ANÁLISE DA CONTRIBUIÇÃO FUNCIONAL DA ATM – … · Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 SHEILA CRISTINA CECAGNO ANÁLISE DA CONTRIBUIÇÃO

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 – 2005 ISSN 1675-8265

SHEILA CRISTINA CECAGNO

ANÁLISE DA CONTRIBUIÇÃO FUNCIONAL DA ATM – ARTICULAÇÃO

TEMPORO-MANDIBULAR - SOBRE A POSTURA

CASCAVEL – PR2005


UNIVERSIDADE ESTADUAL DO OESTE DO PARANÁCENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE

CURSO DE FISIOTERAPIASHEILA CRISTINA CECAGNO



Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à

Universidade Estadual do Oeste do Paraná –

Campus Cascavel, como pré-requisito para

obtenção do Título de graduação em

Fisioterapia.

Orientador (a): Carlos Eduardo de Albuquerque

CASCAVEL – PR2005


TERMO DE APROVAÇÃO

SHEILA CRISTINA CECAGNO



Trabalho de Conclusão de Curso aprovado como requisito parcial para obtenção do título de

graduação em Fisioterapia, na Universidade Estadual do Oeste do Paraná.

BANCA EXAMINADORA

...........................................................................................Orientador (a): Carlos Eduardo de Albuquerque

Colegiado de Fisioterapia – UNIOESTE

..............................................................................................Prof: Eduardo Alexandre Loth


...............................................................................................Prof: Gustavo Nakayama


Cascavel, 21 de novembro de 2005.


Dedico este trabalho primeiramente à Deus, aos meus pais, Iraci e Francisco por me darem

sempre apoio e força para nunca desistir, e aos meus irmãos, Annika e Fábio por me ajudarem

sempre que preciso.


AGRADECIMENTOS

Ao final desta etapa da minha vida, feita por momentos felizes e tristes, contei com o

apoio de muitas pessoas que ajudaram a alcançar essa vitória, e por isso merecem

meus agradecimentos,

meu respeito e minha admiração...

...à Deus, por ter iluminado e trilhado o meu caminho, por ter ouvido minhas preces

e orações, e por sempre ter estado ao meu lado.

...meus pais, Iraci e Francisco, que me incentivaram a prosseguir na minha

caminhada; que deixaram de realizar alguns de seus sonhos para que eu pudesse

realizar os meus. Obrigada, sem vocês nada seria possível.

...aos meus irmãos, Annika e Fábio, que sempre preocupados se eu conseguiria

terminar a monografia; por me agüentarem quando estava estressada. Amo vocês.

....à minha avó Lúcia e minha tia Cleci, pela confiança, ajuda e incentivo dados

durante todos esses anos.

....ao meu orientador e amigo Carlos, não tenho nem palavras para dizer o quanto

você foi importante para mim nesses anos que convivemos juntos. Obrigada por

nunca deixar eu desanimar. E sem esquecer de agradecer pelos churrascos

animados que fizemos.

....as minhas morantes, Aline, Cris e Gi, fizemos muita bagunça juntas; cuidaram de

mim como irmãs de verdade; e além disso me ajudaram para que este trabalho se

realizasse.

....aos meus amigos, que estavam sempre do meu lado, Thaís, Cássius, Vinícius,

Carla, Bia; além da Josi e da Fer que mesmo longe me apoiaram para que tudo se

realizasse. Vocês vão estar sempre no meu coração!!

....a todos os voluntários que participaram do projeto, pois sem eles não seria

possível realizá-lo.

À todos aqueles que fizeram parte dessa história... Mesmo que tentasse não

conseguiria agradecer a todos. Desejo que Deus lhes conceda a mesma alegria que

sinto por vocês existirem!


RESUMO

INTRODUÇÃO: Diversos estudos identificam pacientes com Disfunções Craniomandibulares (DTM) associadas à alterações na posição da cabeça, ombros e coluna cervical. Desvios no posicionamento da cabeça e ombros podem ocorrer em conseqüência à diferentes disfunções músculo-esqueléticas, incluindo hábitos para funcionais. OBJETIVO: O objetivo principal deste estudo é avaliar a postura estática, no plano frontal, de indivíduos com disfunção musculares relacionada à ATM. METODOLOGIA: A amostra foi composta por 8 indivíduos, com idade entre 18 e 25 anos, de ambos os sexos, recrutados na Universidade Estadual do Oeste do Paraná – Unioeste. Foi realizado anamnese e exame físico dos músculos da face e após os voluntários foram fotografados antes e depois da colocação da cera nos molares onde foi verificada maior tensão muscular. Foi avaliado nas imagens: SA – distancia solo acrômio; SO – distância solo lobo da orelha e AA – distancia entre os acromios; antes e após a colocação da cera; para o hemicorpo com maior tensâo (T) e contra lateral (NT). A estatística foi realizada através do teste T student. RESULTADOS: Os valores verificados foram inicialmente: SATa – 0,8198 ±0,0067%; SOTa – 0,8963 ±0,0043%; AOTa – 0,0778 ±0,0079%; SANTa – 0,8198 ±0,0067%; SONTa – 0,8967 ±0,0049%; AONTa – 0,0770 ±0,0068%. Após a colocação da cera: SATd – 0,8191 ±0,0066%; SOTd – 0,8967 ±0,0048%; AOTd – 0,0777 ±0,0086%. (NT) SANTd – 0,8190 ±0,0068%; SONTd – 0,8971 ±0,0041%; AONT d – 0,0781 ±0,0079%. Os valores encontrados na comparação entre os lados T e NT não apresentam diferença significativa. A distância AA foi: AAa – 0,1836 ±0,0067%; AAd – 0,1845 ±0,0080%. Os valores encontrados na comparação antes e depois apresentam diferença significativa para SANTa e SANTd (p=0,021); AONTa e AONTd (p=0,001); AAa e AAd (p=0,002). CONCLUSÃO: Este trabalho não identificou maior altura dos acrômios no hemicorpo de maior tensão dos músculos faciais. A desprogramação promoveu e/ou desencadeou alterações no posicionamento da escapula contralateral.

Palavras – chaves: Avaliação postural; Articulação temporo-mandibular; Desprogramação.


ABSTRACT

INTRODUCTION: Diverse studies identify to patients with Temporo-mandibular joint associates to the alterations in the position of the head, shoulders and cervical column. Shunting lines in the positioning of the head and shoulders can occur in consequence to the different disfunções muscle-esqueléticas, including habits for functionaries. OBJECTIVE: The main objective of this study is to evaluate the static position, in the plain frontal, of muscular individuals with related disfunção to the ATM. METHODOLOGY: The sample was composed for 8 individuals, with age between 18 and 25 years, of both the sexos, enlisted in the Universidade Estadual do Oeste do Paraná - Unioeste. Anamnese was carried through and physical examination of the muscles of the face and the volunteers had been after photographed before and after the rank of the wax in the molar ones where bigger muscular tension was verified. He was evaluated in the images: SA - distancia ground acrômio; SO - alone distance wolf of ear and AA - distance between the acromios; before and after the rank of the wax; for hemicorpo with greater tensâo (t) and against lateral (NT). The statistics student was carried through through test T. RESULTS: The verified values had been initially: SATa - 0,8198 ±0,0067%; SOTa - 0,8963 ±0,0043%; AOTa - 0,0778 ±0,0079%; Saint - 0,8198 ±0,0067%; SONTa - 0,8967 ±0,0049%; AONTa - 0,0770 ±0,0068%. After the rank of the wax: SATd - 0.8191 ±0,0066%; SOTd - 0,8967 ±0,0048%; AOTd - 0,0777 ±0,0086%. (Nt) SANTd - 0,8190 ±0,0068%; SONTd - 0.8971 ±0,0041%; AONT d - 0.0781 ±0,0079%. The values found in the comparison between sides T and NT do not present significant difference. In the distance AA was: AAa - 0,1836 ±0,0067%; AAd - 0,1845 ±0,0080%. The values found in the comparison before and later present significant difference for SANTa and SANTd (p=0,021); AONTa and AONTd (p=0,001); AAa and AAd (p=0,002). CONCLUSION: This work did not identify to greater height of the acrômios in hemicorpo of bigger tension of the face muscles. The desprogramação promoted and/or unchained alterations in the positioning of escapula contralateral.

Keys – Words : Postural evaluation; Temporo-mandibular joint; Desprogramação.


SUMÁRIO

SHEILA CRISTINA CECAGNO.............................................................................................................................1CURSO DE FISIOTERAPIA................................................................................................................................... 2SHEILA CRISTINA CECAGNO.............................................................................................................................2TEMPORO-MANDIBULAR - SOBRE A POSTURA.......................................................................................... 3BANCA EXAMINADORA......................................................................................................................................3

........................................................................................................................................................................4AGRADECIMENTOS..............................................................................................................................................5LISTA DE FIGURAS............................................................................................................................................. 10LISTA DE GRÁFICOS.......................................................................................................................................... 11LISTA DE TABELA.............................................................................................................................................. 12TABELA 01.....................................................................................................................55................................... 12TABELA 02.....................................................................................................................56................................... 121 INTRODUÇÃO................................................................................................................................................... 13

1.2 Justificativa....................................................................................................................................................141.3 Objetivos....................................................................................................................................................... 15

2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA....................................................................................................................... 162.1 Anatomia da Articulação Temporomandibular.............................................................................................16

2.1.1 Estrutura Óssea.......................................................................................................................................162.1.2 Mandíbula ..............................................................................................................................................182.1.3 Côndilo Mandibular............................................................................................................................... 182.1.4 Borda Maxilar........................................................................................................................................ 192.1.5 Fossa Glenóide....................................................................................................................................... 20

2.2 Estrutura Articular.........................................................................................................................................212.2.1 Cápsula Articular....................................................................................................................................212.2.2 Disco Articular....................................................................................................................................... 222.2.3 Ligamentos Articulares.......................................................................................................................... 232.2.4 Ligamentos Colaterais (discais)............................................................................................................. 232.2.3 Ligamento Capsular............................................................................................................................... 242.2.4 Ligamento Temporomandibular.............................................................................................................242.2.5 Ligamento esfenomandibular.................................................................................................................25

2.3 Estrutura Muscular........................................................................................................................................ 262.3.1 Músculo pterigóideo lateral (externo).................................................................................................... 262.3.2 Músculo Pterigóideo Medial (interno)................................................................................................... 272.3.3 Músculo Masséter.................................................................................................................................. 272.3.4 Músculo Temporal................................................................................................................................. 282.3.5 Músculos Acessórios da Mastigação......................................................................................................28

3 BIOMECÂNICA DA ATM E COLUNA CERVICAL.......................................................................................303.1 Abertura da Boca...........................................................................................................................................313.2 Fechamento da Boca..................................................................................................................................... 323.3 Estabilidade Muscular Crânio - Cervical...................................................................................................... 32

4 Hábitos Parafuncionais.........................................................................................................................................354.1 Bruxismo....................................................................................................................................................... 36

4.1.1 Efeitos do Bruxismo sobre a Musculatura............................................................................................. 374.2 Fatores que influenciam no Bruxismo......................................................................................................... 38

4.2.1 Oclusão...................................................................................................................................................384.2.2 Estresse...................................................................................................................................................394.2.3 Tabaco e Bebidas Xânticas.................................................................................................................... 41

5 RELAÇÃO CERVICAL E ATM.........................................................................................................................425.1 Equilíbrio da Cabeça..................................................................................................................................... 425.2 Alterações posturais e DTMs........................................................................................................................ 435.3 Placas Miorrelaxantes................................................................................................................................... 45

As placas miorrelaxantes têm sido utilizada desde o inicio do século para tratar as DTMs. É considerada uma das formas de tratamento mais eficiente para o bruxismo e os diferentes distúrbios parafuncionais (MOLINA, 1989). As placas apresentam como vantagens facilidade na colocação, confecção, auto-retenção e resultados favoráveis sem efeitos nocivos. Efeitos indesejados são obtidos com o uso prolongado, invasão do espaço interoclusal ou mal ajuste.................................................................................................................................................................45

5.3.1 Mecanismo de função das placas........................................................................................................... 465.3.2 Fisiologia da Desprogramação............................................................................................................... 46


6 METODOLOGIA................................................................................................................................................ 496.1 Delineamento do Estudo............................................................................................................................... 496.2 Amostra......................................................................................................................................................... 49

6.2.1 Critérios de Inclusão / Exclusão.............................................................................................................496.3 Avaliação/Anamnese.....................................................................................................................................496.4 Avaliação/Exame Físico................................................................................................................................506.5 Avaliação/Registro Fotográfico.................................................................................................................... 516.6 Avaliação Fotográfica – Plano Frontal .........................................................................................................51.............................................................................................................................................................................52.............................................................................................................................................................................526.7 Desprogramação............................................................................................................................................526.8 Avaliação/Análise das Fotografias................................................................................................................546.9 Análise Estatística........................................................................................................................................ 54

7 RESULTADOS....................................................................................................................................................558 DISCUSSÃO........................................................................................................................................................599 CONCLUSÃO..................................................................................................................................................... 63REFERÊNCIAS ..................................................................................................................................................... 64ANEXO 1................................................................................................................................................................68APÊNDICE 1.......................................................................................................................................................... 69APÊNDICE 2.......................................................................................................................................................... 72APÊNDICE 3.......................................................................................................................................................... 74


LISTA DE FIGURAS

FIGURA 01FIGURA 01............................................................................................................................................................. 10GRÁFICO 01.......................................................................................................................................................... 11FIGURA 01 – Estrutura óssea da face.................................................................................................................... 18Fonte: GRAAFF, 1982............................................................................................................................................18FIGURA 02 – Interação do tônus muscular no equilíbrio craniano....................................................................... 35Fonte: GRIEVE, 1994............................................................................................................................................. 35FIGURA 03 - Mecanismo de função das placas - desprogramação....................................................................... 48 CO córtex motor, FR formação reticular, NE núcleo espinhal do V par, MI mudanças no input proprioceptivo para o SNC, MC mudanças na relação côndilo-fossa, RA relaxamento articular, PM proprioceptores musculares, RM relaxamento muscular, PC proprioceptores capsulares, PP proprioceptores periodontais, Mu mudanças no padrão de contato oclusal, PI placa. A flecha para cima ou para baixo significa sinais proprioceptores aferentes-eferentes. Duas flechas contrárias significam inibição de sinais após a colocação da placa ....................................................................................................................................................................... 48Fonte: MOLINA, 1989............................................................................................................................................48 FIGURA 04 – Avaliação Postural e análise das alturas.......................................................................................52FIGURA 05 – Cera utilidade nº7 FIGURA 06 – Colocação da cera .................................................. 53


LISTA DE GRÁFICOS

GRÁFICO 01Gráfico 01 – Alturas AO, SO e SA para os lados T e NT antes............................................................................. 55Gráfico 03 – Comparação das alturas SO, SA, AO e AA, antes e depois, para os lados T e NT........................... 57


LISTA DE TABELA

TABELA 01.....................................................................................................................55TABELA 02.....................................................................................................................56


1 INTRODUÇÃO

Diversos estudos identificam pacientes com Disfunções Craniomandibulares

(DTM) associadas à alterações na posição da cabeça, ombros e coluna cervical.

Desvios no posicionamento da cabeça e ombros podem ocorrer em conseqüência à

diferentes disfunções músculo-esqueléticas, incluindo distúrbios crânio-mandibulares

(AMANTÉA, 2004).

A atividade aumentada da musculatura mastigatória interfere nos músculos

chamados de contra apoio (esternocleiomastóideo, trapézio) levando ao

encurtamento dos músculos posteriores do pescoço e alongamento dos anteriores,

acarretando em uma projeção anterior do corpo.

A articulação temporomandibular (ATM) é uma articulação sinovial do

organismo. As disfunções da ATM estão cada vez mais difundidas, geralmente

causam sintomas na cabeça e pescoço, cada vez mais reconhecidos entre os

profissionais da saúde. Cirurgiões dentistas são os profissionais envolvidos no

acompanhamento de pacientes.

A Fisioterapia contribui de forma a somar experiências sobre o tratamento da

ATM e tecidos moles envolvidos. As técnicas de avaliação e tratamento das

articulações sinoviais, como as mensurações de amplitude de movimento, função

muscular, testes de mobilidade e técnicas de mobilização, podem ser adaptadas

para utilização pela fisioterapia no tratamento das DTMs (GOULD, 1993).

Muitos estudos têm sido executados com objetivo de relacionar as DTMs e a

postura estática. O sistema neuromuscular atua para movimentar as estruturas

passivas e mantê-las através do equilíbrio e postura estática. O sistema de controle

postural necessita de informações relativas aos segmentos do corpo e da magnitude

das forças atuando sobre este (ROTHWELL, 1994).


Segundo estudos, sinais e sintomas relacionados com as atividades

parafuncionais são observados em 80 a 90% da população, no entanto 10 a 15%

desses indivíduos resultam em graves problemas clínicos e necessitam atendimento

específico (MACIEL,1998).

1.2 Justificativa

Qualquer ação muscular acima do necessário leva ao aumento do tônus

muscular proporcionando um desequilíbrio postural. É então bastante comum a

hiperatividade muscular em indivíduos ansiosos, que realizam prática de hábitos

parafuncionais, como mascar goma, fumo, bruxismo (contração excêntrica),

apertamento (contração concêntrica), pousar o mento na palma da mão e posições

inadequadas para dormir, onde há interferência no posicionamento da mandíbula.

(MOLINA, 1995).

Baseando-se nas teorias de globalidade do homem é necessário observar a

possível relação entre a hiperatividade dos músculos da mastigação e a postura

corporal, havendo a possibilidade de incluir o tratamento postural aos demais

realizados para DTMs, na melhora da sintomatologia geral.


1.3 Objetivos

Este estudo tem como objetivo principal avaliar a postura, no plano frontal, de

indivíduos com disfunção musculares relacionada à ATM.

Este estudo tem como objetivos específicos avaliar assimetrias posturais da

postura da cabeça em relação a cintura escapular, através da altura dos ombros,

altura do lóbulo da orelha e diferença entre estas alturas. Provocar alteração na

oclusão, através da desprogramação e analisar seus possíveis efeitos sobre a

postura.


2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

2.1 Anatomia da Articulação Temporomandibular

A Articulação Temporomandibular (ATM) é considerada uma das mais

complexas do corpo humano e constitui a ligação móvel entre a mandíbula e o osso

temporal (MACIEL, 1998; OKESON, 2000; STEENKS e WIJER, 1996). Em conjunto

com os sistemas esquelético, muscular, vascular, nervoso e dentário, compõe o

complexo morfofuncional denominado aparelho mastigador ou estamatognático

(BARROS e RODE, 1995; STEENKS e WIJER, 1996).

Estruturalmente a ATM é classificada como uma diartrose biaxial,

condicionada a uma interdependência devido ao funcionamento simultâneo dos dois

côndilos mandibulares. Pode ser classificados como uma única articulação (PAIVA,

2002; MOLINA, 1995; BARROS e RODE, 1995). Consequentemente, qualquer

alteração mecânica de um afeta o outro (MACIEL,1998). Tratando-se de uma

articulação sinovial permite amplos movimentos da mandíbula em torno do osso

temporal (MADEIRA, 1998).

2.1.1 Estrutura Óssea

As ATMs são formadas pelos côndilos convexos da mandíbula, a fossa

glenóide côncava (fossa mandibular) e a eminência articular convexa do osso

temporal. No adulto, os côndilos mandibulares são cerca de duas vezes mais largos

no plano frontal, que no plano sagital, proporcionando uma grande área articular,

constituídas de osso esponjoso recoberto por osso compacto. As superfícies ósseas

da articulação são cobertas por cartilagem fibrosa separadas por um disco articular


fibrocatilaginoso interposto entre os dois componentes ósseos, que forma um

espaço articular superior e um inferior. (MONGINI, 1998; OKESON, 2000; MOLINA,

1995). Posteriormente, o disco está fixado a tecido conjuntivo espesso chamado

zonas bilaminares, as quais são separadas por um tecido esponjoso com um

estenso suprimento neural e vascular que normalmente não é sujeito a grandes

forças articulares. O disco articular é fixado medial e lateralmente nos lados dos

côndilos e anteriormente na cápsula articular e em algumas fibras do músculo

pterigóideo lateral. Estas fixações fazem o disco mover-se para frente com o côndilo,

quando a boca é aberta (MOLINA, 1995) (FIGURA 01).

A articulação é rodeada por uma cápsula que é reforçada lateralmente pelo

ligamento temporomandibular localizado desde a eminência articular até o arco

zigomático e, posteriormente, até o colo da mandíbula. A cápsula e seus ligamentos

limitam os movimentos da mandíbula, particularmente depressão e retrusão. A

protusão da mandíbula é limitada pelo ligamento estilomandibular (SMITH, 1997).

A morfologia das superfícies articulares varia consideravelmente à medida

que se inicia a função mastigatória na criança e sofre influência das arcadas

dentárias, adquirindo seu estado definitivo na idade de 5 a 8 anos (STEENKS E

WIJER, 1996).


FIGURA 01 – Estrutura óssea da faceFonte: GRAAFF, 1982

2.1.2 Mandíbula

A mandibula é o maior e mais forte osso da face, sendo um corpo em forma

de ferradura com as duas projeções principais contínuas em cada um dos lados com

o ramo mandibular. Esse grosso corpo possui margem inferior arredondada e um

processo alveolar na margem superior. O ramo é uma fina lâmina quadrilátera

estendendo-se, posteriormente, do sulco para a artéria facial (sulco antegonial) ao

ângulo mandibular. Os dois processos ascendentes são o processo coronóide

anterior (para as inserções musculares) e o processo condilar posterior que se

articula com a fossa glenóide do crânio (GRIEVE, 1994). A mandibula sustenta os

dentes inferiores e forma a parte inferior do esqueleto facial. Não tem nenhuma

inserção óssea com o crânio.

2.1.3 Côndilo Mandibular


O côndilo é a porção da mandibula que se articula com o crânio, em torno da

qual ocorrem os movimentos. A vista anterior do côndilo tem uma projeção médio-

lateral, chamada pólo. O pólo medial é geralmente mais saliente do que o lateral.

Visto de cima, uma linha traçada através do centro dos pólos do côndilo irá se

estender medialmente e posteriormente em direção à borda anterior do forame

magno. A extensão látero - mediana total do côndilo é de 15 a 20 mm e a dimensão

ântero - posterior fica entre 8 a 10 mm. A superfície articular do côndilo se estende

anterior e posteriormente ao aspecto superior do côndilo. A superfície articular

posterior é maior que a superfície anterior (OKESON, 2000).

Molina (1995) também afirma que a superfície do côndilo é recoberta superior

e anteriormente por tecido cartilaginoso, cuja espessura depende da idade, da

função, da região da ATM examinada e da ausência ou presença de alterações

funcionais.

2.1.4 Borda Maxilar

A borda da maxila se estende superiormente para formar o assoalho da

cavidade nasal e o assoalho de cada órbita. Inferiormente, os ossos maxilares

formam o palato e os rebordos alveolares, que suportam os dentes (OKESON,

2000).

A porção superior da ATM está fixada pelo tubérculo articular, anteriormente,

formado pela face inferior da parte escamosa do osso temporal e pela porção não

articular formada pelo elemento timpânico. Esta superfície contínua consiste em três

elementos: a eminência articular, anterior à fossa glenóide ou mandibular, a fossa

mandibular propriamente dita com a fissura timpânica separando a fossa do osso


timpânico, e o tubérculo pós-glenóide, que separa a porção lateral da superfície

articular da margem anterior do osso timpânica (GRIEVE, 1994).

2.1.5 Fossa Glenóide

A fossa articular, ou cavidade glenóide, situa-se abaixo e anterior ao meato

acústico externo, sendo limitada pela fissura escamotimpânica e, posteriormente,

pelo tubérculo pós-glenóide. Molina (1995) descreve que durante a época do

nascimento e toda a dentição decídua (1ª dentição), esta cavidade é rasa. A

formação da cavidade ocorre devido à atividade dos osteoclastos, que são

especializados na reabsorção óssea e dão uma forma oval e côncava nos três

planos do espaço a esta superfície articular.

A fossa glenóide é mais pronunciada no plano sagital que no frontal, sendo

convexa na direção transversal. A convexidade varia de 5 a 15 mm no seu raio e é

formada de maneira a acomodar a cabeça condilar em todas as direções. O declive

anterior da fossa, formado pela eminência articular, é mais gradual que a margem

posterior, formada pelo processo pós-glenóide. Medialmente, a fossa articular se

estreita e liga-se a uma crista óssea que se junta contra a espinha angular do osso

esfenóide, a fossa ento-glenóide, evitando assim o deslocamento medial do côndilo

mandibular (GRIEVE, 1994).

O teto da cavidade glenóide, parte da porção escamosa do osso temporal, é

muito fina e possui inúmeros forames, destina-se para a passagem dos vasos e

nervos da microcirculação. A região posterior, mais espessa, é protegida de traumas

mecânicos pelos reflexos proprioceptivos e mecanismo de ação dos ligamentos e

cápsula articular. A zona anterior está bem protegida por três camadas de cartilagem

com propriedades diferentes. A região central, mais baixa, não é um componente


funcional importante, apenas serve de guia quando a mandíbula está na posição

retraída e abriga a porção central convexa mais fina do disco (MOLINA, 1995).

2.2 Estrutura Articular

2.2.1 Cápsula Articular

A cápsula é constituída por um tecido conjuntivo que envolve a articulação

temporomandibular e tem constituição firme, para proteger e limitar os movimentos

do côndilo, mas ao mesmo tempo deve ser maleável o suficiente para permiti-los

(BARROS e RODE,1995). Para OKESON (2000) a cápsula articular tem papel

importante durante os movimentos da ATM, resistindo a qualquer força medial,

lateral ou inferior, que tende a separar ou deslocar as superfícies articulares.

Superiormente a cápsula envolve a fossa mandibular. Inferiormente, ela se

insere no colo condilar, abaixo da inserção do disco. Posteriormente a cápsula se

funde com a inserção posterior do disco. Anteriormente, o disco e a cápsula são

fundidos, permitindo a inserção de algumas fibras do pterigóideo lateral diretamente

no disco. Assim, a cápsula está inserida no disco, ao longo de toda circunferência. A

superfície da cápsula é reforçada pelo ligamento temporomandibular (GOULD,

1993).

STEENKS E WIJER (1996) relatam que a cápsula articular é vascularizada

por ramos de vasos que se dirigem para o músculos pterigóideo lateral e ramos da

artéria temporal superficial. O nervo masseterino e o auriculotemporal provêem à

cápsula terminações nervosas livres e elementos sensitivos que informam sobre as

mudanças de posição.


2.2.2 Disco Articular

O disco é, geralmente bicôncavo e localiza-se entre as superfícies articulares

do côndilo da mandíbula e eminência articular do osso temporal. Tem como função

proteger e possibilitar o contato de duas superfícies ósseas convexas, durante os

movimento mandibulares, amortecer os choques, regular os movimentos, estabilizas

o côndilo na cavidade e auxiliar na lubrificação, pela formação de líquido sinovial nas

suas porções anterior e posterior próximo ao colo do côndilo (membrana sinovial)

(BARROS e RODE, 1995).

É uma estrutura fibrocartilaginosa complexa, com pequena quantidade de

fibras elásticas intercaladas. O disco é uma fibrocartilagem constituída

principalmente de tecido conjuntivo denso avascular e sem a presença de nervos na

sua porção funcional articular, apresenta fibras colágenas em várias direções com

alguns condrócitos no seu interior. O disco na sua porção articular (funcional) tem

fibras colágenas dispostas ântero-posteriormente em grandes feixes paralelos, essa

região é mais delgada em relação à não funcional. Na porção não funcional as fibras

colágenas encontram-se dispostas de forma dispersa. O disco apresenta alto grau

de mobilidade e plasticidade durante a função (BARROS e RODE, 1995). Porção

central espessura de 1 a 2mm, porém as regiões anterior e posterior são mais

espessas.

MOLINA (1995) relata que, por ser um local de pressão e função constante, o

centro do disco não é inervado nem vascularizado, ao passo que a sua periferia é

bastante inervada e vascularizada, sendo formada por tecido conjuntivo mais frouxo.

O disco possui pontos de forte ligação com a cabeça da mandíbula nos pólos medial

e lateral. Essas inserções permitem que o disco não se mova enquanto o côndilo

gira, mas obrigam-no a deslocar-se com a mandíbula nos movimentos de


translação. Durante o movimento o disco pode se adaptar as demandas funcionais

da superfície articular. Porém esta flexibilidade não será sempre reversível devido a

forças destrutivas ou mudanças articulares (OKESON,2000). Um descompasso

entre o disco e a mandíbula nesses movimentos pode provocar ruídos articulares

(MADEIRA,1998).

Posteriormente, o disco une-se à cápsula fibrosa que envolve a articulação e

apresenta-se mais mole, mais espesso e se continua com um tecido conjuntivo

altamente vascularizado e inervado. Esta porção posterior da ATM, por possuir

muitos proprioceptores articulares, é responsável pela coordenação e função da

articulação, junto com a cápsula, ligamentos e região anterior do disco (MOLINA,

1995).

2.2.3 Ligamentos Articulares

Os ligamentos da articulação são feitos de tecido conjuntivo que não se

estiram. Eles não atuam ativamente na função da articulação, mas sim agem

passivamente como agentes limitadores ou de restrição de movimentos (OKESON,

2000).

2.2.4 Ligamentos Colaterais (discais)

São responsáveis em dividir a articulação mediolateralmente em duas

cavidades articulares: superior e inferior, atuam para restringir o movimento do

disco fora do côndilo e são responsáveis pelos movimentos de abertura da ATM, a

qual ocorre entre o côndilo e o disco articular (OKESON, 2000).


2.2.3 Ligamento Capsular

O ligamento capsular age para restringir a qualquer força medial, lateral ou

inferior que tendo separar ou deslocar as superfícies articulares. Uma função

importante é que o ligamento retém o fluido sinovial da articulação. É um ligamento

bem inervado e proporciona estímulo proprioceptivo sobre a posição e o movimento

da articulação (OKESON, 2000).

2.2.4 Ligamento Temporomandibular

Considerado por alguns autores como o único verdadeiro ligamento da ATM,

o ligamento temporomandibular é formado por fibras fortes e densas que reforçam a

cápsula articular lateralmente (OKESON, 2000; MADEIRA, 1998, GOULD, 1993).

Este ligamento é composto por duas partes: a porção externa e oblíqua origina-se

na superfície externa do tubérculo articular e processo zigomático póstero-

inferiormente e insere-se na superfície externa do pescoço do côndilo; sua porção

horizontal interna estende-se da superfície externa do tubérculo articular e do

processo zigomático posteriormente e segue horizontalmente ao pólo lateral do

côndilo e parte posterior do disco articular (OKESON, 2000).

A porção oblíqua do ligamento temporomandibular limita a extensão da

abertura bucal, impedindo a queda excessiva do côndilo, e também atua de forma

importante na abertura bucal normal. No início desse movimento, permite que o

côndilo rotacione em torno de um ponto fixo até que o ligamento temporomandibular

se estenda completamente, tornando-se rígido; então, o côndilo não pode mais

rotacionar, e deverá mover-se para baixo e para frente através da eminência

articular para abrir mais a boca (OKESON, 2000).


Segundo OKESON (2000) e MADEIRA (1998), a porção interna do ligamento

temporomandibular limita a retrusão da mandíbula, evitando a compressão das

estruturas situadas atrás da cabeça da mandíbula e protegendo o músculo

pterigóideo lateral de estiramento ou sobrextensão.

2.2.5 Ligamento esfenomandibular

O ligamento esfenomandibular origina-se na espinha do osso esfenóide e

segue posteriormente em forma de leque até a região da língula da mandíbula

(STEENKS e WIJER, 1996). Conforme OKESON (2000) e PAIVA (2002), é um dos

dois ligamentos acessórios da ATM, e atua evitando movimentos excessivos da

ATM.


2.2.6 Ligamento estilomandibular

O segundo ligamento acessório da ATM é o ligamento estilomandibular, que

emerge do processo estilóide do osso temporal e vai até a face interna do ângulo da

mandíbula (STEENKS e WIJER, 1996). MOORE e DALLEY (2001) citam que esse

ligamento é verdadeiramente um espessamento da cápsula fibrosa da glândula

parótida, e não contribui de modo significativo para reforçar a articulação. Sua

função, descrita por OKESON (2000), é limitar a protrusão excessiva da mandíbula.

2.3 Estrutura Muscular

Os músculos da mastigação são os principais responsáveis pelos movimentos

da ATM. Eles se originam no crânio e se inserem na mandíbula (GOULD, 1993).

2.3.1 Músculo pterigóideo lateral (externo)

O Músculo pterigóideo lateral (externo) consiste numa cabeça grande

inferiormente e pequena superiormente, ambas agem separadamente. A cabeça

inferior origina da superfície lateral da placa pterigóidea lateral e se estende até a

superfície anterior do colo condilar. A cabeça superior origina da superfície

infratemporal da grande asa do osso esfenóide e se estende até o disco articular

(GOULD, 1993).

GRIEVE (1994) afirma que há comportamentos distintos nos feixes deste

músculo: a cabeça superior age mantendo a relação correta do disco durante o

fechamento da boca, enquanto a inferior está ativa durante a translação mandibular.

OLIVEIRA (2002) ainda completa que quando a cabeça inferior do músculo


pterigóideo lateral se contrai em apenas um lado, a mandíbula é levada para o lado

contralateral, e o lado da contração torna-se o lado do balanceio; considera-o um

sinergista da elevação mandibular.

2.3.2 Músculo Pterigóideo Medial (interno)

O Músculo Pterigóideo Medial (interno) é quase perpendicular ao músculo

pterigóideo lateral, originando-se sobre a superfície medial da placa pterigóidea

lateral. E ele se insere na superfície mandibular mais interna, formando a porção

mais interna do apoio mandibular. Sua forma e direção ântero-posterior são

similares às do músculo masséter e foi classificado por GRIEVE (1994) como um

sinergista do masséter (GOULD,1993).

É um músculo espesso formado por uma camada profunda e outra superficial.

Auxilia fortemente na elevação da mandíbula estabilizando a articulação firmemente

para a mastigação (OLIVEIRA, 2002).

2.3.3 Músculo Masséter

O Músculo Masséter é o mais superficial e o mais forte dos músculos da

mastigação. Se origina no arco zigomático e passa inferior e posteriormente, para se

inserir na superfície externa do ramo mandibular, sua extensão inferior está bem

próxima ao ângulo da mandibula. Este músculo é dividido em uma porção superficial

e outra profunda; as fibras profundas apresentam uma direção vertical (GOULD,

1993).

A contração de suas três camadas, conforme escrevem GRIEVE (1994) e

OLIVEIRA (2002), eleva fortemente (fecha) a mandíbula e exerce pressão nos últi-


mos molares, fazendo com que o côndilo assuma uma posição de máxima capacida-

de de absorção de forças em relação à fossa mandibular e ao disco articular. Além

disso, a contração isolada da camada superficial contribui para a protrusão, e a da

mais profunda causa uma combinação de elevação e retração (GRIEVE, 1994).

2.3.4 Músculo Temporal

Músculo Temporal É um músculo em forma de leque origina-se da fossa

temporal e se insere por intermédio de um forte tendão no processo coronóide da

mandíbula. Em função de sua origem e estreita inserção, esse músculo é bem

adaptado para delicadas alterações da posicionais da mandíbula (GOULD, 1993).

Conforme OLIVEIRA (2002), este é um músculo delgado subdividido em três feixes:

anterior, médio e posterior.

Segundo GRIEVE (1994), ele também auxilia o masséter e o pterigóideo

medial na elevação da mandíbula quando suas fibras anteriores, médias e

posteriores agem juntas.

2.3.5 Músculos Acessórios da Mastigação

Os quatro músculos supra-hióideos: digástrico, miloióideo, genoióideo e

estilóideo são considerados músculos acessórios da mastigação. Eles auxiliam na

depressão mandibular quando o osso hióide está fixo pela contração dos músculos

infra-hióideos: tiroióideo, esternotiróideo, esternoióideo e omoióideo (GOULD, 1993).

Os músculos digástricos são os mais importantes músculos supra-hióideos na

função mandibular, embora geralmente não seja considerado um músculo da


mastigação. Eles são responsáveis pela abertura completa da mandíbula e também

auxiliam na retração da mandibula (GOULD, 1993; OKESON, 2000).

Outros músculos, como o esternocleidomastóideo e os músculos cervicais

posteriores, desempenham um papel importante na estabilização do crânio e

permitem os movimentos controlados da mandíbula. Um refinado balanço dinâmico

existe entre todos os músculos da cabeça e pescoço, e isso deve ser observado

para o entendimento da fisiologia do movimento mandibular. Quando uma pessoa

boceja, a cabeça é trazida para trás pela contração dos músculos cervicais

posteriores, os quais elevam os dentes maxilares. Este simples exemplo demonstra

que o funcionamento normal do sistema mastigatório usa muito mais músculos do

que apenas aqueles da mastigação. Pode se ver que qualquer efeito na função dos

músculos da mastigação tem também um efeito nos outros músculos da cabeça e

pescoço (OKESON, 2000).


3 BIOMECÂNICA DA ATM E COLUNA CERVICAL

A ATM é um sistema articular extremamente complexo. O fato de que duas

ATMs sejam conectadas pelo mesmo osso (mandíbula) complica bastante a função

de todo o sistema mastigatório. Cada uma das articulações pode ao mesmo tempo

agir de forma diferente e separadamente, mas não completamente sem alguma

influência uma da outra (OLIVEIRA, 2002).

Como em qualquer articulação móvel sua integridade e suas limitações são

garantidas por ligamentos. Se a articulação for continuamente forçada, isto é,

solicitada além de seus limites normais, poderá sofrer alterações (BARROS e

RODE, 1995).

A estrutura e função da ATM pode ser dividida em dois sistemas distintos:

a) um sistema articular são os tecidos em torno da cavidade sinovial inferior

(ou seja, o côndilo e o disco). Uma vez que o disco é firmemente inserido

no côndilo pelos ligamentos discais lateral e medial. O único movimento

fisiológico que pode ocorrer entre estas superfícies é a rotação do disco na

superfície articular do côndilo.

b) o complexo côndilo-disco funcionando contra a superfície da fossa

mandibular. Como o disco não é firmemente inserido na fossa mandibular,

movimentos livres de deslizamento são possíveis entre essas superfícies e

a cavidade superior. Esses movimentos ocorrem quando a mandíbula se

move para a frente, o que se chama translação (OLIVEIRA, 2002).

Os movimentos da ATM se resumem em três grupos: abertura e fechamento

da boca, deslizamento para adiante e para trás e movimentos mastigatórios:


a) o movimento de abertura, quando não há nenhum obstáculo, processa tão

somente pelo relaxamento da musculatura mastigatória;

b) o movimento de fechamento, pela ação de músculos levantadores da

mandíbula, função principal dos músculos masséter, temporal e

pterigóideo medial;

c) o movimento de deslizamento para diante (protrusão) é realizado

principalmente pela ação do músculo pterigóideo lateral;

d) o movimento de deslizamento para trás é proporcionado pelo relaxamento

do músculo pterigóideo lateral, e se for necessário poderá haver contração

das fibras posteriores do músculo temporal;

e) os movimentos mastigadores seriam o somatório de todos os movimentos

descritos (BARROS e RODE, 1995).

3.1 Abertura da Boca

No primeiro passo da abertura da boca (até cerca de 20mm) ocorre a rotação

da cabeça condiliana no interior do compartimento inferior, que se dá pela contração

do músculo pterigóideo lateral. Se a movimentação prossegue o deslocamento

simultâneo de ambos os compartimentos acontece. Em um terceiro momento, o

côndilo se move obliquamente de trás para frente e de cima para baixo no

compartimento superior, abaixo do disco, em torno de um eixo de rotação no centro

do côndilo e colo, até que atinja a eminência articular, caracterizando a translação

(BARROS e RODE, 1997).

BARROS e RODE (1998) ressaltam que o disco articular deve revestir, como

um capuz, a cabeça da mandíbula e acompanhá-la durante toda a movimentação. O


disco retorna à sua posição na fossa mandibular graças ao ligamento discal

posterior e à elasticidade das fibras do extrato superior da zona bilaminar.

3.2 Fechamento da Boca

Quando a boca é fechada, a ATM é direcionada para um oclusão cêntrica,

com intercuspidação precisa de todos os elementos dentais. As informações que

levam ao equilíbrio deste movimento são transmitidas por fibras sensitivas, ao

núcleo sensitivo do nervo trigêmio. A resposta volta pelo nervo mandibular, mais

precisamente pela sua parte motora e por nervos que vão agir na musculatura supra

e infra-hióidea. Qualquer movimento anormal da ATM é captado por um elemento

sensitivo, e este provoca a formação de um arco reflexo (BARROS e RODE, 1995).

Para que a ATM tenha uma função normal há necessidade de que toda a

dentição esteja presente, a musculatura tenha um desenvolvimento normal e que

haja um equilíbrio vasomotor e neural (BARROS e RODE, 1995).

3.3 Estabilidade Muscular Crânio - Cervical

O crânio está conectado à coluna cervical através da articulação

atlantoocciptal. Sua posição é assegurada por vários músculos localizados a frente e

atrás da coluna cervical. Alguns músculos anteriores do pescoço fornecem conexão

indireta para a mandíbula com o esterno através do osso hióide: são eles os supra e

os infra-hioideos (MONGINI,1998). Uma situação anterior do centro de gravidade da

cabeça explica a potência relativa dos músculos posteriores da nuca em relação aos

músculos flexores do pescoço. Os extensores lutam contra a gravidade, ao passo

que a força da gravidade reforça os flexores. Isso explica também que existe um


tônus permanente dos músculos da nuca que não permitem a queda da cabeça para

frente (KAPANDJI, 2000).

O músculo esternocleidomastóideo tem uma posição antero-lateral com

relação à coluna cervical. Ele tem origem no processo mastóideo para baixo e a

frente, e está inserido, através de dois ramos separados, no esterno e na terminação

esternal da clavícula (MONGINI, 1998).

A contração unilateral do ECOM (esternocleidomastóideo) determina um

movimento triplo que associa a rotação da cabeça para o lado oposto da sua

contração, a inclinação para o lado da sua contração e extensão. Este movimento

dirige o olhar para cima e para o lado oposto da contração do músculo (KAPANDJI,

2000).

O músculo longo do pescoço é o mais profundo dos músculos pré-vertebrais,

portanto ele recobre, em ambos os lados da linha média, toda a face anterior da

coluna cervical. A sua contração bilateral e simétrica retifica a lordose cervical e

provoca uma flexão do pescoço e sua contração unilateral determina uma flexão da

coluna e uma inclinação para o lado de sua contração (KAPANDJI, 2000).

Os escalenos são três músculos e estendem-se sobre a face ântero-lateral da

coluna cervical, sendo eles escaleno anterior, médio e posterior. A contração

simultânea dos escalenos determina a flexão da coluna cervical sobre a coluna

torácica e uma hiperlordose, com a condição de que a coluna cervical não esteja

rígida pela contração do músculo longo do pescoço. Sua contração unilateral

determina a inclinação e a rotação da coluna para o lado da contração (KAPANDJI,

2000).

O músculo trapézio é um músculo muito importante em relação ao

posicionamento da cervical, na contração bilateral simétrica determina uma extensão

da coluna cervical e da cabeça com acentuação da lordose cervical e na contração


unilateral ou assimétrica do trapézio determina uma extensão da cabeça e da coluna

cervical com hiperlordose, uma inclinação para o lado da contração e uma rotação

da cabeça para o lado oposto. O trapézio é sinergista do ECOM do mesmo lado

(KAPANDJI, 2000).

A contração simultânea de todos estes grupos musculares determina uma

retificação da coluna cervical na sua posição média. Deste modo, estes músculos se

comportam como se fossem cabos de suporte situados no plano sagital e nos planos

oblíquos; eles desempenham um papel primordial no equilíbrio da cabeça e no

transporte de cargas sobre ela (KAPANDJI, 2000).

Como foi visto anteriormente os esternocleiodomastóideos quando se

contraem de maneira isolada não agem eficazmente para manter o equilíbrio da

cabeça e a estática da coluna cervical. Para isto, a ajuda dos músculos sinergistas-

antagonistas é necessária, sendo eles o longo do pescoço, os músculos flexores da

cabeça e os músculos supra e infra-hióideos, que estes últimos agem a distância

sobre um grande braço de alavanca situado pela frente da coluna cervical, com a

condição de que a contração dos músculos mastigatórios esteja bloqueando o

maxilar inferior sobre o maxilar superior (KAPANDJI, 2000).

O equilíbrio das conexões musculares entre o crânio, a mandíbula, o osso

hióide e o esterno seu efeito resultante sobre a postura da cabeça através dos

músculos do pescoço por sobre o fulcro das vértebras cervicais encontra-se

esquematizado (FIGURA 02). Um desequilíbrio entre esses músculos e/ou

estruturas pode causar uma acomodação muscular do grupo antagonista ou dano

estrutural à dentição, à ATM ou a ambos (SALOMÃO, 2001).

O equilíbrio estático da coluna cervical sobre o plano sagital depende de um

equilíbrio dinâmico permanente entre a ação extensora dos músculos da nuca

(esplênio, transverso do pescoço, sacrolombar, torácico longo e trapézio) e dos


músculos anteriores e antero-externos (longo do pescoço e escalenos). Apesar de

ter a tendência em causar uma hiperlordose cervical, quando sua ação não estiver

compensada pelo longo do pescoço e pelos músculos supra e infra-hióides. Todos

eles fornecem tensões parciais ou totais na concavidade da lordose cervical

(KAPANDJI, 2000).

Em resumo, todos os músculos da nuca são extensores da coluna cervical da

cabeça e aumentam sua lordose; a contração unilateral determina, além disso, a

inclinação e a rotação para o lado da sua contração (KAPANDJI, 2000).

FIGURA 02 – Interação do tônus muscular no equilíbrio cranianoFonte: GRIEVE, 1994

4 HÁBITOS PARAFUNCIONAIS

Atividades parafuncionais são situações em que o sistema estomatognático é

ativado sem propósito funcional. São exemplos: bruxismo, apertamento, morder

lábio ou objetos, chupar dedo, roer unhas, mascar objetos, haste de óculos,

cachimbo, postura anormal craniocervical, entre outras (MACIEL, 1998).


4.1 Bruxismo

O bruxismo caracteriza um dos comportamentos parafuncionais mais

problemáticos que acometem o indivíduo. O termo bruxismo deriva da palavra grega

BRYCHEIN, que significa apertamento, fricção ou atrito dos dentes entre si, com

força e sem nenhum objetivo funcional aparente (MOLINA, 1995).

Dependendo das tendências internas e das atitudes compulsivas, o hábito de

bruxismo pode ocorrer tanto durante o dia como à noite. O bruxismo que ocorre

durante o dia é mais raro, porque os mecanismos corticais e mesencefálicos que

controlam a quantidade de forças aplicadas sobre os dentes, a tensão, contração e

estiramento muscular, são inibidos pelos mecanismos de repressão consciente que

tentam proteger todos os órgão do corpo. Os mecanismos neuromusculares de

controle sobre os proprioceptores articulares, musculares e periodontais são mais

eficientes durante o dia. O objetivo é evitar o trauma e forças excessivas aplicadas

sobre a membrana periodontal, dentes e articulação temporomandibular (MOLINA,

1995).

A etiologia do bruxismo não está suficientemente esclarecida, mas considera-

se como multifatorial. Assim na etiologia da DTM, a ciência ainda não conseguiu

estabelecer uma relação direta entre causa e efeito para o desencadeamento do

bruxismo. Além dos fatores desencadeantes, também são importantes aquele que

aumentam a suscetibilidade e que perpetuam o bruxismo . A literatura considera

alguns desses fatores: oclusão, fisiologia do sono, estresse, fatores psicológicos e

algumas drogas. (OLIVEIRA, 2002).

4.1.1 Efeitos do Bruxismo sobre a Musculatura


O tônus aumentado na musculatura dos indivíduos com bruxismo é uma

conseqüência da tensão emocional aumentada e dos estímulos negativos que se

originam na oclusão desequilibrada. Os pacientes com tensão apresentam uma

hipertonia muscular que se origina no excesso de sinais eferentes do sistema

nervoso central e que se distribuem em toda a musculatura esquelética (MOLINA,

1995).

Acredita-se que o aumento na tensão muscular resulta também de um

aumento natural na função da musculatura para adaptar a mandíbula a uma posição

fisiológica e evitar, ao máximo, contatos prematuros durante a vigília. Nos períodos

noturnos durante o sono, os indivíduos procuram estes contatos prematuros para

apertar os dentes e liberar tensão emocional (MOLINA, 1995).

Os músculos estão sempre protegidos por mecanismos proprioceptivos.

Porém, por causa do funcionamento tipo “cadeia muscular”, iniciado pela contração

e estiramento prolongados dos pterigóideos laterais, o bruxismo pode provocar

dores de cabeça e na coluna cervical (MOLINA, 1995).


4.2 Fatores que influenciam no Bruxismo

4.2.1 Oclusão

É aceito na odontologia que a posição mandibular e o padrão de contatos

oclusais dos dentes podem influenciar a quantidade de hiperatividade muscular.

Entretanto, outros estudos não mostraram esta relação, sendo então que a

afirmação de que a oclusão causa diretamente a parafunção pode ser considerada

controvérsia, interpretadas erroneamente e não por evidências baseadas

cientificamente (MACIEL, 1998 & OLIVEIRA, 2002).

Um fato que levou a este tipo de conclusão é a observação de que, quando

se eliminam interferências oclusais de pacientes com bruxismo, há uma diminuição

na produção de sons relatados por companheiros de quarto. Baseados nestas

evidências pode ser, num raciocínio simplista e ingênuo, concluir que o bruxismo

tivesse sido eliminado, mas os estudos de eletromiografia demonstrara que a

parafunção durante o sono não é modificada. É a maior estabilidade oclusal que

redistribui forças, que diminui ou elimina os sons (OLIVEIRA, 2002). O grande

avanço na compreensão do bruxismo noturno ocorreu com os primeiros trabalhos

realizados em laboratório do sono, onde se pôde avaliar os pacientes dormindo.

Sem dúvida foi um marco histórico de mudanças de conceitos e conhecimentos.

Pôde-se testar a influência da oclusão de duas maneiras. A primeira, observando se

a introdução experimental de interferências oclusais muda o comportamento

eletromiográfico de indivíduos com bruxismo ou se desencadeia naqueles sem

bruxismo e a segunda avalia, a influência da estabilização oclusal por desgaste

seletivo sobre a parafunção (OLIVEIRA, 2002).


Estas pesquisas não apenas não confirmaram a relação direta entre a

atividade do bruxismo noturno com interferências oclusais, como com qualquer

padrão de má oclusão pré-estabelecido (OLIVERIA, 2002).

É de suma importância, no caso do bruxismo, diminuirmos a atividade

muscular, que já está exacerbada. O padrão oclusal não vai determinar o início ou,

parada do bruxismo em si, mas diminuir as conseqüências (sintomatologia e

desgaste dentário) (OLIVEIRA, 2002).

Outros fatores etiológicos passaram a ser considerados, mas as principais

conquistas ocorreram quando se percebeu que o bruxismo poderia não ser uma

doença, mas uma ração fisiológica de excitação central. A compreensão dos

mecanismos do sono trouxe inestimáveis avanços para começarmos a entender a

fisiologia e as conseqüências fisiopatológicas do bruxismo (OLIVEIRA, 2002).

4.2.2 Estresse

O estresse pode ser definido como uma sensação de cansaço, sobrecarga e

tensão. O fator psicológico tem um importante significado no comportamento do bru-

xismo. Indivíduos com ansiedade, depressão, estresse emocional, medo ou com fal-

ta de auto-estima, têm mais predisposição para desenvolver esta parafunção (MACI-

EL, 1998 & OLIVEIRA, 2002). Alguns tipos de estímulos originados no SNC parecem

provocar várias reações orgânicas, entre elas o aumento das excitações motoras

neuromusculares, o qual associado a outros fatores poderia resultar em comporta-

mentos parafuncionais (MACIEL, 1998).

Estudos tem mostrado evidências de que pessoas submetidas a fatores

estressantes comumente demostram excitação neural e consequentemente

aumento da atividade muscular (MACIEL, 1998).


Como uma cadeia, qualquer estímulo é levado por meio de complexos

trajetos nervosos ao hipotálamo (parte do cérebro responsável ela recepção de

condições emocionais) que, então, ativa a hipófise com a liberação de corticotropina

(CRF). Na hipófise o corticotropina provoca liberação de outro hormônio, o

adrenocorticotrópico (ACTH). Pela corrente sangüínea, ele atinge a glândula supra-

renal, sensibilizando-a a descarregar no sangue uma série de hormônios que

provocarão reações específicas em várias partes do organismo. Entre estas reações

estão as contrações isométricas tônicas. Ao mesmo tempo que o hipotálamo libera o

CRF para a hipófise, ativa também os sistemas cognitivos do cérebro (entre eles a

memória), para que avaliem o estímulo. Se ele não representa perigo, o hipotálamo

suspende o processo (MACIEL, 1998).

Enquanto o estresse psicológico pode se manifestar em qualquer parte do

corpo, as estruturas relacionadas as Sistema Estomatognático parecem

particularmente predispostas a esta tensão. A razão pela qual a boca é selecionada

[ara este hábito é mais bem compreendida quando se volta às atividades da

infância. É pela boca que recebemos alimentos e exploramos o ambiente. Está

intimamente ligada as emoções como satisfação, frustração, ansiedade e raiva.

Estas associações são significativas desde o nascimento e parecem durar a vida

toda, é por esta razão que os indivíduos adultos voltam para a cavidade oral durante

períodos de estresse, fumando, comendo, mascando e rangendo os dentes

(OLIVEIRA, 2002).

4.2.3 Tabaco e Bebidas Xânticas

Foi sugerido que o tabaco possui acentuadas ações estimulantes no sistema

nervoso central, com diversas repercussões neuromusculares, cardiovasculares,


respiratórias. A cafeína encontrada nas bebidas xânticas, como café, chá, chocolate

e refrigerantes à base de cola, alteram o metabolismo basal e é considerada

também alto estimulante do sistema nervoso central. Desta forma tanto o tabaco

como as bebidas xânticas podem contribuir significativamente para o aparecimento

do estresse (MACIEL,1998).


5 RELAÇÃO CERVICAL E ATM

A literatura clínica mensiona a sobreposição de sinais e sintomas nos

pacientes com DTMs e com disfunção espinha cervical (DEC). Vários estudos dão a

impressão de que os DEC poderiam dar origem a sinais e sintomas de DTM e vice-

versa devido a existência de relações neuroanatômicas e biomecânicas (WIJER,

1998).

5.1 Equilíbrio da Cabeça

Em condições normais, a cabeça é dinamicamente equilibrada sobre a

espinha cervical, quando os olhos estão paralelos ao plano horizontal. Nesta posição

a cabeça funciona como uma alavanca de primeiro grau. O centro de equilíbrio

passa aproximadamente sobre a cela túrcica e os músculos compensam o seu peso

todo o tempo (KAPANDJI, 2000). Nesta posição a espinha cervical apresenta uma

ligeira curvatura para trás, conhecida como lordose cervical funcional. Os músculos

cervicais posteriores devem estar constantemente em tônus para evitar que a

cabeça caia para frente. Este equilíbrio craniocervical deve ser mantido todo o

tempo (OLIVEIRA, 2002).

O equilíbrio do corpo bem como dos movimentos da cabeça são originados

pelo posicionamento do crânio sobre a região cervical determinando assim a postura

do indivíduo. Estando a ATM diretamente relacionada com a região cervical e cintura

escapular através de um sistema neuromuscular comum (AMANTÉA, 2004).


5.2 Alterações posturais e DTMs

Nos últimos anos é dito que a DTM, não só pode se relacionar com a postura

da mandíbula e do crânio, se não também com a coluna cervical, as estruturas supra

e infrahióideas, os ombros e a coluna torácica e lombar, pois funcionam como uma

unidade biomecânica (AMANTÉA, 2004).

A articulação tempromandibular representa a ligação articulada da mandíbula

com a base do crânio. Este por sua vez, apresenta conexões musculares e

ligamentos com a região cervical que juntos formam um sistema funcional

denominado crânio-cervico-mandibular (OKESON, 2000).

O corpo humano é constituído por um conjunto de estruturas que se

sobrepõem, aonde atuam as cadeias musculares. Assim, um encurtamento

muscular inicial, é responsável por uma sucessão de encurtamentos associados (YI,

2003).

Devido a íntima relação existente entre os músculos da cabeça e região

cervical com o sistema estomatognático, iniciaram-se estudos que visavam

confirmar que alterações posturais da cabeça e restante do corpo poderiam levar a

um processo de desvantagem biomecânica da ATM, levando a um quadro de DTM

(AMANTÉA, 2004).

Segundo SOUCHARD (1986), uma tensão inicial nas cadeiais musculares é

responsável por uma sucessão de tensões associadas. Cada vez que um músculo

se encurta, ele aproxima suas extremidades e desloca os ossos sobre os quais se

insere, assim, as articulações bloqueiam e o corpo se deforma. Portanto, todos os

outros músculos que se inserem sobre esse osso, serão alterados pelo

deslocamento que se propagará sobre outros ossos e músculos, e assim

sucessivamente (AMANTÉA, 2004).


As complexas interações anatômicas e biomecânicas entre o sistema

estomatognático e a área de cabeça e pescoço permitiram uma relação entre DTM e

postura global. Desvios no posicionamento da cabeça e ombros podem ocorrer

como conseqüência de diferentes alterações, como anomalias podais ou mesmo

distúrbios crânio-mandibulares. Distúrbios do aparelho estomatognático, como a

hiperatividade muscular por exemplo, levam a anteriorização cervico-escapular. A

atividade aumentada da musculatura mastigatória interfere nos músculos chamados

de contra apoio (esternocleiomastóideo, trapézio) levando ao encurtamento dos

músculos posteriores do pescoço e alongamento dos anteriores, acarretando em

uma projeção anterior do corpo. Simultaneamente, a posição anterior da cabeça irá

acarretar em distúrbio de posicionamento e funcionamento mandibular, levando a

uma crescente tensão na musculatura mastigatória e, possivelmente, DTM

(AMANTÉA, 2004; OLIVEIRA, 2002).

Estudos demonstram que a cabeça possui a tendência em ficar inclinada,

fletida e, consequentemente rodada para o lado da ATM que se está sofrendo o

processo doloroso (AMANTÉA, 2004)

O posicionamento dos ombros poderá ser alterado com o aumento da

atividade muscular mastigatória. Observa-se que o não nivelamento destes,

podendo estar protuídos ou elevados do mesmo lado da ATM afetada. Isto ocorre já

que a hiperatividade dos músculos da mastigação levam a hiperatividade da

musculatura cervical, determinando assim a contração dos músculos responsáveis

pela elevação e protusão dos ombros. Paralelamente a estes achados, alguns

autores não encontraram uma relação significativa entre desnivelamento dos ombros

e atividade muscular da ATM (AMANTÉA, 2004).

Um contato prematuro e uma mastigação unilateral, geram uma mudança na

postura mandibular que pode ser compensada com uma inclinação contra lateral do


crânio. Isso ocorre devido ao sinergismo do músculo trapézio e o pterigóideo lateral,

que se contraem do lado oposto ao desvio (YI, 2003).

5.3 Placas Miorrelaxantes

As placas miorrelaxantes têm sido utilizada desde o inicio do século para

tratar as DTMs. É considerada uma das formas de tratamento mais eficiente para o

bruxismo e os diferentes distúrbios parafuncionais (MOLINA, 1989). As placas

apresentam como vantagens facilidade na colocação, confecção, auto-retenção e

resultados favoráveis sem efeitos nocivos. Efeitos indesejados são obtidos com o

uso prolongado, invasão do espaço interoclusal ou mal ajuste.

São discutíveis os benefícios das placas miorrelaxantes no controle dos

sintomas e tratamento das DTM. A hipótese mais aceita para explicar a eficiência

das placas oclusais no tratamento da hiperatividade muscular mastigatória é

produzida por modificação da propriocepção, oclusão, dimensão vertical,

estabilização músculo-esquelética e feito placebo. A ação das placas é justificada

por observação clínicas subjetivas e experiências laboratoriais. Devido a

característica multifatorial da DTM não pode-se dizer qual intervenção é mais

adequada (OLIVEIRA, 2002).

Existe um consenso geral no sentido de que as placas oclusais para desocluir

os dentes posteriores devem usar o mínimo de espaço livre interoclusão e da

dimensão vertical (MOLINA, 1989).

5.3.1 Mecanismo de função das placas

5.3.1.1 Sistemas influenciados pela Placa Miorrelaxante


As placas Miorrelaxantes atuam sobre os seguintes sistemas:

a) Proprioceptivo: A redução do número de contatos diminui

significativamente a força de apertamento. Placas mais espessas devem

proporcionar um efeito mais rápido na hiperatividade muscular, placas mais

delgadas proporcionam uma resposta mais lenta, sendo discutidas suas

aplicações quanto o tempo de uso e sua segurança (OLIVEIRA, 2002). Com a

inserção da placa pode-se esperar um novo esquema oclusão causando uma

mudança no programa neuromuscular a partir dos receptores periodontais,

promovendo um efeito de ligeira distração condilar, aliviando as cargas e

diminuindo a hiperatividade muscular (OLIVEIRA, 2002).

b) Oclusão: As placas eliminam temporariamente a informação proprioceptiva

a partir da região oral, periodontal e articular. A eliminação temporária dos

contatos prematuros e o reposicionamento condilar estimulam o relaxamento

da muscular (MOLINA, 1989).

c) Cognitivo: A capacidade da placa de alterar a consciência cognitiva não

deve ser confundida com o efeito placebo. A placa utilizada constantemente

pode alterar comportamentos anormais e atividades parafuncionais

(OLIVEIRA, 2002)

5.3.2 Fisiologia da Desprogramação

As alterações provocadas pela utilização das placas Miorrelaxantes são deno-

minadas Desprogramação (MOLINA, 1989).

A utilização da placa miorrelaxante provoca uma alteração no padrão de con-

tato oclusal, percebida pelos receptores periodontais, musculares e capsulares da


ATM. Esta alteração do input proprioceptivo é enviada ao núcleo do quinto par, al-

cançando em seguida a formação reticular e córtex cerebral. Estas novas informa-

ções inibem os músculos que atuam sobre a ATM, promovendo relaxamento muscu-

lar e articular (MOLINA, 1989) (FIGURA 03).


FIGURA 03 - Mecanismo de função das placas - desprogramaçãoCO córtex motor, FR formação reticular, NE núcleo espinhal do V par, MI mudanças no input proprioceptivo para o SNC, MC mudanças na relação côndilo-fossa, RA relaxamento articular, PM proprioceptores musculares, RM relaxamento muscular, PC proprioceptores capsulares, PP proprioceptores periodontais, Mu mudanças no padrão de contato oclusal, PI placa. A flecha para cima ou para baixo significa sinais proprioceptores aferentes-eferentes. Duas flechas contrárias significam inibição de sinais após a colocação da placa Fonte: MOLINA, 1989.


6 METODOLOGIA

6.1 Delineamento do Estudo

Este trabalho trata-se de um estudo transversal qualitativo. Aprovado pelo

Comitê de Ética em Pesquisa da UNIOESTE.

6.2 Amostra

Participaram deste estudo 8 indivíduos de ambos os sexos (6 mulheres, 2

homens), estudantes, entre 18 a 25 anos.

6.2.1 Critérios de Inclusão / Exclusão

Foram selecionados voluntários para este estudo: pessoas sem dor na ATM,

com hábitos parafuncionais, hipertrofia dos músculos masséter, pterigóideo ou

temporal e abertura oral dentro dos limites normais. Foram excluídos deste trabalho

usuários de aparelho ortodôntico ou prótese dentária.

6.3 Avaliação/Anamnese

Foi elaborada para este estudo uma ficha de avaliação contendo anamnese,

com questões sobre hábitos de vida e parafuncionais (Anexo 1). Exame clínico que

avaliou: palpação dos músculos da face e da cervical, verificar a tensão da

musculatura cervical, palpação da ATM na posição estática e dinâmica

(abaixamento e elevação). E registro fotográfico em plano frontal.


Foi utilizada a anamnese para a inclusão/exclusão dos indivíduos para este

estudo.

6.4 Avaliação/Exame Físico

Os participantes durante a avaliação da hiperatividade muscular da face, ten-

sões musculares e encurtamentos da musculatura do pescoço, ficaram deitados em

decúbito dorsal, com o corpo alinhado sobre uma maca, com uma cunha abaixo de

seus joelhos para melhor conforto.

A palpação da ATM foi realizada com o III dedo sobre as articulações

bilateralmente em posição estática e em movimento. Para verificar se apresenta

estalido ou crepitação foi solicitado ao paciente que realize abaixamento e elevação

mandibular (três repetições).

A palpação bilateral dos músculos foi realizada com a polpa digital do II e III

dedo para os músculos da face e cervicais. A presença de sensibilidade e tensão

muscular da face e coluna cervical foi observada nos músculos: temporal direito e

esquerdo, masséter direito e esquerdo, pterigóideo lateral (superior e inferior) e

medial direito e esquerdo, esternocleidomatóideo, trapézio, escalenos e digástrico

anterior.

Para este trabalho foi considerado o lado da face de maior tensão (T) aquele

que apresentava à palpação no mínimo 03 músculos avaliados, o lado contra lateral

com menor tensão foi denominado não tenso (NT).


6.5 Avaliação/Registro Fotográfico

Todos os indivíduos foram submetidos à avaliação postural, feita com o

auxílio de fotografias digitais.

Realizou-se dez fotografias na posição ortostática sobre uma área delimitada

de 100cm de comprimento e 50cm de largura, em vista frontal, tendo como fundo

uma parede de cor branca.

Os indivíduos foram avaliados com trajes de banho, descalços, com os

calcanhares distantes 2cm um do outro e com 30º de rotação externa dos pés. Os

voluntários foram orientados a manter os olhos abertos olhando o horizonte e não

terá interferência verbal para a correção da postura. Foram marcados sobre a pele

pontos para identificar os acrômios e lobo das orellhas para analisar as fotos. Os

traçados para análise postural, adaptados dos critérios propostos por MUNHOZ

(2001), foram feitos em computador P4 Intel – Windows 2000. A câmera fotográfica

digital é da marca Sony modelo P9, resolução utilizada 1600x1200dpi.

6.6 Avaliação Fotográfica – Plano Frontal

A câmera fotográfica foi travada a 90º da posição horizontal com finalidade de

focar longitudinalmente o corpo dos indivíduos. Posicionada a uma distância de

4,0m da parede, em um tripé de 1,0m de altura e ajustada para que o foco da lente

fotográfica fique centralizado.

Foi preconizado a avaliação (Figura 04) da postura dos ombros (representado

pela altura do processo acrômio da escápula) e da cabeça (representada pelo lobo

da


orelha) , sendo na vista anterior também visto a distância entre ao processos

acrômios (AA).

FIGURA 04 – Avaliação Postural e análise das alturasFonte: A autora (2005)

6.7 Desprogramação


Após os procedimentos da avaliação foi confeccionado um calço de 03mm de

espessura, 10mm de largura e 20mm de comprimento em cera utilidade em lâminas

(material descartável – cera utilidade nº 07) sem nenhum custo aos participantes

(Figura 05).

A cera foi posicionada unilateralmente nos molares do lado em que o paciente

apresentava maior tensão muscular, hipertrofia e/ou contratura dos músculos da

face avaliados.

Após a colocação da cera foi pedido ao indivíduo mordê-lo suavemente

(Figura 06), após alguns segundos foi fotografado novamente pelo mesmo avaliador.

Sendo 5 fotos antes do calço e 5 fotos depois, somando um total de 10 fotos por

indivíduo.

FIGURA 05 – Cera utilidade nº7 FIGURA 06 – Colocação da cera

Fonte: A autora (2005) Fonte: A autora (2005)


6.8 Avaliação/Análise das Fotografias

A análise das fotografias foi realizada por um avaliador externo – cego. As

fotos foram analisadas através dos pontos demarcados traçando-se as alturas,

perpendicularmente, entre o solo e o acrômio (SA) e solo e lobo da orelha (SO),

bilateralmente. Para normalizar os valores utilizou-se a altura de cada indivíduo.

6.9 Análise Estatística

A análise estatística dos dados utilizou o teste t, admitindo nível de

significância de 0,05. Os resultados são apresentados sob a forma de média e

desvio padrão, em função da altura do indivíduo.


7 RESULTADOS

Os valores medidos do lado de maior tensão (T) antes (a) foram: distância

solo-acrômio (SATa) – 0,8198 ±0,0067%; distância solo-orelha (SOTa) – 0,8963 ±

0,0043%; distância acrômio-orelha (AOTa) – 0,0778 ±0,0079% (Gráfico 01).

Os valores medidos do lado de menor tensão (NT) antes (a) foram: distância

solo-acrômio (SANTa) – 0,8198 ±0,0067%; distância solo-orelha (SONTa) –

0,8967/0,0049%; distância acrômio-orelha (AONTa) – 0,0770 ±0,0068% (Gráfico 01).

Gráfico 01 – Alturas AO, SO e SA para os lados T e NT antes.

0%

20%

40%

60%

80%

100%

AOa SOa SAa

Altu

ra d

o In

diví

duo

(%)

T NT

Valores da média relativo a altura (%).Barras representam desvio-padrão.

Fonte: A autora (2005)

Os valores medidos do lado de maior tensão (T) depois (d) foram: distância

solo-acrômio (SATd) – 0,8191 ±0,0066%; solo-orelha (SOTd) – 0,8967 ±0,0048%;

distância acrômio-orelha (AOTd) – 0,0777 ±0,0086% (Gráfico 02).

Os valores medidos do lado de menor tensão (NT) depois (d) foram: distância

solo-acrômio (SANTd) – 0,8190 ±0,0068%; solo-orelha (SONTd) – 0,8971 ±0,0041%;

distância acrômio-orelha (AONT d) – 0,0781 ±0,0079% (Gráfico 02).

Gráfico 02 – Alturas AO, SO e SA para os lados T e NT depois.


0%

20%

40%

60%

80%

100%

AOd SOd SAd

Altu

ra d

o In

diví

duo

(%)

T NT

Valores da média relativo a altura (%).Barras representam desvio-padrão.


Os valores encontrados na comparação entre os lados T e NT não

apresentam diferença significativa – Tabela 01.

Tabela 01 – Relação de significância entre as alturas para os lados T e NT.Altura Valor-p

SATa vesus SANTa 0,251

SATd vesus SANTd 0,485

SOTa vesus SONTa 0,379

SOTd vesus SONTd 0,394

AOTa vesus AONTa 0,345

AOTd vesus AONTd 0,431SA – Solo-acrômio; SO – Solo-orelha; AO – Acrômio-orelha; T – Maior tensão; NT – Menor tensão. Destacado o maior valor e diferença significativa. Fonte: a autora.


A distância acrômio-acrômio (AA) foi: AAa – 0,1836 ±0,0067%; AAd – 0,1845 ±

0,0080%.

Os valores encontrados na comparação antes e depois apresentam diferença

significativa para SANTa e SANTd (t(2,068) = 2,135; p=0,021); AONTa e AONTd (t(2,068) =

3,494; p=0,001); AAa e AAd (t(2,068) = 3,178; p=0,002) – Tabela 02.

Tabela 02 – Relação de significância entre as alturas antes e depois.


Altura Valor-p

SATa vesus SATd 0,121

SANTa vesus SANTd 0,021

SOTa vesus SOTd 0,091

SONTa vesus SONTd 0,163

AOTa vesus AOTd 0,373

AONTa vesus AONTd 0,001

AAa vesus AAd 0,002SA – Solo-acrômio; SO – Solo-orelha; AO – Acrômio-orelha; AA – Acromio-acromio; T – Maior tensão; NT – Menor tensão. Destacado o maior valor e diferença significativa. Fonte: a autora.Fonte: A autora (2005)

O Gráfico 03 representa a comparação das alturas entre os lados (T e NT),

antes e depois (a-d) apontado o nível das diferenças significativas.

Gráfico 03 – Comparação das alturas SO, SA, AO e AA, antes e depois, para os lados T e NT.


0,8800

0,8900

0,9000

0,9100

SOT SONT0,8100

0,8200

0,8300

SAT SANT

0,0600

0,0700

0,0800

0,0900

AOT AONT

0,1700

0,1800

0,1900

0,2000

AA

Valores médios. Barras representam o desvio padrão. SA – Solo-acrômio; SO – Solo-orelha; AO – Acrômio-orelha; AA – Acrômio-acrômio; T – Maior tensão; NT – Menor tensão. *p<0,05; ** p<0,01. Fonte: A autora (2005)

****

Altu

ra d

o In

diví

duo

(%)

*


8 DISCUSSÃO

A postura pode ser boa quando proporciona equilíbrio ao corpo sobre a base

de suporte com o menor gasto energético, com músculos e articulações em posição

alinhada não oferecendo risco às estruturas corporais (ROSSI, 2003).

A ATM é um anel da cadeia de articulações sinoviais conectando o corpo

humano. Ela se inter-relaciona anatômica e cinesiológicamente com as articulações

adjacentes e a coluna cervical. Por causa desta relação, uma maior compreensão da

ATM irá auxiliar também no tratamento da coluna cervical, cintura escapular e outras

alterações posturais (GOULD, 1993).

Considerada uma articulação de uso freqüente, desequilíbrios na anatomia

óssea e suas funções relacionadas ou de tensões desiguais nos tecidos moles

poderá alterar a função fisiológica da ATM e seus mecanismos (GRIEVE, 1994).

Todas as partes do sistema estomatognático combinam-se e funcionam em

sincronia a atividade muscular, o grau é tão importante para a harmonia geral, que

qualquer alteração no tônus dessa musculatura pode levar todo o sistema a

desarmonias (BARROS e RODE, 1995).

Quando se instalam desequilíbrios na posição fisiológica, que é mais indicada

para determinar a função de cada estrutura, as funções como alimentação, mímica,

respiração, fonação e até mesmo o desenvolvimento craniofacial podem ser

prejudicados. A relação anômala entre esses componentes aumenta a tensão da

musculatura cervical posterior, mastigatória e supra-hióidea, determinando uma

alteração do equilíbrio postural (FARIAS, BENVENUTO & SANTOS, 2003).

Os voluntários deste trabalho eram pessoas que não apresentavam DTM. Os

indivíduos apresentam fatores predisponentes a desenvolve-la, pois realizam hábitos

parafuncionais. A hiperatividade muscular pode ser pequena para causar uma


alteração postural. Estudos realizados por BIENFAT (1997) relataram o

desalinhamento entre os ombros como resultado de um processo tardio de

adaptação das estruturas corporais. A hiperatividade dos músculos da mastigação é

considerada provável etiologia. Este trabalho não constatou alterações posturais na

cintura escapular e posição da cabeça, embora os voluntários estudados

apresentassem alteração da tensão muscular à palpação.

Era esperado uma diminuição na altura do lado de maior tensão muscular (T),

devido a desprogramação muscular, que pode produzir relaxamento dos músculos

relacionados a ATM.

Houve uma diminuição da altura solo-acrômio do lado de menor tensão. Essa

alteração não esperada, pode ser explicada pelas compensações que o corpo

realizou para se adaptar a nova oclusão. Devido as íntimas relações encontradas no

sistema estomatognático, qualquer alteração em uma destas estruturas poderá levar

a um desequilíbrio postural, não somente nestes locais, como também nas demais

cadeias musculares do organismo (ROCABADO, 1979).

Observando os resultados apresentados neste estudo, antes da colocação da

cera foi observado que os indivíduos não apresentavam diferença na altura dos

ombros. As alterações observadas após o uso da cera foram a diminuição na altura

do ombro e aumento na distância entre o lobo da orelha e o acrômio (AO), do lado

de menor tensão e também o aumento da distância acrômio-acrômio (AA).

A avaliação postural no plano frontal, medida neste estudo, não forneceu

informações completas para verificar desvios ântero-posteriores, rotações ou outros

movimentos compesatórios que possam ter ocorrido.

As alterações posturais esperadas para este estudo eram discretas

dificultando a avaliação por fotos. Alguns problemas encontrados foram: a nitidez

dos pontos demarcados no indivíduo; expressão da face do voluntário


(sorrindo/sérios); ações musculares; altura do indivíduo; posicionamento e contraste

dos pontos. Por estas razões foram realizados pilotos e a análise das imagens

repetida 03 vezes por foto, por avaliador que não conhecia o objetivo do estudo.

CLARK e COLS. (1993), demostraram a co-ativação do músculo

esternocleiodomastóideo durante o apertamento repentino. Eles notaram um

desenvolvimento progressivo da co-ativação deste músculo considerada paralela ou

simultânea a do masséter. Os músculos esternocleidomastóideo e trapézio

trabalham de uma forma acoplada ou sinergista com os músculos mastigadores.

Não existe ainda, informação suficiente sobre a relação de outros músculos do

pescoço com os músculos do aparelho mastigador. Este sinergismo funcional pode

ser uma das razões do envolvimento destes músculos em vários distúrbios do

cintura escapular e da cabeça (WIJER, 1998). Este trabalho evidenciou alterações

posturais relacionadas ao posicionamento da escápula. Músculos como o trapézio

podem estar envolvidos nesse equilíbrio. A desprogramação, neste estudo, pode ter

causado um relaxamento no trapézio demostrado pelo aumento da distância

acrômio-acrômio.

Quando se verifica algum desvio corporal, teremos então alterações da

postura. A globalidade do organismo humano faz com que a menor anomalia das

estruturas de suporte leve a uma desarmonia postural. Segundo SOUCHARD

(1986), uma tensão inicial nas cadeiais musculares é responsável por uma sucessão

de tensões associadas. Cada vez que um músculo se encurta, ele aproxima suas

extremidades e desloca os ossos sobre os quais se insere, assim, as articulações

bloqueiam e o corpo se deforma. Portanto, todos os outros músculos que se inserem

sobre esse osso, serão alterados pelo deslocamento que se propagará sobre outros

ossos e músculos, e assim sucessivamente.


Os efeitos promovidos ou desencadeados pela desprogamação não são

totalmente esclarecidos. Na tentativa de manter o equilíbrio e alinhamento postural o

Sistema Nervoso Central (SNC) utiliza-se das informações dos sistemas

proprioceptivos, somatosensorial, neuromuscular, músculo-esquelético e cognitivo

(SHIMA e TANJI, 2000). Neste trabalho a desprogramação pode ter causado

alterações na postura global desencadeada pela alteração promovida sobre a ATM,

mediadas pelo SNC.

Trabalhos mais específicos (RAIOS-X, EMG, Avaliação postural em 2 planos)

são necessários para ajudar a compreender as possíveis alterações promovidas

pela desprogramação sobre a ATM, de forma local e global.

Neste estudo e em vários outros citados anteriormente, verificou que a ATM

está relacionada com a postura, podendo ocasionar algum desequilíbrio corporal. Os

resultados deste trabalho contribuem para incentivar a abordagem global da

avaliação postural. Alerta aos leitores a importância da fisioterapia no tratamento e

prevenção da postura em indivíduos com fatores predisponentes a DTM e/ou DTM

instalada, para complementar o tratamento odontológico.


9 CONCLUSÃO

Este trabalho não identificou assimetrias entre as alturas dos ombros, lobo da

orelha e diferença entre elas antes ou após a desprogramação.

A desprogramação promoveu e/ou desencadeou:

• alterações no posicionamento da altura do ombro do lado de menor

tensão;

• alterações posturais não exclusivamente sobre a ATM.


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ANEXO 1

APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA


APÊNDICE 1

FICHA DE AVALIAÇÃO


FICHA DE AVALIAÇÃO

Identificação Data:

Nome do Paciente:

Exame Clínico

Queixa Principal: (S) Sim – (N) Não

Questionário Dirigido

1- Você tem dores de cabeça freqüentes?

2- Você acorda a noite com dores na cabeça e pescoço?

3- Você ouve sons de estalos, clicks quando abre e fecha a boca?

4- Você sente pressão, entupimento e bloqueio nos ouvidos?

5- Você ouve som de ranger de dentes (tipo amassar jornal) quando mastiga?

6- Você tem zumbido nos ouvidos (sino ou buzina)?

7- Você tem tonturas ou vertigens freqüentemente?

8- Sua mandíbula fica travada ou presa impedindo sua abertura normal?

9- Você sente suas mandíbulas apertadas?

10- Você tem dor ao mastigar ou bocejar?

11- Sua abertura de boca diminuiu?

12- Você tem dor nos dentes?

13- Você acorda com dores nos músculos faciais?

14- Você aperta ou range os dentes durante frustrações ou concentrações?

15- Você range seus dentes à noite?

16- Você tem dor de ouvido?

17- Você tem dor ao movimentar sua mandíbula para direita ou para esquerda?

18- Seu pescoço, nuca ou ombro doem?

19- Você já bateu sua mandíbula ou sofreu algum acidente no rosto?

20- Você está estressado?

21- Alguém já disse que você pode ter problemas na ATM?

Hábitos Parafuncionais (NEUROMUSCULARES)

( ) Apertar/encostar

( ) Ranger dentes


( ) Morder objetos

( ) Morder lábios

( ) Roer unhas

( ) Movimentar mandíbula voluntariamente para frente

( ) Hábito de fumar

( ) Mascar chiclete

Alteração postural da coluna: ( ) Lordose ( )Escoliose ( )Cifose

Palpação

Legendas (0) assintomático (1) sensibilidade (2) dor (3) dor intensa

Músculos

1-Temporal: anterior D( ) E( )

médio D( ) E( )

posterior D( ) E( )

2- Masséter: superficial D( ) E( )

profunda D( ) E( )

3- Esternocleidomastóideo D( ) E( )

4- Trapézio D( ) E( )

5- Ventre anterior do digástrico D( ) E( )

6- Ventre posterior do digátrico D( ) E( )

7- Pterigóideo Lateral D( ) E( )

8- Pterigóideo Medial D( ) E( )

Auscuta

1- Estalo de abertura SIM( ) NÃO( )

2- Estalo de fechamento SIM( ) NÃO( )

3- Crepitação SIM( ) NÃO( )

4- Ausência de ruídos SIM( ) NÃO( )


APÊNDICE 2

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO


TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Nome da pesquisa: Análise da contribuição funcional da ATM – Articulação Temporomandibular –

sobre a Postura

Pesquisador responsável: Carlos Eduardo de Albuquerque

Este trabalho estuda a influência da articulação temporomandibular sobre a postura. O indivíduo

passará pela avaliação fisioterapêutica da musculatura facial e cervical além de uma avaliação

postural utilizando máquina fotográfica digital. Será colocado uma placa descartável feita com cera

utilidade em lâmina nº7 colocada nos molares e será pedido para fechar a boca suavemente,

encostando tanto o dente superior como o inferior na cera. As avaliações fisioterapêuticas serão

realizadas em um dia. Este estudo não causará nenhum gasto financeiro ao indivíduo, nem danos a

sua saúde física.

Sua participação será muito importante para o sucesso desta pesquisa.

Assinatura do pesquisador:________________________________________

Tendo recebido as informações anteriores e, esclarecido dos meus direitos relacionados a seguir,

declaro estar ciente do exposto e desejar participar da pesquisa:

A garantia de receber a resposta a qualquer pergunta ou esclarecimento a dúvidas sobre os

procedimentos, riscos, benefícios e outros relacionados com a pesquisa;

A liberdade de retirar meu consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo;

A segurança de que não serei identificado e que será mantido o caráter confidencial das informações

relacionadas com a minha privacidade;

Compromisso de me proporcionar informação atualizada durante o estudo, ainda que possa afetar

minha vontade de continuar participando.

Em seguida, assino meu consentimento.

Cascavel, _____de __________ de 2003.

Nome: ___________________________________________RG___________________

Assinatura: ______________________________

ResponsávelCarlos Eduardo de Albuquerque

Rua Filosofia, 1345 – Cascavel - PRContatos: (45) 3200-3157 / 3324-2218

e-mail: [email protected]


APÊNDICE 3

DADOS DA AMOSTRA(TABELA)


Valores absolutos das alturas antes da colocação da cera:

AO (E) AO (D) SO (E) SO (D) SA (E) SA (D) AA Alt. do Ind. Lado0,1243 0,1412 1,5285 1,5212 1,4042 1,3800 0,3099 1,7000 D0,1224 0,1434 1,5317 1,5252 1,4093 1,3818 0,3103 1,7000 D0,1209 0,1409 1,5292 1,5258 1,4083 1,3849 0,3109 1,7000 D0,1426 0,1359 1,7328 1,7227 1,5902 1,5868 0,3516 1,9300 D0,1428 0,1362 1,7337 1,7182 1,5909 1,5820 0,3511 1,9300 D0,1434 0,1351 1,7318 1,7184 1,5884 1,5833 0,3493 1,9300 D0,1218 0,1162 1,4607 1,4598 1,3389 1,3436 0,3075 1,6300 D0,1211 0,1161 1,4599 1,4588 1,3388 1,3427 0,3074 1,6300 D0,1184 0,1153 1,4600 1,4605 1,3416 1,3452 0,3074 1,6300 D0,1341 0,1413 1,4721 1,4718 1,3380 1,3305 0,2809 1,6400 D0,1322 0,1435 1,4699 1,4716 1,3377 1,3281 0,2814 1,6400 D0,1330 0,1443 1,4707 1,4721 1,3377 1,3278 0,2822 1,6400 D0,1222 0,1327 1,5175 1,5240 1,3953 1,3913 0,3147 1,7000 D0,1223 0,1333 1,5174 1,5245 1,3951 1,3912 0,3171 1,7000 D0,1215 0,1314 1,5162 1,5242 1,3947 1,3928 0,3101 1,7000 D0,1496 0,1541 1,5399 1,5418 1,3903 1,3877 0,3318 1,7000 E0,1514 0,1507 1,5398 1,5409 1,3884 1,3902 0,3345 1,7000 E0,1472 0,1490 1,5405 1,5413 1,3933 1,3923 0,3345 1,7000 E0,1267 0,1360 1,4363 1,4342 1,3096 1,2982 0,3060 1,6100 E0,1266 0,1366 1,4353 1,4319 1,3087 1,2953 0,3065 1,6100 E0,1276 0,1358 1,4376 1,4329 1,3100 1,2971 0,3050 1,6100 E0,1051 0,1098 1,4328 1,4302 1,3277 1,3204 0,2771 1,6000 E0,1040 0,1098 1,4326 1,4289 1,3286 1,3191 0,2780 1,6000 E0,1063 0,1123 1,4324 1,4341 1,3261 1,3218 0,2780 1,6000 E

(3 valores por indivíduo).


Valores absolutos das alturas depois da colocação da cera:

AO (E) AO (D) SO (E) SO (D) SA (E) SA (D) AA Alt. do Ind. Lado0,1233 0,1345 1,5289 1,5226 1,4056 1,3881 0,3093 1,7000 D0,1236 0,1359 1,5299 1,5257 1,4063 1,3898 0,3091 1,7000 D0,1235 0,1370 1,5296 1,5231 1,4061 1,3861 0,3094 1,7000 D0,1445 0,1335 1,7315 1,7198 1,5870 1,5863 0,3496 1,9300 D0,1438 0,1324 1,7312 1,7158 1,5874 1,5834 0,3514 1,9300 D0,1446 0,1326 1,7318 1,7176 1,5872 1,5850 0,3495 1,9300 D0,1184 0,1164 1,4569 1,4620 1,3385 1,3456 0,3082 1,6300 D0,1209 0,1180 1,4595 1,4634 1,3386 1,3454 0,3080 1,6300 D0,1202 0,1167 1,4573 1,4618 1,3371 1,3451 0,3096 1,6300 D0,1379 0,1426 1,4715 1,4700 1,3336 1,3274 0,2835 1,6400 D0,1319 0,1429 1,4704 1,4712 1,3385 1,3283 0,2853 1,6400 D0,1360 0,1447 1,4711 1,4729 1,3351 1,3282 0,2840 1,6400 D0,1259 0,1330 1,5183 1,5232 1,3924 1,3902 0,3160 1,7000 D0,1257 0,1349 1,5181 1,5242 1,3924 1,3893 0,3203 1,7000 D0,1255 0,1337 1,5177 1,5235 1,3922 1,3898 0,3157 1,7000 D0,1558 0,1599 1,5377 1,5410 1,3819 1,3811 0,3310 1,7000 E0,1565 0,1531 1,5460 1,5408 1,3895 1,3877 0,3392 1,7000 E0,1548 0,1551 1,5429 1,5402 1,3881 1,3851 0,3333 1,7000 E0,1243 0,1396 1,4382 1,4384 1,3139 1,2988 0,3100 1,6100 E0,1272 0,1419 1,4380 1,4384 1,3108 1,2965 0,3090 1,6100 E0,1250 0,1406 1,4374 1,4397 1,3124 1,2991 0,3090 1,6100 E0,1034 0,1076 1,4319 1,4311 1,3285 1,3235 0,2784 1,6000 E0,1039 0,1094 1,4357 1,4337 1,3318 1,3243 0,2784 1,6000 E0,1051 0,1101 1,4360 1,4335 1,3309 1,3234 0,2786 1,6000 E

(3 valores por indivíduo).

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ANÁLISE DA CONTRIBUIÇÃO FUNCIONAL DA ATM – … · Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 SHEILA CRISTINA CECAGNO ANÁLISE DA CONTRIBUIÇÃO