ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E SERVICOS …scsaude.sea.sc.gov.br/wp-content/uploads/2018/12/AN_ROL_VIG_01.12... · 10106014 22 Aconselhamento genetico R$ 182,60 10106049 22 Atendimento

ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E SERVICOS AUXILIARESROL DE PROCEDIMENTOS PLANO SC SAÚDE

A tabela apresentada abaixo define a listagem de procedimentos em saude que sao cobertos pelo Plano SC Saude.

Vigência: 01/12/2018

CAPITULO 1 - PROCEDIMENTOS GERAISCONSULTAS - 1.01.00.00-8

Consultas (1.01.01.00-4)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM

+ CO) Porte Valor HM Valor CO

Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

10101012 22Em consultorio (no horario

normal ou preestabelecido)83,75R$ 83,75R$

10101039 22 Em pronto socorro 60,30R$ 60,30R$

10101020 22 Consulta ambulatorial CAS 100,00R$ 100,00R$

Visitas (1.01.02.01-9)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

10102019 22

Visita hospitalar (paciente

internado) (ate as 3 primeiras

visitas)

70,63R$ 70,63R$

10102027 22

Visita hospitalar (paciente

internado) (a partir da 4º

visita)

51,70R$ 2A 51,70R$

Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

10103015 22Atendimento ao recem-

nascido em bercario176,69R$ 176,69R$

10103023 22

Atendimento ao recem-

nascido em sala de parto

(parto normal ou operatorio

de baixo risco)

236,42R$ 236,42R$

10103031 22

Atendimento ao recem-

nascido em sala de parto

(parto normal ou operatorio

de alto risco)

274,88R$ 274,88R$

UTI (1.01.04.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

10104011 22

Atendimento do intensivista

diarista (por dia e por

paciente)

74,50R$ 74,50R$

10104020 22

Atendimento medico do

intensivista em UTI geral ou

pediatrica (plantao de 12 horas

- por paciente)

176,69R$ 176,69R$

Outros (1.01.06.00-6)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

10106014 22 Aconselhamento genetico 182,60R$

10106049 22

Atendimento pediatrico a

gestantes (3º trimestre) (vide

regramento especifico)

131,50R$ 131,50R$

10106073 22

Junta Medica (tres ou mais

profissionais) destina-se ao

esclarecimento diagnostico ou

decisao de conduta em caso de

dificil solucao - por profissional

140,81R$ 3B 140,81R$

10106146 22

Atendimento ambulatorial em

puericultura (vide regramento

especifico)

140,81R$ 3B 140,81R$

CAPITULO 2 - PROCEDIMENTOS CLINICOSPROCEDIMENTOS CLINICOS AMBULATORIAIS - 2.01.00.00-0

Avaliacoes / Acompanhamentos (2.01.01.00-7)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

20091719 22Avaliacao, prevencao e

promocao da saude8,47R$ 8,47R$

20101015 22

Acompanhamento clinico

ambulatorial pos-transplante

renal - por avaliacao

65,09R$ 2B 65,09R$

20101074 22Avaliacao nutrologica (inclui

consulta)65,09R$ 2B 65,09R$

20101082 22

Avaliacao nutrologica pre e pos

cirurgia bariatrica (incluido na

consulta)

65,09R$ 2B 65,09R$

20101171 22

Rejeicao de enxerto renal -

tratamento ambulatorial -

avaliacao clinica diaria

77,04R$ 2C 77,04R$

20101201 22

Avaliacao clinica e eletronica

de paciente portador de

marcapasso ou sincronizador

ou desfibrilador

66,10R$ 2B 65,09R$ 1,01R$

20101210 22



de cornea - por avaliacao do

11º ao 30º dia ate 3 avaliacoes

65,09R$ 2B 65,09R$

20101228 22



de medula ossea autologa

65,09R$ 2B 65,09R$

20101771 22

Tratamento clinico

especializado das patologias da

coluna vertebral

74,12R$ 74,12R$

20101783 22

Tratamento clinico

especializado das patologias

do Quadril

74,12R$ 74,12R$

20101791 22Avaliação, prevenção e

acompanhamento da saúde16,94R$ 16,94R$

20092199 22


ambulatorial de pre-natal e

puerperio (vide regramento

especifico)

105,26R$ 3A 105,26R$

Monitorizacoes (2.01.02.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

20102011 22Holter de 24 horas - 2 ou mais

canais - analogico127,19R$ 2A 49,38R$ 77,81R$

20102020 22Holter de 24 horas - 3 canais -

digital150,41R$ 2A 49,38R$ 101,03R$

20102038 22

Monitorizacao ambulatorial da

pressao arterial - MAPA (24

horas)

150,41R$ 2A 49,38R$ 101,03R$

20102070 22

Tilt Teste (com diretriz de

utilizacao definida pelo SC

Saude)

150,41R$ 2A 49,38R$ 101,03R$

Reabilitacoes - Sessoes (2.01.03.00-0)

Obs.: -Codificacoes para uso exclusivo por medicos. Reabilitacao realizada por fisioterapeuta esta descrita em codigos especificos.

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

20102399 22

Avaliacao ambulatorial do

estado mental por medico

neurologista

21,86R$ 21,86R$

20102424 22

Atendimento preventivo

ambulatorial das doencas

infecciosas e parasitarias

37,69R$ 37,69R$

20102515 22


ambulatorial dos disturbios

endocrinos

18,85R$ 18,85R$

20102554 22


ambulatorial das patologias

hepaticas

37,69R$ 37,69R$

20102904 22Atendimento preventivo

infanto-juvenil (ate 18 anos)20,00R$ 20,00R$

20102919 22


ambulatorial das patologias

reumatologicas

18,85R$ 18,85R$

20102930 22 Avaliacao pre-anestesica 83,75R$ 83,75R$

20102969 22


ambulatorial em geriatria (a

partir de 60 anos)

20,00R$ 20,00R$

20103018 22

Adaptacao e treinamento de

recursos opticos para visao

subnormal (por sessao) -

binocular

24,68R$ 1B 24,68R$

20103026 22Amputacao bilateral

(preparacao do coto)37,04R$ 1C 37,04R$

20103034 22Amputacao bilateral

(Treinamento Protetico)37,04R$ 1C 37,04R$

20103042 22Amputacao unilateral

(preparacao do coto)24,68R$ 1B 24,68R$

20103050 22Amputacao unilateral

(treinamento protetico)24,68R$ 1B 24,68R$

20103069 22

Assistencia fisiatrica

respiratoria em pre e pos-

operatorio de condicoes

cirurgicas

24,68R$ 1B 24,68R$

20103077 22 Ataxias 37,04R$ 1C 37,04R$

20103093 22

Atendimento fisiatrico no pre e

pos operatorio de pacientes

para prevencao de sequelas

24,68R$ 1B 24,68R$

20103131 22 Biofeedback com EMG 77,04R$ 2C 77,04R$

20103140 22

Bloqueio fenolico, alcoolico ou

com toxina botulinica por

segmento corporal (com

diretriz de utilizacao definida

pelo SC Saude)

183,37R$ 4A 183,37R$

20103182 22Desvios posturais da coluna

vertebral24,68R$ 1B 24,68R$

20103190 22 Disfuncao vesico-uretral 24,68R$ 1B 24,68R$

20103204 22 Distrofia simpatico-reflexa 37,04R$ 1C 37,04R$

20103212 22Disturbios circulatorios arterio-

venosos e linfaticos24,68R$ 1B 24,68R$

20103220 22Doencas pulmonares atendidas

em ambulatorio24,68R$ 1B 24,68R$

20103239 22Exercicios de ortoptica (por

sessao)12,35R$ 1A 12,35R$

20103247 22

Exercicios para reabilitacao do

asmatico (ERAC) - por sessao

coletiva

12,35R$ 1A 12,35R$

20103255 22

Exercicios para reabilitacao do

asmatico (ERAI) - por sessao

individual

24,68R$ 1B 24,68R$

20103263 22 Hemiparesia 49,38R$ 2A 49,38R$

20103271 22 Hemiplegia 49,38R$ 2A 49,38R$

20103280 22Hemiplegia e hemiparesia com

afasia49,38R$ 2A 49,38R$

20103298 22 Hipo ou agenesia de membros 24,68R$ 1B 24,68R$

20103301 22Infiltracao de ponto gatilho

(por regiao muscular) 105,26R$ 3A 105,26R$

20103310 22

Lesao nervosa periferica

afetando mais de um nervo

com alteracoes sensitivas e/ou

motoras

37,04R$ 1C 37,04R$

20103328 22

Lesao nervosa periferica

afetando um nervo com

alteracoes sensitivas e/ou

motoras

37,04R$ 1C 37,04R$

20103344 22 Miopatias 37,04R$ 1C 37,04R$

20103360 22

Paciente com D.P.O.C. em

atendimento ambulatorial

necessitando reeducacao e

reabilitacao respiratoria

37,04R$ 1C 37,04R$

20103379 22

Paciente em pos-operatorio de

cirurgia cardiaca, atendido em

ambulatorio, duas a tres vezes

por semana

24,68R$ 1B 24,68R$

20103387 22

Pacientes com doenca

isquemica do coracao,

atendido em ambulatorio de 8

a 24 semanas

24,68R$ 1B 24,68R$

20103409 22

Pacientes com doencas neuro-

musculo-esqueleticas com

envolvimento tegumentar

29,83R$ 1B 24,68R$ 5,15R$

20103425 22 Paralisia cerebral 49,38R$ 2A 49,38R$

20103433 22Paralisia cerebral com

disturbio de comunicacao49,38R$ 2A 49,38R$

20103441 22 Paraparesia/tetraparesia 37,04R$ 1C 37,04R$

20103450 22 Paraplegia e tetraplegia 37,04R$ 1C 37,04R$

20103468 22 Parkinson 49,38R$ 2A 49,38R$

20103476 22

Patologia neurologica com

dependencia de atividades da

vida diaria

37,04R$ 1C 37,04R$

20103484 22Patologia osteomioarticular

em um membro37,04R$ 1C 37,04R$

20103492 22Patologia ostemioarticular em

dois ou mais membros49,38R$ 2A 49,38R$

20103506 22Patologia osteomioarticular

em um segmento da coluna37,04R$ 1C 37,04R$

20103514 22

Patologia osteomioarticular

em diferentes segmentos da

coluna

49,38R$ 2A 49,38R$

20103522 22

Patologias Osteomioarticulares

com dependencia de

atividades da vida diaria

37,04R$ 1C 37,04R$

20103530 22

Recuperacao funcional pos-

operatoria ou por imobilizacao

da patologia vertebral

37,04R$ 1C 37,04R$

20103565 22Processos inflamatorios

pelvicos24,68R$ 1B 24,68R$

20103611 22

Queimados - seguimento

ambulatorial para prevencao

de sequelas (por segmento)

37,04R$ 1C 37,04R$

20103638 22Reabilitacao labirintica (por

sessao)37,04R$ 1C 37,04R$

20103646 22Reabilitacao perineal com

biofeedback188,80R$ 3C 154,07R$ 34,73R$

20103654 22Recuperacao funcional de

Disturbios cranio-faciais24,68R$ 1B 24,68R$

20103662 22


operatoria ou pos-imobilizacao

gessada de patologia

ortopedica ou traumatologica

com complicacoes neuro-

vasculares afetando um

membro

24,68R$ 1B 24,68R$

20103670 22


operatoria ou pos-imobilizacao

gessada de patologia

osteomioarticular com

complicacoes neurovasculares

afetando mais de um membro

24,68R$ 1B 24,68R$

20103689 22Retardo do desenvolvimento

psicomotor24,68R$ 1B 24,68R$

20103697 22Sequelas de traumatismos

toracicos e abdominais24,68R$ 1B 24,68R$

20103700 22Sequelas em politraumatizados

(em diferentes segmentos)29,83R$ 1B 24,68R$ 5,15R$

20103719 22 Sinusites 24,68R$ 1B 24,68R$

20103727 22

Reabilitacao cardiaca

supervisionada. Programa de

12 semanas. Duas a tres

sessoes por semana (por

sessao)

37,04R$ 1C 37,04R$

Terapeutica (2.01.04.00-6)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

20104014 22 Actinoterapia (por sessao) 12,35R$ 1A 12,35R$ ambulatorial

20104022 22

Aplicacao de

hipossensibilizante em

consultorio (AHC) exclusive o

alergeno - "Planejamento

tecnico para"

12,35R$ 1A 12,35R$ ambulatorial

20104049 22Cateterismo vesical em

retencao urinaria37,04R$ 1C 37,04R$ ambulatorial

20104057 22 Cauterizacao quimica vesical 65,09R$ 2B 65,09R$ ambulatorial

20104065 22 Cerumen - remocao (bilateral) 24,68R$ 1B 24,68R$ ambulatorial

20104073 22Crioterapia (grupo de ate 5

lesoes)49,38R$ 2A 49,38R$ ambulatorial

20104081 22Curativos em geral com

anestesia, exceto queimados12,35R$ 1A 12,35R$ ambulatorial

20104090 22Curativo de extremidades de

origem vascular49,38R$ 2A 49,38R$ ambulatorial

20104103 22Curativos em geral sem

anestesia, exceto queimados12,35R$ 1A 12,35R$ ambulatorial

20104111 22 Dilatacao uretral (sessao) 77,04R$ 2C 77,04R$ ambulatorial

20104120 22Fototerapia com UVA (PUVA)

(por sessao)24,68R$ 1B 24,68R$ ambulatorial

20104138 22Imunoterapia especifica - 30

dias - planejamento tecnico77,04R$ 2C 77,04R$ ambulatorial

20104146 22Imunoterapia inespecifica - 30

dias - planejamento tecnico77,04R$ 2C 77,04R$ ambulatorial

20104154 22 Instilacao vesical ou uretral 65,09R$ 2B 65,09R$ ambulatorial

20104189 22

Sessao de Oxigenoterapia

hiperbarica - (com diretriz de


Saude)

345,51R$ 5B 263,65R$ 81,86R$ ambulatorial

20104219 22Sessao com psiquiatra – adulto

(vide regramento especifico)30,00R$ 30,00R$

20104227 22

Sessao com psiquiatra –

infantil (vide regramento

especifico)

40,00R$ 40,00R$

20104243 22

Terapia oncologica com altas

doses - planejamento e 1 dia

de tratamento

396,03R$ 7A 396,03R$

20104251 22

Terapia oncologica com altas

doses - por dia subsequente de

tratamento (ate o inicio do

proximo ciclo)

77,04R$ 2C 77,04R$

20104260 22

Terapia oncologica com

aplicacao de medicamentos

por via intracavitaria ou

intratecal - por procedimento

226,77R$ 4C 226,77R$

20104278 22


aplicacao intra-arterial ou

intravenosa de medicamentos

em infusao de duracao minima

de 6 horas - planejamento e 1º

dia de tratamento

200,73R$ 4B 200,73R$

20104286 22


aplicacao intra-arterial ou

intravenosa de medicamentos

em infusao de duracao minima

de 6 horas - por dia

subsequente de tratamento

(ate o inicio do proximo ciclo)

49,38R$ 2A 49,38R$

20104294 22

Terapia oncologica -

planejamento e 1º dia de

tratamento

183,37R$ 4A 183,37R$

20104308 22

Terapia oncologica - por dia

subsequente de tratamento

(ate o inicio do proximo ciclo)

37,04R$ 1C 37,04R$

20104316 22 Curativo de ouvido (cada) 24,68R$ 1B 24,68R$ ambulatorial

20104383 22Pulsoterapia intravenosa (por

sessao) - ambulatorial226,77R$ 4C 226,77R$ ambulatorial

20104391 22

Terapia imunobiológica (por

sessão) - (com diretriz de

utilização)

226,77R$ 4C 226,77R$

PROCEDIMENTOS CLINICOS HOSPITALARES - 2.02.00.00-5

Avaliacoes / Acompanhamentos (2.02.01.00-1)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

20201010 22

Acompanhamento clinico de

transplante renal no periodo

de internacao do receptor e do

doador (pos-operatorio ate 15

dias)

2.662,56R$ 14A 2.662,56R$

20201052 22

Cardioversao eletrica eletiva

(avaliacao clinica,

eletrocardiografica,

indispensavel a desfibrilacao)

77,04R$ 2C 77,04R$

20201060 22

Rejeicao de enxerto renal -

tratamento internado -

avaliacao clinica diaria - por

visita

77,04R$ 2C 77,04R$

20201087 22

Tratamento Conservador de

traumatismo cranioencefalico,

hipertensao intracraniana e

hemorragia (por dia)

154,07R$ 3C 154,07R$

20201109 22 Avaliacao clinica diaria enteral 65,09R$ 2B 65,09R$

20201117 22Avaliacao clinica diaria

parenteral105,26R$ 3A 105,26R$

20201125 22Avaliacao clinica diaria

parenteral e enteral134,51R$ 3B 134,51R$

Monitorizacoes (2.02.02.00-8)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

20202016 22 Cardiotocografia anteparto 39,33R$ 1B 24,68R$ 14,65R$

20202024 22Cardiotocografia intraparto

(por hora) ate 6 horas externa52,43R$ 1A 12,35R$ 40,08R$

20202032 22Monitorizacao hemodinamica

invasiva (por 12 horas)52,94R$ 2A 49,38R$ 3,56R$

20202040 22Monitorizacao neurofisiologica

intra-operatoria778,38R$ 7C 518,61R$ 259,77R$

20202059 22

Potencial evocado intra-

operatorio - monitorizacao

cirurgica (PE/IO)

151,31R$ 2B 65,09R$ 86,22R$

20202067 22Monitorizacao da pressao

intracraniana (por dia)65,09R$ 2B 65,09R$

Reabilitacoes - Sessoes (2.02.03.00-4)

Obs.: -Codificacoes para uso exclusivo por medicos. Reabilitacao realizada por fisioterapeuta esta descrita em codigos especificos.

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

20203012 22


respiratoria em paciente

internado com ventilacao

mecanica

24,68R$ 1B 24,68R$

20203047 22


respiratoria em doente clinico

internado

24,68R$ 1B 24,68R$

Terapeutica (2.02.04.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

20204027 22Cardioversao eletrica de

emergencia77,04R$ 2C 77,04R$

20204035 22

Cardioversao quimica de

arritmia paroxistica em

emergencia

77,04R$ 2C 77,04R$

20204043 22Priapismo - tratamento nao

cirurgico105,26R$ 3A 105,26R$

20204086 22


aplicacao intra-arterial de

medicamentos, em regime de

aplicacao peroperatoria, por

meio de cronoinfusor ou

perfusor extra corporea

586,98R$ 8B 586,98R$

20204159 22Pulsoterapia intravenosa (por

sessao) - hospitalar226,77R$ 4C 226,77R$

CAPITULO 3 - PROCEDIMENTOS CIRURGICOS E INVASIVOSPELE E TECIDO CELULAR SUBCUTANEO / ANEXOS - 3.01.00.00-3

Procedimentos (3.01.01.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

30101050 22Apendice pre auricular -

resseccao191,97R$ 4A 191,97R$ 1 4 401,00R$ 1

30101069 22Autonomizacao de retalho -

por estagio276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3

30101077 22

Biopsia de pele, tumores

superficiais, tecido celular

subcutaneo, linfonodo

superficial, etc

68,15R$ 2B 68,15R$ 1 0 Anestesia local ambulatorial

30101085 22 Biopsia de unha 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30101093 22

Calosidade e/ou mal

perfurante - desbastamento

(por Lesao)


30101107 22Cauterizacao quimica (por

grupo de ate 5 lesoes)51,70R$ 2A 51,70R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30101115 22Cirurgia da Hidrosadenite ( por

regiao)276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3

30101140 22Correcao cirurgica de

linfedema (por estagio)834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 5

30101158 22

Correcao cirurgica de sequelas

de alopecia traumatica com

microenxertos pilosos ( por

regiao)

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 5 620,29R$ 5

30101174 22

Correcao de deformidades por

exerese de tumores, cicatrizes

ou ferimentos com o emprego

de expansores em retalhos

musculares ou miocutaneos

(por estagio)

757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 5

30101182 22

Correcao de deformidades por

exerese de tumores, cicatrizes

ou ferimentos, com o emprego

de expansores de tecido, em

retalhos cutaneos (por estagio)

757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 5

30101204 22Criocirurgia (nitrogenio

liquido) de neoplasias cutaneas140,81R$ 3B 140,81R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

30101212 22

Curativo de queimaduras - por

unidade topografica (UT)

ambulatorial

38,77R$ 1C 38,77R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

30101220 22

Curativo de queimaduras - por

unidade topografica (UT)

hospitalar


30101239 22Curativo especial sob anestesia

- por unidade topografica (UT)80,65R$ 2C 80,65R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

30101247 22Curetagem e eletrocoagulacao

de CA de pele (por Lesao)110,20R$ 3A 110,20R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30101255 22

Curetagem simples de lesoes

de pele (por grupo de ate 5

lesoes)

51,70R$ 2A 51,70R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30101263 22Dermoabrasao de lesoes

cutaneas237,40R$ 4C 237,40R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30101271 22

Dermolipectomia para

correcao de abdomen em

avental (com diretriz de


Saude)

834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 7

30101280 22Desbridamento cirurgico - por

unidade topografica (UT)161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$ 3

30101298 22

Eletrocoagulacao de lesoes de

pele e mucosas - com ou sem

curetagem (por grupo de ate 5

lesoes)

80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30101301 22 Enxerto cartilaginoso 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 4

30101310 22 Enxerto composto 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3

30101328 22 Enxerto de mucosa 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial

30101336 22Enxerto de pele (homoenxerto

inclusive)276,02R$ 5B 276,02R$ 2 2 184,26R$ 3

30101344 22Enxerto de pele multiplo - por

unidade topografica (UT)276,02R$ 5B 276,02R$ 2 2 184,26R$ 3

30101360 22Escalpo parcial - tratamento

cirurgico319,18R$ 6A 319,18R$ 2 4 401,00R$ 3

30101379 22Escalpo total - tratamento

cirurgico757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 5

30101387 22

Escarotomia descompressiva

(pele e estruturas profundas) -

por unidade topografica (UT)

173,59R$ 3B 140,81R$ 32,78R$ 0 2 184,26R$ 5

30101425 22 Exerese de higroma cistico 692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 3

30101433 22Exerese de higroma cistico no

RN e lactente1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 5 620,29R$ 3

30101441 22Exerese de Lesao com auto-

enxertia293,04R$ 5C 293,04R$ 1 2 184,26R$ 3

30101450 22

Exerese e sutura de lesoes

(circulares ou nao) com

rotacao de retalhos cutaneos

255,56R$ 5A 255,56R$ 1 2 184,26R$ 2

30101468 22Exerese de lesao / tumor de

pele e mucosas161,29R$ 3C 161,29R$ 1 0 Anestesia local ambulatorial

30101476 22Exerese de tumor e rotacao de

retalho musculo-cutaneo276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3

30101484 22 Exerese de unha 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30101492 22

Exerese e sutura simples de

pequenas lesoes, grupo de ate

5 lesoes


30101514 22 Expansao tissular (por sessao) 38,77R$ 1C 38,77R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

30101522 22

Extensos ferimentos, cicatrizes

ou tumores - excisao e retalhos

cutaneos da regiao

614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 3

30101530 22


ou tumores - exerese e

emprego de retalhos cutaneos

ou musculares cruzados (por

estagio)

757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 4

30101549 22


ou tumores - exerese e

retalhos cutaneos a distancia

757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 4

30101557 22


ou tumores - exerese e rotacao

de retalho fasciocutaneo ou

axial

757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 4

30101565 22



de retalhos miocutaneos

692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 4

30101573 22



de retalhos musculares

692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 4

30101581 22

Extensos ferimentos, cicatrizes,

ou tumores - exerese e enxerto

cutaneo

586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 3

30101590 22 Face - Biopsia 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30101603 22

Ferimentos imfectados e

mordidas de animais

(desbridamento)

68,15R$ 2B 68,15R$ 1 2 184,26R$ 3

30101611 22Incisao e drenagem de

tenossinovites purulentas140,81R$ 3B 140,81R$ 1 2 184,26R$ 2

30101620 22

Incisao e drenagem de

abscesso, hematoma ou

panaricio


30101638 22 Incisao e drenagem de flegmao 110,20R$ 3A 110,20R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30101646 22

Infiltracao intralesional,

cicatricial e hemangiomas - por

sessao


30101662 22Matricectomia por dobra

ungueal110,20R$ 3A 110,20R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30101670 22 Plastica em Z ou W 191,97R$ 4A 191,97R$ 1 2 184,26R$ 3

30101689 22Reconstrucao com retalhos de

galea aponeurotica651,99R$ 8C 651,99R$ 2 5 620,29R$ 3

30101697 22Retalho composto (incluindfo

cartilagem ou osso)651,99R$ 8C 651,99R$ 2 5 620,29R$ 4

30101735 22Retirada de corpo estranho

subcutaneo80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30101743 22Retracao cicatricial de axila -

tratamento cirurgico276,02R$ 5B 276,02R$ 2 3 271,22R$ 4

30101751 22

Retracao cicatricial de zona de

flexao e extensao de membros

superiores e inferiores

276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 2

30101760 22Retracao cicatricial do cotovelo

- tratamento cirurgico276,02R$ 5B 276,02R$ 2 3 271,22R$ 2

30101778 22Retracao de aponevrose

palmar (Dupuytren)276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 4

30101786 22Sutura de extensos ferimentos

com ou sem desbridamento276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 2

30101794 22

Sutura de pequenos

ferimentos com ou sem

desbridamento


30101808 22 Transeccao de retalho 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 2

30101816 22Transferencia intermediaria de

retalho276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3

30101824 22Tratamento cirurgico de bridas

constrictivas692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 1

30101832 22Tratamento cirurgico de

grandes hemangiomas834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 5

30101840 22Tratamento da miiase

furunculoide (por Lesao)80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30101867 22

Tratamento de escaras ou

ulceracoes com enxerto de

pele

692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 4

30101875 22


ulceracoes com retalhos

cutaneos locais

692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 4

30101883 22


ulceracoes com retalhos

miocutaneos ou musculares

757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 7

30101891 22 Tratamento de fistula cutanea 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 2 184,26R$ 2

30101913 22 TU parte moles - exerese 191,97R$ 4A 191,97R$ 1 1 125,90R$ ambulatorial

30101921 22

Exerese e sutura de

hemangioma, linfangioma ou

nevus (por grupo de ate 5

lesoes)


30101930 22Abscesso de unha (drenagem) -

tratamento cirurgico68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30101948 22 Cantoplastia ungueal 110,20R$ 3A 110,20R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial

30101956 22Unha (enxerto) - tratamento

cirurgico68,15R$ 2B 68,15R$ 1 2 184,26R$ 1

CABECA E PESCOCO - 3.02.00.00-8

Labio (3.02.01.00-4)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

30201012 22 Biopsia de labio 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30201020 22Excisao com plastica de

vermelhao276,02R$ 5B 276,02R$ 2 3 271,22R$ 1

30201039 22Excisao com reconstrucao a

custa de retalhos542,94R$ 7C 542,94R$ 2 3 271,22R$ 4

30201047 22 Excisao com reconstrucao total 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 6

30201055 22 Excisao em cunha 68,15R$ 2B 68,15R$ 1 0 Anestesia local 1

30201063 22 Frenotomia labial 80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30201071 22Queiloplastia para fissura labial

unilateral - por estagio757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 5

30201080 22Reconstrucao de sulco gengivo-

labial319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 2

30201098 22 Reconstrucao total do labio 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 6

30201101 22Tratamento cirurgico da

macrostomia276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 7


microstomia276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 7

Boca (3.02.02.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

30202019 22Alongamento cirurgico do

palato mole692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 6

30202027 22 Biopsia de boca 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30202035 22

Excisao de Lesao maligna com

reconstrucao a custa de

retalhos locais

614,51R$ 8B 614,51R$ 3 4 401,00R$ 4

30202043 22Excisao de tumor de boca com

mandibulectomia896,20R$ 10A 896,20R$ 3 5 620,29R$ 11

30202051 22Exerese de tumor e enxerto

cutaneo ou mucoso276,02R$ 5B 276,02R$ 1 4 401,00R$ 4

30202060 22Fistula orofacial - tratamento

cirurgico319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 4

30202078 22Glossectomia subtotal ou total,

com ou sem mandibulectomia896,20R$ 10A 896,20R$ 3 5 620,29R$ 9

30202086 22 Palato-queiloplastia unilateral 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 8

30202094 22Palatoplastia com enxerto

osseo896,20R$ 10A 896,20R$ 1 5 620,29R$ 5

30202108 22Palatoplastia com retalho

faringeo896,20R$ 10A 896,20R$ 1 5 620,29R$ 5

30202116 22Palatoplastia com retalho

miomucoso834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 7

30202124 22 Palatoplastia parcial 692,89R$ 9A 692,89R$ 1 5 620,29R$ 4

30202132 22 Palatoplastia total 834,86R$ 9C 834,86R$ 1 5 620,29R$ 9

30202140 22 Plastica do ducto parotideo 414,60R$ 7A 414,60R$ 1 3 271,22R$ 5

Lingua (3.02.03.00-7)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

30203015 22 Frenotomia lingual 80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local 2

30203023 22Tumor de lingua - tratamento

cirurgico237,40R$ 4C 237,40R$ 1 3 271,22R$ 5

30203031 22 Biopsia de lingua 68,15R$ 2B 68,15R$ 1 2 184,26R$ 1

Glandulas Salivares (3.02.04.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

30204011 22 Biopsia de glandula sublingual 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 0 Anestesia local ambulatorial

30204020 22Excisao de glandula

submandibular542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 5

30204038 22 Exerese de ranula ou mucocele 191,97R$ 4A 191,97R$ 1 3 271,22R$ ambulatorial

30204046 22Parotidectomia parcial com

conservacao do nervo facial692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 6

30204054 22

Parotidectomia total ampliada

com ou sem reconstrucao com

retalhos locais

896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 9

30204062 22Parotidectomia total com

conservacao do nervo facial834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 7

30204070 22Parotidectomia total com

reconstrucao do nervo facial1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$ 9

30204089 22

Parotidectomia total com

sacrificio do nervo facial, sem

reconstrucao

542,94R$ 7C 542,94R$ 1 5 620,29R$ 5

30204097 22

Plastia de custo salivar, ou

exerese de calculo ou exerese

de ranula salivar

191,97R$ 4A 191,97R$ 1 3 271,22R$ 3

30204100 22Resseccao de tumor de

glandula sublingual237,40R$ 4C 237,40R$ 1 3 271,22R$ 2

Faringe (3.02.05.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

30205018 22Abscesso faringeo - qualquer

area140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 2

30205026 22Adeno tonsilectomia - revisao

cirurgica276,02R$ 5B 276,02R$ 1 4 401,00R$ 5

30205034 22 Adeno-amigdalectomia 414,60R$ 7A 414,60R$ 1 3 271,22R$ 4

30205042 22 Adenoidectomia 276,02R$ 5B 276,02R$ 0 2 184,26R$ 3

30205050 22 Amigdalectomia das palatinas 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3

30205069 22 Amigdalectomia lingual 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 2

30205077 22Biopsia do cavum, orofaringe

ou hipofaringe140,81R$ 3B 140,81R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial

30205085 22Cauterizacao (qualquer

tecnica) por sessao38,77R$ 1C 38,77R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30205093 22Corpo estranho de faringe -

retirada em consultorio140,81R$ 3B 140,81R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30205107 22Corpo estranho de faringe -

retirada sob anestesia geral191,97R$ 4A 191,97R$ 0 1 125,90R$ 2

30205115 22 Criptolise amigdaliana 210,15R$ 4B 210,15R$ 1 3 271,22R$ 1

30205140 22 Faringolaringectomia 1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 3 5 620,29R$ 10

30205158 22Faringolaringoesofagectomia

total1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 3 7 1.231,50R$ 11

30205166 22Resseccao de

nasoangiofibroma834,86R$ 9C 834,86R$ 3 5 620,29R$ 4

30205174 22Resseccao de tumor de faringe

(via bucal ou nasal)542,94R$ 7C 542,94R$ 2 4 401,00R$ 4

30205182 22

Resseccao de tumor de faringe

com acesso por faringotomia

ou por retalho jugal

651,99R$ 8C 651,99R$ 3 6 865,56R$ 10


com mandibulectomia834,86R$ 9C 834,86R$ 3 6 865,56R$ 11


por mandibulotomia1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 3 5 620,29R$ 11


nasofaringe via endoscopica276,02R$ 5B 276,02R$ 1 5 620,29R$ 4

30205239 22Tumor de boca ou faringe -

resseccao542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$ 4

30205247 22Uvulopalatofaringoplastia

(qualquer tecnica)692,89R$ 9A 692,89R$ 1 5 620,29R$ 4

30205271 22Adenoidectomia por

videoendoscopia513,23R$ 6B 350,99R$ 162,24R$ 0 3 271,22R$ 3

30205280 22

Resseccao de

nasoangiofibroma por

videoendoscopia

1.435,40R$ 11B 1.250,60R$ 184,80R$ 3 6 865,56R$ 4

Laringe (3.02.06.00-6)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

30206014 22 Alargamento de traqueotomia 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 3 271,22R$ 2

30206022 22Aritenoidectomia

microcirurgica319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3

30206030 22Aritenoidectomia ou

aritenopexia via externa586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 5

30206049 22

Confeccao de fistula traqueo-

esofagica para protese

fonatoria com miotomia

faringea

586,12R$ 8A 586,12R$ 2 6 865,56R$ 8

30206065 22Exerese de tumor por via

endoscopica319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$ 4

30206073 22Exerese de tumor por via

endoscopica, com laser319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$ 4

30206103 22Injecao intralaringea de toxina

botulinica210,15R$ 4B 210,15R$ 1 1 125,90R$ 3

30206120 22 Laringectomia parcial 834,86R$ 9C 834,86R$ 3 5 620,29R$ 9

30206138 22 Laringectomia total 1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 8

30206170 22Laringofissura (inclusive com

cordectomia)414,60R$ 7A 414,60R$ 2 4 401,00R$ 7

30206200 22 Laringotraqueoplastia 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 7

30206219 22Microcirurgia com laser para

remocao de lesoes malignas319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$ 4

30206227 22

Microcirurgia com uso de laser

para resseccao de lesoes

benignas

276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 4

30206235 22

Microcirurgia para

decorticacao ou tratamento de

edema de Reinke

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 4

30206243 22Microcirurgia para remocao de

cisto ou Lesao intracordal319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$ 4

30206251 22Microcirurgia para resseccao

de papiloma319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 4

30206260 22

Microcirurgia para resseccao

de polipo, nodulo ou

granuloma

276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3

30206278 22

Microcirurgia para tratamento

de paralisia de prega vocal

(inclui injecao de materiais)

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 5

30206294 22Reconstrucao para fonacao

apos laringectomia276,02R$ 5B 276,02R$ 2 4 401,00R$ 4

30206308 22Tiroplastia tipo 1 com rotacao

de aritenoide614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$ 4

30206316 22 Tiroplastia tipo 1 simples 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$ 3

30206324 22 Tiroplastia tipo 2 ou 3 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$ 3


estenose laringo-traqueal692,89R$ 9A 692,89R$ 3 7 1.231,50R$ 4


trauma laringeo (agudo)542,94R$ 7C 542,94R$ 2 3 271,22R$ 4

30206375 22Tratamento endoscopico da

estenose laringea319,18R$ 6A 319,18R$ 0 4 401,00R$ 4

Trauma Cranio-Maxilo-Facial (3.02.07.00-2)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

30207010 22Reducao de fratura do malar

(sem fixacao)319,18R$ 6A 319,18R$ 1 1 125,90R$ 4

30207029 22Reducao de fratura do malar

(com fixacao)692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 6

30207037 22Reducao de fratura de seio

frontal (acesso frontal)651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 3

30207045 22Reducao de fratura de seio

frontal (acesso coronal)651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 4

30207061 22

Fratura do arco zigomatico -

reducao instrumental sem

fixacao

276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 4

30207070 22Fratura do arco zigomatico -

reducao cirurgica com fixacao692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 6

30207088 22

Fratura simples de mandibula

com contencao e bloqueio

intermaxilar eventual


30207096 22

Fratura simples de mandibula -

reducao cirurgica com fixacao

ossea e bloqueio intermaxilar

eventual

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 5

30207100 22Fratura naso etmoido orbito-

etmoidal757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 6

30207118 22

Fratura cominutiva de

mandibula - reducao cirurgica

com fixacao ossea e bloqueio


834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 8

30207126 22

Fraturas complexas de

mandibula - reducao cirurgica

com fixacao ossea e eventual

bloqueio intermaxilar

971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 10

30207134 22Fraturas alveolares - fixacao

com aparelho e contencao276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3

30207142 22

Fratura de maxila, tipo Lefort I

e II - reducao e aplicacao de

levantamento zigomatico-

maxilar com bloqueio


692,89R$ 9A 692,89R$ 2 3 271,22R$ 9

30207150 22

Fratura de maxila, tipo Lefort

III - reducao e aplicacao de

levantamento cranio-maxilar

com bloqueio intermaxilar

eventual

757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 10

30207169 22

Fratura Lefort I - fixacao

cirurgica com sintese ossea,

levantamento e bloqueio


692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 6

30207177 22

Fratura Lefort II - fixacao


levantamento e bloqueio


692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 6

30207185 22

Fratura Lefort III - fixacao


levantamento cranio-maxilar e

bloqueio intermaxilar eventual

896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 11

30207193 22

Fraturas multiplas de terco

medio da face: ficaxao


levantamento cranio maxilar e

bloqueio intermaxilar

1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 11

30207207 22

Fraturas complexas do terco

medio da face, fixacao

cirurgica com sintese,

levantamento cranio-maxilar,

enxerto osseo, halo craniano

eventual

1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 6 865,56R$ 8

30207215 22Retirada dos meios de fixacao

(na face)140,81R$ 3B 140,81R$ 0 2 184,26R$ 2

30207223 22Tratamento conservador de

fratura de ossos237,40R$ 4C 237,40R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30207231 22 Reducao de luxacao do ATM 191,97R$ 4A 191,97R$ 1 2 184,26R$ 2

Cirurgia Reparadora e Funcional da Face (3.02.08.00-9)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

30208017 22

Artroplastia para luxacao

recidivante da articulacao

temporo-mandibular

757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 7

30208025 22

Osteoplastia para

prognatismo, micrognatismo

ou laterognatismo

757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 8

30208033 22 Osteotomias alveolo palatinas 757,64R$ 9B 757,64R$ 1 3 271,22R$ 4

30208041 22Osteotomias segmentares da

maxila ou malar757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 5

30208050 22 Osteotomia tipo Lefort I 757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 3

30208068 22 Osteotomia tipo Lefort II 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 7

30208076 22Osteotomia tipo Lefort III -

extracraniana971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 9

30208084 22Osteotomia cranio-maxilares

complexas1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 3 6 865,56R$ 9

30208092 22

Reducao simples da luxacao da

articulacao temporo-

mandibular com fixacao

intermaxilar

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 3

30208106 22Reconstrucao parcial da

mandibula com enxerto osseo971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 8

30208114 22

Reconstrucao total de

mandibula com protese e ou

enxerto osseo

1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 3 6 865,56R$ 9

30208122 22

Tratamento cirurgico de

anquilose da articulacao

temporo mandibular

1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 1 4 401,00R$ 8

Sequelas de Trauma da Face (3.02.09.00-5)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

30209013 22 Osteoplastias etmoido orbitais 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 7

30209021 22 Osteoplastias de mandibula 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 6

30209030 22Osteoplastias do arco

zigomatico692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 3

30209048 22 Osteoplastias da orbita 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 6

30209056 22

Correcao cirurgica de

depressao (afundamento) da

regiao frontal

971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 5

Face (3.02.10.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

30210011 22

Hemiatrofia facial, correcao

com enxerto de gordura ou

implante

757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 6

30210020 22

Correcao de tumores,

cicatrizes ou ferimentos com o

auxilio de expansores de

tecidos - por estagio

757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 5

30210038 22

Paralisia facial - reanimacao

com o musculo temporal

(regiao oral), sem neutorizacao

757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 9

30210046 22



(regiao orbital), sem

neutorizacao

757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 7

30210054 22


com musculo temporal (regiao

oral) com neurotizacao

1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 6 865,56R$ 8

30210062 22



(regiao orbital e oral), com

neutorizacao

1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 1 6 865,56R$ 8

30210070 22

Reconstrucao com retalhos

axiais supra orbitais e

supratrocleares

692,89R$ 9A 692,89R$ 1 6 865,56R$ 6

30210089 22

Reconstrucao com retalhos

axial da arteria temporal

superficial

692,89R$ 9A 692,89R$ 1 6 865,56R$ 7

30210097 22Reconstrucao com retalhos em

VY de pediculo subarterial692,89R$ 9A 692,89R$ 1 6 865,56R$ 9

30210100 22Reconstrucao com rotacao do

musculo temporal834,86R$ 9C 834,86R$ 1 6 865,56R$ 5

30210119 22Exerese de tumor maligno de

pele191,97R$ 4A 191,97R$ 1 2 184,26R$ 3

30210127 22Exerese de tumor benigno,

cisto ou fistula161,29R$ 3C 161,29R$ 1 3 271,22R$ ambulatorial

Mandibula (3.02.11.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

30211018 22 Biopsia de mandibula 191,97R$ 4A 191,97R$ 1 1 125,90R$ 3

30211034 22

Resseccao de tumor de

mandibula com desarticulacao

de ATM

757,64R$ 9B 757,64R$ 3 5 620,29R$ 9

30211042 22

Hemimandibulectomia ou

resseccao seccional da

mandibula

757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 6

30211050 22 Mandibulectomia total 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 11

30211069 22

Mandibulectomia com ou sem

esvaziamento orbital e

rinotomia lateral

651,99R$ 8C 651,99R$ 2 6 865,56R$ 10

Pescoco (3.02.12.00-6)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

30212014 22 Cervicotomia exploradora 542,94R$ 7C 542,94R$ 2 4 401,00R$ 6

30212022 22Drenagem de abcesso cervical

profundo319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 4

30212030 22Esvaziamento cervical radical

(especificar o lado)692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 6

30212049 22Esvaziamento cervical radical

ampliado834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 5

30212057 22Esvaziamento cervical seletivo

(especificar o lado)542,94R$ 7C 542,94R$ 2 3 271,22R$ 4

30212065 22 Exerese de cisto branquial 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3

30212073 22 Exerese de cisto tireoglosso 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 4

30212081 22Exerese de tumor benigno,

cisto ou fistula cervical458,89R$ 7B 458,89R$ 2 3 271,22R$ 4

30212090 22 Linfadenectomia profunda 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 4

30212103 22 Linfadenectomia superficial 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 2

30212111 22Neuroblastoma cervical -

exerese1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 1 5 620,29R$ 7

30212120 22 Puncao-biopsia de pescoco 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30212138 22Reconstrucao de esofago

cervical834,86R$ 9C 834,86R$ 1 5 620,29R$ 7

30212146 22Resseccao de tumor de corpo

carotideo1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 6

30212154 22Retracao cicatricial cervical -

por estagio692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 3

30212162 22

Retracao cicatricial cervical

com emprego de expansores

de tecido - por estagio

757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 5

30212170 22Torcicolo congenito -

tratamento cirurgico692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 5


lipomatose cervical542,94R$ 7C 542,94R$ 2 4 401,00R$ 5

30212197 22Tratamento cirurgico de fistula

com retalho cutaneo276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3

Tireoide (3.02.13.00-2)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

30213010 22 Biopsia de tireoide 110,20R$ 3A 110,20R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30213029 22Bocio mergulhante: extirpacao

por acesso cervico-toracico971,17R$ 10B 971,17R$ 3 5 620,29R$ 6

30213037 22 Istmectomia ou nodulectomia 276,02R$ 5B 276,02R$ 2 4 401,00R$ 3

30213045 22 Tireoidectomia parcial 542,94R$ 7C 542,94R$ 2 4 401,00R$ 5

30213053 22 Tireoidectomia total 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 6

Paratireoide (3.02.14.00-9)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

30214017 22 Biopsia de paratireoide 414,60R$ 7A 414,60R$ 1 1 125,90R$ 2

30214025 22Paratireoidectomia com

toracotomia971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 7

30214033 22Reimplante de paratireoide

previamente preservada276,02R$ 5B 276,02R$ 1 4 401,00R$ 4

30214041 22Tratamento cirurgico do

hiperparatireoidismo primario692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 5

30214050 22

Tratamento cirurgico do

hiperparatireoidismo

secundario

896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$ 6

Cranio (3.02.15.00-5)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

30215013 22 Cranioplastia 692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 6

30215021 22 Craniotomia descompressiva 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 5

30215030 22Craniotomia para tumores

osseos692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 5

30215048 22Reconstrucao craniana ou

craniofacial1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 7 1.231,50R$ 7

30215056 22 Retirada de cranioplastia 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 2


craniossinostose651,99R$ 8C 651,99R$ 1 5 620,29R$ 7

30215080 22

Tratamento cirurgico da

fratura do cranio -

afundamento

757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 6


osteomielite de cranio614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 4

OLHOS - 3.03.00.00-2

Palpebra (3.03.01.00-9)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

30301017 22Abscesso de palpebra -

drenagem68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30301025 22 Biopsia de palpebra 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30301033 22 Blefarorrafia 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

30301041 22 Calazio 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30301050 22 Cantoplastia lateral 210,15R$ 4B 210,15R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial

30301068 22 Cantoplastia medial 210,15R$ 4B 210,15R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

30301076 22

Coloboma - com plastica (com


pelo SC Saude)

383,93R$ 6C 383,93R$ 1 3 271,22R$

30301084 22Correcao cirurgica de ectropio

ou entropio414,60R$ 7A 414,60R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial

30301114 22Epicanto - correcao cirurgica

unilateral350,99R$ 6B 350,99R$ 1 2 184,26R$ 3

30301122 22 Epilacao 38,77R$ 1C 38,77R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30301130 22Epilacao de cilios (diatermo-

coagulacao)161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial

30301149 22Fissura palpebral - correcao

cirurgica414,60R$ 7A 414,60R$ 1 3 271,22R$ 3

30301157 22 Lagoftalmo - correcao cirurgica 350,99R$ 6B 350,99R$ 1 2 184,26R$ 3

30301165 22

Palpebra - reconstrucao parcial

(com ou sem resseccao de

tumor)

350,99R$ 6B 350,99R$ 1 3 271,22R$ 3

30301173 22

Palpebra - reconstrucao total

(com ou sem resseccao de

tumor) - por estagio

414,60R$ 7A 414,60R$ 2 4 401,00R$ 3

30301181 22Ptose palpebral - correcao

cirurgica unilateral414,60R$ 7A 414,60R$ 1 2 184,26R$ 3

30301190 22Resseccao de tumores

palpebrais210,15R$ 4B 210,15R$ 2 3 271,22R$ ambulatorial

30301203 22 Retracao palpebral 414,60R$ 7A 414,60R$ 1 3 271,22R$ 2

30301211 22Simblefaro com ou sem

enxerto - correcao cirurgica350,99R$ 6B 350,99R$ 1 2 184,26R$ 3

30301220 22 Supercilio - reconstrucao total 414,60R$ 7A 414,60R$ 1 4 401,00R$ 5

30301238 22 Sutura de palpebra 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 0 Anestesia local ambulatorial

30301246 22 Tarsorrafia 210,15R$ 4B 210,15R$ 0 3 271,22R$ 2

30301254 22Telecanto - correcao cirurgica

unilateral350,99R$ 6B 350,99R$ 1 3 271,22R$ 3

30301262 22 Triquiase com ou sem enxerto 276,02R$ 5B 276,02R$ 0 3 271,22R$ 2

Cavidade Orbitaria (3.03.02.00-5)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

30302013 22 Correcao da enoftalmia 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 3

30302021 22Descompressao de orbita ou

nervo otico757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 5

30302030 22 Exenteracao com osteotomia 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 6

30302048 22 Exenteracao de orbita 834,86R$ 9C 834,86R$ 1 5 620,29R$ 6

30302056 22

Exerese de tumor com

abordagem craniofacial

oncologica (tempo facial)

palpebra, cavidade orbitaria e

olhos

1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 4 7 1.231,50R$ 8

30302064 22Fratura de orbita - reducao

cirurgica692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 4

30302072 22Fratura de orbita - reducao

cirurgica e enxerto osseo834,86R$ 9C 834,86R$ 1 4 401,00R$ 5

30302080 22 Implante secundario de orbita 293,04R$ 5C 293,04R$ 1 3 271,22R$ 5

30302099 22Microcirurgia para tumores

orbitarios1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 7 1.231,50R$ 7

30302102 22Reconstituicao de paredes

orbitarias757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 6

30302110 22Recosntrucao parcial de

cavidade orbital - por estagio651,99R$ 8C 651,99R$ 1 4 401,00R$ 4

30302129 22Reconstrucao total da

cavidade orbital - por estagio757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 5

30302137 22 Tumor de orbita - exerese 834,86R$ 9C 834,86R$ 1 5 620,29R$ 5

Conjuntiva (3.03.03.00-1)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

30303010 22 Autotransplante conjuntival 210,15R$ 4B 210,15R$ 1 3 271,22R$ ambulatorial

30303028 22 Biopsia de conjuntiva 51,70R$ 2A 51,70R$ 0 1 125,90R$ 1

30303044 22 Infiltracao subconjuntival 25,84R$ 1B 25,84R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30303060 22 Pterigio - exerese 161,29R$ 3C 161,29R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30303079 22Reconstituicao de fundo de

saco350,99R$ 6B 350,99R$ 1 3 271,22R$ 3

30303087 22 Sutura de conjuntiva 110,20R$ 3A 110,20R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30303109 22 Tumor de conjuntiva - exerese 161,29R$ 3C 161,29R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

Cornea (3.03.04.00-8)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

30304016 22 Cauterizacao de cornea 51,70R$ 2A 51,70R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30304024 22Ceratectomia superficial -

monocular161,29R$ 3C 161,29R$ 0 3 271,22R$ ambulatorial

30304032 22Corpo estranho da cornea -

retirada51,70R$ 2A 51,70R$ 0 3 271,22R$ ambulatorial

30304040 22PTK ceratectomia

fototerapeutica - monocular693,32R$ 7C 542,94R$ 150,38R$ 1 3 271,22R$ ambulatorial

30304059 22 Recobrimento conjuntival 161,29R$ 3C 161,29R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30304067 22Sutura de cornea (com ou sem

hernia de iris)293,04R$ 5C 293,04R$ 1 3 271,22R$ 3

30304075 22 Tarsoconjuntivoceratoplastia 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 7

30304083 22

Implante de anel intra-

estromal (com diretriz de


Saude)

1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 1 3 271,22R$ 2

30304091 22Fotoablacao de superficie

convencional - PRK693,32R$ 7C 542,94R$ 150,38R$ 0 0 Anestesia local 3

30304105 22

Delaminacao corneana com

fotoablacao estromal - LASIK

(com diretriz de utilizacao

definida pelo SC Saude)

1.000,32R$ 9C 834,86R$ 165,46R$ 0 0 Anestesia local 4

Camara Anterior (3.03.05.00-4)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

30305012 22Paracentese da camara

anterior110,20R$ 3A 110,20R$ 0 1 125,90R$ 3

30305020 22Reconstrucao da camara

anterior757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 3

30305039 22 Remocao de hifema 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ ambulatorial

30305047 22Retirada de corpo estranho da

camara anterior542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$ ambulatorial

Cristalino (3.03.06.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

30306019 22 Capsulotomia YAG ou cirurgica 272,65R$ 5A 255,56R$ 17,09R$ 0 3 271,22R$ 1

30306027 22Facectomia com lente intra-

ocular com facoemulsificacao1.012,84R$ 10A 896,20R$ 116,64R$ 1 5 620,29R$ 4

30306035 22Facectomia com lente intra-

ocular sem facoemulsificacao757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 3

30306043 22 Facectomia sem implante 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3

30306051 22Fixacao iriana de lente intra-

ocular542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3

30306060 22

Implante secundario /

explante/ fixacao escleral ou

iriana

542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3

30306078 22

Remocao de pigmentos da

lente intra-ocular com yag-

laser

272,65R$ 5A 255,56R$ 17,09R$ 0 3 271,22R$ 3

Corpo Vitreo (3.03.07.00-7)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

30307015 22Biopsia de tumor via pars

plana255,56R$ 5A 255,56R$ 1 3 271,22R$ 4

30307023 22 Biopsia de vitreo via pars plana 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 4

30307031 22 Endolaser/Endodiatermia 255,56R$ 5A 255,56R$ 1 3 271,22R$ 3

30307040 22 Implante de silicone intravitreo 255,56R$ 5A 255,56R$ 1 3 271,22R$ 4

30307058 22 infusao de perfluocarbono 255,56R$ 5A 255,56R$ 1 3 271,22R$ 2

30307066 22Membranectomia EPI ou sub-

retiniana542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3

30307074 22 Retirada de corpo estranho 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ ambulatorial

30307082 22Retirada de oleo de silicone via

pars plana651,99R$ 8C 651,99R$ 0 3 271,22R$ 3

30307090 22 Troca fluido gasosa 255,56R$ 5A 255,56R$ 1 3 271,22R$ 1

30307104 22Vitrectomia a ceu aberto -

ceratoprotese896,20R$ 10A 896,20R$ 1 5 620,29R$ 4

30307112 22 Vitrectomia anterior 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$ 3

30307120 22 Vitrectomia vias pars plana 932,44R$ 9C 834,86R$ 97,58R$ 1 5 620,29R$ 3

30307147 22

Tratamento ocular

quimioterapico com

antiangiogenico. Programa de

24 meses. Uma sessao por mes

(por sessao) (com diretriz de

utilizacao definido pelo SC

Saude)

542,94R$ 7C 542,94R$ 1 2 184,26R$ 1

Esclera(3.03.08.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

30308011 22 Biopsia de esclera 110,20R$ 3A 110,20R$ 0 1 125,90R$ 1

30308020 22Enxerto de esclera (qualquer

tecnica)757,64R$ 9B 757,64R$ 0 4 401,00R$ 1

30308038 22 Sutura de esclera 542,94R$ 7C 542,94R$ 0 1 125,90R$ 1

Bulbo Ocular (3.03.09.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

30309018 22Enucleacao ou evisceracao

com ou sem implante542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3

30309026 22 Injecao retrobulbar 51,70R$ 2A 51,70R$ 0 1 125,90R$ 3

30309034 22

Reconstituicao de globo ocular

com Lesao de estruturas intra-

oculares

757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 9

Iris e Corpo Ciliar (3.03.10.00-8)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

30310016 22 Biopsia de iris e corpo ciliar 210,15R$ 4B 210,15R$ 0 1 125,90R$ 1

30310024 22 Cicloterapia - qualquer tecnica 255,56R$ 5A 255,56R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial

30310032 22Cirurgias fistulizantes

antiglaucomatosas586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 6

30310040 22Cirurgias fistulizantes com

implantes valvulares651,99R$ 8C 651,99R$ 1 4 401,00R$ 7

30310059 22Drenagem de descolamento de

coroide255,56R$ 5A 255,56R$ 1 4 401,00R$ 1

30310067 22 Fototrabeculoplastia (laser) 255,56R$ 5A 255,56R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

30310075 22 Goniotomia ou trabeculotomia 757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 1

30310083 22 Iridectomia (laser ou cirurgica) 255,56R$ 5A 255,56R$ 0 2 184,26R$ 4

30310091 22 Iridociclectomia 834,86R$ 9C 834,86R$ 0 5 620,29R$ 4

30310105 22 Sinequiotomia (cirurgica) 255,56R$ 5A 255,56R$ 1 3 271,22R$ 1

30310113 22 Sinequiotomia (laser) 255,56R$ 5A 255,56R$ 0 3 271,22R$ 1

Musculos (3.03.11.00-4)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

30311012 22 Biopsia de musculos 110,20R$ 3A 110,20R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

30311020 22 Cirurgia com sutura ajustavel 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$ 4

30311039 22

Estrabismo ciclo

vertical/transposicao -

monocular

586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 5

30311047 22Estrabismo horizontal -

monocular542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$ 5

30311055 22Injecao de toxina botulinica -

monocular161,29R$ 3C 161,29R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

Retina (3.03.12.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

30312019 22Aplicacao de placa radiativa

episcleral542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 4

30312027 22 Biopsia de retina 210,15R$ 4B 210,15R$ 1 4 401,00R$ 3

30312035 22Exerese de tumor de coroide

e/ou corpo ciliar834,86R$ 9C 834,86R$ 1 4 401,00R$ 4

30312043 22Fotocoagulacao (laser) - por

sessao - monocular279,46R$ 5A 255,56R$ 23,90R$ 0 2 184,26R$ 1

30312051 22 Infusao de gas expansor 210,15R$ 4B 210,15R$ 0 4 401,00R$ 3

30312060 22 Pancrioterapia periferica 419,35R$ 7A 414,60R$ 4,75R$ 1 2 184,26R$ 1

30312078 22Remocao de implante

episcleral210,15R$ 4B 210,15R$ 1 2 184,26R$ 2

30312086 22Retinopexia com introflexao

escleral757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 5

30312094 22 Retinopexia pneumatica 414,60R$ 7A 414,60R$ 0 3 271,22R$ 3

30312108 22Retinopexia profilatica

(criopexia)210,15R$ 4B 210,15R$ 0 2 184,26R$ 1

30312132 22

Implante intravítreo de

polímero farmacológico de

liberação controlada (com

diretriz de utilizacao definida)

1.018,91R$ 9B 1.018,91R$ 1 3 271,22R$ 1

Vias Lacrimais (3.03.13.00-7)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

30313015 22 Cirurgia da glandula lacrimal 414,60R$ 7A 414,60R$ 1 4 401,00R$ 3

30313023 22 Dacriocistectomia - unilateral 414,60R$ 7A 414,60R$ 1 2 184,26R$ 5

30313031 22Dacriocistorrinostomia com ou

sem intubacao - unilateral651,99R$ 8C 651,99R$ 1 4 401,00R$ 4

30313040 22Fechamento dos pontos

lacrimais51,70R$ 2A 51,70R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30313058 22

Reconstituicao de vias

lacrimais com silicone ou outro

material

414,60R$ 7A 414,60R$ 1 4 401,00R$ 3

30313066 22Sondagem das vias lacrimais -

com ou sem lavagem68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

ORELHA- 3.04.00.00-7

Pavilhao Auricular (3.04.01.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

30401011 22 Biopsia de pavilhao auricular 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30401020 22



oncologica pavilhao auricular

(tempo facial)

1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 4 7 1.231,50R$ 5

30401038 22Exerese de tumor com

fechamento primario161,29R$ 3C 161,29R$ 2 2 184,26R$ 3

30401054 22Reconstrucao de orelha -

retoques276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3

30401062 22

Reconstrucao de unidade

anatomica do pavilhao

auricular - por estagio

757,64R$ 9B 757,64R$ 1 2 184,26R$ 3

30401070 22Reconstrucao total de orelha

(unico estagio)651,99R$ 8C 651,99R$ 3 5 620,29R$ 8

30401089 22


pavilhao auricular, incluindo

parte do osso temporal

896,20R$ 10A 896,20R$ 3 7 1.231,50R$ 7

30401097 22Resseccao subtotal ou total de

orelha276,02R$ 5B 276,02R$ 2 3 271,22R$ 2

30401100 22Tratamento cirurgico de sinus

pre-auricular276,02R$ 5B 276,02R$ 1 1 125,90R$ 2

Orelha Externa (3.04.02.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

30402018 22 Aspiracao auricular ou curativo 38,77R$ 1C 38,77R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

30402026 22 Biopsia (orelha externa) 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

30402034 22Cisto pre-auricular (coloboma

auris) - exerese unilateral350,99R$ 6B 350,99R$ 1 1 125,90R$ ambulatorial

30402042 22Corpos estranhos, polipos ou

biopsia - em consultorio140,81R$ 3B 140,81R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30402050 22

Corpos estranhos, polipos ou

biopsia - em hospital sob

anestesia geral

191,97R$ 4A 191,97R$ 0 1 125,90R$ 1

30402069 22Estenose de conduto auditivo

externo - correcao586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 4

30402077 22 Furunculo - drenagem (ouvido) 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

30402085 22

Pericondrite de pavilhao -

tratamento cirurgico com

desbridamento

276,02R$ 5B 276,02R$ 1 1 125,90R$ 2

30402093 22Tumor benigno de conduto

auditivo externo - exerese191,97R$ 4A 191,97R$ 0 1 125,90R$ 3

Orelha Media (3.04.03.00-6)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

30403014 22Cauterizacao de membrana

timpanica25,84R$ 1B 25,84R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

30403030 22Estapedectomia ou

estapedotomia757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 3

30403049 22

Exploracao e descompressao

parcial do nervo facial

intratemporal

896,20R$ 10A 896,20R$ 1 4 401,00R$ 9

30403057 22Fistula perilinfatica -

fechamento cirurgico319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 2

30403065 22 Glomus jugular - resseccao 1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 5 620,29R$ 2

30403073 22 Glomus timpanicus - resseccao 692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 2

30403081 22Mastoidectomia simples ou

radical modificada757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 5

30403090 22Ouvido congenito - tratamento

cirurgico896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$ 3

30403103 22

Paracentese do timpano -

miringotomia, unilateral (em

consultorio)


30403111 22 Timpano-mastoidectomia 1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 6

30403120 22

Timpanoplastia com

reconstrucao da cadeia

ossicular

757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 7

30403138 22Timpanoplastia tipo I -

miringoplastia - unilateral651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 3

30403146 22Timpanotomia exploradora -

unilateral191,97R$ 4A 191,97R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

30403154 22Timpanotomia para tubo de

ventilacao - unilateral383,93R$ 6C 383,93R$ 0 2 184,26R$ 2

30403162 22

Paracentese do timpano,

unilateral, em hospital/anest.

geral

191,97R$ 4A 191,97R$ 0 1 125,90R$ 3

Orelha Interna (3.04.04.00-2)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

30404010 22

Doenca de Meniere -

tratamento cirurgico -

descompressao do saco

endolinfatico ou shunt

971,17R$ 10B 971,17R$ 2 4 401,00R$ 3

30404029 22

Enxerto parcial intratemporal

do nervo facial - do foramem

estilo-mastoideo ao ganglio

geniculado

1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 4 401,00R$ 9

30404037 22

Enxerto parcial intratemporal

do nervo facial - do ganglio

geniculado ao meato acustico

interno

1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 5 620,29R$ 9

30404045 22Enxerto total do nervo facial

intratemporal1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 5 620,29R$ 10

30404053 22

Exploracao e descompressao

total do nervo facial

(transmastoideo,

translabirintico, fossa media)

1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 5

30404061 22

Implante coclear (exceto a

protese) (com diretriz de


Saude)

1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$ 10

30404088 22Labirintectomia (membranosa

ou ossea) - sem audicao1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 1 4 401,00R$ 5

30404096 22Neurectomia vestibular para

fossa media ou posterior1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$ 6

30404100 22Neurectomia vestibular

translabirintica - sem audicao1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 4 401,00R$ 6

30404126 22 Resseccao do osso temporal 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 6 865,56R$ 6

30404134 22

Tumor do nervo acustico -

resseccao via translabirintica

ou fossa media

1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 4

NARIZ E SEIOS PARANASAIS - 3.05.00.00-1

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

30501016 22Abscesso ou hematoma de

septo nasal - drenagem140,81R$ 3B 140,81R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

30501024 22

Abcesso ou hematoma de

septo nasal - drenagem sob

anestesia geral

191,97R$ 4A 191,97R$ 1 3 271,22R$ 3

30501040 22 Alongamento de columela 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 5

30501059 22 Biopsia de nariz 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

30501067 22Corneto inferior - Cauterizacao

linear - unilateral140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

30501075 22Corneto inferior - Infiltracao

medicamentosa (unilateral)68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

30501083 22Corpos estranhos - retirada em

consultorio (nariz)80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30501091 22Corpos estranhos - retirada

sob anestesia geral / hospital161,29R$ 3C 161,29R$ 0 1 125,90R$ 2

30501113 22Epistaxe - Cauterizacao

(qualquer tecnica)68,15R$ 2B 68,15R$ 0 3 271,22R$ ambulatorial

30501121 22

Epistaxe - Cauterizacao da

arteria esfenopalatina com

microscopia - unilateral

692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 3

30501130 22

Epistaxe - Cauterizacao das

arterias etmoidais com

microscopia - unilateral

692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 1

30501148 22

Epistaxe - ligadura das arterias

etmoidais - acesso

transorbitario - unilateral

692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 5

30501156 22Epistaxe - tamponamento

antero-posterior237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial

30501164 22Epistaxe - tamponamento

anterior140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

30501172 22

Epistaxe - tamponamento

antero-posterior sob anestesia

geral

276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ ambulatorial

30501180 22



oncologica (tempo facial)

piramide nasal

1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 4 7 1.231,50R$ 4

30501199 22Exerese de tumor nasal por via

endoscopica276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 4

30501202 22Fechamento de fistula liqorica-

transnasal614,51R$ 8B 614,51R$ 1 5 620,29R$ 6

30501210 22

Fistula liquorica - tratamento

cirurgico endoscopico

intranasal

614,51R$ 8B 614,51R$ 1 5 620,29R$ 6

30501229 22Fraturas dos ossos nasais -

reducao cirurgica e gesso276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3

30501237 22Fraturas dos ossos nasais -

reducao incruenta e gesso255,56R$ 5A 255,56R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

30501245 22Imperfuracao coanal - correcao

cirurgica intranasal692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 5

30501253 22Imperfuracao coanal - correcao

cirurgica transpalatina692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 7

30501261 22 Ozena - tratamento cirurgico 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 2 184,26R$ 5

30501270 22Perfuracao do septo nasal -

correcao cirurgica692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 2

30501288 22 Polipectomia - unilateral 161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$ 1

30501296 22

Reconstrucao de unidade

anatomica do nariz - por

estagio

757,64R$ 9B 757,64R$ 1 3 271,22R$ 5

30501300 22Reconstrucao total de nariz -

por estagio757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 5

30501318 22Resseccao de tumores

malignos transnasais614,51R$ 8B 614,51R$ 1 5 620,29R$ 5

30501326 22 Rinectomia parcial 276,02R$ 5B 276,02R$ 2 4 401,00R$ 5

30501334 22 Rinectomia total 542,94R$ 7C 542,94R$ 2 4 401,00R$ 4

30501342 22 Rinoplastia reparadora 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$ 4

30501350 22 Rinosseptoplastia funcional 896,20R$ 10A 896,20R$ 1 5 620,29R$ 5

30501369 22Septoplastia (qualquer tecnica

sem video)614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 4

30501377 22Sinequia nasal - resseccao

unilateral - qualquer tecnica68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ 1


atresia narinaria319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3


deformidade nasal congenita757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 5


rinofima276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 2

30501415 22Tratamento cirurgico

reparador do nariz em sela757,64R$ 9B 757,64R$ 1 3 271,22R$ 4

30501423 22Tratamento de deformidade

traumatica nasal692,89R$ 9A 692,89R$ 1 2 184,26R$ 4

30501431 22Tumor intranasal - exerese por

rinotomia lateral414,60R$ 7A 414,60R$ 1 3 271,22R$ 6

30501440 22Tumor intranasal - exerese por

via transnasal319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3

30501458 22Turbinectomia ou

turbinoplastia - unilateral140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 3

30501474 22

Corpos estranhos - retirada

sob anestesia geral/hospital

(nariz) - por videoendoscopia

354,21R$ 4A 191,97R$ 162,24R$ 0 2 184,26R$ 4

30501482 22

Epistaxe - cauterizacao da

arteria esfenopalatina com

microscopia - unilateral por

videoendoscopia

1.155,97R$ 10B 971,17R$ 184,80R$ 1 4 401,00R$ 4

30501490 22

Imperfuracao coanal - correcao

cirurgica intranasal por

videoendoscopia

1.155,97R$ 10B 971,17R$ 184,80R$ 1 5 620,29R$ 4

30501504 22Ozena - tratamento cirurgico

por videoendoscopia997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 3 271,22R$ 4

30501512 22

Perfuracao do septo nasal -

correcao cirurgica por

videoendoscopia

1.155,97R$ 10B 971,17R$ 184,80R$ 1 4 401,00R$ 5

30501520 22Rinosseptoplastia funcional

por videoendoscopia1.435,40R$ 11B 1.250,60R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 8

30501539 22Septoplastia por

videoendoscopia855,13R$ 9A 692,89R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 6

Seios Paranasais (3.05.02.00-4)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

30502012 22

Angiofibroma - resseccao

transmaxilar e/ou

transpalatina

834,86R$ 9C 834,86R$ 3 6 865,56R$ 4

30502020 22 Antrostomia maxilar intranasal 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 4

30502039 22Arteria maxilar interna -

ligadura transmaxilar692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 5

30502047 22Cisto naso-alveolar e globular -

exerese276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3

30502063 22Descompressao transetmoidal

do canal optico896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$ 6

30502071 22 Etmoidectomia externa 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 2 184,26R$ 3

30502080 22 Etmoidectomia intranasal 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 2 184,26R$ 3

30502098 22



oncologica seios...(tempo

facial)

1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 4 7 1.231,50R$ 3

30502101 22Exerese de tumor de seios

paranasais por via endoscopica276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 4

30502110 22Fistula oro-antral - tratamento

cirurgico614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 3

30502128 22Fistula oronasal - tratamento

cirurgico614,51R$ 8B 614,51R$ 1 2 184,26R$ 5

30502136 22Maxilectomia incluindo

exenteracao de orbita896,20R$ 10A 896,20R$ 3 5 620,29R$ 7

30502144 22 Maxilectomia parcial 614,51R$ 8B 614,51R$ 3 3 271,22R$ 4

30502152 22 Maxilectomia total 834,86R$ 9C 834,86R$ 3 6 865,56R$ 6

30502160 22Polipo antro-coanal de Killiam -

exerese319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 4

30502179 22Puncao maxilar transmeatica

ou via fossa canina140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

30502187 22 Resseccao de tumor benigno 542,94R$ 7C 542,94R$ 2 4 401,00R$ 3

30502195 22Seios paranasais - biopsia,

qualquer via237,40R$ 4C 237,40R$ 0 1 125,90R$ 3

30502209 22Sinusectomia maxilar - via

endonasal586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 3

30502217 22

Sinusectomia frontal com

retalho osteoplastico ou via

coronal

614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 7

30502225 22Sinusectomia fronto-etmoidal

por via externa614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 5

30502233 22Sinusectomia maxilar - via oral

(Caldwell-Luc)542,94R$ 7C 542,94R$ 1 2 184,26R$ 3

30502241 22Sinusectomia transmaxilar -

Ermiro de Lima586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 4

30502250 22 Sinusotomia esfenoidal 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 2 184,26R$ 5

30502268 22 Sinusotomia frontal intranasal 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 2 184,26R$ 4

30502276 22 Sinusotomia frontal via externa 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 2 184,26R$ 3

30502292 22Antrostomia maxilar intranasal

por videoendoscopia576,84R$ 7A 414,60R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$ 7

30502306 22

Arteria maxilar interna -

ligadura transmaxilar por

videoendoscopia

1.155,97R$ 10B 971,17R$ 184,80R$ 2 5 620,29R$ 5

30502314 22Etmoidectomia intranasal por


30502322 22

Sinusectomia maxilar - via

endonasal por

videoendoscopia

919,88R$ 9B 757,64R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$ 7

30502349 22Sinusotomia esfenoidal por


30502357 22Sinusotomia frontal intranasal

por videoendoscopia919,88R$ 9B 757,64R$ 162,24R$ 1 3 271,22R$ 7

PAREDE TORACICA - 3.06.00.00-6

Parede Toracica (3.06.01.00-2)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

30601010 22Correcao de deformidades da

parede toracica1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 5

30601029 22

Costectomia (porte para 1 arco

costal, 30% deste porte para

cada arco adicional)

614,51R$ 8B 614,51R$ 1 2 184,26R$ 4

30601037 22 Esternectomia subtotal 834,86R$ 9C 834,86R$ 1 4 401,00R$ 7

30601045 22 Esternectomia total 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 7

30601053 22 Fechamento de pleurostomia 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3

30601070 22Mobilizacao de retalhos

musculares ou do omento971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 7

30601088 22 Plumbagem extrafascial 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$ 4

30601096 22Reconstrucao da parede

toracica (com ou sem protese)971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 6

30601100 22Reconstrucao da parede

toracica com retalhos cutaneos896,20R$ 10A 896,20R$ 1 4 401,00R$ 7

30601118 22

Reconstrucao da parede

toracica com retalhos

musculares ou miocutaneos

896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 7

30601126 22

Reconstrucao da regiao

esternal com retalhos

musculares bilaterais

896,20R$ 10A 896,20R$ 3 6 865,56R$ 7

30601134 22

Resseccao de tumor do

diafragma e recosntrucao

(qualquer tecnica)

1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$ 7

30601142 22Retirada de corpo estranho da

parede toracica542,94R$ 7C 542,94R$ 1 2 184,26R$ 5

30601150 22 Toracectomia 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 4

30601169 22Toracoplastia (qualquer

tecnica)1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 9

30601177 22 Toracotomia com biopsia 692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 5

30601185 22

Toracotomia exploradora

(excluidos os procedimentos

intratoracicos)

614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$ 7

30601193 22

Toracotomia para

procedimentos ortopedicos

sobre a coluna vertebral

834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 9

30601207 22Tracao esqueletica do gradil

costo-esternal (traumatismo)834,86R$ 9C 834,86R$ 1 2 184,26R$ 1


fraturas do gradil costal834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 7

30601223 22Biopsia cirurgica de costela ou

esterno161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 3

30601231 22Fratura luxacao de esterno ou

costela - reducao incruenta68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30601240 22Fratura luxacao de esterno ou

costela - tratamento cirurgico614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 5

30601258 22Osteomielite de costela ou

esterno - tratamento cirurgico276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 5

30601266 22Puncao biopsia de costela ou

esterno140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

30601274 22Correcao de deformidades da

parede toracica por video1.628,03R$ 12A 1.422,11R$ 205,92R$ 2 5 620,29R$ 7

Mamas (3.06.02.00-9)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

30602017 22 Biopsia incisional de mama 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial

30602025 22Coleta de fluxo papilar de

mama12,92R$ 1A 12,92R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30602041 22Correcao de inversao papilar -

unilateral140,81R$ 3B 140,81R$ 1 2 184,26R$ 2

30602050 22Drenagem de abscesso de

mama110,20R$ 3A 110,20R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial

30602068 22Drenagem e/ou aspiracao de

seroma25,84R$ 1B 25,84R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

30602076 22Exerese de Lesao da mama por

marcacao estereotaxica ou roll586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 3

30602084 22Exerese de mama supra-

numeraria - unilateral255,56R$ 5A 255,56R$ 1 2 184,26R$ 3

30602092 22 Exerese de nodulo 255,56R$ 5A 255,56R$ 1 2 184,26R$ 3

30602106 22 Fistulectomia de mama 255,56R$ 5A 255,56R$ 1 3 271,22R$ 2

30602114 22 Ginecomastia - unilateral 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 2 184,26R$ 4

30602130 22 Linfadenectomia axilar 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 6

30602149 22Mastectomia radical ou radical

modificada - qualquer tecnica971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 7

30602157 22 Mastectomia simples 692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 4

30602173 22

Mastoplastia em mama oposta

apos reconstrucao da

contralateral

586,12R$ 8A 586,12R$ 1 5 620,29R$ 4

30602181 22

Puncao ou biopsia percutanea

de agulha fina - por nodulo

(maximo de 3 nodulos por

mama)

110,20R$ 3A 110,20R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

30602190 22Quadrantectomia e

linfadenectomia axilar757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 8

30602203 22Quadrantectomia - resseccao

segmentar542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 4

30602211 22Reconstrucao da placa areolo

mamilar - unilateral255,56R$ 5A 255,56R$ 1 3 271,22R$ 2

30602238 22

Reconstrucao mamaria com

retalho muscular ou

miocutaneo - unilateral

896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 5

30602246 22Reconstrucao mamaria com

retalhos cutaneos regionais834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 7

30602254 22Reconstrucao parcial da mama

pos-quadrantectomia586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 5

30602262 22Reconstrucao da mama com

protese e/ou expansor834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 5

30602289 22Resseccao do linfonodo

sentinela / toracica lateral586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 4

30602297 22Resseccao do linfonodo

sentinela / toracica medial651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 3

30602300 22Resseccao dos ductos

principais da mama - unilateral276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 4

30602319 22

Retirada da valvula apos

colocacao de expansor

permanente


30602327 22 Substituicao de protese 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 3 271,22R$ 4

SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO E ARTICULACOES - 3.07.00.00-0

Transplantes Cutaneos (Com Microanastomoses Vasculares) (3.07.01.00-7)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

30701015 22 Abdominal ou hipogastrico 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 7

30701023 22 Antebraco 2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 6 865,56R$ 5

30701031 22 Axilar 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 10

30701040 22 Couro cabeludo 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 10

30701058 22 Deltopeitoral 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 5

30701066 22

Digitais (da face volar e latero-

cubital dos dedos medio e

anular da mao)

1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 5 620,29R$ 4

30701074 22 Digital do hallux 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 1 5 620,29R$ 4

30701082 22 Dorsal do pe 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 4

30701090 22 Escapular 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 5

30701104 22 Femoral 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 6

30701112 22 Fossa poplitea 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 6

30701120 22 Inguino-cural 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 6

30701139 22 Intercostal 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 6

30701147 22Interdigital da 1a comissura

dos dedos do pe1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 3

30701155 22 Outros transplantes cutaneos 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 1 5 620,29R$ 3

30701163 22 Paraescapular 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 5

30701171 22 Retroauricular 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 5

30701180 22 Temporal 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 5

30701198 22Transplante cutaneo com

microanastomose2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$ 6

30701201 22

Transplante cutaneo sem

microanastomose, ilha

neurovascular

614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 5

30701210 22Transplante miocutaneo com

microanastomose2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$ 6

Transplantes Musculo-Cutaneos (Com Microanastomoses Vasculares) (3.07.02.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

30702011 22Grande dorsal (latissimus

dorsi)1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 7

30702020 22Grande gluteo (gluteus

maximus)1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 7

30702038 22Outros transplantes musculo-

cutaneos1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 5

30702046 22Reto abdominal (rectus

abdominis)1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 6

30702054 22 Reto interno (gracilis) 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 6

30702062 22 Serrato maior (serratus) 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 6

30702070 22Tensor da fascia lata (tensor

fascia lata)1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 3

30702089 22 Trapezio (trapezius) 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 10

Transplantes Musculares (Com Microanastomoses Vasculares) (3.07.03.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

30703018 22 Biceps femoral (biceps femoris) 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 4

30703026 22Extensor comum dos dedos

(extensor digitorum longus)896,20R$ 10A 896,20R$ 1 6 865,56R$ 3

30703034 22

Extensor proprio do dedo

gordo (extensor hallucis

longus)

834,86R$ 9C 834,86R$ 1 5 620,29R$ 3

30703042 22Flexor curto plantar (flexor

digitorum brevis)1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 2 6 865,56R$ 10

30703050 22Grande dorsal (latissimus

dorsi)1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 6

30703069 22Grande peitoral (pectoralis

major)1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 11

30703077 22Musculo pedio (extensor

digitorum brevis)1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 1 5 620,29R$ 4

30703107 22Primeiro radial externo

(extensor carpi radialis longus)1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 1 5 620,29R$ 3

30703115 22 Reto anterior (rectus femoris) 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 5

30703123 22 Reto interno (gracilis) 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 5

30703131 22 Sartorio (sartorius) 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 5

30703140 22Semimembranoso

(semimebranosus)1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 5

30703158 22Semitendinoso

(semitendinosus)1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 5

30703166 22 Serrato maior (serratus) 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 6

30703174 22Supinador longo

(brachioradialis)1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 1 5 620,29R$ 6

30703182 22Tensor da fascia lata (tensor

fascia lata)1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 4

Transplantes osseos Vascularizados e Transplantes Osteomusculocutaneos Vascularizados (Com Microanastomoses Vasculares) (3.07.04.00-6)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

30704014 22 Costela 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 5

30704022 22 Iliaco 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 5

30704065 22Outros transplantes osseos e

osteomusculocutaneos2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 6 865,56R$ 8

30704073 22 Peronio ou fibula 2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 6 865,56R$ 8

30704081 22

Transplante osseo

vascularizado

(microanastomose)

2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 1 6 865,56R$ 11

Microcirurgia nas Grandes Reconstrucoes de Cabeca e Pescoco, Nas Extensas Perdas de Substancia e Na Ablacao de Tumores Ao Nivel dos Membros (Com Microanastomoses Vasculares) (3.07.05.00-2)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

30705010 22

Autotransplante de dois

retalhos musculares

combinados, isolados e

associados entre si, ligados por

um unico pediculo

2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 7 1.231,50R$ 5

30705029 22


retalhos cutaneos combinados,

isolados e associados entre si,

ligados por um unico pediculo

vascular

2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 7 1.231,50R$ 5

30705037 22


retalhos, um cutaneo

combinado a um muscular,

isolados e associados entre si,

ligados por um unico pediculo

vascular

2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 7 1.231,50R$ 5

30705045 22



combinado a retalho

osteomuscular, isolados e

associados entre si, ligados por

um unico pediculo vascular

2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 7 1.231,50R$ 6

30705053 22 Autotransplante de epiplon 2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 7 1.231,50R$ 4

30705061 22

Autotransplante de outros

retalhos, isolados entre si, e

associados mediante um unico

pediculo vascular comuns aos

retalhos

2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 7 1.231,50R$ 5

30705070 22

Autotransplante de tres


separado, combinado a outros

dois retalhos musculares

isolados e associados, ligados

por um unico pediculo vascular

2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 7 1.231,50R$ 5

30705100 22

Reimplante de segmentos

distais do membro superior,

com resseccao segmentar

2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 7 1.231,50R$ 6

Reimplantes e Revascularizacoes dos Membros (3.07.06.00-9)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

30706017 22

Reimplante do membro

inferior do nivel medio

proximal da perna ate a coxa

2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$ 8

30706025 22


inferior do pe ate o terco

medio da perna

2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$ 9

30706033 22


superior, do nivel medio do

antebraco ate o ombro

2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$ 9

Transplantes de Dedos do Pe para a Mao (3.07.07.00-5)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

30707013 22Transplante articular de

metatarsofalangica para a mao2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 6 865,56R$ 4

30707021 22Transplante de 2º pododactilo

para mao2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$ 4

30707030 22Transplante de dedos do pe

para a mao2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$ 5

30707048 22Transplante do 2º Pododactilo

para o polegar2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 6 865,56R$ 4

30707056 22Transplante do hallux para

polegar2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$ 4

30707064 22Transplante de dois

pododactilos para a mao2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 6 865,56R$ 5

Tracao (3.07.09.00-8)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

30709016 22 Instalacao de halo craniano 110,20R$ 3A 110,20R$ 0 2 184,26R$ 2

30709024 22 Tracao cutanea 25,84R$ 1B 25,84R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

30709032 22Tracao transesqueletica (por

membro)51,70R$ 2A 51,70R$ 0 1 125,90R$ 1

Retirada de Material de Sintese (3.07.10.00-6)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

30710014 22Fios ou Pinos metalicos

transosseos140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ 2

30710022 22Fios, pinos, parafusos ou

hastes metalicas intra-osseas140,81R$ 3B 140,81R$ 1 2 184,26R$ 3

30710030 22 Placas 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 3

30710049 22Proteses de substituicao de

pequenas articulacoes319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 5

30710057 22 Retirada de fixadores externos 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 2 184,26R$ 3

Imobilizacoes Provisorias (3.07.11.00-2)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

30711010 22Imobilizacoes nao-gessadas

(qualquer segmento)12,92R$ 1A 12,92R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30711029 22 Membro Inferior 25,84R$ 1B 25,84R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30711037 22 Membro Superior 12,92R$ 1A 12,92R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

Aparelhos Gessados (3.07.12.00-9)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

30712017 22 Axilo-palmar ou pendente 25,84R$ 1B 25,84R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30712025 22 Bota com ou sem salto 25,84R$ 1B 25,84R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30712033 22 Colar 25,84R$ 1B 25,84R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30712041 22 Colete 38,77R$ 1C 38,77R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30712050 22 Cruro-podalico 38,77R$ 1C 38,77R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30712068 22 Dupla abducao ou Ducroquet 38,77R$ 1C 38,77R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30712076 22 Halo-gesso 191,97R$ 4A 191,97R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30712084 22 Inguino-maleolar 38,77R$ 1C 38,77R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30712092 22 Luva 25,84R$ 1B 25,84R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30712106 22Minerva ou Risser para

escoliose80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30712114 22 Pelvi-podalico 80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30712122 22 Spica-gessada 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30712130 22 Tipo Velpeau 38,77R$ 1C 38,77R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30712149 22 Toraco-braquial 80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

Outros Procedimentos / Puncoes (3.07.13.00-5)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

30713021 22 Biopsia ossea 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

30713030 22Biopsias percutanea sinovial ou

de tecidos moles68,15R$ 2B 68,15R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

30713048 22Enxertos em outras

pseudartroses542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$ 3

30713064 22Manipulacao articular sob

anestesia geral140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ 3

30713072 22 Retirada de enxerto osseo 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 3

30713137 22

Puncao articular diagnostica

ou terapeutica (infiltracao).

Quando orientada por RX, US,

TC e RM, cobrar codigo

correspondente


30713145 22

Puncao extra-articular

diagnostica ou terapeutica

(infiltracao/agulhamento

seco). Quando orientada por

RX, US, TC e RM, cobrar codigo

correspondente


30713153 22Artroscopia para diagnostico

com ou sem biopsia sinovial293,04R$ 5C 293,04R$ 1 3 271,22R$ 4

Retirada de Corpo Estranho (3.07.14.00-1)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

30714010 22Corpo estranho intra-articular -

tratamento cirurgico161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 3

30714028 22Corpo estranho intra-osseo -


30714036 22Corpo estranho intramuscular -


Coluna Vertebral (3.07.15.00-8)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

30715016 22Artrodese da coluna c/

instrumentacao por segmento971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 9

30715024 22

Artrodese de coluna via

anterior ou postero lateral -

tratamento cirurgico

971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 9

30715032 22 Biopsia da coluna 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3

30715040 22Biopsia de corpo vertebral com

agulha140,81R$ 3B 140,81R$ 1 2 184,26R$ 2

30715067 22 Cordotomia - mielotomia 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 5

30715075 22Costela cervical - tratamento

cirurgico614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 1

30715083 22 Derivacao lombar externa 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 5

30715091 22

Descompressao medular e/ou

cauda equina com ou sem

artrodese

834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 9

30715105 22Dorso curvo / escoliose / giba

costal - tratamento cirurgico1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$ 7

30715113 22Espondilolistese - tratamento

cirurgico896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 8

30715130 22Fratura do coccix - reducao

incruenta110,20R$ 3A 110,20R$ 0 2 184,26R$ 1

30715148 22Fratura do coccix - tratamento

cirurgico542,94R$ 7C 542,94R$ 1 2 184,26R$ 6

30715156 22Fratura e/ou luxacao de coluna

vertebral - reducao incruenta276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3

30715164 22Fraturas ou fratura-luxacao de

coluna - tratamento cirurgico651,99R$ 8C 651,99R$ 2 5 620,29R$ 7

30715172 22

Hemivertebra - resseccao via

anterior ou posterior -


692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 7

30715180 22Hernia de disco toraco-lombar -


30715199 22

Laminectomia por segmento

(aracnoidite, abscesso

epidural)

834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 5


extra-intradurais1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 2 7 1.231,50R$ 7

30715210 22Osteomielite de coluna -


30715229 22

Osteotomia de coluna

vertebral - tratamento

cirurgico

651,99R$ 8C 651,99R$ 2 5 620,29R$ 5

30715237 22Outras afeccoes da coluna -

tratamento incruento140,81R$ 3B 140,81R$ 0 2 184,26R$ 5

30715245 22Pseudartrose de coluna -


30715253 22 Puncao liquorica 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

30715261 22Retirada de corpo estranho -


30715270 22Retirada de material de sintese

- tratamento cirurgico586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 3

30715288 22Substituicao de corpo

vertebral971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 10

30715296 22Tracao cervical

transesqueletica614,51R$ 8B 614,51R$ 1 2 184,26R$ 3

30715300 22Tratamento cirurgico da cifose

infantil1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 7 1.231,50R$ 8

30715318 22Tratamento cirurgico da lesao

traumatica raquimedular1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 9

30715326 22Tratamento cirurgico das

malformacoes craniovertebrais971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 7


disrafismo espinhal971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 9

30715342 22

Tratamento conservador do

traumatismo raquimedular

(por dia)

161,29R$ 3C 161,29R$ 0 0 Anestesia local

30715350 22

Tratamento microcirurgico das

lesoes intramedulares (tumor,

malformacoes arteriovenosas,

siringomielia, parasitoses)

2.261,53R$ 13B 2.261,53R$ 2 7 1.231,50R$ 8

30715369 22

Tratamento microcirurgico do

canal vertebral estreito por

segmento

834,86R$ 9C 834,86R$ 2 6 865,56R$ 8

30715385 22

Tumor osseo vertebral -

resseccao com substituicao

com ou sem instrumentacao -


971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 9

30715393 22Hernia de disco cervical -

tratamento cirurgico1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 7

Articulacao Escapulo-Umeral e Cintura Escapular (3.07.17.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

30717019 22Artrodese ao nivel do ombro -


30717027 22

Artroplastia escapulo umeral

com implante - tratamento

cirurgico

896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 6

30717035 22Artrotomia glenoumeral -


30717043 22Biopsia cirurgica da cintura

escapular161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 1

30717051 22Deformidade (doenca)

Sprengel - tratamento cirurgico586,12R$ 8A 586,12R$ 2 5 620,29R$ 5

30717060 22Desarticulacao ao nivel do

ombro - tratamento cirurgico692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 4

30717078 22Escapula em ressalto -


30717094 22Fraturas e/ou luxacoes e/ou

avulsoes - reducao incruenta110,20R$ 3A 110,20R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial

30717108 22Fraturas e/ou luxacoes e/ou

avulsoes - tratamento cirurgico542,94R$ 7C 542,94R$ 2 3 271,22R$ 3

30717116 22

Luxacoes cronicas inveteradas

e recidivantes - tratamento

cirurgico

651,99R$ 8C 651,99R$ 2 3 271,22R$ 3

30717124 22

Osteomielite ao nivel da

cintura escapular - tratamento

cirurgico

383,93R$ 6C 383,93R$ 2 3 271,22R$ 4

30717132 22

Pseudartroses e/ou

osteotomias da cintura

escapular - tratamento

cirurgico

651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 4

30717140 22Resseccao parcial ou total de

clavicula - tratamento cirurgico586,12R$ 8A 586,12R$ 1 2 184,26R$ 4

30717159 22Revisao cirurgica de protese de

ombro1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 5 620,29R$ 7

30717167 22

Transferencias musculares ao

nivel do ombro - tratamento

cirurgico

542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 4

Braco (3.07.18.00-7)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

30718015 22Amputacao ao nivel do braco -


30718023 22 Biopsia cirurgica do umero 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 1 125,90R$ 2

30718031 22

Fixador externo dinamico com

ou sem alongamento -


614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 5

30718040 22

Fratura (incluindo

descolamento epifisario) -

reducao incruenta)


30718058 22

Fratura (incluindo



651,99R$ 8C 651,99R$ 1 4 401,00R$ 4

30718074 22

Fraturas e pseudartroses -

fixador externo - tratamento

cirurgico

414,60R$ 7A 414,60R$ 2 4 401,00R$ 5

30718082 22Osteomielite de umero -


30718090 22

Pseudartroses, osteotomias,

alongamentos/encurtamentos -


692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 4

30718066 22Fratura de úmero - tratamento

conservador68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local

Cotovelo (3.07.19.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

30719011 22Artrodese - tratamento

cirurgico614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$ 6

30719020 22Artroplastia com implante -


30719038 22Artroplastias sem implante -


30719046 22Artrotomia de cotovelo -


30719054 22 Biopsia cirurgica de cotovelo 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 2

30719062 22Desarticulacao ao nivel do

cotovelo - tratamento cirurgico614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 5

30719070 22Fratura de cotovelo -

tratamento conservador51,70R$ 2A 51,70R$ 0 0 Anestesia local

30719089 22

Fraturas / pseudartroses /

artroses / com fixador externo

dinamico - tratamento

cirurgico

414,60R$ 7A 414,60R$ 2 4 401,00R$ 8

30719097 22Fraturas e ou luxacoes -

reducao incruenta191,97R$ 4A 191,97R$ 0 2 184,26R$ 2

30719100 22Fraturas e ou luxacoes -


30719119 22Lesoes ligamentares - reducao

incruenta110,20R$ 3A 110,20R$ 0 2 184,26R$ 3

30719127 22Tendinites, sinovites e artrites -


30719135 22Artrodiastase - tratamento

cirurgico com fixador externo542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 7

Antebraco (3.07.20.00-1)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

30720010 22Abaixamento miotendinoso no

antebraco319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 4

30720028 22

Alongamento dos ossos do

antebraco com fixador externo


cirurgico

542,94R$ 7C 542,94R$ 2 4 401,00R$ 7

30720036 22

Amputacao ao nivel do

antebraco - tratamento

cirurgico

614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 4

30720044 22 Biopsia cirurgica do antebraco 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 3

30720052 22

Contratura isquemica de

Volkmann - tratamento

cirurgico

586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 5

30720060 22

Correcao de deformidade

adquirida de antebraco com

fixador externo

319,18R$ 6A 319,18R$ 2 4 401,00R$ 5

30720079 22

Encurtamento segmentar dos

ossos do antebraco com

osteossintese - tratamento

cirurgico

319,18R$ 6A 319,18R$ 2 3 271,22R$ 5

30720087 22Fratura do antebraco -


30720095 22

Fratura e/ou luxacoes

(incluindo descolamento

epifisario cotovelo-punho) -


383,93R$ 6C 383,93R$ 1 3 271,22R$ 3

30720109 22

Fratura e/ou luxacoes

(incluindo descolamento

epifisario) - reducao incruenta

191,97R$ 4A 191,97R$ 1 2 184,26R$ 3

30720117 22

Fratura viciosamente

consolidada de antebraco -


542,94R$ 7C 542,94R$ 2 3 271,22R$ 3

30720125 22

Osteomielite dos ossos do

antebraco - tratamento

cirurgico

276,02R$ 5B 276,02R$ 2 2 184,26R$ 3

30720133 22

Pseudartroses e ou

osteotomias - tratamento

cirurgico

542,94R$ 7C 542,94R$ 2 4 401,00R$ 5

30720141 22

Resseccao da cabeca do radio

e/ ou da extremidade distal

ulna - tratamento cirurgico

237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 2

30720150 22

Resseccao do processo

estiloide do radio - tratamento

cirurgico

237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 4

30720168 22Sinostose radio-ulnar -



fraturas com fixador externo319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$ 3

Punho (3.07.21.00-8)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

30721016 22

Agenesia de radio

(centralizacao da ulna no

carpo)

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 5

30721024 22Alongamento do radio/ulna -


30721032 22Artrodese entre os ossos do

carpo237,40R$ 4C 237,40R$ 1 1 125,90R$ 3

30721040 22 Artrodese - fixador externo 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 6

30721059 22Artrodese radio-carpica ou do

punho542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 4

30721067 22

Artroplastia do punho (com

implante) - tratamento

cirurgico

651,99R$ 8C 651,99R$ 1 5 620,29R$ 6

30721075 22

Artroplastia para ossos do

carpo (com implante) -


614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 4

30721083 22Artrotomia - tratamento

cirurgico161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 3

30721091 22 Biopsia cirurgica de punho 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 3

30721105 22Coto de amputacao punho e

antebraco - revisao161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 5

30721113 22Desarticulacao do punho -


30721121 22 Encurtamento radio/ulnar 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 3 271,22R$ 5

30721130 22Fratura e/ou luxacao de punho

- tratamento conservador51,70R$ 2A 51,70R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30721148 22Fratura de osso do carpo -

reducao cirurgica237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 3

30721156 22Fratura do carpo - reducao

incruenta80,65R$ 2C 80,65R$ 1 1 125,90R$ 4

30721164 22 Fraturas - fixador externo 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3

30721172 22Fraturas do carpo - tratamento

conservador80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30721180 22Fraturas e/ou luxacoes do

punho - reducao incruenta191,97R$ 4A 191,97R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial


punho - tratamento cirurgico383,93R$ 6C 383,93R$ 1 2 184,26R$ 3

30721202 22Luxacao do carpo - reducao

incruenta68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ 2

30721210 22Pseudartroses - tratamento

cirurgico458,89R$ 7B 458,89R$ 2 3 271,22R$ 3

30721229 22Resseccao de osso do carpo -


30721237 22 Reparacao ligamentar do carpo 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3

30721245 22Sinovectomia de punho -


30721253 22Transposicao do radio para

ulna692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 4

Mao (3.07.22.00-4)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

30722012 22

Abscesso de mao e dedos -

tenossinovites / espacos

palmares / dorsais e

comissurais - tratamento

cirurgico


30722039 22Abscessos de dedo (drenagem)

- tratamento cirurgico68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

30722047 22Alongamento/transporte osseo

com fixador externo255,56R$ 5A 255,56R$ 2 3 271,22R$ 5

30722055 22Alongamentos tendinosos de

mao237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 1

30722063 22

Amputacao ao nivel dos

metacarpianos - tratamento

cirurgico

276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3

30722071 22Amputacao de dedo (cada) -


30722080 22 Amputacao transmetacarpiana 276,02R$ 5B 276,02R$ 2 3 271,22R$ 4

30722098 22Amputacao transmetacarpiana

com transposicao de dedo319,18R$ 6A 319,18R$ 2 4 401,00R$ 5

30722101 22Aponevrose palmar (resseccao)


30722110 22

Artrodese interfalangeana /

metacarpofalangeana -


237,40R$ 4C 237,40R$ 1 1 125,90R$ 2

30722128 22Artroplastia com implante de

mao (MF e IF) multipla757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 5

30722136 22Artroplastia com implante na

mao (MF ou IF)757,64R$ 9B 757,64R$ 1 3 271,22R$ 5

30722144 22

Artroplastia interfalangeana /

metacarpofalangeana -


542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3

30722152 22Artrotomia ao nivel da mao -

tratamento cirurgico110,20R$ 3A 110,20R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial

30722160 22Biopsia cirurgica dos ossos da

mao140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 1

30722179 22Bridas congenitas - tratamento

cirurgico276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 5

30722209 22Capsulectomias multiplas MF

ou IF276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 4

30722217 22 Capsulectomias unica MF e IF 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 2

30722225 22

Centralizacao da ulna

(tratamento da mao torta

radial)

614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 3

30722233 22Contratura isquemica de mao -


30722241 22Coto de Amputacao digital -

revisao140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 1

30722250 22Dedo colo de cisne -


30722268 22Dedo em botoeira -


30722276 22

Dedo em gatilho, capsulotomia

/ fasciotomia - tratamento

cirurgico

161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 2

30722284 22Dedo em martelo - tratamento

cirurgico237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 3

30722292 22Dedo em martelo - tratamento

conservador140,81R$ 3B 140,81R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30722306 22

Enxerto osseo (perda de

substancia) - tratamento

cirurgico

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3

30722314 22Exploracao cirurgica de tendao

de mao68,15R$ 2B 68,15R$ 1 1 125,90R$ 2

30722322 22 Falangizacao 692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 3

30722330 22Fixador externo em cirurgia de

mao237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 3

30722349 22Fratura de falange -

tratamento conservador80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local

30722357 22Fratura de Bennett - reducao

incruenta25,84R$ 1B 25,84R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

30722365 22Fratura de Bennett -


30722373 22Fratura de osso da mao -


30722381 22Fratura do metacarpiano -

tratamento conservador68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30722390 22Fratura/ artrodese com fixador

externo161,29R$ 3C 161,29R$ 1 3 271,22R$ 3

30722403 22

Fraturas de falanges ou

metacarpianos - reducao

incruenta


30722411 22

Fraturas de falanges ou

metacarpianos - tratamento

cirurgico c/ fixacao

237,40R$ 4C 237,40R$ 1 1 125,90R$ 3

30722420 22

Fraturas e/ou luxacoes de

falanges (interfalangeanas) -

reducao incruenta


30722438 22


falanges (interfalangeanas) -


237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 3

30722446 22


metacarpianos - reducao

incruenta


30722454 22Gigantismo ao nivel da mao -


30722462 22Lesoes ligamentares agudas da

mao - reparacao cirurgica276,02R$ 5B 276,02R$ 1 1 125,90R$ 2

30722470 22Lesoes ligamentares cronicas

da mao - reparacao cirurgica276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3

30722489 22 Ligamentoplastia com ancora 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$ 4

30722497 22Luxacao metacarpofalangeana -

reducao incruenta80,65R$ 2C 80,65R$ 0 1 125,90R$ 2

30722500 22Luxacao metacarpofalangeana -


30722519 22Osteomielite ao nivel da mao -


30722527 22

Osteossintese de fratura de

falange e metacarpeana com

fixacao externa

276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3

30722535 22

Osteossintese de fratura de

falange e metacarpeana com

uso de miniparafuso

276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 4

30722543 22

Perda de substancia da mao

(reparacao) - tratamento

cirurgico

161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 3

30722560 22Policizacao ou transferencia

digital692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 4

30722578 22Polidactilia articulada -


30722586 22Polidactilia nao articulada -


30722594 22Protese (implante) para ossos

do carpo319,18R$ 6A 319,18R$ 2 3 271,22R$ 5

30722608 22

Pseudartrose com perda de

substancias de metacarpiano e

falanges

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3

30722616 22Pseudartrose do escafoide -


30722624 22Pseudartrose dos ossos da

mao - tratamento cirurgico161,29R$ 3C 161,29R$ 1 3 271,22R$ 4

30722632 22Reconstrucao da falange com

retalho homodigital757,64R$ 9B 757,64R$ 1 3 271,22R$ 6

30722640 22 Reconstrucao de leito ungueal 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 1 125,90R$ 4

30722659 22

Reconstrucao do polegar com

retalho ilhado osteocutaneo

antebraquial

896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$ 6

30722667 22

Reimplante de dois dedos da

mao (por cada dedo adicional

reimplantado sera adicionado

o porte 3B)

2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$ 6

30722675 22


superior nivel

transmetacarpiano ate o terco

distal do antebraco

2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$ 7

30722683 22 Reimplante do polegar 2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$ 7

30722691 22

Reparacoes cutaneas com

retalho ilhado antebraquial

invertido

757,64R$ 9B 757,64R$ 2 3 271,22R$ 5

30722705 22Resseccao 1ª fileira dos ossos

do carpo319,18R$ 6A 319,18R$ 1 1 125,90R$ 2

30722713 22 Resseccao de cisto sinovial 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ ambulatorial

30722721 22

Retracao cicatricial de mais de

um dedo, sem

comprometimento tendinoso -


255,56R$ 5A 255,56R$ 1 2 184,26R$ 3

30722730 22

Retracao cicatricial de um

dedo sem comprometimento

tendinoso - tratamento

cirurgico

161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 1

30722748 22

Retracao cicatricial dos dedos

com Lesao tendinea -


276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3

30722756 22

Revascularizacao do polegar

ou outro dedo (por cada

dedo adicional revascularizado

sera adicionado o porte 3B)

2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$ 4

30722764 22Roturas do aparelho extensor

de dedo - reducao incruenta38,77R$ 1C 38,77R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

30722772 22

Roturas tendino-ligamentares

da mao (mais que 1) -


161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 2

30722780 22 Sequestrectomias 68,15R$ 2B 68,15R$ 1 2 184,26R$ 2

30722799 22Sindactilia de 2 digitos -


30722802 22Sindactilia multipla -


30722810 22Sinovectomia da mao (1

articulacao)110,20R$ 3A 110,20R$ 1 1 125,90R$ 3

30722829 22Sinovectomia da mao

(multiplas)276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 4

30722845 22Transposicao de dedo -


30722853 22


polidactilia multipla e/ou

complexa

757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 5

30722861 22


sindactilia multipla com

emprego de expansor - por

estagio

692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 7

30722870 22

Tratamento da doenca de

Kiembuck com transplante

vascularizado

276,02R$ 5B 276,02R$ 2 5 620,29R$ 6

30722888 22

Tratamento da pseudoartrose

do escafoide com transplante

osseo vascularizado e fixacao

com micro parafuso

896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 5

Cintura Pelvica (3.07.23.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

30723019 22Biopsia cirurgica de cintura

pelvica140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 2

30723027 22

Desarticulacao interilio

abdominal - tratamento

cirurgico

1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 4 401,00R$ 4

30723035 22Fratura da cintura pélvica -


30723043 22Fratura/luxacao com fixador

externo - tratamento cirurgico586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 5

30723051 22

Fraturas e/ou luxacoes do anel

pelvico (com uma ou mais

abordagens) - tratamento

cirurgico

834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 7

30723060 22Fraturas e/ou luxacoes do anel

pelvico - reducao incruenta80,65R$ 2C 80,65R$ 0 3 271,22R$ 3

30723078 22Osteomielite ao nivel da pelve -


30723086 22Osteotomias / artrodeses -


Articulacao Coxo-Femoral (3.07.24.00-7)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

30724015 22Artrite septica - tratamento

cirurgico414,60R$ 7A 414,60R$ 1 4 401,00R$ 6

30724023 22

Artrodese / fratura de

acetabulo (ligamentotaxia)

com fixador externo

614,51R$ 8B 614,51R$ 1 5 620,29R$ 6

30724031 22Artrodese coxo-femoral em

geral - tratamento cirurgico757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 7

30724040 22 Artrodiastase de quadril 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 5 620,29R$ 6

30724058 22

Artroplastia (qualquer tecnica

ou versao de quadril) -


1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 3 6 865,56R$ 9

30724066 22

Artroplastia de quadril

infectada (retirada dos

componentes) - tratamento

cirurgico

757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 5

30724074 22

Artroplastia de resseccao do

quadril (Girdlestone) -


651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 9

30724082 22

Artroplastia parcial do quadril

(tipo Thompson ou qualquer

tecnica) - tratamento cirurgico

651,99R$ 8C 651,99R$ 2 5 620,29R$ 8

30724090 22

Artroplastia total de quadril

infectada (incisao e drenagem

artrite septica) - tratamento

cirurgico

542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3

30724104 22Artrotomia coxo-femoral -


30724112 22 Biopsia cirurgica coxo-femoral 414,60R$ 7A 414,60R$ 1 2 184,26R$ 2

30724120 22Desarticulacao coxo-femoral -


30724139 22

Epifisiodese c/ abaixamento do

grande trocanter - tratamento

cirurgico

542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 6

30724147 22

Epifisiolistese proximal de

femur (fixacao in situ) -


586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 7

30724155 22

Fratura de acetabulo (com

uma ou mais abordagens) -


1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 6

30724163 22Fratura de acetabulo - reducao

incruenta237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial

30724171 22

Fratura e/ou luxacao e/ou

avulsao coxo-femoral -

reducao incruenta

140,81R$ 3B 140,81R$ 1 2 184,26R$ 3

30724180 22

Fratura e/ou luxacao e/ou

avulsao coxo-femoral -


692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 7

30724198 22

Luxacao congenita de quadril

(reducao cirurgica e

osteotomia) - tratamento

cirurgico

757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 7

30724201 22


(reducao cirurgica simples) -


614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 5

30724210 22


(reducao incruenta com ou

sem tenotomia de adutores)

542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 6

30724228 22 Osteotomia - fixador externo 542,94R$ 7C 542,94R$ 2 5 620,29R$ 6

30724236 22

Osteotomias ao nivel do colo

ou regiao trocanteriana

(Sugioka, Martin, Bombelli etc)

- tratamento cirurgico

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 7

30724244 22

Osteotomias supra-

acetabulares (Chiari,

Pemberton, dial, etc) -


651,99R$ 8C 651,99R$ 2 5 620,29R$ 8

30724252 22Puncao-biopsia coxo-femoral-

artrocentese161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 1

30724260 22Reconstrucao de quadril com

fixador externo542,94R$ 7C 542,94R$ 2 6 865,56R$ 7

30724279 22

Revisao de artroplastias de

quadril com retirada de

componentes e implante de

protese

1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 2 7 1.231,50R$ 7

30724287 22

Tratamento de necrose

avascular por foragem de

estaqueamento associada a

necrose microcirurgica da

cabeca femoral - tratamento

cirurgico

614,51R$ 8B 614,51R$ 3 5 620,29R$ 7

Coxa /Femur (3.07.25.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

30725011 22

Alongamento/ transporte

osseo/ paseudoartrose com

fixador externo

614,51R$ 8B 614,51R$ 2 5 620,29R$ 6

30725020 22Alongamento de femur -


30725038 22Amputacao ao nivel da coxa -


30725046 22 Biopsia cirurgica de femur 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 3

30725054 22


adquirida de femur com

fixador externo

614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 6

30725062 22

Descolamento epifisario

(traumatico ou nao) - reducao

incruenta


30725070 22

Descolamento epifisario

(traumatico ou nao) -


692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 4

30725089 22Encurtamento de femur -


30725097 22Epifisiodese (por segmento) -


30725100 22Fratura de fêmur - tratamento

conservador110,20R$ 3A 110,20R$ 0 0 Anestesia local

30725119 22Fraturas de femur - reducao

incruenta237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 4

30725127 22Fraturas de femur - tratamento

cirurgico614,51R$ 8B 614,51R$ 2 5 620,29R$ 5

30725135 22

Fraturas, pseudartroses,

correcao de deformidades e

alongamentos com fixador

externo dinamico - tratamento

cirurgico

614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 6

30725143 22Osteomielite de femur -


30725151 22

Pseudartroses e/ou

osteotomias - tratamento

cirurgico

834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 6


fraturas com fixador externo586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 6

Joelho (3.07.26.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

30726018 22Artrite septica - tratamento

cirurgico414,60R$ 7A 414,60R$ 1 3 271,22R$ 4

30726026 22Artrodese de joelho -


30726034 22

Artroplastia total de joelho

com implantes - tratamento

cirurgico

971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 7

30726042 22Artrotomia - tratamento

cirurgico414,60R$ 7A 414,60R$ 1 2 184,26R$ 3

30726050 22 Biopsia cirurgica de joelho 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 1

30726069 22Desarticulacao de joelho -


30726077 22Epifisites e tendinites -


30726085 22Fratura de joelho - tratamento

conservador80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local

30726093 22

Fratura e/ou luxacao de patela

(inclusive osteocondral) -

reducao incruenta

110,20R$ 3A 110,20R$ 1 1 125,90R$ 4

30726107 22Fratura e/ou luxacao de patela -


30726115 22Fraturas e/ou luxacoes ao nivel

do joelho - reducao incruenta80,65R$ 2C 80,65R$ 1 2 184,26R$ 3

30726123 22

Fraturas e/ou luxacoes ao nivel

do joelho - tratamento

cirurgico

614,51R$ 8B 614,51R$ 2 3 271,22R$ 5

30726131 22

Lesao aguda de ligamento

colateral, associada a

ligamento cruzado e menisco -


614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 3

30726140 22

Lesoes agudas e/ou luxacoes

de meniscos (1 ou ambos) -


586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 3

30726158 22

Lesoes complexas de joelho

(fratura com Lesao ligamentar

e meniscal) - tratamento

cirurgico

586,12R$ 8A 586,12R$ 2 5 620,29R$ 5

30726166 22

Lesoes intrinsecas de joelho

(lesoes condrais,

osteocondrite dissecante, plica

patologica, corpos livres,

artrofitose.) - tratamento

cirurgico

614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 3

30726174 22Lesoes ligamentares agudas -

reducao incruenta80,65R$ 2C 80,65R$ 1 1 125,90R$ ambulatorial

30726182 22Lesoes ligamentares agudas -


30726190 22Lesoes ligamentares perifericas

cronicas - tratamento cirurgico757,64R$ 9B 757,64R$ 2 3 271,22R$ 5

30726204 22Liberacao lateral e facectomias

- tratamento cirurgico586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 6

30726212 22Meniscorrafia - tratamento

cirurgico414,60R$ 7A 414,60R$ 1 3 271,22R$ 2

30726220 22Osteotomias ao nivel do joelho


30726239 22Realinhamentos do aparelho

extensor - tratamento cirurgico458,89R$ 7B 458,89R$ 1 3 271,22R$ 3

30726247 22

Reconstrucoes ligamentares do

pivot central - tratamento

cirurgico

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 5

30726255 22Revisoes de artroplastia total -


30726263 22

Revisoes de realinhamentos do

aparelho extensor -


692,89R$ 9A 692,89R$ 2 3 271,22R$ 5

30726271 22

Revisoes de reconstrucoes

intra-articulares - tratamento

cirurgico

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 3 271,22R$ 3

30726280 22

Toalete cirurgica - correcao de

joelho flexo - tratamento

cirurgico

458,89R$ 7B 458,89R$ 1 3 271,22R$ 4

30726298 22

Transplantes homologos ao

nivel do joelho - tratamento

cirurgico

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 3 271,22R$ 3

30726301 22


luxacoes / artrodese /

contraturas com fixador

externo

586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 7

Perna (3.07.27.00-6)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

30727014 22

Alongamento / transporte

osseo / pseudoartrose com

fixador externo

542,94R$ 7C 542,94R$ 2 5 620,29R$ 4

30727022 22

Alongamento com fixador


cirurgico

586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 6

30727030 22Alongamento dos ossos da

perna - tratamento cirurgico586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 6

30727049 22Amputacao de perna -


30727057 22Biopsia cirurgica de tibia ou

fibula161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 2

30727065 22


adquirida de tibia com fixador

externo

586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 6

30727073 22

Correcao de deformidades

congenitas na perna com

fixador externo

651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 6

30727081 22Encurtamento dos ossos da


30727090 22Epifisiodese de tibia / fibula -


30727103 22Fratura de osso da perna -

tratamento conservador68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local

30727111 22

Fraturas de fibula (inclui o



542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3

30727120 22

Fraturas de fibula - (inclui


reducao incruenta


30727138 22

Fraturas de tibia associada ou

nao a fibula (inclui



692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 5

30727146 22

Fraturas de tibia e fibula (inclui


reducao incruenta


30727154 22Osteomielite dos ossos da


30727162 22

Osteotomias e/ou

pseudartroses - tratamento

cirurgico

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 3 271,22R$ 3

30727170 22Transposicao de fibula/tibia -


30727189 22


fraturas de tibia com fixador

externo

319,18R$ 6A 319,18R$ 2 4 401,00R$ 5

Tornozelo (3.07.28.00-2)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

30728010 22

Amputacao ao nivel do

tornozelo - tratamento

cirurgico

542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 4

30728029 22Artrite ou osteoartrite -


30728037 22

Artrodese (com ou sem

alongamento simultaneo) com

fixador externo

651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 4

30728045 22

Artrodese ao nivel do

tornozelo - tratamento

cirurgico

651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 2

30728053 22

Artroplastia de tornozelo (com

implante) - tratamento

cirurgico

757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 6

30728061 22Artrorrise do tornozelo -


30728070 22Artrotomia de tornozelo -


30728088 22 Biopsia cirurgica do tornozelo 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 3

30728096 22Fratura de tornozelo -


30728100 22

Fraturas / pseudartroses /

artroses / com fixador externo


cirurgico

614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 5

30728118 22


do tornozelo - reducao

incruenta

110,20R$ 3A 110,20R$ 1 1 125,90R$ 2

30728126 22


do tornozelo - tratamento

cirurgico

651,99R$ 8C 651,99R$ 2 3 271,22R$ 3

30728134 22

Lesoes ligamentares agudas ao

nivel do tornozelo - reducao

incruenta

110,20R$ 3A 110,20R$ 1 1 125,90R$ 2

30728142 22

Lesoes ligamentares agudas ao

nivel do tornozelo -


651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 3

30728150 22

lesoes ligamentares cronicas

ao nivel do tornozelo -


542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3

30728169 22Osteocondrite de tornozelo -


30728177 22Pseudartroses ou osteotomias -


Pe (3.07.29.00-9)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

30729017 22Amputacao ao nivel do pe -


30729025 22

Amputacao/desarticulacao de

pododactilos (por segmento) -


237,40R$ 4C 237,40R$ 1 1 125,90R$ 3

30729033 22

Artrite ou osteoartrite dos

ossos do pe (inclui

osteomielite) - tratamento

cirurgico

161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 2

30729041 22Artrodese de tarso e/ou medio

pe - tratamento cirurgico586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 3

30729050 22

Artrodese metatarso -

falangica ou interfalangica -


319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 2

30729068 22Biopsia cirurgica dos ossos do

pe140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ ambulatorial

30729084 22

Correcao de deformidades do

pe com fixador externo


cirurgico

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$ 4

30729092 22Correcao de pe torto

congenito com fixador externo319,18R$ 6A 319,18R$ 2 3 271,22R$ 1

30729106 22Deformidade dos dedos -


30729114 22 Exerese ungueal 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

30729122 22

Fasciotomia ou resseccao de

fascia plantar - tratamento

cirurgico

237,40R$ 4C 237,40R$ 1 1 125,90R$ 3

30729130 22Fratura de osso do pe -


30729149 22

Fratura e/ou luxacoes do pe

(exceto antepe) - reducao

incruenta

80,65R$ 2C 80,65R$ 1 1 125,90R$ 3

30729157 22

Fratura e/ou luxacoes do pe

(exceto antepe) - tratamento

cirurgico

319,18R$ 6A 319,18R$ 2 2 184,26R$ 5


antepe - reducao incruenta68,15R$ 2B 68,15R$ 1 1 125,90R$ 3


antepe - tratamento cirurgico255,56R$ 5A 255,56R$ 1 2 184,26R$ 4

30729181 22Hallux valgus (um pe) -


30729190 22

Osteotomia ou pseudartrose

do tarso e medio pe -


383,93R$ 6C 383,93R$ 1 2 184,26R$ 4

30729203 22

Osteotomia ou pseudartrose

dos metatarsos/falanges -


350,99R$ 6B 350,99R$ 1 2 184,26R$ 3

30729211 22Osteotomias / fraturas com

fixador externo293,04R$ 5C 293,04R$ 1 3 271,22R$ 5

30729220 22Pe plano/pe cavo/coalisao

tarsal - tratamento cirurgico586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 5

30729238 22Pe torto congenito (um pe) -


30729246 22Resseccao de osso do pe -


30729254 22 Retracao cicatricial dos dedos 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3

30729262 22Rotula do tendao de Aquiles -

reducao incruenta80,65R$ 2C 80,65R$ 1 1 125,90R$ ambulatorial

30729270 22Rotura do tendao de Aquiles -


30729289 22


sindactilia complexa e /ou

multipla

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 3 271,22R$ 3


sindactilia simples319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3


gigantismo757,64R$ 9B 757,64R$ 1 3 271,22R$ 4


linfedema ao nivel do pe692,89R$ 9A 692,89R$ 2 3 271,22R$ 3

30729327 22


polidactilia multipla e/ou

complexa

757,64R$ 9B 757,64R$ 1 3 271,22R$ 3


polidactilia simples161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 2

30729343 22Tratamento cirurgico do mal

perfurante plantar757,64R$ 9B 757,64R$ 1 3 271,22R$ 2

Musculos e Fascias (3.07.30.00-7)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

30730015 22 Alongamento 80,65R$ 2C 80,65R$ 1 2 184,26R$ 3

30730023 22 Biopsia de musculo 68,15R$ 2B 68,15R$ 1 1 125,90R$ 2

30730031 22Desbridamento cirurgico de

feridas ou extremidades140,81R$ 3B 140,81R$ 1 2 184,26R$ 3

30730040 22 Desinsercao ou miotomia 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 2

30730058 22 Disseccao muscular 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 2

30730066 22 Drenagem cirurgica do psoas 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 2

30730074 22 Fasciotomia 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 4

30730082 22Fasciotomia - por

compartimento140,81R$ 3B 140,81R$ 2 3 271,22R$ 4

30730090 22Fasciotomias

(descompressivas)237,40R$ 4C 237,40R$ 1 3 271,22R$ 3

30730104 22 Fasciotomias acima do punho 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 4

30730112 22 Miorrafias 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 2

30730155 22 Transposicao muscular 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 3 271,22R$ 3

30730171 22Lesoes musculo tendinosas -

tratamento incruento38,77R$ 1C 38,77R$ 0 0 Anestesia local 3

Tendoes, Bursas e Sinovias (3.07.31.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

30731011 22Abertura de bainha tendinosa -


30731020 22Biopsias cirurgicas de tendoes,

bursas e sinovias140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 1

30731038 22Bursectomia - tratamento

cirurgico161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 3

30731046 22Cisto sinovial - tratamento

cirurgico140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 2

30731054 22Encurtamento de tendao -


30731062 22Sinovectomia - tratamento

cirurgico276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 4

30731070 22Tenoartroplastia para ossos do

carpo319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 4

30731089 22 Tenodese 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 1 125,90R$ 3

30731097 22 Tenolise no tunel osteo fibroso 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3

30731100 22Tenolise/tendonese -


30731119 22Tenoplastia / enxerto de

tendao - tratamento cirurgico319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3

30731127 22Tenoplastia de tendao em

outras regioes237,40R$ 4C 237,40R$ 2 4 401,00R$ 3

30731135 22Tenorrafia multipla em outras

regioes237,40R$ 4C 237,40R$ 1 3 271,22R$ 4

30731143 22Tenorrafia no tunel

osteofibroso - mais de 2 digitos319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 6

30731151 22Tenorrafia no tunel

osteofibroso ate 2 digitos237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 5

30731160 22Tenorrafia unica em outras

regioes161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 3

30731178 22Tenossinovectomia de mao ou

punho237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 5

30731186 22Tenossinovites estenosantes -


30731194 22Tenossinovites infecciosas -

drenagem140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 3

30731208 22 Tenotomia 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 1 125,90R$ 3

30731216 22Transposicao de mais de 1

tendao - tratamento cirurgico319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$ 4

30731224 22 Transposicao unica de tendao 237,40R$ 4C 237,40R$ 2 4 401,00R$ 3

30731232 22Tumores de tendao ou sinovial -


Ossos (3.07.32.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

30732018 22

Curetagem ou resseccao em

bloco de tumor com

reconstrucao e enxerto

vascularizado

1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 3 5 620,29R$ 6

30732026 22 Enxerto osseo 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 2 184,26R$ 5

30732034 22Resseccao da lesao com

cimentacao e osteosintese692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 6

30732085 22Tumor osseo (resseccao com

substituicao)692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 6

30732093 22Tumor osseo (resseccao e

artrodese)651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 5


cimento)651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 5


enxerto)834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 4

30732123 22Tumor osseo (resseccao

segmentar)586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 3

30732131 22Tumor osseo (resseccao

simples)586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 3

Procedimentos Videoartroscopicos de Joelho (3.07.33.00-6)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

30733014 22 Sinovectomia total 997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 5

30733022 22Sinovectomia parcial ou

subtotal814,23R$ 8C 651,99R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$ 4

30733030 22Condroplastia (com remocao

de corpos livres)814,23R$ 8C 651,99R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$ 4

30733049 22

Osteocondroplastia -

estabilizacao, resseccao e/ou

plastia

1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 5

30733057 22 Meniscectomia - um menisco 814,23R$ 8C 651,99R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$ 3

30733065 22Reparo ou sutura de um

menisco1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 4

30733073 22

Reconstrucao, retenciomento

ou reforco do ligamento

cruzado anterior ou posterior

1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 6

30733081 22

Fratura com reducao e/ou

estabilizacao da superficie

articular - um compartimento

997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 5


artrofibrose1.155,97R$ 10B 971,17R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 5

30733103 22

Instabilidade femoro-patelar,

release lateral da patela,

retencionamento, reforco ou

reconstrucao do ligamento

patelo-femoral medial

1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 5

Procedimentos Videoartroscopicos de Tornozelo (3.07.34.00-2)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico



subtotal814,23R$ 8C 651,99R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$ 4



30734045 22


estabilizacao, resseccao e ou

plastia (enxertia)

1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 5

30734053 22Reconstrucao, retenciomento

ou reforco de ligamento1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 5

30734061 22

Fraturas - reducao e

estabilizacao de cada

superficie

997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 5

Procedimentos Videoartroscopicos de Ombro (3.07.35.00-9)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico



subtotal814,23R$ 8C 651,99R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$ 4

30735033 22 Acromioplastia 997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 7

30735041 22 Lesao labral 1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 5

30735050 22 Luxacao gleno-umeral 1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 4

30735068 22 Ruptura do manguito rotador 1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 7

30735076 22 Instabilidade multidirecional 1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 6

30735084 22 Resseccao lateral da clavicula 997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 6

30735092 22Tenotomia da porcao longa do

biceps997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 3

Procedimentos Videoartroscopicos de Cotovelo (3.07.36.00-5)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico



subtotal814,23R$ 8C 651,99R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$ 4



30736048 22



plastia (enxertia)

997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 5

30736056 22

Reconstrucao,

retencionamento ou reforco

de ligamento

997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 6

30736064 22

Fraturas: reducao e

estabilizacao para cada

superficie

919,88R$ 9B 757,64R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 5

Procedimentos Videoartroscopicos de Punho e Tunel do Carpo (3.07.37.00-1)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico



subtotal814,23R$ 8C 651,99R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$ 4



30737044 22



plastia (enxertia)

1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 5

30737052 22

Reconstrucao,

retencionamento ou reforco

de ligamento ou reparo de

cartilagem triangular

997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 6

30737060 22

Fraturas: reducao e

estabilizacao para cada

superficie

997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ ambulatorial

30737079 22Tunel do carpo -

descompressao997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 3

Procedimentos Videoartroscopicos de Coxofemoral (3.07.38.00-8)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

30738016 22 Sinovectomia total 1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 5

30738024 22Sinovectomia parcial e/ou

remocao de corpos livres997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 4

30738032 22

Desbridamento do labrum ou

ligamento redondo com ou

sem condroplastia

1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 7

30738040 22Tratamento do impacto

femoro-acetabular1.734,81R$ 12B 1.528,89R$ 205,92R$ 1 7 1.231,50R$ 6

30738059 22Condroplastia com sutura

labral1.435,40R$ 11B 1.250,60R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 6

SISTEMA RESPIRATORIO E MEDIASTINO - 3.08.00.00-5

Traqueia (3.08.01.00-1)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

30801010 22

Colocacao de ortose traqueal,

traqueobronquica ou

bronquica, por via endoscopica

(tubo de silicone ou metalico)

586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 5

30801028 22

Colocacao de protese traqueal

ou traqueobronquica

(qualquer via)

1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 5 620,29R$ 5

30801036 22Fechamento de fistula traqueo-

cutanea692,89R$ 9A 692,89R$ 2 2 184,26R$ 1

30801044 22 Puncao traqueal 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ 2

30801052 22Resseccao carinal

(traqueobronquica)1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 10

30801060 22 Resseccao de tumor traqueal 1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 6 865,56R$ 7

30801079 22 Traqueoplastia (qualquer via) 1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 5 620,29R$ 7

30801087 22 Traqueorrafia (qualquer via) 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 4

30801095 22 Traqueostomia 210,15R$ 4B 210,15R$ 1 2 184,26R$ 2

30801109 22

Traqueostomia com colocacao

de ortese traqueal ou

traqueobronquica por via

cervical

651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 2

30801117 22 Traqueostomia mediastinal 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 5 620,29R$ 4

30801133 22 Plastia de traqueostoma 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 5 620,29R$ 3

30801141 22Traqueotomia ou fechamento

cirurgico191,97R$ 4A 191,97R$ 1 3 271,22R$ 3

30801150 22Troca de protese traqueo-

esofagica161,29R$ 3C 161,29R$ 1 4 401,00R$ 3

30801168 22Resseccao de tumor traqueal

por videotoracoscopia2.078,97R$ 12C 1.873,05R$ 205,92R$ 2 6 865,56R$ 11

30801176 22Traqueorrafia por

videotoracoscopia513,23R$ 6B 350,99R$ 162,24R$ 1 3 271,22R$ 7

Bronquios (3.08.02.00-8)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

30802016 22Broncoplastia e/ou

arterioplastia1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 9

30802024 22 Broncotomia e/ou broncorrafia 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 4 401,00R$ 7

30802032 22Colocacao de molde bronquico

por toracotomia1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 5 620,29R$ 7

30802040 22

Broncoplastia e/ou

arterioplastia por

videotoracoscopia

2.078,97R$ 12C 1.873,05R$ 205,92R$ 2 6 865,56R$ 11

30802059 22Broncotomia e/ou broncorrafia

por videotoracoscopia1.734,81R$ 12B 1.528,89R$ 205,92R$ 2 4 401,00R$ 9

Pulmao (3.08.03.00-4)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

30803012 22 Bulectomia unilateral 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 4 401,00R$ 5

30803020 22

Cirurgia redutora do volume

pulmonar unilateral (qualquer

tecnica)

1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 7 1.231,50R$ 9

30803039 22Cisto pulmonar congenito -

tratamento cirurgico1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 7

30803047 22Correcao de fistula bronco-

pleural (qualquer tecnica)1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 6

30803055 22Drenagem tubular aberta de

cavidade pulmonar614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 4

30803063 22 Embolectomia pulmonar 2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 6 865,56R$ 7

30803071 22Lobectomia por malformacao

pulmonar1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 9

30803080 22 Lobectomia pulmonar 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 4 401,00R$ 6

30803098 22Metastasectomia pulmonar

unilateral (qualquer tecnica)1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 7

30803101 22 Pneumonectomia 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 5 620,29R$ 9

30803110 22Pneumonectomia de

totalizacao1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 6 865,56R$ 10

30803128 22 Pneumorrafia 651,99R$ 8C 651,99R$ 1 4 401,00R$ 5

30803136 22

Pneumostomia

(cavernostomia) com

costectomia e estoma cutaneo-

cavitario

1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 1 3 271,22R$ 5

30803152 22Segmentectomia (qualquer

tecnica)757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 4

30803160 22Tromboendarterectomia

pulmonar2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 2 6 865,56R$ 9

30803179 22Bulectomia unilateral por

videotoracoscopia1.734,81R$ 12B 1.528,89R$ 205,92R$ 2 5 620,29R$ 7

30803187 22

Cirurgia redutora do volume

pulmonar unilateral por

videotoracoscopia

2.078,97R$ 12C 1.873,05R$ 205,92R$ 2 7 1.231,50R$ 11

30803195 22Correcao de fistula bronco-

pleural por videotoracoscopia1.734,81R$ 12B 1.528,89R$ 205,92R$ 2 6 865,56R$ 7

30803209 22

Drenagem tubular aberta de

cavidade pulmonar por

videotoracoscopia

919,88R$ 9B 757,64R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$ 9

30803217 22Lobectomia pulmonar por

videotoracoscopia2.078,97R$ 12C 1.873,05R$ 205,92R$ 2 6 865,56R$ 11

30803225 22

Metastasectomia pulmonar

unilateral por

videotoracoscopia

1.435,40R$ 11B 1.250,60R$ 184,80R$ 2 6 865,56R$ 7

30803233 22Segmentectomia por

videotoracoscopia1.325,22R$ 11A 1.140,42R$ 184,80R$ 2 6 865,56R$ 7

Pleura (3.08.04.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

30804019 22 Biopsia percutanea por agulha 161,29R$ 3C 161,29R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

30804027 22 Descorticacao pulmonar 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 4

30804035 22 Pleurectomia 757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 4

30804043 22 Pleurodese (qualquer tecnica) 458,89R$ 7B 458,89R$ 1 4 401,00R$ 3

30804051 22 Pleuroscopia 651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 3

30804060 22 Pleurostomia (aberta) 383,93R$ 6C 383,93R$ 1 3 271,22R$ 3

30804086 22 Puncao pleural 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ ambulatorial

30804094 22

Replecao de cavidade pleural

com solucao de antibiotico

para tratamento de empiema

319,18R$ 6A 319,18R$ 0 1 125,90R$ 5

30804108 22Resseccao de tumor da pleura

localizado971,17R$ 10B 971,17R$ 2 4 401,00R$ 7

30804116 22

Retirada de dreno tubular

toracico (colocado em outro

servico)


30804124 22 Tenda pleural 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 5 620,29R$ 5

30804132 22Toracostomia com drenagem

pleural fechada350,99R$ 6B 350,99R$ 1 3 271,22R$ 2

30804140 22Tratamento operatorio da

hemorragia intrapleural971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 5

30804159 22Descorticacao pulmonar por


30804167 22Pleurectomia por

videotoracoscopia1.155,97R$ 10B 971,17R$ 184,80R$ 2 5 620,29R$ 9

30804175 22 Pleurodese por video 748,36R$ 8A 586,12R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 5

30804183 22 Pleuroscopia por video 997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 5

30804191 22Resseccao de tumor da pleura

localizado por video1.556,94R$ 11C 1.372,14R$ 184,80R$ 1 5 620,29R$ 5

30804205 22 Tenda pleural por video 855,13R$ 9A 692,89R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 7

30804213 22

Tratamento operatorio da

hemorragia intrapleural por

video

1.556,94R$ 11C 1.372,14R$ 184,80R$ 2 5 620,29R$ 5

Mediastino (3.08.05.00-7)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

30805015 22Resseccao de bocio

intratoracico614,51R$ 8B 614,51R$ 1 5 620,29R$ 5

30805023 22

Biopsia de linfonodos pre-

escalenicos ou do confluente

venoso

276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3

30805031 22Biopsia de tumor do

mediastino (qualquer via)319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 5

30805040 22

Cisto ou duplicacao bronquica

ou esofagica - tratamento

cirurgico

1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 7

30805074 22

Ligadura de arterias

bronquicas por toracotomia

para controle de hemoptise

971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 7

30805082 22Ligadura do ducto-toracico

(qualquer via)971,17R$ 10B 971,17R$ 2 4 401,00R$ 7

30805090 22 Linfadenectomia Mediastinal 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 7

30805104 22 Mediastinoscopia, via cervical 651,99R$ 8C 651,99R$ 1 4 401,00R$ 3

30805112 22

Mediastinotomia (via

paraesternal, transesternal,

cervical)

757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 4

30805120 22Mediastinotomia extrapleural

por via posterior757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 7

30805139 22

Pericardiotomia com abertura

pleuro-pericardica (qualquer

tecnica)

1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 1 6 865,56R$ 7


mediastino1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 6

30805155 22 Timectomia (qualquer via) 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 5 620,29R$ 7

30805163 22Tratamento da mediastinite

(qualquer via)1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 6 865,56R$ 7

30805171 22Vagotomia troncular

terapeutica por toracotomia971,17R$ 10B 971,17R$ 2 4 401,00R$ 7

30805180 22Biopsia de tumor do

mediastino por video576,84R$ 7A 414,60R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$ 5

30805198 22

Cisto ou duplicacao bronquica

ou esofagica - tratamento

cirurgico por video

1.734,81R$ 12B 1.528,89R$ 205,92R$ 1 6 865,56R$ 11

30805201 22

Ligadura de arterias

bronquicas para controle de

hemoptise por video

1.435,40R$ 11B 1.250,60R$ 184,80R$ 1 5 620,29R$ 9

30805210 22Ligadura de ducto-toracico por

video1.628,03R$ 12A 1.422,11R$ 205,92R$ 2 5 620,29R$ 9

30805228 22Linfadenectomia Mediastinal

por video1.435,40R$ 11B 1.250,60R$ 184,80R$ 2 6 865,56R$ 11

30805236 22Mediastinoscopia, via cervical

por video1.081,00R$ 10A 896,20R$ 184,80R$ 1 5 620,29R$ 7

30805244 22Mediastinotomia extrapleural

por via posterior por video1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 5 620,29R$ 7

30805252 22Pericardiotomia com abertura

pleuro-pericardica por video1.556,94R$ 11C 1.372,14R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 5


mediastino por video2.078,97R$ 12C 1.873,05R$ 205,92R$ 2 7 1.231,50R$ 9

30805279 22 Timectomia por video 1.734,81R$ 12B 1.528,89R$ 205,92R$ 2 6 865,56R$ 7

30805287 22Tratamento da mediastinite

por video2.267,53R$ 13A 2.061,61R$ 205,92R$ 1 6 865,56R$ 11

30805295 22Retirada de corpo estranho do

mediastino757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 6

Diafragma (3.08.06.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

30806011 22Abscesso subfrenico -


30806020 22Eventracao diafragmatica -

tratamento cirurgico1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 5 620,29R$ 7

30806038 22

Hernia diafragmatica -

tratamento cirurgico (qualquer

tecnica)

1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 2 6 865,56R$ 7

30806054 22Hernia diafragmatica -

tratamento cirurgico por video2.267,53R$ 13A 2.061,61R$ 205,92R$ 1 6 865,56R$ 7

SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO - 3.09.00.00-0

Defeitos Cardiacos Congenitos (3.09.01.00-6)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

30901014 22

Ampliacao (anel valvar,

grandes vasos, atrio,

ventriculo)

1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 6 865,56R$ 9

30901022 22Canal arterial persistente -

correcao cirurgica971,17R$ 10B 971,17R$ 1 6 865,56R$ 7

30901030 22Coarctacao da aorta - correcao

cirurgica1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 9

30901049 22Confeccao de bandagem da

arteria pulmonar1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 6 865,56R$ 9

30901057 22Correcao cirurgica da

comunicacao interatrial1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 8

30901065 22Correcao cirurgica da

comunicacao interventricular1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 3 7 1.231,50R$ 9

30901073 22Correcao de cardiopatia

congenita+cirurgia valvar2.261,53R$ 13B 2.261,53R$ 3 8 1.624,70R$ 11

30901081 22

Correcao de cardiopatia

congenita + revascularizacao

do miocardio

2.501,20R$ 13C 2.501,20R$ 3 8 1.624,70R$ 11

30901090 22

Redirecionamento do fluxo

sanguineo (com anastomose

direta, retalho, tubo)

2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 2 6 865,56R$ 10

30901103 22Resseccao (infundibulo, septo,

membranas, bandas)1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 9

30901111 22 Transposicoes (vasos, camaras) 3.032,79R$ 14B 3.032,79R$ 2 6 865,56R$ 9

Valvoplastias (3.09.02.00-2)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

30902010 22 Ampliacao do anel valvar 2.501,20R$ 13C 2.501,20R$ 2 6 865,56R$ 7

30902029 22 Cirurgia Multivalvar 2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 3 8 1.624,70R$ 10

30902037 22 Comissurotomia valvar 2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 6 865,56R$ 9

30902045 22 Plastia valvar 2.501,20R$ 13C 2.501,20R$ 2 6 865,56R$ 7

30902053 22 Troca valvar 2.261,53R$ 13B 2.261,53R$ 3 7 1.231,50R$ 11

30902304 22 TVAP 3.055,59R$ 3.055,59R$ 3 5 620,29R$

Coronariopatias (3.09.03.00-9)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

30903017 22 Aneurismectomia de VE 2.501,20R$ 13C 2.501,20R$ 2 6 865,56R$ 11

30903025 22 Revascularizacao do miocardio 2.501,20R$ 13C 2.501,20R$ 3 7 1.231,50R$ 11

30903033 22Revascularizacao do miocardio

+ cirurgia valvar2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 3 8 1.624,70R$ 11

30903041 22 Ventriculectomia parcial 2.501,20R$ 13C 2.501,20R$ 3 7 1.231,50R$ 10

30903050 22

Enxerto venoso (utilizacao de

acordo com as instrucoes

especificas do rol)


30903068 22

Enxerto arterial (utilizacao de

acordo com as instrucoes

especificas do rol)

255,56R$ 5A 255,56R$ 0 0 Anestesia local

30903203 22 RMP 2.210,33R$ 2.210,33R$ 3 5 620,29R$

30903211 22 RMCVP 1.670,40R$ 1.670,40R$ 3 2 184,26R$

Marca-Passo (3.09.04.00-5)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

30904013 22

Cardio-estimulacao

transesofagica (CETE),

terapeutica ou diagnostica

80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local 3

30904021 22

Implante de desfibrilador

interno, placas e eletrodos



1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 2 5 620,29R$ 4

30904064 22

Implante de estimulador

cardiaco artificial multissitio



1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 1 3 271,22R$ 5

30904080 22Instalacao de marca-passo

epimiocardio temporario319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 1

30904099 22Implante de Marca-Passo

temporario a beira do leito293,04R$ 5C 293,04R$ 0 3 271,22R$ 1

30904102 22

Recolocacao de eletrodo /

gerador com ou sem troca de

unidades

651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 4

30904110 22Retirada do sistema (nao

aplicavel na troca do gerador)586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 1

30904129 22 Troca de gerador 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 4

30904137 22

Implante de marca-passo

monocameral (gerador +

eletrodo atrial ou ventricular)

651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 6

30904145 22

Implante de marca-passo

bicameral (gerador+eletrodo

atrial e ventricular

971,17R$ 10B 971,17R$ 1 3 271,22R$ 6

30904153 22

Remocao de cabo-eletrodo de

marca-passo e/ou cardiio-

desfibrilador implantavel com

auxilio de diltador mecanico,

laser ou radiofrequencia

1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 5 620,29R$ 5

Outros Procedimentos (3.09.05.00-1)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

30905010 22Colocacao de balao intra-

aortico255,56R$ 5A 255,56R$ 1 4 401,00R$ 1

30905028 22Colocacao de stent na aorta

sem CEC896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 4

30905036 22

Instalacao do circuito de

circulacao extracorporea

convencional

586,12R$ 8A 586,12R$ 2 6 865,56R$ 4

30905044 22

Instalacao do circuito de

circulacao extracorporea em

criancas de baixo peso (10 kg)

586,12R$ 8A 586,12R$ 2 7 1.231,50R$ 0

30905052 22 Derivacao cavo-atrial 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$ 9

30905060 22 Perfusionista 586,12R$ 8A 586,12R$ 0 0 Anestesia local 0

Cirurgia Arterial (3.09.06.00-8)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

30906016 22Aneurisma de aorta abdominal

infra-renal1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 7 1.231,50R$ 10

30906024 22Aneurisma de aorta abdominal

supra-renal1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 4 7 1.231,50R$ 11

30906032 22Aneurisma de aorta-toracica -

correcao cirurgica2.501,20R$ 13C 2.501,20R$ 3 7 1.231,50R$ 11

30906040 22 Aneurisma de arterias viscerais 834,86R$ 9C 834,86R$ 3 6 865,56R$ 10

30906059 22Aneurisma de axilar, femoral,

poplitea1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 3 5 620,29R$ 5

30906067 22Aneurisma de carotida,

subclavia, iliaca1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 3 5 620,29R$ 8

30906075 22 Aneurismas - outros 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 3 4 401,00R$ 6

30906083 22

Aneurismas toracicos ou

toraco-abdominais - correcao

cirurgica

2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 4 7 1.231,50R$ 11

30906113 22Angioplastia transluminal

transoperatoria - por arteria542,94R$ 7C 542,94R$ 3 4 401,00R$ 5

30906121 22Arteria hipogastrica - unilateral

- qualquer tecnica971,17R$ 10B 971,17R$ 3 5 620,29R$ 9

30906130 22Arteria mesenterica inferior -

qualquer tecnica834,86R$ 9C 834,86R$ 3 5 620,29R$ 10

30906148 22Arteria mesenterica superior -

qualquer tecnica1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 3 6 865,56R$ 7

30906156 22Arteria renal bilateral

revascularizacao1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 6 865,56R$ 10

30906164 22Cateterismo da arteria radial -

para PAM80,65R$ 2C 80,65R$ 1 1 125,90R$ 1

30906172 22Correcao das disseccoes da

aorta2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 2 7 1.231,50R$ 11

30906180 22 Endarterectomia aorto-iliaca 692,89R$ 9A 692,89R$ 3 6 865,56R$ 9

30906199 22Endarterectomia carotidea -

cada segmento arterial tratado1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 6 865,56R$ 6

30906202 22 Endarterectomia iliaco-femoral 614,51R$ 8B 614,51R$ 3 5 620,29R$ 3

30906210 22 Ligadura de carotida ou ramos 614,51R$ 8B 614,51R$ 3 3 271,22R$ 4

30906229 22 Ponte aorto bifemoral 1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 3 6 865,56R$ 9

30906237 22 Ponte aorto biiliaca 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 6 865,56R$ 10

30906245 22Ponte aorto-femoral -

unilateral896,20R$ 10A 896,20R$ 3 5 620,29R$ 7

30906253 22 Ponte aorto-iliaca - unilateral 834,86R$ 9C 834,86R$ 3 5 620,29R$ 8

30906261 22 Ponte axilo-bifemoral 834,86R$ 9C 834,86R$ 3 6 865,56R$ 8

30906270 22 Ponte axilo-femoral 834,86R$ 9C 834,86R$ 3 5 620,29R$ 5

30906288 22 Ponte distal 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 5 620,29R$ 4

30906296 22Ponte femoro poplitea

proximal834,86R$ 9C 834,86R$ 3 5 620,29R$ 7

30906300 22 Ponte femoro-femoral cruzada 834,86R$ 9C 834,86R$ 3 4 401,00R$ 7

30906318 22Ponte femoro-femoral

ipsilateral834,86R$ 9C 834,86R$ 3 5 620,29R$ 7

30906326 22 Ponte subclavio bifemoral 896,20R$ 10A 896,20R$ 3 7 1.231,50R$ 9

30906334 22 Ponte subclavio femoral 896,20R$ 10A 896,20R$ 3 6 865,56R$ 7

30906342 22

Pontes aorto-cervicais ou

endarterectomias dos troncos

supra-aorticos

1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 3 6 865,56R$ 10

30906350 22Pontes transcervicais -

qualquer tipo1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 3 3 271,22R$ 9

30906377 22Preparo de veia autologa para

remendos vasculares161,29R$ 3C 161,29R$ 1 4 401,00R$ 9

30906385 22Arterioplastia da femoral

profunda (profundoplastia)586,12R$ 8A 586,12R$ 3 5 620,29R$ 7

30906393 22Reoperacao de aorta

abdominal1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 4 7 1.231,50R$ 9

30906407 22Retirada de enxerto infectado

em posicao nao aortica1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 3 6 865,56R$ 7

30906415 22Revascularizacao aorto-

femoral-unilateral896,20R$ 10A 896,20R$ 3 5 620,29R$ 9

30906423 22Revascularizacao arterial de

membro superior1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 3 6 865,56R$ 7


isquemia cerebral1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 6


sindrome vertebro basilar1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 3 5 620,29R$ 9

30906458 22Tratamento cirurgico de tumor

carotideo1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 3 4 401,00R$ 5

30906466 22Tronco celiaco - qualquer

tecnica1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 3 6 865,56R$ 10

Cirurgia Venosa (3.09.07.00-4)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

30907012 22Cirurgia de restauracao venosa

com pontes em cavidades1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 5 620,29R$ 9

30907020 22Cirurgia de restauracao venosa

com pontes nos membros1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 5 620,29R$ 8

30907039 22Cura cirurgica da impotencia

coeundi venosa896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 5

30907047 22Cura cirurgica de hipertensao

portal - qualquer tipo1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 6 865,56R$ 10

30907071 22Fulguracao de telangiectasias

(por grupo)25,84R$ 1B 25,84R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30907080 22 Implante de filtro de veia cava 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 3

30907098 22Interrupcao cirurgica veia cava

inferior542,94R$ 7C 542,94R$ 3 4 401,00R$ 5

30907110 22 Trombectomia venosa 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 4 401,00R$ 5

30907128 22Valvuloplastia ou interposicao

de segmento valvulado venoso1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 4 401,00R$ 4

30907136 22Varizes - tratamento cirurgico

de dois membros896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 3

30907144 22Varizes - tratamento cirurgico

de um membro542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 2

30907152 22

Varizes - resseccao de

colaterais com anestesia local

em consultorio / ambulatorio

(por grupo de ate 3 vasos)


Fistulas Arteriovenosas Congenitas ou Adquiridas (3.09.08.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

30908019 22Fistula aorto-cava, reno-cava

ou ilio-iliaca1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 4 7 1.231,50R$ 7

30908027 22Fistula arteriovenosa - com

enxerto651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 5

30908035 22Fistula arteriovenosa cervical

ou cefalica extracraniana1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 3 6 865,56R$ 7

30908043 22Fistula arteriovenosa congenita

- reintervencao586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 6


- cirurgia radical1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 3 7 1.231,50R$ 4


para reducao de fluxo834,86R$ 9C 834,86R$ 3 6 865,56R$ 6

30908078 22 Fistula arteriovenosa direta 237,40R$ 4C 237,40R$ 2 2 184,26R$ 3

30908086 22Fistula arteriovenosa dos

grandes vasos intratoracicos1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 4 7 1.231,50R$ 9

30908094 22Fistula arteriovenosa dos

membros834,86R$ 9C 834,86R$ 3 4 401,00R$ 3

30908108 22Tromboembolectomia de

fistula arteriovenosa255,56R$ 5A 255,56R$ 0 2 184,26R$ 3

Hemodialise de Curta e Longa Permanencia (3.09.09.00-7)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

30909023 22 Hemodialise continua (12h) 210,15R$ 4B 210,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30909031 22Hemodialise cronica (por

sessao)161,29R$ 3C 161,29R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30909139 22

Hemodepuracao de casos

agudos (sessao hemodialise,

hemofiltracao,

hemodiafiltracao isolada,

plasmaferese ou

hemoperfusao) - ate 4 horas

ou fracao


30909147 22

Hemodepuracao de casos

agudos (sessao hemodialise,

hemofiltracao,

hemodiafiltracao isolada,

plasmaferese ou

hemoperfusao) - ate 12 horas


Cirurgia Vascular de Urgencia (3.09.10.00-5)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

30910013 22

Aneurisma roto ou

trombosado de aorta

abdominal abaixo da arteria

renal

1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 4 7 1.231,50R$ 11

30910021 22Aneurismas rotos ou

trombosados - outros971,17R$ 10B 971,17R$ 3 6 865,56R$ 10

30910030 22

Aneurismas rotos ou

trombosados de aorta

abdominal acima da arteria

renal

1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 4 7 1.231,50R$ 11

30910048 22

Aneurismas rotos ou

trombosados de arterias

viscerais

971,17R$ 10B 971,17R$ 3 7 1.231,50R$ 11

30910056 22

Aneurismas rotos ou

trombosados de axilar,

femoral, poplitea

971,17R$ 10B 971,17R$ 3 6 865,56R$ 11

30910064 22

Aneurismas rotos ou

trombosados de carotida,

subclavia, iliaca

971,17R$ 10B 971,17R$ 3 7 1.231,50R$ 11

30910072 22

Aneurismas rotos ou

trombosados toracico ou

toraco-abdominais

2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 4 7 1.231,50R$ 11

30910080 22Embolectomia ou trombo -

embolectomia arterial834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 3

30910099 22Exploracao vascular em

traumas de outros segmentos834,86R$ 9C 834,86R$ 3 5 620,29R$ 6

30910102 22

Exploracao vascular em

traumas toracicos e

abdominais

1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 7 1.231,50R$ 7

30910110 22Lesoes vasculares cervicais e

cervico toracicas1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 3 5 620,29R$ 7

30910129 22Lesoes vasculares de membro

inferior ou superior-unilateral834,86R$ 9C 834,86R$ 3 4 401,00R$ 3

30910137 22Lesoes vasculares intra-

abdominais1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 6 865,56R$ 8

30910145 22Lesoes vasculares traumaticas

intratoracicas1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 4 7 1.231,50R$ 9

Hemodinamica - Cardiologia Intervencionista (Procedimentos Diagnosticos) (3.09.11.00-1)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

30911028 22

Avaliacao fisiologica da

gravidade de obstrucoes

(cateter ou guia)

255,56R$ 5A 255,56R$ 1 4 401,00R$ 3

30911036 22 Biopsia endomiocardica 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 4 401,00R$ 5

30911044 22

Cateterismo cardiaco D e/ou E

com ou sem

cinecoronariografia /

cineangiografia com avaliacao

de reatividade vascular

pulmonar ou teste de

sobrecarga hemodinanica

542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$ 3

30911052 22

Cateterismo cardiaco D e/ou E

com estudo cineangiografico e

de revascularizacao cirurgica

do miocardio

651,99R$ 8C 651,99R$ 1 4 401,00R$ 3

30911060 22

Cateterismo cardiaco direito

com estudo angiografico da

arteria pulmonar

255,56R$ 5A 255,56R$ 1 4 401,00R$ 3

30911079 22

Cateterismo cardiaco E e/ou D

com cineangiocoronariografia

e ventriculografia

542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$ 3

30911087 22

Cateterismo cardiaco E e/ou D

com cineangiocoronariografia,

ventriculografia e estudo

angiografico da aorta e/ou

ramos toraco-abdominais e/ou

membros

586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 4

30911095 22 Cateterismo E e estudo cineangiografico da aorta e/ou seus ramos255,56R$ 5A 255,56R$ 1 4 401,00R$ 3

30911109 22Cateterizacao cardiaca E por

via transeptal255,56R$ 5A 255,56R$ 1 4 401,00R$ 5

30911125 22

Estudo hemodinamico das

cardiopatias congenitas

estruturalmente complexas

(menos: CIA, CIV, PCA, Co, AO,

estenose aortica e pulmonar

isoladas)

542,94R$ 7C 542,94R$ 1 5 620,29R$ 5

30911133 22

Estudo hemodinamico de

cardiopatias congenitas e/ou

valvopatias com ou sem

cinecoronariografia ou

oximetria

458,89R$ 7B 458,89R$ 1 5 620,29R$ 5

30911141 22Estudo ultra-sonografico

intravascular542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$ 3

Hemodinamica - Cardiologia Intervencionista (Procedimentos Terapeuticos) (3.09.12.00-8)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

30912024 22

Angioplastia transluminal da

aorta ou ramos ou da arteria

pulmonar e ramos (por vaso)

651,99R$ 8C 651,99R$ 2 5 620,29R$ 5

30912032 22

Angioplastia transluminal

percutanea de multiplos vasos

ou de bifurcacao com implante

de stent

1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 2 5 620,29R$ 6


percutanea por balao (1 vaso)651,99R$ 8C 651,99R$ 2 3 271,22R$ 5

30912059 22 Atriosseptostomia por balao 255,56R$ 5A 255,56R$ 1 4 401,00R$ 5

30912067 22 Atriosseptostomia por lamina 971,17R$ 10B 971,17R$ 1 5 620,29R$ 4

30912075 22 Emboloterapia 971,17R$ 10B 971,17R$ 1 5 620,29R$ 5

30912083 22

Colocacao de cateter

intracavitario para

Monitorizacao hemodinamica

255,56R$ 5A 255,56R$ 1 3 271,22R$ 2

30912091 22

Implante de protese

intravascular na

aorta/pulmonar ou ramos com

ou sem angioplastia

1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 5

30912105 22

Implante de stent coronario

com ou sem angioplastia por

balao concomitante (1 vaso)

1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 5

30912113 22Infusao seletiva intravascular

de enzimas tromboliticas651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 5

30912121 22Oclusao percutanea de

"shunts" intracardiacos1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 5 620,29R$ 4

30912130 22

Oclusao percutanea de fistulas

e/ou conexoes sistemico

pulmonares

971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 4

30912148 22Oclusao percutanea do canal

arterial971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 4

30912180 22

Recanalizacao arterial no IAM -

angioplastia primaria - com

implante de stent com ou sem

suporte circulatorio (balao

intra-ortico)

1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 5

30912199 22

Recanalizacao mecanica do

IAM (angioplastia primaria

com balao)

1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 4 401,00R$ 4

30912210 22Retirada percutanea de corpos

estranhos vasculares542,94R$ 7C 542,94R$ 1 5 620,29R$ 3

30912237 22Tratamento percutaneo do

aneurisma / disseccao da aorta1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 3 5 620,29R$ 4

30912245 22Valvoplastia percutanea por

via arterial ou venosa651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 6

30912253 22Valvoplastia percutanea por

via transeptal1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 4 401,00R$ 4

30912261 22


percutanea de bifurcacao e de

tronco com implante de stent

1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 5 620,29R$ 4

Acessos Vasculares (3.09.13.00-4)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

30913012 22

Implante de cateter venoso

central por puncao, para NPP,

QT, Hemodepuracao ou para

infusao de soros/drogas


30913020 22

Instalacao de cateter para

monitorizacao hemodinamica

a beira do leito (Suan-Ganz)


30913047 22

Instalacao de circuito para

Assistencia mecanica

circulatoria prolongada

(toracotomia)


30913071 22Disseccao de vaso umbilical

com colocacao de cateter80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30913080 22Disseccao de veia em RN ou

lactente161,29R$ 3C 161,29R$ 1 0 Anestesia local ambulatorial

30913098 22Disseccao de veia ou colocacao

cateter venoso110,20R$ 3A 110,20R$ 1 0 Anestesia local ambulatorial

30913101 22

Implante cirurgico de cateter

de longa permanencia para

NPP, QT ou para

Hemodepuracao

210,15R$ 4B 210,15R$ 1 0 Anestesia local 4

30913128 22

Retirada cirurgica de cateter

de longa permanencia para

NPP, QT ou para

Hemodepuracao

210,15R$ 4B 210,15R$ 1 1 125,90R$ 1

30913144 22Confeccao de fistula AV para

hemodialise255,56R$ 5A 255,56R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial

30913152 22Retirada / desativacao de

fistula AV para hemodialise255,56R$ 5A 255,56R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial

Cirurgia Linfatica (3.09.14.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

30914019 22 Anastomose linfovenosa 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 7

30914027 22Doenca de Hodgkin -

estadiamento cirurgico614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$ 9

30914043 22Linfadenectomia inguinal ou

iliaca757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 6

30914051 22 Linfadenectomia cervical 1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 4 401,00R$ 6

30914060 22 Linfadenectomia pelvica 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$ 6

30914078 22Linfadenectomia

retroperitoneal1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 6 865,56R$ 7

30914086 22 Linfangioplastia 834,86R$ 9C 834,86R$ 1 4 401,00R$ 7

30914094 22 Linfedema - resseccao total 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 3 5 620,29R$ 7

30914108 22 Linfedema genital - resseccao 586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 2

30914116 22 Marsupializacao de linfocele 651,99R$ 8C 651,99R$ 1 4 401,00R$ 6

30914124 22 Puncao biopsia ganglionar 25,84R$ 1B 25,84R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30914132 22 Linfedema - resseccao parcial 834,86R$ 9C 834,86R$ 1 4 401,00R$ 3

30914140 22Linfadenectomia pelvica

laparoscopica1.464,73R$ 11B 1.250,60R$ 214,13R$ 1 5 620,29R$ 8

30914159 22Linfadenectomia

retroperitoneal laparoscopica1.850,06R$ 12B 1.528,89R$ 321,17R$ 1 7 1.231,50R$ 8

30914167 22Marsupializacao laparoscopica

de linfocele1.185,30R$ 10B 971,17R$ 214,13R$ 1 5 620,29R$ 4

Pericardio (3.09.15.00-7)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

30915015 22Correcao cirurgica das

arritmias971,17R$ 10B 971,17R$ 3 5 620,29R$ 6

30915023 22 Drenagem do pericardio 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$ 5

30915031 22 Pericardiocentese 255,56R$ 5A 255,56R$ 0 2 184,26R$ 1

30915040 22Pericardiotomia /

Pericardiectomia651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 5

30915058 22Drenagem do pericardio por

video621,13R$ 7B 458,89R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$ 5

30915066 22Pericardiotomia /

Pericardiectomia por video1.081,00R$ 10A 896,20R$ 184,80R$ 1 5 620,29R$ 5

Hipotermia (3.09.16.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

30916011 22Hipotermia profunda com ou

sem parada circulatoria total896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$

Miocardio (3.09.17.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

30917018 22 Biopsia do miocardio 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 5

30917034 22Cardiotomia (ferimento, corpo

estranho, exploracao)971,17R$ 10B 971,17R$ 1 5 620,29R$ 5

30917042 22Retirada de tumores

intracardiacos2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$ 9

Eletrofisiologia Cardíaca Invasiva Diagnóstiva e Terapêutica (3.09.18.01-6)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

30918014 22Estudo eletrofisiologico -

mapeamento542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3

30918022 22

Mapeamento de gatilhos ou

substratos arritmogenicos por

tecnica eletrofisiologica com

ou sem provas farmacologicas

834,86R$ 9C 834,86R$ 1 3 271,22R$ 4

30918030 22Mapeamento eletroanatomico

tridimensional896,20R$ 10A 896,20R$ 1 3 271,22R$

30918049 22Avaliacao do limiar de

desfibrilacao ventricular 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$

30918057 22

Puncao do saco pericardico

com introducao de cateter

multipolar no espaco

pericardico

255,56R$ 5A 255,56R$ 2 5 620,29R$

30918065 22

Puncao transeptal com

introducao de cateter

multipolar nas cameras

esquerdas e/ou verias

pulmonares

276,02R$ 5B 276,02R$ 2 5 620,29R$

30918073 22

Ablacao percutanea por

cateter para tratamento de

arritmias cardiacas por energia

de radiofrequencia

1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 5 620,29R$ 4

30918081 22

Ablacao percutanea por

cateter para tratamento de

arritmias cardiacas complexas

(Fibrilacao Atrial, Taquicardia

Ventricular com modificacao

de cicatriz, Taquicardias Atriais

Macrorrentrantes com

modificacao de cicatriz por

energia de radiofrequencia

2.261,53R$ 13B 2.261,53R$ 2 7 1.231,50R$

SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS - 3.10.00.00-2

Esofago (3.10.01.00-9)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

31001017 22Atresia de esofago com fistula

traqueal - tratamento cirurgico1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 9

31001025 22

Atresia de esofago sem fistula

(dupla estomia) - tratamento

cirurgico

971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 7

31001033 22Autotransplante com

microcirurgia1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 7 1.231,50R$ 10

31001041 22Esofagectomia distal com

toracotomia971,17R$ 10B 971,17R$ 2 7 1.231,50R$ 8

31001050 22Esofagectomia distal sem

toracotomia971,17R$ 10B 971,17R$ 2 7 1.231,50R$ 9

31001068 22 Esofagoplastia (coloplastia) 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 5 620,29R$ 11

31001076 22 Esofagoplastia (gastroplastia) 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 5 620,29R$ 6

31001084 22

Estenose de esofago -

tratamento cirurgico via

toracica

971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 11

31001092 22Faringo-laringo-esofagectomia

total com ou sem toracotomia1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 7 1.231,50R$ 11

31001106 22

Fistula traqueo esofagica -


cervical

896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 5

31001114 22

Fistula traqueo esofagica -


toracica

971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 9

31001149 22Reintervencao sobre a

transicao esofago gastrica896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 5

31001157 22

Resseccao do esofago cervical

e/ou toracico e transplante

com microcirurgia

1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 3 7 1.231,50R$ 11

31001165 22Substituicao esofagica - colon

ou tubo gastrico1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 11

31001173 22Tratamento cirurgico das

varizes esofagicas692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 7

31001181 22Tratamento cirurgico

conservador do megaesofago757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 3

31001190 22 Tunelizacao esofagica 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 3 271,22R$ 4

31001203 22 Esofagorrafia cervical 896,20R$ 10A 896,20R$ 1 4 401,00R$ 5

31001211 22 Esofagorrafia toracica 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$ 7

31001220 22 Esofagostomia 757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 7


diverticulo esofagico896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$ 7


diverticulo faringoesofagico896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$ 5

31001254 22

Esofagectomia subtotal com

linfadenectomia com ou sem

toracotomia

1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 2 7 1.231,50R$ 11

31001262 22

Refluxo Gastroesofagico -

tratamento cirurgico (Hernia

de Hiato)

757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 7

31001270 22

Reconstrucao do esofago

cervical e toracico com

transplante segmentar de

intestino

2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 2 7 1.231,50R$ 10

31001289 22

Reconstrucao do esofago

cervical ou toracico, com

transplante de intestino

2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 2 7 1.231,50R$ 11

31001297 22Disseccao do esofago toracico


31001300 22

Esofagectomia distal com ou

sem toracotomia por

videolaparoscopia

1.811,39R$ 12A 1.422,11R$ 389,28R$ 2 8 1.624,70R$ 10

31001319 22

Reintervencao sobre a

transicao esofago gastrica por

videolaparoscopia

1.562,02R$ 11B 1.250,60R$ 311,42R$ 2 7 1.231,50R$ 7

31001327 22

Tratamento cirurgico das

varizes esofagicas por

videolaparoscopia

1.214,87R$ 10B 971,17R$ 243,70R$ 2 6 865,56R$ 9

31001335 22

Tratamento cirurgico

conservador do megaesofago

por videolaparoscopia

1.412,92R$ 11A 1.140,42R$ 272,50R$ 2 6 865,56R$ 5

31001343 22Esofagorrafia toracica por


31001351 22

Tratamento cirurgico do

diverticulo esofagico por

videotoracoscopia

1.523,10R$ 11B 1.250,60R$ 272,50R$ 2 5 620,29R$ 9

31001360 22

Refluxo gastroesofagico -

tratamento cirurgico (Hernia

de hiato) por

videolaparoscopia

1.311,51R$ 10C 1.077,94R$ 233,57R$ 2 6 865,56R$ 9

Estomago (3.10.02.00-5)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

31002013 22

Colocacao de banda gastrica



757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 2

31002021 22

Conversao de anastomose

gastrojejunal (qualquer

tecnica)

757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 7

31002030 22Degastrogastrectomia com

vagotomia971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 7

31002048 22Degastrogastrectomia sem

vagotomia692,89R$ 9A 692,89R$ 2 6 865,56R$ 9

31002056 22Gastrostomia confeccao /

fechamento319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3

31002064 22Gastrectomia parcial com

linfadenectomia971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 7

31002072 22Gastrectomia parcial com

vagotomia692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 7

31002080 22Gastrectomia parcial sem

vagotomia692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 7

31002099 22

Gastrectomia polar superior

com reconstrucao jejunal com

toracotomia

1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$ 11

31002102 22

Gastrectomia polar superior

com reconstrucao jejunal sem

toracotomia

971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 11

31002110 22Gastrectomia total com

linfadenectomia1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$ 9

31002129 22Gastrectomia total via

abdominal971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 8

31002137 22 Gastroenteroanastomose 542,94R$ 7C 542,94R$ 2 3 271,22R$ 7

31002145 22 Gastrorrafia 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 4

31002153 22Gastrostomia com sutura de

varizes1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 7

31002161 22Gastrotomia para retirada de

CE ou Lesao isolada586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 3

31002170 22Gastrotomia para qualquer

finalidade319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3

31002188 22Membrana Antral - tratamento

cirurgico614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$ ambulatorial

31002196 22 Piloroplastia 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 4

31002218 22

Gastroplastia para obesidade

morbida - qualquer tecnica



1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 7 1.231,50R$ 10


varizes gastricas834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 6

31002250 22Vagotomia com operacao de

drenagem614,51R$ 8B 614,51R$ 2 3 271,22R$ 5

31002269 22

Vagotomia gastrica proximal

ou superseletiva com

duodenoplastia (operacao de

drenagem)

614,51R$ 8B 614,51R$ 2 5 620,29R$ 2

31002277 22Vagotomia superseletiva ou

vagotomia gastrica proximal614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 5

31002285 22

Colocacao de banda gastrica

por videolaparoscopia (com


pelo SC Saude)

1.311,51R$ 10C 1.077,94R$ 233,57R$ 2 6 865,56R$ 4

31002293 22

Conversao de anastomose

gastrojejunal por

videolaparoscopia

1.311,51R$ 10C 1.077,94R$ 233,57R$ 2 5 620,29R$ 9

31002307 22

Gastrectomia parcial com

linfadenectomia por

videolaparoscopia

1.840,31R$ 12B 1.528,89R$ 311,42R$ 2 6 865,56R$ 9

31002315 22

Gastrectomia parcial com

vagotomia por

videolaparoscopia

1.204,74R$ 10B 971,17R$ 233,57R$ 2 6 865,56R$ 9

31002323 22

Gastrectomia parcial sem

vagotomia por

videolaparoscopia

1.204,74R$ 10B 971,17R$ 233,57R$ 2 5 620,29R$ 9

31002331 22

Gastrectomia total com

linfadenectomia por

videolaparoscopia

1.840,31R$ 12B 1.528,89R$ 311,42R$ 2 7 1.231,50R$ 11

31002340 22

Gastrectomia total via

abdominal por

videolaparoscopia

1.733,53R$ 12A 1.422,11R$ 311,42R$ 2 7 1.231,50R$ 9

31002358 22Gastroenteroanastomose por

videolaparoscopia907,02R$ 9A 692,89R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$ 9

31002366 22

Gastrotomia para retirada de

CE ou lesao isolada por

videolaparoscopia

971,77R$ 9B 757,64R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$ 3

31002374 22Piloroplastia por

videolaparoscopia971,77R$ 9B 757,64R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$ 6

31002390 22

Gastroplastia para obesidade

morbida por videolaparoscopia



1.840,31R$ 12B 1.528,89R$ 311,42R$ 2 7 1.231,50R$ 11

31002404 22

Vagotomia gastrica proximal

ou superseletiva com

duodenoplastia (operacao de

drenagem) por

videolaparoscopia

1.110,33R$ 10A 896,20R$ 214,13R$ 2 6 865,56R$ 4

31002412 22

Vagotomia superseletiva ou

vagotomia gastrica proximal


1.110,33R$ 10A 896,20R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$ 7

Intestinos (3.10.03.00-1)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

31003010 22Amputacao abdomino-perineal

do reto (completa)1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 6 865,56R$ 9

31003028 22Amputacao do reto por

procidencia414,60R$ 7A 414,60R$ 2 3 271,22R$ 3

31003036 22Anomalia anorretal - correcao

via sagital posterior971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 9

31003044 22

Anomalia anorretal -


abdomino-perineal

1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 6 865,56R$ 11

31003052 22

Anomalia anorretal -


perineal

834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 5

31003060 22 Anorretomiomectomia 757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 11

31003079 22 Apendicectomia 586,12R$ 8A 586,12R$ 2 3 271,22R$ 4

31003087 22Apple peel - tratamento

cirurgico1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 3 271,22R$ 8

31003133 22Cirurgia de abaixamento

(qualquer tecnica)1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 6 865,56R$ 11

31003141 22 Cirurgia de acesso posterior 757,64R$ 9B 757,64R$ 2 6 865,56R$ 10

31003150 22Cisto mesenterico - tratamento

cirurgico614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 4

31003168 22Colectomia parcial com

colostomia896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 5

31003176 22Colectomia parcial sem

colostomia834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 5

31003184 22Colectomia total com ileo-reto-

anastomose1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 6 865,56R$ 10

31003192 22Colectomia total com

ileostomia971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 6

31003206 22 Colocacao de sonda enteral 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local 6

31003214 22 Colostomia ou enterostomia 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 4

31003230 22 Colotomia e colorrafia 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 5

31003249 22Distorcao de volvo por

laparotomia586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 5

31003257 22Distorcao de volvo por via

endoscopica402,70R$ 6A 319,18R$ 83,52R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

31003265 22 Diverticulo de Meckel - exerese 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 3

31003273 22Duplicacao do tubo digestivo -


31003281 22 Enterectomia segmentar 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 5

31003290 22Enteroanastomose (qualquer

segmento)586,12R$ 8A 586,12R$ 2 3 271,22R$ 5

31003303 22Enterocolite necrotizante -


31003311 22Enteropexia (qualquer

segmento)586,12R$ 8A 586,12R$ 2 3 271,22R$ 4

31003320 22

Enterotomia e/ou enterorrafia

de qualquer segmento (por

sutura ou resseccao)

586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 5

31003338 22 Esporao retal - resseccao 276,02R$ 5B 276,02R$ 2 4 401,00R$ ambulatorial

31003346 22Esvaziamento pelvico anterior

ou posterior896,20R$ 10A 896,20R$ 3 5 620,29R$ 9

31003354 22 Esvaziamento pelvico total 1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 3 6 865,56R$ 9

31003362 22 Fecaloma - remocao manual 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

31003370 22Fechamento de colostomia ou

enterostomia651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 4

31003389 22Fixacao do reto por via

abdominal586,12R$ 8A 586,12R$ 2 3 271,22R$ 6

31003397 22Ileo meconial - tratamento

cirurgico896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$ 7

31003427 22Invaginacao intestinal -

resseccao 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 5 620,29R$ 5

31003435 22

Invaginacao intestinal sem

resseccao - tratamento

cirurgico

586,12R$ 8A 586,12R$ 2 3 271,22R$ 4

31003451 22Ma-rotacao intestinal -


31003460 22Megacolon congenito -


31003478 22Membrana Duodenal -

tratamento cirurgico1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 4 401,00R$ 7

31003486 22Pancreas anular - tratamento

cirurgico1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 4 401,00R$ 6

31003494 22Perfuracao duodenal ou

delgado - tratamento cirurgico614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 5

31003508 22 Piloromiotomia 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 4

31003516 22Procidencia do reto - reducao

manual68,15R$ 2B 68,15R$ 0 2 184,26R$ 2

31003524 22 Proctocolectomia total 1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 2 6 865,56R$ 10

31003532 22Proctocolectomia total com

reservatorio ileal1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 3 6 865,56R$ 10

31003540 22 Resseccao de intestino delgado 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 7

31003559 22Retossigmoidectomia

abdominal1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 10

31003567 22Tumor anorretal - resseccao

endo-anal319,18R$ 6A 319,18R$ 1 1 125,90R$ 4

31003575 22

Amputacao abdomino-perineal

do reto (completa) por

videolaparoscopia

1.840,31R$ 12B 1.528,89R$ 311,42R$ 2 7 1.231,50R$ 11

31003583 22Apendicectomia por

videolaparoscopia1.010,06R$ 9C 834,86R$ 175,20R$ 2 5 620,29R$ 5

31003591 22Cirurgia de abaixamento por

videolaparoscopia1.840,31R$ 12B 1.528,89R$ 311,42R$ 2 7 1.231,50R$ 11

31003605 22

Cisto mesenterico - tratamento

cirurgico por

videolaparoscopia

1.071,40R$ 10A 896,20R$ 175,20R$ 2 5 620,29R$ 6

31003613 22

Colectomia parcial com

colostomia por

videolaparoscopia

1.733,53R$ 12A 1.422,11R$ 311,42R$ 2 7 1.231,50R$ 7

31003621 22

Colectomia parcial sem

colostomia por

videolaparoscopia

1.484,17R$ 11B 1.250,60R$ 233,57R$ 2 6 865,56R$ 7

31003630 22

Colectomia total com ileo-reto-

anastomose por

videolaparoscopia

1.850,06R$ 12B 1.528,89R$ 321,17R$ 2 7 1.231,50R$ 11

31003648 22

Colectomia total com

ileostomia por

videolaparoscopia

1.840,31R$ 12B 1.528,89R$ 311,42R$ 2 7 1.231,50R$ 8

31003656 22Destorcao de volvo por


31003664 22Diverticulo de Meckel - exerese

por videolaparoscopia1.048,99R$ 9C 834,86R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$ 6

31003672 22Enterectomia segmentar por

videolaparoscopia1.110,33R$ 10A 896,20R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$ 5

31003680 22

Entero-anastomose (qualque

segmento) por

videolaparoscopia

1.048,99R$ 9C 834,86R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$ 7

31003699 22

Enteropexia (qualquer

segmento) por

videolaparoscopia

932,84R$ 9B 757,64R$ 175,20R$ 2 5 620,29R$ 6

31003702 22

Esvaziamento pelvico anterior

ou posteior por

videolaparoscopia

1.811,39R$ 12A 1.422,11R$ 389,28R$ 2 6 865,56R$ 11

31003710 22Esvaziamento pelvico total por

videolaparoscopia2.054,44R$ 12B 1.528,89R$ 525,55R$ 2 7 1.231,50R$ 11

31003729 22

Fixacao do reto por via

abdominal por

videolaparoscopia

932,84R$ 9B 757,64R$ 175,20R$ 2 5 620,29R$ 8

31003737 22

Megacolon congenito -

tratamento cirurgico por

videolaparoscopia

1.840,31R$ 12B 1.528,89R$ 311,42R$ 2 6 865,56R$ 8

31003745 22

Pancreas anular - tratamento

cirurgico por

videolaparoscopia

1.840,31R$ 12B 1.528,89R$ 311,42R$ 2 5 620,29R$ 8

31003753 22

Perfuracao duodenal ou

delgado - tratamento cirurgico


1.110,33R$ 10A 896,20R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$ 7

31003761 22Piloromiotomia por

videolaparoscopia1.048,99R$ 9C 834,86R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$ 6

31003770 22

Proctocolectomia total com

reservatorio ileal por

videolaparoscopia

2.587,16R$ 13A 2.061,61R$ 525,55R$ 2 7 1.231,50R$ 11

31003788 22Proctocolectomia total por

videolaparoscopia2.262,33R$ 12C 1.873,05R$ 389,28R$ 2 7 1.231,50R$ 11

31003796 22

Retossigmoidectomia

abdominal por

videolaparoscopia

1.840,31R$ 12B 1.528,89R$ 311,42R$ 2 6 865,56R$ 10

Anus (3.10.04.00-8)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

31004016 22 Abscesso anorretal - drenagem 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 2 184,26R$ 3

31004024 22Abscesso isqueo-retal-

drenagem210,15R$ 4B 210,15R$ 0 2 184,26R$ 3

31004032 22 Cerclagem anal 161,29R$ 3C 161,29R$ 0 3 271,22R$ 3

31004040 22Corpo estranho do reto -

retirada140,81R$ 3B 140,81R$ 0 2 184,26R$ 3

31004059 22Criptectomia (unica ou

multipla)68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

31004067 22

Dilatacao digital ou

instrumental do anus e/ou do

reto


31004075 22Esfincteroplastia anal


31004083 22Estenose anal - tratamento

cirurgico (qualquer tecnica)319,18R$ 6A 319,18R$ 1 1 125,90R$ 3

31004091 22 Excisao de plicoma 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ 1

31004105 22Fissurectomia com ou sem

esfincterotomia161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 2

31004113 22

Fistula reto-vaginal e fistula

anal em ferradura - tratamento

cirurgico via perineal

757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 3

31004121 22Fistulectomia anal em dois

tempos319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 3

31004130 22Fistulectomia anal em

ferradura542,94R$ 7C 542,94R$ 1 2 184,26R$ 2

31004148 22Fistulectomia anal em um

tempo319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 3

31004156 22Fistulectomia anorretal com

abaixamento mucoso542,94R$ 7C 542,94R$ 1 1 125,90R$ 4

31004164 22 Fistulectomia perineal 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 3

31004180 22Hemorroidas - ligadura elastica

(por sessao)68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

31004199 22Hemorroidas - tratamento

esclerosante (por sessao)68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

31004202 22

Hemorroidectomia aberta ou

fechada, com ou sem

esfincterotomia

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3

31004210 22

Laceracao anorretal -

tratamento cirurgico por via

perineal

319,18R$ 6A 319,18R$ 2 2 184,26R$ 3

31004229 22 Lesao anal - eletroCauterizacao 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

31004237 22Papilectomia (unica ou

multipla)68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

31004245 22Polipo retal - resseccao

endoanal161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial

31004253 22Prolapso retal - esclerose (por

sessao)68,15R$ 2B 68,15R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial

31004261 22Prolapso retal - tratamento

cirurgico319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 4

31004270 22

Reconstituicao de esfincter

anal por plastica muscular

(qualquer tecnica)

1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 1 5 620,29R$ 7

31004288 22Reconstrucao total

anoperineal1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 6 865,56R$ 9

31004300 22


retocele (colpoperineoplastia

posteior)

414,60R$ 7A 414,60R$ 1 2 184,26R$ 4

31004318 22Trombose hemorroidaria -

exerese68,15R$ 2B 68,15R$ 0 2 184,26R$ 2

31004326 22Prurido anal - tratamento

cirurgico319,18R$ 6A 319,18R$ 1 1 125,90R$ 3

31004334 22 Esfincterotomia 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local 1

Figado e Vias Biliares (3.10.05.00-4)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

31005012 22Abscesso hepatico - drenagem

cirurgica (ate 3 fragmentos)458,89R$ 7B 458,89R$ 2 3 271,22R$ 2

31005020 22Alcoolizacao percutanea

dirigida de tumor hepatico458,89R$ 7B 458,89R$ 1 3 271,22R$ 2

31005039 22Anastomose biliodigestiva

intra-hepatica1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 8

31005047 22Atresia de vias biliares -


31005063 22Biopsia Hepatica por

laparotomia (ate 3 fragmentos)458,89R$ 7B 458,89R$ 0 3 271,22R$ 2

31005071 22Biopsia hepatica transparietal

(ate 3 fragmentos)237,40R$ 4C 237,40R$ 0 3 271,22R$ ambulatorial

31005080 22

Laparotomia para implantacao

cirurgica de cateter arterial

visceral para quimioterapia

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 3

31005098 22Cisto de coledoco - tratamento

cirurgico773,99R$ 8C 651,99R$ 122,00R$ 1 5 620,29R$ 7

31005101 22Colecistectomia com

colangiografia692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 6

31005110 22Colecistectomia com fistula

biliodigestiva834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 6

31005128 22Colecistectomia sem

colangiografia651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 5

31005136 22 Colecistojejunostomia 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 4

31005144 22 Colecistostomia 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3

31005152 22

Coledoco ou hepatico-

jejunostomia (qualquer

tecnica)

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 5

31005160 22 Coledoco ou hepaticoplastia 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 5

31005179 22 Coledoco-duodenostomia 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 5

31005187 22

Coledocotomia ou

coledocostomia sem

colecistectomia

614,51R$ 8B 614,51R$ 2 5 620,29R$ 5

31005195 22 Coledoscopia intra-operatoria 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 4 401,00R$ 1

31005209 22 Derivacao porto sistemica 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 9

31005217 22Desconexao azigos - portal

com esplenectomia971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 5

31005225 22Desconexao azigos - portal sem

esplenectomia834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 5

31005233 22 Desvascularizacao hepatica 651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 9

31005241 22 Drenagem biliar trans-hepatica 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 5

31005250 22Enucleacao de metastases

hepaticas614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 6

31005268 22Enucleacao de metastases, por

metastases237,40R$ 4C 237,40R$ 0 3 271,22R$ 3

31005276 22 Hepatorrafia 458,89R$ 7B 458,89R$ 2 4 401,00R$ 5

31005284 22

Hepatorrafia complexa c/Lesao

de estruturas vasculares

biliares

1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 11

31005292 22 Lobectomia Hepatica direta 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$ 7

31005306 22 Lobectomia hepatica esquerda 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 6 865,56R$ 9

31005314 22 Papilotomia transduodenal 757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 4

31005322 22Puncao hepatica para

drenagem de abcessos319,18R$ 6A 319,18R$ 0 3 271,22R$ 1

31005357 22Resseccao de cisto hepatico

com hepatectomia692,89R$ 9A 692,89R$ 2 6 865,56R$ 9

31005365 22Resseccao de cisto hepatico

sem hepatectomia614,51R$ 8B 614,51R$ 2 5 620,29R$ 4

31005373 22


vesicula ou da via biliar com

hepatectomia

1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 3 6 865,56R$ 11

31005381 22


vesicula ou da via biliar sem

hepatectomia

692,89R$ 9A 692,89R$ 3 5 620,29R$ 9

31005390 22 Segmentectomia hepatica 1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 5

31005403 22 Sequestrectomia hepatica 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 9

31005420 22


estenose cicatricial das vias

biliares

896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 8

31005438 22 Trissegmentectomias 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 7

31005446 22

Coledocotomia ou

coledocostomia com

colecistectomia

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 7

31005454 22Abscesso hepatico - drenagem

cirurgica por videolaparoscopia722,39R$ 8A 586,12R$ 136,27R$ 2 5 620,29R$ 4

31005470 22

Colecistectomia com

colangiografia por

videolaparoscopia

1.071,40R$ 10A 896,20R$ 175,20R$ 2 6 865,56R$ 7

31005489 22

Colecistectomia com fistula

biliodigestiva por

videolaparoscopia

1.484,17R$ 11B 1.250,60R$ 233,57R$ 2 6 865,56R$ 7

31005497 22

Colecistectomia sem

colangiografia por

videolaparoscopia

1.000,32R$ 9C 834,86R$ 165,46R$ 2 5 620,29R$ 7

31005500 22Colecistojejunostomia por

videolaparoscopia1.146,37R$ 10B 971,17R$ 175,20R$ 2 6 865,56R$ 6

31005519 22Colecistostomia por


31005527 22

Coledoco ou hepatico-

jejunostomia por

videolaparoscopia

1.253,14R$ 10C 1.077,94R$ 175,20R$ 2 6 865,56R$ 7

31005535 22Coledoco-duodenostomia por

videolaparoscopia1.253,14R$ 10C 1.077,94R$ 175,20R$ 2 6 865,56R$ 7

31005543 22

Coledocotomia ou

coledocostomia com

colecistectomia por

videolaparoscopia

1.061,66R$ 10A 896,20R$ 165,46R$ 2 6 865,56R$ 7

31005551 22

Coledocotomia ou

coledocostomia sem

colecistectomia por

videolaparoscopia

1.000,32R$ 9C 834,86R$ 165,46R$ 2 6 865,56R$ 7

31005560 22

Desconexao azigos - portal

com esplenectomia por

videolaparoscopia

1.840,31R$ 12B 1.528,89R$ 311,42R$ 2 7 1.231,50R$ 7

31005578 22

Desconexao azigos - portal sem

esplenectomia por

videolaparoscopia

1.484,17R$ 11B 1.250,60R$ 233,57R$ 2 6 865,56R$ 7

31005586 22

Enucleacao de metastase

hepaticas por

videolaparoscopia

1.146,37R$ 10B 971,17R$ 175,20R$ 2 5 620,29R$ 8

31005594 22

Hepatorrafia complexa com

lesao de estruturas vasculares

biliares por videolaparoscopia

2.262,33R$ 12C 1.873,05R$ 389,28R$ 2 7 1.231,50R$ 11

31005608 22Hepatorrafia por


31005616 22Lobectomia hepatica direita

por videolaparoscopia1.918,17R$ 12B 1.528,89R$ 389,28R$ 2 7 1.231,50R$ 9

31005624 22Lobectomia hepatica esquerda

por videolaparoscopia1.311,51R$ 10C 1.077,94R$ 233,57R$ 2 7 1.231,50R$ 9

31005632 22

Puncao hepatica para

drenagem de abcessos por

videolaparoscopia

467,77R$ 6B 350,99R$ 116,78R$ 0 5 620,29R$ 3

31005659 22

Resseccao de cisto hepatico

com hepatectomia por

videolaparoscopia

1.311,51R$ 10C 1.077,94R$ 233,57R$ 2 7 1.231,50R$ 10

31005667 22

Resseccao de cisto hepatico

sem hepatectomia por

videolaparoscopia

1.061,66R$ 10A 896,20R$ 165,46R$ 2 6 865,56R$ 6

31005675 22Biopsia hepatica por


31005683 22

Biopsia hepatica por

laparotomia (acima de 3

fragmentos)

542,94R$ 7C 542,94R$ 0 3 271,22R$ 4

31005691 22Biopsia hepatica transparietal

(acima de 3 fragmentos)255,56R$ 5A 255,56R$ 0 3 271,22R$ 3

Pancreas (3.10.06.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

31006019 22Biopsia de pancreas por

laparotomia586,12R$ 8A 586,12R$ 2 5 620,29R$ 4


puncao dirigida237,40R$ 4C 237,40R$ 1 3 271,22R$ 1

31006035 22Enucleacao de tumores

pancreaticos692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 5

31006051 22Pancreatectomia corpo caudal

com preservacao do baco1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 5 620,29R$ 6

31006060 22Pancreatectomia parcial ou

sequestrectomia971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 9

31006078 22Pancreato-duodenectomia

com linfadenectomia1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 3 7 1.231,50R$ 10

31006086 22 Pancreato-enterostomia 692,89R$ 9A 692,89R$ 3 4 401,00R$ 4

31006094 22 Pancreatorrafia 586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 9

31006108 22

Pseudocisto pancreas -

drenagem externa (qualquer

tecnica)

614,51R$ 8B 614,51R$ 2 3 271,22R$ 2

31006116 22


drenagem interna (qualquer

tecnica)

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 3



31006167 22

Enucleacao de tumores

pancreaticos por

videolaparoscopia

1.146,37R$ 10B 971,17R$ 175,20R$ 2 6 865,56R$ 7

31006175 22


drenagem externa por

videolaparoscopia

1.071,40R$ 10A 896,20R$ 175,20R$ 2 5 620,29R$ 4

31006183 22


drenagem interna por

videolaparoscopia

1.311,51R$ 10C 1.077,94R$ 233,57R$ 2 5 620,29R$ 5

Baco (3.10.07.00-7)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

31007015 22 Biopsia esplenica 237,40R$ 4C 237,40R$ 2 2 184,26R$ 1

31007023 22 Esplenectomia parcial 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 4 401,00R$ 7

31007031 22 Esplenectomia total 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 7

31007040 22 Esplenorrafia 458,89R$ 7B 458,89R$ 2 4 401,00R$ 5

31007058 22Esplenectomia parcial por

videolaparoscopia1.743,28R$ 12A 1.422,11R$ 321,17R$ 2 5 620,29R$ 6

31007066 22Esplenectomia total por

videolaparoscopia1.129,77R$ 10A 896,20R$ 233,57R$ 2 5 620,29R$ 6

31007074 22Esplenorrafia por

videolaparoscopia788,26R$ 8C 651,99R$ 136,27R$ 2 5 620,29R$ 5

Peritonio (3.10.08.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

31008011 22Dialise peritoneal intermitente -

agudo ou cronico (por sessao)210,15R$ 4B 210,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

31008020 22

Dialise peritoneal ambulatorial

continua (CAPD) 9 dias -

treinamento


31008038 22

Dialise peritoneal ambulatorial

continua (CAPD) por

mes/paciente


31008046 22

Dialise peritoneal automatica

(APD) - treinamento (agudo ou

cronico)

432,59R$ 6B 350,99R$ 81,60R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

31008054 22 Epipoplastia 276,02R$ 5B 276,02R$ 2 3 271,22R$ 2

31008062 22Implanter de Cateter

peritoneal161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$ 1

31008070 22Instalacao de cateter

Tenckhoff210,15R$ 4B 210,15R$ 0 2 184,26R$ 1

31008097 22 Retirada de cateter Tenckhoff 210,15R$ 4B 210,15R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

31008100 22Epiploplastia por


31008119 22Dialise peritoneal automatica

por mes (agudo ou cronico)1.136,20R$ 10A 896,20R$ 240,00R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

Abdome, Parede e Cavidade (3.10.09.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

31009018 22Abcesso perineal - drenagem

cirurgica68,15R$ 2B 68,15R$ 1 2 184,26R$ 2

31009026 22 Biopsia de parede abdominal 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ ambulatorial

31009042 22Cisto sacro-coccigeo -


31009050 22Diastase dos retos abdominais -


31009069 22Hernia inguinal encarcerada

em RN ou lactente614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$ 3

31009077 22Herniorrafia com resseccao

intestinal - estrangulada586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 4

31009085 22 Herniorrafia crural - unilateral 586,12R$ 8A 586,12R$ 2 3 271,22R$ 3

31009093 22 Herniorrafia epigastrica 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3

31009107 22 Herniorrafia incisional 414,60R$ 7A 414,60R$ 1 3 271,22R$ 3

31009115 22Herniorrafia inguinal -

unilateral383,93R$ 6C 383,93R$ 1 2 184,26R$ 3

31009123 22Herniorrafia inguinal no RN ou

lactente542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$ 3

31009131 22 Herniorrafia lombar 414,60R$ 7A 414,60R$ 1 3 271,22R$ 3

31009140 22 Herniorrafia recidivante 542,94R$ 7C 542,94R$ 2 3 271,22R$ 4

31009158 22 Herniorrafia sem resseccao intestinal encarcerada542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3

31009166 22 Herniorrafia umbilical 255,56R$ 5A 255,56R$ 1 2 184,26R$ 2

31009174 22

Laparotomia exploradora, ou

para biopsia, ou para

drenagem de abscesso, ou

para liberacao de bridas em

vigencia de oclusao

414,60R$ 7A 414,60R$ 1 4 401,00R$ 6

31009204 22Neuroblastoma abdominal -

exerese1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 5 620,29R$ 9

31009220 22

Onfalocele/gastrosquise em 1

tempo ou primeiro tempo ou

protese - tratamento cirurgico

1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 5 620,29R$ 5

31009239 22

Onfalocele/gastrosquise -

segundo tempo - tratamento

cirurgico

896,20R$ 10A 896,20R$ 2 3 271,22R$ 5

31009247 22 Paracentese abdominal 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

31009255 22

Reconstrucao da parede

abdominal com retalho

muscular ou miocutaneo

896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 5

31009263 22Reparacao de outras hernias

(inclui herniorrafia muscular)276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3

31009271 22Resseccao de cisto ou fistula

de uraco319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3

31009280 22

Resseccao de cisto ou fistula

ou retos do ducto

onfalomesenterico

586,12R$ 8A 586,12R$ 1 2 184,26R$ 3

31009298 22

Ressutura da parede

abdominal (por deiscencia

total ou evisceracao)

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3

31009301 22Teratoma sacro-coccigeo -

exerese1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 1 4 401,00R$ 5

31009310 22

Herniorrafia com resseccao

intestinal - estrangulada por

videolaparoscopia

907,02R$ 9A 692,89R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$ 6

31009336 22

Herniorrafia inguinal -

unilateral por

videolaparoscopia

575,67R$ 7B 458,89R$ 116,78R$ 1 5 620,29R$ 5

31009344 22Herniorrafia recidivante por


31009352 22

Laparotomia explorada, ou

para biopsia, ou para

drenagem de abscesso, ou

para liberacao de bridas em

vigencia de oclusao por

videolaparoscopia

760,48R$ 8B 614,51R$ 145,97R$ 1 5 620,29R$ 7

31009360 22Herniorrafia inguinal em

crianca458,89R$ 7B 458,89R$ 1 2 184,26R$ 3

SISTEMA URINARIO - 3.11.00.00-7

Rim, Bacinete e Supra-Renal (3.11.01.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

31101011 22Abscesso renal ou peri-renal -

drenagem cirurgica319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 4

31101020 22Abscesso renal ou peri-renal -

drenagem percutanea319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3

31101038 22 Adrenalectomia unilateral 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 8

31101046 22Angioplastia renal unilateral a

ceu aberto692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 6

31101054 22Angioplastia renal unilateral

transluminal542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$ 6

31101062 22Autotransplante renal

unilateral3.032,79R$ 14B 3.032,79R$ 2 8 1.624,70R$ 10

31101070 22Biopsia renal cirurgica

unilateral614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 5

31101089 22Cisto renal - escleroterapia

percutanea - por cisto210,15R$ 4B 210,15R$ 0 1 125,90R$ 3

31101097 22Endopielotomia percutanea

unilateral1.122,57R$ 10A 896,20R$ 226,37R$ 2 5 620,29R$ 8

31101100 22

Estenose de juncao

pieloureteral - tratamento

cirurgico

651,99R$ 8C 651,99R$ 1 5 620,29R$ 6

31101119 22Fistula pielo-cutanea -


31101127 22 Lombotomia exploradora 414,60R$ 7A 414,60R$ 2 3 271,22R$ 6

31101135 22Marsupializacao de cistos

renais unilateral614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 4

31101151 22Nefrectomia parcial com

ureterectomia1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 5 620,29R$ 7

31101160 22 Nefrectomia parcial unilateral 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 4 401,00R$ 6

31101178 22Nefrectomia parcial unilateral

extracorporea2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 2 6 865,56R$ 7

31101186 22 Nefrectomia radical unilateral 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 5 620,29R$ 8

31101194 22 Nefrectomia total unilateral 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 7

31101208 22

Nefro ou

pieloenterocistostomia

unilateral

1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 10

31101216 22Nefrolitotomia anatrofica

unilateral1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$ 9

31101224 22Nefrolitotomia percutanea


31101232 22Nefrolitotomia simples

unilateral757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 6

31101240 22Nefrolitotripsia extracorporea -

1ª sessao849,83R$ 8A 586,12R$ 263,71R$ 0 4 401,00R$ 6

31101259 22Nefrolitotripsia extracorporea -

reaplicacoes (ate 3 meses)501,11R$ 4C 237,40R$ 263,71R$ 0 4 401,00R$ 6

31101275 22Nefrolitotripsia percutanea

unilateral (MEC., E.H., ou US)1.468,37R$ 10C 1.077,94R$ 390,43R$ 2 6 865,56R$ 5

31101283 22 Nefropexia unilateral 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 3

31101291 22 Nefrorrafia (trauma) unilateral 651,99R$ 8C 651,99R$ 1 4 401,00R$ 7

31101305 22Nefrostomia a ceu aberto

unilateral651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 4

31101313 22Nefrostomia percutanea

unilateral795,61R$ 8B 614,51R$ 181,10R$ 1 3 271,22R$ 2

31101321 22Nefroureterectomia com

resseccao vesical unilateral1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 6 865,56R$ 7

31101330 22

Pielolitotomia com

nefrolitotomia anatrofica

unilateral

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 7

31101348 22

Pielolitotomia com

nefrolitotomia simples

unilateral

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 7

31101356 22 Pielolitotomia unilateral 586,12R$ 8A 586,12R$ 2 3 271,22R$ 6

31101364 22 Pieloplastia 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 5

31101372 22 Pielostomia unilateral 276,02R$ 5B 276,02R$ 2 3 271,22R$ 4

31101380 22Pielotomia exploradora

unilateral614,51R$ 8B 614,51R$ 2 3 271,22R$ 8

31101399 22

Puncao aspirativa renal para

diagnostico de rejeicao (ato

medico)

140,81R$ 3B 140,81R$ 0 2 184,26R$ 3

31101402 22Puncao biopsia renal

percutanea191,97R$ 4A 191,97R$ 0 0 Anestesia local 3

31101410 22Revascularizacao renal -

qualquer tecnica1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 6 865,56R$ 11

31101429 22Sinfisiotomia (rim em

ferradura)614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 4

31101437 22 Transuretero anastomose 586,12R$ 8A 586,12R$ 2 5 620,29R$ 9

31101445 22Tratamento cirurgico da fistula

pielo-intestinal757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 7

31101453 22Tumor renal - enucleacao

unilateral896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$ 4

31101461 22Tumor Wilms - tratamento

cirurgico1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 6 865,56R$ 5

31101470 22Tumores retro-peritoneais

malignos unilaterais - exerese1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 2 5 620,29R$ 7

31101488 22Adrenalectomia laparoscopica

unilateral1.605,71R$ 11C 1.372,14R$ 233,57R$ 2 7 1.231,50R$ 7

31101496 22Marsupializacao laparoscopica

de cisto renal unilateral1.042,17R$ 10A 896,20R$ 145,97R$ 1 5 620,29R$ 5

31101500 22Biopsia renal laparoscopica


31101518 22Nefropexia laparoscopica


31101526 22Pieloplastia laparoscopica

unilateral1.605,71R$ 11C 1.372,14R$ 233,57R$ 2 6 865,56R$ 8

31101534 22Pielolitotomia laparoscopica


31101542 22

Nefroureterectomia com

resseccao vesical laparoscopica

unilateral

2.165,03R$ 12C 1.873,05R$ 291,98R$ 2 6 865,56R$ 9

31101550 22Nefrectomia radical

laparoscopica unilateral2.126,11R$ 12C 1.873,05R$ 253,06R$ 2 6 865,56R$ 8

31101569 22Nefrectomia parcial

laparoscopica unilateral2.145,55R$ 12C 1.873,05R$ 272,50R$ 2 5 620,29R$ 9

31101577 22Nefrolitotripsia percutanea

unilateral a laser1.961,61R$ 10A 896,20R$ 1.065,41R$ 2 6 865,56R$ 7

31101585 22Nefrectomia total unilateral

por videolaparoscopia1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 2 6 865,56R$ 11

Ureter (3.11.02.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

31102018 22Biopsia cirurgica de ureter

unilateral319,18R$ 6A 319,18R$ 1 1 125,90R$ 2

31102026 22Biopsia endoscopica de ureter

unilateral356,08R$ 5B 276,02R$ 80,06R$ 1 1 125,90R$ 1

31102034 22 Cateterismo ureteral unilateral 176,84R$ 3C 161,29R$ 15,55R$ 1 2 184,26R$ 2

31102042 22Colocacao cirurgica de duplo J

unilateral319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 4

31102050 22Colocacao cistoscopica de

duplo J unilateral295,99R$ 5B 276,02R$ 19,97R$ 1 2 184,26R$ 3

31102069 22Colocacao nefroscopica de

duplo J unilateral547,17R$ 6B 350,99R$ 196,18R$ 1 3 271,22R$ 4

31102077 22Colocacao ureteroscopica de

duplo J unilateral405,92R$ 6A 319,18R$ 86,74R$ 1 3 271,22R$ 4

31102085 22Dilatacao endoscopica

unilateral304,12R$ 4C 237,40R$ 66,72R$ 1 1 125,90R$ 2

31102093 22Duplicacao pieloureteral -


31102107 22

Fistula uretero-cutanea

unilateral (tratamento

cirurgico)

614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$ 7

31102115 22

Fistula uretero-intestinal


cirurgico)

757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 8

31102123 22

Fistula uretero-vaginal


cirurgico)

834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 7

31102131 22Meatotomia endoscopica


31102174 22Reimplante ureterointestinal -

uni ou bilateral834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 9

31102182 22

Reimplante ureteral por via

extra ou intravesical -

unilateral

834,86R$ 9C 834,86R$ 1 5 620,29R$ 7

31102204 22Reimplante uretero-vesical

unilateral - via combinada834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 7

31102220 22Retirada endoscopica de

calculo de ureter - unilateral377,63R$ 6B 350,99R$ 26,64R$ 1 3 271,22R$ 3

31102239 22 Transureterostomia 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 3 271,22R$ 8

31102247 22 Ureterectomia unilateral 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 3

31102255 22Ureterocele unilateral -

resseccao a ceu aberto586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 5

31102263 22Ureteroceles - tratamento

endoscopico563,29R$ 7C 542,94R$ 20,35R$ 1 3 271,22R$ 3

31102271 22Ureteroileocistostomia

unilateral896,20R$ 10A 896,20R$ 2 7 1.231,50R$ 9

31102280 22Ureteroileostomia cutanea

unilateral971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 7

31102298 22 Ureterolise unilateral 350,99R$ 6B 350,99R$ 1 4 401,00R$ 5

31102301 22 Ureterolitotomia unilateral 414,60R$ 7A 414,60R$ 1 3 271,22R$ 5

31102310 22Ureterolitotripsia

extracorporea - 1ª sessao893,80R$ 8A 586,12R$ 307,68R$ 0 4 401,00R$ 5

31102328 22

Ureterolitotripsia

extracorporea - reaplicacoes

(ate 3 meses)

545,08R$ 4C 237,40R$ 307,68R$ 0 4 401,00R$ 5

31102344 22 Ureteroplastia unilateral 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 4

31102352 22Ureterorrenolitotomia

unilateral766,28R$ 9A 692,89R$ 73,39R$ 1 5 620,29R$ 4

31102360 22Ureterorrenolitotripsia flexivel

a laser unilateral2.140,85R$ 11A 1.140,42R$ 1.000,43R$ 1 5 620,29R$ 5

31102379 22Ureterorrenolitotripsia rigida

unilateral1.371,65R$ 10B 971,17R$ 400,48R$ 1 6 865,56R$ 5

31102409 22Ureterossigmoidoplastia

unilateral896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 6

31102417 22Ureterossigmoidostomia

unilateral896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 5

31102425 22Ureterostomia cutanea

unilateral586,12R$ 8A 586,12R$ 2 3 271,22R$ 6

31102433 22Ureterotomia interna

percutanea unilateral919,26R$ 9A 692,89R$ 226,37R$ 1 4 401,00R$ 6

31102441 22

Ureterotomia interna

ureteroscopica flexivel

unilateral

1.384,23R$ 6C 383,93R$ 1.000,30R$ 1 4 401,00R$ 6

31102450 22Ureterotomia interna

ureteroscopica rigida unilateral719,92R$ 6A 319,18R$ 400,74R$ 1 4 401,00R$ 4

31102468 22 Ureteroureterocistoneostomia 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 9

31102476 22Ureteroureterostomia

unilateral757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 7

31102492 22Ureterolitotomia laparoscopica


31102506 22Ureterolise laparoscopica


31102514 22Ureteroureterostomia

laparoscopica unilateral1.373,99R$ 11A 1.140,42R$ 233,57R$ 2 5 620,29R$ 7

31102522 22Ureteroplastia laparoscopica

unilateral1.311,51R$ 10C 1.077,94R$ 233,57R$ 2 5 620,29R$ 7

31102530 22

Correcao laparoscopica de

refluxo vesico-ureteral

unilateral

1.664,12R$ 11C 1.372,14R$ 291,98R$ 2 6 865,56R$ 6

31102549 22Reimplante uretero-vesical

laparoscopico unilateral1.664,12R$ 11C 1.372,14R$ 291,98R$ 2 6 865,56R$ 7

31102557 22Reimplante ureterointestinal

laparoscopico unilateral1.683,56R$ 11C 1.372,14R$ 311,42R$ 2 6 865,56R$

31102565 22Ureterorrenolitotripsia rigida

unilateral a laser2.036,65R$ 10B 971,17R$ 1.065,48R$ 1 6 865,56R$ 7

Bexiga (3.11.03.00-6)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

31103014 22 Ampliacao vesical 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 5 620,29R$ 8

31103022 22 Bexiga psoica 651,99R$ 8C 651,99R$ 2 3 271,22R$ 8

31103030 22Biopsia endoscopica de bexiga

(inclui cistoscopia)176,84R$ 3C 161,29R$ 15,55R$ 1 2 184,26R$ 1

31103049 22 Biopsia vesical a ceu aberto 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3

31103057 22Calculo vesical - extracao

endoscopica324,24R$ 5C 293,04R$ 31,20R$ 1 5 620,29R$ 3

31103065 22 Cistectomia parcial 834,86R$ 9C 834,86R$ 1 4 401,00R$ 5

31103073 22Cistectomia radical (inclui

prostata ou utero)1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 6 865,56R$ 11

31103081 22 Cistectomia total 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 9

31103090 22 Cistolitotomia 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 3

31103103 22Cistolitotripsia extracorcorea -

1ª sessao849,83R$ 8A 586,12R$ 263,71R$ 0 3 271,22R$ 3

31103111 22Cistolitotripsia extracorcorea -

reaplicacoes (ate 3 meses)501,11R$ 4C 237,40R$ 263,71R$ 0 3 271,22R$ 3

31103138 22Cistolitotripsia percutanea

(U.S., E.H., E.C.)644,23R$ 6C 383,93R$ 260,30R$ 1 4 401,00R$ 4

31103146 22Cistolitotripsia transuretral

(U.S., E.H., E.C.)360,80R$ 6A 319,18R$ 41,62R$ 1 3 271,22R$ 4

31103154 22 Cistoplastia redutora 757,64R$ 9B 757,64R$ 2 3 271,22R$ 4

31103162 22 Cistorrafia (trauma) 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 5

31103170 22 Cistostomia cirurgica 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3

31103189 22Cistostomia com procedimento

endoscopico291,57R$ 5B 276,02R$ 15,55R$ 1 3 271,22R$ 3

31103197 22Cistostomia por puncao com

trocater276,02R$ 5B 276,02R$ 0 1 125,90R$ 2

31103200 22Colo de diverticulo - resseccao


31103219 22Colo vesical - resseccao

endoscopica376,73R$ 6A 319,18R$ 57,55R$ 1 3 271,22R$ 3

31103227 22Corpo estranho - extracao

cirurgica276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3

31103235 22Corpo estranho - extracao


31103243 22 Diverticulectomia vesical 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 4

31103251 22Enterocistoplastia (ampliacao

vesical)1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 5 620,29R$ 10

31103260 22Extrofia em cloaca -


31103278 22Extrofia vesical - tratamento

cirurgico2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 5 620,29R$ 5

31103286 22Fistula vesico-cutanea -


31103294 22Fistula vesico-enterica -


31103308 22Fistula vesico-retal -


31103316 22Fistula vesico-uterina -


31103324 22Fistula vesico-vaginal -


31103332 22Incontinencia urinaria - sling

vaginal ou abdominal542,94R$ 7C 542,94R$ 1 5 620,29R$ 4

31103340 22Incontinencia urinaria -

suspensao endoscopica de colo427,94R$ 7A 414,60R$ 13,34R$ 2 4 401,00R$ 5

31103359 22

Incontinencia urinaria -

tratamento cirurgico supra-

pubico

614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 4

31103367 22

Incontinencia urinaria -

tratamento endoscopico

(injecao)

172,33R$ 3C 161,29R$ 11,04R$ 2 4 401,00R$ 4

31103375 22

Incontinencia urinaria com

colpoplastia anterior -

tratamento cirurgico (com ou

sem uso de protese)

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 4

31103383 22Polipos vesicais - resseccao

cirurgica586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 4

31103391 22Polipos vesicais - resseccao

endoscopica339,96R$ 5B 276,02R$ 63,94R$ 1 2 184,26R$ 3

31103405 22 Puncao e aspiracao vesical 80,65R$ 2C 80,65R$ 0 1 125,90R$ 4

31103413 22Reimplante uretero-vesical a

Boari834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 7

31103430 22Retencao por coagulo -

aspiracao vesical68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ 4

31103448 22Tumor vesical - fotocoagulacao

a laser276,02R$ 5B 276,02R$ 1 4 401,00R$ 5

31103456 22Tumor vesical - resseccao

endoscopica395,93R$ 6A 319,18R$ 76,75R$ 1 4 401,00R$ 4

31103464 22 Vesicostomia cutanea 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 4 401,00R$ 4

31103472 22Retirada endoscopica de duplo

J170,60R$ 3C 161,29R$ 9,31R$ 0 2 184,26R$ 2

31103480 22 Neobexiga cutanea continente 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 3 7 1.231,50R$ 8

31103499 22 Neobexiga retal continente 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 3 7 1.231,50R$ 8

31103502 22 Neobexiga uretral continente 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 3 7 1.231,50R$ 8

31103510 22Correcao laparoscopica de

incontinencia urinaria1.048,99R$ 9C 834,86R$ 214,13R$ 1 5 620,29R$ 5

31103529 22Cistectomia parcial


31103537 22

Cistectomia radical

laparoscopica (inclui prostata

ou utero)

2.787,08R$ 13B 2.261,53R$ 525,55R$ 2 7 1.231,50R$ 9

31103545 22 Neobexiga laparoscopica 2.087,18R$ 12C 1.873,05R$ 214,13R$ 2 8 1.624,70R$ 9

31103553 22Diverticulectomia vesical

laparoscopica1.168,70R$ 10A 896,20R$ 272,50R$ 2 5 620,29R$ 8

31103561 22 Cistolitotripsia a laser 974,60R$ 7C 542,94R$ 431,66R$ 1 5 620,29R$ 4

Uretra (3.11.04.00-2)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

31104010 22Abscesso periuretral -


31104029 22 Biopsia endoscopica de uretra 156,36R$ 3B 140,81R$ 15,55R$ 1 1 125,90R$ ambulatorial

31104037 22Corpo estranho ou calculo -

extracao cirurgica276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3

31104045 22Corpo estranho ou calculo -

extracao endoscopica265,14R$ 4C 237,40R$ 27,74R$ 1 1 125,90R$ 2

31104053 22Diverticulo uretral -


31104061 22 Eletrocoagulacao endoscopica 282,18R$ 4C 237,40R$ 44,78R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial

31104070 22 Esfincterotomia 201,28R$ 4A 191,97R$ 9,31R$ 1 2 184,26R$ 2

31104088 22Fistula uretro-cutanea -

correcao cirurgica586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 3

31104096 22Fistula uretro-retal - correcao

cirurgica834,86R$ 9C 834,86R$ 1 4 401,00R$ 6

31104100 22Fistula uretro-vaginal -

correcao cirurgica834,86R$ 9C 834,86R$ 1 4 401,00R$ 5

31104118 22

Incontinencia urinaria

masculina - tratamento

cirurgico (exclui implante de

esfincter artificial)

834,86R$ 9C 834,86R$ 1 4 401,00R$ 4

31104126 22

Injecoes periuretrais (

incluindo uretrocistoscopia)

por tratamento

183,51R$ 3C 161,29R$ 22,22R$ 1 3 271,22R$ 3

31104134 22 Meatoplastia (retalho cutaneo) 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 2

31104142 22 Meatotomia uretral 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

31104150 22Neouretra proximal

(cistouretroplastia)834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 7

31104169 22 Resseccao de caruncula 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

31104177 22Resseccao de valvula uretral

posterior815,19R$ 9B 757,64R$ 57,55R$ 1 3 271,22R$ 5

31104185 22 Tumor uretral - excisao 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3

31104193 22 Uretroplastia anterior 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 6

31104207 22 Uretroplastia posterior 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 3 271,22R$ 5

31104215 22 Uretrostomia 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 1 125,90R$ 2

31104223 22 Uretrotomia interna 220,33R$ 4B 210,15R$ 10,18R$ 1 1 125,90R$ 3

31104231 22Uretrotomia interna com

protese endouretral599,70R$ 8A 586,12R$ 13,58R$ 1 3 271,22R$ 5

31104240 22 Uretrectomia total 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 7

SISTEMAGENITAL E REPRODUTOR MASCULINO - 3.12.00.00-1

Prostata e Vesiculas Seminais (3.12.01.00-8)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

31201024 22Abscesso de prostata -

drenagem319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 1

31201032 22Biopsia prostatica - ate 8

fragmentos140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ 1

31201040 22Biopsia prostatica - mais de 8

fragmentos161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$ 2

31201067 22Hemorragia da loja prostatica -

evacuacao e irrigacao161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 2

31201075 22Hemorragia da loja prostatica -

revisao endoscopica408,54R$ 6B 350,99R$ 57,55R$ 1 4 401,00R$ 2

31201091 22Hipertrofia prostatica -

implante de protese276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3

31201105 22Hipertrofia prostatica -

tratamento por Dilatacao161,29R$ 3C 161,29R$ 1 3 271,22R$ 6

31201113 22 Prostatavesiculectomia radical 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$ 8

31201121 22 Prostatectomia a ceu aberto 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 5

31201130 22Resseccao endoscopica da

prostata1.158,59R$ 9B 757,64R$ 400,95R$ 1 5 620,29R$ 4

31201148 22Prostatavesiculectomia radical

laparoscopica2.262,33R$ 12C 1.873,05R$ 389,28R$ 2 7 1.231,50R$ 10

31201156 22Exerese laparoscopica de cisto

de vesicula seminal unilateral1.350,44R$ 10C 1.077,94R$ 272,50R$ 2 6 865,56R$ 5

Escroto (3.12.02.00-4)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

31202012 22 Biopsia escrotal 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

31202020 22 Drenagem de abscesso 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

31202039 22Elefantiase peno-escrotal -


31202047 22 Exerese de cisto escrotal 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ ambulatorial

31202063 22

Reconstrucao da bolsa escrotal

com retalho inguinal

pediculado - por estagio

757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 6

31202071 22Resseccao parcial da bolsa

escrotal319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 2

Testiculo (3.12.03.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

31203019 22Autotransplante de um

testiculo2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 6 865,56R$ 7

31203027 22 Biopsia unilateral de testiculo 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 2 184,26R$ 1

31203035 22Escroto agudo - exploracao

cirurgica586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 5

31203043 22Hidrocele unilateral - correcao

cirurgica161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 3

31203051 22Implante de protese testicular

unilateral276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 5

31203060 22 Orquidopexia unilateral 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 3

31203078 22 Orquiectomia unilateral 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 3

31203086 22 Puncao da vaginal 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

31203094 22 Reparacao plastica (trauma) 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3

31203108 22Torcao de testiculo - cura

cirurgica586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 3

31203116 22 Tumor de testiculo - resseccao 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 5 620,29R$ 4

31203124 22Varicocele unilateral - correcao

cirurgica319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 3

31203132 22Orquidopexia laparoscopica


31203140 22Orquiectomia intra-abdominal

laparoscopica unilateral550,87R$ 7A 414,60R$ 136,27R$ 1 5 620,29R$ 4

Epididimo (3.12.04.00-7)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

31204015 22 Biopsia de epididimo 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 3

31204023 22 Drenagem de abscesso 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

31204031 22 Epididimectomia unilateral 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 3

31204040 22 Epididimovasoplastia unilateral 458,89R$ 7B 458,89R$ 1 3 271,22R$ 5

31204058 22Epididimovasoplastia unilateral

microcirurgica586,12R$ 8A 586,12R$ 1 5 620,29R$ 6

31204066 22 Exerese de cisto unilateral 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 3

Cordao Espermatico (3.12.05.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

31205011 22Espermatocelectomia

unilateral161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 2

31205020 22Exploracao cirurgica do

deferente unilateral161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 2

31205046 22 Vasectomia Unilateral 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 3

31205070 22

Cirurgia esterilizadora

masculina (com diretriz de


Saude)

586,12R$ 8A 586,12R$ 1 0 Anestesia local 3

Penis (3.12.06.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

31206018 22 Amputacao parcial 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 2 184,26R$ 5

31206026 22 Amputacao total 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 4

31206034 22 Biopsia peniana 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

31206042 22Doenca de Peyronie -


31206050 22Eletrocoagulacao de lesoes

cutaneas68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

31206077 22Epispadia - reconstrucao por

etapa971,17R$ 10B 971,17R$ 1 4 401,00R$ 4

31206085 22Epispadia com incontinencia -


31206093 22Fratura de penis - tratamento

cirurgico319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 4

31206107 22 Hipospadia - por estagio 692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 3

31206115 22Hipospadia distal - tratamento

em 1 tempo757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 7

31206123 22Hipospadia proximal -

tratamento em 1 tempo971,17R$ 10B 971,17R$ 1 4 401,00R$ 6

31206140 22Implante de protese semi-

rigida (exclui proteses inflaveis)319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$ 4

31206158 22 Neofaloplastia - por estagio 757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 4

31206166 22

Neofaloplastia com retalho

inguinal pediculado com

reconstrucao uretral - por

estagio

757,64R$ 9B 757,64R$ 2 6 865,56R$ 7

31206174 22Parafimose - reducao manual

ou cirurgica140,81R$ 3B 140,81R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

31206182 22 Penis curvo congenito 757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 5

31206190 22Plastica - retalho cutaneo a

distancia614,51R$ 8B 614,51R$ 2 5 620,29R$ 5

31206204 22 Plastica de corpo cavernoso 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 4

31206212 22Plastica do freio balano-

prepucial140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ ambulatorial

31206220 22 Postectomia 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 2

31206239 22Priapismo - tratamento

cirurgico586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 4

31206247 22Reconstrucao de penis com

enxerto - plastica total614,51R$ 8B 614,51R$ 1 5 620,29R$ 1

31206255 22 Reimplante do penis 2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 2 6 865,56R$ 9

31206263 22 Revascularizacao peniana 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 7

SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO - 3.13.00.00-6

Vulva (3.13.01.00-2)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

31301010 22 Bartolinectomia unilateral 210,15R$ 4B 210,15R$ 1 1 125,90R$ ambulatorial

31301029 22 Biopsia de vulva 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

31301037 22

Cauterizacao quimica ou

eletrocauterizacao ou

criocauterizacao de lesoes da

vulva (por grupo de ate 5

lesoes)


31301045 22Clitoridectomia (parcial ou

total)319,18R$ 6A 319,18R$ 1 1 125,90R$ 2

31301053 22 Clitoridoplastia 350,99R$ 6B 350,99R$ 1 4 401,00R$ 3

31301061 22Excisao radical local da vulva

(nao inclui a linfadenectomia)692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 4

31301070 22 Exerese de glandula de Skene 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 2

31301088 22

Exerese de Lesao da vulva e/ou

do perineo (por grupo de ate 5

lesoes)


31301096 22Hipertrofia dos pequenos

labios - correcao cirurgica237,40R$ 4C 237,40R$ 1 1 125,90R$ 3

31301100 22Incisao e drenagem da

glandula de Bartholin ou Skene68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

31301118 22Marsupializacao da glandula

de Bartholin161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 3

31301126 22 Vulvectomia ampliada 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 5 620,29R$ 5

31301134 22 Vulvectomia simples 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 4 401,00R$ 3

Vagina(3.13.02.00-9)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

31302017 22 Biopsia de vagina 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

31302025 22 Colpectomia 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 4

31302033 22 Colpocleise (Lefort) 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 2 184,26R$ 5

31302041 22 Colpoplastia anterior 542,94R$ 7C 542,94R$ 2 2 184,26R$ 3

31302050 22Colpoplastia posterior com

perineorrafia458,89R$ 7B 458,89R$ 2 3 271,22R$ 4

31302068 22

Colporrafia ou

colpoperineoplastia incluindo

resseccao de septo ou

ressutura de parede vaginal

586,12R$ 8A 586,12R$ 2 3 271,22R$ 3

31302076 22 Colpotomia ou culdocentese 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 1

31302084 22 Exerese de cisto vaginal 350,99R$ 6B 350,99R$ 1 1 125,90R$ 2

31302092 22

Extracao de corpo estranho

com anestesia geral ou

bloqueio

161,29R$ 3C 161,29R$ 0 1 125,90R$ 1

31302106 22Fistula ginecologica -


31302114 22 Himenotomia 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ 1

31302122 22Neovagina (colon, delgado,

tubo de pele)971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 5

31302130 22

Cauterizacao quimica, ou

eletrocauterizacao, ou

criocauterizacao de lesoes da

vagina (por grupo de ate 5

lesoes)


Utero (3.13.03.00-5)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

31303013 22Aspiracao manual intra-uterina

(AMIU)191,97R$ 4A 191,97R$ 0 2 184,26R$ 2

31303021 22 Biopsia do colo uterino 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

31303030 22 Biopsia do endometrio 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

31303056 22

Curetagem ginecologica

semiotica e/ou terapeutica

com ou sem Dilatacao de colo

uterino

191,97R$ 4A 191,97R$ 0 1 125,90R$ 2

31303064 22 Dilatacao do colo uterino 51,70R$ 2A 51,70R$ 0 1 125,90R$ 1

31303072 22 Excisao de polipo cervical 110,20R$ 3A 110,20R$ 0 1 125,90R$ 2

31303080 22

Histerectomia subtotal com ou

sem anexectomia, uni ou

bilateral (qualquer via)

834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 5

31303102 22Histerectomia total (qualquer

via)896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 6

31303110 22

Histerectomia total ampliada -

qualquer via - (nao inclui a

linfadenectomia pelvica)

1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 7

31303129 22

Histerectomia total com

anexectomia uni ou bilateral

(qualquer via)

971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 6

31303137 22Metroplastia (Strassmann ou

outra tecnica)692,89R$ 9A 692,89R$ 2 3 271,22R$ 3

31303145 22 Miomectomia uterina 692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 4

31303153 22

Traquelectomia - amputacao,

conizacao - (com ouu sem

cirurgia de alta frequencia /

CAF)

350,99R$ 6B 350,99R$ 1 3 271,22R$ 3

31303161 22Traquelectomia radical (nao

inclui a linfadenectomia)1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 4 401,00R$ 3

31303170 22

Histeroscopia cirurgica com

biopsia e/ou curetagem

uterina, lise de sinequias,

retirada de corpo estranho

702,90R$ 8A 586,12R$ 116,78R$ 1 4 401,00R$ 5

31303188 22

Histeroscopia com

ressectoscopio para

miomectomia, polipectomia,

metroplastia,

endometrectomia e resseccao

de sinequias

731,29R$ 8B 614,51R$ 116,78R$ 1 4 401,00R$ 4

31303196 22

Cauterizacao quimica, ou

eletrocauterizacao, ou

criocauterizacao de lesoes de

colo uterino (por sessao)


31303200 22

Histerectomia subtotal

laparoscopica com ou sem

anexectomia, uni ou bilateral

(via alta)

1.350,44R$ 10C 1.077,94R$ 272,50R$ 2 5 620,29R$ 5

31303218 22Histerectomia total


31303226 22Histerectomia total

laparoscopica ampliada2.262,33R$ 12C 1.873,05R$ 389,28R$ 2 7 1.231,50R$ 7

31303234 22

Histerectomia total

laparoscopica com

anexectomia uni ou bilateral

1.714,09R$ 12A 1.422,11R$ 291,98R$ 2 6 865,56R$ 7

31303242 22 Metroplastia laparoscopica 1.350,44R$ 10C 1.077,94R$ 272,50R$ 2 5 620,29R$ 3

31303250 22Miomectomia uterina

laparoscopica1.350,44R$ 10C 1.077,94R$ 272,50R$ 1 5 620,29R$ 7

31303269 22Implante de dispositivo intra-

uterino (DIU) nao hormonal191,97R$ 4A 191,97R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

31303293 22Implante de dispositivo intra-

uterino (DIU) hormonal 191,97R$ 4A 191,97R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

Tubas (3.13.04.00-1)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

31304010 22

Laqueadura tubaria (com


pelo SC Saude)

586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 3

31304028 22 Neossalpingostomia distal 692,89R$ 9A 692,89R$ 1 5 620,29R$ 4

31304036 22

Recanalizacao tubaria

(qualquer tecnica), uni ou

bilateral (com microscopio ou

lupa)

692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 5

31304044 22 Salpingectomia uni ou bilateral 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 4

31304052 22

Laqueadura tubaria

laparoscopica (com diretriz de


Saude)

702,90R$ 8A 586,12R$ 116,78R$ 1 5 620,29R$ 3

31304087 22Salpingectomia uni ou bilateral

laparoscopica907,02R$ 9A 692,89R$ 214,13R$ 1 5 620,29R$ 5

Ovarios (3.13.05.00-8)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

31305016 22

Ooforectomia uni ou bilateral

ou ooforoplastia uni ou

bilateral

542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 4

31305024 22 Translocacao de ovarios 651,99R$ 8C 651,99R$ 1 5 620,29R$ 5

31305032 22

Ooforectomia laparoscopica

uni ou bilateral ou

ooforoplastia uni ou bilateral

907,02R$ 9A 692,89R$ 214,13R$ 1 5 620,29R$ 5

Perineo (3.13.06.00-4)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

31306012 22 Correcao de defeito lateral 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 4

31306020 22 Correcao de enterocele 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 4

31306039 22

Correcao de rotura perineal de

III grau (com Lesao do

esfincter) e reconstituicao

por plastica - qualquer tecnica

971,17R$ 10B 971,17R$ 2 3 271,22R$ 3

31306047 22

Perineorrafia (nao obstetrica)

e/ou episiotomia e/ou

episiorrafia

276,02R$ 5B 276,02R$ 1 1 125,90R$ 2

31306055 22Reconstrucao perineal com

retalhos miocutaneos757,64R$ 9B 757,64R$ 1 6 865,56R$ 7

31306063 22Resseccao de tumor do septo

reto-vaginal834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 4

31306071 22 Seio urogenital - plastica 651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 4

Cavidade e Paredes Pelvicas (3.13.07.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

31307019 22 Cancer de ovario (Debulking) 1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 2 4 401,00R$ 9

31307027 22

Cirurgia (via alta ou baixa) do

prolapso de cupula vaginal

(fixacao sacral ou no

ligamento sacro-espinhoso)

qualquer tecnica

834,86R$ 9C 834,86R$ 2 3 271,22R$ 3

31307035 22Culdoplastia (Mac Call,

Moschowicz, etc.)834,86R$ 9C 834,86R$ 2 3 271,22R$ 3

31307043 22Endometriose peritonial -


31307060 22

Laparoscopia ginecologica com

ou sem biopsia (inclui a

cromotubagem)

586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 5

31307078 22

Liberacao de aderencias

pelvicas com ou sem resseccao

de cistos peritoneais ou

salpingolise

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$ 3

31307086 22 Ligadura de veia ovariana 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3

31307094 22 Ligamentopexia pelvica 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 5 620,29R$ 4

31307108 22Neurectomia pre-sacral ou do

nervo genito-femoral276,02R$ 5B 276,02R$ 1 4 401,00R$ 5

31307116 22 Omentectomia 542,94R$ 7C 542,94R$ 2 3 271,22R$ 7

31307124 22Resseccao de tumor de parede

abdominal pelvica614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$ 5

31307132 22Resseccao ou ligadura de

varizes pelvicas586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 7

31307140 22Seccao de ligamentos utero-

sacros276,02R$ 5B 276,02R$ 1 4 401,00R$ 3

31307167 22

Cirurgia laparoscopica do

prolapso de cupula vaginal

(fixacao sacral ou no ligamento

sacro-espinhoso)

1.350,44R$ 10C 1.077,94R$ 272,50R$ 2 5 620,29R$ 5

31307175 22Culdoplastia laparoscopica

(Mac Call, Moschowicz, etc.)1.350,44R$ 10C 1.077,94R$ 272,50R$ 2 5 620,29R$ 5

31307183 22

Endometriose peritoneal -


laparoscopica

971,77R$ 9B 757,64R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$ 5

31307205 22

Liberacao laparoscopica de

aderencias pelvicas com ou

sem resseccao de cistos

peritoneais ou salpingolise

589,80R$ 7A 414,60R$ 175,20R$ 1 5 620,29R$ 5

31307213 22Ligadura de veia ovariana

laparoscopica496,96R$ 6B 350,99R$ 145,97R$ 1 5 620,29R$ 5

31307221 22Ligamentopexia pelvica


31307248 22 Omentectomia laparoscopica 1.048,99R$ 9C 834,86R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$ 5

31307256 22Resseccao laparoscopica de

tumor de parede abdominal1.110,33R$ 10A 896,20R$ 214,13R$ 1 5 620,29R$ 5

Partose Outros Procedimentos Obstetricos (3.13.09.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

31309011 22Amniorreducao ou

amnioinfusao140,81R$ 3B 140,81R$ 0 0 Anestesia local 1

31309020 22Aspiracao manual intra-uterina

(AMIU) pos-abortamento191,97R$ 4A 191,97R$ 0 2 184,26R$ 2

31309038 22

Assistencia ao trabalho de

parto, por hora (ate o limite de

6 horas). Nao sera paga se o

parto ocorrer na primeira hora

apos o inicio da assistencia.

Apos a primeira hora, alem da

assistencia, remunera-se o

parto (via baixa ou cesariana)

161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$

31309046 22Cerclagem do colo uterino

(qualquer tecnica)237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 3

31309054 22Cesariana (feto unico ou

multiplo)614,51R$ 8B 614,51R$ 1 5 620,29R$ 5

31309062 22 Curetagem pos-abortamento 191,97R$ 4A 191,97R$ 0 2 184,26R$ 2

31309089 22 Gravidez ectopica - cirurgia 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 5

31309097 22

Maturacao cervical para

inducao de abortamento ou de

trabalho de parto

237,40R$ 4C 237,40R$ 1 5 620,29R$ 3

31309100 22Inversao uterina aguda -

reducao manual140,81R$ 3B 140,81R$ 0 3 271,22R$ 3

31309119 22Inversao uterina - tratamento

cirurgico757,64R$ 9B 757,64R$ 1 3 271,22R$ 4

31309127 22 Parto (via vaginal) 651,99R$ 8C 651,99R$ 0 5 620,29R$ 5

31309135 22Parto multiplo (cada um

subsequente ao inicial)237,40R$ 4C 237,40R$ 1 3 271,22R$ 5

31309151 22

Revisao obstretica de parto

ocorrido fora do hospital

(inclui exame, dequitacao e

sutura de laceracoes ate de 2

grau)

276,02R$ 5B 276,02R$ 0 2 184,26R$ 1

31309186 22Gravidez ectopica - cirurgia


31309194 22Inversao uterina - tratamento

cirurgico laparoscopico1.185,30R$ 10B 971,17R$ 214,13R$ 1 5 620,29R$ 3

SISTEMANERVOSO - CENTRAL E PERIFERICO - 3.14.00.00-0

Encefalo (3.14.01.00-7)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

31401015 22Biopsia estereotaxica de

encefalo896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 3

31401023 22Cingulotomia ou capsulotomia

unilateral971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 4

31401031 22Cirurgia intracraniana por via

endoscopica1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 1 7 1.231,50R$ 7

31401040 22Craniotomia para remocao de

corpo estranho1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 5 620,29R$ 5

31401058 22 Derivacao ventricular externa 293,04R$ 5C 293,04R$ 1 5 620,29R$ 4

31401066 22

Drenagem estereotaxica -

cistos, hematomas ou

abscessos

896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 5

31401074 22Hipofisectomia por qualquer

metodo 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 9

31401082 22Implante de cateter

intracraniano586,12R$ 8A 586,12R$ 1 5 620,29R$ 3

31401090 22Implante de eletrodo cerebral

profundo586,12R$ 8A 586,12R$ 1 6 865,56R$ 7

31401104 22

Implante de eletrodos cerebral

ou medular (com diretriz de


Saude)

896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 5

31401120 22

Implante intratecal de bombas

para infusao de farmacos (com


pelo SC Saude)

651,99R$ 8C 651,99R$ 2 5 620,29R$ 3

31401139 22

Localizacao estereotaxica de

corpo estranho intracraniano

com remocao

896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 3

31401147 22

Localizacao estereotaxica de

lesoes intracranianas com

remocao

896,20R$ 10A 896,20R$ 1 5 620,29R$ 4


intracranianos2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 2 7 1.231,50R$ 11

31401163 22Microcirurgia por via

transesfenoidal1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 7 1.231,50R$ 6

31401171 22Microcirurgia vascular

intracraniana2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 2 7 1.231,50R$ 11

31401198 22Puncao subdural ou ventricular

transfontanela68,15R$ 2B 68,15R$ 0 3 271,22R$ ambulatorial

31401201 22 Resseccao de mucocele frontal 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 5 620,29R$ 3

31401228 22Revisão de sistema de

neuroestimulação161,29R$ 3C 161,29R$ 0 3 271,22R$ 3

31401236 22

Sistema de derivacao

ventricular interna com

valvulas ou revisoes

971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 5

31401244 22 Terceiro ventriculostomia 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 4

31401252 22


epilepsia (com diretriz de


Saude)

1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 6 865,56R$ 11

31401260 22Tratamento cirurgico da fistula

liquorica1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 6 865,56R$ 7


meningoencefalocele971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 8

31401287 22


tumores cerebrais sem

microscopia

971,17R$ 10B 971,17R$ 2 7 1.231,50R$ 6


abscesso encefalico1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 5 620,29R$ 6


hematoma intracraniano1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 5 620,29R$ 6

31401333 22Tratamento pre natal das

hidrocefalias e cistos cerebrais692,89R$ 9A 692,89R$ 2 6 865,56R$ 9

31401341 22

Acesso endoscopico ao

tratamento cirurgico dos

tumores da regiao selar

586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 7

31401350 22Implantacao do halo para

radiocirurgia896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 2

31400019 22 Microscopia neurocirurgica 708,30R$ 708,30R$

31400027 22 Estereotaxia neurocirurgica 4.131,78R$ 4.131,78R$

31400035 22 Neuroestimulacao cirurgica 1.062,46R$ 1.062,46R$

31400043 22Aspiracao ultrassonica

neurocirurgica2.951,27R$ 2.951,27R$

31400051 22 Trepanacao neurocirurgica 708,30R$ 708,30R$

Medula (3.14.02.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

31402011 22

Cordotomia-mielotomias por

radiofrequencia (com diretriz

de utilizacao definida pelo SC

Saude)

896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 5

31402020 22

Lesao de substancia gelatinosa

medular (DREZ) por

radiofrequencia (com diretriz


Saude)

971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 5

31402038 22

Tampao sanguineo peridural

para tratamento de cefaleia

apos puncao (nao indicada na

profilaxia da cefaleia)

161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$ 2

Nervos Perifericos (3.14.03.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

31403018 22 Biopsia de nervo 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 1

31403026 22 Bloqueio de nervo periferico 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial

31403034 22

Denervacao percutanea de

facetas articulares - por

segmento

834,86R$ 9C 834,86R$ 1 4 401,00R$ 3

31403042 22 Enxerto de nervo 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 5

31403050 22

Enxerto de nervo

interfascicular, pediculado (1º

estagio)

1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 1 6 865,56R$ 5

31403069 22

Enxerto de nervo

interfascicular, pediculado (2º

estagio)

1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 1 6 865,56R$ 6

31403077 22Enxerto interfascicular de

nervo vascularizado1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 3 6 865,56R$ 7

31403085 22 Enxerto interfascicular 692,89R$ 9A 692,89R$ 1 5 620,29R$ 5

31403093 22Enxerto para reparo de 2 ou

mais nervos757,64R$ 9B 757,64R$ 3 5 620,29R$ 6

31403107 22

Excisao de tumores de nervos

perifericos com enxerto

interfascicular

757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 4

31403115 22Excisao de tumores dos nervos

perifericos542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$ 2

31403123 22Exploracao cirurgica de nervo

(neurolise externa)276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3

31403131 22 Extirpacao de neuroma 191,97R$ 4A 191,97R$ 1 2 184,26R$ 3

31403140 22Implante de gerador para

neuroestimulacao586,12R$ 8A 586,12R$ 1 2 184,26R$ 5

31403158 22Lesao de nervos associada a

Lesao ossea651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 3

31403166 22

Lesao estereotaxica de

estruturas profundas para

tratamento da dor ou

movimento anormal

971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 3

31403174 22

Microcirurgia do plexo braquial

com exploracao, neurolise e

enxertos interfasciculares para

reparo das lesoes

2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 7 1.231,50R$ 10

31403182 22Microcirurgia do plexo braquial

com exploracao e neurolise1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 5 620,29R$ 7

31403204 22Microneurolise intraneural ou

intrafascicular de um nervo542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$ 4

31403212 22Microneurolise intraneural ou

intrafascicular de dois ou mais614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$ 7

31403220 22 Microneurolise multiplas 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$ 5

31403239 22 Microneurolise unica 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 4

31403255 22Microneurorrafia de dedos da

mao614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 6

31403263 22Microneurorrafia multipla

(plexo nervoso)1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 5 620,29R$ 6

31403271 22 Microneurorrafia unica 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 5

31403280 22Neurolise das sindromes

compressivas383,93R$ 6C 383,93R$ 1 3 271,22R$ 3

31403298 22Neurotripsia (cada

extremidade)140,81R$ 3B 140,81R$ 2 2 184,26R$ 4

31403301 22Reposicao de farmacos em

bombas implantadas25,84R$ 1B 25,84R$ 0 3 271,22R$ ambulatorial

31403310 22 Resseccao de neuroma 191,97R$ 4A 191,97R$ 2 3 271,22R$ 2

31403328 22

Revisao de sistema

implantados para infusao de

farmacos

319,18R$ 6A 319,18R$ 0 3 271,22R$ 2

31403336 22Rizotomia percutanea por

segmento - qualquer metodo1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 1 5 620,29R$ 4

31403344 22 Simpatectomia 757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 5

31403352 22 Transposicao de nervo 896,20R$ 10A 896,20R$ 1 2 184,26R$ 5

31403360 22

Tratamento microcirurgico das

neuropatias compressivas

(tumoral, inflamatorio, etc)

614,51R$ 8B 614,51R$ 2 5 620,29R$ 4

31403379 22Simpatectomia por

videotoracoscopia1.155,97R$ 10B 971,17R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 7

Nervos Cranianos (3.14.04.00-6)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

31404014 22Descompressao vascular de

nervos cranianos1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$ 8

31404022 22Neurotomia seletiva do

trigemio896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 6

Sistema Nervoso Autonomo (3.14.05.00-2)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

31405010 22Bloqueio do sistema nervoso

autonomo319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial

31405029 22Lesao do sistema nervoso

autonomo - qualquer metodo161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 6

31405037 22Tratamento da sindrome do

desfiladeiro cervico toracico757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 6

TRANSPLANTES DE ORGAOS - 3.15.00.00-7

Cornea (3.15.01.00-1)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

31501010 22 Transplante de cornea 971,17R$ 10B 971,17R$ 1 5 620,29R$ 5

31501028 22 Retirada para transplante 458,89R$ 7B 458,89R$ 0 0 Anestesia local 7

Renal (3.15.06.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

31506011 22 Transplante renal (receptor) 2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 2 7 1.231,50R$ 10

31506038 22 Nefrectomia em doador vivo 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 5 620,29R$ 9

31506046 22Nefrectomia laparoscopica em

doador vivo2.126,11R$ 12C 1.873,05R$ 253,06R$ 2 6 865,56R$ 9

OUTROS PROCEDIMENTOS INVASIVOS - 3.16.00.00-0

Acupuntura (3.16.01.00-6)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

31601014 22

Acupuntura por sessao

(cumprir diretriz de utilizacao



Bloqueios Anestesicos de Nervos e Estimulos Neurovasculares (3.16.02.00-2)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

31602029 22

Analgesia por dia subsequente.

Acompanhamento de

analgesia por cateter peridural

-R$ 0 -R$ 0 1 125,90R$

31602037 22

Anestesia geral ou condutiva

para realizacao de bloqueio

neurolitico

-R$ 0 -R$ 0 4 401,00R$

31602045 22Bloqueio anestesico de nervos

cranianos161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$ 3

31602053 22Bloqueio anestesico de plexo

celiaco161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$ 3

31602061 22Bloqueio anestesico de

simpatico lombar161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$ 3

31602070 22 Bloqueio anestesico simpatico 237,40R$ 4C 237,40R$ 0 3 271,22R$ 3

31602088 22Bloqueio de articulacao

temporo-mandibular161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

31602096 22Bloqueio de ganglio estrelado

com anestesico local161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

31602100 22Bloqueio de ganglio estrelado

com neurolitico350,99R$ 6B 350,99R$ 0 4 401,00R$ 1

31602118 22 Bloqueio de nervo periferico 110,20R$ 3A 110,20R$ 0 1 125,90R$ 2

31602126 22Bloqueio facetario para-

espinhoso237,40R$ 4C 237,40R$ 0 3 271,22R$ 3

31602134 22Bloqueio neurolitico de nervos

cranianos ou cervico-toracico350,99R$ 6B 350,99R$ 0 4 401,00R$ 4

31602142 22

Bloqueio neurolitico do plexo

celiaco, simpatico lombar ou

toracico

350,99R$ 6B 350,99R$ 0 4 401,00R$ 3

31602150 22Bloqueio neurolitico peridural

ou subaracnoideo350,99R$ 6B 350,99R$ 0 4 401,00R$ ambulatorial

31602169 22Bloqueio peridural ou

subaracnoideo com corticoide161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$ 1

31602177 22Bloqueio simpatico por via

venosa110,20R$ 3A 110,20R$ 0 1 125,90R$

31602185 22

Estimulacao eletrica

transcutanea (cumprir diretriz


Saude)

110,20R$ 3A 110,20R$ 0 1 125,90R$

31602207 22

Instalacao de bomba de

infusao para analgesia em dor

aguda ou cronica, por qualquer

via

-R$ 0 -R$ 0 3 271,22R$

31602223 22

Passagem de cateter peridural

ou subaracnoideo com

bloqueio de prova

161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$ 1

31602231 22Anestesia para endoscopia

diagnostica-R$ 0 -R$ 0 2 184,26R$

31602240 22Anestesia para endoscopia

intervencionista-R$ 0 -R$ 0 3 271,22R$

31602258 22

Anestesia para exames

radiologicos de

angiorradiologia

-R$ 0 -R$ 0 3 271,22R$

31602266 22Anestesia para exames de

ultrassonografia-R$ 0 -R$ 0 2 184,26R$


tomografia computadorizada-R$ 0 -R$ 0 2 184,26R$


ressonancia magnetica-R$ 0 -R$ 0 3 271,22R$

31602320 22Anestesia para procedimentos

de medicina nuclear-R$ 0 -R$ 0 2 184,26R$

31602290 22Anestesia para procedimentos

de radioterapia-R$ 0 -R$ 0 3 271,22R$

31602304 22

Anestesia para exames

especificos, teste para

diagnostico e outros

procedimentos diagnosticos

-R$ 0 -R$ 0 1 125,90R$

31602312 22

Anestesia para procedimentos

clinicos ambulatoriais e

hospitalares

-R$ 0 -R$ 0 1 125,90R$

CAPITULO 4 - PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS E TERAPEUTICOSELETROFISIOLOGICOS/MECANICOS E FUNCIONAIS - 4.01.00.00-6

ECG - TE (4.01.01.00-2)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

40101010 22ECG Convencional de 12

derivacoes 27,13R$ 1B 24,68R$ 2,45R$ 0

40101029 22Eletrocardiograma de alta

resolucao40,15R$ 1B 24,68R$ 15,47R$ 0

40101037 22

Teste ergometrico

computadorizado (inclui ECG

basal convencional)

122,82R$ 2A 49,38R$ 73,44R$ 0

40101045 22

Teste ergometrico

convencional - 3 ou mais

derivacoes simultaneas (inclui

ECG basal convencional)

98,25R$ 2A 49,38R$ 48,87R$ 0

40101053 22Variabilidade da frequencia

cardiaca23,72R$ 1A 12,35R$ 11,37R$ 0

40101061 22

Ergoespirometria ou teste

cardiopulmonar de exercicio

completo (espirometria

forcada, consumo de O2,

producao de CO2 e derivados,

ECG, oximetria)

193,29R$ 3B 134,51R$ 58,78R$ 0

Tubo Digestivo (4.01.02.00-9)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

40102025 22Manometria computadorizada

anorretal263,65R$ 5B 263,65R$ 0 ambulatorial

40102050 22

Manometria esofagica

computadorizada com teste

provocativo

293,12R$ 5B 263,65R$ 29,47R$ 0

40102068 22

Manometria esofagica

computadorizada sem teste

provocativo

287,32R$ 5B 263,65R$ 23,67R$ 0

40102076 22

Manometria esofagica para

localizacao dos esfincteres pre-

pH-metria

263,65R$ 5B 263,65R$ 0

40102084 22

pH-metria esofagica

computadorizada com um

canal

287,29R$ 5B 263,65R$ 23,64R$ 0 ambulatorial

40102092 22

pH-metria esofagica

computadorizada com dois

canais

288,20R$ 5B 263,65R$ 24,55R$ 0 ambulatorial

40102106 22

pH-metria esofagica

computadorizada com tres

canais

293,03R$ 5B 263,65R$ 29,38R$ 0

Sistema Nervoso (4.01.03.00-5)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

40103056 22Potencial evocado estacionario

(Steady State) 154,07R$ 3C 154,07R$ 0

40103064 22Audiometria de tronco

cerebral (PEA) BERA200,73R$ 4B 200,73R$ 0

40103072 22Audiometria tonal limiar com

testes de discriminacao49,38R$ 2A 49,38R$ 0

40103080 22

Audiometria tonal limiar

infantil condicionada (qualquer

tecnica) - Peep-show

77,04R$ 2C 77,04R$ 0

40103099 22Audiometria vocal - pesquisa

de limiar de discriminacao24,68R$ 1B 24,68R$ 0

40103102 22Audiometria vocal - pesquisa

de limiar de inteligibilidade24,68R$ 1B 24,68R$ 0

40103110 22

Audiometria vocal com

mensagem competititva (SSI,

SSW)

49,38R$ 2A 49,38R$ 0

40103137 22Campimetria computadorizada

- monocular66,88R$ 2A 49,38R$ 17,50R$ 0

40103161 22 Decay do reflexo estapedico 37,04R$ 1C 37,04R$ 0

40103170 22 EEG de rotina 51,29R$ 2A 49,38R$ 1,91R$ 0

40103188 22

EEG intra operatorio para

monitorizacao cirurgica nao

neurologica (EEG/10) - por

hora de monitorizacao

134,51R$ 3B 134,51R$ 0

40103196 22EEGQ quantitativo

(mapeamento cerebral)139,30R$ 2B 65,09R$ 74,21R$ 0

40103200 22

Eletroencefalograma especial:

terapia intensiva, morte

encefalica, EEG prolongado

(ate 2 horas)

134,51R$ 3B 134,51R$ 0

40103234 22

Eletroencefalograma em vigilia

e sono espontaneo ou

induzido

92,90R$ 2B 65,09R$ 27,81R$ 0

40103242 22 Eletro-oculografia - monocular 73,10R$ 2B 65,09R$ 8,01R$ 0

40103250 22 Eletro-retinografia - monocular 73,10R$ 2B 65,09R$ 8,01R$ 0

40103269 22 Eletrococleografia (Ecochg) 131,72R$ 2C 77,04R$ 54,68R$ 0

40103277 22

Eletrocorticografia intra-

operatoria (ECOG) - por hora

de Monitorizacao

159,78R$ 3A 105,26R$ 54,52R$ 0

40103285 22 Eletroglotografia 69,44R$ 2A 49,38R$ 20,06R$ 0

40103307 22

Eletroneuromiografia

(velocidade de conducao)

testes de estimulos para

paralisia facial

200,73R$ 4B 200,73R$ 0

40103315 22 Eletroneuromiografia de MMII 254,09R$ 4B 200,73R$ 53,36R$ 0

40103323 22Eletroneuromiografia de

MMSS254,09R$ 4B 200,73R$ 53,36R$ 0

40103331 22Eletroneuromiografia de

MMSS e MMII447,39R$ 5A 244,12R$ 203,27R$ 0

40103366 22Eletroneuromiografia

genitoperineal263,65R$ 5B 263,65R$ 0

40103374 22

EMG com registro de

movimento involuntario (teste

dinamico de escrita; estudo

funcional de tremores)

94,19R$ 2A 49,38R$ 44,81R$ 0

40103382 22EMG para monitoracao de

quimiodenervacao (por sessao)106,73R$ 3A 105,26R$ 1,47R$ 0

40103390 22EMG quantitativa ou EMG de

fibra unica263,65R$ 5B 263,65R$ 0

40103404 22 Espectrografia vocal 80,33R$ 2A 49,38R$ 30,95R$ 0

40103412 22 Gustometria 24,68R$ 1B 24,68R$ 0

40103420 22Imitanciometria de alta

frequencia51,64R$ 2A 49,38R$ 2,26R$ 0

40103439 22 Impedanciometria 65,09R$ 2B 65,09R$ 0

40103447 22 Metodo de Proetz (por sessao) 24,68R$ 1B 24,68R$ 0

40103455 22Otoemissoes acusticas produto

de distorcao65,09R$ 2B 65,09R$ 0

40103463 22Otoemissoes evocadas

transientes65,09R$ 2B 65,09R$ 0

40103480 22Pesquisa de pares cranianos

relacionados com o VIII PAR49,38R$ 2A 49,38R$ 0

40103498 22Potencial evocado auditivo de

tronco cerebral (PEA-TC)172,24R$ 3C 154,07R$ 18,17R$ 0

40103501 22Pesquisa do fenomeno de

Tullio24,68R$ 1B 24,68R$ 0

40103510 22

Poligrafia de recem-nascido

(maior ou igual 2 horas)

(PG/RN)

199,93R$ 3A 105,26R$ 94,67R$ 0

40103528 22Polissonografia de noite inteira

(PSG) (inclui polissonogramas)362,84R$ 3C 154,07R$ 208,77R$ 0

40103536 22Polissonograma com EEG de

noite inteira404,69R$ 4A 183,37R$ 221,32R$ 0

40103544 22Polissonograma com teste de

CPAP nasal447,41R$ 4A 183,37R$ 264,04R$ 0

40103560 22 Potencial evocado P300 197,44R$ 3C 154,07R$ 43,37R$ 0

40103579 22

Potencial evocado auditivo de

media latencia (PEA-ML)

bilateral

134,51R$ 3B 134,51R$ 0

40103587 22

Potencial somato-sensitivo

para localizacao funcional da

area central (monitorizacao

por hora) ate 3 horas

183,28R$ 3B 134,51R$ 48,77R$ 0

40103595 22Potencial evocado genito-

cortical (PEGC)134,51R$ 3B 134,51R$ 0

40103609 22Potencial evocado motor -

PEM (Bilateral)208,01R$ 3C 154,07R$ 53,94R$ 0

40103617 22

Potencial evocado someto-

sensitivo - membros inferiores

(PESS)

193,29R$ 3B 134,51R$ 58,78R$ 0

40103625 22

Potencial evocado somato-

sensitivo - membros superiores

(PESS)

193,29R$ 3B 134,51R$ 58,78R$ 0

40103633 22 Potencial visual evocado (PEV) 154,07R$ 3C 154,07R$ 0

40103641 22 Prova de funcao tubaria 24,68R$ 1B 24,68R$ 0

40103668 22Rinomanometria

computadorizada77,04R$ 2C 77,04R$ 0

40103730 22Teste de latencias multiplas de

sono (TLMS) - diurno apos PSG132,06R$ 3A 105,26R$ 26,80R$ 0

40103749 22Vectoeletronistagmografia -

computadorizada132,04R$ 3A 105,26R$ 26,78R$ 0

40103757 22

Video-eletrencefalografia

continua nao invasiva - 12

horas (video EEG/NT)

307,33R$ 3C 154,07R$ 153,26R$ 0

Examesosteo - Musculo - Articulares (4.01.04.00-1)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

40104028 22 Cronaximetria 18,19R$ 1A 12,35R$ 5,84R$ 0

40104036 22Curva I/T - medida de latencia

de nervo periferico19,31R$ 1A 12,35R$ 6,96R$ 0

40104125 22

Sistema tridimensional de

avaliacao do movimento que

inclui video acoplado a

plataforma da forca e

eletromiografia

233,78R$ 2B 65,09R$ 168,69R$ 0

Funcao Respiratoria (4.01.05.00-8)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

40105016 22Determinacao das pressoes

respiratorias maximas22,73R$ 1A 12,35R$ 10,38R$ 0

40105024 22

Determinacao dos volumes

pulmonares por diluicao de

gases

87,78R$ 2A 49,38R$ 38,40R$ 0

40105032 22Determinacao dos volumes

pulmonares por pletismografia87,78R$ 2A 49,38R$ 38,40R$ 0

40105040 22Medida da difusao do

monoxido de carbono83,69R$ 2A 49,38R$ 34,31R$ 0

40105059 22Medida de pico de fluxo

expiratorio12,35R$ 1A 12,35R$ 0

40105067 22Medida seriada por 3 semanas

do pico de fluxo expiratorio22,73R$ 1A 12,35R$ 10,38R$ 0

40105075 22Prova de funcao pulmonar

completa (ou espirometria)106,10R$ 2B 65,09R$ 41,01R$ 0

40105083 22Resistencia das vias aereas por

oscilometria97,30R$ 2B 65,09R$ 32,21R$ 0

40105091 22Resistencia das vias aereas por

pletismografia97,30R$ 2B 65,09R$ 32,21R$ 0

ENDOSCOPICOS - 4.02.00.00-0

Endoscopia Diagnostica (4.02.01.00-7)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

40201015 22 Amnioscopia 24,68R$ 1B 24,68R$ 0

40201023 22 Anuscopia (interna e externa) 37,04R$ 1C 37,04R$ 0

40201031 22Broncoscopia com biopsia

transbronquica279,92R$ 5C 279,92R$ 0 2

40201058 22 Broncoscopia com ou sem aspirado ou lavado bronquico bilateral226,77R$ 4C 226,77R$ 0 ambulatorial

40201066 22 Cistoscopia e/ou uretroscopia 134,51R$ 3B 134,51R$ 0 ambulatorial

40201074 22 Colangiopancreatografia retrograda endoscopica518,61R$ 7C 518,61R$ 0 4

40201082 22Colonoscopia (inclui a

retossigmoidoscopia)304,88R$ 6A 304,88R$ 0 ambulatorial

40201104 22 Ecoendoscopia alta 518,61R$ 7C 518,61R$ 0

40201112 22 Ecoendoscopia baixa 518,61R$ 7C 518,61R$ 0

40201120 22 Endoscopia digestiva alta 183,37R$ 4A 183,37R$ 0 ambulatorial

40201147 22 Enteroscopia 875,40R$ 7A 396,03R$ 479,37R$ 1 ambulatorial

40201155 22Histeroscopia diagnostica com

biopsia183,37R$ 4A 183,37R$ 0 2

40201163 22 Laparoscopia 263,65R$ 5B 263,65R$ 1 3

40201171 22 Retossigmoidoscopia flexivel 134,51R$ 3B 134,51R$ 0 ambulatorial

40201180 22 Retossigmoidoscopia rigida 65,09R$ 2B 65,09R$ 0 ambulatorial

40201198 22Video-endoscopia do esfincter

velo-palatino com otica flexivel134,51R$ 3B 134,51R$ 0 ambulatorial

40201201 22Video-endoscopia do esfincter

velo-palatino com otica rigida134,51R$ 3B 134,51R$ 0 ambulatorial

40201210 22Video-endoscopia naso-sinusal

com otica flexivel183,37R$ 4A 183,37R$ 0 ambulatorial

40201228 22Video-endoscopia naso-sinusal

com otica rigida134,51R$ 3B 134,51R$ 0 ambulatorial

40201236 22Video-laringo-estroboscopia

com endoscopio flexivel165,90R$ 3B 134,51R$ 31,39R$ 0 ambulatorial

40201244 22Video-laringo-estroboscopia

com endoscopio rigido165,90R$ 3B 134,51R$ 31,39R$ 0 ambulatorial

40201252 22Video-faringo-laringoscopia

com endoscopio flexivel183,37R$ 4A 183,37R$ 0 ambulatorial

40201260 22Video-faringo-laringoscopia

com endoscopio rigido183,37R$ 4A 183,37R$ 0 ambulatorial

40201279 22Ureteroscopia flexivel

unilateral326,28R$ 5A 244,12R$ 82,16R$ 0 ambulatorial

40201287 22 Ureteroscopia rigida unilateral 226,77R$ 4C 226,77R$ 0 ambulatorial

40201309 22Avaliacao endoscopica da

degluticao (FEES)226,77R$ 4C 226,77R$ 0

Endoscopia Intervencionista (4.02.02.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

40202011 22Aritenoidectomia

microcirurgica endoscopica586,98R$ 8B 586,98R$ 0 3

40202038 22Endoscopia digestiva alta com

biopsia e/ou citologia200,73R$ 4B 200,73R$ 0 ambulatorial

40202046 22 Biopsias por laparoscopia 304,88R$ 6A 304,88R$ 1 ambulatorial

40202054 22

Broncoscopia com biopsia

transbronquica com

acompanhamento

radioscopico

304,88R$ 6A 304,88R$ 0 3

40202062 22 Cecostomia 518,61R$ 7C 518,61R$ 1 5

40202097 22Colocacao de canula sob

orientacao endoscopica244,12R$ 5A 244,12R$ 0 ambulatorial

40202119 22

Colocacao de proteses

coledocianas por via

endoscopica

927,67R$ 10B 927,67R$ 1 5

40202127 22Colocacao de proteses

traqueal e bronquica559,86R$ 8A 559,86R$ 0 1

40202143 22Descompressao colonica por

colonoscopia723,70R$ 9B 723,70R$ 0 ambulatorial

40202151 22Desobstrucao bronquica com

laser ou eletrocauterio438,34R$ 7B 438,34R$ 0 1

40202160 22Desobstrucao bronquica por

broncoaspiracao226,77R$ 4C 226,77R$ 0 1

40202178 22Dilatacao de estenose laringo-

traqueo-bronquica304,88R$ 6A 304,88R$ 0 2

40202186 22Dilatacao instrumental do

esofago, estomago e duodeno263,65R$ 5B 263,65R$ 0 2

40202194 22

Dilatacao instrumental e

injecao de substancia

medicamentosa por

endoscopia

304,88R$ 6A 304,88R$ 0 ambulatorial

40202208 22 Diverticulectomia 723,70R$ 9B 723,70R$ 1 4

40202216 22Drenagem cavitaria por

laparoscopia304,88R$ 6A 304,88R$ 1 3

40202224 22Ecoendoscopia com

cistoenterostomia797,45R$ 9C 797,45R$ 1 3

40202232 22Ecoendoscopia com neurolise

de plexo celiaco797,45R$ 9C 797,45R$ 1 3

40202240 22Ecoendoscopia com puncao

por agulha797,45R$ 9C 797,45R$ 1 1

40202259 22

Esclerose de varizes de

esofago, estomago ou

duodeno

366,73R$ 6C 366,73R$ 0 3

40202267 22 Estenostomia endoscopica 723,70R$ 9B 723,70R$ 1 2

40202275 22Esvaziamento de liquido

ascitico por laparoscopia226,77R$ 4C 226,77R$ 0 2

40202283 22 Gastrostomia endoscopica 304,88R$ 6A 304,88R$ 1 3

40202291 22

Hemostasia mecanica do

esofago, estomago ou

duodeno

366,73R$ 6C 366,73R$ 0 3

40202305 22Hemostasia termica por

endoscopia366,73R$ 6C 366,73R$ 0 3

40202313 22 Hemostasias de colon 723,70R$ 9B 723,70R$ 0 1

40202321 22 Hemostasias por laparoscopia 226,77R$ 4C 226,77R$ 0 2

40202330 22

Injecao de substancia

medicamentosa por

endoscopia

279,92R$ 5C 279,92R$ 0 ambulatorial

40202348 22Introducao de protese no

esofago723,70R$ 9B 723,70R$ 1 3

40202356 22 Jejunostomia endoscopica 559,86R$ 8A 559,86R$ 1 ambulatorial

40202364 22

Laringoscopia com microscopia

para exerese de

polipo/nodulo/papiloma

263,65R$ 5B 263,65R$ 0 2

40202372 22

Laringoscopia com retirada de

corpo estranho de

laringe/faringe (tubo flexivel)

134,51R$ 3B 134,51R$ 0 ambulatorial

40202399 22

Laringoscopia/traqueoscopia

com exerese de

polipo/nodulo/papiloma

279,92R$ 5C 279,92R$ 0 2

40202429 22


para diagnostico e biopsia

(tubo rigido)


40202437 22


para diagnostico e biopsia com

aparelho flexivel

134,51R$ 3B 134,51R$ 0 1

40202445 22


para intubacao oro ou

nasotraqueal

226,77R$ 4C 226,77R$ 0

40202453 22Ligadura elastica do esofago,

estomago e duodeno 518,61R$ 7C 518,61R$ 0 3

40202461 22 Lise de bridas por laparoscopia 226,77R$ 4C 226,77R$ 0 4

40202470 22 Mucosectomia 723,70R$ 9B 723,70R$ 0 3

40202488 22Nasofibrolaringoscopia para

dignostico e/ou biopsia65,09R$ 2B 65,09R$ 0 ambulatorial

40202496 22Papilotomia biopsia e/ou

citologia biliar e pancreatica723,70R$ 9B 723,70R$ 1 3

40202500 22Papilotomia e dilatacao biliar

ou pancreatica723,70R$ 9B 723,70R$ 1 3

40202518 22

Papilotomia endoscopica (para

retirada de calculos

coledocianos ou drenagem

biliar)

797,45R$ 9C 797,45R$ 1 3

40202526 22

Papilotomia, dilatacao e

colocacao de protese ou dreno

biliar ou pancreatico

927,67R$ 10B 927,67R$ 1 3

40202534 22Passagem de sonda naso-

enteral279,92R$ 5C 279,92R$ 0 ambulatorial

40202542 22

Polipectomia de colon

(independente do numero de

polipos)

723,70R$ 9B 723,70R$ 0 ambulatorial

40202550 22

Polipectomia do esofago,

estomago e duodeno

(independente do numero de

polipos)



colon396,03R$ 7A 396,03R$ 0 2


esofago, estomago e duodeno304,88R$ 6A 304,88R$ 0 ambulatorial

40202585 22Retirada de corpo estranho no

bronquio ou bronquico304,88R$ 6A 304,88R$ 0 2

40202593 22Retirada de tumor ou

papiloma por broncoscopia438,34R$ 7B 438,34R$ 0 3

40202607 22Tamponamento de varizes do

esofago e estomago304,88R$ 6A 304,88R$ 0 1

40202615 22

Endoscopia digestiva alta com

biopsia e teste de urease

(pesquisa Helicobacter pylori)


40202631 22Tratamento endoscopico de

hemoptise559,86R$ 8A 559,86R$ 0 1

40202640 22 Uretrotomia endoscopica 200,73R$ 4B 200,73R$ 0 3

40202666 22Colonoscopia com biopsia e/ou

citologia335,27R$ 6B 335,27R$ 0 ambulatorial

40202674 22Colonoscopia com dilatacao

segmentar396,03R$ 7A 396,03R$ 0 ambulatorial

40202682 22Retossigmoidoscopia flexivel

com polipectomia183,37R$ 4A 183,37R$ 0 ambulatorial

40202690 22Retossigmoidoscopia flexivel

com biopsia e/ou citologia154,07R$ 3C 154,07R$ 0 ambulatorial

40202704 22Colonoscopia com

estenostomia927,67R$ 10B 927,67R$ 1 ambulatorial

40202712 22Colonoscopia com

mucosectomia723,70R$ 9B 723,70R$ 0 ambulatorial

40202720 22Retossigmoidoscopia rigida

com biopsia e/ou citologia82,22R$ 2C 77,04R$ 5,18R$ 0 ambulatorial

40202739 22Retossigmoidoscopia rigida

com polipectomia154,07R$ 3C 154,07R$ 0 ambulatorial

40202763 22


com laser para exerese de

papiloma/tumor

518,61R$ 7C 518,61R$ 1 4

MEDICINA LABORATORIAL - 4.03.00.00-5

Bioquimica (4.03.01.00-1)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

40301010 223-metil histidina, dosagem no

soro31,29R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 30,06R$

40301028 22 5-nucleotidase, dosagem 6,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 4,80R$

40301044 22Acetilcolinesterase, em

eritrocitos, dosagem6,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 4,80R$

40301060 22acido ascorbico (vitamina C),

dosagem4,59R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 3,36R$

40301087 22Acido folico, dosagem nos

eritrocitos21,63R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 20,40R$

40301109 22acido lactico (lactato),

dosagem7,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$

40301117 22 acido orotico, dosagem 29,18R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 19,92R$

40301125 22 acido oxalico, dosagem 8,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 7,20R$

40301133 22 acido piruvico, dosagem 10,29R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 7,20R$

40301141 22 acido sialico, dosagem 7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$

40301150 22 acido urico, dosagem 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40301168 22 acido valproico, dosagem 37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$

40301184 22 acidos graxos livres, dosagem 4,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 3,60R$

40301192 22Acidos organicos (perfil

quantitativo)331,26R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 322,00R$

40301206 22

Acilcarnitinas (perfil

qualitativo) (com diretriz de


Saude)

284,98R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 275,72R$

40301214 22

Acilcarnitinas (perfil

quantitativo) (com diretriz de


Saude)

422,84R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 413,58R$

40301222 22 Albumina, dosagem 3,68R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,56R$

40301230 22 Aldolase, dosagem 6,60R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 6,48R$

40301249 22Alfa-1-antitripsina, dosagem

no soro9,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 9,60R$

40301257 22Alfa-1-glicoproteina acida,

dosagem9,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 9,60R$

40301265 22Alfa-2-macroglobulina,

dosagem9,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 9,60R$

40301273 22 Aluminio, dosagem no soro 37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$

40301281 22 Amilase, dosagem 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40301290 22Aminoacidos, fracionamento e

quantificacao193,26R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 184,00R$

40301320 22 Amonia, dosagem 8,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 7,20R$

40301346 22Antibioticos, dosagem no soro,

cada25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40301354 22Apolipoproteina A (Apo A),

dosagem19,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 19,20R$

40301362 22Apolipoproteina B (Apo B),

dosagem19,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 19,20R$

40301370 22Barbituricos, antidepressivos

triciclicos (cada), dosagem31,29R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 30,06R$

40301389 22 Beta-glicuronidase, dosagem 7,17R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 4,08R$

40301397 22Bilirrubinas (direta, indireta e

total), dosagem3,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,60R$

40301400 22 Calcio, dosagem 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40301419 22 Calcio ionico, dosagem 10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$

40301427 22Capacidade de fixacao de

ferro, dosagem3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40301435 22 Carbamazepina, dosagem 37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$

40301460 22 Caroteno, dosagem 4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$

40301478 22 Ceruloplasmina, dosagem 9,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 9,60R$

40301486 22Ciclosporina, methotrexate -

cada, dosagem75,09R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 72,00R$

40301494 22 Clearance de acido urico 6,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 6,00R$

40301508 22 Clearance de creatinina 6,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 6,00R$

40301516 22 Clearance de fosfato 6,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 6,00R$

40301524 22 Clearance de ureia 6,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 6,00R$

40301559 22 Cloro, dosagem 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40301567 22 Cobre, dosagem 30,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 28,80R$

40301583 22 Colesterol (HDL), dosagem 7,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$

40301591 22 Colesterol (LDL), dosagem 9,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 9,60R$

40301605 22 Colesterol total, dosagem 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40301621 22 Creatina, dosagem 4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$

40301630 22 Creatinina, dosagem 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40301648 22Creatino fosfoquinase total

(CK), dosagem12,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$

40301656 22Creatino fosfoquinase - fracao

MB - massa, dosagem31,29R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 30,06R$

40301664 22Creatino fosfoquinase - fracao

MB - atividade, dosagem25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40301672 22Cromatografia de aminoacidos

(perfil qualitatitivo), dosagem25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40301680 22Curva glicemica (4 dosagens)

via oral ou endovenosa16,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 15,60R$

40301699 22Desidrogenase alfa-

hidroxibutirica, dosagem9,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 9,60R$

40301702 22Desidrogenase glutamica,

dosagem9,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 9,60R$

40301729 22Desidrogenase lactica,

dosagem7,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$

40301737 22 Desidrogenase lactica - isoenzimas fracionadas, dosagem25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40301745 22Benzodiazepinicos e similares

(cada), dosagem37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$

40301753 22Digitoxina ou digoxina,

dosagem18,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 16,80R$

40301761 22 Eletroferese de proteinas 10,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$

40301770 22 Eletroforese de glicoproteinas 10,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$

40301788 22 Eletroforese de lipoproteinas 10,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$

40301796 22 Enolase, dosagem 50,72R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 47,63R$

40301800 22 Etossuximida, dosagem 37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$

40301818 22Fenilalanina, pesquisa e/ou

dosagem12,12R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 12,00R$

40301826 22 Fenitoina, dosagem 37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$

40301834 22 Fenobarbital, dosagem 37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$

40301842 22 Ferro serico, dosagem 4,44R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,32R$

40301850 22 Formaldeido, dosagem 6,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 4,80R$

40301869 22 Fosfatase acida, dosagem 5,40R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 5,28R$

40301877 22 Fosfatase acida total, dosagem 4,44R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,32R$

40301885 22 Fosfatase alcalina, dosagem 4,44R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,32R$

40301893 22

Fosfatase alcalina com

fracionamento de isoenzimas,

dosagem

14,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 13,20R$

40301907 22Fosfatase alcalina fracao ossea -

Elisa, pesquisa e/ou dosagem34,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 33,60R$

40301915 22Fosfatase alcalina termo-

estavel, dosagem4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$

40301923 22 Fosfolipidios, dosagem 3,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,60R$

40301931 22 Fosforo, dosagem 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40301940 22Fosforo, prova de reabsorcao

tubular, dosagem4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$

40301958 22Frutosaminas (proteinas

glicosiladas), dosagem10,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 10,80R$

40301966 22 Frutose, dosagem 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40301974 22 Galactose, dosagem 12,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$

40301982 22

Galactose 1-fosfatouridil

transferase, dosagem (com


pelo SC Saude)

174,69R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 165,43R$

40301990 22Gama-glutamil transferase,

dosagem4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$

40302016 22Gasometria (pH, pCO2, SA, O2,

excesso base), dosagem17,31R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 16,08R$

40302032 22Glicemia apos sobrecarga com

dextrosol ou glicose, dosagem7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$

40302040 22 Glicose 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40302059 22 Glicose-6-fosfato deidrogenase (G6FD), dosagem7,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$

40302067 22 Haptoglobina, dosagem 9,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 9,60R$

40302083 22Hemoglobina plasmatica livre,

dosagem5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40302091 22 Hexosaminidase A, dosagem 263,95R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 254,69R$

40302105 22 Hidroxiprolina, dosagem 10,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$

40302113 22 Homocisteina, dosagem 49,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 48,00R$

40302130 22Amilase ou alfa-amilase,

isoenzimas, dosagem33,82R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 32,59R$

40302164 22 Lactose, teste de tolerancia 20,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,20R$

40302199 22 Lipase, dosagem 3,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,60R$

40302229 22 Litio, dosagem 4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$

40302237 22 Magnesio, dosagem 3,96R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,84R$

40302245 22 Mioglobina, dosagem 15,15R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 13,92R$

40302270 22 Osmolalidade, dosagem 7,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$

40302288 22 Oxcarbazepina, dosagem 39,63R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 38,40R$

40302296 22 Piruvato quinase, dosagem 82,84R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 82,72R$

40302300 22Porfirinas quantitativas (cada),

dosagem5,55R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 4,32R$

40302318 22 Potassio, dosagem 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40302326 22 Pre-albumina, dosagem 20,53R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,29R$

40302334 22 Primidona, dosagem 37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$

40302377 22 Proteinas totais 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40302385 22Proteinas totais albumina e

globulina, dosagem3,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,60R$

40302407 22Reserva alcalina (bicarbonato),

dosagem3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40302415 22 Sacarose, teste de tolerancia 20,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,20R$

40302423 22 Sodio, dosagem 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40302431 22 Succinil acetona, dosagem (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)271,24R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 261,98R$

40302458 22 Tacrolimus, dosagem 149,58R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 143,41R$

40302474 22 Teofilina, dosagem 37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$

40302482 22

Teste de tolerancia a insulina

ou hipoglicemiantes orais (ate

6 dosagens)

33,95R$ 1A 12,35R$ 21,60R$

40302490 22 Tirosina, dosagem 15,15R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 13,92R$

40302504 22

Transaminase oxalacetica

(amino transferase aspartato),

dosagem

3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40302512 22

Transaminase piruvica (amino

transferase de alanina),

dosagem

3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40302520 22 Transferrina, dosagem 14,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 14,40R$

40302547 22 Triglicerideos, dosagem 4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$

40302563 22Tripsina imuno reativa (IRT),

pesquisa e/ou dosagem14,29R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 14,17R$

40302571 22 Troponina, dosagem 33,82R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 32,59R$

40302580 22 Ureia, dosagem 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40302598 22 Urobilinogenio, dosagem 2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$

40302601 22 Vitamina A, dosagem 90,39R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 90,27R$

40302628 22 Xilose, teste de absorcao a 20,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,20R$

40302636 22 Lipidios totais, dosagem 2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$

40302644 22 Maltose, teste de tolerancia 20,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,20R$

40302652 22 Mucopolissacaridose, dosagem 6,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 4,80R$

40302679 22 Ocitocinase, dosagem 8,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 7,20R$

40302695 22 Colesterol (VLDL), dosagem 7,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$

40302709 22Teste oral de tolerancia a

glicose - 2 dosagens15,09R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 13,86R$

40302717 22

Eletroforese de proteinas de

alta resolucao (com diretriz de


Saude)

31,29R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 30,06R$

40302725 22

Imunofixacao - cada fracao



31,29R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 30,06R$

40302733 22Hemoglobina glicada (Fracao

A1c), dosagem12,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 10,80R$

40302750 22

Perfil lipidico / lipidograma

(lipidios totais, colesterol,

trigliceridios e eletroforese

lipoproteinas), dosagem

18,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 16,80R$

40302768 22PAPP-A, dosagem e/ou

pesquisa105,43R$ 1C 37,04R$ 68,39R$

40302776 22Peptideo natriuretico

BNP/PROBNP, dosagem82,26R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 81,03R$

40302830 22Vitamina "D" 25 HIDROXI

(Vitamina D3), dosagem18,14R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 18,02R$

Coprologia (4.03.03.00-4)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

40303012 22Alfa-1-antitripsina, (fezes),


40303020 22 Anal Swab, pesquisa de oxiurus 4,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,60R$

40303039 22

Coprologico funcional

(caracteres, pH,

digestibilidade, amonia, acidos

organicos e interpretacao)

12,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$

40303047 22 Eosinofilos, pesquisa nas fezes 2,30R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 1,80R$

40303055 22 Gordura fecal, dosagem 5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40303063 22Hematoxilina ferrica, pesquisa

de protozoarios nas fezes3,85R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,36R$

40303080 22 Larvas (fezes), pesquisa 2,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 2,40R$

40303098 22Leucocitos e hemacias,

pesquisa nas fezes2,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 2,40R$

40303101 22 Leveduras, pesquisa nas fezes 2,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 2,40R$

40303110 22 Parasitologico nas fezes 5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40303128 22

Parasitologico, colheita

multipla com fornecimento do

liquido conservante nas fezes

5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40303136 22Sangue oculto, pesquisa nas

fezes2,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 2,40R$

40303144 22

Shistossoma, pesquisa ovos em

fragmentos mucosa apos

biopsia retal

6,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 6,00R$

40303152 22Substancias redutoras nas

fezes, pesquisa2,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 2,40R$

40303160 22Tripsina, prova de (digestao da

gelatina)3,85R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,36R$

40303179 22Esteatocrito, triagem para

gordura fecal25,58R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 25,09R$

40303187 22Estercobilinogenio fecal,

dosagem3,85R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,36R$

Hematologia Laboratorial (4.03.04.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

40304019 22Anticoagulante lupico,

pesquisa19,02R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 18,53R$

40304027 22Anticorpo anti A e B, pesquisa

e/ou dosagem9,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 9,60R$

40304035 22Anticorpos antiplaquetarios,

citometria de fluxo31,58R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 22,32R$

40304043 22Anticorpos irregulares,


40304051 22

Anticorpos irregulares,

pesquisa (meio salino a

temperatura ambiente e 37º e

teste indireto de coombs)

10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$

40304060 22 Antitrombina III, dosagem 19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$

40304078 22Ativador tissular de

plasminogenio (TPA), dosagem30,17R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 24,00R$

40304086 22

CD... (antigeno de dif. Celular,

cada determinacao), pesquisa

e/ou dosagem

75,67R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 74,44R$

40304094 22

Citoquimica para classificar

leucemia: esterase, fosfatase

leucocitaria, PAS, peroxidase

ou SB, etc - cada

13,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$

40304108 22 Coombs direto 4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$

40304116 22

Enzimas eritrocitarias,

(adenilatoquinase,

desidrogenase lactica,

fosfofructoquinase,

fosfoglicerato quinase,

gliceraldeido, 3 - fosfato

desidrogenase, glicose fosfato

isomerase, glicose 6 - fosfato

desidrogenase, glutation

peroxidase, glutation),

pesquisa e/ou dosagem

7,71R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 6,48R$

40304132 22 Falcizacao, teste de 2,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 2,40R$

40304140 22 Fator 4 plaquetario, dosagens 13,95R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,72R$

40304159 22 Fator II, dosagem 8,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 7,20R$

40304167 22 Fator IX, dosagem 10,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$

40304175 22 Fator V, dosagem 8,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 7,20R$

40304183 22 Fator VIII, dosagem 39,48R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 38,25R$

40304191 22 Fator VIII, dosagem do antigeno (Von Willebrand)105,98R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 104,74R$

40304205 22 Fator VIII, dosagem do inibidor 13,95R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,72R$

40304213 22 Fator X, dosagem 13,95R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,72R$

40304221 22 Fator XI, dosagem 10,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$

40304230 22 Fator XII, dosagem 10,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$

40304248 22 Fator XIII, pesquisa 10,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$

40304256 22 Fenotipagem do sistema Rh-Hr (anti Rho(D)+anto Rh(C)+anti Rh(E))17,31R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 16,08R$

40304264 22 Fibrinogenio, dosagem 4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$

40304272 22 Filaria, pesquisa 3,85R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,36R$

40304280 22Grupo ABO, classificacao

reversa, determinacao7,58R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,45R$

40304299 22Grupo sanguineo ABO, e fator

Rho (inclui Du), determinacao7,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$

40304302 22 Ham, teste de (hemolise acida) 4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$

40304310 22 Heinz, corpusculos, pesquisa 2,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 2,40R$

40304329 22 Hemacias fetais, pesquisa 3,85R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,36R$

40304337 22 Hematocrito, determinacao do 2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$

40304345 22 Hemoglobina, dosagem 2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$

40304353 22Hemoglobina (eletroforese ou

HPLC)10,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$

40304361 22

Hemograma com contagem de

plaquetas ou fracoes

(eritrograma, leucograma,

plaquetas)

7,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$

40304370 22Hemossedimentacao, (VHS),

velocidade2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$

40304388 22Hemossiderina (siderocitos),

sangue ou urina, pesquisa2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$

40304418 22 Leucocitos, contagem 2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$

40304434 22Meta-hemoglobina,

determinacao da7,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$

40304450 22 Plaquetas, teste de agregacao (por agente agregante), cada17,07R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 15,84R$

40304469 22 Plasminogenio, dosagem 7,71R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 6,48R$

40304477 22 Plasmodio, pesquisa 3,85R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,36R$

40304485 22 Medula ossea, aspiracao para mielograma ou microbiologico93,24R$ 1A 12,35R$ 80,90R$

40304493 22Produtos de degradacao da

fibrina, qualitativo13,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$

40304507 22 Proteina C, dosagem 56,69R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 55,45R$

40304515 22 Proteina S, teste funcional 82,26R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 81,03R$

40304523 22 Protoporfirina eritrocitaria livre - zinco, dosagem14,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 14,40R$

40304531 22 Prova do laco 2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$

40304540 22 Resistencia globular, curva de 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40304558 22 Reticulocitos, contagem 2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$

40304566 22 Retracao do coagulo 2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$

40304574 22Ristocetina, co-fator, teste

funcional, dosagem95,10R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 92,01R$

40304582 22Tempo de coagulacao,

determinacao2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$

40304590 22Tempo de protrombina,


40304612 22Tempo de sangramento de IVY,


40304620 22Tempo de trombina,


40304639 22Tempo de tromboplastina

parcial ativada, determinacao3,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,60R$

40304647 22 Tripanossoma, pesquisa 3,85R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,36R$

40304655 22Tromboelastograma, pesquisa


40304671 22

Anticorpo

antimieloperoxidase, MPO,

dosagem

155,58R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 149,41R$

40304680 22 Fator VII, dosagem 13,95R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,72R$

40304698 22Fator XIII, dosagem, teste

funcional10,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$

40304701 22Imunofenotipagem para

doenca residual minima 230,67R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 221,41R$

40304710 22

Imunofenotipagem para

hemoglobinuria paroxistica

noturna

146,09R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 139,92R$

40304728 22


leucemias agudas ou sindrome

mielodisplasica

269,18R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 259,92R$

40304736 22


linfoma nao hodgkin /

sindrome linfoproliferativa

cronica

146,09R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 139,92R$

40304752 22 Fator IX, dosagem do inibidor 110,91R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 104,74R$

40304760 22

Inibidor dos fatores da

hemostasia, triagem (com


pelo SC Saude)

109,67R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 103,50R$

40304787 22 Proteina S livre, dosagem 36,17R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 30,00R$

40304795 22 Celulas LE, dosagem 5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40304817 22Enzimas eritrocitarias, rastreio

para deficiencia6,60R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 6,48R$

40304850 22

Hemoglobinopatia - triagem

(El.HB., hemoglob. fetal.

reticulocitos, corpos de H, T.

falcizacao hemacias, resist.

osmotica, termo estabilidade)

29,14R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 27,90R$

40304876 22Sulfo-hemoglobina,

determinacao da3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40304884 22 Coombs indireto 10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$

40304892 22 Mielograma 25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40304906 22

Dimero D, dosagem (com


pelo SC Saude)

75,67R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 74,44R$

40304914 22Tempo de sangramento

(Duke), determinacao2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$

40304922 22

Coagulograma (TS, TC, prova

do laco, retracao do coagulo,

contagem de plaquetas, tempo

de protombina, tempo de

tromboplastina, parcial

ativado)

14,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 14,40R$

40304930 22Baco, exame de esfregaco de

aspirado88,43R$ 1A 12,35R$ 76,08R$

40304949 22Linfonodo, exame de esfregaco

de aspirado88,43R$ 1A 12,35R$ 76,08R$

Endocrinologia Laboratorial (4.03.05.00-7)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

40305015 221,25-dihidroxi vitamina D,

dosagem54,54R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 53,31R$

40305066 2217-cetosteroides (17-CTS) -

cromatografia13,21R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,72R$

40305074 2217-cetosteroides relacao

alfa/beta8,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 8,40R$

40305082 2217-cetosteroides totais (17-

CTS), dosagem10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$

40305090 2217-hidroxipregnenolona,

dosagem34,35R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 33,12R$

40305112 22Acido 5 hidroxi indol acetico,

dosagem na urina14,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 14,40R$

40305120 22 acido homo vanilico, dosagem 22,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 22,08R$

40305163 22 AMP ciclico, dosagem 25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40305210 22 Cortisol livre, dosagem 36,12R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 36,00R$

40305228 22Curva glicemica (6 dosagens),

dosagem98,75R$ 1A 12,35R$ 86,40R$

40305236 22Curva insulinica (6 dosagens),

dosagem69,95R$ 1A 12,35R$ 57,60R$

40305279 22 Dosagem de receptor de progesterona ou de estrogenio150,17R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 144,00R$

40305287 22 Enzima conversora da angiotensina (ECA), dosagem25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40305295 22 Eritropoietina, dosagem 76,35R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 75,12R$

40305341 22Gad-Ab-antidescarboxilase do

acido, dosagem69,43R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 66,35R$

40305368 22 Glucagon, dosagem 34,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 33,60R$

40305384 22 Hormonio antidiuretico (vasopressina), dosagem25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40305406 22

IGF BP3 (proteina ligadora dos

fatores de crescimento "insulin-

like"), dosagem

54,54R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 53,31R$

40305449 22N-telopeptideo, pesquisa e/ou

dosagem69,43R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 66,35R$

40305465 22Paratormonio - PTH ou fracao

(cada), dosagem51,09R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 48,00R$

40305503 22 Pregnandiol, dosagem 14,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 14,40R$

40305546 22

Prova do LH-Rh, dosagem do

FSH sem fornecimento de

medicamento (cada)

80,69R$ 2B 65,09R$ 15,60R$

40305554 22

Prova do LH-Rh, dosagem do

LH sem fornecimento de

medicamento (cada)

80,69R$ 2B 65,09R$ 15,60R$

40305562 22

Prova do TRH-HPR, dosagem

do HPR sem fornecimento do

material (cada)

85,49R$ 2B 65,09R$ 20,40R$

40305570 22

Prova do TRH-TSH, dosagem

do TSH sem fornecimento do

material (cada)

85,49R$ 2B 65,09R$ 20,40R$

40305589 22

Prova para diabete insipido

(restricao hidrica NaCL 3%

vasopressina)

19,17R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 16,08R$

40305627 22Provas de funcao tireoideana

(T3, T4, indices e TSH)51,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 51,60R$

40305740 2211-desoxicorticosterona,

dosagem58,23R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 55,14R$

40305759 22

Hormonio gonodotrofico

corionico qualitativo (HCG-

Beta-HCG), pesquisa

15,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 15,36R$

40305767 22

Hormonio gonodotrofico

corionico quantitativo (HCG-

Beta-HCG), dosagem

18,90R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 18,78R$

40305775 22 Macroprolactina, dosagem 64,99R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 63,76R$

40305783 2217-hidroxicorticosteroides (17-

OHS), dosagem58,23R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 55,14R$

Imunologia (4.03.06.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

40306011 22 Adenovirus, IgG, dosagem 16,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,08R$

40306020 22 Adenovirus, IgM - dosagem 16,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,08R$

40306046 22Anticandida - IgG e IgM (cada),

dosagem16,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,08R$

40306054 22 Anti-actina, dosagem 52,17R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 50,93R$

40306062 22Anti-DNA, pesquisa e/ou

dosagem10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$

40306070 22 Anti-JO1, pesquisa 18,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 18,00R$

40306089 22 Anti-LA/SSB, pesquisa 18,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 18,00R$

40306097 22 Anti-LKM-1, pesquisa 29,58R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 28,34R$

40306100 22 Anti-RNP, pesquisa 18,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 18,00R$

40306119 22 Anti-Ro/SSA, pesquisa 18,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 18,00R$

40306127 22 Anti-Sm, pesquisa 19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$

40306135 22 Anticardiolipina - IgA, dosagem 23,35R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 22,85R$

40306143 22 Anticardiolipina - IgG, dosagem 19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$

40306151 22Anticardiolipina - IgM,

dosagem25,35R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 24,86R$

40306160 22 Anticentromero, pesquisa 16,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,08R$

40306194 22Anticorpo antivirus da hepatite

E (total), pesquisa49,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 48,00R$

40306208 22Anticorpos anti-ilhota de

langherans, dosagem20,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,20R$

40306216 22Anticorpos anti-influenza A,

IgG, pesquisa e/ou dosagem11,25R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 10,75R$

40306224 22Anticorpos anti-influenza A,

IgM, pesquisa e/ou dosagem11,25R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 10,75R$

40306232 22Anticorpos anti-influenza B,

IgG, dosagem11,25R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 10,75R$

40306240 22Anticorpos anti-influenza B,

IgM, dosagem11,25R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 10,75R$

40306259 22Anticorpos antiendomisio -

IgG, IgM, IgA (cada), dosagem51,87R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 50,64R$

40306267 22Anticorpos naturais -

isoaglutininas, pesquisas10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$

40306275 22Anticorpos naturais -

isoaglutininas, titulagem17,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,80R$

40306283 22Anticortex supra-renal,


40306291 22Antiescleroderma (SCL 70),

pesquisa14,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 14,40R$

40306305 22Antigliadina (gluten) - IgA,

dosagem17,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,80R$

40306313 22Antigliadina (gluten) - IgG,

dosagem17,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,80R$

40306330 22 Antimembrana basal, pesquisa 21,61R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 21,12R$

40306348 22 Antimicrossomal, pesquisa 25,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 25,20R$

40306356 22 Antimitocondria, pesquisa 10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$

40306364 22 Antimitocondria, M2, pesquisa 18,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 18,00R$

40306372 22Antimusculo cardiaco,

pesquisa16,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,08R$

40306380 22 Antimusculo estriado, pesquisa 19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$

40306399 22 Antimusculo liso, pesquisa 10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$

40306402 22Antineutrofilos (anca) C,

pesquisa25,35R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 24,86R$

40306410 22Antineutrofilos (anca) P,

pesquisa23,35R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 22,85R$

40306429 22 Antiparietal, pesquisa 10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$

40306437 22Antiperoxidase tireoideana,

pesquisa20,41R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,92R$

40306445 22 Aslo, pesquisa (latex) 5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40306453 22 Aspergilus, reacao sorologica 19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$

40306461 22

Avidez de IgG para

toxoplasmose, citomegalia,

rubeloa, EB e outros, cada,

dosagem (com diretriz de


Saude)

34,09R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 32,86R$

40306470 22Beta-2-microglobulina,

dosagem73,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 72,00R$

40306488 22Biotinidase atividade da,

qualitativo, dosagem19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$

40306496 22Blastomicose, reacao

sorologica7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$

40306500 22 Brucela - IgG, dosagem 8,41R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,92R$

40306518 22 Brucela - IgM, dosagem 20,61R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 20,12R$

40306534 22 C1q, dosagem 34,09R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 32,86R$

40306542 22 C3 proativador, dosagem 31,54R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 30,30R$

40306550 22 C3A (fator B), dosagem 11,31R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 10,08R$

40306593 22 Caxumba, IgG, dosagem 17,31R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 16,08R$

40306607 22 Caxumba, IgM, dosagem 52,17R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 50,93R$

40306615 22 Chagas IgG, dosagem 19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$

40306623 22 Chagas IgM, dosagem 12,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$

40306631 22 Chlamydia - IgG, dosagem 22,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 21,60R$

40306640 22 Chlamydia - IgM, dosagem 22,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 21,60R$

40306658 22Cisticercose, AC, pesquisa e/ou

dosagem19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$

40306666 22 Citomegalovirus IgG, dosagem 16,20R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 16,08R$

40306674 22 Citomegalovirus IgM, dosagem 24,12R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 24,00R$

40306682 22Clostridium difficile, toxina A,


40306690 22 Complemento C2, dosagem 34,09R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 32,86R$



40306739 22Complemento CH-100,


40306747 22Complemento CH-50, pesquisa


40306755 22Crio-aglutinina, globulina,

dosagem, cada12,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$

40306763 22Crio-aglutinina, globulina,

pesquisa, cada3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40306771 22

Cross match (prova cruzada de

histocompatibilidade para

transplante renal)

42,17R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 36,00R$

40306780 22

Cultura ou estimulacao dos

linfocitos in vitro por

concanavalina, PHA ou

pokweed

36,69R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 33,60R$

40306798 22Dengue - IgG e IgM (cada),

dosagem29,24R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 28,01R$

40306801 22Echovirus (painel) sorologia

para84,69R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 81,60R$

40306810 22Equinococose (Hidatidose),

reacao sorologica4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$

40306852 22Fator antinucleo, (FAN),

pesquisa12,16R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 11,66R$

40306860 22 Fator reumatoide, quantitativo, dosagem (turbidimetria, nefelometria)14,04R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 13,92R$

40306879 22Filaria sorologia, pesquisa e/ou

dosagem16,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,08R$

40306887 22 Genotipagem do sistema HLA 78,17R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 72,00R$

40306895 22 Giardia, reacao sorologica 19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$

40306909 22Helicobacter pylori - IgA,


40306917 22Helicobacter pylori - IgG,


40306925 22Helicobacter pylori - IgM,


40306933 22Hepatite A - HAV - IgG,


40306941 22Hepatite A - HAV - IgM,


40306950 22

Hepatite B - HBCAC - IgG (anti-

core IgG ou Acoreg), pesquisa

e/ou dosagem

24,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 24,00R$

40306968 22

Hepatite B - HBCAC - IgM (anti-

core IgM ou Acorem), pesquisa

e/ou dosagem

29,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 28,80R$

40306976 22Hepatite B - HBeAC (anti HBE),


40306984 22Hepatite B - HBeAG (antigeno

"E"), pesquisa e/ou dosagem24,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 24,00R$

40306992 22

Hepatite B - HBSAC (anti-

antigeno de superficie),


19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$

40307018 22

Hepatite B - HBSAG (AU,

antigeno australia), pesquisa

e/ou dosagem

17,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,80R$

40307026 22Hepatite C - anti-HCV, pesquisa


40307034 22Hepatite C - anti-HCV - IgM,


40307050 22Hepatite delta, anticorpo IgG,


40307069 22Hepatite delta, anticorpo IgM,


40307085 22 Herpes simples - IgG, dosagem 24,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 24,00R$

40307093 22 Herpes simples - IgM, dosagem 29,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 28,80R$

40307107 22Herpes zoster - IgG, pesquisa


40307115 22Herpes zoster - IgM, pesquisa


40307123 22

Hipersensibilidade retardada

(intradermo reacao IDeR )

candidina, caxumba,

estreptoquinase-dornase, PPD,

tricofitina, virus vacinal,

outro(s), cada

6,97R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 6,48R$

40307140 22 Histona, dosagem 22,29R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 19,20R$

40307158 22Histoplasmose, reacao

sorologica6,97R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 6,48R$

40307166 22 HIV - antigeno P24, dosagem 51,09R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 48,00R$

40307174 22HIV1 ou HIV2, pesquisa de

anticorpos37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$

40307182 22

HIV1+ HIV2, (determinacao

conjunta), pesquisa de

anticorpos

49,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 48,00R$

40307190 22 HLA-DR, pesquisa 131,01R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 127,92R$

40307204 22 HLA-DR+DQ, pesquisa 163,17R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 160,08R$

40307212 22HTLV1 ou HTLV2 pesquisa de

anticorpo (cada)44,91R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 43,68R$

40307220 22 IgA, dosagem 12,12R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 12,00R$

40307247 22 IgD, dosagem 22,44R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 21,95R$

40307255 22IgE, grupo especifico, cada,

dosagem22,37R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 21,87R$

40307263 22IgE, por alergeno (cada),

dosagem22,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 22,08R$

40307271 22 IgE, total, dosagem 16,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 16,80R$

40307280 22 IgG, dosagem 22,40R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 22,28R$

40307298 22IgG, subclasses 1,2,3,4 (cada),

dosagem50,72R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 47,63R$

40307301 22 IgM, dosagem 11,21R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 11,08R$

40307336 22

Imunoeletroforese (estudo da

gamopatia), pesquisa e/ou

dosagem

34,97R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 28,80R$

40307344 22Inibidor de C1 esterase,


40307352 22 Isospora, pesquisa de antigeno 6,87R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 6,37R$

40307387 22Legionella - IgG e IgM (cada),

pesquisa57,15R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 55,92R$

40307395 22Leishmaniose - IgG e IgM

(cada), pesquisa7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$

40307409 22 Leptospirose - IgG, pesquisa 16,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,08R$

40307417 22 Leptospirose - IgM, pesquisa 20,41R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,92R$

40307425 22Leptospirose, aglutinacao,

pesquisa8,41R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,92R$

40307433 22

Linfocitos T helper contagem

de (IF com OKT-4) (CD-4+)

citometria de fluxo

49,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 48,00R$

40307441 22

Linfocitos T supressores

contagem de (IF com OKT-8) (D-

8) citometria de fluxo

49,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 48,00R$

40307450 22 Listeriose, reacao sorologica 10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$

40307468 22Lyme - IgG, pesquisa e/ou

dosagem44,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 43,20R$

40307476 22Lyme - IgM, pesquisa e/ou

dosagem44,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 43,20R$

40307484 22Malaria - IgG, pesquisa e/ou

dosagem7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$

40307492 22Malaria - IgM, pesquisa e/ou

dosagem7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$

40307522 22Micoplasma pneumoniae - IgG,

pesquisa41,69R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 40,45R$

40307530 22Micoplasma pneumoniae -

IgM, pesquisa50,72R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 47,63R$

40307565 22Mononucleose - Epstein BARR -


40307573 22Mononucleose, anti-VCA (EBV)


40307581 22Mononucleose, anti-VCA (EBV)

IgM, pesquisa e/ou dosagem36,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 36,00R$

40307603 22

Outros testes bioquimicos para

determinacao do risco fetal

(cada)

67,14R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 57,88R$

40307611 22Parvovirus - IgG, IgM (cada),

pesquisa54,42R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 51,34R$

40307638 22 PPD (tuberculina), IDeR 5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40307689 22Reacao sorologica para

coxsackie, neutralizacao IgG17,97R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 14,88R$

40307697 22 Rubeola - IgG, dosagem 14,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 14,40R$

40307700 22 Rubeola - IgM, dosagem 28,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 28,80R$

40307719 22 Schistosomose - IgG, dosagem 6,60R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 6,48R$

40307727 22 Schistosomose - IgM, dosagem 13,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 13,00R$

40307735 22 Sifilis - FTA-ABS-IgG, pesquisa 7,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$

40307743 22 Sifilis - FTA-ABS-IgM, pesquisa 10,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 10,08R$

40307751 22 Sifilis - TPHA, pesquisa 6,60R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 6,48R$

40307760 22 Sifilis - VDRL 5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40307794 22Toxocara cannis - IgG, pesquisa


40307808 22Toxocara cannis - IgM,


40307824 22 Toxoplasmose IgG, dosagem 14,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 14,40R$

40307832 22 Toxoplasmose IgM, dosagem 19,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 19,20R$

40307840 22Urease, teste rapido para

helicobacter pylori5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40307859 22

Virus sincicial respiratorio -

Elisa - IgG, pesquisa e/ou

dosagem

37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$

40307867 22

Waaler-Rose (fator

reumatoide), pesquisa e/ou

dosagem

5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40307875 22Western Blot (anticorpos anti-

HIV)174,17R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 168,00R$

40307883 22Western Blot (anticorpos anti-

HTVI ou HTLVII) (cada)174,17R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 168,00R$

40307905 22

Alergenos - perfil antigenico

(painel com 36 antigenos),

pesquisa

169,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 168,00R$

40307948 22

Antifigado (glomerulo, tub.

Renal corte rim de rato), IFI,

pesquisa

17,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,80R$

40307964 22 Chagas, hemoaglutinacao 14,41R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 13,92R$

40307972 22 Chagas (Machado Guerreiro) 7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$

40307999 22

Complemento C3, C4 - turbid.

ou nefolometrico C3A,

dosagem

14,04R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 13,92R$

40308014 22Crioglobulinas, caracterizacao -

imunoeletroforese24,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 24,00R$

40308030 22Fator reumatoide, teste do

latex (qualitativo), pesquisa4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$

40308090 22 NBT estimulado 12,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$

40308120 22Sarampo - anticorpos IgG,

dosagem50,17R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 49,68R$

40308138 22Sarampo - anticorpos IgM,

dosagem50,17R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 49,68R$

40308154 22 Toxoplasmose - IgA, dosagem 20,41R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,92R$

40308162 22 Varicela, IgG, dosagem 17,31R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 16,08R$

40308170 22 Varicela, IgM, dosagem 21,15R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,92R$

40308294 22 Sifilis IgM, dosagem 24,27R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 24,14R$

40308308 22 Amebiase, IgG, dosagem 17,05R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,56R$

40308383 22 Proteina C reativa, qualitativa 10,88R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 10,76R$

40308391 22

Proteina C reativa,

quantitativa, dosagem

(turbidimetria, nefelometria)

16,20R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 16,08R$

40308413 22

Paracoccidioidomicose,

anticorpos totais / IgG,

dosagem

52,24R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 51,74R$

40308529 22 Anticorpos antipneumococos 142,96R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 136,79R$

40308553 22Anti transglutaminase tecidual -

IgA53,45R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 47,27R$

40308901 22Acetilcolina, anticorpos anti-

receptor369,56R$ 1A 12,35R$ 357,22R$

Liquidos (Cefalorraqueano (Liquor), Seminal, Amnipotico, Sinovial e Outros) (4.03.09.00-2)

Cefalorraqueano (Liquor)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

40309010 22

Adenosina de aminase (ADA),

dosagem em liquidos

organicos

21,09R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 18,00R$

40309029 22Bioquimica LCR (proteinas +

pandy + glicose + cloro)11,77R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 11,28R$

40309037 22Celulas, contagem total e

especifica4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$

40309045 22

Celulas, pesquisa de celulas

neoplasicas (citologia

oncotica), pesquisa em liquidos

organicos

25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40309053 22Criptococose, candida,

aspergilus (latex), pesquisa29,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 28,80R$

40309061 22Eletroforese de proteinas no

liquor, com concentracao19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$

40309070 22

H. Influenzae, S. Pneumonieae,

N. Meningitidis A, B e C W135

(cada), pesquisa em liquidos

organicos

8,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 8,40R$

40309088 22

Haemophilus influenzae -

pesquisa de anticorpos (cada),

em liquidos organicos

19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$

40309096 22

Indice de imunoproducao

(eletrof. e IgG em soro e

liquor)

58,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 58,08R$

40309100 22

LCR ambulatorial rotina

(aspectos cor + indice de cor +

contagem global e especifica

de leucocitos e hemacias +

citologia oncotica + proteina +

glicose + cloro + eletroforese

com concentracao + IgG +

reacoes para neurocisticercose

(2) + reacoes para neuroles (2)

24,69R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 21,60R$

40309118 22

LCR hospitalar neurologia

(aspectos cor + indices de cor +

contagem global e especifica

de leucocitos e hemacias +

proteina + glicose + cloro +

reacoes para

neurocisticercose (2) + reacoes

para neurolues (2) +

bacterioscopia + cultura + latex

para bacterias

24,69R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 21,60R$

40309126 22

LCR pronto socorro (aspectos

cor + indice de cor + contagem

global e especifica de

leucocitos e hemacias +

proteina + glicose + cloro +

lactato + bacterioscopia +

cultura + latex para bacterias)

24,69R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 21,60R$

40309134 22Pesquisa de bandas

oligoclonais por isofocalizacao152,31R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 146,14R$

40309142 22Proteina mielina basica,

anticorpo anti, pesquisa63,09R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 60,00R$

40309150 22

Puncao cisternal subocciptal

com manometria para coleta

de liquido cefalorraqueano

103,65R$ 2C 77,04R$ 26,61R$ ambulatorial

40309169 22

Puncao lombar com

manometria para coleta de

liquido cefalorraqueano

93,49R$ 2B 65,09R$ 28,40R$ ambulatorial

Seminal

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

40309304 22Anticorpo antiespermatozoide,

pesquisa7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$

40309312 22

Espermograma (caracteres

fisicos, pH, fludificacao,

motilidade, vitalidade,

contagem e morfologia)

10,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$

40309320 22

Espermograma e teste de

penetracao in vitro, velocidade

penetracao vertical, colocacao

vital, teste de revitalizacao

16,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 15,60R$

Amniotico

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

40309401 22 Clements, teste 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40309410 22Espectrofotometria de liquido

amniotico4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$

40309428 22

Fosfolipidios (relacao

lecitina/esfingomielina),

pesquisa e/ou dosagem em

liquidos organicos

10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$

40309436 22 Maturidade pulmonar fetal 33,82R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 32,59R$

40309444 22

Rotina do liquido amniotico-

amniograma (citologico

espectrofotometria, creatinina

e teste de clements)

15,63R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 14,40R$

Sinovial e Outros

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

40309509 22Cristais com luz polarizada,

pesquisa2,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 2,40R$

40309517 22 Ragocitos, pesquisa 2,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 2,40R$

40309525 22

Rotina liquido sinovial -

caracteres fisicos, citologia,

proteinas, acido urico, latex p/

F.R., BACT.

17,31R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 16,08R$

Microbiologia (4.03.10.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

40310019 22 A fresco, exame 3,85R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,36R$

40310035 22Antibiograma p/ bacilos alcool-

resistentes - droga de 2 linhas26,67R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 25,44R$

40310043 22 Antigenos fungicos, pesquisa 25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40310051 22

B.A.A.R. (Ziehl ou

fluorescencia, pesquisa direta

e apos homogeneizacao),

pesquisa

7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$

40310060 22Bacterioscopia (Gram, Ziehl,

Albert etc), por lamina4,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,60R$

40310078 22 Chlamydia, cultura 22,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 21,60R$

40310086 22Colera - identificacao

(sorotipagem incluida)37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$

40310094 22Corpusculos de Donovani,

pesquisa direta de4,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,08R$

40310108 22Criptococo (tinta da China),

pesquisa de4,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,08R$

40310116 22 Criptosporidium, pesquisa 12,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$

40310124 22Cultura bacteriana (em

diversos materiais biologicos)13,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$

40310132 22Cultura para bacterias

anaerobicas13,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$

40310140 22 Cultura para fungos 18,17R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 12,00R$

40310159 22 Cultura para mycobacterium 22,97R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 16,80R$

40310167 22

Cultura quantitativa de

secrecoes pulmonares, quando

necessitar tratamento previo

c/ N.C.A.

32,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 31,20R$

40310175 22

Cultura, fezes: salmonela,

shigellae e esc. Coli

enteropatogenicas,

enteroinvasora (sorol. Incluida)

+ campylobacter SP. + E. Coli

entero-hemorragica

13,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$

40310183 22

Cultura, fezes: salmonella,

shigella e escherichia coli

enteropatogenicas (sorologia

incluida)

15,63R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 14,40R$

40310191 22 Cultura, herpesvirus ou outro 46,29R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 43,20R$

40310205 22Cultura, micoplasma ou

ureaplasma17,31R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 16,08R$

40310213 22Cultura, urina com contagem

de colonias12,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$

40310221 22 Estreptococos - A, teste rapido 18,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 17,99R$

40310230 22Fungos, pesquisa de (a fresco

lactofenol, tinta da China)5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40310248 22 Hemocultura (por amostra) 13,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$

40310256 22Hemocultura automatizada

(por amostra)32,92R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 31,69R$

40310264 22Hemocultura para bacterias

anaerobias (por amostra)13,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$

40310272 22Hemophilus (bordetella)

pertussis, pesquisa13,95R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,72R$

40310280 22Hansen, pesquisa de (por

material)5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40310299 22Leptospira (campo escuro apos

concentracao) pesquisa5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40310302 22

Microorganismos - teste de

sensibilidade a drogas MIC, por

droga testada

59,76R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 56,67R$

40310310 22 Paracoccidioides, pesquisa de 5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40310329 22Pneumocysti carinii, pesquisa

por coloracao especial17,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,80R$

40310337 22 Rotavirus, pesquisa, Elisa 12,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$

40310345 22Treponema (campo escuro),

pesquisa5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40310361 22Citomegalovirus - shell vial,

pesquisa342,84R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 336,66R$

40310370 22Microsporidia, pesquisa nas

fezes12,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$

40310388 22 Sarcoptes scabei, pesquisa 4,38R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,89R$

40310396 22Chlamydia - PCR, amplificacao

de DNA43,33R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 40,25R$

40310400 22 Culturas automatizadas 15,63R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 14,40R$

40310418 22

Antibiograma (teste

sensibilidade a antibioticos e

quimioterapicos), por bacteria -

nao automatizado

6,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 4,80R$

40310426 22 Antibiograma automatizado 22,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 21,60R$

40310434 22 Leishmania, pesquisa 48,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 47,79R$

40310604 22 Antifungigrama 57,69R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 51,52R$

Urinalise (4.03.11.00-7)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

40311015 22 acido citrico, dosagem na urina 4,59R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 3,36R$

40311023 22acido homogentisico, pesquisa

e/ou dosagem na urina5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40311040 22 Calculos urinarios, analise 7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$

40311058 22

Catecolaminas fracionadas -

dopamina, epinefrina,

norepinefrina (cada), pesquisa

e/ou dosagem na urina

53,31R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 52,08R$

40311066 22 Cistinuria, pesquisa 3,41R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 2,92R$

40311074 22Coproporfirina III, pesquisa

e/ou dosagem na urina5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40311082 22Corpos cetonicos, pesquisa na

urina2,04R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 1,92R$

40311090 22Cromatografia de acucares na

urina24,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 24,00R$

40311104 22

Dismorfismo eritrocitario,

pesquisa (contraste de fase) na

urina

5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40311112 22

Erros inatos do metabolismo

baterias de testes quimicos de

triagem em urina (minimo de 6

testes)

17,18R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 7,92R$

40311120 22 Frutosuria, pesquisa 3,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,60R$

40311139 22 Galactosuria, pesquisa 3,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,60R$

40311147 22 Lipoides, pesquisa na urina 4,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,60R$

40311155 22 Melanina, pesquisa na urina 3,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,60R$

40311163 22Metanefrinas urinarias,

dosagem20,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,20R$

40311171 22 Microalbuminuriam, dosagem 25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40311180 22Pesquisa ou dosagem de um

componente urinario2,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 2,40R$

40311198 22Porfobilinogenio, pesquisa na

urina3,85R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,36R$

40311201 22Proteinas de Bence Jones,

pesquisa na urina5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40311210 22

Rotina de urina (caracteres

fisicos, elementos anormais e

sedimentoscopia)

5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40311228 22Uroporfirinas, dosagem na

urina4,62R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,49R$

40311236 222,5 hexanodiona, dosagem de

urina20,53R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,29R$

40311244 22Cistina, pesquisa e/ou

dosagem na urina6,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 4,80R$

40311252 22 Porfobilinogenio, urina 20,53R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,29R$

40311295 22 Contagem sedimentar de Addis 2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$

40311309 22Eletroforese de proteinas

urinarias, com concentracao12,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$

40311317 22 Fenilcetonuria, pesquisa 4,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 3,60R$

40311325 22 Histidina, pesquisa na urina 4,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 3,60R$

40311333 22Inclusao citomegalica, pesquisa

de celulas com, na urina6,86R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 5,62R$

40311341 22 Mioglobina, pesquisa na urina 33,82R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 32,59R$

40311350 22Osmolalidade, determinacao

na urina7,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$

40311368 22Prova de concentracao

(Fishberg ou Volhard), na urina4,59R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 3,36R$

40311503 22

Pesquisa de sulfatideos e

material metacromatico na

urina

35,23R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 29,05R$

Diversos (4.03.12.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

40312046 22Iontoforese para a coleta de

suor, com dosagem de cloro13,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$

40312054 22Muco-nasal, pesquisa de

eosinofilos e mastocitos7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$

40312062 22

Perfil metabolico p/ litiase

renal: sangue (Ca, P, AU, Cr)

urina: (Ca, AU, P, citr, pesq.

Cistina) AMP-ciclico

73,34R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 64,08R$

40312070 22

Gastroacidograma - secrecao

basal para 60' e 4 amostras

apos o estimulo (fornecimento

de material inclusive tubagem)

teste

20,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,20R$

40312097 22Pancreozima - secretina no

suco duodenal, teste25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40312100 22

Rotina da biles A, B, C e do

suco duodenal (caracteres

fisicos e microscopicos

inclusive tubagem)

25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40312127 22

Perfil reumatologico (acido

urico, eletroforese de

proteinas, FAN, VHS, prova do

latex P/F. R, W. Rose)

25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40312143 22

Prova atividade de febre

reumatica (aslo, eletroforese

de proteinas, muco-proteinas e

proteina C reativa)

31,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 30,00R$

40312151 22

Provas de funcao hepatica

(bilirrubinas, eletroforese de

proteinas. FA, TGO, TGP e

Gama-PGT)

34,59R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 33,36R$

40312160 22

Teste do pezinho basico (TSH

neonatal + fenilalanina +

eletroforese de Hb para

triagem de hemopatias)

46,95R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 46,83R$

40312178 22

Teste do pezinho ampliado

(TSH neonatal + 17 OH

progesterona + fenilalanina +

Tripsina imuno-reativa +

eletroforese de Hb para

triagem de hemopatias)

87,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 87,40R$

Toxicologia / Monitorizacao Terapeutica (4.03.13.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

40313018 22

acido delta aminolevulinico

(para chumbo inorganico),


7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$

40313026 22

acido delta aminolevulinico

desidratase (para chumbo

inorganico), pesquisa e/ou

dosagem

15,63R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 14,40R$

40313034 22

acido fenilglioxilico (para

estireno), pesquisa e/ou

dosagem

15,63R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 14,40R$

40313042 22acido hipurico (para tolueno),


40313050 22

acido mandelico (para

estireno), pesquisa e/ou

dosagem

14,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 14,40R$

40313069 22

acido metilhipurico (para

xilenos), pesquisa e/ou

dosagem

15,63R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 14,40R$

40313077 22acido salicilico, pesquisa e/ou

dosagem6,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 4,80R$

40313093 22

Carboxihemoglobina (para

monoxido de carbono

diclorometano), pesquisa e/ou

dosagem

7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$

40313107 22 Chumbo, dosagem 20,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,20R$

40313115 22

Colinesterase (para

carbamatos

organofosforados), dosagem

6,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 6,00R$

40313123 22

Coproporfirinas (para chumbo

inorganico), pesquisa e/ou

dosagem

6,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 6,00R$

40313140 22 Etanol, pesquisa e/ou dosagem 13,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$

40313158 22Fenol (para benzeno, fenol),


40313166 22Fluor (para fluoretos), pesquisa


40313174 22Formoldeido, pesquisa e/ou

dosagem13,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$

40313182 22Meta-hemoglobina (para

anilina nitrobenzeno), pesquisa7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$

40313190 22

Metais Al, As, Cd, Cr, Mn, Hg,

Ni, Zn, Co, outro (s) absorcao

atomica (cada), pesquisa e/ou

dosagem

30,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 28,80R$

40313204 22Metanol, pesquisa e/ou

dosagem13,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$

40313212 22P-aminofenol (para anilina),


40313247 22

Protoporfirinas Zn (para

chumbo inorganico), pesquisa

e/ou dosagem

5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40313263 22Sulfatos organicos ou

inorganicos, pesquisa (cada)4,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,08R$

40313280 22

Triclorocompostos totais (para

tetracloroetileno,

tricloroetano, tricloroetileno),


8,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 7,20R$

40313301 22acido metil malonico, pesquisa


40313328 22 Zinco, pesquisa e/ou dosagem 30,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 28,80R$

40313344 22Metil Etil Cetona, pesquisa


Biologia Molecular (4.03.14.00-6)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

40314022 22

Citomegalovirus - qualitativo,

por PCR, pesquisa (com diretriz


Saude)

183,12R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 180,03R$

40314049 22Cromossomo philadelfia,

pesquisa63,09R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 60,00R$

40314057 22

Fator V de layden por PCR,

pesquisa (com diretriz de


Saude)

258,40R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 255,32R$

40314065 22Fibrose cistica, pesquisa de

uma mutacao168,52R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 165,43R$

40314081 22

Hepatite B (quantitativo) PCR,



Saude)

271,17R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 268,08R$

40314090 22Hepatite C (qualitativo) por

PCR, pesquisa137,01R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 133,92R$

40314103 22Hepatite C (quantitativo) por

PCR303,49R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 300,41R$

40314111 22

Hepatite C - genotipagem,



Saude)

561,90R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 555,72R$

40314120 22 HIV - carga viral PCR, pesquisa 303,49R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 300,41R$

40314138 22HIV - qualitativo por PCR,

pesquisa131,01R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 127,92R$

40314146 22

HIV, genotipagem, pesquisa



606,99R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 600,82R$

40314154 22

HPV (virus do papiloma

humano) + subtipagem

quando necessario PCR,

pesquisa

76,25R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 70,08R$

40314162 22HTLV I / II por PCR (cada),

pesquisa183,09R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 180,00R$

40314170 22 Mycobacteria PCR, pesquisa 113,01R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 109,92R$

40314235 22 X fragil por PCR, pesquisa 318,70R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 312,53R$

40314243 22Chlamydia por biologia

molecular, pesquisa43,41R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 40,32R$

40314278 22Pesquisa de outros agentes por

PCR139,17R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 136,08R$

40316017 2217-alfa-hidroxiprogesterona,

dosagem36,95R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 36,82R$

40316025 22

3 alfa androstonediol

glucoronideo (3ALFDADIOL),

dosagem

41,19R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 39,95R$

40316033 22 acido vanilmandelico (VMA) 25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40316041 22Adrenocorticotrofico,

hormonio (ACTH), dosagem50,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 50,40R$

40316050 22 Aldosterona, dosagem 30,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 30,00R$

40316068 22 Alfa-fetoproteina, dosagem 30,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 30,00R$

40316076 22 Androstenediona, dosagem 38,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 38,40R$

40316084 22Anticorpo anti-receptor de TSH

(TRAB), dosagem69,43R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 66,35R$

40316092 22Anticorpos antiinsulina,

dosagem19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$

40316106 22Anticorpos antitireoide

(tireoglobulina), dosagem25,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 25,20R$

40316114 22Antigeno Australia (HBSAG),

pesquisa17,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,80R$

40316122 22Antigeno carcinoembriogenico

(CEA), dosagem46,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 45,60R$

40316130 22Antigeno especifico prostatico

livre (PSA livre), dosagem50,17R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 49,68R$

40316149 22Antigeno especifico prostatico

total (PSA), dosagem36,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 36,00R$

40316157 22 Anti-TPO, dosagem 29,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 28,80R$

40316165 22 Calcitonina, dosagem 55,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 54,00R$

40316173 22 Catecolaminas, dosagem 25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40316181 22Composto S (11-

desoxicortisol), dosagem37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$

40316190 22 Cortisol, dosagem 18,12R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 18,00R$

40316203 22Crescimento, hormonio do

(HGH), dosagem21,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 21,60R$

40316211 22Dehidroepiandrosterona

(DHEA), dosagem25,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 25,20R$

40316220 22Dehidrotestosterona (DHT),

dosagem38,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 38,40R$

40316238 22

Drogas (imunossupressora,

anticonvulsivante, digitalico,

etc.) cada, dosagem

37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$

40316246 22 Estradiol, dosagem 24,12R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 24,00R$

40316254 22 Estriol, dosagem 26,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 26,40R$

40316262 22 Estrona, dosagem 24,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 24,00R$

40316270 22 Ferritina, dosagem 30,12R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 30,00R$

40316289 22Foliculo estimulante, hormonio

(FSH), dosagem15,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 15,60R$

40316297 22 Gastrina, dosagem 24,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 24,00R$

40316300 22

Globulina de ligacao de

hormonios sexuais (SHBG),

dosagem

54,54R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 53,31R$

40316319 22Globulina transportadora da

tiroxina (TBG), dosagem44,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 43,20R$

40316335 22Hormonio luteinizante (LH),

dosagem15,24R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 15,12R$

40316343 22 Imunoglobulina (IGE), dosagem 17,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,80R$

40316351 22indice de tiroxina livre (ITL),

dosagem20,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 20,40R$

40316360 22 Insulina, dosagem 13,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 13,20R$

40316378 22

Marcadores tumorais (CA 19.9,

CA 125, CA 72-4, CA 15-3, etc.)

cada, dosagem

61,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 60,00R$

40316386 22Osteocalcina, pesquisa e/ou

dosagem54,54R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 53,31R$

40316394 22 Peptideo C, dosagem 30,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 30,00R$

40316408 22Progesterona, pesquisa e/ou

dosagem25,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 25,20R$

40316416 22 Prolactina, dosagem 20,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 20,40R$

40316424 22 PTH, dosagem 51,09R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 48,00R$

40316432 22 Renina, dosagem 27,63R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 26,40R$

40316440 22Somatomedina C (IGF1),

dosagem49,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 48,00R$

40316459 22

Sulfato de

dehidroepiandrosterona (S-

DHEA), dosagem

26,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 26,40R$

40316467 22 T3 livre, dosagem 20,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 20,40R$

40316475 22 T3 retencao, dosagem 13,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 13,20R$

40316483 22 T3 reverso, dosagem 48,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 46,80R$

40316491 22 T4 livre, dosagem 20,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 20,40R$

40316505 22 Testosterona livre, dosagem 37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$

40316513 22 Testosterona total, dosagem 25,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 25,20R$

40316521 22Tireoestimulante, hormonio

(TSH), dosagem20,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 20,40R$

40316530 22 Tireoglobulina, dosagem 34,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 33,60R$

40316548 22 Tiroxina (T4), dosagem 15,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 15,60R$

40316556 22 Triiodotironina (T3), dosagem 15,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 15,60R$

40316572 22 Vitamina B12, dosagem 20,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 20,40R$

40319270 22 Tempo de lise de euglobulina 98,17R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 92,00R$

40319318 22

Analise de multimeros para

pacientes com doenca de Von

Willebrand

400,07R$ 2C 77,04R$ 323,04R$

40319326 22

Protrombina, pesquisa de

mutacao (com diretriz de


Saude)

177,14R$ 1A 12,35R$ 164,80R$

40323404 22 Hepatite E - IgM / IgG 844,19R$ 2B 65,09R$ 779,10R$

40323897 22 Anticorpos Antidifteria 533,52R$ 2C 77,04R$ 456,48R$

40323900 22 Anticorpos Antitetano 71,07R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 64,90R$

40323919 22Teste rapido para deteccao de

HIV em gestante48,32R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 47,09R$

MEDICINA TRANSFUSIONAL - 4.04.00.00-0

Transfusao (4.04.01.00-6)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

40401014 22Transfusao (ato medico

ambulatorial ou hospitalar)12,35R$ 1A 12,35R$ 0

40401022 22Tranfusao (ato medico de

acompanhamento)244,12R$ 5A 244,12R$ 0

Processamento (4.04.02.00-2)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

40402010 22

Material descartavel (kit) e

solucoes para utilizacao de

processadora automatica de

sangue / auto transfusao intra-

operatoria

376,70R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 375,47R$

40402029 22

Material Descartavel (kit) e

solucoes para utilizacao de

processadora automatica de

sangue/aferese

376,70R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 375,47R$

40402037 22 Sangria terapeutica 40,72R$ 1A 12,35R$ 28,38R$ ambulatorial

40402045 22Unidade de concentrado de

hemacias17,73R$ 1A 12,35R$ 5,39R$


hemacias lavadas21,50R$ 1A 12,35R$ 9,15R$


plaquetas por aferese17,73R$ 1A 12,35R$ 5,39R$


plaquetas randomicas49,97R$ 1A 12,35R$ 37,62R$

40402088 22Unidade de crioprecipitado de

fator anti-hemofilico17,73R$ 1A 12,35R$ 5,39R$

40402096 22 Unidade de plasma 12,71R$ 1A 12,35R$ 0,37R$

40402100 22 Unidade de sangue total 29,03R$ 1A 12,35R$ 16,68R$

40402118 22

Deleucotizacao de unidade de

concentrado de hemacias - por

unidade

37,80R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,56R$

40402126 22


concentrado de plaquetas - ate

6 unidades

37,80R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,56R$

40402134 22Irradiacao de componentes

hemoterapicos17,71R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 16,48R$

40402142 22


concentrado de plaquetas -

entre 7 e 12 unidades

37,80R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,56R$


granulocitos866,66R$ 2A 49,38R$ 817,28R$

40402169 22

Unidade de concentrado de

plaquetas (dupla

centrifugacao)

49,97R$ 1A 12,35R$ 37,62R$


CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

40403068 22Coleta de biopsia de medula

ossea por agulha281,48R$ 2C 77,04R$ 204,44R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

40403122 22 Exsanguineo transfusao 244,12R$ 5A 244,12R$ 0 0 Anestesia local

40403300 22

Operacao de processadora

automatica de sangue em

aferese


40403319 22

Operacao de processadora

automatica de sangue em

autotransfusao intra-

operatoria


40403084 22 Determinacao de celulas CD34 CD45 positivas - Citometro de Fluxo138,88R$ 1B 24,68R$ 114,20R$ 0 Anestesia local

40403092 22 Determinacao de conteudo de DNA - Citometro de Fluxo86,42R$ 1B 24,68R$ 61,73R$ 0 Anestesia local

40403106 22 Eletroforese de hemoglobina por componente hemoterapico3,66R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 2,42R$ 0 Anestesia local

40403114 22 Eletroforese de hemoglobina por unidade de sangue total6,92R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 5,68R$ 0 Anestesia local

40403130 22 Fenotipagem de outros sistemas eritrocitarios - por fenotipo6,42R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 5,18R$ 0 Anestesia local

40403165 22Fenotipagem do sistema RH-

HR (D, C, E, C, E)20,98R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,74R$ 0 Anestesia local

40403173 22 Grupo sanguineo ABO e RH 7,67R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 6,44R$ 0 Anestesia local

40403181 22Grupo sanguíneo ABO e RH -

gel teste - pesquisa9,52R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 8,36R$ 0 Anestesia local

40403190 22

Identificacao de anticorpos

sericos irregulares

antieritrocitarios - metodo de

eluicao

20,22R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 18,99R$ 0 Anestesia local

40403203 22


sericos irregulares

antieritrocitarios - painel de

hemacias enzimatico


40403211 22


sericos irregulares

antieritrocitarios c/ painel de

hemacias


40403220 22


sericos irregulares

antieritrocitarios c/ painel de

hemacias tratadas por enzimas


40403246 22

Imunofenotipagem de

subpopulacoes linfocitarias -

Citometro de Fluxo

174,84R$ 1B 24,68R$ 150,15R$ 0 Anestesia local

40403254 22


classificacao de leucemias -

Citometro de Fluxo


40403262 22

NAT/HCV por componente

hemoterápico - pesquisa e/ou

dosagem


40403289 22

NAT/HIV por componente


dosagem


40403327 22

Pesquisa de anticorpos sericos

antieritrocitarios, anti-A e/ou

anti-B - gel teste


40403335 22


antieritrocitarios, anti-A e/ou

anti-B


40403343 22Pesquisa de anticorpos sericos

irregulares antieritrocitarios10,18R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 8,95R$ 0 Anestesia local

40403351 22


irregulares antieritrocitarios -

gel teste


40403360 22


irregulares antieritrocitarios -

metodo de eluicao


40403378 22 Pesquisa de anticorpos sericos irregulares antieritrocitarios a frio8,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 7,19R$ 0 Anestesia local

40403386 22 Pesquisa de hemoglobina S por componente hemoterapico - gel teste3,40R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 2,17R$ 0 Anestesia local

40403394 22 Pesquisa de hemoglobina S por unidade de sangue total - gel teste6,42R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 5,18R$ 0 Anestesia local

40403408 22 Prova de compatibilidade pre-transfusional completa7,67R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 6,44R$ 0 Anestesia local

40403416 22 Prova de compatibilidade pre-transfusional completa - gel teste9,68R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 8,45R$ 0 Anestesia local

40403424 22 S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinacao conjunta) por componente hemoterapico25,25R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,01R$ 0 Anestesia local

40403432 22 S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinacao conjunta) por unidade de sangue total50,35R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 49,11R$ 0 Anestesia local

40403440 22S. Chagas EIE por componente

hemoterapico7,67R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 6,44R$ 0 Anestesia local

40403459 22S. Chagas EIE por unidade de

sangue total15,20R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 13,97R$ 0 Anestesia local

40403467 22 S. Hepatite B anti-HBC por componente hemoterapico7,67R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 6,44R$ 0 Anestesia local

40403475 22 S. Hepatite B anti-HBC por unidade de sangue total15,20R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 13,97R$ 0 Anestesia local

40403483 22 S. Hepatite C anti-HCV por componente hemoterapico25,25R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,01R$ 0 Anestesia local

40403491 22 S. Hepatite C anti-HCV por unidade de sangue total50,35R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 49,11R$ 0 Anestesia local

40403505 22S. HIV - EIE por componente


40403513 22S. HIV - EIE por unidade de


40403521 22S. Malaria - IFI por

componente hemoterapico3,91R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 2,67R$ 0 Anestesia local

40403530 22S. Malaria - IFI por unidade de


40403548 22S. Sifilis - EIE por componente


40403556 22S. Sifilis - EIE por unidade de


40403564 22S. Sifilis FTA - ABS por

componente hemoterapico3,91R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 2,67R$ 0 Anestesia local

40403572 22S. Sifilis FTA - ABS por unidade

de sangue total7,67R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 6,44R$ 0 Anestesia local

40403580 22S. Sifilis HA por componente


40403599 22S. Sifilis HA por unidade de


40403602 22S. Sifilis VDRL por componente


40403610 22S. Sifilis VDRL por unidade de


40403629 22S.Chagas HA por componente


40403637 22S.Chagas HA por unidade de


40403645 22S.Chagas IFI por componente


40403653 22S.Chagas IFI por unidade de


40403661 22 S.Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por componente hemoterapico6,42R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 5,18R$ 0 Anestesia local

40403670 22 S.Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por unidade de sangue total12,69R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 11,46R$ 0 Anestesia local

40403688 22 Teste de Coombs direto 5,16R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 3,93R$ 0 Anestesia local

40403696 22Teste de coombs direto - gel

teste6,42R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 5,18R$ 0 Anestesia local

40403700 22

Teste de Coombs direto -

mono especifico (IgG, IgA, C3,

C3D, Poliv. - AGH) - gel teste


40403718 22

Teste de Coombs indireto -

mono especifico (IgG, IgA, C3,

C3D, Poliv. - AGH) - gel teste


40403866 22 Transfusao fetal intra-uterina 244,12R$ 5A 244,12R$ 0 Anestesia local

40403890 22

NAT/HBV - por componente


dosagem


40403912 22Estimulacao e mobilizacao de

celulas CD34 positivas4.440,38R$ 2C 77,04R$ 4.363,35R$ 0 Anestesia local

40403920 22

Determinacao do fator RH (D),

incluindo prova para D-fraco

no sangue do receptor


40403939 22Doacao autologa com

recuperacao intra-operatoria1.203,06R$ 6A 304,88R$ 898,18R$ 0 Anestesia local

40403947 22

Doacao autologa peri-

operatoria por hemodiluicao

normovolemica

66,19R$ 1C 37,04R$ 29,15R$ 0 Anestesia local

40403955 22Doacao autologa pre-

operatoria287,40R$ 1B 24,68R$ 262,71R$ 0 Anestesia local

40403963 22

Exames imunohematologicos

em recem-nascidos: tipificacao

ABO e RH, pesquisa de D fraco

RH (D) e prova da antiglobulina

direta


40403971 22

Imuno-hematologicos:

tipificacao ABO, incluindo

tipagem reversa e

determinacao do fator RH (D),

incluindo prova para D-fraco e

pesquisa e identificacao de

anticorpos sericos irregulares

antieritrocitarios


40403980 22

Investigacao da presenca de

anti-A ou anti-B, em soro ou

plasma de neonato, com

metodos que incluam uma fase

antiglobulinica


40403998 22

Tipificacao ABO, incluindo

tipagem reversa no sangue do

receptor (sem tipagem reversa

ate 4 meses de idade)


40404013 22

TMO - prova cruzada para

histocompatibilidade de

transplante de medula ossea




40404021 22Aferese para paciente ABO

incompativel244,12R$ 5A 244,12R$ 0 Anestesia local

40404030 22 Antigenemia para diagnostico de CMV pos transplante256,05R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 252,96R$ 0 Anestesia local

40404048 22 Avaliacao quimerismo - VNTR - doador - pre transplante627,62R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 626,38R$ 0 Anestesia local

40404056 22 Avaliacao quimerismo - VNTR - paciente - pre transplante627,62R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 626,38R$ 0 Anestesia local

40404064 22 Avaliacao quimerismo por STR - paciente - pos transplante627,62R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 626,38R$ 0 Anestesia local

40404072 22

Coleta de linfocitos de sangue

periferico por aferese para

tratamento de recidivas pos-

Transplante de Celulas-Tronco

Hematopoeticas (TCTH)

alogenico

1.220,37R$ 5A 244,12R$ 976,25R$ 0 Anestesia local

40404080 22

Controle microbiologico da

medula ossea no Transplante

de Celulas-Tronco


alogenico


40404099 22

Controle microbiologico das

celulas tronco perifericas no



alogenico


40404102 22

Deplecao de plasma em


Homopoeticas alogenicos com

incompatibilidade ABO menor

244,12R$ 5A 244,12R$ 0 Anestesia local

40404110 22PCR em tempo real para

diagnostico de adenovirus256,05R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 252,96R$ 0 Anestesia local

40404129 22 PCR em tempo real para diagnostico de EBV - pos transplante256,05R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 252,96R$ 0 Anestesia local

40404137 22 PCR em tempo real para diagnostico de Herpes virus 6 - pos transplante256,05R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 252,96R$ 0 Anestesia local

40404145 22 PCR em tempo real para diagnostico de Herpes virus 8 - pos transplante256,05R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 252,96R$ 0 Anestesia local

40404153 22 PCR em tempo real para os virus parainfluenza e influenza (cada)256,05R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 252,96R$ 0 Anestesia local

40404161 22 PCR em tempo real para virus respiratorio sincicial256,05R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 252,96R$ 0 Anestesia local

40404170 22

Quantificacao de CD14 da

coleta de celulas tronco

perifericas para Transplante de

Celulas-Tronco


alogenico


40404188 22




Celulas-Tronco


alogenico


40404196 22




Celulas-Tronco


alogenico


40404200 22


coleta de linfocitos para

tratamento de recidivas pos-



alogenico


40404218 22

Quantificacao de CD4 da coleta

de celulas tronco perifericas

para Transplante de Celulas-

Tronco Hematopoeticas (TCTH)

alogenico


40404226 22

Quantificacao de CD8 da coleta

de celulas tronco perifericas

para Transplante de Celulas-

Tronco Hematopoeticas (TCTH)

alogenico


40404234 22

Quantificacao de leucocitos

totais da coleta de celulas

tronco perifericas para



alogenico


40404242 22

Quantificacao de leucocitos

totais da Medula ossea no



alogenico


40404250 22

Sedimentacao de hemacias em



alogenicos com

incompatibilidade ABO maior

244,12R$ 5A 244,12R$ 0 Anestesia local

40404269 22

Viabilidade celular dos

linfocitos perifericos por

citometria de fluxo para

tratamento das recidivas pos-



alogenico


40404277 22

Viabilidade celular da medula

ossea por citometria de fluxo

apos o descongelamento


40404285 22

Viabilidade celular das celulas

tronco perifericas por

citometria de fluxo apos o

descongelamento


GENETICA - 4.05.00.00-4

Citogenetica (4.05.01.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

40501019 22 Cariotipo com bandas de pele, tumor e demais tecidos364,18R$ 2B 65,09R$ 299,09R$

40501027 22 Cariotipo com pesquisa de troca de cromatides irmas325,34R$ 3A 105,26R$ 220,08R$

40501035 22Cariotipo com tecnicas de alta

resolucao355,34R$ 3A 105,26R$ 250,08R$

40501043 22Cariotipo de medula (tecnicas

com bandas)290,07R$ 3A 105,26R$ 184,81R$

40501051 22Cariotipo de sangue (tecnicas

com bandas)231,86R$ 3A 105,26R$ 126,60R$

40501060 22 Cariotipo de sangue obtido por cordocentese pre-natal334,43R$ 3B 134,51R$ 199,92R$

40501078 22 Cariotipo de sangue-pesquisa de marcadores tumorais325,34R$ 3A 105,26R$ 220,08R$

40501086 22 Cariotipo de sangue-pesquisa de sitio fragil X325,34R$ 3A 105,26R$ 220,08R$

40501094 22 Cariotipo em vilosidades corionicas (cultivo de trofoblastos)414,59R$ 3B 134,51R$ 280,08R$

40501108 22 Cariotipo para pesquisa de instabilidade cromossomica305,18R$ 3A 105,26R$ 199,92R$

40501116 22 Cromatina X ou Y 32,27R$ 1A 12,35R$ 19,92R$

40501124 22 Cultura de material de aborto e obtencao de cariotipo339,26R$ 1C 37,04R$ 302,22R$

40501132 22 Cultura de tecido para ensaio enzimatico e/ou extracao de DNA397,04R$ 1C 37,04R$ 360,00R$

40501159 22 Fish em metafase ou nucleo interfasico, por sonda 241,18R$ 2B 65,09R$ 176,09R$

40501175 22Liquido amniotico, cariotipo

com bandas414,59R$ 3B 134,51R$ 280,08R$

40501183 22

Liquido amniotico, vilosidades

corionicas, subcultura para

dosagens bioquimicas e/ou

moleculares (adicional)

97,04R$ 1C 37,04R$ 60,00R$

40501205 22

Estudo de alteracoes

cromossonicas em leucemias

por Fish (FLUORESCENCE IN

SITU HYBRIDIZATION) (com


pelo SC Saude)

242,64R$ 2B 65,09R$ 177,55R$

40501213 22Pesquisa de Translocacao

PML/RAR-a217,72R$ 1C 37,04R$ 180,68R$

Genetica Bioquimica (4.05.02.00-7)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

40502015 22

Marcadores bioquimicos

extras, alem de BHCG, AFP e

PAPP-A, para avaliacao do

risco fetal, por marcador, por

amostra

95,15R$ 1A 12,35R$ 82,80R$

40502040 22

Baterias de testes quimicos de

triagem em urina para erros

inatos do metabolismo

(minimo de seis testes)

53,26R$ 1A 12,35R$ 40,91R$

40502058 22Determinacao do risco fetal,

com elaboracao de laudo38,27R$ 1A 12,35R$ 25,92R$

40502066 22

Dosagem quantitativa de

acidos organicos para o

diagnostico de erros inatos do

metabolismo (perfil de acidos

organicos numa amostra)

387,09R$ 2B 65,09R$ 322,00R$

40502090 22

Eletroforese ou cromatografia

(papel ou camada delgada)

para identificacao de

aminoacidos ou glicidios ou

oligossacaridios ou

sialoligossacaridios

glicosaminoglicanos ou outros

compostos para deteccao de

erros inatos do metabolismo

(cada)

32,27R$ 1A 12,35R$ 19,92R$

40502104 22

Ensaios enzimaticos em celulas

cultivadas para diagnostico de

EIM, incluindo preparo do

material, dosagem de proteina

e enzima de referencia (cada)

225,17R$ 2B 65,09R$ 160,08R$

40502112 22

Ensaios enzimaticos em

leucocitos, eritrocitos ou

tecidos para diagnostico de

EIM, incluindo preparo do

material, dosagem de proteina

e enzima de referencia (cada)

147,37R$ 2B 65,09R$ 82,28R$

40502120 22

Ensaios enzimaticos no plasma

para diagnostico de EIM,

incluindo enzima de referencia

(cada)

1.061,73R$ 2B 65,09R$ 996,64R$

40502139 22

Teste Duplo - 1 trimestre

(PAPP-A+BETA+HCG) ou outros

2 em soro ou liquido amniotico

com elaboracao de laudo

contendo calculo de risco para

anomalias fetais

52,43R$ 1A 12,35R$ 40,08R$

40502147 22

Teste duplo - 2 trimestre

(AFP+Beta-HCG) ou outros 2

em soro ou liquido aminiotico

com elaboracao de laudo

contendo calculo de risco para

anomalias fetais

77,87R$ 1A 12,35R$ 65,52R$

40502155 22

Teste triplo (AFP+Beta-

HCG+Estriol) ou outros 3 em

soro ou liquido aminiotico com

elaboracao de laudo contendo

calculo de risco para anomalias

fetais

76,43R$ 1A 12,35R$ 64,08R$

40502180 22

Dosagem quantitativa de

acidos graxos de cadeia muito

longa para o diagnostico de

EIM

1.928,98R$ 1A 12,35R$ 1.916,64R$

Genetica Molecular (4.05.03.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

40503011 22 Analise de DNA com enzimas de restricao por enzima utilizada, por amostra187,04R$ 1C 37,04R$ 150,00R$

40503020 22

Analise de DNA fetal por

enzima de restricao, por

enzima utilizada, por amostra

198,45R$ 3C 154,07R$ 44,38R$

40503038 22 Analise de DNA fetal por sonda ou PCR por locus, por amostra310,02R$ 3A 105,26R$ 204,76R$

40503046 22 Analise de DNA pela tecnica multiplex por locus extra, por amostra80,52R$ 1C 37,04R$ 43,48R$

40503054 22 Analise de DNA pela tecnica multiplex por locus, por amostra236,96R$ 1C 37,04R$ 199,92R$

40503062 22 Analise de DNA por sonda, ou PCR por locus, por amostra236,96R$ 1C 37,04R$ 199,92R$

40503097 22

Extracao de DNA (sangue,

urina, liquido aminiotico, vilo

trofoblastico etc.) por amostra

36,35R$ 1A 12,35R$ 24,00R$

40503100 22

Identificacao de mutacao por

sequenciamento do DNA, por

100 pares de base

sequenciadas, por amostra

197,01R$ 2A 49,38R$ 147,63R$

ANATOMIA PATOLOGICA E CITOPATOLOGIA - 4.06.00.00-9


CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

40601013 22 Procedimento diagnostico peroperatorio sem deslocamento do patologista157,55R$ 3C 154,07R$ 3,48R$ 0

40601021 22 Procedimento diagnostico peroperatorio -peca adicional ou margem cirurgica 144,93R$ 3A 105,26R$ 39,67R$ 0

40601030 22 Procedimento diagnostico peroperatorio com deslocamento do patologista 161,03R$ 3C 154,07R$ 6,96R$ 0

40601072 22

Ato de coleta de PAAF de

orgaos ou estruturas

superficiais - sem

deslocamento do patologista

55,38R$ 2A 49,38R$ 6,00R$ 0 ambulatorial

40601080 22



profundas sem deslocamento

do patologista

140,51R$ 3B 134,51R$ 6,00R$ 0

40601099 22



superficiais com deslocamento

do patologista

180,78R$ 2A 49,38R$ 131,40R$ 0

40601102 22



profundas com deslocamento

do patologista

220,68R$ 3B 134,51R$ 86,17R$ 0

40601110 22 Procedimento diagnostico em biopsia simples imprint e cell block63,47R$ 2A 49,38R$ 14,09R$ 0 ambulatorial

40601129 22

Procedimento diagnostico

citopatologico oncotico de

liquidos e raspados cutaneos

51,85R$ 2A 49,38R$ 2,47R$ 0

40601137 22 Procedimento diagnostico em citopatologia cervico-vaginal oncotica31,73R$ 1B 24,68R$ 7,05R$ 0

40601145 22 Procedimento diagnostico em citologia hormonal seriado58,04R$ 1C 37,04R$ 21,00R$ 0

40601153 22

Procedimento diagnostico em

revisao de laminas ou cortes

histologicos seriados

202,53R$ 4B 200,73R$ 1,80R$ 0

40601161 22 Procedimento diagnostico em citologia hormonal isolada25,40R$ 1A 12,35R$ 13,05R$ 0

40601170 22


painel de imunoistoquimica

(duas ou cinco reacoes)

412,63R$ 4C 226,77R$ 185,86R$ 0

40601188 22 Procedimento diagnostico em reacao imunoistoquimica isolada232,39R$ 4A 183,37R$ 49,02R$ 0

40601196 22


fragmentos multiplos de

biopsias de mesmo orgao ou

topografia, acondicionados em

um mesmo frasco

107,96R$ 3A 105,26R$ 2,70R$ 0

40601200 22 Procedimento diagnostico em peca anatomica ou cirurgica simples107,30R$ 3A 105,26R$ 2,04R$ 0

40601218 22 Procedimento diagnostico em peca cirurgica ou anatomica complexa136,04R$ 3A 105,26R$ 30,78R$ 0

40601226 22


grupos de linfonodos,

estruturas vizinhas e margens

de pecas anatomicas simples

ou complexas (por margem) -

maximo de tres margens

63,47R$ 2A 49,38R$ 14,09R$ 0

40601234 22


amputacao de membros sem

causa oncologica

108,38R$ 2A 49,38R$ 59,00R$ 0

40601250 22Procedimento diagnostico em

laminas de PAAF ate 5 63,47R$ 2A 49,38R$ 14,09R$ 0

40601269 22Coloracao especial por

coloracao31,73R$ 1B 24,68R$ 7,05R$ 0


imunofluorescencia 435,57R$ 4C 226,77R$ 208,80R$ 0


painel de hibridizacao in situ481,27R$ 4C 226,77R$ 254,50R$ 0

40601293 22Procedimento diagnostico por

captura hibrida203,18R$ 1C 37,04R$ 166,14R$ 0

40601307 22


citometria de fluxo (por

monoclonal pesquisado)

113,84R$ 1A 12,35R$ 101,49R$ 0


citometria de imagens479,49R$ 4C 226,77R$ 252,72R$ 0

40601323 22Procedimento diagnostico

citopatologico em meio liquido48,08R$ 1B 24,68R$ 23,40R$ 0

MEDICINA NUCLEAR - 4.07.00.00-3

Cardiovascular - In Vivo (4.07.01.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

40701018 22 Angiografia radioisotopica 107,09R$ 2A 49,38R$ 57,71R$ 0,36 8,41R$

40701042 22 Cintilografia do miocardio com FDG-18 F, em camara hibrida232,04R$ 3C 154,07R$ 77,97R$ 0,38 8,88R$

40701050 22 Cintilografia do miocardio necrose (infarto agudo)162,23R$ 2C 77,04R$ 85,19R$ 0,38 8,88R$

40701069 22 Cintilografia do miocardio perfusao - repouso302,98R$ 3B 134,51R$ 168,47R$ 0,57 13,32R$

40701077 22 Cintilografia sincronizada das camaras cardiacas - esforco243,87R$ 3A 105,26R$ 138,61R$ 0,76 17,76R$

40701085 22 Cintilografia sincronizada das camaras cardiacas - repouso164,50R$ 2B 65,09R$ 99,41R$ 0,38 8,88R$

40701093 22 Fluxo sanguineo das extremidades 73,50R$ 2A 49,38R$ 24,12R$ 0,48 11,22R$

40701107 22 Quantificacao de shunt da direita para a esquerda124,82R$ 2C 77,04R$ 47,78R$ 0,57 13,32R$

40701115 22 Quantificacao de shunt periferico 151,22R$ 2C 77,04R$ 74,18R$ 0,57 13,32R$

40701123 22 Venografia radioisotopica 149,02R$ 2C 77,04R$ 71,98R$ 0,57 13,32R$

40701131 22 Cintilografia do miocardio perfusao - estresse farmacologico302,98R$ 3B 134,51R$ 168,47R$ 0,57 13,32R$

40701140 22 Cintilografia do miocardio perfusao - estresse fisico269,29R$ 3B 134,51R$ 134,78R$ 0,57 13,32R$

Digestivo - In Vivo (4.07.02.00-6)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

40702014 22 Cintilografia das glandulas salivares com ou sem estimulo116,10R$ 2B 65,09R$ 51,01R$ 0,48 11,22R$

40702022 22 Cintilografia do figado e do baco 121,49R$ 2A 49,38R$ 72,11R$ 0,57 13,32R$

40702030 22 Cintilografia do figado e vias biliares 197,43R$ 2C 77,04R$ 120,39R$ 0,95 22,20R$

40702049 22 Cintilografia para deteccao de hemorragia digestoria ativa90,80R$ 2B 65,09R$ 25,71R$ 0,57 13,32R$

40702057 22 Cintilografia para deteccao de hemorragia digestoria nao ativa221,18R$ 3A 105,26R$ 115,92R$ 0,95 22,20R$

40702065 22 Cintilografia para determinacao do tempo de esvaziamento gastrico162,30R$ 2B 65,09R$ 97,21R$ 0,76 17,76R$

40702073 22 Cintilografia para estudo de transito esofagico (liquidos)162,30R$ 2B 65,09R$ 97,21R$ 0,76 17,76R$

40702081 22 Cintilografia para estudo de transito esofagico (semi-solidos)162,30R$ 2B 65,09R$ 97,21R$ 0,76 17,76R$

40702090 22 Cintilografia para pesquisa de diverticulo de Meckel168,82R$ 2C 77,04R$ 91,78R$ 0,57 13,32R$

40702103 22 Cintilografia para pesquisa de refluxo gastro-esofagico162,30R$ 2B 65,09R$ 97,21R$ 0,76 17,76R$

40702111 22 Fluxo sanguineo hepatico (qualitativo e quantitativo)181,58R$ 1C 37,04R$ 144,54R$ 0,48 11,22R$

Endocrino - In Vivo (4.07.03.00-2)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

40703010 22 Cintilografia da tireoide e/ou captacao (iodo-123)165,30R$ 2B 65,09R$ 100,21R$ 0,19 4,44R$

40703029 22 Cintilografia da tireoide e/ou captacao (iodo - 131)113,90R$ 2B 65,09R$ 48,81R$ 0,19 4,44R$

40703037 22 Cintilografia da tireoide e/ou captacao (tecnecio - 99m TC)113,90R$ 2B 65,09R$ 48,81R$ 0,19 4,44R$

40703045 22 Cintilografia das paratireoides 124,90R$ 2B 65,09R$ 59,81R$ 0,57 13,32R$

40703053 22 Cintilografia de corpo inteiro para pesquisa de metastases (PCI)232,18R$ 3A 105,26R$ 126,92R$ 0,95 22,20R$

40703061 22 Teste de estimulo com TSH recombinante 107,30R$ 2B 65,09R$ 42,21R$ 0,19 4,44R$

40703070 22 Teste de supressao da tireoide com T3 97,40R$ 2B 65,09R$ 32,31R$ 0,19 4,44R$

40703088 22 Teste do perclorato 97,40R$ 2B 65,09R$ 32,31R$

Geniturinario - In Vivo (4.07.04.00-9)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

40704017 22 Cintilografia renal dinamica 149,02R$ 2C 77,04R$ 71,98R$ 0,57 13,32R$

40704025 22Cintilografia renal dinamica

com diuretico175,42R$ 2C 77,04R$ 98,38R$ 0,76 17,76R$

40704033 22Cintilografia renal estatica

(quantitativa ou qualitativa)153,42R$ 2C 77,04R$ 76,38R$

40704041 22Cintilografia testicular

(escrotal)135,82R$ 2C 77,04R$ 58,78R$ 0,77 17,99R$

40704050 22 Cistocintilografia direta 146,82R$ 2C 77,04R$ 69,78R$ 0,76 17,76R$

40704068 22 Cistocintilografia indireta 140,00R$ 2B 65,09R$ 74,91R$ 0,76 17,76R$

40704076 22Determinacao da filtracao

glomerular62,58R$ 1C 37,04R$ 25,54R$

40704084 22Determinacao do fluxo

plasmatico renal53,78R$ 1C 37,04R$ 16,74R$

Hematologico - In Vivo (4.07.05.00-5)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

40705013 22

Cintilografia do sistema

reticulo-endotelial (medula

ossea)

133,62R$ 2C 77,04R$ 56,58R$ 0,57 13,32R$

40705021 22Demonstracao do seqüestro de

hemacias pelo baco76,09R$ 2A 49,38R$ 26,71R$ 0,57 13,32R$

40705030 22Determinacao da sobrevida de

hemacias64,78R$ 1C 37,04R$ 27,74R$

40705048 22Determinacao do volume

eritrocitario64,78R$ 1C 37,04R$ 27,74R$

40705056 22Determinacao do volume

plasmatico64,78R$ 1C 37,04R$ 27,74R$

40705064 22

Teste de absorcao de vitamina

B12 com cobalto - 57 (teste de

Schilling)

277,28R$ 1C 37,04R$ 240,24R$

Musculo- Esqueletico - In Vivo (4.07.06.00-1)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

40706010 22 Cintilografia ossea (corpo total) 146,83R$ 2C 77,04R$ 69,79R$ 0,95 22,20R$

40706028 22 Fluxo sangüineo osseo 95,78R$ 1C 37,04R$ 58,74R$ 0,38 8,88R$

Nervoso- In Vivo (4.07.07.00-8)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

40707016 22 Cintilografia cerebral 92,69R$ 2A 49,38R$ 43,31R$ 0,57 13,32R$

40707032 22Cintilografia de perfusao

cerebral326,79R$ 3B 134,51R$ 192,28R$ 0,57 13,32R$

40707040 22 Cisternocintilografia 278,50R$ 3B 134,51R$ 143,99R$ 0,95 22,20R$

40707059 22Cisternocintilografia para

pesquisa de fistula liquorica160,90R$ 3B 134,51R$ 26,39R$ 0,95 22,20R$

40707067 22 Fluxo sangüineo cerebral 70,58R$ 1C 37,04R$ 33,54R$ 0,38 8,88R$

40707075 22 Mielocintilografia 160,90R$ 3B 134,51R$ 26,39R$ 0,95 22,20R$

40707083 22 Ventriculo-cintilografia 160,90R$ 3B 134,51R$ 26,39R$ 0,95 22,20R$

Oncologia - Infectologia - In Vivo (4.07.08.00-4)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

40708012 22Cintilografia com analogo de

somatostatina 251,62R$ 3A 105,26R$ 146,36R$ 0,95 22,20R$

40708020 22 Cintilografia com galio-67 262,98R$ 3A 105,26R$ 157,72R$ 0,95 22,20R$

40708039 22Cintilografia com leucocitos

marcados224,03R$ 3A 105,26R$ 118,77R$

40708047 22Cintilografia com MIBG

(metaiodobenzilguanidina)232,18R$ 3A 105,26R$ 126,92R$ 0,95 22,20R$

40708063 22Cintilografia de mama

(bilateral)175,20R$ 2C 77,04R$ 98,16R$

40708071 22Demarcacao radioisotopica de

lesoes tumorais 190,82R$ 2C 77,04R$ 113,78R$

40708080 22Deteccao intraoperatoria

radioguiada de lesoes tumorais398,38R$ 6A 304,88R$ 93,50R$

40708098 22

Deteccao intraoperatoria

radioguiada de linfonodo

sentinela

398,38R$ 6A 304,88R$ 93,50R$

40708101 22 Linfocintilografia 166,62R$ 2C 77,04R$ 89,58R$ 0,57 13,32R$

40708110 22Quantificacao da captacao

pulmonar com galio-67168,90R$ 2B 65,09R$ 103,81R$ 0,57 13,32R$

40708128 22

PET dedicado oncologico (com


pelo SC Saude)

1.396,26R$ 6A 304,88R$ 1.091,38R$ 2,5 58,43R$

Respiratorio - In Vivo (4.07.09.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

40709019 22Cintilografia para deteccao de

aspiracao pulmonar150,29R$ 2A 49,38R$ 100,91R$ 0,57 13,32R$

40709027 22Cintilografia pulmonar

(inalacao)122,62R$ 2C 77,04R$ 45,58R$ 0,57 13,32R$

40709035 22Cintilografia pulmonar

(perfusao)135,82R$ 2C 77,04R$ 58,78R$ 0,57 13,32R$

Terapia- In Vivo (4.07.10.00-9)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

40710025 22 Tratamento com metaiodobenzilguanidina (MIBG)336,08R$ 5A 244,12R$ 91,96R$

40710033 22 Tratamento da policitemia vera 171,91R$ 3B 134,51R$ 37,40R$

40710041 22 Tratamento de cancer da tireoide 354,12R$ 5A 244,12R$ 110,00R$

40710050 22 Tratamento de hipertireoidismo-bocio nodular toxico (Graves)145,51R$ 3B 134,51R$ 11,00R$

40710068 22 Tratamento de hipertireoidismo-bocio nodular toxico (Plummer)145,51R$ 3B 134,51R$ 11,00R$

40710076 22 Tratamento de metastases osseas (estroncio-90)244,51R$ 3B 134,51R$ 110,00R$

40710084 22 Tratamento de metastases osseas (samario-153) 214,07R$ 3B 134,51R$ 79,56R$

Outros- In Vivo (4.07.11.00-5)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

40711021 22Imunocintilografia (anticorpos

monoclonais)298,86R$ 3A 105,26R$ 193,60R$ 0,95 22,20R$

METODOS DIAGNOSTICOS POR IMAGEM - 4.08.00.00-8

RADIOGRAFIAS

Cranio e Face (4.08.01.00-4)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

40801012 22 Cranio - 2 incidencias 30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,144 3,37R$

40801020 22 Cranio - 3 incidencias 30,33R$ 1B 24,68R$ 5,65R$ 0,216 5,05R$

40801039 22 Cranio - 4 incidencias 42,12R$ 1C 37,04R$ 5,08R$ 0,288 6,73R$

40801047 22Orelha, mastoides ou rochedos

- bilateral43,88R$ 1C 37,04R$ 6,84R$ 0,2592 6,06R$

40801055 22 Orbitas - bilateral 30,77R$ 1B 24,68R$ 6,09R$ 0,1728 4,04R$

40801063 22 Seios da face 29,28R$ 1B 24,68R$ 4,60R$ 0,1296 3,03R$

40801071 22 Sela turcica 30,33R$ 1B 24,68R$ 5,65R$ 0,1296 3,03R$

40801080 22 Maxilar inferior 30,33R$ 1B 24,68R$ 5,65R$ 0,1296 3,03R$

40801098 22 Ossos da face 30,77R$ 1B 24,68R$ 6,09R$ 0,1728 4,04R$

40801101 22Arcos zigomaticos ou malar ou

apofises estiloides30,33R$ 1B 24,68R$ 5,65R$ 0,1296 3,03R$

40801110 22Articulacao

temporomandibular (bilateral)30,77R$ 1B 24,68R$ 6,09R$ 0,1728 4,04R$

40801128 22 Adenoides ou cavum 29,67R$ 1B 24,68R$ 4,99R$ 0,0864 2,02R$

40801136 22Panoramica de mandibula

(ortopantomografia)30,33R$ 1B 24,68R$ 5,65R$ 0,2592 6,06R$

40801179 22 Radiografia peri-apical 13,09R$ 1A 12,35R$ 0,74R$ 0,0216 0,50R$

40801187 22 Radiografia oclusal 13,97R$ 1A 12,35R$ 1,62R$ 0,1296 3,03R$

40801195 22

Planigrafia linear de cranio ou

sela turcica ou face ou

mastoide

58,40R$ 1C 37,04R$ 21,36R$ 0,6912 16,15R$

40801209 22Incidencia adicional de cranio

ou face13,92R$ 1A 12,35R$ 1,57R$ 0,072 1,68R$

Coluna Vertebral (4.08.02.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

40802019 22 Coluna cervical - 3 incidencias 29,09R$ 1B 24,68R$ 4,41R$ 0,1296 3,03R$

40802027 22 Coluna cervical - 5 incidencias 42,12R$ 1C 37,04R$ 5,08R$ 0,216 5,05R$

40802035 22 Coluna dorsal - 2 incidencias 30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,24 5,61R$

40802043 22 Coluna Dorsal - 4 incidencias 41,68R$ 1C 37,04R$ 4,64R$ 0,456 10,66R$

40802051 22Coluna lombo-sacra - 3

incidencias29,66R$ 1B 24,68R$ 4,98R$ 0,312 7,29R$

40802060 22Coluna lombo-sacra - 5

incidencias43,00R$ 1C 37,04R$ 5,96R$ 0,456 10,66R$

40802078 22 Sacro-coccix 30,77R$ 1B 24,68R$ 6,09R$ 0,1728 4,04R$

40802086 22Coluna dorso-lombar para

escoliose42,12R$ 1C 37,04R$ 5,08R$ 0,308 7,20R$

40802094 22Coluna total para escoliose

(telespondilografia)50,26R$ 1C 37,04R$ 13,22R$ 0,616 14,40R$

40802108 22Planigrafia de coluna vertebral

(dois planos)80,40R$ 1C 37,04R$ 43,36R$ 0,5184 12,12R$

40802116 22 Incidencia adicional de coluna 14,40R$ 1A 12,35R$ 2,05R$ 0,12 2,80R$

Esqueleto Toracico e Membros Superiores (4.08.03.00-7)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

40803015 22 Esterno 30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,216 5,05R$

40803023 22 Articulacao esternoclavicular 30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,1296 3,03R$

40803031 22 Costelas - por hemitorax 30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,24 5,61R$

40803040 22 Clavicula 30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,144 3,37R$

40803058 22 Omoplata ou escapula 30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,216 5,05R$

40803066 22 Articulacao acromioclavicular 30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,0864 2,02R$

40803074 22Articulacao escapuloumeral

(ombro)30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,0864 2,02R$

40803082 22 Braco 30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,144 3,37R$

40803090 22 Cotovelo 29,23R$ 1B 24,68R$ 4,55R$ 0,0864 2,02R$

40803104 22 Antebraco 29,23R$ 1B 24,68R$ 4,55R$ 0,144 3,37R$

40803112 22 Punho 29,23R$ 1B 24,68R$ 4,55R$ 0,1728 4,04R$

40803120 22 Mao ou quirodactilo 29,23R$ 1B 24,68R$ 4,55R$ 0,0864 2,02R$

40803139 22Maos e punhos para idade

ossea29,23R$ 1B 24,68R$ 4,55R$ 0,072 1,68R$

40803147 22Incidencia adicional de

membro superior13,63R$ 1A 12,35R$ 1,28R$ 0,072 1,68R$

Bacia e Membros Inferiores (4.08.04.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

40804011 22 Bacia 28,33R$ 1B 24,68R$ 3,65R$ 0,154 3,60R$

40804020 22 Articulacoes sacroiliacas 30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,1296 3,03R$

40804038 22Articulacao coxofemoral

(quadril)30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,192 4,49R$

40804046 22 Coxa 30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,24 5,61R$

40804054 22 Joelho 28,33R$ 1B 24,68R$ 3,65R$ 0,144 3,37R$

40804062 22 Patela 30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,1872 4,37R$

40804070 22 Perna 29,23R$ 1B 24,68R$ 4,55R$ 0,24 5,61R$

40804089 22Articulacao tibiotarsica

(tornozelo)28,33R$ 1B 24,68R$ 3,65R$ 0,0864 2,02R$

40804097 22 Pe ou pododactilo 28,33R$ 1B 24,68R$ 3,65R$ 0,144 3,37R$

40804100 22 Calcaneo 29,23R$ 1B 24,68R$ 4,55R$ 0,0864 2,02R$

40804119 22 Escanometria 30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,154 3,60R$

40804127 22Panoramica dos membros

inferiores35,83R$ 1B 24,68R$ 11,15R$ 0,3185 7,44R$

40804135 22Incidencia adicional de

membro inferior13,63R$ 1A 12,35R$ 1,28R$ 0,072 1,68R$

Torax (4.08.05.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

40805018 22 Torax - 1 incidencia 26,81R$ 1B 24,68R$ 2,13R$ 0,154 3,60R$

40805026 22 Torax - 2 incidencias 27,38R$ 1B 24,68R$ 2,70R$ 0,308 7,20R$

40805034 22 Torax - 3 incidencias 27,58R$ 1B 24,68R$ 2,90R$ 0,462 10,80R$

40805042 22 Torax - 4 incidencias 39,30R$ 1C 37,04R$ 2,26R$ 0,616 14,40R$

40805050 22 Coracao e vasos da base 39,48R$ 1C 37,04R$ 2,44R$ 0,616 14,40R$

40805069 22Planigrafia de torax,

mediastino ou laringe63,33R$ 2A 49,38R$ 13,95R$ 0,576 13,46R$

40805077 22Laringe ou hipofaringe ou

pescoco (partes moles)40,67R$ 1B 24,68R$ 15,99R$ 0,1728 4,04R$

40805085 22 Abreugrafia 100 mm 4,97R$ 4,09R$ 0,88R$ 0,09 2,10R$

40805093 22 Abreugrafia 35 ou 70 mm 4,97R$ 4,09R$ 0,88R$ 0,02 0,47R$

Sistema Digestivo (4.08.06.00-6)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

40806014 22 Deglutograma 90,06R$ 2C 77,04R$ 13,02R$ 0,2304 5,38R$

40806022 22 Videodeglutograma 156,30R$ 3B 134,51R$ 21,79R$ 0,2304 5,38R$

40806030 22 Esofago 55,85R$ 2A 49,38R$ 6,47R$ 0,2304 5,38R$

40806049 22 Estomago e duodeno 86,11R$ 2C 77,04R$ 9,07R$ 0,3888 9,09R$

40806057 22Esofago - hiato - estomago e

duodeno113,81R$ 3A 105,26R$ 8,55R$ 0,576 13,46R$

40806065 22Transito e morfologia do

delgado86,98R$ 2C 77,04R$ 9,94R$ 0,597 13,95R$

40806073 22Estudo do delgado com duplo

contraste86,33R$ 2C 77,04R$ 9,29R$ 0,762 17,81R$

40806081 22Clister ou enema opaco (duplo

contraste)114,25R$ 3A 105,26R$ 8,99R$ 0,762 17,81R$

40806090 22 Defecograma 129,42R$ 3A 105,26R$ 24,16R$ 0,432 10,10R$

40806103 22 Colangiografia intra-operatoria 58,05R$ 2A 49,38R$ 8,67R$ 0,288 6,73R$

40806111 22Colangiografia pos-operatoria

(pelo dreno)58,05R$ 2A 49,38R$ 8,67R$ 0,288 6,73R$

Sistema Urinario (4.08.07.00-2)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

40807010 22Urografia venosa com bexiga

pre e pos-miccional90,29R$ 2C 77,04R$ 13,25R$ 0,6104 14,27R$

40807029 22 Pielografia ascendente 60,04R$ 2A 49,38R$ 10,66R$ 0,48 11,22R$

40807037 22Urografia venosa minutada 1-2-

390,72R$ 2C 77,04R$ 13,68R$ 0,8744 20,43R$

40807045 22Urografia venosa com

nefrotomografia98,42R$ 2C 77,04R$ 21,38R$ 1,0184 23,80R$

40807053 22 Uretrocistografia de adulto 86,10R$ 2C 77,04R$ 9,06R$ 0,432 10,10R$

40807061 22Uretrocistografia de crianca

(ate 12 anos)112,05R$ 3A 105,26R$ 6,79R$ 0,432 10,10R$

40807070 22Tomografia renal sem

contraste48,72R$ 1C 37,04R$ 11,68R$ 0,432 10,10R$

Outros Exames (4.08.08.00-9)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

40808017 22 Abdome simples 29,67R$ 1B 24,68R$ 4,99R$ 0,154 3,60R$

40808025 22 Abdome agudo 43,00R$ 1C 37,04R$ 5,96R$ 0,428 10,00R$

40808033 22Mamografia convencional

bilateral83,88R$ 2C 77,04R$ 6,84R$ 1,2 28,04R$

40808041 22

Mamografia digital bilateral



124,47R$ 2C 77,04R$ 47,43R$ 1,2 28,04R$

40808050 22Ampliacao ou magnificacao de

lesao mamaria34,54R$ 1B 24,68R$ 9,86R$ 0,6 14,02R$

40808068 22

Marcacao pre-cirurgica por

estereotaxia, orientada por

imagem - por mama (ja inclui

exame de base)

158,63R$ 3B 134,51R$ 24,12R$ 1,20 28,04R$

40808084 22

Puncao ou biopsia mamaria

percutanea por agulha fina

orientada por imagem (ja inclui

o exame de base)

134,51R$ 3B 134,51R$ 0,60 14,02R$ ambulatorial

40808092 22

Biopsia percutanea de

framento mamario (core

biopsy) orientada por US ou RX

- agulha grossa

183,37R$ 4A 183,37R$ 1,20 28,04R$ ambulatorial

40808106 22

Mamotomia por estereotaxia

ou US (com diretriz de


Saude)

424,37R$ 5B 263,65R$ 160,72R$

40808114 22

Esqueleto (incidencia basica

de: cranio, coluna, bacia e

membros)

192,57R$ 3A 105,26R$ 87,31R$ 3,034 70,90R$

40808122 22Densitometria ossea - 1

segmento92,79R$ 2A 49,38R$ 43,41R$

40808130 22

Densitometria ossea - rotina:

coluna e femur (ou dois

segmentos)

135,47R$ 2C 77,04R$ 58,43R$

40808149 22

Densitometria ossea - corpo

inteiro (avaliacao de massa

ossea ou de composicao

corporal)

168,90R$ 2B 65,09R$ 103,81R$

40808157 22Avaliacao de fraturas

vertebrais por DXA113,90R$ 2B 65,09R$ 48,81R$

40808165 22 Planigrafia de osso 48,72R$ 1C 37,04R$ 11,68R$ 0,36 8,41R$

Procedimentos Especiais (4.08.09.00-5)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

40809013 22 Ductografia (por mama) 84,56R$ 2C 77,04R$ 7,52R$ 0,60 14,02R$

40809021 22 Sialografia (por glandula) 86,10R$ 2C 77,04R$ 9,06R$ 0,2592 6,06R$

40809030 22 Histerossalpingografia 87,86R$ 2C 77,04R$ 10,82R$ 0,2592 6,06R$

40809048 22Artrografia ou

pneumoartrografia91,82R$ 2C 77,04R$ 14,78R$ 0,2592 6,06R$

40809056 22 Fistulografia 58,27R$ 2A 49,38R$ 8,89R$ 0,288 6,73R$

40809064 22 Colangiografia transcutanea 152,03R$ 3B 134,51R$ 17,52R$ 0,432 10,10R$

40809072 22Colangiopancreatografia

retrograda80,90R$ 2B 65,09R$ 15,81R$ 0,432 10,10R$

40809080 22 Dacriocistografia 86,11R$ 2C 77,04R$ 9,07R$ 0,216 5,05R$

40809099 22

Puncao biopsia/aspirativa

orientada por RX, US ou CT

(acrescentar o exame de base)

257,79R$ 3A 105,26R$ 152,53R$

40809102 22 Drenagem percutanea orientada por RX (acrescentar o exame de base)244,12R$ 5A 244,12R$

Neurorradiologia (4.08.10.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

40810011 22Mielografia segmentar (por

segmento)157,15R$ 3A 105,26R$ 51,89R$ 0,432 10,10R$

40810020 22 Teste de oclusao de arteria carotida ou vertebral486,29R$ 7B 438,34R$ 47,95R$ 1,152 26,92R$

40810046 22

Avaliacao hemodinamica por

cateterismo (aferimento de

pressao ou fluxo arterial ou

venoso)

328,12R$ 4C 226,77R$ 101,35R$

Radioscopia (4.08.11.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

40811018 22 Radioscopia diagnostica 88,46R$ 2C 77,04R$ 11,42R$

40811026 22

Radioscopia para

acompanhamento de

procedimento cirurgico

78,70R$ 2B 65,09R$ 13,61R$

Angiorradiologia (4.08.12.00-6)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

40812014 22Aortografia abdominal por

puncao translombar244,75R$ 4A 183,37R$ 61,38R$ 0,635 14,84R$ 2

40812022 22 Angiografia por puncao 154,07R$ 3C 154,07R$ 0,635 14,84R$ 3

40812030 22 Angiografia por cateterismo nao seletivo de grande vaso389,88R$ 5B 263,65R$ 126,23R$ 1,524 35,62R$ 3

40812049 22 Angiografia por cateterismo seletivo de ramo primario - por vaso379,00R$ 4C 226,77R$ 152,23R$ 1,524 35,62R$ 3

40812057 22

Angiografia por cateterismo

superseletivo de ramo

secundario ou distal - por vaso

427,40R$ 5C 279,92R$ 147,48R$ 1,524 35,62R$ 3

40812065 22Angiografia transoperatoria de

posicionamento445,27R$ 2C 77,04R$ 368,23R$ 0,5 11,69R$

40812073 22Angiografia pos operatoria de

Controle155,86R$ 2C 77,04R$ 78,82R$ 0,5 11,69R$

40812081 22Flebografia por puncao venosa

unilateral195,89R$ 3B 134,51R$ 61,38R$ 1,27 29,68R$ 1

40812090 22 Flebografia retrograda por cateterismo - unilateral402,46R$ 5C 279,92R$ 122,54R$ 1,27 29,68R$

40812103 22 Portografia trans-hepatica 417,11R$ 6B 335,27R$ 81,84R$ 1,27 29,68R$

40812111 22 Esplenoportografia percutanea 325,03R$ 5B 263,65R$ 61,38R$ 1,27 29,68R$

40812120 22Linfoangioadenografia

unilateral292,11R$ 4C 226,77R$ 65,34R$ 1,232 28,79R$

40812138 22 Cavernosografia 170,86R$ 3A 105,26R$ 65,60R$ 0,635 14,84R$ ambulatorial

40812146 22Farmaco-cavernosografia

(dinamica)209,07R$ 3C 154,07R$ 55,00R$ 0,635 14,84R$

METODOS DIAGNOSTICOS POR IMAGEM - 4.08.00.00-8

Metodos Intervencionistas por Imagem (4.08.13.00-2)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

40813061 22Angioplastia de ramo

intracraniano1.089,33R$ 11A 1.089,33R$ 2 5 620,29R$ 5

40813070 22Angioplastia de tronco supra-

aortico856,06R$ 10A 856,06R$ 2 5 620,29R$ 5

40813088 22Angioplastia de aorta para

tratamento de coarctacao723,70R$ 9B 723,70R$ 1 5 620,29R$ 6

40813100 22Angioplastia de arteria visceral -

por vaso856,06R$ 10A 856,06R$ 1 5 620,29R$ 6

40813118 22

Angioplastia arterial ou venosa

de anastomose vascular de

figado transplantado

1.089,33R$ 11A 1.089,33R$ 2 5 620,29R$ 7

40813126 22

Angioplastia renal para

tratamento de hipertensao

renovascular ou outra

condicao

856,06R$ 10A 856,06R$ 2 5 620,29R$ 7

40813134 22

Angioplastia arterial ou venosa

de anastomose vascular de rim

transplantado

856,06R$ 10A 856,06R$ 2 5 620,29R$ 7

40813150 22 Angioplastia de tronco venoso 622,78R$ 8C 622,78R$ 1 3 271,22R$ 6


percutanea559,86R$ 8A 559,86R$ 1 5 620,29R$ 4

40813185 22


percutanea para tratamento

de obstrucao arterial

723,70R$ 9B 723,70R$ 1 3 271,22R$ 4

40813193 22Colocacao de stent em ramo

intracraniano - por vaso1.089,33R$ 11A 1.089,33R$ 1 5 620,29R$ 5

40813207 22Colocacao de stent em tronco

supra-aortico856,06R$ 10A 856,06R$ 2 5 620,29R$ 7

40813215 22 Colocacao de stent aortico 856,06R$ 10A 856,06R$ 2 5 620,29R$ 7

40813223 22 Colocacao de stent para tratamento de sindrome de VCI797,45R$ 9C 797,45R$ 1 5 620,29R$ 6

40813231 22 Colocacao de cateter venoso central ou portocath183,37R$ 4A 183,37R$ 1 2 184,26R$ 2

40813240 22 Colocacao de filtro de VCI para prevencao de TEP586,98R$ 8B 586,98R$ 1 5 620,29R$ 6

40813258 22 Colocacao de stent em arteria visceral - por vaso1.029,65R$ 10C 1.029,65R$ 2 5 620,29R$ 3

40813266 22 Colocacao de stent para tratamento de obstrucao arterial ou venosa - por vaso856,06R$ 10A 856,06R$ 2 5 620,29R$ 5

40813274 22

Colocacao de stent revestido

(stent-graft) para tratamento

de aneurisma periferico

856,06R$ 10A 856,06R$ 2 5 620,29R$ 6

40813282 22

Colocacao de stent revestido

(stent-graft) para tratamento

de fistula arteriovenosa

856,06R$ 10A 856,06R$ 2 5 620,29R$ 5

40813290 22 Colocacao de stent em estenose vascular de enxerto transplantado1.029,65R$ 10C 1.029,65R$ 1 5 620,29R$ 6

40813304 22 Colocacao de stent em traqueia ou bronquio559,86R$ 8A 559,86R$ 0 5 620,29R$ 5

40813312 22 Colocacao de stent esofagiano, duodenal ou colonico559,86R$ 8A 559,86R$ 0 5 620,29R$ 6

40813320 22 Colocacao de stent biliar 661,85R$ 9A 661,85R$ 1 3 271,22R$ 6

40813339 22 Colocacao de stent renal 927,67R$ 10B 927,67R$ 1 5 620,29R$ 7

40813347 22Colocacao percutanea de

cateter pielovesical586,98R$ 8B 586,98R$ 1 5 620,29R$ 4

40813355 22Colocacao percutanea de stent

vascular622,78R$ 8C 622,78R$ 1 5 620,29R$ 6

40813371 22 Dilatacao percutanea de estenose biliar cicatricial559,86R$ 8A 559,86R$ 1 5 620,29R$ 6

40813380 22 Dilatacao percutanea de estenose de conduto urinario396,03R$ 7A 396,03R$ 1 5 620,29R$ 2

40813398 22 Dilatacao percutanea de estenose de ducto pancreatico366,73R$ 6C 366,73R$ 1 5 620,29R$ 6

40813401 22Aterectomia percutanea

orientada por RX622,78R$ 8C 622,78R$ 0 3 271,22R$ ambulatorial

40813410 22Drenagem percutanea de

colecao pleural226,77R$ 4C 226,77R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial


pneumotorax244,12R$ 5A 244,12R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

40813436 22 Drenagem de abscesso pulmonar ou mediastinal279,92R$ 5C 279,92R$ 1 3 271,22R$ 3

40813444 22 Drenagem mediastinal orientada por RX ou TC244,12R$ 5A 244,12R$ 0 3 271,22R$ 2

40813452 22 Drenagem percutanea de colecao infectada abdominal263,65R$ 5B 263,65R$ 1 3 271,22R$ 2

40813460 22 Drenagem percutanea de abscesso hepatico ou pancreatico279,92R$ 5C 279,92R$ 1 3 271,22R$ 2

40813479 22 Drenagem percutanea de cisto hepatico ou pancreatico279,92R$ 5C 279,92R$ 1 3 271,22R$ 4

40813487 22Drenagem percutanea de via

biliar304,88R$ 6A 304,88R$ 1 3 271,22R$ 3

40813495 22Drenagem percutanea de cisto

renal200,73R$ 4B 200,73R$ 0 3 271,22R$ 2


abscesso renal279,92R$ 5C 279,92R$ 1 3 271,22R$ 2

40813517 22 Drenagem percutanea de colecao infectada profunda335,27R$ 6B 335,27R$ 1 3 271,22R$ 2

40813525 22 Drenagem percutanea de abscesso retroperitoneal ou pelvico279,92R$ 5C 279,92R$ 1 3 271,22R$ 4

40813533 22Drenagem percutanea nao

especificada335,27R$ 6B 335,27R$ 0 3 271,22R$ 2

40813541 22 Embolizacao de aneurisma cerebral por oclusao sacular - por vaso1.194,57R$ 11B 1.194,57R$ 1 6 865,56R$ 5

40813550 22 Embolizacao de aneurisma cerebral por oclusao vascular - por vaso927,67R$ 10B 927,67R$ 1 6 865,56R$ 5

40813568 22 Embolizacao de malformacao arteriovenosa cerebral ou medular - por vaso927,67R$ 10B 927,67R$ 1 6 865,56R$ 6

40813576 22 Embolizacao de fistula arteriovenosa em cabeca, pescoco ou coluna - por vaso856,06R$ 10A 856,06R$ 1 6 865,56R$ 6

40813584 22Embolizacao para tratamento

de epistaxe622,78R$ 8C 622,78R$ 1 5 620,29R$ 4

40813592 22 Embolizacao de aneurisma ou pseudoaneurisma visceral856,06R$ 10A 856,06R$ 2 5 620,29R$ 7

40813606 22 Embolizacao bronquica para tratamento de hemoptise559,86R$ 8A 559,86R$ 1 5 620,29R$ 6

40813614 22

Embolizacao pulmonar para

tratamento de fistula

arteriovenosa ou outra

situacao

856,06R$ 10A 856,06R$ 1 5 620,29R$ 6

40813622 22 Embolizacao de varizes esofagianas ou gastricas661,85R$ 9A 661,85R$ 1 2 184,26R$ 5

40813630 22Embolizacao de hemorragia

digestiva559,86R$ 8A 559,86R$ 1 5 620,29R$ 5

40813649 22 Embolizacao de ramo portal 927,67R$ 10B 927,67R$ 1 5 620,29R$ 6

40813657 22

Embolizacao esplenica para

tratamento de

hiperesplenismo ou outra

situacao

559,86R$ 8A 559,86R$ 1 5 620,29R$ 7

40813665 22Embolizacao arterial para

tratamento de priapismo856,06R$ 10A 856,06R$ 1 5 620,29R$ 4

40813673 22Embolizacao para tratamento

de impotencia559,86R$ 8A 559,86R$ 1 5 620,29R$ 4

40813681 22

Embolizacao de ramos

hipogastricos para tratamento

de sangramento ginecologico

622,78R$ 8C 622,78R$ 1 5 620,29R$ 5

40813690 22

Embolizacao seletiva de fistula

ou aneurisma renal para

tratamento de hematuria

856,06R$ 10A 856,06R$ 1 5 620,29R$ 5

40813703 22Embolizacao de arteria renal

para nefrectomia559,86R$ 8A 559,86R$ 1 5 620,29R$ 6

40813711 22

Embolizacao de fistula

arteriovenosa nao especificada

acima - por vaso

661,85R$ 9A 661,85R$ 1 3 271,22R$ 4

40813720 22Embolizacao de malformacao

vascular - por vaso559,86R$ 8A 559,86R$ 1 5 620,29R$ 5

40813738 22Embolizacao de

pseudoaneurisma - por vaso856,06R$ 10A 856,06R$ 1 3 271,22R$ 1

40813746 22

Embolizacao de arteria uterina

para tratamento de mioma ou

outras situacoes (com diretriz


Saude)

622,78R$ 8C 622,78R$ 1 5 620,29R$

40813754 22

Embolizacao de veia

espermatica para tratamento

de varicocele

559,86R$ 8A 559,86R$ 1 3 271,22R$ 4

40813789 22Embolizacao de tumor de

cabeca e pescoco622,78R$ 8C 622,78R$ 1 5 620,29R$ 6

40813797 22Embolizacao de tumor do

aparelho digestivo856,06R$ 10A 856,06R$ 1 5 620,29R$ 5

40813800 22Embolizacao de tumor osseo

ou de partes moles622,78R$ 8C 622,78R$ 1 5 620,29R$ 6

40813819 22Embolizacao de tumor nao

especificado559,86R$ 8A 559,86R$ 1 5 620,29R$ 5

40813827 22Traqueostomia percutanea

orientada por RX ou TC226,77R$ 4C 226,77R$ 0 2 184,26R$ 4

40813835 22Gastrostomia percutanea

orientada por RX ou TC366,73R$ 6C 366,73R$ 1 2 184,26R$ 2

40813843 22Colecistostomia percutanea

orientada por RX, US ou TC366,73R$ 6C 366,73R$ 1 3 271,22R$ 2

40813851 22Esclerose percutanea de cisto

pancreatico366,73R$ 6C 366,73R$ 1 3 271,22R$ 2

40813860 22Celostomia percutanea

orientada por RX ou TC396,03R$ 7A 396,03R$ 1 3 271,22R$ 1

40813878 22

Nefrostomia percutanea

orientada por RX, US, TC ou

RM

366,73R$ 6C 366,73R$ 1 5 620,29R$ 3

40813886 22 Pielografia percutanea orientada por RX, US, TC ou RM183,37R$ 4A 183,37R$ 0 3 271,22R$

40813894 22 Exerese percutanea de tumor benigno orientada por RX, US, TC ou RM622,78R$ 8C 622,78R$ 1 3 271,22R$ 4

40813908 22 Quimioterapia por cateter de tumor de cabeca e pescoco396,03R$ 7A 396,03R$ 1 5 620,29R$

40813916 22 Quimioembolizacao para tratamento de tumor hepatico559,86R$ 8A 559,86R$ 1 5 620,29R$

40813924 22Quimioterapia por cateter

intra-arterial518,61R$ 7C 518,61R$ 1 5 620,29R$

40813932 22

TIPS - anastomose porto-cava

percutanea para tratamento

de hipertensao portal

856,06R$ 10A 856,06R$ 2 7 1.231,50R$ 3

40813940 22

Implante de endoprotese em

aneurisma de aorta abdominal

ou toracica com stent

revestido (stent-graft)

856,06R$ 10A 856,06R$ 2 5 620,29R$ 7

40813959 22

Implante de endoprotese em

disseccao de aorta abdominal

ou toracica com stent

revestido (stent-graft)

856,06R$ 10A 856,06R$ 2 5 620,29R$ 8

40813975 22Tratamento do vasoespasmo

pos trauma661,85R$ 9A 661,85R$ 1 5 620,29R$ 2

40813983 22Trombectomia mecanica para

tratamento de TEP1.029,65R$ 10C 1.029,65R$ 1 5 620,29R$ 3

40813991 22Trombectomia mecanica

venosa1.029,65R$ 10C 1.029,65R$ 1 3 271,22R$ 3

40814017 22Trombectomia medicamentosa

para tratamento de TEP927,67R$ 10B 927,67R$ 1 5 620,29R$ 3

40814025 22Trombolise medicamentosa

arterial ou venosa - por vaso797,45R$ 9C 797,45R$ 1 3 271,22R$ 3

40814033 22

Trombolise medicamentosa

arterial ou venosa para

tratamento de isquemia

mesenterica

797,45R$ 9C 797,45R$ 1 5 620,29R$ 3

40814041 22

Trombolise medicamentosa

em troncos supra-aorticos e

intracranianos

856,06R$ 10A 856,06R$ 1 5 620,29R$ 4

40814050 22

Repermeabilizacao tubaria

para tratamento de

infertilidade

856,06R$ 10A 856,06R$ 1 4 401,00R$ 3

40814068 22

Retirada percutanea de

calculos biliares orientada por

RX, US ou TC

518,61R$ 7C 518,61R$ 1 5 620,29R$ 3

40814076 22

Retirada percutanea de

calculos renais orientada por

RX, US ou TC

518,61R$ 7C 518,61R$ 1 5 620,29R$ 3

40814084 22Retirada percutanea de corpo

estranho intravascular661,85R$ 9A 661,85R$ 1 5 620,29R$ 3

40814092 22

Osteoplastia ou discectomia

percutanea (vertebroplastia e

outras)

622,78R$ 8C 622,78R$ 1 5 620,29R$ 4

40814106 22 Discografia 183,37R$ 4A 183,37R$ 0 3 271,22R$ 1

40814114 22

Litotripsia mecanica de

calculos renais orientada por

RX ou US

586,98R$ 8B 586,98R$ 0 4 401,00R$ 2

40814130 22 Sinusografia (abscessografia) 154,07R$ 3C 154,07R$ 0 3 271,22R$ 1

40814149 22Paracentese orientada por RX

ou US154,07R$ 3C 154,07R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

40814157 22 Manipulacao de drenos pos-drenagem (orientada por RX, TC, US ou RM)134,51R$ 3B 134,51R$ 0 0 Anestesia local

40814165 22 Esclerose percutanea de nodulos benignos dirigida ou nao por RX. US, TC, RM366,73R$ 6C 366,73R$ 1 3 271,22R$ 2

ULTRA-SONOGRAFIA - 4.09.00.00-2

Ultra-sonografia Diagnostica (4.09.01.00-9)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

40901017 22 Globo ocular - bilateral 78,70R$ 2B 65,09R$ 13,61R$ 0,34 7,95R$

40901025 22Globo ocular com doppler

colorido - bilateral165,43R$ 3A 105,26R$ 60,17R$ 0,34 7,95R$

40901033 22 Glandulas salivares (todas) 78,70R$ 2B 65,09R$ 13,61R$ 0,34 7,95R$

40901041 22 Toracico extracardiaco 57,39R$ 2A 49,38R$ 8,01R$ 0,17 3,97R$

40901050 22 Ecodopplercardiograma com contraste intracavitario198,84R$ 2A 49,38R$ 149,46R$ 0,34 7,95R$

40901068 22 Ecodopplercardiograma com contraste para perfusao miocardica em repouso478,64R$ 4A 183,37R$ 295,27R$ 0,34 7,95R$

40901092 22 Ecodopplercardiograma transesofagico (inclui transtoracico)391,30R$ 3B 134,51R$ 256,79R$ 0,34 7,95R$

40901149 22Retroperitonio (grandes vasos

ou adrenais)123,27R$ 3A 105,26R$ 18,01R$ 0,34 7,95R$

40901190 22Dermatologico - pele e

subcutaneo64,27R$ 2A 49,38R$ 14,89R$ 0,34 7,95R$

40901319 22 Transvaginal para controle de ovulacao (3 ou mais exames)161,77R$ 3A 105,26R$ 56,51R$ 0,51 11,92R$

40901351 22 Doppler colorido transcraniano ou transfontanela161,50R$ 3B 134,51R$ 26,99R$ 0,34 7,95R$

40901424 22 Doppler colorido de hemangioma 179,24R$ 3C 154,07R$ 25,17R$ 0,34 7,95R$

40901432 22 Doppler colorido de veia cava superior ou inferior179,24R$ 3C 154,07R$ 25,17R$ 0,34 7,95R$

40901440 22 Doppler colorido peniano com farmaco-inducao253,65R$ 4C 226,77R$ 26,88R$ 0,34 7,95R$

40901513 22 Doppler colorido de arterias penianas, sem farmaco inducao171,52R$ 3C 154,07R$ 17,45R$ 0,34 7,95R$

40901602 22 Doppler transcraniano 325,89R$ 4A 183,37R$ 142,52R$ 0,34 7,95R$

Ultra-sonografia Diagnostica (4.09.01.00-9)

Nos pacotes abaixo estao previstos todos os gastos necessarios para a realizacao do exame (filmes, taxas, custo operacional, materiais, medicamentos, contraste, insumos de anestesia ).

O honorario do anestesiologista sera remunerado a parte se houver indicacao / solicitacao medica para sua presenca durante realizacao do exame.

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM

+ CO) Porte Valor HM Valor Pacote

Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

40901696 22Ecodopplercardiograma com

estresse físico328,29R$ 3B 134,51R$ 193,78R$

40901076 22Ecodopplercardiograma com

estresse farmacologico328,29R$ 3B 134,51R$ 193,78R$

40901084 22

Ecodopplercardiograma fetal

com mapeamento de fluxo em

cores - por feto

275,69R$ 2A 49,38R$ 226,31R$

40901106 22Ecodopplerocardiograma

transtoracico171,69R$ 2A 49,38R$ 122,31R$

40901360 22

Doppler colorido de vasos

cervicais arteriais bilateral

(carotidas e vertebrais)

233,61R$ 4A 183,37R$ 50,24R$

40901378 22

Doppler colorido de vasos

cervicais venosos bilateral

(subclavias e jugulares)

233,61R$ 4A 183,37R$ 50,24R$

40901386 22Doppler colorido de orgao ou

estrutura isolada138,79R$ 3B 134,51R$ 4,28R$

40901394 22Doppler colorido de aorta e

arterias renais227,44R$ 3C 154,07R$ 73,37R$

40901408 22Doppler colorido de aorta e

iliacas227,44R$ 3C 154,07R$ 73,37R$

40901416 22

Doppler colorido de arterias

viscerais (mesentericas

superior e inferior e tronco

celiaco)

227,44R$ 3C 154,07R$ 73,37R$

40901459 22Doppler colorido arterial de

membro superior - unilateral246,39R$ 5A 244,12R$ 2,27R$

40901467 22Doppler colorido venoso de

membro superior - unilateral246,39R$ 5A 244,12R$ 2,27R$

40901475 22Doppler colorido arterial de

membro inferior - unilateral246,39R$ 5A 244,12R$ 2,27R$

40901483 22Doppler colorido venoso de

membro inferior - unilateral246,39R$ 5A 244,12R$ 2,27R$

40901238 22 Obstetrica 60,69R$ 2A 49,38R$ 11,31R$

40901246 22Obstetrica com Doppler

colorido129,17R$ 3A 105,26R$ 23,91R$

40901254 22Obstetrica com translucencia

nucal139,17R$ 3A 105,26R$ 33,91R$

40901262 22 Obstetrica morfologica 154,44R$ 3C 154,07R$ 0,37R$

40901270 22Obstetrica gestacao multipla:

cada feto48,78R$ 1C 37,04R$ 11,74R$

40901289 22

Obstetrica gestacao multipla

com Doppler colorido: cada

feto

85,70R$ 2B 65,09R$ 20,61R$

40901297 22Obstetrica 1º trimestre

(endovaginal)171,44R$ 3C 154,07R$ 17,37R$

40901505 22 Obstetrica: perfil biofisico fetal 154,44R$ 3C 154,07R$ 0,37R$

40901114 22 Mamas 76,90R$ 2B 65,09R$ 11,81R$

40901122 22

Abdome total (abdome

superior, rins, bexiga, aorta,

veia cava inferior e adrenais)

127,77R$ 3A 105,26R$ 22,51R$

40901130 22

Abdome superior (figado, vias

biliares, vesicula, pancreas,

baco)

91,82R$ 2C 77,04R$ 14,78R$

40901173 22

Abdome inferior masculino

(bexiga, prostata e vesiculas

seminais)

73,90R$ 2B 65,09R$ 8,81R$

40901181 22

Abdome inferior feminino

(bexiga, utero, ovario e

anexos)

68,90R$ 2B 65,09R$ 3,81R$

40901220 22 Articular (por articulacao) 76,90R$ 2B 65,09R$ 11,81R$

40901300 22Transvaginal (inclui abdome

inferior feminino)78,90R$ 2B 65,09R$ 13,81R$

40901335 22Prostata transretal (nao inclui

abdome inferior masculino)125,77R$ 3A 105,26R$ 20,51R$

40901203 22Orgaos superficiais (tireoide ou

escroto ou penis ou cranio)63,29R$ 2A 49,38R$ 13,91R$

40901211 22

Estruturas superficiais (cervical

ou axilas ou musculo ou

tendao)

63,29R$ 2A 49,38R$ 13,91R$

40901572 22Ultrassom com doppler

abdome total e pelve feminino188,29R$ 3B 134,51R$ 53,78R$

40901521 22Ultra-sonografia

biomicroscopica - monocular122,76R$ 3A 105,26R$ 17,50R$

40901530 22Ultra-sonografia diagnostica

monocular122,76R$ 3A 105,26R$ 17,50R$

40901769 22Aparelho urinário (rins,

ureteres e bexiga)73,90R$ 2B 65,09R$ 8,81R$

Ultra-sonografia Intervencionista (4.09.02.00-5)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

40902013 22 Obstetrica: com amniocentese 140,16R$ 3B 134,51R$ 5,65R$ 0,34 7,95R$

40902021 22Obstetrica 1º trimestre com

puncao: biopsia ou aspirativa255,95R$ 5A 244,12R$ 11,83R$ 0,51 11,92R$

40902030 22Prostata transretal com biopsia

- ate 8 fragmentos237,65R$ 4C 226,77R$ 10,88R$ 0,34 7,95R$

40902048 22Prostata transretal com biopsia

- mais de 8 fragmentos311,36R$ 5B 263,65R$ 47,71R$ 0,34 7,95R$

40902064 22Doppler colorido intra-

operatorio309,17R$ 5B 263,65R$ 45,52R$ 0,34 7,95R$

40902072 22

Ecodopplercardiograma

transoperatorio

(transesofagico ou epicardico)

(1ª hora)

368,61R$ 4A 183,37R$ 185,24R$ 0,34 7,95R$

40902110 22

Drenagem percutanea

orientada por US (acrescentar

o exame de base)

244,12R$ 5A 244,12R$ 3

40902129 22

Reducao de invaginacao

intestinal por enema,

orientada por US (acrescentar

o exame de base)

105,26R$ 3A 105,26R$

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA - 4.10.00.00-5

Tomografia Computadorizada Diagnostica (4.10.01.00-1)



CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

41001010 22Cranio ou sela tursica ou

orbitas268,29R$ 3B 134,51R$ 133,78R$

41001028 22 Mastoides ou orelhas 262,17R$ 3A 105,26R$ 156,91R$

41001036 22 Face ou seios da face 268,29R$ 3B 134,51R$ 133,78R$

41001044 22Articulacoes

temporomandibulares268,29R$ 3B 134,51R$ 133,78R$

41001060 22

Pescoco (partes moles, laringe,

tireoide, faringe e glandulas

salivares)

268,29R$ 3B 134,51R$ 133,78R$

41001079 22 Torax 383,29R$ 3B 134,51R$ 248,78R$

41001095 22

Abdome total (abdome

superior, pelve e

retroperitonio)

425,98R$ 3C 154,07R$ 271,91R$

41001109 22 Abdome superior 383,29R$ 3B 134,51R$ 248,78R$

41001117 22 Pelve ou bacia 338,63R$ 3A 105,26R$ 233,37R$

41001125 22Coluna cervical ou dorsal ou

lombo-sacra (ate 3 segmentos)377,17R$ 3A 105,26R$ 271,91R$

41001141 22

Articulacao (esternoclavicular

ou ombro ou cotovelo ou

punho ou sacroiliacas ou

coxofemoral ou joelho ou

tornozelo) - unilateral

284,17R$ 3A 105,26R$ 178,91R$

41001150 22

Segmento apendiculare (braco

ou antebraco ou mao ou coxa

ou perna ou pe) - unilateral

284,17R$ 3A 105,26R$ 178,91R$

41001168 22

Angiotomografia (cranio ou

pescoco ou torax ou abdome

superior ou pelve) - arterial ou

venosa

432,44R$ 3C 154,07R$ 278,37R$

41001176 22Angiotomografia de aorta

toracica432,44R$ 3C 154,07R$ 278,37R$

41001184 22Angiotomografia de aorta

abdominal432,44R$ 3C 154,07R$ 278,37R$

Tomografia Computadorizada Diagnostica (4.10.01.00-1)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

41001133 22 Coluna - segmento adicional 60,38R$ 1C 37,04R$ 23,34R$ 0,5 11,69R$

41001222 22

TC para PET dedicado

oncologico (com diretriz de


Saude)

593,51R$ 5A 244,12R$ 349,39R$ 1,5 35,06R$

41001230 22

Angiotomografia coronariana



405,56R$ 3C 154,07R$ 251,49R$ 2,5 58,43R$

Tomografia Computadorizada Intervencionista (4.10.02.00-8)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

41002016 22

Tomomielografia (ate 3

segmentos) - acrescentar a TC

da coluna e incluir a puncao

49,38R$ 2A 49,38R$

41002024 22

Puncao aspirativa orientada

por TC (acrescentar o exame

de base)

257,79R$ 3A 105,26R$ 152,53R$ ambulatorial

41002032 22

Drenagem percutanea

orientada por TC (acrescentar

o exame de base)

244,12R$ 5A 244,12R$ ambulatorial

RESSONANCIA MAGNETICA - 4.11.00.00-0

Ressonancia Magnetica Diagnostica (4.11.01.00-6)



CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

41101014 22 Cranio (encefalo) 586,44R$ 3C 154,07R$ 432,37R$

41101022 22 Sela turcica (hipofise) 586,44R$ 3C 154,07R$ 432,37R$

41101030 22 Base do cranio 586,44R$ 3C 154,07R$ 432,37R$

41101073 22 Orbita bilateral 586,44R$ 3C 154,07R$ 432,37R$

41101081 22 Ossos temporais bilateral 586,44R$ 3C 154,07R$ 432,37R$

41101090 22 Face (inclui seios da face) 586,44R$ 3C 154,07R$ 432,37R$

41101103 22Articulacao

temporomandibular (bilateral)582,29R$ 3B 134,51R$ 447,78R$

41101111 22

Pescoco (nasofaringe,

orofaringe, laringe, traqueia,

tireoide, paratireoide)

586,44R$ 3C 154,07R$ 432,37R$

41101120 22Torax (mediastino, pulmao,

parede toracica)554,44R$ 3C 154,07R$ 400,37R$

41101138 22Coracao - morfologico e

funcional554,44R$ 3C 154,07R$ 400,37R$

41101146 22 Coracao - morfologico e funcional + perfusao + estresse554,44R$ 3C 154,07R$ 400,37R$

41101154 22 Coracao - morfologico e funcional + perfusao + viabilidade miocardica554,44R$ 3C 154,07R$ 400,37R$

41101480 22 Mama (bilateral) 985,51R$ 6A 304,88R$ 680,63R$

41101170 22 Abdome superior (figado, pancreas, baco, rins, supra-renais, retroperitonio)554,44R$ 3C 154,07R$ 400,37R$

41101189 22Pelve (nao inclui articulacoes

coxofemorais)554,44R$ 3C 154,07R$ 400,37R$

41101197 22 Fetal 554,44R$ 3C 154,07R$ 400,37R$

41101200 22 Penis 550,29R$ 3B 134,51R$ 415,78R$

41101219 22 Bolsa escrotal 550,29R$ 3B 134,51R$ 415,78R$

41101227 22Coluna cervical ou dorsal ou

lombar554,44R$ 3C 154,07R$ 400,37R$

41101243 22

Plexo braquial (desfiladeiro

toracico) ou lombossacral (nao

inclui coluna cervical ou

lombar)

554,44R$ 3C 154,07R$ 400,37R$

41101251 22Membro superior unilateral

(nao inclui mao e articulacoes)548,44R$ 3C 154,07R$ 394,37R$

41101260 22 Mao (nao inclui punho) 548,44R$ 3C 154,07R$ 394,37R$

41101278 22 Bacia (articulacoes sacroiliacas) 554,44R$ 3C 154,07R$ 400,37R$

41101286 22 Coxa (unilateral) 548,44R$ 3C 154,07R$ 394,37R$

41101294 22 Perna (unilateral) 548,44R$ 3C 154,07R$ 394,37R$

41101308 22Pe (antepe) - nao inclui

tornozelo548,44R$ 3C 154,07R$ 394,37R$

41101316 22 Articular (por articulacao) 548,44R$ 3C 154,07R$ 394,37R$

41101324 22

Angio-RM (cranio ou pescoco

ou torax ou abdome superior

ou pelve) - arterial ou venosa

532,44R$ 3C 154,07R$ 378,37R$

41101332 22 Angio-RM de aorta toracica 532,44R$ 3C 154,07R$ 378,37R$

41101340 22 Angio-RM de aorta abdominal 532,44R$ 3C 154,07R$ 378,37R$

41101359 22

Hidro-RM (colangio-RM ou uro-

RM ou mielo-RM ou sialo-RM

ou cistografia por RM)

554,44R$ 3C 154,07R$ 400,37R$

Ressonancia Magnetica Diagnostica (4.11.01.00-6)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

41101235 22Fluxo liquorico (como

complementar)208,82R$ 2C 77,04R$ 131,78R$ 0,5 11,69R$

Ressonancia Magnetica Intervencionista (4.11.02.00-2)



CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

41102010 22Artro-RM (incluir a puncao

articular) por articulacao652,44R$ 3C 154,07R$ 498,37R$

RADIOTERAPIA - 4.12.00.00-4

Procedimentos / Tecnicas de Radioterapia Externa - 4.12.03.00-3

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

41203011 22Betaterapia (placa de

estronico) - por campo28,55R$ 1A 12,35R$ 16,20R$

41203020 22

Radiocirurgia (RTC) - nivel 1;

Lesao unica e/ou um isocentro -

por tratamento

9.328,25R$ 14A 2.662,56R$ 6.665,69R$

41203038 22

Radiocirurgia (RTC) - nivel 2,

duas lesoes e/ou dois a quatro

isocentros - por tratamento

11.104,53R$ 14B 2.896,93R$ 8.207,60R$

41203046 22

Radiocirurgia (RTC) - nivel 3,

tres lesoes e/ou mais de

quatro isocentros - por

tratamento

12.898,87R$ 14C 3.195,29R$ 9.703,58R$

41203062 22

Radioterapia Conformada

Tridimensional (RCT-3D) com

Acelerador Linear - por

tratamento "cabeca e pescoco,

pulmao e pelve, sistema

nervoso central (SNC) e mama"

11.859,41R$ 14C 3.195,29R$ 8.664,12R$

41203070 22

Radioterapia Convencional de

Megavoltagem com Acelerador

Linear com Fotons e Eletrons -

por campo

69,53R$ 1C 37,04R$ 32,49R$

41203089 22


Megavoltagem com Acelerador

Linear so com Fotons - por

campo

67,01R$ 1C 37,04R$ 29,97R$

41203097 22


Megavoltagem com Unidade

de Telecobalto - por campo

33,05R$ 1A 12,35R$ 20,70R$

41203100 22Radioterapia de corpo inteiro -

por tratamento3.922,61R$ 13A 1.969,25R$ 1.953,36R$

41203119 22 Radioterapia de meio corpo (HBI) - por dia de tratamento363,67R$ 3C 154,07R$ 209,60R$

41203127 22 Radioterapia de Pele Total (TSI) - por tratamento12.461,68R$ 14C 3.195,29R$ 9.266,39R$

41203135 22 Radioterapia Estereotatica - 1º dia de tratamento7.617,61R$ 14B 2.896,93R$ 4.720,68R$

41203143 22 Radioterapia estereotatica (por dia subseqüente) 410,43R$ 4B 200,73R$ 209,70R$

41203151 22 Radioterapia Externa de Ortovoltagem (Roentgenterapia) - por campo28,55R$ 1A 12,35R$ 16,20R$

Procedimentos Secundarios de Radioterapia Externa - 4.12.04.00-0

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

41204018 22Colimacao individual - 1 por

incidencia planejada241,64R$ 3C 154,07R$ 87,57R$

41204026 22

Filme de verificacao (cheque-

filme) - 1 por incidencia

planejada/semana - filme a

parte

28,55R$ 1A 12,35R$ 16,20R$

41204034 22

Planejamento de tratamento

computadorizado - 1 por

volume tratato

338,75R$ 3C 154,07R$ 184,68R$

41204042 22


computadorizado

tridimensional - 1 por volume

tratado

1.273,12R$ 8C 622,78R$ 650,34R$

41204050 22


simples (nao-

computadorizado) - 1 por

volume tratado

217,94R$ 3A 105,26R$ 112,68R$

41204069 22

Simulacao de tratamento

complexa (com tomografia e

com contraste) - 1 por volume

tratado

301,49R$ 3C 154,07R$ 147,42R$

41204077 22


intermediaria (com

tomografia) - 1 por volume

tratado

230,90R$ 3A 105,26R$ 125,64R$

41204085 22


simples (sem tomografia

computadorizada) - 1 por

volume tratado

172,17R$ 2C 77,04R$ 95,13R$

41204093 22

Sistema de imobilizacao -

cabeca (mascaras) ou

membros - 1 por tratamento

164,61R$ 2C 77,04R$ 87,57R$

41204107 22

Sistema de imobilizacao -

torax, abdome ou pelvis - 1 por

tratamento

494,50R$ 5A 244,12R$ 250,38R$

Procedimentos Secundarios de Braquiterapia - 4.12.06.00-2

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

41206029 22

Colocacao ou retirada da placa

oftalmica - 1 colocacao e 1

retirada por tratamento

494,50R$ 5A 244,12R$ 250,38R$

EXAMES ESPECIFICOS - 4.13.00.00-9


CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

41301013 22Angiofluoresceinografia -

monocular115,26R$ 3A 105,26R$ 10,00R$

41301021 22Angiografia com indocianina

verde -monocular 240,64R$ 3A 105,26R$ 135,38R$

41301030 22Avaliacao orbito-palpebral-

exoftalmometria - binocular26,62R$ 1B 24,68R$ 1,94R$

41301048 22Bioimpedanciometria

(ambulatorial) exame29,05R$ 1B 24,68R$ 4,37R$

41301056 22 Biopsia do vilo corial 134,51R$ 3B 134,51R$

41301064 22Calorimetria indireta

(ambulatorial) exame40,48R$ 1B 24,68R$ 15,80R$

41301072 22Campimetria manual -

monocular37,04R$ 1C 37,04R$

41301080 22Ceratoscopia computadorizada

- monocular77,04R$ 2C 77,04R$

41301099 22Coleta de material cervico-

vaginal 12,35R$ 1A 12,35R$

41301102 22Colposcopia (cervice uterina e

vagina)42,32R$ 1C 37,04R$ 5,28R$

41301110 22 Cordocentese 134,51R$ 3B 134,51R$

41301129 22Curva tensional diaria -

binocular65,68R$ 2B 65,09R$ 0,59R$

41301145 22 Erecao farmaco-induzida 43,43R$ 1C 37,04R$ 6,39R$

41301153 22Estereo-foto de papila -

monocular35,32R$ 1B 24,68R$ 10,64R$

41301161 22 Estesiometria (por membro) 12,35R$ 1A 12,35R$

41301170 22Avaliacao de vias lacrimais -

monocular65,09R$ 2B 65,09R$

41301188 22Exame a fresco do conteudo

vaginal e cervical24,68R$ 1B 24,68R$

41301200 22Exame de motilidade ocular

(teste ortoptico) - binocular24,68R$ 1B 24,68R$

41301218 22Exame micologico - cultura e

identificacao de colonia13,33R$ 1A 12,35R$ 0,98R$

41301226 22Exame micologico direto (por

local)13,33R$ 1A 12,35R$ 0,98R$

41301242 22 Gonioscopia - binocular 33,55R$ 1B 24,68R$ 8,87R$

41301250 22

Mapeamento de retina

(oftalmoscopia indireta) -

monocular

49,38R$ 2A 49,38R$

41301269 22Microscopia especular de

cornea - monocular137,50R$ 2C 77,04R$ 60,46R$

41301277 22Oftalmodinamometria -


41301285 22Peniscopia (inclui bolsa

escrotal)37,04R$ 1C 37,04R$

41301307 22Potencial de acuidade visual -


41301315 22Retinografia (so honorario)

monocular37,83R$ 1B 24,68R$ 13,15R$

41301323 22 Tonometria - binocular 24,68R$ 1B 24,68R$

41301331 22 Tricograma 37,04R$ 1C 37,04R$

41301340 22 Urodinamica completa 200,73R$ 4B 200,73R$

Taxa de sala

urodinâmica

41301358 22 Urofluxometria 43,92R$ 1C 37,04R$ 6,88R$ ambulatorial

41301366 22 Visao subnormal - monocular 105,26R$ 3A 105,26R$

41301374 22 Vulvoscopia (vulva e perineo) 42,32R$ 1C 37,04R$ 5,28R$

41301382 22 Capilaroscopia periungueal 105,26R$ 3A 105,26R$

41301390 22

Coleta de raspado dermico em

lesoes e sitios especificos para

baciloscopia (por sitio)

6,17R$ 0,50 de 1A 6,17R$ ambulatorial

41301471 22Teste do reflexo vermelho em

recem nato (teste do olhinho)37,04R$ 1C 37,04R$

TESTES PARA DIAGNOSTICO - 4.14.00.00-3

Procedimentos - 4.14.01.00-0

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

41401069 22Provas imuno-alergicas para

bacterias (por antigeno)37,04R$ 1C 37,04R$

41401077 22Provas imuno-alergicas para

fungos (por antigeno)37,04R$ 1C 37,04R$

41401085 22Teste da histamina (duas areas

testadas)12,35R$ 1A 12,35R$

41401107 22 Teste de broncoprovocacao 134,51R$ 3B 134,51R$

41401131 22Teste de equilibrio peritoneal

(PET)49,38R$ 2A 49,38R$

41401166 22

Teste de exercicio em

ergometro com realizacao de

gasometria arterial

63,67R$ 2A 49,38R$ 14,29R$

41401182 22


ergometro com Monitorizacao

do eletrocardiograma

50,82R$ 2A 49,38R$ 1,44R$

41401190 22


ergometro com medida de

gases expirados (teste

cardiopulmonar de exercicio)

com qualquer ergometro

237,29R$ 2C 77,04R$ 160,25R$

41401204 22


ergometro com medida de

gases expirados e

eletrocardiograma

49,38R$ 2A 49,38R$

41401212 22

Teste de glicerol (com

audiometria tonal limiar pre e

pos)

77,04R$ 2C 77,04R$

41401220 22Teste de glicerol (com

eletrococleografia pre e pos)270,84R$ 3B 134,51R$ 136,33R$

41401239 22Teste de Hilger para paralisia

facial33,55R$ 1B 24,68R$ 8,87R$

41401247 22 Teste de Huhner 24,68R$ 1B 24,68R$

41401255 22 Teste de Mitsuda 12,35R$ 1A 12,35R$

41401263 22 Teste de protese auditiva 77,04R$ 2C 77,04R$

41401271 22

Teste de sensibilidade de

contraste ou de cores -

monocular

29,05R$ 1B 24,68R$ 4,37R$

41401298 22Teste para broncoespasmo de

exercicio 140,71R$ 3B 134,51R$ 6,20R$

41401301 22Teste provocativo para

glaucoma - binocular33,55R$ 1B 24,68R$ 8,87R$

41401360 22Testes cutaneo-alergicos para

alergenos da poeira37,04R$ 1C 37,04R$


alimentos37,04R$ 1C 37,04R$


fungos37,04R$ 1C 37,04R$


insetos hematofagos37,04R$ 1C 37,04R$


polens37,04R$ 1C 37,04R$

41401425 22Testes de contato - ate 30

substancias77,04R$ 2C 77,04R$

41401433 22Teste de contato - por

substancia, acima de 303,09R$ 0,25 de 1A 3,09R$

41401441 22

Testes de contato por

fotossensibilizacao - ate 30

substancias

134,51R$ 3B 134,51R$

41401450 22

Teste de contato por

fotossensibilizacao - por

substancia, acima de 30

3,70R$ 0,30 de 1A 3,70R$

41401476 22

Testes vestibulares, com prova

calorica, com

eletronistagmografia

109,81R$ 3A 105,26R$ 4,55R$

41401484 22

Testes vestibulares, com prova

calorica, sem

eletronistagmografia

53,32R$ 2A 49,38R$ 3,94R$

41401492 22Testes vestibulares, com vecto-

eletronistagmografia126,12R$ 3A 105,26R$ 20,86R$

41401514 22

Oximetria nao invasiva (faz

parte do atendimento ou da

consulta medica)

13,33R$ 1A 12,35R$ 0,98R$

41401522 22Teste cutaneo-alergicos para

latex37,04R$ 1C 37,04R$

41401620 22 Teste sensibilidade de sal 49,38R$ 2A 49,38R$

41401654 22 Teste de fluxo salivar 65,09R$ 2B 65,09R$

OUTROS- 4.15.00.00-8

Procedimentos Diagnosticos (4.15.01.00-4)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Tempo

Cirurgico

41501012 22Biometria ultra-sonica -

monocular85,04R$ 2C 77,04R$ 8,00R$

41501020 22 Cavernosometria 74,78R$ 1C 37,04R$ 37,74R$

41501047 22Dopplermetria dos cordoes

espermaticos49,38R$ 2A 49,38R$

41501063 22Investigacao ultra-sonica com

registro grafico (qualquer area)65,09R$ 2B 65,09R$

41501071 22

Investigacao ultra-sonica com

teste de stress e com registro

grafico

55,33R$ 1B 24,68R$ 30,65R$

41501080 22


teste de stress e sem registro

grafico

38,83R$ 1B 24,68R$ 14,15R$

41501098 22


teste de stress em esteira e

com registro grafico

79,66R$ 2A 49,38R$ 30,28R$

41501101 22Investigacao ultra-sonica sem

registro grafico (qualquer area)37,04R$ 1C 37,04R$

41501128 22Paquimetria ultra-sonica -

monocular63,38R$ 2A 49,38R$ 14,00R$

41501136 22

Termometria cutanea (por

lateralidade:pescoco,

membros, bolsa escrotal, por

territorio peniano)

19,43R$ 1A 12,35R$ 7,08R$

41501144 22

Tomografia de coerencia

optica - monocular (com


pelo SC Saude)

157,34R$ 3A 105,26R$ 52,08R$

41501195 22Pletismografia (qualquer tipo)

por lateralidade ou territorio64,49R$ 2A 49,38R$ 15,11R$

41501209 22 Medida de pressao hepatica 274,75R$ 4C 226,77R$ 47,98R$

41501268 22 Pressao arterial peniana 37,04R$ 1C 37,04R$

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ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E SERVICOS …scsaude.sea.sc.gov.br/wp-content/uploads/2018/12/AN_ROL_VIG_01.12... · 10106014 22 Aconselhamento genetico R$ 182,60 10106049 22 Atendimento