ALTERACIONS CONGÈNITES DE LA FUNCIÓ …...TROMBASTENIA DE GLANZMANN CITOMETRÍA DE FLUJO VS. ELECTROFORÉSIS Pruebas adicionales Diagnóstico DEFECTO DE ALMACENAMIENTO Contenido

ALTERACIONS CONGÈNITES

DE LA FUNCIÓ PLAQUETÀRIA

Dr. Ginés Escolar,

Servei d’Hemoteràpia i Hemostàsia

Hospital Clínic,

Barcelona

FVW

AGREGACIÓN Y LIBERACIÓN

FUNCIONES DE LAS PLAQUETAS

GPIIb-IIIa FIBFVW

GPIIb-IIIa

ADHESIÓN

GPIb

CONTACTO

GPIa-IIIaGPIVGPVI

Colágeno

ALTERACIONES CONGÉNITAS

Patología

PATOLOGÍA MECANISMO AFECTACIÓN FUNCIONAL PREVALENCIA DIÁTESIS

S. Bernard-Soulier GPIB-IX-V Contacto/Adhesión <1/1.000.000 Moderada/ Grave

T. Glanzmann GPIIb-IIIa Agregación 1/1.000.000 Moderada/ Grave

Defectos de almacenamiento

Alfa/Densos Liberación 1/500.000 Moderada

Defectos de liberación

COX Metabolismo AA,Señalización 1/1.000.000 Moderada

Otros Receptores Colágeno, ADP, TXA2

Señalización 1/1.000.000 Variable

von Willebrand FVW Adhesión 1/1000-5000 Moderada/ Grave

Disfunción plaquetaria

GPIb-IX-VPatologíaE. Bernard-Soulier

Reconoce proteínas del subendotelio

SÍNDROME DE BERNARD-SOULIER CUADRO CLÍNICO• Trombopenia, volúmen aumentado, sintomatología

hemorrágica• Herencia autosómica recesivaETIOPATOGENIA• Déficit o ausencia de GPIb DIAGNÓSTICO• Respuesta de agregación plaquetaria disminuida frente

a la ristocetinaFISIOPATOLOGÍA• La adhesión de las plaquetas sobre el subendotelio

mediada a través del GPIb/FVW es defectuosa

PatologíaE. Bernard-Soulier

Morfología: MicroscopíaE. Bernard-Soulier

SÍNDROME DE BERNARD-SOULIER

GPIIb-IIIa (αIIbβ3)PatologíaE. Glanzmann

Se une a secuencias peptídicas en moléculas de adhesión

TROMBASTENIA DE GLANZMANN

• Sintomatología hemorrágica• Autosómica recesiva

• GPIIb-IIIa ausente o deficiente

• La agregación plaquetaria mediada a través de la GPIIb-IIIa está disminuida o ausente

CUADRO CLÍNICO

ETIOPATOGENIA

DIAGNÓSTICO

FISIOPATOLOGIA• La formación de agregados que constituyen el

tapón hemostático está inhibida

PatologíaE. Glanzmann

Control

Síndrome de Bernard-Soulier

INTERACCIÓN PLAQUETA-SUBENDOTELIO

Thrombastenia deGlanzmann

PatologíaDéficits GPs

DEFECTOS “ASA-LIKE” / ALMACENAMIENTO

CUADRO CLÍNICO• Sangrado moderado

ETIOPATOGENIA• Defectos en CLOX/TXA2• Trastornos en el almacenamiento o liberación de los

gránulos

DIAGNÓSTICO• La agregación mediada a través de la vía del ácido

araquidónico y/o GPIIb-IIIa están reducidas

FISIOPATOLOGÍA• La formación del tapón hemostático está disminuida

PatologíaDefectos liberación/secreción

ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND

CUADRO CLÍNICO• Hemorragia predominantemente de mucosasETIOPATOGENIA• Defecto cuantitativo o funcional del FVWCLASIFICACIÓN• Tipo 1 (disminuido cuantitativamente)• Tipo 2 (variantes funcionales)• Tipo 3 (ausente)DIAGNÓSTICO• Aglutinación reducida frente a la ristocetina• Niveles reducidos de FVW• Tiempo de cefalina discretamente prolongado

PatologíaE. von Willebrand

¿TROMBOPATÍA EN LA EVW?


CARACTERISTICAS DE LA MOLÉCULA FVW

PLAQUETAPLAQUETA

(RGDS)

COLÁGENO

GPIb PLAQUETARIA

FVIII


• Historia Clínica; Evaluación de Sintomatología Hemorrágica

• Pruebas Básicas de Coagulación

• PFA-100 / Tiempo de Sangría

• Agregometría

• Estudios complementarios

• Estudios Genéticos

DIAGNÓSTICO DE LOS TRASTORNOS DE LA HEMOSTASIA (PRIMARIA)

DiagnósticoDisfunción plaquetaria

PUNTUACIÓN: SINTOMATOLOGÍA HEMORRÁGICASíntomas 0 1 2 3

Epistaxis No o insignificante Presente Taponamiento, cauterización Transfusión de sangre o terapia sustitutiva

Cutáneos No o insignificante Petequias o contusiones Hematomas Consulta

Sangrado tras heridas leves No o insignificante Presente

(1-5 episodios al año) Consulta Hemostasia quirúrgica

Cavidad oral No o insignificante Presente Consulta Hemostasia quirúrgica/ transfusión de sangre

Hemorragia GI No o insignificante Presente Consulta Cirugía/ transfusión de sangre

Extracción dentaria No o insignificante Presente Sutura o vendaje Transfusión de sangre

Cirugía No o insignificante Presente Cirugía o reintervención Transfusión de sangre

Menorragia No o insignificante Presente Consulta, medicación, tratamiento con hierro

Transfusión de sangre, histerectomía, dilatación y

curetaje

Hemorragia postparto No o insignificante Si, tratamiento con hierro Transfusión de sangre,

dilatación curetaje, sutura Histerectomía

Hematomas musculares No o insignificante Presente Consulta Transfusión de sangre, cirugía

Hemartrosis No o insignificante Presente Consulta Transfusión de sangre, cirugía

0 1 2 3

Gravedad del sangradoRodeghiero F, et al.: J Thromb Haemost 2005: 3:2619


PRUEBAS BÁSICAS DE COAGULACIÓN

Recuento de plaquetas: 125-300.000 μl

Tiempode

cefalina(25-30s)

Tiempode

Quick(12-14s)

FIX

FVIII

FX

FVII

FV

FII

Fibrinógeno → Fibrina

Factores de Contacto

Tromboplastina


Contenedor de la solución activadora

TecladoPantalla

Impresora

Carrusel

CassetteCartucho

ANALIZADOR DE LA FUNCIÓN PLAQUETARIA (PFA-100TM)


INTERPRETACIÓN DE ALTERACIONES DE LA FUNCIÓN PLAQUETARIA CON EL PFA-100®

Normal Aspirina EVW Diátesis grave

COL-ADP Normal Normal Prolongado Muy prolongado

COL-EPI Normal Prolongado Prolongado Muy prolongado

0 1 2 3

COL-ADP COL-EPI113 ± 2487 ± 18

137105161123

T. obturación (s)+1 SD+2 SD

Valores de normalidad

Gravedad del sangrado


AGREGACIÓN PLAQUETARIA


AGREGACIÓN PLAQUETARIAAc. Araquid

ADP 4

ADP 2

Col

U 46619

Epi

Risto 1.2

Risto 0.8


ADPGPIIb-IIIa

RistocetinaGPIb

Ác. AraquidónicoMetabolismo PGs

CONTROL

TROMB.GLANZMANN

TROMBASTENIA DE GLANZMANNDiagnósticoAgregometría

ADPGPIIb-IIIa

RistocetinaGPIb

Ác araquidónico metabolismo PGs

CONTROL

BERNARD-SOULIER

TROMBOPATÍA: S. BERNARD-SOULIERDiagnósticoAgregometría

TROMBOPATÍAS: ALTERACIONES SECRECIÓN

Ac. Araquid

ADP 4

ADP 2

ASA-like

Col

SPD I SPD II

ADP 4

ADP 2

Control

Col

DiagnósticoAgregometría

PRUEBAS ADICIONALES

• Contenido y liberación ATP/ADP

• Glicoproteínas de membrana (FACS o PAGE)

• Estudios genéticos

• Ultraestructura plaquetaria

• Estudios de perfusión

• Transducción de señal (Fosforilación)

• Actividad FVW, antígeno y RiCof /Multímeros

Diagnóstico

Y

YYY

Y

Y

Fijación Marcaje Análisis

Anticuerpos-PE / -FITC

CITOMETRÍA DE FLUJODiagnósticoPruebas adicionales

GPIb GPIIb

GPIIb/IIIaGPIIIa

CONTROLTROMBASTENIA GLANZMANN

TROMBASTENIA DE GLANZMANNCITOMETRÍA DE FLUJO VS. ELECTROFORÉSIS

DiagnósticoPruebas adicionales

DEFECTO DE ALMACENAMIENTOContenido de los Gránulos Densos: ADP/ATP, Ca++, 5-HT.

Control: Sección transversal Control: “Whole mount” S. Hermansky Pudlak


AA COL ADP

CONTENIDO Y LIBERACIÓN DE NUCLEÓTIDOS

CONTROL

DEFECTO DE LIBERACIÓN


ELISA: FVW:Ag; FVW:RCo; FVW:CB

ANTICUERPO GPIb-humana Colágeno humano

FVW:Ag FVW:RCo FVW:CB

FVW

Estructura multimérica

DiagnósticoE. von Willebrand

Cuadro Hemorrágico: LeveTiempo de cefalina: 35 s (30s) Recuento plaquetas: 205.000 / μLPFA-100 Col ADP: 135 s (87-123 s)PFA-100 Col Epi: 168 s (113-161 s)

FVW:Ag 37% (60-140%) FVW: Co 45% (60-160%)FVIII 45% (60-135%)

Enfermedad VW Tipo 1

HMWM


TRATAMIENTO

Desmopresina (DDAVP)

Antifibrinolíticos

Concentrados Factor von Willebrand

FVIIar

Atención a las transfusiones de plaquetas en pacientes Bernard-Soulier o con trombastenia de Glanzmman

Disfunción plaquetaria

• Los trastornos congénitos de la función plaquetaria queproducen sintomatología hemorrágica grave son raros.

• Con la excepción de los déficits congénitos de glicoproteínas,la correspondencia entre alteración de las pruebas ysignificación clínica es irregular.

• La historia clínica y una buena anamnesis son de gran utilidaden el diagnóstico de las alteraciones de la hemostasia.

• Es aconsejable la aplicación de sistemáticas para unagradación de la sintomatología hemorrágica.

• El PFA-100 permite la determinación de tiempos de sangrado“in vitro” y facilita la orientación diagnóstica de lasalteraciones de la hemostasia primaria.

• Son precisas varias tecnologías para alcanzar un diagnósticoespecífico de la patología.

CONSIDERACIONES DiagnósticoE. von Willebrand

• Carmen Altisent • Maribel Díaz-Ricart• Marc Pino• Juan Monteagudo• Juan Carlos Reverter• Dolors Tassies

AGRADECIMIENTOS

http://www.platelet-research.org/

DEFECTO DE ALMACENAMIENTOSíndrome de las plaquetas grises: Déficit gránulos alfa


Cuadro Hemorrágico: Grave Tiempo de cefalina: >50 s (30s) Recuento plaquetas: 259.000 / μLPFA-100 Col ADP: >300 s (87-123 s)PFA-100 Col Epi: >300 s (113-161 s)

FVW:Ag <2% (60-140%) FVW: Co <2% (60-160%)FVIII <5% (60-135%)

Enfermedad VW Tipo 3

HMWM


Cuadro Hemorrágico: ModeradoTiempo de cefalina: 36 s (30s) Recuento plaquetas: 120.000/ μLPFA-100 Col ADP: > 250 s (87-123 s)PFA-100 Col Epi: > 300 s (113-161 s)

FVW:Ag 26% (60-140 %FVW: Co 14% (60-160%)FVIII 12% (60-135%)

Enfermedad VW Tipo 2B

HMWM


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