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ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
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EMANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
As anotações de enfermagem fornecem
dados que irão subsidiar o enfermeiro no
estabelecimento do plano de
cuidados/prescrição de enfermagem
suporte para análise reflexiva dos cuidados
ministrados, respectivas respostas do
paciente do paciente e resultados
esperados para evolução de enfermagem.
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EMANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
A anotação de enfermagem é
fundamental para desenvolvimento da
Sistematização da Assistência de
Enfermagem ( SAE), pois é uma fonte de
informações essenciais para assegurar a
continuidade da assistência.
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Algumas Regras importante para
elaboração das Anotações de Enfermagem
❖ Devem ser legíveis,completas,objetivas pontuais e
cronológicas;
❖ Devem ser precedidas na data e hora, conter assinatura e
identificação do profissional
❖ Não conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou
espaço;
❖ Devem ainda constar das respostas do paciente frente
aos cuidados prescritos pelo enfermeiro, intercorrências,
sinais e sintomas observados
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Algumas Regras importante para
elaboração das Anotações de Enfermagem
❖ Não conter termos que deem conotação de valor ( bem
mal, muito, pouco etc.)
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Anotações de Enfermagem
A anotação de enfermagem são registros
de todos cuidados prestados, incluem as
prescrições de enfermagem e médicas
cumpridas, além dos cuidados de rotina,
medidas de segurança adotadas,
encaminhamento, ou transferência de setor
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Anotações de Enfermagem
Sinais e Sintomas incluem os
identificados através da simples
observação e os referidos pelo paciente,
importante destacar que sinais e sintomas
mensurados devem ser registrados
pontualmente, ou seja os valores exatos
aferidos.
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Anotações de Enfermagem
Intercorrências incluem os fatos
ocorridos com o paciente e medidas
adotadas, e resposta dos pacientes ás
ações realizadas.
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Anotações de Enfermagem
Roteiro o que anotar?
As anotações de enfermagem devem ser
registradas em documentos com cabeçalho
devidamente preenchido com os dados
completos do paciente, de acordo com
critérios estabelecidos pela instituição.
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Anotações de Enfermagem
Admissão:
✓ Nome completo do paciente, data, hora
da admissão;
✓ Condições de chegada( deambulando,
em maca, cadeira de rodas);
✓ Presença de acompanhante ou
responsavél
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Anotações de Enfermagem
Admissão:
✓ Condições de higiene
✓ Queixas relacionadas ao motivo da internação
✓ Procedimentos/cuidados realizados, conforme
a prescrição ou rotina institucional(
mensuração de sinais vitais, punção de acesso
venoso, elevação de grades
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Anotações de Enfermagem
Pré- Operatório:
✓ Procedimentos realizados no pré- operatório,
conforme prescrição ou rotina institucional(
banho, higiene oral, mensuração de sinais vitais,
retirada e guarda de próteses, roupas intimas,
presença de local de dispositivos acesso
venoso, sondas,etc...
✓ Tempo de Jejum
✓ Orientações prestadas
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Anotações de Enfermagem
Pré- Operatório:
✓ Administração pré- anestésico
✓ Encaminhado/transferência para Centro
Cirúrgico.
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Anotações de Enfermagem
TRANS- OPERATÓRIO:
✓ Recepção no CC e encaminhando á sala de
cirúrgica.
✓ Orientações prestadas
✓ Procedimentos /cuidados prestados
posicionamento do paciente, instalações ou
retirada de eletrodos, monitor, placa de bisturi e
outros dispositivos acesso venoso ou sondas.
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Anotações de Enfermagem
TRANS- OPERATÓRIO:
✓ Composição da equipe cirúrgica;
✓ Dados do horário de inicio e termino da
cirurgia;
✓ Tipo de curativo e local;
✓ Intercorrências durante ato cirúrgico
✓ Encaminhando a sala RPA .
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Anotações de Enfermagem
Pós- Operatório
✓ Posicionamento no leito e instalações de
equipamentos( monitores, grades no
leito);
✓ Sinais e Sintomas( dor, náuseas,
vômitos, tremores,hipotensão.
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Anotações de Enfermagem
✓ Características e local de curativo
cirúrgico, conforme a prescrição;
✓ Instalação ou retirada de dispositivos
conforme a prescrição.
✓ Orientações prestadas
✓ Encaminhado/Transferência de unidade
ou alta hospitalar.
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Anotações de Enfermagem
Transferência do setor:
✓ Motivo da transferência
✓ Data e horário
✓ Setor destinado e forma de transporte
✓ Cuidados
✓ Queixas
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Anotações de Enfermagem
Alta:
✓ Data e horário;
✓ Condições de saída( deambulando, maca ou
cadeira de roda);
✓ Procedimentos/ cuidados retiradas de acesso.
✓ Orientações prestadas
✓ Deve anotar o registro de horário real da alta
do paciente.
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Anotações de Enfermagem
Óbito:
✓ Assistência prestada durante a
constatação
✓ Data e horário
✓ Identificação do médico que constatou;
✓ Procedimento pós – morte( higiene)
✓Encaminhamento do corpo( forma, local
etc)
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Anotações de Enfermagem
DIETA:
✓ Indicar dieta oferecida( geral, leve,
branda, pastosa, hipossódica;
✓ Aceitação da dieta( total ou parcial)
✓ Dieta zero ( cirurgias ou exames)
✓ Necessidade de auxilio ou não
✓ Recusa – indicar o motivo( disfagia,
mastigação dolorosa, falta de apetite,
náusea etc...
✓ Sinais e Sintomas apresentados.
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Anotações de Enfermagem
DIETA:
Observação: No caso de dietas
administradas via sonda, importante citar
os cuidados prestados antes e após a
administração, conforme prescrição (
decúbito elevado,lavagem após
administração da dieta, etc.)
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Anotações de Enfermagem
DIURESE:
• Ausência/presença de diurese ( se
sonda ou balanço hídrico, medir em ml);
• Características ( coloração,odor);
• Presença de anormalidades
(hematúria,piúria, disúria)
• Forma de eliminação( espontânea,
sonda vesical.
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Anotações de Enfermagem
Evacuação:
• Quantidade( pequena, média, grande)
• Consistência
( pastosa, liquida,semipastosa);
• Via de eliminação( reto, ostomias)
•Características ( coloração,odor,
consistência, quantidade);
• Queixas
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Anotações de Enfermagem
Mudança de decúbito:
• Posição ( dorsal,ventral,lateral, direita ou
esquerda);
• Medidas de proteção ( uso de coxins,etc.);
• Horário;
• Sinais e Sintomas observados( alterações
cutâneas,etc)
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Anotações de Enfermagem
Exemplo de anotação de enfermagem na
admissão:
10:00 Admitida na unidade, proveniente do
Pronto- Socorro, deambulando e
acompanhada pela mãe, PA= 120x80mmHg
e T= 38ºC.Orientada quanto a norma do
setor Clinica Cirúrgica. Mariana Coren-SP
00030 TE.------------------------------------------------
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Anotações de Enfermagem
Exemplo de anotação de enfermagem na
admissão:
10:30 Admitida na unidade, proveniente do
Pronto- Socorro, deambulando e
acompanhada pela mãe, PA= 120x80mmHg
e T= 38ºC.Orientada quanto a norma do
setor Clinica Cirúrgica. Mariana Coren-SP
00030 TE.------------------------------------------------
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