Analise Causas Raizes- -5a Turma-1

5/14/2018 Analise Causas Raizes- -5a Turma-1 - slidepdf.com

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5° Curso de Pós-graduação em Engenharia de Manutenção UNIVIX/ ABRAMAN-2010

Análise de Causas Raízes de Falhas e sua Correção – Prof. Marcio P. N. da Gama

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SISTEMÁTICA DE ANÁLISE DE CAUSAS RAIZES DE FALHAS

1-INTRODUÇÃONão existe nada pior para quem trabalha em manutenção, do que a ocorrência de paradas porfalha que acontecem de maneira imprevista, causando não só prejuízos para a produção,

qualidade e muitas vezes para o meio ambiente e a segurança pessoal, mas tambémcomprometendo a imagem e a tranqüilidade do pessoal de manutenção. Esta é certamente umdos fatores críticos na análise do desempenho do setor de manutenção. Logicamente, éimpossível evitar totalmente as falhas, mas o pior é quando as mesmas falhas se repetem,criando um círculo vicioso de falhas, como ilustra a figura 1.

FALHA

FALHA

FALHAREINCIDENTE

FALHAREINCIDENTE

AÇÃO CORRETIVASOMENTE PARA

REMOÇÃO DO SINTOMA

AÇÃO CORRETIVASOMENTE PARA

REMOÇÃO DO SINTOMA

CAUSASRAIZES

( OU BÁSICAS)DA FALHANÃO SÃO

INVESTIGADAS

CAUSASRAIZES

( OU BÁSICAS)DA FALHANÃO SÃO

INVESTIGADAS

NÃO SÃO TOMADASAÇÕESPARA BLOQUEAR

AS CAUSASRAIZES

DA FALHA

NÃO SÃO TOMADASAÇÕESPARA BLOQUEAR

AS CAUSASRAIZES

DA FALHA

MESMAS CAUSASRAIZES ATUAM

NOVAMENTE

MESMAS CAUSASRAIZES ATUAM

NOVAMENTE

O CÍRCULO VICIOSO DAS FALHAS

Figura 1- O Círculo vicioso das falhas, quando não se determina realmente as causasbásicas ou raízes.Fonte: XENOS, Hirilaus G., 1998

Infelizmente, em muitas empresas a manutenção só elimina o sintoma, a chamada causa

imediata que é visível, para restabelecer a produção sem realizar uma análise profunda dascausas raízes ou básicas, que provocaram e irão provocar novamente a mesma falha. Paraacabar com este círculo vicioso, é necessário ter na empresa um sistema formal de gestão defalhas que padronize a análise de falhas raízes e a sua correção para toda a manutenção. Afigura 2, apresenta um exemplo de sistema de gestão de falhas.A análise de causas raízes de falhas, também conhecida em algumas empresas como “análisede causas básicas” ou também “fundamentais” é uma prática difundida mundialmente e nãose discute a grande importância da mesma e a necessidade de sua aplicação não só na área demanutenção mas em todas as áreas de trabalho e em todos os tipos de organizações, privadasou públicas. Ela é fundamental para o processo de melhoria continua O nosso objetivoportanto é contribuir para a maior eficácia do processo de análise de falhas nas empresas,





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apresentando as principais metodologias utilizadas mundialmente e discutindo as possíveiscausas de insucesso de muitas análises realizadas, pois a verdade é que nem sempre as causasapresentadas como raízes em uma análise, são realmente as “causas raízes”, ou seja que estãorealmente na “raiz” do problema analisado e quando isto ocorre as falhas acabam serepetindo, como representado na figura 1. Para melhor aproveitamento didático é necessáriorevisar todos os conceitos básicos referentes as análises de causas raízes de falhas damanutenção.

INÍCIO

INÍCIO

EXEMPLO DE SISTEMA DE GESTÃO DE FALHASEXEMPLO DE SISTEMA DE GESTÃO DE FALHAS

FALHA

FALHAAção Corretivapara Remover

o Sintoma

Ação Corretivapara Remover

o Sintoma

Registroda

Falha

Registroda

Falha

Análise das CausasRaízes da Falha

(método dos Por quês)

Análise das CausasRaízes da Falha

(método dos Por quês)

Definição dasCausas Raízes

e suasContramedidas

Definição dasCausas Raízes

e suasContramedidas

Plano deAção

(para asContramedidas)

Plano deAção

(para asContramedidas)

Acompanhamentoda Execução dasContramedidas

Acompanhamentoda Execução dasContramedidas

Análise Periódicados Registros

de Falhas

Análise Periódicados Registros

de Falhas

Executar osProjetosatravés

do PDCA

Executar osProjetosatravés

do PDCA

Definir Projetoscom Metas

Definir Projetoscom Metas

Identificar FalhasCrônicas ePrioritárias

Identificar FalhasCrônicas ePrioritárias

FIM

FIM

Figura 2- Exemplo de um Sistema de Gestão de Falhas

Fonte: Adaptado de XENOS, Hirilaus G., 1998 2- TERMINOLOGIA DA ANÁLISE DE FALHA

a)- FALHATérmino da capacidade de um item desempenhar a função requerida( Norma NBR 5462- Confiabilidade e Mantenabilidade)

Para um equipamento de produção, “Falha” pode ser entendida como o não atendimento pelomesmo a um ou mais requisitos de produção, qualidade, meio ambiente, segurança ,etc

b)- MODO DE FALHADefine como um componente do item falha.

O modo de falha tipicamente descreve a parte que falha e como ela falhaExemplos :1)- Motor Queimado2)- Engrenagem Desgastada3)- Eixo Fraturado

c)-CAUSADefine a (s) razão (ões) pela qual ocorreu a falha, caracterizada por um “Modo deFalha”





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As causas são divididas em “Causas Imediatas” (também chamada simplesmente de“Causas”) e “Causas Raízes”.

♦ As Causas Imediatas, são as causas aparentes determináveis na ocasião da falha,

geralmente através de uma análise superficial e rápida : Exemplo: Vibração, desgaste,curto-circuito, trinca, alta temperatura, etc. São tipicamente sintomas ( ou efeitos) poissão provocadas por outras causas não facilmente determinaveis

♦ As Causas Raízes são as causas profundas que provocaram o aparecimento dasCausas Imediatas e geralmente só podem ser levantadas através de uma análise defalha sistematizada.

Exemplo :Para o Modo de Falha “ Engrenagem Desgastada ”

• Causa Imediata – Desgaste (facilmente determinável- é visível)• Algumas possíveis “Causas Raízes” :

1°- Sobrecarga Operacional2°- Lubrificante Inadequado3°- Falta Temporária de Lubrificação4°- Dureza dos Dentes Insuficiente

Exemplo de Falha Mecânica

Falha : Fratura de eixo das Plataformas Ferroviarias

Eixo original

Eixo após falha

R 1,5

CARGASeção da fratura finalcom apresentação depequenas trincas.

D=170mmD=210mm

Causa Imediata = Trincas no eixo

Causa Raiz Física = Formato Inadequado (raio de concordânciapequeno = alta concentração de tensões)

Figura 3 – Exemplo ilustrando a diferença entre Causa Imediata e Causa Raiz

3- TIPOS DE CAUSAS RAÍZESExistem três tipos de causas raízes – Causa Física que é a causa física da falha do(s)componentes(s), Causa Raiz Gerencial que provoca a falha física e na maioria das vezes umaCausa Raiz Pessoal, como ilustra a figura 3. Na maioria das análises de falhas, só se determinaa causa raiz física e por isto, nem sempre as contramedidas tomadas evitam a reincidência dafalha.





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CAUSAS DE FALHAS

CausasCausas RaRaí í zes Fzes Fí í sicassicasCausas tangiveis, a nível de componente

CausasCausas RaRaí í zes Fzes Fí í sicassicasCausas tangiveis, a nível de componente

CausasCausas RaRaí í zes Gerenciaiszes GerenciaisDeficiências nos Sistemas de Gestão

CausasCausas RaRaí í zes Gerenciaiszes GerenciaisDeficiências nos Sistemas de Gestão

CausasCausas RaRaí í zes Pessoaiszes PessoaisIntervenção Humana InapropriadaCausasCausas RaRaí í zes Pessoaiszes PessoaisIntervenção Humana Inapropriada

Aqui é onde amaior parte dasAnálise de Falhaparam!

Causas Imediatas

Figura 4- Tipos de Causas Raizes de Falha

3-1- CAUSAS RAÍZES FÍSICASSão as causas ligadas diretamente ao equipamento e que explicam o mecanismo de falha, eportanto, definem tecnicamente o ocorrido. O quadro 1 apresenta exemplos de causas básicasfísicas de falhas de manutenção de equipamentos industriais.A grande maioria das análises de falhas para nas causas raízes físicas. Porem, elas geralmentesão provocadas por deficiência de gerenciamento e do pessoal envolvido.

3.2 - CAUSAS RAÍZES GERENCIAISSão causas provenientes de deficiências no gerenciamento do trabalho, que provocam eexplicam de maneira ampla, as causas raízes físicas. São também chamadas de “Causas doRaízes Trabalho”Toda falha de um equipamento possui obrigatoriamente pelo menos uma causa raiz física euma causa raiz do trabalho. Por ex: A Causa Raiz Física = Lubrificante Inadequado pode tercomo Causa Raiz Gerencial uma Manutenção Inadequada ou mesmo uma Falha de Projeto.

3.3- CAUSAS RAÍZES PESSOAISSão os erros e/ou fatores humanos que justificam a existência das causas raízes físicas e dotrabalho. Esta é a causa raiz mais difícil de localizar e nem sempre determinável.Por Ex: A Causa Raiz Física = Lubrificante Inadequado, que teve com Causa Raiz

Gerencial= Manutenção Inadequada, pode ter ocorrido devido a Causa Raiz Pessoal = Faltade Conhecimento do Executante. Porém, se a Causa Raiz Gerencial foi "Falha de Projeto", devido a um projeto externo, feito fora da empresa, nem sempre é possível e necessáriodeterminar o tipo de Falha Raiz Pessoal que provocou o erro do projeto.

A maioria das análises de falhas para nas causas raízes físicas e eventualmente nas causasgerenciais. Por outro lado as causas pessoais são as mais trabalhosas de se determinar eprecisam ser investigadas com muito critério e isenção, pelos problemas que podem causar derelacionamento nas equipes em especial injustiças.





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3.4- EXEMPLO DE ANÁLISE DE CAUSAS RAÍZES DE FALHAO exemplo a seguir da figura 5, ilustra os vários fatores que se deve determinar em umaanálise de falhas. Vamos considerar um equipamento hidráulico que parou repentinamentepor falta de fluido hidráulico.

FATOR EXEMPLO

Parada do Acionador da Tesoura Mecânica

Vibração anormal

Rolamentos desgastados

Lubrificação insuficiente

Falha de Manutenção

NN Falta de Conhecimento do Executante

Figura 5 - Exemplo dos resultados de uma análise de falha de manutenção, comdeterminação das suas causas raízes

FALHA

CAUSAIMEDIATA

MODO DEFALHA

CAUSA RAIZFÍSICA

CAUSA RAIZGERENCIAL

CAUSA RAIZPESSOAL





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CAUSAS RAÍZES FÍSICAS DE FALHAS DE COMPONENTESDE EQUIPAMENTO - Exemplos

PROJETO / FABRICAÇÃO Material c/ Baixa Dureza Superficial

Material c / Baixa Resistência Mecânica Material Inadequado p/ Aplicação Material com Defeitos Internos Material c/ Tratamento Térmico Incorreto Junta Soldada com Defeitos Componente Inadequado p/Aplicação Item Funcional Inadequado p/Aplicação Componente Subdimensionado Item Funcional SubdimensionadoComponente c/ Dimensões Incorretas

Componente c/ Formato Incorreto Componente c/ Pré-Carga Incorreta

Componente c/ Alta Concentração Tensões Folga Insuficiente entre Componentes Folga Excessiva entre Componentes Folga Interna do Componente Incorreta Desalinhamento Interno entre Componentes Interferência insuficiente entreComponentes Interferência excessiva entre Componentes Acabamento Superficial Incorreto

MONTAGEM Fundação de Concreto Inadequada Interferência Mecânica entre Conjuntos Base Metálica com Rigidez Inadequada Torqueamento Inadequado

OPERAÇÃO Carga Operacional Excessiva Sobrecarga Operacional Eventual Objeto estranho dentro do Conjunto Componente na faixa de Frequência Natural Acidente Operacional

LUBRIFICAÇÃO / FLÚIDOS ISOLANTEE HIDRÁULICO

Lubrificante Incorreto Lubrificante Deteriorado Lubrificante – Volume Insuficiente Lubrificante – Volume Excessivo Lubrificante – Falta Temporária / Total

( idem para Óleo Isolante e Fluido Hidráulico )

MANUTENÇÃO Desbalanceamento Mecânico Desalinhamento entre Conjuntos Vedação Inadequada p/ Aplicação Vedação Contato c/Pressão Excessiva Componente Frouxo Componente Flexível Torcido Componente Flexível Dobrado/Amassado Comp. Flexível Roçando em Partes Fixas

Corrente Elétrica através Componente Final da Vida Útil do Componente MEIO AMBIENTE DO COMPONENTE Contaminantes Sólidos em Excesso

Contaminantes Líquidos em Excesso Contaminantes Químicos Contaminantes Gasosos ( Ar / Vapor /Gás) Umidade Excessiva Ambiente Corrosivo Pressão Excessiva Pressão Insuficiente Temperatura Excessiva

FLUIDOS EM GERAL Vazamento de Água Doce Vazamento de Água Salgada Vazamento de Gás Vazamento de Vapor Vazamento de Ar Vazamento de Óleo Entrada de Ar na Sucção Entrada de Óleo no Conjunto Entrada de Água Doce no Conjunto Entrada de Água Salgada no Conjunto Vazão Água Refrigeração Insuficiente

ELETRICIDADE / INSTRUMENTAÇÃO Tensão Elétrica excessiva Variação de Tensão Elétrica Inversão de Fases Elétrica Queda de Tensão Elétrica Falta de Energia ElétricaAjuste / Calibração de Instrumento

incorreto.

PINTURA / METALIZAÇÃO Preparação da Superfície Incorreta Tinta de Fundo Inadequada Tinta de Acabamento Inadequada Revestimento Superficial Inadequado Espessura do Revestimento insuficiente Final da Vida Útil do Revestimento

FATORES EXTERNOS Incêndio Externo Inundação Vendaval

Quadro 1 – Exemplos de Causas Raízes Físicas de falhas de componente de equipamentos





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CAUSAS RAÍZES GERENCIAIS - ExemplosCAUSAS RAÍZES GERENCIAIS - Exemplos

Liderança ou Supervisão Inadequada Engenharia de Projeto Inadequada

Compras Inadequadas Contratações Inadequadas

Plano de Inspeção Inadequado Inspeção Manutenção Inadequada

Manutenção Preventiva Inadequada Manutenção Corretiva Inadequada

Plano de Serviço Inadequado Ferramentas Inadequadas

Materiais Inadequados Equipamentos Inadequados

Software Inadequados Padrão de Trabalho Inadequado

Planejamento e/ou Programação da Manutenção Inadequada

Uso Inadequado dos Equipamentos

Engenharia de Segurança Inadequada

Engenharia de Processo Inadequada Quadro 2 – Exemplos de Causas Raízes Gerenciais de falhas, na área operacional.

CAUSAS RAÍZES PESSOAIS - ExemplosCAUSAS RAÍZES PESSOAIS - Exemplos

Temores e Fobias Tomada de Decisão DeficiênteDeficiência dos Sentidos Dificuldade de CompreensãoFadiga por Excesso Jornada DrogasSobrecarga Emocional / Stress Ordens mal Interpretada(Confusas)Falha de Memória Subestimar os RiscosFalta de Experiência Formação Técnica InsuficienteOrientação Deficiente Ambiente de TrabalhoTreinamento Insuficiente Prática InsuficienteOperação Eventual Instrução InadequadaFalta de Incentivo Falta de Desafios

Disciplina Inadequada Características PessoaisRotina e Monotonia Preocupação c/ Problemas Internos/Externos.Exemplo Impróprio de Supervisores Sobrecarga de Trabalho

Quadro 3– Exemplos de Causas Raízes Pessoais de falhas, na área operacional.

4 – SISTEMÁTICA DE ANÁLISE DE FALHAS NA MANUTENÇÃORelembrando o conceito de “Sistema de Gestão de Manutenção”, visto na disciplina de PPCM( volume II- capitulo 1) como o “conjunto de procedimentos e controle e controle necessáriosàs diversas atividades de manutenção, sistematizados para se relacionarem mutuamente ...” énecessário que o sistema de gestão de manutenção da empresa englobe também umasistemática padronizada para análise e correção de falhas, para atender ao processo de melhoriacontinua que é necessário à sobrevivência e ao desenvolvimento da área de manutenção.Assim, é apresentado na figura 6 um macrofluxo para tal. Observe que ele começa com acoleta de informações físicas no equipamento afetado, na sua documentação e junto as pessoasenvolvidas. Esta fase de levantamento de informações é essencial para o sucesso da análise defalhas e assim é apresentado na figura 7 um fluxo que aponta os principais pontos a seremabordados para a coleta de dados.





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Registroda Falha

Preserve asevidências físicas

Esclareça edefina a falha

Prepare um Plano deAção para implantar as

Contramedidas e tambémuma análise de Custo xBeneficio, se necessária.

Defina asContramedidas para

bloquear as causasraizes

Coletedocumentação

de suporte

Relacione e analise todos os dados, e a partir das causas

imediatas aplique o método dos "por que?" ou faça uma "árvorelógica de falhas" até as possíveis causas raízes da falha.

Entreviste todo opessoal envolvido

Analise a dinâmica dosistema

Analise os componentesque falharam

Causas raizesevidentes?

Teste ascausas

Reveja o projeto

Causasraízes

confirmadas?

Avalie a instalação

Avalie as práticasoperacionais

Avalie as práticasde manutenção

levante as possiveiscausas raizes

Solicite apoio daequipe de

engenharia demanutenção

Analise todas as possíveis causas,através de uma árvore lógica defalhas, defina as causas raízes e

verifique as mesmas

Causasraízes

confirmadas?

É viavel ?

Prepare relatóriopara aprovação do

Plano de Ação

Implante as

Contramedidasconforme Planode Ação

Falha

Aprovado ?

Acompanhe everifique a

efetividade dacorreção, após a

implantação

S

S

S

S

S

N

N

N N

N

Rever o processo ou arquivar,a critério do aprovador.

Fim

FLUXO TÍPICO DE ANÁLISE DE CAUSAS RAIZES DE FALHAS DE COMPONENTES E SUA CORREÇÃO

Volta ao início da análise revendo todas as etapas

Reanálise dafalha com a Eng.de Manutenção

Reveja as

Contramedidas

e o Plano de Ação

Figura 6- Fluxo de “Análise e Correção de Causas Raízes de Falhas”, dentro de um“Sistema de Gestão de Manutenção” de empresa





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esclareça oacontecido

O queaconteceu ?

Ondeaconteceu ?

Quandoaconteceu ?

O quemudou ?

Quem estavaenvolvido ?

Qual foi o

impacto ?

Poderáacontecer

novamente ?

Pode serevitada a

repetição ?

LEVANTAMENTO DE DADOS PARA A ANÁLISE DE FALHA

Entreviste todo o pessoaldiretamente e indiretamente

envolvido no evento.Colete evidências físicas que

confirme o modo de falha

Preserve toda as evidênciasfísicas e documente todo ocenário da falha através de

fotográfias, desenhos ediagramas

Esclareça e defina de maneiraobjetiva a falha

Identifique o equipamento e suaparte onde ocorreu a falha. A falhapode ocorrer em outro local ou éespecífica da localização?

Levante o horario em queaconteceu a falha e sua duração

Colete todos os dados que definemo contexto da falha antes e depoisda sua ocorrência .

Os dados devem incluir a operação,manutenção e variaveis ambientais.

Relacione todas as mudanças deproduto, práticas, procedimentosmeio ambiente, etc que podem tercontribuido para a falha

Quantifique em termos de perdas,confiabilidade ou em dinheiro o

impacto da falha

Avalie comoevitar a repetição da falha

Avalie a probabilidade derepetição da mesma falha oude similar.

Defina todo o pessoal direta eindiretamente envolvido na falha

Figura 7- Pontos básicos típicos a investigar para levantamento de informações a seremusadas na “ Análise de Causas Raízes de Falhas” de componentes de equipamentos.Fonte: MOBLEY (1999)

Uma vez realizado o levantamento de dados, deve-se passar a elaboração da análise o que éfeita com a utilização de sistemática de análise com o método dos “por quês ?” ou “árvorelógica de falhas”, conforme mostra o fluxo da figura 6, o que depende da complexidade daanálise e logicamente do que é padronizado para análise de falhas na empresa.





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4.1- METOLOGIAS PARA ANÁLISE DE CAUSAS RAIZES DE FALHASComo “metodologia” entende-se as ferramentas administrativas de apoio à análise dasinformações da falha e sua investigação, até a determinação das causas raízes. As trêsprincipais, utilizadas no mundo industrial são:

1°) - DIAGRAMA SEQUENCIAL DE ISHIKAWA “CAUSA E EFEITO”

2°) - MÉTODO DOS “POR QUÊS ?”

3°)- ÁRVORES LÓGICAS DE FALHAS

4.2- DIAGRAMA SEQUENCIAL DE ISHIKAWA “CAUSA E EFEITOA figura 8 apresenta o modelo do diagrama sequencial “Causa e Efeito” de Ishikawa que levao nome do engenheiro japonês seu inventor, também conhecido como “Diagrama Espinha dePeixe” e a figura 9 mostra um exemplo de sua utilização.Cabe comentar que para efeito de definição de causas raizes este método é insuficiente,quando comparado com os demais e só deve ser utilizado eventualmente para a apresentaçãode possíveis causas, não facilitando a determinação das reais causas raízes. Portanto, o autor

deste texto não considera e portanto não recomenda o diagrama sequencial de Ishikawa

como um método para determinação de causas raízes de falhas, mas apenas para facilitar a

visualização de causas, em geral. É muito interessante, por exemplo, quando se faz um “brain-storming” com o grupo, para levantar causas e se traça uma espinha de peixe em um quadro naparede, onde as possíveis causas levantadas pelos participantes vão sendo colocadas nodiagrama, para verificação posterior.

1 - D IA G R A M A S E Q U E N C IA L D E I SH IK A W AC A U S A E E FE IT O – “Espinha de P e ixe”

EFEITO

C a u s a

C a u s aC a u s a C a u s a

C a u s aC a u s a

Mater ia l M ã o- de - Obra

(variavel) * M é t odoM á qui na

M e i o A m bi e nte*

* Var iave l conform e em presa / area /s i tuação : Qual idade, Custo, Medidas ,Men sagem , Legis lação, e tc

Figura 8 - Diagrama Sequencial de ISHIKAWA “Causa e Efeito”





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1- DIAGRAMA SEQUENCIAL DE ISHIKAWACAUSA E EFEITO – “Espinha de Peixe”

Acidentenas Estradas

Material Mão-de-Obra

Política * MétodoMáquina

Meio Ambiente

* Variavel conforme empresa/ area/situação : Qualidade, Custo, Medidas,Mensagem, Legislação, etc

1- Pista

Emburacada 2- Bueiros

Entupidos

1- Chuvas Torrenciais

1- Cansaço

Físico 2- Uso de

Drogas

3- Alta Velocidade

2- Nevoeiros

1- Pneus Carecas

2- Freios Deficientes

1- Falta de Fiscalização

Intensiva

3- Sinalização Deficiente

3- Mato no Acostamento

2- Falta de Programa de

Man. Preventiva nas estradas.

1- Falta de Política e

Recursos para Programa de

Man. Preventiva nas estradas.

Figura 9 – Exemplo de aplicação do Diagrama Sequencial “Causa e Efeito”

4.3- MÉTODO DOS "POR QUÊS ?" NA DETERMINAÇÃO DAS CAUSASRAÍZES DE FALHAA investigação das causas raízes, deve envolver investigações e análises criteriosas de todos osfatores que possam ter influído para a falha. Uma ferramenta bastante simples e prática paraajudar na análise a ser feita para se chegar às causas raízes, é uma metodologia originária da"Manutenção Produtiva Total" (TPM ) que consiste em perguntar "Por quê ?" aos vários

fatores da falhas, para se determinar o fator seguinte, sucessivamente até se chegar às causasraízes.Vamos considerar o exemplo da figura 5, para mostrar como se poderiam determinar ascausas raízes respectivas :

PERGUNTA RESPOSTA1-Por que o acionamento parou ? Devido a excesso de vibração

2-Por que houve excesso de vibração ? Porque um dos rolamentos engripou 3-Por que um dos rolamentos engripou? Porque ficou superaquecido e caldeado4- Por que ficou superaquecido? Por falha de lubrificação 5- Por que houve falha de lubrificação? Porque o lubricante estava errado ( Causa Raiz

Física) 6 - Por que o lubricante estava errado e

em quantidade insuficiente ?

Porque houve falha da manutenção na sua

seleção ( Causa Raiz Gerencial) 7- Por que houve falha de manutenção ? Por falta de conhecimento do responsável

( Causa Raiz Pessoal ) Quadro 4- Exemplo de uso do método dos “por quês ?” em uma análise de falhas.

Um bom exemplo de utilização do método dos “Por quês?”, para determinação das causasraízes e sua correção, é o da empresa Votorantim Cimentos, que possui o mesmo padronizadoe integrado no seu sistema informatizado de manutenção (software MAXIMO).





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-Vamos considerar um outro exemplo, em que a falha de um componente provocou umacidente de trabalho no funcionário João de Cruz

PERGUNTA RESPOSTA

1 – Por que houve um acidente com o João? Por que ele foi ferido na perna 2 – Por que ele se feriu ? Por que sofreu uma queda 3 – Por que sofreu uma queda? Por que o chão estava molhado e

escorregou 4- Por que o chão estava molhado? Por que a válvula estava vazando 5- Por que a válvula estava vazando? Por que a vedação falhou

( Causa Raiz Física) 6 –Por que a vedação falhou ? Por falta de manutenção

( Causa Raiz Gerencial) 7- Por que faltou manutenção ? Por falta de pessoal responsável 8- Por que faltou pessoal responsável ? O responsável foi demitido e a

inspeção local não foi transferida

para outro 9- Por que a inspeção local não foi transferida para outro Inspetor Mecânico ?

O Supervisor esqueceu de fazê-lo ( Causa Raiz Pessoal)

Quadro 5- Exemplo de aplicação do método dos “por quês ?” para determinação deCausas Raízes em um acidente de trabalho, provocado por falha de um componente.

ConclusãoO método dos “Por quês” é bem útil quando se trata de um caso simples (quadro 4), masquando se trata de uma análise de falha mais complexa ( como no exemplo do quadro 5), nãopermite uma boa visualização da seqüência da análise, que pode ficar confusa e nestes casos serecomenda uma metodologia gráfica em que se tem uma visão completa rápida de toda a

seqüência de análise facilitando a sua revisão continua e correções de deficiência deabordagem, até que se chegue às reais causas básicas.

4.4- ÁRVORES LÓGICAS DE FALHAS CAUSA X EFEITOUma árvore lógica de falhas utiliza a linguagem de fluxograma, onde cada evento érepresentado por um retângulo, sendo ligado a sua resposta por uma seta e o “ por quê” oupela expressão “Causada Por” que no fluxograma é representada pela sigla “C.P.”Na figura 10, apresentamos a análise de falha do acidente do quadro 5, já realizada com ométodo dos “por quês” . Compare as duas aplicações e verá que a da árvore lógica permite umavisão geral excelente de todas as hipóteses do processo, facilitando portanto a análise e a suacorreção.





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FERIMENTO QUEDA

SUPERFICIEMOLHADA

VAZAMENTOVÁLVULA

FALHAVEDAÇÃO

FALTA DEMANUTENÇÃO

C.P.C.P.

C.P. C.P.

C.P.

FALTA DEPESSOAL RESP

C.P.

DEMISSÃO DORESPONSÁVEL

NÃO TRANSF DOSERVIÇO P/OUTRO

INSPETOR

FALHA DOSUPERVISOR

C.P.

ACIDENTE SEMAFASTAMENTO

DE JOÃO DACRUZ

FERIMENTO QUEDA

SUPERFICIEMOLHADA

VAZAMENTOVÁLVULA

FALHAVEDAÇÃO


C.P.C.P.

C.P. C.P.

C.P.

FALTA DEPESSOAL RESP

C.P.

DEMISSÃO DORESPONSÁVEL

NÃO TRANSF DOSERVIÇO P/OUTRO

INSPETOR

FALHA DOSUPERVISOR

C.P.

ACIDENTE SEMAFASTAMENTO

DE JOÃO DACRUZ

Figura 10 – Análise do Acidente com o João da Cruz, utilizando “árvore lógica”

5- CAUSAS DE ANÁLISE DE FALHAS INEFICAZESMuito mais importante que as ferramentas administrativas que ajudam nas análises de falhassão as pessoas responsáveis pela mesmas, com sua experiência e conhecimento pessoal.Para entender melhor este item é necessário recorrer à psicologia e analisar o conceito de“modelos mentais”, pelos quais as pessoas vêem o mundo de maneiras diferentes. Conformeas psicólogas Rocha e Silveira (2005) os obstáculos para uma pessoa ter uma postura

criativa e livre na vida (fundamentais para um bom analista de falhas) são a sua memória e a

generalização. Pensamentos do tipo “já vi este problema antes” impedem o pensamento

criativo. Essa memória que o ser humano vai acumulando ao longo da vida faz que crie

padrões de pensamento como representações da realidade. Todo o resto ele tenta encaixar

nestas representações. Assim, a mudança é um ônus, pois requer que a pessoa reveja a sua

maneira de pensar, agir, comunicar, se inter-relacionar e de criar significados para a própria

vida. O conceito de “modelo mental” foi criado em 1940 pelo psicólogo Kenneth Craik:“ Modelos mentais são as crenças, imagens e pressupostos profundamente arraigados que temos sobre nós mesmos, nosso mundo, nossas organizações e como nos encaixamos neles”

O filósofo Platão, em “A República” conta a parábola da caverna que ilustra muito bem

como um modelo mental pode limitar a percepção da realidade

Mito da Caverna - PlatãoUm grupo de pessoas habita o interior de uma caverna. Estão acorrentadas de costas para aentrada da caverna, de forma que tudo o que podem ver do que se passa lá fora são sombrasprojetadas na parede. Como estão na caverna desde que nasceram, para elas as sombras sãotudo o que existe.

De repente, uma das pessoas consegue se libertar das correntes e se pergunta de onde vêmaquelas sombras. Encaminha-se para a entrada e, com coragem, sai e consegue ver o mundofora da caverna. Ela se encanta e se entusiasma com a grandeza e variedade e quase nãoacredita no que seus olhos vêem agora.Andando livremente pela natureza, pode desfrutar da liberdade que conquistou. Porém nãopara de pensar nas pessoas acorrentadas da caverna e decide voltar. Chegando lá, tentaexplicar para os outros que as sombras na parede da caverna não passam de imitações darealidade. Em vão, tenta convencê-los de que também podem sair e desfrutar. Mas suastentativas acabam se tornando ameaças para os outros. Estes acreditam que aquilo que vêem étudo o que existe.





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A conclusão de Platão é: somos todos habitantes das cavernas trabalhando sobre percepções

incompletas ou distorcidas da realidade e podemos reagir com muita resistência, caso estas

percepções sejam desafiadas.

Por isto as pessoas vêem o mundo de maneiras diferentes. As percepções sobre a realidade

passam por filtros criados por cada um e desse modo só se consegue conhecer parte da

realidade, o todo fica perdido. Assim, realidade e verdade são relativadas, em função do

cerceamento da nossa percepção.

( ROCHA,Sílvia e SILVEIRA Isabela. 2005.)

Portanto, compreendendo que cada um tem seus modelos mentais próprios e em função destesenxergamos a realidade de modos diferentes, podemos entender melhor as principais causas deineficácia de analises de falhas, geralmente feitas em grupo nas empresas.Sem considerar a possível falta de capacitação do pessoal ou de recursos adequados para

análise, condições básicas para qualquer análise, as causas da ineficácia de uma análise defalhas isto é, não se chegar realmente até as causas raízes, conforme GANO (1999) sãonormalmente atribuídas a três tipos de situações:

1a- Definição incompleta do problema a ser analisado

2a – Análise focada para soluções conhecidas3a- Desconhecimento do relacionamento causa x efeito

5. 1- DEFINIÇÃO INCOMPLETA DO PROBLEMA A SER ANALISADO Motivos Típicos:- Falsa crença que o problema é obvio e a conseqüente pressa em se definir a solução

( conforme o modelo mental da pessoa)- Imposição/ aceitação de opinião de pessoa mais graduada

- Falta de sinergia dos envolvidos na análise- Aproveitamento de soluções de problemas parecidos

Recomendações:Não confundir definição do problema com o efeito aparente a ser analisado. O problema égeralmente mais amplo. É fundamental muita paciência na definição do contexto da falha a seranalisada. Todos precisam ser ouvidos e tudo que possa estar relacionado ao evento precisa serexaminado. O fluxo de coleta de dados da figura 7 é uma boa referência para tal.

5.2– A ANÁLISE FOCADA PARA SOLUÇÕES CONHECIDAS Motivos Típicos:1 – Processo cerebral inconsciente das pessoas de procurar as soluções familiares, que já

conhecem, adotadas em outras situações e contextos diferentes - Preferência pelo que se

conhece, função do modelo mental de cada um já abordado anteriormente.

2- Personalidades autoritárias e/ou preocupadas com os objetivos, pressionando por

resultados, em especial quando existe ascedência hierárquica sobre os demais membros do

grupo de análise.Recomendações:As mesmas do item anterior. Também, evitar conclusões apressadas em especial extrapolaçõesde outras análises, o que é comum em função dos nossos modelos mentais. Membros dogrupo de análise com ascedência hierárquica sobre os demais, devem procurar ouvir todos esempre tomar decisões em consenso com o grupo. Desconfiar de todas as conclusões da análiseque para tal devem ser validadas através de simulações, quando possível.





16

5.3- DESCONHECIMENTO DO RELACIONAMENTO CAUSA X EFEITODesconhecimento dos princípios que regem o relacionamento entre causa x efeito, já definidosdesde os filósofos gregos como Sócrates e Aristóteles, que se pode resumir como “nadaacontece sem uma causa”e que serão analisados detalhadamente a seguir, pois sãoessenciais para uma boa sistemática de Análise de Falha

5.4 – PRINCÍPIOS DE RELACIONAMENTO CAUSA X EFEITOO relacionamento entre causas e efeitos governa tudo que acontece no mundo e é fundamentaltanto na filosofia, como na religião e na ciência, pois nada acontece sem uma causa. Assim,por exemplo, um dos princípios básicos da moderna pesquisa científica médica é a procura dascausas raízes das doenças, pois a partir delas é possível definir os procedimentos para sua cura.Conforme Gano (1999) existem quatro princípios do relacionamento “Causa x Efeito”, que sãoapresentados no quadro 6 e detalhados seguir.

PRINCÍPIOS DE RELACIONAMENTO “CAUSA X EFEITO”

1- Causa e Efeito são a mesma coisa 2- Causas e Efeitos são partes de um infinito continuo de causas 3- Cada Efeito, tem no mínimo duas causas, na forma de Ação e Condição 4- Um Efeito existe somente se suas causas existem no mesmo ponto no tempo e no espaço

Quadro 6 - Princípios de relacionamento CAUSA X EFEITO

5.4.1 - Causa e Efeito são a mesma coisa Causa e Efeito diferem somente pela maneira que nos os percebemos no tempo. Quando nos

começamos uma análise com um “Efeito” indesejável que queremos prevenir e questionamos“por quê?”descobrimos a sua “Causa”. Mas se perguntamos “por quê”? novamente o que

foi a causa encontrada se torna efeito . Isto é mostrado no quadro 7, com o acidente do sr.João da Cruz, bastando substituir os cabeçalhos “PERGUNTA x RESPOSTA” por “EFEITO xCAUSA”. Portanto não há diferença entre causa e efeito, eles são a mesma coisa, dependeapenas de onde se visualiza.

EFEITO CAUSA1 – Por que houve um acidente com o João? Por que ele foi ferido na perna 2 – Por que ele se feriu ? Por que sofreu uma queda3 – Por que sofreu uma queda? Por que o chão estava molhado e

escorregou

4- Por que o chão estava molhado? Por que a válvula estava vazando 5- Por que a válvula estava vazando? Por que a vedação falhou

( causa raiz física)6 –Por que a vedação falhou ? Por falta de manutenção

( causa raiz gerencial)Quadro 7- Analise de uma falha, mostrando que o “Efeito”, na pergunta seguinte torna-se uma “Causa”.





17

5.4.2- Causas e Efeitos são partes de um infinito continuo de causasAs figuras 11 e 12 abaixo, procuram representar que conceituamente sempre é possívelaprofundar uma análise de causa raiz, após sua conclusão. Pode-se continuar a perguntar “porquê?” ou “”causado por?” ( C.P. nas figuras) e definir causas que em seguida viram efeitos eassim sucessivamente. Na análise, nos sempre começamos no efeito que se quer evitar areincidência e terminamos no nosso ponto de “ignorância”. Para a empresa basta saber que acausa raiz foi uma “falha de manutenção” ( figura 11) ou ainda melhor uma falha dosupervisor que esqueceu de indicar outro inspetor para o serviço (figura 12).

FERIMENTO QUEDA

SUPERFICIEMOLHADA

VAZAMENTOVÁLVULA

FALHAVEDAÇÃO


C.P.C.P.

C.P. C.P.

C.P.

Onde paramos é a nossa

“Causa Raiz”mas na realidade é o nosso “ponto de ignorância”.

Só vamos até onde vai onosso conhecimento.

F E R I M E N T O Q U E D A

SU PER FI C I EM O L H A D A

V A Z A M E N T OV Á L V U L A

F A L H AV E D A Ç Ã O

F A L T A D EM A N U T E N Ç Ã O

C . P .C . P .

C .P. C . P .

C . P .

F A L T A D EP E S S O A L R E S P

C . P .

D E M I S S Ã O D OR E S P O N S Á V E L

N Ã O T R A N S F D OS E R V I Ç O P /O U T R O

I N S P E T O R

F A L H A D OS U P E R V I S O R

E S Q U E C I M E N T OP E S S O A L

C . P .

A C I D E N T E S E MA F A S T A M E N T O

D E J O Ã O D A

C R U Z

F E R I M E N T O Q U E D A

SU PER FI C I EM O L H A D A

V A Z A M E N T OV Á L V U L A

F A L H AV E D A Ç Ã O

F A L T A D EM A N U T E N Ç Ã O

C . P .C . P .

C .P. C . P .

C . P .

F A L T A D EP E S S O A L R E S P

C . P .

D E M I S S Ã O D OR E S P O N S Á V E L

N Ã O T R A N S F D OS E R V I Ç O P /O U T R O

I N S P E T O R

F A L H A D OS U P E R V I S O R

E S Q U E C I M E N T OP E S S O A L

C . P .

A C I D E N T E S E MA F A S T A M E N T O

D E J O Ã O D A

C R U Z

Figuras 11 e 12 – Exemplificação de como a análise de falhas possui limite deprofundidade variável em função do conhecimento e do interesse em aprofundá-la.

Mas a análise poderia continuar levantando o que levou o supervisor a “esquecer” de alocaroutro profissional para o serviço. Por outro lado, onde iremos começar perguntar “por quê?” éfunção da nossa própria perspectiva. Nas figuras 11 e 12 a visão é da área da Segurança dotrabalho ( acidente com o João da Cruz). Se você é o responsável pela manutenção a análise

iria provavelmente começar na “Falha da Vedação da Válvula”. Ou seja, independente de ondecomeçamos a análise, vamos estar sempre no meio de uma corrente de causas x efeitos.Conclusões:1 – As causas finais definidas em uma análise são funções do nível de conhecimento,

percepção do problema, clima e sinergia do grupo envolvido e do contexto da empresaincluindo padrões de trabalho e metas a alcançar.

2- O ponto de partida para uma análise é função da nossa percepção, do conhecimento disponível e principalmente dos nossos objetivos e/ou da nossa empresa. 3- Assim, o ponto de partida de uma análise de causa raiz de falha é o efeito que se deseja ou se deveria evitar. É chamado de Efeito Primário.





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5.4.3- Cada Efeito, tem no mínimo duas causas, na forma de Ação eCondiçãoAs “Condições” são tipicamente causas que existem antes da falha e na maioria das vezespassam despercebidas para as pessoas. Algumas, estão em estado passivo, como o ar daatmosfera que é fundamental, por ex, para provocar um incêndio. As “Ações” são geralmente

provocadas e mais fáceis de reconhecer, enquanto as condições apesar de existirem são muitasvezes ignoradas pelas pessoas. É o caso por exemplo em segurança do trabalho, das chamadas“Condições Inseguras” que existem junto a muitos postos de trabalhos nas plantas industriais epor serem ignoradas acabam lamentavelmente sendo causas de acidentes com os trabalhadores.

EFEITO

PRIMÁRIO

AÇÃO

CONDIÇÃO

Causado

por :

AÇÕES são causas momentâneas que ao encontrar as “Condições”,

causam um Efeito

CONDIÇÕES são causas que já existem antes do tempo em que ocorrem as “Ações ”

Figura 12 – Conceitos de Ação e Condição, como causas básicas obrigatórias

Assim, em uma falha sempre vão existir condições e ações, como exemplifica a figura 13, para

o caso de um incêndio na mata.

INCÊNDIO NAMATA

CIGARRO ACESSOATIRADO NO MATO

MATO SECO

Causado

por :

TEMPERATURAAMBIENTE ALTA

OXIGENIO DO AR

Ação

Condição

Condição

Condição

Figura 13- Exemplo de combinação entre condições e ação, que pode provocar a falha

Não basta haver as condições e a ação para que haja a falha, é necessário que haja umaconjugação das mesmas o que é dado pelo próximo principio.

5.4.4- Um Efeito existe somente se suas causas existem no mesmo ponto notempo e no espaço





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A figura 14, representa um exemplo comum de falha nas nossas florestas (no caso umincêndio) , quando condições e ações existem no mesmo tempo e espaço. Se o cigarro acessoé jogado durante o período de tempo em que existem as três condições, como mostrado nafigura, haverá a falha, no caso do exemplo o incêndio.

4- Um Efeito existe somente se suas causas existem nomesmo ponto no tempo e no espaço.

Mato Seco

Oxigênio

Alta Temperatura

Passado Futuro-10 10Tempo = 0

Espaço(o mesmo)

Condição

Condição

Condição

CigarroAcessoAção

Incendio

Efeito

PRINCÍPIOS DE RELACIONAMEN TO

CAUSA X EFEITO

Figura 14- Coincidência no tempo e espaço, de condições e ação, para a falha

6- APLICAÇÃO DA ÁRVORE LÓGICA DE FALHA PARA ANÁLISESCOM MAIS DE UMA HIPÓTESE DE FALHADeve ser seguida a seqüência da figura 15 e exemplificada na figura 16. A regra básica aseguir é que cada fator levantado, caso não seja “causa raiz”, deve ser considerado um efeitopara o qual se deve questionar “Por quê?” ou “Causado por ” ( C.P.) devendo-se buscar a sua

causa e assim sucessivamente, até se chegar nas causas raízes, representando as respostasgraficamente e de modo resumido, como mostra o exemplo da figura 16.

1. Descreva o evento

2. Descreva os possíveis modos de falha

3. Levante as Hipóteses de Falhas

4. Verifique as Hípóteses de Falhas

5. Determine as Causas Físicase verifique a sua adequação

7. Determine as Causas Pessoaise verifique a sua adequação

6. Determine as Causas Gerenciaise verifique a sua adequação

Figura 15- Seqüência para análise de falha com mais de uma hipótese de falha6.1- EXEMPLOS DE UTILIZAÇÃO DE ÁRVORE LÓGICA COM MAIS DEUMA HIPÓTESE DE FALHA





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6.1.1- Exemplo de Análise de Falha com diversas hipóteses possíveis

MANCAL 1 FALHOU

FALHA DA BOMBA

PRINCIPAL 1

Erosão Falha de

Lubrificação Sobrecarga Fadiga (causa imediata física)

Hipótese 2 Hipótese 1

verificada edescartada

Por que ?

Por que ?

Desalinhamento (Causa Raiz Física)

Desbalanceamento Ressonância

1a hipótese2a hipótese

Hipótese 3 Hipótese 4



verificada e descartada

verificada e

descartada

Por que ?

Corrosão por Contaminação

Alta Vibração

Material Inadequado

1a hipótese 2a hipótese 3a hipótese



Por que ?

Manutenção Preventiva Inadequada

(Causa Raiz Gerencial)

Treinamento Insuficiente (Causa Raiz Pessoal )

3a hipótese

EFEITO PRIMÁRIO

Por que ?

Figura 16- Árvore lógica de falha de um bomba, com as suas causas básicas





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6.1.2- Exemplo de Análise de Falha com mais de uma Causa Raiz do mesmo tipoEm alguns casos, podem existir mais de uma causa raiz do mesmo tipo, como exemplifica afigura 17 que apresenta uma análise onde existem causas de responsabilidade do setor demanutenção e do setor de suprimentos. Quando se levanta causas raízes que são de

responsabilidade de setor externo como no exemplo, determina-se, no máximo, as causasgerenciais externas deixando as possíveis causas pessoais a critério do setor responsável.

Parada do Sistemade Lubrificação

Falta de graxa noReservátorio

Rompimento demangueira doalimentador

causada por?

Esquecimento porparte do Lubrificador

hipótese 2

hipótese 1


A mangueira

estavatorcida

A borracha damangueira estava

deterioradaCausas Raizes Físicas

Falha demontagem

( causa raiz gerencial)

Falta de

capacitação(causa raiz pessoal)

Tempo de estocagemno almoxarifado

excessivo *(causa raiz gerencial)

Local de estocageminadequado *

ambiente com muito

calor e luz

( causa raiz gerencial)

* Causas Gerenciais de responsabilidade do

Setor de Suprimentos, por isto não foram

determinadas as Causas Pessoais respectivas.

causada por?

causadapor?

causada por?

causada por?

Figura 17- Árvore lógica de falha de um Sistema de Lubrificação, com várias causasraízes de falha





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7- DETERMINAÇÃO DAS CONTRAMEDIDAS E PLANO DE AÇÃOPARA NEUTRALIZAR AS CAUSAS RAIZES DE FALHAUma boa análise de falhas só tem valor com a definição das contramedidas para neutralizar ascausas raízes da falha impedindo a sua reincidência, conforme apresentado na figura 6 .A definição das contramedidas deve ser feita com uma análise detalhada das soluções técnicas

e gerenciais que irão eliminar definitivamente as causas raízes, devendo-se sempre optar pelasoluções mais econômicas. Portanto depende essencialmente da capacitação dos seusresponsáveis. Como apresenta o fluxo da figura 6, muitas vezes é necessário definir váriasalternativas, até que se chegue até aquela que seja mais viável, tanto do ponto de vista técnicocomo econômico.Como exemplo, apresenta-se no quadro 8 contramedidas para as causas raízes da análise defalhas do sistema de lubrificação da figura 17

CONTRAMEDIDAS PARA NEUTRALIZAR AS CAUSAS RAIZES DEFALHA DAS MANGUEIRAS DO SISTEMA DE LUBRIFICAÇÃO

CAUSAS RAÍZES CONTRAMEDIDAS

FALTA DE CAPACITAÇÃODO PESSOAL

1- Elaborar Procedimentos de Manutenção demangueiras (troca e inspeção)2-Treinar equipe de reparo na montagem demangueiras de borracha3-Treinar inspetores de manutenção emprocedimentos de inspeção de mangueiras deborracha.

TEMPO DE ESTOCAGEMEXCESSIVO

4- Revisar procedimentos de estocagem de itens deborracha para garantir a rotatividade dos itens emestoque.5- Estabelecer limite de vida em prateleira para ositens de borracha

LOCAL DE ESTOCAGEMINADEQUADO ( AO TEMPO)

6- Providenciar ambiente fechado no almoxarifadocom controle de temperatura e umidade paraestocagem de itens de borracha

Quadro 8- Exemplo de contramedidas típicas para eliminar as causas básicas de falhasde um sistema de lubrificação

Em conjunto com a definição das Contramedidas, deve-se elaborar um Plano de Ação paraimplantar as mesmas. No caso de contramedidas que envolvem custos, na inexistência de umpadrão formal de Plano de Ação da empresa, recomenda-se a utilização do modelo conhecidocomo “5W 1H”, que é um formulário com seis colunas, onde deverão ser controlados osseguintes parâmetros, não necessariamente na ordem abaixo:

1 - Localização onde será implantada a Contramedida ( Where) 2- Contramedida ( What) 3- Por que ( Why) 4- Responsável ( Who) 5 – Data Prevista/Real de implantação ( When)6- Como fazer ( How)

O quadro 9, a seguir apresenta um exemplo de Plano de Ação 5W 1H para a implantação dascontramedidas apresentadas anteriormente no quadro 8





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PLANO DE AÇÃO DAS CONTRAMEDIDAS PARA NEUTRALIZAR ASCAUSAS RAIZES DE FALHA DAS MANGUEIRAS DO SISTEMA DE

LUBRIFICAÇÃO DO FORNO ELÉTRICO.Cronograma

(When)Contramedida(What) Justificativa(Why)

Respon-sável

(Who)Local(Where) J F M A

Como

Fazer(How)

1-ElaborarPadrões de

Manutençãode Mangueiras

(troca einspeção)

Parapadronizarpráticas de

qualidade namanutenção demangueiras na

empresa

ANDRÈDepart

deEnge-nharia

X X X

Solicitarconsultoriatécnica do

fornecedor demangueiras eelaborar em

conjunto comele

2, 3- Treinarequipes dereparo e

inspeção emmangueiras de

borracha

Para capacitaro pessoal namanutençãocorreta dasmangueirashidráulicas

EDÚCentro

deTreina-mento

X

Ct.

X

Tr.

Contratar

técnicoespecializadoque trabalhava

naAssistênciatécnica dofabricante

4- Elaborarprocedimentosde estocagem

de itens deborracha paragarantir a

rotatividadedos itens em

estoque

ENZO Depart.de

Enge-nharia

X X X

Contratarconsultor

técnico emalmoxarifadoIndustrial para

elaborarPadrão para

itens deborracha

5-Estabelecerlimite de vidaem prateleirapara os itens

de borracha

Itens deborracha

degradamrapidamentequando em

estoque commuita luz,

calor, umidadee poeira e por

tempoexcessivo

ENZO

Depart.de

Enge-nharia

X X X

Incluir nopadrão

definição devidas para

itens deborracha

Quadro 9- Exemplo de Plano de Ação “5W 1H” para implantação de Contramedidas

Finalmente, após a implantação das contramedidas é necessário verificar se as mesmasrealmente eliminaram a possibilidade de reincidência das mesmas causas raízes, isto évoltarem a atuar provocando novas falhas. Para isto é necessario o acompanhamento dodesempenho do equipamento em questão e em especial a verificação periódica doscomponentes que falharam anteriormente, até que se tenha a certeza que as contramedidasforam realmente eficazes.





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8- REFERÊNCIAS

1- XENOS, Harilaus G. Gerenciando a Manutenção Produtiva. Belo Horizonte: Editorade Desenvolvimento Gerencial, 1998

2- MOBLEY, R. Keith. Root Cause Failure Analysis. Boston: Butterworth-Heinemann,1999

3- GANO, Dean L. Apollo Root Cause Analysis. Yakima,Washington: ApollonianPublication, 1999

4- PEREIRA FILHO, Rodolfo; ROCHA, Silvia R.M; SILVEIRA, Isabela S.Criatividade e Modelos Mentais. Rio de Janeiro: Qualitymark Editora, 2005

ANEXOS

MODELOS DE ANÁLISE DE FALHAS NAS EMPRESAS

( vide arquivo eletrônico enviado pelo professor)

Documents

Analise Causas Raizes- -5a Turma-1