MANEJO NUTRICIONAL NOS TRANSTORNOS ALIMENTARES

THE NUTRITIONAL THERAPY IN EATING DISORDERS

Juliana Maria Faccioli Sicchieri1, Felícia Bighetti2, Nadia Juliana Beraldo Goulart Borges3,José Ernesto Dos Santos4, Rosane Pilot Pessa Ribeiro5

1Nutricionista. Mestre. Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto-USP. 2Docente. Universidade de Franca – UNIFRAN. 3Médica.Pós Graduanda. Departamento de Clínica Médica. Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto-USP. 4Docente. Divisão de Nutrologia.Departamento de Clínica Médica. Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP. 5Docente. Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Saúde Pública. Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto – USPCORRESPONDÊNCIA: Juliana M F Sicchieri. Rua Campos Salles, 817, apto 64. CEP 14015-110 - Ribeirão Preto-SP.E- mail: jumfs@terra.com.br

Sicchieri JMF, Bighetti F, Borges NJBG, Dos Santos JE, Ribeiro RPP. Manejo nutricional nos transtornosalimentares. Medicina (Ribeirão Preto) 2006; 39 (3): 371-4.

RESUMO: Os portadores de transtornos alimentares caracterizam-se por apresentarem qua-dros graves, desafiadores e sempre exigem muita dedicação do profissional de saúde. O obje-tivo desse relato foi explorar o manejo de portadores de distúrbios da conduta alimentar, salien-tando as dificuldades em se reabilitar esse paciente para se alimentar de forma equilibrada. Hámuito que se progredir nas abordagens de doenças psiquiátricas como essas que envolvemcomplicações nutricionais de ampla complexidade, porém o trabalho interdisciplinar desenvolvi-do por equipe é a melhor alternativa para se tratar esses doentes e suas famílias, que deman-dam tantos cuidados da equipe.

Descritores: Transtornos da Alimentação. Bulimia nervosa. Anorexia Nervosa.

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O trabalho da equipe de saúde com os portado-res de transtornos alimentares (anorexia e bulimia ner-vosas) é árduo, desgastante e muitas vezes bastantelongo não só para os profissionais, mas principalmen-te para o doente e sua família.

Esses pacientes e seus familiares apresentamalgumas particularidades que representam um desa-fio aos cuidadores: não se percebem doentes, são le-vados ao atendimento hospitalar muitas vezes con-trariados e na maioria das vezes, há grande conflitofamiliar e alta demanda por recuperação rápida e curatotal de adolescentes que são vistos como voluntario-sos e rebeldes pelos seus respectivos1,2. Neste relato,abordaremos o manejo e cuidados nutricionais que aequipe do Grupo de Assistência em Transtornos Ali-mentares (GRATA) do Hospital das Clínicas da Fa-

culdade de Medicina de Ribeirão Preto da Univer-sidade de São Paulo (HC–FMRP–USP), desenvolvecom esses pacientes, desde 1982 quando esse servi-ço foi estruturado para oferecer atendimento espe-cializado.

1- ESTADO NUTRICIONAL, SINTOMAS ECOMPORTAMENTOS ALIMENTARES

Os portadores de anorexia nervosa quando che-gam ao serviço buscando tratamento, apresentam qua-dro de desnutrição muitas vezes de grau III classifi-cada quando o Índice de Massa Corpórea – IMC- émenor que 15 kg/m2. Os casos diagnosticados comoanorexia nervosa do tipo bulímico da mesma forma,apresentam essa condição porém, de maneira menos

Medicina, Ribeirão Preto, Simpósio: TRANSTORNOS ALIMENTARES: ANOREXIA E BULIMIA NERVOSAS39 (3): 371-4, jul./set. 2006 Capítulo VIII

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acentuada e os portadores de bulimia nervosa tipocompulsório/ purgativo normalmente são eutróficos doponto de vista antropométrico.

Como conseqüência da grave desnutrição, elespodem demonstrar alguns sinais clínicos como: lanugo,hiperbetacarotenemia e bradicardia3,4. Na bulimianervosa, estes sinais são mais incomuns, exceto a bra-dicardia, enquanto que as alterações hidroeletrolíticassão mais freqüentes nesses doentes.

As características dos hábitos alimentares sãomuito diversificadas e alteram-se com freqüência,devido ao número enorme de dietas, modismos ali-mentares e novos práticas para perder peso divulgadaspela mídia e outros meios de comunicação.

De forma geral, os anoréxicos que restrigem aingestão alimentar fazem poucas refeições ao dia, je-juando no restante; acreditam que itens não alimentí-cios possuem calorias, como por exemplo, pasta dedente, medicação, água, etc; picam em pedaços muitopequenos quaisquer tipo de comida, deixam sempresobras da refeição no prato; exercitam-se de formadetalhista e exagerada (sobem escadarias várias ve-zes no mesmo período, caminham grandes distâncias,reforçando movimentos específicos para uma mesmaparte do corpo, como abdome, quadril, etc;), entreoutros comportamentos bastante obsessivos.

Os pacientes com bulimia nervosa por sua vez,ritualizam e escolhem os horários de refeições de modoque fiquem sozinhos para comerem compulsivamen-te; comem em recipientes grandes como panelas outigelas; usam colher como opção substitutiva do garfoe da faca para facilitar a ingestão de comida; acom-panham as refeições com grandes volumes de líqui-dos para facilitar ou promover a indução do vômito eingerem rapidamente grandes quantidades de alimen-tos (8.000 Kcal /h, segundo estimativas)5.

É muito importante observar que esses com-portamentos alimentares são quase sempre ocultadosdos familiares e negados, quando interrogados peloprofissional de saúde num primeiro momento da ava-liação. Essas informações aparecem normalmentequando há alguma complicação do quadro clínico (amais freqüente é a hipocalemia) e o doente é interro-gado novamente, ou quando, passada a fase inicial deavaliação, há o estabelecimento de vínculo entre oprofissional e o paciente. Enquanto esse processo nãose forma por completo, a equipe deve trabalhar deforma integrada para acolher e conhecer esse indiví-duo e compartilhar das informações fornecidas portodos os profissionais que compõem a equipe.

2- AVALIAÇÃO NUTRICIONAL E ACOMPA-NHAMENTO DIETOTERÁPICO

A avaliação nutricional é realizada no primeiroatendimento e a cada retorno no GRATA – HC-FMRP–USP, realizando-se inicialmente a avaliaçãoantropométrica com aferição de peso, altura, circun-ferência do braço e pregas cutâneas (tricipital, bicipital,subescapular e supraíliaca)6. Em cada retorno, no iní-cio do tratamento com freqüência semanal, o pacien-te é atendido pelo médico nutrólogo e nutricionista con-comitantemente e sempre que possível, com a pre-sença de um psiquiatra e um psicólogo. Essa estraté-gia torna o atendimento mais completo e amplo, faci-litando a obtenção de informações sobre o curso dadoença, comportamentos alimentares e purgativos en-volvidos no quadro e estado emocional.

Diante da preocupação demasiada com o cor-po e a forma física que esses doentes apresentam,fica a critério do avaliador escolher o momento para atomada de medidas consideradas mais invasivas, comopor exemplo as pregas cutâneas, que podem aguardarpelo estabelecimento de um maior vínculo entre paci-ente e avaliador. Quando isso é possível no primeiroatendimento, executa-se a avaliação nutricional com-pleta já neste momento. O peso deve ser aferido se-manalmente, e na impossibilidade disso, em períodosbreves, por se tratar de um importante indicador daevolução e recuperação nutricional do portador detranstorno alimentar.

Toda avaliação antropométrica deve ser exe-cutada, de preferência, por um mesmo profissional,minimizando erros e manipulações de dados e infor-mações pelo paciente. O ideal deste processo de me-didas corpóreas é avaliar o indivíduo sempre no mes-mo horário, trajando roupas de banho ou outra vesti-menta leve, que possuam peso conhecido pelo profis-sional, para ser desprezado posteriormente. Contrari-ando esses preceitos, é bastante comum a situaçãoem que o paciente se apresenta com roupas largas,grossas e sapatos pesados na tentativa de superesti-mar a tomada de peso.

Para avaliar a ingestão alimentar e progressosatingidos durante o seguimento, além de ampla anam-nese inicial investigando sobre tabus, mitos e crençassobre os alimentos, hábitos alimentares e distorçãocorporal, utiliza-se o registro alimentar7,8, orientandoo doente a fazer em domicílio as anotações referentesà alimentação contendo informações a cerca dos ali-mentos e quantidades ingeridas, horário e local das

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refeições, percepção da fome e saciedade, mecanis-mos de purgação (indução de vômitos, uso de laxati-vos e diurético, exercícios físicos extenuantes, etc.),além dos sentimentos relacionados ao ato de se ali-mentar.

Este instrumento, embora ofereça uma riquezade detalhes e informações sobre os sintomas da doen-ça relativos aos hábitos e comportamentos alimenta-res do indivíduo, têm algumas limitações, como porexemplo: superestimativa das quantidades ingeridas,omissão ou manipulação de informações importantes,como número de purgações diárias, número de refei-ções feitas, ou mesmo negação da fome, além da ve-racidade das informações como um todo.

Uma outra ferramenta de trabalho do nutricio-nista é o recordatório alimentar de 24 horas7,8, reco-mendado no primeiro atendimento, que consiste numaentrevista realizada por profissional treinado com ob-jetivo de obter informações com o máximo de precisãoacerca da alimentação nas últimas 24 horas. É de gran-de utilidade para confirmar os relatos anotados no regis-tro alimentar e também oferece o panorama dos pro-gressos ou pioras da evolução alimentar do paciente.

Com esses recursos, é possível se observar,mesmo na modalidade ambulatorial de atendimento,características específicas de cada paciente ilustra-das pelo comportamento alimentar, como: alimenta-ção infantilizada (composta por mingaus, sopas epapinhas), crença em ganhar peso utilizando insumosde higiene pessoal (“pasta dental engorda”, “condici-onador de cabelos contém calorias”, “água cria barri-ga”, etc), utilização de medicação fitoterápica, comefeito laxativo/diurético após as refeições, etc.

No regime de hospitalização integral propostopelo GRATA - HC-FMRP-USP, pode-se contar commonitoramento maior desenvolvido por parte dos fun-cionários da enfermaria de Nutrologia (enfermeiros,auxiliares e técnicos de enfermagem e copeiras, entreoutros) que informam com mais segurança sobre arotina alimentar, episódios purgativos e aceitação dadieta. Outro recurso usado nessa condição é o siste-ma resto-ingestão, onde os alimentos são porcionadose pesados antes e após a alimentação do doente, pos-sibilitando o cálculo nutricional detalhado da ingestãoalimentar.

Após a obtenção desses dados sobre a alimen-tação, é necessário bom senso e compreensão da do-ença como um todo para se progredir com as modifi-cações na dieta e hábitos alimentares do indivíduo, commetas atingíveis e praticáveis, sem exigências de re-

cuperação rápida e imediata do quadro clínico. Preci-sa-se de tempo para toda a equipe abordar questõesdelicadas e cruciais para estes doentes como: ganhode peso e recuperação da condição de subnutrição,melhoras na aceitação da imagem corpórea e outrasdificuldades inerentes a esses transtornos que com-prometem o tratamento caso não sejam trabalhadassimultaneamente com o esquema alimentar direcio-nado para cada indivíduo, além do risco de superali-mentar o doente e suas conseqüências clínicas poransiedade de resultados rápidos.

De maneira geral, em esquema de seguimentoambulatorial, o nutricionista utiliza instrumentos deorientação alimentar como a Roda de Alimentos as-sociado ao registro alimentar para acompanhar a evo-lução dietética, enfatizando a importância de uma ali-mentação saudável e equilibrada nos diversos gruposde alimentos para o restabelecimento das condiçõesnutricionais.

No entanto, quando não há melhora significati-va da ingestão alimentar, dos vômitos e uso de laxan-tes e diuréticos, com continua perda do peso corporale piora do quadro clínico, a internação integral éindicada com utilização de nutrição enteral, na formade suplementação por via oral ou por sonda nasoente-ral administrada por bomba de infusão no período no-turno. Esse esquema visa garantir que a dieta por viaoral tenha melhor aceitação. Caso essa combinaçãonão apresente resultados satisfatórios, por ultima es-colha a nutrição parenteral é instalada para corrigirdistúrbios hidroeletrolíticos, hipoalbuminemia, desidra-tação e outras complicações metabólicas decorren-tes de quadros graves de desnutrição, apesar do altorisco de infecção.

Finalmente, porém não menos importante, afamília precisa estar envolvida com o tratamento, apoi-ando o doente nesta difícil etapa, que somente poderáser superada com a integração de ambos à equipeinterdisciplinar de saúde.

Os pais e acompanhantes, com a oportunidadede participarem dos grupos de apoio, recebem orien-tações não só do tratamento como um todo, mas daabordagem alimentar que o nutricionista desenvolvecom o paciente. Assim, é possível que essa orientaçãoseja compartilhada com a família, buscando a sua co-laboração para que a alimentação no domicílio sejaadequada em termos das refeições realizadas, horá-rios, tipos de alimentos oferecidos e principalmente,condutas em relação ao doente e a sua própria ali-mentação.

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Sicchieri JMF, Bighetti F, Borges NJBG, Dos Santos JE, Ribeiro RPP

REFERÊNCIAS

1 - Monteiro dos Santos PC, Pessa RP, Santos JE. Anorexia ner-vosa: uma revisão de 12 casos. Rev Paul Med 1986; 104:240-6.

2 - Ribeiro RPP, Santos PCM, Santos JE. Distúrbios da condutaalimentar: anorexia e bulimia nervosa. Medicina (Ribeirão Pre-to) 1998; 31: 45-53.

3 - Russel GFM. Bulimia nervosa: an ominous variant of anor-exia nervosa. Psychol Méd 1979; 9: 429-48.

4 - Sapoznick A, Abussanra EV, Amigo VL. Bulimia nervosa:manifestações clínicas, curso e prognóstico. In: Schor N, ed.Guia de transtornos alimentares e obesidade. Barueri: Edito-ra Manole; 2005. p.49-57.

5 - Alvarenga M, Dunker KLL. Padrão no comportamento alimen-tar na anorexia e bulimia nervosas. In: Philippi S, AlvarengaM. Transtornos alimentares: uma visão nutricional. São Pau-lo: Editora Manole; 2003. p.131-48.

6 - Durnin JGVA, Womersley J. Body fat assessed from totalbody density and its estimation from skinfold tickness: mea-surements on 481 men and women aged from 16 to 72 years.Br J Nutr1997; 32:77-95.

7 - Sichieri, R. Inquéritos alimentares: Visão da região de SãoPaulo. Rev Saúde Pública 2002; Cd-6, 230-7.

8 - Fontanive RS, De Paula TP, Peres WAF. Inquéritos dietéticos.In: Duarte ACG, Castellani FR. Semiologia nutricional. Rio deJaneiro: Editora Axcel; 2002. p. 59-78.

Considerando que o habito da família sentar-seà mesa e fazer as refeições simboliza comunhão eintimidade, a comida ultrapassa o fato da fome e re-presenta afeto e carinho. Portando, a família pode sebeneficiar muito nesse momento, buscando maior com-preensão das suas dificuldades de relacionamentointerpessoal e abrindo espaço de dialógo e escuta.

Conclui-se, portanto, que o manejo de portado-res de transtorno alimentar é árduo e trabalhoso, exi-gindo cuidados dos profissionais envolvidos e partici-pação da família nesta empreitada, que se somados,poderão mudar satisfatoriamente a condição de mui-tos jovens que sofrem com conseqüências do trans-torno psiquiátrico mais letal até então conhecido.

Sicchieri JMF, Bighetti F, Dos Santos JE, Ribeiro RPP. The nutritional therapy in eating disorders. Medicina(Ribeirão Preto) 2006; 39 (3): 371-4.

ABSTRACT: Patients with eating disorders present severe and challenging conditions andalways require a lot of nutritional care. The objective of this study aims to explore ways to handlepatients with eating disorders, enhancing the difficulties in rehabilitating such patients in order forthem to adopt balanced eating habits. The methodology used was a description procedure andapproaches when assisting these patients. In conclusion there is still a lot to be done in terms ofapproaches in cases involving patients with eating disorders, so the only alternative to addresssuch cases is a team work involving several health professionals so as to support these patientsand their families.

Keywords: Eating Disorders. Bulimia Nervosa. Anorexia Nervosa.