ANEMIAS

Podem ter várias origens e etiologias específicas. Anemia ferropriva é a principal causa no mundo. Anemia ocorre mais em mulheres por conta das perdas fisiológicas. A segunda principal causa de anemia é por doença crônica.

Critério da OMS: Hb < 13g/dl p/ homens.

Hb < 12g/dl em mulheres.

Hb < 11g/dl em crianças e gestantes.

Origem das anemias: carencial, perdas sanguíneas, mecanismos de destruição de hemácias de forma excessiva ou gestacional.

Anemia microcítica: VCM < 80fl

Causas: deficiência de ferro, inflamação crônica, talassemia, hipertireoidismo, anemia sideroblástica, anemia de doença crônica, hemoglobinopatias e toxicidade pelo chumbo.

Anemia macrocítica: VCM > 100fl

Megaloblásticas: deficiência de vit B12 ou Ác. Fólico.

Não megaloblásticas: alcoolismo, hipotireoidismo, doença hepática crônica, síndromes mielodisplásicas, fármacos (zidovudina, metotrexato, carbamazepina, ác. Valpróico...).

Anemia normocítica: VCM 80 – 100fl.

Pode ter origem hemolítica ou não hemolítica.

ANAMNESE

Anemia é um problema de detecção competente ao MFC. Como no início geralmente é assintomática torna o dx mais difícil. O MFC deve ter em mente as questões socioeconômicas como fatores importantes na busca de indivíduos em situação vulnerável.

Na criança deve-se pesquisar: tipo de parto, ganho de peso, tempo de aleitamento, desmame e quais foram os substitutos, desenvolvimento, crescimento, alergias e história vacinal.

Anemia Ferropriva: carência nutricional do elemento ferro.

Pesquisar: parasitoses, hábitos nutricionais, visão de moscas volantes, sonolência, cansaço, palpitações, letargia, angina, síncope, cefaleia, zumbido, perda de libido, intolerância aos esforços e dispneia progressiva ao exercício.

Em mulheres, pesquisar: história da gestação, aleitamento materno, sangramento fisiológico menstrual e os sangramentos patológicos uterinos.

Pessoas submetidas à cirurgia bariátrica tendem a ter déficit de ferro nutricional após o procedimento. Consumo de bebidas alcoólicas desenvolvendo síndromes dispépticas.

Patologias do TGI: CA colo direito em homens acima de 50 anos, esofagite em indivíduos anêmicos (Sd. Plummer Vinson-Disfagia + anemia ferropriva, correlacionada ao carcinoma epidermoide da faringe e esôfago), Doença Celíaca, Doença de Crohn, Hemorragias Gastrintestinais. Lembrar de PICA, principalmente na anemia ferropriva.

Anemia Megaloblástica: deficiência de Vit. B12 ou Ác. Fólico (má absorção em alimentos ricos nessas substâncias).

Dieta vegetariana pode implicar em carência de Vit. B12. Alcoolismo pode acarretar deficiência de folato.

Deficiência de Vit. B12: pode se associar a problemas neurológicos (parestesias, déficit de memória, desordens psiquiátricas como: irritabilidade, depressão, demência e raramente psicoses).

Deficiência de Folato: mesmos achados da falta de Vit. B12, porém, sem sintomas neurológicos.

OBS¹: a anemia de doenças crônicas é a segunda maior causa de anemias.

OBS²: as anemias hemolíticas geralmente vêm acompanhadas de sintomas sistêmicos como: febre, calafrios, fraqueza, dor lombar e abdominal. Revisar consanguinidade, raça, local de origem, uso de medicamentos como o Cloranfenicol, Sulfas, Diclofenaco, Ibuprofeno, Penicilinas, Metildopa, Hidroclorotiazida...

EXAME FÍSICO

Ficar atento ao comportamento da pessoa. Inspeção da pele e palma das mãos em busca de palidez cutânea. Icterícia leve (amarelo-limão) é comum na anemia megaloblástica. Unhas quebradiças é um sinal tardio, porém presente na Anemia Perniciosa, Megaloblástica e Ferropriva de Longa Data.

Região Ocular: descoramento da mucosa, esclera ictérica.

Crânio: bossas com proeminência do osso frontal e parietal com o maxilar aumentado indica β Talassemia.

Cabelos: queda = ferropriva, grisalhos e finos = perniciosa.

Cavidade Oral: língua despapilada, lisa, edemaciada com aspecto de carne bovina = glossite atrófica, pode haver também queilite angular.

Respiratório: dispneia em função da descompensação cardíaca.

ACV: achados proporcionais ao tempo de evolução. AGUDOS: taquicardia reflexa, hipotensão postural, sopros cardíacos sistólicos em foco pulmonar (tanto em repouso como após exercícios).

TGI: hepato ou esplenomegalia sugerindo provável hipertensão portal por anemia hemolítica. Abdome volumoso ascético oriundo de cirrose decorrente do uso de álcool (procurar por massas abdominais sugestivas de CA).

Aparelho Genital: realizar exame ginecológico em busca de prováveis complicações. Examinar região anal, inclusive com toque retal em busca de sangramentos, neoplasias, fissuras.

Exame Neurológico: na procura por neuropatia associada à carência de Vit. B12.

EXAMES COMPLEMENTARES

Baseados na suspeita clínica.

Hemograma, Contagem de Reticulócitos, esfregaço de sangue periférico, ferro sérico, TIBC, transferrina, saturação de transferrina, ferritina, ác. Fólico, vit. B12, Coombs Direto, Bilirrubina Indireta, Eletroforese de Hemoglobina, EDA e Colonoscopia.

A solicitação apenas do hemograma na abordagem inicial é insuficiente. Deve ser pedido em conjunto com Contagem de Reticulócitos e Esfregaço de Sangue Periférico.

Em seguida: Cinética do Ferro (Ferro Sérico, Ferritina, Sat. De Transferrina e TIBC.

Contagem de Reticulócitos: produção aumentada ou diminuída pela medula óssea.

Valores Normais: 0,5 – 1,5% e 25.000 – 75.000/µl.

Anemias Hiperproliferativas ou Anemias Hipoproliferativas.

TRATAMENTO

Deve ser dirigido às suas causas.

Anemia ferropriva: administração de sais ferrosos.

Em crianças: 4,5 a 6mg/kg/dia de 8/8h

Em adultos: Sulfato Ferroso 300mg (60mg ferro elementar) 8/8h, melhor absorção se ingerido com sucos cítricos.

Se ocorrerem efeitos colaterais, fazer a administração junto às refeições, vale ressaltar que haverá uma redução na absorção. Administrar com precaução em portadores de úlceras gastrintestinais. Os níveis séricos tendem a voltar ao normal em 2 meses de tratamento. Após a correção, manter suplementação por mais 3 a 6 meses ou até a concentração de ferritina chegar ao nível 50ng/ml, em adultos.

Gestantes: Hb > 11g/dl = ausência de anemia. Manter suplementação de 40mg/dia de Ferro Elementar e 5mg de Ácido Fólico a partir da 20ª semana, devido a maior intolerância digestiva no início da gravidez.

Hb < 11g/dl e > 8g/dl = anemia leve a moderada. Prescrever Ferro Elementar 120 a 240mg/dia VO 1 hora antes das principais refeições. Repetir o exame com 60 dias, manter o tto até alcançar Hb 11g/dl, manter a dose de suplementação e repetir o exame em torno da 30ª semana de gestação. Se não houver melhora nos níveis de Hb, referir para serviço especializado.

Hb < 8g/dl = anemia grave. Encaminhar a gestante ao serviço de alto risco.

OBS³: casos de intolerância ao Ferro VO, realizar tratamento parenteral. Ferro Dextrano, tendo cuidado com reações de anafilaxia. Geralmente feito pelo hematologista.

Deficiência de Vit. B12: pode ser administrado por via oral e parenteral.

Se Anemia Perniciosa: tratamento parenteral.

Anemia Perniciosa Não Complicada ou na Má Absorção: administrar 1000 µg/dia por 7 dias, seguidos por doses semanais e após dose mensal indefinidamente. Monitorar a queda do Sódio.

Deficiência de Ácido Fólico: administra 1 a 5mg/dia. Na suspeita de deficiência conjunta com Vit. B12, deve ser feita a administração em conjunto, visto que se for feito apenas o Ácido Fólico, o paciente corre o risco de apresentar piora dos sintomas neurológicos.

Anemias de Doenças Crônicas: tratamento voltado para a causa de base.

QUANDO ENCAMINHAR

Casos de anemia hemolítica e suas variantes.

Quando houver necessidade de biópsia de medula óssea para elucidar o DX.

Em casos de tratamento com Ferro Parenteral.

ERROS MAIS COMUNS

Repor ferro sem caracterizar a anemia. Risco de hemocromatose.

Tratamento em subdoses e por curto tempo.

Prescrever polivitamínicos. Não apresentam benefícios.

Estabelecer reposição de ferro para Talassemia ou doenças crônicas.

Repor somente o Ácido Fólico na deficiência de Vit B12 (risco de complicação neurológica irreversível)

Não associar o Ácido Fólico em indivíduos que necessitam tratar-se com imunossupressores como o metotrexate.

Recomendar o cozimento dos alimentos em panelas de ferro.

PROGNÓSTICO E COMPLICAÇÕES

Com o tto correto a melhora é significativa.

DICAS:

A causa mais comum é anemia ferropriva, seguida de anemia por doença crônica.

Todas as anemias carenciais no início são normo/normo.

Anemia de doença crônica é normocítica e normocrômica.

VCM < 72fl = anemia ferropriva ou Talassemia.

Há aumento de plaquetas em um quadro ferropênico. A absorção de ferro ocorre principalmente em jejuno e duodeno.

Mulher em idade reprodutiva: lembrar das perdas menstruais excessivas. Em adultos acima dos 50 anos, investigar sempre perdas altas e baixas de sangue (EDA e Colonoscopia).

Converter Sulfato Ferroso em Ferro Elementar, divide por 5.

Medicamentos, chás, ovo, café, desordens da mucosa intestinal, H. pilory... podem estar relacionados à má absorção de ferro.

Anemia sem resolução após tto, pensar em má adesão e Talassemia não pode ser descartada.

A ferritina sérica é uma proteína de fase aguda, deve ser analisada com cautela, pode estar elevada em situações de inflamações, infecções, doenças malignas e hepatopatias. Quando a Ferritina Sérica estiver em 12ng/ml, os depósitos de ferro estão zerados.

Dosagem plasmática dos receptores de transferrina: nova abordagem para medir o nível de ferro intracelular. Níveis aumentados são encontrados em pessoas com anemia ferropriva, e níveis normais em pessoas com doença crônica.

As reservas de Folato são consumidas mais rapidamente que as de Vit B12.

Febre pode estar relacionado à deficiência de vit B12.

Idosos estão sujeitos à deficiência de Folato e Vit. B12.

Metformina e omeprazol estão associados à déficit de Vit B12.

Injeção de Cobalamina nunca deve ser administrada por via EV.

Lembrar das parasitoses intestinais, cirurgias bariátricas.

Negros têm índice de Hb < 0,5 quando comparado com brancos.

No último trimestre da gestação ocorre hemodiluição pelo aumento do volume líquido, pode não haver incremento no número de hemoglobina, apesar do aumento do número de Reticulócitos.

Sempre solicitar exames antigos para comparar o perfil hematológico do paciente.