram tantas variáveis cefalométri-cas quanto neste trabalho. É de se es-perar que, quanto maiores os núme-ros de variáveis utilizadas, e de gru-pos experimentais avaliados, maioresserão as chances de se verificarem di-ferenças com significância estatística.

Esta dificuldade de se utilizar gru-pos controles com Classe II é óbvia,em função de raríssimos estudos lon-gitudinais de pacientes apresentandoesta má-oclusão, acompanhados porperíodos de tempo razoáveis. Os es-tudos longitudinais clássicos publica-dos, como o “Bolton-Brush GrowthStudy”, se restringiu a pacientes comoclusões ideais e o “Michigan Elemen-tary School Growth Study” não utili-zou qualquer critério oclusal na sele-ção de seus componentes, combinan-do pacientes com e sem más-oclusões.Notórias exceções são os trabalhos deCARTER43, que acompanhou umaamostra com estas característicasoclusais, dos 12 aos 17 anos em mé-dia, e BUSCHANG et al.40,41, cujo ex-perimento abrangeu um período detempo maior, dos 6 aos 15 anos deidade.

A necessidade da utilização de gru-pos controles em trabalhos comparan-do os efeitos de diferentes aparelhos écondição “sine qua non”, uma vez quea simples comparação entre pacientestratados não distingue entre alterações

A

B

C

FIGURA 19 - A) sobreposição total inicial/final; B) sobreposição maxilar inicial/final; C) sobreposição mandibular inicial/final.

CC15.017.1

CC15.017.1

CC15.017.1


TABELA 1Análise de variância (ANOVA) e teste de Scheffe da comparação entre os valores obtidos para os grupos controle (C),

Extrabucal Cervical (EB), Frankel (FR) e Herbst (HE) na fase pré-tratamento.

Variáveis Controle Extra-bucal Frankel Herbst Significâncian=29 n=30 n=35 n=29

X D.P. X D.P. X D.P. X D.P. C-EB C-FR C-HE EB-FR EB-HE FR-HR

128,8 3,6 126,9 4,6 128,8 5,1 128,4 3,5 NS NS NS NS NS NS

72,6 2,9 73,0 2,2 72,0 3,6 71,7 3,7 NS NS NS NS NS NS

45,9 2,2 45,5 2,7 45,5 2,9 45,8 2,3 NS NS NS NS NS NS

80,9 3,6 81,3 2,7 80,9 3,4 82,3 3,9 NS NS NS NS NS NS

-0,1 3,6 -0,7 2,5 -0,7 2,1 0,3 3,4 NS NS NS NS NS NS

90,2 4,2 89,3 3,7 89,1 4,9 89,2 3,8 NS NS NS NS NS NS

75,4 2,8 76,4 2,7 75,3 3,4 76,6 3,2 NS NS NS NS NS NS

-8,8 5,0 -8,2 3,9 -9,3 4,9 -7,4 5,7 NS NS NS NS NS NS

132,2 4,4 128,8 5,3 130,7 4,6 128,6 5,1 ** NS ** NS NS NS

110,9 5,0 108,6 4,2 109,2 4,5 109,4 5,1 NS NS NS NS NS NS

51,9 3,7 51,8 3,5 51,6 3,5 53,4 3,8 NS NS NS NS NS NS

71,7 3,5 71,2 3,6 71,3 3,1 72,1 3,8 NS NS NS NS NS NS

5,6 2,1 4,9 1,4 5,6 1,9 5,7 2,0 NS NS NS NS NS NS

10,3 5,0 9,1 4,9 9,8 5,4 10,1 5,3 NS NS NS NS NS NS

2,5 2,6 2,0 2,1 3,2 2,3 3,4 2,6 NS NS NS * * NS

34,8 3,6 30,9 3,2 33,1 5,8 31,4 5,0 ** NS ** NS NS NS

-3,6 3,0 -1,8 3,3 -2,9 4,8 -1,8 3,5 NS NS NS NS NS NS

28,5 3,3 25,3 4,3 27,3 4,8 25,9 5,2 ** NS * NS NS NS

6,2 2,8 6,0 2,9 7,6 3,7 6,1 2,8 NS NS NS * NS NS

19,2 2,9 18,0 3,3 18,3 4,8 16,6 3,8 NS NS * NS NS NS

114,3 5,2 108,6 5,4 111,7 6,0 111,0 4,6 *** NS * NS * NS

66,4 4,0 62,0 4,1 63,0 4,7 63,1 4,1 ** * * NS NS NS

70,1 3,9 69,4 4,6 69,7 4,4 70,7 4,9 NS NS NS NS NS NS

25,1 6,1 28,4 7,3 24,7 6,4 25,1 7,6 NS NS NS * NS NS

106,1 5,9 109,7 6,9 105,5 6,6 107,4 7,4 * NS NS * NS NS

112,3 5,8 115,7 6,2 113,1 6,6 113,5 7,0 * NS NS NS NS NS

4,0 2,4 5,0 2,2 4,3 2,1 4,2 2,4 NS NS NS NS NS NS

28,4 2,0 27,2 2,2 27,5 2,3 27,3 2,7 NS NS NS NS NS NS

32,7 2,9 32,8 2,1 31,0 2,5 31,3 2,8 NS * NS ** * NS

20,3 2,4 18,7 1,7 19,6 1,9 19,9 1,8 ** NS NS NS * NS

27,8 6,3 24,7 6,0 25,2 5,4 25,4 5,0 * NS NS NS NS NS

96,4 6,5 96,6 5,9 95,6 6,9 96,3 6,9 NS NS NS NS NS NS

5,2 2,1 3,5 1,9 3,9 2,2 3,8 1,9 ** * * NS NS NS

40,5 2,3 38,6 2,2 39,9 3,4 39,4 2,3 * NS NS NS NS NS

31,7 2,3 31,0 2,5 32,0 2,5 30,9 2,4 NS NS NS NS NS NS

29,3 1,9 28,2 2,1 28,4 2,2 28,3 1,7 NS NS NS NS NS NS

NS= não significante*P < 0,05**P < 0,01***P < 0,001

Ba.SN

S-N

S-Ba

SNA

A-N Perp

Co-A

SNB

Pog-N Perg

Ar.GoMe

Co-Gn

Co-Go

Go-Gn

ANB

NAPog

WITS

SN.GoGn

BaN.PtmGn

FMA

SN.PP

SN.PO

N-Me

ENA-Me

S-Go

1.NA

1.SN

1.PP

1-NA

1-PP

6-ENA Perp

6-PP

1.NB

IMPA

1-NB

1-GoMe

6-Pog Perp

6-GoMe

provocadas por crescimento e/ou tra-tamento, sendo que muitos dos “efei-tos” constatados derivam-se do cres-cimento craniofacial normal unicamen-te. Um cenário ideal, para se distinguiras alterações derivadas do crescimen-to das correspondentes ao tratamen-to, seria o acompanhamento paralelo

e contemporâneo de um grupo de pa-cientes com similar estrutura craniofa-cial ao grupo que é submetido à terapiaa ser avaliada. Uma outra possibilida-de menos dispendiosa é a utilização dasdocumentações de pacientes não tra-tados, obtidas em décadas passadasem Centros de Crescimento e Desen-

volvimento Humano das diversas ins-tituições internacionais. Estes estudos,particularmente na América do Norte eEuropa, não mais serão repetidos e hámuito tempo foram interrompidos, emfunção de normas restringindo a utili-zação de radiografias para fins outrosque o de diagnóstico.


Comparação das AlteraçõesProvocadas pelo Tratamentocom Distintos Aparelhos

Esta comparação visa estabelecerse as alterações provocadas pelo cres-cimento, no caso do grupo controle,ou pelo crescimento associado ao tra-tamento, nos grupos experimentais,

foram suficientes para produzir modi-ficações significantes nos relaciona-mentos esqueléticos e dentários. Parase ter uma perspectiva realista do efei-to de cada aparelho, não basta com-parar isoladamente os resultados ob-tidos nas avaliações intragrupos, an-tes e após o período de observação

em função dos distintos períodos detempo que cada grupo foi acompanha-do. Esta avaliação não se presta a com-parações diretas entre eles, apenasaponta o comportamento individual decada grupo. Uma outra significante li-mitação desta metodologia refere-se àsconclusões que podem ser inferidas,

TABELA 2Análise de Variância (ANOVA) e teste de Scheffe da comparação entre os valores obtidos para os grupos controle (C),

Extrabucal Cervical (EB), Frankel (FR) e Herbst (HE) das diferenças anualizadas.

Variáveis Controle Extra-bucal Frankel Herbst Significâncian=29 n=30 n=35 n=29

X D.P. X D.P. X D.P. X D.P. C-EB C-FR C-HE EB-FR EB-HE FR-HR

NS= não significante*P < 0,05**P < 0,01***P < 0,001

Ba.SN 0,2 1,4 0,0 1,0 0,0 0,9 -0,7 1,0 NS NS ** NS * *

S-N 0,9 1,0 0,7 0,5 1,0 0,8 0,9 1,1 NS NS NS NS NS NS

S-Ba 0,9 0,7 0,8 0,8 0,7 0,9 0,6 1,0 NS NS NS NS NS NS

SNA -0,1 1,6 -0,9 0,6 -0,3 0,7 -0,4 0,8 ** NS NS * NS NS

A-N Perp 0,0 1,0 -1,1 0,7 -0,6 0,9 -0,6 1,9 *** * * NS NS NS

Co-A 1,4 0,8 0,5 0,8 1,3 0,9 0,7 1,0 ** NS ** *** NS **

SNB 0,1 1,4 0,1 0,7 0,6 0,8 1,3 1,2 NS * *** NS *** **

Pog-N Perp 0,5 1,4 0,1 1,3 0,6 2,1 1,5 2,6 NS NS * NS ** *

Ar.GoMe -0,2 0,9 -0,4 1,1 -0,2 1,5 0,8 1,6 NS NS ** NS *** **

Co-Gn 2,1 0,9 2,6 1,2 3,8 1,4 4,4 1,6 NS *** *** *** *** NS

Co-Go 0,9 1,0 1,6 1,5 2,4 1,5 2,4 1,3 NS *** *** * * NS

Go-Gn 1,5 0,6 1,5 1,2 2,0 1,3 2,2 2,0 NS NS * NS * NS

ANB -0,2 0,6 -1,1 0,5 -0,9 0,7 -1,7 0,9 *** *** *** NS *** ***

NAPog -0,7 1,2 -2,7 1,1 -2,2 1,7 -3,6 2,0 *** *** *** NS * ***

WITS 0,0 2,2 -1,0 1,1 -1,9 1,9 -4,9 2,7 * *** *** NS *** ***

SN.GoGn -0,2 1,4 0,0 1,0 0,0 1,2 0,0 1,3 NS NS NS NS NS NS

BaN.PtmGn 0,1 0,9 -0,1 0,9 0,0 0,9 0,4 1,3 NS NS NS NS * NS

FMA -0,3 1,0 0,2 1,1 0,2 1,4 0,4 1,7 NS NS NS NS NS NS

SN.PP 0,4 1,4 0,7 1,2 0,3 0,9 0,2 1,6 NS NS NS NS NS NS

SN.PO 0,5 1,5 0,1 0,9 0,0 0,8 0,1 0,9 NS NS NS NS NS NS

N-Me 2,3 2,1 3,2 1,3 3,7 1,6 3,7 2,1 * ** * NS NS NS

ENA-Me 0,8 0,9 1,2 1,0 2,2 1,3 2,0 1,9 NS *** *** ** * NS

S-Go 1,6 0,8 2,3 1,1 2,8 1,3 3,0 1,3 * *** *** NS * NS

1.NA 0,4 1,3 -2,3 5,6 -3,0 4,3 -0,9 6,7 * ** NS NS NS NS

1.SN 0,3 1,4 -3,2 5,8 -3,3 1,4 -1,3 6,7 ** ** NS NS NS NS

1.PP 0,7 1,2 -2,5 5,4 -3,0 4,2 -1,1 6,1 ** *** NS NS NS NS

1-NA 0,4 0,6 -1,4 1,9 -1,0 1,5 -0,3 2,2 *** *** NS NS ** NS

1-PP 0,4 0,6 0,4 0,9 0,5 0,8 0,9 1,1 NS NS * NS * NS

6-ENA Perp -0,6 0,9 0,4 1,4 0,5 1,4 1,7 2,1 ** ** *** NS *** ***

6-PP 0,8 0,5 1,0 0,8 0,7 0,9 -0,1 0,9 NS NS *** NS *** ***

1.NB 0,3 1,4 -1,0 2,3 1,6 2,8 4,8 3,8 NS NS *** *** *** ***

IMPA 0,3 1,3 -1,3 2,4 1,0 2,8 3,5 4,5 * NS *** ** *** ***

1-NB 0,2 0,5 -0,3 0,8 0,8 1,0 1,7 1,4 NS ** *** *** *** ***

1-GoMe 0,9 0,4 0,2 1,0 0,5 0,9 -0,1 1,2 ** NS *** NS NS *

6-Pog Perp -0,1 0,5 0,2 1,1 -0,1 0,9 -0,9 1,3 NS NS *** NS *** **

6-GoMe 0,7 0,4 0,6 0,7 1,7 1,0 1,1 1,0 NS *** *** *** *** NS


uma vez que uma dada alteração, sig-nificante em um grupo tratado, nãopode ser automaticamente considera-da como um efeito do tratamento, umavez que pode estar relacionada sim-plesmente ao crescimento normal. Por-tanto, estas informações têm apenasum valor subsidiário à comparação queleva em consideração as diferençasentre os grupos experimentais e o gru-po controle, equilibradas quanto ao pe-ríodo de observação, ou seja, as alte-rações “anualizadas” (TAB. 2). Estacomparação contrasta as alteraçõesprovocadas pela associação do uso dedistintos aparelhos ao crescimento,com as que se observa unicamente como crescimento normal dentro de perío-dos de tempo iguais.

Alterações no ComponenteMaxilar

De maneira geral, os aparelhos avali-ados apresentaram efeitos peculiares so-bre a posição sagital maxilar, com umamaior restrição no seu desenvolvimentoanterior no grupo tratado com o aparelhoextrabucal (TAB. 2), particularmentequando o ponto A foi usado como refe-rência, o que está de acordo com os resul-tados de inúmeros auto-r e s 1 1 , 1 7 , 1 9 , 2 6 , 3 8 , 8 1 , 9 1 , 9 8 , 1 0 1 , 1 0 3 , 1 2 1 ,

129,132,162,166,175,201-203. Ressalte-se queo ponto A está sujeito às alterações naposição sagital dos incisivos superiores100

e como no grupo extrabucal ocorreu umadiminuição de sua inclinação axial e pro-trusão (_1 .NA, _1 .SN, _1 .PP, _1 -NA), este efeitopoderia mascarar a leitura da retrusãomaxilar.

O efeito dos dois aparelho funcio-nais, de Frankel e de Herbst, apesar deperceptível, foi de intensidade muitomenor, concordando com os resulta-dos de COURTNEY, HARKNESS,HERBISON 47; FALCK 60; FALCK,FRANKEL 61; FRANKEL 66-68;FRANKEL, REISS70; GHAFARI74; HA-MILTON, SINCLAIR, HAMILTON80;MCNAMARA J r. , BOOKSTEIN,SHAUGHNESSY 118; OMBLUS et al.137; ROBERTSON 168 e SCHOLZ 178. So-mente a variável A-N Perp demonstrousignificância estatística dos grupos

tratados com estes aparelhos em rela-ção ao grupo controle, sendo que a di-ferença entre eles permaneceu por vol-ta de 0,5 a 0,6mm. Não se caracteri-zou portanto, efeitos severamente res-tritivos destes aparelhos funcionaissobre o crescimento maxilar, contrari-ando as opiniões de CREEKMORE,RADNEY 49; GIANELLY, ARENA,BERNSTEIN 77; NIELSEN 133;OWEN139,140 e ROBERTSON168 que ve-rificaram esta restrição para o apare-lho de Frankel e HANSEN, PAN-CHERZ 82; PANCHERZ 142,144,152;PANCHERZ, HANSEN 148; PANCHERZ,FACKEL150 e VALANT, SINCLAIR196

para o aparelho de Herbst. Estes resul-tados, inclusive foram menos expres-sivos que os verificados com outrosaparelhos funcionais, como o ativador,que notoriamente provoca uma dimi-nuição no crescimento anterior maxi-lar, de modo tão significante, que seuefeito recebeu o rótulo de “EfeitoAt ivador” por HARVOLD,VARGEVICK85; HOTZ96 e WOODSIDE205. O mecanismo pelo qual os apare-lhos funcionais provocam uma restri-ção no crescimento maxilar baseia-seno estiramento provocado na muscu-latura protrusiva, quando do avançomandibular. Esta força no sentidodistal é transmitida pelo aparelho àdentadura superior e desta à base ós-sea, influenciando decisivamente nodesenvolvimento desta região 71. Estadiscrepância de resultados pode estarrelacionada a inúmeras variáveis,como a construção dos aparelhos, suainstalação, adaptação e um adequadoperíodo de treinamento por parte do pa-ciente61,66,67,68,69,70.

Um resultado surpreendente foi omenor aumento do comprimento efe-tivo da face média (Co-A) no grupo tra-tado com o aparelho de Herbst, em com-paração com o aparelho de Frankel,uma vez que ambos demonstraram umcomportamento quase idêntico nasoutras variáveis. Como esta avaliaçãoutiliza um ponto posterior, localizadono côndilo mandibular, um posiciona-mento anterior desta estrutura, acom-panhando um remodelamento do osso

temporal, pode indicar uma diminui-ção do comprimento efetivo maxilar.Este maior deslocamento mesial detoda a cavidade glenóide foi constata-do em pacientes tratados com o apare-lho de Herbst, radiograficamente porPANCHERZ145, por meio de Ressonân-cia Magnética por RUF, PANCHERZ173

por outros pesquisadores para oAtivador23,197 e em animais experi-mentais 189,206.

Alterações no ComponenteMandibular

Um dos resultados mais significati-vos nos grupos tratados com aparelhosfuncionais, foi o aumento significante-mente maior nas dimensões mandibula-res, em relação aos grupos controle e aotratado com a tração extrabucal cervical(TAB. 2). No comprimento efetivo da man-díbula (Co-Gn), por exemplo, os incremen-tos “anualizados” verificados para os gru-pos controle e extrabucal foram, respecti-vamente, de 2,1 mm e 2,6 mm, enquantonos grupos tratados com aparelhos fun-cionais este aumento foi de 3,8 mm e 4,4mm, respectivamente para os grupos tra-tados com aparelhos de Frankel e Herbst.Estes valores indicam, que em relação aogrupo controle, a taxa de crescimentomandibular dos casos tratados com o apa-relho de Herbst foi 100% maior, e nos sub-metidos ao tratamento com o aparelho deFrankel, 90% maior. Estes resultados,guardadas as devidas diferençasmetodológicas, estão de acordo com osverificados para o aparelho deFrankel60,61,67,116,118,120,134,137,139,157,

165, e o aparelho de Herbst 3,47, 63, 74, 82, 94,

106,108,120,142,143,148,150, 153,154,155, 173,

196. Para estes autores, a modificação pos-tural mandibular altera seu equilíbriobiomecânico e funcional, promovendoum estímulo à uma maior histodiferen-ciação condilar, aumentando as dimen-sões mandibulares. Baseando-se em seusresultados e nos obtidos com animaisexperimentais, o paradigma defendidopor estes autores estabelece que a man-díbula não apresenta um tamanho finalpré-determinado geneticamente, estan-do na dependência de estímulosepigenéticos locais.


Deve-se ressaltar que estes resultados sãocontestados em muitas publica-ções1,2,49,75,76,77,80,88,89, 133,161,168, 181, em queos pesquisadores não constataram um cresci-mento mandibular significantemente maiorem pacientes tratados com aparelhos funcio-nais, quando comparados aos pacientes nãotratados ou tratados com aparelhos fixos, sen-do que as alterações verificadas encontram-sedentro do potencial genético dos indivíduos.Não foi caracterizada, entretanto, ametodologia para se quantificar este “potencialgenético”.

Constatou-se que estes incre-mentos significantes nos grupos tra-tados com os aparelhos funcionaisse repetiram, ainda com maior inten-sidade, na altura do ramo mandibu-lar (Co-Go), demonstrando um incre-mento pelo menos 2,5 vezes maiorem relação ao grupo controle, fatoeste também verificado em outraspesquisas 80,118. Curiosamente, osincrementos correspondentes aocomprimento do corpo (Go-Gn), en-tretanto, apresentaram resultadosmenos expressivos, em que apenas ogrupo tratado com o aparelho deHerbst se sobressaiu.

Os pacientes tratados com apare-lho extrabucal cervical, por sua vez,embora tenham demonstrado um cres-cimento significante nas dimensõesmandibulares na comparação intra-grupos, entre as fases de pré e pós-tra-tamento, estes incrementos não foramsuficientes para diferenciá-los do gru-po controle (TAB. 2). Não se constatouportanto, o aumento na taxa de cres-cimento mandibular, aventado porBAUMRIND et al.16,18-20, mas nãosubstanciado por ODEGAARD 135. Anão constatação de diferenças signifi-cantes entre o grupo controle e o tra-tado com a tração extrabucal, de certamaneira aumenta a segurança sobre avalidade do primeiro, uma vez que umresultado indicando aumentos signi-ficantes da taxa de crescimento man-dibular em todos grupos experimentaispoderia gerar dúvidas sobre a sua re-presentatividade como padrão típico docrescimento normal de pacientes commás-oclusões de Classe II, contempo-

râneos. Esta possibilidade é bastantereal, pois os pacientes do grupo con-trole foram radiografados entre as dé-cadas de 40 e 50 e os pacientes dosgrupos experimentais no final da dé-cada de 70 e início da de 80, e não sedeterminou ainda o efeito das tendên-cias seculares sobre as taxas de cresci-mento craniofacial 192. Com relação aestes pacientes em particular, tudo in-dica que são comparáveis e ainda re-presentativos desta população.

Uma outra alteração significante,específica do grupo tratado com o apa-relho de Herbst, foi o ângulo goníaco(Ar.GoMe) apresentando um compor-tamento distinto dos outros grupos,com um aumento nesta variável, en-quanto a tendência geral foi de umadiminuição. Este aumento no ângulogoníaco foi também verificado porPANCHERZ 143; PANCHERZ, HANSEN148 e PANCHERZ, FACKEL 150;PAULSEN et al. 154. Uma explicaçãopara este fato seria que as alteraçõesfuncionais advindas do posicionamen-to anterior da mandíbula induziriamremodelações ósseas específicas namandíbula, tal como um crescimentomais posterior do côndilo, o que au-mentaria o ângulo goníaco e conse-qüentemente, o comprimento efetivomandibular.

Estes efeitos em conjunto, provo-cados pelos dois aparelhos funcionais,Frankel e Herbst, resultaram no au-mento do grau de protrusão mandibu-lar nos pacientes tratados com estasterapias, caracterizando uma respos-ta altamente positiva (Tabela 2) numamá-oclusão em que a presença doretrognatismo mandibular é a norma115. O grupo tratado com o aparelhode Herbst foi o que mais se sobressaiu,apresentando incrementos significan-temente maiores que o grupo tratadocom aparelho de Frankel, sendo queeste último foi superior somente aogrupo controle.

Este resultado altamente positivodo aparelho de Herbst encontra res-paldo inconteste na literatura, umavez que observações semelhantes fo-ram re la tadas por AELBERS,

DERMAUT 3; HILGERS 94; LAI,McNAMARA 108; MCNAMARA Jr.,HOWE, DISCHINGER 120; PANCHERZ142-145; PANCHERZ, RUF, KOHLHAS153 e VALANT, SINCLAIR 196. Os resul-tados menos evidentes propiciadospelo aparelho de Frankel, ainda quepositivos, são corroborados pelos deADENWALLA, KRONMAN 2; BATTAGEL12; FALCK 60; FALCK, FRANKEL 61;FRANKEL, REISS 70 e REMMER et al.161. Estes resultados, entretanto, sãocontes tados po r ADAMS 1;CREEKMORE, RADNEY 49; GIANELLYet al. 76; HAMILTON, SINCLAIR, HA-MILTON 80; HAYNES 88,89; NIELSEN133 e ROBERTSON 168. CREEKMORE,RADNEY 49 verificaram uma grandevariabilidade de resposta individual,o que pode influenciar os resultados,dependendo do número de pacientescom vetores de crescimento favorá-veis dentro da composição de cadaamostra avaliada. O pequeno aumen-to no grau de protrusão mandibularverificado no FR-2 (SNB=0,6 graus /Pog-N Perp= 0,5mm / SN.Pog=0,6graus) certamente foi influencia-do pelo aumento significante da al-tura do terço inferior da face.MCNAMARA Jr. 117 evidenciou estainterrelação altura facial inferior xposição sagital mandibular, verifican-do que quanto maior o aumento nadistância ENA-Me, mais retruída seráa posição da mandíbula. Como estespacientes não foram submetidos auma fase pré-aparelho funcional,com aparelhos fixos para eliminar ascompensações dentárias, diminuindoa sobremordida e corrigindo as incli-nações axiais dos dentes anteriores,o avanço da mandíbula fatalmenteteve que ser realizado numa posiçãomais inferior, o que tende a aumen-tar a altura do terço inferior da face.Teoricamente, a intrusão prévia dosincisivos proporciona um avançomandibular numa posição mais pa-ralela ao plano oclusal funcional, nãoaumentando as dimensões verticaistão substancialmente, proporcionan-do uma melhor participação da man-díbula no perfil facial.


A constatação da estabilidade daposição sagital mandibular nos paci-entes submetidos à tração extrabucalacorda com outros resultados na lite-ratura11,19,20,26,38,91,166,175. Estas evi-dências, associadas a de outros auto-res 11,48,81,129,159,162,190 que verifica-ram uma diminuição ou estabilidadedestas variáveis , indicam que a corre-ção ortodôntica com este tipo de apa-relho não propicia um deslocamentomais anterior da posição espacial damandíbula, o que reforça o papel dainibição do crescimento anterior damaxila na tentativa de diminuição daconvexidade facial.

Alterações nas RelaçõesMaxilomandibulares

Ficou evidente a diminuição do graude discrepância maxilomandibular(ANB, WITS) e da convexidade facial(NAPog), em todos os grupos experimen-tais, substanciando quase que umaunanimidade na literatura com relaçãoaos aparelhos extrabucais11,26,38,91,103,129,166,175,201,202, Frankel12,13,14,60,61,67,74,116,118,120 e o de Herbst74,82,120,137,142,150,151,153,154,176,196.

Entretanto, ocorreram diferençassignificantes quanto ao mecanismopelo qual os dois aparelhos funcionaisafetaram este relacionamento, emcomparação com o aparelho extrabu-cal. No caso do aparelho extrabucalcervical, por exemplo, esta constata-ção, aparentemente positiva, deve serconsiderada com reservas, uma vezque não leva em conta se as alteraçõesverificadas nas posições sagitais damaxila e da mandíbula foram favorá-veis. A correção advinda com este apa-relho, reduzindo a protrusão maxilare mantendo a posição mandibular, sóé ideal nos casos onde há uma acen-tuada protrusão maxilar associada auma posição mandibular normal, se-guramente uma minoria nos casos deClasse II, primeira divisão 115. Já a nor-malização das relações maxilomandi-bulares e a convexidade facial propor-cionada pelos aparelhos funcionais,com uma tendência para a manuten-ção da posição sagital maxilar e o au-

mento da protrusão mandibular é me-lhor indicada na maioria dos casos deClasse II, onde a maxila é normal e amandíbula se encontra retruída115.

Alterações no ComponenteVertical

O comportamento vertical maxi-lar, correspondente ao plano palatino(SN.PP) e à distância N-ENA, nãomostrou sinais de modificação sig-nificante em quaisquer dos grupostratados, em relação ao grupo con-trole (TAB. 2). Esta constatação,quanto aos aparelhos funcionais,não causa surpresa, pois há um con-senso que esta estrutura não sofrealterações drásticas no plano verti-cal com o uso dos aparelhos deFrankel 120,165 ou de Herbst 142,144.Confirma-se portanto, a pequena in-fluência direta destes aparelhos nocomplexo maxilar, em função dospequenos efeitos observados. A nãoobservação de alterações significan-tes na posição vertical maxilar, nogrupo tratado com o aparelho extra-bucal (TAB. 2), está de acordo comBOECLER et al.27; BURKE, JACOB-SON39 e EPSTEIN59, contrariando aopinião geral na literatura, segundoa qual, a utilização deste aparelhoprovoca uma rotação do planopalatino no sentido horário e umdeslocamento da maxila inferior-m e n t e 1 1 , 2 6 , 3 8 , 4 2 , 9 1 , 9 8 , 1 0 3 , 1 5 9 ,

160,162,166,174,179,180,202. A não cons-tatação destes efeitos deletérios podeestar relacionada ao controle do pro-fissional sobre o aparelho e ao padrãoinicial de crescimento facial destespacientes, reconhecidamente dentrode limites normais. Estes resultados,por tan to , podem não se rreproduzíveis em pacientes com dife-rentes tipos faciais, uma vez que osefeitos de qualquer aparelho podemvariar conforme o padrão individual.

Da mesma forma, não se constata-ram muitas diferenças significantes nasalterações referentes à direção do pa-drão de crescimento entre os diversosgrupos estudados (TAB. 2), indicandoque as distintas terapias não exerceram

uma influência marcante nestas variá-veis. Estes resultados contradizem al-guns relatos na literatura, no queconcerne ao aparelho extrabucalcervical, uma vez que esta terapia é acu-sada de promover um maior aumentona inclinação do plano mandibular11,26,38,42,48,62,81,91,123,136,162,175,202,203

e um crescimento mais vert i -cal22,38,45,55,86. Entretanto, estes incre-mentos não foram verificados (TAB. 2),ocorrendo uma manutenção de todasvariáveis que avaliam o comportamen-to vertical mandibular (SN.GoGn,BaN.Gn, FMA, SN.Gn), concordandocom os resultados de BAUMRIND et al.16,18,20; BOECLER et al. 27; BURKE, JA-COBSON 39; EPSTEIN 59; HEDGES 90;KING 101; KLEIN 103 e RINGENBERG,BUTTS 166. Geometricamente, um au-mento na inclinação do plano mandi-bular resulta quando ocorrem incre-mentos desequilibrados na altura doterço inferior da face em relação à altu-ra do ramo mandibular. No caso do gru-po extrabucal, em particular, isto pare-ce não ter ocorrido, verificando-se in-clusive um aumento mais significantena altura do ramo mandibular.

Os dois aparelhos funcionais apre-sentaram um comportamento quaseidêntico, não evidenciando qualquerefeito deletério neste componente, coma direção do crescimento facial man-tendo-se praticamente inalterada (Ta-bela 2). Estes resultados concordamcom os verificados por GIANELLY,ARENA, BERNSTEIN77; MCNAMARAJr., BOOKSTEIN, SHAUGHNESSY 118 eMCNAMARA Jr., HOWE, DISCHINGER120 para pacientes tratados com apa-relho de Frankel; e com MCNAMARAJr. , HOWE, DISCHINGER 120;PANCHERZ 142,144,145; RUF,PANCHERZ 170; SCHIAVONI, GRENGA,MACRI 176 e VALANT, SINCLAIR196 parao aparelho de Herbst. O que se verifi-cou nestes pacientes foi que de manei-ra semelhante aos do grupo controle,o plano mandibular se deslocou para-lelamente, indicando de um crescimen-to harmonioso entre as regiões anteri-or e posterior da face.

Observaram-se significantes au-


mentos na altura facial anterior(N-Me) e posterior (S-Go) nos trêsgrupos experimentais em relaçãoao grupo controle (TAB. 2). Os au-mentos correspondentes à regiãoanterior concentraram-se no terçoinferior da face (ENA-Me), nos doisgrupos tratados com os aparelhosfuncionais. Estes incrementos, sig-nificantemente maiores que os dosgrupos controle e extrabucal, con-firmam a tendência de aumento re-portada na literatura para estesd o i s a p a r e l h o s f u n c i o n a i s4 9 , 8 8 , 1 1 6 , 1 1 8 , 1 2 0 , 1 4 2 , 1 4 4 , 1 4 5 , 1 7 6 , 1 8 1 , oque é contraproducente quanto aop o s i c i o n a m e n t o a n t e r i o r d opogônio. Este resultado, de certaforma, indica que os melhores can-didatos para estas terapias seriamos pacientes com falta de desenvol-vimento vertical, em função do es-perado aumento nesta dimensão,com o tratamento.

Os resultados referentes ao grupotratado com aparelho extrabucal, denão alteração significante na alturafacial ântero-inferior em relação aogrupo controle e menor que os gruposfuncionais, mais uma vez contrariamtodas as informações existentes a esteaspecto, indicativas de aumentos subs-tanciais nesta dimensão com o usodeste apare lho 18,26,38,42,81,91,136,

162,175,201. Por outro lado, este resul-tado reforça a constatação da respos-ta diferencial do crescimento mandi-bular entre este aparelho e os apare-lhos funcionais, uma vez que estes úl-timos, embora provocassem aumentossignificantemente maiores na alturafacial ântero-inferior, ainda assim evi-denciaram um maior aumento no graude protrusão mandibular.

Alterações no ComponenteDentoalveolar Superior eInferior

A inclinação axial e a protrusão dosincisivos superiores foram mais afeta-das, em última análise, pelos dois apa-relhos que apresentavam algum deseus componentes em contato comestes dentes. No caso do aparelho ex-

trabucal, o fio de nivelamento amar-rado aos braquetes colados nos incisi-vos, e no caso do aparelho de Frankel,o arco vestibular, que de acordo comFRANKEL 65-68 e FRANKEL, FRANKEL69 não deve tocar nestes dentes, man-tendo-se sempre afastado. Entretan-to, estes ajustes não parecem sufici-entes para evitar a linguoversão des-tes dentes, em cerca de quase 3 graus,conforme a variável, uma vez que umnúmero considerável de publicaçõessão concordes com esta constatação1,49,80,88,89 ,118,120,133,139, 140 ,161,168,181

embora FRANKEL 65-68 ateste que seos preceitos da construção, instalaçãoe ajuste do aparelho forem mantidos,este efeito não deve acontecer. O pro-blema com a retração dos incisivos su-periores é que, se ela for exagerada, amandíbula fica restringida quanto àquantidade de avanço possível, umavez que ocorre um contato entre osdentes anteriores, sem que a relaçãomolar seja corrigida. Os pacientes tra-tados com o aparelho de Herbst, entre-tanto, apresentaram um efeito menosevidente, sendo que esta retração dosincisivos superiores não foi significan-te em 4 das 6 variáveis utilizadas, nemem relação ao grupo controle nem comos outros dois grupos experimentais.A maioria das publicações sobre o apa-relho de Herbst concorda que há umapequena influência desta terapia so-bre os dentes ântero-superiores142-

144,196, fato inusitado para aparelhosfuncionais, acusados de provocaremuma linguoversão exagerada nos inci-sivos superiores49,127. Este comporta-mento está relacionado com a concep-ção do aparelho, uma vez que nenhu-ma parte deste se localiza nesta região.Os pequenos efeitos de linguoversãoobservados podem estar relacionadoscom a distalização dos molares supe-riores e às alterações oclusais e funci-onais da musculatura peribucal. Estafalta de contato do aparelho de Herbstcom os dentes anteriores, associadacom a abertura da mordida proporcio-nada pelo “splint” de resina acrílica nosdentes posteriores, provocou um efei-to distinto neste grupo de pacientes em

relação aos outros grupos, com um au-mento significante de sua irrupção(TAB. 2), concordando com os resulta-dos de MCNAMARA Jr., HOWE,DISCHINGER120.

Um dos mecanismos responsáveispela correção da Classes II, segundoHARVOLD, VARGEVICK85 consiste nainibição do padrão de irrupção nas di-reções anterior e vertical dos molaressuperiores, permitindo que os molaresinferiores apresentem um trajeto deirrupção mais anterior e superior. Oúnico aparelho que demonstrou todosestes efeitos foi o de Herbst. Enquantoos primeiros molares superiores nogrupo controle movimentaram-se an-teriormente em 0,6 mm em relação aENA Perp e inferiormente 0,8 mm, emrelação ao plano palatino, no grupotratado com este aparelho estes valo-res foram de 1,7 mm na direção poste-rior e 0,1 mm na direção superior, res-pectivamente. Estes resultados, naverdade indicam uma distalização efe-tiva dos molares superiores e umaintrusão relativa, o que é ainda maispositivo para a correção da relação mo-lar. Apesar dos outros grupos experi-mentais terem restringido a movimen-tação anterior destes dentes, este efei-to foi menos significativo que o obser-vado no grupo tratado com aparelhode Herbst na ordem de cerca de 1,2 mm.Estes resultados estão concordes coma maioria das publicações120,142,

144,148,149,196. Provavelmente, o res-ponsável por estes efeitos seja o pró-prio mecanismo intermaxilar do apa-relho de Herbst, que provoca uma for-ça direcionada posterior e superiormen-te contra os molares superiores, pro-vocando sua intrusão e distalização.

O comportamento dos primeirosmolares superiores, nos grupos tra-tados com o aparelho de Frankel e oextrabucal, curiosamente, apresenta-ram resultados praticamente idênti-cos, tanto com relação às alteraçõeshorizontais quanto às verticais, sig-nificantemente inferiores em magni-tude, em relação aos pacientes trata-dos com o aparelho de Herbst. Estesresultados, quanto ao aparelho de


Frankel, seguem uma tendência já es-tabelecida60,61,118,120,139,165. SegundoFRANKEL68 em casos onde ocorre umadistalização considerável dos molaressuperiores, o principal suspeito é o mes-mo mecanismo que provoca a linguo-versão dos incisivos superiores, ou seja,a transmissão da força de estiramentoda musculatura aos dentes, pelo usoindevido do Regulador Funcional, queagiria de maneira análoga a uma placalábio ativa superior.

As informações existentes na lite-ratura quanto ao comportamento dosprimeiros molares superiores, em casostratados com o aparelho extrabucalcervical não foram plenamente con-substanciadas. Com relação à inibiçãoda movimentação anterior dos molaressuperiores, constatou-se ser significa-tiva, estando de acordo com inúmerosr e l a t o s 1 8 , 5 9 , 7 8 , 1 0 1 , 1 0 3 , 1 2 1 , 1 2 2 , 1 2 9 ,

136,162,201,202,203. A alegada tendênciade uma maior extrusão, presente emgrande número na l i teratura11,20,21,38,42, 91,103,136,162,187,201 não foiconstatada, uma vez que a diferençaentre este grupo e o grupo controle foide apenas 0,3 mm.

A análise do comportamento dos in-cisivos inferiores, concernente às trêsterapias, evidenciou respostas comple-tamente distintas. Nos pacientes trata-dos com o aparelho extrabucal, porexemplo, ocorreu uma tendência a umalinguoversão, já observada anterior-mente72. O aparelho de Frankel, por suavez, parece ter provocado uma maiorvestibuloversão destes dentes, aindaque em duas variáveis (

_1 .NB, IMPA)

não tenha havido significância estatís-tica em relação ao grupo controle. Estaresposta pode ser considerada modera-da e similar às verificadas por FALCK,FRANKEL61; MCNAMARA Jr,BOOKSTEIN, SHAUGHNESSY118 eNIELSEN133, principalmente quandocontrastada com os efeitos provocadospelo aparelho de Herbst, estes sim, in-dicando uma significante vestibulover-são dos incisivos inferiores. Indepen-dentemente do desenho do aparelho deHerbst (com cobertura de acrílico, ban-das, coroas e as diferentes ancoragens

utilizadas), esta tendência à protrusãodos incisivos inferiores parece ser umaconsequência inevitável120,142-50,196,em função do seu mecanismo de ação,que provoca a indução de forças consi-deráveis sobre esta região, inclusive, in-duzindo a uma diminuição de sua ir-rupção, embora este resultado possa es-tar sendo influenciado pela acentuadavestibuloversão. No caso do aparelhode Frankel este mecanismo é diferente,visto não haver contato direto de ne-nhuma parte do aparelho com estesdentes. Uma vestibuloversão significan-te dos incisivos inferiores é provavel-mente devida a dois motivos: ao avan-ço mandibular, além dos limites fisio-lógicos da musculatura protrusiva man-dibular e ao posicionamento muito su-perior dos escudos labiais. No primeirocaso, como o paciente não conseguemanter a mandíbula numa posição an-terior, esta desliza posteriormente, pro-vocando um contato dos incisivos in-feriores com os fios e escudo linguais,provocando sua movimentação anteri-or. Na segunda hipótese, os escudos la-biais agiriam como uma placa lábio ati-va, afastando a musculatura labial dosincisivos inferiores, promovendo suavestibuloversão.

Os maiores efeitos verificados nosprimeiros molares inferiores, mais umavez, foram verificados no grupo trata-do com o aparelho de Herbst. Nestespacientes, ocorreu uma mesializaçãosignificantemente maior destes dentesem relação aos outros grupos compa-rativos, cerca de 0,7 mm com relaçãoao grupo Frankel e 0,9 mm em relaçãoao grupo controle. Este efeito, anteri-ormente constatado por MCNAMARAJr. , HOWE, DISCHINGER 120;PANCHERZ142; PANCHERZ, HAGG 147;PANCHERZ, HANSEN148 e VALANT,SINCLAIR196 evidentemente é positivopara a correção da relação molar, em-bora possa contribuir para uma perdade comprimento no arco dentário oudiminuição da quantidade de avançomandibular, uma vez que esta movi-mentação dentária ortodôntica mini-miza a possibilidade de correção orto-pédica. Quanto às posições verticais

dos primeiros molares inferiores, osdois aparelhos funcionais propiciaramuma maior taxa de irrupção em rela-ção aos outros dois grupos, que secomportaram de maneira praticamen-te idêntica. Esta característica é co-mum a estes dois aparelhos, Frankel eHerbst, tendo sido constatada comfrequência tanto para o primei-ro49,118,120,165 quanto para o segun-do120, 144. Esta extrusão ao nível dosmolares inferiores parece ser genéricaentre os aparelhos funcionais, inde-pendente do aparelho utilizado, umavez que tanto um aparelho com cober-tura de acrílico sobre os dentes (Herbst)quanto um aparelho basicamente semcontato dentário (Frankel) apresentamefeitos similares.

ConclusõesBaseados nos resultados obtidos e na

metodologia utilizada, julga-se lícito con-cluir que:

Em relação à comparação inter-grupos pré-tratamento:

- os padrões craniofaciodentáriospré-tratamento dos quatro grupos ava-liados, controle e tratados com apare-lhos Extrabucal Cervical, Frankel eHerbst, eram suficientemente similarespara permitir comparações diretas, sema necessidade de ajustes das dimensõeslineares.

- os padrões craniofaciais dos pacien-tes pertencentes aos grupos tratados, evi-denciaram uma certa seletividade na di-reção de um crescimento mais horizontale uma menor altura do terço inferior daface, em relação ao grupo controle, o quepode espelhar os critérios utilizados pelosclínicos quanto aos pacientes que, possi-velmente, responderiam melhor às distin-tas terapias.

Em relação às alterações provo-cadas pelo tratamento, com osdistintos aparelhos

a) Componente Maxilar- o crescimento maxilar foi signifi-

cantemente influenciado pelo tratamen-to com o aparelho extrabucal cervical,indicando uma restrição no seu


deslocamento anterior, principalmenteao nível do ponto A e com menorsignificância, na espinha nasal anteri-or. Os dois aparelhos funcionais,Frankel e Herbst, apresentaram umefeito menos evidente, caracterizandouma menor influência destas terapiasneste componente.

b) Componente Mandibular- o crescimento das dimensões

mandibulares foi significantementemaior nos grupos tratados com apa-relhos funcionais, em relação, tantoao grupo controle quanto ao grupo tra-tado com aparelho extrabucal. Comrelação ao comprimento efetivo damandíbula, em relação ao grupo con-trole especificamente, o aumento ve-rificado foi cerca de 100% maior nospacientes tratados com aparelho deHerbst e 90% com o aparelho deFrankel.

- o aparelho de Herbst tambémafetou a forma mandibular, promo-vendo um aumento do ângulo goní-aco, enquanto nos outros três gru-pos verificou-se uma diminuição.

- os resultados mais positivosquanto a um aumento no grau de pro-trusão mandibular restringiram-senovamente ao grupo tratado com oaparelho de Herbst, sendo superior atodos os outros grupos. Comparativa-mente, os pacientes tratados com ooutro aparelho funcional (Frankel) evi-denciaram uma resposta menos sig-nificante, embora positiva. O apare-lho extrabucal cervical não provocouqualquer efeito, positivo ou negativo,nestas variáveis.

c) Relação Maxilomandibular- todos os aparelhos propiciaram

uma melhora significativa na rela-ção maxilomandibular (ANB e WITS)e na convexidade facial (NAPog),embora por meio de mecanismos dis-tintos. Enquanto o aparelho extra-bucal restringiu significantemente ocrescimento anterior da maxila e nãoinfluenciou a posição sagital man-dibular, os dois aparelhos funcionaismantiveram a posição maxilar e au-mentaram a protrusão mandibular.

d) Componente Vertical- nenhum dos aparelhos provo-

cou alterações significantes na posi-ção vertical maxilar (SN.PP, N-ENA),não se constatando inclusive, os pro-pagados efeitos deletérios do apare-lho extrabucal cervical sobre o planopalatino.

- os vetores de crescimento e oplano mandibular também não evi-denciaram alterações significantesnos grupos experimentais, indican-do um deslocamento paralelo dabase mandibular.

- os três grupos experimentaisprovocaram aumentos significantesnas alturas faciais anterior (N-Me) eposterior (S-Go). Nos dois grupos tra-tados com aparelhos funcionais, es-tes incrementos se concentraramprincipalmente nos terços inferiores(Co-Go, ENA-ME), enquanto que oaparelho extrabucal cervical não afe-tou estas variáveis.

e) Componente Dentoalveolar Su-perior e Inferior

- os aparelhos extrabucal e

Frankel provocaram, de maneiracomparável, uma significante retra-ção dos incisivos superiores, enquan-to o efeito do aparelho de Herbst foibem menos evidente.

- as posições, horizontal e verti-cal, dos primeiros molares superioresdemonstraram uma maior influênciado aparelho de Herbst, com significa-tivas restrições nestas duas avaliaçõesem relação tanto ao grupo controlequanto aos outros dois grupos expe-rimentais. Estes últimos (ExtrabucalCervical e Frankel) demonstraramapenas uma restrição no deslocamentoanterior dos primeiros molares supe-riores, enquanto que suas taxas deirrupção, nestes grupos, foram seme-lhantes aos pacientes controle.

- os incisivos inferiores foram afe-tados de maneira distinta pelos trêsaparelhos. Enquanto que o grupo tra-tado com o aparelho extrabucal apre-sentou uma leve tendência à linguo-versão, no grupo tratado com o apare-lho de Frankel esta tendência foi deintensidade similar, só que na direçãooposta. O aparelho de Herbst, entre-tanto, provocou um aumento substan-cial na protrusão destes dentes.

- a posição horizontal dos primei-ros molares inferiores somente foi afe-tada pelo aparelho de Herbst, provo-cando uma maior movimentaçãomesial em relação a todos os outrosgrupos. Quanto à sua irrupção, osdois aparelhos funcionais promove-ram aumentos significantementemaiores que os observados no grupocontrole e no tratado com aparelhoextrabucal cervical.

AbstractThis study investigated the

treatment effects on the craniofacialgrowth of Class II patients of threetherapies, cervical headgear, Frankeland Herbst. Serial cephalometricradiographs from 30 patients treatedwith cervical headgear, 35 with theFrankel appliance and 29 with the

Herbst appliance were compared withserial radiographs of 29 untreatedpersons with Class II malocclusions.Treatment effects were identifiedthrough the use of 45 variables derivedfrom conventional cephalometricanalysis.

The results in this study indicated

that, in the pre-treatment phase, the 4groups were wel l matchedcephalometrically and thus amenable todirect comparisons. At the end of theexperiment each appliance hadprovoked specific effects on the variouscraniofacial components. Maxillarygrowth was significantly restricted by


cervical headgear, with less evidenteffects by the other two appliances.Mandibular growth and protrusionwere significantly more evident in thegroups treated with the functionalappliances. The three appliancesimproved the maxillo-mandibularrelationship, as a result of theirspecific effects on the maxillary andmandibular skeletal components.

Facial growth direction was noteffected by any of the therapies.Anterior and posterior total facialhe ights were increased in a l ltreatment groups, while lower facialheights were more influenced by theFrankel and Herbst appliances.Greater maxillary dentoalveolarretractive effects were noted in theincisor region in the cervical headgear

and Frankel groups, and in the molarregion in the Herbst and cervicalheadgear groups. The mandibulardentoalveolar component showed moreeffect with the Herbst therapy, withmesial movement of incisors and molars.

Uniterms: Growth craniofacial; Cepha-lometrics; Frankel appliance; Herbst;Class II malocclusion; Class II treatment.

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Alteração Clínica da Face em Crescimento: Uma …neom-rb.com.br/arquivos/86.pdf · Cefalometria; Aparelho de Frankel; Herbst; Má-oclusão Classe II; Tratamento da Classe II