Embed Size (px)
Citation preview
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA
MARIANA APARECIDA RODRIGUES VALENTE
Análise Espacial das Práticas Integrativas e Complementares (PIC)
na Atenção Básica do Brasil
PIRACICABA
2019
MARIANA APARECIDA RODRIGUES VALENTE
Análise Espacial das Práticas Integrativas e Complementares (PIC)
na Atenção Básica do Brasil
Dissertação de mestrado profissional apresentada à
Faculdade de Odontologia de Piracicaba da
Universidade Estadual de Campinas, para obtenção
do título de Mestra em Gestão e Saúde Coletiva
ORIENTADORA: PROFª DRª MARIA DA LUZ ROSÁRIO DE SOUSA
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE A VERSÃO FINAL DA
DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELA ALUNA MARIANA
APARECIDA RODRIGUES VALENTE, E ORIENTADA
PELA PROFª DRª MARIA DA LUZ ROSÁRIO DE SOUZA.
PIRACICABA
2019
Dedicatória
Dedico este trabalho especialmente à minha família, por sempre incentivar-
me a ir em busca de meus sonhos.
Agradecimentos
Agradeço em primeiro lugar e sempre, ao Pai de bondade, por ser meu refúgio
nas tempestades da vida;
À Profª Drª Maria da Luz Rosário de Sousa, pela orientação no trabalho,
paciência e generosidade em toda a minha trajetória do mestrado;
Ao Dr Manoelito Ferreira Silva Júnior e ao Dr João Peres Neto, pela
contribuição valiosa no desenvolvimento do trabalho;
Aos professores brilhantes que compartilharam seu saber, acrescentando
valores inestimáveis de conhecimento;
Aos colegas de curso, pela amizade e companheirismo durante todo o período.
Aos funcionários da Faculdade de Odontologia de Piracicaba, que sem
exceção sempre foram extremamente gentis no trato com os alunos;
Aos filhos queridos, pelo apoio e incentivo;
RESUMO
O objetivo deste trabalho foi identificar a oferta nacional das Práticas Integrativas Complementares (PICs) e suas modalidades, na Atenção Primária e a existência de insumos relacionados. Foi realizado um estudo observacional transversal quantitativo utilizando dados secundários do segundo Ciclo do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade (dezembro de 2013 - março de 2014). Através da análise descritiva das tabelas e gráficos, verificou-se que 22% dos municípios oferecem algum tipo de PICs, sendo 17,3% nas Regiões Norte e Centro-Oeste, 23,6% na Região Nordeste, 21,7% na Região Sudeste e 23,8% na Região Sul. Foi observado que o uso de Plantas Medicinais / Fitoterapia foi mais comum nas Regiões Nordeste e Sul, seguida por Medicina Tradicional Chinesa / Acupuntura. Constatou-se que a região Sudeste apresentou maior número de municípios com insumos “sempre disponíveis” para a realização de acupuntura e outras práticas da Medicina Tradicional Chinesa. Concluiu-se que as PICs estão presentes em grande parte do território nacional, especialmente na Região Sudeste, que dispõe de informações e insumos que facilitam a implantação e disseminação de tais práticas. Ainda há potencial para expansão das práticas oferecidas atualmente, com benefícios reais pela sua implementação. Palavras Chave: Atenção Primária à Saúde; Medicina Tradicional; Política de Saúde.
ABSTRACT The aim of this work was to identify the national offer of Integrative Complementary Practices (ICP) in its different modalities, in Primary Care and the existence of ICP-related inputs. A quantitative cross-sectional observational study was conducted using secondary data from the second stage of the “National Program for Access and Quality Improvement in Primary Care”, (December 2013 to March 2014). Through the descriptive analysis of the tables and charts it was verified that 22% of the municipalities used some type of PIC, 17.3% in the North and Central West Regions, 23.6% in the Northeast Region, 21.7% in the Southeast Region and 23.8% in the Southern Region. It was observed that the use of Medicinal Plants / Phytotherapy more common in the Northeast and South Regions, followed by the Traditional Chinese Medicine / Acupuncture. It was confirmed that the Southeast region presented higher number of municipalities containing “promptly available” inputs for the use of acupuncture and other Traditional Chinese Medicine. It was concluded that the ICPs are present in most part of the national territory, especially in the Southeast area, which presents information and inputs that facilitates the establishment and dissemination of such practices. There is still a potential for expansion in the current practices, with real benefits of its usage.
Keywords: Primary Health Care; Medicine, Traditional; Health Policy
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AB - Atenção Básica
DAB - Departamento de Atenção Básica
MCA - Medicina Complementar Alternativa
MS - Ministério da Saúde
MT - Medicina Tradicional
MTC - Medicina Tradicional Chinesa
OMS - Organização Mundial de Saúde
OPAS - Organização Panamericana de Saúde
PAB - Piso da Atenção Básica
PIC - Práticas Integrativas e Complementares
PMAQ - Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade
PNAB - Política Nacional de Atenção Básica
PNPIC - Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares
SUS - Sistema Único de Saúde
Sumário 1 INTRODUÇÃO ...................................................................................................................... 11
2 ARTIGO: Análise Espacial das Práticas Integrativas e Complementares (PIC) na Atenção
Básica do Brasil ............................................................................................................................ 14
3 CONCLUSÃO ........................................................................................................................ 32
REFERÊNCIAS ............................................................................................................................... 33
ANEXOS ....................................................................................................................................... 35
Anexo 1 – Parecer de Isenção do Comitê de Ética ..................................................... 35
Anexo 2. Certificado de Submissão: Revista Ciencia e Saúde Coletiva – ................. 36
Anexo 3 – Relatório Final de Similaridade ................................................................ 37
11
1 INTRODUÇÃO
De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), devem ser
abrangidos na promoção à saúde as esferas física, mental, espiritual e social do
indivíduo, tendo-se uma visão holística sobre este. Tal recomendação vem de
encontro com a proposta das medicinas complementares e alternativas que são
praticadas em quase todos os países do mundo. Sua origem se cruza com as práticas
indígenas, o Ayurveda indiano e a Medicina Tradicional Chinesa (MTC) (1).
No final da década de 70, durante a Conferência Internacional Sobre Cuidados
Primários de Saúde, realizada em Alma-Ata na então União Soviética cujo tema foi
“Saúde para Todos no Ano 2000”, a OMS criou o Programa de Medicina Tradicional
para a formulação de Políticas Públicas na área, comprometendo-se a incentivar seus
Estados-membros à formulação e implementação de políticas para o uso integrado e
racional da Medicina Tradicional (MT) e Medicina Complementar e Alternativa (MCA),
visando o crescente aumento de demanda por tais práticas. A qualidade, segurança
e eficácia de tais práticas são comprovadas e sua contribuição não pode deixar de ser
notada quando se fala em atenção à saúde centrada na pessoa (2).
Em 2002, a OMS verificou junto aos Estados-Membros a situação da MT e
estabeleceu como objetivos sua integração nos sistemas nacionais de saúde através
de políticas e programas, a regulamentação de normas buscando melhorar o acesso,
principalmente dos mais pobres, promover o uso racional das práticas entre
profissionais e usuários e incentivar pesquisas científicas que comprovem a
segurança e eficácia das técnicas, além da redução de gastos em saúde (3).
A Medicina Tradicional vem sendo utilizada para a prevenção e manutenção
da saúde e o tratamento de doenças crônicas não transmissíveis, cujo aumento se dá
de forma gradativa em todo o mundo. Nos países em desenvolvimento, grande parte
da população se apropria de tais práticas, uma vez que a oferta de serviços de saúde
por parte do governo é, muitas vezes, insuficiente (4).
No Brasil as abordagens integrativas iniciaram-se na década de 80, com
expansão após a criação do SUS, sendo que em 1996, na 10ª Conferência Nacional
de Saúde, foi aprovada “a incorporação ao SUS de todo o país de práticas em saúde
como fitoterapia, acupuntura e homeopatia”. Ainda na década de 90, houve a
12
inclusão de consultas médicas em homeopatia e acupuntura na tabela SIA/SUS,
permitindo assim acompanhar a evolução das consultas por região e em todo país (1).
No ano de 2004, o Ministério da Saúde, através do Departamento de Atenção
Básica (DAB), encaminhou aos gestores municipais e estaduais um questionário para
diagnosticar em âmbito nacional as racionalidades já contempladas no SUS. Foi
possível identificar que, 232 municípios sendo destes 19 capitais já se encontravam
estruturados no desenvolvimento de algumas práticas, destacando-se a Medicina
tradicional Chinesa/ acupuntura, fitoterapia, homeopatia e medicina antroposófica (1).
Já em 2006, através da Portaria 971, de 03 de maio e Portaria 1.600 de 17
de julho, foi criada a Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares
(PNPIC), buscando seguir a propositura da OMS e tendo como objetivo a
incorporação e implementação das PIC no SUS, dentro da perspectiva de prevenção
de agravos, promoção e recuperação da saúde, com ênfase na Atenção Básica (5).
Foram contempladas nessa ocasião a medicina tradicional chinesa/acupuntura,
homeopatia, fitoterapia, medicina antroposófica e o termalismo social / crenoterapia
(1). De acordo com Andrade e Costa (4), a PNPIC lembra uma política de inclusão
terapêutica, buscando favorecer um leque ampliado de opções para os cuidados em
saúde e favorecendo a complementariedade.
Após dez anos, em março de 2017, foram incorporadas ao SUS mais
quatorze Práticas, com a publicação da Portaria GM/MS nº 849/2017, sendo estas:
arteterapia, ayurveda, biodança, dança circular, meditação, musicoterapia,
naturopatia, osteopatia, quiropraxia, reflexoterapia, reiki, shantala, terapia comunitária
integrativa e yoga (6).
Em 12 de março de 2018, na abertura do I Congresso Internacional de
Práticas Integrativas e Complementares (INTERCONGREPICS) ocorrido na cidade
do Rio de Janeiro, foi anunciada a incorporação de mais dez práticas Integrativas
(apiterapia, aromaterapia, bioenergética, constelação familiar, cromoterapia,
geoterapia, hipnoterapia, imposição de mãos, ozonioterapia e terapia de florais)
publicadas na Portaria 702 de 21 de março de 2018, totalizando 29 práticas
integrativas e complementares no SUS.
Com a implantação e o crescimento das Práticas Integrativas em território
nacional também se faz necessário que o processo de avaliação e monitoramento
aconteçam de forma adequada, para que o acompanhamento e melhorias destes
sejam constantes. Os gestores podem estabelecer metodologias próprias para
13
monitoramento, pensando em dados e indicadores específicos para sua localidade.
Estes podem ser quantitativos, mensurando numericamente o impacto da ação ou
qualitativos, com a percepção de usuários e profissionais. A avaliação e
monitoramento junto ao Ministério da Saúde ocorrem através do registro de ações
relacionadas às PICS no Sistema de Informação em Saúde para a Atenção Básica
(Sisab), o Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade (PMAQ -AB) para as
desenvolvidas na Atenção Básica e o Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS
(SIA-SUS), para a média e alta complexidade (6).
O Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade (PMAQ), criado através
da Portaria Ministerial 1654 de julho de 2011, objetiva o incentivo tanto aos gestores
quanto às equipes ao contínuo e progressivo melhoramento dos padrões de qualidade
dos serviços de saúde, comparáveis nacional, regional e localmente. Parte do repasse
da Atenção Básica se encontra vinculado ao PMAQ, como componente de qualidade
do Piso de Atenção Básica (PAB) variável, podendo os municípios até mesmo dobrar
o repasse por equipe, caso venham a atingir um desempenho tido como “ótimo” dentro
dos parâmetros pactuados (7).
A questão norteadora desta dissertação foi a identificação da utilização das
PIC bem como a existência de insumos para execução destas práticas no SUS, mais
especificamente na Atenção Básica, através do Programa de Melhoria do Acesso e
da Qualidade (PMAQ).
14
2 ARTIGO: Análise Espacial das Práticas Integrativas e
Complementares (PIC) na Atenção Básica do Brasil
Spatial Analysis of Integrative and Complementary Practices (PIC) in
Basic Care in Brazil
Artigo submetido ao Periódico Revista Ciência e Saúde Coletiva (anexo 2)
Mariana Aparecida Rodrigues Valente (Faculdade de Odontologia de
Piracicaba)
Manoelito Ferreira Silva Junior (Universidade Estadual de Ponta Grossa)
João Peres Neto (Faculdade de Odontologia de Piracicaba)
Fernando Neves Hugo (Universidade Federal do Rio Grande do Sul)
Maria da Luz Rosário de Sousa (Faculdade de Odontologia de Piracicaba)
RESUMO
A utilização de recursos terapêuticos relacionados às Práticas Integrativas e Complementares (PIC) no SUS, tem se tornado uma realidade em diversos municípios brasileiros. O objetivo desta dissertação foi identificar a oferta das PIC em suas diversas modalidades, na Atenção Primária em território nacional como também a existência de insumos relacionados às PIC. É um estudo observacional transversal quantitativo utilizando dados secundários do segundo Ciclo do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade (PMAQ), abrangendo o período de dezembro de 2013 a março de 2014. Foram construídos mapas através do Estimador de Intensidade de Kernel, com uso do software QGIS 2.16 para verificar os locais onde existem as PIC no Brasil. Através da análise descritiva das tabelas e gráficos dos insumos existentes de acordo com a região brasileira, verificou-se que 22% dos municípios do país oferecem algum tipo de PIC, sendo 17,3% nas Regiões Norte e Centro-Oeste, 23,6% na Região Nordeste, 21,7% na Região Sudeste e 23,8% na Região Sul. Em relação as PICS, foi observado que o uso de Plantas Medicinais / Fitoterapia foi o procedimento mais comum nas Regiões Nordeste e Sul, seguida por Medicina Tradicional Chinesa / Acupuntura. Quanto a disponibilidade de insumos para o desenvolvimento das PICs, constatou-se que a região Sudeste apresentou maior número de municípios com insumos “sempre disponíveis” para a subsequente realização de acupuntura e outras práticas da MTC. Concluiu-se que as Práticas Integrativas e Complementares estão presentes em grande parte do território nacional, especialmente na Região Sudeste, que dispõe de informações e insumos que facilitam a implantação disseminação de tais práticas. Ainda há potencial para
15
expansão das práticas oferecidas atualmente, com benefícios reais pela sua implementação. Palavras Chave: Atenção Primária à Saúde; Medicina Tradicional; Política de Saúde.
ABSTRACT The use of therapeutic resources associated with “Integrative and Complementary Health Practices” (ICP) in SUS, has become a reality in several Brazilian municipalities. The objective of this dissertation was to identify the offer of ICP in its different modalities, in Primary Care in the national territory as well as the existence of ICP-related inputs. It is a quantitative cross-sectional observational study using secondary data from the second stage of the “National Program for Access and Quality Improvement in Primary Care”, ranging from the period of December 2013 to March 2014. Maps were constructed using the “Kernel Intensity Estimator”, by means of the QGIS 2.16 software in order to check the distribution of ICPs in Brazil. Through the descriptive analysis of the tables and charts of existing inputs according to the Brazilian region, 22% of the municipalities used some type of PIC, 17.3% in the North and Central West Regions, 23.6% in the Northeast Region, 21.7% in the Southeast Region and 23.8% in the Southern Region. Regarding the ICPs, it was observed that the use of Medicinal Plants / Phytotherapy was the most common procedures in the Northeast and South Regions, followed by the Traditional Chinese Medicine / Acupuncture. Regarding the availability of inputs to support the development of ICPs, the Southeast region presented higher number of municipalities containing “promptly available” inputs for the subsequent use of acupuncture and other Traditional Chinese Medicine. It was concluded that the “Integrative and Complementary Health Practices” are present in most part of the national territory, especially in the Southeast area, which presents information and inputs that facilitates the establishment and dissemination of such practices. There is still a potential for expansion in the current practices, with real benefits of its usage.
Keywords: Primary Health Care; Medicine, Traditional; Health Policy
16
INTRODUÇÃO
As Práticas Integrativas e Complementares são recursos terapêuticos seguros e
eficazes, que visam estimular os mecanismos naturais de prevenção de agravos e
recuperação da saúde enfatizando a escuta acolhedora, o desenvolvimento do vínculo
terapêutico e a integração do indivíduo com a sociedade e o meio ambiente.
Promovem ainda uma visão ampliada do processo saúde-doença e da promoção do
cuidado em geral, especialmente do autocuidado (4).
No Brasil as abordagens integrativas iniciaram-se na década de 80, expandindo-
se após a criação do SUS, sendo que em 1996, na 10ª Conferência Nacional de
Saúde, foi aprovada “a incorporação ao SUS de todo o país de práticas em saúde
como fitoterapia, acupuntura e homeopatia”. Ainda na década de 90 ,houve a inclusão
de consultas médicas em homeopatia e acupuntura, na tabela SIA/SUS, permitindo
assim acompanhar a evolução das consultas por região e em todo país (1).
Até o momento, vinte e nove práticas integrativas foram incorporadas ao SUS,
atendendo aos objetivos estabelecidos pela Organização Mundial de Saúde, de
integrar as PIC aos Sistemas nacionais de saúde de seus Estados – Membros,
buscando ampliar o acesso da população através da regulamentação de normas,
promoção do uso racional das práticas entre profissionais e usuários e incentivo a
pesquisas cientificas (2).
Com a implantação e o crescimento das Práticas Integrativas em território
nacional também se faz necessário que o processo de avaliação e monitoramento
aconteçam de forma adequada, para que o acompanhamento e melhorias destes
sejam constantes. Os gestores podem estabelecer metodologias próprias para
monitoramento, pensando em dados e indicadores específicos para sua localidade.
Estes podem ser quantitativos, mensurando numericamente o impacto da ação ou
qualitativos, com a percepção de usuários e profissionais. A avaliação e
monitoramento junto ao Ministério da Saúde ocorrem através do registro de ações
relacionadas às PICS no Sistema de Informação em Saúde para a Atenção Básica
(Sisab), o Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade (PMAQ -AB) para as
desenvolvidas na Atenção Básica e o Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS
(SIA-SUS), para a média e alta complexidade (6).
17
Material e Métodos
O estudo obteve a isenção de Parecer do Comitê de Ética Em Pesquisa da
Faculdade de Odontologia de Piracicaba, conforme Ofício 018/2017, de 05 de
novembro de 2017.
Foi realizado um estudo descritivo observacional transversal quantitativo
utilizando dados secundários da avaliação externa do segundo ciclo do PMAQ. A
população de estudo foi constituída por todos os municípios do território nacional,
tendo como critérios de inclusão os dados dos municípios que realizaram a adesão
e/ou recontratualização das equipes.
O PMAQ-AB é divido em Ciclos, com uma duração média de vinte e quatro
meses cada. Encontra-se atualmente no terceiro Ciclo. As entrevistas que
subsidiaram as coletas dos dados utilizados neste estudo ocorreram entre dezembro
de 2013 e março de 2014 e foram realizadas por profissionais vinculados à instituições
de ensino e pesquisa parceiras do Ministério da Saúde (Flores et al, 2018).
Entrevistadores previamente treinados realizaram as coletas de dados por meio de
instrumentos eletrônicos (tablets). Cada equipe contou com um supervisor de coleta
de dados que realizou o controle de qualidade do processo, além de se utilizar de
validador eletrônico e de checar a consistência de cada item (8).
Os municípios participantes foram classificados em seis estratos que
consideram aspectos sociais, econômicos e demográficos. São considerados
indicadores primários: produto interno bruto (PIB) per capita, percentual da população
com plano de saúde, percentual da população com Bolsa Família, percentual da
população em extrema pobreza e densidade demográfica. Estes critérios objetivam
maior equidade na certificação das equipes de atenção básica participantes, de
acordo com a metodologia utilizada pelo Programa (9).
Este por sua vez se encontra organizado em quatro fases complementares e
que ciclicamente se propõe a melhorar o acesso e a qualidade na Atenção Básica.
São estas:
1. Adesão e contratualização / recontratualização: esta primeira fase se dá com a
indicação do Gestor municipal do quantitativo de equipes de Atenção Básica
que participarão do Programa. Esta etapa é obrigatória para a Contratualização
18
/ Recontratualização e somente os municípios que realizarem a adesão
poderão indicar quais equipes participarão do PMAQ.
2. Desenvolvimento: compreende ações transversais e sistemáticas da
participação da equipe e gestão no Programa.
3. Avaliação externa: Realizada pelo Departamento de Atenção Básica em
parceria com instituições de ensino ou pesquisa. Os pesquisadores são
selecionados pelas instituições de ensino e pesquisa para aplicação de
instrumentos para verificação de padrões de acesso e qualidade alcançados
pela equipe e pela gestão. O instrumento de avaliação externa está organizado
em quatro módulos, sendo estes: observação na Unidade básica de Saúde,
Entrevista com o profissional da Equipe de Atenção Básica (AB), verificação de
documentos na UBS, Entrevista com o usuário na UBS e informações
complementares obtidas através de módulo eletrônico e preenchidas pelo
gestor.
4. Recontratualização das equipes que ocorrerá após a certificação das equipes
de Atenção Básica, de acordo com o desempenho obtido.
Sendo assim, participaram desta pesquisa os municípios que aderiram ao
PMAQ e cujos representantes da UBS responderam o módulo “Entrevista com o
profissional da Equipe de AB” e onde a Unidade de Saúde teve a observação da
equipe contratada para esta finalidade.
O PMAQ utilizou o Instrumento de Avaliação Externa Do Saúde Mais Perto
de Você – Acesso e Qualidade (10) e que é composto por 4 módulos dos quais foram
utilizados nesta pesquisa 2 módulos: Módulo 1, de observação da Unidade Básica de
Saúde, onde avalia-se as características estruturais e de ambiência, bem como
equipamentos, materiais, insumos e medicamentos e o Módulo 2 onde através de
entrevistas realizadas com os profissionais da equipe de Atenção Básica, verifica-se
ações para a qualificação dos profissionais, obtém-se informações sobre o processo
de trabalho, organização do serviço e cuidado para o usuário (10).
Para o presente estudo foram utilizados os dados relacionadas as questões
dos 2 módulos denominados Módulo I.17 sobre Existência de insumos relacionados
as PIC em cada Unidade Básica de Saúde e Módulo II.25 que aborda a existência ou
não das PIC como também a educação permanente em relação as PIC em cada
Unidade Básica de Saúde
19
No módulo I.17, foram contempladas as seguintes questões:
I.17.1: A equipe realiza acupuntura e outras práticas da Medicina Tradicional Chinesa.
As respostas possíveis seriam 1 - sim, 2 - não. Caso a resposta à essa questão fosse
positiva, seriam realizadas mais quatro questões referentes à disponibilidade de
insumos para Práticas Integrativas e Complementares, tendo como possibilidade de
resposta: 1 - Sempre disponíveis; 2 - Ás vezes disponíveis; 3 - Nunca disponíveis e
998 - Não se aplica. Quanto aos materiais, a questão I.17.2 referiu-se a agulhas
filiformes descartáveis de tamanhos e calibres variados para acupuntura; I.17.3, a
copos de ventosa; I.17.4, a mapas de pontos de acupuntura e I.17.5 a existência de
moxa de carvão e/ou artemísia (BRASIL, 2013). Para o presente estudo, foram
considerados apenas os insumos considerados como sempre disponíveis.
No módulo II.25, verificou-se a oferta das PIC pelas equipes avaliadas. A
questão II.25.1 identificou-se se a equipe realizava algum tipo de PIC, tendo como
possibilidade de resposta 1- sim e 2-não. Caso a resposta fosse negativa, a orientação
era de que se passasse para o módulo II.26.
No item II.25.2, questionava-se junto a equipe quais os serviços de Práticas
Integrativas e Complementares era oferecido, tendo como possibilidade de resposta:
1 Sim; 2 - Não e 998 - Não se aplica. Este era composto por oito questões sendo
II.25.1: MTC / Acupuntura; II.25.2 : MTC / Auriculopuntura; II.25.3: MTC / Práticas
Corporais ( Tai Chi Chuan, Lian Gong, Chi Gong, Tui-Ná) e/ou mentais (meditação);
II.25.4: Plantas Medicinais e Fitoterapia; II.25.5: Homeopatia; II.25.6: Medicina
Antroposófica; II.25.7: Termalismo Social / Crenoterapia; II.25.8: Nenhuma das
Anteriores.
O item II.25.3 referia-se à realização de Práticas não contempladas pela
PNPIC, sendo estas: reiki, yoga, ayurveda, florais, do-in / shiatsu / massoterapia /
reflexologia, shantala, talassoterapia, biodança, musicoterapia, dança circular,
naturologia, terapia comunitária, terapia com argila, sistema rio aberto (movimento
vital expressivo), arteterapia e outros, tendo como possibilidade de resposta: 1 Sim; 2
- Não e 998 - Não se aplica.
Os itens seguintes referiam-se a Educação permanente e organização do
serviço, sendo a questão II.25.4 “ A gestão oferece alguma atividade / curso de
educação permanente em práticas integrativas e complementares para a equipe?” e
a questão II.25.5 “ A equipe registra o procedimento / atividade de práticas integrativas
20
e complementares realizado?”, tendo como possibilidade de resposta: 1 Sim; 2 - Não
e 998 - Não se aplica.
A questão II.25.6 em subitens referiu-se a atividades de educação em saúde
realizadas pela equipe abordando o uso de plantas medicinais e fitoterápicos, o uso
de recursos terapêuticos não medicamentosos, como águas termais e práticas da
MTC, outros temas relacionados às PIC ou se não realizava atividades de educação
em saúde abordando as Práticas Integrativas e complementares. As possibilidades
de resposta foram: 1 Sim; 2 - Não e 998 - Não se aplica (BRASIL, 2013).
2.3 Análise dos Dados
Os dados do PMAQ se encontram digitados em planilhas do Excell e
identificados segundo municípios participantes, disponíveis publicamente para acesso
no endereço eletrônico do Departamento da atenção Básica (DAB). O endereço para
consulta é:
http://dab.saude.gov.br/portaldab/ape_pmaq.php?conteudo=2_ciclo
Os dados no presente estudo foram avaliados por Município. Assim, se
houvesse no Município a existência de uma ou mais que uma UBS ofertando as PIC,
o Municipio é considerado como tendo as PIC.
Para a análise dos dados foi realizada uma análise de geoprocessamento.
Os municípios que ofertam os serviços de Práticas Integrativas no Sistema Único de
Saúde (SUS), foram geocodificados a partir de suas localizações de longitude e
latitude (x,y), relacionando-os com a base cartográfica do Brasil e criadas camadas
de pontos para a construção de mapas temáticos através do Estimador de Intensidade
de Kernel. Esse estimador realiza uma contagem de todos os pontos dentro de uma
região de influência, ponderando-os pela distância de cada um em relação à
localização de interesse facilitando a visualização de aglomerados, com níveis de
densidades que variam de acordo com a cor e tonalidade. Foi utilizado o software
QGIS 2.16.
A utilização da análise de geoprocessamento permitiu a visualização da
distribuição dos municípios pelo Brasil, que ofertam os serviços estudados,
identificando possíveis áreas de concentrações e/ou possíveis vazios, refletindo no
acesso dos usuários a estes serviços.
21
Resultados
Observa-se que a distribuição das Práticas Integrativas e Complementares
em território Nacional, acontece de forma não homogênea, como podemos verificar
na figura 1:
Figura 1. Distribuição das Práticas Integrativas e Complementares, Brasil, 2013-2014
Foram avaliadas as proporções entre os números de municípios existentes
em cada Região e o número de Municípios com PICS em cada Região, como
podemos observar na Tabela 1:
Tabela 1. Proporção entre o número total de Municípios e o total de municípios com
PICS, por Região, Brasil, 2013-2014
22
Região Total de
municípios
Municípios PIC %
Centro-Oeste 466 81 17,3
Nordeste 1794 424 23,6
Norte 450 78 17,3
Sudeste 1668 363 21,7
Sul 1191 284 23,8
TOTAL GERAL 5569 1230 22
A figura a seguir, refere-se as questões I.17.1 e I.17.2, onde podemos
verificar o número de municípios por Região que realiza acupuntura ou outra Prática
da Medicina Tradicional Chinesa, bem como a disponibilidade de insumos para
desenvolvimento da prática. Foram consideradas como critério de inclusão apenas as
respostas “sempre disponíveis”
23
Figura 2. Disponibilidade de insumos para MCT, por região, Brasil, 2013-2014
Na análise do item II.25, considerou-se as respostas positivas ao
questionamento do desenvolvimento de alguma PIC pelas equipes avaliadas:
Figura 3. Modalidades de PICS oferecidas pelas Equipes, por região, Brasil, 2013-
2014.
Quanto ao oferecimento de cursos ou atividades de educação permanente
às equipes, oferecidos pela gestão, as respostas foram as seguintes
24
Tabela 2. Oferta de Atividade / curso de educação permanente em Práticas
Integrativas e Complementares para a Equipe, por Região, Brasil, 2013-2014.
Região Total de
municípios
Municípios com oferta
de Atividades /
Educação Permanente
em PICS
%
Centro-Oeste 466 54 11,5
Nordeste 1794 251 13,9
Norte 450 44 9,7
Sudeste 1668 219 13,1
Sul 1191 161 13,5
TOTAL 5569 729 13
Levou-se em consideração ainda, as respostas referentes às atividades de
educação em saúde relacionadas às PIC, onde o item II.25_6_1 verificou se as
equipes realizavam atividades de educação em saúde abordando o uso de plantas
medicinais e fitoterápicos; o item II 25_6_2, refere-se à atividades de educação em
saúde abordando o uso de recursos terapêuticos não medicamentosos, como águas
termais, práticas da MTC e práticas da medicina Antroposófica. Já o item II.25_6_3
refere-se a atividades de educação em em saúde abordando outras PIC, sem
especificar quais ou se estas eram contempladas na PNPIC.
25
Tabela 3. Realização de Atividades de Educação em Saúde relacionadas às PIC,
por Região, Brasil, 2013-2014. A Equipe realiza atividades de Educação em Saúde
relacionadas às PIC, por Região abordando: 25_6_1: Uso de plantas medicinais e
fitoterápicos; 25_6_2 Uso de recursos terapêuticos não medicamentosos, como águas
termais, práticas da Medicina Tradicional Chinesa e práticas da medicina
antroposófica; 25_6_3: Outras PICS
REGIÃO
PICS empregadas
Plantas
Medicinais e
Fitoterápicos
Águas Termais,
Práticas da MTC
e Medicina
Antroposófica
Outras PICS
Centro Oeste 24 10 51
Nordeste 244 66 213
Norte 38 9 30
Sudeste 122 76 191
Sul 167 50 122
TOTAL GERAL 595 211 607
Discussão
Uma parcela significativa da população mundial depende das práticas da
medicina tradicional, especialmente na atenção primária (11). Dentre as PICS,
observamos neste estudo, que o uso de Plantas Medicinais / Fitoterapia foi a
modalidade mais encontrada nas Regiões Nordeste e Sul, seguida por MTC /
Acupuntura. O uso dos fitoterápicos passou a ser oficialmente reconhecido pela OMS
em 1978, sendo as plantas medicinais instrumentos importantes da assistência
farmacêutica e a fitoterapia uma prática eficaz de no atendimento primário, trazendo
saberes que estão rotineiramente incorporados por tradições populares e
26
transmissões orais através dos tempos (12). Foi de fato regulamentado no SUS a
partir da criação da Política Nacional de Plantas Medicinais e Fitoterápicos (PNPMF),
pelo Decreto Presidencial 5.813, de 22 de junho de 2006 (13).
A visualização da distribuição dos municípios pelo Brasil permitiu o mapeamento
dos que ofertam os serviços estudados, identificando as áreas de concentrações das
práticas e podendo refletir no acesso dos usuários à estes serviços. Nota-se pelos
dados obtidos que apesar de tímida, a expansão das PIC é real, ainda mais levando-
se em consideração que a PNPIC é relativamente recente.
A incorporação de mais vinte e quatro PICs à PNPIC desde a publicação da
política e a diversidade das práticas desenvolvidas pelas equipes avaliadas,
demonstram que estas vem sendo valorizadas pelos profissionais da Atenção Básica,
como potencial alternativa ao atual modelo de atenção utilizado. As PIC tem foco na
“energia vital do ser” entendendo que o desequilíbrio energético que causa as
doenças se dá através da desarmonia total que compreende, as interação sociais e
familiares, crenças e valores, a noção de identidade, as emoções, a vida sexual e
afetiva , o trabalho e a história pessoal além do seu corpo. Leva em consideração a
sensibilidade, a intuição e o aspecto emocional, diferente da biomedicina e seu foco
tecnológico e diagnostico, enxergando o paciente como um ser fragmentado e que
preza pela distância emocional do profissional de saúde em relação ao paciente, com
vistas à objetividade do tratamento (14). Há ainda notória necessidade da
interdisciplinaridade de cuidados, a sustentabilidade de seus recursos, que pouco
exigem de tecnologias e muito de humanidade. No entanto, nas práticas
complementares também existe possibilidade de ocorrer reações adversas,
toxicidade e interações medicamentosas, embora essas sejam geralmente menos
agressivas com menor potencialidade iatrogênica (15). 0 modelo biomédico de
atenção à saúde passa por uma “crise”, uma vez que não diminuiu a incidência de
doenças crônicas, nem o avanço de doenças degenerativas e, se prolongou a
longevidade, o fez de forma que os usuários se tornassem dependente de
intervenções médicas e medicalizantes (16).
Criada no ano de 2003 pelo Ministério da saúde e pactuada na Comissão
Intergestores Tripartite (CIT) e Conselho Nacional de Saúde (CNS), a A Política
Nacional de Humanização do Sistema Único de Saúde (PNH), também chamada de
HumanizaSUS, foi feita para o SUS, trazendo entre seus objetivos centrais o
enfrentamento e a organização da gestão e do trabalho em saúde, gerando reflexos
27
positivos na vida e usuários e trabalhadores (17). Por sua vez, para que aconteça de
forma qualificada no SUS, a PNH não deve ser entendida como mais um Programa a
ser aplicado aos diversos serviços de saúde, mas como uma política que opere de
forma transversal em toda a rede SUS, sob o risco de tornar-se descontextualizada e
dispersiva,com baixas resolutividade e qualidade (18). As PICs atendem os preceitos
da PNH, pois estão na contra-mão da linha puramente biomédica, com seus recursos
altamente tecnológicos e sofisticados, suas iatrogenias cada vez mais percebidas
pelos grupos sociais, sendo ainda mais relevantes nos idosos e portadores de
doenças crônicas (19).
Neste trabalho, visualizamos a disponibilidade de insumos para realização de
acupuntura e outras práticas da Medicina Tradicional Chinesa, onde insumos sempre
disponíveis foram verificados de forma expressiva principalmente na região sudeste.
Verificamos ainda que o oferecimento de cursos e atividades de educação
permanente às equipes por parte da gestão poderia ser ampliada frente aos potenciais
que as PICS oferecem, com fundamentação na própria PNPIC, que contempla
diretrizes e competências que nortearão as instituições no desenvolvimento das PIC.
A política é considerada como vanguardista na inserção das práticas nos serviços
universais de saúde (6) e por trazer as práticas incorporadas de forma integrada aos
serviços no SUS , tendo foco na Atenção Básica e não na média e alta complexidade,
sendo a experiência do Brasil citada internacionalmente pela OMS e pela Organização
Pan-Americana da Saúde (OPAS), colaborando com outras experiências e alinhando
as políticas públicas de saúde à Estratégia da OMS sobre as Medicinas Tradicionais,
que foram atualizadas para os próximos anos, 2014–2023 (20).
O pouco conhecimento de parte dos gestores acerca da PNPIC e a ausência
de financiamento específico para implantação das PIC, uma vez que o recurso está
vinculado ao Piso da atenção Básica (PAB), podem ser fatores dificultadores desse
avanço (21). Observa-se uma tendência por parte dos profissionais e gestores em
realizar análises nas ações de saúde, para racionalização dos gastos frente aos
parcos recursos, sendo estes tanto de custo-efetividade, quanto de custo-utilidade, o
que se torna difícil no caso das PICS, pela sua própria proposta de singularidade de
cuidados (22).
Este estudo torna-se importante, uma vez que podemos visualizar claramente
a oferta das PIC, nos mostrando os perfis de cada Região e onde podemos avançar,
garantindo um atendimento com mais equidade aos usuários. Investir na Promoção e
28
prevenção, é a prerrogativa da Atenção Primária e os recursos financeiros para
implantação e manutenção das PIC é vinculado ao PAB. Com o aumento da
expectativa de vida da população, reforçamos a importância da Promoção e
Prevenção à saúde, para que o envelhecimento se dê de forma mais saudável,
prevenindo agravos que encarecem e oneram o sistema de saúde.
29
CONCLUSÃO
Conclui-se com este estudo que as Práticas Integrativas e Complementares
estão presentes em parte do território nacional, mais expressivamente na região
sudeste, bem como a disponibilidade de insumos nesta região, porém ainda há muito
a se avançar na expansão das práticas oferecidas frente aos benefícios
proporcionados por estas.
30
* De acordo com as normas da UNICAMP/FOP, baseadas na padronização do International Committee of Medical Journal Editors - Vancouver Group. Abreviatura dos periódicos em conformidade com o PubMed
REFERÊNCIAS
1. Sousa LAD. Acupuntura no SUS-realidade e perspectivas.[Dissertação]. Ribeirão Preto: Universidade de São Paulo; 2014. 2. WHO OMS. Estrategia de la OMS sobre medicina tradicional 2014-2023. OMS Ginebra; 2013. 3. Andrade JT, Costa LFA. Medicina complementar no SUS: práticas integrativas sob a luz da Antropologia médica. Saúde e Sociedade 2010(19):497-508. 4. Brasil. Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares no SUS-PNPIC-SUS. Brasília-DF; Ministério da Saúde; 2006. 5. Brasil. Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares no SUS: atitude de ampliação de acesso. Brasília-DF; Ministério da Saúde Brasília; 2015. 6. Brasil. Manual de Implantação de serviços de práticas integrativas e complementares no SUS. Brasília - DF; Ministério da Saúde; 2018. p. 56. 7. Brasil. Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ): manual instrutivo. Brasília-DF; Ministério da Saúde Brasília; 2012. 8. Neves RG, Duro SMS, Muñiz J, Castro TRP, Facchini LA, Tomasi E. Estrutura das unidades básicas de saúde para atenção às pessoas com diabetes: Ciclos I e II do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade. Cadernos de Saúde Pública. 2018;34(4):1-10. 9. Caccia-Bava MdCGG, Bertoni BW, Pereira AMS, Martinez EZ. Disponibilidade de medicamentos fitoterápicos e plantas medicinais nas unidades de atenção básica do Estado de São Paulo: resultados do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ). Ciência & Saúde Coletiva. 2017;22:1651-9. 10. Brasil. Instrumento de Avaliação Externa do Saúde Mais Perto de Você-Acesso e Qualidade: Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB). Brasília, DF; Ministério da Saúde; 2012. 11. Alonso JR. Tratado de fitomedicina: bases clínicas y farmacológicas. Buenos Aires; Isis Ediciones; 1998. 12. Bruning MCR, Mosegui GBG, Vianna CMdM. A utilização da fitoterapia e de plantas medicinais em unidades básicas de saúde nos municípios de Cascavel e Foz do Iguaçu - Paraná: a visão dos profissionais de saúde. Ciência & Saúde Coletiva. 2012;17:2675-85. 13. Figueredo CA, Gurgel IGD, Gurgel Junior GD. A Política Nacional de Plantas Medicinais e Fitoterápicos: construção, perspectivas e desafios. Revista de Saúde Coletiva. 2014;24:381-400. 14. Monteiro MMS. Práticas integrativas e complementares no Brasil-Revisão sistemática. [Dissertação].Recife; Fundação Oswaldo Cruz; 2012. 15. Sousa IMC, Bodstein RCA, Tesser CD, Santos FAS, Hortale VA. Práticas integrativas e complementares: oferta e produção de atendimentos no SUS e em municípios selecionados. Cadernos de Saúde Pública. 2012;28:2143-54. 16. Barreto AF. Práticas integrativas em saúde: proposições teóricas e experiências na saúde e educação. Recife: Editora UFPE, 2014. 17. Pasche DF, Passos E, Hennington ÉA. Cinco anos da política nacional de humanização: trajetória de uma política pública. Ciência & Saúde Coletiva. 2011;16:4541-8.
31
18. Benevides R, Passos E. A humanização como dimensão pública das políticas de saúde. Ciência & Saúde Coletiva. 2005;10:561-71. 19. Pereira BMD. Mãos que se abraçam: afetividade, cuidado e as práticas integrativas complementares no Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgar Santos da UFBA. [Tese] Salvador: Universidade federal da Bahia; 2017. 20. Amado DM, Rocha PRS, Ugarte OA, Ferraz CC, Cunha-Lima M, Carvalho FFB. Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares no Sistema Único de Saúde 10 anos: avanços e perspectivas. Journal of Management & Primary Health Care. 2017;8(2):290-308. 21. Galhardi WMP, Barros NF, Leite-MOR ACMB. O conhecimento de gestores municipais de saúde sobre a Política Nacional de Prática Integrativa e Complementar e sua influência para a oferta de homeopatia no Sistema Único de Saúde local. Ciência & Saúde Coletiva. 2013;18:213-20. 22. Sousa IMC, Aquino CMF, Bezerra AFB. Custo-efetividade em práticas integrativas e complementares: diferentes paradigmas. Journal of Management & Primary Health Care. 2017;8(2):343-50.
32
3 CONCLUSÃO
Conclui-se com este estudo que as Práticas Integrativas e Complementares
estão presentes em parte do território nacional, mais expressivamente na região
sudeste, porém ainda há muito a se avançar na expansão das práticas oferecidas
frente aos benefícios proporcionados por tais práticas, principalmente no tocante à
disponibilidade dos insumos, que são importantes para o desenvolvimento dessas
práticas integrativas.
33
REFERÊNCIAS
1. Sousa LAD. Acupuntura no SUS-realidade e perspectivas.[Dissertação]. Ribeirão Preto: Universidade de São Paulo; 2014. 2. WHO OMS. Estrategia de la OMS sobre medicina tradicional 2014-2023. OMS Ginebra; 2013. 3. Andrade JT, Costa LFA. Medicina complementar no SUS: práticas integrativas sob a luz da Antropologia médica. Saúde e Sociedade 2010(19):497-508. 4. Brasil. Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares no SUS-PNPIC-SUS. Brasília-DF; Ministério da Saúde; 2006. 5. Brasil. Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares no SUS: atitude de ampliação de acesso. Brasília-DF; Ministério da Saúde Brasília; 2015. 6. Brasil. Manual de Implantação de serviços de práticas integrativas e complementares no SUS. Brasília - DF; Ministério da Saúde; 2018. p. 56. 7. Brasil. Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ): manual instrutivo. Brasília-DF; Ministério da Saúde Brasília; 2012. 8. Neves RG, Duro SMS, Muñiz J, Castro TRP, Facchini LA, Tomasi E. Estrutura das unidades básicas de saúde para atenção às pessoas com diabetes: Ciclos I e II do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade. Cadernos de Saúde Pública. 2018;34(4):1-10. 9. Caccia-Bava MdCGG, Bertoni BW, Pereira AMS, Martinez EZ. Disponibilidade de medicamentos fitoterápicos e plantas medicinais nas unidades de atenção básica do Estado de São Paulo: resultados do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ). Ciência & Saúde Coletiva. 2017;22:1651-9. 10. Brasil. Instrumento de Avaliação Externa do Saúde Mais Perto de Você-Acesso e Qualidade: Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB). Brasília, DF; Ministério da Saúde; 2012. 11. Alonso JR. Tratado de fitomedicina: bases clínicas y farmacológicas. Buenos Aires; Isis Ediciones; 1998. 12. Bruning MCR, Mosegui GBG, Vianna CMdM. A utilização da fitoterapia e de plantas medicinais em unidades básicas de saúde nos municípios de Cascavel e Foz do Iguaçu - Paraná: a visão dos profissionais de saúde. Ciência & Saúde Coletiva. 2012;17:2675-85. 13. Figueredo CA, Gurgel IGD, Gurgel Junior GD. A Política Nacional de Plantas Medicinais e Fitoterápicos: construção, perspectivas e desafios. Revista de Saúde Coletiva. 2014;24:381-400. 14. Monteiro MMS. Práticas integrativas e complementares no Brasil-Revisão sistemática. [Dissertação].Recife; Fundação Oswaldo Cruz; 2012. 15. Sousa IMC, Bodstein RCA, Tesser CD, Santos FAS, Hortale VA. Práticas integrativas e complementares: oferta e produção de atendimentos no SUS e em municípios selecionados. Cadernos de Saúde Pública. 2012;28:2143-54. 16. Barreto AF. Práticas integrativas em saúde: proposições teóricas e experiências na saúde e educação. Recife: Editora UFPE, 2014. 17. Pasche DF, Passos E, Hennington ÉA. Cinco anos da política nacional de humanização: trajetória de uma política pública. Ciência & Saúde Coletiva. 2011;16:4541-8. 18. Benevides R, Passos E. A humanização como dimensão pública das políticas de saúde. Ciência & Saúde Coletiva. 2005;10:561-71.
34
19. Pereira BMD. Mãos que se abraçam: afetividade, cuidado e as práticas integrativas complementares no Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgar Santos da UFBA. [Tese] Salvador: Universidade federal da Bahia; 2017. 20. Amado DM, Rocha PRS, Ugarte OA, Ferraz CC, Cunha-Lima M, Carvalho FFB. Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares no Sistema Único de Saúde 10 anos: avanços e perspectivas. Journal of Management & Primary Health Care. 2017;8(2):290-308. 21. Galhardi WMP, Barros NF, Leite-MOR ACMB. O conhecimento de gestores municipais de saúde sobre a Política Nacional de Prática Integrativa e Complementar e sua influência para a oferta de homeopatia no Sistema Único de Saúde local. Ciência & Saúde Coletiva. 2013;18:213-20. 22. Sousa IMC, Aquino CMF, Bezerra AFB. Custo-efetividade em práticas integrativas e complementares: diferentes paradigmas. Journal of Management & Primary Health Care. 2017;8(2):343-50.
35
ANEXOS
Anexo 1 – Parecer de Isenção do Comitê de Ética
36
Anexo 2. Certificado de Submissão: Revista Ciencia e Saúde Coletiva –
37
Anexo 3 – Relatório Final de Similaridade
38
