1. Ac. Henrique Mascioli Fiorillo Interno 5 ano FAMECA 2011

2. Objetivos da aula Conhecer o quadro clnico-laboratorial das anemias carenciais Reconhecer a deficincia de ferro e a anemia ferropriva como situao de grande prevalncia populacional Tratar as anemias carenciais Promover as prticas de impacto social na preveno de anemia ferropriva 3. Definio Anemia: segundo a Organizao Mundial da Sade, aanemia definida segundo a concentrao sangunea dehemoglobina:a) Do nascimento aos 6 meses de vida: valores inferiores a 9 g/dLb) Dos 6 meses aos 6 anos e tambm gestantes: valores inferiores a 11 g/dLc) Dos 6 aos 14 anos e mulheres adultas: valores inferiores a 12 g/dLd) Homens adultos: valores inferiores a 13 g/dL 4. Anemia carencial Anemia decorrente de insuficincia no aporte de nutrientes medula ssea. 5. Eritropoiese1) Clula tronco mielide2) Pr-eritroblasto3) Eritroblasto basfilo4) Eritroblasto policromtico5) Eritroblasto acidfilo6) Reticulcito7) Eritrcito 6. Eritropoiese Dura em mdia 7 dias, e a taxa de produo pode seraumentada em at 8 vezes. Tempo de vida da hemcia: +/- 118 dias Regulao: eritropoietina Secretada pelos rins (90 a 95%) e pelo fgado Age diretamente nas linhagens precursoras(reticulcitos) Produo relacionada ao nvel de oxigenao nostecidos. Se deficiente = anemia hipoproliferativa 7. Necessidades nutricionais A formao das hemcias exige: Aminocidos Ferro (componente heme) cido flico (essencial para formao de cidosnuclicos) Cianocobalamina (cofator contendo cobalto) Vitaminas A, B2 (riboflavina), C 8. Cintica da cianocobalamina Uma vez ingerida, forma complexo com glicoprotenagstrica Absorvida na regio ileal Armazenada no fgado Causas de deficincia:-> dieta veganista-> erro gentico: no-produo da protena gstrica(anemia perniciosa)-> resseco, leso do leo. 9. Cintica do cido flico Encontrado naturalmente em alimentos crus,principalmente folhas Absorvido no leo Armazenado nos tecidos Degradado e excretado: necessidade de ingesto diria Causas de deficincia:-> alimentao desbalanceada-> situaes de hipercatabolismo (hemoglobinopatia,infeces, neoplasias, etc.) 10. Cintica do ferro Absoro de ferro: ou pela forma inica (menoseficiente) ou por formas orgnicas Formas orgnicas: ferro ligado ao grupo heme ouformando quelatos com aminocidos Formas inorgnicas: on Fe 3+ no absorvvel, hnecessidade de reduo ao on Fe 2+ 11. Cintica do ferro Fatores que aumentam a disponibilidade do on ferroso: cidos, vitamina C Fatores que diminuem a disponibilidade do on ferroso: ftatos e oxalatos (presentes em certos vegetais crus). 12. Cintica do ferro Absorvido principalmente no duodeno Deficincias nutricionais de cobre e zinco podem reduzir a absoro do ferro. No sangue: liga-se transferrina, protena carreadora de ferro e produzida pelo fgado. 13. Cintica do ferro Na medula ssea, e nos tecidos, o ferro ativamenteabsorvido O excedente de ferro armazenado na ferritina,protena do sistema reticuloendotelial. A ferritina: duas formas: uma tissular e outra srica(em equilbrio constante) 14. O laboratrio Hemograma: dosa-se o nmero de eritrcitos por mL,a hemoglobina por dL e o hematcrito O hematcrito sempre aproximadamente 3 vezes ovalor da hemoglobina DADOVALOR NORMALHemcias (Hm) 4 6 milhesHemoglobina (Hb)12 17 g/dlHematcrito (Ht)36 50% 15. ndices hematoscpiosNDICE CLCULOSIGNIFICADOVCMHt/GV ; 80 100 flTamanho da hemciaVolume corpuscular mdioHCM ( pg ) Hb/GV ; 28 32 pg Cor da hemciaHemoglobina corpuscularmdiaCHCM ( % )Hb/Ht ou HCM/VCM ; 32 Cor da hemciaConcentraode 35 g/dlhemoglobina corpuscularmdiaRDW (% )10 14%Anisocitose (discrepnciaCell distribution width entre tamanhos)*RDW caracteristicamente elevado nas anemias. 16. Causas na infncia Pouca reserva ao nascimento Desmame precoce (leite de vaca) Doena celaca Ancilostomase (anemia + eosinofilia) Pico de utilizao Baixa ingesta 17. Quadro clnico Varia de formas graves a formas silentes Formas graves: insuficincia cardaca (dispneia progressiva,astenia). O sinal semiolgico de palidez cutneo-mucosa tem baixa sensibilidade e reprodutibilidade, mas til para casos extremos. Formas moderadas: possibilidades de expresso:-> baixo rendimento intelectual-> reduo na velocidade de crescimento-> maior suscetibilidade a infecesOu seja: silente, mas que insidiosamente prejudica o pleno desenvolvimento da criana. 18. Deficincia de folato ecianocobalamina (B12) Anemia megaloblstica: hemcias com volume corpuscularmdio acima de 95 fL. Assincronismo de maturao ncleo-citoplasma Megaloblastos destrudos na MO = eritropoiese ineficaz QC: Sintomas anmicos Glossite Sds Neurolgicas (demencial, neuropatia perifrica,mielinlise transversa, etc) Doenas autoimunes associadas (perniciosa) vitiligo 19. Deficincia de folato ecianocobalamina (B12) Hemograma: Baixos Hb, Ht; macroctica (VCM > 120, somente ela) normocrmica, alto RDW, pancitopenia Leucograma: leucopenia, hipersegmentao deneutrfilos (1 neutrfilo para diagnstico) Diagnstico laboratorial: Dosagem srica de cianocobalamina e de folato (poucoacessveis no SUS). Aumento do cido metilmalnico (def de B12) 20. Tratamento da anemia carencialmegaloblstica1) Reponha cianocobalamina por via parenteral (intramuscular) antes da oferta de cido flico-> H relatos que a reposio isolada de cido flico emmeio a dficit de cianocobalamina desencadeianeuropatias2) Correo da dieta e suplementao com cido flico 21. Deficincia de ferro Causa mais comum de anemia em cas A deficincia de ferro precede anemia. Depleo: esgotamento das reservas Deficincia: hemoglobina normal, mas sinais deinsuficincia de ferro Por fim, anemia ferropriva QC: anorexia e irritabilidade, prejuzo nodesenvolvimento, alteraes comportamentais,cansao, dispnia, disfagia, picacismo, etc. 22. Deficincia de ferro um diagnstico laboratorial baseado, mais comumente,nos seguintes exames:-> Ferritina srica baixa-> Protoporfirina eritrocitria livre-> Volume corpuscular mdio (micro/hipo)-> Poiquilocitose (hemac em forma de cigarro grave)Obs: a ferritina tambm protena de fase aguda (estados infecciosos podem aumentar a ferritina srica)O diagnstico epidemiolgico exige pelo menos dois valores reduzidos 23. Deficincia de ferro/Anemiaferropriva Hemograma: volume corpuscular mdio inferior a 80fL Concentrao de hemoglobina corpuscular mdiainferior a 30% Anisocitose: RDW (red cell width) maior que 14 24. Deficincia de ferro: causas1) Aporte insuficiente na dieta.Na criana, o rpido crescimento corporal pode no ser acompanhado do aporte adequado de ferro.2) Parasitoses intestinais3) Perdas insensveis (sangue oculto nas fezes por leitede vaca)>>>Grupo heterogneo de doenas com investigaolaboratorial mais complexa 25. Anemia ferropriva: tratamento A princpio, toda criana com anemia, sem outros sintomas, deve ser abordada como carencial. J no adulto, anemia carencial menos provvel de ocorrer 26. Anemia ferropriva: tratamento 1) Tratamento emprico com vermfugos 2) Suplementao com sulfato ferroso ou ferro quelato4-6 mg/kg.dia 3) Realizao de contagem de reticulcitos: haumento nos reticulcitos circulantes em 2-3 dias apso incio da suplementao 4) Espera-se um aumento de 1 g/dL nos nveis dehemoglobina a cada 28 dias. 5) Casos muito graves podem exigir transfusosangunea. 27. Anemia ferropriva: implicaessociais Prevalncia de anemia ferropriva no Brasil: varia conforme os grupos sociais Varia de 25 a 50% das crianas como um todo Varia de 35 a 65% nas crianas menores de trs anos. At 10% dos casos de anemia hipocrmica microctica so devidos a dfices vitamnicos (A, B, C). 28. Anemia ferropriva: implicaessociais 1) Triagem laboratorial de rotina mostrou-se cara, ineficaz esem custo/benefcio. 2) O que eficaz:a) Aleitamento materno exclusivo at os seis mesesb) Uso de frmulas lcteas e tambm no usar leite de vaca integral como nico alimento no primeiro semestrec) Acompanhamento de curvas de crescimentod) Anamnese alimentar e orientao dietticae) Saneamento bsico 29. Anemia ferropriva: futuro Discute-se, ainda, a indicao de suplementao de ferro rotineira a partir do sexto ms de vida. A resoluo da Anvisa RDC nmero 344, de 13/12/2002 obriga a fortificao de ferro e cido flico das farinhas de trigo e de milho.