,ANEURISMA MICOTICODA AORTA ABDOMINAL

" ,ASSOCIADO A SINDROME

.A

DA DEFICIENCIAIMUNOLOGICA ADQUIRIDA

A aortite causada por Salmonella sp e entidade nosol6gica bem conhecidadentro do espectro <1osaneurismas mic6ticos.Pacientes com sindrome de deficiencia imunol6gica adquirida (AIDS) desenvol-vem condic;6es muito favoniveis para serem infectados por micro-organismosoportunistas, tais como a Salmonella sp.Este trabaIho descreve dois pacientes portadores de AIDS e que apresentaramaneurisma mic6tico da a~rta abdominal por Salmonella sp. Ambos foram ope-rados mas evoluiam commultiplas complicac;5es que os levaram ao 6bito.

D esde a introduc;ao do con-. ceito de aneurisma mic6-

tico por Osler no seculopassado, 0 termo nao sofreu corre-c;ao e tornou-se consagrado para de-finir qualquer infecc;ao no sistemaarterial, independente de sua causa.Dentre as infecc;5es arteriais, a aor-tite causada por Salmonella, e umaentidade nosol6gica bem caracteri-zada na literatura. Com 0 advento dasindrome de deficiencia imonol6gi-ca adquirida (AIDS), doenc;a de~quisic;ao recente e de evoluc;ao in-certa, passamos a presenciar 0 sur-gimento de entidades nosol6gicasnovas relacionadas direta e indireta-mente ao virus da imunodeficienciahumana (HIV).Neste trabalho apresentamos dois ca-sos nos quais parece ter havido rela-c;ao do complexo HIV com infec-c;ao arterial. Sugerimos uma possi-

vel mudanc;a na rotina da conduc;aodos aneurismas com suspeita de in-fecc;ao ao realc;ar a gravidade destaentidade clfnica e atentar para 0 quenum futuro proximo podeni vir a setomar um quadro mais freqiientepara os cirurgi5es vasculares, isto e,pacientes com aneurisma mic6ticode aorta e HIV soro positivo.

1) A.A, 63anos, sexo masculino, ad-mitido no Hospital da Beneficen-cia Portuguesa de Sao Paulo comdor abdominal nos quadrantes in-feriores associada a dor lombar,com inicio hi tres dias. Foi inicial-mente tratada como c6lica renal emoutro hospital. 0 unico anteceden-te era 0 tabagismo. Ao exame clfni-co apresentava abdome plano e fla-

Edjaimes GeitenesEx-estagiario do Servi<;o

Bonno Van Bel/enLivre-Docente em MolestiasVasculares Perifericas pelaUNICAMP.Responsavel pelo servi<;o.

Wolfgang vv. G. ZornResponsavel pelo Servi<;o

SERVI90 DE ANGIOLOGIAE CIRURGIA VASCULARPERIFERICA DO HOSPITALBENEFICENCIA PORTUGUESADE SAOPAULO

cido com massa pulsatil em regiaoperi-umbilical com aproximada-mente 7 em de diametro. Os exameslaboratoriais nao mostravam altera-c;5es significativas. Tomografiacomputadorizada de abdome mos-trou aneurisma de aorta abdominalinfra-renal com 7,5 em de diiimetroe sinais sugestivos de processo in-flamatorio de parede. Devido a dorintensa e ao tamanho do aneurisma,foi submetido a correc;ao por via re-troperitonial. 0 aneurisma tinha pa-rede espessada com colorac;ao ama-relo-perlacea, sugestivo de proces-so inflamatorio. Foi interposto umtuba de dacron Haemashield R de22mm, aorto-aortico, sem intercor-rencias. 0 paciente evoluiu semanormalidades e com resoluc;ao dador, obtendo alta no quinto dia depos-operat6rio. A cultura do trom-bo a6rtico foi negativa. 0 resulta-

do do exame anMomo-patologicofoi compatfvel com processo infla-matorio purulento inespecffico. Foiinstitufda antibioticoterapia com ci-profloxacin, cessado apos sete diaspor iniciati va do proprio paciente.No tiigesimo dia apos a cirurgia foireadmitido em carMer de urgenciaem choque hipovolemico por he-morragia digestiva alta. 0 exameendoscopico sugeria fistula aorto-duodenal. Foi submetido a laparo-tomia por incisao mediana xifo-pu-bica sendo retirada a pr6tese e liga-da a aorta proximal e distal, sutura-da a fistula duodenal e drenada a ca-vidade. A revasculariza~ao foi rea-lizada por enxerto extra-anat6micoaxilo- bifemoral. No primeiro diaap6s esta cirurgia apresentou secre-~~o pelo dreno e evoluiu com abdo-me em tabu a, sendo submetido anova laparotomia quando foi reali-zada ressec~ao do colon descenden~te e do sigm6ide por necrose. 0 pa-ciente evoluiu com choque septicoe faleceu no terceiro dia ap6s a ul-tima reopera~ao. A hemocultura foipositiva para Salmonella e a soro-logia para HIV foi positiva.2) S.A.P., 50 anos, masculino, in-tern ado no Hospital da Beneficen-ciaPortuguesa de Sao Paulo. 0 pa-ciente apresentava dor abdominalde forte intensidade com infcio ha48 horas, inicialmente interpretadacomo c6lica renal, ja que apresen-tava historia de multiplos epis6di-os anteriores, sendo este 0 seu uni-co antecedente m6rbido. Devido aevolu~ao com palidez cutanea, des-coramento intenso e choque, foi re-alizada tomografia computadoriza-da de abdome que evidenciou aneu-risma de aorta abdominal infra-re-nal roto. 0 exame ffsico na admis-sao demonstrava descoramento in-ten so, desidrata~ao, pressao arteri-

al sistolica de 60 mmHg, confusaomental, pulsos filiformes e massapalpavel no mesogastrio com apro-ximadamente 12 cm de diametro,sem limites precisos e descompres-sao brusca positiva. Foi submetidoa laparotomia de urgencia sendo re-alizada a ressec~ao do aneurisma efeita interposi~ao de enxerto aorto-bifemoral com enxerto de dacrollHeamashield R 20xlO. 0 achado ci-rurgico nao era sugestivo de proces-so aortico inflamat6rio. No vigesi-mo dia de p6s-operat6rio evoluiucom quadro de abdome agudo obs-trutivo, sendo novamente necessariauma interven~ao cirurgica, no se qualdetectou apenas presen~a de bridas.No 310 dia pos-operat6ri<7 apresentouquadro de hipotensao arterial segui-da de queda do hemat6crito e hemo-globina e parada cardio-respirat6ria.Foi reanimado e submetido a lapa-rotomia explonidora evidenciando-se grande quantidade de sangue na ca-vidade abdominal, sem se detectar 0

local preciso do sangramento. No 420

dia evoluiu com hemorragia digesti-va alta sendo feito 0 diagn6stico defistula aorto-enterica e pseudo-aneu-

risma anastomotico com rotura. Notratamento cinirgico notou-se presen-~a de secre~ao purulenta em tomo dapr6tese. Esta foi retirada: e realizou-se enxerto axilo-bifemoral. A cultu-ra da secre~ao foi positiva para Sal-monella, sendo tambem confirmadaa sorologia para HIV Evoluiu para6bito em 48 horas.

A revisao bibliografica acerca doassunto foi realizada atraves do sis-tema Medline e Index Med-icus nosultimos 10 an os (1986-1996). Osunitermos utilizados foram: aneuris-ma infectado, HIV positivo, AIDS eaortite. Encontramos neste perfodourn total de 29 artigos de interessepara esta dis.cussao.o termo aneurisma mic6tico pro-posto por Osler em 1887 refere-seao originado por endocardite bacte-riana e com infec~ao arterial a dis-tancia e de etiologia por fungos. Oze al. 19 atentam para 0 fato de que 0

termo e inadequado quando nos re-ferimos a aneurisma infectado em

geral, pois nao e infreqiiente quenao esteja associado a endocarditebacteriana e sim a outras fontes in-fecciosas, como em usmlrios de dro-gas injetaveis, iatrogenias, traumas,infec~ao pulmonar, sepsis abdomi-nal e em pacientes imunodeprimi-dOS6,7,9,II,16,19,22,25,27,Outros fatores de

risco sao a existencia de aneurismaarterioscler6tico, anomalias vascu-lares congenitas e alcoolism025,Portanto, quando nos reportarmos atal patologia, a melhor terminologiadevera ser aortite bacteriana, paradefinir aneurismas com infec~ao,Os aneurismas de aorta sao infecta-dos em torno de 3% dos casos e ocu-pam com 31 %, 0 segundo lugar den-tre os aneurismas infectados ja queos aneurismas femorais sao 0 local depredile~ao para a infec~ao (38 %)22,Em 1937 Crane desenvolveu a pri-meira classifica~ao dos aneurismasmic6ticos: primarios quando associ-ados a foco intravascular e secunda-rios quando relacionados a sepsis pOl'contigiiidade, Em 1973 Abbott apre-sentou nova classifica~ao, dividindo-os em primarios quando resultantesde infec~ao pOl' contigiiidade, secun-darios ou embolo-mic6ticos quandodecorrentes de endocardite e cripto-genic os quando resultantes de infec-<;ao da parede arterial pOl' bactere-mia2,5,18,Existem indicios de possi-vel existencia de uma forma especi-fica de infec~ao em pacientes comaneurisma e HIV positivo, que naose enquadra nas classifica~6es jadescritas 9,11,Ha nitida rela~ao entrepresen~a de aneurisma mic6tico epacientes considerados imunodepri-midos como diabeticos, portadoresde neoplasia, usuarios de imunossu-pressores, portadores de doen~ascronicas, portadores de doen~a pul-monar obstrutiva cronica, tubercu-10$OS e pacientes com doen~as he-

matol6gicas 19,24,25,No que se refere especificamente apacientes HIV positivos, nos depa-ramos com apenas quatro casos des-critos ate maio de 19969,11,Possivel-mente 0 pequeno numero de casosdescritos deve-se a nao correla~aodesta patologia com pacientes HIVpositivos, 0 que fica claro nos arti-gos de Oskoi, Oz, Sing e Rutherford,que fazem referencia a sindrome deimunodeficiencia sem atentar para asua possiyel rela~ao com aneurismasmic6ticos18,19,25,26.Segundo Dupont9

existe estreita rela~ao entre HIV comdoen~a no estadio IV e infec~6esoportunistas. E possivel que 0 aneu-risma infectado em pacientes HIV po-sitivos corresponda a infesta~ao daaorta ateromatosa, promovida pela al-tera~ao da imunidade celular devidoao HIV9,11.Gouney et al.lO consideramerronea a dedu~ao sugerida pOl'Dupontque a infec~ao vascular devido ao HIVe caracterizada pOl' aneurisma infecta-do pOl' Salmonela, uma vez que naoencontraram tal agente em seus casos.Coincidentemente, nos casos aqui des-critos, a bacteria isolada foi a Salmo-nela. Com exce~ao do caso relatado pOl'Dupont, nenhum Dutro apresentava in-fec~ao oportunista, portanto esta afir-mativa proposta pelo mesmo aurar po-dera ser questionada. Os casas aquidescritos diferem dos ja publicadosquanta ao seu comportamento, pois '80-mente com a evolu~ao insatisfat6ria eo resultado da hemocultura a sorologiafoi solicitada e confirmada, enquantoque nos casos anteriormente descritos asorologia j a era conhecida. Alem da po-sitividade para HIV, todos os casos eramde sexo masculino e tinham idade su-perior a 40 anos.No Brasil, 0 Ministerio da Saude re-vela dados importantes quanta a mu-dan~a do comportamento epidemio-16gico dos pacientes com HIV soro-

POSltIVO. Ha atualmente perto de80.000 contaminados, numa propor-~ao de 4 homens para cada mulher.Dentre os infectados, 13,2% ternmais de 50 anos sendo que 5,3% ternmenos de 20 anos. A salmonela estaassociada ao HIV em 0,5%.Os casos descritos nesta revisao noslev am a repensar urn aspecto bastan-te ventilado num passado nao muitodistante, no qual a cultura de rotinado trombo do aneurisma tinha sidoaventada em fun~ao da possivel rela-~ao entre sua positividade e a inciden-cia de infec~ao de enxerto. A ideia foiabandonada em virtude de nao tel' sidoreproduzida esta correla~ao. Alem dos6bices eticos, profissionais e legais li-gados a pesquisa rotineira da sorolo-gia para HIV, esta pratica talvez devaser revista nos casos especificos desuspeita de aneurismas complicadospOl' infec~ao, Outro aspecto a ser con-siderado e 0 progn6stico do pacientecom sorologia positiva para HIV po-rem sem doen~a ativa.Nao encontramos na literatura a com-plica~ao de fistula aorto-enterica empacientes com acesso retroperitonial,fa to que ocorreu com nosso pacien-te, sendo esta de evolu~ao tardia, emtorno do trigesimo dia de p6s-opera-t6rio. Segundo Oskoi, 12% dos casosde sua revisao, de urn total de 98 pa-cientes, apresentaram fistula aorto-enterica mas nenhum ocorreu em pa-cientes operados pOl' aces so retrope-ritonia]l8. Na ultima decada forampublicados varios artigos referentesaos aneurismas mic6ticos de aortaabdominal, com idade media em tor-no de 50 anos18,28, excluindo-se osrecem-natos com apenas 17 casosdescritos e todos relacionados comimplanta~ao de cateter umbilica]l2,16.A predominancia foi do sexo mascu-lino numa propor~ao de 4 homenspara 1 mulher18,28. 0 tempo decorrido

entre 0 inicio dos sintomas e 0 diag-n6stico girou em tomo de duas sema-nas para os aneurismas nao rotos. Nor-malmente se apresenta de forma insi-diosa e inespecifica, mas a sintoma-tologia mais comumente encontradafoi a triade de dor abdominal, febre emassa abdominal palpavel, fato este aser excluido de pacientes com HIV po-sitivo, pois em nenhum dos casos re-latados houve a constata~ao de massaabdominal palpavel no momenta daadmissao hospitalar. A afirma~ao naocondiz com a nossa, experiencia, poisurn caso apresentou massa abdomi-nal palpavel e no outro 0 aneurisma jaestava roto. Dentre os exames diagn6s-ticos realizados, a tomografia compu-tadorizada e apontada como 0 mais im-portante para 0 diagn6stico. A resso-nancia magnetica devera ser conside-rada nos pacientes em que esta contra-indicado 0 uso de contrastes 19,25.AIemda leucometria superior a 15.000, a hi-poalbuminemia e a velocidade de he-mossedimenta~ao sao os exames labo-ratoriais que comumentemente se en-contram alterados 4,18,25.Aneurisma mic6tico freqiientementeresulta em rotura. Esta ocorre em 10a 25% quando a infec~ao e por bac-terias gram-positivas e em 72 a 84%quando a infec~ao e por gram-nega-tivos. Este fato deve ser sempre le-vado em considera~ao quando da sus-peita diagn6stica, pois 0 tratamentodeve ser instituido com urgencia umavez identificado 0 agente agressor,pois em tomo de 70% dos pacientesevoluem para 0 exito leta18,19.E im-portante lembrar que a hemoculturafalsamente negativa ocorre em 30%dos casos. N as culturas positivas, aSalmonela e 0 agente mais freqiien-temente encontrado (35%), seguidodo Stafilococus aureus. Outras bac-terias encontradas sao a listeria mo-nocytogenes, 0 micobacterium tuber-

culosis, 0 bacteroides fragillis, 0 cam-pylobacter fetus, clostridium septicum,a Klebsiella, 0 Pseudomonas, a Eche-richia coli, 0 enterobacter, 0 haemo-philus influenza e outrosl,6,7,15,17,19,22,25.

Desde 1965 0 Stafilococus aureus foiapontado como 0 principal germe res-ponsavel pel os aneurismas mic6ticosmas nos ultimos oito anos a Salmonelaressurgiu como 0 principal agenteagressor18,28.o antibi6tico de escolha para 0 tra-tamento da aortite bacteriana e con-troverso. Alguns iniciam 0 tratamen-to com esquema de amplo espectroe outros com monoterapia. Os prin-cipais antibi6ticos usados sao 0 clo-ranfenicol, a ampicilina associada agentamicina, 0 trimetropin-sulfame-toxazol, cefalosporinas de terceiragerac;ao (ceftriaxone, ceftazidime ecefotaxime) e finalmente as fluoro-quinolonas (ciprofloxacin). Atual-mente 0 ciprofloxacin e 0 antibi6ti-co de primeira escolha. Quando epossivel a identifica~ao do agente, 0antibi6tico deve ser aquele que semostrar 0 mais adequado pelo anti-biograma. Quando 0 agente nao ti-ver sido identificado deve ser usadaa drogaconsiderada de primeira es-colha, ou seja, 0 ciprofloxa-cin.3•7.9,11,20.0 tempo de administra-~ao do antibi6tico nao esta bem de-finido, sendo que em geral se reco-menda manter 0 tratamento por nominimo quatro semanas e idealmen-te por oito semanas. Em se tratandode pacientes imuno-suprimidos 0 tra-tamento deve se estender por tempoindeterminado18,21,26. No que se refe-re ao tratamento cirurgico, ha diver-sas tecnicas descritas para as maisvariadas apresenta~6es dos arieuris-ma mic6ticos de aorta e de seus ra-mos. Entre elas estao a ressec~ao e aconfec~ao de remendo de safena, quese mostrou proibitivo pel a mortali-

dade de quase 100%6. Deve-se pro-ceder a desbridamento local exten-so, prote~ao do duodeno com epiplo-on quando possivel, limpeza exaus-tiva com solu~ao salina com antibi-6tico (gentamicin a 4,5 gramas) e po-vidine. A interposi~ao de pr6tese insitu e 0 proc~dimento recomendadopor diversos autores, reservando-seos enxertos extra-anat6micos paracondi~6es consideradas especiais,levando-se em conta a condi~aoclfnica do paciente, seu estadoimunol6gico, 0 tipo de bacteria encon-trada e a presen~a de sepsis abdomi-naI3,4,8.10.14.15,18,19,20,21,24,25,28,29,

Durante 0 seguimento destes pacien-tes deve ser lembrado que a infec-~ao de pr6tese in situ ocorre em 16%dos casos, com mortalidade de76%6,18, sendo que nos extra-anat6-micos ha 40% de complica~6es taiscomo trombose, sangramento e infec-~ao24. 0 seguimento minimo e de 12a 24 meses para que possamos consi-derar 0 paciente curad023.Em conclusao, devemos considerarque a aortite bacteriana concomitan-te a AIDS pode vir a se constituirnuma nova entidade m6rbida, extre-mamente grave e de curso incerto.Atualmente pelos poucos casos des-critos somente temos suposi~6es,provavelmente algumas inadequa-das. E possivel 0 aneurisma infecta-do por Salmonela em paciente HIVpositivo constituir-se numa situac;aode tal gravidade que sua reconstru-~ao in situ deva ser sempre rejeitadaa partir do momenta em que a asso-cia~ao seja detectada. Deve ser lem-bra do que a cada dia aumenta a po-pula~ao de infectados e que as rari-dades de hoje poderao vir a ser enti-dades m6rbidas freqiientes no futurodevendo impor uma modificac;ao decomportamento frentea esses casosespecificos,

't1escaused by Salmonellas,with adqufred immuSalmonella sp.

paper describes two pa .patients were operate

IS a ..ell known c6mplicationofarterial disease among the large spectrum of micotic aneurysms.iencysyndro1l1e (AIDS)are prone to become infected by opportunistic microorganisms,

ith AIDS who developed a micotic aneurysm of the abdominal aorta due to Salmonella sp.developed many complications leading to death.

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Composic;:ao - Cada comprimido contem: c1opidogrel hidrogenossulfato, 75 mg. Caracterfsticas: -PLAVIX (clopidogrel) e um potenteinibidor da agrega<;:ao plaquetaria. Inibe seletivamente a liga<;:ao do ADP ao seu receptor nas plaquetas e a subseqOente ativa<;:ao docomplexo glicoproteico GP lib/Ilia. A biotransforma<;:ao de clopidogrel e necessaria para produzir inibi<;:aoda agrega<;:ao plaquetaria, masum metabolito ativo responsavel pela atividade da droga nao foi ainda identificado. Clopidogrel e rapidamente absoNido apos administra<;:aooral de doses repetidas de 75 mg de c1opidogrel (base), com niveis pica plasmatico do principal metabolito circulante, 0 acido carboxflico,aproximadamente 1 hora apos administra<;:ao. Clopidogel e submetido a uma rapida hidrolise. Tambem sac encontrados glicoror1ideo doderivado do acido carboxflico. Aproximadamente 0 50% sac excretados na urina e cerca de 46% nas fezes, nos 5 dias seguintes aadministra<;:ao. PLAVIX foi comparado ao acido acetilsaiicflico no estudo CAPRIE, que incluiu a obseNa<;:ao de 19.185 pacientes comhistoria previa de eventos circulatorios isquemicos, para verificar a redu<;:ao de risco de novos eventos. 0 estudo demonstra quePLAVIX preveniu 26% mais eventos do que 0 medicamento de compara<;:ao. Indicac;:6es: -PLAVIX esta indicado para a redu<;:ao deeventos aterotromboticos (infarto agudo do miocardio, acidente vascular cerebral isquemico e morte por causas vasculares) empacientes com historia recente de AVC isquemico ou de lAM, ou com doen<;:a arterial periferica estabelecida. Contra-indicac;:6es -Hipersensibilidade aos componentes da formula. Pacientes com sangramento patologico ativo, como ulcera peptica ou hemorragiaintracranjana. Nao ha experiencia suficiente de uso de PLAVIX em gravidas e lactantes, e 0 medicamento deve ser evitado nessascondi<;:oes. A seguran<;:a e a eficacia em crian<;:as ainda nao foi estabelecida. Precauc;:6es ~Cautela em pacientes com risco desangramento por trauma, cirurgia ou outras condi<;:oes, tais como usa de substancias que possam provocar lesoes gastrintestinais.Ainda ha pouca experiencia com PLAVIX em pacientes com disturbios hepaticos e possibilidade de diateses hemorragicas. Interac;:6es-Administra<;:ao .concomitante com acido acetilsalicflico, antiinflamatorios nao-hormonais, heparina ou warfarina deve ser feita comcautela. Nao ha intera<;:ao c1inicamente importante entre c1opidogrel e atenolol, nifedipinq, fenobarbital, cimetidina, estrogenios, digoxinae teofilina. Os pacientes do estudo CAPRIE nao demostraram intera<;:oes clinicamente significativas com medica<;:oes concomitantescomo: diureticos, inibidores da ECA, antagonistas do calcio, agentes redutores do colesterol, vasodilatadores coronarios, agentesantidiabeticos, agentes antiepilepticos e terapia de reposi<;:ao hormonal. Reac;:6esadversas -0 estudo CAPRI E mostra que a tolerabilidadedo clopidogrel foi similar a do acido acetilsalicflico. Os eventos adver'sos de importancia c1inica mais freqOentes foram: hemorragiagastrintestinal (2%), hemorragia intracraniana (0,4%), dor abdominal, dispepsia ou constipa<;:ao (27%), ulcera peptica (0,7%), diarreia(4,5%), altera<;:oes da pele (15,8%), neutropenia severa (0,03%). Outros eventos adversos foram relatados, sem confirma<;:ao darelac;:ao causal com 0 tratamento, tais como: dor toracica, edema, cefaleia, tontura, artralgia, purpura, epistaxe, depressao, dispneia,prurido, palpita<;:oes, astenia, caibras, ins6nia, conjuntivite, etc. Posologia -Um comprimido (75 mg) uma vez ao dia, concomitante ou naoas refeic;:oes. Nao ha necessidade de ajuste de dose em idosos ou na insuficiencia renal. Apresentac;:6es -Caixas com 14 ou 28comprimidos revestidos de 75 mg.Para informac;:6es mais detalhadas, vide bula ou consulte atraves do telefone (0800) 21.31.41.