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FACULDADE MERIDIONAL/IMED
ESPECIALIZAÇÃO EM IMPLANTODONTIA
André Luiz de Souza
USO DE BARREIRA DE POLIPROPILENO (BONE HEAL)-
Relato de cinco casos clínicos
Belo Horizonte –MG
2015
ANDRÉ LUIZ DE SOUZA
USO DA BARREIRA DE POLIPROPILENO (BONE HEAL) -
Relato de cinco casos clínicos
Monografia apresentada à Faculdade
Meridional/IMED, como parte dos requisitos
do Curso de Pós-Graduação Lato Sensu -
Especialização em Implantodontia, para
obtenção do título de especialista.
Orientador: Prof. Dr. José Bernardes das Neves
Belo Horizonte –MG
2015
ANDRÉ LUIZ DE SOUZA
USO DA BARREIRA DE POLIPROPILENO (BONE HEAL) -
Relato de cinco casos clínicos
Monografia apresentada à Faculdade
Meridional/IMED, como parte dos requisitos
do Curso de Pós-Graduação Lato Sensu -
Especialização em Implantodontia, para
obtenção do título de especialista.
Aprovado em 10 de agosto de 2015.
Banca Examinadora
Prof. Dr. José Bernardes das Neves (Orientador)
_______________________________________________________________
Prof. Dr. Ronaldo Mendes Assis Lucena
_______________________________________________________________
Prof. Dra. Carolina Marques Borges
Dedico este trabalho a todos os pacientes,
que diariamente nos confiam seus sorrisos.
AGRADECIMENTOS
A Deus-Pai e aos meus anjos guardiões, que guiam, intuem e protegem a mim
e aos que me são caros.
Aos meus filhos, Luiz Paulo, Leticia e Bianca e minha esposa Miria, vocês são
meu Porto Seguro, aos quais emano meu mais sincero amor.
Aos meus pais, Tony e Conceição, alicerces da minha personalidade, bases do
meu saber, exemplos para minha vida. Impossível agradecê-los à altura.
Aos meus irmãos Tânia e Marcos Paulo, sei que sempre pude contar com o
amor e preocupação de vocês (é reciproco).
À Eni e Maria, obrigado pela dedicação e respeito nestes muitos anos, seria
muito mais difícil trabalhar sem vocês.
Madá, Soninha, Eliane e Lúcio, obrigado por cuidarem dos meus entes
queridos, principalmente quando me ausento.
Aos colegas e companheiros de curso. A interação, colaboração e troca mútuas
foram fundamentais nestes dois anos. O curso acaba, a amizade continua.
Às funcionárias da Clínica JBN pela paciência e colaboração.
A todos os professores que nos brindaram abnegadamente com seus
conhecimentos.
Em especial ao Dr. José Bernardes. Fazer seu curso foi para mim mais um
antigo sonho realizado. O seu compromisso com a odontologia científica, afinidade
absoluta com a prática clínica, e prazer em reproduzir seus conhecimentos aos que
estejam interessados, justificam minha admiração, respeito e gratidão.
Ao Dr. Munir Salomão, que, entre outras coisas, presenteou-nos e aos nossos
pacientes com a sua pesquisa e concepção da Bone-Heal, hoje objeto deste trabalho.
Enfim, a todos que em algum momento colaboram nesta jornada.
SOUZA, A. L. Uso da barreira de polipropileno (Bone Heal)- relato de cinco casos
clínicos. Belo Horizonte (MG) 2015. 46f.Monografia (Curso de Pós-graduação Lato
Sensu-Especialização em lmplantodontia) - Faculdade Meridional/lMED.
RESUMO
O tecido ósseo é um tecido conjuntivo composto de uma parte mineral (65%),
outra orgânica (20 %) e água (15%), e tem as funções de locomoção, suporte e proteção, bem como importante reserva de minerais.
Continuamente, como processos fisiológicos ou patológicos, ocorrem reabsorção e remodelação ósseas numa dinâmica equilibrada entre ação osteoblástica e osteoclástica.
Este processo também ocorre após a extração dentária, provocando a reabsorção do alvéolo, principalmente nos primeiros meses pós exodontia, piorando o prognóstico funcional e estético das reabilitações, principalmente com implantes.
Com o objetivo de minorar ou eliminar os efeitos da reabsorção alveolar, vários materiais e técnicas de preservação e reconstituição ósseas foram e são utilizadas, como os enxertos e uso de membranas/barreiras.
Dentre as membranas/barreiras para Regeneração Óssea Guiada (ROG), a de Polipropileno (Bone Heal) tem apresentado facilidade de uso e bons resultados de manutenção ou mesmo aumento ósseo e de gengiva ceratinizada, utilizando apenas o coágulo sanguíneo como material de preenchimento do alvéolo.
Neste trabalho apresentamos relatos de cinco casos clínicos com uso desta barreira em algumas de suas indicações. Palavras-chave: lmplantodontia.Membranas. Bone-Heal.
SOUZA, A.L. Use of polypropylene barrier (Bone Heal) - report of five clinical
cases. Belo Horizonte (MG) 2015. 46f.Monografia (Curso de Pós-Graduação Lato-
Sensu-Especialização em lmplantodontia)–Faculdade Meridional/IMED.
ABSTRACT
The bone tissue is a tissue composed of an inorganic part (65%), other organic
(20%) and water (15%), and has the functions of locomotion, support and protection,
as well as important mineral reserve.
Continuously, as physiological or pathological processes occur resorption and
bone remodeling a balanced dynamic between osteoblastic and osteoclastic action.
This process also occurs after a tooth extraction, causing the resorption of the
socket, especially in the first months after extraction, worsening the functional and
aesthetic prognosis of rehabilitation, especially with implants.
In order to reduce or eliminate the effects of cellular resorption, various materials
and techniques for bone preservation and reconstitution have been and are used as
grafts and use of membranes / barriers.
Among the membranes / barriers for guided bone regeneration (GBR), the
polypropylene (Bone Heal) has shown ease of use and good results, maintenance or
even increasing bone and keratinized gum, using only the blood clot as socket filling
material.
We present five case reports with use of this barrier in some of his statements.
Keywords: lmplantology.Membranes. Bone-Heal.
SUMÁRIO
1 Introdução...............................................................................................................08
2 Proposição..............................................................................................................10
3 Revisão da Literatura..............................................................................................11
3.1 Aspecto macroscópico e microscópico do osso.............................................11
3.2 Componentes básicos do tecido ósseo..........................................................12
3.2.1 Células.....................................................................................................12
3.2.2 Matriz óssea............................................................................................13
3.3 Remodelação óssea.......................................................................................13
3.4 Enxertos ósseos.............................................................................................15
3.5 Regeneração óssea guiada............................................................................15
3.6 Membranas.....................................................................................................16
4 Relatos de casos.....................................................................................................22
5 Discussão................................................................................................................37
6 Conclusão................................................................................................................42
7 Referências..............................................................................................................43
08
1 INTRODUÇÃO
O tecido ósseo está em constante remodelação, seja fisiológica ou por um
processo de reparo de injúria/trauma e mesmo em estados patológicos (JUNQUEIRA
e CARNEIRO, 2004; KATCHBURIAN e CERRI,2002).
Este processo também acomete os alvéolos dentais, e quando ocorre a perda
do elemento dentário, inicia os fenômenos de reabsorção óssea e reparo da ferida
cirúrgica, acarretando quase que sempre em redução volumétrica do processo
alveolar em altura e espessura, principalmente nos primeiros meses após extração
(AMLER, 1969; ARAÚJO e LINDHE,2005).
A diminuição do volume ósseo na área da extração muitas vezes dificulta ou
impede a reabilitação funcional e estética adequadas (ATWOOD,1971; SEIBERT e
SALAMA, 1996).
Muitos estudos foram e são realizados na busca de soluções que melhorem
este quadro, seja impedindo/diminuindo a perda óssea, seja reparando/minorando
seus efeitos ( ARAÚJO e LINDHE, 2005; NYMAN,1982; DAHLIN, 1988; BUSER et al,
1990).
A princípio os enxertos ósseos parecem a solução, mas para defeitos muitos
extensos a disponibilidade da área doadora intra bucal é Iimitada, e áreas doadoras
extra bucais implicam em procedimentos de maior morbidade , menor previsibilidade
e maiores custos.
Surgiram os biomateriais, como substitutos ou em associação com osso
autógeno, aumentando as possibilidades de aplicação da técnica (NEVES, 2001;
ZEPPINI,2014).
Mas os enxertos devem ser estabilizados, protegidos (cobertos) pelo periósteo
intacto ou por uma membrana ou barreira e estas, por sua vez devem ser cobertas
com suturas de primeira intenção ( SALOMÃO e SIQUEIRA, 2010).
Com o advento das membranas surge o conceito de Regeneração Tecidual
Guiada (RTG) na busca de reparo de perdas dos tecidos de suporte associadas a
dentes e que foi aplicado à Regeneração Óssea Guiada (ROG).
09
Como base da ROG é fundamental a presença do coágulo sanguíneo,
preservação de osteoblastos vivos e contato do coágulo com tecido ósseo vivo, bem
como os tecidos não osteogênicos devem ser isolados da área a ser regenerada por
meio de uma barreira física, podendo ser uma membrana absorvível, como as de
colágeno ou não absorvível, como as de e-PTFE (Politetrafluoretileno expandido).
(NYMAN, 1982; DAHLIN, 1988; BUSER, 1990; SALOMÃO e SIQUEIRA, 2010)
As membranas absorvíveis apresentam o inconveniente de serem degradadas
em pouco tempo, às vezes menor que o mínimo necessário, e necessitarem de total
recobrimento por tecido gengival, o que também se aplica às não absorvíveis, que
embora não apresentam degradação, se expostas ao meio bucal podem se
contaminar e comprometer a ROG (HÄMMERLE, 2003; LEKOVIC, 1998)
O uso de membranas melhora as técnicas de regeneração óssea, mas a
necessidade de cirurgias mais amplas de debridamento e deslocamento da gengiva e
mucosa para recobrimento, obrigatoriedade de materiais para preenchimento do
defeito ósseo, a degradação precoce das membranas absorvíveis e a necessidade de
segunda intervenção cirúrgica para remoção das não absorvíveis dificultam as
técnicas (SALOMÃO e SIQUEIRA, 2009, 2010; ZEPINNI, 2014).
Na busca de se evitar os inconvenientes acima, foi desenvolvida a barreira de
d-PTFE (Politetrafluoretileno denso), que, por impedir a invasão microbiana e de
tecidos competitivos na área enxertada, possibilidade de ficar exposta ao meio bucal
e usar ou não material de preenchimento, devendo ser removido após 21 a 28 dias,
sem que haja necessidade de uma cirurgia apenas para isto, visto que está exposta
(FERREIRA, STUTZ e BARBOZA,2010; BARTEE; 2011)
O professor brasileiro Munir Salomão desenvolveu uma barreira de
Polipropileno (Bone Heal), totalmente impermeável e com propriedades que lhe
conferem relativa facilidade de uso com boa adaptabilidade, sustentação dos tecidos
sem necessidade de dispositivos de fixação, devendo ficar exposta, enfim, as várias
características apresentadas pela membrana de d-PTFE e podendo ser removida em
apenas 7 a 14 dias. Os resultados de neoformação óssea em aproximadamente 3 a 4
meses acelera o período para o uso de implantes, podendo, inclusive, ser a extração,
o implante e a ROG simultâneos.
10
2 PROPOSIÇÃO
O objetivo deste trabalho é apresentar relatos de cinco casos clínicos de uso de
barreiras de polipropileno (Bone Heal) na Regeneração Óssea Guiada.
11
3 REVISÃO DA LITERATURA
3.1 Aspecto macroscópico e microscópico do osso
O tecido ósseo tem a função básica de suporte, proteção e locomoção e é
controlado por fatores sistêmicos, como os hormônios, e Iocais, como os fatores de
crescimento e citocinas (KATCHBURIAN,2004).
Avaliando a composição óssea, podemos concluir que são também um
reservatório importante de sais minerais (ANDIA, CERRI, SPOLIDORIO, 2006).
Macroscopicamente, pode mostrar-se com uma rede de trabéculas e espaços
comunicantes que abrigam a medula óssea (osso esponjoso), ou compacto, na
periferia do osso (cortical óssea). É revestido internamente pelo endósteo e
externamente pelo periósteo, muito importante para integridade do osso (JUNQUEIRA
e CARNEIRO, 2004).
Microscopicamente pode ser classificado em primário (imaturo) apresentando
disposição não organizada das fibras colágenas e menos hidroxiapatita, presente em
fetos, calos ósseos, osteomielites e tumores ósseos, ou secundário (maduro) com
fibras colágenas dispostas em lamelas paralelas ou concêntricas em torno dos canais
Harversianos, formando osso esponjoso ou compacto.
Sobre a superfície óssea deposita-se uma camada de matriz (osteóide) não
mineralizada e com grande quantidade de fibras colágenas tipo I produzidas pelos
osteoblastos (ANDIA,CERRl,SPOLlDORIO,2006).
O tecido ósseo é um tecido conjuntivo, composto de uma parte mineral e outra
orgânica, sendo esta distribuição de 20% de matriz orgânica, 65% componente
mineral e 15% de água. A matriz orgânica é composta por proteínas colágenas e não
colágenas, sendo uma variação de 85% a 90% de colágeno tipo I, 5% de colágeno
tipo ll e 10% de moléculas não colágenas.
As proteínas não colágenas presentes são proteoglicanas e glicoproteínas
(osteonectina , osteopontina, fibronectina, trombospontina e osteoclacina).
A matriz orgânica apresenta também citocinas, fatores de crescimento e
proteínas ósseas morfogenéticas (BMPs).
12
As BMPS ativam a expressão do gene cbfa1 nas células osteoprogenitoras,
promovendo a diferenciação dos osteoblastos e assim a neoformação óssea
(KATCHBURIAN; CERRI, 2002).
3.2 Componentes básicos do tecido ósseo
São dois, basicamente: Células e matriz orgânica, e sobre ela se depositam
os componentes inorgânicos.
3.2.1 Células
Os tipos celulares que participam da formação e manutenção óssea são
osteoblastos, células de revestimento ósseo e osteócitos, enquanto os osteoclastos
estão relacionados a reabsorção óssea.
Os osteoblastos são células de origem mesenquimal, mononucleadas, com
núcleo esférico que formam uma camada continua sobre a superfície óssea que está
sendo formada( osteóide).São responsáveis pela produção da matriz orgânica do
osso que possui diversas proteínas que interagem entre si e formam um arcabouço
que permite a deposição de sais minerais e consequente mineralização (ANDIA;
CERRI; SPOLIDORIO, 2006)- Na superfície dos osteoblastos brotam vesículas que
se desprendem e interiorizam na matriz orgânica óssea .Estas vesículas aumentam a
concentração de íons cálcio em seu interior e quando se rompem a mineralização se
espalha pela matriz.
Fatores sistêmicos e locais controlam a proliferação, atividade e sobrevivência
dos osteoblastos, e a apoptose (mecanismo de morte celular) destes é importante
para regular o crescimento ósseo.
As células de revestimento ósseo são os osteoblastos que recobrem a
superfície óssea quiescente (pouco ativa), e formam uma camada contínua de células
interconectadas, que regula a concentração plasmática de cálcio, sendo considerada
o sítio primário de troca iônica entre o sangue e o osso adulto.
Os osteócitos são osteoblastos que ao secretarem a matriz ficam presos nela.
13
É o mais abundante tipo celular no tecido ósseo, e seus prolongamentos
citoplasmáticos situados nos canalículos ósseos permitem a comunicação dos
osteócitos da superfície com outros mais profundos no osso e mantendo a vitalidade
da matriz óssea, pois a apoptose dos osteócitos atrai e estimula a ação dos
osteoclastos, sendo essencial à remodelação.
Os osteoclastos são células gigantes, multinucleadas, resultantes da fusão de
células mononucleadas, e são responsáveis pela reabsorção óssea, formando
escavações (lacunas de Howship) onde ocorre a ação de enzimas proteolíticas,
acidificando o meio e promovendo a desmineralização da matriz óssea (ANDIA,
CERRI, SPOLIDORIO, 2006).
3.2.2 Matriz óssea
A matriz orgânica é formada de colágeno, principalmente tipo I, proteoglicanas
e glicoproteínas adesivas, e a inorgânica por íons fosfato e cálcio, principalmente.
A união do fosfato com o cálcio forma cristais com a hidroxiapatita que,
associados as fibras colágenas dão resistência e dureza ao osso.
As BMPs são um importante grupo de glicoproteínas extraídas da matriz óssea
desmineralizada, responsáveis pela indução osteogênica.
3.3 Remodelação óssea
Em diversos momentos o tecido ósseo precisa se modificar na forma ou
estrutura, como para o osso primário tornar-se maduro, para o osso crescer mantendo
a forma, para um osso esponjoso tornar-se compacto ou para adaptar-se a novas
situações fisiológicas ou patológicas. Portanto o osso está em constante remodelação,
por meio de reabsorção e deposição de matriz óssea, numa dinâmica equilibrada
entre a atividade osteoblástica e osteoclástica (JUNQUEIRA e CARNElRO,2004).
Na sequência de remodelação óssea, o primeiro evento é a ativação dos
osteoclastos, mas antes os osteoblastos e células de revestimento ósseo produzem
14
colagenase, removendo a camada de osteóide , expondo a matriz mineralizada aos
osteoclastos que se tornam ativos em contato com a matriz óssea mineralizada.
A formação óssea envolve a proliferação e migração das células
osteoprogenitoras e a diferenciação dos osteoblastos, controladas por uma cascata
de eventos.
A maioria dos fatores que controlam a reabsorção óssea age diretamente sobre
osteoblastos, Ievando-os a Iiberarem moléculas que estimulam a migração e adesão
à superfície óssea a ser reabsorvida. Portanto, os osteoblastos participam da
remodelação óssea produzindo matriz óssea, mas também controlando a atividade
dos osteoclastos. As citocinas e os fatores de crescimento desencadeiam a formação
e ativação de osteoblastos para sintetizar e depositar uma quantidade de osso novo
na lacuna de reabsorção (JUNQUEIRA e CARNElRO,2004).
A reabsorção é caracterizada por Iacunas de "howship" escavadas
circularmente alojando um osteoclasto. O cone de desgaste desloca-se para a
superfície do endósteo, e ósteons secundários e terciários logo ficam mais próximos
da superfície endosteal. Capilares sanguíneos vão se introduzindo no interior deste
túnel formado pelos osteoclastos. Osteoblastos, diferenciados por células
uninucleares, que migraram pela superfície deixada atrás do cone de desgaste,
secretam nova matriz óssea. Esta nova matriz é ligada a matriz já formada através de
uma camada de várias fosfoproteínas que funcionam como um adesivo mineralizado.
Formando então o cone de preenchimento.
Com a formação óssea temos osteoblastos que se transformam em osteócitos,
o canal Harversiano abriga um vaso sanguíneo central e uma camada de osteoblastos
inativos de revestimento (WHITSON, 2001).
Concluímos então, que o fenômeno de remodelação ocorre pela ação
combinada e ordenada dos osteoblastos, produzindo a matriz óssea com os
osteoclastos promovendo sua reabsorção (KATCHBURIAN; CERRI, 2002).
Para que a remodelação óssea ocorra, estímulos locais, tais como forças
oclusais e bons níveis de hormônios da tireoide, calcitocina e vitamina D devem existir
(NEVES, 2001 citando ALBREKSSON, 1983).
Araújo e Lindhe (2005) estudaram o que ocorria com o rebordo alveolar após a
exodontia, as alterações dimensionais e os fenômenos de remodelação. Usaram para
a pesquisa 12 cães, nos quais fizeram secção dos pré-molares inferiores e extração
15
das raízes distais. Na primeira semana observaram as alterações do coágulo com
formação de pequenas ilhas de osso neoformado na porção apical do alvéolo, matriz
provisória ocupando a maior parte com fibroblastos, alguns vasos e fibras colágenas
e coronalmente células inflamatórias.Com duas semanas, na porção apical e lateral
do alvéolo, maior quantidade de osso havia se formado. Em quatro semanas grande
atividade osteoclástica. Em oito semanas osso lamelar e medula óssea ocupam
internamente o alvéolo, e a atividade osteoclástica provoca a redução das paredes
vestibular e lingual em altura (principalmente a vestibular).
3.4 Enxertos ósseos
Vários tipos de materiais de enxerto foram ou são usados. Estes incluem auto
enxertos (vitais), aloenxertos, xenoenxertos e aloplásticos (não vitais).
O processo de formação óssea é iniciado com a revascularização, a partir dos
vasos do hospedeiro que invadem o enxerto. Se o material do enxerto tem células
vitais precursoras da osteogénese, estas participam ativamente do processo
estimulando o hospedeiro a formar novo osso (osteoindução), ou se o material
enxertado é não vital, este age passivamente como uma matriz gradativamente
reabsorvida e substituída (osteocondução). Reabsorção, substituição e remodelação
óssea ocorrem por muitos anos (NEVES, 2001).
Os enxertos aloplásticos são materiais sintéticos e inertes como metais,
cerâmicas, fosfatos de cálcio. Os xenoenxertos são provenientes de espécies
diferentes do hospedeiro, como o bovino. Aloenxertos são de fonte alógena e podem
ser mineralizados (FDBA) ou desmineralizado (DFDBA) (NEVES,2001).
3.5 Regeneração óssea guiada (ROG)
A regeneração é a reposição de elementos perdidos por outros iguais, e pode
ser fisiológica, quando ocorre a reposição contínua de células ou tecido, ou reparadora
quando os tecidos orgânicos são lesados por processos patológicos (SCHENK;
BUSER; HARDWICK; DAHLIN, 1994).
16
MURRAY et al (1957) definiram três condições básicas para que ocorra a
neoformação óssea: presença do coágulo, preservação dos osteoblastos e contato do
coágulo com o tecido ósseo vital.
Para se entender a regeneração óssea guiada é importante saber os
fenômenos que ocorrem na reparação alveolar pós-exodontia.
ATWOOD, já em 1971 afirmava que a reabsorção do rebordo residual é
crônico, progressivo, irreversível e uma doença incapacitante, provavelmente de
origem multifatorial, que deve ser estudada e melhores métodos de prevenção e/ou
controle encontrados, pois atinge milhões de pessoas em todo o mundo, sendo uma
das principais enfermidades da cavidade bucal.
Em um estudo de reparação óssea pós extração dentária, AMLER (1969),
observou que nas primeiras 24 horas ocorre a formação do coágulo e inicia a
hemólise. Em dois a três dias este coágulo é substituído por tecido de granulação com
vasos sanguíneos e fibras colágenas. Daí ocorre aumento da densidade dos
fibroblastos e o epitélio prolifera para a margem da ferida. Inicia-se a remodelação do
alvéolo pela ação osteoclástica induzindo a reabsorção óssea. Sete dias após a
extração, dentro do alvéolo há um tecido de granulação com rede vascular, tecido
conjuntivo jovem, presença de osteóides apicalmente e epitélio na superfície da ferida.
Em um mês há no alvéolo um tecido conjuntivo denso preenchido por tecido de
granulação. lnicia-se a formação de osso trabecular e fechamento da ferida por
epitélio. A formação óssea se conclui em dois meses, mas ainda está ocorrendo a
remodelação do padrão trabecular.
Com a finalidade de minorar os efeitos da reabsorção alveolar, principalmente
para viabilização de uso de implantes osseointegráveis, muitos estudos foram
realizados e diferentes técnicas e materiais propostos, como os enxertos e/ou uso de
membranas ou barreiras.
3.6 Membranas
As membranas utilizadas em regeneração óssea guiada podem ser
reabsorvíveis (colágenas, ácido polilático, ácido poliglicólico, poliuretana, matriz
dérmica acelular, de cortical óssea) ou não reabsorvíveis (celulose,
politetrafluoretileno expandido (e-PTFE) e denso (d-PTFE), teflon, latex, titânio, óxido
de alumínio e polipropileno.
17
O uso de membrana como barreira física à invaginação de células do tecido
mole no enxerto ósseo, mantendo espaço, protegendo o coágulo e estabilizando a
ferida cirúrgica foi demonstrado por MURRAY et al. em 1957 com estudo em fêmur
de cães e corroborado por outros estudos, de diferentes autores, posteriormente.
Em 1982 Nyman e colaboradores desenvolveram os conceitos biológicos e
aplicação clínica da técnica denominada Regenerarão Tecidual Guiada (RTG),
provocando a regeneração do tecido periodontal perdido usando barreiras não
reabsorvíveis. Esse conceito aplicado ao tecido ósseo é conhecido como
Regeneração Óssea Guiada (DOTTO, 2012).
Em um estudo em humano, Nyman et al (1982), usaram um homem voluntário
de 47 anos, que apresentava o incisivo lateral esquerdo mandibular condenado
periodontalmente à extração (grande bolsa periodontal). Baseado em estudo anterior
com macacos, postulavam que novo tecido conjuntivo pode se formar em superfície
radicular com envolvimento periodontal e que células originárias do ligamento
periodontal podem repovoar a superfície radicular durante a regeneração. Neste caso,
o paciente apresentava uma distância entre a junção cemento-esmalte (JCE) e a crista
óssea alveolar de 11 mm. Após cuidadosa curetagem foi colocado um filtro de
Millipore® cobrindo o defeito ósseo e estendendo 2 mm acima da JCE e 1 mm abaixo
da crista óssea. As suturas foram removidas com 10 dias e o dente juntamente com o
periodonto em 3 meses. Feita a análise histológica, observou-se que novo cemento
com fibras colágenas inseridas havia se formado na superfície radicular. Nenhuma
regeneração coronal do osso alveolar foi observada. Sobre o defeito ósseo vertical
formou-se novo osso de suporte (Nyman et al, 1982).
Os resultados favoráveis destes estudos de RTG deram origem a muitos outros
trabalhos na segunda metade dos anos 80 pelo grupo de Nyman e Dahlin usando a
e-PTFE (Gore-Tex®) para exclusão de tecidos, tornando-se o padrão de tratamento
em RTG e ROG a partir daí.
DAHLIN et al (1988) fizeram um estudo com ratos, onde descreveram os
princípios da ROG, baseadas na hipótese que tipos celulares diferentes tem diferentes
velocidades de migração para dentro de uma ferida cirúrgica durante a cicatrização, e
que um obstáculo mecânico (membrana) poderia impedir que fibroblastos e outras
células do tecido mole invadam o defeito ósseo, permitindo que as células com
potencial osteogênico (muito mais lentas) possam repovoar o defeito e formar osso
18
novo. Neste estudo foram feitos defeitos de 5 mm de diâmetro na mandíbula de ratos
bilateralmente, sendo de um lado usada membrana (Gore-Tex®) protegendo a ferida
óssea (lado teste) e contralateralmente não (lado controle). Obtiveram os resultados
no lado teste de formação óssea completa em metade das amostras em 3 semanas e
na outra metade em 6 semanas. No lado controle pouco ou nenhum sinal de
cicatrização óssea foi observado mesmo após 22 semanas.
BUSER, BRAGGER, LANG E NYMAN, em 1990 realizaram um estudo em
humanos com 12 pacientes que apresentavam crista óssea com espessura menor
que 5,5 mm (que consideravam o mínimo para uso de implantes ITI), aplicando os
princípios da Regeneração Tecidual Guiada com membranas. Em alguns casos foram
fixados mini parafusos para manter o espaço e usado esponjas de colágeno para
manter o coágulo sanguíneo no local. Em 3 casos houve infecção e as membranas
foram removidas sem sucesso da terapia. Nos outros 9 pacientes obtiveram ganhos
em espessura de 1,5 a 5,5 mm, mesmo ocorrendo exposição e consequente remoção
precoce da membrana em 2 casos.
SIMION, TRISI E PIATTELI (1994) estudaram o aumento vertical da crista
alveolar reabsorvida de cinco pacientes submetidos a 15 implantes. Estes implantes
se projetavam 4 a 7 mm acima da crista alveolar e distalmente a eles foram fixados
mini parafusos de titânio de 1,3x10 mm sobressaindo de 3 a 4 mm do rebordo ósseo.
Os implantes e os mini parafusos foram cobertos com membrana reforçada de titânio
e sutura fechando completamente. Após 9 meses, na segunda intervenção cirúrgica
a membrana foi removida e o aumento ósseo médio foi de 3 a 4 mm, concluindo os
autores que os implantes instalados com até 4 mm acima do rebordo podem resultar
em osso regenerado capaz de osseointegrar implantes de titânio puro.
SEIBERT e SALAMA (1996) escrevem que os princípios da ROG e expansão
dos tecidos moles tem sido desenvolvidos para ajudar a reconstruir o rebordo residual
e/ou aumentar o volume ósseo, a fim de permitir o uso de implantes, bem como
indicam técnicas associadas a um planejamento pré-protético e pré-cirúrgico
(funcional e estético) para conseguir instalação de implantes e próteses de acordo
com o resultado desejado.
Em 1998, NEVINS e MELLONIG propuseram a terminologia regeneração
óssea guiada (ROG) para a técnica utilizada para reconstruir defeitos ósseos.
19
Para MCGINNIS et al (1998), a membrana ideal seria bioinerte, rígida o
suficiente para proteger o coágulo, biocompatível, de custos econômicos e não
permitir exposição pós cirúrgica.
LEKOVlC et al. (1998) citam como desvantagem das membranas não
reabsorvíveis a necessidade de segunda intervenção cirúrgica para remoção e risco
de infecção em caso de exposição precoce e que as membranas reabsorvíveis são
efetivas na regeneração óssea guiada, desde que permaneça integra por 4 a 6
semanas.
HÄMMERLE (2003) afirma que o desenvolvimento da ROG tem aumentado as
possibilidades de uso de implantes e se baseia nos trabalhos pioneiros de Nyman e
Karring nos anos 80, a partir dos princípios da RTG. Afirma, também, que o PTFE é a
barreira padrão, sendo que para defeitos maiores a escolha é a de e-PTFE reforçada
com titânio. Cita que a principal complicação das membranas não absorvíveis é a
possível exposição e contaminação, e uma desvantagem a necessidade de remoção
em uma segunda sessão cirúrgica.
FERREIRA, STUTZ E BARBOZA (2010) reafirmavam ser necessário criação
de um espaço para regeneração tecidual, proteger o coágulo e usar uma membrana
para excluir os tecidos não osteogênicos com a finalidade de aumento dos rebordos
alveolares. Também relatam as vantagens do uso de membranas de
politetrafluoretileno denso (d-PTFE) intencionalmente exposto na cavidade bucal
como a não necessidade de segunda intervenção cirúrgica para sua remoção,
manutenção do rebordo alveolar e baixo risco de contaminação, mesmo expostas.
SALOMAO e SIQUEIRA (2010) destacam que a reparação óssea e
neoformação podem ser prejudicadas pela rápida formação de tecido conjuntivo
frouxo e a importância de utilização dos princípios da ROG.
BUSER (2010) reporta que o uso de membrana de PTFE aumenta o volume do
enxerto ósseo e que alguns fatores podem impedir ou interromper a reparação óssea,
como falta de suprimento vascular, instabilidade mecânica, defeitos ósseos muito
grandes e competição com tecidos não osteogênicos, como células epiteliais e
fibroblastos que têm mais eficiência e rapidez em ocupar espaços disponíveis.
SALOMAO e SIQUEIRA (2009) apresentaram relato de três casos do uso da
barreira de polipropileno pós exodontia, onde não foi usado nenhum material de
preenchimento do alvéolo e sem manobras de aproximação dos retalhos e a barreira
20
permaneceu intencionalmente exposta ao meio bucal por sete dias, e concluíram que
o seu uso contribuiu para reter o coágulo e regenerar o rebordo alveolar.
Ao longo dos anos várias técnicas e materiais foram descritos para realização
de ROG, e a maioria exige material de preenchimento e recobrimento para
cicatrização de primeira intenção, o que aumenta a morbidade dos casos. No entanto,
poucos estudos existem com barreiras deixadas expostas ao meio bucal e que serão
removidas em poucos dias e sem uso de material de enxerto. Mas o uso da barreira
de polipropileno intencionalmente exposta, mostra viabilidade técnica com reduzida
morbidade e alto índice de resultado positivo, o que abre novas perspectivas na área
da ROG (SALOMÃO e SIQUEIRA, 2010).
São requisitos para que ocorra a regeneração óssea guiada: existência de uma
fonte de células osteogênicas, adequada vascularização, tecido ósseo viável
adjacente ao defeito onde se deseja regenerar, criação de espaço para permitir a
formação do coágulo, excluir da área a ser regenerada células não osteogênicas, e o
local deve permanecer mecanicamente estável durante a cicatrização (SALOMAO e
SIQUEIRA, 2010).
Para se utilizar a barreira de polipropileno impermeável (Bone Heal), Munir
Salomão, seu idealizador, recomenda que esta deve permanecer exposta ao meio
bucal, os retalhos deverão ser mantidos distantes entre si, não há necessidade de
liberação de grandes retalhos cirúrgicos e somente sangue deve preencher o local a
ser regenerado.
Em 2010, Borges e colaboradores realizaram levantamento de seio maxilar
bilateral em 15 pacientes, sendo que em um dos lados usou osso autógeno para
preenchimento e do outro apenas coágulo sanguíneo do próprio local, realizando a
instalação imediata de implantes e fechando as janelas com barreira de polipropileno
(Bone Heal). Obteve formação óssea com padrões semelhantes em ambos os lados
após 06 meses (BORGES,2011).
Barber at al (2007) e Bartee (2011) estudaram uma membrana de PTFE denso
(Cytoplast), e afirmava que a ROG com o uso apenas de barreira e mesmo sem
material de enxerto reduz a perda óssea (embora sugira o preenchimento do alvéolo),
e que o fato de este tipo de membrana poder ficar exposta e ser facilmente removida
após 21 a 28 dias simplifica a técnica. Ainda ressalta que a existência desta membrana
21
reforçada com armação de titânio forma um arcabouço que impede a colabação da
membrana para os casos de implante imediato.
Principalmente após o advento dos implantes osseointegráveis, inúmeros
materiais e técnicas foram utilizados visando a ROG, tais como osso autógeno,
materiais aloplásticos e osso de cadáver, mas todos exigem cobertura total do retalho
para que haja cicatrização de primeira intenção (ZEPPlNl, 2014).
Sabe-se que a manutenção do coágulo no alvéolo ao mesmo tempo que o isola
do contato com outras células não osteoprogenitoras, através de barreira, cria as
condições favoráveis e necessárias à manutenção e regeneração do osso alveolar.
Somando-se a isso, a existência de uma barreira de polipropileno (Bone Heal) que
tem esta função e ainda permite ficar exposta e ser retirada em apenas 7 a 14 dias,
simplifica a ROG (ZEPPlNl,2014).
As membranas são permeáveis enquanto as barreiras são oclusivas
(impermeáveis).
A barreira de Polipropileno (Bone Heal) é registrada na ANVISA, sendo seu uso
legal no território brasileiro.
22
4 RELATOS DE CASOS
CASO 1
Paciente, sexo feminino, 43 anos, boa saúde geral, ao exame clínico apresenta
trauma oclusal, desgastes incisais, abfrações, necessidade de correções
ortodônticas, ausência de todos os molares inferiores, procurou o consultório com
suspeita de fratura do incisivo lateral superior esquerdo, que apresentava coroa
metalocerâmica sobre núcleo metálico fundido. A paciente relatou que sempre
soltavam e eram recimentados. À avaliação clínica o conjunto coroa-núcleo estava
solto, a raiz apresentava fratura longitudinal e abscesso vestibular. Foi feita a
medicação antibiótica a iniciar-se imediatamente (Amoxicilina de 500mg a cada 08
horas por 07 dias) e solicitada a Tomografia Computadorizada Cone Beam (TCCB)
da área em questão. A intervenção de extração, curetagem, implante osseointegrável
em alvéolo fresco e a Regeneração Óssea Guiada com Bone Heal executados em
sessão única três dias após a avaliação. Na tomografia confirmamos a fratura
longitudinal em quase total extensão da raiz, bem como ausência da cortical óssea
vestibular. No pré-operatório manteve-se o antibiótico, administrou-se
Dexametazona 4 mg via oral e bochecho com Digluconato de Clorexidine 0,12 %. No
pós-operatório, manteve-se as medicações e associou-se Dipirona 500 mg de 06 em
06 horas por 02 dias. Não houve nenhuma intercorrência no trans ou pós-operatório
imediato nem tardio. Foi feita reabertura do implante e instalação do cicatrizador após
3,5 meses, confecção de provisório 15 dias depois para condicionamento gengival e
paciente foi encaminhada para tratamento ortodôntico.
Figura 1-Aspécto inicial dente 22 Figura 2-Abertura, retalho total, visualização da
fratura vertical e perda óssea vestibular
23
Figura 3-extração delicada (periótomo) Figura 4-extrator radicular
Figura 5-raiz extraída.Observa-se a fratura Figura 6-instalação do implante
Figura 7-alvéolo preenchido com sangue Figura 8-adaptando a barreira Bone-Heal
Figura 9-Bone-Heal adaptada Figura 10-sutura cuidadosa(de dentro para fora)
para não deslocar a barreira
24
Figura 11-sutura sem tensão Figura 12-provisório fixo imediato
Figura 13-retorno remoção sutura Figuras 14 e 15-sem sutura e Barreira (vestibular e palatino)
Figura 16-reabertura 3,5 meses após implante Figura 17-cicatrizador instalado há 15 dias
25
Figura 18-volume gengival conseguido Figura 19-provisório(4 meses implante)
15 dias cicatrizador
Figura 20-cirurgia há 5,5 meses e
provisório há 1,5 mês.
Figura 21-sequência radiográfica do caso
26
CASO 2
Paciente do sexo feminino, 29 anos, lavradora, hipertensa e portadora de febre
reumática, em uso de Enalapril diariamente e Bezentacil 1.200.000 UI (IM) a cada 21
dias. Apresentou-se ao consultório com odontalgia no 1° molar inferior esquerdo. Ao
exame radiográfico periapical observou-se extensas lesões ósseas envolvendo 1°e 2°
molares (36 e 37), bem como lesão cariosa e comprometimento endodôntico do 3°
molar (38). Foi solicitada TCCB total de mandíbula, onde se pôde observar extensa
lesão óssea no dente 36, sem envolvimento do Canal Mandibular, porém uma maior
destruição óssea envolvendo toda a parte radicular do dente 37, inclusive com
reabsorção das tábuas ósseas vestibular e lingual e envolvimento do Canal
Mandibular. A paciente foi medicada com 2 gramas de Amoxicilina 01 hora pré e
500mg a cada 08 horas no pós-operatório por 07 dias, Dexametazona 4 mg 01 hora
pré e 4 mg a cada 08 horas no pós-operatório por 03 dias, Dipirona 500mg de 06 em
06 horas no pós-operatório imediato por 02 dias e limpeza da boca com Digluconato
de Clorexidine 0,12 % 03 vezes ao dia até remoção da sutura. Foi realizada cirurgia
de exodontia dos elementos 37 e 36, curetagem das lesões e ROG com barreira Bone-
Heal. Após a remoção dos cistos observou-se o Nervo Mandibular, no trajeto mésio-
distal, no soalho da cavidade cística totalmente desprovido de recobrimento ósseo
(como visto na tomografia). Não houve intercorrência durante ou após a cirurgia, dor
e edema foram satisfatoriamente controlados com as medicações, bem como não
apresentou nenhuma parestesia pós-operatória. Controles clínicos e radiográficos
foram realizados e os implantes instalados 1 ano e 5 meses após a remoção das
lesões, sendo observados a manutenção e aumento do volume ósseo (vertical e
horizontal), bem como o aumento significativo de gengiva queratinizada.
27
Figura 22-Imagens Panorâmica, 3D, Axial e cortes Parassagitais da tomografia,
evidenciando envolvimento do Canal Mandibular pela lesão na região do dente 37.
28
Figura 23-Antes da cirurgia Figura 24-Deslocamento total do retalho
expondo 2 a 3 mm além do bordo ósseo
C
Figura 25-Cisto dente 37 Figura 26-Curetagem cuidadosa (37)
Figura 27-dentes extraídos e cistos Figura 28-Nervo Mandibular exposto
29
Figura 29-Adaptação da Bone-Heal Figura 30-Sutura sem tensão
dupla para maior sustentação
Figura 31- 1,5 ano após ROG Figura 32-Sindesmotomia
Figura 33-Implantes instalados Figura 34-Radiografias de controle
30
Figura 35-Imagens Panorâmica, 3D, Axial e Parassagitais da tomografia 1,5 ano após
exodontias e Regeneração Óssea Guiada. Evidencia-se a regeneração óssea
convexa, contrariando o padrão comum de cicatrização do alvéolo que é côncavo.
Observa-se que mesmo após 1,5 ano da exodontia e sem implantes, não ocorreu
nenhuma perda óssea detectável na tomografia.
31
CASO 3
Paciente sexo feminino, 47 anos, boa saúde geral, não tabagista, apresentou-
se ao consultório reclamando da estética dos dentes anteriores superiores. Portava
uma prótese fixa provisória acrílica nos elementos 11, 21 e 22. As raízes com pouca
inserção óssea, escuras, o fenótipo gengival fino e a desarmonia da linha gengival
conferiam uma estética insatisfatória e indicação de exodontia dos dentes envolvidos.
Neste caso a condição óssea permitiria os implantes imediatos, mas a opção de uso
da Bone-Heal no momento das extrações e implantes no segundo tempo cirúrgico foi
para melhorar o fenótipo gengival, alinhando seu contorno e aumentando sua
espessura.
Figura 36-Aparência inicial, com e sem as provisórias
Figura 37-sindesmotomia. Figura 38-extrações; possibilidade óssea
de implante imediato
32
Figuras 39 e 40-Estabilização da barreira Bone-Heal e sutura sem tensão nem
aproximação dos retalhos, deixando a barreira intencionalmente exposta.
Figuras 41 e 42-Remoção da barreira(10 dias) colocada em duas camadas para maior
estabilidade do coágulo (nota-se a ausência de placa mesmo ficando exposta). A
barreira cumpriu o objetivo de excluir o tecido gengival e proteger o coágulo
Figura 43 e 44-No momento de instalação dos implantes (03 meses após ROG) nota-
se o volume e estética gengivais, bem como a qualidade óssea alcançados (paciente
ainda com provisória acrílica removível). Será instalada provisória fixa sobre implantes
que servirá de ancoragem absoluta para movimentação ortodôntica.
33
CASO 4
Paciente sexo feminino, 43 anos hipertensa em controle medicamentoso,
ansiosa . Havia se submetido a tratamento ortodôntico e apresentou-se ao consultório
com extrema mobilidade dentária nos elementos 11, 21 e 22. Na imagem radiográfica
observamos reabsorção radicular e ausência total de osso no 21, grande destruição
óssea distal do 11 e ausência da parede óssea mesial do 22. Optamos pela extração,
à princípio, apenas do dente 21, e ROG com Bone Heal, como tentativa de
regeneração óssea da área do dente extraído e consequente crescimento ósseo na
mesial do 22 e distal do 11, assim como aumentar o volume gengival perdido com a
reabsorção óssea.
Figura 45- Sequência radiográfica : no dia da extração; 5,5 meses; 11,5 meses;
instalação do implante (1 ano e 7 meses após ROG); 4 meses do implante; 2 anos e
3 meses após ROG e 8,5 meses do implante.Onde se observa o aumento ósseo e
sua manutenção após implante e provisório. Neste caso, como as paredes vestibular
e lingual do dente 21, bem como grande parte da distal do 11 e toda mesial do 21
foram destruídas, mantivemos a membrana muito além dos 7 a 10 dias recomendados
pelo fabricante, quando ainda se tem apenas um tecido de granulação em
organização. Com o intuito de formar um arcabouço de sustentação até a ossificação,
mantivemos a barreira por 7 meses. É interessante observar que nas proximais não
ocorreu uma anquilose e pode-se notar um espaço do ligamento periodontal.
Figura 46- Momento da instalação do implante. Osso de aparência saudável com boa
irrigação sanguínea.
34
CASO 5
Paciente sexo masculino, 56 anos, boa saúde geral, apresentou-se ao
consultório com suspeita de fratura radicular do canino superior direito. Ao exame
clínico verificamos fratura na raiz do 13 com fístula vestibular, e o dente 14 mostrava-
se extremamente escuro, com abfração e ao exame radiográfico com tratamento
endodôntico insatisfatório. A indicação foi de exodontia dos 02 elementos e Bone-
Heal para recuperar o osso vestibular perdido e aumentar a espessura gengival da
área.
Figura 47-Foto inicial (fratura radicular Figura 48-Sindesmotomia
e fístula vestibular)
Figura 49- exodontias (13 fraturado e 14 com cisto apical).
35
Figura 50-barreira Bone Heal instalada Figura 51-remoção barreira com 10 dias
Figura 52- Com 20, 28 e 48 dias após extrações e ROG
C
Figura 53- Instalação dos implantes 7 meses após ROG e reabertura 3 meses após
implantes instalados.
36
Figura 54- condicionamento com Figura 55- Radiografias pré, trans, 3 meses e 7
provisórios sobre implantes meses após extrações(momento do implante).
37
5 DISCUSSÃO
O tecido ósseo tem a função básica de suporte, locomoção e proteção e é
controlado por fatores sistêmicos e locais (KATCHBURIAN, 2004), bem como é
importante reservatório de sais minerais (ANDIA, CERRI, SPOLIDORIO, 2006), é um
tecido conjuntivo composto de uma parte mineral e outra orgânica, sendo 20% de
matriz orgânica, 65%componente mineral e 15% de água.
A matriz orgânica é composta de 90% de colágeno e 10% de moléculas não
colágenas (proteoglicanas e glicoproteínas) bem como citocinas, fatores de
crescimento e proteínas ósseas morfogenéticas (BMP), responsáveis pela
diferenciação dos odontoblastos a partir de células osteoprogenitoras e consequente
neoformação óssea (KATCHBURIAN; CERRI, 2002).
Os osteoblastos, células do revestimento ósseo e osteócitos participam da
formação e manutenção óssea enquanto os osteoclastos estão relacionados com a
reabsorção óssea, e numa dinâmica equilibrada de suas atividades, ocorre a
remodelação óssea (JUNQUEIRA e CARNEIRO, 2004).
A remodelação óssea é um fenômeno específico da superfície óssea, podendo
ocorrer deposição ou reabsorção óssea, e ocorre em consequência de estímulos
locais como fraturas, cirurgias, implantes (SCHENK ,1994).
Os fenômenos da remodelação óssea ocorrem também no osso alveolar após
a extração de um ou mais dentes (ARAÚJO e LINDHE, 2005) onde se observa as
alterações do coágulo dentro do alvéolo e progressiva formação de tecido osteóide e
futuro osso, bem como intensa atividade osteoclástica provocando diminuição das
paredes vestibular e lingual em altura.
Na tentativa de minimizar efeitos deletérios da reabsorção óssea, que podem
dificultar ou inviabilizar futura reabilitação com próteses convencionais ou com
implantes, muitos estudos são realizados há longa data e várias técnicas são
pesquisadas, como os enxertos e a RTG / ROG.
Os enxertos podem ser auto enxertos (vitais), aloenxertos, xenoenxertos e
aloplásticos (não vitais) (NEVES,2001) que usados isoladamente ou associados
podem manter o volume ósseo ou repor partes perdidas.
38
Por regeneração compreende-se a reposição de elementos perdidos ou
dissipados no organismo por outros iguais e organizados, podendo ser fisiológica ou
reparadora.
A fisiológica é a que os tecidos orgânicos proporcionam uma reposição
contínua de células, enquanto a reparadora ocorre quando os tecidos são lesionados
por processos patológicos (SCHENK, 1994).
Na década de 50 MURRAY e colaboradores descreveram as três condições
básicas da neoformação óssea: presença do coágulo, preservação de células
osteoblásticas vivas e contato do coágulo com tecido ósseo vital.
Mas este potencial regenerativo pode ser afetado por falhas na vascularização,
instabilidade mecânica, exposição do material enxertado e competição das células
osteogênicas com tecidos de atividade não osteogênicas altamente proliferativos
(SCHENK,1994; SALOMÃO e SIQUEIRA,2009, 2010).
Os fenômenos de reabsorção e remodelação óssea também ocorrem pós-
exodontia, e foram estudados por ATWOOD em 1971, que afirmava ser a reabsorção
do rebordo residual uma das principais enfermidades da cavidade bucal, sendo um
processo crônico, progressivo, irreversível e incapacitante.
AMLER (1969) descreveu o que ocorre na reparação óssea pós-exodontia
quando nas primeiras 24 horas ocorre a formação do coágulo sanguíneo e principia a
hemólise. Em dois ou três dias ocorre a substituição por tecido de granulação com
vasos e fibras colágenas. Ocorre aumento da densidade dos fibroblastos e o epitélio
prolifera na margem da ferida. Os osteoclastos iniciam a remodelação do alvéolo. Aos
sete dias pós-exodontia o alvéolo apresenta tecido de granulação com rede de vasos,
tecido conjuntivo jovem, osteóides apicalmente e epitélio na superfície. Em um mês o
alvéolo está preenchido por tecido conjuntivo denso. Inicia-se a formação de
trabeculado ósseo e fechamento da ferida. Aos dois meses a formação óssea se
completa, mas a remodelação continua.
Os implantes osseointegráveis surgiram, inicialmente, com o objetivo de
reparação funcional da perda dentária, mas sua utilização evoluiu para a
recomposição estética do sorriso, muitas vezes sendo seu uso dificultado por
extensas perdas ósseas.
O advento das membranas/ barreiras abriram a possibilidade de excluir da área
a ser regenerada os tecidos não osteogênicos (NYMAN, 1982; DAHLIN, 1988 ;
39
BUSER, 1990; SALOMÃO, 2009) possibilitando que as potencialidades regenerativas
das células osteogênicas repovoem a ferida óssea e formem osso novo dando origem
à regeneração tecidual guiada e a regeneração óssea guiada.
Nestes vários estudos foram usadas membranas absorvíveis e não
reabsorvíveis, que apresentam vantagens e desvantagens em seu uso. A rápida
degradação das membranas absorvíveis, aquém do tempo mínimo necessário de
exclusão dos tecidos parece ser sua principal desvantagem e a não necessidade de
reabertura para remoção uma vantagem. Mas as barreiras não absorvíveis tornaram-
se o padrão, embora tenham que ser removidas em segundo tempo cirúrgico, a
capacidade de exclusão de tecidos indesejados é efetiva, sendo sua maior
complicação a possibilidade de se expor e contaminar-se afetando a regeneração.
Os estudos iniciais com membranas de Millipore®, embora promissores,
migraram para o uso das barreiras de PTFE, depois para as e-PTFE (Gore-Tex®) que
se tornaram a membrana padrão na Regeneração Óssea Guiada (BUSER, 1990).
Como um processo evolutivo das barreiras de PTFE, surgiu as de e-PTFE e e-
PTFE com reforço de titânio, com maior rigidez para sustentação dos tecidos . Em
1994 surge a d-PTFE (TefGen-FD®) e em 1997 a d-PTFE da Cytoplast® (BARTEE,
2011).
A barreira de PTFE apresenta porosidade de 0,45µm que possibilita a
vascularização enquanto impede a migração de tipos celulares indesejados, mas
como durante o uso em RTG/ROG às vezes colapsavam, tiveram como modificação
na sua estrutura a inclusão de lâminas de polipropileno, conferindo-lhe maior
resistência e passou a ser denominada e-PTFE que também apresentava- se em uma
versão reforçada com titânio. A barreira de d-PTFE apresenta porosidade de apenas
0.2µm, e mesmo não sendo impermeável impede a infiltração bacteriana, o que lhe
permite ficar exposta em meio bucal sem necessidade de deslocamentos maiores de
retalho nem sutura de primeira intenção (BARTEE, 2011; FERREIRA, STUTZ,
BARBOZA, 2010).
A barreira de polipropileno (PP), está indicada para manutenção e proteção do
coágulo sanguíneo e consequente formação óssea, promovendo a manutenção do
rebordo alveolar. Suas características são muito parecidas com as de d-PTFE, como
possibilidade de ficar exposta em meio bucal sem contaminar-se, apresenta
resistência à pressão dos tecidos moles, mantem ou aumenta a gengiva queratinizada
40
não necessidade de liberação de retalhos, inerte aos tecidos, não necessidade de
aparatos de fixação, fácil instalação e remoção simplificada sem anestesia e não
necessidade de materiais de preenchimento. Mas enquanto as membranas de d-
PTFE precisam permanecer por aproximadamente 4 semanas em posição, as de
polipropileno são removidas com apenas 7 a 10 dias, podendo esse tempo se
estender se for necessário (BORGES,2010; SALOMÃO e SIQUEIRA, 2009, 2010).
A barreira de polipropileno, Bone Heal®, desenvolvida pelo professor Munir
Salomão, foi utilizada em todos os casos clínicos apresentados neste trabalho,
ilustrando algumas de suas possibilidades de uso.
No caso 1 a paciente apresenta grande destruição óssea vestibular decorrente
de fratura radicular vertical. O objetivo de usar a barreira Bone Heal foi executar a
extração, implante e ROG em uma única sessão, a fim de acelerar o processo de
cicatrização, diminuir o número de cirurgias, mantendo o arcabouço gengival. Em um
tempo reduzido a paciente pôde receber uma provisória fixa e ser encaminhada para
tratamento ortodôntico.
No caso 2 a paciente tinha uma grande lesão que envolvia toda a poção
radicular do dente 37 e grande porção apical e vestibular do 36. A lesão do 37 atingiu
o canal mandibular reabsorvendo a cortical do teto do canal, expondo o nervo
mandibular, e destruiu toda o osso esponjoso e parte interna das corticais vestibular
e lingual, deixando o osso mandibular extremamente adelgaçado e frágil na região,
estando a paciente sob risco de parestesia e/ou fratura mandibular. A terapia mostrou-
se eficaz preservando toda a arquitetura óssea e subsequente instalação de implantes
sem apresentar nenhuma complicação sensorial ou motora.
A paciente do caso 3 apresentava condições viáveis para extração e instalação
de implantes em alvéolos frescos, mas a reclamação era a desarmonia do
alinhamento gengival e a apresentação escurecida da gengiva transparecendo as
raízes escuras. Portanto o uso da Bone Heal teve como objetivo aumentar o volume
gengival e preservar a arquitetura óssea para posterior implantação. Em apenas 3
meses a paciente recebeu os implantes e mostrava osso preservado e o aumento
gengival esperado.
A paciente do caso 4 após tratamento ortodôntico, apresentou-se com total
perda óssea do elemento 21 (todas as paredes vestibular, lingual, distal e mais da
metade da mesial do dente 11). O elemento 22 mostra-se condenado à extração pois
41
só tinha aproximadamente 2 mm de osso apical mesial. A Bone Heal tinha o objetivo
de minorar a destruição para futura reavaliação das condições alcançadas. Mas
corroborando os achados de Nyman (1982), além do crescimento ósseo, houve
formação do ligamento periodontal na mesial do dente 22.
O paciente do caso 5 apresentou grande destruição vestibular no 13 fraturado,
recessão gengival no 13 e 14 e o objetivo da Bone Heal foi aumentar tecido
queratinizado, preservar e aumentar o rebordo ósseo e alinhar o plano gengival, a fim
de posterior implantação e reabilitação com coroas cerâmicas.
Os vários casos levantados na literatura durante elaboração deste trabalho
demonstram viabilidade da ROG por meio de barreiras, variando entre um autor e
outro as preferências por determinado tipo de membrana/barreira ou material de
preenchimento. Nos cinco casos clínicos relatados foram observados estes mesmos
resultados com a barreira de polipropileno (Bone Heal) e sem uso de material de
preenchimento no alvéolo.
42
6 CONCLUSÃO
A barreira de Polipropileno (Bone Heal) apresentou-se como opção viável para a
Regeneração Óssea Guiada, com bons resultados de volume e qualidade do osso
neoformado, verificados por todos os autores consultados que a utilizaram em suas
pesquisas com animais e em humanos.
Estes mesmos resultados foram alcançados nos cinco casos clínicos apresentados, e
pela simplificação técnica, baixo custo do material, logística favorável em encontrar o
produto (nacional) e ampla aplicabilidade, corroboramos que a barreira Bone Heal seja
um bom produto nas suas atribuições.
Embora seu uso na área médica já esteja bem estabelecido, a barreira de
polipropileno para uso odontológico é um produto relativamente novo, portanto, mais
trabalhos e com maior tempo de acompanhamento clínico-radiográfico são sugeridos.
43
REFERÊNCIAS
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