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ANEXO V / ANNEX V Informações do Fundo ou Clube de Investimento Fund or Investment Club Information
Fundo ou Clube de Investimento / Fund or Investment Club Ficha Cadastral e Anexos III e V / Registration Form and Annexes III and V
H I G H L Y C O N F I D E N T I A L
v04.2016
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ENDEREÇO E CONTATOS DO GESTOR DO FUNDO OU CLUBE DE INVESTIMENTO / ADDRESS AND CONTACT OF THE FUND OR INVESTMENT CLUB MANAGER
INFORMAÇÕES DO CLIENTE / CLIENT INFORMATION
INFORMAÇÕES DO FUNDO OU CLUBE DE INVESTIMENTO / FUND OR INVESTMENT CLUB INFORMATION Administrador (Razão Social - sem abreviação) Administrator (Corporate Name - no abbreviation)
CNPJ do Administrador CNPJ of the Administrator
Gestor (Razão Social - sem abreviação) Manager (Corporate Name - no abbreviation)
CNPJ do Gestor CNPJ of the Manager
Custodiante (Razão Social - sem abreviação) Custodian (Corporate Name - no abbreviation)
CNPJ do Custodiante CNPJ of the Custodian
Nome do Cotista (sem abreviação) (1) Name of Quotaholder (no abbreviation) (1)
Nome do Cotista (sem abreviação) (2) Name of Quotaholder (no abbreviation) (2)
Caso seja um Fundo Exclusivo, informar o(s) nome(s) do(s) cotista(s): / For Exclusive Funds: Please, provide the name(s) of the quotaholder(s):
Complemento Complement
Número Number
Endereço Address
Bairro District
CEP Postcode
Cidade City
Estado State
País Country
Telefone (incluindo DDI e DDD) Telephone # (including IDD and DDD)
Celular (incluindo DDI e DDD) Mobile or Cell Phone # (including IDD and DDD)
Fundo de Investimento Investment Fund
Clube de Investimento Investment Club
Selecione pelo menos uma opção: Please, check at least only one option:
Nº de Identificação de Intermediário Global (GIIN) Global Intermediary Identification Number (GIIN)
CNPJ do Cliente / CNPJ of the ClientO formulário de registro pertence ao cliente com o CNPJ: The registration form belongs to the client with the CNPJ:
Este formulário foi desenvolvido com base na Resolução CMN 2025/93, Instrução CVM 301/99 e Circular Bacen 3461/09. Todos os campos são de preenchimento obrigatório, se aplicável. / This form was developed pursuant to the Resolution CMN 2025/93, CVM Instruction 301/99 and Bacen Circular Letter 3461/09. All fields are mandatory and must be completed, where applicable.
