UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍ

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

CURSO DE FARMÁCIA E BIOQUÍMICA

ESTUDO DAS ALTERAÇÕES QUANTITATIVAS DAS CÉLULAS

SANGUÍNEAS E DESORDENS DOS LEUCÓCITOS

MAUREEN LIANA LADEHOFFNEURIVAN SANGALLIPATRÍCIA DALAZEN

ITAJAÍ (SC), OUTUBRO 2003

ALTERAÇÕES REACIONAIS DOS LEUCÓCITOS

INFECÇÃO BACTERIANA AGUDA E CRÔNICA

No adulto, a resposta usual a uma infecção bacteriana é a neutrocitose com desvio à

esquerda, granulações tóxicas, corpos de Döhle, vacuolização citoplasmática (que é mais

específica de infecção e sugere septicemia) na infecção severa, e algumas vezes são

observadas bactérias dentro dos neutrófilos. Nas infecções severas podem-se observar no

sangue periférico: mielócitos, promielócitos e até mesmo células blásticas. Há

linfocitopenia, eosinopenia e monocitose depois da neutrofilia. Persistindo a infecção,

desenvolve-se anemia normocítica normocrômica e, se a infecção cronificar, os eritrócitos

podem tornar-se hipocrômicos e microcíticos. É freqüente a trombocitose.

TUBERCULOSE

A tuberculose pulmonar provoca anemia normocítica normocrômica. Quando a

doença é severa, leucocitose e neutrofilia são comuns. Há linfocitose em cerca de ¼, e

linfopenia em 1/5 dos pacientes. Embora se tenha considerado a monocitose como

característica da tuberculose, ela é observada em apenas ¼ dos pacientes, enquanto que

metade deles apresenta monocitopenia. É freqüente a trombocitose. Há queda da Hb, VCM

normal ou reduzido e aumento de RDW.

INFECÇÕES VIRAIS E LINFOCITOSE REATIVA

LINFOCITOSE REATIVA: Caracteriza-se por linfócitos atípicos ou virócitos, que

são linfócitos T ativados, produzidos como resposta imunológica aos linfócitos B

infectados.

MONONUCLEOSE INFECCIOSA: Há linfocitose e, geralmente, leucocitose,

devido à presença de linfócitos atípicos. Alguns pacientes são trombocitopênicos, e uma

minoria anêmica. Ocasionalmente há neutropenia muito severa, mas também pode ocorrer

neutrofilia, e algumas vezes há granulações tóxicas, desvio à esquerda e corpos de Döhle.

É usual eosinopenia e durante a convalescença há eosinofilia. Os linfócitos atípicos são

altamente pleomórficos, muitos deles são grandes, com diâmetros entre 15-30 m, com

citoplasma abundante, intensamente basófilo. Alguns apresentam grandes nucléolos

centrais, parecendo imunoblastos, outros se parecem com os blastos da leucemia

linfoblástica aguda. Os núcleos podem ser redondos, ovais, reniformes, lobulados ou em

forma de trevo. O padrão de cromatina pode ser difuso ou parcialmente condensado. O

citoplasma pode ser vacuolizado, espumoso, algumas vezes granulado, e de moderada a

fortemente basófilo.

INFECÇÃO POR HIV

A doença aguda pode assemelhar-se à mononucleose infecciosa tanto clínica como

hematologicamente. Após a convalescença da fase aguda, a pessoa infectada torna-se

hematologicamente normal, freqüentemente por vários anos.

A infecção crônica está associada a uma progressiva leucopenia, particularmente

dos linfócitos CD4-positivos, associada a uma queda progressiva da função imunológica.

Uma ocorrência relativamente precoce é a trombocitopenia isolada, em conseqüência da

destruição imune das plaquetas. A infecção intercorrente também pode estar associada a

alterações tóxicas dos neutrófilos. São comuns alguns linfócitos atípicos mesmo que o

paciente não apresente qualquer infecção evidente. Nos estágios finais da doença há uma

queda progressiva da Hb e neutropenia e trombocitopenia. A anemia é normocítica ou

levemente macrocítica e normocrômica.

SÍNDROME DE LÖEFFER (pneumonia eosinofílica)

Leucocitose com eosinofilia e infiltrados pulmonares intersticiais.

REAÇÕES LEUCEMÓIDES LINFÓIDES

A contagem de leucócitos e o número de linfócitos variam de um pouco acima do

normal a muito elevados. A Hb e a contagem de plaquetas podem ser normais ou

reduzidas. A anemia é geralmente normocítica normocrômica.

REAÇÕES LEUCEMÓIDES MIELÓIDES (diferença com LMC)

Os aspectos úteis para fazer a distinção entre uma leucemia e uma reação

leucemóide incluem a presença de granulações tóxicas e vacuolização, e a preponderância

de células mais maduras (na reação leucemóide), neutrófilos hipogranulares e um número

desproporcional de mieloblastos (em muitas leucemias). Se forem observados bastões de

Auer nas células blásticas, pode-se fazer o diagnóstico de leucemia ou de síndrome

mielodisplásica.

Alguns aspectos que podem ser úteis para distinguir a leucemia granulocítica crônica

(LGC) da neutrofilia reacional

Neutrofilia Reacional LGCContagem de leucócitos

Raramente > 60000/L Geralmente 20-500000/L ou mais

Desvio à esquerda De moderado a acentuado, quando leve em relação à neutrofilia favorece a neutrofilia reacional

Proporcional à contagem de leucócitos, pode ser acentuado

Morfologia dos leucócitos

Podem existir granulação tóxica, vacuolização e corpos de Döhle

Não existem alterações tóxicas

Contagem absoluta de eosinófilos

Geralmente reduzida Quase sempre aumentada, podem estar presentes mielócitos eosinófilos

Contagem absoluta de basófilos

Geralmente reduzida Quase sempre elevada, podem estar presentes mielócitos basófilos

Contagem absoluta de monócitos

Pode estar elevada Em geral moderadamente elevada

Eritropoese Pode haver anemia, geralmente normocítica e normocrômica, mas quando hipocrômica e microcítica, favorece a neutrofilia reacional, pode haver rouleaux

Pode haver anemia normocítica e normocrômica,

Contagem de plaquetas

Pode haver trombocitose ou trombocitopenia, se for uma trombocitose reacional, as plaquetas são geralmente pequenas

Geralmente normal ou elevada, podem estar presentes plaquetas gigantes, as plaquetas são grandes, mesmo em presença de trombocitose, podem estar presentes megacariócitos

Escore LAP Geralmente elevado Quase sempre reduzido

LEUCOCITOSES E LEUCOPENIAS

DIFERENÇA CONCEITUAL DE LEUCOCITOSE E LEUCOSE

LEUCOCITOSE: Tradução do aumento da contagem de leucócitos (aumento

global) no sangue periférico, geralmente como conseqüência de uma infecção bacteriana,

viral, por fungos, inflamação (sem microrganismo como causa) ou outra agressão externa.

LEUCOSE: Aumento da contagem de leucócitos nas leucemias (aumento da

contagem de linfócitos).

NEUTROCITOSE OU NEUTROFILIA

É a elevação da contagem absoluta de neutrófilos em um indivíduo sadio do mesmo

sexo, idade, raça e estado fisiológico. Os recém-nascidos sadios têm neutrofilia, e também

tem desvio à esquerda, as mulheres em idade de reprodução têm contagens de neutrófilos

um pouco mais altas que as dos homens, a contagem varia com o ciclo menstrual. Durante

a gravidez há um aumento na contagem de neutrófilos, a qual se acentua no trabalho de

parto e no período pós-parto, além disso, há um desvio à esquerda (mielócitos e raros

promielócitos).

A neutrofilia deve-se, visualmente, à redistribuição dos leucócitos ou ao aumento

da liberação pela medula óssea. O exercício pode alterar a distribuição dos leucócitos na

circulação, quando vigoroso pode duplicar a contagem de neutrófilos, quando intenso e

prolongado, pode ocorrer desvio à esquerda, indicando que, além da redistribuição, há um

aumento da liberação medular. A administração de adrenalina e as convulsões

epileptiformes podem mobilizar os neutrófilos, e até mesmo a dor intensa pode ter efeito

sobre a contagem de neutrófilos. Os corticosteróides também alteram a cinética dos

neutrófilos. A elevação deve-se predominantemente a neutrofilia, porém ocorre também

um aumento do número absoluto de monócitos e queda do número absoluto de eosinófilos

e linfócitos. Em condições patológicas, a neutrofilia costuma resultar do aumento da

liberação medular.

Algumas causas de neutrofilia: neutrofilia hereditária, infecções bacterianas agudas

e crônicas, algumas infecções virais, infecções fúngicas, algumas parasitoses, dano

tecidual, infarto do miocárdio, entre outros.

NEUTROPENIA OU NEUTROCITOPENIA

É a redução da contagem absoluta de neutrófilos em um indivíduo de mesmo sexo,

idade, estado fisiológico e origem étnica. No que diz respeito à raça negra os africanos e,

em menor grau, os negros americanos e afro-caribenhos têm contagem de neutrófilos bem

mais baixas que as dos brancos. A neutropenia pode ser um fenômeno isolado ou fazer

parte de uma pancitopenia. Os mecanismos de neutropenia incluem: a) produção

inadequada pela medula óssea, decorrente de substituição medular, ou granulopoese

ineficaz; b) destruição pelos macrófagos da medula óssea e por outras células

reticuloendoteliais nas síndromes hemofagocíticas; c) liberação medular defeituosa; d)

redistribuição da vasculatura, como ocorre no começo da hemodiálise; e) retenção no baço;

f) sobrevida intravascular encurtada, como nas neutropenias imunes; g) rápido egresso para

os tecidos, quando a liberação medular não aumenta adequadamente, como nos recém-

nascidos com sepse.

Algumas desordens hereditárias que causam neutropenia: Aleucocitose congênita,

Agranulocitose genética infantil (síndrome de Kostmann), entre outros.

EOSINOFILIA

É a elevação da contagem de eosinófilos nos indivíduos sadios, de mesma idade,

que não tem história de alergia. As contagens de eosinófilos são mais altas nos recém-

nascidos que nos adultos. Nos idosos há lento declínio da contagem de eosinófilos. As

contagens de eosinófilos são as mesmas em homens e mulheres. O exercício vigoroso

provoca um aumento da contagem de eosinófilos, que é proporcional ao aumento dos

demais leucócitos.

As causas mais comuns de eosinofilia são as doenças alérgicas (particularmente a

asma, a febre do feno e o eczema) e, em algumas partes do mundo, as parasitoses. Outras

causas de eosinofilia podem ser alergia medicamentosa, síndrome de Churgstrauss

(eosinofilia de 1500/ml), doenças linfóides malignas, particularmente na doença de

Hodgkin, no linfoma não-Hodgkin da linhagem T e na leucemia linfoblástica aguda de

células T.

A eosinofilia também está presente em 80% dos casos de LGC e em uma

percentagem menor de outras leucemias mielóides e desordens mieloproliferativas. Ela

ocorre, ocasionalmente, na LMA, e raramente nas síndromes mielodisplásicas.

Resta citar um grupo de pacientes com eosinofilia persistente, moderada ou

pronunciada, cuja causa não é encontrada. Esta condição é denominada síndrome

hipereosinófila ioliopática (SHE).

EOSINOPENIA OU EOSINOCITOPENIA

É a redução da contagem de eosinófilos abaixo do normal em um indivíduo da

mesma idade. A eosinopenia raramente é notada na distenção sangüínea, e não pode ser

detectada à contagem diferencial de rotina de 100 leucócitos, uma vez que o eosinófilo é

uma célula de baixa percentagem, e os limites de referência incluem o zero. Desde a

introdução das contagens diferenciadas automatizadas, a eosinopenia é observada com uma

freqüência bem maior.

Durante a gravidez ocorre uma baixa fisiológica na contagem de eosinófilos, e uma

nova queda ocorre no trabalho de parto. Outras causas habituais de eosinopenia são:

estresse agudo, incluindo trauma, cirurgia, queimaduras, infecções agudas, inflamação

aguda, infarto do miocárdio, anóxia e exposição ao frio entre outros. As causas raras são

timoma, aplasia eosinofílica pura e aparente destruição auto-imune de eosinófilos e

basófilos.

BASOFILIA

É o aumento da contagem normal de basófilos. A detecção de leucocitose basofílica

é útil na diferenciação entre desordem mieloproliferativa e condição reacional, já que

somente nas desordens mieloproliferativas, e em algumas leucemias, é comum observar-se

aumento acentuado da contagem de basófilos.

BASOPENIA OU BASOCITOPENIA

É a redução da contagem de basófilos abaixo do normal em um indivíduo sadio. Os

basófilos são tão escassos no sangue normal que sua redução não é notada ao exame da

distenção ou a contagem diferencial de rotina de 100 leucócitos e de 500 leucócitos. A

basopenia pode ser detectada quando a contagem diferencial é feita por contadores

automatizados.

Algumas causas responsáveis por basopenia são estresse agudo, incluindo infecção

e hemorragia, síndrome de Cushing e a administração de ACTH, anafilaxia, urticária aguda

e outras reações alérgicas agudas, hipertireoidismo e administração de progesterona.

MONOCITOSE

É o aumento da contagem de monócitos acima do normal em um indivíduo sadio da

mesma idade. O número absoluto de monócitos é mais elevado nos recém-nascidos e na

gravidez, outros casos comuns de monocitose ocorrem em infecções crônicas, condições

inflamatórias crônicas, carcinoma entre outros.

MONOCITOPENIA

É a redução da contagem de monócitos. Ocorre na fase aguda, processos

infecciosos e na desnutrição. Na Anemia Aplástica, Agranulocitose e Tricoleucemia. No

controle da quimioterapia a "contagem de fagócitos" (neutrófilos + monócitos) está sendo

utilizada como indicador para redução ou adiantamento das doses.

LINFOCITOSE

É o aumento do número absoluto de linfócitos acima do normal em um indivíduo

sadio da mesma idade. A contagem de linfócitos em lactentes e crianças é mais alta que

nos adultos. A contagem de linfócitos não difere entre os sexos, nem entre diferenças

étnicas. No adulto, uma contagem superior a 3500/ml pode ser considerada anormal.

Algumas causas de linfocitose: infecções virais como sarampo, rubéola, certas

infecções bacterianas incluindo coqueluche, sífilis, esplenomegalia, malária hiper-reativa,

linfocitose transitória relacionada com estresse, infarto do miocárdio, parada cardíaca,

exercício físico rigoroso, tabagismo, leucemias linfóides, entre outros.

LINFOCITOPENIA

É a redução da contagem de linfócitos abaixo do normal em um indivíduo sadio da

mesma idade. A linfocitopenia é extremamente comum como parte da resposta aguda ao

estresse. Sua detecção é mais provável quando se faz uma contagem diferencial

automatizada e quando as contagens são expressas em números absolutos.

Algumas causas de linfocitopenia: estresse agudo, incluindo cirurgias,

queimaduras, insuficiência renal aguda e crônica, Aids, carcinoma e outros.

VALORES DE REFERÊNCIA

QUAL O SIGNIFICADO DE VALOR DE REFERÊNCIA E EXAME

LABORATORIAL NORMAL?

VALOR DE REFERÊNCIA: Os valores de referência são os resultados dos exames

feitos nos indivíduos de referência (aqueles que foram selecionados, através de critérios

definidos, e é oriundo de uma população que inclui todos os indivíduos que satisfazem

esses critérios), podendo ser analisados e descritos estatisticamente; eles incidirão dentro

de certos limites e terão uma certa distribuição, com uma média, uma mediana e uma

moda.

EXAME LABORATORIAL NORMAL: “Normal” significa que os resultados são

os esperados em um determinado indivíduo quando seu estado de saúde é excelente

(supondo-se que ele não tenha qualquer defeito genético que afete o sangue).

VARIAÇÕES FISIOLÓGICAS DO HEMOGRAMA

Os parâmetros hematológicos são afetados não apenas pela idade, sexo, origem

étnica e altitude, mas também por outros fatores biológicos e influências externas.

Fatores demográficos :

Sexo : CE, Hb e Hct são mais altos nos homens que nas mulheres. As

mulheres em idade de reprodução têm CL e contagem de neutrófilos mais

altas que os homens, ao passo que, após a menopausa, a CL é mais baixa

que nos homens. A contagem de plaquetas é mais alta nas mulheres que

nos homens.

Idade : Os valores normais em recém-nascidos, lactentes e crianças diferem

amplamente dos encontrados em adultos. A Hb aumenta nas mulheres, e

diminui nos homens, entre a quinta e a sétima décadas. A contagem dos

linfócitos diminui na velhice.

Origem étnica : A CL e a contagem de neutrófilos são mais baixas nos

negros que nos brancos, mais baixas nos africanos que nos antilhanos e

nos negros norte-americanos, e também são mais baixas nos judeus

iemenistas que nos demais indivíduos brancos. A CL mais baixa nos

negros não se nota ao nascimento, mas a partir de 1 ano de idade. A CL e

as contagens diferenciais dos indianos, chineses e das populações do

Sudeste da Ásia são as mesmas dos brancos norte-europeus. A contagem

de eosinófilos é a mesma em indivíduos sadios de diferentes grupos

étnicos. Em alguns estudos, os negros têm apresentado contagens de

plaquetas mais baixas que as dos brancos.

Localização geográfica : CE, Hb e Hct aumentam com a altitude, em estudo

à altitude moderada aumentou apenas a CE, com baixa do VCM, ao passo

que, a uma grande altitude, também houve aumento da Hb e do Hct.

Fatores biológicos e influências externas :

Variação diurna : A CL e a contagem de neutrófilos são mais altas à tarde

que pela manhã. A contagem de eosinófilos é mais baixa das 10 horas ao

meio-dia, aumenta até duas vezes entre meia-noite e 4 horas. A contagem

de plaquetas é mais alta durante a tarde e no início da noite. A Hb e o Hct

são mais altos pela manhã do que ao anoitecer.

Gravidez : As CL e as contagens de neutrófilos e monócitos aumentam

durante a gravidez, ocorre desvio à esquerda, as contagens de linfócitos,

eosinófilos e basófilos diminuem. A VSG aumenta. O escore da fosfatase

alcalina dos neutrófilos aumenta. Tem sido observada baixa da contagem

de plaquetas, durante a gravidez, mas quando se excluem as gestantes com

hipertensão associada à gravidez, usualmente não há queda.

Trabalho de parto : Ocorre um novo e acentuado aumento da CL e da

contagem de neutrófilos, associado a uma queda excessiva da contagem

de eosinófilos e a uma ligeira queda adicional da contagem de linfócitos.

Pós-parto : A CL e a contagem de neutrófilos permanecem acentuadamente

elevadas durante alguns dias após o parto, caem, então, gradualmente no

decorrer de 4-6 semanas. A CE, Hb e Hct atingem seu nadir 3-4 dias após

o parto.

Menstruação : As CL e as contagens de neutrófilos e monócitos diminuem

muito durante a menstruação, verifica-se uma alteração recíproca na

contagem de eosinófilos e a contagem de basófilos diminui no meio do

ciclo.

Menopausa : A CL e a contagem de neutrófilos diminuem. A Hb aumenta.

Exercício : A CL e as contagens absolutas de todos os tipos de leucócitos

aumentam. A CE, Hb e Hct aumentam.

Estação do ano : A Hb e o Hct são um pouco mais baixos no verão.

Tabagismo : As CL e as contagens de neutrófilos e monócitos são mais altas

nos fumantes. A CE, Hb, Hct, VCM e HCM são mais altos. A VSG é

mais alta.

Alcoolismo : A ingestão de grandes quantidades de álcool pode causar

anemia, leucopenia e trombocitopenia.

FAIXAS DE REFERÊNCIA PARA ADULTO

No que se refere a parâmetros eritrocitários, parece apropriado aplicar as mesmas

faixas de referência para brancos e negros. As contagens mais baixas de leucócitos e

neutrófilos podem depender em parte da dieta e de outras influências externas. A contagem

mais alta de eosinófilos não demonstra diferenças significativas entre brancos e negros.

FAIXAS DE REFERÊNCIA PARA RECÉM-NASCIDOS

Nos bebês nigerianos foi observada uma diminuição de CE, Hb e Hct, tanto nestes,

quanto em contagem de leucócitos podem ser aplicados os valores de referência aos recém-

nascidos de todos os grupos étnicos.

A Hb, o Hct e a CE do recém-nascido são consideravelmente influenciadas pelo

momento no qual é campleado o cordão umbilical. Durante as primeiras horas de vida, o

volume plasmático diminui e, como conseqüência, Hb, Hct e CE aumentam

apreciavelmente, especialmente quando o clampeamento foi tardio.

Números apreciáveis de eritroblastos podem estar presentes ao nascimento, mas a

contagem dos mesmos cai rapidamente nas primeiras 24 horas. São mais numerosos no

sangue do cordão dos prematuros e dos recém-nascidos de mães diabéticas, e também

quando houve perda sanguínea fetal, hemólise e hipóxia intra-uterina.

A contagem de reticulócitos é mais alta ao nascimento que em qualquer outro

momento da vida, porém diminui acentuadamente após o nascimento.

Uma Hb inferior a 14g/dL, na primeira semana de vida, é indicativa de anemia.

A CL, ao nascimento, é influenciada pelo tipo de parto, sendo mais baixa após uma

cesárea eletiva que após o parto vaginal, ou quando a cesárea foi feita depois de iniciado o

trabalho de parto.

Após o nascimento, as contagens de leucócitos e neutrófilos aumentam, até atingir

o nível de pico. A contagem de linfócitos diminui nos primeiros dias de vida. A contagem

de neutrófilos é, inicialmente, mais alta que a de linfócitos.

O tabagismo materno causa um pequeno aumento na Hb, Hct e VCM neonatais, e

uma queda mais substancial na contagem de neutrófilos, a qual persiste por alguns dias

após o nascimento.

Os bebês que são pequenos para a idade gestacional também têm contagens de

neutrófilos mais baixas. Os bebês prematuros têm contagens de leucócitos, neutrófilos e

linfócitos mais baixas que as dos bebês a termo, a CE é mais baixa e o VCM é mais alto. A

contagem de eosinófilos freqüentemente eleva-se 2-3 semanas após o nascimento.

FAIXAS DE REFERÊNCIA EM LACTENTES E CRIANÇAS MAIORES

O declínio na CE, Hb e Hct prossegue até atingir o nadir em torno dos 2 meses de

idade. Ocorre queda rápida, simultânea, do VCM e da HCM. Nos bebês prematuros, o

declínio pós-natal da Hb é mais rápido, e nadir mais baixo.

Ao derivar as faixas pediátricas de referência é importante excluir a deficiência de

ferro, pois um dos objetivos dessas faixas é facilitar o diagnóstico de deficiência de ferro.

Os estoques de ferro do recém-nascido são adequados para manter a eritropoese durante 3-

5 meses, dependendo do bebê ter nascido a termo ou prematuramente, e de o

clampeamento do cordão ter sido precoce ou tardio. Portanto a deficiência de ferro é

comum. Para que a deficiência de ferro seja excluída, é necessário que haja valores

normais de ferritina sérica, saturação da transferrina ou concentração de protoporfirina do

eritrócito, ou que se administre suplemento de ferro antes do exame.

As contagens mais baixas de leucócitos e de neutrófilos, observadas em adultos

negros, aparecem nos lactentes em torno dos 9-12 meses de idade.

FAIXAS DE REFERÊNCIA NA GRAVIDEZ

A Hb usualmente permanece acima de 10g/L, a menos que exista deficiência de

ferro, ou alguma outra complicação.