DAVID XAVIER CRUZ

ANÁLISE MICROBIOLÓGICA DE TRÊS FIOS DE SUTURA UTILI ZADOS NA

MUCOSA DA CAVIDADE ORAL EM HUMANOS

CAMPINAS 2009

DAVID XAVIER CRUZ

ANÁLISE MICROBIOLÓGICA DE TRÊS FIOS DE SUTURA UTILI ZADOS NA

MUCOSA DA CAVIDADE ORAL EM HUMANOS

Dissertação apresentada ao Centro de Pós-Graduação / CPO São Leopoldo Mandic, para obtenção de grau de Mestre em Odontologia.

Área de Concentração: Semiologia / Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial.

Orientador: Profa. Franco Arsati

CAMPINAS 2009

Ficha Catalográfica elaborada pela Biblioteca "São Leopoldo Mandic"

C957a

Cruz, David Xavier. Análise microbiológica de três fios de sutura utilizados na mucosa da cavidade oral em humanos / David Xavier Cruz. – Campinas: [s.n.], 2009. 59f.: il.

Orientador: Franco Arsati. Dissertação (Mestrado em Semiologia - Cirurgia e

Traumatologia Buco-Maxilo-Facial) – C.P.O. São Leopoldo Mandic – Centro de Pós-Graduação. 1. Suturas. 2. Infecção. 3. Cirurgia bucal. I. Arsati, Franco. II. C.P.O. São Leopoldo Mandic – Centro de Pós-Graduação. III. Título.

C.P.O. - CENTRO DE PESQUISAS ODONTOLÓGICAS SÃO LEOPOLDO MANDIC

Folha de Aprovação PARA: David Xavier Cruz

Curso: Mestrado em Odontologia - área de concentraç ão Semiologia / Cirurgia

e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial.

Título da Dissertação: “ANÁLISE MICROBIOLÓGICA DE TRÊS FIOS DE SUTURA

UTILIZADOS NA MUCOSA DA CAVIDADE ORAL EM HUMANOS”

Data defesa:

Informamos que aquela dissertação acima apontada foi apresentada por seu titular

ao Centro de Pós-Graduação, perante a Comissão Examinadora abaixo nominada, e

cumpriu todas as exigências feitas por aquela Comissão tendo sido aprovada

recebido a competente liberação sob a supervisão da docência da orientação.

Campinas,

Prof. Dr. Presidente

Prof. Dr. ............................................................. 1º Membro

Profa. Dra. ............................................................ 2º Membro

DEDICATÓRIA

A DEUS, o único portador de todas as respostas e que sempre esteve ao meu lado, sendo pilar para minha educação e minha vida.

Aos meus pais, Vanor e Tania, cujos exemplos de vida, integridade a toda prova e sabedoria nortearam meu caminho até hoje e assim será por toda a vida.

Ao meu irmão, Denis, que está ao meu lado nos momentos bons e ruins. Fáceis e difíceis. De felicidade e de tristeza. Um companheiro, que define na concepção da palavra, o termo IRMÃO.

A minha noiva Cibele, conselheira e cúmplice, que teve paciência, me deu força, apoio para atingir meus objetivos e tornou possível a realização desse trabalho, que se mantém firme ao meu lado em todos os momentos.

A Professora Ângela Alves de Aguiar Goto, exemplo de profissional, professora e ser humano, sem a qual, esse trabalho não seria possível.

Ao Professor Doutor Sylvio Alves de Aguiar, por seu exemplo e por tornar possível nosso sonho nos tornarmos Mestre em Cirurgia.

Ao Professor Doutor Regis Alonso Verri, pela paciência e por estar sempre à disposição.

AGRADECIMENTOS ESPECIAIS

Ao meu pai Vanor, exemplo de profissional e ser humano determinado, pessoa simples e pura que sempre foi e sempre será alguém em quem me espelho e me guio, seja como pessoa, profissional ou PAI. O facilitador maior que me fez chegar aonde cheguei. Muito obrigado pelo apoio incondicional e irrestrito. Muito obrigado por sempre ter confiado e acreditado em mim. Te amo, pai.

A minha mãe Tania, por ter oferecido a forma mais pura e despretensiosa de amor e persistência. Sempre pronta para ouvir minhas palavras de angústia e frustrações e com uma palavra de sabedoria, me trazer paz. Agradeço também por ter sido a responsável maior que me convenceu a seguir o caminho da Odontologia. Jamais esquecerei, mãe.

Ao meu irmão Denis, por ter sido e ser o companheiro nas horas de diversão e nas horas difíceis. Pela demonstração de amor e dedicação. Por ter sido forte quando todos pereceram. Por ter sido sereno quando todos perderam as esperanças. Por ser um ombro, um ouvido e uma cabeça privilegiados. Por estar sempre com um sorriso, mesmo quando é difícil sorrir.

A minha noiva Cibele, companheira, cúmplice e colega de consultório, pela força e perseverança ao longo desse caminho nem sempre fácil. Obrigado pelo companheirismo, conselhos e por escutar. Obrigado pela oportunidade de estar ao seu lado.

Ao professor Wagner, professor, orientador, colega e mentor, pela oportunidade de operar com um dos melhores cirurgiões buco-maxilo-faciais que tenho conhecimento. Alguém que é professor na concepção da palavra, com amor e dedicação de cientista pela Cirurgia Buco-Maxilo-Facial. Exemplo a ser seguido, tanto como profissional, quanto ser humano. Obrigado pelas oportunidades, tanto passadas quanto futuras e pelos ensinamentos que sem dúvida, foram e serão indispensáveis em minha carreira.

Ao professor Rodrygo Tavares, professor, colega e amigo. Obrigado pela confiança depositada em mim, paciência, ensinamentos e inúmeras oportunidades que, sem dúvida, me fizeram e me fazem um profissional melhor.

Aos meus pacientes, tanto do consultório quanto do curso. Sem eles, meu aperfeiçoamento seria impossível.

A todos, meu sincero muito obrigado.

“Deus me dê serenidade para aceitar as coisas que não posso mudar, coragem para mudar aquelas que posso e SABEDORIA para saber diferenciar uma da outra”.

Reinhold Niebuhr

RESUMO

Na literatura observamos trabalhos científicos a respeito da colonização bacteriana presente em diferentes tipos de fios de sutura, utilizados nas cirurgias intra-orais. Essa colonização bacteriana pode trazer conseqüências graves, como infecção localizada, alterações relacionadas à reparação tecidual ou até mesmo casos de bacteriemia. Na cavidade oral, o material de síntese fica exposto ao meio, com tipos específicos de microrganismos e pode reter bactérias, aumentando o risco de infecção local ou disseminada. Procurou-se avaliar microbiologicamente, os fios de sutura mais comuns no mercado brasileiro: algodão, seda e náilon utilizados em pacientes submetidos às cirurgias mais comumente realizadas pelos cirurgiões buco-maxilo-faciais, como a remoção dos terceiros molares inclusos, analisar qual deles apresenta menor colonização bacteriana e dessa forma, ser indicado para essa finalidade. Foram selecionados 90 pacientes que se submeteram a cirurgias para remoção dos terceiros molares superiores e inferiores, inclusos e impactados. As suturas foram realizadas com três nós completos (sutura interrompida), utilizando-se em cada sutura, um tipo diferente de fio: náilon na região mais distal da incisão, seda na região intermediária e o algodão na região mais próxima ao segundo molar, utilizando a ordem oposta para o outro lado operado. Esses fios possuíam agulha circular cilíndrica de 1,7 cm. Os fios utilizados neste estudo foram: seda 4-0 multifilamentado, algodão 2-0 multifilamentado e náilon 4-0 monofilamentado. Após sete dias, foram removidas as suturas com pinça clínica e tesoura estéreis, os fragmentos de fios foram acondicionados em meio de cultura de tioglicolato, sendo imediatamente encaminhados para os procedimentos laboratoriais de rotina para contagem e tipagem de bactérias (análises quantitativa e qualitativa). O fio de sutura de algodão foi o que apresentou colonização bacteriana mais diversa e intensa, seguido dos fios de seda e náilon, apresentando diferenças tanto na análise quantitativa quanto qualitativa. Dentro dos limites deste estudo, pode-se concluir que o fio de náilon foi o que menos apresentou colonização bacteriana, sendo dessa forma o fio de sutura mais indicado para cirurgias de terceiros molares inclusos e impactados, em relação à contaminação e retenção de bactérias. Palavras-chave: Fios de sutura. Infecção. Cirurgia oral.

ABSTRACT

In the scientific literature it is observed papers about the bacterial colonization present in different types of sutures threads, used in intra-oral surgery. That bacterial colonization can cause severe consequences, such as localized infection, changes related to tissue repair or even cases of bacteremia. In the oral cavity, the synthetic material is exposed to the environment, with specific types of microorganisms and can hold bacteria, increasing the risk of local or disseminated infection. This paper assess microbiologically the most common suture threads in the Brazilian market: cotton, silk and nylon used in patients undergoing the surgery most commonly performed by maxillo-facial surgeons, like the removal of impacted third molars, analyze which of them has lower bacterial colonization and thus be suitable for this purpose. We selected 90 patients who underwent surgery to remove the upper and lower impacted third molars. The sutures were performed with three complete nots (interrupted suture), using in each suture, a different type of thread: nylon in the more distal of the incision, silk in the intermediate region and cotton in the region closer to the second molar, using the opposite order to the other operated side. These suture threads have circular cylinder needle of 1.7 cm. The suture threads used in this study were: 4-0 multifilamentar silk, 2-0 cotton multifilamentar and 4-0 nylon monofilamentar. After seven days, the sutures were removed with sterile scissors and clinical forceps, fragments of threads were placed in culture of thioglycolate, and immediately sent for routine laboratory procedures for counting and typing of bacteria (quantitative and qualitative analysis). The cotton suture thread had the most diverse and intense bacterial colonization, followed by silk and nylon threads, showing differences both in quantitative as qualitative analysis. Within the limits of this study, it was concluded that the nylon thread was the one with the less bacterial colonization, and thus, is the most suitable thread for sutures in surgery of impacted third molars, in relation for retention of bacteria and contamination.

Keywords: Suture threads. Infection. Oral surgery.

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Quadro 1 - Relação dos fios monofilamentados e multifilamentados........................13

Figura 1 - Configuração física do fio de algodão.......................................................13

Figura 2 - Configuração física do fio de seda............................................................14

Figura 3 - Configuração física do fio de náilon. .........................................................14

Quadro 2 - Variação dos fios de sutura quanto à resistência tênsil segundo Tolosa (1985). Os que estão na parte superior (+) são mais resistentes que os inferiores (-)................................................................16

Quadro 3 - Classificação dos fios algodão, seda e náilon.........................................26

Figura 4 - Imagem em microscopia eletrônica do fio de sutura de algodão. .............28

Figura 5 - Imagem em microscopia eletrônica do fio de sutura de seda. ..................28

Figura 6 - Imagem em microscopia eletrônica do fio de sutura de náilon. ................29

Figura 7 - Fio de sutura mononylon Ethilon.............................................................40

Figura 8 - Fio de sutura não absorvível de náilon (Ethilon - Johnson & Johnson). ...............................................................................................40

Figura 9 - Fio de sutura seda Ethicon. ...................................................................40

Figura 10 - Fio de sutura cirúrgico não absorvível de seda (Silkpoint - Johnson & Johnson)..............................................................................40

Figura 11 - Fio de sutura algodão Ethicon. .............................................................41

Figura 12 - Fio de sutura cirúrgico não absorvível de algodão (Polycot - Johnson & Johnson). .............................................................................41

Figura 13 - Sutura da ferida cirúrgica com os fios de náilon, seda e algodão...........42

Tabela 1 - Resultados da contaminação das porções externa e interna dos fios de sutura após sete dias de permanência nos tecidos......................44

Gráfico 1 - Contaminação interna das amostras de seda. ........................................45

Gráfico 2 - Contaminação interna das amostras de algodão. ...................................45

Gráfico 3 - Crescimento bacteriano ao longo de sete dias, em número de colônias bacterianas por campo. .............................................................46

Gráfico 4 - Estudo comparativo da presença de Escherichia coli, Staphylococcus aureus e Streptococcus mutans aderida aos fios de náilon, seda e algodão em número de colônias por campo. ...............47

Gráfico 5 - Afinidade aos diferentes microrganismos em número de colônias..........48

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO .......................................................................................................10

2 REVISÃO DA LITERATURA ............................ .....................................................12

2.1 Histórico...................................... .......................................................................12

2.2 Classificação e características dos fios de sut ura.........................................12

2.3 O fio de sutura ideal .......................... ................................................................16

2.4 Relação entre fio de sutura e cicatrização ..... .................................................18

2.5 Fios de sutura e reação tecidual............... .......................................................21

2.6 Relação dos fios de sutura com infecções ....... ..............................................27

2.7 Efeito da anti-sepsia.......................... ................................................................35

3 PROPOSIÇÃO .......................................................................................................37

4 MATERIAIS E MÉTODOS .............................. .......................................................38

5 RESULTADOS....................................... ................................................................44

6 DISCUSSÃO ..........................................................................................................49

7 CONCLUSÃO ........................................ ................................................................54

REFERÊNCIAS.........................................................................................................55

ANEXO A - FOLHA DE APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA .... .........................59

10

1 INTRODUÇÃO

A exodontia do terceiro molar incluso é um dos procedimentos mais

realizados no consultório do especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-

Facial. Para a realização dessas cirurgias é necessário conhecimento teórico

específico, além de bastante experiência prática. A etapa final desse procedimento

consiste na sutura da mucosa da região incisada, aproximando as bordas dos

tecidos seccionados e/ou ressecados, utilizando-se fios de sutura. A síntese com

sutura é uma técnica que requer habilidade do profissional associada a um

conhecimento minucioso das características estruturais dos fios e da interação

destes com os tecidos, durante o processo cicatricial (Batista et al., 2002).

Define-se sutura, síntese ou síntese cirúrgica como uma manobra que

visa a restituir a integridade dos tecidos, rompida por traumas ou intervenções

sendo, portanto, uma operação fundamental. Seu maior objetivo é proporcionar e

manter a contiguidade dos tecidos, facilitando as fases iniciais do processo de

cicatrização. Por meio desta manobra ocorre o restabelecimento da ferida cirúrgica

pela imobilização de tecidos, pela redução dos espaços anatômicos, pela criação de

condições de estabilização do coágulo, impedindo a entrada de microrganismos nos

tecidos mais profundos, auxiliando na hemostasia, mantendo a funcionalidade e a

qualidade estética. A síntese desempenha um papel fundamental na correta

cicatrização das incisões cirúrgicas, proporcionando um pós-operatório favorável,

incluindo a cicatrização tecidual, mais controlável e previsível (Fatureto, Teixeira,

1993; Cuffari, 1997).

11

Para a realização da síntese são necessários fios de sutura, cujas

características ideais são: segurança e resistência à tração, fácil manuseio, baixa

reação tecidual, ser resistente ao meio no qual atua até a fase inicial de cicatrização,

baixo custo e não provocar ou manter infecção (Castro et al., 2007).

A contaminação da ferida cirúrgica e dos fios de sutura representou

durante muito tempo uma ameaça ao sucesso das intervenções cirúrgicas (Soares

et al., 2001). Os fios de sutura são conhecidos por potencializar o desenvolvimento

de infecções em feridas infectadas. A passagem de microrganismos da cavidade

oral para o interior da ferida cirúrgica estará favorecida ou prejudicada em função

das propriedades de absorção de alguns tipos de fios de sutura, dos cuidados de

higienização oral durante o pós-operatório e da técnica empregada na remoção da

sutura. Esse fato torna a escolha do fio cirúrgico, de suma importância para obter

trans e pós-operatórios mais previsíveis (Liedke et al., 1975).

Atualmente, alcançam-se grandes conquistas na preparação e

esterilização uniforme dos fios de sutura, encontrando-se disponível no mercado

uma grande variedade de materiais para utilização em cirurgias gerais e bucais

(Lisboa et al., 2006).

Os fios de sutura de algodão, seda e náilon são os fios mais comumente

utilizados em cirurgias dento-alveolares para as suturas intra-orais (Rached, 1990).

Algodão e seda são muito utilizados em cirurgia oral por serem de fácil

uso, não desatarem o nó facilmente (baixa memória), não cortarem os tecidos, por

sua baixa resistência tênsil, serem de baixo custo e suas extremidades não

causarem ferimentos e ulcerações nos tecidos adjacentes (língua, bochechas e

lábios) quando expostos, após serem cortados com tesouras. A seda causa reação

tecidual menor que o algodão (Cuffari, 1997).

12

2 REVISÃO DA LITERATURA

2.1 Histórico

Desde as civilizações mais antigas, como a grega e a romana, a ciência

médica e os cirurgiões já se preocupavam com o fechamento das feridas. Os

cirurgiões nos primórdios da cirurgia confeccionavam domesticamente os fios a

serem utilizados nas suas operações. Inicialmente, a sutura era realizada com fios

de linho, algodão, tiras de couro, cascas de árvore, crinas de cavalo e tendões de

vários animais (Truax, 1947 apud Dourado et al., 2005).

Há 3500 a.C. já haviam referências sobre suturas de feridas no papiro

egípcio de Edwin Smith (Hering et al.,1993). Em 3000 a.C. no Egito, usavam-se tiras

adesivas de linho para aproximação das bordas das feridas. O fio de algodão já era

utilizado no ano 500 a.C. no Egito. Em um texto médico indiano (Charaka Samhita)

foi descrita uma maneira de fechamento de feridas utilizando-se mandíbulas de

formiga. No século IV a.C. médicos indianos utilizavam tiras de intestino torcido e

tendões de animais. O fio de seda foi utilizado no século V na China. O categute foi

mencionado por Galeno em 150 a.C. O advento do fio de náilon deu-se durante a

segunda guerra mundial, aproximadamente em 1940 (Hering et al., 1993).

2.2 Classificação e características dos fios de sut ura

Os fios de sutura podem ser classificados de várias formas: levando em

conta a sua degradação pelo organismo, em absorvíveis ou inabsorvíveis; quanto à

sua origem, em orgânicos, sintéticos, mistos ou minerais; pela quantidade de seus

filamentos, em multifilamentados ou monofilamentados e pelo seu diâmetro.

13

Considerando-se sua configuração física, dada pelo número de filamentos

que o compõem, podem ser monofilamentados, quando são compostos por um

único filamento ou multifilamentados quando são compostos por vários filamentos

trançados ou torcidos entre si. Fios dessas categorias são representados no quadro

1 e nas figuras 1, 2 e 3.

Multifilamentado Monofilamentado

Algodão Poliglactina 910

Seda Polidioxanone

Linho Poliamida

Categute simples Polipropileno

Categute cromado Polibutester

Ácido poliglicólico Aço inoxídavel

Polidioxasnone Náilon

Poliamida

Poliéster

Quadro 1 - Relação dos fios monofilamentados e multifilamentados.

Figura 1 - Configuração física do fio de algodão.1

1 Imagem gentilmente cedida pelo fabricante Jonhson & Jonhson®

14

Figura 2 - Configuração física do fio de seda.2

Figura 3 - Configuração física do fio de náilon.

De acordo com Hering et al. (1993), os fios de sutura apresentam outras

características que os diferenciam entre si, tais como, absorção de fluidos, força

tênsil, elasticidade, plasticidade, coeficiente de atrito e reação tecidual.

A absorção de fluidos é determinada pela capacidade de absorção

apresentada ao serem totalmente imersos. Os fios multifilamentados, como a seda e

o algodão, tem maior capilaridade e absorção de fluidos.

A força tênsil é representada pela resistência suficiente à tensão a que vai

ser submetido sem ser muito grosso ou rígido. É, portanto a somatória das forças

necessárias para romper o fio, dividida pelo seu respectivo diâmetro.

O diâmetro do fio, por sua vez, é determinado em milímetros ou suas

frações e expressados em zeros no sistema da Farmacopéia dos Estados Unidos

(USP), pelo qual o zero é o tipo padrão ou básico. Aqueles cujos números são

maiores que zero são os mais calibrosos, enquanto que os mais delgados tem

2 Imagens gentilmente cedidas pelo fabricante Jonhson & Jonhson®

15

números menores que zero. Assim, a seda é apresentada em diâmetros que variam

de 6-0 a 12, enquanto o algodão pode ser encontrado nos números 7-0 a 4

(Brandão, 1955).

De acordo com Cuffari (1997), os fios de sutura de maior calibre são os

de número 3-0, cujo diâmetro oscila entre 0,60 e 0,80 mm e os de menor calibre são

os de numero 12-0, cuja medida vai de 0,001 a 0,01 mm. Os mais finos são usados

em cirurgias oftálmicas e microcirurgias. Na cavidade oral são usados geralmente os

fios de número 3-0 (absorvíveis 0,30 a 0,34 mm e inabsorvíveis 0,20 a 0,25 mm) e

os de número 4-0 (absorvíveis 0,20 a 0,25 mm e inabsorvíveis 0,15 a 0,20 mm). Na

Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial pode ser usado até o número 6-0

(inabsorvíveis 0,07 a 0,10 mm). Os mais usados em amarrias interdentais, maxilo-

mandibulares ou osteossínteses, são os fios de aço números 1-0 e 2-0.

O diâmetro do fio varia de acordo com o material que o forma, isto é, nem

todos os fios de mesma numeração tem o mesmo diâmetro, pois a determinação

desse número é dada pela resistência tênsil do fio. Por exemplo: os fios de sutura

tradicionalmente usados em Odontologia são o náilon, a seda, o algodão e o

categute, 3-0 embora seus diâmetros sejam diferentes (Hering, 1993).

Suturas absorvíveis sintéticas perdem sua força tênsil a partir de 60 dias,

enquanto as suturas inabsorvíveis devem manter-se inalteradas. São chamados de

mistos os fios com ambas as características tais como o poliéster com polipropileno

e o algodão encapado com poliéster.

Os fios de sutura quanto a sua resistência tênsil, são escalonados em

ordem decrescente por Tolosa (1985), da forma apresentada no quadro 2.

16

Inabsorvíveis Absorvíveis

Aço (+) Poliglactina 910

Poliéster Ácido poliglicólico

Poliamida Polidioxanone

Polipropileno Poligliconato

Seda Categute cromado

Algodão (-) Categute simples

Quadro 2 - Variação dos fios de sutura quanto à resistência tênsil segundo Tolosa (1985). Os que estão na parte superior (+) são mais resistentes que os inferiores (-).

A elasticidade consiste na capacidade que o fio tem de retornar à sua

forma e tamanho originais após tracionamento, enquanto que a plasticidade vem a

ser a capacidade de manter-se sob a nova forma após tracionado.

O coeficiente de atrito também confere características importantes ao fio

de sutura, uma vez que aquele com alto coeficiente de atrito tende a não deslizar

nos tecidos e é mais difícil de desatar o nó cirúrgico espontaneamente.

2.3 O fio de sutura ideal

Diversos tipos de sutura tem sido empregados ao longo dos anos na

realização das suturas nos procedimentos odontológicos.

Na literatura há uma divergência de opiniões entre os autores em relação

ao melhor material de sutura para procedimentos odontológicos. No entanto, todos

são unânimes em afirmar que devem promover uma boa aproximação dos tecidos,

devendo a síntese ser minimamente traumática. Atualmente existem pesquisas

constantes por materiais e métodos de síntese que sejam biocompatíveis, de fácil

manipulação, previnam infecção e que promovam um melhor reparo da ferida (Shaw

et al., 1996).

17

Porém, na busca de fios ideais, não somente a compatibilidade biológica

intrínseca do fio é importante, mas também seu comportamento clínico. Este deve

apresentar uma boa resistência à tração, estabilidade dimensional, ausência de

memória (que facilita a desorganização do nó) e flexibilidade suficiente para não

agredir os tecidos moles bucais (Passeri, 1982). Ao mesmo tempo, deve impedir ou

restringir a agregação e proliferação de colônias bacterianas na sua parte exposta

aos fluidos bucais, sendo impermeável para evitar a passagem desta contaminação

para o interior da ferida (Lilly, 1968).

Outra característica que se busca em um fio de sutura ideal seria não ter

o chamado “efeito pavio”, que faz com que o material de sutura atraia bactérias e

fluidos para o local da ferida, gerando infecção. O fio ideal seria aquele totalmente

inerte a infecções, o que é muito difícil, visto que só por sua simples presença, o fio

atua como um corpo estranho (Hering et al., 1993).

Apesar da enorme variedade de materiais de sutura disponíveis no

mercado, nenhum deles preenche todas as características de um fio ideal (Oliveira

et al., 1985).

A inexistência de um fio de sutura ideal tem incentivado o estudo do

comportamento dos materiais de sutura atualmente empregados, motivando

laboratórios e indústrias a procurarem novos materiais, bem como aperfeiçoarem os

já existentes (Batista et al., 2002).

Assim, o desenvolvimento tecnológico tem possibilitado aos cirurgiões

utilizarem fios de sutura com características e propriedades cada vez mais próximas

das ideais. Por outro lado, o controle sobre a produção industrial dos fios de sutura

por meio de testes e a fiscalização contínua da veracidade dos resultados é difícil de

ser realizada, principalmente devido aos altos custos operacionais. Em virtude da

18

carência de informações sobre tais propriedades físicas, a qualidade dos fios de

sutura utilizados em Odontologia pode estar inadequada (Castro et al., 2007). Esses

autores compararam os fios mais freqüentemente utilizados em Odontologia: seda 4-

0 e náilon 4-0 e concluíram que os fios estavam dentro dos padrões preconizados,

porém, o fio de seda apresentou uma média de diâmetro acima do recomendável,

podendo alterar os resultados pós-operatórios.

O estudo de Herman (1971) comparou materiais de diferentes

composições, no sentido de orientar os cirurgiões na escolha do fio ideal.

Na cavidade oral, dada as características da mucosa ou da gengiva, os

fios devem ser preferentemente finos, com agulhas atraumáticas, podendo ser

absorvíveis ou não, de acordo com cada caso cirúrgico e com as características do

próprio paciente. A característica morfofuncional da área operada (regiões de pouca

mobilidade tecidual, tecido flácido ou tecido volumoso) e o volume de edema

esperado também são importantes para a escolha do fio de sutura mais adequado

ao caso (Cuffari, 1997).

2.4 Relação entre fio de sutura e cicatrização

O padrão de reparação em todos os tecidos é essencialmente idêntico,

podendo ser consideravelmente modificado por fatores locais e sistêmicos (Shafer et

al., 1987).

A sutura é uma etapa importante do ato cirúrgico, uma vez que favorece e

agiliza a recuperação dos tecidos incisados. A escolha do material para estabelecer

uma boa síntese de tecidos é extremamente importante para o sucesso pós-

operatório. A sutura acelera o processo normal de cicatrização, previne hemorragias

19

pós-operatórias, contribui para a formação e manutenção do coágulo sangüíneo,

evitando a infecção, diminuindo a dor pós-operatória e a penetração de corpos

estranhos na ferida, que podem infectar ou lesar o tecido (Edwab, 1995). As suturas

mantêm unidas e coaptadas as bordas de uma ferida cirúrgica, permitindo o

processo fisiológico de cicatrização. Os fios de sutura desempenham um papel

fundamental nas feridas bucais, como elementos de auxilio à reparação tecidual e

devem ser escolhidos conforme as características da área operada e da própria

conveniência do operador.

Dependendo do material de sutura empregado, pode ocorrer o

retardamento no início da proliferação celular e em consequência, prolongar a fase

exsudativa do processo de reparo (Okamoto et al., 1990).

A reação cicatricial provocada pelos fios de sutura é proporcional à sua

espessura, ou seja, uma sutura feita com um fio de diâmetro calibroso apresenta

uma resposta mais intensa no tecido do que aquela realizada com o mesmo tipo de

fio, porém com menor espessura (Peterson et al., 2005).

A cicatrização da mucosa oral, após cirurgias odontológicas, tem a

vantagem de se realizar, em sua maioria das vezes, por primeira intenção. Dessa

forma os retalhos ficam unidos e fortemente coaptados, mas não isquêmicos, pois

isto afetaria o suprimento sanguíneo dos tecidos e, portanto, o processo de

migração e proliferação celular indispensável para a cicatrização. Este tipo de

cicatrização é mais rápido, pois há uma migração do epitélio superficial que prolifera

ao longo da incisão (Cuffari, 1997).

Entre os vários fatores envolvidos na cicatrização podem ser citados:

oxigenação, vitamina C, idade do paciente, vascularização da área, grau do trauma

cirúrgico, a manutenção da higiene local e o próprio fio de sutura utilizado.

20

Macroscopicamente uma ferida da mucosa bucal está cicatrizada entre sete a 15

dias, quando os pontos da sutura são retirados. Os eventos microscópicos da

cicatrização iniciam-se logo após a realização da sutura, quando se dá a formação

do coágulo, na fase inflamatória, na qual há uma migração de neutrófilos e

monócitos, responsáveis pela proteção inicial da área; a seguir, os monócitos se

transformam em macrófagos e têm dois grandes objetivos que são a limpeza final da

área e a migração e proliferação celular. Neste caso, os fibroblastos, responsáveis

pela produção de proteínas, como o colágeno, se entrelaçam fechando a ferida e

concomitantemente há uma angiogênese, por proliferação das células endoteliais,

com formação de capilares e a organização da cicatrização (Padula, 1992; Cuffari,

1997; Trowbridge, Emling, 1997).

Qualquer que seja a natureza do fio, este sempre se comportará como um

corpo estranho no tecido, desencadeando o processo inflamatório. A fase

inflamatória desempenha um papel fundamental nos processos de cicatrização

tecidual, pois mobiliza ou envolve fatores e células indispensáveis para o bom

desempenho do processo de cicatrização (Cuffari, 1997). O sangue também é de

grande importância, pois ao permitir a formação do coágulo, libera fatores

importantes para a migração e a proliferação celular, como os fatores derivados das

plaquetas e o fator de complemento C5a. Atualmente sabe-se que vários fatores de

crescimento desempenham um papel fundamental nessas diversas etapas (Wong,

Wahl, 1995; Cuffari, 1997). O cirurgião acaba sendo o modulador desses fatores ao

realizar uma cirurgia atraumática, ou com um mínimo de trauma possível, pois assim

ele reduz sensivelmente a resposta inflamatória, havendo menor risco de

rompimento da sutura, de contaminação e de infecção secundária. O cirurgião

também é parte importante nesse resultado final ao selecionar corretamente o tipo

21

de fio de sutura a utilizar no procedimento, pois uma vez que alguns fios são

considerados inertes, provocam menor reação do que outros. É crítica a escolha do

fio de sutura adequado, tanto no que diz respeito ao formato e espessura da agulha

quanto ao material utilizado, pois é indesejável o aumento do quadro inflamatório

decorrente do procedimento cirúrgico, o que pode retardar a reparação (Hering et

al., 1993).

2.5 Fios de sutura e reação tecidual

Todo fio de sutura é um corpo estranho ao tecido vivo e por isso provoca

reação tecidual. É necessário salientar que a reação tecidual provocada pelos fios é

proporcional à sua espessura, ou seja, uma sutura feita com um fio de diâmetro

calibroso apresenta uma resposta mais intensa no tecido do que aquela realizada

com o mesmo tipo de fio, porém com menor espessura (Batista et al., 2002). Para

avaliar o comportamento biológico dos fios de sutura é verificada a extensão da

resposta inflamatória que esses induzem aos tecidos (Nary Filho et al., 1997).

A reação tecidual inicia-se com o próprio trauma da passagem da agulha

e do fio. Como efeito da realização da sutura, tem-se a ocorrência imediata de

reação inflamatória aguda, causada pela lesão tecidual provocada pela própria

passagem da agulha. A reação ao fio propriamente dita aparece entre o segundo e o

sétimo dia após a implantação do fio (Hering et al., 1993).

As suturas têm um papel importante na maioria das cirurgias, podendo

influenciar grandemente o resultado clínico final. A escolha de um fio de sutura

constitui-se em um dos fundamentos para obter-se a menor reação inflamatória

22

tecidual no processo de reparação, já que alguns fios são considerados inertes,

provocando menor reação tecidual do que outros (Lisboa et al., 2006).

Castro et al. (2007) descreveram os fios de sutura como causadores de

irritações aos tecidos e que determinam uma resposta inflamatória de baixa

intensidade e curta duração.

A seqüência normal de reação tecidual ao fio de sutura, segundo Hering

et al. (1993), ocorre em três estágios: primeiramente, aparecimento de infiltrado

inflamatório composto de polimorfonucleares, leucócitos, linfócitos e monócitos;

aparecimento de macrófagos e fibroblastos, seguido do aparecimento de tecidos

fibróticos com inflamação crônica e finalizando, formação de uma fina cápsula

fibrótica contornando o fio.

Considerando que os fios de sutura podem ser monofilamentares ou

multifilamentares, estudos levaram a resultados que sugeriram ser a natureza física

do material de sutura um importante fator que afeta a resposta tecidual às suturas

colocadas diretamente sobre a mucosa bucal (Castro et al., 2007). Quando

comparada a resposta tecidual em relação à natureza física dos materiais, os

autores notaram que os fios monofilamentares provocam menor reação tecidual que

os multifilamentares. Essa variação na resposta tecidual pode estar relacionada a

capilaridade desses materiais, ou seja, à capacidade de penetração de

microrganismos nos interstícios dos fios multifilamentares, facilitando a

contaminação das partes mais profundas da ferida cirúrgica (Lilly, 1972).

Okamoto & Quinto (2002) avaliaram o comportamento da mucosa

gengival e do alvéolo dental após sutura com fios de poliéster siliconizado

(multifilamentar) e com fio de polibutéster (monofilamentar). O fio de sutura

monofilamentar ocasionou, ao nível da mucosa gengival, uma reação tecidual mais

23

favorável nos períodos iniciais; a neoformação do tecido conjuntivo e a diferenciação

óssea foi mais intensa e precoce no grupo suturado com fio monofilamentar.

Cuffari (1997) comparou diversos fios de sutura utilizados em cirurgia oral

e afirmou que os fios absorvíveis sintéticos são degradados por hidrólise, não

causam reações alérgicas, têm menor aderência e uma proliferação bacteriana

reduzida. Conseqüentemente causam menor reação tecidual que os fios orgânicos e

por isso se constituem nos fios de eleição para a cavidade oral.

O fio de algodão apesar de apresentar excelentes características de

manuseio, baixo custo e estabilidade do nó, na maior parte dos estudos histológicos,

apresentou reações inflamatórias agudas intensas (Batista et al., 2002).

O fio de algodão é um fio não absorvível de origem orgânica vegetal.

Formado por filamentos de poliéster e fibras longas de algodão entrelaçadas ou

torcidas em proporções variadas de algodão e poliéster, que possibilitam menor

reação tecidual e maior segurança na aproximação dos tecidos. Pode receber um

enceramento especial da superfície, suavizando a passagem pelos tecidos.

Degrada-se com o tempo, principalmente nos seis primeiros meses, permanecendo

encapsulado pelo organismo até sua degradação total que ocorre pelo contato do fio

com líquidos biológicos. Sofre um processo de revestimento com uma mistura

especial de cera. A sutura de algodão é tingida de azul para aumentar a visibilidade

no tecido. Esta sutura também é fornecida nas versões branca e incolor (natural). A

sutura Polycot (algodão Johnson & Jonhson) é esterilizada por Irradiação Gama. A

sutura de algodão desencadeia uma reação inflamatória moderada nos tecidos

durante os primeiros sete dias, sendo encapsulada gradualmente por tecido

conjuntivo fibroso. Os efeitos adversos associados ao uso deste produto incluem a

deiscência da ferida, perda gradual da força tênsil com o decorrer do tempo,

24

infecção, reação inflamatória aguda do tecido e irritação temporária no local da

ferida.3

O fio de seda é um fio não absorvível orgânico de origem animal, obtido a

partir do casulo do bicho da seda (fibroína), multifilamentar (filamentos de seda

torcidos ou trançados para formar um cordão), caracterizado pela sua maleabilidade.

Na sua composição encontram-se 70% de proteínas e 30% de goma. Perde suas

características caso seja esterilizado em autoclave, além de funcionar como corpo

estranho. A seda sofre um processo de enceramento durante sua fabricação,

tornando-se isenta de capilaridade, o que diminui a penetração de microrganismos

entre seus filamentos. É biodegradável em dois anos segundo informação do

fabricante Johnson & Johnson.

Em estudo histológico comparando diversos fios de sutura

monofilamentados e multifilamentados, Lisboa et al. (2006) concluíram que o fio de

seda foi o que apresentou maior potencial inflamatório, tanto nas áreas próximas

como distantes do local de implantação do fio.

O fio de seda, assim como o de algodão, apresenta uma intensa reação

tecidual com resposta imunológica moderada, decrescendo lentamente até o final de

sua absorção, o que ocorre em um período aproximado de dois anos. Isso se faz por

meio de um processo de fagocitose, após perder sua força tênsil (Cutright et al.,

1971; Batista et al., 2002).

O fio de náilon é feito de um material sintético, monofilamentar derivado

de poliamidas (monômero 6,0 e 6,6) que se caracteriza pela elasticidade devido à

sua resistência mecânica. É frequentemente utilizado para a síntese da pele e

3 Informação obtida através do setor de contato ao profissional, da empresa Johnson & Johnson, 2008.

25

produz mínima ou nenhuma reação tecidual. Tem um encapsulamento gradual por

tecido conjuntivo fibroso. É biodegradado a uma taxa de 20% ao ano. Tem as

vantagens de: ser considerado um fio inerte; ter mínima reação tecidual; não

absorver fluidos; não ter capilaridade; baixa aderência bacteriana; baixo coeficiente

de atrito (que permite seu fácil deslizamento pelos tecidos sem rompimentos) sendo

portanto, indicado em suturas de tecidos frágeis e delgados (Cuffari, 1997).

O fio de náilon apresenta uma reação inflamatória bem menos intensa

que os fios naturais, uma vez que sua absorção ocorre principalmente por hidrólise.

O náilon, dentre os fios de sutura convencionais é o que apresenta melhor resposta

biológica, cicatricial e capacidade de coaptação das bordas de uma ferida incisa

(Dourado et al., 2005). A reação tecidual do fio de náilon é mínima durante os

primeiros dias de implantação, decrescendo gradativamente, até seu processo de

encapsulamento pelos tecidos4. O fio de náilon foi unanimemente considerado o fio

de sutura que causou menor resposta inflamatória observada nas proximidades ou à

distância da sutura (Okamoto, Quinto, 1994).

Resumindo-se de maneira mais simplista os fios de sutura estudados,

levando-se em conta o tipo de fio de sutura, sua origem, tempo de permanência nos

tecidos e natureza física, tem-se as informações contidas no quadro 3.

4 Informação obtida através do setor de contato ao profissional, da empresa Johnson & Johnson, 2008.

26

Fios de sutura Origem Tempo de permanência nos tecidos Natureza física

Algodão Orgânica vegetal Não absorvível Multifilamentar

Seda Orgânica animal Não absorvível Multifilamentar

Náilon Sintética Não absorvível Monofilamentar

Quadro 3 - Classificação dos fios algodão, seda e náilon.

Os fios inabsorvíveis orgânicos como o algodão e a seda são

multifilamentares e formados de proteínas naturais, por essa razão podem provocar

maior reação tecidual que os fios inabsorvíveis sintéticos como o fio de náilon

(Hering, 1993).

A biocompatibilidade, em conceituações mais recentes é reportada como

uma resposta inflamatória, que varia entre inexistente e intensa, frente a um corpo

ou objeto não vivo no interior dos tecidos. A biocompatibilidade dos diferentes tipos

de materiais é definida a partir da intensidade do processo inflamatório agudo

inicialmente desencadeado, da presença de resposta antígeno-anticorpo, de

abcessos e de atraso da proliferação fibroblástica cicatricial que resultará no

isolamento do objeto (Laney, Tolman, 1990; Batista et al., 2002).

O comportamento biológico dos fios de sutura é avaliado segundo a

extensão da resposta inflamatória que induzem nos tecidos. Nos primeiros períodos

pós-operatórios, não se pode deixar de considerar a interferência do trauma

ocasionado pelo procedimento cirúrgico, que somando à agressão do corpo

estranho implantado, favorece a reação tecidual mais intensa (Nary Filho et al.,

1997).

27

Os materiais como seda e algodão tem uma estrutura multifilamentar

protéica (de origem animal e vegetal, respectivamente) o que lhes confere maior

possibilidade de aumento na reação inflamatória local, uma vez que o processo de

absorção é celular, ocorrendo por fagocitose dos seus fragmentos por macrófagos e

células gigantes de tipo corpo estranho e que se completa em um período de tempo

muito variável, na dependência do tecido mole onde foi utilizado (Carvalho, 1993).

Fios de origem orgânica são eliminados do organismo por um processo

de fagocitose, por meio de enzimas proteolíticas produzidas pelas células

inflamatórias, por isso provocam uma maior reação inflamatória do que os fios de

origem sintética, que sofrem processo de hidrólise para serem eliminados (Batista et

al., 2002).

2.6 Relação dos fios de sutura com infecções

Na cavidade bucal o material de síntese fica exposto ao meio, com rica

microbiota, composta por tipos de microrganismos bem diversificados e peculiares

ao meio, tornando a área contaminada. Além disso, a saliva torna a cavidade bucal

bastante úmida e propícia à proliferação bacteriana (Santos et al., 2000).

Os microrganismos da cavidade bucal provocam uma resposta tecidual

importante frente aos fios de sutura (Lilly, 1968). A simples presença de materiais de

sutura em uma ferida cirúrgica é conhecida por causar efeitos adversos na condição

tecidual local e aumentar a susceptibilidade à infecção (Katz, Mirelman, 1981).

Os fios de sutura mais utilizados na Cirurgia Buco-Maxilo-Facial são os

fios de náilon, seda e algodão. As propriedades de um fio são extremamente

importantes e se relacionam sempre com o tipo de órgão que sofre síntese. Assim,

28

um fio com alta capilaridade (multifilamentar), poderá ser menos útil em tecidos

expostos a fluidos, como a cavidade oral, pois os fios multifilamentados como o

algodão e a seda, ilustrados nas figuras 4 e 5, apresentam entre seus filamentos,

espaços livres, onde poderia haver um acúmulo de bactérias, que lá se

multiplicariam e ficariam relativamente protegidas da ação dos leucócitos,

favorecendo infecções. Os fios não absorvíveis sintéticos monofilamentares como o

náilon (figura 6) tem demonstrado melhores resultados nesse aspecto. A habilidade

de os tecidos suturados resistirem à infecção varia, dependendo do tipo de material

de sutura implantado (Alexander et al., 1967).

Figura 4 - Imagem em microscopia eletrônica do fio de sutura de algodão. Fonte: Batista et al., 2002. p. 245.

Figura 5 - Imagem em microscopia eletrônica do fio de sutura de seda. Fonte: Batista et al., 2002. p. 245.

29

Figura 6 - Imagem em microscopia eletrônica do fio de sutura de náilon. Fonte: Batista et al., 2002. p. 246.

Ananthakrishnan & Shivam (1992) afirmaram que as características físico-

químicas dos materiais de sutura influenciam diretamente sua capacidade de atrair

bactérias e consequentemente, promover infecção.

Blomstedt et al. (1977) realizaram um estudo experimental, avaliando o

transporte de bactérias e a disseminação de infecções por materiais de sutura. O

estudo in vitro mostrou que bactérias podem se propagar dentro de materiais de

sutura multifilamentados. A disseminação foi correlacionada com a propriedade de

capilaridade do fio de sutura. O transporte bacteriano dentro do fio teve maior

importância na disseminação da infecção do que na superfície do material.

Em estudo de Salomão et al. (1982), material de sutura de algodão foi

utilizado no fechamento de feridas resultantes da extração de pré-molares

superiores. Após quatro dias de implantação, os fios foram removidos e

desintegrados para análise bacteriana. Os resultados mostraram que o fio de

algodão é capaz de servir como veículo de condução de material séptico do meio

bucal para o interior da ferida cirúrgica.

Katz & Mirelman (1981) realizaram um estudo avaliando tanto a

capacidade de aderência bacteriana a fios de sutura, quanto a sua capacidade de

30

causar infecções. A aderência bacteriana foi medida quantitativamente, utilizando

bactérias marcadas radioativamente. A aderência in vitro revelou variações notáveis

na afinidade de bactérias a vários tipos de fios de sutura. O fio de náilon apresentou

a menor taxa de aderência bacteriana em comparação a fios de sutura de seda,

algodão e categute cromado. As taxas de aderência bacteriana nesses outros fios

foram de cinco a oito vezes maiores em comparação ao fio de náilon. Os graus de

infecção encontrados na presença de diferentes tipos de fios de sutura se

correlacionaram com a capacidade de aderência bacteriana. Os resultados do

estudo apóiam a hipótese de que a aderência bacteriana a materiais de sutura

desempenha um papel importante na indução de infecção cirúrgica.

King et al. (1988) afirmaram que os fios de sutura de algodão e os de

seda são os mais frequentemente utilizados em cirurgias dento-alveolares, mas que

esses fios, no entanto, são multifilamentados e por isso, favorecem maior aderência

bacteriana e devem ser evitados em tecidos contaminados.

Oliveira et al. (1985) e Cuffari & Siqueira (1997) afirmaram que os fios de

origem orgânica, como o algodão e a seda, por serem constituídos de proteínas

naturais, geram reação tecidual mais intensa e maior aderência bacteriana por

serem multifilamentados. Por isso não devem ser utilizados em intervenções

cirúrgicas que envolvam incisão, descolamento de retalho e ostectomia, por

promoverem mais infecção em comparação aos fios monofilamentares.

O fio de algodão, por ser multifilamentar, constituído de celulose com alto

grau de absorção, facilita o acúmulo de fluidos, os quais constituem um meio

propício ao desenvolvimento microbiano (Soares et al., 2001). Lilly (1968) salientou

as propriedades absorventes do fio de sutura de algodão, que podem facilitar a

31

penetração de microrganismos no interior da ferida cirúrgica através da sutura e

produzir reações inflamatórias locais e infecção.

Liedke et al. (1975) avaliando os fios de algodão, seda, linho, poliéster,

categute e náilon, empregados em feridas de extração dental, constataram que o

algodão foi aquele que apresentou maior número de colônias bacterianas e que a

intensidade da contaminação interferia diretamente na cicatrização dos tecidos.

O fio de seda transmite 74% de bactérias para o interior da ferida. Apesar

disso, ainda é bastante utilizado por causa do seu baixo custo e do seu fácil

manuseio (Santos, Machado, 2001).

Banche et al. (2003) realizaram estudo comparando a aderência

bacteriana a diversos fios de sutura utilizados em pacientes que se submeteram a

cirurgias odontológicas. Os autores operaram 60 pacientes, divididos aleatoriamente

em cinco grupos de doze. Em cada grupo, o fio de seda foi utilizado na região

operada em associação com outro fio para comparar a colonização bacteriana. Os

fios utilizados, além do seda, foram Supramid, Synthofil, Ethibond Excel, Ti-cron e

Monocryl. Após oito dias de pós-operatório, os fios foram removidos e os

microrganismos foram isolados, contados e identificados por meio de atividade

enzimática e fermentação de açúcares. Em todos os 60 casos, as suturas

mostraram-se mais contaminadas nos fios multifilamentados não absorvíveis. A

carga microbiana foi significantemente menor quando o fio absorvível

monofilamentado Monocryl foi utilizado. Uma quantidade maior de bactérias foi

encontrada em fios não absorvíveis do que nos absorvíveis e foram encontradas

quase duas vezes mais bactérias anaeróbias nos fios não absorvíveis. Os autores

concluíram que as bactérias aderem com afinidade diferente a vários tipos de fios de

sutura. Os autores também concluíram que a colonização por patógenos nos fios de

32

sutura leva à recomendação de que as suturas devem ser removidas o mais

precocemente possível após a cirurgia ser realizada, para eliminar ou mesmo limitar

os reservatórios de patógenos orais.

Ananthakrishnan & Shivan (1992) realizaram um estudo comparando in

vitro, a aderência bacteriana a fios de seda e algodão. Os autores avaliaram a

aderência bacteriana in vitro aos fios de sutura de algodão e seda por

Staphylococcus aureus e Escherichia coli, microrganismos comumente encontrados

em infecções pós-operatórias. Os fios de sutura foram incubados e as contagens

bacterianas realizadas após 20, 60, 120 e 180 horas de incubação. As contagens

bacterianas foram então comparadas nesses intervalos. O resultado encontrado foi

que a aderência bacteriana por ambos microrganismos em todos os intervalos de

tempo foi significantemente maior nos fios de seda do que nos fios de algodão,

exceto por Staphylococcus aureus após decorridas 60 horas de incubação. Os

autores afirmaram que a contagem bacteriana para cada material de sutura

aparentemente é uma propriedade intrínseca do material e que não varia com a

concentração bacteriana da inoculação inicial.

Otten et al. (2005) realizaram estudos in vivo e in vitro, comparando a

colonização bacteriana em diferentes tipos de fios de sutura absorvíveis e não-

absorvíveis monofilamentados, utilizados em cirurgia dento-alveolar. Para o estudo

in vivo, as suturas foram utilizadas em 11 pacientes que se submeteram a cirurgias

orais. Após oito dias de pós-operatório, as suturas foram removidas e as bactérias

aderidas foram isoladas e identificadas por método bioquímico, morfológico, de

susceptibilidade à antibióticos e cromatografia gasosa. A colonização foi estudada

por microscopia eletrônica. A quantidade de bactérias aderidas aos fios absorvíveis

foi significantemente menor do que nos fios não absorvíveis.

33

Blomstedt et al. (1977) estudaram a influência da capilaridade de fios de

sutura multifilamentados na ação antibacteriana de células inflamatórias em feridas

infectadas por Staphylococus aureus, comparando fios de algodão e seda. Por meio

de microscopia eletrônica foram detectadas bactérias entre os filamentos dos dois

materiais. Estudos bacteriológicos realizados após o início da atividade das células

inflamatórias, mostraram que as bactérias foram eliminadas mais rapidamente no fio

de seda que no fio de algodão. Os autores concluíram que as bactérias que estão

nos interstícios dos materiais multifilamentados e protegidos da atividade fagocitária

dos leucócitos, podem manter e prolongar uma infecção. Katz & Mirelman (1981),

em trabalho comparando a aderência de bactérias a fios de sutura, concluíram que a

aderência bacteriana a materiais de sutura exerce um papel significante na indução

de infecção cirúrgica e que o grau de infecção é diretamente proporcional às

características que os materiais de sutura possuem de aderir bactérias.

Passeri (1982) concluiu clinicamente que a poliglactina 910 (Vicryl) por

ser um fio monofilamentar sintético, não favorece a aderência de resíduos, não

desencadeando assim, processo inflamatório e infeccioso.

Procedimentos odontológicos como a exodontia, geram bacteriemias, que

são definidas como a presença de bactérias na corrente sangüínea, podendo ser

transitórias, intermitentes ou contínuas. A bacteriemia por si só pode não estar

implicada em um agravo clínico à saúde, o que não ocorre, por exemplo, em

pacientes com risco de desenvolver endocardite infecciosa.

Um estudo de Gayotto et al. (1987) mostrou que em cirurgias

odontológicas o simples ato de remoção da sutura pode desencadear uma

bacteriemia. Foram constatadas hemoculturas positivas em 50% dos casos

estudados. Esse estudo sinaliza para um risco ainda maior ao paciente do que a

34

infecção local causada pelos fios de sutura: a infecção pode ser disseminada por via

hematogênica. Em estudo similar, King et al. (1988) estudaram a incidência de

bacteriemias após a remoção de suturas intra-orais em 20 pacientes submetidos a

extração dental e obtiveram hemoculturas positivas em 5% dos casos. O

microrganismo isolado foi o Peptosreptococcus intermedius, uma espécie anaeróbia

de estreptococos, sugerindo a origem bucal.

Giglio et al. (1992) avaliando a incidência de bacteriemias após a

remoção de suturas intra-orais obtiveram hemoculturas positivas em 16% dos 25

casos estudados. Ao avaliarem a incidência de bacteriemias provocadas por apenas

microrganismos anaeróbios, obtiveram hemoculturas positivas em 6% de 17

pacientes. Esses autores não observaram, no entanto, qualquer relação entre

bacteriemia e evidência clínica de sangramento no momento da remoção da sutura.

Esse achado torna-se importante uma vez que é sabido haver relação entre

bacteriemia de origem dental e endocardite infecciosa (Soares et al., 2001). A

associação cardiológica americana (American Heart Association - AHA) preconiza

que qualquer procedimento odontológico que produza um sangramento “significante”

tem o potencial de introduzir bactérias da cavidade oral na corrente sanguínea e

como tal, requer profilaxia antibiótica, porém exclui a necessidade dessa profilaxia

no caso de remoção de suturas (Dajani et al., 1997; Wilson et al., 2007).

King et al. (1988) chegaram a sugerir a necessidade de profilaxia

antibiótica previamente à remoção de suturas em pacientes de maior risco como os

portadores de válvulas cardíacas ou aqueles com história anterior de endocardite

infecciosa, devido à contaminação superficial dos fios e a possibilidade de transporte

bacteriano para o interior da ferida cirúrgica. Giglio et al. (1992) concordaram com a

35

opinião de King et al. (1988) e consideraram pacientes de maior risco como

candidatos a profilaxia antibiótica.

Tais estudos sugerem a forte relação entre a aderência bacteriana aos

fios de sutura, transporte bacteriano para o interior da ferida cirúrgica e conseqüente

bacteriemia gerada por esse transporte bacteriano. Esse fenômeno ocorre nos fios

multifilamentares (como os fios de seda e algodão) devido à sua capilaridade.

2.7 Efeito da anti-sepsia

Embora os fios de sutura empregados rotineiramente em cirurgia bucal

possam favorecer o acúmulo e crescimento bacteriano, há poucos trabalhos na

literatura relatando a preocupação com a anti-sepsia da ferida cirúrgica durante o

período pós-operatório e antes de sua remoção (Soares et al., 2001).

A anti-sepsia com soluções bucais após o procedimento cirúrgico tem se

mostrado útil no que diz respeito ao crescimento bacteriano nos fios de sutura.

Assim, Salomão et al. (1982) avaliaram o efeito da anti-sepsia intra-oral,

empregando o cloreto de cetilpiridínio associado ao peróxido de hidrogênio, sobre o

crescimento bacteriano no fio de sutura de algodão. O método avaliado consistia de

duas atomizações da cavidade bucal com de cloreto de cetilpiridínio a 50,0%,

intercaladas por limpeza das faces dentais com cotonetes embebidos em peróxido

de hidrogênio a 3,0%. Os resultados obtidos evidenciaram que a anti-sepsia da

cavidade oral, realizada previamente à retirada da sutura, reduziu em até 77,1% o

número de microrganismos encontrados nos fios de sutura.

Soares et al. (2001) avaliaram o efeito da anti-sepsia da ferida cirúrgica

alveolar com clorexedina 0,012% e 0,2% sobre o crescimento bacteriano em fios de

36

sutura de algodão. Os resultados evidenciaram que todos os fios de sutura se

apresentaram contaminados por estreptococos, antes e após a anti-sepsia da ferida

cirúrgica. A análise dos resultados obtidos permitiu concluir, no entanto, que a anti-

sepsia reduziu o número de estreptococos isolados dos fragmentos de fios de

sutura.

Okamoto et al. (2002) fizeram um estudo avaliando o uso de PVPI tópico

sobre as bactérias que podem estar aderidas aos fios multifilamentares utilizados em

suturas de mucosa após extração dental. Foi realizada anti-sepsia da mucosa

gengival com PVPI, a extração foi realizada e o alvéolo suturado com fio de

poliéster. Após 72 horas a mesma anti-sepsia foi realizada e o fio removido e

enviado para laboratório de Microbiologia para avaliação de crescimento de

bactérias aeróbicas e anaeróbicas. Num segundo grupo, os procedimentos foram

idênticos, a não ser a anti-sepsia que foi simulada com soro fisiológico. Os

resultados obtidos indicaram que o emprego do PVP-I ocasionou uma diminuição

significativa da contaminação bacteriana na superfície do fio de sutura. Possibilitou

ainda, uma neo-formação fibroblástica e capilar mais precoce no alvéolo dental.

Simmons et al. (1990) relataram que a aplicação de clorexedina a 0,2%

antes do tratamento odontológico, reduz a severidade da bacteriemia após o

tratamento.

Os trabalhos citados servem para permitir uma observação da literatura

pertinente ao tema pesquisado neste estudo.

37

3 PROPOSIÇÃO

Esse trabalho se propôs a:

a) avaliar os fios de sutura mais comumente utilizados em cirurgia oral

quanto à sua capacidade de aderir microrganismos em sua superfície e

nos seus interstícios;

b) determinar qual dos fios estudados causa mais contaminação local

(acúmulo e desenvolvimento bacteriano);

c) determinar qual fio de sutura, dentre os estudados, se aproxima do

conceito de fio ideal, no que diz respeito a colonização bacteriana,

sendo indicado para as cirurgias odontológicas.

38

4 MATERIAIS E MÉTODOS

Após a aprovação do projeto deste estudo pelo Comitê de Ética em

Pesquisa, foram selecionados 90 pacientes que se submeteram a cirurgias para

remoção dos terceiros molares superiores e inferiores inclusos. Todos os pacientes

eram normosistêmicos, não faziam uso de medicação nem realizavam bochechos

com solução anti-séptica diariamente. Foram solicitados exames sanguíneos

complementares (hemograma completo, coagulograma e glicemia em jejum de 12

horas) para todos os pacientes. Os fatores excludentes do estudo foram: pacientes

fumantes, exames complementares alterados, doença pré-existente, idade abaixo de

18 e acima de 50 anos.

Os pacientes selecionados foram convocados, sendo-lhes indagado sobre

a possibilidade de participar do estudo, ressaltando que a colaboração deveria ser,

antes de tudo, voluntária e que um termo de consentimento livre e esclarecido

deveria ser assinado. A partir da resposta positiva do paciente era marcada a data

da cirurgia planejada.

Todos os pacientes convocados necessitavam de remoção dos terceiros

molares superiores e inferiores inclusos, com base em exames clínicos e de

radiografias panorâmicas.

Os pacientes convocados foram agendados pelo Departamento de

Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial do Hospital Uniclinic para a realização

da cirurgia propriamente dita. Todos os pacientes já haviam passado por uma

anamnese prévia e seus dados lançados no Sistema Integrado de Anamnese (SIA).

Os dados e informações contidos na anamnese previamente preenchida foram

39

confirmados com o paciente. Uma hora antes do procedimento, foi administrado um

comprimido de 4mg de dexametasona (Decadron) via oral. O operador, o auxiliar e o

paciente foram preparados dentro do protocolo de assepsia, anti-sepsia e

esterilização.

As cirurgias ocorreram após anti-sepsia intra-oral com bochecho de

clorexedina a 0,012% por 60 segundos e extra-oral com clorexidina gel a 0,02%. O

anestésico local utilizado foi a Articaína 1:100.000 (com epinefrina). Os 90 pacientes

perfizeram um total de 360 dentes removidos, sendo que em 121 desses, foi

necessário realizar odontossecção e/ou ostectomia. Nenhuma intercorrência foi

observada em todos os casos.

As feridas operatórias foram ocluídas por sutura interrompida, formada

por três nós completos, isto é, cada nó completo era composto de duas partes ou

porções: a primeira um nó de hemostasia e a segunda um nó de fixação ou de

arremate. Tanto o nó de hemostasia como o de arremate foram do tipo nó de

cirurgião, que por ser realizado com duplo entrecruzamento das pontas do fio

confere maior fixação ao mesmo.

Sendo usada a sutura interrompida, composta por três pontos, cada ferida

foi suturada com os três fios em estudo: náilon na região distal da incisão, seda na

região intermediária e algodão na região mesial, isto é, próximo ao segundo molar.

Utilizou-se a ordem oposta para o outro lado operado.

Os fios utilizados foram o Mononylon 4-0 Ethilon (figuras 7 e 8), a seda

4-0 Ethicon (figuras 9 e 10) e o algodão 2-0 Ethicon (figuras 11 e 12) fabricados

pela Johnson & Johnson.

40

Figura 7 - Fio de sutura mononylon Ethilon.

Figura 8 - Fio de sutura não absorvível de náilon (Ethilon - Johnson & Johnson).

Figura 9 - Fio de sutura seda Ethicon.

Figura 10 - Fio de sutura cirúrgico não absorvível de seda (Silkpoint -

Johnson & Johnson).

41

Figura 11 - Fio de sutura algodão Ethicon.

Figura 12 - Fio de sutura cirúrgico não absorvível de algodão (Polycot

- Johnson & Johnson).

Segundo informação do fabricante, o calibre do fio de algodão usado era

o que mais se aproximava aos demais estudados, embora a numeração fosse

diferente5.

A todos os pacientes foram prescritos: amoxicilina 500 mg de oito em oito

horas por sete dias (Amoxil); anti-inflamatório cetoprofeno 150 mg uma vez ao dia

por quatro dias (Bi-Profenid); analgésico dipirona, 30 gotas de oito em oito horas

por quatro dias (Lisador) e bochechos com clorexedina a 0,02% três vezes ao dia,

5 Informação obtida através do setor de contato ao profissional, da empresa Johnson & Johnson, 2008.

42

iniciando-os apenas no segundo dia após a cirurgia. Receberam folhetos

explicativos de recomendações pós-operatórias, assim como foram orientados

oralmente sobre as condutas pós-operatórias e agendados para retornar ao

Departamento após sete dias da cirurgia para remoção das suturas.

Figura 13 - Sutura da ferida cirúrgica com os fios de náilon, seda e algodão.

Decorridos sete dias do ato cirúrgico, foram removidas as suturas com

pinça clínica e tesoura estéreis. Os fragmentos foram separados em duas porções: a

que estava exposta ao meio bucal e a que estava na região interna dos tecidos.

Foram encaminhados separadamente para o laboratório, acondicionados em meio

de cultura de tioglicolato, para os procedimentos de rotina, contagem e tipagem de

bactérias (análises quantitativa e qualitativa) e susceptibilidade a antibióticos mais

utilizados para cirurgias de remoção de dentes inclusos (ciprofloxacino, clindamicina,

eritromicina, gentamicina, penicilina G, tetraciclina, vancomicina, cefalexina e

amoxicilina).

Após sete dias, o Laboratório de Análises Clínicas São Lucas (Fortaleza-

CE) encaminhou os resultados das culturas e os dados foram lançados em planilha

43

desenvolvida para esse estudo, na qual constava apenas um número, de forma a

resguardar a identidade do paciente.

Foram estudados os fios de náilon, seda e algodão, identificando o lado

operado (direito ou esquerdo) e o arco dental (superior ou inferior). Os dados (tipo

de fio, microrganismos encontrados na região externa e interna do fio, resistência e

sensibilidade a antibióticos e crescimento bacteriano) eram registrados na planilha à

medida que eram entregues pelo laboratório.

De acordo com a metodologia utilizada, foram analisadas 2160 amostras

de fios de 90 pacientes que se submeteram a cirurgias para remoção de terceiros

molares inclusos e impactados superiores e inferiores, realizando-se análises

quantitativa e qualitativa bacteriana dos três diferentes tipos de fios utilizados,

levando-se em conta sua posição (se medial, intermediária ou distal na ferida

cirúrgica) e localização (se superior ou inferior). Foi avaliado se nas amostras que

apresentavam contaminação houve também, crescimento bacteriano nos interstícios

dos fios e se a contaminação se deu apenas na região do fio que ficava exposta ao

meio bucal, na região interna dos tecidos ou em ambas as localizações.

44

5 RESULTADOS

Resultados da análise microbiológica dos fios retirados após sete dias de

permanência das suturas na cavidade bucal são apresentadas na tabela 1.

Tabela 1 - Resultados da contaminação das porções externa e interna dos fios de sutura após sete dias de permanência nos tecidos.

Fio Contaminação externa Contaminação interna

Náilon 196 (54,4%) 0 (0,0%)

Seda 360 (100,0%) 210 (58,3%)

Algodão 360 (100,0%) 295 (81,9)%

Verifica-se por essa tabela que o fio de náilon, em todas as amostras

apresentou menor grau de contaminação bacteriana em sua superfície (54,4%) que

os demais fios, não permitindo o crescimento bacteriano na parte sepultada da

sutura em nenhuma amostra mesmo após sete dias de pós-operatório.

Em 82,2% das amostras estudas dos fios de seda houve crescimento

bacteriano em seus interstícios. A maior contaminação foi na parte externa do fio,

atingindo 100% deles. Na porção do fio sepultada no interior dos tecidos a

contaminação atingiu 58,3% das amostras, como ilustrado no gráfico 1.

45

S E DA

41 ,7%

58,3%

N Ã O C O N T A MIN A D A S C O N T A MIN A D A S

Gráfico 1 - Contaminação interna das amostras de seda.

Todas as amostras externas (100%) dos fios de algodão também

apresentaram contaminação e esse material foi aquele que mostrou maior índice de

crescimento bacteriano nos seus interstícios (91,3% dos casos). Quanto à

contaminação da porção interna, no caso do algodão esse valor atingiu 81,9% das

amostras, como ilustrado no gráfico 2.

Gráfico 2 - Contaminação interna das amostras de algodão.

O crescimento bacteriano ao longo dos sete dias de permanência das

suturas na cavidade oral foi negativo no caso dos fios de náilon e atingiu 82,2% (296

46

casos) na seda. O maior crescimento foi observado nas suturas com algodão,

totalizando 329 casos ou 91,4%. Esses resultados estão representados no gráfico 3.

Gráfico 3 - Crescimento bacteriano ao longo de sete dias, em número de colônias

bacterianas por campo.

O resultado da análise quantitativa da contaminação externa dos

fragmentos dos fios de algodão tiveram uma média de 1369 x 80 x 10�¹, com

valores máximos e mínimos de 1763 x 80 x 10�¹ e 975 x 80 x 10�¹,

respectivamente, tendo a maior quantidade de colônias bacterianas por campo.

O resultado da análise quantitativa da contaminação externa para as

amostras dos fragmentos dos fios de seda tiveram uma média de 1221 x 80 x 10�¹,

com valores máximos e mínimos de 1584 x 80 x 10�¹ e 858 x 80 x 10�¹,

respectivamente, obtendo valores intermediários em quantidades de colônias

bacterianas por campo em relação aos outros fios estudados.

O resultado da análise quantitativa da contaminação externa para as

amostras dos fragmentos dos fios de náilon tiveram uma média de 136 x 80 x 10�¹,

com valores máximos e mínimos de 186 x 80 x 10�¹ e 18 x 80 x 10�¹,

47

respectivamente, obtendo as menores contagens de bactérias por campo dentre os

três fios em estudo.

A análise qualitativa revelou que as bactérias mais comumente

encontradas aderidas às amostras foram: Staphylococcus aureus, presente na naso-

faringe, Escherichia coli, presente no trato digestivo e Streptococcus mutans,

presente na placa bacteriana (gráfico 4). Tais microrganismos são conhecidos por

induzirem infecção pós-operatória em cirurgias dento-alveolares. A análise também

revelou que bactérias aderem com afinidades diferentes aos tipos de fios de sutura.

Aos fios de algodão aderiram cocos Gram (+), bacilos Gram (+), bacilos Gram (-) e

algumas formas de espiroquetas. Aos fios de seda, aderiram cocos Gram (+) e

bacilos Gram (+) em grande quantidade. Ao fio de náilon aderiram cocos Gram (+),

cocos Gram (-) e bacilos Gram (+), como exposto no gráfico 5.

Gráfico 4 - Estudo comparativo da presença de Escherichia coli, Staphylococcus aureus e Streptococcus mutans aderida aos fios de náilon, seda e algodão em número de colônias por campo.

48

Gráfico 5 - Afinidade aos diferentes microrganismos em número de colônias.

Em nenhuma amostra foram identificadas bactérias resistentes aos

antibióticos mais comumente utilizados para cirurgias de remoção de dentes

inclusos. Os antibióticos testados foram: ciprofloxacino, clindamicina, eritromicina,

gentamicina, penicilina G, tetraciclina, vancomicina, cefalexina e amoxicilina.

49

6 DISCUSSÃO

O planejamento cuidadoso do procedimento cirúrgico envolve a escolha

do material de sutura para o fechamento da ferida operatória (Batista et al., 2002). A

seleção de um material de sutura específico requer uma avaliação do tempo de

permanência do material, promovendo o fechamento da ferida e a tensão necessária

durante esse tempo (Edwab, 1995; Batista et al., 2002). Os objetivos da síntese,

último passo de uma cirurgia, são: aproximação das bordas das feridas cirúrgicas;

hemostasia final da área; impedimento da ocorrência de espaços vazios entre os

tecidos, reduzindo assim o acúmulo de exsudatos; contribuir para a formação e

manutenção do coágulo sangüíneo, evitando a infecção do mesmo, diminuir a dor

pós-operatória e evitar a penetração de corpos estranhos no interior da ferida, que

podem infectar ou lesar o coágulo. Pode-se com isso concluir o ato cirúrgico de

maneira menos traumática possível, reduzindo o processo inflamatório e de

reparação (Batista et al., 2002; Lisboa, 2006).

A síntese em cirurgias bucais possui diferentes características em relação

às demais áreas do organismo por serem permanentemente banhadas pela saliva,

com microbiota específica. O meio úmido é propício à proliferação bacteriana.

O fato de o fio de sutura ficar exposto ao meio bucal, associado à reação

inflamatória ocasionada por suas características próprias, somado à presença de

microrganismos que atingem a parte interna da ferida cirúrgica pela capilaridade do

material de sutura, pode ser decisivo no que diz respeito ao fio de sutura causar

infecção.

50

Com efeito, a parte dos fios que ficava internamente nos tecidos

(contaminação interna) dos fragmentos coletados das amostras dos fios de algodão,

estava contaminada em 81,9% dos casos, sugerindo o transporte bacteriano pelo

fenômeno da capilaridade do meio bucal para o interior da ferida cirúrgica.

Assim, de acordo com Tocci & Kuga (1991), o fio de sutura assume

importante papel no processo de reparo, por constituir-se uma via de comunicação

do interior da ferida com o meio externo.

Os fios de sutura são conhecidos por potencializar o desenvolvimento de

infecções em feridas infectadas (Katz, Mirelman, 1981). As cirurgias realizadas na

cavidade oral são classificadas pela Agência Nacional de Saúde (ANS) como

potencialmente contaminadas, por se tratarem de tecidos com microbiota própria. A

própria ANS, no entanto, não recomenda a utilização de antimicrobianos profiláticos

quando se tratar de procedimentos cirúrgicos restritos à cavidade oral, pois na

relação custo-benefício, o uso de antibióticos poderia ser mais maléfico ao

organismo do que traria de benefícios.

A contaminação das suturas inicia-se imediatamente após a implantação

do fio na cavidade oral. A reação ao fio propriamente dita aparece entre o segundo e

o sétimo dia após sua implantação (Hering, 1993). Baseado neste achado da

literatura, neste estudo as avaliações clínicas e microbiológicas foram realizadas no

sétimo dia pós-operatório.

A literatura mostra a superioridade dos fios sintéticos sobre aqueles de

origem orgânica sob os aspectos de reação tecidual, aderência bacteriana,

coeficiente de atrito, resistência tênsil, capilaridade e absorção de fluidos. Dentre os

fios sintéticos, o de náilon é o que apresenta melhor biocompatibilidade, por ser

virtualmente inerte (Carvalho, Okamoto, 1987).

51

As características ambientais da cavidade oral, tais como alta umidade,

temperatura relativamente constante (34 a 36°C), pH próximo da neutralidade e

disponibilidade de nutrientes, permitem o estabelecimento de uma microbiota

altamente complexa, composta por cerca de 500 grupos bacterianos que habitam as

diversas áreas da boca. A cavidade oral é um sistema de crescimento aberto, no

qual só se estabelecem microrganismos que têm capacidade de aderência às

estruturas existentes ou que tenham a capacidade de retenção nessas estruturas.

No entanto, a cavidade oral tem diferentes ecossistemas presentes, consoante a

localização, as características físicas, químicas, nutricionais e, obviamente, os

microrganismos que a constituem. O ecossistema com maior quantidade de

microrganismos é a placa bacteriana. A microbiota da cavidade oral compreende

bactérias, fungos, protozoários, micoplasmas e vírus.

Neste estudo encontrou-se em todos os fios estudados (com exceção de

algumas amostras de fios náilon), microrganismos existentes na microbiota normal

da cavidade bucal aderidos ao fio: cocos Gram (+), bacilos Gram (+) e Gram (-). Katz

& Mirelman (1981) estudaram a aderência de bactérias a diferentes fios de sutura, e

chegaram a conclusão que o grau de infecção é correlacionado com suas

propriedades de facilitar a aderência de bactérias: quanto mais atuante essa

propriedade, maior o grau de infecção obtido.

A literatura descreve os fios multifilamentares como os que desencadeiam

maior reação inflamatória e disseminação de infecções, o que está de acordo com

os achados desta pesquisa, no caso dos fios de algodão e seda, que por serem

multifilamentados, permitiram uma grande aderência bacteriana à suas superfícies,

além de permitirem o transporte bacteriano para dentro da ferida cirúrgica, o que

pode gerar infecção.

52

Blomsteld et al. (1977) realizaram um estudo in vitro sobre o transporte de

bactérias e a capacidade de disseminação de infecções por materiais de sutura. Seu

experimento mostrou que bactérias podem se propagar dentro de fios de sutura

multifilamentares. Os autores chegaram à conclusão que o transporte bacteriano

pelos fios multifilamentados tem uma importância significante para a disseminação

de infecções. A disseminação foi correlacionada com a propriedade de capilaridade

dos fios.

Estudos de Lilly (1968) concluíram que os fios monofilamentares são os

que apresentam os resultados mais satisfatórios no que diz respeito a contaminação

dos planos superficial e profundo, por não permitir o fenômeno da capilaridade,

dificultando o acúmulo e difusão de bactérias para dentro dos tecidos suturados,

resultando numa reação inflamatória menos intensa.

Os microrganismos da cavidade oral provocam uma resposta tecidual

importante frente aos fios de sutura (Lilly, 1968) e mostram capacidade de

disseminação de infecções (James, Macleod, 1961), devido à possibilidade de sua

penetração no trajeto seguido pelo fio, especialmente nos fios multifilamentados, que

facilitam a absorção microbiana por processo de capilaridade. Sob este aspecto, os

fios sintéticos são mais favoráveis, determinando, geralmente, uma fase inflamatória

de pequena intensidade e curta duração (Carvalho, Okamoto, 1987).

Sob o ponto de vista biológico, os fios monofilamentares têm

demonstrado melhores resultados que os multifilamentados (Alexander et al., 1967).

O fio de náilon é um material que permanece estruturalmente inalterado

por muito tempo, tendo melhor desempenho que os outros fios estudados pelo fato

de apresentar capilaridade muito baixa (por ser monofilamentar), dificultando o

acúmulo de secreções que se constituem um meio propício para o desenvolvimento

53

de microrganismos. Além de apresentar vantagens quanto à capilaridade e absorção

de fluidos e por ter um baixo coeficiente de atrito, o fio de náilon provoca uma reação

inflamatória de pequena extensão e por tempo limitado. Sem dúvida, este fato

influencia decisivamente a fase de cicatrização da ferida, acelerando sobremaneira a

proliferação fibroblástica observada no início do processo de cicatrização (Santos et

al., 2000).

Os resultados apresentados neste estudo demonstram que o fio de náilon

reteve menor quantidade de bactérias aderidas à superfície, no período estudado de

sete dias, e em alguns casos, apresentando até mesmo ausência de bactérias

aderidas. Eles confirmaram a afirmação de Katz & Mirelman (1981) de que o fio de

náilon é aquele que menos permite aderência bacteriana a sua superfície.

Bactérias mostram diferentes afinidades quanto à capacidade de

aderência a vários tipos de fios de sutura (Katz, Mirelman, 1981). Dentre os

microrganismos encontrados no fio de náilon, observou-se predomínio de bacilos

Gram (+). O fio de algodão foi o que permitiu a aderência de maior quantidade de

microrganismos do tipo cocos Gram (+), bacilos Gram (-) e Gram (+) e foi o que mais

absorveu microrganismos, permitindo crescimento bacteriano nos seus interstícios.

O fio de seda em todos os aspectos teve desempenho intermediário no que diz

respeito à aderência e desenvolvimento bacteriano nos seus interstícios. Essa maior

aderência bacteriana aos fios de algodão e seda e desenvolvimento bacteriano nos

interstícios desses fios deve-se ao fato de os mesmos serem multifilamentares, o

que não se verifica nas amostras de fio de náilon, que é monofilamentar e onde a

aderência de microrganismos foi quantitativamente bem inferior a dos fios de seda e

algodão (Lilly, 1968).

54

7 CONCLUSÃO

De acordo com a metodologia empregada e análise dos resultados

obtidos, pode-se concluir:

a) o fio de náilon foi o material que permitiu menor aderência bacteriana

na sua superfície e interstícios, seguido dos fios de seda e algodão;

b) o fio de algodão foi o material que mais permitiu contaminação local,

crescimento e desenvolvimento bacteriano em sua superfície e

interstícios;

c) o fio de náilon, foi aquele que mais se aproximou do conceito de fio

ideal, no que diz respeito a contaminação bacteriana, por não facilitar

aderência de microrganismos e não permitir transporte bacteriano

para o interior da ferida cirúrgica.

55

REFERÊNCIAS6

Alexander JW, Kaplan JZ, Altemeier WA. Role of suture materials in the development of wound infection. Ann Surg. 1967 Feb;165(2):192–9.

Ananthakrishnan RS, Shivam S. Bacterial adherence to cotton and silk sutures. Natl Med J India. 1992;5(5):217-8.

Banche G, Roana J, Mandras N, Amasio M, Gallesio C, Allizond V et al. Microbial Adherence on Various Intraoral Suture Materials in Patients Undergoing Dental Surgery. J Oral Surg. 2003;65(8):1503-7.

Batista FC, Batista J. Eraldo L. Fronza BR. Características microscópicas de superfície de biocompatibilidade dos fios de sutura mais utilizados em cirurgia bucal. Rev Bras Cir Implant. 2002 jul-set;9(35):243-9.

Blomstedt B, Osterberg B, Bergstrand A. Suture material and bacterial transport. An experimental study. Acta Chir Scand. 1977;143(2):71-3.

Brandão GS. Suturas - instrumental - material - tipos de nós - métodos de sutura e técnicas. Sel Odontol. 1955;10(55):14-39.

Carvalho ACP, Okamoto T. Cirurgia Bucal: Fundamentos Experimentais Aplicados à Clínica. São Paulo: Panamericana; 1987.

Carvalho VO. Introdução ao comportamento biológico dos fios de sutura. Enfoque Atualização Científica. 1993 jul-set;20(3):20-2.

Castro, HL, Della Bona A, Ávilla VJB. Propriedades físicas dos fios de sutura usados na odontologia. Cienc Odontol Bras. 2007 abr-jun;10 (2):85-90.

Cuffari L. Considerações gerais em odontologia dos fios de sutura. J Bras Odontol Clín. 1997;1(1):43-7.

Cuffari L, Siqueira JTT. Suturas em cirurgia oral e implantodontia. Rev Bras Implant. 1997 jul-ago;3(4):12-7.

Dajani AS, Taubert KA, Wilson W, Bolger AF, Bayer A, Ferrieri P et al. Prevention of bacterial endocarditis: recommendations by the American Heart Association. J Am Dent Assoc. 1997 Aug;128:1142-51.

Dourado E, Fernandes TCA, Feitosa EF, Lopes MJP. Análise comparativa entre suturas convencionais e adesivos à base de 2-octil-cianocrilato: revisão de literatura. Rev Cir Traumatol Buco-Maxilo-Fac. 2005 jan-mar;5(1):15-20.

Edwab RR. Choosing suture materials and needles. Dent Econ. 1995 Aug;2(2)78-9.

Fatureto MC, Teixeira VPA. Propriedades dos fios de sutura. Bases técnicas e teóricas de fios e suturas. São Paulo: Roca; 1993.

6 De acordo com o Manual de Normalização para Dissertações e Teses do Centro de Pós-Graduação CPO São Leopoldo Mandic, baseado no estilo Vancouver de 2007, e abreviatura dos títulos de periódicos em conformidade com o Index Medicus.

56

Gayotto MV, Santos MAA, Gregory C. Bacteriemias transitórias por microrganismos anaeróbios, pós-remoção de fios de sutura. Rev Odontol Univ São Paulo. 1987 July-Sept;1(3):52-62.

Giglio JA, Rowland RW, Dalton HP, Laskin DM. Suture removal-induced bacteremia: a possible endocarditis risk. J Am Dent Assoc. 1992 Aug;123(8):65-70.

Hering FLO, Gabor S, Rosenberg D. Bases técnicas e teóricas de fios de sutura. São Paulo: Roca; 1993.

Hermann JB. Tensile strength and knot security of surgical suture materials. Am Surg. 1971 Apr;37(4):209-217.

James RC, Macleod CJ. Induction of staphylococcal infections in mice with small inocula introduced on sutures. Br J Exp Pathol. 1961 June;42:266-77.

Katz SIM, Mirelman D. Bacterial adherence to surgical sutures. Ann Surg. 1981;194:35-41.

King RC, Crawford BA, Snall EW. Bacteremia following intraoral suture removal. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1988 Jan;65(1):23-28.

Liedke ED, Santos JOS, Carvalho MS. Fios de sutura e presença de placa microbiana. RGO. 1975 abr-jun;23(2):105-6.

Lilly GE. Reaction of oral tissues to suture materials. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1968 July;26(1):128-33.

Lilly GE. Reaction of oral tissues to suture materials. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1972 Jan;33(1):152-7.

Lisboa ALP, Lowczyc DJ, Sendyk WR. Estudo comparativo das reações teciduais da gengiva humana, frente a diferentes fios de sutura absorvíveis. Implant News. 2006 nov-dez;2(6):603-9.

Nary Filho H, Padovan LEM, Ribeiro Júnior PD, Okamoto T. Estudo comparativo da resposta tecidual frente a fios de sutura de catgut, poliglactina 910 e poliglecaprone 25 em tecido subcutâneo de ratos. BCI. 1997 jan-mar;4(1):35-45.

Okamoto T, Gaetti E, Junior J, Tanaka RA, Filho OM. Influência da antissepsia com PVP-I sobre o crescimento bacteriano em suturas com fio de poliéster. Estudo microbiológico e histomorfológico em ratos. Arqui Ciênc Saúde Unipar. 2002 maio-ago;6(2):93-7.

Okamoto T, Quinto CA. Healing process of the gengival mucosa and dental alveolus following tooth extraction and suture with polyglycolic acid and polyglactin 910 threads. Comparative histomorphologic study in rats. Braz Dent J. 1994;5(1):35-43.

Okamoto T, Quinto CA. Reação da mucosa gengival e alvéolo dental após exodontia e sutura com fios de poliéster siliconizado e polibutester: estudo microscópico comparativo em ratos. Rev Cienc Odontol. 2002 jul-dez;5(5):97-104.

Okamoto T, Gabrielli MFR, Gabrielli MAC. Influence of different types of non-resorbable suture material on the healing of extraction wounds: a histological study in rats. J Nihon Univ Sch Dent. 1990 June;32(2):104-15.

57

Oliveira JAGP, Okamoto T, Alonso Verri R. Reação tecidual, aos fios de sutura de algodão e de seda. Estudo comparativo em ratos. Rev Fac Odont Ribeirão Preto. 1985;22(2):61-8.

Otten JE, Wiedmann-Al-Ahmad M, Jahnke H, Pelz K. Bacterial colonization on different suture materials - A potential risk for intraoral dentoalveolar surgery. J Biomed Mate Res. 2005;74B(1):627-35.

Passeri LA. Observações clínicas sobre o emprego da poliglactina 910 (polyvicryl) em suturas intrabucais. Rev Reg Araçatuba Assoc Paul Cir Dent. 1982 mar;3(1):5-7.

Peterson LJ, Ellis E, Hupp JR, Tucker MR. Cirurgia Oral e Maxilofacial Contemporânea. 4a ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2005. p.53-60.

Rached RSGA. Comportamento do tecido gengival frente a diferentes tipos de suturas utilizadas em cirurgia periodontal. Estudo histológico em humanos [tese]. São Paulo: Faculdade de Odontologia de Araraquara; 1990.

Salomão JIS, Ito IY, Palamin RV, Gaspar AA, Alonso Verri R. Effect of Antisepsis of the Human Alveolar Surgical Wound on Bacterial Growth on Cotton Suture. Rev Fac Farm Odontol Ribeirão Preto. 1982 Jan-June;19(1):11-20.

Santos J, Vilella P, Okamoto T, D'Antonio GM. Análise histológica e microbiológica de três fios de sutura usados na cavidade bucal de humanos. Rev Bras Cir Implant. 2000 jan-mar;7(28):53-8.

Santos MAM, Machado JL. Colaboração ao estudo dos fios utilizados em suturas alveolares, avaliação histológica e clínica do fio dental. Rev Fac Odontol UFBA. 2001 jul-dez;23:28-32.

Shafer WG, Hine MK, Levy BM. Tratado de Patologia Bucal. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1987.

Shaw RJ, Negus TW, Mellor TK. A prospective clinical evaluation of the longevity of reabsorbable sutures in oral mucosa. Br J Oral Maxillofac Surg. 1996;34:252-4.

Simmons NA, Cawson RA, Eykyn SJ. Antibiotic prophylaxis of infective endocarditis: recommendations from the Endocarditis Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. Lancet. 1990 Jan;335:88-9.

Soares UN, ITO IY, Rocha Barros VM. Efeito da anti-sepsia da ferida cirúrgica alveolar sobre o crescimento bacteriano em fios de sutura de algodão. Pesqui Odontol Bras. 2001 jan-mar;15(1):41-6.

Tocci MC, Kuga MC. Fios de suturas em cirurgia buco-maxilofacial. Análise crítica. RGO. 1991 maio-jun;39(3):163-8.

Tolosa EMC, Carnevales J, Souza Junior JA. Síntese Cirúrgica. 2a ed. São Paulo: Atheneu; 1985. p.63-72.

Trowbridge HO, Emling RC. Inflammation: a review of the process. 5th ed. Chicago: Quintessence; 1997. p. 111-209.

Truax R. Joseph lister-father of modern surgery. Indianápolis: Bobs Merril; 1947 apud Dourado E, Fernandes TCA, Feitosa EF, Lopes MJP. Análise comparativa entre suturas convencionais e adesivos à base de 2-octil-cianocrilato: revisão de literatura. Rev Cir Traumatol Buco-Maxilo-Fac. 2005 jan-mar;5(1):15-20.

58

Wilson MD, Taubert KA, Gewitz M, Lockhart PB, Baddour LM, Levison M et al. Prevention of infectious endocarditis: American Heart Association guidelines. Rev ADM. 2007 July-Aug;64(4):131-57.

59

ANEXO A - FOLHA DE APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA