Anexos Registro Terceros OEFA FINALLLLL

8/17/2019 Anexos Registro Terceros OEFA FINALLLLL

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ANEXO I

Solicitud de Inscripción, Modificación y Cancelación en el Registro de Tercerosdel OEFA

I Infor!ación "eneral

II #atos "enerales del Representante $egal

Apellidos yNo!%res&

#ocu!ento deIdentificación& N'!ero&

#o!icilio& Referencia&

#eparta!ento& (ro)incia& #istrito&

Tel*fono fi+o& Tel*fono!ó)il&

CorreoElectrónico& Fa &

Nota: Este campo debe ser llenado solo en caso de ser una Persona Jurídica.

1

Tipo de Solicitud&(Marcar con una

“X”)

Inscripción( X )

Modificación( )

Cancelación( )

Tipo de (ersona&(Marcar con una

“X”)

Persona Natural( X )

Persona Jurídica( )

Apellidos yNo!%res o Ra-ón

Social&Huacause Salvador Au usto N'!erode R.C&

/0121345646

#ocu!ento deIdentificación& !"!#$%&$

N7 de (artidaRegistral

#o!icilio&

Al. Pérez de Tudela !dificio"M# interior $%& 'r . os

Próceres.Referencia&

"*eferencia +olic,era#' icado en la plaza delos Próceres frente a lai-lesia católica.

#eparta!ento& 'ima (ro)incia& 'ima #istrito& antia-ode urco

Tel*fono fi+o& Tel*fono!ó)il& 835904882

CorreoElectrónico& a uacause mail.com Fa &


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III #atos de la (ersona Natural o de los Integrantes del E:uipo de la (ersona;ur (er!anente E)entual (rofesión

#ocu!ento deIdentificación

Tipo N'!ero

/ Au-usto0uacause

al1ador

(T ) (T!)(T2).

( 3I4)(!3I4)(23I4).

XIn-eniero5uí6ico

7NI 898:;$&;

$

&

(a) *ndicar la (las) cate oría (s) al (las) +ue desea postular, -ercero Supervisor (-S) -ercero Evaluador (-E) o-ercero /iscali0ador (-/).

(b) *ndicar el (los) nivel (es) al (los) +ue desea postular, E1* E1** E1*** E1*2 E12 S1* S1** S1*** S1*2 S12 /1*/1** /1*** /1*2 /12.

I? O%ser)aciones @ Modificación

? Notificación por correo electrónico

Para ser notificado 1ía correo electrónico con la respuesta de su solicitud6ar lue-o se?ale un 6@ i6o detres direcciones de correo electrónico


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7NI NE= 898:;$&;

3


4/8

ANEXO IIFORMATO #E C.RRIC.$.M ?ITAE

I #atos (ersonales

Apellidos > No6 res= 0uacause al1ador Au-usto

!dad= $F 2ec,a de Naci6iento= $:G%:G:: Nacionalidad= Peruano

7o6icilio= Al. Manuel Pérez de Tudela !dificio "M#interior $%& 'r . os Próceres.

*eferencia="*eferencia +olic,era# ' icado en la plaza de losPróceres frente a la i-lesia católica.

7istrito=antia-o de urco

Pro1incia=i6a

7eparta6ento=i6a

!stado Ci1il= oltero Teléfono fiDo= Teléfono 6ó1il= H:$F%;HH9

7ocu6ento deIdentidad= 898:;$&;

Correo !lectrónico= a,uacauseB-6ail.co6

*'C= /%898:;$&;&

Cole-io Profesional= ConseDo 7eparta6ental de i6a CIP

NE *e-istro= /F:8:$ 2ec,a de Incorporación= /&G/%G/9

II For!ación Acad*!ica

T


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!-resado In-eniería5uí6ica

" an uisonza-a de

Ica#

Ica 3PerK %/G$%/&

III Estudios Co!ple!entarios

Tipo deprogra!a Especialidad Institución

Ciudad @(a

Total deBoras

7iplo6ado

iste6ainte-rado de-estión I LH%%/ /8%%/

L0 A/:%%/.

'N A-rariala Molina.

i6a GPerK %9G%9G/8 %;G%HG/8 &:%

Pro-ra6aInte-ral

e-uridad0i-iene

Lcupacional >Medio

A6 iente

T!C 'P i6a GPerK /%G/$G/$ $FG%$G/& 98

CursoGConferencia

II Con-reso de*esiduosolido en el

PerK

'N A-rariala Molina.

i6a GPerK $FG%HG/$ $HG%HG/$ $8

Cursoe-uridad >

aludLcupacional

C!IT Ica GPerK /&G%FG/$ /:G%:G/$ 9%

Idio6as In-les +@sico CI 3 'NICA Ica GPerK %HG%FG// //G%$G/$ $/;

Infor6@tica ! celInter6edio'NIMA T!

*i6a G

PerK $;G%/G/& $;G%$G/& $8

Nota: Se podr5n a adir otros si 3uera necesario.

I? E periencia Espec

Tie!po enel cargo 6

N7 deFolio

/ CL*P A+ P!*'AC Analista de6onitoreo %H G /8 Actualidad / a?o %$

Breve descripci4n de la 3unci4n desempe ada =

Monitoreo A6 iental en la refinería de zinc 4LTL*ANTIM M!T I CAJAMA*5'I A en las 6atrices de= Muestreo de A-uasu terr@nea a-ua superficial a-ua de e ida > efluente industrial.Muestreo de calidad de aire= 6aterial particulado alto > aDo 1olu6en(PM/% > PM$.9) par@6etro 6eteoroló-icos con rosa de 1iento >1olu6en [email protected] de -ases de calidad de aire con soluciones a sor edorasCL NL$ L$ > L& 0idrocar uros totales (e presado co6o 0e ano)> +enceno.

3 ! presar en total de a?os > 6eses de e periencia.5


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Medición de ruido a6 iental.!6isiones -aseosas >Go isocinetico !PA 9 !PA $H.

$N 2

!N4I*L A+AC

Profesionalde

6uestreo%; G/& %H G/8 / a?o &6eses

%$

Breve descripci4n de la 3unci4n desempe ada,

Monitoreo a6 iental del pro>ecto de fiscalización de a-ua residualno do6éstico 7ecreto upre6o NO %$/3$%%H34I4I!N7A.Muestreos a6 ientales en 6atrices de= A-ua aire > suelo.*esponsa le en las acti1idades de pre3 6uestreo el 6uestreo en sí> el post36uestreo.

Nota: Se podr5n a adir otros cuadros si 3uera necesario

2I*MA=

Au-usto 0uacause al1ador

6


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ANEXO III#eclaración ;urada

/. lenar sus datos personales (personas naturales > representantes le-ales de las

personas Durídicas)

No!%res yApellidos& Augusto uacause Sal)ador

#ocu!ento deIdentificación& #NI N'!ero& 12134564

#o!icilio&Al (*re- de Tudela,edificio DM interior 506,.r% $os próceres

#istrito& Santiago de Surco

(ro)incia& $i!a #eparta!ento& $i!a

5 !ste ca6po de e ser llenado solo por Personas Jurídicas

Ra-ón Social

N'!ero deR.C

#o!icilio$egal& #istrito&

(ro)incia& #eparta!ento&

&. !n calidad de

Persona Natural.

*epresentante e-al de la e6presa se?alada en el Nu6eral $.

8. 7eclaro aDo Dura6ento i6pedido(a) de contratar con el !stado.

o> responsa le de la 1eracidad de los docu6entos einfor6ación ser1idorespK licos >Go personal de confianza del L!2A contratación de los Terceros!1aluadores uper1isores > 2iscalizadores o


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a e6presa de Contrataciones del!stado 8 (1@lido sólo en caso de Personas Jurídicas) 8.

/*7MA Au usto Huacause Salvador

4 #ecreto $egislati)o N7 /0/9 $ey de Contrataciones del EstadoArt los 4icepresidentes de la *epK lica los Con-resistas de la *epK lica los Ministros >4ice6inistros de !stado los 4ocales de la Corte upre6a de Justicia de la *epK lica los titulares > los6ie6 ros del ór-ano cole-iado de los Lr-anis6os Constitucionales Autóno6os

) !n el @6 ito re-ional ,asta doce (/$) 6eses después de ,a er deDado el car-o los Presidentes4icepresidentes > los ConseDeros de los o iernos *e-ionales

c) !n el @6 ito de su Durisdicción ,asta doce (/$) 6eses después de ,a er deDado el car-o los4ocales de las Cortes uperiores de Justicia los Alcaldes > *e-idores

d) !n la !ntidad a la tra aDadores de las e6presas del !stado los funcionarios pK licose6pleados de confianza > ser1idores pK licos se-Kn la le> especial de la 6ateria

e) !n el correspondiente proceso de contratación las personas naturales o Durídicas 1alor referencial ela oraciónde +ases selección > e1aluación de ofertas de un proceso de selección > en la autorización de pa-osde los contratos deri1ados de dic,o proceso sal1o en el caso de los contratos de super1isión

f) !n el @6 ito > tie6po esta lecidos para las personas se?aladas en los literales precedentes elcón>u-e con1i1iente o los parientes ,asta el cuarto -rado de consan-uinidad > se-undo de afinidad

-) !n el @6 ito > tie6po esta lecidos para las personas se?aladas en los literales precedentes laspersonas Durídicas en las tie6po esta lecidos para las personas se?aladas en los literales precedentes laspersonas Durídicas sin fines de lucro en las tie6po esta lecidos para las personas se?aladas en los literales precedentes laspersonas Durídicas cu>os inte-rantes de los ór-anos de ad6inistración apoderados o representantesle-ales sean las personas se?aladas en los literales precedentes. Idéntica pro,i ición se e tiende a laspersonas naturales su*e-la6ento

R) as personas Durídicas cu>os socios accionistas participacionistas titulares inte-rantes de losór-anos de ad6inistración apoderados o representantes le-ales for6en o ,a>an for6ado parte en losKlti6os doce (/$) 6eses de i6puesta la sanción de personas Durídicas para contratar con el !stado o an sidosancionadas por la 6is6a infracción confor6e a los criterios se?alados en el presente 7ecreto

e-islati1o > su *e-la6ento. Para el caso de socios accionistas participacionistas o titulares estei6pedi6ento se aplicar@ sie6pre > cuando la participación sea superior al cinco por ciento (9Q) delcapital o patri6onio social > por el tie6po o por el *e-la6ento de la presente nor6a.

as propuestas de loscontratistas

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