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Dr. Daniel Volquind, TSA/SBA
Anestesia Venosa no Paciente Idoso
Can Clínica de Anestesiologia
Caxias do Sul - RS
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RS 73,5
Paciente Idoso
A idade não é um parâmetro para definir o paciente como idoso.
OMS: 70 anos
ASA: II
Fisiologia
ü Diminuição lenta e progressiva das reservas funcionais de todos os sistemas;
Ø Alterações na manutenção da homeostasia;
ü Diminuição da capacidade de resposta fisiológica;
" Diminuição progressiva do córtex renal (30% aos 80 anos);
" Função renal diminuida (↓ DCE);
" Alteração do clearance renal de fármacos;
Sis te m a Ren al
Anestesia Venosa no Paciente Idoso
R a n g e r C a v a l c a n t e d a S i l v a
Introdução Houve uma importante elevação do número de pacientes geriátricos cirúrgicos,
ao longo dos últimos 20 anos. Entre os idosos, a população que mais cresce é aquela com mais de 85 anos, com estimativas de elevação em 275% entre 1960 e 19941.
Existem importantes modificações fisiológicas que ocorrem com o envelhecimen-to. Hábitos de vida, como fumo e álcool, doenças associadas ao envelhecimento e a uti-lização de múltiplos medicamentos, tornam a população geriátrica aquela com a maior heterogeneidade fisiopatológica encontrada na prática clínica. Em seres humanos, há um declínio linear das funções fisiológicas a partir da terceira década, processo que se intensifica após a sétima década1. Pode-se perceber, claramente, o referido declínio, utilizando-se o clearance da creatinina como exemplo (Figura 1). No paciente idoso, mesmo uma creatinina normal pode significar uma função renal limítrofe. O idoso perde sua “reserva” fisiológica, sua capacidade de resposta máxima, ocorrendo também re-tardo para atingir sua resposta máxima1.
Figura 1. Clearance da creatinina vs. Idade.
Em relação à anestesia venosa, parece não haver clara superioridade quando comparada a outras técnicas anestésicas. Contudo, o adequado conhecimento das alterações fisiopatológicas do idoso é fundamental, para a adequada condução de qualquer técnica anestésica, particularmente a anestesia venosa. Existem importan-tes modificações farmacocinéticas, bem como farmacodinâmicas, que precisam ser levadas em consideração, sob risco de efeitos colaterais hemodinâmicos e sobre o despertar.
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Anestesia Venosa no Paciente Idoso
R a n g e r C a v a l c a n t e d a S i l v a
Introdução Houve uma importante elevação do número de pacientes geriátricos cirúrgicos,
ao longo dos últimos 20 anos. Entre os idosos, a população que mais cresce é aquela com mais de 85 anos, com estimativas de elevação em 275% entre 1960 e 19941.
Existem importantes modificações fisiológicas que ocorrem com o envelhecimen-to. Hábitos de vida, como fumo e álcool, doenças associadas ao envelhecimento e a uti-lização de múltiplos medicamentos, tornam a população geriátrica aquela com a maior heterogeneidade fisiopatológica encontrada na prática clínica. Em seres humanos, há um declínio linear das funções fisiológicas a partir da terceira década, processo que se intensifica após a sétima década1. Pode-se perceber, claramente, o referido declínio, utilizando-se o clearance da creatinina como exemplo (Figura 1). No paciente idoso, mesmo uma creatinina normal pode significar uma função renal limítrofe. O idoso perde sua “reserva” fisiológica, sua capacidade de resposta máxima, ocorrendo também re-tardo para atingir sua resposta máxima1.
Figura 1. Clearance da creatinina vs. Idade.
Em relação à anestesia venosa, parece não haver clara superioridade quando comparada a outras técnicas anestésicas. Contudo, o adequado conhecimento das alterações fisiopatológicas do idoso é fundamental, para a adequada condução de qualquer técnica anestésica, particularmente a anestesia venosa. Existem importan-tes modificações farmacocinéticas, bem como farmacodinâmicas, que precisam ser levadas em consideração, sob risco de efeitos colaterais hemodinâmicos e sobre o despertar.
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Fisiologia
Fisiologia
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Paciente Idoso
Farmacologia
Farmacocinética
Farmacodinâmica
Paciente Idoso
- biodisponibilidade;
- ligação protéica;
- sensibilidade dos receptores;
- V1 diminui 25%; - reducao do clearance entre compartimentos corporais; - depuração plasmática diminui 33%;
- ED50 diminuida;
Paciente Idoso
Propofol
Mulheres Homens
Propofol
Mulheres Homens
Mecanismo desconhecido
Remifentanil
ED
50
Remifentanil
Remifentanil
Modelos Farmacocinéticos
Marsh Peso
Não considera a idade para os
cálculos farmacocinéticos.
SexoSchnider Idade Massa magra
Propofol
Conceitos Importantes
A concentração do fármaco mostrada na interface do sistema de infusão é uma estimativa prevista através de cálculos matemáticos no modelo farmacocinético.
Conceitos Importantes
Varvel, 1992, estudou esta variabilidade e desenvolveu critérios para sua avaliação:
MDPE: medida de desempenho de erro
MDAPE: medida absoluta do desempenho de erro
WOBBLE: medida de variabilidade intraindividual
DIVERGÊNCIA: medida de tendência de erro durante o tempo
Varvel JR, Donoho DL, Shafer SL , J Pharmacokinet Biopharm, 1992
Conceitos Importantes
Esta previsibilidade de concentração plasmática e no sítio efetor pode sofrer variações devido a erros admissíveis no modelo farmacocinético.
O sistema de infusão e seu o modelo farmacocinético é considerado aceitável quando o MDPE é de 10–20% e o MDAPE 20-40%.
A concetração estimada pode não ser exatamente a concentração medida no plasma, por exemplo.
Paciente Idoso
Modelo de Marsh (peso) a MDPE e MDAPE apresentaram um variação maior em relação aos pacientes com menos idade.
REDUZIR O ALVO PLASMÁTICO EM 30%;
Paciente Idoso
ü Embora, teoricamente, o modelo de Schnider
(idade, massa magra) possa ser mais apropriado, estudos de desempenho da previsibilidade do modelo não foram apresentados.
Paciente Idoso
Remifentanil: - A taxa de infusão deve ser reduzida em 40% e o peso ideal do paciente utilizado.
Anestesia Venosa no Paciente Idoso
Exige o conhecimento das limitações dos modelos farmacocinéticos em relação à fisiologia do envelhecimento para evitar efeitos hemodinâmicos adversos e complicações de elevada morbimortalidade nesta população.
