ANEURISMA DA AORTA ABDOMINAL E A PRESENÇA DE RIM EM FERRADURA

Objetivo: revisar os casos de pacientes que apresentaram associação de aneurisma da aorta abdominal (AAA) e rim em ferradura (RF), evidenciando as dificuldades técnicas encontradas e os resultados obtidos no seu tratamento. Pacientes e métodos: os autores revisaram os prontuários dos pacientes submetidos a tratamento cirúrgico de AAA e que apresentaram COmO anomalia congênita associada, RF. Foram identificados cinco casos desta associação, dentre 590 pacientes operados por AAA no período de 1972 a 1999. Em quatro casos (80%) foram reimplantados vasos nutridores do RF. Resultados: dos cinco pacientes, três tiveram pós-operatório sem complicações. Um paciente evoluiu com insuficiência renal necessitando tratamento com hemodiálise. Outro paciente, operado há nove anos por AAA, apresentou pseudoaneurisma em expansão, evoluindo com isquemia mesentérica e óbito. Conclusão: o diagnóstico pré-operatório, a técnica cirúrgica apurada, bem como a presença de patologias assQÇiadas são determinantes diretos do resultado cirúrgico.

Unitermos: aneurisma de aorta, rim em ferradura, doenças aórticas.

O rim em ferradura (RF) é uma anomalia embriológica que se origina entre a 4" e a 6" semana

de vida intra-uterina por fusão dos blastómeros antes da rotação e migração, de modo que seus hilos adquirem uma posição ventral, anterior à coluna vertebral, geralmente ao nível de L3-L4 Z,8,Z6. Em 95 % dos casos o istmo é distal,

sendo a concavidade para cima e anterior à aorta; enquanto que nos outros 5% o istmo é proximal, com concavidade inferior, podendo ou não ser posterior à aortaZ•8.ZO• O istmo pode ser fibrótico, mas geralmente é parenquimatoso, e sua posição varia de L 1 até o assoalho pélvicoz,lz,zo,22.

As anomalias de artérias e veias consti­tuem uma constante regra no RF. Em 80% dos casos há origem anómala de uma ou mais artérias renais IZ,14. 0 número de artérias renais varia de um a 10, e elas geralmente apresentam um dos seguintes padrões: artérias renais normais, de três

a cinco artérias, sendo duas normais e outras anómalas provindas da aorta abdominal e artérias ilíacas comuns e seis a dez artérias com vasos pequenos e múltiplos5,6,lz.17, tornando sua ma"

nipulação dificílima devido ao risco de isquemia renal.Esses vasos nutridores do RF podem se originar de qualquer ponto ao longo da aorta, ocasionalmente das artérias ilíacas e em alguns casos dos vasos mesentéricosZ' 5, II .

O sistema venoso apresenta uma variabilidade significativa. Com fre­qüência ambas as veias renais nascem no pólo superior do rim e drenam na veia cava inferior abaixo do diafragma. Quanto ao sistema coletor, os cálices são atipicamente arranjados, podendo dirigir­se lateral, medial ou inferiormente. Os ureteres podem ser normais ou anó­malos, como ser bífidos, duplos ou fundir-se em meato ectópicoz. A associação de RF e aneurisma de aorta abdominal ocorre em 0,5 a 0,8% em séries

Telmo Pedro Bonamigo Livre-Docente e Professor Adjunto de Angiologia e Cirurgia Vascular Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre - RS.

Fábio André Tornquist Ex-Médico Residente de Cirurgia Vascular Periférica da Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre. Irman­dade Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre. Cirurgião Vas­cular do Hospital Santa Cruz e Hospital Ana Nel}' de Santa Cruz do Sul- RS.

Neusa M. Furlan Cirurgiã Vascular no Hospital Tachini de Bento Gonçalves - RS.

Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Vascular Periférica da Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre e Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre.

de autópsias8. A incidência de RF varia de 1 :400 a 1: 1000 nascidos vi­VOS Z,7. 11 ,13.Z0.Z5, e o sexo masculino é

atingido mais freqüentementez. Em . estudo de revisão de 101 casos relatados, 81 casos eram associados a aneurisma (80,2%) e 20 casos à obstrução aorto­í1iaca (19,8% )ZI. O diagnóstico do RF pode ser um achado cirúrgico. Hoje o diagnóstico pré­operatório desta anomalia não costuma trazer dificuldades . O exame ultra-sono­gráfico e a tomografia computadorizada de abdómen tornaram fácil a iden­tificação do istmo renal em posição anterior à aorta abdominal. O estudo

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arteriográfico nos casos em que o mesmo é diagnosticado antes da. cirurgia é de extrema importância para o planejamento do tratamento cirúrgico mais adequado para cada caso.

PACIENTES E MÉTODOS

Foram revisados os dados de prontuário de 590 pacientes submetidos a cirurgia de aneuri sma da aorta abdominal e que apresentaram como anomalia intra­abdominal associada rim em ferradura, no período de 1972 a 1999. Esta associação ocorreu em cinco pacientes dentre os 590 operados. A idade média foi de 67 anos, com uma variação de 61 a 75 anos. Cinco pacientes eram do sexo masculino. O tabagismo esteve presente em todos os casos. A cardiopatia isquêmica, hipertensão arterial sistêmica e doença broncopulmonar obstrutiva crônica foi evidenciada em 60% dos pacientes. A concomitância de vas­culopatia periférica obstrutiva ocorreu em um caso. Dois pacientes tiveram acidentes vasculares encefálicos prévios. A presença de diabetes mellitus foi verificada em um caso, bem como a insuficiência renal crônica também em um paciente( Tab. 1).

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico de RF associado à doença da aorta abdominal foi feito no período

pré-operatório através da tomografia abdominal computadorizada, em todos os pacientes a ela submetidos. Além da alta especificidade e sensibilidade, este exame traz informações importantes para o planejamento cirúrgico nos casos de doença aórtica aneurismática, como extensão proximal e distal do aneurisma e a sintopia do RF em relação à aorta abdominal7,19,30 (Fig 1.).

A ultra-sonografia abdominal foi realizada em cinco casos, sendo que o estudo angiográfico foi realizado em dois pacientes, um com aneurisma da aorta abdominal . O achado trans-operatório de RF ocorreu em um paciente com aneurisma da aorta abdominal submetido apenas a ultrasonografia abdominal, que não identificou a presença do RF. Desta forma, trouxe grande dificuldade técnica para realização do tratamento cirúrgico pela grande variedade de anomalias vas­culares encontradas, sendo necessário o reimplante de artéria renal com origem no corpo do aneurisma.

iTRATAMENTO CIRÚRGICO

O tratamento cirúrgico realizado foi o convencional, ou seja, a técnica de inclusão através de abordagem trans­peritoneal. O primeiro tempo consistiu no isolamento do istmo do RF que permitisse a passagem dos dedos pela

Tabela 1 . Tratamento cirúrgico realizado nos pacientes com RF e aneurisma da aorta abdominal.

Reconstrução da Aorta Abdominal: Nº de casos Derivação Aorto-femoral ou ilíaca com prótese Dacron bifurcada .................................................... 5

Manejo Cirúrgico do RF: Reimplante das artérias do RF ........................................... 4 (5 artérias) Artéria Renal Polar ................................................................................... 1 Artérias do Istmo do RF ........................................................................... 2 Artérias Renais ......................................................................................... 2

Infusão de Ringer Lactato a 4ºC ............................................................. 4

Passagem da prótese de Dacron entre RF e Aorta .............................. 5

TELMO PEDRO BONAMIGO E COlS.

sua face posterior e isolamento dos vasos arteriais que partissem do mesmo. A seguir o procedimento cirúrgico tinha continuidade com o implante proximal feito de forma cuidadosa, pois a presença muito próxima de vasos aberrantes pode criar dificuldades técnicas . Depois os ramos do enxerto foram deslocados através da face posterior do RF,'para que a anastomose distal fosse feita em posição biilíaca ou bifemoral. O trata­mento dos aneurismas da aorta abdo­minal foi realizado através da aneu­rismectomia e derivação aorto-bilíaca ou femoral usando prótese de Dacron bifurcada . A anastomose aórtica foi término-terminal com fio de polipropileno 3.0, enquanto que as anastomoses distais foram realizadas com fio de polipropileno 5.0. A secção do istmo não foi realizada em nenhum caso ( Fig. 2) . O reimplante dos vasos nutridores do RF foi necessário em quatro casos num total de cinco artérias. Foram reim­plantadas uma artéria em três pacientes e duas artérias em um paciente. 'Nestes casos sempre se utilizou a técnica de

. resfriamento do RF através de infusão de Ringer Lactato gelado (4°C) na artéria renal a ser reimplantada (tab. 1). O RF com o istmo anterior à aorta abdominal e também sem vasos anô­maIos permitiu a realização dã 'cirurgia de reconstrução da aorta abdominal st;!m necessidade de reimplante de vasos do RF. Na Tabela 2 estão listados os pa­cientes operados, bem como a técnica utilizada e seus resultados.

RESULTADOS

Os resultados do tratamento dependem em parte da presença de doenças asso­ciadas. Assim, um paciente com doença renal (IRC) associada a doença arterial estenosante, evoluiu com perda da função renal necessitando de tratamento com hemodiálise. Um paciente constituiu-se em um desafio especial, pois já fora submetido há nove anos, à ressecção de AAA. Nos últimos dois anos

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, ..

t

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Tabela 2. Dados técnicos dos cinco casos

Caso Sexo/ Idade Diagnóstico Arteriografia Cirurgia Data

1 M,68 a, AAA Artéria renal Derivação 11/3/87 emergindo Aorto-bilíaca da parede anterior do aneurisma

2 M,61 a, AAA Não Derivação 05/5/87 Aorto-bifemoral

3 M,61 a AAA Não Derivação 12/5/94 Ao rto- b i I íaca

4 M,75 a AAA Oclusão artéria Derivação 21/1/97 ilíaca externa D de Aorto-bifemoral 2 artérias emergindo do AAA

5 ' M, 70 a AAA Não Derivação 25/9/97 Aorto-bifemoral

apresentou perda da função renal e pseudoaneurisma da artéria femoral. Este fo~ corrigido com bom resultado. Alguns meses após , apresentou hemorragia digestiva associada a pseudoaneurisma na linha de anas-

tomose aórtica. O paciente foi submetido à correção, com troca da prótese e reimplante da artéria mesen­térica inferior. No pós-operatório evoluiu com isquemia mesentérica e óbito.

Figura 1. Presença de um RF, cujo o istmo contorna a face anterior de volumoso AAA.

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TELMO PEDRO BONAMIGO E COLS.

Artéria renal Evolução

Reimplante Sem artéria do istmo intercorrências

Normal Pseudo-aneu risma após 9 anos

Reimplante Sem intercorrências artéria renal polar

Reimplante Sem intercorrênc ias de 2 artérias do RF

Reimplante Insuficiência renal de 1 artéria do RF

Os outros três pacientes tiveram boa evolução pós-operatória, sem inter­corrências obtendo alta hospitalar entre o 8° e 10° dias de pós-operatório.

DISCUSSAO

O primeiro relato da associação de AAA e RF foi feito por Julian em 1956 14 • A associação do AAA e RF constitui-se em um desafio cirúrgico que não pode ser minimizado. O diagnóstico deve ser feito previamente e a conduta cirúrgica é dependente da experiência do cirurgião. A cirurgia convencional é adotadapor muitos autores l

•3•

8. 10, 11 . 17. 18,22, mas a escola de Detroit

preconiza o uso da via retroperitoneal23 .

Deve ser tomado cuidado especial para não seccionar o istmo5,6.8, IO,12,16,20,

pois a divisão ou ressecção do parên­quima renal induz ao risco de fístula urinária e infecção do enxerto aórtico, pois 13% dos pacientes com RF são portadores de infecção urinária per­sistente 12

, Entretanto a secção do istmo tem sido proposta como alter-

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Figura 2: Está demonstrando a sequência do tratamento empregado, desde o isolamento do ístmo até controle angiográfico pós-operatório do reimplante da artéria renal

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nativa técnica por alguns autores 1,7, 11 ,22,26, Com relação à manu-tenção da viabilidade circulatória do istmo do RF, é necessário cuidado especial no isolamento dos vasos para evitar seu trauma, Estes vasos devem ser reimplantados no corpo do enxerto , A técnica mais difundida é a de se obter um botão aórtico para fa­cilitar a sua implantação na prótese27

,

Na literatura nacional são escassas as comunicações sobre o tema 3,9,21,25 e esperamos que possa haver em futuro próximo uma revisão do assunto que reúna a experiência geraL( Tab, 4) Uma dificuldade a mais é o diagnóstico do RF na cirurgia da aorta abdominal tanto em situação eletiva quanto na vigência de ruptura8,13,29,30 ,

Tabela 3. Artigos de autores nacionais referentes à associação de RF e Doença Aórtica.

Autor Ano Doença Aórtica Publicação

Da RosaJFT 1984 1 AAA Revista Coi Bras de Cirurgiões

Brito CJ 1991 ' 3 AAA IntAngiol

SilvaCT 1993 1 AAA Revista Amrigs

RomitiM 1994 1 DOA Cir Vasc Angiol

BonamigoTP 1999 5 AAA Nesta

AAA( Aneurisma da Aorta Abdominal ); DOA ( Doença Oclusiva Aorto-ilíaca).

SUMMARV

Abdominal Aortic Aneurysm in the presence of Horseshoe Kidney

Purpose: to review patients that have both abdominal aortic aneurysm and horseshoe kidney showing c1early the technical difficuIties and the results gained by treatment. Pacients and Methods: the authors have reviewed pacients' data

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submitted to abdominal aortic aneurysm surgery in the presence of horseshoe kidney, Out of 590 patients there were 5 cases identified and operated between 1972 to 1999. The reimplant of the horseshoe kidney arteries was done in 4 cases (80%). Results: out of the 5 patients submitted to surgery. 3 had no postoperative complications. One developed renal insufficiency needing dialysis treatment. Death from

mesenteric ischemia ocurred in one patient operated for abdominal aortic aneurysm 9 years ago that developed expended aortic pseudo-aneurysm. Conclusion: a preoperative diagnosis pius a chosen surgery technique as well as the presence of associated pathology are straight forward decisive to surgery results.

Key-words: aortic aneurysms, horseshoe kidney, aortic diseases.

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COMENTÁRIO EDITORIAL

A publicação é de interesse, porque chama atenção sobre uma situação, que não é freqüente, mas que pode criar sérias dificuldades técnicas para a ressecção de wna aneurisma da aorta abdominal (AAA). Para um cirurgião de pouca experiência, a solução técnica pode ser inadequada ou até impraticável. O conhecimento prévio do problema toma-se portanto imperioso, para que o cirurgião não seja surpreendido durante a operação. A tomografia computadorizada, se possível helicoidal, constitui-se em um método excelente para a constatação dessa coincidência entre um AAA e wn rim em ferradura. Como a tomografia também demonstra a presença de anomalias venosas e aneurisma inflamatório, condições que também implicam em consideráveis dificuldades técnicas, parece-nos que não se deva operar um AAA sem uma tomografia prévia. Constatado o rim em ferradura, uma aortografia é de grande ajuda, para detectar as possíveis anomalias nas artérias que nutrem especialmente o istmo renal. Com o contraste injetado para a angiografia, pode­se realizar uma urografia excretora que

demonstra as freqüentes anomalias na pelve renal ou nos ureteres. Assim, com um bom diagnóstico, pode-se planejar wna cirurgia eficaz.

Não vemos razão para a secção do istmo renal, preconizada por alguns autores, pois dos quatro casos que tivemos, dois apresentavam uma fusão praticamente total das massas renais, cobrindo por completo o aneurisma, e mesmo assim o acesso transperitoneal, com isolamento digital entre a massa renal e o aneurisma, permitiu a colocação da prótese, sem grandes dificuldades técnicas. A secção do istmo, pela freqüência de infecção urinária no rim em ferradura, traz sempre perigo da sempre gravíssima infecção da prótese. Alguns cirurgiões julgam ser vantajosa a via extraperitoneal, mas em nossos quatro casos e nos cinco relatados pelos autores, a via tradicional, através o peritônio, mostrou-se perfeitamente adequada. A ocorrência da concomitância do rim em ferradura com o AAA é apenas uma questão de coincidência entre a anomalia genética e a doença aneurismática, não havendo qualquer relação entre as duas patologias. Assim sendo, sua previsibilidade

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toma-se totalmente impossível. Quem opera sem tomografia prévia, sempre correrá o risco de ser surpreendido em plena cirurgia por wna situação para a qual pode não estar tecnicamente capacitado, ou não contar com recursos necessários a wna boa solução do problema.

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Carlos José de Brito - RJ

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