Remetente:DERCAD/ RJ - Departamento de Ergometria, Reabilitação Cardíacae Cardiologia Desportiva da SOCERJPraia de Botafogo, 228/ sala 708 - BotafogoRio de Janeiro - RJ - 22359-900

Exercício Físicoreduz massaventricular empré-hipertensosDra. Andréa London

Cidades do Rio deJaneiro entre as 10com maior PIBnacional

DiscutindoProtocolo de RampaDrs. José Kawazoe Lazzoli eWashington Barbosa Araújo

Ergometria eReabilitação HojeDra. Andréa London

Eventos imperdíveisde 2007 e 2008

Exercício na DPOC

O QUE SERÁ ABSOLUTAMENTE IMPERDÍVEL EM 2007...

Órgão Oficial do Departamento de Ergometria, ReabilitaçãoCardíaca e Cardiologia Desportiva da SOCERJ - DERCAD/RJAno VIII - 2007 - Número 31

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Todos os Cardiologia doCardiologia doCardiologia doCardiologia doCardiologia doExercícioExercícioExercícioExercícioExercício estão, integralmente,em: www.dercad.org.br

A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica(DPOC) é uma doença caracterizada porlimitação do fluxo aéreo que não é totalmentereversível. A limitação do fluxo aéreousualmente é progressiva e associada a umaresposta inflamatória do pulmão, a partículasou gases nocivos, causada principalmente pelo tabagismo.

Do ponto de vista clínico, a DPOC é uma condição pulmonar crônica, caracterizada pela presençade tosse produtiva e/ ou dispnéia aos esforços, geralmente progressiva, determinada na maioriadas vezes pela exposição à fumaça do cigarro, ou eventualmente a outras substâncias inaladas.

Não se conhece a real prevalência da DPOC em nosso meio. Se considerarmos dadospreliminares do Estudo PLATINO realizado pela ALAT (Associação Latino-Americana de Tórax),na cidade de São Paulo, a prevalência da DPOC varia de 6% a 15,8% da população com idade

igual ou superior a 40 anos.

Morbidade: A DPOC, em 2003, foi a quinta maiorcausa de internamento no sistema público de saúdedo Brasil, em maiores de 40 anos, com 196.698internações e gasto aproximado de 72 milhões de reais.

Mortalidade: No Brasil vem ocorrendo umaumento do número de óbitos por DPOC nos últimos20 anos, em ambos os sexos, tendo a taxa demortalidade passado de 7,88 em cada 100.000habitantes na década de 1980, para 19,04 em cada100.000 habitantes na década de 1990, com umcrescimento de 340%. A DPOC nos últimos anosvem ocupando da 4ª à 7ª posição entre as principaiscausas de morte no Brasil (Tabela 1).

DrDrDrDrDr. Carlos Eduardo Camargo Cunha. Carlos Eduardo Camargo Cunha. Carlos Eduardo Camargo Cunha. Carlos Eduardo Camargo Cunha. Carlos Eduardo Camargo CunhaEspecialista em Medicina do Exercício e PneumologiaUFF – Emergência e Reabilitação CardíacaHospital Geral de Jacarepaguá – PneumologiaFitcenter – Reabilitação Cardíaca

EVENTOEVENTOEVENTOEVENTOEVENTO PERÍODOPERÍODOPERÍODOPERÍODOPERÍODO LOCALLOCALLOCALLOCALLOCAL RESPONSÁVEISRESPONSÁVEISRESPONSÁVEISRESPONSÁVEISRESPONSÁVEIS

E EM 2008...

XV CONGRESSO DO DERCXV CONGRESSO DO DERCXV CONGRESSO DO DERCXV CONGRESSO DO DERCXV CONGRESSO DO DERC RIO DE JANEIRO, RJ Presidente: Dr. Augusto EliasZaffalon Bozza

PARTICIPAÇÃO DO DERCAD/RJ NO CONGRESSO DASOCERJ – 200730 DE MAIO A 2 DE JUNHO HOTEL INTERCONTINENTAL RIO

ESTEJA PRESENTE!

MESA REDONDAMESA REDONDAMESA REDONDAMESA REDONDAMESA REDONDA

Discutindo TDiscutindo TDiscutindo TDiscutindo TDiscutindo Teste Ergométrico:este Ergométrico:este Ergométrico:este Ergométrico:este Ergométrico:

11111. Na avaliação do indivíduo idoso

22222. Na estenose aórtica

33333. Na identificação do prognóstico

44444. No paciente com insuficiênciacardíaca

COLÓQUIOCOLÓQUIOCOLÓQUIOCOLÓQUIOCOLÓQUIO

Prescrevendo exercício:Prescrevendo exercício:Prescrevendo exercício:Prescrevendo exercício:Prescrevendo exercício:Temas centrais:11111. Nos portadores de marca-passo e

desfibrilador implantado22222. Em presença de arritmias cardíacas33333. Para hipertensos44444. Em pacientes com insuficiência

cardíaca55555. Em pacientes com DPOC

TIRE DÚVIDASTIRE DÚVIDASTIRE DÚVIDASTIRE DÚVIDASTIRE DÚVIDAS

TTTTTudo o que se necessita saberudo o que se necessita saberudo o que se necessita saberudo o que se necessita saberudo o que se necessita sabersobre Cardiologia do Exercício:sobre Cardiologia do Exercício:sobre Cardiologia do Exercício:sobre Cardiologia do Exercício:sobre Cardiologia do Exercício:

Dez perguntas previamenteformuladas e divulgadas noprograma.

Três colegas experientes respondendoobjetivamente

SEGUNDO SEMESTREVIII IMERSÃO EM ERGOMETRIA,VIII IMERSÃO EM ERGOMETRIA,VIII IMERSÃO EM ERGOMETRIA,VIII IMERSÃO EM ERGOMETRIA,VIII IMERSÃO EM ERGOMETRIA,ERGOESPIROMETRIA EERGOESPIROMETRIA EERGOESPIROMETRIA EERGOESPIROMETRIA EERGOESPIROMETRIA EATIVIDADE FÍSICA NAATIVIDADE FÍSICA NAATIVIDADE FÍSICA NAATIVIDADE FÍSICA NAATIVIDADE FÍSICA NACARDIOLOGIA ATUALCARDIOLOGIA ATUALCARDIOLOGIA ATUALCARDIOLOGIA ATUALCARDIOLOGIA ATUALEVENTO OFICIAL DO DERCAD/RJ -SOCERJ

24º CONGRESSO DA24º CONGRESSO DA24º CONGRESSO DA24º CONGRESSO DA24º CONGRESSO DASOCER JSOCER JSOCER JSOCER JSOCER J

30 DE MAIO A 2 DE JUNHO HOTEL INTERCONTINENTAL,RIO DE JANEIRO, RJ

Presidente: Dra. Maria ElianeMagalhãesDiretor Científico: Dr. LuísHenrique Weitzel

XV JOGOS PXV JOGOS PXV JOGOS PXV JOGOS PXV JOGOS PAN-AN-AN-AN-AN-AMERICANOS RIO 2007 –AMERICANOS RIO 2007 –AMERICANOS RIO 2007 –AMERICANOS RIO 2007 –AMERICANOS RIO 2007 –O PO PO PO PO PAN DO RIO DE JANEIROAN DO RIO DE JANEIROAN DO RIO DE JANEIROAN DO RIO DE JANEIROAN DO RIO DE JANEIRO

13 A 29 DE JULHO RIO DE JANEIRO, RJ

62º CONGRESSO DA62º CONGRESSO DA62º CONGRESSO DA62º CONGRESSO DA62º CONGRESSO DASOCIEDADE BRASILEIRA DESOCIEDADE BRASILEIRA DESOCIEDADE BRASILEIRA DESOCIEDADE BRASILEIRA DESOCIEDADE BRASILEIRA DECARDIOLOGIACARDIOLOGIACARDIOLOGIACARDIOLOGIACARDIOLOGIA

7 A 11 DE SETEMBRO TRANSAMÉRICA EXPO CENTER,SÃO PAULO, SP

Presidente da SBC: Dr. JoséPéricles EstevesPresidente do Congresso: Dr.José Antonio Franchini Ramires

XIV CONGRESSO DO DERCXIV CONGRESSO DO DERCXIV CONGRESSO DO DERCXIV CONGRESSO DO DERCXIV CONGRESSO DO DERC 15 A 17 DE NOVEMBRO HOTEL MACKSOUD PLAZA,SÃO PAULO, SP

Presidente do DERC: Dr. RomeuSérgio MenegheloPresidente do Congresso: Dr.Luíz Eduardo MastrocollaDiretor Científico do Congresso:Dr. Willian Azem Chalela

Cardiologia do Exercício2 Cardiologia do Exercício 7

A DPOC tem um importante impacto naqualidade de vida de seus portadores. Têmsido desenvolvidos questionários específicospara a avaliação da qualidade de vida nessespacientes. Dois deles foram validados parao Brasil: o Questionário de Saint George naDoença Respiratória (SGRQ), e oQuestionário de Vias Aéreas 20 (AQ 20).

Pacientes com DPOC geralmente têmlimitação ao exercício, às vezesimportante, desenvolvendo dispnéia efadiga precocemente.

Todos os pacientes com DPOC sebeneficiam dos programas de treinamentocom exercícios, melhorando não só atolerância ao exercício, mas tambémreduzindo os sintomas de fadiga e dispnéia.

Os benefícios da RP podem não ser tão“visíveis”, quanto aqueles observados noscardiopatas que freqüentam programas deReabilitação Cardíaca, porém são de grandeimportância na melhoria da qualidade devida dos pneumopatas.

Com esta fundamentação, hoje osmédicos têm a obrigação ética de indicaraos seus pacientes portadores de DPOC oingresso num programa formal deReabilitação Pulmonar.

Segundo a ATS (American ThoracicSociety), Reabilitação Pulmonar (RP)consiste de um “programa multiprofissionalde cuidados a pacientes com alteraçãorespiratória crônica, que é individualmentedelineado e modelado para aperfeiçoar odesempenho físico e social e a autonomia.”

De acordo com a literatura os programasde RP têm como efeitos:

1 .1 .1 .1 .1 . Aumento da tolerância subjetivatolerância subjetivatolerância subjetivatolerância subjetivatolerância subjetivaao exercício.

2 .2 .2 .2 .2 . Aumento objetivo da enduranceenduranceenduranceenduranceendurance.

3 .3 .3 .3 .3 . Porém devemos observar que estesbenefícios não se correlacionam commelhora da doença ou das provasde função respiratória.

As indicações para inclusão em progra-mas de RP não se restringem aos portadoresde DPOC, podendo incluir outras doenças

obstrutivas, como a asma brônquica,bronquiectasias e fibrose cística, doençasrestritivas (doenças intersticiais, doenças dacaixa torácica), doenças neuromusculares,pré- e pós-operatório de transplantepulmonar e de pneumoplastia redutora,obesidade mórbida, apnéia do sono e câncerde pulmão.

A equipe de RP deve ser multipro-fissional, idealmente incluindo, além dopneumologista, fisioterapeuta respiratório,nutricionista, psicólogo, assistente social,enfermeiro, terapeuta ocupacional eprofissional de educação física.

Após uma avaliação multiprofissional,que se inicia com uma anamnese e examefísico pelo médico, são estabelecidos osobjetivos do paciente no programa, combase em parâmetros de testes de tolerânciaao exercício, força muscular periférica,dados espirométricos e gasométricos,medidas de pressões inspiratórias eexpiratórias, avaliação nutricional,psicológica e social.

Um programa de exercícios é criadoindividualmente para o paciente, com basenos parâmetros da avaliação, utilizando-seprincípios básicos de prescrição de exercíciostambém utilizados na Reabilitação Cardíaca:

Treinamento Aeróbico

Treinamento de Força

Treinamento dos Músculos Respiratórios

Além do programa de exercícios, essespacientes recebem aulas semanais sobreassuntos ligados à DPOC (tabagismo,controle de ansiedade, orientaçãonutricional, farmacoterapia, fisioterapia,oxigenioterapia, etc.).

Recebem também treinamento para asAtividades da Vida Diária, que consistem emtécnicas para conservação de energia (econseqüentemente prevenção da dispnéiae fadiga), racionalização do ambiente detrabalho e doméstico, planejamento deatividades, postura, etc., e um treinamentode técnicas de respiração.

Infelizmente, em nosso meio há poucoscentros que dispõem de programas deReabilitação Pulmonar.

Esperamos que no futuro, a desejadadisseminação de programas deReabilitação Cardíaca possa gerar umamaior conscientização de gestores emédicos igualmente sobre a importânciada Reabilitação Pulmonar.

Dra. Andréa LondonDra. Andréa LondonDra. Andréa LondonDra. Andréa LondonDra. Andréa London

1) A elevação exagerada e a lenta redução da freqüência cardíacaA elevação exagerada e a lenta redução da freqüência cardíacaA elevação exagerada e a lenta redução da freqüência cardíacaA elevação exagerada e a lenta redução da freqüência cardíacaA elevação exagerada e a lenta redução da freqüência cardíaca,observadas no início e ao final do exercício, respectivamente, têm sido associadas a maiorrisco de fibrilação ventricular nos pacientes com doença arterial coronária. Estudo realizadoem animais avaliou as respostas da FC e da variabilidade da FC ao exercício submáximo,após dez semanas de treinamento de resistência. Houve alteração favorável na modulaçãoautonômica cardíaca, com aumento do tônus vagal e diminuição da atividade simpática,reduzindo o risco de arritmias letais.Billman GE, Kukielka M. J Appl Physiol 2007;102:231–240.

2) Estudo recente demonstrou o valor prognóstico Estudo recente demonstrou o valor prognóstico Estudo recente demonstrou o valor prognóstico Estudo recente demonstrou o valor prognóstico Estudo recente demonstrou o valor prognóstico da elevaçãoda freqüência cardíaca no início do teste ergométrico, a qual foi relacionada à melhorsobrevida. Possivelmente, tal elevação refletiria a integridade do sistema autônomoparassimpático, no que concerne a habilidade de supressão do tônus vagal em resposta aoestresse. Entretanto, a variação da FC máxima em relação à FC de repouso, a capacidadefuncional e o escore de Duke foram preditores prognósticos mais fortes para mortalidadecardiovascular.Leeper NJ, Dewey FE, Ashley EA, Sandri M,Tan SY, Hadley D, Myers J, Froelicher V. Circulation.2007;115:468-474.

3) Medidas seriadas do V(*)OMedidas seriadas do V(*)OMedidas seriadas do V(*)OMedidas seriadas do V(*)OMedidas seriadas do V(*)O22222 de pico de pico de pico de pico de pico proporcionaram informaçõesadicionais para a estratificação de risco nos pacientes com insuficiência cardíacaem uso crônico de betabloqueador. Modificações naquela variável agregaramimpacto prognóstico nos pacientes clinicamente estáveis, em relação àmortalidade e hospitalização. Em um intervalo de tempo de 6 meses, o aumentodo V(*)O2 de pico em 10% implicou em melhor prognóstico, independentementeda fração de ejeção do ventrículo esquerdo e da classe funcional.

Frankenstein L et al. Int J Cardiol, 2007. Artigo disponível na Internet pré-publicação.

4) Pacientes com insuficiência cardíaca crônica gravePacientes com insuficiência cardíaca crônica gravePacientes com insuficiência cardíaca crônica gravePacientes com insuficiência cardíaca crônica gravePacientes com insuficiência cardíaca crônica grave, após18 semanas de reabilitação cardíaca supervisionada, obtiveram melhora significativado perfil hemodinâmico e da tolerância ao exercício. Houve aumento da distânciapercorrida no teste de 6 minutos, bem como da duração do exercício, do METmáximo e do V(*)O2 de pico no teste de esforço, caracterizando melhor desempenhofuncional e encorajando a participação segura em programas de exercício intra-hospitalares.Freimark D et al. Int J Cardiol 2007. Artigo disponível na Internet pré-publicação.

5) Um escore pré-teste, previamente validado Um escore pré-teste, previamente validado Um escore pré-teste, previamente validado Um escore pré-teste, previamente validado Um escore pré-teste, previamente validado paraestratificação de risco angiográfico nos pacientes submetidos a teste ergométricoou teste de estresse farmacológico, efetivamente estratificou o prognóstico emrelação à morte e infarto agudo do miocárdio não fatal, nos pacientes sintomáticossem doença coronária conhecida. A presença de dor torácica, obesidade, fatoresde risco para doença arterial coronária e a condição estrogênica foram as variáveisdo escore aplicado.Morise A, Evans M, Jalisi F et al. Heart 2007;93:200–204.

O QUE SE LÊ SOBRE ERGOMETRIA E REABILITAÇÃO…HOJE

DIRETORIA DO DERCAD/ RJSetembro 2005 a Setembro 2007PRESIDENTEDr. Ricardo Vivacqua Cardoso CostaVICE-PRESIDENTEDr. José Antônio CaldasSECRETÁRIADra. Andréa LondonTESOUREIRODr. Oswaldo Luis CevidanesDIRETOR CIENTÍFICODr. Maurício RachidCOORDENADORA DE ERGOMETRIADra. Maria Angela CarreiraCOORDENADOR DE REABILITAÇÃODr. Daniel KopilerCOORDENADOR DE CARDIOLOGIADESPORTIVADr. Serafim Borges

Cardiologiado ExercícioEditor-chefeDr. Salvador Serra

Editoria de Comunicação CientíficaDr. Antonio Claudio NóbregaDra. Barbara Macedo DurãoDr. George Lélio de AlmeidaDra. Graciema PorphirioDr. José Kawazoe LazzoliDra. Sônia Zimbaro

Presidentes Anteriores1999-2001 Dr. Salvador Serra2001-2003 Dr. Salvador Serra2003-2005 Dr. Ricardo Vivacqua

CRIAÇÃO E PRODUÇÃO

Projeto GráficoRachel Leite Lima - rachel_leite@hotmail.comAW Designwww.awdesign.com.brTel.: (21) 2717-9185

As opiniões publicadas nas diversasseções do CARDIOLOGIA EMEXERCÍCIO não necessariamenteexpressam os pontos de vista dadiretoria do DERCAD/RJ.www.dercad.org.br

Cardiologia do Exercício6 Cardiologia do Exercício 3

um com Protocolo de Bruce e outro com um“Bruce Rampado”, no qual foram realizadosaumentos graduais de carga a cada 15segundos, de modo que a cada 3 minutoseram atingidas a velocidade e inclinação decada estágio do Procotolo de Bruce. O resultadofoi uma duração significativamente maior noBruce Rampado (10:01 ± 2:32 versus 8:25 ±3:00; p < 0,0001); mesmo não tendo utilizadomedida direta de V(*)O2, o achado éexpressivo, visto que a magnitude dosincrementos de velocidade e inclinação foi amesma; a diferença foi aumentar a carga acada 3 minutos (Bruce convencional) ou a cada15 segundos (Bruce “rampado”). Esse estudodeixou claro que pelo menos parte dosmelhores resultados com o Protocolo deRampa se deve aos aumentos contínuos egraduais da carga, com melhor discriminaçãoe melhor adaptação fisiológica. O aumentocontínuo e linear da carga proporciona ummelhor recrutamento das unidades motoras erespostas metabólicas mais graduais5.

Há ainda um outro aspecto importante paraos serviços de ergometria que não contamcom medida direta do V(*)O2 (que ainda sãoampla maioria no Brasil) e que, porconseqüência, estimam o V(*)O2máx com basena carga de trabalho: protocolos nos quaishaja aumentos grandes e desiguais das cargasentre os diferentes estágios (como ocorre no

Protocolo de Bruce) proporcionam uma menoracurácia na estimativa do V(*)O2máx, emcomparação com protocolos com aumentosmais freqüentes e lineares da carga5,6,7,aspecto corroborado em documentoinstitucional da AHA8.

Além disso, o Procolo de Bruce proporcionaalguns outros problemas:

Falta de individualizaçãoFalta de individualizaçãoFalta de individualizaçãoFalta de individualizaçãoFalta de individualização: ummaratonista ficará mais de 20 minutos, serátestado de forma pouco específica (cominclinações muito elevadas) e não chegaráprovavelmente ao seu limite; um indivíduo comimportante limitação da capacidade funcionalprovavelmente não passará do primeiroestágio; um indivíduo jovem e sedentárioprovavelmente ficará em dúvida se caminhaou corre no 4º estágio;

Fisiologicamente, o início do Protocolo deRampa proporciona um aquecimento, tãoimportante quando se pretende um bomdesempenho em uma atividade predomi-nantemene aeróbica; o Protocolo de Bruce jáse iniciainiciainiciainiciainicia em uma velocidade de 2,7 km/h(vamos lembrar que no nosso país utilizamoso Sistema Internacional de medidas) e comuma inclinação de 10%, equivalente à subidado Corcovado, no Rio de Janeiro.

A falta de um sistema computadorizado deergometria não seria um obstáculo para utilizarum protocolo individualizado. Em 1992,Vivacqua e Hespanha já propunham uma

metodologia semi-individualizada9. Essa idéiafoi posteriormente aperfeiçoada pelo grupodo Prof. Salvador Serra3, que criou osprotocolos “de Castro”.

Naturalmente, respeitamos os ergometristasque invocam a tradição e a experiênciaacumulada para defender outros protocolos.Entretanto, na semana passada, tivemos aoportunidade de testar na esteira, em umamesma tarde: um garoto de 6 anos e umsenhor coronariopata de 99 anos e 4 meses;em uma outra tarde, testamos: uma senhorade meia idade sedentária com 1,43m deestatura e um jovem atleta de vôlei com2,02m; na manhã do dia seguinte, testamos:um portador de cardiomiopatia dilatada quemal chegou a 1,8 km/h e 12% de inclinação noesforço máximo e um triatleta que chegou a21,7 km/h com inclinação de 1% no esforçomáximo. Estes exemplos extremos e avariedade de exemplos intermediários nosreforçam todos os dias, todas as semanas etodos os meses, há 12 anos, a necessidadeimperativa de contarmos com um protocoloindividualizadoindividualizadoindividualizadoindividualizadoindividualizado, que nos proporcione apossibilidade de testar de um modofisiologicamente correto qualquer ser humanoque seja capaz de se locomover por meiospróprios. Esta estratégia se denominaPROTOCOLPROTOCOLPROTOCOLPROTOCOLPROTOCOLO DE RAMPO DE RAMPO DE RAMPO DE RAMPO DE RAMPAAAAA.

1. Buchfuhrer MJ, Hansen JE, Robinson TE.Optimizing the exercise protocol forcardiopulmonary assessment. J Appl Physiol1983;55:1558-64.

2. Lazzoli JK, Oliveira MAB. Ergometria. In:Ghorayeb N, Dioguardi GS. Tratado decardiologia do exercício e do esporte. SãoPaulo: Atheneu, 2007.

3. Durão BM, Porphirio GS, Andrade OCA etal. Rampa sob controle manual: alternativade protocolo individualizado para testeergométrico. Arq Bras Cardiol1998;70:137.

4. Will PM, Walter JD. Exercise testing:improving performance with a ramped Bruceprotocol. Am Heart J 1999;138:1033-7.

5. Myers J, Buchanan N, Walsh D et al.Comparison of the Ramp versus standardexercise protocols. J Am Coll Cardiol1991;17:1334-42.

6. Myers J, Froelicher VF. Optimizing theexercise test for pharmacologicalinvestigations. Circulation 1990;82:1839-46.

7. Myers J, Buchanan N, Smith D et al.

1. Plato, approximately 400 B.C. Plato:Theaetetus, Great Books, Vol 7, 1952, p.518.

2. Odwaldo Barbosa e Silva; Dário C. Sobral Filho.A new proposal to guide velocity andinclination in the ramp protocol for thetreadmill ergometer. Arq. Bras. Cardiol.vol.81 no.1 São Paulo July 2003.

3. Aksut SV, Pancholy S, Johnson J, et al.Comparison of left ventricular performancein healthy young women and men duringexercise. J Nucl Cardiol 1996; 3: 415-21.

4. Kaminsky, Leonard A. PhD; Whaley, MitchellH. PhD. Evaluation of a New StandardizedRamp Protocol: The BSU/Bruce RampProtocol. Journal of Cardiopulmonary

continuação

Referências do artigo das páginas 5 e 6:

Rehabilitation. 18(6):438-444, November/December 1998.

5. Maeder M, Wolber T, Atefy R, Gadza M,Ammann P, Myers J, Rickli H. A nomogramto select the optimal treadmill ramp protocolin subjects with high exercise capacity:validation and comparison with the Bruceprotocol. J Cardiopulm Rehabil. 2006 Jan-Feb;26(1):16-23.

Individualized ramp treadmill – observationson a new protocol. Chest 1992;101:236S-241S.

8. Fleg JL, Piña IL, Balady GJ et al. Assessmentof functional capacity in clinical and researchapplications – an advisory from theCommittee on Exercise, Rehabilitation, andPrevention, Council on Clinical Cardiology,American Heart Association. Circulation2000;102:1591-7.

9. Vivacqua R, Hespanha R. Ergometria ereabilitação em cardiologia. Rio de Janeiro:Medsi, 1992.

Referências do artigo da página 4:

ARTIGO RECENTE COMENTADO

Associações entre a capacidade de exercício, a pressão arterial e a massaventricular esquerda nos indivíduos pré-hipertensos.Kokkinos P, Pittaras A, Narayan P, Faselis C, Singh S, Manolis A. Exercise Capacity and Blood Pressure Associations With Left VentricularMass in Prehypertensive Individuals. Hypertension 2007;49:55-61.

Indivíduos pré-hipertensos estão sob maior risco de desenvol-verem doenças cardiovasculares, quando comparados a indivíduosnormotensos, por alterações estruturais cardíacas que podemocorrer precocemente. A hipertrofia ventricular esquerda éprevalente na pré-hipertensão, especialmente nos pacientes combaixa capacidade funcional.

Estudo recente avaliou parâmetros ecocardiográficos eergométricos em setecentos e noventa pacientes pré-hipertensos,visando determinar associações entre a pressão arterial aferidadurante o exercício e modificações estruturais do ventrículoesquerdo.

A sobrecarga hemodinâmica que ocorre nas atividadescotidianas nos pacientes pré-hipertensos parece estimular o aumentoda massa ventricular esquerda. Como a demanda metabólica damaioria das atividades diárias encontra-se em aproximadamente 5METs, a pressão arterial aferida no teste ergométrico nesta carga detrabalho provavelmente refletiria o comportamento hemodinâmicohabitual, podendo ser utilizada como um preditor de risco prático ede baixo custo para hipertrofia ventricular esquerda. Este nível deexercício pode ser facilmente atingido pela maioria dos indivíduos,especialmente os idosos.

De acordo com os autores, a pressão arterial sistólica no testeergométrico igual a 150mmHg, em uma carga de esforço equivalentea 5 METs, foi fortemente preditora de risco e relacionou-se a presençade hipertrofia ventricular esquerda. A probabilidade de hipertrofiaventricular esquerda aumentou em 4 vezes para cada 10mmHg deaumento na pressão arterial sistólica além de 150mmHg.

O mesmo estudo demonstrou uma redução de risco de 42%para cada 1 MET de aumento na capacidade funcional. Indivíduoscondicionados apresentaram valores aferidos de pressão arterialsistólica significativamente menores aos 5 METs, menor índice demassa ventricular esquerda e menor prevalência de hipertrofiaventricular esquerda.

O aumento da massa ventricular esquerda é preditorindependente de mortalidade e de doenças cardiovasculares. Estima-se que reduções significativas no número de hospitalizações e namortalidade poderiam ser alcançadas se os indivíduos pré-hipertensos interrompessem a progressão desta condição para ahipertensão arterial mantida.

A melhora da aptidão cardiorrespiratória, alcançada através daatividade física de moderada intensidade, poderia atuarfavoravelmente nos parâmetros hemodinâmicos e, portanto, nodesempenho cardíaco dos indivíduos pré-hipertensos, reduzindo otrabalho do ventrículo esquerdo durante as atividades de rotina eresultando em menor massa ventricular esquerda.

Dra. Andréa LondonDra. Andréa LondonDra. Andréa LondonDra. Andréa LondonDra. Andréa London

Rio de Janeiro possui o maior número de cidades entre as 10 com maior PIB do Brasil

O IBGE divulgou, no final do ano de 2006, o perfileconômico das cidades brasileiras, e as do Estado do Rio deJaneiro foram as que apresentaram maior crescimento.

Das 10 cidades com maior produto interno bruto, quatrosão do Rio de Janeiro, sendo que Campos dos Goitacazes eMacaé foram as que apresentaram o maior crescimento emtodo o Brasil (Figura 1).

Figura 1.Figura 1.Figura 1.Figura 1.Figura 1. Dez cidades com os maiores PIBs (Produto Interno Bruto) doBrasil. Valores em bilhões de Reais. Divulgado pelo IBGE em 13/12/2006.

Cardiologia do Exercício4 Cardiologia do Exercício 5

Praticamente em todas as nossas “Imersões em Ergometria”, nos Congressos do DERC, da SOCERJ, da SBC, enfim, nos eventos em queprotocolos de teste ergométrico são colocados em discussão, debates calorosos, e por vezes radicais, levam os participantes a expor suasopiniões que, freqüentemente, são diametralmente opostas.

A matéria aqui apresentada possui como autores dois dos mais experientes colegas que irão contribuir para que todos nós possamosformar opinião sobre esse tema palpitante: protocolo de rampa. Leiam os Drs. José Kawazoe Lazzoli e Washington Barbosa Araújo.

O Protocolo de Rampa pode ser definido comoum protocolo individualizadoindividualizadoindividualizadoindividualizadoindividualizado, planejado demodo a levar qualquer indivíduo ao esforçomáximo em 8 a 12 minutos8 a 12 minutos8 a 12 minutos8 a 12 minutos8 a 12 minutos, com aumentoscontínuoscontínuoscontínuoscontínuoscontínuos da intensidade. No nosso Serviço,temos realizado rotineiramente o Protocolo deRampa desde 1995 e os nossos comentários aseguir se baseiam na literatura, na experiênciado nosso grupo e de outros grupos no Brasil eno exterior com os quais temos o prazer detrocar idéias.

Em 1983, Buchführer e colaboradores1 realizaramum estudo experimental envolvendo indivíduosaparentemente saudáveis, que foram submetidos

Protocolo de rampa: Nunca, às vezes ou sempre?Rampa, inquestionavelmente o melhor protocolo

a diversos Testes Ergoespirométricos,propositalmente planejados para atingir o esforçomáximo com diferentes durações. Os maioresV(*)O2 de pico foram obtidos nos testes comduração de 8 a 12 minutos. Os testes comdurações inferiores e superiores a essa “janelade tempo” produziram V(*)O2 de pico inferioresem média 10%. Esse estudo mostrou claramentea necessidade da individualização do Teste deEsforço, criando o conceito de duração“fisiologicamente correta”. Ficou evidente que oprotocolo deve se adaptar ao indivíduo a seravaliado e não o contrário.

O Protocolo de Rampa nos permite aindividualização do Teste de Esforço em váriosaspectos2:

Velocidade inicialVelocidade inicialVelocidade inicialVelocidade inicialVelocidade inicial – um indivíduosedentário de meia-idade provavelmenteiniciará com uma velocidade entre 2,5 e 3,0km/h; um maratonista pode “aquecer” a 10 a12 km/h, uma velocidade que seria superior àmáxima para muitos indivíduos; por outro lado,um portador de cardiomiopatia dilatada emfase avançada será melhor testado iniciando comuma velocidade tão baixa quanto 0,5 km/h;

Velocidade máxima a ser atingidaVelocidade máxima a ser atingidaVelocidade máxima a ser atingidaVelocidade máxima a ser atingidaVelocidade máxima a ser atingida(e, por conseqüência, se o exame na esteiraserá realizado na sua fase final com caminhadaou corrida) – o importante é individualizar oaumento da velocidade de acordo com ascaracterísticas clínicas e biomecânicas doindivíduo testado; imaginemos um indivíduosedentário (mesmo que aparentementesaudável) de meia-idade e que nuncacaminhou na esteira: provavelmente se testadocom velocidade de corrida, cansará maisprecocemente;

Priorização de velocidade ouPriorização de velocidade ouPriorização de velocidade ouPriorização de velocidade ouPriorização de velocidade ouinclinaçãoinclinaçãoinclinaçãoinclinaçãoinclinação – não há sentido em testar umcorredor com uma inclinação muito elevada:uma inclinação mínima e uma velocidademaior provavelmente simularão melhor a suaatividade desportiva; por outro lado, comocomentamos acima, haverá um determinadoperfil de indivíduos que terão umcomprometimento da sua eficiência mecânicase atingirem velocidade de corrida;

Velocidade / inclinação na fase deVelocidade / inclinação na fase deVelocidade / inclinação na fase deVelocidade / inclinação na fase deVelocidade / inclinação na fase derecuperaçãorecuperaçãorecuperaçãorecuperaçãorecuperação – que deve ser compatível como exame realizado;

É aplicável a diferentes tipos deÉ aplicável a diferentes tipos deÉ aplicável a diferentes tipos deÉ aplicável a diferentes tipos deÉ aplicável a diferentes tipos deergômetroergômetroergômetroergômetroergômetro – a filosofia da “rampa” éaplicável não somente à esteira, mas tambémao cicloergômetro (MMSS ou MMII),remoergômetro, etc.

Nesses vários anos, temos observado diversasvantagens na utilização dessa estratégia2:

Melhor adaptação do indivíduoMelhor adaptação do indivíduoMelhor adaptação do indivíduoMelhor adaptação do indivíduoMelhor adaptação do indivíduotestado ao ergômetrotestado ao ergômetrotestado ao ergômetrotestado ao ergômetrotestado ao ergômetro – todos nós semprereceberemos indivíduos que nunca tiveram aoportunidade de caminhar numa esteira: estesse adaptam mais rapidamente se utilizarmoso Protocolo de Rampa; os que já fizeram testesem outros serviços, utilizando outrosprotocolos, nos relatam maior conforto emelhor adaptação, informação que écorroborada por dados da literatura3,4;

Melhor eficiência mecânicaMelhor eficiência mecânicaMelhor eficiência mecânicaMelhor eficiência mecânicaMelhor eficiência mecânica,conseqüente ao item anterior;

Maior segurança (menor possibi-Maior segurança (menor possibi-Maior segurança (menor possibi-Maior segurança (menor possibi-Maior segurança (menor possibi-lidade de quedas ou acidentes)lidade de quedas ou acidentes)lidade de quedas ou acidentes)lidade de quedas ou acidentes)lidade de quedas ou acidentes) – seum indivíduo se adapta melhor à esteira, oresultado é óbvio;

Maior possibilidade de realizar oMaior possibilidade de realizar oMaior possibilidade de realizar oMaior possibilidade de realizar oMaior possibilidade de realizar oTE sem o apoio das mãos nas barrasTE sem o apoio das mãos nas barrasTE sem o apoio das mãos nas barrasTE sem o apoio das mãos nas barrasTE sem o apoio das mãos nas barras – – – – –o que elimina um possível efeito de “hand-grip” e minimiza o erro na estimativa doV(*)O2 máximo [V(*)O2máx] com base emequações de regressão – acima de 95% dosindivíduos testados no nosso serviçoconseguem realizar o exame sem o apoio dasmãos nas barras da esteira após o 2º minuto;

Maior poder de discriminaçãoMaior poder de discriminaçãoMaior poder de discriminaçãoMaior poder de discriminaçãoMaior poder de discriminação – éinstintivo considerar que um gráfico emformato de segmento de reta ascendente(“rampa”) discrimina melhor do que umgráfico em formato de “escada”.

Esse aspecto foi muito bem explorado porWill e Walter4, que submeteram 23 pacientesa dois Testes de Esforço em ordem aleatória:

DISCUTINDO PROTOCOLO DE RAMPA

DrDrDrDrDr. José Kawazoe Lazzoli. José Kawazoe Lazzoli. José Kawazoe Lazzoli. José Kawazoe Lazzoli. José Kawazoe LazzoliEspecialista em Cardiologia e Medicinado EsporteDiretor Científico, Sociedade Brasileirade Medicina do EsporteResponsável pelo Setor de Ergometriada Cor Diagnose / Hospital SantaTeresa, Petrópolis – RJ

Escrever sobre esse tema é palpitante, poismuitas vezes as razões para a escolha de umdos protocolos infelizmente ultrapassa asindicações clínicas bem como as evidênciasestatísticas para caírem no emocional.

Sempre houve diferentes protocolos para oergometrista optar entre eles, e essa opçãosempre deverá ser feita para atender algumasquestões que consideramos fundamentais:

Qual o objetivo de nosso teste?Diagnóstico de doença coronariana?Avaliação da potência aeróbica?

Qual o paciente que iremos avaliar?Hígido? Com grande limitação dapotência aeróbica? Atleta?

As comparações entre os parâmetrosobtidos e os parâmetros populacionaissão importantes para o diagnóstico dopaciente?

Somente após responder a essas básicasperguntas é que então escolheremos oprotocolo para desenvolver o teste.

Desde que o Dr. Robert Bruce publicou seucélebre trabalho descrevendo a metodologiado teste na esteira rolante em 1963, seuprotocolo vem sendo o mais utilizado entretodos os protocolos, tendo inclusive suautilização recomendada pela “OMS”.

Um olhar equilibrado e crítico sobre o protocolo de rampaSocrates: “And is not bodily habit spoiled by rest and illness, but preserved for a long time by motion and exercise?”Theaetetus: “True.”

No nosso grupo temos mais de 450.000testes já realizados pelo Protocolo de Bruce,todos em regime ambulatorial, umacondição que praticamente é indicativa paraessa escolha. Numa pequena parcela (menosde 1%) utilizamos o Bruce Modificado ou oProtocolo de Naughton. Essa casuísticaacumulada nos dá uma gama deconhecimento da população testada quesomente uma forte evidência estatística nosfaria abandonar essa experiência.

Odwaldo e cols.2 apresentaram um belotrabalho sobre o Protocolo de Rampa em quedemonstraram que o V(*)O2 previstogeralmente é maior que o medido, bem comodestacaram a boa aceitação desse protocolo.

Aksut e cols.3 compararam os resultadosalcançados em testes ergométricosrealizados pelo Protocolo de Bruce e deRampa, concluindo que não houve diferençassignificativas quanto à freqüência cardíaca,pressão arterial, função ventricular e oconsumo de oxigênio. Apesar do tempo deexercício um pouco maior pelo Protocolo deRampa, isso não se traduziu em maiorconsumo de O2.

O Protocolo individualizado de Rampa deumaior sensação de conforto em relação ao deBruce, mas em relação ao V(*)O2 não houvediferença entre os dois protocolos, em umestudo realizado em 43 indivíduos na faixaetária de 40 anos5.

O protocolo de rampa deve substituir todos os demais?

Washington Barbosa de AraujoWashington Barbosa de AraujoWashington Barbosa de AraujoWashington Barbosa de AraujoWashington Barbosa de AraujoMestre em Cardiologia pela UERJ-RJTítulo de Especialista em Cardiologia –SBCVice–Presidente do DERCDiretor de Qualidade Profissional da SBCDiretor Administrativo do DEPECO.

Kaminsky e cols.4 uniram os benefícios daprotocolo de rampa ao protocolo de Bruce: oProtocolo Rampado, criando assim uma opçãopara os laboratórios que desejem utilizar oProtocolo de Rampa sem perder as referênciasdos parâmetros do Procolo de Bruce, porémsem obter valores de V(*)O2 significati-vamente maiores.

Para essa pergunta teríamos a seguinteresposta: TUDO DEPENDE DA INDICAÇÃOPARA O EXAME:

Para a medida direta do V(*)O2 - SIM.

Para pacientes com limitações funcionais(classe IV) - SIM.

Nas demais condições não há evidênciasestatísticas para essa indicação.

Dessa forma, poderíamos finalizar dizendo quesempre caberá ao ergometrista a escolha doProtocolo, preservando sempre o custo/benefício, e, acima de tudo, buscando o melhorpara o paciente e para o colega que solicitou oexame. Os protocolos são e sempre serãoapenas ferramentas para o trabalho do médico.

continua Referências bibliográficas na página 6