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André Montillo UVA
Lesões Traumáticas do Membro Superior
Lesões do Ombro e Braço Lesões do Cotovelo e Antebraço Lesões do Punho e Mão
Lesões do Punho
Fratura Distal do Rádio Fratura de Colles Fratura de Smith Fratura da Barton
Fratura dos Ossos do Carpo Fratura do Escafóide Fratura Transescafoperisemilunar do Carpo (TEPSLC)
Lesões do Punho Fratura Distal do Rádio:
Introdução: Nos casos das fraturas do rádio distal deve-se considerar 3 Distintos Grupos de Pacientes, nos quais as análises das fraturas e as condutas terapêuticas são muito diferentes entre si:
o Paciente em Crescimento (Grupo Pediátrico): Deslocamento Epifisário o Paciente desportista e economicamente ativo o Paciente Inativo: Idoso
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Introdução: Paciente em Crescimento: Grupo Pediátrico:
Deslocamento Epifisário o No grupo pediátrico, a fratura distal do rádio é a lesão mais comum, sendo o crescimento ósseo (placa fisária) o grande diferencial deste grupo, influenciando na alta incidência (nível mais frágil do osso longo) e no tratamento destas fraturas o Os deslocamentos epifisários raramente são intra-articulares o No grupo pediátrico a perda da mobilidade do punho, o colapso do rádio e a disfunção radioulnar distal são raras, bem como a incidência de complicações e maus resultados são relativamente baixas Geralmente a fratura na infância é de tratamento conservador, com redução incruenta e imobilização por 4 a 6 semanas A redução não precisa ser totalmente anatômica porque o crescimento ósseo remodela possíveis deformidades Entretanto deve-se está atento que o comprometimento de placa epifisária pode determinar deformidades futuras
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Introdução: Paciente desportista e economicamente ativo: o Neste grupo as fraturas distal do rádio resultam mais em complicações e disfunções da mão, alterando a capacidade laborativa o Neste grupo incluímos os adultos jovens relacionados com trauma de alta energia cinética e os adultos de 40 a 70 anos desportistas e produtivos o O grau de exigência de redução dos fragmentos da fratura distal do rádio é muito maior, sendo necessário uma redução anatômica, para se obter um resultado terapêutico funcional do punho satisfatório, portanto faz-se necessário um diagnóstico preciso e a conduta tem que ser muito bem definida para se alcançar um bom resultado terapêutico
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Introdução: Paciente Inativo: Idoso o Neste grupo incluímos os pacientes que não se envolvem em atividades desportivas ou econômicas, limitando-se nas pequenas funções da atividade de vida diária o Geralmente são pacientes de idades avançadas, mas também pode ocorrer em pacientes mais novos, porém, com uma vida pouco ativa o Nestes casos o resultado final com algumas seqüelas são bem toleradas e aceitas, levando em consideração a vida limitada do paciente o Portanto, neste grupo, é mais importante analisarmos a idade biológica do que a idade cronológica
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Anatomia e Biomecânica: A região distal do rádio forma 3 Articulações Sinoviais distintas:
o Radioulnar Distal o Rádio-Escafóide o Rádio e Semilunar
O rádio possui uma superfície articular côncava onde a ulna distal, o escafóide e o semilunar se articulam O resultado final do tratamento vai depender das condições destas articulações A superfície articular do rádio possui, em média, 14° de inclinação volar e de 22° de inclinação ulnar e o comprimento do rádio é de 9mm
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Anatomia e Biomecânica: A borda ulnar do carpo é apoiada na fibrocartilagem triangular que com a extremidade distal do rádio completa a superfície côncava de suporte, onde o comprimento da ulna na articulação radioulnar distal vai depender da posição, em supinação ou pronação, do antebraço, variando assim a força transmitida sobre a cartilagem triangular Os ligamentos palmares e dorsais do carpo inserem-se no rádio distal e são importantes no mecanismo da fratura, nos desvios e também na manutenção da redução da fratura distal do rádio
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Anatomia e Biomecânica:
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Anatomia e Biomecânica:
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Anatomia e Biomecânica:
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Anatomia e Biomecânica:
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Anatomia e Biomecânica:
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Anatomia e Biomecânica:
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Epidemiologia: Representa 16% do total das fraturas do esqueleto Geralmente ocorrem em quedas com a mão espalmada A localização da fratura, se intra-articular ou extra-articular, a característica da fratura, se com cominução maior ou menor e a associação com lesão de partes moles, serão dependes diretamente de 3 fatores:
o A energia cinética envolvida no trauma o Da angulação do punho no momento do trauma o Da qualidade do tecido ósseo
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Classificação: o Frykman (1967) o Melone (1984) o AO-ASIF (1987) o Cooney (1993): Universal
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Classificação: Cooney (1993) o Tipo I: Extra-articular sem desvio o Tipo II: Extra-articular com desvio
A. Redutível Estável B. Redutível Instável C. Irredutível
o Tipo III: Articular sem desvio o Tipo IV: Articular com desvio
A. Redutível e Estável B. Redutível e Instável C. Irredutível
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Classificação:
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Classificação: o Melone (1984)
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Quadro Clínico: Dor Edema Impotência funcional Deformidade: em “Dorso de Garfo”
o Fratura de Colles: fratura distal de rádio com desvio dorsal o Fratura de Smith: fratura distal de rádio com desvio volar
Esta fraturas foram descritas clinicamente, quando não havia ainda o Raio X e se caracterizam por ocorrerem em pacientes Idosos
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Quadro Clínico:
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Quadro Clínico:
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Quadro Clínico:
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Quadro Clínico: Fratura de Colles
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Quadro Clínico: Fratura de Colles
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Quadro Clínico: Fratura de Colles
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Quadro Clínico: Fratura de Colles
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Quadro Clínico:
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Diagnóstico por Imagem: Raio X de Punho: Ap e Perfil
o No Ap: Avaliamos: Comprimento do Rádio Distal Articulação Rádio-Escafóide Articulação Rádio-Semilunar Articulação Radioulnar Distal Osso do Carpo
o No Perfil: Avaliamos: Desvios ósseos do rádio distal Luxação Radioulnar distal Luxações dos ossos do Carpo Luxações das articulações carpos-metacarpais
No Raio X: Avaliamos a qualidade do tecido ósseo TC e RNM: Raramente são necessárias
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Diagnóstico por Imagem:
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Diagnóstico por Imagem:
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Diagnóstico por Imagem:
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Lesões do Punho Fratura Distal do Rádio:
Tratamento: Grupo Pediátrico: Deslocamento Epifisário o Tratamento Conservador
Redução Incruenta e aparelho gessado axilo-palmar Aceita-se até 25° de angulação em criança com bom potencial de crescimento Aceita-se um contato de até 50% entre as superfícies da placa de crescimento
o Tratamento Cirúrgico: Mantém a Redução com Fios de Kirschner Deslocamentos bilaterais: Mantém a redução com fios de Kirschner Perda Completa da Redução após tratamento incruento Fratura Cominutiva Intra-articular Fratura Exposta Síndrome Compartimental Compressão Aguda do Nervo Mediano no Túnel do Carpo
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Tratamento: Grupo dos Paciente Desportista e Ativo : Neste Grupo a Classificação Universal é de fundamental importância para a indicação do Tratamento O Grande Diferencial na Classificação Universal é a necessidade de definir a Instabilidade e a Redutibilidade Neste Grupo é fundamental Conhecer a Classificação de Melone A Classificação da Fratura deve ser Feita Antes e Depois Redução Incruenta, porque geralmente, nota-se mudanças na classificação após a tentativa de redução Incruenta Há um Tendência maior para a Tratamento Cirúrgico nesses pacientes
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Tratamento: Grupo dos Paciente Desportista e Ativo : Critérios de Instabilidade:
Perda do Comprimento radial maior que 10 mm Ângulo de inclinação maior que 25° Cominução da Fratura Fratura Intra-articular com afastamento entre os fragmentos maior que 2 mm
Critérios de Irredutibilidade: Após a Tentativa da Redução Incruenta Desvios dos fragmentos intra-articulares maior que 2 mm Fratura com fragmento volar no compartimento flexor (Tipo III de Melone) Fratura articular com desvio rotacional do fragmento ósseo (Tipo IV de Melone) Fragmento de die-punch (Tipo II de Melone)
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Tratamento: Grupo dos Paciente Desportista e Ativo : Tratamento Conservador:
Redução Incruenta: Tração e Contra-tração Mantém a redução com o punho em 10° a 20° de flexão e 15° a 20° de desvio ulnar: Nas Fraturas de Colles É mantida a redução no aparelho gessado axilo-palmar com o cotovelo em 90° com antebraço neutro ou 10° a 20° de pronação Manter a Flexão Máxima do punho, após a redução, Posição de Cotton-Loder é Contra-indicada, por grande risco de complicações: Limitação funcional do punho, Compressão do Nervo Mediano e Distrofia Simpática Reflexa. Controle Radiológico imediatamente após a redução e realizar nova Classificação e Controle Radiológico Semanalmente Gesso não Apertado com apoio em “3 Pontos” e mantendo livres as articulações metacarpos-falangeanas e estimulada a mobilização dos dedos. Este gesso é mantido por 4 semanas Luva Gessada por 2 semanas Fisioterapia para Reabilitação Funcional
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Tratamento: Grupo dos Paciente Desportista e Ativo : Tratamento Cirúrgico:
Redução Cruenta ou Incruenta: Tração e Contra-tração Fixação da Fratura:
• Fios de Kischner • Fixador Esterno: Ligamentotaxia • Híbrida: Fios de Kischner e Fixador Externo • Placa e Parafuso: Mini Fragmentos • Enxerto Ósseo
Luva Gessada nas Fixações Internas por 5 semanas Manutenção da Fixação Interna até 8 semanas na dependência da consolidação de fratura Fisioterapia para Reabilitação Funcional
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Tratamento: Grupo dos Paciente Idosos e Ativo : Neste Grupo há uma tendência para o tratamento conservador Algumas seqüelas são aceitáveis Redução Suave da Fratura Mantida a Redução com Luva Gessada por 4 a 6 semanas Fisioterapia para Reabilitação Funcional
Lesões do Punho Fratura Distal do Rádio:
Tratamento:
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Tratamento:
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Tratamento:
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Complicações: Consolidação Viciosa: Acompanhamento Inadequado do Tratamento Disfunção do Nervo Mediano: Relacionada com a Consolidação Viciosa Artrose Radiocarpal: Fraturas Articulares Distrofia Simpática Reflexa: Membros mantidos para baixo e falta de mobilidade dos dedos durante o tratameto Rigidez Articular dos dedos: Falta de mobilidade dos dedos durante o tratamento Ruptura Tendinosa: Manipulação Intempestiva durante a redução da fratura: Lesão do Extensor longo do polegar ao nível do Tubérculo de Lister no rádio
