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Ana Paula Gastão Orlandin
PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO DA COMPREENSÃO ORAL E
DA LEITURA NA DIFICULDADE DE ORALIDADE
Dissertação apresentada ao Curso de
Pós Graduação da Faculdade de
Ciências Médicas da Santa Casa de São
Paulo para obtenção do Título de Mestre
em Saúde da Comunicação Humana.
São Paulo
2015
Ana Paula Gastão Orlandin
PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO DA COMPREENSÃO ORAL E
DA LEITURA NA DIFICULDADE DE ORALIDADE
Dissertação apresentada ao Curso de
Pós Graduação da Faculdade de
Ciências Médicas da Santa Casa de São
Paulo para obtenção do Título de Mestre
em Saúde da Comunicação Humana.
Área de Concentração: Saúde da
Comunicação Humana
Orientadora: Professora. Dra. Sandra
Cristina Fonseca Pires
São Paulo
2015
FICHA CATALOGRÁFICA
Preparada pela Biblioteca Central da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Orlandin, Ana Paula Gastão Protocolo de avaliação da compreensão oral e da leitura na dificuldade de oralidade./ Ana Paula Gastão Orlandin. São Paulo, 2015.
Dissertação de Mestrado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – Curso de Pós-Graduação em Saúde da Comunicação Humana.
Área de Concentração: Saúde da Comunicação Humana Orientadora: Sandra Cristina Fonseca Pires 1. Auxiliares de comunicação para pessoas com deficiência 2.
Paralisia cerebral 3. Leitura 4. Transtornos da linguagem 5. Protocolos 6. Avaliação
BC-FCMSCSP/30-15
DEDICATÓRIA
A Deus pelo seu amor, bondade e auxilio em cada momento da minha vida.
Obrigada Senhor por me ajudar com força e sabedoria nesse trabalho e sempre.
Sem Ti não há vida!
Aos meus amados pais, Jorge e Marlene, que com muita dedicação me apóiam sem
medir esforços. Sou grata simplesmente por serem meus exemplos de vida.
Ao meu querido esposo Carlos Vinicius, que com muito amor e paciência, está
sempre ao meu lado, me ajudando no que for possível, compreendendo os
momentos de ausência e se alegrando comigo nas conquistas. Te amo!
Ao meu bebezinho que ainda está em formação em meu ventre, mas já tem o meu
amor. Você me incentivou a concluir com dedicação esse trabalho. Já te amo meu
filho!
“A linguagem humana é profunda como o mar, e as palavras dos sábios são como os
rios que nunca secam.”
Provérbios 18:4
“Para as pessoas a tecnologia torna as coisas mais fáceis. Para as pessoas com
deficiência, a tecnologia torna as coisas possíveis.”
Mary Pat Radabaugh
AGRADECIMENTOS
À minha orientadora Prof.ª Dra. Sandra Cristina Fonseca Pires, por compartilhar seu
aprendizado, oferecer seu apoio e amizade, e por ser um exemplo de amor e
dedicação à profissão.
Às professoras Dra. Adriana Limongeli Gurgueira, Dra. Daniela Evaristo dos Santos
Galea, Dra. Noemi Takiuchi e Dra. Ana Luiza Gomes Pinto Navas, pelas
contribuições fornecidas na qualificação, auxiliando-nos a estruturar melhor o nosso
trabalho.
Aos participantes dessa pesquisa e suas respectivas famílias, pela colaboração na
realização desse trabalho, o tornando possível, e por se colocarem sempre à
disposição. Obrigada de coração queridos pacientes.
Às minhas amigas e companheiras de trabalho Josiane, Patrícia e Camila, por
compartilharem comigo seus conhecimentos, colaborando para um trabalho mais
completo, e pela amizade e companhia que deixam meus dias mais felizes.
Às minhas amigas Audrey, Ana Carolina e Fernanda, pela amizade duradoura tão
importante para a caminhada da vida.
Aos professores do Mestrado Profissional por todo carinho e aprendizado ao longo
desses anos, e por me ensinarem a compreender ainda mais o quanto é
imprescindível a Comunicação Humana.
Às minhas colegas do curso do Mestrado Profissional por participarem desse
aprendizado e conquista de forma prazerosa e colaborativa.
À minha irmã Kelly e sua família, pelo amor e incentivo na realização desse trabalho
e por fazerem parte da minha vida em todos os momentos.
À minha querida família, Gastão e Orlandin, por compreenderem os momentos de
ausência, pelo apoio e carinho, e por serem sempre meus incentivadores na jornada
profissional e acadêmica.
Aos meus queridos amigos da igreja Comunidade Hebrom, em especial ao meu
pequeno grupo e meus amigos do Firmando Passos, que estiveram comigo em
oração para que tudo desse certo, além de todo apoio e carinho.
À Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e à Irmandade da
Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, pela credibilidade, acolhimento e
preparação para uma bela carreira profissional.
Abreviaturas
ECNE – Encefalopatia Crônica Não Evolutiva
CSA – Comunicação Suplementar e Alternativa
TCE – Traumatismo Crânio Encefálico
ASHA – American Speech-Language Hearing Association
AVE – Acidente Vascular Encefálico
CNE – Conselho Nacional de Educação
INEP – Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais
LDB – Lei de Diretrizes e Bases da Educação
Sumário
1. Introdução ............................................................................................................ 1
1.1. Revisão de Literatura ........................................................................................ 4
1.1.1. Encefalopatia Crônica Não Evolutiva (ECNE) ............................................... 5
1.1.2. Características e alterações clínicas na ECNE .............................................. 7
1.1.3. Linguagem ..................................................................................................... 7
1.1.3.1 Linguagem Oral ........................................................................................ 8
1.1.3.2 Linguagem Escrita/Leitura ........................................................................ 9
1.1.4. Comunicação Suplementar e/ou Alternativa ................................................ 12
2. Objetivo .............................................................................................................. 15
3. Material e Método .................................................................................................. 17
3.1. Tipo de estudo ................................................................................................ 18
3.2. Preceitos éticos .............................................................................................. 18
3.3. Casuística ....................................................................................................... 18
3.4. Material ........................................................................................................... 19
3.5. Procedimentos ................................................................................................ 20
3.6. Critério para análise dos resultados ............................................................... 21
4. Resultados ............................................................................................................ 22
4.1. Elaboração do PACOLDO .............................................................................. 23
4.2. Aplicação do PACOLDO ................................................................................. 31
4.2.1. Perfil dos participantes ................................................................................. 31
4.2.2. Resultados das Provas de Compreensão Oral (C) ...................................... 33
4.2.3. Resultados das Provas de Habilidade de Leitura (L) ................................... 35
4.2.4. Comparações entre os grupos ..................................................................... 39
5. Comentários conclusivos....................................................................................... 46
6. Anexos .................................................................................................................. 53
7. Referências Bibliográficas ..................................................................................... 62
Fontes Consultadas .................................................................................................. 69
Resumo ..................................................................................................................... 71
Abstract ..................................................................................................................... 73
Listas e Apêndices .................................................................................................... 75
1. Introdução
2
A Encefalopatia Crônica Não Evolutiva (ECNE) é decorrente de uma lesão no
cérebro ainda em desenvolvimento, ocasionando implicações motoras e sensoriais.
(Shevell et al., 2001; Miller, 2002).
Dentre as alterações sensoriomotoras encontradas na ECNE, observam-se os
problemas de comunicação, que podem ser alterações de expressão oral e/ou
comprometimentos específicos de linguagem (Limongi, 1998).
Os distúrbios de linguagem não são característicos da patologia, porém podem
ser decorrentes da incapacidade funcional motora e a privação e/ou alteração
sensorial (Lamônica, 2004). Essas dificuldades podem ou não estar relacionadas com
déficits cognitivos, estando esses interligados mais com questões psicossociais, como
aceitação e estimulação dessa criança no meio social (Limongi, 1998).
A gravidade da expressão oral pode ser desde uma mínima alteração de
articulação até a ausência de fala (Tabaquin, 1996). Sendo que no ultimo caso, a
compreensão pode estar preservada. Uma limitação de resposta aos estímulos do
meio não necessariamente representa um déficit intelectual (Bobath e Bobath, 1989).
Prejuízos cognitivos e/ou de fala acarretam em comprometimento de outras
habilidades, como de leitura e escrita (Rocha, 2010; Zorzi, 2010). As dificuldades no
aprendizado de leitura e escrita também podem estar relacionadas ao processamento
fonológico e a fatores individuais (Santos e Navas, 2004).
Indivíduos com dificuldades na comunicação se beneficiam com o uso da
Comunicação Suplementar Alternativa (CSA) para o desenvolvimento cognitivo e de
linguagem, além da sua inclusão e sociabilização (Pires e Limongi, 2002; Rocha,
2010).
Segundo a American Speech-Language Hearing Association (ASHA), a CSA é
indicada para indivíduos com comprometimento na expressão oral, seja de forma
suplementar à fala ou alternativa. É suplementar quando o ocorrem poucas emissões
orais e/ou ininteligíveis; e é alternativa no caso de ausência total de fala. A CSA pode
ser permanente ou provisória. A escrita pode ser uma das opções de CSA, e o domínio
desta auxilia na escolha do melhor sistema de CSA a ser utilizado para cada indivíduo
(ASHA, 1991).
3
A expressão escrita necessita do ato motor, e o indivíduo com ECNE poderá
ter essa dificuldade em demonstrar seu aprendizado. Ainda que o processo de
aprendizagem de leitura e escrita de um indivíduo com ECNE ocorra adequadamente,
se houver algum impedimento no ato motor (seja na fala ou na escrita), a
demonstração do aprendizado poderá ficar comprometida (Ferraz, 2007).
São poucos os estudos que descrevem as alterações de compreensão oral e
de leitura relacionadas à criança com ECNE. No entanto, não há protocolos e testes
que avaliam habilidades de compreensão oral e de leitura em indivíduos com
dificuldades neuromotoras, sobretudo naqueles com dificuldades de comunicação.
Sendo assim, este trabalho visou estruturar e aplicar um protocolo que
identifique as alterações de Compreensão Oral e de Leitura encontradas em
indivíduos com ECNE e que sejam usuários ou tem indicação de CSA.
1.1. Revisão de Literatura
5
O presente capítulo apresenta a fundamentação teórica da pesquisa. Foram
selecionados quatro tópicos: Encefalopatia Crônica Não Evolutiva (ECNE),
Características e Alterações clínicas da ECNE, Linguagem (Linguagem Oral e
Linguagem Escrita), e Comunicação Alternativa.
1.1.1. Encefalopatia Crônica Não Evolutiva (ECNE)
A Encefalopatia Crônica Não Evolutiva (ECNE) pode ser descrita como um
conjunto de desordens do desenvolvimento motor e de postura, decorrente de uma
lesão estática e não progressiva no cérebro ainda em desenvolvimento, ou seja,
desde o período fetal até o início da infância, ocasionando limitações nas atividades
(Shevell et al., 2001; Miller, 2002).
As implicações motoras podem estar acompanhadas por distúrbios sensoriais,
cognitivos, comunicativos, comportamentais e convulsões, sendo esses secundários
as alterações musculoesqueléticas (Bax et al., 2005; Moster et al., 2010).
A ECNE possui uma prevalência de 2 a 2,5% a cada 1.000 nascimentos e pode
ocorrer devido a fatores gestacionais, perinatais, neonatais ou pós natais. Em 90%
dos casos, ocorrem entre a gestação e o período neonatal, podendo ser: Maternos
pré natais (doenças crônicas, drogas, desnutrição grave, etc); Gestacionais (más
formações congênitas, hemorragias com ameaça de aborto, doenças circulatórias,
tóxicas, etc.); Perinatais (complicações obstétricas e mecânicas, prematuridade ou
pós maturidade, baixo peso, etc.); e Neonatais (eventos neurológicos, hiper
bilirrubinemia, meningites, etc.). E os 10% restantes são ocasionados por fatores Pós
natais, como síndromes epiléticas, desnutrição, Traumatismo Crânio Encefálico
(TCE), anoxia/hipóxia e outros (Baladi et al., 2007).
As classificações da ECNE variam de acordo com tipo clínico, distribuição
topográfica e tono muscular. Quanto ao tipo clínico, Baladi et al. (2007) descrevem os
subtipos em: Espástica ou Piramidal, Extrapiramidal ou Discinética, Atáxico, Misto ou
flácido.
O tipo clínico mais frequente, espástica ou piramidal, ocorre em até 70% dos
casos, devido uma lesão do motoneurônio superior no córtex ou nas vias que
6
terminam na medula espinhal, ocasionando um comprometimento do sistema
Piramidal com a Hipertonia dos músculos. Os músculos ficam rígidos e tensos e os
reflexos tendinosos exacerbados. Apresenta características de hiperreflexia, fraqueza
muscular, clônus, padrões motores anormais e diminuição da destreza (Baladi et al.,
2007).
Extrapiramidal ou discinética ocorre devido a uma lesão nos núcleos da base.
Caracteriza-se pela presença de movimentos involuntários, sendo precedidos por
hipotonia axial importante. A fala caracteriza-se como disártrica. Os movimentos
anormais aumentam durante a movimentação voluntária, e com estímulos sensoriais
e emocionais. As hipercinesias podem ser divididas em: atetóide (movimentos
involuntários e com variação de tônus), coreico (movimentos rápidos presentes nas
raízes dos membros, às vezes interferindo na realização de um movimento voluntário),
e distônico (movimentos que levam a distúrbios na postura) (Baladi et al., 2007).
O tipo clínico atáxico acomete o cerebelo e suas vias. Inicialmente está
presente uma hipotonia, e posteriormente apresentam sinais cerebelares que
dificultam a movimentação voluntária e a marcha. A fala pode ser disártrica (Baladi et
al., 2007).
No tipo misto tem-se a combinação de duas formas. Para classificação coloca-
se o tipo que predomina em primeiro lugar e o componente será o tipo que ocorre em
menor grau, como por exemplo: espástico atetóide.
Por fim, o tipo flácido é a forma mais grave e menos frequente, com
comprometimento motor intenso, uma hipotonia severa e normalmente apresenta
cognitivo rebaixado (Baladi et al., 2007).
Schwartzman (1993) descreve a classificação por distribuição topográfica da
lesão em:
– Hemiplegia: acometimento de um lado do corpo (geralmente o lado superior é mais
comprometido que o inferior).
– Diplegia: acometimento principalmente dos membros inferiores.
– Tetraplegia: quando afetar todos os membros.
– Total: além dos quatro membros, o tronco também é acometido
7
E Rotta (2002) e Gauzzi e Fonseca (2004) também classificam em níveis de
funcionalidade, podendo ser leve (quando o indivíduo consegue realizar atividades
independentemente), moderado (quando necessita de auxílio para realizar atividade)
ou grave (quando é totalmente dependente para a realização de atividades).
1.1.2. Características e alterações clínicas na ECNE
As manifestações clínicas da ECNE são muito variáveis de um indivíduo para
o outro, pois dependem da gravidade e extensão da lesão e da área neurológica
comprometida. A característica comum entre eles é o distúrbio motor.
Outros sintomas neurológicos podem ou não estar presentes, entre eles:
alteração cognitiva (62%), crises convulsivas (49%), transtorno de fala e distúrbios de
linguagem (56% a 80%), dificuldades visuais (40%), deficiência auditiva (10 a 16%),
problemas para alimentação e função respiratória, distúrbios do comportamento, entre
outros (Miller, 2002; Moraleda-Barreno et al., 2011; El-Tallawy et al., 2014).
Pueyo-Benito e Vendrell-Gómez (2002) realizaram uma revisão de estudos
neuropsicológicos com ênfase no desempenho geral cognitivo e desempenho
específico (linguagem, memória, atenção e funções visuo-espaciais) em crianças com
ECNE, e concluíram que a linguagem é uma das funções mais preservadas, que a
alteração de articulação pode afetar a inteligibilidade de fala, e que a memória
imediata esta relativamente bem preservada.
1.1.3. Linguagem
A respeito da linguagem, estudos têm apontado que indivíduos com ECNE
apresentam alguma alteração na linguagem, podendo estar relacionada à fonologia,
à sintaxe, à semântica e/ou à pragmática (Tabith, 1980; Sappington, 1989; Puyuelo-
Sanclemente, 2001; Lamônica, 2003; Lamônica, 2004; Ferreira et al., 2006).
8
Posteriormente, os indivíduos com ECNE podem apresentar alterações no
desempenho da linguagem de leitura e escrita (Capellini SA, Ciasca SM, 2000;
Ferreira et al., 2006).
1.1.3.1 Linguagem Oral
Indivíduos com ECNE podem apresentar dificuldade para verbalizar nas mais
variadas possibilidades, podendo ser desde uma dificuldade na inteligibilidade de fala
até a ausência da mesma. Entretanto, a linguagem e a comunicação precisam ser
bem refletidas, pois a ausência e/ou a dificuldade na expressão verbal não devem
impedir o indivíduo de ser compreendido (Vasconcellos, 2013).
As etapas do desenvolvimento de linguagem em crianças com ECNE muitas
vezes ocorrem mais tardiamente se comparado ao desenvolvimento normal. Esse
atraso nem sempre pode ser explicado pelas alterações motoras, de audição,
intelectuais ou por problemas ambientais (Tabith, 1980).
Portanto, as dificuldades no desenvolvimento de linguagem podem ser
manifestadas em grau variado entre os indivíduos com ECNE, visto ser um grupo que
se caracteriza como heterogêneo. Tem-se assim, descrições variadas em estudos a
respeito das condições de desenvolvimento e comunicação de indivíduos com ECNE.
A diversidade do comprometimento motor geral da criança com ECNE pode afetar o
desenvolvimento da linguagem, sendo este um problema motor de expressão oral que
altera a fala isoladamente ou associado com problemas na aquisição de linguagem
(Puyuelo-Sanclemente, 2001).
Lamônica (2003) observou um desempenho inferior com relação aos aspectos
semânticos em crianças com ECNE, se comparado às crianças com desenvolvimento
normal, podendo caracterizar um atraso do desenvolvimento de linguagem.
Prejuízos no processo de aquisição e desenvolvimento de linguagem podem
dificultar a compreensão e o armazenamento dos conhecimentos, causando
implicações na compreensão das informações (Rauschecker, 1999). Porém, a
capacidade de produzir expressões verbais ou gestuais não está diretamente
relacionada com a compreensão dos indivíduos com ECNE, pois a gravidade da
9
dificuldade motora e a idade não são fatores que predizem as habilidades de
compreensão (Pueyo et al., 2013).
Snowling et al. (2001) referem uma forte relação entre a linguagem e a
consciência fonológica e o posterior desenvolvimento de leitura e escrita ortográfica.
1.1.3.2 Linguagem Escrita/Leitura
A leitura é uma atividade complexa e que envolve muitos processos.
Inicialmente os problemas de leitura e escrita eram associados a dificuldades no
processamento visual. Porém, estudos a partir de 1970, mostraram que distúrbios de
processamentos fonológicos estavam mais relacionados com as alterações de leitura
e escrita (Capovilla et al., 2004a).
A aprendizagem da leitura pode ser explicada pelo modelo da Dupla Rota
(Coltheart, 1985), a qual é possível acontecer por meio da rota fonológica, onde a
palavra é construída pela correspondência fonema-grafema, ou por meio da rota
lexical, que envolve uma ligação direta entre a palavra escrita e a representação da
mesma, a partir do conhecimento lexical ortográfico do sujeito, ou seja, seu repertório
de palavras familiares e seus significados.
Para o desenvolvimento da linguagem escrita, Frith (1990) e Morton (1989)
expõem um modelo composto por três estágios durante a alfabetização: logográfico,
alfabético e ortográfico. No estágio logográfico, há o reconhecimento visual direto da
palavra escrita como um todo com base no contexto (forma e cor), sem atenção
precisa das letras que formam a palavra. As rotas, lexical e ortográfica, se encontram
no segundo e terceiro estágio, respectivamente.
Para Wanzek e Vaughn (2008) para a aprendizagem da leitura são
considerados cinco componentes importantes: a consciência fonológica, o
conhecimento dos fonemas/letras, vocabulário, fluência e compreensão, sendo este o
caminho para uma leitura fluente e para a compreensão de textos.
Em estudo de Capovilla et al. (2004a) foram observadas que as habilidades
que tiveram maior correlação com a leitura e a escrita foram: aritmética, memória
fonológica, vocabulário, consciência fonológica e seqüenciamento. A leitura teve
10
maior relação com as habilidades de seqüenciamento. E a escrita, com a memória
fonológica. Com relação às habilidades de processamento visual ou motor, houve
correlação apenas com a escrita e a memória visual.
Para avaliar a competência da leitura é preciso considerar se o leitor apresenta
boa decodificação, com precisão no reconhecimento das palavras, e boa capacidade
de compreensão linguística (Capovilla et al., 2004a).
A fala exerce grande influência no processo de aquisição da escrita de uma
língua. É muito provável que ocorram alterações nesse processo, se há uma
dificuldade ou ausência de fala, como é possível observar nos indivíduos com ECNE
(Ferreira et al., 2006).
Na linguagem escrita, o indivíduo com ECNE pode não apresentar dificuldades
com relação à recepção dos símbolos gráficos. Mas como toda expressão necessita
do ato motor, a demonstração do aprendizado pode ficar comprometida (Hoffmann et
al., 2003).
Dorman (1987) examinou preditores de compreensão de leitura em análise
multivariada, em 31 indivíduos com ECNE, utilizando medidas de produção oral,
percepção da fala, percepção auditiva não-verbal, percepção visual-espacial e
inteligência verbal, correlacionando com o reconhecimento e compreensão de leitura.
Foi observada correlação significativa entre QI verbal e percepção auditiva com as
medidas de leitura.
Asbell et al. (2010) avaliaram os preditores de leitura em 41 crianças com
ECNE, com condição verbal, e 74 com desenvolvimento típico. Observaram que a
consciência fonológica, o vocabulário receptivo e o raciocínio geral são influência para
a compreensão de leitura em ambos os grupos. Os autores concluíram que crianças
com ECNE, que são capazes de se comunicar verbalmente, podem atingir um nível
de compreensão de leitura dentro da faixa normal para a sua idade, podendo apenas
apresentar um atraso no processamento fonológico.
Segundo Snow e Tabors (1996), o conhecimento do nome das letras, da
estrutura sonora da língua, e o vocabulário são pontos importantes para o sucesso na
leitura e escrita, e que muitas vezes são desenvolvidos antes da entrada na escola.
11
A influência da estimulação e das expectativas familiares no desenvolvimento
de alfabetização, foram estudadas por Peeters et al. (2009), os quais observaram que
pais de crianças com ECNE, em especial as com alterações de fala, apresentam
pouco conhecimento sobre o desenvolvimento de linguagem da criança e as metas
atingíveis por elas, oferecendo menor estímulo e deixando esses indivíduos em
desvantagens para o desempenho de alfabetização.
Com relação à alfabetização, a partir da década de 70 existe o debate sobre a
inclusão das crianças com deficiência em escolas comuns (Mendes, 2006). A Lei de
Diretrizes e Bases da Educação (LDB), de 1996, afirma que o atendimento
educacional especializado gratuito às crianças com necessidades especiais deve
ocorrer, preferencialmente, na rede regular de ensino, ou seja, incluindo essas
crianças.
O Conselho Nacional de Educação (CNE) na Resolução nº2/2001 no seu art.
2º diz: “Os sistemas de ensino devem matricular todos os alunos, cabendo às escolas
organizar-se para o atendimento aos educandos com necessidades educacionais
especiais assegurando as condições necessárias para uma educação de qualidade
para todos.” (Resolução CNE/CEB nº2 de 08 de outubro de 2001 Art. 2º, p. 16).
A Educação Especial, modalidade da educação escolar, define um processo
educacional como uma proposta pedagógica que garanta recursos e serviços
educacionais especiais, organizados institucionalmente para apoiar, complementar,
suplementar e, em alguns casos substituir os serviços educacionais comuns, de modo
a oferecer a educação escolar e promover o desenvolvimento das potencialidades dos
estudantes com necessidades educacionais especiais (Resolução CNE/CEB nº2 de
11 de setembro de 2001 Art. 3º, p. 69).
A partir de 2011, houve um aumento de matriculados da Educação Especial em
escolas públicas, cerca de 70%, segundo o resumo técnico do Censo Escolar do
Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais (INEP), e o restante, quase
20% estão em instituições especiais de ensino. Porém, segundo especialistas em
Educação Especial, apesar do acréscimo do número de alunos com deficiência nas
redes regulares de ensino, os desafios para se atingir a inclusão são muitos – como,
por exemplo, o comprometimento do gestor da escola que recebe essa criança, a
12
adaptação do local, dos materiais e das avaliações, além do preparo dos profissionais
(Bendinelli et al., 2012).
1.1.4. Comunicação Suplementar e/ou Alternativa
Os indivíduos com ECNE que apresentam uma limitação na expressão oral
e/ou escrita podem apresentar compreensão da linguagem adequada ou um atraso
moderado (Geytenbeek et al., 2014). Dessa forma, é indicada a introdução precoce
de dispositivos de Comunicação Suplementar e/ou Alternativa (CSA).
A CSA se refere a toda forma de comunicação que apoia e/ou suplementa a
fala. A CSA é reconhecida pela ASHA desde 1991 como uma área da pesquisa e
prática clínica e educacional, que tem como propósito compensar (temporária ou
permanentemente) dificuldades de comunicação oral, sem restrição de idade ou
patologia.
Um sistema de CSA é o uso integrado de componentes que englobam
símbolos, recursos, estratégias e técnicas usadas por indivíduos com necessidade de
complementar a comunicação. Símbolo é utilizado no sentido linguístico, logo, podem
corresponder ao uso de objetos, fotografias, gestos, desenhos gráficos, escrita
(ASHA, 1991).
A escolha do sistema de CSA a ser utilizado por cada indivíduo depende de
diversos fatores, dentre eles cognitivo, memória, percepção visual, formas de
aprendizagem e outros, que devem ser levados em consideração para uma
comunicação mais eficiente (Gill, 1997).
A utilização de símbolos também tem sido usada para representar mensagens
e conceitos para indivíduos com dificuldades de leitura e/ou escrita (Gill, 1997).
O símbolo deve corresponder ao signo linguístico composto por seu significado
e significante. Nesta compreensão do símbolo, o mesmo é avaliado pela iconicidade,
ou seja, o quanto o símbolo é facilmente reconhecido. Essa iconicidade pode ser
transparente (relação visual direta com seu significado), opaco (seu significado não é
13
visualmente claro) e translúcido (que está no meio termo, necessitando de mais
informações para seu reconhecimento) (Reichle et al., 1991).
A iconicidade não é estática, depende do grau cognitivo do indivíduo que fará
a leitura do símbolo. Isso faz com que um mesmo símbolo seja transparente para
uma pessoa e translúcida ou opaca para outra. Deve-se verificar a relevância do
símbolo de quem transmite e recebe a informação (Pires, 2005).
Um adequado sistema de CSA pode oferecer uma aquisição da competência
lingüística e um acesso à linguagem, tornando viável a comunicação com o outro de
forma mais funcional (Deliberato, 2013).
Estudos apresentam a eficácia do uso da comunicação alternativa para
aprimorar a comunicação de pessoas com necessidades especiais, em diversas
alterações como na ECNE, afasias por traumatismo crânio-encefálico (TCE) e
acidente vascular encefálico (AVE); e déficits sensoriais severos (Pires e Limongi,
2002; Santos, Marquezine, 2003; Miranda, Gomes, 2004; Chun, 2010).
Um dos sistemas utilizados para CSA é o PCS - Sistema Picture
Communication Symbols (Johnson, 1981), criado para indivíduos com
comprometimento na comunicação oral. É um sistema basicamente pictográfico e
translúcido, com figuras de reconhecimento fácil de seu significado, apresentando
uma classificação sintática organizada por cores, sendo: social, pessoas, verbos,
substantivos, descritivos e miscelânea. Essas categorias apresentam a finalidade de
ordenar as frases adequadamente. É composto por mais de 3000 figuras que
expressam uma grande variedade de palavras em condições de atividades de vida
diária.
Para sua utilização, deve-se considerar a acuidade e a percepção visual, além
de ser fundamental um trabalho multidisciplinar em conjunto da família (Pires, 2013).
O uso de CSA não inibe o desenvolvimento da fala ou o uso da expressão oral,
pois um sistema alternativo de comunicação diminui possíveis ansiedades no ato de
comunicar ao indicar um símbolo desejado, podendo vir ou não acompanhado da
emissão oral (Johnson, 1981).
O gerenciamento adequado dos recursos de CSA para uma pessoa com ECNE
colabora para uma maior participação desta no meio social em que está inserida, tanto
14
no âmbito familiar, quanto educacional, profissional e de lazer, gerando um menor
impacto nas limitações que lhe são propostas pelas características e alterações
motoras da própria patologia (Brassialli, 2013).
Miranda e Gomes (2004) introduziram o uso da CSA em um indivíduo com
ECNE, sem comunicação oral, e observou que após dois anos de trabalho terapêutico
melhorou sua capacidade comunicativa, e seu desempenho escolar e social.
Com relação à alfabetização de crianças e adultos que utilizam a CSA,
pesquisas consideram que as habilidades cognitivas e as habilidades de leitura são
individuais (Sandberg et al., 2010).
2. Objetivo
16
Esse trabalhou teve os seguintes objetivos:
1. Estruturar um protocolo para avaliar a compreensão oral e de leitura de
indivíduos com ECNE;
2. Verificar o desempenho de compreensão oral e de leitura dos indivíduos com
ECNE;
3. Comparar o desempenho dos participantes com ECNE que têm condição
verbal com os com ECNE sem condição verbal, usuários de CSA, nas
habilidades de compreensão oral e de leitura.
4. Comparar o desempenho dos participantes que fazem terapia fonoaudiológica
com os que não fazem.
5. Verificar o desempenho intra-grupo e inter-grupo
3. Material e Método
18
3.1. Tipo de estudo
Este trabalho foi de caráter descritivo, exploratório, prospectivo e transversal.
3.2. Preceitos éticos
A fim de obedecer aos preceitos éticos a pesquisa foi submetida aos seguintes
procedimentos:
- aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da
Santa Casa de São Paulo (CEP – FCMSCSP) sob o nº 131.185 (Apêndice 1).
- entrega dos Termos de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) aos responsáveis
pelos participantes para posterior realização das avaliações (Anexo 1).
- entrega dos Termos de Assentimento aos participantes para posterior realização das
avaliações (Anexo 2).
3.3. Casuística
O protocolo elaborado neste estudo também foi aplicado para verificação inicial
de ajustes na estrutura ou conduta de aplicação do mesmo. Para tal, a amostra foi
composta por 12 participantes com ECNE, de ambos os gêneros, com idade entre 7;0
e 14;11 anos. Todos os participantes frequentam escola pública. Na etapa de seleção
e coleta de autorização, os participantes pertenciam à uma Instituição de Reabilitação
que proporcionava terapias e proposta de educação especial. No momento da coleta,
todos já haviam sido transferidos para escolas públicas, devido à proposta de inclusão
escolar (Decreto nº 3.956, de 8 de outubro de 2001).
Foram compostos dois grupos: Grupo Pesquisa (GP) formado por seis
participantes com ECNE, os quais têm indicação ou são usuários de CSA por não
apresentarem uma condição verbal eficiente; e o Grupo Controle (GC) caracterizado
por seis participantes com ECNE com condição verbal.
19
Foram considerados como critérios de inclusão:
Ter diagnóstico de ECNE;
Compreender a faixa etária (7;0 e 14;11 anos);
Frequentar escola pública;
Para o GP ter indicação para uso de CSA ou ser usuário;
Foram critérios de exclusão:
Presença de restrições importantes do ponto de vista sensorial (seja do ponto de
vista visual e/ou auditiva), que demandariam adaptações específicas para a
execução das tarefas propostas neste estudo.
3.4. Material
Para a elaboração do protocolo foram formadas pranchas com figuras do
sistema Pictures Communication Symbols - PCS (Johnson, 1981), sistema criado para
indivíduos com comprometimento na comunicação oral.
A elaboração do protocolo foi composta por habilidades cognitivo-linguísticas
para avaliar a compreensão oral e de leitura, divididas em subtestes. Para análise da
Compreensão oral avaliou-se compreensão de palavras, de frases simples e de frases
complexas. Para análise das Habilidades de Leitura considerou-se reconhecimento
de letras, reconhecimento da palavra, leitura e correspondência palavra/figura,
compreensão de frases e compreensão de texto.
Para a criação do Protocolo de Avaliação da Compreensão Oral e de Leitura
na Dificuldade de Oralidade (PACOLDO) foram utilizados como embasamento alguns
testes e protocolos existentes que avaliam algumas das habilidades propostas. Tais
testes e protocolos têm restrições nas suas aplicações com indivíduos com alterações
neuromotoras e com condição verbal limitante, devido a características quanto
estrutura, apresentação visual, quantidade de estímulos. Além de viabilizar o
agrupamento de avaliação de algumas habilidades num mesmo protocolo, o
PACOLDO visou contemplar as adaptações necessárias para aplicação com a
população mencionada acima.
20
Os testes ou protocolos utilizados como embasamento foram: Teste ABFW –
Vocabulário Expressivo (Befi-Lopes, 2004), Protocolo Montreal-Toulouse - Exame de
Afasia, Módulo Standard Inicial, Versão Alpha (Cabral et al., 1981), PROLEC - Provas
de avaliação dos processos de leitura (Capellini, 2010), TeCoLeSi - Teste de
Competência de Leitura Silenciosa (Capovilla et al., 1997).
A seguir é apresentada a estrutura das provas em tópicos:
C - Compreensão oral
C.1 - Palavras
C.2 - Frases simples
C.3 - Frases complexas
L - Habilidades de Leitura
L.1 - Reconhecimento de letras
L.2 - Reconhecimento da palavra igual/diferente
L.3 - Leitura e correspondência palavra / figura
L.4 - Compreensão de frases
L.5 - Compreensão de textos
Para a análise dos resultados as avaliações foram registradas por meio de uma
máquina fotográfica Canon.
3.5. Procedimentos
O procedimento apresentou duas etapas. A primeira corresponde à elaboração
do PACOLDO propriamente dita, e a segunda a aplicação do mesmo em crianças com
ECNE
O material do Protocolo de Avaliação da Compreensão Oral e de Leitura na
Dificuldade de Oralidade (PACOLDO) foi impresso em papel A4, plastificado, feito
acabamento necessário (p.ex., acréscimo de velcro e organização das fichas com
21
palavras), e encadernado em duas partes, sendo a primeira relacionada à
Compreensão Oral (C), e a segunda as Habilidades de Leitura (L).
Após a autorização do projeto pela Comissão de Ética e Científica, os
participantes foram selecionados de acordo com os critérios de inclusão e exclusão.
Os participantes foram convocados para a avaliação do protocolo em um espaço
clínico, entretanto, aqueles com dificuldade de se deslocarem até o local, foi realizada
a avaliação em atendimento domiciliar. Em todos os casos foi mantido o cuidado na
organização do ambiente em termos de estímulos visuais e auditivos, considerando a
luminosidade do local, ausência de ruído, e outras possíveis interferências ambientais
que poderiam se diferenciar nos ambientes. O protocolo foi aplicado de forma
individual e pela própria pesquisadora.
A duração da aplicação das duas partes do Protocolo foi de aproximadamente
1hora e 30 minutos, respeitando a fadiga do participante, oferecendo lhe uma pausa
de 10 minutos entre uma parte e outra, caso o sujeito desejasse.
3.6. Critério para análise dos resultados
As provas foram registradas em vídeos e, a partir desses, os dados foram
transcritos e analisados em uma Folha de Resposta do PACOLDO (Anexo 3).
Os dados levantados foram analisados quantitativamente e qualitativamente. E
posteriormente discutidos de acordo com a literatura.
4. Resultados
23
A seguir será explicada a elaboração detalhada do Protocolo PACOLDO
seguida da sua aplicação.
4.1. Elaboração do PACOLDO
Os testes foram agrupados em duas partes, como descritas anteriormente:
Compreensão Oral (C) e Habilidades de Leitura (L).
I. Compreensão Oral (C)
Nessa parte, foram realizados testes designados para análise de compreensão
verbal, sendo capaz de observar a compreensão de palavras, frases simples e
complexas. Os testes da Parte C foram inspirados no Teste ABFW –Vocabulário
Expressivo (Befi-Lopes, 2004) e Protocolo Montreal-Toulouse - Exame de Afasia,
Módulo Standard Inicial, Versão Alpha (Cabral et al., 1981). Serão descritos a seguir:
C.1 – Palavras
Como a proposta deste material foi para aplicação em indivíduos com
comprometimento oral, optou-se para a realização de uma avaliação de vocabulário
receptivo reduzido.
Para avaliar a compreensão de palavras, foram selecionadas seis categorias
semânticas: Móveis e Utensílios, Animais, Alimentos, Vestuário, Meios de transporte
e Cor. Foram escolhidos seis substantivos para cada categoria pertinentes ao
vocabulário comum, buscando palavras utilizadas em outros testes existentes de
vocabulário (ABFW, 2004). Porém, houve uma redução na quantidade de palavras a
serem verificadas devido à extensão do teste.
Desta forma, o teste foi composto por 6 pranchas, sendo uma para cada
categoria. Cada prancha contêm 6 figuras em fundo branco (Fig. 1). Na contra página
está descrita a ordem a seguir das palavras, sendo de maneira aleatória e diferente
em cada prancha, e o avaliado apontou a figura correspondente (por acesso direto ou
24
varredura). Para cada acerto foi considerado um ponto, desta forma, a pontuação
máxima era de 36 pontos.
FIGURA 1 – Pranchas C.1 (Palavras)
C.2 - Frases Simples
Para avaliar a compreensão de Frases Simples foram formadas 3 pranchas,
sendo constituída cada uma por uma frase simples, ou seja, uma única oração na
frase, e por 4 figuras, sendo uma única correta e três distratoras (Fig. 2). O escolar
precisou mostrar a figura correspondente à frase lida pelo examinador em cada
prancha. A pontuação máxima era de 3 (três) pontos; um ponto por acerto.
C.3 - Frases Complexas
C.1 (Comando oral) C.1 (Comando oral)
C.1 (Comando oral)
C.1 (Comando oral)
C.1 (Comando oral) C.1 (Comando oral)
FIGURA 2 - Pranchas C.2 (Frases simples)
25
Composto por 4 pranchas com 4 figuras cada, e em cada prancha foi falado ao
escolar uma frase complexa, ou seja, constituída por duas ou mais orações, e
solicitado que mostrasse a figura correspondente a frase. Semelhante ao item anterior
há uma única figura correta e três distratores, sendo contado um ponto por acerto.
Pontuação máxima era de 4 (quatro) pontos. As pranchas podem ser visualizadas a
seguir (Fig. 3).
II. Habilidade de Leitura (L)
Nessa parte, foram realizados testes destinados a analisar o conhecimento de
letras, palavras, frases e texto. Os testes que compuseram a parte L foram:
L.1 – Reconhecimento de Letras
FIGURA 3 - Pranchas C.3 (Frases Complexas)
26
Composta por uma prancha de alfabeto, contendo todas as letras, com exceção
das letras K, X, Y e W, devido ao menor uso dessas letras em nossa língua e para
uma melhor exposição visual. As letras foram expostas aleatoriamente, sendo do tipo
de fôrma maiúscula (Fig. 4). Na contra página as letras ficam expostas na ordem que
o examinador deve ditar. A criança teve que apontar as letras ditadas por acesso direto
ou por varredura. Como foi considerado um ponto para cada acerto a pontuação
máxima era de 20 pontos.
L.2 - Reconhecimento da Palavra
Esse teste foi subdividido em duas partes: Diferenciação Igual/Diferente e
Identificação da Palavra Alvo.
- L.2.1 (Diferenciação Igual/Diferente): esse item teve o intuito de observar se o escolar
apresenta a percepção visual dos estímulos iguais e diferentes. Foi composto por
duas pranchas. A primeira prancha apresenta 8 pares de figuras, a ordem dada ao
escolar foi que mostrasse apenas os pares de figuras iguais. A segunda prancha é
constituída de 10 pares de palavras, sendo solicitada a mesma ordem. Nas duas
pranchas, os pares são iguais na metade dos casos, e a outra metade, apresenta
apenas um detalhe (no caso das figuras na primeira prancha) ou uma letra diferente
(na segunda prancha), sendo exigida grande atenção visual. Em ambas as pranchas
têm dois pares de exemplo. Pontuação máxima era de 18 pontos, sendo considerado
um ponto por acerto. As pranchas podem ser visualizadas na figura seguinte (Fig. 5).
FIGURA 4 - Prancha L.1 (Reconhecimento de Letras)
27
- L.2.2 (Identificação da Palavra Alvo): nesse item foi apresentada uma prancha com
6 palavras e 6 pseudopalavras ou não-palavras, escritas aleatoriamente em letra de
fôrma maiúscula (Fig. 6). O participante precisou apontar a palavra dita pelo avaliador.
Pontuação máxima era de 12 pontos, sendo um ponto por acerto. As palavras e
pseudopalavras selecionadas são formadas por sílabas de diferentes complexidades,
sendo utilizadas quatro para cada uma das seguintes estruturas: CCV, VC e CVC,
semelhantes às usadas no PROLEC – Provas de Avaliação dos Processos de Leitura
(Capellini et al., 2010), porém em menor quantidade devido a possibilidade de fadiga
em indivíduos com alteração neuropsicomotor.
L.3 – Leitura e Correspondência Palavra/Figura
FIGURA 6 - Prancha L.2.2 (Identificação da Palavra Alvo)
FIGURA 5 - Pranchas L.2.1 (Diferenciação Igual/Diferente)
28
Esse teste foi composto por 4 pranchas, sendo que em cada uma há 4 figuras
com um espaço abaixo das figuras para serem colocadas as palavras escritas
correspondentes. Na lateral da prancha foram dispostas 8 palavras móveis, escritas
com letra de fôrma maiúscula, sendo que 4 palavras se encaixam adequadamente, e
4 palavras apresentam erros dos tipos: trocas fonológicas, trocas visuais, trocas
ortográficas, e outros (erros que não se encaixaram nessas três categorias) (Fig. 7).
Esse item do Protocolo foi inspirado no Teste de Competência de Leitura Silenciosa -
TeCoLeSi (Capovilla et al., 1997). Pontuação máxima era de 16 pontos, sendo
contado um ponto por acerto.
L.4 – Compreensão de Frases
Essa parte teve como objetivo avaliar a leitura e a compreensão de frases.
Composto por 4 pranchas com 1 figura e 3 frases em cada prancha (Fig. 8). O escolar
foi orientado a apontar a frase correspondente à figura. As frases foram escritas em
letra de fôrma maiúscula, e apenas uma era correta. As frases foram dispostas em
voz ativa, voz passiva ou sem nenhuma conexão à figura, como na avalição de leitura
de frase do PROLEC – Provas de Avaliação dos Processos de Leitura (Capellini et al.,
2010),. Nas duas primeiras pranchas, a frase correta esteve na voz ativa, e nas outras
FIGURA 7 - Pranchas L.3 (Leitura e Correspondência Palavra/Figura)
29
duas, na voz passiva. Para cada acerto foi considerado um ponto, obtendo pontuação
máxima de 4 (quatro) pontos.
L.5 – Compreensão de Textos
Este item do protocolo foi formado por quatro pequenos textos extraídos
aleatoriamente, seguindo os seguintes critérios para a escolha: estórias não
familiarizadas e/ou comuns, extensão do texto, e interesse do tema no universo
infanto-juvenil. Os textos selecionados foram dois do tipo expositivo e dois narrativos
(Fig. 9 - 12). Os textos foram dispostos em letras de fôrma maiúscula. Depois da leitura
de cada texto, foram realizadas duas pranchas com cinco questões, sendo duas de
verdadeiro x falso, no qual o escolar precisou apontar os símbolos: “verdadeiro”,
“falso” ou “não sei”, e três de perguntas literais, no qual foram expostos símbolos
relacionados ao texto. Os dois primeiros textos e as perguntas relacionadas aos
mesmos foram lidos pelo avaliador. E os outros dois textos foram lidos pelo escolar,
sendo que nos casos de ausência de oralidades a leitura poderia ser silenciosa. A
pontuação máxima para cada texto era de 5 (cinco) pontos.
FIGURA 8 - Pranchas L.4 (Compreensão de Frases)
30
Foi realizado um Manual de Aplicação com Indicações e Objetivos do
PACOLDO, Introdução e Instruções básicas para aplicação do material (Anexo 4).
FIGURA 9 - Pranchas L.5 (Compreensão de Textos - Texto1)
FIGURA 10 - Pranchas L.5 (Compreensão de Textos - Texto2)
FIGURA 11 - Pranchas L.5 (Compreensão de Textos - Texto3)
FIGURA 12 – Pranchas L.5 (Compreensão de Textos - Texto4)
31
A seguir, serão apresentados os resultados obtidos pelos participantes com
ECNE que foram avaliados com o uso do PACOLDO.
4.2. Aplicação do PACOLDO
A seguir apresentam-se os resultados obtidos com a aplicação do PACOLDO
em crianças com ECNE, entre 7;0 e 14;11 anos de idade, conforme casuística descrita
no capítulo Método deste trabalho. Para apresentação dos resultados, dividiu-se em:
perfil dos participantes, provas de compreensão oral, provas de habilidade de leitura
e comparação entre os grupos pesquisa e controle.
4.2.1. Perfil dos participantes
.
O PACOLDO foi aplicado em 12 participantes com ECNE, sendo seis usuários
de CSA compondo o Grupo Pesquisa (GP), e seis com condição verbal compondo o
Grupo Controle (GC). A seleção e divisão nos grupos foi de acordo com os critérios
de inclusão e exclusão descritos anteriormente no Método. Neste tópico foi realizada
análise do perfil da casuística obtida a partir da idade, gênero e escolaridade, aspectos
que não se caracterizavam como de seleção.
No Quadro 1, tem-se o perfil dos participantes com ECNE de ambos os grupos,
caracterizando-se quanto a gênero, idade e escolaridade. No GP a média da idade
dos participantes foi de 10,2 anos, todos do gênero masculino e com a escolaridade
de 1º ao 6º ano. No GC a média da idade dos participantes foi de 10,9 anos, dois do
gênero masculino e quatro do gênero feminino e com a escolaridade de 3º ao 6º ano.
GP GC
Sujeitos Gêner
o Idade
Escolaridad
e
Sujeito
s
Gêner
o Idade
Escolaridad
e
32
P1 M 7a 1º ano C1 M 8,4a 3º ano
P2 M 7,2a 1º ano C2 F 10,1a 4º ano
P3 M 10,6a 3º ano C3 M 10,6a 4º ano
P4 M 11,5a 4º ano C4 F 10,8a 4º ano
P5 M 11,11
a
4º ano C5 F
11,11
a
4º ano
P6 M 14a 6º ano C6 F 11,7a 6º ano
QUADRO 1 - Perfil dos participantes com relação a gênero, idade e escolaridade
No Quadro 2, pode-se observar os participantes do estudo que fazem ou
fizeram terapia fonoaudiológica na área de linguagem, e o tempo de terapia ou
ausência da mesma. Nota-se que quatro participantes do GP realizam terapia
fonoaudiológica atualmente. E do GC apenas dois realizam terapia. Os demais
participantes já realizaram terapia há pelo menos um ano, porém 100% deles estão
sem fonoterapia por aproximadamente sete meses.
Participantes
Realiza fonoterapia
Quanto tempo faz?
Realizava fonoterapia
Quanto tempo fez?
Quanto tempo não faz?
P1 X 2 anos e 5
meses
P2 X 6 anos e 8
meses
P3 X 2 anos e 8
meses
P4 X 3 anos e 3
meses
P5 X 2 anos e 2
meses 7 meses
P6 X 3 anos e 3
meses 7 meses
C1 X 4 anos e 11
meses
C2 X 3 anos e 5
meses 7 meses
C3 X 3 anos e 4
meses 7 meses
C4 X 1 ano e 3
meses 7 meses
C5 X 3 anos e 9
meses
C6 X 3 anos e 2
meses 7 meses
QUADRO 2 – Perfil dos participantes com relação à terapia fonoaudiológica
33
4.2.2. Resultados das Provas de Compreensão Oral (C)
A seguir serão descritos os resultados obtidos pelos participantes nas provas
da Parte de Compreensão Oral (C) de ambos os grupos. As máximas pontuações nos
testes são: C.1 - Palavras = 36 pontos, C.2 – Frases Simples = 3 pontos e C.3 – Frases
Complexas = 4 pontos.
O desempenho dos participantes com ECNE usuários de CSA, do GP, nessas
provas, pode ser observado na Tabela 1. Nota-se que apenas P4 teve 100% de
acertos nas provas de Compreensão Oral. E a prova de pior desempenho do GP foi a
prova C.3 – Frases Complexas, com a média do grupo com 35% de erro.
TABELA 1 - Desempenho do GP nas provas de Compreensão Oral
Pacientes GP C.1 (/36) C.2 (/3) C.3 (/4)
P1 32 3 3
P2 35 3 3
P3 30 2 2
P4 36 3 4
P5 29 1 0
P6 36 3 4
Média 33 2,5 2,6
C.1- Vocabulário receptivo, C.2- Frases simples, C.3- Frases complexas
Na Tabela 2 pode ser observado o desempenho dos participantes do GC nos
testes de Compreensão Oral. Observa-se que dois participantes obtiveram 100% de
acerto, C3 e C6. A prova com pior desempenho também foi a prova de Frases
Complexas, no qual a média do grupo foi de 25% de erro.
34
TABELA 2 – Desempenho do GC nas provas de Compreensão Oral
Pacientes GC C.1 (/36) C.2 (/3) C.3 (/4)
C1 35 2 1
C2 36 3 3
C3 36 3 4
C4 36 3 3
C5 36 2 3
C6 36 3 4
Média 35,8 2,7 3
C.1- Vocabulário receptivo, C.2- Frases simples, C.3=-Frases complexas
Foram apresentados dois textos aos participantes de ambos os grupos, sendo
realizada a leitura pelo aplicador para avaliação da compreensão. Abaixo segue o
desempenho de compreensão do GP a partir da leitura desses textos 1 e 2 (Tab. 3).
Pode se observar que todos os participantes foram capazes de compreender os textos
lido pelo examinador, com exceção do P5 que teve apenas um acerto no Texto 1.
TABELA 3 - Desempenho do GP na Compreensão dos Textos 1 e 2
Provas P1 P2 P3 P4 P5 P6 Máximo
L.5 TEX1 2 2 4 3 1 5 5
L.5 TEX2 2 3 3 4 0 4 5
L.5 - Compreensão de Textos
Sobre o desempenho do GC na compreensão dos textos lidos pelo aplicador,
nota-se que todos os participantes conseguiram compreender os textos. Dois
participantes (C3 e C4) apresentaram 100% de acerto, e C6 apresentou dificuldade
apenas na compreensão do Texto 1 (Tab.4).
TABELA 4 - Desempenho do GC na Compreensão dos Textos 1 e 2
Provas C1 C2 C3 C4 C5 C6 Máximo
L.5 TEX1 2 2 5 5 4 0 5
L.5 TEX2 3 2 5 5 5 4 5
L.5 - Compreensão de Textos
35
4.2.3. Resultados das Provas de Habilidade de Leitura (L)
Na Parte Habilidades de Leitura (L), o GP obteve os resultados apresentados
na Tabela 5, sendo acrescentado na última coluna o máximo de ponto possível em
cada teste. Nota-se que P4 e P6 obtiveram as melhores pontuações, e P5 a menor
pontuação. Foram excluídos os dados dos resultados obtidos na prova L.5 –
Compreensão de Textos (Textos 1 e 2) por não avaliarem a habilidade de
compreensão de leitura, pois esses textos foram lidos pela examinadora. Esses dados
foram expostos anteriormente nos resultados das provas de Compreensão Oral.
TABELA 5 - Pontuação do GP nas provas de Habilidade de Leitura
Provas P1 P2 P3 P4 P5 P6 Máximo
L.1 8 7 20 20 6 19 20 L.2.1 13 10 10 14 10 18 18 L.2.2 1 1 1 12 0 12 12 L.3 3 2 1 14 0 14 16 L.4 0 0 1 4 0 2 4
L.5 TEX3 0 0 0 3 0 3 5 L.5 TEX4 0 0 0 4 0 5 5
TOTAL 25 20 33 71 16 73 80 L.1 - Reconhecimento de Letras; L.2 - Reconhecimento da Palavra Igual/Diferente; L.3 - Leitura e
Correspondência Palavra / Figura; L.4 - Compreensão de Frases; L.5 - Compreensão de Textos
Na Tabela 6 observa-se o desempenho em porcentagem dos participantes do
GP nas provas de Habilidades de Leitura. As provas que o GP obteve maior
dificuldade foram L.4 – Compreensão de Frases e L.5 – Compreensão de Textos
(Texto 3 e 4 – os quais os participantes precisavam ler sozinhos o texto e as
perguntas).
TABELA 6 - Porcentagem de acerto do GP na Parte Habilidade de Leitura
Provas P1 P2 P3 P4 P5 P6
L.1 40% 35% 100% 100% 30% 95%
36
L.2.1 72% 56% 56% 78% 56% 100%
L.2.2 8% 8% 8% 100% 0% 100%
L.3 19% 13% 6% 88% 0% 88%
L.4 0% 0% 25% 100% 0% 50%
L.5 TEX3 0% 0% 0% 60% 0% 60%
L.5 TEX4 0% 0% 0% 80% 0% 100% L.1 - Reconhecimento de Letras; L.2 - Reconhecimento da Palavra
Igual/Diferente; L.3 - Leitura e Correspondência Palavra / Figura; L.4 -
Compreensão de Frases; L.5 - Compreensão de Textos
Na Tabela 7 observam-se os resultados dos participantes do GC nos testes da
Parte L. Nota-se que nesse grupo os participantes obtiveram pontuações finais
similares, com exceção do C1, que teve um desempenho inferior. As melhores
pontuações foram de C2 e C6.
TABELA 7 - Pontuação do GC na Habilidade de Leitura
Provas C1 C2 C3 C4 C5 C6 Máximo
L.1 10 20 20 20 19 19 20 L.2.1 12 17 16 15 14 16 18 L.2.2 0 11 10 4 9 12 12 L.3 1 10 10 10 11 12 16 L.4 0 4 0 1 1 4 4
L.5 TEX3 0 2 0 0 0 4 5 L.5 TEX4 0 3 0 0 0 3 5
TOTAL 23 67 56 50 54 70 80 L.1 - Reconhecimento de Letras; L.2 - Reconhecimento da Palavra Igual/Diferente; L.3 - Leitura e
Correspondência Palavra / Figura; L.4 - Compreensão de Frases; L.5 - Compreensão de Textos
A Tabela 8 apresenta o desempenho dos participantes do GC em porcentagem
nas provas de Habilidades de Leitura. As provas que esse grupo obteve maior
dificuldade também foram L.4 – Compreensão de Frases e L.5 – Compreensão de
Textos (Texto 3 e 4), semelhante ao GP, com exceção dos participantes C2 e C6.
TABELA 8 - Porcentagem de acerto do GC na Parte Habilidade de Leitura
Provas C1 C2 C3 C4 C5 C6
L.1 50% 100% 100% 100% 95% 95%
37
L.2.1 67% 94% 89% 83% 78% 89%
L.2.2 0% 92% 83% 33% 75% 100%
L.3 6% 63% 63% 63% 69% 75%
L.4 0% 100% 0% 25% 25% 100%
L.5 TEX3 0% 40% 0% 0% 0% 80%
L.5 TEX4 0% 60% 0% 0% 0% 60% L.1 - Reconhecimento de Letras; L.2 - Reconhecimento da Palavra
Igual/Diferente; L.3 - Leitura e Correspondência Palavra/Figura; L.4 -
Compreensão de Frases; L.5 - Compreensão de Textos
Abaixo segue a comparação do desempenho dos participantes na
compreensão dos Textos 1, 2, 3 e 4, sendo que nos dois primeiros (Tex1, Tex2) os
textos eram lidos e avaliou-se apenas a condição de compreensão, e nos textos
seguintes (Tex3, Tex4) avaliou-se a compreensão a partir da leitura realizada pelos
próprios participantes. Verifica-se que tanto no GP como no GC, o desempenho de
compreensão nos Textos 1 e 2 foi superior, o que nos mostra que nos Textos 3 e 4 o
desempenho baixo é atribuído à habilidade de leitura (Tab. 9 e Tab.10).
TABELA 9 – Resultado em porcentagem do GP na prova de Compreensão de Textos
Provas P1 P2 P3 P4 P5 P6
L.5 TEX1 40% 40% 80% 60% 20% 100%
L.5 TEX2 40% 60% 60% 80% 0% 80%
L.5 TEX3 0% 0% 0% 60% 0% 60%
L.5 TEX4 0% 0% 0% 80% 0% 100%
L.5 – Compreensão de Textos
TABELA 10 - Resultado em porcentagem do GC na prova de Compreensão de Textos
GC C1 C2 C3 C4 C5 C6
L.5 TEX1 40% 40% 100% 100% 80% 0%
L.5 TEX2 60% 40% 100% 100% 100% 80%
L.5 TEX3 0% 40% 0% 0% 0% 80%
L.5 TEX4 0% 60% 0% 0% 0% 60%
L.5 – Compreensão de Textos
38
Todos dos participantes, tanto do GP quanto do GC, apresentaram algum erro
na prova L.3 – Leitura e Correspondência Palavra/Figura, sendo variado a quantidade
e o tipo de erro (trocas fonológicas, visuais, ortográficas e/ou outros).
Observa-se na Figura 13 que 100% dos participantes do GP apresentaram
erros do tipo Troca Fonológica; 83,3% do tipo Troca Visual, e 66,6% dos tipos Troca
Ortográfica e/ou Outros erros (erros que não se encaixaram nessas três categorias),
sendo este o que mais ocorreu nesse grupo.
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
P1 P2 P3 P4 P5 P6
Outros
Troca Ortográfica
Troca visual
Troca fonológica
FIGURA 13 - Tipos de erros do GP na prova L.3 – Leitura e Correspondência Palavra/Figura
Na Figura 14 tem os tipos de erros dos participantes do GC. Nota-se que 100%
apresentaram pelo menos um erro do tipo Troca Ortográfica, os demais tipos de erros:
Troca Fonológica, Troca Visual, e Outros ocorreram em 50% dos participantes.
39
0
2
4
6
8
10
12
14
16
C1 C2 C3 C4 C5 C6
Outros
Troca Ortográfica
Troca visual
Troca fonológica
FIGURA 14 - Tipos de erros do GC na prova L.3 – Leitura e Correspondência Palavra/Figura
4.2.4. Comparações entre os grupos
Na Figura 15 observam-se as médias em porcentagem dos resultados obtidos
pelos participantes do GP e do GC nas provas da Parte C. Observa-se que nas três
provas (C.1- Vocabulário receptivo, C.2- Frases simples e C.3=-Frases complexas) as
médias de ambos os grupos foram similares.
FIGURA 15 – Média em porcentagem do GP e do GC na Compreensão Oral
40
Na Figura 16 observa-se a média das porcentagens obtidas pelos grupos GP e
GC nas provas da Parte L - Habilidade de Leitura. O GC obteve melhores médias na
maioria dos testes, com exceção do Teste L.5 – Compreensão de Textos (Texto 3)
que os dois grupos tiveram a mesma média, e o L.5 (Texto 4) que o GP teve a média
superior.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
L.1 L.2.1 L.2.2 L.3 L.4 L.5 TEXTO1
L.5 TEXTO2
L.5 TEXTO3
L.5 TEXTO4
Média % GP
Média % GC
FIGURA 16 – Médias das porcentagens dos GP e GC nas provas de Leitura
Comparando as Partes de Compreensão Oral (C) e de Habilidade de Leitura
(L), observa-se que os participantes do GP tiverem melhor desempenho na Parte C.
Na Figura 17, nota-se que os participantes P4 e P6, que obtiveram os melhores
desempenhos na Parte L, também tiveram maiores pontuações na Parte C. O mesmo
ocorre inversamente, no qual P5 teve menor pontuação em ambas as Partes.
41
FIGURA 17 – Porcentagem de acerto dos participantes do GP na Compreensão Oral e
Leitura
Nota que no GC, C6 teve desempenho maior nas Partes C e L, e C1 teve as
pontuações menores em ambas as Partes, se comparado com o grupo (Fig.18).
FIGURA 18 – Porcentagem de acerto dos participantes do GC na Compreensão Oral e
Leitura
Todos os participantes da pesquisa de ambos os grupos realizaram fonoterapia
em algum momento da vida, porém apenas seis participantes realizam terapia
42
atualmente, sendo quatro do GP e dois do GC, como pode ser observado nas Fig. 19
e 20 em porcentagem.
67%
33%
FAZ FONOTERAPIA NÃO FAZ FONOTERAPIA
FIGURA 19 – Quantidade de participantes que realizam ou não fonoterapia no GP
33%
67%
FAZ FONOTERAPIA NÃO FAZ FONOTERAPIA
FIGURA 20 - Quantidade de participantes que realizam ou não fonoterapia no GC
Na Tabela 11, podemos observar as pontuações dos participantes do GP que
realizam ou não fonoterapia atualmente nas provas das Partes C e L. Pode-se notar
que os participantes que obtiveram maior pontuação em ambas as provas foram P4
que realiza terapia fonoaudiológica atualmente, e P6 que não realiza há sete meses.
Porém, vale ressaltar, que ambos participantes realizaram fonoterapia há mais de 3
43
anos. O participante P5, que teve menor pontuação, não realiza terapia há
aproximadamente sete meses. Esse dado também pode ser visualizado na Fig. 21.
TABELA 11– Relação entre fonoterapia e pontuações nas provas do GP
Fonoterapia atual Paciente GP Provas
TOTAL C L
Sim
P1 38 29 67
P2 41 25 66
P3 34 40 74
P4 43 81 124
Não P5 30 17 47
P6 43 82 125
67 6674
124
47
125
0
20
40
60
80
100
120
140
P1 P2 P3 P4 P5 P6
COM TERAPIA
SEM TERAPIA
FIGURA 21 – Relação entre fonoterapia e pontuações nas provas do GP
Na Tabela 12, observamos as pontuações nas provas de Compreensão Oral e
de Leitura dos participantes do GC que realizam ou não fonoterapia atualmente. Nota-
se que C1 teve a menor pontuação referente ao grupo e o mesmo realiza terapia
fonoaudiológica há quatro anos e onze meses. E os demais participantes do grupo
obtiveram pontuações semelhantes, sendo que C6, que teve maior pontuação, não
realiza fonoterapia há sete meses, porém fez aproximadamente três anos de terapia.
Esse dado também pode ser visualizado na Figura 22.
44
TABELA 12 - Relação entre fonoterapia e pontuações nas provas do GC
Fonoterapia atual Paciente GC Provas
TOTAL C L
Sim C1 38 28 66
C5 41 63 104
Não
C2 42 71 113
C3 43 66 109
C4 42 60 102
C6 43 74 117
FIGURA 22 – Relação entre fonoterapia e pontuações nas provas do GC
Na Figura 23, observamos a pontuação total em porcentagem obtida pelos
participantes dos grupos dessa pesquisa no Protocolo PACOLDO. É possível notar
que o GC obteve resultados mais homogêneos, apresentando uma variação de
porcentagem de acerto de 74% a 85%, com exceção do C1, que obteve 48% de acerto
nas partes de Compreensão Oral e de Leitura. Com relação ao GP, quatro
participantes (P1, P2, P3 e P5) apresentaram porcentagens de acerto inferior a 54%,
porém os participantes do GP com os melhores desempenhos foram (P4 e P6) com
91% de acerto em todo o Protocolo.
66
104113 109
102
117
0
20
40
60
80
100
120
140
C1 C5 C2 C3 C4 C6
COM TERAPIA
SEM TERAPIA
45
FIGURA 23 – Pontuação total dos GP e GC no Protocolo PACOLDO
49% 48%
54%
91%
34%
91%
48%
82%80%
74%76%
85%
0
20
40
60
80
100
120
140
P1 P2 P3 P4 P5 P6 C1 C2 C3 C4 C5 C6
GP
5. Comentários conclusivos
47
A criação do Protocolo PACOLDO ocorreu sob a perspectiva de facilitar e
possibilitar uma avaliação da compreensão oral de palavras e frases, simples e
complexas, e uma avaliação das habilidades de leitura, desde o conhecimento de
letras, de leitura de palavras, de frases e de textos, até a compreensão dos mesmos.
O material foi estruturado e elaborado para indivíduos na faixa etária a partir de
sete anos de idade, com pouca ou sem condição verbal, que impossibilite uma
adequada compreensão de suas respostas orais. Desta maneira o material do
PACOLDO foi elaborado com símbolos gráficos, utilizados na CSA, adequada
apresentação visual, sendo impresso em folhas A4, com símbolos de tamanhos
médios. Houve a escolha de símbolos mais transparentes, sendo uma quantidade
reduzida dos estímulos visuais, tendo atenção ao volume do material como um todo.
O material foi plastificado para manter sua preservação.
Frente à falta de protocolos de avaliação de compreensão oral e de leitura
adaptados para indivíduos com dificuldades neuromotoras, sobretudo naqueles com
dificuldades de expressão oral, confirmamos a importância do PACOLDO para se
avaliar as habilidades propostas e observar as possíveis alterações de compreensão
oral e de leitura, para assim possibilitar uma intervenção adequada nesses indivíduos.
Foram selecionados os indivíduos com ECNE para a aplicação do PACOLDO
nesse estudo devido suas possíveis limitações físicas, alterações neuropsicomotoras
e dificuldades na expressão oral, já que não há testes e protocolos existentes que
avaliam as habilidades sugeridas pelo PACOLDO em indivíduos com essas
limitações.
Na prova de Compreensão Oral foi possível avaliar a compreensão de palavras,
de frases simples e de frases complexas. Apesar de serem selecionados vocábulos
simples para a faixa etária compreendida, deve ser considerar as possíveis alterações
cognitivas presentes na população em questão. A intenção foi observar a
compreensão de comandos orais e o reconhecimento visual dos símbolos expostos.
Foi necessário adaptar, para alguns dos participantes da amostra, um plano inclinado
para melhor visualização do material, não apenas nessa prova, mas nas demais do
Protocolo.
O PACOLDO avalia a compreensão oral devido à importância de se ter uma
adequada compreensão da língua oral para a obtenção de aprendizado e
48
conhecimento, sendo este fundamental para o desempenho de leitura e da
compreensão da mesma. A fim de compreender o que se lê, um indivíduo deve ser
capaz de identificar as palavras contidas no texto, permitindo o reconhecimento dos
significados incorporados no texto.
Os participantes do GP e do GC nas provas de Compreensão Oral
apresentaram desempenhos semelhantes, se considerar a média dos grupos, porém
um dos participantes do GP (P5) teve desempenho inferior a 33% nas habilidades de
Compreensão de Frases Simples e 0% na de Frases Complexas. Em ambos os
grupos, os participantes obtiveram pontuação de acerto superior a 80% na prova de
Compreensão de Palavras. Porém, se comparar os dois grupos nota-se desempenho
maior na média do GC. Esse dado também foi observado em estudo de Geytenbeek
et al. (2014), no qual encontraram que, crianças com ECNE e sem condição verbal,
apresentaram nenhum ou um atraso moderado na compreensão oral, se comparado
com crianças com desenvolvimento típico.
A Prova de Habilidade de Leitura teve como intuito verificar o conhecimento de
letras, a capacidade de reconhecer visualmente símbolos e palavras semelhantes das
que apresentam diferenças (como trocas ou inversões de letras no caso de palavras),
a leitura de palavras e pseudopalavras, a leitura e a compreensão de palavras, frases
e textos. Como são diversas habilidades sendo avaliadas, houve o cuidado com a
fadiga dos participantes da pesquisa, oferecendo pausas quando necessário ou
solicitado pelos mesmos. As respostas foram consideradas por expressão oral
(participantes com condição verbal), apontamentos por acesso direto ou por varredura
em casos de limitações motoras.
Na prova de Reconhecimento de Letras, foi observado que no GP três
participantes apresentaram pontuação inferior à 40% de acerto, e no GC, apenas um
participante apresentou 50% de acerto. E os demais participantes, de ambos os
grupos, tiveram pontuação acima de 95%. Sendo possível notar quais participantes
dominavam esse conhecimento. Apesar de serem muitos estímulos visuais, sendo 20
letras em uma prancha, foi possível obter as respostas de todos os participantes,
mesmo dos sem condição verbal, sendo por acesso direto e/ou por varredura.
A prova de Diferenciação Igual/Diferente foi dividida em duas pranchas, uma
para identificar símbolos iguais e a outra, palavras iguais. Foi observado no GP um
49
desempenho mínimo dos participantes superior a 50% e máximo de 100%, e no GC
de 67% a 89%. Nessa prova, foi notada leve dificuldade dos participantes de ambos
os grupos na identificação dos símbolos diferentes, necessitando possivelmente de
uma modificação do material, colocando símbolos com diferenças mais notáveis ou
aumentar o tamanho dos símbolos apresentados, diminuindo os estímulos por
prancha. Essa questão pode ser explicada pelas dificuldades frequentes de acuidade
visual, seja periférica ou central, encontradas nessa população avaliada, lembrando
que apenas os indivíduos com restrições importantes do ponto de vista visual foram
excluídos da amostra.
Para avaliar o Reconhecimento da Palavra, na prova de Identificação da
Palavra Alvo, foram selecionadas palavras e pseudopalavras com diferentes
complexidades, seguindo as estruturas de sílabas como proposto no PROLEC –
Provas de Avaliação dos Processos de Leitura (Capellini et al., 2010), porém de forma
reduzida devido a maior fadiga de indivíduos com alteração neuropsicomotor. Foi
observado nessa prova, Identificação da Palavra Alvo, que, quatro participantes do
GP obtiveram porcentagem de acerto inferior a 7%, e os outros dois participantes,
100% de acerto. No GC, quatro participantes apresentaram pontuações superiores a
75% de acerto e apenas dois participantes, abaixo de 33%. Nota-se que a dificuldade
em identificar palavras foi mais presente no GP e a maior quantidade de erros de
ambos os grupos foi de pseudopalavras, na estrutura silábica CCV, corroborando com
os achados de Capellini et al. (2010), em pesquisa realizada com crianças com
desenvolvimento típico. Esse dado nos mostra a importância de estimular e trabalhar
com os indivíduos com ECNE, pois a compreensão e o desenvolvimento cognitivo
podem estar preservados (Bobath e Bobath, 1989), e o processo de aprendizado da
leitura e da escrita podem ser semelhantes ao do desenvolvimento típico ou
apresentarem apenas um atraso, como visualizado em estudo de Asbell et al. (2010)
o qual concluíram que crianças com ECNE podem atingir um nível de compreensão
de leitura dentro da faixa esperada para a sua idade, apresentando possivelmente um
atraso no processamento fonológico.
Ainda para avaliar a compreensão da leitura de palavras, foi criada e aplicada
uma prova de Leitura e Correspondência Palavra/Figura, no qual o participante
precisou fazer essa correspondência. Pode-se notar se o participante apresenta a
habilidade da leitura da palavra e se apresentava erros dos tipos: trocas fonológicas,
50
trocas visuais, trocas ortográficas, e/ou outros (erros que não se encaixam nessas três
categorias). Esse item do Protocolo foi inspirado no Teste de Competência de Leitura
Silenciosa - TeCoLeSi (Capovilla et al., 1997).
Todos os participantes apresentaram algum tipo de erro, sendo variado a
quantidade e o tipo de erro, na prova de Leitura e Correspondência Palavra/Figura.
No GP, houve pelo menos um erro do tipo Troca Fonológica em 100% dos casos.
Também ocorreram erros do tipo Troca Visual (83,3%), Troca Ortográfica e/ou Outros
(66,6% cada), porém em questão de quantidade o que mais ocorreu nesse grupo,
foram erros classificados como Outros. Podendo ser justificado por falta de domínio
da leitura, sendo selecionadas as palavras de forma aleatória. Todos os participantes
do GC apresentaram pelo menos um erro do tipo Troca Ortográfica, os demais tipos
de erros foram: Troca Fonológica, Troca Visual, e outros, que ocorreram em 50% dos
participantes (cada). Porém, o participante com o pior desempenho (C1), foi o que
obteve mais erros do tipo Outros, possivelmente pela mesma justificativa citada para
o GP. Em estudo de Capovilla et al. (2006) foi encontrado que estudantes da 1ª a 3ª
série em ensino regular, com desenvolvimento típico, apresentaram maiores erros
ortográficos, sendo semelhante com os participantes do GC, porém a escolaridade
não interferiu no tipo de erro.
O PACOLDO avalia a leitura e a compreensão de frases, e teve como
parâmetro para sua estrutura neste aspecto o PROLEC – Provas de Avaliação dos
Processos de Leitura (Capellini et al., 2010). Na sua aplicação na casuística descrita,
verificou-se desempenho baixo nesta habilidade, sendo observado que apenas um
indivíduo teve boa pontuação. Segundo Capellini et al. (2010), na prova de Estruturas
Gramaticais – PROLEC, também encontrou porcentagens de erros elevados em
crianças com desenvolvimento típico, de 2º a 5º ano, especialmente com orações
passivas, semelhante ao encontrado nessa pesquisa, no qual ambos os grupos
obtiveram mais erros em frases na voz passiva.
Para avaliar a Compreensão de Textos, o Protocolo PACOLDO tem como
objetivo conferir a compreensão do participante quando o texto era lido por outra
pessoa, e a compreensão da sua leitura do texto, propriamente dita, sendo dois textos
para cada análise. Foram elaboradas perguntas sobre os Textos, e as respostas
poderiam ser por meio de símbolos na falta da condição verbal. Com relação aos
resultados, foi observado que no GP, apenas dois conseguiram ler e compreender os
51
Textos (P4 e P6), igualmente no GC (C2 e C6), sendo que esses participantes
freqüentam o 4º e o 6º ano, respectivamente. Os Textos com maiores acertos foram
os do tipo narrativo. A média do grupo com maior acerto foi do GC.
A criança, mesmo antes de ser alfabetizada, compreende textos bastante
complexos, e também é capaz de produzi-los oralmente. Porém, a mesma criança
recém-alfabetizada pode apresentar dificuldade em compreender textos lidos por ela
mesma por falta de competências, seja por uma dificuldade de leitura ou de fluência.
Mas isso não implica em uma dificuldade de compreensão. Por isso, Oliveira (2005),
refere a necessidade em avaliar as habilidades de compreensão e de leitura com o
cuidado em observar se o indivíduo não compreendeu o texto por não saber ler ou por
não conseguir compreender.
Isso mostra a importância de aplicar das duas formas, como realizado no
PACOLDO, na prova de compreensão de textos, para garantir a compreensão do que
interferiu no desempenho da prova, observando qual habilidade se encontra
prejudicada.
Não houve relação evidente com relação ao desempenho dos participantes nas
provas avaliadas do PACOLDO e a questão da terapia fonoaudiológica, seja a
quantidade de tempo ou se a realizava no momento da avaliação. Os participantes
que não estavam em terapia fonoaudiológica haviam interrompido o processo
terapêutico no máximo há 7 meses, o que sugere que não seja um tempo suficiente
para identificar prejuízos evidentes a ponto de interferir nas respostas. Acredita-se que
ainda haja influência da intervenção direta e indireta com família e equipe realizadas
anteriormente durante o processo terapêutico.
Houve uma maior diversidade de idade e de escolaridade dos participantes do
GP, porém não foram observadas diferenças importantes conforme o aumento da
idade ou da escolaridade com relação aos resultados do Protocolo PACOLDO nesse
grupo. No GC, a diversidade foi menor, e foi observado que C1, o participante de
menor idade e escolaridade apresentou os piores desempenhos em todas as provas,
exceto na prova de Compreensão de Texto – Texto 1. Vale salientar que o Ensino
Fundamental apresenta um sistema educacional que não reprova o aluno, sendo
reformulada essa prática, a partir de 2014, para possível reprovação nos 3º, 6º e 9º
anos (Revista profissão mestre, 2013). Porém, os participantes dessa pesquisa não
52
sofreram essa reformulação e em muitos casos, vemos a aprovação mesmo em meio
a dificuldade na alfabetização e outros aprendizados. Desta forma, temos
participantes da pesquisa com maior idade e maior escolaridade, mas com grandes
dificuldades nas habilidades de leitura.
Na pontuação total do Protocolo PACOLDO, nos testes de Compreensão Oral
e de Habilidades de Leitura, os participantes com ECNE com condição oral (GC),
obtiveram uma média superior se comparado com os participantes com ECNE não
falantes usuários de CSA (GP). Porém, os dois participantes que obtiveram os
melhores desempenhos foram do GP (P4 e P6).
Os indivíduos que fazem uso de CSA para se comunicar, especialmente
aqueles com bom desempenho de compreensão oral e cognitivo, fazem uso da escrita
e da leitura como uma estratégia para ampliação de sua comunicação e vocabulário,
se aperfeiçoando nas habilidades de leitura e escrita, muitas vezes até mais do que
os indivíduos que apresentam condição verbal eficiente.
Consideramos que o Protocolo elaborado para avaliar a compreensão oral e de
leitura de indivíduos com dificuldades de oralidade (PACOLDO) permite observar as
respostas dos participantes da pesquisa, por acesso direto ou por varredura, no caso
da ausência da condição verbal, de forma satisfatória.
Há necessidade da continuidade da pesquisa para a normatização do
Protocolo, aplicando-o em uma maior quantidade de sujeitos, preferencialmente em
indivíduos com desenvolvimento típico, e posteriormente em outras patologias que
apresentam dificuldades na oralidade.
6. Anexos
54
Anexo 1 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Protocolo de avaliação da compreensão oral e da leitura na dificuldade da oralidade
A Encefalopatia Crônica não Evolutiva (ECNE) pode acarretar alterações sensoriomotoras, afetando diretamente a fala e outras dificuldade de comunicação, tendo como benefício o uso da Comunicação Suplementar Alternativa (CSA). As dificuldades no aprendizado de leitura e escrita também podem estar comprometidas, porém há uma necessidade da elaboração de protocolo de leitura e escrita para pessoas sem oralidade. Esse trabalho tem como objetivo elaborar um protocolo de avaliação da compreensão oral e de leitura de indivíduos com Encefalopatia Crônica não Progressiva.
Em hipótese alguma, o (a) participante será identificado e as imagens obtidas serão utilizadas apenas para análise deste estudo. O responsável fica livre para, em qualquer momento, retirar o seu consentimento e deixar de participar do estudo. Em caso de desistência, a criança não será prejudicada. A não participação de seu filho (a) nesse estudo, não o (a) comprometerá no atendimento ou tratamento realizado nessa Instituição. Para os participantes, não haverá também nenhum tipo de benefício direto, pois trata- se de um estudo experimental.
Esta pesquisa será desenvolvida pela aluna Ana Paula Gastão Orlandin sob orientação da Profª. Dra. Sandra Cristina Fonseca Pires. As mesmas poderão ser encontradas no curso de Fonoaudiologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, situada à Rua Dr. Cesário Motta Júnior, 61, 8º andar, Vila Buarque/ SP, telefone (11) 3367-7785 (Profª. Dra. Sandra Pires).
Desde já agradecemos a colaboração, colocando-nos à disposição para quaisquer esclarecimentos no que se refere aos procedimentos, resultados ou assuntos relacionados.
Eu, ____________________________________ RG _________________, declaro ter
sido informado(a) verbalmente e por escrito da pesquisa intitulada “Protocolo de Avaliação da
Compreensão Oral e da Leitura na Dificuldade da Oralidade”, e autorizo meu filho(a)
________________________________ a participar do estudo. Serão garantidos o anonimato
e a integridade física de meu filho(a). Tenho conhecimento dos testes que serão realizados,
assim como os procedimentos de realização e as filmagens que ocorrerão durante os testes.
São Paulo, ___ de ___________________ de ______.
________________________________
Assinatura do responsável
__________________________ __________________________
Assinatura da Pesquisadora Assinatura da orientadora
55
Anexo 2 –Termo de Assentimento
Protocolo de avaliação da compreensão oral e da leitura na dificuldade da oralidade
Termo de Assentimento
Eu ________________________________________aceito participar da pesquisa “Protocolo de Avali
ação da Compreensão Oral e da Leitura na Dificuldade da Oralidade”. Declaro que a pesquisadora An
a Paula Gastão Orlandin me explicou que ela mostrará uma série de folhas com desenhos e palavras
e me fará perguntas para res
Assinatura da criança/adolescente:_________________________________________
ponder mostrando a figura certa na própria folha. Ana Paula me explicou também que serei filmado(a
) enquanto ela estiver me mostrando essas folhas e me fazendo as perguntas. Compreendi que não s
ou obrigado(a) a participar da pesquisa, eu decido se quero participar ou não. A pesquisadora me exp
licou ainda que o meu nome não aparecerá na pesquisa. Dessa forma, concordo livremente em partici
par do estudo, sabendo que posso desistir a qualquer momento, se assim desejar.
Assinatura dos pais/responsáveis:__________________________________________
Ass. Pesquisador:_______________________________________________________
Dia/mês/ano:__________________________________________________________
56
Anexo 3 – Folha de resposta do PACOLDO
Protocolo de Avaliação da Compreensão Oral e da Leitura na Dificuldade de Oralidade (FOLHA DE RESPOSTA)
Nome: _________________________________________ Data de aplicação: ___/___/______
D.N.: ___/___/___ Idade: ___________ H.D.: ______________________________________
Escolaridade (ano e nome da escola):______________________________________________
I - Compreensão Oral (C)
C.1 – Palavras (Vocabulário) – Coloque 1 (um ponto) para cada acerto
Móveis e Utensílios
Animais Alimentos Vestuário Meios de
Transportes Cores
COLHER VACA OVO CAMISA BICICLETA VERMELHO
CADEIRA PATO QUEIJO CHAPÉU NAVIO AZUL
SOFÁ CACHORRO CENOURA TÊNIS AVIÃO MARROM
FACA SAPO BANANA BONÉ TREM VERDE
CAMA CAVALO SALADA VESTIDO CAMINHÃO AMARELO
PRATO GATO UVA CALÇA CARRO PRETO
TOTAL
C.2 - Frases simples – coloque 1 (um ponto) para cada acerto
A menina come O cachorro dorme O carro amarelo
TOTAL
C.3 - Frases complexas - Coloque 1 (um ponto) para cada acerto
O homem e o gato seguem o ônibus O homem gordo senta na cadeira e o homem magro fica de pé
A menina lê o livro e o menino brinca O menino de vermelho segue o menino de amarelo
TOTAL
II - Habilidade de Leitura (L)
L.1 – Reconhecimento de Letras - Coloque 1 (um ponto) para cada acerto
A E B T L U V D M O
R C I F J P G N Z S
TOTAL
/3
/4
/20
/36
1 / 4
57
L.2 - Reconhecimento da palavra
L.2.1 (Diferenciação igual/diferente) - Coloque 1 (um ponto) para cada acerto
FIGURAS PALAVRAS
Laço (igual) Pato (diferente) Amigo (igual) Pomba (igual)
Cadeira de roda
(diferente) Fila (igual) Coma (diferente) Cachorro (diferente)
Planeta (diferente) Índio (igual) Gato (igual) Família (diferente)
Bandeira (igual) Sentar (diferente) Palhaço (diferente) Pastel (igual)
Vaca (diferente) Coisa (igual)
TOTAL
L.2.2 (Identificação da palavra alvo) - Coloque 1 (um ponto) para cada acerto
PALAVRAS PSEDOPALVRAS
Chuva Prato Erta Crita
Arte Paz Toste Vorle
Irmão Porta Chola Ostiga
TOTAL
L.3 – Leitura e correspondência palavra/figura
Coloque 1 (um ponto) para cada acerto. No caso de erro, especificar por qual palavra foi trocada.
PRANCHA 1 PRANCHA 2 PRANCHA 3 PRANCHA 4
Bule __________ Carro _________ Cabide __________ Futebol __________
Táxi __________ Bolo __________ Cadeira _________ Homem _________
Computador ________________
Vaca _________
Xícara ___________
Folha ___________
Casa __________ Família _______ Cinquenta ________ Cola ____________
TOTAL
Quantidades e tipos de erros: trocas fonológicas trocas visuais
trocas ortográficas outros
/18
/12
/16
2 / 4
58
L.4 – Compreensão de Frases
Coloque 1 (um ponto) para cada acerto.
A polícia está perseguindo o carro (1ª frase) – voz ativa
A mulher está observando o homem nadando (3ª frase) – voz ativa
O menino está sendo achado pela menina (2ª frase) – voz passiva
A bola esta sendo jogada pelo menino (1ª frase) – voz passiva
TOTAL
L.5 – Compreensão de Textos
Texto 1: A BATATA - Coloque 1 (um ponto) para cada acerto
1 – A batata foi inventada por um alemão. (Falso)
2 - A batata contêm amido. (Verdadeiro)
3 - O rei joão xvi ajudou na campanha da batata? (Sim)
4 - Onde a batata foi usada a primeira vez? (Jantar)
5- Qual a profissão de quem inventou a batata? (Médico)
TOTAL
Texto 2: O VELHO BURRINHO - Coloque 1 (um ponto) para cada acerto
1 – A viagem que os homens tinham que fazer era longa. (Verdadeiro)
2 - O burro mais jovem levou a carga mais pesada. (Falso)
3 - O que tinha no balaio maior? (Comida)
4 - Quem levou a melhor no final da viagem? (Burro velho)
5 - Como ficou o balaio do velho burro ao longo da viagem? (vazio)
TOTAL
/5
/5
/5
3 / 4
59
Texto 3: A BICICLETA - Coloque 1 (um ponto) para cada acerto
1 – A bicicleta foi inventada por um chinês. (Falso)
2 – A bicicleta tinha um nome estranho: Celerífero. (Verdadeiro)
3 – Quantas rodas tinha a bicicleta? (Duas)
4 – Era possível andar com a bicicleta? (Não)
5 – A bicicleta era feita de __________? (Madeira)
TOTAL
Texto 4: O CÃO E A CARNE- Coloque 1 (um ponto) para cada acerto
1 – Havia um cão atravessando o rio. (Verdadeiro)
2 – O cão viu a sombra da carne, que era muito menor. (Falso)
3 – Que animal tem na história? (Cachorro)
4 – O que o cão estava levando? (Carne)
5 – O cão conseguiu comer a carne? (Não)
TOTAL
TOTAL FINAL (Soma de todas as pontuações)
Observações:__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Conclusões e Conduta Fonoaudiológica: ____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
__________________________
Assinatura e carimbo
/133
/5
4 / 4
/5
60
Anexo 4 – Manual de Aplicação
Protocolo de Avaliação da Compreensão Oral e da Leitura na Dificuldade de Oralidade
MANUAL DE APLICAÇÃO
INDICAÇÕES E OBJETIVOS
O PACOLDO – Protocolo de Avaliação da Compreensão Oral e da Leitura na Dificuldade de
Oralidade é indicado para escolares a partir de 7;0 anos de idade, com dificuldade na capaci
dade de expressão verbal. Visa avaliar o usuário de Comunicação Suplementar Alternativa (
CSA) e auxiliar no processo de indicação de CSA.
A aplicação do protocolo tem o intuito de analisar a compreensão oral, simples e complexas,
e avaliar as seguintes habilidades de leitura: conhecimento de letras, leitura de palavras, de f
rases e de textos, e a sua compreensão.
MATERIAL
O protocolo PACOLDO contém:
• Dissertação de Mestrado: descrição dos procedimentos utilizados na construção do I
nstrumento: Fundamentação Teórica, Etapas de Construção do Instrumento, Aplicação
e Resultados encontrados.
• Pranchas de Aplicação: dividida em duas partes: Parte C (Compreensão Oral) e Part
e L (Habilidades de Leitura), contendo o material da avaliação com as descrições dos p
rocedimentos gerais de aplicação.
• Folhas de respostas: folhas específicas para anotação dos acertos e erros, tipos de e
rros, pontuações da avaliação, as anotações necessárias.
INTRODUÇÃO
A aplicação do PACOLDO ocorreu inicialmente com indivíduos com Encefalopatia Crônica N
ão Evolutiva (ECNE), devido a suas possíveis limitações física, alterações neuropsicomotora
s e principalmente pelas suas dificuldades na expressão verbal.
A ECNE é decorrente de uma lesão no cérebro ainda em desenvolvimento, ocasionando imp
licações sensoriomotoras (Shevell et al., 2001; Miller, 2002). Essas alterações podem afetar
a fala e outras dificuldades de comunicação, tendo como benefício o uso da CSA (Limongi, 1
998, Pires e Limongi, 2002).
As dificuldades no aprendizado de leitura e escrita podem estar comprometidas, podendo se
r decorrentes de prejuízos de fala e/ou cognitivos (Zorzi, 2010; Rocha, 2010), a questões do
processamento fonológico e a fatores individuais (Santos e Navas, 2004).
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61
A expressão escrita necessita do ato motor, e o indivíduo com ECNE poderá ter essa dificuld
ade em demonstrar seu aprendizado. Assim como para expressar oralmente o que compree
ndeu de uma palavra, frase e/ou texto lido.
No campo fonoaudiológico, poucas são as publicações que descrevem as alterações de com
preensão oral e de leitura, quando relacionadas ao diagnóstico da ECNE, sobretudo em indiv
íduos com dificuldade na comunicação e expressão oral.
Sendo assim, observou-se a necessidade em estruturar e aplicar um protocolo que identifiqu
e as alterações de Compreensão oral e de Leitura encontradas em indivíduos com ECNE e q
ue sejam usuários ou tem indicação de CSA.
O material do PACOLDO foi estruturado com o cuidado na apresentação visual. O mesmo fo
i impresso em folhas A4, plastificadas, e utilizou-se símbolos gráficos de CSA, sendo selecio
nados símbolos mais transparentes e de tamanho médio, para possibilitar as respostas de in
divíduos sem condição verbal. Procurou-se apresentar uma quantidade de estímulos visuais
reduzida, com atenção ao volume do material como um todo.
INSTRUÇÕES DE APLICAÇÃO
O Protocolo foi dividido em duas Partes para facilitar a aplicação, como exposto a seguir:
Parte C - Compreensão oral
C.1 - Palavras
C.2 - Frases simples
C.3 - Frases complexas
Parte L - Habilidades de Leitura
L.1 - Reconhecimento de letras
L.2 - Reconhecimento da palavra Igual /Diferente
L.3 - Leitura e correspondência Palavra / Figura
L.4 - Compreensão de frases
L.5 - Compreensão de textos
O material de ambas as partes vem com as explicações sobre as ordens a serem dadas ao a
valiado na contra página anterior. Dessa maneira, é indicado deixar o material levemente incl
inado para que o avaliado veja melhor o material da avaliação e o avaliador veja as ordens a
seguir.
Permitir as respostas por acesso direto, caso o avaliado consiga de uma forma eficiente e cla
ra apontar sua resposta, ou por varredura. Respeitar o tempo de resposta de cada indivíduo.
O tempo de aplicação pode ser de 60 a 90 minutos, dependendo de cada indivíduo e seu nív
el de fadiga (se necessário, aplicar as partes em dias alternados).
Anotar na Folha de Resposta as pontuações efetuadas pelo avaliado, sendo um ponto para c
ada acerto.
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Resumo
72
Orlandin APG, Pires SCF. Protocolo de avaliação da compreensão oral e da leitura na
dificuldade de oralidade [Dissertação de Mestrado Profissional em Saúde da
Comunicação Humana]. São Paulo: Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa
de São Paulo; 2015.
Introdução: A Encefalopatia Crônica não Evolutiva (ECNE) pode acarretar alterações
sensoriomotoras, afetando diretamente a fala e outras dificuldades de comunicação,
tendo como benefício o uso da Comunicação Suplementar Alternativa (CSA). As
dificuldades no aprendizado de leitura e escrita também podem estar comprometidas,
porém há dificuldade em analisar a compreensão oral e de leitura em pessoas sem
oralidade. Objetivo: elaborar um protocolo de avaliação da compreensão oral e da
leitura de indivíduos com ECNE; Verificar e comparar o desempenho de compreensão
oral e de leitura dos indivíduos com ECNE falantes e não falantes usuários de CSA.
Comparar o desempenho dos participantes que fazem fonoterapia com os que não
fazem. Método: Participaram 12 crianças com ECNE, de ambos os gêneros, com
idade entre 7;0 e 14;11 anos. A elaboração do Protocolo de Avaliação da
Compreensão Oral e da Leitura na Dificuldade de Oralidade (PACOLDO) abrangeu
os seguintes aspectos: Compreensão oral – C (palavras, frases simples e complexas)
e Habilidades de Leitura - L (conhecimento do alfabeto e do fonema, reconhecimento
da palavra igual/diferente, leitura silenciosa da palavra, compreensão de frases e
compreensão de textos). Foram confeccionadas pranchas com símbolos pictográficos
do sistema Pictures Communication Symbols (Johnson, 1981). Resultados: os
participantes foram divididos em: Grupo Pesquisa (GP) com seis usuários de CSA e
Grupo Controle (GC) com seis falantes. No GP a média da idade foi de 10,2 anos e
no GC de 10,9 anos. Observou-se que nos testes de Compreensão oral a média do
GC foi maior do que do GP. E na Compreensão de Leitura pode-se observar que o
GC obteve melhores médias na maioria dos testes, com exceção do item de
compreensão de leitura de Texto. Os maiores erros observados no GP foram as trocas
fonológicas e no GC foram as trocas ortográficas. Conclusão: O Protocolo foi
elaborado e foi possível avaliar habilidades de compreensão oral e de leitura em
indivíduos com ECNE falantes e não falantes. Observaram-se melhores
desempenhos nos falantes. Não houve relação evidente no desempenho de
participantes que faziam fonoterapia atualmente, pois todos já haviam feito terapia em
algum período, estando sem intervenção em média 7 meses.
Descritores: Paralisia Cerebral, Comunicação Alternativa, Fonoaudiologia, Avaliação
Abstract
74
Orlandin APG, Pires SCF. Assessment protocol listening comprehension and reading
the difficulty of oral [Professional Master's Dissertation on Health Human
Communication]. São Paulo: Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São
Paulo; 2015.
Introduction: Chronic Encephalopathy no Evolutionary (ECNE) can cause
sensorimotor changes, directly affecting speech and other communication difficulties
and the benefit the use of Supplemental Alternative Communication (AAC). The
difficulties in reading and writing learning may also be compromised, but it is difficult to
analyze the listening and reading in people without orality. Objective: To develop an
evaluation protocol of listening and reading subjects with ECNE; Check and compare
the performance of oral and reading comprehension of individuals with ECNE speakers
and non-speakers CSA users. Compare the performance of participants who are
speech therapy with those who do not. Method: 12 children with ECNE, of both
genders, aged 7, 0 and 14, 11 years. The format of the Listening Assessment Protocol
and reading in Difficulty Orality (PACOLDO) covered the following: Listening - C
(words, simple and complex sentences) and Reading Skills - L (alphabet knowledge
and phoneme, word recognition equal / different, silent reading of the word,
understanding phrases and text comprehension). Boards were made with pictographic
symbols Pictures Communication Symbols system (Johnson, 1981). Results: The
participants were divided into Group Research (GP) with six members of CSA and
Control Group (CG) with six speakers. GP in the mean age was 10.2 years and 10.9
years in the GC. It was observed that the Listening tests the average of the control
group was higher than the GP. And in reading comprehension can be seen that the
GC had a better average in most tests, except for the item of understanding text read.
The biggest mistakes observed in the GP were the phonological changes and CG were
spelling changes. Conclusion: With the elaborate protocol was possible to assess
listening and reading skills in individuals with ECNE speakers and non-speakers.
There were better performances in the speakers. There was no apparent relationship
in the performance of participants who were currently speech therapy, because
everyone had been in therapy at some time, with no intervention on average 7 months.
Keywords: Cerebral Palsy, Alternative Communication, Speech, Evaluation
Listas e Apêndices
76
FIGURA 1 – Pranchas C.1 (Palavras) 24
FIGURA 2 - Pranchas C.2 (Frases simples) .............................................................. 24
FIGURA 3 - Pranchas C.3 (Frases Complexas) ........................................................ 25
FIGURA 4 - Prancha L.1 (Reconhecimento de Letras) ............................................. 26
FIGURA 5 - Pranchas L.2.1 (Diferenciação Igual/Diferente) ..................................... 27
FIGURA 6 - Prancha L.2.2 (Identificação da Palavra Alvo) ....................................... 27
FIGURA 7 - Pranchas L.3 (Leitura e Correspondência Palavra/Figura) .................... 28
FIGURA 8 - Pranchas L.4 (Compreensão de Frases) ............................................... 29
FIGURA 9 - Pranchas L.5 (Compreensão de Textos - Texto1) ................................. 30
FIGURA 10 - Pranchas L.5 (Compreensão de Textos - Texto2) ............................... 30
FIGURA 11 - Pranchas L.5 (Compreensão de Textos - Texto3) ............................... 30
FIGURA 12 – Pranchas L.5 (Compreensão de Textos - Texto4) .............................. 30
FIGURA 13 - Tipos de erros do GP na prova L.3 – Leitura e Correspondência
Palavra/Figura ........................................................................................................... 38
FIGURA 14 - Tipos de erros do GC na prova L.3 – Leitura e Correspondência
Palavra/Figura ........................................................................................................... 39
FIGURA 15 – Média em porcentagem do GP e do GC na Compreensão Oral ......... 39
FIGURA 16 – Médias das porcentagens dos GP e GC nas provas de Leitura ......... 40
FIGURA 17 – Porcentagem de acerto dos participantes do GP na Compreensão Oral
e Leitura .................................................................................................................... 41
FIGURA 18 – Porcentagem de acerto dos participantes do GC na Compreensão Oral
e Leitura .................................................................................................................... 41
FIGURA 19 – Quantidade de participantes que realizam ou não fonoterapia no GP 42
FIGURA 20 - Quantidade de participantes que realizam ou não fonoterapia no GC 42
FIGURA 21 – Relação entre fonoterapia e pontuações nas provas do GP ............... 43
FIGURA 22 – Relação entre fonoterapia e pontuações nas provas do GC .............. 44
FIGURA 23 – Pontuação total dos GP e GC no Protocolo PACOLDO ..................... 45
77
Apêndice 1 – Aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa da Faculdade de Ciências
Médicas da Santa Casa de São Paulo
78
